UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

CURSO DE PSICOLOGIA

SERVIO DE PSICOLOGIA APLICADA SPA

SUPERVISOR: LINCOLN POUBEL

EQUIPE: TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

ESTUDO DE CASO DE DEPRESSO EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL: DA ENTREVISTA INICIAL PREVENO DE
RECADA.

POR

FBIO COELHO DA CONCEIO

CABO FRIO-RJ
2013.1
1. REVISO TERICA

Segundo Knapp (2004), o modelo cognitivo comportamental um processo de ajuda

inteligvel e eficaz, que acredita que o modo como as pessoas pensam, sentem e agem foi
aprendido ao longo de suas interaes em diversos contextos. Alm disso, pensamentos,
sentimentos e aes esto diretamente relacionados e mudanas em qualquer um desses
comportamentos pode afetar os demais reciprocamente. Trata-se ento de uma rea de
aplicao da cincia do comportamento que vem demonstrando em diversos estudos
controlados, ser um tratamento eficiente para vrios tipos de transtornos. Alm disso, a TCC
requer uma participao ativa do cliente e do terapeuta.

Um terapeuta cognitivo-comportamental realiza uma srie de atividades que

constituem suas habilidades teraputicas como buscar informaes sobre comportamentos-
problemas, formular hipteses, educar o cliente sobre a abordagem, confrontar
empaticamente, identificar e reestruturar cognies, dessensibilizar ou autorregular emoes,
treinar habilidades, manejar contingncias, entre outros. Para Wright (2008), a melhor
maneira de assimilar a essncia da TCC combinar leituras e sesses didticas, seja em
vdeos, role-play ou observaes de sesses reais, de modo que o aluno possa aprender no s
a teoria, mas tambm desenvolver as habilidades necessrias para ser considerado um bom
terapeuta.

2. OBJETIVOS DAS ENTREVISTAS INICIAIS EM TCC

2.1 Construir uma slida relao de segurana e confiana.

A cliente precisava se sentir segura para revelar informaes importantes, e muitas

vezes pertubadoras. Isso foi facilitado criando-se uma atmosfera de cordialidade e de
confiana, sem risco de censura, onde a cliente pode falar de seus problemas sem o risco de
ser julgada. A eficcia da terapia no seria possvel sem empatia e empenho em ajud-la a
superar as dificuldades existentes.
O termo mais frequentemente usado para descrever o relacionamento teraputico na
TCC empirismo colaborativo. O teraputa envolve o cliente em um processo altamente
colaborativo na qual existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabelecimento de
metas e agendas, por dar e receber feedback e por colocar em prtica os mtodos de TCC na
vida cotidiana.

2.2 Construir uma Formulao Cognitivo-Comportamental.

A terapia cognitivo-comportamental baseia-se no mtodo experimental, de modo que

as primeiras sesses so usadas para a elaborao de uma hiptese inicial e de um plano de
tratamento. Embora a maior parte da avaliao ocorra nas sesses iniciais, o processo de
avaliao continua durante todo o tratamento.
Os terapeutas s vezes cometem o erro de pensar que, se classificarem um problema
(por exemplo, fobia de altura), isso designar o tratamento (por exemplo, a exposio
gradual). Os clnicos tornaram-se cada vez mais conscientes de que as categorias diagnsticas
fornecem indicaes gerais sobre o tratamento que poderia ser aplicvel, mas esse apenas
um primeiro passo que deve ser complementado por informaes mais detalhadas. O que a
pessoa est fazendo que gostaria de modificar? Quais so os precipitantes do comportamento
problema, e em quais contextos ele ocorre? Quais so as consequncias do comportamento
problema? Em particular, o que parece manter o problema, tanto a curto quanto a longo
prazo? Que mudanas poderiam ser feitas em quaisquer desses aspectos para produzir
mudanas no comportamento problema?
Esses aspectos precisam ser bem investigados para que seja feita uma formulao
completa do caso.

2.3 Educar sobre a abordagem cognitivo-comportamental.

A cliente foi informada, durante a avaliao, de que a abordagem cognitivo-

comportamental em grande parte uma auto-ajuda, e que o objetivo do terapeuta seria
auxili-la a desenvolver habilidades para superar no s os problemas existentes, como
tambm quaisquer problemas futuros semelhantes. O terapeuta deve enfatizar o papel dos
exerccios de casa, ressaltando que a maior parte da terapia ocorre no dia-a-dia, com a cliente
colocando em prtica aquilo que foi discutido nas sesses teraputicas. A natureza
cooperativa da relao teraputica tambm foi discutida; Foi dito para a cliente que era
importante que ela participasse ativamente da coleta de dados, dando informaes sobre a
eficcia das tcnicas e fazendo sugestes sobre novas estratgias.
Na terapia, a cliente foi interrogada sobre situaes, estados fisiolgicos, cognies e
fatores interpessoais, bem como sobre o comportamento manifesto, e como cada um deses
grupos de variveis se relacionam com o problema. Chamar a ateno da cliente para essas
relaes funcionais fez parte do aprendizado que ela recebeu sobre o modelo psicolgico.

2.4 Construir o contrato teraputico.

O contrato terapeutico apenas uma formalidade verbal. Ele foi estabelecido na

primeira sesso, ficando acordado o numero de sesses semanais (uma ou mais), a durao
das sesses, que geralmente duram de 45 a 50 minutos e a questo das faltas. A cliente
compreendeu a importncia de avisar antes que no poder comparecer, o valor da consulta e
a responsabilidade mtua para o sucesso do tratamento.

3. FORMULAO DE CASO DE TERAPIA COGNITIVO

COMPORTAMENTAL

NOME DO PACIENTE: A.

IDADE: 46 ANOS

OCUPAO: DESPACHANTE.

QUEIXAS: Depresso; queixa-se pela relao ruim que teve com o pai; acredita que uma
pessoa solitria; passa a maior parte do dia em casa; passa por uma situao financeira
delicada; relacionamento amoroso em crise.

INFLUNCIAS DO DESENVOLVIMENTO: A me no aceitava as relaes extraconjugais

do pai e passou a ideia de que o pai no era confivel; foi abusada pelo vizinho durante a
infncia; o irmo faleceu num acidente de carro e desde ento ela tem fobia de direo.
Concepes religiosas sobre vida e morte fatalista em que a terra um lugar de provaes,
privaes e sofrimento para aperfeioamento e reparo de maus feitos em outras vidas.
QUESTES SITUACIONAIS: Largou o emprego como despachante; vive um
relacionamento ruim, mas no consegue terminar; procurou a terapia por indicao de uma
amiga, pois no saa de casa.

FATORES BIOLGICOS, GENTICOS E MDICOS: A me sofria de hipertenso; Aps o

divrcio, A. procurou um psiquiatra e tomou Rivotril. Atualmente, toma alprazolan para
controlar a hipertenso.

PONTOS FORTES, QUALIDADES: Inteligente, bom senso de humor, tem o apoio da filha
adolescente. Tem comportamentos de perseverana e est motivada para a mudana.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

1: Retomar o grau normal de atividade no trabalho e em casa;

2: Desenvolver um nvel saudvel de auto-estima;

3: Aumentar a tolerncia a frustao ao ficar sozinha.

EVENTO 1:

Situao: o namorado chegou em casa e fez brincadeiras com ela sobre os doces que estava
comendo

Pensamento: Ele faz para me irritar, Sabe que eu no gosto

Sentimento: Raiva 100%

Comportamento: Xinguei ele com palavres

Consequncias Imediatas e de longo prazo sobre si e sobre os outros: Ele ficou irritado e saiu
de casa. No incio, me aliviou, depois me senti culpada. Isso no bom pro meu
relacionamento.
EVENTO 2:

Situao: Tem que ir para So Pedro da Aldeia de caminho com um cliente

Pensamento: Posso me acidentar, posso morrer como meu irmo

Sentimento: mo gelada, medo, falta de ar

Comportamento: teve vontade de descer ( j desceu em outras vezes).

Consequncias: Fiquei a viagem toda ansiosa e s aliviou quando cheguei no destino.

EVENTO 3:

Situao : Voltei para casa depois de visitar a filha no final de semana e conversar com o ex
marido

Pensamento: As coisas esto dando certo, acho que vou morrer, fechei um ciclo com
meu ex-marido, e por isso posso morrer

Crena: A vida sofrimento. Se as coisas vo bem, ento no h mais sentido na vida.

Hipteses: Aprendeu a fazer coisas (viver) fugindo da dor ou punio.

Sentimento: Angstia, tristeza

Comportamento: Ficar deitada na cama o restante do dia.

Consequncias: Isso me gerou mais tristeza.

ESQUEMAS: Tenho que ser perfeito para ser aceita, Sem um companheiro, no sou
ningum, Nunca consigo terminar nada, No importa o que eu fao, nunca d certo,
no se pode confiar nos outros

HIPTESE DE TRABALHO:
1: A. tem temores irreais de situaes, subestima sua capacidade de controlar situaes e evita
alguns estmulos temidos.

2: Seu histrico familiar contribuiu para o desenvolvimento de esquemas disfuncionais.

3: Leituras religiosas desenvolveram concepes de que a vida sofrimento e que s faz

sentido assim.

4: Fatores situacionais atuais podem ter exercido um papel na ativao dos sintomas.

PLANO DE TREINAMENTO:

1: Reestruturao cognitiva para ensinar A. que seus temores so irreais e que ela pode
aprender a enfrentar suas ansiedades. Ensina-la a debater com seus pensamentos e crenas,
contestando-os e tornando-os mais realistas

2: Educ-la sobre o que a ansiedade. Posteriormente, realizar treinamento da respirao e

gerao de imagens mentais para prover ferramentas para controlar a ansiedade.

3: Exposio gradual aos estmulos temidos.

4: Acrescentar a sua rotina, habilidades que ela tenha domnio e sinta prazer.

5 Ensin-la habilidades sociais para que ela seja mais assertiva nas suas relaes e
aumente a valorao de si mesmo.

4. TRATAMENTO

Com a conceituao de caso de A, foi possvel formular uma teoria sobre ela que:
relacionasse todas as suas queixas entre si de uma forma lgica e significativa; explicasse
porque ela desenvolveu tais dificuldades e o que as mantm; fornecesse predies sobre seu
comportamento, dadas certas condies; permitisse formular (hipteses) diagnsticos e
possibilitasse o desenvolvimento de metas, um plano de trabalho, uma aliana teraputica,
aumento da esperana, motivao e adeso ao tratamento.

Para isso, durante a entrevista, foi necessrio descrever os problemas detalhadamente.

Em certos momentos, foi preciso pedir para a cliente fechar os olhos e imaginar a cena, como
se estivesse passando numa televiso, para compreender os sentimentos e pensamentos que
ela apresentava.

A partir dos exemplos trazidos pela cliente, foi realizada uma anlise funcional das
queixas com o objetivo de descobrir como o problema se mantm atualmente, de que maneira
interfere na vida da cliente, e se tem para ela qualquer finalidade til. Cada problema foi
analisado atravs do que definimos como 3Cs: o contexto em que a situao problema
ocorre, os comportamentos privados (cognies e emoes) e pblicos (aes) que a cliente
emite e suas consequncias. Posteriormente, foi analisado de que forma cada varivel se
relaciona entre si.

A avaliao passou, ento, a examinar como cada problema comeou e evoluiu. Para
isso o terapeuta coleta indicaes de possveis antecedentes, como: influncias genticas,
ontogenticas ou desenvolvimentais (familiar, escolar/acadmicas, social/afetiva),
experincias traumticas e histrico mdico e psiquitrico.
Outro fator que foi verificado foram as operaes estabelecedoras, que podem ser
definidas como eventos ambientais que alteram a efetividade do reforo de um estmulo do
passado que acabaram envocando o comportamento problema. A privao de necessidades
emocionais de afeto, privao de compartilhar sentimento, de reconhecimento, de cuidado,
proteo, autonomia/independncia, regras e limites so exemplos de operaes
estabelecedoras que a cliente apresentava. Outras operaes verificadas foram as
estimulaes aversivas, pois qualquer ao que as remova reforada negativamente.
A auto-monitorao foi usada durante todo o tratamento. Com ela, a cliente aprendeu
a identificar e trabalhar com os prprios comportamentos e cognies, trazendo material para
a terapia e generalizando o trabalho teraputico para sua vida. A automonitorao tambm foi
utilizada como tarefa de casa. Na sesso, foi ensinada cliente como preencher o Registro
Dirio de Pensamentos Disfuncional, e pedido para ela anotar no registro as situaes que lhe
foram perturbadoras ao longo da semana.
Alm da auto-monitorao, foram aplicados algumas medidas de auto-informe. Essas
medidas serviram para ajudar o terapeuta e a cliente a colherem mais informaes para a
terapia. As fontes mais fequentes de informaes so as escalas, os questionrios e os
inventrios. Foram utilizados o inventrio de esquemas de Young, o Inventrio de habilidades
sociais e Escala de expreo social de Caballo, o inventrio Beck de depresso, alm da lista
de esquemas de Wright.

No trmino das entrevistas iniciais, o estabelecimento de metas ressaltou a

possibilidade de mudana, conduzindo a ateno da cliente para possibilidades futuras, e no
simplesmente para os sintomas e problemas. Essas foram estabelecidas com a cliente,
procurando ser:

Positivas de modo a explicar para A. para onde ela deveria se dirigir, e no de onde
deveria se afastar. interessante evitar usar a palavra no.
Especficas e detalhadas em termos comportamentais. Por exemplo: foi substitudo o
objetivo ser mais segura por uma descrio comportamental como conseguir
expressar minhas opinies discordantes com minha filha.

Com o estabelecimento de metas concludo, foi enfatizado o planejamento e as

intervenes. Foi necessrio que a cliente aprendesse a explicar os prprios comportamentos
atravs do modelo cognitivo-comportamental (autoconhecimento), utilizando tcnicas de
registro e identificao cognitiva. Alm disso, a cliente aprendeu a reestruturar cognies
atravs de questionamentos para exame cognitivo, debates, reflexes e avaliao dos estilos
atributivos (escala de estilos atributivos), anlise das distores cognitivas. Para essa
reestruturao, foi utilizada uma escala de estilos atributivos, na qual a cliente se seus
pensamentos eram pessimistas (negativos distorcidos), realistas, otimistas (positivos
motivacionais) ou otimista exagerado (positivos distorcidos).

Um outro passo importante foi o treino de respirao diafragmtica. Essa respirao pode ser
utilizada em todos os momentos, principalmente momentos de tenso e estresse, e ajuda a
restabelecer o equilbrio e tambm para o relaxamento, diminuindo o nvel de tenso e
ansiedade.

O contnuo cognitivo tambm ajudou a cliente a compreender se o seu nvel

emocional estava compatvel com as situaes que o causaram, sendo uma etapa essencial
para o tratamento. Atravs da formulao do caso, verificou-se que a cliente tinha
intolerncia ao desconforto e a frustrao e vivenciava eventos desagradveis com a
intensidade mxima equivalente a eventos realmente muito aversivos. Assim, eu perguntava a
ela quanto terrvel um determinado evento lhe parecia de 0 100. Na sequencia, colocava o
100 como a situao mais terrvel que ela poderia passar e pedia pra ela comparar as duas
situaes de modo que a primeira situao ficasse numa escala mais realista. Por fim, era
pedido para ela tentar colocar as situaes de desconforto do dia-a-dia ao longo desse
contnuo para aprender a lidar melhor com seus sentimentos.

Com a mudana nos pensamentos disfuncionais e uma melhor resposta emocional aos
estmulos aversivos, passamos ao treino de habilidades sociais. Neste, o terapeuta ensina a
cliente habilidades como: iniciar e manter conversas, assertividades, expressar opinies,
defender direitos (dramatizaes de componentes molares e moleculares), entre outras. Foi
realizada uma avaliao com um inventrio onde constatou que a cliente tinha uma forma
passiva de se expressar, e em alguns momentos, acabava se expressando com muita
agressividade, causando mais punio para seus relacionamentos. Foi treinado ento, como se
comportar de maneira assertiva, levando em considerao as consequncias de curto e longo
prazo para todas as pessoas envolvidas, de modo a proporcionar um ambiente reforador.
A dessensibilizao sistemtica tambm foi utilizada visando reduzir a ansiedade
durante os momentos em que ela ficava sozinha em casa. Essa tcnica que combina o treino
de relaxamento com a exposio gradual a estmulos aversivos, podendo ser realizada ao vivo
ou em imaginao.
Diante do exposto, fica evidente que foram abordados vrios aspectos da vida
da cliente, levantando hipteses para uma conceituao e formulao do caso, visando o bem-
estar da cliente. A partir de uma compreenso funcional, foi possvel comear a realizar as
intervenes necessrias para uma melhora na qualidade de vida da cliente. A reestruturao
cognitiva se mostrou eficiente para a cliente melhorar a valorao que tinha de si mesmo, as
ideias de que os homens no so confiveis, o pensamento de que no foi uma boa filha e de
que no era uma boa me.

Alm das tcnicas supracitadas, acrescentamos em sua rotina, habilidades que

tenha domnio e sinta prazer. Como sabemos, no h felicidade sem aes que produzam
consequncias positivamente reforadoras e um problema bastante comum em pessoas com
depresso que elas deixam de fazer atividades que sentiam prazer, acabam se isolando e
agravando a situao. Dessa maneira, fizemos uma verificao de toda rotina semanal da
cliente, e comeamos a acrescentar juntos, atividades que ela gostava de fazer mas no vinha
praticando. Ela fez uma lista com tais atividades e colocamos na sua rotina. Assim, deixou de
passar a maior parte do dia dentro de sua casa, e comeou caminhar ouvindo msica pela
manh, sair com uma prima pelo menos uma vez por semana noite, iniciou um curso de
gesto empresarial, retornou para as aulas de capoeira com a filha e fazer dana de salo uma
vez por semana.

Depois de oito meses de terapia semanal, a cliente no apresenta mais os sintomas da

depresso. O inventrio Beck de depresso que na primeira sesso alcanou um escore de 29,
agora marcava 7. Ela reaprendeu o seu valor, compreendeu a influncia das contingncias
para o que somos, e a criar um ambiente que a mantenha feliz. Passamos a prevenir as
recadas, imaginando fatos que poderiam ocorrer na sua vida futura e treinando as melhores
formar para ela agir. Ela era ento, a sua prpria terapeuta.

Passados dois meses do trmino da terapia, marcamos uma nova consulta para se
certificar da eficcia do tratamento. Ela continuava visivelmente bem, e comentou que havia
parado de fumar aplicando as tcnicas que aprendeu na terapia.