trastornos del espectro autista

Desregulacin emocional y trastornos del espectro autista

Amaia Hervs

Introduccin. Los trastornos del espectro autista (TEA) son trastornos del neurodesarrollo que afectan la comunicacin IGAIN (Instituto Global de Atencin
Integral al Neurodesarrollo).
social y presentan conductas estereotipadas. Muestran una gran variabilidad fenotpica relacionada con la capacidad Psiquiatra Infantil y Juvenil; Hospital
expresiva del lenguaje, habilidades cognitivas y comorbilidades psiquitricas, entre otras. La comorbilidad psiquitrica Universitari Mtua de Terrassa;
resulta muy frecuente en TEA y en muchos casos es mltiple. La desregulacin emocional se relaciona con TEA y con otros Terrassa, Barcelona, Espaa.

trastornos psiquitricos y del neurodesarrollo. La comorbilidad mltiple asociada a TEA es el grupo que presenta gran in- Correspondencia:
capacidad funcional, mltiple farmacologa e ingresos hospitalarios. La desregulacin emocional podra ser la base de la Dra. Amaia Hervs Ziga.
Psiquiatra Infantil y Juvenil.
comorbilidad mltiple existente en TEA y requerir consideraciones propias en la valoracin diagnstica y tratamiento. Hospital Universitari Mtua de
Terrassa. Pl. Doctor Robert, 5.
Objetivo. Revisar la desregulacin emocional, el concepto actual y su relacin con TEA. E-08221 Terrassa (Barcelona).
Desarrollo. Se exponen las diferentes definiciones de desregulacin emocional, los mecanismos cognitivos y neurobiol-
E-mail:
gicos asociados, la presentacin clnica cuando se asocia a TEA, su papel en la comorbilidad psiquitrica y consideraciones ahervas@mutuaterrassa.es
en las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas.
Declaracin de intereses:
Conclusiones. La desregulacin emocional podra asociarse a la comorbilidad mltiple presente en personas con TEA, La autora declara la inexistencia
relacionndose con alta morbilidad, ingresos hospitalarios y uso de psicofrmacos. La falta de identificacin y diagnstico de conflictos de inters en relacin
con este artculo.
de la desregulacin emocional podra relacionarse con poca efectividad y un elevado nmero de efectos secundarios
cuando se trata la comorbilidad asociada a TEA. Aceptado tras revisin externa:
22.02.17.
Palabras clave. Autismo. Comorbilidad. Desregulacin emocional. Regulacin emocional. Trastornos del espectro autista.
Cmo citar este artculo:
Tratamiento. Hervs A. Desregulacin emocional
y trastornos del espectro autista.
Rev Neurol 2017; 64 (Supl 1): S17-25.

2017 Revista de Neurologa

Introduccin
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un
grupo de trastornos del neurodesarrollo que afec-
tan la comunicacin social con una presencia de
intereses, conductas o lenguaje estereotipado y
anomalas sensoriales que comienzan en la primera
infancia y continan a lo largo de la vida [1]. La cla-
sificacin actual del Manual diagnstico y estadsti-
co de los trastornos mentales, quinta edicin (DSM-5),
ha optado por una terminologa genrica (TEA) en
base al cumplimiento de un determinado nmero
de sntomas observables del comportamiento so-
cial, comunicativo y patrones de intereses y con-
ductas, evitando de este modo subcategoras exis-
tentes en clasificaciones diagnsticas previas. Las
diferencias clnicas entre aquellos que reciben un
diagnstico de TEA se pretende plasmar en los mo-
dificadores clnicos diagnsticos, siendo uno de
ellos la comorbilidad psiquitrica [2]. Diferencias
en los estilos cognitivos, aunque no se han incluido
dentro de los criterios diagnsticos, explican en
parte las dificultades sociocomunicativas y las con-
ductas estereotipadas presentes en las personas con
TEA. Aspectos relacionados con teora de mente,
dificultades de empata y funcin ejecutiva han sido
objeto de estudios empricos para entender la rela-
cin entre cogniciones, comportamiento social, co-
municativo, conducta y mala adaptacin social [3].
Un aspecto mucho menos investigado ha sido cmo
el procesamiento emocional se relaciona con la psi-
copatologa existente en el autismo. Los estudios
empricos se han concentrado principalmente en
las dificultades en el reconocimiento de las emocio-
nes presentes en otras personas y menos en aspec-
tos relacionados con la propia identificacin y regu-
lacin de las emociones [4]. Aunque no hay nada
que nos haga suponer que las personas con TEA
tengan emociones menos intensas que otras perso-
nas, su reconocimiento emocional, la expresin de
sus emociones y la regulacin afectiva para prose-
guir con sus tareas y objetivos estn frecuentemen-
te disminuidas en esta poblacin. La comprensin
del origen de las dificultades de empata e identifi-
cacin emocional puede ser importante para el de-
sarrollo de tratamientos efectivos [5]. La asociacin

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A. Hervs
del TEA con otros trastornos psiquitricos es la
norma ms que la excepcin. La comorbilidad psi-
quitrica es la mayor causa de hospitalizacin, uso
de psicofrmacos, morbilidad y disfunciones en la
adaptacin funcional [1,6]. No hay frmacos que
hayan probado ser efectivos para los sntomas de
TEA y existen pocos ensayos clnicos aleatorizados
que hayan evaluado la efectividad y seguridad de
los tratamientos farmacolgicos para las comorbili-
dades psiquitricas asociadas, pero incluso en estos
casos, los frmacos tienen una efectividad contra-
dictoria y un incremento de efectos secundarios
[7]. La desregulacin emocional podra ser el nexo
en comn entre el TEA y la diferente psicopatolo-
ga mltiple psiquitrica asociada, con falta de res-
puesta a las diferentes terapias farmacolgicas y
psicolgicas utilizadas [8].
Las personas con TEA sufren impedimento fun-
cional relacionado con la hiperestimulacin resul-
tante de una excesiva sensibilidad generalizada o
con una hipersensibilidad selectiva a estmulos sen-
soriales. La hiposensibilidad sensorial es la base, en-
tre otras, de conductas maladaptativas graves, co
mo son las autolesiones o conductas autolesivas. En
ocasiones, reacciones adversas sensoriales pueden o
no coexistir con la bsqueda repetitiva de estimula-
cin sensorial por el mismo sujeto con TEA [9].
Las estereotipias motoras, como las alteraciones
sensoriales, son un criterio diagnstico de TEA en
el DSM-5 y se ha propuesto que ambas podran ser,
entre otras, estrategias no funcionales para mante-
ner un estado estable de estimulacin en las perso-
nas con TEA [10].
Desregulacin emocional
Existen varias definiciones de desregulacin emo-
cional en la bibliografa: un proceso dinmico y
complejo de modificar las reacciones emocionales
para cumplir las demandas situacionales [11] o el
proceso de modular la intensidad o duracin de es-
tados emocionales o motivacionales internos para
conseguir una adaptacin social o los objetivos per-
sonales [12], o la variedad de habilidades cogniti-
vas, fisiolgicas y conductuales que permiten a un
individuo monitorizar y modular la ocurrencia, in-
tensidad y expresin de las emociones y activacin
de cada persona [13]. Para regular las emociones se
debe reconocer el propio estado emocional de
acuerdo al estadio evolutivo de cada persona, reali-
zar estrategias de relajacin cuando se experimenta
una emocin negativa o un nivel alto de excitacin
o activacin, y mantenerse realizando actividades a
S18
pesar de tener un alto nivel emocional [14]. Las
personas varan en su sensibilidad emocional, en la
velocidad, intensidad y duracin de sus emociones
primarias, que son biolgicas de naturaleza. Para
ser efectivos en la capacidad de regular las emocio-
nes, primero hay que ser conscientes del mundo in-
terno, de las sensaciones emocionales y fsicas,
identificar, procesar y expresar estas sensaciones
internas, relacionarlas con el mundo externo, con
las situaciones que las producen, identificar los
pensamientos provocados por las situaciones socia-
les, inhibir el estado emocional excesivamente ne-
gativo o positivo mediante la bsqueda de estrate-
gias conscientes de tranquilizarse, como puede ser
el aceptar y comprender el estado emocional pro-
pio, o utilizar reestructuracin cognitiva que haga
tolerar de una mejor manera las situaciones y plani-
ficar la realizacin de tareas u objetivos a pesar de
tener un estado hiperemocional. Todos estos pro-
cesos con ms frecuencia estn alterados en perso-
nas con TEA [15]. Las personas con TEA recono-
cen menos frecuentemente sus emociones, sus per-
cepciones y tienen dificultades en integrar la infor-
macin proveniente de su mundo interno y externo.
Utilizan tambin menos habitualmente reestructu-
raciones cognitivas positivas, entendidas como in-
terpretaciones ms aceptables de aquellas cognicio-
nes que generan emociones negativas, presentando
con frecuencia una tendencia rgida en sus cogni-
ciones, con un pensamiento catastrfico, todo o
nada. Sus respuestas a situaciones que provocan in-
tensas alteraciones emocionales suele ser tambin
maladaptativas, con respuestas evitativas o con una
tendencia a la ruminacin [16]. Aunque existen
muy pocos estudios realizados de cambios psicopa-
tolgicos con la edad, parece probable que existan
diferencias en la presentacin clnica de la desregu-
lacin emocional en las personas con TEA depen-
diendo de factores como la edad y el sexo, entre
otros. Estudios recientes no han encontrado dife-
rencias en la presencia de desregulacin emocional
en personas con TEA y distinta capacidad intelec-
tual o expresin verbal [17]. En el desarrollo evolu-
tivo, los bebs regulan sus emociones a travs de la
conducta y las estereotipias, entendindose como
maneras funcionales de regular emociones en eda-
des tempranas. Segn aparece la comunicacin
verbal y no verbal y se desarrolla ms autonoma e
iniciativa para ocuparse en actividades placenteras
para distraerse, las estereotipias y otras maneras
primarias de regularse van desapareciendo. A los 4
aos, la restructuracin cognitiva comienza a apa-
recer como una manera ms efectiva de tranquili-
zarse ante situaciones que generan emociones ne-
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gativas [18]. Por lo tanto, podramos decir que en
las personas con TEA y desregulacin emocional
permanecen mecanismos primarios de regular las
emociones, que podra entenderse como otra alte-
racin del neurodesarrollo, en este caso de la regu-
lacin de las emociones. En el DSM-5 [2], adems
de los TEA, se han incluido otras alteraciones del
neurodesarrollo dentro de esta categora, como es
el caso de los trastornos de la comunicacin, el
trastorno por dficit de atencin/hiperactividad
(TDAH), trastornos del aprendizaje, discapacidad
intelectual y trastornos motores, incrementados en
la poblacin con TEA comparado con un grupo
control [19]. Sin embargo, existe controversia y hay
autores que plantean si la desregulacin emocional
en TEA es una alteracin en el desarrollo de la re-
gulacin emocional o, por el contrario, es una alte-
racin real en la cualidad de la regulacin de las
emociones. Estudios en esta direccin sern impor-
tantes para responder a esta pregunta [8].
En la primera infancia, los nios con TEA y des-
regulacin emocional presentan episodios bruscos
de emocionalidad intensa, con gran excitabilidad,
irritabilidad o miedos que pueden variar en fre-
cuencia o intensidad, algunos presentando episo-
dios ocasionales de fuerte alteracin emocional,
mientras que en otros los episodios son continua-
dos, de ms o menos intensidad. Propio de su tras-
torno, las emociones no suelen ser objetivamente
visibles en los nios con TEA relacionado con sus
dificultades de expresin verbal y no verbal o con
las dificultades de compartir su afectos con otras
personas. La desregulacin emocional en nios con
TEA frecuentemente se manifiesta con alteracin
conductual, presentando marcada hiperactividad,
impaciencia, irritabilidad, rabietas, agresin, difi-
cultad en concentrarse en el juego o en cualquier
tarea funcional y desafo al adulto. Estas manifesta-
ciones conductuales se asocian a sntomas de TEA
como son las estereotipias motoras, del lenguaje o
acciones repetitivas y estimulaciones sensoriales
repetitivas o rituales autistas, cuyo objetivo final
podra ser regular su estado emocional [20]. Segn
van creciendo y intentan adaptar su conducta a las
situaciones sociales, la hiperactividad se convierte
en una fuerte tensin interna, estado de ansiedad e
intranquilidad, impaciencia, labilidad de afecto con
irritabilidad, excitabilidad, tristeza y miedo. Algu-
nas conductas repetitivas de infancia pueden susti-
tuirse en edades adolescentes o adultas por pensa-
mientos ruminativos, repetitivos, siempre del mis-
mo contenido, algunos basados en experiencias ne-
gativas previas, de alto contenido emocional, que se
repiten con el recuerdo de los hechos. La exposi-
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Trastornos del espectro autista
cin a episodios de victimizacin por compaeros
o incluso por adultos es una norma ms que una
excepcin en este colectivo y pensamientos rumi-
nativos referentes a estos hechos perduran a pesar
de los aos. Los pensamientos repetitivos de las si-
tuaciones traumatizantes del pasado aumentan con
la edad, posiblemente incrementado por la sinto-
matologa repetitiva propia de TEA que, en perso-
nas mayores, se manifiesta de manera cognitiva
ms frecuentemente que conductual. Pensamientos
repetitivos negativos producen tambin un incre-
mento de emocionalidad negativa. Las estereotipias
motoras en ocasiones permanecen con la edad,
pero con menor frecuencia e intensidad, y las reali-
zan en familia o en situaciones poco comprometi-
das socialmente. En ocasiones, actividades que re-
quieran escasa concentracin, con tendencia repe-
titiva y altamente gratificante, como son actividades
con ordenadores, videojuegos u otras nuevas tec-
nologas, son utilizadas para regular sus emociones
y tranquilizarse, pero en ocasiones se refuerzan de
tal manera que pueden desencadenar conductas
adictivas a estas actividades. Rituales repetitivos,
que parecen de una cualidad obsesivo-compulsiva
pero que observados de manera detallada presen-
tan una finalidad de estimulacin sensorial, pueden
ser tambin frecuentes maneras maladaptativas de
regular las emociones.
Desregulacin emocional,
estilos cognitivos presentes en TEA
y funciones cerebrales implicadas
Existe evidencia de que las personas con TEA pre-
sentan dificultades de teora de la mente, entendida
como la capacidad de comprender pensamientos,
creencias e intenciones de las otras personas [21];
dificultades en la empata, entendida como el reco-
nocimiento y comprensin de los estados emociona-
les de otras personas [22], en especial de emociones
ms sutiles, y dificultades de comprensin de situa-
ciones sociales complejas, basadas en las dificultades
de integracin de la informacin sensorial, emocio-
nal y cognitiva mltiple [23]. Alexitimia, o la difi-
cultad de identificar, describir las emociones propias,
la dificultad de percibir que determinadas sensacio-
nes fsicas se relacionan con estados emocionales y
una tendencia a un pensamiento externo con limi-
tada introspeccin e imaginacin, se ha descrito en
personas con TEA. Ocurre en un 50% de personas
con TEA, comparado con un 13% en la poblacin
general [24]. Por otra parte, se ha encontrado que la
identificacin y reconocimiento de las propias emo-
S19
A. Hervs
ciones es esencial para la desregulacin emocional.
Diversos estudios han hallado que, a diferencia de
personas con rasgos psicopticos, que tienen pre-
servada la empata cognitiva, en los TEA existen
dificultades en la empata cognitiva, es decir, en la
comprensin del estado emocional, de los pensa-
mientos y situaciones que hacen sentirse a la otra
persona de una determinada manera, pero una vez
reconocen estas emociones y cogniciones, sintoni-
zan emocionalmente con otras personas [25]. La
alexitimia podra estar en la raz de los problemas
de empata y un estudio sugiere que si se controla
por alexitimia, la empata est preservada en el au-
tismo [26].
La regulacin emocional se considera parte de
un concepto ms amplio de regulacin de uno mis-
mo. Otros aspectos son la regulacin cognitiva,
como es la funcin ejecutiva y el razonamiento diri-
gido a un objetivo, y la regulacin de la conducta,
que consiste en monitorizar el nivel de movimiento
fsico e inhibir impulsos y gratificaciones [27]. Por
tanto, las dificultades de identificacin y expresin
emocional podran ser slo una parte de un aspecto
global de desregulacin cognitiva y conductual con
dificultades de inhibir conducta y pensamientos.
Dificultades en la percepcin se han aceptado como
un sntoma de TEA que incluye la hiposensibilidad
no slo a estmulos auditivos, sino tambin a per-
cepciones internas, como son las sensaciones de
hambre-saciedad, calor-fro, dolor-placer, etc. En la
misma direccin que las personas con TEA presen-
tan dificultades en la identificacin de emociones y
percepciones, es esperable que muestren dificulta-
des de identificacin de sus propios pensamientos
como tal, atribuyndolos a factores externos o ex-
periencias pseudoalucinatorias, o aquellos con una
imaginacin ms preservada podran presentar
tendencia a confundir los lmites de la realidad y
fantasa, sobre todo en los temas repetitivos de sus
intereses. La relacin entre desregulacin emocio-
nal, activacin cognitiva asociada a dificultades de
regulacin cognitiva y falta de inhibicin de sus
pensamientos y experiencias sobrevaluadas o psi-
cticas en personas con TEA en edad adolescente o
adulta, es algo que necesita investigarse. Se entien-
de la razn por la cual la desregulacin emocional
debe estudiarse de una manera sistemtica en la co-
morbilidad psiquitrica mltiple de TEA [1].
Dificultades en la funcin ejecutiva son altamen-
te relevantes para la adaptacin funcional en las
personas con TEA. Varios autores han estudiado
las funciones ejecutivas y los sntomas de TEA,
pero no existen estudios que relacionen la desregu-
lacin emocional y la funcin ejecutiva en este co-
S20
lectivo de una manera emprica. Generalmente se
acepta que alteraciones en la funcin ejecutiva se
relacionan con conductas estereotipadas y repetiti-
vas y tambin con las alteraciones sociocomunica-
tivas de las personas con TEA [28], pero el conoci-
miento de los mecanismos operantes en la regula-
cin de las emociones y funcin ejecutiva proviene
sobre todo de estudios realizados en otros trastor-
nos del neurodesarrollo. Se han descrito tres tipos
de circuitos en la funcin ejecutiva:
Circuito frontoestriado: asociado a dficits en la
supresin de respuestas, organizacin y planifi-
cacin, entendido como el circuito fro o el qu
de la funcin ejecutiva.
Circuito frontocerebelar: asociado a dficits en la
coordinacin y problemas con el tiempo o dura-
cin de la conducta o el circuito cuando de la
funcin ejecutiva.
Circuito frontolmbico: asociado a sntomas de
descontrol emocional, dficits en la motivacin,
hiperactividad-impulsividad y tendencia a la agre-
sin, conocido como circuito caliente o el por
qu de la funcin ejecutiva.
Los circuitos calientes de la funcin ejecutiva se
asocian a estrategias ms primitivas de regular las
emociones, y los circuitos fros, a estrategias ms
cognitivas o ms elaboradas de regularlas [29]. Los
estudios cognitivos realizados en TEA no han dife-
renciado estos circuitos y no est claro si las altera-
ciones de la funcin ejecutiva existentes en otros
trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, son
distintas de las presentadas en TEA o slo se dife-
rencian en la intensidad en que algunas reas de la
funcin ejecutiva estn afectadas en cada trastorno.
En general, los estudios muestran que los nios con
TDAH tienen ms afectacin en la inhibicin de
respuestas, vigilancia y memoria de trabajo, ms re-
lacionado con circuitos calientes, mientras que los
nios con TEA tienen ms afectacin en la flexibili-
dad cognitiva y planificacin, relacionado con cir-
cuitos fros de la funcin ejecutiva. Ambos tras-
tornos del neurodesarrollo coexisten con frecuen-
cia, presentando un cuadro clnico con mayor afec-
tacin e intensidad de las funciones ejecutivas [3].
Los circuitos cerebrales que se han implicado en
la desregulacin emocional son, por una parte, un
circuito botton-up que incluye el ncleo accumbens,
la amgdala y el tlamo, y un circuito top-down que
incluye la parte dorsal de la corteza cingulada ante-
rior, la corteza orbitofrontal y la nsula. Diferencias
evolutivas ocurren respecto a las reas del cerebro
implicadas en la regulacin emocional. En la infan-
cia operan reas ventrales de la corteza cingulada
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anterior, reas calientes de la funcin ejecutiva,
mientras que en edades mayores es, por el contra-
rio, el rea dorsal de la corteza cingulada anterior,
implicada en funciones fras de la funcin ejecuti-
va o funciones ms cognitivas que emocionales. En
aquellos adolescentes o adultos con TEA y con alte-
raciones emocionales, seguan activndose las reas
ventrales de la corteza cingulada anterior [30] como
mecanismo primario de regular sus emociones. La
amgdala es clave en el procesamiento emocional y
varios estudios han demostrado alteraciones en su
activacin cuando las personas con TEA procesan
emociones. En casos de TDAH y desregulacin
emocional se ha encontrado una amgdala hiperac-
tiva [31], mientras que en casos de TEA y desregu-
lacin emocional se han hallado resultados contra-
dictorios, con estudios mostrando una menor acti-
vacin de la amgdala y el giro fusiforme, mientras
que otros autores han encontrado un incremento
de la activacin. Estas diferencias podran ser situa-
cionales, con una respuesta exagerada de la amg-
dala ante situaciones que provocan emociones ne-
gativas, presente en personas con TEA y alto nivel
de ansiedad, y una hiporrespuesta de la amgdala
cuando se estudian las personas con TEA empati-
zando con otras personas [32]. De la misma manera
que coexisten en las mismas personas con TEA di-
ferencias perceptivas presentando hipersensibilidad
o hiposensibilidad sensorial, podra tambin existir
una hiperemocionalidad o hipoemocionalidad de-
pendiendo de las situaciones.
Desregulacin emocional
y comorbilidad psiquitrica
La comorbilidad psiquitrica es la principal causa
de tratamiento farmacolgico, utilizacin de recur-
sos dentro del rea de la salud mental como son
hospitalizaciones parciales o totales, y una de las
principales causas de sufrimiento para la persona
con TEA y su entorno. Muchas veces, las comorbili-
dades asociadas a estas personas son mltiples, aa-
diendo gran complejidad al aspecto diagnstico, con
lo que resulta una tarea compleja la identificacin
de los sntomas de TEA y de las diferentes comorbi-
lidades. Un problema adicional es la pobre respues-
ta a frmacos que, por lo general, ocurre tanto en los
sntomas como en las comorbilidades asociadas. En
general se utilizan los mismos compuestos farmaco-
lgicos que en los trastornos psiquitricos no aso-
ciados a TEA, pero hay que tener mucha precaucin
con el uso de frmacos en esta poblacin por su ha-
bitualmente baja efectividad y baja tolerabilidad, ya
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Trastornos del espectro autista
que con frecuencia aparecen efectos adversos que
desaconsejan su uso. Sin embargo, en algunos ca-
sos, los frmacos son efectivos en la comorbilidad
psiquitrica del autismo, siempre entendido dentro
de un programa de intervencin multidisciplinaria
con tratamiento psicosocial asociado. Los sntomas
de TEA varan en presencia de otras comorbilida-
des psiquitricas que, a su vez, tienen diferentes
presentaciones clnicas cuando estn asociados a
TEA por las dificultades que presentan los afecta-
dos en su introspeccin, identificacin, expresivi-
dad emocional y por la modificacin que inducen
sus picos de habilidades e intereses en la presenta-
cin clnica de otros trastornos mentales [33].
Entre los 12-16 aos, un 70% de las personas con
TEA tienen un trastorno psiquitrico asociado,
siendo el ms frecuente el trastorno de ansiedad [34];
un 40-50% tienen ms de un trastorno asociado, y
hasta un 24%, dos o ms trastornos psiquitricos
asociados con gran morbilidad y necesidad de re-
cursos teraputicos [35]. Entre los 5-16 aos, la co-
morbilidad con sntomas psiquitricos se incremen-
taba con la edad; en este caso, el 85% presentaba hi-
peractividad, el 74% problemas de conducta y el 64%
problemas emocionales [36,37]. Otros trastornos
asociados a TEA en la infancia son trastornos de-
presivos (10%) y trastornos por tics (11%) [38].
En la edad adulta, a lo largo de la vida, un 70%
padecen un trastorno depresivo, un 56% trastorno de
ansiedad, un 2% trastornos psicticos, un 4% tras-
tornos alimentarios, un 7% trastorno por dependen-
cia de sustancias (alcohol especialmente), un 2%
trastorno de Tourette y un 30% TDAH [39].
Ideacin, actos y consumacin del suicidio estn
incrementados en adultos con TEA. Si se les pre-
gunta a ellos, el 66% de los adultos con sndrome de
Asperger (segn el DSM-IV-TR) tenan ideacin
suicida y el 35% haban tenido planes suicidas, pero
si se les pregunta a los padres, un 14% haban teni-
do ideacin suicida comparado con un 0,5% en la
poblacin general [40]. Ello refleja la importancia de
la valoracin individual de este aspecto en las per-
sonas con TEA.
La desregulacin emocional se ha asociado in-
dependientemente a TDAH, trastornos de conduc-
ta, trastornos por uso de sustancias, trastornos del
estado de nimo, trastornos de la conducta alimen-
taria y conductas autolesivas, aunque no se asocien
a TEA. El 20-36% de personas con TDAH tienen
desregulacin emocional asociada. Sin embargo, es
posible que muchas de las comorbilidades mlti-
ples descritas en TEA podran explicarse correcta-
mente por la desregulacin emocional asociada a
alteraciones graves en la funcin ejecutiva.
S21
A. Hervs
En este sentido sera importante diferenciar co-
morbilidades psiquitricas que podramos denomi-
nar tpicas asociadas a TEA de aquellas explicadas
por la desregulacin emocional. La asociacin de
desregulacin emocional con TEA ser ms grave e
incapacitante y tendr peor respuesta a tratamien-
tos farmacolgicos e incluso a tratamientos psicol-
gicos conductuales tradicionalmente aplicados. Po-
dremos sospechar la asociacin de desregulacin
emocional y TEA en aquellos con comorbilidades
mltiples, con afectacin grave desde la infancia,
con intensa hiperactividad, problemas conductuales
o problemas emocionales, que incluyen miedos fre-
cuentes, cuando estos sntomas asociados oscilan
en situaciones que cambien su estado emocional,
por ejemplo, situaciones que les provoque excitacin
o enfado, y que las reacciones emocionales conse-
cuentes sean extremas en intensidad y en duracin.
En situaciones nuevas, como una consulta, la hipe-
ractividad, impulsividad y negativismo pueden ser
mucho ms manifiestos que en situaciones cotidia-
nas, conocidas y controladas por los nios, donde
pueden estar jugando tranquilos a actividades que
les motiven y les agraden. Las estereotipias suelen
acompaar las emociones, tanto negativas como
positivas, como mecanismos primitivos de regula-
cin de emociones. En este grupo altamente excita-
ble, irritable aunque se presente como hiperactivo,
inatento e impulsivo, es cuando los tratamientos
con estimulantes o derivados anfetamnicos pueden
provocar graves efectos secundarios con un incre-
mento de las alteraciones emocionales negativas. En
la comorbilidad tpica del TEA con TDAH, la hipe-
ractividad, inatencin e impulsividad es ms marca-
da en situaciones poco estructuradas y montonas
donde se aburren y se controlan ms cuando estn
expuestos por primera vez a una situacin descono-
cida como es una consulta. Las dificultades de inhi-
bicin de conducta, distractibilidad e impulsos son
caractersticas ms relevantes que la desregulacin
emocional en estos casos. A veces, la comorbilidad
de TEA con desregulacin emocional coexiste con
TDAH, sobre todo en aquellos que en ninguna cir-
cunstancia puedan concentrarse ni en actividades
de juego ni en situaciones calmadas, y que presen-
tan retrasos en el aprendizaje no explicados por el
cociente intelectual o por problemas de aprendizaje
asociados. Pueden presentar conductas o intereses
repetitivos, pero generalmente de baja cualidad fun-
cional. En estos casos, la funcin ejecutiva estar
muy afectada, con presencia de comorbilidad mlti-
ple y tambin con ndices elevados de agresividad.
No detectar sensaciones de cansancio puede re-
lacionarse con dificultades en la iniciacin del sue-
S22
o, frecuentes en la poblacin con TEA, o no de-
tectar sensaciones de hambre con episodios de des-
control alimentario. En la adolescencia y la edad
adulta, los problemas de desregulacin emocional
se manifiestan menos frecuentemente con hiperac-
tividad motora, pero s con una tensin interna,
una aceleracin de sus pensamientos, muchas veces
de contenido negativo emocional, el estado que las
personas con TEA y buenas habilidades verbales
describen como nunca estar tranquilos, excepto
cuando estn concentrados en sus intereses. Se ob-
serva labilidad emocional con cambios bruscos
desde la excitabilidad a la irritabilidad y, en general,
presentando ms frecuentemente un estado de ni-
mo negativo e irritable, con perodos intermitentes
de excitabilidad. Las demandas en la edad adoles-
cente y adulta se incrementan, relacionadas con los
estudios, el rea social, los conflictos con los padres
y, en general, ms aislamiento social que aumenta
la desregulacin emocional, las conductas mal-
adaptativas y la vulnerabilidad a comorbilidades t-
picas con depresin y ansiedad. La comorbilidad
con trastornos del estado de nimo ocurre de ma-
nera brusca, al menos reconocible en el tiempo, con
cogniciones negativas relacionadas con el contexto
adecuado para el estrs que estn viviendo, y me-
nos de una naturaleza de pensamientos repetitivos.
Conductas maladaptativas alimentarias o abuso de
txicos, como es el alcohol, pueden aparecer en la
edad adulta para manejar inapropiadamente sus
emociones. Las autolesiones se han descrito en per-
sonas con TEA que presentan alteraciones de la
percepcin e hiposensibilidad. En la edad adoles-
cente y adulta se incrementan tambin las autole-
siones en personas con capacidad intelectual den-
tro de la normalidad que presentan desregulacin
emocional, adems de asociarse, en ocasiones, a
trastornos psiquitricos del estado de nimo.
Existe una gran necesidad de desarrollar medidas
validadas de comorbilidad psiquitrica y desregula-
cin emocional adaptadas a la poblacin con TEA
de diferentes edades, y de realizar estudios longitu-
dinales que clarifiquen la presentacin psicopatol-
gica de las diferentes comorbilidades, la evolucin a
travs del tiempo y los tratamientos efectivos [34].
Tratamiento de la desregulacin emocional
Se precisan estudios controlados que evalen la efec-
tividad de intervenciones en TEA y desregulacin
emocional. En general, se siguen recomendando in-
tervenciones tradicionales basadas en una evalua-
cin funcional conductual y aplicando soportes con-
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ductuales positivos [41]. Se han propuesto tcnicas
para desarrollar la habilidad de atender y discrimi-
nar emociones, estrategias dirigidas a responder de
manera flexible a las propias emociones e interven-
ciones dirigidas a reestructuraciones cognitivas neu-
tras o positivas para emociones que resulten de cog-
niciones negativas [42]. Existen referencias sobre es-
trategias dirigidas a personas con TEA para el con-
trol del enfado y agresividad [43], de manejar el
estrs [44] y la regulacin de emociones [45], y es-
trategias cognitivo-lingsticas para mejorar la au-
torregulacin [46]. En nios pequeos con proble-
mas graves de desregulacin emocional no existe
evidencia de cul es el tratamiento que resulta ms
efectivo, siendo de eleccin intervenciones basadas
en evaluaciones funcionales y tcnicas basadas en
modificacin de conducta. Sin embargo, actividades
que provoquen alta excitabilidad o cambios bruscos
sin preparacin ni anticipacin, o terapias conduc-
tuales muy construidas en consecuencias y poco
flexibles en su aplicacin, pueden producir escala-
das de alteraciones emocionales y conductuales. Te-
rapias basadas en estructura, con anticipacin de
rutinas y actividades, actividades placenteras pero
no excesivamente excitatorias que mejoren la ex-
presin verbal sobre sus deseos, emociones y con
un entorno flexible que entienda que las manifesta-
ciones de conducta ante los cambios o situaciones
estresantes son manifestaciones de desregulacin
emocional, pueden producir cambios positivos a
corto plazo. Existe tambin la necesidad de desarro-
llar estudios dirigidos a si terapias basadas en discri-
minaciones perceptivas pueden mejorar la discrimi-
nacin emocional y una mejor percepcin de su
mundo interno. Respecto a los frmacos utilizados,
no hay estudios dirigidos especficamente a TEA
con desregulacin emocional. Actualmente, los ni-
cos frmacos que tienen indicacin por la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense en per-
sonas con TEA son la risperidona (2006) y el aripi-
prazol (2009), ambos utilizados para las comorbili-
dades conductuales frecuentemente asociadas al
autismo, sin que exista evidencia de mejora en los
sntomas especficos del TEA. Ambos frmacos me-
joran la irritabilidad, agitacin, labilidad emocional,
hiperactividad y conducta estereotipada [47,48].
Ambos son antipsicticos atpicos que actan pre-
ferentemente en receptores dopaminrgicos y sero-
toninrgicos, pero que tambin tienen efectos en
receptores histamnicos, adrenrgicos y colinrgi-
cos. Existe moderada evidencia de eficacia para el
tratamiento con metilfenidato en la comorbilidad
del TEA con TDAH, pero cuando existe una asocia-
cin con desregulacin emocional requiere mucha
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Trastornos del espectro autista
precaucin y cuidado por el incremento de efectos
secundarios. Siempre que se utilice metilfenidato en
personas con TEA es necesario comenzar con dosis
muy bajas y, muy lentamente, ir descartando efectos
secundarios de irritabilidad, agitacin, disforia, la-
bilidad emocional, conductas compulsivas y em-
peoramiento de conductas estereotipadas que, en
muchas ocasiones, exigen la retirada del frmaco
[34]. Agonistas -adrenrgicos tipo clonidina o guan-
facina pueden tambin ser efectivos en la comorbi-
lidad de TEA y desregulacin emocional. Ambos
son frmacos no estimulantes utilizados en el trata-
miento del TDAH y que actan como agonista de
los receptores 2-adrenrgicos [49]. Casi un 50% de
las personas con TEA tratadas con inhibidores se-
lectivos de la receptacin de serotonina (ISRS) pre-
sentan fenmenos de activacin que exigen la reti-
rada del frmaco, por lo que deben utilizarse con
mucha precaucin siempre que el TEA se asocie a
desregulacin emocional y trastornos del estado de
nimo, pero contraindicado cuando las alteraciones
emocionales se deban a la desregulacin emocional.
No existen todava estudios aleatorizados y doble
ciego que analicen la efectividad de los ISRS en per-
sonas con TEA asociado a trastornos del estado de
nimo. Los ISRS ms recomendados son aquellos
que tiene una vida media ms corta, como es el caso
de la sertralina y el citalopram, pero existen estu-
dios realizados con la fluoxetina con buena toleran-
cia y efectividad [34,50].
Conclusiones
Los TEA representan un grupo de trastornos del
neurodesarrollo que afectan a la comunicacin
social y patrn de conductas estereotipadas y re-
petitivas.
Los TEA presentan comorbilidades mltiples con
otros trastornos del neurodesarrollo y con tras-
tornos psiquitricos.
La desregulacin emocional podra ser el nexo
en comn de la asociacin del TEA con comor-
bilidades mltiples psiquitricas y de otros tras-
tornos del neurodesarrollo.
La identificacin de la desregulacin emocional
en TEA ser esencial para disear tratamientos
efectivos. La falta de respuesta o un alto nmero
de efectos secundarios a las comorbilidades pre-
sentes en TEA podra deberse a la desregulacin
emocional.
Existe la necesidad de realizar estudios en TEA
sobre la desregulacin emocional, mtodos de
evaluacin y tratamientos efectivos.
S23
A. Hervs
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Emotional dysregulation and autism spectrum disorders

Introduction. Autism spectrum disorders (ASD) are neurodevelopmental disorders that affect social communication and
present stereotyped behaviours. They exhibit a wide range of phenotypic variability related with the capacity to use language
for expression, cognitive skills and psychiatric comorbidities, among others. Psychiatric comorbidity is very frequent in ASD and
in many cases it is multiple. Emotional dysregulation is related with ASD and with other psychiatric and neurodevelopmental
disorders. Multiple comorbidity associated with ASD is the group that presents a high degree of functional inability,
multiple pharmacology and hospital admissions. Emotional dysregulation could be the basis of the multiple comorbidity
that exists in ASD and will require its own particular considerations in the diagnostic evaluation and treatment.
Aims. To review emotional dysregulation, the currently held concept of it and its relationship with ASD.
Development. This work offers a review of the different definitions of emotional dysregulation, the associated cognitive
and neurobiological mechanisms, the clinical presentation when associated to ASD, its role in psychiatric comorbidity and
further considerations regarding psychological and pharmacological interventions.
Conclusions. Emotional dysregulation could be associated to the multiple comorbidity present in persons with ASD, as well
as being related with high rates of morbidity, hospital admissions and use of psychopharmaceuticals. Failure to identify
and diagnose emotional dysregulation could be linked with low effectiveness and a large number of side effects in the
case of comorbidity associated to ASD.
Key words. Autism spectrum disorders. Autism. Comorbidity. Emotional dysregulation. Emotional regulation. Treatment.

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