Vous êtes sur la page 1sur 24

Valoracin de

enfermera del
paciente crtico c i n
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
7 6 02 t mai
a a h o
i zad miru @
Mdulo
u r
to 3.o,Taquiarritmias
te 2 0 y
a a n c . 5 . 2
c arg el l aBradiarritmias
8 . 8 5
Des chez B 18
Sn
Autor:
Marcos Rojas Jimnez
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

c i n
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
7 6 02 t mai
a a h o
i zad miru @
uto r te 2 0
a a c o , . 2
ar g l l a n . 8 5 .5
c e 188
Des chez B
Sn

2
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

ndice
3 Taquiarritmias..................................................................................................... 7
3.1 Taquicardias de QRS estrecho................................................................... 8
3.1.1 Fibrilacin Auricular............................................................................ 8
3.1.2 Flutter Auricular................................................................................... 9
3.1.3 Taquicardias supraventriculares......................................................... 11
3.1.3.1 Taquicardia Intranodal................................................................. 11
c i n
3.1.3.2 Vas Accesorias.............................................................................. 12

r if i ca
3.1.3.3 Taquicardia auricular.................................................................... 13
:
P u I P
3.2 Taquicardias de QRS ancho....................................................................... 14
,
5 54 l.com
3.2.1 Taquicardia ventricular........................................................................ 14
6
7 6 02 t mai
3.2.2 Fibrilacin ventricular.......................................................................... 15
a h o
3.2.3 Criterios de Brugada............................................................................. 15
a
zad miru @
4 Bradiarritmias..................................................................................................... 16
i
uto r te 2 0
a a c o ,
4.1 Enfermedades del nodo sinusal.................................................................. 17
. 2
ar g l l a n . 8 5 .5
4.1.1 Arritmia sinusal.................................................................................... 17
c e 188
Des chez B
4.1.2 Pausa sinusal........................................................................................ 17
4.1.3 Bloqueo sinoauricular........................................................................... 17
Sn 4.1.4 Sindrome bradicardia-taquicardia...................................................... 18
4.2 Bloqueos auriculoventriculares...................................................................... 19
4.2.1 Bloqueo AV de primer grado................................................................ 19
4.2.2 Bloqueo AV de Segundo grado ........................................................... 20
4.2.2.1 Bloqueo AV de Segundo grado Mobitz I (Wenckebach)............. 20
4.2.2.2 Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II .................................... 21
4.2.2.3 Bloqueo AV de segundo grado 2:1............................................... 21
4.2.2.4 Bloqueo AV de segundo grado avanzado.................................... 22
4.2.4 Bloqueo AV de tercer grado .................................................................... 22
4.2.5 Resumen.................................................................................................... 23
Bibliografa............................................................................................................. 24

3
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

c i n
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
7 6 02 t mai
a a h o
i zad miru @
uto r te 2 0
a a c o , . 2
ar g l l a n . 8 5 .5
c e 188
Des chez B
Sn

4
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Abreviaturas
AV Auriculoventricular
BAV Bloqueo auriculoventricular
ECG Electrocardiograma
EVS Extrasstoles ventriculares
FA Fibrilacin Auricular
Fc Frecuencia cardiaca
FV Fibrilacin Ventricular
c i n
Lpm Latidos por minuto
r if i ca :
P u , I P
NAV Nodo auriculoventricular
6 5 54 l.com
NS Nodo sinusal
7 6 02 t mai
TIN Taquicardia intranodal a a h o
i zad miru @
TSV
u to r
Taquicardia Supraventricular
t e 2 0
a a c o , . 2
TV Taquicardia
a r g ventricular
l l a n . 8 5 .5
c e 188
Des chez B
Sn

5
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

c i n
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
7 6 02 t mai
a a h o
i zad miru @
uto r te 2 0
a a c o , . 2
ar g l l a n . 8 5 .5
c e 188
Des chez B
Sn

6
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Taquiarritmias y Bradiarritmias

3 Taquiarritmias
El aumento de la frecuencia cardiaca (Fc) Extrasstoles
mayor a 100 lpm puede ser resultado de
respuestas fisiolgicas (ejercicio, fiebre). Las extrasstoles son latidos ectpicos que
Cuando el origen de las mismas es debido a producen despolarizaciones y contracciones
alteraciones en el miocardio o el sistema de prematuras (imagen 1). Dependiendo de
conduccin, se denominan taquiarritmias. donde se originen presentarn morfologa
variable:
En este mdulo se realizar una clasificacin
c i n
En las extrasstoles auriculares los impulsos
en torno a la morfologa de los complejos
QRS (ancho o estrecho), que indirectamente r if i ca
se originan en zonas distintas al nodo
:
P u I P
sinusal. Se caracterizan por tener ondas P de
,
tambin nos indica el origen de la
taquiarritmia:
6 5 54 l.com
diferente morfologa a la del ritmo sinusal.

Taquicardias de QRS estrecho o 760


2
t m ai
En ocasiones son difciles de identificar ya
que la onda P se puede incrustar en la onda
esta
supraventriculares (TSV): su origen a h
T anterior. o
por encima de la bifurcacinzdel
i adhaz de mLas i r @
uextrasstoles nodales se originan en
r
tosalvo bloqueoste la unin o0nodo auriculoventricular (AV).
His. El QRS es estrecho
de rama u otrasa a u
aberrancias. c o , . 2 2
a r g l l a n . 8 5 .5
Habitualmente estos impulsos despolarizan
esc esuzdeorigen
Taquicardias
Dventriculares:
e ancho
BQRS est por 1 88o las
debajo
aurculas y los ventrculos al mismo
tiempo, por lo que en el electrocardiograma
n ch del haz de His.
de la bifurcacin
(ECG) se inscriben a la vez y no se observan
S
Cuando un paciente presenta un bloqueo
ondas P. Con menos frecuencia se activan
antes las aurculas, en este caso se
de rama en su electrocardiograma (ECG) observar una onda P negativa (denominada
basal, la conduccin intraventricular estar retrograda) por el sentido inverso de la
enlentecida y por tanto los complejos QRS despolarizacin.
sern anchos. En presencia de otras arritmias
el ECG del paciente estar tambin afectado Las extrasstoles ventriculares (EVS) se
por esta aberrancia. Por ello, puede darse el caracterizan por presentar complejos
caso de pacientes con TSV cuyo complejo QRS anchos. Debido que se inician en los
QRS sea ancho y confunda el diagnstico ventrculos, no van precedidas de ondas P y
con una taquicardia ventricular (TV). suelen presentar una pausa compensadora
posterior hasta la aparicin del ritmo basal.

Imagen 1. Ritmo sinusal y morfologa de las extrasstoles segn su origen.

7
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

3.1 Taquicardias de QRS estrecho


Este apartado incluye las taquiarrit- lares :
mias cuyo complejo QRS tenga una Taquicardia Intranodal (TIN)
duracin menor de 0,12 segundos. En Vas accesorias
estos trastornos, la localizacin de la Taquicardia auricular
estructura que se encarga de iniciar y
mantener dichas arritmias se encuen- Estas arritmias en muchas ocasiones
tra por encima del haz de His, por ello alcanzan frecuencias muy elevadas
tambin son denominadas taquicar- con la dificultad diagnstica que ello
dias supraventriculares. Aunque la conlleva (no se observan las ondas P).
fibrilacin auricular (FA) y el flutter c i n
Un mtodo para facilitar el diagns-
tambin son TSV (ya que se originan if i ca
tico es el uso de maniobras vagales o
r :
por encima del haz de His), se suele P u , I P
adenosina, que bloquean transitoria-
estudiar de forma individual. 6 5 54 l.com
mente el nodo AV, lo que permite ver
Dentro de las taquiarritmias de QRS 7 6 02 t mai
las ondas P de la taquicardia. Este
a a h o
estrecho se estudiarn las siguientes:
i zad miru @
mtodo en ocasiones frena de forma

u to r te momentnea la arritmia (FA, flutter,


2 0
a
Fibrilacin Auricular
a c o , . 2
taquicardia auricular) o lo hace defi-
Flutter a r g
Auricular l l a n . 8 5 .5
nitivamente (TIN y vas accesorias).
esctaquicardias
DOtras z B e 1
supraventricu-8 8
n c he
S
3.1.1 Fibrilacin Auricular
La fibrilacin auricular (FA) es la los ventrculos. Por ello, la frecuencia
arritmia ms frecuente. Se carac- cardiaca (Fc) ser menor a la auricu-
teriza por una actividad auricular lar, aunque contine siendo irregular.
desorganizada, con frecuencias que
pueden varan entre 300-600 lpm. Electrocardiograma
Estas frecuencias tan elevadas gene-
El electrocardiograma (ECG) se ca-
ran una actividad auricular catica y
racteriza por ser un ritmo irregular-
sin contracciones efectivas que llevan
mente irregular.
al stasis sanguneo, favoreciendo la
aparicin de trombos en las mismas.
No se suelen identificar onda P, aun-
El nodo auriculoventricular (AV) se
que se pueden observar ondas peque-
encarga de hacer de filtro, controlan-
as con diferentes morfologas deno-
do los impulsos que se conducen a

8
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

minadas ondas f (de fibrilacin). Los lar (imagen 2).


complejos QRS estrechos (ya que la Ausencia de ondas P. A veces se
conduccin se realiza por las estruc- observan ondas f (de fibrilacin).
turas del sistema), arrtmicos, y no Intervalos R-R irregulares.
tienen relacin con actividad auricu-

c i n
Imagen 2. Fibrilacin auricular.
r if i ca :
P u , I P
Clasificacin y Manejo 5
distinguen:
6 54 l.com
7 6 02 t mai
En relacin al tiempo de aparicinay a h o ventricular rpida:
Frecuencia
i
duracin de la arritmia se rpuede z @
adcla- mirumayor de 100 lpm, en pacientes
a
sificar del siguiente u to
modo: o , te sin
. 2 2 0
tratamiento o cuando este se
a
rg diagnstico:
FA de reciente l n c . 5
a primer8.85 descompensa.
c a e l
D es
episodio.
e z B 1 8 Frecuencia ventricular lenta: me-
n ch cesa en las prime-
FA paroxstica: nos de 50 lpm, por exceso de trata-
S48h.
ras miento o patologas asociadas.
FA persistente: dura ms de 7 das El tratamiento de la FA depender
y requiere manejo farmacolgico o de si se trata de una fase aguda o
elctrico. crnica, pero como norma general
FA permanente: ritmo habitual tiene tres objetivos:
estable en fibrilacin auricular, el Prevenir los tromboembolismos.
control del ritmo no es un objetivo. Controlar la frecuencia cardiaca
y/o,
Cuando se clasifica en torno a la Restaurar el ritmo sinusal revir-
frecuencia cardiaca de la arritmia se tiendo la arritmia.

3.1.2 Flutter Auricular


El flutter auricular es una arritmia las aurculas. En dicho circuito, se
causada por un circuito de macro- produce por la recirculacin inde-
rreentrada que se suele localizar en finida de un impulso elctrico (nor-

9
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

malmente alrededor de la vlvula tpica, a 150 lpm (conduccin AV 2:1).


tricspide) que da lugar a frecuencias La frecuencia auricular da lugar a las
auriculares muy elevadas (250-350 ondas F en dientes de sierra carac-
lpm). Como ocurre en la fibrilacin tersticas de esta arritmia (imagen 3).
auricular, el nodo AV ejerce de filtro En determinados casos la conduccin
a tantos estmulos para controlar la es variable y puede ser arrtmico y
frecuencia ventricular, y adems, con distintas frecuencias.
tambin tiene riesgo de tromboembo-
lismos. Rtmico con Fc resultado de divi-
sores proporcionales al bloqueo
Electrocardiograma AV (2:1-150 lpm, 3:1-100 lpm, 4:1-
75 lpm...).
c i n
El flutter se distingue de la FA por
r if ca
Ausencia de ondas P.
i :
ser una taquicardia rtmica, donde u I P
Ondas F en dientes de sierra
P ,
las aurculas laten a unos 300 lpm y 5 54 l.com
con frecuencia a unos 300 lpm.
6
los ventrculos, en su presentacin
7 6 02 t mai
a a h o
i zad miru @
u to r te 2 0
a a c o , . 2
a r g l l a n . 8 5 .5
c e 188
Des chez B
Sn
Imagen 3. Flutter auricular.

Clasificacin y manejo duce en otras estructuras, a veces


en zonas de cirugas o ablaciones.
Esta arritmia se clasifica en relacin La frecuencia cardiaca es variable
al tipo de circuido de reentrada as y las ondas F no son tan ntidas.
como a la direccin del estmulo:
El manejo del flutter consiste en pre-
Flutter tpico: el ms frecuente, venir eventos tromboemblicos y en
reentrada a nivel de la aurcula revertir la arritmia (farmacolgica o
derecha, se observan fcilmente elctricamente). El tratamiento defi-
ondas F. nitivo suele ser la ablacin del circui-
Flutter atpico: la reentrada se pro- to que genera la macrorreentrada.

10
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

3.1.3 Taquicardias supraventriculares


Como se indic con anterioridad QRS, salvo excepciones, es estrecho
estos trastornos la estructura encar- (menor de 0,12 segundos).
gada de su inicio y mantenimiento se Entre las que se estudiarn a conti-
encuentra situada por encima del haz nuacin se encuentran la taquicar-
de His. dia intranodal, la auricular y las vas
Estas arritmias se caracterizas por accesorias.
presentar frecuencias cardiacas ele-
vadas, rtmicas y cuyos complejos

i n
3.1.3.1 Taquicardia Intranodal f i ca c
u r i I P :
Las taquicardias intranodales son el una lenta (imagen
5va P
4 4). Segn m ,
se observa en
resultado de un mecanismo de reentrada por 2 6
la imagen,5 la lentai l . c o
(zig-zag) estimula los
lo que tambin se denominan taquicardias 76 0 m
ventrculos y atla a
va rpida, y esta, estimula
a a
por reentrada de la unin auriculoventricular las h
aurculasoy a la va lenta. De este modo se
(AV). Es la ms frecuente deizlas d
a TSV y mgenera
i u @
r una estimulacin en forma circular
aparece sobre todo en u o r
t entreo30-40
mujeres e
t que .2se20autoperpeta desencadenando
a a c , 5
aos.
r g l l a n 5 .
frecuencias elevadas.
s ca por B
Esteoriginada unae doble va8de
1 8 .8
D z
enhelenodo AV, una rpida y
conduccin c
Sn

Imagen 4. Mecanismo de reentrada intranodal.

11
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Electrocardiograma
El ECG de la taquicardia intranodal (imagen 5) se caracteriza por:
Rtmica. Frecuencia cardiaca 150-250 lpm.
Ausencia de ondas P o incrustadas en el QRS.

c i n
r if i ca :
P u , I P
Imagen 5. Taquicardia intranodal.
6 5 54 l.com
7 6 02 t m ai
Manejo
a a h o
z
Al tratarse de una taquicardia cuyo
i ad i
mantenimiento r @
udepende del nodo AV suele responder a
r
uto code, adenosina.
maniobras vagales y administracin te m 0
El tratamiento
2 definitivo consiste en la
ablacin de la va a
g a
lenta.
n . 5 . 2
ca r el l a 8 .8 5
e s
D 3.1.3.2 z B 1 8
c h eVas Accesorias
Sn
Es frecuente que en pacientes diag- ciar dos tipos de ECG.
nosticados de un sndrome de preex-
citacin aparezcan episodios de TSV Taquicardia ortodrmica (imagen
asociados a la va accesoria de dicho 6): aurculas - nodo AV - ventrcu-
sndrome. En estos pacientes ocurre los - va accesoria - aurculas.
un fenmeno de macrorreentrada en-
tre las aurculas, la va accesoria y los Complejos QRS estrechos con
ventrculos (ver Wolf Parkinson White Fc entre 200-300 lpm.
en mdulo 6). Taquicardia antidrmica (imagen
7): aurculas - va accesoria - ven-
Electrocardiograma trculos - nodo AV - aurculas.
Complejos QRS anchos con Fc
Dependiendo de la direccin del cir- entre 200-300 lpm.
cuito de reentrada se pueden diferen- Difcil de diferenciar de una
taquicardia ventricular (TV).

12
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Imagen 6. Taquicardia ortodrmica por una va accesoria..

c i n
r if i ca :
P u , I P
5 5 4 c o m
02
Imagen 7. Taquicardia antidrmica por una 6
va
ai
accesoria. l .
a 7 6 o t m
a @ h
r i zad miru
3.1.3.3 Taquicardia
a u to o , teauricular 2 2 0
r g a c .
nfrecuente.85En.5el electrocardiograma destacan ondas
a l l a
D
que esescorigina eenz elBe
Se trata de una taquicardia poco
1 88 P bien diferenciadas con morfologa y eje
propio miocardio
chzonas circundantes (venas distinto a las ondas P sinusales (imagen 8),
auricular onen

cavasS o pulmonares). La frecuencia cardiaca con Fc alrededor de 100-250 lpm.
va a depender de la conduccin a travs del
nodo AV (1:1, 2:1).

Imagen 8. Taquicardia auricular

En esta taquicardia el uso de adenosina no interrumpe la arritmia, debido a que el nodo AV no


participa en su mantenimiento.

13
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

3.2 Taquicardias de QRS ancho


Existen diversos mecanismos que dan En este mdulo se van a estudiar estas
lugar a taquiarritmias de complejos QRS ltimas, entre las que se encuentran la
cuya duracin es mayor de 0,12 segundos taquicardia ventricular (tanto monomrfica
(anchos). Entre ellos se encuentran: como polimrfica) y la fibrilacin ventricular.
Alteraciones en el sistema de conduccin Ante dudas diagnsticas en taquicardias
His-Purkinje (bloqueos de rama). de QRS ancho (TV o TSV con aberrancia)
siempre se debe considerar que se trate de
Vas accesorias de conduccin atpica. un TV, ya que es la entidad ms peligrosa
Arritmias cuyo origen est en el miocardio y que puede poner en peligro la vida del
ventricular (distal a la bifurcacin del paciente.
haz de His), en las que el estmulo no
c i n
conduce por tejido especfico y por tanto
su propagacin es ms lenta (EVS o TV). r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
3.2.1 Taquicardia ventricular 7 6 02 t m ai
a a h o
Como se indic con anterioridad,
i z i r u @
ad las mElectrocardiogrficamente se
u o
taquicardias ventricularestson r aquellas quee
t cardiacas 0 con QRS anchos y
caracterizan
2 por presentar frecuencias
a a c o , . 2
se originan por debajo
haz de His. arg
de la
l
bifurcacin
l a n del
. 8 5 .5 (imagen 9).
rtmicos
elevadas
c e 188
Des chez B
Sn

Imagen 9. Taquicardia ventricular monomrfica.

Su origen suele ser debido a un estmulo menos de 30 segundos.


ectpico (EVS) a partir del cual se crea un
circuito de reentrada en torno a anomalas Si los complejos QRS son uniformes se
estructurales. La causa ms frecuente de denomina TV monomrfica, y si varan TV
estas anomalas es la cardiopata isqumica polimrfica. Torsade de Pointes
(cicatrices tras infartos), aunque tambin La Torsade de Pointes o taquicardia
aparecen en otras miocardiopatas (dilatada, helicoidal es un tipo de taquicardia
hipertrfica, valvulopatas). ventricular polimrfica generalmente
Se denomina TV sostenida si dura ms de asociada a prolongacin del intervalo QT.
30 segundos o precisa tratamiento para Se caracteriza por presentar conjuntos de
revertirla, y no sostenida si se autolimita a complejos QRS con amplitud y eje que
cambian de polaridad alternativamente.

14
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

As pues observaremos grupos de puntas muy positivas seguidos de otras negativas, como si
estuviesen girando alrededor de la lnea isoelctrica (imagen 10).

Imagen 10. TV polimrfica tipo Torsade de Pointes.

3.2.2 Fibrilacin ventricular c i n


f
Su principal etiologariesi claa cardiopata
:
En la fibrilacin ventricular (FV) hay
P u aparecer, IenPotras
una actividad ventricular irregular,
desorganizada y catica (imagen 11). Es
6 5 54 lcardiacas.
isqumica aunque puede
muchas enfermedades
. c o m
imposible identificar ondas y complejos, y no
genera contracciones mecnicas efectivasa 7
602 otmai
efectivos. d a @ h
r i za m ir u
a u t o , t e 2 2 0
ga n c o .5 .
c a r e l l a . 8 5
Des chez B 188
Sn
Imagen 11. Fibrilacin ventricular.

Se trata de un ritmo de parada cardiaca cuyo nico tratamiento efectivo es la desfibrilacin


elctrica temprana.

3.2.3 Criterios de Brugada


Como se indic con anterioridad, ante son:
taquicardias de QRS ancho siempre se
debe asumir que se trata de una TV aunque TSV con bloqueo de rama o conduccin
en ocasiones no lo sea. La taquicardia aberrante.
ventricular es la arritmia ms frecuente y Vas accesorias de conduccin
peligrosa de las taquicardias de QRS ancho. antidrmica.
Las dos situaciones en las que se da una Los criterios de taquicardia ventricular
taquicardia de QRS sin que se trate de TV

15
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

de Brugada son una herramienta para el Si cumple criterios morfolgicos de TV en


diagnstico diferencial de las taquicardias precordiales TV.
de QRS ancho. Si alguno de ellos se cumple
se tratar de una TV y si no lo hace ninguno, Criterios morfolgicos de taquicardia
probablemente sea una TSV: ventricular:
Si existe disociacin auriculoventricular Deflexin positiva del QRS en todas las
TV. precordiales.
Ausencia de complejos con morfologa Morfologa del QRS similar a extrasstoles
RS en las precordiales TV. ventriculares previas.
Algn intervalo RS mayor de 100 Si el QRS tiene morfologa de bloqueo de
milisegundos en alguna precordial rama izquierda o derecha (ver mdulo 6).
TV.
c i n
r if i ca :
P u , I P
4 Bradiarritmias 6 5 54 l.com
7 6 02 t m ai
Como se estudi en el primer mdulo dea
a (bloqueosh o
auriculoventriculares).
i z d
curso, en condiciones normales elaimpulso
i r @
ubloqueos auriculoventriculares (BAV)
to
elctrico se inicia en el nodo
u r
sinusal (NS), a m Los
te son .los22causantes
0
continuacin se producea o ,
la despolarizacin
a continallahacia c
de la mayora de las
r g
auricular y el impulso
a .5
n el nodo.85bradiarritmias por alteraciones en la
s c
auriculoventricular
e B
(nodo e 8
AV) desde donde8 conduccin. Los ms graves y los que pueden
D al haz dechHiseyzdesde aqu a las1fibras bloqueos AV avanzadosdel
pasa poner en riesgo la vida
de
paciente son los
segundo grado y
de Purkinjenque despolarizan los ventrculos.
S los de tercer grado.
Es interesante recordar que las clulas
miocrdicas tienen cualidades especiales. Ritmos de escape

Son capaces de generar impulsos; En bradicardias severas o situaciones en las


automatismo. que hay ausencia de estmulos elctricos
supraventriculares, aparecen ritmos de
Son capaces de contraerse; contractilidad. escape desde otros puntos del miocardio
gracias al automatismo de las clulas
Tienen capacidad de respuesta a un miocrdicas.
estmulo; excitabilidad.
Dependiendo del lugar donde se origine
Y de propagarlo; conductividad. el ritmo de escape (nodo AV, haz de His,
Las bradiarritmias pueden estar causadas miocardio ventricular) la frecuencia
por anomalas en la generacin del impulso cardiaca y morfologa de los QRS varia. Segn
elctrico (pausas y bloqueos sinoauriculares) se avanza por el sistema de conduccin la
o alteraciones en el sistema de conduccin frecuencia de disparo ser ms lenta, y los
complejos QRS ms anchos.

16
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

4.1 Enfermedades del nodo sinusal


El Nodo Sinusal es la estructura del sistema nodo sinusal a las alteraciones que producen
de conduccin donde se origina el impulso disminucin de la frecuencia cardiaca por
elctrico que da origen el ciclo cardiaco. Se problemas en el automatismo o conduccin
conoce como disfuncin o enfermedad del auricular.

4.1.1 Arritmia sinusal


La arritmia sinusal no se considera una cardiaca del nodo sinusal causada por el
enfermedad del nodo ya que se trata de ciclo respiratorio (arritmia respiratoria). La
una variacin del ritmo sinusal. Se trata frecuencia se incrementa con la inspiracin y
de una arritmia fisiolgica de la frecuencia i n
disminuye con la espiracin de forma cclica.
c
r if i ca :
P u , I P
4.1.2 Pausa sinusal 6 5 54 l.com
7 6 02 t m ai
En la pausa sinusal existe un fallo en laa
a
creacin del impulso elctrico enaeldnodo @ homenor
duracin es
P-Puprevios.
al doble de los intervalos
La duracin de los intervalos
o r i z
sinusal, es decir, en la automaticidad ir no afectados por la pausa es constante
del mP-P
e
mismo. a u t o , t (imagen. 2 1).0
2
r g a l a c
n observa.85.5
c a
Electrocardiogrficamente l
e P-P18
se
8
Des chedel
un alargamiento z Bintervalo cuya

Sn

Imagen 1. Pausa sinusal.

El manejo de esta entidad va a depender con pausas de dos segundos, y otros con
de los sntomas del paciente (mareos, pausas de mayor duracin no.
sncopes), ya que algunos los presentan

4.1.3 Bloqueo sinoauricular


En el bloqueo sinoauricular el nodo sinusal o lo hace con retraso, por lo que no aparecen
funciona sin problemas pero los impulsos ondas P y se produce una pausa entre dos
generados no se transmiten a las aurculas de ellas (imagen 2). A diferencia con la

17
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Imagen 2. Bloqueo sinoauricular.

pausa sinusal, los intervalos P-P previos se pausa sinusal se pierde automaticidad y por
pueden ir acortando. Adems, en el bloqueo tanto el ritmo habitual del nodo, sin embargo,
sinoauricular la pausa suele ser mltiplo en el bloqueo la automaticidad est intacta,
del intervalo P-P previo (dos, tres, cuatro por lo que la pausa suele ser regular. En
veces mayor duracin). i n
presencia de ritmos irregulares este criterio
c
Estas diferencias son debidas a que en la
no se cumple.
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
Pausa Sinusal Bloqueo
7 6 t mai
02 sinoauricular
Fallo en el automatismo del nodo a a h o
sinusal
i zad miru @
Fallo en la conduccin auricular

u
Pausa menor al doble
r
toa los P-P o, te 2 0
g a a
previos
n c .5 . 2
Pausa mltiplo de P-P previos

c a r e l l a 8 . 8 5
Des P-Pcprevios
he z B
constantes
1 8 P-P previos se pueden acortar

S n
Tabla 1. Diferencias entre pausa sinusal y bloqueo sinoauricular.

4.1.4 Sindrome bradicardia-taquicardia


Se trata de una enfermedad del nodo en el que fibrilacin auricular, aunque tambin puede
se alternan episodios de bradicardia sinusal aparecer flutter o taquicardias auriculares
y alguna taquiarritmia, principalmente (imagen 3).

Imagen 3. Sindrome bradicardia-taquicardia.

18
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

4.2 Bloqueos auriculoventriculares


Son un conjunto de trastornos en los que Se dividen en:
el estmulo elctrico no se conduce, o lo
hace con retraso, desde las aurculas a los Bloqueo AV de primer grado.
ventrculos. Estas irregularidades del sistema Bloqueo AV de segundo grado.
de conduccin se producen sobre todo por
alteraciones en el nodo AV o en el haz de His, Bloqueo AV de tercer grado.
aunque tambin pueden ser secundarias a
alteraciones electrolticas o por defectos en
otras estructuras miocrdicas.

4.2.1 Bloqueo AV de primer grado acin


u r if ic :
En el bloqueo AV de primer grado se produce Electrocardiograma
4 P , I P
un enlentecimiento del estmulo en su paso
6 5 5
Electrocardiogrficamente . c osemtraduce en
desde las aurculas a los ventrculos. Esto 2
un0alargamiento
l
ai intervalo P-R mayor
provoca que la despolarizacin ventricular 76
del
t m
o (imagen 4), si bien, todas
se retrase con respecto a la auricular,asina h
a 0,20 segundos

i
embargo, nunca existe interrupcin z a dde la que las
i r u @
ondas P van seguidas de un QRS (ya
conduccin. Lo normal estque o r
udel nodo AV
la alteracint e m no hay
0 interrupcin
2P-R est alargado
en la conduccin).
a y ,con 2
Este alargamiento es constante y por ello el
se encuentre a laa
g altura
n c o . 5 .
intervalo de forma fija por
a r
menor frecuencia l
en el sistemal His-Purkinje. .85lo que el intervalo P-P tambin se mantendr
a
c leve de Blose bloqueos18AV,8 constante.
EsDelesms ez
n
normalmente c h
es asintomtico y no requiere P-R > 0,20 segundos.
S
tratamiento. Todas las ondas P seguidas de un QRS.
P-R y P-P constantes.

Imagen 4. Bloqueo AV de primer grado.

19
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

4.2.2 Bloqueo AV de Segundo grado


En este tipo de bloqueos se produce una Mobitz II.
interrupcin intermitente del paso del
estmulo entre las aurculas y los ventrculos, Bloqueo 2:1.
por lo que se observarn ondas P que no van Bloqueo avanzado.
seguidas de un QRS, producindose pausas
en la estimulacin ventricular. Para poder distinguir mediante el ECG ante
qu tipo de bloqueo segundo grado estamos,
Atendiendo a cmo se produzca dicha es necesario poder analizar dos ondas P
interrupcin se clasifican en dos tipos: conducidas previas a la bloqueada para
Mobitz I o Wenckebach. compararlas.

c i n
4.2.2.1 Bloqueo AV de Segundo r if i cagrado :
P u , I P
Mobitz I (Wenckebach) 26554 il.com
En el bloqueo AV de segundo grado Mobitz 76
0 m a (imagen 5).
una onda P notconduce
a dea h o
I, tambin conocido como fenmeno
i z a d i
r u @
P-R se alarga hasta que una P no conduce.
u r
Wenckebach, existe un enlentecimiento
m
toa su pasoopor, elte P-P 2 0
g a
progresivo de los impulsos
c
a uno dellaellosn fracasa. 85.5 . 2constante.
nodo AV, hasta
a r que
c es benigno e 8 . Intervalo R-R se acorta progresivamente
D e s
Este bloqueo
z B y normalmente
1 8
asintomtico.
c h e hasta la onda P bloqueada.

S n
Electrocardiograma Intervalo R-R con la onda P bloqueada
dura menos que dos intervalos R-R
Electrocardiogrficamente veremos un P-R previos.
que se alarga progresivamente hasta que

Imagen 5. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I.

20
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

4.2.2.2 Bloqueo AV de segundo grado


Mobitz II
En el bloqueo AV de segundo grado bloqueo completo y normalmente requiere
Mobitz II existe un bloqueo aleatorio un marcapasos definitivo.
sbito de la conduccin a travs del nodo
auriculoventricular. Es menos frecuente Electrocardiograma
y generalmente implica cardiopata Electrocardiogrficamente aparece (imagen
subyacente. El trastorno en el sistema de 6):
conduccin suele ser ms distal que en los
anteriores (Sistema His-Purkinje). Un bloqueo repentino de una onda P.

En ocasiones el bloqueo de la onda P sigue


c i n
Intervalos P-R y R-R son constantes.

una secuencia repetitiva (por ejemplo, cada
r if
Intervalo R-R de la onda i cPabloqueada: es
3 ondas P, una bloqueada). Puede conllevar
P
igual que dos R-Ruprevios. , IP
repercusin hemodinmica y progresar a un
5 5 4 c o m
02 6 ai l .
a 7 6 o t m
a @ h
r i zad miru
a uto o , te . 2 2 0
r ga l a n c 5 .5
c a el . 8
Des chez B 188
Sn de segundo grado Mobitz II.I.
Imagen 6. Bloqueo

4.2.2.3 Bloqueo AV de segundo grado 2:1


En el bloqueo 2:1 existe un bloqueo fijo Electrocardiograma
e intermitente de la conduccin a travs
del nodo auriculoventricular. Se observa En el electrocardiograma (imagen 7) se
una secuencia repetitiva de una onda P observa que de cada dos ondas P, una no
bloqueada seguida de una conducida. Se conduce, mientras que el espacio P-R y P-P
trata como una entidad por s sola ya que al son constantes.
no existir dos intervalos P-R consecutivos no Bloqueo intermitente y fijo de las ondas
se puede saber si este se alarga o no, para P.
diferenciar si se trata de un bloqueo Mobitz
I o un Mobitz II. Sern necesarios otros P-R y P-P constantes.
estudios para el diagnstico definitivo.

21
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Imagen 7. Bloqueo AV de segundo grado 2:1.

4.2.2.4 Bloqueo AV de segundo grado


avanzado i n
i cac
En este tipo de bloqueo aparece ausencia de Electrocardiograma
r if
u (imagen 8):, IP:
conduccin a los ventrculos en varias ondas
P seguidas. Se siguen observando ondas P En el ECG se P
54 l.com
observan
6 5
que generan complejos QRS con intervalos
P-P constantes, por tanto sigue existiendo 76 (3:1 o ms). t ai
2 ondasmP bloqueadas
0Varias consecutivas

a a h o
conduccin. Se trata de una entidad
i z
mayor gravedad, que generarinestabilidad
de @
ad m iruIntervalos P-R de las P conducidas
u
hemodinmica y queaprecisato implante o , te
de 2 0
constante.
. 2
marcapasos. rga
l a n c 5 .5
c a e l . 8
Des chez B 188
Sn

Imagen 8. Bloqueo AV de segundo grado avanzado.

4.2.4 Bloqueo AV de tercer grado


El bloqueo AV de tercer grado se caracteriza Las aurculas se estimulan a travs del nodo
por la interrupcin completa de la conduccin sinusal y los ventrculos mediante un ritmo
AV. Tambin es conocido como bloqueo de escape ms distal al punto del bloqueo. El
completo, y ningn impulso es conducido ritmo ventricular, la frecuencia cardiaca y la
a travs del nodo auriculoventricular hacia morfologa del QRS dependern de dnde se
los ventrculos, por lo que las aurculas y origine el ritmo de escape.
los ventrculos se despolarizan de forma
independiente. Se trata de un bloqueo avanzado que suele ir

22
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

acompaado de sntomas, puede degenerar Ondas P y QRS sin relacin. Frecuencia


en asistolia y que requiere tratamiento de las ondas P mayor a los QRS.
urgente y marcapasos definitivo.
Algunas ondas P cercanas o inscritas en
Electrocardiograma el propio QRS.
En el electrocardiograma se aprecia que Intervalos P-P y R-R regulares.
ninguna onda P tiene relacin con los
complejos QRS (imagen 9). Morfologa y frecuencia de los QRS
dependen del origen del ritmo de escape.

c i n
r if i ca :
P u , I P
6 5 54 l.com
7 6 02 t mai
Imagen 9. Bloqueo AV de tercer gradod oa
a
completo. u@
ho
r i za m ir
a u t o , t e 2 2 0
ga n c o .5 .
a r l l a . 8 5
sc Resumen
De4.2.5 z B e 1 8 8
n c he
S
Tipo BAV Ondas P Intervalo P-R Intervalo R-R
Primer Grado Todas conducen Alargado > 0,2 seg Regular

2 Grado Mobitz I Alguna no conduce Alargamiento progresivo Se acorta progresivamente

2 Grado Mobitz II Alguna no conduce Regular Regular

BAV 2:1 Conduccin intermitente Regular Regular

BAV Completo Ninguna conduce Sin conduccin Regular

23
Valoracin de enfermera del paciente crtico
Mdulo 3. Taquiarritmias y Bradiarritmias

Bibliografa
Aierbe Zabaleta PL, Moliinero de Miguel 17, 2009:976-1002. ISSN 0735- 097/09.
E, Ormaetxe Merodio JM, Oyaguren
Artola J. Atlas de electrocardiografa. 1 Runge MS, Ohman M. Netter
Edicion. lava: Osakidetza; 2008. Cardiologa. 1 Edicin en espaol de la
obra original. Barcelona: Elsevier; 2006.
Crespo Carazo N. Curso de
electrocardiografa por internet. 1 Lpez Farr A, Macaya Miguel C. Libro
edicin. Mdulo 1 Conceptos bsicos en de la salud cardiovascular del Hospital
electrocardiografa. VIGO; 2009. Clnico San Carlos y la Fundacin BBVA.
1 Edicin. Bilbao: Nerea S.A; 2009.
Crdova A, Ferrer R, Muoz ME,
Villaverde C. Compendio de fisiologa My EKG web, la web
c i n
del
para ciencias de la salud. 2 reimpresin.
r if i ca
electrocardiograma. Actualizado Julio
2015. http://www.my-ekg.com/index. :
Madrid: McGraw-Hill; 1996.
html P u , I P
AHA/ACCF/HRS Recommendations for 5 5 4 c o m Salgado
the Standardization and Interpretation
02 6
Medina Aragn l .
ai terico-prcticos de
FJ, Gmez
of the Electrocardiogram. Part IV. 76 J. Fundamentos t m
o de emergencias. 1 ED.
a a h
enfermera
@
Journal of the American College
z adMarch miruMadrid: Enfo ediciones; 2009.
Cardiology.Vol. 53, No. 11,ri2009.
of

a u to o , te . 2 2 0
r g a l a nc 5 .5
c a e l . 8
Des chez B 188
Sn

24

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Vous aimerez peut-être aussi