REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MISION MDICA CUBANA.

AREA DE DOCENCIA.

Material de apoyo para los estudiantes del tercer ao del programa MIC

Gua practica para la confeccin del Expediente Clnico (Historia

Clnica)

Estimado estudiante: el material prctico que ponemos a tu disposicin te

apoyar el aprendizaje de la confeccin correcta deL expediente clnico. El
mismo no es un acabado, por lo que te sugerimos debes ampliarlos con los
conocimientos de los libros de texto.

La historia clnica constituye el documento bsico, la gua orientadora para

Identificar integralmente los problemas de la salud de un individuo, adems,
permite planificar la ejecucin de actividades y control en cada caso, es
utilizada en cualquier nivel de atencin de salud

Es un instrumento valioso, que permite la recopilacin de datos por parte del

personal medico y de enfermera, los que de una forma ordenada establecern
una hiptesis diagnostica, la que se confirmara o no posteriormente, con el
resultado de exmenes diagnsticos y la evolucin del paciente.

Finalmente, el tratamiento indicado, medico o quirugico, sus particularidades y

opiniones de otros facultativos

Es por si, un documento legal, que contiene datos confiables

.

Por lo anterior podemos plantear que :

El expediente clinico o historia clinica es:

Una gua metodolgica que permite la sistematizacin para realizar

una entrevista medica y examen fsico
Un expediente de contenido confiable y recopila la realidad
psicosocial de un paciente
Un documento legal utilizado por personal facultado en
diferentes niveles de atencin de salud
Un documento que permite el aprendizaje y estudio de casos vivos y
fallecidos
Un documento de carcter legal, econmico, y cientfico.

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Desde el punto de vista tcnico tiene dos elementos fundamentales: el
interrogatorio y examen fsico

Su ordenamiento, y cuidado en la recoleccin de datos, precisa de una practica

sistemtica, y adquisicin de habilidades en la comunicacin y examen
objetivo, para garantizar la confeccin del expediente con calidad.

Es por ello que el estudiante de medicina debe aprender la sistemtica

adecuada, que aplicara durante todo su periodo de formacin y su futura
prctica profesional

La historia clnica le permitir:

Aprender a entrevistar
Aprender a examinar objetivamente
Aprender a escribir en el documento con el lenguaje adecuado
Adquirir conocimientos y habilidades tcnicos de la semiologa
Adquirir una organizacin para la trascripcin de los datos

La entrevista mdica
Para un a buena entrevista se requiere de lo aprendido en la disciplina
psicologa medica, propiciando una buena relacin medico/paciente
cumpliendo los aspectos formales, de respeto, y brindando siempre apoyo, sin
mostrar impaciencia, a todos los datos que proporciona el paciente:

Consejos prcticos:

Utilizar un lugar adecuado y con privacidad

Mirar la cara al paciente
Evitar las barreras durante la entrevista( mesas buroes)
Llamarlo por su nombre
Evitar interrupciones por parte de otras personas durante
el interrogatorio
Saber escuchar, es decir no forzar el interrogatorio
Utilizar lenguaje claro evitando palabras tcnicas
Respeto a la religin, convivencia sociales,
No herir con la palabra y cuidar del pudor con la palabra

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 La primera entrevista es sumamente importante.

El valor del interrogatorio consiste que es el nico que proporciona los

elementos para efectuar un diagnostico inicial.
Existen elementos que interfieren en un interroagatorio, a lo cual el
entrevistador tendra que utilizar todas las tecnicas posibles.

Elementos que interfieren en la entrevista

La edad
El idioma o dialecto utilizado
La cooperacin del enfermo
Inteligencia limitada
Algunas enfermedades mentales.
Trastorno del lenguaje
Trastornos de la audicin

Datos de identidad personal:

Nombre y apellidos
Sexo
Edad
Color de la piel
Estado civil
Profesin
Procedencia

Estos datos permitirn esclarecer el diagnstico de enfermedades si se tiene

en cuenta que muchas de ellas se presentan en hombres o en mujeres
preferentemente, independiente de aquellas propias del sexo femenino, como
las patologas del aparato genital femenino, y otras mas frecuentes en este
sexo, ejemplo la litiasis vesicular, la obesidad etc.

la edad: tiene un valor diagnostico por la variada morbilidad que se

presenta a diferentes edades
el color de la piel: puede tener influencia de los factores tnicos ej:
la sicklemia en los negros
la profesin: puede indicar una enfermedad de origen profesional
el estado civil: sobre todo en las mujeres, puede anunciar
enfermedades de origen genital
su procedencia: es de mucha importancia al estar relacionada con
problemas epidemiolgicos

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 Motivo de queja o consulta

Se referir de forma breve el o los sntomas que es motivo de visita

al medico debiendo utilizar las palabras que refiere el paciente
evitando la traduccin tcnica, refiriendo el diagnostico presuntivo
por ejemplofalta de aire no debiendo escribir disnea dolor en el
pecho no escribiendo precordialgia
O sea evitars el lenguaje tecnico en este caso

Anamnesis de la enfermedad actual

Es la parte del expediente clnico que requiere arte por parte del
entrevistador, debes seguir las orientaciones que te brindamos a
continuacin:

Seguir un plan para la entrevista

Tratar de llevar la entrevista al o los datos necesarios
No despreciar ningn dato
Darle la prioridad que estos tienen
Ordenar los datos cronolgicamente en orden de aparicin (evolucin
en el tiempo)
Utilizaras preguntas que ayuden a dirigir el interrogatorio: que
,,,,cuando,,,,,, como se modifica,,,,,,,, con que se alivia, ,,,,,que otros
sntomas aparecen acompaantes,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,tratamiento
recibido o no , caracterizar por sus cualidades el o los sntomas ej:
duracin, intensidad, horario de aparicin, si apareci anteriormente
Podrs entrevistar a un familiar acompate para esclarecer algn
dato de inters

Recuerda que:

El 50 % del diagnostico inicial depende de la anamnesis, la

que permitir orientar el examen objetivo, los
complementarios y el tratamiento
Una buena relacin durante la entrevista permitir un buen
examen fsico

Interrogatorio Por Aparatos

Aparato Respiratorio:

Disnea. Falta de aire, precisar duracin, forma de aparicin, intensidad,

condiciones d e aparicin, fenmenos acompaantes (tos, expectoracin etc)
forma de aliviarse.
Tos: si es seca o hmeda, intensidad, forma de aparicin modificacin
fenmenos acompaantes (expectoracin sangramientos,)

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Expectoracin: cantidad, consistencia, color, ftida o no, precedida de tos
Hemoptisis: expectoracin con sangre de caracterstica aireada, precisar
cantidad forma de aparicin, color de la sangre sntomas acompaantes
Vmica: se describe una expectoracin brusca a bocanada, de gran cuanta,
ftida, puede estar acompaada de nauseas o vmitos.
Dolor torcico: localizacin intensidad, duracin modo de calmarse,
irradiacin forma de comienzo.

Aparato Cardiovascular

Dolor torcico: localizacin intensidad, forma de aparicin, forma de calmarse,

sntomas asociados irradiacin.
Vrtigo: sensacin de los objetos dando vueltas a su alrededor. (Mareo
inestabilidad).
Cianosis; coloracin azul violcea de la piel y uas.
Sincope: perdida aguda de la conciencia recuperacin inmediata precisar
forma de aparicin, sntomas precedentes
Claudicacin intermitente: sensacin de calambre fatiga o dolor en los
gemelos que se alivia al reposo.

Aparato digestivo

Dolor abdominal: precisar localizacin, intensidad, forma de aparicin,

irradiacin, sntomas acompaantes, modo de alivio, das de evolucin.
Vmitos: forma de aparicin, sntomas acompaares, contenido del vomito,
acompaamiento de nauseas.
Diarreas: cantidad, calidad, de las heces, numero en el da, color olor,
presencia de sangre, flemas, o restos de alimentos sntomas acompaantes
como pujos tenesmos escalofros fiebre.
Disfagia: precisar lugar de atoro, a que alimentos preferiblemente (lquidos o
slidos), duracin tiempo de aparicin, sntomas acompaantes.
Pirosis: quemazn acida detrs del esternn o sensacin de acidez que
sube.

Sistema genitourinario

Dolor: tipo, comienzo, localizacin, (igual que el dolor de otro sistema).

Hematuria: presencia de sangre en la orina precisar si es al comienzo, al
medio al final o total, tiempo de aparicin, sntomas acompaantes.
Uretrorragia: sangramiento pro la uretra no relacionada con la miccin de
orina.
Nicturia: orina ms de noche que de da, sntomas acompaares.
Disura: refiere dolor o dificultad al orinar.
Polaquiuria: orina frecuentemente con poca cantidad.
Retencin urinaria: no puede orinar, acumula la orina en la vejiga.

Sistema ginecolgico

Menarquia: edad de la primera menstruacin

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 Menopausia: edad de la ultima menstruacin
Leucorrea: salida de liquido o no, por la vagina precisar color, cantidad olor,
sntomas acompaantes prurito etc
Menalgia: dolor que acompaa a la menstruacin o en el periodo menstrual
Amenorrea: no tiene menstruacin precisar tiempo sntomas acompaantes.
Hiperpolimenorrea: abundante cantidad durante la menstruacin y duracin
prolongada

Sistema hemolinfopoytico

Adenopatas; glndulas aumentadas de tamao precisar tiempo de aparicin,

dolor, incremento de ellas, sntomas acompaantes,
Prpura; si ha tenido manchas de sangre en el cuerpo, forma, tamao
condiciones de aparicin, duracin de estas.

Sistema nervioso:

Cefalea: precisar duracin, forma de aparicin, sntomas acompaantes,

irradiacin, alivio intensidad.
Convulsiones: tiempo de aparicin, precisar si son localizadas o
generalizadas, como se recupera, sntomas y otros signos acompaantes.

Examen Fsico:

Lee cuidadosamente las siguientes reflexiones, estas contribuirn a una buena

realizacin del mismo

La exploracin de un enfermo precisa de arte y de ciencia

El examen fsico se realizar despus de haber interrogado al enfermo y o

su familiares.

El tiempo y agilidad para realizarlo depender de la gravedad o urgencia del

enfermo.

El mdico o examinador no podr mostrar estar apurado.

Debe ser realizado en lugar con privacidad, buena iluminacin, y en

presencia de otra persona de ser posible.

Si se necesita de mesa, debe tener la altura adecuada a la mano del

examinador.

En esta maniobra se utilizarn instrumentos de apoyo como son: el

estetoscopio, esfigmomanmetro, el martillo y diapasn una linterna pequea.

El examen fsico debe realizarse a todos los sistemas y no solo al de queja

referida por el paciente, o sea integralmente.

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El examen fsico, para mejor organizacin se divide en:

Examen fsico general

Examen fsico regional
Examen fsico por sistemas

El examen fsico general

Habito externo,
Deambulacin
Marcha. Actitud en el lecho y de pie,
Facies,
Piel y mucosas.
Faneras,
Tejido celular subcutneo,
Panicuelo adiposo,
Peso y talla,
Temperatura

Habito externo: se refiere al estado normolneo, brevilneo, longilneo

Deambulacin: se referir si deambula o no y porque es la dificultad. Se
describir si deambula o no y porque.
Marcha: modo de caminar el paciente, puede tener dificultas por varios
motivos, si tiene dificultad observaremos si recuerda algn tipo de marcha
patolgica:: hemipljica, parkinsoniana, atxica, cerebelosa, en tijeras, otras
Actitud en el lecho y de pie: esta puede ser indiferente si adopta cualquier
Posicin en el lecho. En caso de mantener una actitud obligada esta pudiera
ser: decbito supino o prono obligada. Ortopnea, opistotonos, emprostotonos,
en gatillo de escopeta.
La actitud de pie pudiera ser normal o patolgica como es: hemipljica,
escoli tica, de tenor etc.
Facies: es la caracterstica general de la facies atendiendo a las estructuras
seas, musculares,, del tejido celular subcutneo, ojos. Labios etc.
Se describen como patolgicas las facies, titnica, hemipljica, pakinsoniana,
acromeglica, cretinoide, hipertiroidea, depresiva etc
Piel: se examinara toda la piel, caracterizando su color (por ejemplo
rubicundez, palidez, cianosis, ictericia), humedad, presencia de vellos.
Lustrosidad, presencia de manchas, estras, pliegues, su estado de trofismo.
Se describen, estas caractersticas.
Mucosas: se exploran y se describir el color, la humedad, otras
caractersticas
Faneras: aqu se exploraran: unas y el pelo.
Las uas se describirn su color presencia de manchas, forma, fragilidad (
unas en vidrio de reloj unas quebradizas, etc)

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El pelo se describir la distribucin del cabello e implantacin.
La distribucin del vellos axilar y pubiano (adecuada o no).
Tejido celular subcutneo: determinar la presencia de infiltracin (agua,
mucoide, o aire) extensin presencia de dolor, consistencia, sensibilidad,
temperatura, de la piel en la zona afectada.
Panculo adiposo: observar la cantidad, distribucin en el paciente, pudiendo
estar aumentado en individuo obesos, o disminuido en los delgados.

Peso: expresado en kilos.

Talla: Se expresara en centmetros.
Temperatura; se obtendr a la hora del examen.

El soma: lo constituye el examen de los msculos huesos articulaciones

Estos se examinaran en general pudiendo realizar algunas maniobras para
examinarlos, si el estado del paciente lo permite.

Examen fsico regional:

Comprende el examen de:

Cabeza,
Cuello,
Trax,
Abdomen
Extremidades
Columna vertebral.

Cabeza: comprende la cara y el crneo,

Cara: mirada, surcos, ojos, cejas, nariz, trofismo, orejas, implantacin

del cabello.
Crneo: fundamentalmente el tamao y al altura.

Cuello: aqu realizars las maniobras de inspeccin, palpacin, y

auscultacin.
Inspeccin: forma tamao del cuello en relacin al biotipo. Presencia de
tumoraciones, reflujo hepatoyugular, contracturas musculares
Palpacin: se exploraran las cadenas ganglionares describir caractersticas
de las si existen adenopatas. Palpacin de la glndula tiroides
caractersticas tamao, superficie, presencia o no de ndulos, consistencia
(la palpacin debe efectuarse situado por detrs del enfermo, ambos
lbulos) se palparn adems los pulsos carotdeos comparativamente
Auscultacin del cuello: buscar la presencia de soplos en las cartidas, y
regin tiroidea.

Trax: aqu se har la inspeccin, ya que las dems maniobras se realizaran

en cada sistema u aparato
Inspeccin caracterizara el tipo de trax en relacin al biotipo,
se describen los tipos de trax enfisematoso, en tonel, raqutico de
zapatero, el estado de la piel, caractersticas.

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Abdomen: la exploracin de esta regin requiere la aplicacin de las cuatro
tcnicas conocidas y el examinador debe poner todos sus sentidos mientras lo
realiza, por eso se recomienda que:
Hay Que Pensar Mientras Se Palpa Y Palpar Pensando

Inspeccin: se observara y describir la piel, la simetra, el volumen. si sigue

los movimientos respiratorios o no., si hay visible alguna tumoracin o
movimientos peristlticos,
Auscultacin: es la segunda maniobra en orden en esta regin, necesita
realizarse por el periodo de un minuto, preferentemente en fosa iliaca derecha
precisando los ruidos hidroareos (normales, aumentados , disminuidos o
ausentes.
Palpacin: se realizara una palpacin superficial y luego profunda
Palpacin superficial en busca de la sensibilidad de la piel, el tono,
flacidez, contracturas, tumor palpable, estado el ombligo, regin inguinal etc.
describiendo las alteraciones..
Palpacin profunda o visceral de realizara con una o dos manos,
siguiendo los consejos ya conocidos, en busca de vscera palpable o
tumoracin describiendo en este caso la forma el tamao la presencia de dolor
adherido a planos profundos o no, carcter de la superficie presencia de
latidos.

Recuerda que
En presencia de dolor abdominal debe comenzar el examen en el sentido
contrario de la localizacin del dolor.

Percusin: emplear la tcnica correcta de la percusin para evitar falsos

diagnsticos.
La percusin requiere de prctica sistemtica.
Se determinara la presencia de timpanismo normal o aumentado o la
presencia de matidez determinando la zona.

Extremidades: la simetra de estas, amputaciones, acortamientos,

el examen de las manos es importante su simetra, caractersticas de las
falanges. de las articulaciones interfalangicas, (ejemplo: dedos en palillo de
tambor, hipocrticos etc

Columna vertebral: describir la presencia de cifosis, escoliosis, o lordosis

Examen Fsico por Sistemas

Sistema respiratorio

Recordar aspectos de inters del examen fsico general como son:

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 observar caractersticas de las pupilas : describir la existencia de
miosis o midriasis
observar las caractersticas de los parpados : ptosis
caractersticas de los dedos de las manos : la existencia de dedos en
palillo de tambor

Examen fsico respiratorio

inspeccin del trax:
Estado de la piel: color cicatrices,
Estado de las partes blandas: circulacin colateral
Atrofia de msculos, tumoraciones, edema
Configuracin del trax: tipo, deformaciones torcicas
raquitico, enfisemaoso, de zapatero, tisico,
conoideo, cifoescoliotico
retracciones toracicas, abovedamiento,
Movimientos respiratorios: tipo de respiracin, frecuencia, ritmo.

palpacin del trax:

(Maniobra de vibraciones vocales)
Comprobaremos lo descrito en la inspeccin, adems: palparemos
las vibraciones vocales o frmitos, se describirn si estn: abolidas,
aumentadas, conservadas, disminuidas.

percusin del trax:

( maniobra digito-digital en los espacios intercostales)
Sonoridad : conservada, aumentada , o disminuida.

auscultacin del trax:

Se describirn los ruidos respiratorios normales (Murmullo vesicular,
soplo gtico, respiracin broncovesicular)
Se describirn ruidos patolgicos: soplos, y / o estertores
(crepitantes, subcrepitantes, roncos, sibilantes, describiendo: sitio,
movilidad, tiempo, modificables o no con la tos expectoracin
o la espiracin )

Resumen del examen fsico respiratorio

Maniobra Normal Patolgico

piel, tipo y, movimientos tipo de trax,

Inspeccin respiratorios normales caractersticas en la piel
,retracciones o
abovedamientos,
caractersticas de los
movimientos respiratorios
Palpacin vibraciones vocales alteracin de las
normales vibraciones vocales,
presencia de frmitos, o
roces.

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 Percusin sonoridad pulmonar hiperresonancia,
normal submatidez matidez,
disminucin de la sonoridad
Auscultacin murmullo vesicular presencia de estertores,
normal, soplo gltico (crepitantes,
normal y respiracin subcrepitantes, sibilantes,
broncovesicular normal. roncos) sitio., tiempo,
modificaciones

Sistema cardiovascular

Aspectos del examen fsico general:

Marcha lenta, a pequeos pasos, detencin a trechos,

Actitud en el lecho, sentado.
Facies observe presencia de latidos visibles, circulacin
colateral, color de la facies, edema en esclavina
Piel observars si hay presencia de cianosis, palidez, ictericia,
presencia de maculas o manchas describir color tamao
otras caractersticas, presencia de petequias, ndulos. Circulacion
colateral describir sitio
Faneras; caractersticas de las unas (normales o enfermas) y el pelo,
distribucin, fortaleza
Tejido celular subcutneo: Edema (caractersticas de edema
consistencia, color de la piel, presencia de dolor, sitio, magnitud

Examen fsico cardiovascular:

Inspeccin: examinara el cuello y la regin precordial y

epigstrica Presencia de deformidades, presencia de ginecomastia,
circulacin colateral, latido epigstrico latido de la punta :
si es visible se describir sus caractersticas: en escalera en cpula,
universal, negativo

Palpacin: se describir el choque de la punta, frmitos valvulares,

roce pericrdico.

Percusin: zona de matidez cardiaca. submatidez

Auscultacin: debe tenerse en cuenta la utilizacin correcta del

estetoscopio, la posicin correcta del paciente, auscultar todos los
focos cardiacos caractersticas auscultatorias: sonido, intensidad,
timbre, fuerza, modificaciones, ritmo, duracin, irradiacin de cada
sonido, cardiaco .

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 Si presencia de soplos, describirs de los mismos; foco, intensidad,
timbre, modificaciones con la tos o la respiracin, cambios de posicin,
duracin, irradiacin,

Si presencia de roces pericardios describirs: las caractersticas:

carcter, similitud, intensidad, modificaciones.

Resumen De Los Principales Soplos Cardiacos

Localizacion Sistlico Diastlico

De la punta anorgnicos estenosis mitral
insuficiencia mitral

De la base: Izquierdo estenosis pulmonar insuficiencia artica

persistencia del insuficiencia
conducto arterioso pulmonar

Derecho
estenosis artica insuficiencia artica

Del mesocardio

comunicacin
interventricular
Parte baja del esternn
insuficiencia estenosis
tricuspdea tricuspdea

Sistema arterial perifrico:

Estudio del pulso y la tensin arterial: ambos forman parte importante de

l examen fsico cardiovascular:

Pulsos: radial y femoral: describir intensidad, sincronismo, frecuencia,

(tomar la frecuencia en un minuto completo)

Tensin arterial (T.A)

Deben respetarse las recomendaciones de la tcnica, y efectuar la toma en

los cuatro miembros
se anotaran las cifras de los cuatro miembros

Sistema venoso perifrico:

Se describirn la presencia de varices, circulacion colateral

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