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GOBERNACION DE HUILA FORMULARIO N

AO GRAVABLE
FORMULARIO DECLARACIN SUGERIDA 20160098812
2015
IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES Fecha de Vencimiento 30/07/2016

A. PERIODO DE AO GRAVABLE B. INFORMACIN DE LA DECLARACIN QUE SE CORRIGE


A1. FRACCION DE AO MESES: 1 B1. NMERO DE LA DECLARACIN: 0 B2. FECHA DECLARACION:

C. PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHICULO


C1.NOMBRES O RAZN SOCIAL COMPLETA DEL DECLARANTE C2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE
ana julia beltran de gordo TIPO CEDULA DE CIUDADANIA N 41547134
C3. DIRECCIN: CL 11A 13A 123
C4. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: FLORENCIA C5. DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA: CAQUETA
C6. EMAIL: ana@gmail.com C7. TELEFONO: 3112345434

ESPACIO PARA SELLO Y TIMBRE


DE LA ENTIDA RECAUDADORA
D. DATOS DEL VEHICULO ( DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD)
D1. PLACA: RLT912 D2. MARCA: HYUNDAI D3. LINEA: ELANTRA D4. MODELO: 2012
D5. CLASE: AUTOMOVIL D6. CARROCERIA: SEDAN D7.BLINDADO: SIN BLINDAJE D8.CILINDRAJE: 1800
DEPARTAMENTO

D9.CAPACIDAD DE PASAJEROS: 5 D10. CAPACIDAD DE CARGA EN TONELADAS: *


D11. MUNICIPIO DE MATRICULA: RIVERA D12. DEPARTAMENTO DE MATRICULA: HUILA
D13.COMPAIA QUE EXPIDE EL SOAT: NO IDENTIFICADA D14.NIT: 999999999
D15.N PLIZA: 0 D16. FECHA DE VENCIMIENTO: 19/12/2099
E. LIQUIDACIN PRIVADA F. PAGOS
E1. AVALO COMERCIAL DEL VEHCULO 24.900.000 F1.FORMA DE PAGO: EFECTIVO
F2.VALOR A PAGAR 569.500
E2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS 374.000
F3.TARJETA/CHEQUE N
E3. SANCIONES 115.000 F4.BANCO 0
E4. DESCUENTO POR PRONTO PAGO 45.300 G. DISTRIBUCIN DEL RECAUDO
MUNICIPIO 20% 111.020
E5.TOTAL A CARGO (RenglonesE2+E3-E4) 443.700
DEPARTAMENTO 80% 444.080
E6. INTERS DE MORA 111.400
H. FIRMA DEL DECLARANTE
E7. VENTA DE BIENES Y SERVICIOS 14.400 NOMBRE Y APELLIDOS: ana julia beltran de gordo
CEDULA DE CIUDADANIA N 41547134
E8. SUBTOTAL (E5+E6+E7) 569.500
FIRMA DEL DECLARANTE:
E9. SALDO A FAVOR 0

E10. SALDO A PAGAR (Renglones E8-E9) 569.500 Declaro que la informacion aqui consignada es voluntaria y correcta. El departamento se reserva el derecho de fiscalizarla.

(415)7709998017184(8020)020160098812(3900)00000000569500(96)20160730

AO GRAVABLE GOBERNACION DE HUILA FORMULARIO N


2015 IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES 20160098812
MUNICIPIO

PLACA: RLT912
NOMBRE Y APELLIDOS: ana julia beltran de gordo DOCUMENTO: 41547134 ESPACIO PARA SELLO Y
MUNICIPIO RES: FLORENCIA DEPARTAMENTO RES: CAQUETA
TIMBRE DE LA ENTIDA
MUNICIPIO 20% 111.020
RECAUDADORA
DEPARTAMENTO 80% 444.080 VALIDO HASTA EL: 30/07/2016
TOTAL IMPUESTO 569.500

AO GRAVABLE GOBERNACION DE HUILA FORMULARIO N


2015 IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES 20160098812
ESPACIO PARA SELLO Y TIMBRE
DE LA ENTIDA RECAUDADORA

PLACA: RLT912
NOMBRE Y APELLIDOS: ana julia beltran de gordo DOCUMENTO: 41547134
BANCO

MUNICIPIO RES: FLORENCIA DEPARTAMENTO RES: CAQUETA


MUNICIPIO 20% 111.020
DEPARTAMENTO 80% 444.080 ES RESPONSABILIDAD DEL CONTRIBUYENTE TENER EL SOAT VIIGENTE AL MOMENTO DE
PAGO, DE ACUERDO CON LO SEALADO EN EL ARTICULO 7 DEL DECRETO 2654 DE 1998.
VENTA DE BIENES Y SERVICIOS 14.400
SUBTOTAL DEPARTAMENTO 458480
TOTAL A PAGAR 569.500 VALIDO HASTA EL: 30/07/2016

(415)7709998017184(8020)020160098812(3900)00000000569500(96)20160730
ESPACIO PARA SELLO

AO GRAVABLE GOBERNACION DE HUILA FORMULARIO N


2015 IMPUESTO SOBRE VEHCULOS AUTOMOTORES 20160098812
Y TIMBRE DE LA

RECAUDADORA

E. LIQUIDACIN PRIVADA
CONTRIBUYENTE

PLACA: RLT912
E1. AVALO COMERCIAL DEL VEHCULO 24.900.000
ENTIDA

NOMBRE Y APELLIDOS: ana julia beltran de gordo


E2. IMPUESTO SOBRE VEHCULOS 374.000
DOCUMENTO: 41547134
E3. SANCIONES 115.000
MUNICIPIO RES: FLORENCIA
E4. DESCUENTO POR PRONTO PAGO 45.300
DEPARTAMENTO RES: CAQUETA
E5.TOTAL A CARGO (RenglonesE2+E3-E4) 443.700
E6. INTERS DE MORA 111.400 ES RESPONSABILIDAD DEL CONTRIBUYENTE TENER EL SOAT VIIGENTE AL MOMENTO DE
PAGO, DE ACUERDO CON LO SEALADO EN EL ARTICULO 7 DEL DECRETO 2654 DE 1998.
E7. VENTA DE BIENES Y SERVICIOS 14.400
E8. SUBTOTAL (E5+E6+E7) 569.500 VALIDO HASTA EL: 30/07/2016
E9. SALDO A FAVOR 0
E10. SALDO A PAGAR (Renglones E8-E9) 569.500