Clase N #9. I Parcial. 06 de febrero de 2017. Dr.

Diego Bratta Grupo N 7 ( Stephany Quintero/ Nohendry Prieto)

LA HIPONATREMIA

Valores de concentracin de sodio en plasma por debajo de

135meq/L se define como hiponatremia. Toda alteracin
que incluya los valores de concentracin plasmtica del
sodio tiene que ver con la distribucin de los lquidos en los
distintos compartimientos celulares, y eso se explica por el
hecho de que el sodio es una sustancia osmticamente
activa y por ende, genera un efecto osmtico. No se puede
dejar a un lado la evaluacin del sodio junto con la
evaluacin del volumen del lquido extracelular.

El volumen intravascular efectivo debe ser valuado de

manera significativa, porque parte de lo que es volumen
implica flujo, y flujo implica el mantenimiento de una adecuada perfusin tisular.

No existen sntomas patognomnicos de la hiponatremia, por

ejemplo, la alteracin del estado de conciencia es un sntoma
asociado a la hiponatremia, pero tambin a traumatismos,
intoxicacin por fenotiazidas y barbitricos, hipoglicemia,
hipotermia severa, cetoacidosis diabtica, pacientes ancianos
con fiebre, nios con sndromes convulsivos. En estos casos
adquiere importancia la historia clnica, motivo de consulta,
enfermedad actual, antecedentes y la exploracin funcional.
En el caso de un traumatismo es importante conocer la
cintica, o el mecanismo del trauma. Un accidente cerebro
vascular, isqumico o hemorrgico tambin puede producir
alteracin del estado de conciencia. Los pacientes con
insuficiencia cardiaca grave pueden presentar hiponatremia. Un paciente que presente coloracin terrosa amarillenta,
con ascitis, con una red venosa colateral a nivel de ombligo con forma de medusa, con ginecomastia, aumento del
tamao de la partida, dentro de su enfermedad pude tener involucrada una hiponatremia. Un paciente que haya
presentado un cuadro diarreico puede presentar hiponatremia.

En una hiponatremia con liquido extracelular bajo, se

debe solicitar una prueba de sodio urinario, este valor es
regulado por el rin. Cuando ese valor es mayor a
20meq/L, se deduce que hay diuresis aumentada porque
el sodio arrastra agua. Existen frmacos que aumentan
esa condicin como los diurticos de asas o tiazidicos,
tambin en la insuficiencia adrenal o suprarrenal primaria
porque se ven afectados los mineralocorticoides. Un
trastorno tubular tambin puede provocar hiponatremia.
Al medir creatinina se esta evaluando la funcin
glomerular, y al usar la formula de clearence o depuracin
de creatinina se esta evaluando la funcin glomerular
tambin. Una hiponatremia con liquido extracelular bajo
(con sodio extracelular bajo), es explicada por perdida del volumen extravascular, y se puede activar el sistema renina-
angiotensina-aldosterona, y esto provocara menos disminucin de sodio por va renal. En un apaciente con
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica y diarrea, debera evaluarse en sodio urinario (no todo paciente con
insuficiencia renal crnica orina poco). La masa funcional renal debe estar un 80% afectada para que afectar su propio
funcionalismo y alterar la homeostasis, al funcionar con solo un 14 o 15% empieza a presentar problemas. Hay
personas que viven con un solo rin es decir, funciona con solo un 50%. Un paciente con insuficiencia renal crnica
puede tener un rin con poca reserva funcional, y verse entonces comprometido en algo que afecte aun ms la
perfusin renal como un cuadro diarreico y empeorar la funcin renal por estar alterado el equilibrio de los lquidos,
por lo tanto se debe proteger el rin en estos casos. No se debe evaluar solamente en los pacientes la hiponatremia
como sntoma, sino el conjunto de condiciones que forman el todo del ser humano, y se debera entonces evaluar
tambin la funcin tubular.

La hiponatremia con liquido extracelular normal, ya no es

importante evaluar solo el sodio sino la osmolaridad
(recordar que tanto el sodio como el agua es regulada por el
rin), la sed es controlada por la osmolaridad, cuando este
valor se altera por encima o por debajo se activan o se inhibe
la ADH

La ADH se estimula con cambios de osmolaridad y cuando

hay trastorno de la cantidad de liquido en el espacio
intravascular como en casos de hemorragia o diarrea. Puede
haber condiciones donde la ADH se active o desactive sin que
existan estos estmulos como en el sndrome de secrecin
inapropiada puede haber mucha ADH y no esta funcionando
en base a la informacin que le da la osmolaridad plasmtica.

La polidipsia psicgena se observa en la esquizofrenia. En el sndrome de secrecin inapropiada de ADH se presenta

una osmolaridad urinaria mayor porque se esta reabsorbiendo mas agua, y en la polidipsia psicognica se est
eliminando el exceso de agua que se est ingiriendo.

En la hiponatremia con volumen extracelular elevado,

cambia la cantidad de lquido en el espacio extracelular,
un alto o bajo volumen extracelular es determinado por
parmetros como los dedos, los ojos, la neuronas. Un
paciente con insuficiencia cardiaca (sobretodo derecha)
puede presentar edema, ascitis, hepatoesplenomegalia,
etc. En un paciente con cirrosis heptica se observara un
cuadro de sndrome hipertensin portal, y ambos el
paciente con insuficiencia cardiaca y la heptica pueden
presentar ictericia. Estos paciente con insuficiencia
cardiaca y la heptica pueden llegar aparte de la
hiponatremia, con fiebre, trastorno de la distribucin de
los lquidos que pudieran estar acumulados en el espacio
extravascular, especficamente en el intersticial y se denominara edema. Y si este liquido se encuentra en el espacio
intersticial a nivel de la membrana alveolo capilar se comienza a producir trastornos de dificultad respiratoria, cuando
esta agua pasa al alveolo se denominara edema pulmonar. Estos pacientes pueden cursar con hiponatremia pero si
no hay sntomas o compromiso neurolgico, no se tratara.
La variedad de sntomas de la hiponatremia estn en
relacin con la esfera neurolgica y pueden ir desde una
simple cefalea hasta el coma, los sntomas por lo general
estn en relacin con el valor de natrera; la severidad de
los sntomas neurolgicos depende de la celeridad con que
se instale la hiponatremia. Pacientes con insuficiencia
cardiaca, cirrosis heptica e insuficiencia renal son
hiponatremias que se establecen muy lentamente y
generan adaptacin, pero esta tiene sus lmites. Los
sntomas se explican por el edema cerebral.

En una condicin de hiponatremia la osmolaridad

intracelular disminuye en relacin a la osmolaridad de
liquido extracelular, el agua se desplaza del compartimento
extracelular al intracelular por la alteracin de la concentracin plasmtica de sodio. Los trastornos a nivel del
comportamiento del agua en cada compartimiento celular no es exclusiva de la cantidad de agua que tenga el
individuo, sino con la concentracin de sodio en el espacio
extracelular, a nivel del compartimiento intravascular.

El cerebro al darse cuenta que se estn llenado de agua

sus clulas genera mecanismos de adaptacin rpidos y
lentos, comienza a sacar sodio y sustancias osmticas de
adentro de la clula para evitar el arrastre osmtico del
espacio extracelular al intracelular, si el cerebro trata de
disminuir su osmolaridad botando moles osmticamente
activos y el mdico trata de hacer una correccin brusca y
rpida de la hiponatremia, la osmolaridad intravascular va
a aumentar en relacin a la intracelular, y el agua de la
neurona se va salir, y eso se llama mielinolisis pontina, y
causa dao neurolgico irreversible. Y tiene que ver con la
velocidad de la correccin de la hiponatremia por parte del mdico. La correcciones deben estar dentro de un lapso
de 38 a 72 horas, porque en la medida en que lentamente va mejorando la concentracin de sodio en el espacio
extracelular, la celular va a tratar de recuperar los osmoles perdidos lentamente para garantizar el equilibrio entre la
cantidad de agua intracelular versus la cantidad de agua
extracelular, as que tanto la aparicin como la
correccin pueden provocar complicaciones de ndole
neurolgico. Los grupos etarios susceptibles a
alteraciones en el volumen de lquidos y en la
concentracin de sodio son los extremos de la vida. Una
paciente de la tercera edad con fiebre que solamente se
le reponga agua puede presentar hiponatremia, y
debera hacrsele un examen de sodio plasmtico.

El nmero de gotas a infundir a un paciente para

hidratarlo, se obtiene de la siguiente manera: numero
de gotas a infundir divido sobre 3 que es una constante
por el nmero de horas en el cual deseamos pasar ese
volumen. En el ejemplo se tiene 1500cc que se quieren pasar en 12 horas que representara 42 gotas por minutos en
el caso de tener un macro gotero. Si te tiene un micro gotero se multiplica por 3 y se obtiene el nmero de micro gotas
que representa el nmero de cc/horas. La fuerza que mantiene el equilibrio de los lquidos en los espacio intersticial
 e intravascular es decir las fuerzas que permiten que el
agua no se vaya al espacio intersticial, es la presin
oncotica, es decir las fuerzas de starling que mantienen
el equilibrio de presin hidrosttica y oncotica
intravascular y en el espacio intersticial. La distribucin
de los lquidos en el espacio intracelular y extracelular es
regulada por el sodio.

Un cristaloide esta constituido por agua y electrolito (como

la dextrosa y la solucin salina), y un coloide son sustancias
que pueden mantenerse mas tiempo en la luz intravascular
(como la albumina).

En el grafico el cristaloide pasa con ms dificultad del tobo

rojo al gris, eso quiere decir que los colides dentro del
espacio intravascular son ms efectivo al momento de
garantizar el equilibrio del agua en el compartimiento
instravascular y el intersticial. Hay coloides que pueden tener cierta cantidad de sodio en su composicin, como la
gelatina o gel, porque el equilibrio de agua entre el espacio intra y extracelular lo garantiza el sodio y el equilibrio entre
el espacio intravascular y el intersticial lo garantiza las fuerzas de starling, especialmente las protenas para que el agua
no se vaya del espacio intravascular al intersticial.

En los casos de hipovolemia no se usan coloides porque son ms costosos y porque no se ha comprobado que el usar
coloides en lugar de cristaloide la sobrevida mejore. No se puede evaluar un trastorno en la concentracin de sodio
sin tomar en cuenta como est el volumen extracelular, donde est el agua est el sodio.
Hiponatremia
 LA HIPERNATREMIA

La hipernatremia que es lo opuesto a hiponatremia,

se puede presentar con hipovolemia y sin
hipovolemia. Al tener una hipernatremia con
hipovolemia es ms importante corregir la
hipovolemia. En un paciente con hipernatremia sin
hipovolemia es importante corregir el sodio. Todo
valor por encima 145meq/l se considera
hipernatremia. Un sntoma de la hiponatremia es la
sed, una causa es la perdida de fluidos hipotnicos,
es decir perder poco sodio y ms agua entonces el
espacio intravascular quedara con menos agua y mas
sodio. Otra causa es ingerir agua con mucha carga de
sodio como cuando se utiliza solucin hipertnica (o
al usar bicarbonato de sodio, o algunos frmacos que tiene alto contenido de sodio como la penicilina sdica). Hay
que evaluar la condicin del lquido extracelular tambin en este estos casos.