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IMPORTANTE.

Usted est solicitando su incorporacin como Asegurado a una Pliza o Contrato


de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante
individualizado en el Ttulo I de esta solicitud, directamente con la Compaa
de Seguros.

Fecha Recepcin Compaa

SOLICITUD DE INCORPORACIN DE SEGUROS COLECTIVOS


TIPO DE INCORPORACIN (Marque con x)

Solicitud Inicial Asegurable Titular Incorporacin de Cargas Actualizacin de Datos

COBERTURAS (Marque con x las opciones correspondientes)


Complementario Salud Adicional Dental

Vida Ampliacin Cobertura de Salud

I. CONTRATANTE
Nombre R.U.T Pliza

II. ASEGURABLE TITULAR


R.U.T. Apellido Paterno Apellido Materno

Nombres Fecha Nacimiento Sexo

Estado Civil Sistema Previsional de Salud Actividad

Direccin Particular Nro Depto. Sector/Villa/Poblacin

Comuna Ciudad Telfono Celular Telfono Particular

Email Peso (Kg.) Estatura (mts.)

FORMA DE PAGO REEMBOLSO COMPLEMENTARIO DE SALUD Fecha de Ingreso a la Empresa Renta

Depsito Bancario SERVIPAG Fecha Inicio Vigencia (USO VIDA CMARA)

Banco:

Nro Cta.:

III. ASEGURABLES ADICIONALES


Fecha de Sistema Previsional Peso Estatura
Nombre Completo R.U.T. Parentesco
Nacimiento de Salud (kg.) (mts.)

IMPORTANTE
Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente:
1. Este es un seguro voluntario, que reembolsa slo los gastos mdicos cubiertos por esta Pliza y de cargo del Asegurado.
2. Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la Isapre o Fonasa, y no necesariamente cubre las mismas prestaciones.
3. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos:
Duracin de este seguro.
Cmo y bajo qu condiciones se renueva este seguro.
De qu manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovacin.
En qu casos NO SE PAGAR ESTE SEGURO.
Los requisitos para cobrar el seguro.
4. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de
contratar este seguro:
Este seguro:
NO contempla renovacin garantizada.
S podr aumentar la prima (precio) en caso de renovacin de la Pliza.
NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovacin.
S cubre preexistencias.
5. Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el cdigo POL320131486 y Clusula
Adicional CAD20131487, si correspondiere, en la Superintendencia de Valores y Seguros. Usted puede revisar este
texto en www.svs.cl.
IV. DECLARACIN PERSONAL DE SALUD SEGURO DE VIDA
TENGA PRESENTE QUE SON ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y SITUACIONES PREEXISTENTES AQUELLAS DIAGNOSTICADAS O CONOCIDAS POR
EL ASEGURADO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DE INCORPORACIN DEL ASEGURADO AL SEGURO.
Usted ha sido diagnosticado o tiene conocimiento de padecer o se encuentra en tratamiento o proceso
de estudio, por alguna de las siguientes enfermedades?: Cncer o tumores de cualquier naturaleza,
Insuficiencia Renal Crnica, Bypass Aortocoronario, Marcapasos, Insuficiencia Cardiaca, Infarto al
Miocardio, Accidente Vascular Enceflico, Angioplasta o Trasplantes. SI NO

En caso de respuesta afirmativa, especificar a continuacin en el siguiente cuadro.


FECHA DIAGNSTICO O CONOCIMIENTO DE
NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR ENFERMEDAD Y/O SITUACIN DE SALUD LA ENFERMEDAD, TRATAMIENTO Y OTROS
ANTECEDENTES

ACEPTACIN ESPECIAL:
Tomo conocimiento y acepto expresamente que en caso de que los Asegurados identificados en esta Solicitud de Incorporacin
no contaran con anterioridad a la vigencia de esta Pliza con cobertura de vida, y presentan dentro de los seis (6) primeros
meses de vigencia, alguna de las patologas consultadas en este punto, el capital asegurado se reducir a un 25%.

Fecha
Firma Asegurable

V. DECLARACIN DE ASEGURADOS
Usted o alguno de sus asegurables dependientes ha sido diagnosticado o est en conocimiento o se
encuentran en proceso de estudio, por enfermedades, padecimientos o malformaciones congnitas y/o
cromosomopatas, o se encuentra con calidad de carga invlida (duplo) en alguna Caja de Compensacin SI NO
de Asignacin Familiar (CCAF) u otro Organismo Competente?
En caso de respuesta afirmativa, especificar a continuacin en el siguiente cuadro.

NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O FECHA DIAGNSTICO Y/O DECLARACIN


DIAGNSTICO
DEPENDIENTE DE LA INVALIDEZ

ACEPTACIN ESPECIAL:
Tomo conocimiento y acepto expresamente que en caso de que los asegurables identificados en esta Solicitud de Incorporacin
hubiesen declarado enfermedades, padecimiento o malformaciones congnitas y/o cromosomopatas o cargas invlidas,
stos no sern incorporados en la cobertura Ampliacin Cobertura de Salud.

Fecha
Firma Asegurable

VI. DECLARACIN DE ACTIVIDADES Y DEPORTES


Practica usted, o alguien de su grupo familiar, en forma habitual o espordica algunos de los
deportes y/o actividades detalladas en el siguiente listado? SI NO

LISTADO DE DEPORTES Y ACTIVIDADES


Alpinismo Faenas forestales Guardias de seguridad
Rally Faenas mineras Inmersin submarina
Bungee Transporte de valores Manejo de explosivos
Buceo Automovilismo y afines Faenadores de animales
Alas deltas Deportes de nieve Deportes ecuestres
Parapente Motociclismo y afines Fuerzas armadas, de orden y seguridad
Jeep funrace Deportes acuticos
Faenas pesqueras Trabajos en altura o lneas de alta tensin
Deportista profesional Bombero
Si su respuesta es afirmativa, especificar a continuacin deporte o actividad y su frecuencia:
NOMBRE COMPLETO ASEGURABLE TITULAR O DEPENDIENTE DEPORTE Y/O ACTIVIDAD FRECUENCIA

ACEPTACIN ESPECIAL:
Tomo conocimiento y acepto expresamente que los deportes y actividades riesgosas declaradas no tienen cobertura en el seguro,
y slo sern cubiertos cuando la Compaa Aseguradora los haya aprobado de forma expresa. De no existir la aprobacin de
la Compaa, o si no se hubieren declarado las actividades o deportes riesgosos del asegurable Titular o de sus dependientes,
la cobertura del seguro no operar si la causa del siniestro corresponde a alguna de dichas actividades o deportes riesgosos.

Fecha
Firma Asegurable
VII. CONSENTIMIENTO Y DECLARACIN DE BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA
DATOS DEL CONTRATANTE
Razn Social R.U.T.

Nro de Pliza Capital Asegurado Vida

UF: Rentas:

CONSENTIMIENTO
Por este instrumento autorizo mi incorporacin como Asegurado al Seguro Colectivo de Vida contratado por el Tomador
y/o Contratante antes individualizado con la Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. Para tal efecto proporciono los
siguientes datos:
R.U.T. Nombre Completo

Fecha
Firma Asegurable

BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA


Nombre Apellido Paterno Apellido Materno R.U.T.

Relacin/Parentesco Email % de Beneficio

Direccin Nro Depto. Sector/Villa/Poblacin

Comuna Ciudad Telfono (incluir cdigo ciudad)

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno R.U.T.

Relacin/Parentesco Email % de Beneficio

Direccin Nro Depto. Sector/Villa/Poblacin

Comuna Ciudad Telfono (incluir cdigo ciudad)

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno R.U.T.

Relacin/Parentesco Email % de Beneficio

Direccin Nro Depto. Sector/Villa/Poblacin

Comuna Ciudad Telfono (incluir cdigo ciudad)

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno R.U.T.

Relacin/Parentesco Email % de Beneficio

Direccin Nro Depto. Sector/Villa/Poblacin

Comuna Ciudad Telfono (incluir cdigo ciudad)

Puede designarse como Beneficiario a cualquier persona o personas.


En la designacin de ms de un Beneficiario deber sealar el porcentaje de indemnizacin que corresponde a cada uno,
debiendo la suma de todos los porcentajes ser igual a cien (100). Si el Asegurado hace una designacin sin porcentaje de
indemnizacin, sta se distribuir por partes iguales entre aquellos que hubieren sido designados.
A falta de designacin de Beneficiarios por parte del Asegurado, se entender como tales a los herederos legales de ste.
El Asegurado podr cambiar de Beneficiarios cuando lo estimen conveniente, dando aviso por escrito al Asegurador mediante
el formulario dispuesto para ello o travs comunicacin escrita.
Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. pagar vlidamente a los Beneficiarios indicados en este instrumento, y con ellos
quedar liberada de sus obligaciones, pues no le ser oponible ningn cambio de Beneficiario, realizado en testamento o
fuera de l, que no le hubiese sido notificado por escrito con anterioridad a la ocurrencia del siniestro.
Esta designacin una vez notificada a Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. reemplaza cualquier otra anterior.
RECOMENDACIN:
Recomendamos para una mayor agilidad en el pago del siniestro, dejar como Beneficiarios a personas mayores de 18 aos,
dado que segn nuestra ley, los hijos menores de 18 aos son incapaces de administrar sus bienes y necesariamente deben
actuar representados por personas mayores de edad.
ACEPTACIN ESPECIAL:
Entiendo y autorizo a que la(s) persona(s) designada(s) como beneficiario(s) en este formulario mantenga(n) dicha condicin
en el caso de renovarse y/o celebrarse un nuevo contrato de seguro de vida sucesivo a ste entre el contratante de esta Pliza
y Compaa de Seguros Vida Cmara S.A., lo cual es sin perjuicio de mi derecho a designar o modificar la Designacin de
Beneficiarios en la forma y oportunidad dispuesta por la Pliza.

Fecha
Firma Asegurable
VIII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Entiendo y concuerdo que cualquier omisin, error, reticencia o inexactitud relativa al estado de salud, edad, ocupacin,
actividades o deportes riesgosos, de alguno de los asegurables propuestos, que pudiere influir en la apreciacin del riesgo,
faculta a Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. para rechazar el pago de la indemnizacin reclamada. Por lo mismo, autorizo
a la Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. a solicitar todos aquellos antecedentes y exmenes mdicos que consideren
necesarios para la evaluacin del riesgo propuesto.
Autorizo expresamente a cualquier mdico, profesional de la salud, institucin de salud pblica o privada, tribunales de justicia,
juez rbitro y a cualquier otra persona natural o jurdica, pblica o privada que cuente con datos, informacin o antecedentes
relativos a mi estado de salud fsica o psquica, tales como fichas clnicas, antecedentes clnicos, informes mdicos y anlisis
o exmenes de laboratorios clnicos, a entregar dichos datos, informacin o antecedentes a la Compaa de Seguros Vida
Cmara S.A. cuando sta as lo solicite, por lo cual otorgo mi expreso consentimiento conforme lo disponible en la Ley N19.628
y el Artculo 127 del Cdigo Sanitario. La presente autorizacin y consentimiento se otorga en forma irrevocable y por toda la
vigencia del seguro, incluyendo la evaluacin y liquidacin del mismo. Por otra parte la Compaa de Seguros Vida Cmara
S.A. se obliga a guardar absoluta reserva y confidencialidad respecto de la informacin recibida.
Para efectos del pago directo al prestador de salud autorizo y mandato a Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. para que,
en caso de existir convenio que as lo permita, pague directamente el monto indemnizatorio al prestador de salud.
Declaro conocer y autorizar que cualquier comunicacin, declaracin o notificacin que deba efectuar la Compaa de Seguros
al Asegurado con motivo de la pliza se efectuar a la direccin de correo electrnico anteriormente sealada, razn por la
cual me obligo a mantenerla debidamente actualizada. Igualmente, autorizo expresamente a la Compaa de Seguros para
que, directamente o, a travs del contratante del seguro, me enve y haga entrega de la Pliza o del certificado de cobertura
correspondiente a la direccin de correo electrnico previamente indicada.

Si Ud. no desea recibir sus comunicaciones, notificaciones y dems antecedentes


anteriormente mencionados a travs de su correo electrnico marque con una X:

Fecha
Firma Asegurable

IX. CONSENTIMIENTO DATOS PERSONALES


Por este acto, y segn lo dispuesto en la Ley N19.628 sobre Proteccin de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi
consentimiento y autorizacin expresa para que Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. y sus representantes, sucesores o
cesionarios, puedan proceder a efectuar el tratamiento, almacenamiento, transmisin y comunicacin de mis datos personales
y la informacin que le he proporcionado voluntariamente, a su matriz, filiales, sociedades coligadas, empresas relacionadas,
sociedades del Grupo Empresarial al que pertenece y terceros prestadores de servicios, estn ubicados dentro o fuera de Chile,
con el propsito de que tanto Compaa de Seguros Vida Cmara S.A. como dichas entidades: i) me contacten y pongan a mi
disposicin, en la forma que estimen pertinente, la ms completa informacin y oferta de sus productos y servicios; ii) procedan
al almacenamiento y tratamiento de mis datos personales y de mi informacin personal para los objetivos del cumplimiento de
este Contrato de Seguro; y iii) hagan efectivos el o los convenios que pudieren estar asociados a los seguros que he contratado.

Fecha
Firma Asegurable

Timbre y Firma Contratante

USO INTERNO VIDA CMARA


Nro Pliza Fecha Inicio Vigencia Evaluador

Nro Pliza Fecha Inicio Vigencia

Cdigo de Planes a utilizar

Timbre y Firma Evaluador