E 27-070-A-55

Ciruga ungueal
E. Duhard-Brohan

Con frecuencia se recurre a la ciruga ungueal para el diagnstico y/o tratamiento de las
afecciones del aparato ungueal. Es una ciruga minuciosa que requiere un conocimiento
perfecto de la anatoma y fisiologa de la ua para disminuir el riesgo de secuelas
distrficas. Aparte del aspecto esttico de la ua, que puede ser menos importante en los
dedos de los pies que en los de las manos, la ua juega un papel en la esttica plantar y
es importante conservarla. Se explican las diferentes tcnicas quirrgicas, con inters
especial para las tcnicas de biopsia, se detalla la exresis de tumores ungueales de los
dedos de los pies, as como la exresis de melanoniquias y la reparacin de distrofias
ungueales.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ua; Ciruga ungueal; Avulsin ungueal; Biopsia ungueal; Tumores;
Onicodistrofia

Plan Introduccin
Introduccin 1 Las intervenciones quirrgicas son tiles para la
ayuda al diagnstico de una enfermedad localizada en la
Anatoma del aparato ungueal 1 ua, en especial de los pies, donde el espesor de la ua
Matriz ungueal 2 es mayor, con frecuencia est aumentado por fenme-
Lecho ungueal 2 nos mecnicos relacionados con el uso del calzado e
Hiponiquia 2 induce una semiologa menos fina. Tambin pueden
Pliegue proximal 2 acelerar la respuesta a tratamientos, como en el caso de
Vascularizacin 2 las onicomicosis. La ciruga constituye igualmente el
Inervacin 2 tratamiento de la mayora de tumores del aparato
Fisiologa 2 ungueal. El conocimiento de la anatoma y fisiologa es
Indicaciones quirrgicas 2 indispensable para decidir la necesidad de la interven-
Indicacin diagnstica 2 cin quirrgica y para su buen desarrollo. En los pies,
sobre todo el dolor y la repercusin funcional, con
Indicacin teraputica 3
imposibilidad para calzarse, son los que motivan la
Anestesia 4 intervencin quirrgica. El aspecto esttico de la ua
Premedicacin 4 pasa a un segundo plano respecto al de las manos pero,
Productos empleados 5 no obstante, no debe olvidarse. La restitucin lo ms
Material 5 perfecta posible del aparato ungueal garantiza su papel
Tcnica 5 protector y funcional.
Tcnicas quirrgicas 6

Anatoma del aparato

Avulsin 6
Biopsia 6
Exresis de tumores ungueales 8 ungueal [1-3]

Exresis de las melanoniquias 11

Ciruga de las distrofias del aparato ungueal 12 La ua o lmina ungueal se integra en un conjunto
Postoperatorio 12 ms complejo: el aparato ungueal (Figs. 1 y 2).
Es una placa rectangular dura, crnea, de eje trans-
Complicaciones de la ciruga ungueal 12 versal en los pies, convexa transversal y longitudinal-
Complicaciones de la avulsin 12 mente, lisa, transparente, hecha de queratina producida
Complicaciones de la biopsia ungueal 12 de manera continua en la matriz.
Complicaciones relacionadas con la va de acceso Esta placa est encastrada hacia atrs en una cavidad,
periungueal 12 de receso proximal y lateral en los surcos laterales. Est
Otras complicaciones 13 bordeada por repliegues laterales y el pliegue subun-
gueal, que fija de alguna manera esta placa. En la regin

Podologa 1
E 27-070-A-55 Ciruga ungueal
Figura 1. Aparato ungueal, corte longitudinal. 1. pliegue
subungueal; 2. lnula; 3. borde libre; 4. cutcula; 5. pliegue
lateral; 6. lmina.
2 3 4 5
1
10 9 8
Figura 2. Aparato ungueal, corte sagital. 1. Matriz; 2. pliegue
subungueal; 3. cutcula; 4. lmite distal de la lnula; 5. lecho
ungueal; 6. lmina; 7. hiponiquia; 8. epidermis; 9. fibras de
colgeno verticales; 10. falange distal.
proximal, se puede observar por transparencia una
medialuna blanquecina, de convexidad distal, la lnula
o parte visible de la matriz ungueal. El extremo distal de
la lmina es blanco y no se adhiere a la hiponiquia, es
el borde libre de la lmina ungueal.
La lmina no se adhiere en absoluto a la matriz en la
parte proximal, aunque se adhiere rgidamente al lecho
de la ua, que participa en la formacin de las capas
inferiores de la lmina. En los surcos laterales, la
adherencia de la lmina es dbil, en particular en la
mitad distal.
Matriz ungueal
Tiene la misma estructura histolgica que el epitelio
cutneo, pero la capa superficial no presenta capa
granulosa. Clsicamente se divide en dos zonas que al
microscopio se reconocen con dificultad: la matriz
proximal y la intermedia, que producen respectivamente
las capas superficiales e intermedias de la lmina
ungueal.
Lecho ungueal
Se extiende desde la lnula a la hiponiquia.
Se compone de epidermis cuya queratinizacin se
realiza igualmente sin capa granulosa y que participa en
la formacin de las capas inferiores de la lmina
ungueal a la que se adhiere y de la dermis, desprovista
de tejido subcutneo y en contacto directo con el
periostio de la falange subyacente.
El lecho ungueal est recorrido por una serie de
crestas y surcos longitudinales en los cuales se imbrican
las crestas en la cara profunda de la lmina ungueal.
2 Podologa
Los capilares del lecho ungueal se orientan en el
mismo eje, a lo largo de los surcos longitudinales.
Hiponiquia
Es la zona donde se despega la lmina ungueal. La
epidermis no se diferencia de la palmoplantar y con-
tiene una capa granulosa.
Pliegue proximal
El pliegue proximal es una invaginacin de la epider-
mis de la cara dorsal del dedo. Recubre la parte proxi-
mal de la lmina ungueal y se termina por la cutcula,
una expansin crnea que cierra el fondo de saco
ungueal y, as, protege la matriz.
Puntos importantes
6 Toda ciruga de la ua debe extenderse hasta el
periostio: hay que tener cuidado con el riesgo
infeccioso.
La matriz proximal produce las capas superficiales
de la ua; cuanto ms proximal es la ciruga ms
7 riesgo de distrofia ungueal secundaria existe.
Los cuernos laterales de la matriz se introducen
muy profundamente alrededor de la falange del
primer dedo del pie: se debe tener especial
cuidado con esta zona para la toma de una biopsia
laterolongitudinal o en tratamiento de uas
encarnadas, ya que la persistencia de matriz ser
seguida de la aparicin de una espcula ungueal
molesta.
Vascularizacin
Es dependiente de dos arterias digitales propias; cada
una se divide en dos ramas que se anastomosan entre
ellas para formar la arcada proximal en el pliegue
subungueal y la arcada distal en el lecho de la ua.
Inervacin
Acompaa a la circulacin arterial
Fisiologa
La ua nace de la matriz. La matriz proximal produce
la parte superficial de la ua y la matriz distal, la parte
inferior. El lecho de la ua participa en la elaboracin
de la parte ventral de la ua. Su crecimiento es de
0,05 mm al da o 1,5 mm al mes en los dedos de los
pies. Para el recambio completo de la ua del primer
dedo del pie es necesario aproximadamente un ao.
Indicaciones quirrgicas
Las indicaciones de ciruga para la ua son mltiples:
traumatolgicas, inflamatorias, infecciosas o, tambin,
tumores del aparato ungueal.
Indicacin diagnstica
Traumatismo del aparato ungueal
Hematoma subungueal
En ocasiones el hematoma subungueal no migra con
el crecimiento de la lmina ungueal y causa dudas
 Ciruga ungueal E 27-070-A-55

Distrofia de la tableta

Melanoniquia Matriz

Tumor de la matriz

Oniclisis

Hiperqueratosis subungueal
Lecho
Tumor del lecho

Dolor, inflamacin
inexplicada

Paroniquia crnica

Tumor del pliegue subungueal Pliegue subungueal

Colagenosis

Tumor que invade todas las

estructuras del aparato ungueal

Melanoniquia proximal Biopsia

o lateral longitudinal

Estudio de las distintas

estructuras del aparato
ungueal con objetivo diagnstico

Figura 3. rbol de decisiones. Indicaciones de la biopsia

ungueal.
Figura 4. Hematoma subungueal (A, B)

diagnsticas con el melanoma subungueal. La avulsin

una afeccin de la matriz; requieren una muestra de la
parcial de la ua alrededor de la mancha negra subun- .

ua para estudio histolgico, micolgico y/o biopsia de

gueal permite evidenciar el hematoma, que queda
matriz.
adherido a la cara profunda de la ua sin que exista
pigmento residual sobre el lecho de la ua. Oniclisis e hiperqueratosis subungueal

Enfermedad ungueal inexplicada Son el reflejo de una afeccin del lecho de la ua

La avulsin total o parcial de la ua permite la
exploracin de la matriz o el lecho subyacente en caso
de trastorno inexplicado; permite la realizacin de una
biopsia.
Biopsia [4-6]
La biopsia permite confirmar u orientar el diagnstico
(Fig. 3).
Es necesario si la exploracin fsica y las pruebas
complementarias no han permitido establecer un diag-
nstico de onicodistrofia. Es el caso en las hiperquera-
tosis subungueales u oniclisis, cuya muestra mictica es
negativa y para la cual el factor traumtico no ha
podido evidenciarse o, tambin, ante una onicomicosis
diagnosticada por la clnica que no responde al
tratamiento [7].
La eleccin del lugar de la biopsia debe ser juiciosa;
depende de la naturaleza de la distrofia ungueal. Son
necesarios una exploracin fsica minuciosa as como un
adecuado conocimiento y comprensin de la anatoma
y la fisiologa del aparato ungueal.
Esquemticamente, en funcin de la clnica, el lugar
de la biopsia puede determinarse de la manera que se
describe a continuacin.
Distrofia de la ua
Un engrosamiento, una alteracin de la superficie y
de la forma de la ua son testigos de una agresin
externa (mecnica, qumica o agentes infecciosos) o de
que, en estos casos, es la regin que se debe biopsiar.
Una biopsia o biopsia-exresis de una lesin situada
en los pliegues posteriores y/o laterales permite el
diagnstico o tratamiento de esas lesiones.
Pueden estar afectadas mltiples estructuras del
aparato ungueal, simultnea o sucesivamente; en oca-
siones es interesante biopsiar cada una de las estructu-
ras, por ejemplo matriz ms lecho o matriz ms pliegue
o biopsia laterolongitudinal, que permite analizar todas
las estructuras del aparato [8-11].
Indicacin teraputica
Traumatismos del aparato ungueal
Hematoma subungueal (Fig. 4)
Se aconseja una avulsin ungueal cuando el hema-
toma invade ms del 50% del aparato ungueal. Permite
la disminucin del dolor relacionado con la presin de
la lmina ungueal, la exploracin del lecho y de la
matriz y, en ocasiones, la reparacin de las laceraciones.
Distrofias ungueales postraumticas
Ante una onicodistrofia postraumtica, la avulsin
ungueal permite visualizar una cicatriz del lecho o de la
matriz ungueal y realizar un tratamiento quirrgico.
La reparacin cuidadosa de las lesiones de la matriz o
del lecho ungueal postraumtico es indispensable para
preservar la integridad anatmica y funcional del
aparato ungueal.

Podologa 3
 E 27-070-A-55 Ciruga ungueal

Onicomicosis
La avulsin parcial o total en funcin de la extensin
de la onicomicosis permite acelerar la respuesta a los
tratamientos antimicticos, cuando la invasin de la
ua produce un engrosamiento importante de esta
ltima o en caso de dermatofitoma. Es una prctica
.
indispensable en caso de onicomicosis por hongo.

Paroniquias
Paroniquia aguda
Esta enfermedad es menos frecuente que en los dedos
de las manos. En los pies debe orientarnos hacia una
diabetes. La avulsin de la parte proximal del aparato
ungueal permite el drenaje del pus y la mejora del
dolor.
Paroniquia crnica
El pliegue subungueal se edematiza, se ensancha, se
fibrosa y evoluciona hacia episodios de agudizacin. En
este caso, en ocasiones se indica la exresis del pliegue
subungueal [12].
Exresis quirrgica
Constituye el tratamiento de la mayora de los tumo-
res del aparato ungueal.
Ua encarnada
La ciruga es una prctica teraputica propia de la ua
.
encarnada, ya sea encarnacin juvenil, ua en pinza o
desalineacin ungueal. El tratamiento quirrgico se
explica en otro artculo de la EMC (27-070-A-50).

Ciruga de las distrofias congnitas

Desalineacin ungueal congnita Figura 5. Desdoblamiento postraumtico de la lmina un-
Con frecuencia se halla en el primer dedo; es una gueal asociado a una cicatriz de la matriz transversal.
desalineacin del aparato ungueal respecto al eje de la A. Antes del tratamiento.
falange; se traduce por una distrofia de la lmina B. 10 meses despus de la exresis de la cicatriz de la matriz.
ungueal desde la edad de inicio de la marcha, con
.
engrosamiento, marcados surcos transversales, a
menudo amarillenta o pardusca y fcilmente confundi-
ble con una onicomicosis.
La realineacin quirrgica realizada en la infancia
permite obtener una apariencia normal de la ua.
Ua supernumeraria
.

Si es muy molesta, puede realizarse una exresis de la

ua y su matriz.

Ciruga de las distrofias adquiridas

Diastrofias ungueales postraumticas
o posquirrgicas
Cicatriz de la matriz. La cicatriz de la matriz trans-
.
versal es en ocasiones responsable de un desdobla-
miento de la ua (Fig. 5) o longitudinal responsable de
una fisura.
Pterigion. Dorsal: est relacionado con la adherencia
de la cara profunda del pliegue subungueal a la matriz Figura 6. Pterigion dorsal.
responsable de una cicatriz fibrosa que separa la ua en
dos alerones laterales y a menudo dolorosos (Fig. 6).
Ventral: est relacionado con la alteracin de hiponi- cooperacin del paciente y facilita la intervencin. Por
quia y conlleva la adherencia dolorosa de la ua distal. lo general se administra por va oral.
Desalineacin ungueal postraumtica. Una desali- Se emplean sobre todo ansiolticos de semivida corta,
neacin ungueal puede deberse a un traumatismo, a por va oral, 20-30 minutos antes de la intervencin:
microtraumatismos repetidos o a un traumatismo hidroxizina: en comprimidos, ampollas o jarabe;
quirrgico [13]. 1-1,5 mg/kg (dosis mxima: 100 mg);
diazepam: en comprimidos, ampollas o gotas:
C nios de ms de 3 aos y cuyo peso sea superior a
Anestesia 15 kg: 2,5 mg/15 kg (dosis mxima: 7,5 mg);
C adultos de menos de 70 aos 0,1 mg/kg a partir de
Premedicacin 5 mg (dosis mxima: 10 mg);
La ciruga de las extremidades produce un estado midazolam: en ampollas, con las mismas dosis que
ansioso; la premedicacin es til, permite una mejor para diazepam.

4 Podologa

Figura 7. Isquemia.
Productos empleados
Lidocana
Es el anestsico de referencia. Su accin dura entre
30 minutos y 1 hora.
En cuanto al aspecto medicolegal, la asociacin de un
vasoconstrictor tipo epinefrina (adrenalina) est contra-
indicada, a pesar de que no se ha demostrado que la
epinefrina por s sola sea la responsable de necrosis
digital [14].
Bupivacana
Se puede administrar al final de la intervencin como
anestsico postoperatorio; su accin dura en torno a
3 horas.
Ropivacana
Puede igualmente ser empleada al final de la inter-
vencin. Tarda en hacer efecto entre 10-20 minutos y la
duracin de su accin es de 4-6 horas.
Puntos importantes
No anestesiar en balde.
No inyectar volmenes importantes.
El uso de adrenalina asociada a lidocana se
desaconseja.
La bupivacana y la ropivacana slo estn
disponibles en medio hospitalario.
Material
Agujas
Se aconsejan agujas finas de 30 G, ya que penetran el
tejido celular subcutneo fcilmente y sin dolor.
Jeringa
Es interesante emplear la jeringa de Luer Lock, que
facilita la inyeccin.
Isquemia
Permite obtener un campo exange (Fig. 7).
Se puede emplear un dren tipo Penrose, enrollndolo
a partir del extremo del primer dedo hasta su base,
donde se anuda al extremo del dren. El resto de vueltas
se desenrollan a continuacin, liberando as el extremo
del dedo.
La colocacin de un dedo de guante de talla 6 o
7 segn el tamao del dedo, cortando el extremo y
Podologa
Ciruga ungueal E 27-070-A-55
Figura 8. Anestesia: bloqueo distal.
Figura 9. Anestesia: bloqueo proximal.
enrollndolo hasta la base, es fcil de poner y asegura
una compresin suficiente. Hay que tener cuidado de
no olvidar liberar la isquemia al final de la intervencin
por el posible riesgo de necrosis. Enganchar el guante
con una pinza evita este olvido.
Tcnica
Bloqueo digital distal
Se introduce la aguja un poco por detrs de la unin
del pliegue posterior y del pliegue lateral. Se inyectan
algunas gotas de lquido y la aguja se retrae, inyectando
a lo largo del pliegue lateral hasta la extremidad. Del
lado homolateral se repite la operacin si se desea una
anestesia total del aparato ungueal. La anestesia es
inmediata. Los inconvenientes son el dolor y la ausencia
de anestesia del pulpejo. Est contraindicada en caso de
infeccin (Fig. 8).
Bloqueo digital proximal
Con el pie apoyado, se introduce la aguja en la base
de la primera falange si se trata del primer dedo o en la
base de la segunda falange para el resto de los dedos. Se
inyectan algunas gotas de anestsico, despus la aguja se
introduce verticalmente a lo largo de la falange. Se
repite lo mismo en el lado contralateral si es necesario.
Se inyectan aproximadamente 1-2 ml en cada lado. Se
espera entre 10-15 minutos para obtener una anestesia
de buena calidad. La inyeccin es poco dolorosa (Fig. 9).
En el primer dedo, los nervios digitales se encuentran
en la cara plantar de falange distal [6, 15]. Una buena
anestesia se produce introduciendo la aguja del lado
perineal e inyectando profundamente hasta la cara
plantar, despus se retira la aguja y a continuacin se
dirige horizontalmente, realizando una dorsiflexin del
primer dedo para pasar bajo su tendn extensor. Se
infiltra entonces la cara dorsal hasta el borde tibial. La
aguja se retira y se reintroduce en la cara plantar del
5
E 27-070-A-55 Ciruga ungueal
primer dedo, dirigiendo la aguja oblicuamente para
crear un anillo anestsico alrededor de la base del
primer dedo.
Inyeccin submatricial [15]
La aguja se introduce un poco oblicuamente en el
centro del pliegue subungueal, hasta el contacto seo. El
anestsico se inyecta bajo la matriz: se obtiene una zona
de palidez en la regin matricial, prueba de una buena
infiltracin para una anestesia limitada a la matriz.
Otras tcnicas
En algunos casos, es preferible el bloqueo nervioso
perifrico [16] : bloqueo del nervio tibial posterior,
bloqueo del nervio peroneo o bloqueo del nervio
peroneo profundo, en funcin de la localizacin de las
lesiones. Estos bloqueos son sobre todo tiles en caso de
afeccin de varios dedos.
Tcnicas quirrgicas
Avulsin
Avulsin total
A partir de la regin distal
Tcnica habitual [17-19]:
se produce un despegamiento
de la ua desde el extremo distal hasta el proximal. El
despegador (despegador de Freer o esptula dental) se
inserta bajo el pliegue subungueal y despega la ua
desde la cara profunda del pliegue. A continuacin, el
despegador se introduce bajo la ua, en el extremo
distal, y despega progresivamente la ua del lecho con
movimientos anteroposteriores. Se debe insistir en los
ngulos posterolaterales, donde la ua se adhiere con
firmeza. La lmina ungueal se toma con una pinza
hemosttica y se desprende con un movimiento de
rotacin hacia arriba.
A partir de la regin proximal [20] (Fig. 10)
Esta tcnica es til cuando la distrofia ungueal es
importante o la ua muy gruesa, lo que hace imposible
la insercin de un despegador en el extremo distal. Se
despega la ua de la cara profunda del pliegue subun-
gueal con ayuda del despegador y se inserta ste bajo la
parte proximal de la ua, zona con dbil adherencia; se
debe despegar igualmente la ua de los ngulos
posterolaterales.
Avulsin parcial
Si es posible, debe preferirse a la avulsin total, sobre
todo en el primer dedo, donde la ausencia de lmina
ungueal durante meses favorece la hipertrofia del
pulpejo porque no ejerce su papel de contrapresin, lo
que crea un muro contra el que choca la nueva ua,
produciendo as una encarnacin anterior.
Figura 10. Avulsin ungueal a partir de la regin proximal
(A, B).
6 Podologa
Figura 11. Hemiavulsin transversal proximal (A, B).
Avulsin de las regiones onicolticas de la ua
Por lo general se realiza sin anestesia, con ayuda de
pinza de uas, sin dolor, ya que la lmina est despe-
gada del lecho. Permite la aplicacin de tpicos locales,
necesarios para el tratamiento de la enfermedad cau-
sante, y evita las maniobras agresivas para el lavado de
la zona con diversos instrumentos.
Avulsin de una porcin lateral o distal de la lmina
Se indica en caso de ua encarnada, onicomicosis o
cuando se requiere biopsia del lecho.
Avulsin proximal
Se indica en onicomicosis proximales, infeccin
bacteriana de la lnula o para biopsia o biopsia-exresis
de la matriz. Se procede de la misma manera que la
avulsin proximal; antes debe haberse seccionado la
lmina ungueal transversalmente con ayuda de la pinza
cortaas (Fig. 11).
Para las avulsiones parciales, la tcnica es la misma
que la descrita para las avulsiones totales, pero se
empieza seccionando la porcin de la lmina ungueal
que se quiere desprender, con ayuda de la pinza de
uas. En funcin del material de que dispongamos, la
lmina tambin puede cortarse mediante bistur elctri-
co [21] o de lser CO2 en modo superpulsado [22].
Biopsia
Muestra de una porcin de lmina para
estudio anatomopatolgico
Distolateral
En caso de hiperqueratosis subungueal, cuando el
estudio micolgico es negativo, se realiza lo ms cerca
posible de la zona sana, con cuidado de tomar queratina
subungeal y se enva al laboratorio anatomopatolgico.
La coloracin del PAS (cido perydico de Schiff)
permite evidenciar los filamentos micelianos en el seno
de la queratina subungueal u orientar el diagnstico
hacia otra enfermedad, en especial psorisica.
Proximal
Se requiere un sacabocados o realizarse mediante
raspado de la lesin con bistur fro o con la pinza de
uas sobre el borde lateral.
Es til en caso de onicomicosis proximal o de man-
cha negra subungueal; permite evidenciar sangre coagu-
lada adherida a la cara profunda de la lmina o en el
lecho de la ua y eliminar la pigmentacin del lecho
(Fig. 12).
Biopsia de matriz
La exposicin de la matriz distal se realiza rechazando
el pliegue posterior con ayuda del gancho de Gillis. El
acceso a las porciones media y proximal de la matriz
requiere una incisin del pliegue posterior que permite
reclinar el pliegue subungueal. Esta incisin se realiza
 Ciruga ungueal E 27-070-A-55

Figura 12.
A. Hematoma subungueal.
B. Biopsia de la lmina ungueal que confirma la naturaleza
hemtica de la mancha.

Figura 14. Biopsia del lecho ungueal.

Figura 15. Biopsia del lecho de la ua, fusiforme longitu-

A B dinalmente.
Figura 13. Biopsia de la matriz. Con sacabocados de 3 mm (A)
y transversal (B).

oblicuamente al ngulo formado por el pliegue lateral y

el pliegue posterior, de uno o de ambos lados, segn la
regin que se quiere alcanzar y la importancia de la
muestra.
Se puede realizar la biopsia con ayuda del sacaboca-
dos o del bistur fro.
Biopsia con sacabocados (Fig. 13A)
Se realiza con un sacabocados de 3 mm introducido
profundamente hasta el hueso a travs de la lmina,
muy fina en ese punto y poco adherida. La muestra se
extrae con ayuda de una pinza y tijeras finas. La extrac- Figura 16. Biopsia laterolongitudinal.
cin es relativamente fcil en este lugar, ya que la
matriz est poco adherida al plano profundo. No obs-
tante, una avulsin de la parte proximal de la lmina
que ensarta el fragmento y permite mantenerlo
puede ser necesaria para facilitar la extraccin del
durante la diseccin de la cara profunda (Baran). Antes,
fragmento biopsiado y para asegurar que la lesin se ha
si la ua no est destruida o ltica por el proceso
eliminado por completo, principalmente en el caso de
patolgico, debe ser parcialmente arrancada, de otra
melanoniquia. No es necesario suturar la herida de la
manera la muestra es imposible de disecar; se desprende
matriz. .

una pequea porcin de la lmina perforada con ayuda

Escisin fusiforme con bistur fro (Fig. 13B) de un sacabocados de 6-8 mm [22].
Cuando la muestra es mayor, la escisin debe ser Biopsia fusiforme con bistur fro (Figs. 14 y 15)
transversal, el borde distal efectuado paralelo a la
.

lnula, de 2-3 mm de largo. Se sutura con un hilo
reabsorbible 6/0.
Biopsia del lecho de la ua
Se realiza con sacabocados o en forma fusiforme con
bistur fro.
Biopsia con sacabocados (Fig. 14)
Se emplea un sacabocados de 3-4 mm que llega hasta
el hueso. El sacabocados se retira y la muestra se toma
con ayuda de tijeras finas. En el lecho, el fragmento est
adherido al hueso subyacente y su extraccin no siem-
pre es fcil; requiere ayuda de una aguja de calibre 30 G
Se realiza tras avulsin o hemiavulsin de la lmina.
Se recorta de manera fusiforme un fragmento de
2-3 mm de largo sobre el eje longitudinal, manteniendo
siempre el contacto seo; la herida se sutura con hilo
reabsorbible 6/0. Si la muestra es importante, las inci-
siones de los bordes laterales del lecho y el despega-
miento son fciles de suturar.
Biopsia laterolongitudinal (Fig. 16)
Afecta a la lmina, el pliegue subungueal, el lecho, la
matriz y la hiponiquia.
La incisin comienza un poco por delante de la
articulacin interfalngica distal y se contina sobre el

Podologa 7
E 27-070-A-55 Ciruga ungueal
Figura 17. Biopsia medioungueal.
pliegue subungueal, la lmina y el lecho subyacente; la
segunda incisin se realiza en el surco lateral y alcanza
la primera por detrs y por delante de la hiponiquia.
Siempre se busca el contacto seo; el fragmento del
aparato ungueal se despega con ayuda de tijeras. Se
realiza una sutura con hilo 4/0 y un punto en el pliegue
subungueal y otro por delante de la hiponiquia. Un
punto en U acerca la parte media de la ua con el
engrosamiento lateral y ayuda a reconstruir el surco
lateral [15].
Biopsia ungueal media (Fig. 17)
Igual que en la precedente, implica a todas las estruc-
turas del aparato ungueal. Se emplea sobre todo para la
exresis de las melanoniquias largas y/o proximales a la
parte media de la ua.
Expone a un alto riesgo de distrofia a la ua y
requiere experiencia en ciruga ungueal.
Se realiza una exresis monobloque fusiforme longi-
tudinal accediendo a todas las estructuras del aparato
ungueal, cuyos extremos se encuentran a la altura de la
matriz proximal y la hiponiquia. El cierre requiere la
realizacin de un colgajo de rotacin y traslacin
(colgajo de Schernberg y Amiel): se produce una inci-
sin a o largo de la cara lateral del dedo que llega al
pulpejo, extremo distal de la incisin fusiforme. Este
colgajo se despega de la falange distal subyacente con
cuidado, permitiendo el movimiento y la sutura de los
dos labios de la herida con hilo 5/0 de nailon. La herida
a la altura del pliegue lateral se deja en cicatrizacin
dirigida.
Biopsia del pliegue subungueal
Puede ser til para el diagnstico de dermatosis del
pliegue subungueal y de colagenosis. Tambin consti-
tuye el tratamiento de algunas perioniquias crnicas [12]
y quistes mucoides.
Se puede hacer de dos maneras.
Biopsia con sacabocados
Difiere poco de una biopsia cutnea en otra
localizacin.
Exresis creciente del pliegue posterior (Fig. 18)
La incisin parte del ngulo formado por el pliegue
posterior y los pliegues laterales para alcanzar el ngulo
contralateral y realiza una escisin en medialuna de
convexidad distal; una esptula dental se inserta bajo el
pliegue posterior y despega progresivamente el pliegue
del plano subyacente; se deja para proteger la matriz
durante el corte. La cicatrizacin se produce espont-
neamente en 4-6 semanas. La curacin se hace con gasa
con vaselina tras desinfeccin local. El resultado esttico
es bueno, el pliegue posterior se retrae ligeramente, lo
que se traduce en un aumento de la longitud de la ua.
8 Podologa
Figura 18. Exresis en forma de medialuna del pliegue
subungueal.
Puntos importantes
Intentar limitar la biopsia a la unidad anatmica
requiere localizar previamente de manera juiciosa
el lugar de biopsia para ayudar a resolver el
problema diagnstico.
Emplear la tcnica con la mejor relacin
riesgo/beneficio.
Tomar la muestra lo ms pequea posible que
permita el diagnstico anatomopatolgico.
Las escisiones fusiformes deben ser transversas a
la matriz, longitudinales al lecho e inferiores o
iguales a 3 mm de ancho. No obstante una
exresis de la matriz ms amplia no se traduce
obligatoriamente en distrofia ungueal si es muy
distal, pero s en un adelgazamiento de la lmina.
La incisin debe llegar siempre al hueso.
Exresis de tumores ungueales
En funcin de la localizacin
Tumores del paroniquio
Exresis en bloque del pliegue subungueal. Esta
tcnica de exresis puede aplicarse a cualquier tumor del
pliegue subungueal. Hay que tener cuidado de no daar
el tendn extensor, cuyas fibras terminales se encuen-
tran 5 mm por detrs. El resultado esttico es excelente.
Exresis triangular del pliegue. Los tumores de
pequeo tamao pueden beneficiarse de esta tcnica; el
cierre se realiza con ayuda de una o dos incisiones de
descarga por detrs de los ngulos posterolaterales y
despegando el pliegue subungueal (Fig. 19).
Tumores del pliegue lateral
Si la lesin invade una gran parte del pliegue, es
posible una exresis en bloque con despliegue lateral
(Fig. 20), como se hara para un engrosamiento lateral
hipertrofiado. La primera incisin parte un poco atrs,
sobre el pliegue posterior, y sigue el surco lateral man-
teniendo el contacto seo; la segunda incisin es
paralela a la primera y se sita sobre el engrosamiento,
a la distancia deseada para eliminar la lesin por

Figura 19.
A. Nevo del pliegue subungueal.
B. Exresis triangular del pliegue subungueal.
C. Cierre tras incisin del pliegue en el ngulo contralateral y despegamiento del pliegue.
Figura 20. Exresis en bloque del pliegue lateral.
completo, uniendo los extremos proximal y distal. En
cada extremo se da un punto de sutura. Las lesiones
pequeas del pliegue lateral se extirpan con un sacabo-
.
cados o mediante una incisin fusiforme con bistur
fro, que a continuacin se sutura sobre el resto del
tegumento.
Tumores de matriz
Una incisin oblicua de abajo hacia atrs, partiendo
del ngulo formado por los pliegues laterales y el
.
pliegue posterior, permite reclinar el pliegue posterior y
exponer la matriz. Es necesaria una avulsin de la parte
proximal de la lmina ungueal.
Tumores del lecho ungueal
Se pueden abordar de distintas formas:
gracias a la avulsin total o parcial (longitudinal o
transversal) de la lmina;
perforacin de la lmina con un sacabocados de
5-6 mm para los tumores pequeos;
incisin laterolongitudinal a nivel del reforzamiento
.
lateral para los engrosamientos laterales (tumores
glmicos); despus, despegamiento progresivo del
aparato ungueal respecto al hueso subyacente.
En funcin de la naturaleza del tumor
Tumores benignos
Cuando se trata de tumores benignos se debe inten-
tar, en la medida de lo posible, minimizar el riesgo de
secuelas distrficas. Las tcnicas bipsicas antes descritas
permiten la exresis de la mayora de tumores de
pequeo tamao. En funcin de la naturaleza del tumor
existen particularidades tcnicas.
Verrugas. El tratamiento quirrgico se realiza cuando
los queratolticos y la crioterapia han fracasado. Con
frecuencia es necesario desprender al menos parcial-
mente la lmina para conocer la extensin de la
verruga. La electrodiseccin asociada al legrado se debe
evitar debido al importante riesgo de cicatriz [15, 23]. La
Podologa
Ciruga ungueal E 27-070-A-55
diseccin roma (blunt dissection) [24] consiste en la
enucleacin de la verruga tras cortar sus bordes con
tijeras. La vaporizacin con lser CO2 [25, 26] consiste en
vaporizar la lesin por capas sucesivas hasta el tejido
sano. Los parmetros utilizados dependen del dimetro
del punto, la distancia del tubo respecto a la lesin, la
velocidad del desplazamiento del haz por el operador.
Las ventajas son una destruccin mnima de tejidos
vecinos y un dolor postoperatorio menos intenso. Los
inconvenientes son las dificultades para conseguir un
margen de exresis correcto [23], las distrofias postopera-
torias tipo oniclisis y las distrofias de la lmina. Se
debe prestar especial atencin a las verrugas del pliegue,
ya que el riesgo de lesin de la matriz es importante.
Este tratamiento tiene los mejores resultados [23] junto
con la bleomicina en inyeccin intralesional por multi-
funcin o, mejor, por aplicacin local tras abrasin
mecnica con bistur para las verrugas antiguas o
recidivantes.
Botriomicoma. Por lo general, el botriomicoma del
pliegue lateral complica la encarnacin ungueal. Se debe
eliminar la espcula ungueal que lo provoca antes de su
destruccin. El botriomicoma del lecho es con frecuen-
cia postraumtico y est favorecido por las alteraciones
plantares (hallux erectus). La radiografa elimina un
osteofito o una exostosis. Impone una biopsia con
estudio anatomopatolgico, con el fin de eliminar un
melanoma acrmico. Tras avulsin ungueal parcial, la
exresis se practica por diseccin cuidadosa con bistur
fro, electrocoagulacin o vaporizacin con lser CO2.
Quistes mucoides. Son raros en los dedos de los pies
(Fig. 21A). El tratamiento quirrgico se realiza si fraca-
san los dems tratamientos (crioterapia, inyecciones de
tetradecil sulfato de sodio al 1% o de corticoides en el
quiste, tras evacuacin del contenido). En funcin de la
localizacin, la ablacin se realiza por vaporizacin con
lser CO2 [27], criociruga [28, 29], exresis quirrgica del
quiste [30] o exresis del pliegue posterior [31]como se ha
descrito antes (Fig. 21B), por una tcnica ms compleja
realizada por el cirujano ortopdico cuando el quiste
acompaa claramente una artrosis de la articulacin
interfalngica distal [32]. Esta tcnica realiza una exresis
del quiste, una reseccin del pedculo que lo une a la
articulacin, ablacin de osteofitos y reparacin con
colgajo de rotacin.
Fibroqueratoma. Tras reclinar el pliegue posterior, se
despega progresivamente el tumor de la cara profunda
del pliegue y de la lmina subyacente, despus se diseca
con delicadeza la base del tumor situado en la cara
profunda del pliegue (Fig. 22). Sobre el pliegue se da un
punto. Se cubre con gasa con vaselina que se cambia a
diario hasta la retirada del punto a los 8 das.
Dermatofibroma. Para los fibromas del pliegue la
exresis del pliegue posterior es la tcnica indicada. El
9
E 27-070-A-55 Ciruga ungueal

Figura 21.
A. Quiste mucoide.
B. Exresis del pliegue subungueal.
C. Cicatrizacin tras 3 semanas.

Figura 22.
A. Fibroqueratoma.
B. Tras avulsin de la lmina superficial, el fibroqueratoma se despega hasta la base.
C. Diseccin cuidadosa de la base del fibroqueratoma.

Figura 23. Exresis de un tumor glmico del lecho de la ua

tras perforacin de la lmina con sacabocados.

fibroma subungueal se diseca con bistur fro tras
avulsin parcial de la lmina.
Tumores glmicos [33, 34]
Tumor glmico de la matriz. Tras rechazar el pliegue
posterior y desprender la porcin proximal de la lmina,
el tumor se visualiza bien, con forma de bveda roja
violcea. Se realiza una incisin transversal a ese nivel.
El tumor se enuclea fcilmente con ayuda de una legra.
La sutura de la matriz se realiza con hilo reabsorbible
6/0.
Tumor glmico del lecho. La avulsin parcial o total de
la lmina permite visualizar el tumor. Se realiza una
incisin longitudinal y se procede a la ablacin del
tumor de la misma manera que en la matriz (Fig. 23).
En los dos casos, la lmina ungueal fenestrada se
recoloca junto con una venda mnimamente
compresiva.
Tumor glmico muy lateral. Puede accederse a l a
travs del pliegue lateral. Se procede a realizar una
Figura 24. Exostosis del primer dedo. Acceso tras incisin del
pulpejo en forma de boca de pez.
incisin paralela al surco lateral y se despega con
cuidado el lecho del plano seo hasta alcanzar el tumor,
que se extirpa a continuacin.
Exostosis [35] . Alrededor del 80% de las exostosis
subungueales se encuentran en los dedos de los pies,
con gran frecuencia en el primer dedo (Fig. 24) [36]. El
diagnstico sospechado por la clnica se comprueba
mediante radiografa. El tratamiento es quirrgico. Se
accede al tumor por una incisin transversal a nivel del
engrosamiento queratsico distal o laterolongitudinal si
el tumor es lateral. El lecho se diseca cuidadosamente
hasta el origen de la excrecencia sea, que se escinde
con bistur o pinza de Liston. El legrado de la base de
la lesin permite comprobar que la cpsula fibrocartila-
ginosa ha sido retirada y se ha evitado la recidiva. Una
exostosis de la cara dorsal de la falange puede requerir

10 Podologa

Figura 25.
A. Melanoma.
B. Exresis total del aparato ungueal.
C. Injerto de piel total.
Cuadro I.
Indicaciones de las diferentes tcnicas de biopsia de melanoniquias.
Situacin en la matriz Localizacin Ancho de la banda
Distal Media
Distal Media
Distal o proximal Lateral
Proximal Media
Proximal Media
Proximal Media
una avulsin ungueal parcial o total, una incisin
longitudinal del lecho de la ua cerca de la lesin, lo
que permite su escisin. El lecho se sutura con hilo
reabsorbible de, por ejemplo, 6/0. En caso de una
exostosis de gran tamao, la sutura no siempre es
posible. Se deja entonces cicatrizar por segunda
intencin.
Osteocondroma. Desde el punto de vista clnico, no
es sencillo diferenciarlo de una exostosis, pero el legrado
del origen seo del tumor es especialmente importante
para evitar las recidivas [37].
Tumores malignos
Tras una biopsia previa y un estudio anatomopatol-
gico que confirme la naturaleza maligna del tumor, la
decisin quirrgica depende de la naturaleza del tumor
y de su extensin locorregional.
Escisin total del aparato ungueal. Se practica bajo
anestesia general o bloqueo nervioso perifrico. La
incisin se inicia 5 mm por detrs del pliegue subun-
gueal, sigue en paralelo al surco lateral hasta el engro-
samiento lateral, despus el pulpejo se incide
horizontalmente en forma de boca de pez, y se une
con el engrosamiento contralateral, que tambin se
incide. Siempre se busca el contacto seo. Se despega a
continuacin el aparato ungueal progresivamente del
plano seo subyacente; se debe prestar especial atencin
al pliegue subungueal para no lesionar el tendn exten-
sor. La cicatrizacin puede dejarse por segunda inten-
cin (entonces requiere 4 semanas) o bien la herida se
cubre con injerto de piel total (Fig. 25).
Tcnica de Mohs [38-42] . Se realiza una escisin
progresiva de la lesin con control histolgico de los
fragmentos bien orientados. Es un tratamiento de
eleccin en el carcinoma epidermoide in situ. Garantiza
una ablacin total del tumor y preserva al mximo el
tejido sano.
Amputacin. En ocasiones es el nico tratamiento
posible; puede afectar a la falange distal o a todo el
dedo, en funcin del estadio de la lesin maligna [43].
Podologa
Ciruga ungueal E 27-070-A-55
Tcnica
<3 mm Biopsia con sacabocados
> 3 mm Biopsia transversal
<un tercio del ancho de la lmina Biopsia laterolongitudinal
<3 mm Biopsia con sacabocados o biopsia-exresis lon-
gitudinal
>3 mm y <6 mm Biopsia-exresis longitudinal
Colgajo de Schernberg y Amiel
>6 mm Exresis total del aparato ungueal
Figura 26. Melanoniquia longitudinal distal, inferior a 3 mm
de ancho: exresis con sacabocados.
Exresis de las melanoniquias
Ante cualquier melanoniquia longitudinal, se debe
pensar siempre en un melanoma. Se deben analizar
diferentes aspectos antes de decidir la exresis: edad,
bordes mal definidos, coloracin oscura, existencia de
una pigmentacin periungueal (signo de Hutchinson),
.
caractersticas policrmicas y, sobre todo, alargamiento
progresivo de la banda con el tiempo.
El estudio dermoscpico puede ofrecer informaciones
tiles para la decisin de biopsiar y permite, estudiando
la lmina distal de la lmina, precisar la situacin del
pigmento en la lmina y prever la situacin en la matriz
de la lesin [44, 45].
La tcnica utilizada depende de la situacin de la
lesin en la matriz (proximal o distal), su localizacin
en la lmina (lateral, medial, total), la anchura de la
.
banda y las caractersticas de la lesin [46-48].
Las diferentes tcnicas utilizadas se resumen en el
Cuadro I (Figs. 26-28).
La presencia de una pigmentacin periungueal
impone la exresis de todo el aparato ungueal para el
estudio histolgico de la lesin, excepto en caso de
melanoniquia funcional debido al rozamiento de la
matriz y del pliegue subungueal.
11
E 27-070-A-55 Ciruga ungueal

No se volver a explicar la tcnica, ya descrita en el

artculo de la EMC: Ua encarnada (27-070-A-50).
Distrofia postraumtica o posquirrgica
Segn la naturaleza de la distrofia y la estructura del
aparato ungueal afectada, puede proponerse una inter-
vencin quirrgica.
Las distrofias laterales se benefician de una exresis
laterolongitudinal.
Pterigion
Pterigion dorsal. La tcnica de exresis es la de la
biopsia medioungueal completada por un colgajo de
Schernberg que permite eliminar la cicatriz fibrosa y
aproximar las dos partes laterales del aparato ungueal. El
.
resultado es mejor cuanto ms corto es el pterigion.
Pterigion ventral. Es suficiente con una exresis en
boca de pez de la regin de la hiponiquia.

Postoperatorio
Siempre que sea posible se debe reinsertar la lmina
Figura 27. Melanoniquia lateral ungueal desprendida y fenestrada para permitir la salida
A. Exresis laterolongitudinal. del hematoma. Es, en realidad, el mejor tratamiento. La
B. Tras exresis. lmina ungueal se fija mediante un punto en U.
C. Pieza quirrgica que incluye todas las estructuras del aparato Si es imposible (lmina ungueal demasiado distrfica),
ungueal. se recubre el lecho con gasa con vaselina, con cuidado
de deslizar el extremo bajo el pliegue subungueal para
evitar la adherencia del mismo sobre la matriz. Un
vendaje ligeramente compresivo se coloca durante
24-48 horas. Las siguientes curaciones puede realizarlas
el propio paciente. Un vendaje protector grueso se
recomienda durante las primeras semanas.
La ua se cae a las 3-4 semanas. La nueva ua apa-
rece a los 12-18 meses en los dedos del pie.
Los analgsicos se prescriben en caso de biopsia del
lecho, laterolongitudinal o medial, cuya evolucin
puede ser dolorosa.
Tras la intervencin, el miembro se debe mantener
Figura 28. elevado durante varias horas para disminuir el dolor y
A. Nevo congnito. sangrado.
B. Exresis total del aparato ungueal. La curacin se realiza a diario la primera semana. Los
puntos se retiran entre el octavo y dcimo da.

Ciruga de las distrofias del aparato Complicaciones de la ciruga

ungueal
ungueal [50]

Congnitas
Desalineacin ungueal congnita
Es posible la realineacin quirrgica del aparato
ungueal. Cuanto ms precozmente se interviene, mejo-
res son los resultados.
Adquiridas
Interesa sobre todo a la ciruga de los traumatismos o
la ciruga de las distrofias molestas en el plano funcio-
nal. La demanda esttica es poco frecuente en los dedos
del pie.
Hematomas
Una mancha negra subungueal que no migra con el
crecimiento de la ua requiere confirmar su etiologa.
En ocasiones, es necesaria una avulsin de la lmina
(Fig. 12).
Un hematoma agudo importante, sobre todo si se
acompaa de una fractura de la falange distal, debe
tratarse mediante avulsin de la lmina buscando una
laceracin del lecho de la ua que debe ser suturada.
Onicogriposis
Es incmoda en el plano funcional; puede proponerse
una escisin de la matriz [49].
Complicaciones de la avulsin
Encarnacin anterior (primer dedo +++).
Ausencia de adherencia de la nueva ua al lecho
debido a la queratinizacin del lecho de la ua que
impide una buena adhesin de la nueva lmina.
Distrofias ungueales (anomalas de superficial, fisuras,
desalineacin): se relacionan con una mala tcnica
con traumatismo de la matriz durante la interven-
cin, infeccin, mala higiene postoperatoria.
Complicaciones de la biopsia ungueal
Adelgazamiento de la ua (biopsia de la matriz).
Oniclisis (biopsia del lecho).
Fisura de la ua (biopsia medioungueal o biopsia de
la matriz proximal o superior a 3 mm de dimetro).
.
Crecimiento de espcula ungueal para las biopsias
laterolongitudinales, si se ha dejado un cuerno de
matriz.
Complicaciones relacionadas con la va
de acceso periungueal
Una crioterapia excesiva, una electrocoagulacin o
una vaporizacin con lser demasiado profundas a nivel

12 Podologa

del pliegue subungueal, pueden lesionar la matriz
subyacente y abocar a una distrofia ungueal.
La exresis del pliegue subungueal no debe sobre
pasar los 5 mm de ancho: el tendn extensor se
encuentra cerca por detrs y corre el riesgo de ser
lesionado.
Otras complicaciones
Pterigion
Se puede producir una sinequia de la cara profunda
del pliegue subungueal sobre el lecho de la ua cuando
la cara profunda del pliegue subungueal se ha lesionado
durante la intervencin. Se acompaa de fisura de la
lmina.
Sinequia de la hiponiquia
Se puede encontrar tras prdidas de sustancia impor-
tantes de la hiponiquia (fibromas voluminosos de la
hiponiquia, por ejemplo).
Granuloma pigeno
Puede aparecer tras la intervencin quirrgica
ungueal o tras un traumatismo cutneo. Aparece como
un ndulo rojo, friable, que sangra con facilidad.
Quiste epidrmico de inclusin
Su aparicin se ve favorecida por la invaginacin de
un pequeo fragmento epidrmico en el tejido subcut-
neo [51, 52].
Desalineacin ungueal
Es una complicacin posible del tratamiento quirr-
gico de la ua encarnada o de la biopsia laterolongitu-
dinal, sobre todo si sta excede los 3 mm de ancho [13].
Algoneurodistrofia refleja
Se ha descrito un caso tras la realizacin de una
biopsia del aparato ungueal [53].
Puntos importantes
Seleccin rigurosa de los pacientes: cuidado con
diabetes, enfermedades del tejido conjuntivo,
enfermedad arterial perifrica.
Evitar la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos,
anticoagulantes.
Antisepsia preoperatoria y campo quirrgico
estril.
Hemostasia rigurosa para mantener un campo
quirrgico exsange, conservar una buena
visualizacin y evitar el hematoma subungueal
postoperatorio.
Ciruga de la matriz cuidadosa.
Colocar de nuevo la lmina ungueal si es posible o
interponer un material de sustitucin entre la cara
profunda del pliegue subungueal y la matriz.
.
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E. Duhard-Brohan (edith.duhard@wanadoo.fr).
Consultations externes, CHU Trousseau, 37044 Tours cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Duhard-Brohan E. Chirurgie de longle. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Podologie, 27-070-A-55, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
legales al paciente complementarias
Podologa