GOVERNO DO ESTADO DO PAR

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR

CAMPUS UNIVERSITRIO DE ALTAMIRA
Av. Bom Jesus, S/N-Bairro: Mutiro-Fone/Fax:3502-9202

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, ___________________________________________ professor/aluno desta
IES, lotada em Altamira neste perodo, declaro est sob minha responsabilidade o(s)
seguintes(s) material(s) abaixo relacionado(s), pertencentes a este Campus, no estado de
conservao indicado, pelo qual terei responsabilidade e zelo, devendo devolv-lo na data
indicada abaixo.

( ) NOVO - 100% ( ) BOM 60% ( ) REGULAR 20% ( ) DEFICIENTE 7%

Data para devoluo: ___/____/2017

Funcionrio responsvel pela entrega: _____________________________________

MATERIAL DE EMPRSTIMO:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Funcionrio responsvel pela recepo do material: ____________________________

Altamira, ____de ________ de 2017.

____________________________________________
Assinatura