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96 AGRADECIMENTOS

Agradeo a inestimvel colaborao do Prof. Doutor Fleming Torrinha e da Prof. Doutora


Sandra Clara Soares, pelas preciosas indicaes para a realizao deste trabalho.
O agradecimento nal vai para Rui Calado, a origem e o destino desta pesquisa.

A REABILITAO CARDACA

M.Jos Ferreira
Servio de Cardiologia - Hospital de S. Sebastio

Luis Martins
Professor Associado
Faculdade das Cincias da Sade UFP
lreism@ufp.pt
98 A reabilitao cardaca (RC) uma interveno teraputica bem reconhecida na literatura cularizao miocrdica cirrgica ou percutnea; a disfuno ventricular esquerda e a insu- 99
mdica (Wenger, 1998; Leon et al., 2005), com benefcios comprovados na reduo da morta- cincia cardaca; o transplante cardaco; a hipertenso arterial; a astenia neuro-circulatria;
lidade e morbilidade (Leon et al., 2005; Oldridge et al., 1988) e com anlises de custo-benef- indivduos sos que apresentam factores de risco vasculares para a cardiopatia isqumica; o
cio muito favorveis (Oldridge et al., 1993). crescente grupo de idosos ou outros que pretendam iniciar actividade fsica.

A Organizao Mundial de Sade deniu RC como o conjunto de actividades necessrias So contra-indicaes para a RC: a fase aguda do enfarte do miocrdio (primeiras 36 horas);
para assegurar ao doente cardaco a melhor condio fsica, mental e social, que lhe permi- a angina instvel (at 7 dias do ltimo episdio de dor torcica); a insucincia cardaca
ta retomar um lugar o mais normal possvel na vida da comunidade. em classe IV de NYHA; arritmias de risco; aneurisma dissecante da aorta; estenose artica
grave; hipertenso arterial grave; embolia pulmonar; tromboebite aguda ou outras doena
Lamentavelmente, e apesar dos enormes benefcios resultantes da aplicao da reabilitao intercorrentes agudas.
cardaca (Leon et al., 2005), quer na Europa (Vanhees et al., 1999), quer nos EUA (Evenson,
Rosamond e Luepker, 1998), a taxa de admisso dos programas de RC aps enfarte do mio- A segurana do treino fsico na RC est bem estabelecida pela taxa muito baixa de ocorrn-
crdio ainda muito inferior ao desejvel, variando apenas entre os 20 e os 50%. cia de enfarte e complicaes cardiovasculares durante o treino fsico. Numa reviso de 142
programas de RC nos EUA, de 1980 a 1984, vericou-se uma taxa de enfarte do miocrdio
Recuando no tempo, quando a reduo da mortalidade na RC ainda era questionada, os no fatal de 1/294000 doentes/hora e a mortalidade cardaca foi de 1/784000 doentes/hora
livros de referncia em Cardiologia dedicaram RC escassas pginas do seu contedo. Veja- (Wenger et al., 1995).
se, por exemplo, a 1 edio do Heart Disease de Eugene Braunwald, de 1980, onde apenas
foi atribuda RC uma pgina. Neste mesmo livro, vinte e quatro anos mais tarde, na 7 edi- Os benefcios mais importantes da RC incluem:
o, existe j um captulo que dedica mais de 12 pginas aos benefcios fsicos, psicolgicos,
sociais e econmicos da RC. 1.Controlo dos factores de risco cardiovasculares
2.Aumento do limiar de angina
Em Portugal a RC comeou em Lisboa, em 1982, na Clnica Dr. Ddio de Aguiar e no Grande Por- 3.Melhoria da perfuso miocrdica
to, em 1992, na Clnica Fisimaia. No incio de 2004 so conhecidos em Portugal 8 centros onde 4.Melhoria da funo ventricular esquerda
feita RC, circunscritos s reas da grande Lisboa e do grande Porto (Mendes, 2001), sendo este 5.Reduo da mortalidade (26% aos 3 anos)
nmero francamente inferior ao observado nos restantes pases da Comunidade Europeia. 6.Incremento da capacidade aerbica e funcional
7.Melhoria da funes respiratria, circulatria e muscular perifrica
A RC uma interveno multifactorial e abrangente (designada na linguagem anglo-sax- 8.Melhoria da qualidade de vida (aspectos fsicos, psquicos e sociais):
nica comprehensive care). Esta actuao tem vertentes fsica, psicolgica e scio-laboral, maior tolerncia ao exerccio;
numa perspectiva preventiva e teraputica. Compreende o apoio psicoteraputico, o ensino melhoria da sintomatologia;
diettico, a interveno comportamental e o exerccio fsico teraputico propriamente dito. melhoria do perl lipdico;
Para que isto seja conseguido, necessria uma equipa de interveno com a colaborao reduo do tabagismo;
de um Cardiologista, um Fisiatra, um Psiquiatra ou Psiclogo e um Nutricionista. Trata-se, bem estar psicolgico e reduo do stress;
portanto, de um Programa multidisciplinar, de longa durao, incluindo acompanhamento
mdico, exerccio fsico adequado, controlo dos factores de risco cardiovasculares e educa- Os objectivos gerais de um programa de RC so: a instituio de um programa global, adap-
o, aconselhamento e alterao de comportamentos sobretudo na perspectiva da preven- tado individualidade clnica do doente; o restabelecimento da condio fsica e psquica do
o secundria das doenas cardiovasculares. doente cardaco atravs do recondicionamento ao esforo, reduzindo o descondicionamento
dos mltiplos sistemas orgnicos por diminuio inapropriada do nvel de actividade fsica e
As indicao gerais de incluso num programa de RC so: as cardiopatias congnitas; as permitindo a sua total reinsero familiar, social e prossional; a motivao do doente carda-
cardiopatias adquiridas como o enfarte do miocrdio e a angina estvel; a cirurgia de revas- co para a alterao dos hbitos de vida que favorecem o aparecimento e progresso da doena
100 coronria atravs do controle dos factores de risco cardiovasculares e da prtica de exerccio So preferencialmente seleccionados para participarem no Programa de Reabilitao Car- 101
fsico teraputico sob prescrio e orientao mdica; a melhoria da qualidade de vida. daca do HSS, os doentes com os seguintes critrios:

O incremento da capacidade fsica do doente cardaco em grande parte independente do Doentes isqumicos de baixo ou mdio risco, de acordo com a estraticao da Ameri-
estado do miocrdio, possibilitando a reabilitao de doentes com importante leso cardaca, can Association of Cardiopulmonary Rehabilitation.
em grande parte dependente da melhoria das condies circulatrias e musculares peri-
fricas, a par das respiratrias, e tanto maior quanto mais baixa for a capacidade funcional Baixo risco de complicaes: capacidade funcional superior a 7 METs; funo ventricu-
prvia do doente. lar com fraco de ejeco superior a 50%; classe I ou II de NYHA; ausncia de compli-
caes hospitalares; ausncia de sinais de isquemia do miocrdio em repouso; prova
Fisiologia do exercicio - Compreende 3 fases distintas: de esforo superior a 6 METs; ausncia de ectopia ventricular signicativa; ausncia de
complicaes aps enfarte agudo do miocrdio ou by-pass coronrio; subida apropria-
Na primeira fase- Fase pr-exerccio, a frequncia cardaca (tnus vagal diminuido), a fre- da da presso arterial sistlica com o esforo; capacidade de auto-monitorizao da
quncia respiratria de o retorno venoso esto aumentados. intensidade de exerccio (habitualmente atravs da determinao do pulso radial).

Na segunda fase- Fase de exerccio, a resposta hemodinmica depende da quantidade de Risco intermdio: Fraco de ejeco entre 35 e 45%; alteraes da repolarizao
msculo exercitado. Numa fase inicial existe um aumento do dbito cardaco por aumento ventricular reversveis na prova de esforo; histria de angor instvel; depresso de ST
do volume sistlico e da frequncia cardaca (algo dependente da posio: deitado vs de p). superior a 2 mm com FC superior a 135 bpm ou dispndio energtico superior a 5 METs
Numa fase tardia existe um aumento do dbito cardaco por aumento da frequncia carda- (classicao prognstica de Broustet, grau I ).
ca (SN simptico). O exerccio sub-mximo xo (abaixo do limiar anaerbio) atingido aos
2 minutos de exerccio, com manuteno da frequncia cardaca, dbito cardaco, presso A estraticao do risco isqumico assim como a indicao formal para monitorizao elec-
arterial e frequncia respiratria em nveis constantes. trocardiogrca so da responsabilidade do Servio de Cardiologia.

No exerccio mximo existe uma estimulao simptica mxima e um tnus parassimptico .Idade inferior a 70 anos.
mnimo, com: .Bom estado geral.
.Doentes sem complicaes ortopdicas, neurolgicas ou metablicas importantes.
Vasoconstrico, excepto ao nvel dos msculos em exerccio, circulao coronria e cerebral; .Doentes sem complicaes respiratrias relevantes, nomeadamente sem asma brn-
Aumento dos nveis circulantes de noradrenalina: aumenta a contractilidade miocrdica quica ou com asma brnquica e prova de broncodilatao positiva, PaO2 superior a 60
> uxo sanguneo muscular; > extraco de O2 at 3x mm Hg e FEV1 inferior a 55%.
> PA sistlica, PA mdia e Presso de pulso (PP), mantendo-se a PA diastlica .Doentes com situao prossional activa prvia ao internamento em Cardiologia e
> DC (at 5-6 x em atletas bem treinados)> aumento da rede vascular pulmonar fun- vontade de reintegrao prossional.
cionante, sem aumento da presso capilar pulmonar .Doente com situao psicolgica e social no complicadas.
Nos indivduos idosos a frequncia cardaca e o dbito cardaco mximos esto diminu- .Boa motivao para o cumprimento global do programa (no estabelecimento hospita-
dos, em parte devido diminuio da resposta estimulao simptica. lar e no domiclio).
> Na terceira fase- Fase ps-exerccio, verica-se um retorno hemodinmica basal .Adeso s alteraes comportamentais propostas no programa para controle dos fac-
ao m de alguns minutos por reactivao vagal, que ser rpida em atletas bem treina- tores de risco cardiovascular.
dos e lenta e atenuada em indivduos com insucincia cardaca.
Estes critrios de seleco de doentes so preferenciais mas no exclusivos.
A Unidade de RC do Hospital de So Sebastio (HSS) teve incio em Agosto de 2001. actual-
mente um programa interdisciplinar entre a Cardiologia, a Fisiatria e a Nutrio.
102 A RC contnua no tempo e atravessa vrias fases: controle respiratrio e monitorizao da frequncia cardaca e da tenso arterial (con- 103
tnuas ou de 5/5 minutos) - parmetros determinados de acordo com a individualidade
FASE 1 Em internamento hospitalar. Cinesiterapia respiratria, mobilizao poliarticular, clnica do doente (at 30 minutos).
exerccios dinmicos coordenados com a respirao. Sempre sob monitorizao clnica e Fase de recuperao do treino (durao mnima de 15 min): exerccios respiratrios
electrocardiogrca. com controle da frequncia cardaca e respiratria; cicloergometria sem carga e com
diminuio progressiva da velocidade; marcha a cerca de 2 Km/h (em treadmill ou em
FASE 2 Em ambulatrio. Iniciada aps estraticao de risco com prova de esforo e progra- terreno regular, com inclinao de 0 %), associada a exerccios respiratrios, exerccios
mao do exerccio teraputico. Sob monitorizao clinica e electrocardiogrca. de relaxamento e exerccios posturais.
Fase de relaxamento.
FASE 3 Em grupo numa unidade de sioterapia e no domiclio. Fase de esclarecimento e recomendaes nais.

A fase em curso no HSS a fase 2 e o exerccio teraputico composto por um programa Em todas as fases e sub-fases do programa de exerccio teraputico so controladas, no
com prescrio mdica criteriosa e individualizada, de acordo com a situao clnica do incio e no m, a frequncia cardaca e tenso arterial. Em doentes de risco intermdio e/ou
doente. Esta fase tem uma durao de 12 semanas. com patologias respiratria ou perifrica associadas poder-se-, em casos seleccionados,
efectuar monitorizao electrocardiogrca, de frequncia respiratria e/ou oximtrica.
A fase 2 subdivide-se em:
A intensidade do exerccio progressiva e de acordo com a capacidade funcional do doente,
exerccio teraputico realizado no Servio de Fisiatria do HSS o seu risco cardaco, a sua idade e os seus progressos no programa, e aferida s escalas
exerccio teraputico realizado no ambulatrio (domiclio) subjectivas de Borg e Talk-test.

O programa de exerccio teraputico realizado no Servio de Fisiatria do H.S.S tem uma fre- O programa de exerccio teraputico realizado no ambulatrio (domiclio) dever ser tri-
quncia bi-semanal e uma durao mdia de cada sesso de 90 minutos. semanal e constitudo por:
Programa de exerccios aerbicos globais, com base nos exerccios realizados no Ser-
Este exerccio teraputico subdivide-se em: vio de Fisiatria
Fase de aquecimento: relaxamento atravs de exerccios de controle respiratrio com relevo Programa de marcha a ser cumprido tri-semanal ou bi-semanalmente (se associado a
para a respirao abdomino-diafragmtica e espirometria de incentivo; mobilizao poliarti- cicloergometria dos membros inferiores, em alternncia) no domcilio.
cular dos membros inferiores e superiores; exibilizao do rquis e estiramentos. Durao
total: 15 minutos. A evoluo do Programa de marcha no domiclio depender sempre da individualidade clni-
Fase de treino: sub-fase de exerccios aerbicos (at 60 minutos) ca do doente e da sua prpria evoluo no programa. Pretende-se que tenha uma durao e
Exerccios respiratrios: abdomino-diafragmticos; expiratrios; de controle das fre- intensidade progressivamente crescentes, a serem determinadas pela evoluo do recondi-
quncias cardaca e respiratria; de expansibilidade torcica (5 min.). cionamento do doente e ausncia de intercorrncias centrais e perifricas.
Exerccios de mobilizao articular com controle respiratrio (poli-articulares e poli-
segmentares rquis e membros) (10 min). objectivo do programa de RC que o exerccio teraputico no domiclio se mantenha em
Exerccios de reforo muscular, em aerobiose, com controle respiratrio dos msculos execuo aps nalizada a fase 2, sendo a sua quanticao, aferio e controle realizadas
abdominais, extensores do rquis, torcicos, membros superiores e membros inferio- em consultas mensais em Fisiatria, podendo ser um precursor de um programa mais global
res (em particular os grupos extensor e exor), inicialmente com sries curtas, sem de fase 3.
resistncias, evoluindo para sries mais longas e com resistncias (15 min). Em casos
justicados, poder ser utilizada electro-estimulao funcional (at 15 min).
Ergometria aerbica em cicloergmetro de membros inferiores e/ou treadmill, com
104 Em concluso:

A taxa de admisso de doentes coronrios nos programas de reabilitao cardaca em Por-


tugal (<2%) muito inferior dos pases comunitrios.

Esta situao priva muitos doentes de usufruir dos benefcios de uma interveno teraputi-
ca consagrada, com anlise custo-benefcio favorvel.
A PRESTAO DE SERVIOS DE SADE
Urge promover uma mudana cultural de todos os agentes envolvidos na prestao de cui-
NO SECTOR PBLICO
dados cardiolgicos.
Graa Maria Afonso da Costa
Mestre Assistente
Faculdade de Cincia e Tecnologia - UFP
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
graca@ufp.pt

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servios de sade na sua componente econmica, independentemente de ser processada
Mendes, M. (2001). Inqurito aos programas de reabilitao cardaca em Portugal. Situao atravs de empresas pblicas, privadas ou mistas, levar a ponderar algumas das razes
em 1999. In: Rev. Port. de Cardiol, 20, pp. 7-19. que justicam a interveno do Estado no quadro do bem-estar econmico (welfare
economics) adaptado a este sector de actividade. Para Moore, citado por Kniss (1998), a
Oldridge, N. et al. (1993). Economic evaluation of cardiac rehabilitation soon after acute questo fundamental est em saber se um servio/empresa envolve a autoridade pbli-
myocardial infarction. In: Am J Cardiol, 72, pp. 154-61. ca, seja pela absoro de impostos, seja por questes de equidade distributiva, seja por
ambas. Procurar-se- nas seces seguintes reectir sobre o que estar na origem deste
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