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PROGRAMA DE CAPACITACIN

Autoridades Nacionales

Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez

Ministro de Salud de la Nacin


Dr. Daniel Gollan

Secretario de Salud Comunitaria


Dr. Nicols Kreplak

Coordinador General Programa Remediar


Lic. Mauricio Monsalvo

Universidades Participantes

Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina Universidad Nacional del Centro de la Provincia
de Buenos Aires Escuela Superior de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Chaco Austral
Universidad Nacional de Comahue, Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Crdoba,
Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Cuyo, Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Entre Ros, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Nacional Arturo
Jauretche, Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Nacional de La Matanza, Departamento de
Ciencias de la Salud Universidad Nacional de La Plata, Facultad de Ciencias Mdicas Universidad
Nacional del Litoral, Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional del Nordeste, Facultad
de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de La Rioja, Departamento Acadmico de Salud y de la
Educacin Universidad Nacional de Rosario, Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional del
Sur, Departamento de Ciencias de la Salud Universidad Nacional de Tucumn, Facultad de Medicina
Universidad Abierta Interamericana, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad

Adventista del Plata, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Aconcagua, Facultad de Ciencias
Mdicas Universidad Austral, Facultad de Ciencias Biomdicas Fundacin H. A. Barcel, Instituto
Universitario de Ciencias de la Salud Instituto Universitario CEMIC Facultad de Ciencias de la
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Salud. Escuela de Medicina Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales, Facultad de Ciencias


Mdicas Universidad Catlica de Crdoba, Facultad de Medicina Universidad Catlica de Cuyo,
Facultad de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires, Instituto Universitario Universidad
Maimnides, Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Morn, Facultad de Medicina
Instituto Universitario Italiano de Rosario, Escuela de Medicina Universidad del Salvador, Facultad
de Medicina.
7

Prlogo

Bienvenidos al nuevo Curso de Motivos de Consulta Frecuentes dirigido a los trabajadores y profesionales de
la salud del Primer Nivel de Atencin, como parte del Programa de Capacitacin en Teraputica Racional en
Atencin Primaria de la Salud. La presente Unidad pretende abordar los motivos de consulta ms prevalentes
relacionadas con la salud de la mujer.

Entendemos que el cuidado de la salud de las mujeres en todas las etapas de la vida es prioritario en un pas con
justicia social. En este sentido, el Estado Nacional viene implementando polticas sanitarias para la reduccin
de la mortalidad materno infantil, de la mujer y adolescentes, con el objetivo ltimo de transformar la realidad
social del pueblo y mejorar su salud.

Los contenidos de la presente Unidad gozan de un rigor acadmico de amplio consenso y estn destinadas a
los equipos de salud involucrados en la atencin de la salud de la mujer durante las diferentes etapas de su
vida, incluyendo la consulta preconcepcional, el embarazo y puerperio, y climaterio. Asimismo, esta unidad
brinda herramientas centradas en prcticas de prevencin y uso adecuado de las tecnologas disponibles para
garantizar un cuidado equitativo de la salud.

En el marco de una Poltica Pblica de Medicamentos que los concibe como un bien social, es central el rol
de los trabajadores de la salud como promotores del uso racional de los mismos. Por esto, entendemos que
resulta fundamental acercar a los equipos de salud informacin precisa y actualizada sobre las recomendaciones
teraputicas que mejor se adaptan a las necesidades de la poblacin, en este caso las mujeres, en pos de
garantizar el acceso igualitario a los tratamientos necesarios y evitar el uso excesivo de las herramientas
teraputicas disponibles.

Desde la Secretara de Salud Comunitaria entendemos que la salud es una construccin social que requiere
del compromiso hacia el cuidado del otro. Un proceso que necesita profesionales y trabajadores de la salud
adecuadamente formados, para el abordaje integral de los problemas prevalentes de la comunidad, y el presente
Curso pretende aportar en pos de este objetivo.

Dr. Daniel Gollan


Ministro de Salud de la Nacin
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
9

ndice
Presentacin de la Unidad 3 9

Introduccin al ciclo reproductivo 13

- Ciclo menstrual normal 15

- Alteraciones del ciclo menstrual 18

Amenorrea secundaria 20

Sangrado uterino anormal 21

Hipermenorrea y menorragia 22

Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin 23

Mtodos anticonceptivos 25

- Introduccin 27

- Clasificacin de los mtodos anticonceptivos 28

Mtodos de barrera 29

Mtodos hormonales combinados 30

Mtodos hormonales solo de progestgeno 35

Anticoncepcin hormonal de emergencia 38

Dispositivos intrauterinos 40

Mtodos qumicos 44

Mtodos naturales: basados en el conocimiento de la


fertilidad de la mujer 44

- Puntos clave 46

Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin 47

Seguimiento del embarazo normal o de bajo riesgo 51

- Actividades del control prenatal 53

53
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Confirmacin del embarazo

Clculo de la edad gestacional 54

Confeccin de la historia clnica y perinatal 54


10

Evaluacin del riesgo perinatal 56

Examen completo 57

- Cronologa de actividades para las consultas prenatales de 72


bajo riesgo
74
- Puntos clave

Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin 75

Control puerperal 79

- Etapas del puerperio 81

Puerperio Inmediato 81

Puerperio precoz 85

Puerperio alejado 85

85
Puerperio tardo

- Patologas puerperales prevalentes 86

- Endometritis 86

- Infeccin mamaria puerperal 88

Grietas y fisuras del pezn 88

Taponamiento de Conductos 89

Mastitis 89

Absceso 91

- Puntos clave 92

Ejercicio 4 de Comprensin y Aplicacin 93

Anexos 96

Bibliografa 102
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Clasificacin Estadstica de Problemas de Salud 105


en el Primer Nivel de Atencin CEPS-AP
Presentacin
de la Unidad 3
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
11
12

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


13

Bienvenidos/as a esta tercera unidad!!

Los temas que se desarrollarn son:

Motivos de consulta frecuentes en el PNA

Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4


Historia Clnica Problemas de la Salud de la Mujer Salud de las Mujer
Orientada al Problema tiroides. (Parte 1): (Parte 2):
Sistema de Registros Salud ocular: Introduccin al ciclo Osteoporosis
Codificacin de los glaucoma, conjuntivitis reproductivo. Menopausia
problemas de salud Anemia. Alteraciones del ciclo Problemas
(CEPS-APS y CIE-10). Enfermedad celaca. menstrual. frecuentes de la mama
Piel y partes blandas: Mtodos Cncer de mama
Imptigo, celulitis, anticonceptivos. Cncer Crvico
erisipela, micosis Seguimiento de Uterino
superficiales, pediculosis, embarazo normal o de
escabiosis, lceras bajo riesgo.
vasculares. Control puerperal.

Continuaremos con los Ejercicios de Comprensin y Aplicacin trabajando los seis pasos de
la Teraputica Razonada:

1) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.

2) Establecer objetivos teraputicos para ese paciente. (Qu desea conseguir con el
tratamiento?).

3) Disear un tratamiento (tener en cuenta efectividad/ seguridad/ costo-efectividad/


accesibilidad) incluyendomedidas no farmacolgicas y/o farmacolgicas

4) Realizar la prescripcin.

5) Dar instrucciones al paciente (informacin y advertencias).

6) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear).


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Proponemos que resuelva los ejercicios y en los encuentros comparta con sus colegas
los diagnsticos planteados, los objetivos, tratamiento y seguimiento con el objetivo de
intercambiar experiencias y enriquecer su actividad asistencial diaria.

En la pgina del Programa Remediar www.remediar.msal.gov.ar encontrars bibliografa


complementaria para profundizar en los temas desarrollados durante el curso.
14

Objetivos de la Unidad 3
Al finalizar esta unidad se espera que usted disponga de los conocimientos y habilidades
suficientes para:

Diagnosticar alteraciones del ciclo menstrual.


Realizar consejera sobre los diferentes mtodos anticonceptivos.
Utilizar los criterios de elegibilidad para la eleccin de los diferentes mtodos anticonceptivos.
Promover el control prenatal.
Realizar el seguimiento de los embarazos de bajo riesgo.
Detectar los embarazos de riesgo.
Realizar el control puerperal.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
Introduccin al
ciclo reproductivo
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
15
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
17

-Ciclo menstrual normal

El ciclo menstrual es una manifestacin de los cambios morfolgicos y funcionales del ciclo
ovrico. Suele durar entre 21 y 35 das, en promedio 28 das. El ciclo comienza el primer da
de la menstruacin y finaliza el da que precede al inicio de la menstruacin siguiente.

Entre el 10% y el 15% de las mujeres presenta alguna alteracin del ciclo menstrual a lo lar-
go de su vida reproductiva, los cuales son motivo de consulta frecuente en nuestra prctica
ambulatoria. Generalmente la consulta es por ausencia de menstruacin o por un cambio en
la frecuencia o intensidad del sangrado uterino.

Conocer el funcionamiento normal del ciclo reproductivo resulta importante para manejar las
alteraciones ms frecuentes del ciclo menstrual.

La primera menstruacin, denominada menarca, suele ocurrir entre los 11 y los 12 aos, con
un parmetro de normalidad de que ocurra entre los 9 y los 16 aos de vida.

Regularmente la menstruacin ocurre cada 21 a 35 das con una duracin de entre 1 a 5 das.
Es comn que inicialmente los ciclos se den con cierta irregularidad, hecho que tiende a nor-
malizarse luego de los primeros 2 aos del inicio de la menstruacin. La cantidad normal del
sangrado menstrual no supera los 80 ml, y una manera prctica para cuantificarlo es indagar
a la paciente sobre el uso excesivo de apsitos, sobre el antecedente de anemia o bien sobre
la presencia de sntomas asociados a la anemia.

La reproduccin humana normal supone la interaccin entre una variedad de hormonas y di-
versos rganos, controlada por el hipotlamo, quin secreta la hormona liberadora de gonda-
trofinas (GnRH), hormona que acta en la hipfisis induciendo la sntesis y liberacin de las 1
Prez Snchez A. Captulo:
hormonas luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH). Estas hormonas, tambin Ciclo menstrual. Ginecolo-
ga. 2 edicin. Publicaciones
conocidas como gonadotrofinas, estimulan la maduracin de las glndulas reproductoras y Tcnicas Mediterrneo Ltda.
permiten la liberacin de hormonas sexuales (estrgenos y progesterona) por parte del ovario1. 1995.

Estas ltimas actan sobre distintos rganos efectores (tero, mama, cuello uterino, piel
entre otros) y mediante un mecanismo de retroalimentacin regulan la liberacin de GnRH a
nivel hipotalmico.

Los patrones de secrecin y las concentraciones de hormonas sexuales en sangre determinan


si stas estimulan o inhiben la liberacin de hormona luteinizante y foliculoestimulante por
parte de la hipfisis. Por ejemplo, una disminucin en los niveles de hormonas sexuales pro-
voca una mayor liberacin por la hipfisis de aquellas dos hormonas (mecanismo de retroa-
limentacin negativo). Prcticamente, todas las hormonas se liberan en forma de borbotones
de corta duracin (pulsos) cada 1 a 3 horas; de ah que la concentracin de hormonas en la
sangre sea fluctuante.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Fases del ciclo menstrual


A fin de comprender el ciclo menstrual, lo dividimos en tres etapas: la fase folicular, la fase
ovulatoria y la fase ltea (ver Figura1).

Pensemos al ciclo como de 28 das consecutivos, los primeros 14 das constituyen la fase fo-
18

licular (ocurre en el ovario) o fase proliferativa (ocurre en el endometrio). El da 14 ocurre la


ovulacin y la segunda parte del ciclo se denomina fase ltea (en el ovario) o fase secretoria
(en el endometrio) .

La fase folicular comprende 14 das y se inicia el primer da de la menstruacin. A esta fase


tambin se la conoce como fase proliferativa del endometrio. La FSH, y por consiguiente los
estrgenos aumentan lenta y en forma constante estimulando el desarrollo folicular y del
endometrio, el cual aumenta 3 a 5 veces su espesor. Los niveles de estrgenos son mximos el
da 14 del ciclo, momento crucial en el que se produce una retroalimentacin positiva sobre
la hormona LH. Esto es lo que se denomina estallido secretorio de la LH, lo cual desencadena
el proceso de la ovulacin.

Luego de la ovulacin, los restos del folculo en crecimiento forman el cuerpo amarillo (o
cuerpo lteo) y esto determina el inicio de la fase ltea del ciclo. Esta etapa se encuentra
controlada hormonalmente por la progesterona (sintetizada por el cuerpo lteo) y la LH. La
concentracin de progesterona aumenta alcanzando un valor mximo 5 a 7 das despus de
la ovulacin. Esto hecho determina una diferenciacin especfica a nivel uterino conocida
como fase secretoria del endometrio2.

De no producirse la concepcin, la funcin del cuerpo amarillo y los niveles de progesterona


2
Rubinstein A, Terrasa S. Ca-
ptulo: Trastornos del ciclo tienden a declinar. Las arterias espiraladas del endometrio se obliteran y se produce entonces
menstrual. Medicina Fami- la hemorragia o menstruacin. Al final de esta fase, comienza a aumentar nuevamente el
liar y Prctica ambulatoria. nivel de FSH para iniciar la foliculognesis del siguiente periodo menstrual.
2. Ed. Editorial Mdica Pa-
namericana, Buenos Aires,
2006.
Estos ciclos ocurren peridicamente durante el periodo de fertilidad de una mujer hasta el mo-
mento de la vida que ocurre el cese de la funcin reproductiva, conocida como la menopausia.

Figura 1: Fases del ciclo menstrual

GLOSARIO:
Valores normales de hor-
monas
Hormona Foliculoestimulan-
te (FSH): 5-30 mUI/ml
Hormona Luteinezante (LH):
5-20 mUI/ml (en el pico ovu-
latorio su valor aumenta al
doble o triple del valor basal)
Falla ovrica /menopausia:
FSH mayor a 40 mUI/ml
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Fuente: www.google.com.ar/search?q=fases+del+ciclo+menstrual+femenino&hl. Acceso 04/12/14


19

Respuesta hormonal de los rganos efectores


y diagnstico de la ovulacin

En respuesta a los cambios hormonales, los principales rganos efectores tales como el en-
dometrio, la mucosa cervical, el epitelio vaginal y la glndula mamaria presentan variaciones
durante el ciclo menstrual que permiten conocer en forma indirecta el momento del ciclo en
que se encuentra una mujer (ver Figura 2).

Moco cervical
El cuello uterino est cubierto de un epitelio compuesto por un 95% de clulas secretoras 34
Perez Sanchez A. Captulo:
y un 5% de clulas ciliadas, el cual tiene como funcin generar una corriente muco-ciliar Ciclo menstrual. Ginecolo-
que expulsa clulas y partculas hacia la vagina3. Las clulas presentan receptores para las ga. 2 edicin. Publicaciones
hormonas sexuales, explicando as las modificaciones que el moco cervical sufre durante el Tcnicas Mediterrneo Ltda.
1995.
ciclo menstrual.

La principal diferencia del moco cervical estrognico (E) y gestagnico (G) est dada en el
porcentaje de agua que cada uno de ellos tiene, siendo de 98% para el E y de 90% para el G.

El moco estrognico predomina en el periodo periovulatorio del ciclo y es transparente,


filante y cristaliza en forma de hojas de helecho al dejarlo secar sobre un portaobjetos. Al
contrario, el moco progestgeno pierde la capacidad de cristalizar, y es de color blanquecino,
de consistencia ms espesa y con un ph ms acido.

El moco cervical cumple funciones esenciales en el transporte espermtico, constituye la


primera barrera que deben atravesar los espermatozoides en su recorrido hacia el sitio de
fecundacin y es al mismo tiempo una barrera selectiva, ya que permite el paso preferencial
de algunos espermatozoides a travs de ella y solo durante un periodo de 6 a 7 das en el
ciclo menstrual4.

En la prctica clnica se considera que ha ocurrido la ovulacin al constatar el viraje de las


caractersticas del moco cervical estrognico al gestagnico. Para hacer el diagnstico de la
ovulacin se requiere la observacin seriada del moco cervical.

Deteccin del pico de LH


Es el parmetro hormonal que se relaciona de manera ms precisa con la ovulacin. Su deter-
minacin permite predecir la ovulacin al menos con 14 hs de anticipacin. Se considera que 5
Vigil y col. Prediccin de
la mujer est presentado su pico de LH al obtener valores de LH en plasma u orina superiores ovulacin en mujeres nor-
a 25 mUI/ml. Existen preparados comerciales que mediante reacciones inmunoenzimticas males. Rev Latinoam Fertil
viran su color ante la presencia de niveles de LH superiores a 25 o 50 mUI/ml. Las mediciones Esteril. 1992. 6:87-91.
diarias de LH en la orina matinal permite detectar el pico de LH en un 90% de la mujeres5.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Determinacin de niveles de progesterona


Un valor de progesterona plasmtica superior o igual a 4 ng/ml refleja la presencia de la fase
ltea en evolucin, por lo tanto se considera un indicador de ovulacin.
20

Temperatura basal
El registro diario de la temperatura basal corporal, tomada en forma sublingual, vaginal o
rectal, permite graficar una curva de carcter bifsica, como se observa en la siguiente figu-
ra. Se considera que ha ocurrido la ovulacin cuando el registro muestra una fase de menor
temperatura seguida de otra fase de mayores temperaturas (curva bifsica). El ascenso de
temperatura ocurre por lo general das despus del pico de LH, y es consecuencia de la acti-
vidad ovrica. Se mantiene normalmente durante 12 a 16 das.

El registro de la temperatura permite identificar el periodo postovulatorio ms que predecir


la ovulacin.

Figura 2: Respuesta hormonal de los rganos efectores y diagnstico de la ovulacin

Fuente: www.google.com.ar/search?q=fases+del+ciclo+menstrual+femenino. Acceso 04/12/14

-Alteraciones del ciclo menstrual

Cuando el ciclo menstrual se altera por alguna causa aparecen una serie de trastornos que
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

comprenden desde la ausencia de menstruacin al cambio en la frecuencia o en la intensidad


6
Dreyer C, Bakalar K y coll.
Introduccin a Trastornos del sangrado.
del Ciclo Menstrual. Ame- Para el desarrollo de este tema utilizaremos los siguientes trminos6:
norrea Secundaria. Evi-
dencia Actualizacin en la Amenorrea primaria (AP) es la ausencia de menstruacin espontnea en nias de 14 aos que
Prctica Ambulatoria. Vol
4 Nro. 2. Marzo Abril 2001. no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en nias de16 aos con presencia de
caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea secundaria (AS) es la ausencia de menstruacin por 90 das en mujeres que pre-
viamente tenan ciclos normales.
21

Sangrado uterino anormal, es aquel que no respeta el patrn normal (el que sucede cada 28
7 das, dura entre 1 y 5 das y no supera los 80ml).

Hipermenorrea, son sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad


excesiva (mayor de 80ml).

Hipomenorrea, son sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad


reducida.

Menorragia es la prdida ginecolgica excesiva, con caractersticas de hemorragia importante,


de duracin prolongada y que aparece a intervalos regulares.

Metrorragia es un sangrado uterino que aparece fuera del periodo menstrual de cantidad es
variable.

Polimenorrea es un patrn de sangrado peridico y regular, pero con una frecuencia menor
a 21 das.

Oligomenorrea, es un patrn de sangrado peridico pero con una frecuencia mayor a 35 das.

Sangrado intermenstrual (spotting), es un sangrado escaso que se produce entre dos periodos
normales. Puede ocurrir luego de la ovulacin durante un ciclo normal debido a la cada
postovulatoria que normalmente sufren los estrgenos, durante la toma de anticonceptivos
orales (por dosis estrognica insuficiente) o bien a causa de una cervicitis por Chlamydia.

Sangrado uterino disfuncional, es un sangrado uterino en mujeres en edad reproductiva que


no tiene una causa anatmica. Es ms comn en la adolescencia y en la perimenopausia.
Frecuentemente, se produce por la persistente anovulacin en paciente con ovarios capaces
de producir estrgenos. La causa de este tipo de sangrados es una alteracin en la sincrona
en el eje hipotlamo-hipfiso-ovrico.

Los patrones de sangrado tambin pueden clasificarse a partir de la presencia o ausencia de


ovulacin (sangrados ovulatorios y anovulatorios).

Los sangrados anovulatorios representan ms del 85% de los sangrados ginecolgicos en las
mujeres en edad frtil no embarazadas, y sus caractersticas principales son que la duracin
y cantidad es variable, no son regulares y el inicio es imprevisible.

Los sangrados ovulatorios son menos frecuentes y suelen ser regulares. Las causas ms fre-
cuentes son las menorragias por lesiones orgnicas como la miomatosis uterina y el sangrado
o spotting intermenstrual.

7
Rubinstein E, Zarate M y
La mayora de los sangrados ginecolgicos disfuncionales en las mujeres coll. PROFAM. Salud de la
en edad frtil no embarazadas son anovulatorios. La metrorragia, la mujer. Trastornos del ciclo
polimenorrea y la oligomenorrea corresponden habitualmente a sangrados menstrual. Buenos Aires.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Fundacin MF Para el desa-


anovulatorios, mientras que la hipermenorrea, la menorragia y el sangrado rrollo de la Medicina Fami-
intermenstrual suelen ser sangrados ovulatorios7. liar y la atencin Primaria de
la Salud 2006.
22

Amenorrea secundaria8
Podemos mencionar las siguientes causas:

Embarazo.
Disfuncin hipotalmica que puede ser leve causada por estrs, alteraciones en la nutricin,

exceso de ejercicio, enfermedades sistmicas, drogas o idioptica; severa causada por anorexia
nerviosa con prdida de peso severa, enfermedades psiquitricas, enfermedades sistmicas
graves, atletas, exceso de produccin de andrgenos, cortisol o prolactina.
Enfermedad hipofisaria como prolactinoma, neoplasias hipofisarias, sndrome de silla turca

vaca, infarto hipofisario (sndrome de Sheehan), enfermedades granulomatosas.


Disfuncin ovrica como menopausia, sndrome de ovario poliquistico, fracaso ovrico

(menopausia precoz, radiaciones, endometriosis, quimioterapia), resistencia a la FSH.


Disfuncin uterina como obliteracin de la cavidad uterina por abortos o curetajes vigorosos,
89
Rubinstein E, Zarate M y cierre del cuello uterino por una maniobra quirrgica brusca.
coll. PROFAM. Salud de la
mujer. Trastornos del ciclo Endocrinopatas por ejemplo la enfermedad tiroidea, enfermedad de Cushing,
menstrual. Buenos Aires. hiperandrogenismo (sndrome de ovario poliquistico, hiperplasia suprarrenal congnita).
Fundacin MF Para el desa-
rrollo de la Medicina Fami-
liar y la atencin Primaria de
la Salud 2006. La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo.
Luego de descartado este debern pensarse otras causas frecuentes. La
segunda causa ms frecuente es la disfuncin hipotalmica leve que lleva
a la anovulacin y que suele deberse al estrs, a las alteraciones en la
nutricin y al exceso de la actividad fsica. Otras causas frecuentes que
se pueden encontrar en atencin primaria son la hiperprolactinemia, el
hipotiroidismo y la disfuncin ovrica congnita o adquirida9.

Algoritmo de manejo

1- Descartar el embarazo

2- Prueba de progesterona (debe realizarse slo si el test de embarazo es negativo). Con-


siste en indicar 10 mg de medroxiprogesterona por da por va oral, durante 5 a 7 das;
o bien 100 A 200 mg de progesterona oleosa por va intramuscular en una sola dosis.

El resultado de esta prueba provee informacin acerca de si se produjeron estrgenos.

La prueba se considera positiva si se produce un sangrado luego de 2 a 14 das de la sus-


pensin de la progesterona. Esto indica que el ovario produce estrgenos. En estos casos, la
amenorrea secundaria se debe a que no ha habido ovulacin. La causa ms frecuente de AS
con prueba de progesterona positiva es la disfuncin hipotalmica leve. Puede producirse
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

hemorragia en ausencia de ovulacin dado que el endometrio proliferativo sufrir ocasio-


nalmente un desprendimiento parcial en respuesta a estos niveles cambiantes de estradiol.

La prueba se considera negativa si NO se produce un sangrado luego de 2 a 14 das de la


suspensin de la progesterona, lo que ocurre cuando los niveles de estrgenos son bajos
(menores a 40 pg/ml). La causa ms frecuente de prueba negativa es la insuficiencia gonadal
de la menopausia.
23

Una prueba de progesterona positiva en una paciente con amenorrea


secundaria indica que se trata de un ciclo anovulatorio, siendo el motivo
ms frecuente los sangrados uterinos disfuncionales10.

3 - a) Con prueba de progesterona positiva: si las causas probables son estrs, crisis vi-
tales, cambios bruscos de peso o ejercicio extremo, la prueba de progesterona es
diagnstica y teraputica. La paciente no requiere ms estudios ya que el trastorno
se normalizar una vez solucionadas las causas. Es importante en esta instancia el 10 11
Rubinstein E, Zarate M
reaseguro de la paciente. y coll. PROFAM. Salud de la
mujer. Trastornos del ciclo
Si los trastornos anovulatorios son frecuentes, pensar en otras causas y solicitar estudios menstrual. Buenos Aires.
Fundacin MF Para el desa-
para diagnosticar hiperprolactinemia, hipotiroidismo o sndrome de ovario poliquistico. rrollo de la Medicina Fami-
Tambin puede considerarse realizar una evaluacin hormonal general que incluya TSH, liar y la atencin Primaria de
PRL y andrgenos. la Salud 2006.

b) Con prueba de progesterona negativa: realizar dosaje de FSH. El valor normal es de


5 a 30 mUI/ml y refleja los niveles de estrgenos circulantes. Si la FSH es mayor a
40 MUI/ml signfica que los niveles de estrgenos son bajos. En este caso existe una
insuficiencia ovrica. La causa ms frecuente de falla ovrica es la menopausia.

Sangrado uterino anormal

Podemos mencionar las siguientes causas11:

Sangrado uterino disfuncional por alteracin del eje hipotlamo hipofisario.


Enfermedades benignas del tracto genital como miomas, plipos cervicales, plipos endo-

metriales, endometriosis, hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, cervicitis, endometritis.


Enfermedades malignas del tracto genital como carcinoma endometrial, cncer cervical.

Traumatismos y cuerpos extraos (DIU).

Causas relacionadas con el 1er trimestre del embarazo como embarazo ectpico, amenaza

de aborto, aborto completo.


Enfermedades sistmicas como disfuncin tiroidea, enfermedad de Cushing o Addison,

enfermedad de Von Willebrand, leucemia, trombocitopenia, insuficiencia renal o heptica.


Uso de medicamentos que alteran la coagulacin como aspirina, warfarina, heparina.

En mujeres en edad frtil las causas ms frecuentes son secundarias al 12


Rubinstein E, Zarate M y
embarazo, a ciclos anovulatorios y a enfermedades uterinas benignas. coll. PROFAM. Salud de la
En las mujeres peri y posmenopusicas la causa ms frecuente es la mujer. Trastornos del ciclo
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

menstrual. Buenos Aires.


atrofia endometrial, aunque debe descartarse siempre el carcinoma de
Fundacin MF Para el desa-
endometrio12. rrollo de la Medicina Fami-
liar y la atencin Primaria de
la Salud 2006.
24

Algoritmo de manejo
1- Evaluar la magnitud del sangrado (repercusin hemodinmica) como presencia de
taquicardia, hipotensin ortosttica y hematocrito. Considerar internacin segn hallazgos.
2- Descartar embarazo.
3- Solicitud de estudios orientado hacia la causa del sangrado como ecografa ginecolgica,
pap, colposcopia, cultivo de clamidia o gonococo, hemograma, TSH, PRL. Descartar
coagulopatas.

Tratamiento
En casos de sangrados agudos que descompensen a la paciente, se indicar internacin para
manejo de la inestabilidad hemodinmica, transfusiones y el tratamiento de la causa.

En casos de pacientes con sangrados leves, el tratamiento para cortar el sangrado es una
13
Rubinstein E, Zarate M y combinacin fija de estrgeno y progesterona, dado que el endometrio sangra porque la
coll. PROFAM. Salud de la cantidad de estrgeno es insuficiente para sostenerlo y, por otro lado, no se produce la
mujer. Trastornos del ciclo transformacin del endometrio proliferativo al secretor debido a la ausencia de cuerpo lteo
menstrual. Buenos Aires. que produce la progesterona. El tratamiento en muchos casos se realiza an antes de tener el
Fundacin MF Para el desa-
rrollo de la Medicina Fami- diagnstico etiolgico correcto, esto ocurre especialmente ante casos de sangrados uterinos
liar y la atencin Primaria de disfuncionales.
la Salud 2006.
Esquemas de tratamiento13

-Etinilestradiol 0.01 mg ms noretisterona 2 mg: 1 a 2 comprimidos cada 8 hs. hasta cortar


el sangrado. Luego un comprimido cada 8 hs. por 2 das, luego 1 cada 12 hs. por 2 das, luego
1 por da hasta completar 21 das. Despus de este tratamiento sobreviene un sangrado por
deprivacin hormonal.
- Anticonceptivos orales de 30 microgramos de etinilestradiol: 1 comprimido cada 6 hs. du-
rante 3 a 5 das y luego 1 comprimido por da hasta finalizar la caja.
-Tambin puede indicarse progesterona solamente: 100 a 200 mg de progesterona por va
intramuscular en una nica dosis o 10 mg de medroxiprogesterona durante 10 das.

Hipermenorrea y menorragia
Podemos mencionar las siguientes causas:

Enfermedades benignas del tracto genital como miomas, endometriosis.


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Hipotiroidismo.
DIU.
Coagulopatas.
Uso de medicamentos que alteran la coagulacin como aspirina, warfarina, heparina.

El tratamiento debe basarse tomando en cuenta la presencia de ciclos ovulatorios o anovula-


torios, la necesidad de anticoncepcin, las preferencias del paciente y las contraindicaciones.
Si la paciente ovula y desea embarazo pueden indicarse AINES durante la menstruacin ya
que disminuyen la cantidad de sangrado al actuar sobre las prostaglandinas.

Si la paciente desea anticoncepcin indicar anticonceptivos orales.

Los miomas asintomticos, por lo general, no deben tratarse; si provocan sntomas, deben
indicarse tratamiento mdico, la ciruga tiene indicaciones precisas (fracaso del tratamiento
mdico, anemia crnica, trastornos por compresin vesical, mioma pediculado).
25

Ejercicio 1 de Comprensin y Aplicacin

Liliana, 42 aos.

Consulta porque refiere que hace unos meses comenz a tener perodos menstruales ms abundantes y pro-
longados. Siempre fue regular y sus menstruaciones eran mucho ms escasas. Tiene 2 hijos, de 10 y 13 aos,
nacieron por parto normal. No presenta antecedentes personales de relevancia. Utiliza preservativo como m-
todo anticonceptivo. El laboratorio que le trae (de 2 meses previos) presenta una hemoglobina de 11 mg/dl.

El examen fsico es normal.

1er paso: Defina el/ los problemas de salud de Liliana en esta consulta.
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Qu causas pueden estar causando estas alteraciones en los ciclos de Liliana? Justifique sus respuestas.
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente?.
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

3er paso: Qu conducta teraputica adoptara? Qu estudios le solicitara?.


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

4to paso: Realice la prescripcin.


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Liliana. Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

5to paso: De instrucciones al paciente.


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

RECUERDE:
Recuerde llevar sus notas al encuentro
presencial para discutir con sus colegas.
Mtodos
anticonceptivos
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
27
28

Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


29

-Introduccin

El abordaje de la salud sexual y reproductiva sita al equipo de salud frente a personas que en
la mayora de los casos no acuden por una enfermedad, sino que estn sanas y necesitan to-
mar decisiones sobre un aspecto ntimo, delicado y complejo de la propia vida: la sexualidad.

Cuando las personas consultan por su salud sexual y reproductiva llegan con un conjunto de
aspectos de su vida en juego: sus relaciones sentimentales y familiares, su proyecto de vida, el
grado de autonoma que puedan tener para disponer de su propio cuerpo en el marco de rela-
ciones desiguales entre los gneros, y hasta la posible modificacin de las rutinas cotidianas.

Esto implica, para el equipo de salud, tomar en cuenta no slo la situacin de salud-
enfermedad de esa persona, sino tambin sus ideas, creencias, preferencias y posibilidades,
segn su historia y condiciones de vida. Es decir, abordar la singularidad de ese ser humano.

La atencin de la salud sexual y reproductiva requiere el desarrollo de una prctica en


contexto, donde es necesario desplegar diferentes herramientas ms all de los conocimientos
sobre mtodos anticonceptivos. Se trata de un modelo de trabajo en que el encuentro entre
agente de salud y la persona da lugar a la conversacin, a la informacin compartida y a la
posibilidad de apuntalar un proceso autnomo de toma de decisiones.

Se implementa con una modalidad de trabajo no indicativa, a travs de la construccin


de un vnculo de confianza y de comunicacin que facilite la circulacin de informacin
entre el equipo de salud y la/el usuaria/o, en un ambiente de privacidad y con garanta de
confidencialidad.

La informacin que se incluye en los espacios de consejera refiere, entre otros temas, a:

Mtodos anticonceptivos (MAC).


Sexualidad (disfrute de las relaciones, incomodidades, etc.)
Prcticas de cuidado y prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), incluido el

VIH/Sida.
Deteccin, asistencia y acompaamiento en situaciones de abuso y violencia sexual.

Acceso efectivo a los derechos sexuales y reproductivos.

La informacin sobre salud sexual y reproductiva que se brinda en la consejera debe ser
actualizada, validada cientficamente, expresada de forma clara y en trminos adecuados.

Para ampliar la informacin sobre consejera consultar a www.msal.gov.ar/saludsexual/

A travs de los criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, la Organizacin


Mundial de la Salud (OMS) propone recomendaciones basadas en la evidencia en cuanto a las
condiciones en las que una persona puede usar mtodos anticonceptivos en forma segura.

Este documento no proporciona normas estrictas sino que brinda recomendaciones, que sir-
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

ven de base para tomar decisiones sobre diversos anticonceptivos para ser usados por per-
sonas con ciertas condiciones mdicas, teniendo en cuenta la informacin ms actualizada
disponible sobre la seguridad de los mtodos en cada situacin. Pretende actualizar el criterio
mdico de elegibilidad utilizado en la provisin de todos los anticonceptivos: hormonales,
DIU, mtodos de barrera, MBCF, coito interrumpido, MELA, anticoncepcin quirrgica y anti-
conceptivos de emergencia.
30

Para establecer los criterios mdicos de elegibilidad, la OMS hace las siguientes evaluaciones:

Considera la inclusin de las condiciones de salud relevantes.


Evala las condiciones basadas en evidencia cientfica.
Incluye las etapas de la vida que pueden afectar la eleccin del anticonceptivo.

Incluye los aspectos relacionados con los servicios necesarios para la atencin en relacin

al uso del mtodo.

Ver en Anexos la lmina sobre criterios de elegibilidad de la OMS y el disco para el inicio y
la continuacin de mtodos anticonceptivos.

Para ampliar la informacin sobre criterios de elegibilidad consultar a www.msal.gov.ar/sa-


ludsexual.

Los mtodos anticonceptivos (MAC) son todos aquellos capaces de evitar o reducir las posi-
bilidades de un embarazo. Pueden utilizarse desde la primera relacin sexual y durante toda
la vida frtil de la persona14.

Existen mltiples y diferentes opciones anticonceptivas, no pudindose considerar un mtodo


mejor que otro per se. Cada MAC tiene caractersticas particulares, modo de uso, ventajas
y desventajas. Segn la situacin singular de cada persona, sus preferencias, costumbres y
14 15
Mtodos anticoncep- estado de salud es que se decidir en conjunto cual es de preferencia.
tivos. Gua prctica para
profesionales de la salud. Debe tenerse en cuenta que el nico mtodo que previene las infecciones de transmisin
Programa nacional de Sa- sexual (ITS) es el preservativo. Cuando el mtodo anticonceptivo utilizado es diferente al
lud Sexual y Procreacin
responsable Ministerio de
preservativo pero tambin se quiere tener proteccin contra las ITS, se recomienda una com-
Salud de la Nacin, Bs. As, binacin de mtodos; a esta situacin se la define como doble proteccin.
2012

La doble proteccin consiste en el empleo de mtodos de prevencin del


embarazo y de las ITS, a travs del uso simultneo de preservativo con
otro mtodo anticonceptivo.

-Clasificacin de los mtodos anticonceptivos

Los mtodos anticonceptivos se clasifican segn su mecanismo de accin en15:

Anticonceptivos de barrera como el preservativo masculino, femenino y el diafragma.


Anticonceptivos hormonales encontrndose los anticonceptivos hormonales combinados
o solo de progestgeno.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Anticonceptivos intrauterinos como el dispositivo intrauterino (DIU), sistema de


intrauterino de liberacin (SIU).
Anticonceptivos quirrgicos como ligadura de trompas, vasectoma.
Anticonceptivos qumicos mencionando los espermicidas.
Mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer como el calendario,
moco cervical, temperatura basal, sintotrmico.
31

Mtodos de barrera
Son aquellos mtodos que por un mecanismo fsico evitan la fecundacin, al impedir el
acceso de los espermatozoides al tero.

Son mtodos de barrera los preservativos de uso masculino, los preservativos de uso femenino
y el diafragma.

La principal ventaja es que casi no tienen efectos adversos y en el caso de los preservativos
adems protegen contra las infecciones de transmisin sexual. El preservativo femenino no
est disponible actualmente en Argentina.

Mtodos de barrera
Impiden el acceso de los espermatozoides al tero.
Para una buena eficacia anticonceptiva requieren un uso correcto en cada acto sexual.
Necesitan alta motivacin para su uso.
Prcticamente no tienen contraindicaciones.
Los preservativos son muy efectivos en la prevencin del VIH e infecciones de transmisin
sexual.

Preservativo masculino
Consiste en una funda de ltex que se adapta al pene erecto e impide el paso del semen
al aparato genital femenino. Existen diferentes tipos: lisos, rugosos, de diferentes colores,
con espermicida y con lubricante acuoso. Es el nico mtodo anticonceptivo que tambin
previene la posibilidad de contraer infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH/Sida.

La eficacia del preservativo depende de que se use en forma correcta en cada acto sexual. Con
el uso correcto, si se usa de manera constante y correcta, las tasas de embarazo son bajas,
3 embarazos cada 100 mujeres por ao. Con el uso habitual, 14 embarazos por cada 100
mujeres por ao. Su efectividad para prevenir una infeccin de transmisin sexual ronda el
95% y como mtodo anticonceptivo llega al 97%, cuando se usa correctamente.

No se recomienda el uso de este mtodo cuando existe alergia al ltex, que se evidencia por
enrojecimiento del pene luego de su uso (esto no se aplica a los preservativos libres de ltex).

Este mtodo no tiene contraindicaciones absolutas.

Diafragma vaginal
El diafragma vaginal consiste en un aro de goma, cubierto por una membrana del mismo
material, que se adapta a la cpula vaginal, entre el fondo del saco posterior y la snfisis
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

pubiana, cubriendo el cuello uterino y obstruyendo el orificio externo del mismo, impidiendo
de esta forma la entrada del esperma al cuello.

Se debe utilizar con gel o espuma espermicida para mejorar su eficacia.


Viene en diferentes tamaos y un profesional de la salud con entrenamiento debe medir cul
es el que se ajusta a cada mujer.
32

La mujer se lo debe colocar antes de la relacin sexual (menos de 6 hs antes) y extraerlo por lo
menos 6 hs. despus del encuentro sexual, pero no ms de 24 hs. Si se retira antes de tiempo,
debera recurrirse a la anticoncepcin de emergencia.

No es descartable (se usa siempre el mismo diafragma) y no protege contra el VIH/Sida y


otras ITS.

Las situaciones en las que no se recomienda el uso de este mtodo son:

Historia de sndrome de shock txico.


Alto riesgo de VIH.
Infeccin por VIH/Sida.

Alergia al ltex (esto no se aplica a diafragmas de plstico).

Este mtodo no tiene contraindicaciones absolutas.

Mtodos hormonales combinados


Los anticonceptivos hormonales combinados presentan en su composicin estrgenos y
progestgenos.

Se clasificacin segn va de administracin en:

Anticonceptivos hormonales orales.


Anticonceptivos hormonales inyectables.
Parches transdrmicos.
Anillos vaginales.

Estos mtodos basan su mecanismo de accin en inhibir el eje hormonal de la mujer de


tal manera que no se produzca la ovulacin. La anovulacin se logra a partir de una fuerte
inhibicin de la hormona folculo estimulante (FSH) ejercida por el estrgeno exgeno y, en la
inhibicin del pico de la hormona luteinizante (LH) ejercida por el componente progestacional
del anticonceptivo. Esto genera, a su vez, una inhibicin del desarrollo folicular, de la ovulacin
y de la formacin del cuerpo lteo (cuando se toman anticonceptivos, los folculos comienzan
a desarrollarse, pero se detienen y se atresian).

Anticonceptivos orales combinados


Existen muchas presentaciones de anticonceptivos combinados orales (ACO) que varan segn
la combinacin de los derivados del estrgeno y la progesterona y/o en la concentracin
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

usada de estos derivados.

Los estrgenos utilizados son etinilestradiol (el ms utilizado) y valerato de estradiol. Entre los
gestgenos se encuentran: acetato de ciproterona, norgestrel, levonorgestrel, desorgestrel,
norgestimato, gestodeno, drospirenona y dienogest.

Estas combinaciones pueden presentarse en dosis diarias iguales (monofsicos) o bien variar
las dosis dos veces (bifsicos) o tres veces (trifsicos) en el ciclo. Los ACO monofsicos son los
utilizados con mayor frecuencia.
33

En relacin a la dosis utilizada, en la actualidad se utilizan los anticonceptivos denominados


de baja dosis, con concentraciones de etinilestradiol (EE) que varan entre 35, 30, 20 o 15
microgramos (g). El valerato de estradiol se utiliza en dosis de 2 mg.

Los ACO se presentan en: 16 17


Mtodos anticoncep-
tivos. Gua prctica para
profesionales de la salud.
Blster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas). Programa nacional de Sa-
Blster o envase con 28 comprimidos, en dos opciones: 21 comprimidos activos + 7 placebos lud Sexual y Procreacin
(inactivos o sin hormonas) y 24 comprimidos activos + 4 placebos (inactivos).16 responsable Ministerio de
Salud de la Nacin, Bs. As,
2012
Como regla general, cualquier mujer joven, sana y no fumadora puede tomar anticonceptivos
orales combinados.

Las situaciones en las que no se recomienda el uso de anticonceptivos orales combinados son17:
GLOSARIO:
Factores de riesgo para
Mujeres durante la lactancia entre las 6 semanas y los 6 meses post parto. trombosis venosa profun-
Mujeres en perodo post parto menor a 21 das, sin lactancia y sin factores de riesgo para da (TVP): Factores de ries-
go para Trombosis venosa
tromboembolismo venoso. profunda:
Mujeres mayores de 35 aos fumadoras de menos de 15 cigarrillos/da. -internacin en los 6 meses
previos
Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad mayor, tabaquismo, -ciruga con ms de 30 mi-
diabetes, e hipertensin). Cuando la mujer tiene mltiples factores de riesgo importantes nutos de anestesia general
-antecedente de TVP
para enfermedad cardiovascular, el uso de anticonceptivos combinados hormonales puede -tabaquismo
incrementar ese riesgo a un nivel no aceptable. Si bien no se presenta una sumatoria simple -obesidad
-trastornos de la coagulacin
de riesgos es necesario evaluar la situacin singular de la persona. -uso de anticonceptivos ora-
Antecedentes de hipertensin, cuando NO se puede evaluar la presin arterial (incluye
les o de terapia hormonal de
reemplazo
hipertensin en embarazo). -embarazo y posparto
Hipertensin adecuadamente controlada, cuando se puede evaluar la presin arterial.
-inmovilizacin
-fractura de miembro inferior
Presin arterial elevada: sistlica 140159 o diastlica 9099 mm Hg. -quemaduras mayores
Migraa, sin aura < 35 aos si ya reciba el mtodo e inicia con migraa.
-politraumatismos
-enfermedad severa: cncer,
Migraa, sin aura > 35 aos si inicia el mtodo. insuficiencia cardaca, acci-
Antecedente personal de cncer de mama, sin evidencia de enfermedad por un mnimo de
dente cerebrovascular, infar-
to agudo de miocardio, tra-
5 aos. tamiento con quimioterapia.
Diabetes con nefropata, retinopata o neuropata.

Diabetes con otra patologa vascular (arteriopata perifrica, enfermedad coronaria) o dia-
GLOSARIO:
betes de >20 aos de duracin. Hipertensin adecuada-
mente controlada: aquella
Patologa de vescula biliar sintomtica, con tratamiento mdico o en curso.
cuyos valores sean menores
Antecedentes de colestasis relacionada con anticonceptivos orales combinados en el pasado. a 140/90.
Hepatitis aguda si inicia el mtodo.

Interacciones medicamentosas: rifampicina. Ciertos anticonvulsivantes (fenitona, carba-

mazepina, barbitricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina), lamotrigina. 18


Mtodos anticonceptivos.
Gua prctica para profesio-
Situaciones en las que se contraindica el uso de anticonceptivos orales18: nales de la salud. Programa
nacional de Salud Sexual
Lactancia exclusiva y menos de 6 semanas del post parto. y Procreacin responsable
Ministerio de Salud de la
Mujeres en postparto menor de 21 das sin lactancia y con factores de riesgo para TEV.
Nacin, Bs. As, 2012
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Mujeres mayores de 35 aos, fumadoras de ms de 15 cigarrillos/da.

Diabticas con ms de 20 aos de evolucin o con neuropata, con retinopata, con nefro-

pata, u otra enfermedad vascular.


Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (fumadora, diabtica, hiper-

tensa, mayor de 40).


Hipertensin con valores mayores de 160/100.

Hipertensin con enfermedad vascular.


34

Episodio agudo o antecedente de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar con o


sin terapia anticoagulante.
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada.

Mutaciones trombognicas conocidas como factor V de Leiden, mutacin de la protrombina,

deficiencia de protena S, C o antitrombina.


Lupus Eritematoso Sistmico (LES) con anticuerpos antifosfolpidos positivos o desconocidos.

Mujeres con enfermedad cardaca isqumica (infarto del corazn) actual o pasada.
GLOSARIO: Mujeres con ACV actual o pasado.
Cirrosis descompensada, se
define por la presencia de Mujeres con valvulopatas complicadas.
alguna de las siguientes Mujeres con migraa con aura.
complicaciones: ascitis (con
o sin vrices esofgicas), Mujeres mayores de 35 aos con migraa sin aura, para continuacin del mtodo.
hemorragia digestiva, en- Mujeres con cncer de mama actual.
cefalopata heptica.
Mujeres con hepatitis viral aguda, para inicio del mtodo.

Cirrosis descompensada.

Tumor del hgado (adenoma hepatocelular y hepatocarcinoma).

Para indicar los ACO la OMS slo recomienda realizar una historia clnica y control de tensin
arterial. Si la medicin de la TA no est disponible, la posibilidad de utilizar un anticonceptivo
hormonal no se invalida necesariamente.

No es requisito para indicar este mtodo la realizacin de estudios complementarios (anlisis
de sangre, Papanicolaou (PAP), ecografas o algn otro).

Modo de administracin
-Envase o blster de 21 comprimidos: se debe tomar uno por da, siempre en el mismo horario.
Se descansa 7 das (no se debe tomar la pastilla por 7 das) y se reinicia el tratamiento con un
nuevo envase en el octavo da, aunque an dure el sangrado. Durante este periodo de 7 das
de descanso debera aparecer el sangrado.

-Envase o blster de 28 comprimidos (24+4 y 21+7): se debe tomar un comprimido por da,
siempre en el mismo horario. Una vez terminado el envase debe reiniciarse uno nuevo sin
ningn da de descanso. En lugar de realizar el descanso, en este caso se toman los comprimidos
placebos (4 o 7 segn la presentacin). El sangrado aparecer durante la semana en la que se
toman los comprimidos placebo o durante el inicio del siguiente blster o envase.

Tanto durante los 7 das de descanso como durante la toma de los


comprimidos placebo, el efecto anticonceptivo est garantizado, siempre y
cuando se hayan tomado adecuadamente 7 comprimidos activos previos.
No es necesario interrumpir por uno o varios meses la toma de
anticonceptivos para descansar.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Si bien se puede empezar cualquier da del ciclo, se recomienda iniciar el blister el primer da
de la menstruacin (primer da del ciclo). De esta manera, los ACO son efectivos prcticamen-
te desde el inicio de la toma.

En caso de iniciar otro da del ciclo o ante la ausencia de menstruaciones, se podr iniciar
siempre y cuando exista razonable certeza de que la mujer no est embarazada. En este caso
se debe utilizar, adems, un anticonceptivo de barrera (preservativo) durante los 7 primeros
das de toma de pastillas. Recin a partir del comprimido n 8 la mujer estar protegida.
35

Olvido de la toma19
19
Mtodos anticonceptivos.
Si el olvido es de un comprimido se debe tomar la pastilla olvidada lo antes posible y con- Gua prctica para profesio-
nales de la salud. Programa
tinuar las siguientes en el horario habitual, aunque esto signifique tomar dos comprimidos nacional de Salud Sexual
juntos. La eficacia anticonceptiva no se altera, y no necesita usar un mtodo de respaldo. y Procreacin responsable
Ministerio de Salud de la
Si el olvido es de dos comprimidos o ms comprimidos activos, la eficacia anticonceptiva Nacin, Bs. As, 2012
puede estar disminuida. En este caso, deber considerarse en qu semana fue el olvido (ver
Figura 3). En todos los casos de olvido de pastillas activas, tomar la pastilla olvidada lo antes
posible y continuar tomando las siguientes pastillas en el horario habitual, aunque esto im-
plique tomar dos pastillas el mismo da o al mismo tiempo, esto reducir pequeos sangrados
que pueden aparecer por motivo del olvido.

Figura 3: Conducta ante el olvido de la toma de 2 comprimidos o ms.

Semana en la que se produjo el olvido Conducta recomendada

-Usar anticoncepcion hormonal de emer-


gencia (AHE).
Tuvo relaciones sin otra proteccin
en los ltimos 5 a 7 das -Tomar la pastilla olvidada* y continuar
con las siguientes en el horario habitual y
1er semana usar preservativo durante 7 das.

-Tomar la pastilla olvidada* y continuar


No tuvo relaciones en los ltimos
con las siguientes en el horario habitual y
5 a 7 das
usar preservativo durante 7 das

Tomar la pastilla olvidada y continuar con


2da semana las siguientes en el horario habitual y usar
preservativo durante 7 das.

Tomar la pastilla olvidada* e iniciar otro


envase al da siguiente sin hacer el des-
canso de los 7 das. No se producir el
sangrado en la fecha esperada, pero pue-
Para envases de 21 comprimidos
de aparecer sangrado o manchado en el
transcurso de la toma del 2do envase.
Agregar uso de preservativo durante 7
das.

Tomar la pastilla olvidada*, no tomar las


pastillas placebo de ese mes (descartar-
las) e iniciar un nuevo envase al da si-
3er semana guiente. No se producir el sangrado en
Para envases de 28 comprimidos
la fecha esperada, pero puede aparecer
sangrado o manchado en el transcurso de
la toma del 2do envase. Agregar uso de
preservativo durante 7 das.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

En caso de tomar blisters con 28


No requiere tomar ninguna conducta ya
4ta semana comprimidos seran los placebos los
que estos comprimidos son placebo.
de la 4ta semana.

*Tomar la pastilla olvidada lo antes posible aunque implique tomar 2 juntas.


Fuente: Adaptacin personal. Mtodos anticonceptivos. Gua prctica para profesionales de la salud. Programa
nacional de Salud Sexual y Procreacin responsable Ministerio de Salud de la Nacin, Bs. As, 2012.
36

Entre los efectos adversos ms frecuentes se encuentran los cambios en el patrn de


sangrado, en los primeros meses puede haber sangrado irregular (spotting). Luego, los
sangrados se vuelven regulares, son ms leves y ms breves. Incluso, en algunos casos, se
llega a la ausencia de menstruacin, sin que nada de esto tenga significancia clnica ni
implique un riesgo para la mujer.

Anticonceptivos combinados inyectables (ACI)


Los anticonceptivos hormonales combinados de aplicacin inyectable actan inhibiendo la
ovulacin. Son seguros, efectivos y reversibles.

Los ms usados en la actualidad combinan un estrgeno de accin breve y un gestgeno de


accin prolongada. Los que combinan altas dosis de un estrgeno de accin prolongada con
un gestgeno de accin corta ya no se recomiendan, porque producen alteraciones del ciclo
menstrual con mayor frecuencia.

Las contraindicaciones para recibir ACI son:

Lactancia materna hasta 6 semanas postparto.


Postparto menor a 21 das sin amamantar y con factores de riesgo para tromboembolismo

venoso.
Mujeres con DM con ms de 20 aos de evolucin o con neuropata, con retinopata, con

nefropata, u otra enfermedad vascular.


Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (fumar, DM, HTA).

Hipertensin arterial con valores mayores de 160/100 mm Hg.

Episodio agudo o antecedente de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar con o

sin terapia anticoagulante.


Antecedente de ciruga mayor con inmovilizacin.

Cardiopata isqumica o ACV (actual o antecedente).

Mujeres con migraa con aura.

Mujeres mayores de 35 aos con migraa sin aura.

Mujeres con cncer de mama actual.

Presencia de tumor heptico maligno.

Modo de administracin

Se aplican de forma intramuscular profunda una vez al mes siempre en la misma fecha calen-
dario. La inyeccin puede darse hasta con 3 das de adelanto o de demora de la fecha en que
deba aplicarse (mantenindose la eficacia anticonceptiva), aunque se recomienda hacerlo
siempre el mismo da.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Se recomienda aplicar la primera inyeccin el primer da de menstruacin y las siguientes


teniendo en cuenta la fecha calendario de esa primera aplicacin (y no le fecha de cuando
viene la menstruacin).

El sangrado suele presentarse entre los 15 y 20 das posteriores a la aplicacin de la inyec-


cin. El sangrado posterior a la primera aplicacin, cuando sta se realiza el primer da de
menstruacin, se adelantar y luego se regularizar.
37

Pueden producir cambios en el patrn de las menstruaciones. Al inicio del mtodo las mens-
truaciones pueden ser irregulares o prolongadas. Con la continuacin del mtodo se puede
observar una disminucin o ausencia del sangrado menstrual.

Otros efectos adversos que pueden producirse son:

Aumento de peso.
Cefaleas.

Mareos.

Mastalgia (dolor mamario).

Para los mtodos combinados, la OMS recomienda realizar una historia


clnica y tomar la tensin arterial antes de iniciar su uso. No es necesario
ningn estudio adicional de rutina.

Parches transdrmicos
El parche transdrmico es un plstico pequeo, delgado, cuadrado, flexible, que se usa adhe-
rido a la piel. Acta inhibiendo la ovulacin al liberar diariamente 20 g de etinilestradiol y
150 g de norelgestromin.

La mujer debe colocarse un parche nuevo cada semana durante tres semanas, seguido de una
cuarta semana en la que no se usa parche. Durante esta cuarta semana de descanso la mujer
tendr su menstruacin.

Anillos vaginales
El anillo vaginal es un anillo flexible y transparente que al introducirse en la vagina libera
constantemente 15 g de etinilestradiol y 120 mg de etonogestrel, inhibiendo la ovulacin
de manera altamente efectiva.

Cada anillo tiene un ciclo de uso. Una vez inserto en la vagina, se mantiene colocado tres
semanas. En la cuarta semana se lo retira, y la mujer tendr el sangrado por deprivacion
(sangrado menstrual). Al trmino de 7 das libres de anillo debe insertarse otro nuevo.

No interfiere en las relaciones sexuales.

Pueden causar efectos adversos locales como dolor, irritacin, aumento de la secrecin vagi-
nal, lesiones epiteliales, incomodidad durante el coito, expulsin.

Mtodos hormonales solo de progestgeno


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Los anticonceptivos slo de progestgenos (ASP) son anticonceptivos hormonales compues-


tos por un derivado de la progesterona o progestgeno, similar a la hormona producida na-
turalmente por la mujer. Existen diferentes derivados de la progesterona que posibilitan, a su
vez, distintas vas de administracin (va oral, intramuscular, intrauterina y subdrmica). Los
que se administran va oral se conocen tambin como minipldora.
38

Se clasifican en:

No Anovulatorios: anticonceptivo solo de progestgeno oral de levonorgestrel o linestrenol

(minipldora).
Anovulatorios: pueden ser comprimidos por va oral, inyectable trimestral o implantes sub-

drmicos.

No anovulatorios: anticonceptivo solo de progestgeno oral


de levonorgestrel o linestrenol
Los ASP orales de levonorgestrel y linestrenol actan produciendo un espesamiento del moco
cervical, lo que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina. Slo se
observ anovulacin en un 40% de las pacientes.

La lactancia exclusiva mantiene inhibido el eje hormonal femenino, produciendo frecuente-


mente anovulacin. La suma de este efecto con la alteracin del moco generada por los ASP
orales de levonorgestrel y linestrenol provee una anticoncepcin altamente efectiva. Cuando
la lactancia deja de ser exclusiva puede producirse la ovulacin y el comienzo del sangrado
menstrual, en este caso los ASP orales continan siendo efectivos por su accin sobre el moco
cervical pero su eficacia puede disminuir si no se toma adecuadamente la pastilla ya que la
impenetrabilidad del moco se pierde.

Los ASP orales de levonorgestrel y linestrenol son una alternativa


importante y confiable para mujeres que desean anticoncepcin oral y se
encuentran amamantando, o que presentan alguna contraindicacin por
la cual no pueden recibir estrgenos.

Anovulatorios
Pueden ser de presentacin oral, en ampollas inyectables o como implantes subdrmicos.

Va oral: desogestrel

Los anticonceptivos hormonales orales de desogestrel actan por mecanismo anovulatorio.


Existe una sola presentacin que es el desogestrel 0,075 mg (envases por 28 comprimidos). El
inicio del efecto anticonceptivo requiere de 7 das de toma correcta de pastillas de desoges-
trel para garantizar el efecto anticonceptivo.

La anticoncepcin con desogestrel es una alternativa importante y confiable


para mujeres que desean anticoncepcin oral, que no se encuentran
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

amamantando y que no pueden tomar estrgenos. Tambin puede ser


utilizada de manera segura cuando la mujer se encuentra amamantando,
Mtodos anticonceptivos. en forma exclusiva o no.
20

Gua prctica para profesio-


nales de la salud. Programa
nacional de Salud Sexual Las situaciones en las que no se recomienda el uso del desogestrel son20:
y Procreacin responsable
Ministerio de Salud de la Durante la lactancia materna, menor a 6 semanas postparto.
Nacin, Bs. As, 2012 Cursando una trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
Si presenta un episodio de cardiopata isqumica o de ACV y estaba usando desogestrel.
39

Si presenta cefaleas migraosas con aura y estaba usando desogestrel.


Con historia personal de cncer de mama y sin evidencia de enfermedad actual durante 5

aos.
Si presenta una cirrosis grave descompensada.

Adenoma hepatocelular y tumores malignos de hgado.

Lupus Eritematoso Sistmico (LES) con anticuerpos antifosfolpidos positivos o desconocidos.

El cncer de mama actual es una situacin en las que se contraindica el uso del mtodo

Modo de administracin

Los comprimidos se deben tomar en forma diaria sin descanso entre cada envase. Todos los
comprimidos contienen hormonas.

Es importante respetar la hora de toma de la pastilla. El margen de


seguridad anticonceptiva es de 12 horas.

Es frecuente que se presenten irregularidades del sangrado menstrual e incluso amenorrea,


sin importancia clnica.

Los efectos adversos ms frecuentes con su uso son:

Prolonga la falta de menstruacin en la mujer que amamanta.


Si no hay falta de sangrado, se presentan irregularidades menstruales.
Cefaleas (Cualquier cefalea que empeore o aparezca con el uso del mtodo, debe ser evaluada).
Mareos.
Cambios de humor o del deseo sexual.
Dolor mamario (mastalgia).
Dolor abdominal.
Nuseas.

Inyectable trimestral: Acetato de medroxiprogesterona de depsito (AMPD)


El anticonceptivo inyectable trimestral de AMPD acta por anovulacin. Existe una sola pre-
sentacin de 150 mg. Se administra mediante una inyeccin intramuscular de aplicacin
trimestral (90 das o 13 semanas) fecha calendario, desde la primera inyeccin. La inyeccin
puede darse hasta con 2 semanas de adelanto o de demora de la fecha en que deba aplicar-
se, manteniendo la eficacia anticonceptiva. Luego debern contarse tres meses (90 das o 13
semanas) desde la fecha de esta aplicacin para determinar la siguiente.

Al no contener estrgenos, puede ser utilizado por mujeres que estn amamantando y por
mujeres que no pueden usar mtodos con estrgeno.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

La nica contraindicacin para utilizar este mtodo es presentar cncer de mama. Sin embar- Mtodos anticonceptivos.
21

Gua prctica para profesio-


go existen situaciones en las que no se recomienda el mtodo, a menos que no se dispongan nales de la salud. Programa
de otros mtodos ms apropiados o no sean aceptados. nacional de Salud Sexual
y Procreacin responsable
Situaciones en las que no se recomienda el uso de este mtodo21: Ministerio de Salud de la
Nacin, Bs. As, 2012

Durante la lactancia materna, menor a 6 semanas postparto.


40

Cursando una trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.


Si presenta cefaleas migraosas con aura y estaba usando AMPD.
Con historia personal de cncer de mama y sin evidencia de enfermedad actual durante 5 aos.
Si presenta una cirrosis severa descompensada.
Adenoma hepatocelular y otros tumores malignos de hgado.
LES con anticuerpos antifosfolpidos positivos o desconocidos.
LES con trombocitopenia severa para inicio del mtodo.
Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial.
Hipertensin arterial con presin sistlica mayor a 160 mm Hg o diastlica mayor a 100
mm Hg.
Diagnstico de hipertensin con enfermedad vascular.
Cardiopata isqumica y ACV.
Sangrado vaginal de etiologa desconocida antes de la evaluacin.
Diabetes con neuropata, retinopata o neuropata, u otra enfermedad vascular o DMT de
ms de 20 aos de evolucin.

En mujeres menores de 21 aos esta desaconsejado debido a que puede


disminuir el pico de masa sea.

El cncer de mama actual es una situacin en las que se contraindica el uso del mtodo

Efectos adversos

Suelen presentarse irregularidades menstruales los primeros meses (sangrado irregular, san-
grado frecuente), y luego, al ao generalmente, amenorrea o ausencia de sangrado. Con
frecuencia hay una demora en el restablecimiento de la fertilidad.

Implantes subdrmicos
Es un mtodo anticonceptivo hormonal slo de progestgenos que se coloca debajo de la
piel (subdrmico) en forma de capsulas (o pequeos cilindros) de liberacin prolongada que,
segn el tipo de implante, dura entre 3 y 7 aos.

El implante es un mtodo anticonceptivo eficaz, seguro y reversible que consiste en una vari-
lla del tamao de un fsforo que se coloca debajo de la piel del brazo de la mujer.

Actualmente el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable en el marco de


la prevencin del embarazo no planificado de la adolescente lo recomienda a todas aquellas
adolescentes de entre 15 aos y 19 aos que hayan tenido al menos un evento obsttrico en
los ltimos 12 meses, y que no tengan obra social o prepaga.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Anticoncepcin hormonal de emergencia

La Anticoncepcin Hormonal de Emergencia (AHE) consiste en el uso de una alta dosis


hormonal dentro de los 5 das de una relacin sexual no protegida (o cuando fallo el mtodo
que estaba usndose) para prevenir un embarazo no planificado. Es un mtodo de emergencia.
41

Se conoce tambin como pldora del da despus, pero este trmino no es


adecuado, ya que la AHE debe ser iniciada lo antes posible inmediatamente
luego del coito no protegido y hasta 120 horas despus.

El principal mecanismo anticonceptivo de la AHE es la anovulacin. Tambin produce espe-


samiento del moco cervical.

La anticoncepcin hormonal de emergencia tiene dos presentaciones22:

Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg. por un comprimido. Se recomienda esta dosis por ser la ms
eficaz, ya que disminuye el riesgo de olvido y tiene menos efectos secundarios.
Levonorgestrel (LNG) 0,75 mg. por dos comprimidos. Se indica un comprimido cada 12
horas o los dos comprimidos juntos.

En caso de no disponer de AHE, tambin puede lograrse la dosis de levonorgestrel con la


minipldora (levonorgestrel 0,03mg), deben tomarse 25 comprimidos cada 12 horas en dos
tomas (total: 50 comprimidos), es decir, 1,5 mg de levonorgestrel.

Dos estudios recientes (2007 y 2010) demuestran que no evita el


embarazo si se toma el da en que la mujer est ovulando o despus de
que se ha producido la ovulacin; la AHE de LNG no puede impedir ni
interferir con la implantacin de un vulo fecundado. Tampoco afecta
significativamente el grosor del endometrio y, en caso de producirse el
embarazo, no afecta el desarrollo del mismo.

Eficacia anticonceptiva
Si se toma dentro de las primeras 12 horas, la eficacia de la AHE es del 95%, y esta disminuye
progresivamente con los das. Cuando ya han pasado entre 49 y 72 horas de la relacin se-
xual, la efectividad es del 58%. Puede tomarse hasta dentro de las 120 horas.

No hay contraindicaciones para su uso. Cualquier mujer puede tomar la AHE sin riesgos, sin
importarla edad, incluso la pueden recibir las mujeres que no pueden utilizar anticonceptivos 22 23
Anticoncepcin hormo-
hormonales en forma continua (la dosis de hormonas de la pastilla es relativamente pequea nal de emergencia. Gua de
y se utiliza por un corto tiempo). procedimientos para profe-
sionales de la salud. Mto-
dos anticonceptivos. Progra-
Si bien no hay lmites para el nmero de veces que una mujer pueda utilizar la AHE porque ma nacional de Salud Sexual
no afecta su salud, este mtodo no es para uso regular. Se trata de un mtodo menos efectivo y Procreacin responsable,
para prevenir un embarazo en relacin a los mtodos regulares de anticoncepcin utiliza- Ministerio de Salud de la
Nacin, Bs. As. 2007.
dos antes o durante una relacin sexual (pldoras anticonceptivas, preservativos, inyecciones
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

hormonales o DIU). Por otro lado, si una mujer utiliza con frecuencia AHE puede tener irre-
gularidades menstruales23.
42

Efectos secundarios
No son frecuentes, pero puede producir:

-Cambios en la fecha de menstruacin, la menstruacin puede presentarse antes, en fecha o


despus de lo esperado. El 50% de las usuarias menstrua en la fecha prevista, 35% se ade-
lanta y 13% presenta retraso.
-Nuseas y vmitos, se pueden tomar antiemticos. Si la mujer tiene vmitos dentro de las 4
horas de haber tomado las pastillas, debe repetir la dosis.

Dispositivos intrauterinos

El dispositivo intrauterino (DIU) es un mtodo anticonceptivo eficaz, duradero, fcil de usar,


desvinculado del coito y reversible. Se trata de una pequea estructura flexible, de plstico,
que se ubica dentro de la cavidad uterina.

Actualmente hay 2 tipos en uso:

-Dispositivo intrauterino (DIU) medicado con cobre.


-Dispositivo intrauterino medicado con progestgeno (levonorgestrel). Tambin se lo denomi-
na sistema de liberacin intrauterino o SIU.

DIU medicado con cobre


Son los ms utilizados actualmente. Existen diferentes modelos (T, 7, Multiload, Nova T, DIU
T Cu 380), siendo el ms utilizado el de la T de cobre.

El cobre acta directamente sobre los espermatozoides afectando procesos fundamentales


que deben presentar para poder fecundar al vulo (motilidad, capacitacin y activacin es-
permtica). El DIU acta en la prefertilizacin, sus distintos mecanismos de accin impiden la
unin del espermatozoide con el ovocito.
24
Mtodos anticonceptivos.
Gua prctica para profesio-
nales de la salud. Programa En general, la mayora de las mujeres puede utilizar DIU como mtodo anticonceptivo. In-
nacional de Salud Sexual cluso, puede ser usado de manera segura y efectiva en condiciones en las que no pueden
y Procreacin responsable usarse otros anticonceptivos (hipertensin, tabaquismo, lactancia, migraa, trombosis), in-
Ministerio de Salud de la
Nacin, Bs. As, 2012 dependientemente de la edad y el peso. El hecho de no tener hijos o nuliparidad no es una
contraindicacin para usar DIU. En varias investigaciones recientes se ha demostrado que las
mujeres nulparas no tienen ms riesgo de complicaciones (perforacin, expulsin o infec-
cin) que las que ya han tenido hijos.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Situaciones en las que se contraindica el uso del DIU24 :

Embarazo confirmado o sospecha.


Sepsis puerperal.
Inmediatamente postaborto sptico.
Hemorragia vaginal no diagnosticada.
Enfermedad trofoblstica gestacional con niveles persistentemente elevados de B-hCG o
enfermedad maligna.
Cncer cervical. En el caso de las lesiones precancerosas, no hay contraindicacin para su
43

uso tanto en el inicio como para la continuidad del mtodo, ya que su tratamiento no inter-
fiere con el mtodo.
Cncer endometrial para el inicio del mtodo.
Miomas uterinos con distorsin de la cavidad uterina.
Anormalidades anatmicas que distorsionen la cavidad uterina.
EPI actual o antecedente en los ltimos 3 meses para el inicio.
Cervicitis purulenta actual o infeccin por clamidia o gonococo, para el inicio del mtodo.
Tuberculosis plvica, para el inicio del mtodo.
Enfermedad de Wilson.
Alergia al cobre.

No es necesario ningn tipo de estudio previo a la colocacin de un DIU,


con excepcin del examen ginecolgico bimanual y especuloscopia.

La profilaxis antibitica para la colocacin del DIU no est indicada en mujeres con
vagina sana. Considerar realizarla exclusivamente en casos de mujeres con valvulopatas,
prtesis valvulares o antecedentes de endocarditis bacteriana. Los antibiticos seleccionados
para profilaxis en estos casos pueden ser doxiciclina 200 mg va oral o azitromicina 500 mg
va oral (en dosis nica).

El control del DIU de cobre es clnico, se realiza una especuloscopa para


observar los hilos y detectar si existe algn proceso infeccioso.

Controles sugeridos en los casos en que sea posible:

A los 7 das de la colocacin, se sugiere durante esta semana la abstinencia sexual, no usar
tampn vaginal ni realizar bao de inmersin.
Despus de la menstruacin siguiente a la insercin.
Cada 6 meses.

La ecografa no es un estudio que deba solicitarse de rutina, pero si deber solicitarse si en el


examen los hilos no se observan, tienen un largo mayor al que se dejo al cortarlos o la mujer
presenta sangrado o dolor persistente.

Entre los efectos secundarios, el ms frecuente es el aumento del sangrado menstrual y los
cambios en el patrn menstrual. Con frecuencia, el sangrado disminuye despus de los 3 a 6
meses de la insercin.

La presencia de una anemia importante, a causa del aumento de los sangrados provocados
por este mtodo, puede ser una condicin que requiera valorar los riesgos y beneficios de
continuar con este mtodo. Considerar su eventual extraccin en esta situacin. Asimismo el
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

aumento del sangrado (sin anemia concomitante) tambin puede ser uno de los principales
motivos de extraccin del DIU, especialmente dentro del primer ao de uso (4 a 15% de las
usuarias). El dolor pelviano relacionado al DIU tambin puede ser una causa para que la
mujer solicite la extraccin del dispositivo.
44

Sistema de liberacin intrauterino medicado con levonorgestrel


(SIU LNG) o endoceptivo
El endoceptivo o Sistema de Liberacin Intrauterino de Levonorgestrel (SIU LNG) puede ser
usado por cualquier mujer pero est especialmente indicado en aquellas mujeres que tienen
menstruaciones muy abundantes, dado que su principal ventaja es reducir el sangrado mens-
trual en forma significativa. Es tambin una indicacin para aquellas mujeres con hipermeno-
rrea (independientemente de la necesidad de anticoncepcin) como alternativa a los clsicos
tratamientos quirrgicos.

Es un dispositivo en forma de T que se coloca en el interior del tero, similar a un DIU T de


cobre, pero se diferencia de ste en que libera una sustancia llamada levonorgestrel, en forma
constante, durante un perodo de 5 aos, que produce atrofia del endometrio.

Dentro de los efectos adversos se mencionan principalmente la amenorrea (el endoceptivo


produce amenorrea en el 50% de las usuarias a los 2 aos de uso) y el goteo persistente (go-
teo escaso y persistente durante los primeros meses despus de la colocacin).

Las contraindicaciones para su colocacin son:

Sospecha o existencia de embarazo.


Cncer crvico-uterino.
Presencia de infecciones crvico-uterinas.
Presencia de hemorragia genital no diagnosticada.
Anormalidades anatmicas que distorsionen la cavidad uterina (ej. por miomas uterinos).

Anticoncepcin quirrgica: ligadura tubaria y


vasectoma
25
Mtodos anticoncep-
26

tivos. Gua prctica para


profesionales de la salud.
Programa nacional de Sa-
lud Sexual y Procreacin
responsable Ministerio de La Ley Nacional 26.130 de Contracepcin Quirrgica, sancionada en el ao 2006, establece
Salud de la Nacin, Bs. As, que todas las personas capaces y mayores de edad (mayores de 18 aos), pueden acceder a
2012 la ligadura tubaria y a la vasectoma de manera gratuita, tanto si se realiza en hospitales
pblicos o a travs de obras sociales y prepagas25.

Requisitos para acceder a la anticoncepcin quirrgica (segn Ley 26130)26 :

- Que la persona solicitante sea capaz y mayor de edad (18 aos).


- Que la persona solicitante otorgue su consentimiento informado a partir de haber recibido
informacin clara y completa en un espacio de consulta adecuado.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

No son requisitos que:

- Haya tenido hijos.


- Firmen el consentimiento los padres, pareja, cnyuge o conviviente.
- Presente una autorizacin judicial, salvo en los casos de personas declaradas judicialmente
incapaces.
45

Ligadura tubaria27 27
Ligadura tubaria. Docu-
mento cientfico. Programa
La ligadura tubaria es un mtodo anticonceptivo permanente (y en general, no reversible) para Nacional de Salud Sexual
la mujer, que consiste en la oclusin (mediante la ligadura, seccin u obstruccin) bilateral de y Procreacin Responsable.
las trompas de Falopio, con el fin de evitar la unin del vulo con el espermatozoide. Ministerio de Salud de la
Nacin. Marzo 2009.

La ciruga para revertir la ligadura tubaria es difcil, costosa, no siempre


es efectiva y no est disponible en el sistema pblico de salud. Para lograr
un embarazo luego de una LT, tambin se pueden practicar tcnicas de
fertilizacin asistida.

Para tener en cuenta:

No interfiere en la produccin de hormonas. Las mujeres que eligen este mtodo anticon-
ceptivo siguen menstruando y ovulando en forma normal, hasta su menopausia.
No altera las relaciones sexuales ni su goce.
No provoca sangrado ms abundante ni irregular.
No provoca dolor menstrual.
No se saca el tero.
No provoca alteraciones del peso o del apetito.
No modifica el aspecto fsico.
No tiene efectos colaterales a largo plazo.
Luego de la intervencin, la mujer no tiene que hacer nada ms para protegerse del em-
barazo.
No protege contra las ITS ni VIH/SIDA.

28
Anticoncepcin quirrgica.
Varones. Mtodos anticon-
Vasectoma28 ceptivos. Secretara Progra-
mas Sanitarios. Ministerio
La vasectoma es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre. Es seguro y sencillo. de Salud de la Nacin. Marzo
Consiste en la ligadura de los conductos deferentes a nivel escrotal con el fin de impedir el 2008
pasaje de los espermatozoides provenientes del testculo. Esto impide el pasaje de los esper-
matozoides al lquido seminal (se eyacula semen, pero ste no contiene espermatozoides, con
lo cual no se produce el embarazo).

La ciruga para revertirla es difcil, costosa y no est disponible en el


sistema pblico de salud. Para lograr un embarazo luego de una vasectoma,
tambin pueden practicarse tcnicas de fertilizacin asistida.

Para tener en cuenta:


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

No afecta ni daa los testculos.


No disminuye el deseo sexual.
La ereccin del hombre tiene la misma firmeza, duracin y eyacula la misma cantidad de
lquido que antes de la intervencin.
No altera las relaciones sexuales ni su goce.
Tiene menos efectos colaterales y complicaciones que muchos mtodos utilizados por la mujer.
46

No modifica el aspecto.
No tiene efectos colaterales a largo plazo.
No requiere anestesia general como la Ligadura tubaria
No protege contra las ITS ni VIH/SIDA.

Mtodos qumicos

Los espermicidas son de los mtodos anticonceptivos menos eficaces. Por este motivo, suelen
usarse como respaldo de otros mtodos, especialmente los de barrera.

Son sustancias surfactantes que se introducen profundamente en la vagina, en la zona


prxima al cuello uterino, y que actan por contacto sobre la superficie del espermatozoide,
rompiendo su membrana, destruyendo o enlenteciendo su movimiento (evitando as que el
espermatozoide llegue a contactar al vulo).

Se presentan en diferentes formulaciones: vulos, cremas impregnados en las esponjas vagi-


nales o con los preservativos.

Mtodos naturales: basados en el conocimiento


de la fertilidad de la mujer

Son una alternativa vlida para quienes desean usar mtodos naturales por distintas razones.
Estn basados en la abstencin del coito vaginal en los momentos frtiles de la mujer.
Requieren el conocimiento por parte de la mujer de sus das frtiles.

El coito interruptus (acabar afuera) no es una opcin segura para ser


utilizada durante los perodos frtiles, puesto que el lquido preseminal
producido en las glndulas de Cowper que se libera durante la ereccin del
varn puede contener espermatozoides.

Clasificacin segn la forma de valorar los das frtiles29:


29
Mtodos anticonceptivos.
Gua prctica para profesio-
Mtodo del ritmo o del calendario (Ogino-Knaus)
nales de la salud. Programa
nacional de Salud Sexual Mtodo de la temperatura basal
y Procreacin responsable Mtodo de las secreciones cervicales o Mtodo de Billings
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Ministerio de Salud de la Mtodo sintotrmico: combina temperatura basal y las secreciones vaginales
Nacin, Bs. As, 2012

Mtodos del ritmo


Implican llevar la cuenta de los das del ciclo menstrual a fin de identificar el comienzo y la
finalizacin del periodo frtil.

Para adoptar este mtodo, deben registrarse los ciclos durante un ao. A los ciclos ms cortos
se le restan 18 das y a los ms largos se le quitan 11 das.
47

Por ejemplo:
Ciclo de 26 das 18 = 8 das
Ciclo de 32 das 11 = 21 das

Segn este clculo, la mujer debe abstenerse de coito vaginal desde el da 8 del ciclo hasta
el da 21.

Mtodo de la temperatura basal


Este mtodo consiste en la toma de la temperatura en forma basal, es decir, por la maana,
antes de levantarse, de forma diaria, durante 5 minutos, (en forma rectal, vaginal u oral).

En una persona sana, durante la fase folicular, la temperatura permanece por debajo de los
37 C; disminuye previo a la ovulacin y aumenta posteriormente entre 0.2 C a 0.4 C.

Esto significa que la pareja debe abstenerse de mantener penetracin vaginal desde el primer
da del ciclo hasta el tercer da despus de la elevacin trmica. El perodo de infertilidad se
extiende hasta su prxima menstruacin; la temperatura vuelve a descender uno o dos das
antes de la menstruacin.

Mtodo del moco cervical o de Billings


Se basa en la observacin de los cambios que ocurren en el moco cervical de las mujeres.

Despus del trmino de la menstruacin comienza un periodo seco que dura entre dos y tres
das. Luego aparece un moco inicialmente blancuzco, turbio y pegajoso, que se hace cada vez
ms claro, transparente y elstico (al estirarse entre los dedos parece un hilo). El ltimo da
del moco con este aspecto se llama el da del pice del moco. Esto significa que la ovulacin
ya ocurri, o est ocurriendo dentro de ms o menos 24 horas. En el cuarto da, despus del
da del pice, comienza el periodo infrtil que dura hasta la menstruacin siguiente.

Desde el da en que aparece el moco hasta el cuarto da despus del pice, la mujer no deber
tener relaciones sexuales con coito vaginal, porque ese es su periodo frtil.

Mtodo sintotrmico
Es una tcnica mediante la cual la mujer reconoce los cambios del moco cervical y del cuello
uterino relacionndolos con la temperatura basal. Estos indicadores del tiempo de la ovula-
cin son los que llevan a denominarlo mtodo sintotrmico.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
48

Puntos clave
Ningn mtodo anticonceptivo puede considerarse mejor que otro per se.

Ningn mtodo es 100% seguro.

Cada MAC tiene caractersticas particulares, modo de uso, ventajas y desventajas.

Considerar la situacin singular de cada persona y buscar junto a ella el mtodo ms ade-
cuado segn sus preferencias, costumbres y estado de salud.

La OMS publica los criterios mdicos de elegibilidad basados en evidencia cientfica.

Es esencial realizar una atenta y cuidadosa historia clnica.


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
49

Ejercicio 2 de Comprensin y Aplicacin

Laura, 28 aos.

Concurre al CAPS porque desea comenzar a utilizar un mtodo anticonceptivo. Est en pareja con Hernn hace 5
aos. Usted revisa la historia clnica donde figura que Laura no tiene hijos, sus ciclos son regulares, duran 5 das,
fuma 20 cigarrillos/da. Su mam tiene DMT2 y su pap HTA. Su ltimo control de salud lo realiz hace 3 aos.

1er paso: Defina los problemas de salud de Laura.


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Qu estudios le solicitara? Justifique sus respuestas


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente? Sobre qu mtodos anticonceptivos
conversara?
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..................................................................................................................................................................................................................

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?


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..................................................................................................................................................................................................................

4to paso: Realizara alguna prescripcin?


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Laura


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

5to paso: De instrucciones a la paciente


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente?


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
50

Usted le proporciona informacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos y Laura se decide por los m-
todos hormonales combinados.

Antes de irse Laura lo consulta sobre a partir de cuando puede dejar de cuidarse con preservativos. Qu le
responde?
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..................................................................................................................................................................................................................

Luego de 2 meses de toma de los anticonceptivos orales combinados de 28 comprimidos, lo consulta en un


sobreturno porque se dio cuenta que se ha olvidado de tomar 2 comprimidos de la nueva caja que justo recin
comenzaba. Asimismo refiere que tuvo relaciones sexuales en la ltima semana.
Qu conducta toma ante esta situacin?
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..................................................................................................................................................................................................................

Martina, 37 aos.

Consulta porque decidi colocarse un DIU como mtodo anticonceptivo. Est en pareja hace varios aos, y uti-
lizan preservativo, no tiene hijos. Refiere que tiene ciclos menstruales regulares muy abundantes, sin embargo
en el ltimo anlisis de sangre que le trae de hace 3 meses no estaba anmica. Como antecedentes refiere que
es hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina 125/da. Comenta que se siente cansada, y por momentos le
duelen mucho las piernas.

1er paso: Defina los problemas de salud de Martina


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Cmo realizara el examen fsico y ginecolgico a Martina? Qu estudios le solicitara? Justifique sus res-
puestas
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente? Qu consejos le brindara?
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?


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..................................................................................................................................................................................................................

4to paso: Realizara alguna prescripcin?


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
51

5to paso: De instrucciones a la paciente


..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente?


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..................................................................................................................................................................................................................

RECUERDE:
Recuerde llevar sus notas al encuentro
presencial para discutir con sus colegas.

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


Seguimiento del
embarazo normal
o de bajo riesgo
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
55

Actividades del control prenatal

El control prenatal es un conjunto de prcticas que se ejercen sobre la embarazada con la 30 32


Ministerio de Salud de
finalidad de que ella y su hijo lleguen al nacimiento con el mejor grado de salud posible. la Nacin. Recomendaciones
Comprende una serie de entrevistas o visitas programadas de la embarazada con los para la Prctica del Control
preconcepcional, prenatal y
integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y obtener puerperal. Direccin Nacio-
una adecuada preparacin para el parto y la crianza30 31. nal de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires. Ministerio de
Para alcanzar la calidad en el control prenatal el mismo debe ser precoz, peridico, completo Salud. Edicin 2013.
y accesible. La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el primer 31
Zarate M. Seguimiento del
trimestre de la gestacin. La frecuencia de los controles prenatales, si bien vara segn el embarazo normal. PROFAM
grado de riesgo que presenta la embarazada, para la poblacin de bajo riesgo es de 5 controles Salud de la mujer. Rubinsten
durante el embarazo. E, Zarate M y coll. 3era Edi-
cin. Buenos Aires. Funda-
cin MF Para el desarrollo
Garantizar que las embarazadas tengan acceso a un control de salud de la Medicina Familiar y la
Atencin Primaria de la Sa-
mensual, estableciendo un mnimo de 5 controles en el embarazo de lud. 2006
bajo riesgo y promover la captacin precoz (primer control prenatal
antes de la semana 14 de gestacin).

El control prenatal tiene los siguientes objetivos32:

Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.


Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
Detectar y tratar enfermedades maternas.
Aliviar molestias y sntomas asociados al embarazo.
Preparar a la embarazada fsica y psquicamente para el nacimiento.

La primera consulta deber realizarse precozmente (antes de la semana 14). De no ser as, se
seguir la rutina propuesta en cualquier edad gestacional en la que concurra la embarazada
por primera vez33. Las consultas siguientes o ulteriores estn dirigidas a evaluar el impacto
del embarazo en la salud materna y vigilar el desarrollo y vitalidad fetal, tratando de detectar
permanentemente desde un enfoque integral la aparicin de factores de riesgo que pudieran
complicar la normal evolucin del embarazo. 33
Direccin Nacional de Con-
trol de Enfermedades Inmu-
Se aprovechar la consulta preconcepcional para completar calendarios de vacunacin noprevenibles.2015.Minis-
incompletos con33: terio de Salud de la Nacin.
Vacuna doble viral (contra sarampin y rubeola) o triple viral (sarampin, rubeola y paro-
tiditis); Vacunacin contra Hepatitis B.
Vacuna doble adultos (contra ttanos y difteria).

Dentro de las actividades del control prenatal se encuentran:

Confirmacin del embarazo


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

El control prenatal comienza con el diagnstico de embarazo. Este diagnstico se basar en los
clsicos signos de presuncin, probabilidad y certeza. Los signos de presuncin son inconstan-
tes, siendo a veces muy leves. Aparecen al final de la 4ta semana de embarazo. Entre ellos se
mencionan: sialorrea, vmitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversin a ciertos olores,
irritabilidad, preocupacin, tristeza, ciclos alternados de alegra y melancola, mareos, lipoti-
mias, somnolencia, desgano, polaquiuria, modificaciones en las mamas (turgencia), entre otros.
56

Entre los signos de probabilidad la amenorrea es el signo cardinal. El tero puede palparse
fuera de la pelvis recin despus de la semana 12. En el tacto vaginal, puede encontrarse un
tero reblandecido o con forma asimtrica (signo de Piskasec). La vulva y la vagina pueden
cambiar de coloracin, volvindose ligeramente violceas.

La deteccin de Subunidad Beta de la HCG (Gonadotrofina Corinica Humana) es el signo de


certeza de embarazo. Es el mtodo de diagnstico ms precoz y sensible. Es detectable an
antes de la nidacin. Es una hormona exclusivamente producida por el sinciciotrofoblasto.

La ecografa tambin puede utilizarse como mtodo de diagnstico del embarazo. La ecografa
transvaginal permite visualizar el saco gestacional a la 4ta semana de la fecha de la ltima
menstruacin, a la 5ta semana el embrin y a la 6ta semana la actividad cardaca.

Clculo de la edad gestacional


La edad gestacional o las semanas de gestacin se pueden estimar usando calculadoras obs-
ttricas (gestograma) o en su defecto sumando todos los das desde el primer da de la fecha
de la ltima menstruacin (FUM), hasta la fecha de la consulta y el total dividirlos por 7, para
saber la edad gestacional en semanas.

La fecha probable de parto (FPP), as como las semanas de gestacin, se pueden calcular
basndose en un gestograma; si no se cuenta con este instrumento la fecha probable de
parto se puede calcular usando alguna de las reglas clsicas (Pinard, Wahl o Naegele) :

Wahl: al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 10 das y se le restan 3 meses.


Pinard: se le agregan 10 das y se le restan 3 meses al ltimo da de la menstruacin.
Nagele: al primer da de la menstruacin se le agregan 7 das y se le restan 3 meses.

La fecha probable de parto se calcula sumndole siete das a la fecha del primer da de la
ltima menstruacin y restndole tres meses (regla de Naegele).

La regla de Naegele es una de las ms usadas.

Ejemplo: FUM 18/5/14

Da 18 + 7: 25
(Mes) 5 3 (meses): (mes) 2
FPP: 25 de febrero de 2015

La ecografa tambin permite calcular la edad gestacional si es realizada antes de las 14


semanas (ya que los mrgenes de error del mtodo disminuyen su confiabilidad a partir del
segundo trimestre). Este mtodo permite ajustar el clculo de la edad gestacional realizado
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

segn la FUM. Es el mtodo de eleccin en los casos de FUM no confiable o desconocida.

Confeccin de historia clnica perinatal y carnet perinatal


Una vez confirmado el embarazo, se procede a la confeccin de una historia clnica prenatal. El
Ministerio de Salud de la Nacin Argentina ha desarrollado una historia clnica perinatal base
(HCPB) y un carnet perinatal que sirven de base para planificar la atencin de la embarazada y
su hijo, facilitando el funcionamiento de los servicios perinatales, normalizando y unificando
57

la recoleccin de datos. Asimismo constituyen un registro de datos de inters legal para la


embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institucin responsable de la atencin.

Figura 4: Historia clnica perinatal base

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin.


58

El carne perinatal es un instrumento que permite integrar las acciones que el equipo de salud
realiza durante el embarazo, el parto y el puerperio. Tiende a evitar la falta de datos que puede
producirse en algn momento de estas etapas del proceso reproductivo y con ello contribuye
a mejorar la calidad de la atencin. Debe estar siempre en poder de la embarazada, quin lo
deber presentar cada vez que realice una consulta durante su embarazo.

Evaluacin del riesgo perinatal


La presencia o ausencia de ciertos factores de riesgo clasifica a los embarazos en alto o
bajo riesgo. La identificacin de los mismos en la primera consulta y en las ulteriores es
fundamental para conocer el tipo de seguimiento y atencin que debe tener la mujer durante
su embarazo.

Categorizar continuamente a la embarazada segn riesgo, asegurando


su atencin y seguimiento y el tratamiento especfico a aquellas que
lo requieran.

34
Ministerio de Salud de la
Nacin. Recomendaciones Los factores de riesgo que deben ser evaluados en todas las embarazadas son los siguientes34:
para la Prctica del Control
preconcepcional, prenatal y
puerperal. Direccin Nacio-
Condiciones socio-demogrficas
nal de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires. Ministerio de Edad < de 17 aos o > de 35 aos.
Salud. Edicin 2013. Desocupacin personal y/o familiar.
Analfabetismo.
Desnutricin.
Obesidad.
Dependencia de alcohol, drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
Tabaquismo.
Violencia Domstica

Antecedentes obsttricos

Muerte perinatal en gestacin anterior.


Antecedente de recin nacido con malformaciones del tubo neural.
Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores.
Recin nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g.
Aborto habitual o provocado.
Ciruga uterina anterior.
Hipertensin.
DBT gestacional en embarazos anteriores.
Nuliparidad o multiparidad.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Intervalo intergensico < de 2 aos

Patologas del embarazo actual

Desviaciones en el crecimiento fetal.


Embarazo mltiple.
Oligoamnios/ polihidramnios.
Ganancia de peso inadecuada.
Amenaza de parto pretrmino o gestacin prolongada.
Preeclampsia.
59

Hemorragias durante la gestacin.


Ruptura prematura de membranas ovulares.
Placenta previa.
Diabetes gestacional.
Hepatopatas del embarazo
Malformaciones fetales.
Madre con factor RH negativo con o sin sensibilizacin.
bito fetal.
Enfermedades Infecciosas: TBC, sfilis, HIV; rubeola; citomegalovirus, parvovirus B19;
varicela, herpes genital, HPV, hepatitis A, B y C, chagas, toxoplasmosis aguda.

Patologas maternas previas al embarazo

Cardiopatas.
Neuropatas.
Endocrinopatas.
Hemopatas.
Hipertensin arterial.
Epilepsia.
Enfermedades infecciosas y autoinmunes.

Se entiende por embarazo de bajo riesgo a aquel que transcurre sin que factores 35
Ministerio de salud de la
desfavorables (biolgicos, psicolgicos, socio-demogrficos, etc.) y/o patologas maternas Provincia de Buenos Aires.
Gua de procedimientos para
previas o adquiridas en el trascurso del embarazo evidentes o no, interfieran en su normal
el control del embarazo y la
evolucin, llegando a trmino con feto sano, en presentacin ceflica y proporcin cfalo- atencin del parte y puer-
plvica adecuada, posibilitando un parto de bajo riesgo y un puerperio normal35. perio de bajo riesgo. Buenos
Aires Salud.

Los embarazos de alto riesgo deben ser derivados para atencin


especializada a un nivel de complejidad superior, mientras que los de
bajo riesgo pueden controlarlos en el mbito de la Atencin Primaria.

Examen completo
Deber comprender:

Examen clnico

Inspeccin de piel, mucosas, hidratacin, cianosis, etc.


Inspeccin de los miembros inferiores evaluando la presencia de varices y/o edemas.
Palpacin abdominal, puo percusin lumbar.
Auscultacin cardiaca para deteccin de cardiopatas.
Tensin arterial y pulso para detectar hipertensin en el embarazo. Valores normales
promedio de TA en embarazadas son TAS 116 +/- 12 mm Hg y TAD 70 +/-7 mm Hg.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad


resolutiva, una vez que se ha establecido el diagnstico de hipertensin.

Ver en Anexos definicin de hipertensin en el embarazo


60

Examen obsttrico

Comprende el diagnstico de la vitalidad fetal, la presentacin fetal y la medicin de la altura


uterina.

El diagnstico de la vitalidad fetal se realizar segn la edad gestacional; a partir de la 6ta


semana se puede confirmar la actividad cardaca embrionaria por ecografa transvaginal;
a partir de la semana 14, por medio de un estudio doppler y a partir de las semanas 20 a
25, (hasta el final del embarazo) se la puede detectar por medio de las auscultacin con el
estetoscopio de Pinard.
36
Ministerio de Salud de la La presentacin fetal se define a partir de la parte del feto que se encuentra en contacto
Nacin.Recomendaciones
con la pelvis materna, capaz de desarrollar un mecanismo de parto. Puede ser la cabeza
para la Prctica del Control
preconcepcional, prenatal y fetal (presentacin ceflica) o pueden ser las nalgas (presentacin pelviana). En caso de ser
puerperal. Direccin Nacio- el hombro del feto, la presentacin se denomina situacin transversa y no podr terminar
nal de Maternidad e Infancia. espontneamente en parto por va vaginal36.
Buenos Aires. Ministerio de
Salud. Edicin 2013.
La medicin de la altura uterina se deber realizar en cada control a partir del 2do trimestre.
La medicin se realiza con una cinta obsttrica con la embarazada en decbito dorsal (el
extremo de la cinta en el borde superior del pubis, dejndola deslizar entre los dedos ndice
y mayor hasta alcanzar con el borde de la mano el fondo uterino). La curva de altura uterina
en funcin de la edad gestacional se debe percentilar como se observa en la siguiente figura.

Grfico 1: Curva de altura uterina en funcin de la edad gestacional


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la prctica del control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Edicin 2013.
61

Se considera un incremento normal cuando la medida se encuentra entre los percentilos 10 y


GLOSARIO:
90 de dicha curva. Cuando los datos de amenorrea son confiables y se descarta la posibilidad Sensibilidad: probabilidad
de feto muerto y oligoamnios, la medida de la altura uterina permite diagnosticar un crecimiento de que para un sujeto enfer-
mo se obtenga en una prue-
intrauterino retardado con una sensibilidad del 56 % y una especificidad del 91 %. ba diagnostica un resultado
positivo (verdadero positivo).
La sensibilidad es, por lo tan-
Examen ginecolgico37 to, la capacidad de la prueba
complementaria para detec-
tar la enfermedad.
Incluye inspeccin vulvar, de las paredes vaginales y del crvix con espculo, y tacto vaginal. La sensibilidad se puede cal-
Se recomienda hacer una evaluacin dentro del primer trimestre de la gestacin. cular a partir de la siguiente
relacin: Sensibilidad = VP/
VP+FN
La realizacin del Pap estar de acuerdo a las normas locales. La frecuencia recomendada Especificidad: probabilidad
de que un sujeto sin la en-
por el Programa Nacional de Cncer Crvico Uterino es la realizacin de un Pap cada 3 aos, fermedad tenga un resultado
luego de 2 Paps anuales negativos consecutivos. negativo en la prueba (ver-
daderos negativos) Especifi-
cidad = VN/VN + FP Donde
El examen de las mamas es parte del examen ginecolgico y se deber efectuar en condiciones VN, serian los verdaderos
negativos; y FP, los falsos po-
de privacidad y respeto a todas las mujeres embarazadas, con el objetivo de identificar sitivos (son los sujetos sanos
aquellas anomalas que pudieran interferir con la lactancia (pezones planos, umbilicados) y que presentan una prueba
diagnstica positiva). Por eso
descartar la existencia de alguna otra patologa. a la especificidad tambin se
le denomina fraccin de ver-
daderos negativos (FVN).
Evaluacin nutricional
37
Ministerio de Salud de la
La adecuada alimentacin de la mujer durante el embarazo es de vital importancia para
Nacin. Recomendaciones
ella como para el beb en gestacin. Dada la asociacin entre el peso preconcepcional y la para la Prctica del Control
ganancia de peso durante el embarazo con los resultados perinatales, se considera de suma preconcepcional, prenatal y
importancia evaluar en cada visita la progresin del mismo. puerperal. Direccin Nacio-
nal de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires. Ministerio de
Para la evaluacin de la ganancia de peso durante el embarazo se utilizar el ndice de Masa Salud. Edicin 2013.
Corporal (IMC).
38
Ministerio de Salud de la
Nacin. Recomendaciones
Peso (en Kg) para la Prctica del Control
preconcepcional, prenatal y
IMC = --------------------- puerperal. Direccin Nacio-
talla x talla (en metros) nal de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires. Ministerio de
Salud. Edicin 2013.

Para evaluar si la ganancia de peso es adecuada se utilizar la grfica de IMC/edad gestacional


que tiene un eje horizontal en que se ubica la edad gestacional en semanas y un eje vertical
de IMC. El mismo presenta 5 curvas que corresponden a los desvos estndar (DE) 2, -1
mediana o percentilo 50, + 1 y + 2 desvos, de abajo hacia arriba respectivamente. El rea
normal est delimitada por las curvas de 1 y + 1 desvo estndar en sombreado38.

Una vez estimado el IMC usando la frmula indicada, el valor se ubica en el eje vertical y
se une con la edad gestacional para determinar el estado nutricional de la mujer. Segn el
rea en que se ubique la evaluacin se har el diagnstico correspondiente en bajo peso,
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

normal, sobrepeso u obesidad.


62

Grfico 1: Curva de altura uterina en funcin de la edad gestacional

Desvo estndar (DE) 1 DE +1 DE +2

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.

39
Ministerio de Salud de la Interpretacin del grfico
Nacin. Recomendaciones
para la Prctica del Control
Ganancia de peso adecuada: cuando la curva se encuentra entre 1 y +1 DE (zona
preconcepcional, prenatal y
puerperal. Direccin Nacio- sombreada, normal).
nal de Maternidad e Infancia. Ganancia de peso baja: cuando la ganancia de peso se encuentra por debajo de -1 DE. Una
Buenos Aires. Ministerio de ganancia de peso baja aumenta el riesgo de tener un nio de bajo peso.
Salud. Edicin 2013.
Ganancia de peso elevada: cuando la ganancia de peso se encuentran por encima del
40
+1 DE. Aumenta el riesgo de tener un nio con alto peso al nacer. Por encima de + 2 DE se
Ministerio de Salud de la
Nacin. Nutricin y Emba- considera que la embarazada es obesa grado II39 40.
razo. Recomendaciones en
Nutricin para los equipos Si una mujer inicia el embarazo con sobrepeso u obesidad (sector por encima del rea
de salud Direccin Nacional sombreada), la ganancia total esperable es de entre 5 y 9 kilogramos, que representa la
de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires: Ministerio de ganancia para el feto, la placenta y los anexos.
Salud, 2012.
En el caso de una mujer que inicia su embarazo con bajo peso, no hay lmite superior para
la ganancia de peso, por lo cual es de esperar que en forma progresiva se acerque al rea
normal e, idealmente, termine su embarazo dentro de la misma.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Para las mujeres cuyo IMC se inicia dentro de la normalidad, es necesario que durante
todo el transcurso del embarazo las mediciones se sigan registrando dentro de la franja
correspondiente a normales en el grfico.
63

Durante el embarazo la mujer no debe perder peso, por lo cual


nunca debe recibir una dieta hipocalrica ya que los cuerpos cetnicos
producidos pueden daar la salud del feto. Solo se brindarn pautas
alimentarias orientadas a evitar una ganancia excesiva de peso.

En el caso de una mujer que inicia su embarazo con bajo peso, lo ideal es que durante el
embarazo se acerque al rea normal e idealmente termine su embarazo dentro de la misma.

Las pacientes con bajo peso presentan mayor riesgo de retardo de


crecimiento intrauterino (RCIU) y de nios con bajo peso para su
edad gestacional.

Durante el embarazo se aconseja una dieta variada y completa que asegure los requerimientos
diarios de calcio, hierro y cido flico.

El calcio es necesario para la formacin sea del feto y el mantenimiento materno. Durante
el embarazo el requerimiento de calcio aumenta pero no aumenta la recomendacin de la 41
Ministerio de Salud de la
ingesta del mismo ya que el organismo compensa el aumento de las demandas elevando la Nacin. Nutricin y Emba-
absorcin del mismo41. razo. Recomendaciones en
Nutricin para los equipos
de salud Direccin Nacional
La cantidad de hierro que una mujer embarazada debe consumir es un 50% mayor en relacin de Maternidad e Infancia.
a la mujer no embarazada, cantidad que es improbable cubrir solo con la alimentacin; por Buenos Aires: Ministerio de
lo que est indicado suplementar con hierro a todas las mujeres embrazadas desde el primer Salud, 2012.
control hasta el trmino del embarazo. La dosis a indicar es de 60 mg de hierro elemental
por da.(como sulfato ferroso).

Adems de la suplementacin, se recomienda el consumo de alimentos ricos en hierro,


como por ejemplo carnes (vacuna, pollo, pescado), vsceras (hgado, rin), morcilla y leches
adicionadas con hierro. Otras fuentes de hierro para considerar son: legumbres, vegetales
de hoja verde y alimentos fortificados. Dado que el hierro de estos ltimos alimentos no es
de fcil absorcin, se recomienda consumirlos con una pequea porcin de carnes y/o con
vitamina C que podra provenir del uso de tomates frescos o salsa de tomates, pimientos,
frutas frescas o jugos frescos de frutas, especialmente ctricos . Asimismo, es importante que
la mujer no consuma t, mate, caf ni gaseosas cola 1 hora antes o despus de la comida ya
que estas bebidas inhiben la absorcin del hierro que no proviene de las carnes.

En las embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro puede producir:

Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto.


Prolongacin del perodo expulsivo (por disminucin de la fuerza muscular).
Aumento del riesgo de prematurez.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Retardo del crecimiento fetal.


Bajo peso al nacer.
64

Figura 5: Prevencin y tratamiento de la anemia durante el embarazo

Primer control prenatal

Indicar y proveer HIERRO:


SO4=60mg/da* + 0,4mg de cido flico.
Instrucciones para su uso.

Educar sobre alimentos que debe ingerir diariamente


y sobre alimentos que debe evitar.

Rutina de laboratorio

Hemoglobina Segn control Hemoglobina


igual o superior a 11g/dl inferior a 11g/dl

PREVENCIN TRATAMIENTO

Visita domiciliaria, si no asiste

Continuar dando suplemento


en todos los controles hasta el Dar 120 mg de hierro por da
parto: 60 mg de hierro por da. hasta el parto y seguir 3 meses
postparto.

Controlar a los 2 meses con una


nueva hemoglobina.
Nota: SO4 Fe: Sulfato Ferroso

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Nutricin y Embarazo. Recomendaciones en Nutricin para los equipos
de salud Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2012.

Durante el embarazo el cido flico es indispensable para acompaar la rpida divisin


celular que se produce, como as tambin reducir el riesgo de anemia. Durante los primeros
28 das del embarazo esta vitamina es fundamental para reducir hasta en un 75% el riesgo
42 43
Ministerio de Salud de de un embarazo afectado por malformaciones del cierre del tubo neural, como por ejemplo
la Nacin. Nutricin y Em- espina bfida, anencefalia o encefalocele.
barazo. Recomendaciones en
Nutricin para los equipos de
salud Direccin Nacional A nivel individual, se recomienda el uso preconcepcional de42:
de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires: Ministerio de 0,4 mg/da de cido flico, para prevenir la ocurrencia de defectos de tubo neural.
Salud, 2012.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

4 mg/da de cido flico, para prevenir la recurrencia en mujeres con antecedentes de


nios con malformaciones del tubo neural.

Tomar cido flico cuando ya se conoce el embarazo, no ayuda a


prevenir el defecto del tubo neural43.

La dosis farmacolgica recomendada diaria es de 60 mg de hierro elemental (como sulfato


ferroso) ms 0,4 mg de cido flico.
65

El Programa Remediar provee a ms de 7000 centros de salud la combinacin de 60 mg de


hierro elemental (como sulfato ferroso) ms 0,4 mg de cido flico.

Evaluacin odontolgica

La evaluacin odontolgica es importante en la mujer embarazada, ya que no solo importa


confirmar o descartar la presencia de caries dentales, sino que deben descartarse la enfermedad
periodontal, las lesiones de la boca y lengua. Solicitar interconsulta con odontologa.

Deteccin de infecciones

A) Deteccin de infecciones del tracto genital, vaginosis e Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)

Figura 6: Caractersticas y manejo de las infecciones del tracto genial, vaginosis e ITS

Vaginosis Bacteriana Vulvovaginitis Trichomoniasis


Candidiasica
Complejo GAMM (Gardnerella
Tricomonas Vagi-
Etiologa vaginalis, anaerobios, Mbilun- Candida Albicans.
cus spp. y Micoplasma spp.). nalis.

Puede integrar Si. Si. No.


la flora habitual? Infeccin Endgena. Infeccin Endgena. Infeccin Enxgena.

Vaginal.
Epitelios Vaginal.
Vaginal. Vulvar.
Afectados Vulvar.
Cervical.
Flujo genital. Flujo genital. Flujo genital.
Sntomas vulvares poco fre- Sntomas vulvares muy Sntomas vulvares
cuentes (prurito, ardor, quema- frecuentes (prurito, ardor, frecuentes (prurito,
zn, dispareunia, etc). quemazn, dispareunia, ardor, quemazn, dis-
Sintomatologa etc). pareunia, etc).
Sntomas urinarios (disuria, Sntomas urinarios
polaquiuria, tenesmo). (disuria, polaquiuria,
tenesmo).
Abundante, homogneo, blan- Escaso o abundante, con Escaso o abundante,
Semiologa quecino, grisceo o amarillento, flculos o grumos grueso, amarillento, verdoso,
del flujo ligeramente ftido, con o sin generalmente blanquecino casi siempre con bur-
burbujas. y sin fetidez. bjas, muy ftido.

Recurrencias, vinculada a
Repercusin Asociacin con otras
trastornos obsttricos, EPI, SIL, Recurrencias.
clnica ETS.
infecciones posoperatorias.
Diagnstico pH >4.5 <4.5 >4.5
Test de aminas (+) (-) a menudo (+)
Puede ser de utilidad con
Cultivo No es necesario. No es necesario.
microscopa negativa.
Tratamiento Primer Trimestre: Clindamicina Nistatina 100.000 Ul (ta-
Primer Trimestre:
antibitico 300mg VO cada 12hs, durante bletas vaginales) 1 x da
Metronidazol vulos.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

7 das. durante 14 das. Clotrima-


A partir del segundo
A partir del segundo trimestre: zol (tabletas vaginales) 1 x
trimestre de embarazo:
Metronidazol 500mg VO cada da durante 7 das.
Metronidazol 2g (mo-
8 hs durante 7 das o Clinda- Miconazol 1200mg (ta-
nodosis) o 500mg sada
micina 300 mg VO cada 12 hs, bletas vaginales) una sola
12hs durante 7 das.
durante 7 das. aplicacin.
Tratamiento Slo en los casos de bala-
NO. Siempre
a la pareja nopostitis.
66

Infeccin por Chlamydia


Trichomoniasis
Streptococcus Agalactiae Trachomatis
Streptococcus -hemoltico Neisseria Gonor-
Etiologa Chlamydia Trachomatis.
grupo B o Agalactiae. hoeae.
Puede integrar Si. No. No.
la flora habitual? Infeccin Endgena. Infeccin Enxgena. Infeccin Enxgena.
Cervical. Cervical.
Epitelios Uretral. Uretral.
Vaginal.
Afectados Glndulas Accesorias. Glndulas Accesorias.
Anal. Anal.
A menudo puede asociarse a Comienzo insidioso. Comienzo brusco.
sntomas vulvares, pero por lo Flujo genital purulento. Flujo genital.
general es asintomtico. Uretritis (sntoma de Uretritis.
Disuria-frecuencia) con (Sndrome de Disuria-
cultivos convencionales y frecuencia) con cul-
Sintomatologa no convencionales de ori- tivos convencionales
na negativos y sedimento negativos y sedimento
infeccioso. infeccioso.
Infeccin de glndula Bar- Infeccin de glndula
tolino. Bartolino.
Secrecin amarillenta
Semiologa Secrecin amarillenta desde
No difiere del flujo habitual. purulenta desde endo-
del flujo endocervix (transparente)
cervix (opaca)
Asociacin con otras ETS y Asociacin con otras
EPI. Secuelas (esterilidad, ETS y EPI.
Repercusin Asociacin con infecciones
eclpico, dolor pelviano). Secuelas.
clnica neonatales severas.
Asociada a Sind. Reiter y Asociada a Sind. Reiter
Firz Hugh Curtis. y Fitz Hugh Curtis.

Diagnstico pH a menudo >4.5


Test de aminas (-)

Cultivo Imprescindible. Solo en lneas celulares. Imprescindible.

Tratamiento Azitromicina 1g cada 24hs


antibitico de 1 a 4 das. Ceftriaxona 125mg.
Eritromicina 500mg cada IM dosis nica.
6hs durante 7 das. Cefotaxima 500mg IM
Profilaxis Intraparto.
Eritromicina 250mg cada dosis nica.
6hs durante 14 das. Cefotaxima 1000mg
Amoxicilina 500mg cada IM dosis nica.
8hs durante 7 das.
Tratamiento
NO. Siempre. Siempre
a la pareja
Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Deteccin de infecciones de transmisin vertical

Solicitar serologa para VIH (test de ELISA IgG) en la primera consulta. En casos de pacien-
tes VIH (-) con riesgo reconocido, la prueba se repetir cada tres meses, hasta el momento
del parto. Toda prueba positiva deber confirmarse mediante el test de Western Blot. Las
pruebas negativas no requieren confirmacin. Las pruebas indeterminadas requieren una
consulta inmediata en el Servicio de Infectologia.
67

En caso de detectarse una paciente con infeccin VIH, solicitar interconsulta con el Servicio
de Infectologa, de Trabajo Social, de Psicopatologa y Nutricin, para realizar el seguimiento
en conjunto.

Se recomienda solicitar una prueba no treponmica (VDRL) a la mujer embarazada y a su


pareja, en la primera consulta, y repetir a la mujer embarazada en el ltimo trimestre.

La toxoplasmosis est causada por un protozoario (Toxoplasma Gondii) cuyo husped defi-
nitivo es el gato, estos eliminan gran cantidad de quistes en su materia fecal. La infeccin
se adquiere al ingerir carnes poco cocidas o crudas o verduras crudas mal lavadas que estn
contaminadas con estos quistes. Otra vas de contagio son la transplacentaria y a travs de
una transfusin sangunea.

La enfermedad cursa en forma benigna excepto en los inmunosuprimidos o en fetos o nios


que adquieren la infeccin intratero transmitida por su madre a travs de la placenta. Este
riesgo solo existe si la madre se adquiere la infeccin aguda durante el curso del embarazo.
Por esta razn es muy importante determinar la presencia de una infeccin aguda en la madre.
Para ello determinar anticuerpos para toxoplasmosis mediante ELISA, inmunofluorescencia
indirecta (IFI), hemaglutinacin indirecta, la reaccin de Sabin y Feldman, o los test de
aglutinacin que miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM, segn el mtodo empleado.

El riesgo de transmisin vertical y toxoplasmosis congnita solo existe


cuando la mujer adquiere la infeccin aguda durante el embarazo.

El diagnstico de toxoplasmosis aguda en la embarazada es solamente serolgico y se


confirma por el aumento de los ttulos de IgG en dos muestras pareadas (dos extracciones
separadas por 10 a 14 das y procesadas en forma simultnea) o por seroconversin (de
negativa a positiva) o por una deteccin de IgM (+) durante el embarazo (la IgM positiva
debe confirmarse por otro mtodo para descartar falsos positivos o descartar persistencia
de ttulos positivos de infeccin pasada).

Un nico ttulo positivo (IgG o Ig totales) indica nicamente la presencia de anticuerpos,


es decir, que ha ocurrido la infeccin en algn momento (durante o antes del embarazo),
sin embargo dicho ttulo positivo no determina si es una infeccin aguda o pasada. Por lo
general, las IgG presentan una curva ascendente de anticuerpos durante los dos primeros
meses de infeccin. Por lo tanto, los ttulos de IgG estables en muestras pareadas, cuando la
primera muestra fue tomada antes de las 12 semanas de gestacin, se deben interpretar como
toxoplasmosis previa al embarazo. Las infecciones pasadas no suponen un riesgo para el feto.

Cuando se solicita serologa para toxoplasmosis y se dosa IgG y es positiva, debe solicitarse
IgM para determinar si es una infeccin aguda o pasada. Si la IgM es negativa es una
toxoplasmosis pasada (lo que no supone riesgo); en el caso que la IgM sea positiva, debe
confirmarse por otro mtodo y derivar a un laboratorio especializado, ya que se puede estar
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

ante el diagnstico de una infeccin aguda.

En el caso que la IgG sea negativa hay que darle a la embarazada las recomendaciones higi-
nico dietticas para evitar el contagio durante el embarazo (lavar muy bien las verduras y
frutas, no comer carne poco cocida o cruda, no manipular ni limpiar las cajas de excremen-
tos de gatos, lavarse las manos luego de manipular carne cruda), repetir la serologa (IgG)
entre la semana 20 y 22 y cercana al parto.
68

Figura 7: Evaluacin serolgica para toxoplasmosis durante el embarazo

Serologa para toxoplasmosis


(igG por ELISA o IFI)

Positivo Negativo

Solicitar IgM Paciente susceptible

Negativo Positivo Falso


Recomendaciones
Inf. de <2 aos higinico-dietticas
Inf. aguda
Toxoplasmosis Derivacin
pasada laboratorios
especializados Control serolgico (lgG)
<12 semanas EG
20-22 semanas EG
IgG pareada con 3 sem de intervalo Cercano al parto
IgG, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)
Test de avidez

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.

Solicitar serologa para Chagas (por tcnica de ELISA, hemaglutinacin indirecta,


inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin directa o aglutinacin de partculas). Se
confirma el diagnostico con dos tcnicas reactivas distintas.

Si bien el riesgo de infeccin fetal es mayor en aquellas mujeres que cursen el embarazo
durante la fase aguda de la enfermedad, la mayora de los casos de Chagas congnito son
hijos de madres con infeccin crnica.

El tratamiento antiparasitario de los recin nacidos con Chagas congnito tiene alta eficacia
para prevenir el paso a la cronicidad, logrando en estos nios la cura de la enfermedad.

En la primera consulta prenatal la serologa para Hepatitis B, HBs Ag, (antgeno de superficie)
debe ser solicitada. Esta prueba se utiliza para diagnosticar la infeccin aguda o crnica.
Es el primer antgeno que aparece durante una infeccin aguda; su desaparicin indica
recuperacin de la infeccin; y la persistencia por ms de seis meses, indica infeccin crnica.

Prevencin de la enfermedad hemoltica perinatal: rastreo de incompatibilidad RH

La enfermedad hemoltica perinatal es una afeccin que sufren el feto y el recin nacido
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

por pasaje transplacentario de anticuerpos especficos contra la membrana del glbulo rojo
44
Zarate M. Seguimiento del fetal, provocando anemia hemoltica.
embarazo normal. PROFAM
Salud de la mujer. Rubinsten Cuando una mujer RH negativa (Rh-) queda embarazada de un
E, Zarate M y coll. 3era Edi- feto RH positivo (Rh+), puede sensibilizarse (sintetizar anticuerpos
cin.Buenos Aires. Fundacin
MF Para el desarrollo de la Anti-D) si ocurre una hemorragia transplacentaria. Esta puede
Medicina Familiar y la Aten- ocurrir no solo durante el parto normal (del 8 al 17% de riesgo)
cin Primaria de la Salud. sino tambin en un aborto espontneo o provocado (del 3 al 6% de
2006 riesgo) o en una amniocentesis (del 2 al 5% de riesgo).44
69

Si se produce un nuevo embarazo con un feto RH+, los anticuerpos de las mujeres sensibilizadas
cruzan la placenta y hemolizan los glbulos rojos fetales. Esta entidad se conoce como GLOSARIO:
Hidrops fetal: se define
incompatibilidad Rh. Sin tratamiento, entre el 25 y el 30% desarrollar hiperbilirrubinemia como la acumulacin de
y anemia hemoltica y entre el 20 y 25% desarrollar hidrps fetal, y muerte generalmente lquido en el tejido celular
subcutneo y en una o ms
intratero o en el periodo neonatal. cavidades serosas del feto
(pleura, peritoneo o pericar-
dio). Es una complicacin
Se recomienda determinar el grupo y factor Rh en la primera visita de toda embarazada. grave de la enfermedad
Tambin deben determinarse los anticuerpos anti-D (prueba de Coombs indirecta). Si estos hemoltica perinatal que
presenta una alta tasa de
anticuerpos son positivos, deber derivarse a un nivel de complejidad adecuado para su mortalidad.
tratamiento y seguimiento. Si los anticuerpos son negativos debern repetirse al menos
una vez antes de la semana 28. Si son positivos se debe derivar a la embarazada a un nivel
de complejidad adecuada. Si son nuevamente negativos contina con un control prenatal
normal. Se deber indicar gammaglobulina hiperinmune anti D como profilaxis a todas las
gestantes Rh negativas no sensibilizadas entre las semana 28-32 de gestacin (1 dosis no
menor a 250 microgramos por va IM o IV).

Figura 8: Algoritmo de manejo embarazadas para la prevencin de la enfermedad


hemoltica perinatal

Primera Consulta

Rh Positivo Grupo y factor Rh Rh Negativo

Deteccin de Anticuerpos
irregulares
Prueba de Coombs Indirecta

Anticuerpos Positivos Anticuerpos


(Sin considerar Negativos
Factor Rh)

Deteccin de Anticuerpos
Fenotipo Rh al menos 1 vez antes de la
Paterno semana 28

Identificacin del Anticuerpo


y Titulacin cada 28 das. Anticuerpos Anticuerpos Negativos:
Seguimiento Equipo Inmuno- Control Prenatal
Hermatologa Perinatal (3 Nivel Positivos
Normal
de Atencin)

Semana 28-32: Profilaxis


Globulina-Anti RhD (IM)
Al menos 250 microgramos.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Ecografa Amniocentesis-
Cordocentesis - Dopler en arteria 72 hs. Posparto: Profilaxis:
cerebral media (3 Nivel de Globulina-Anti RhD (IM)
Atencin) Al menos 300 microgramos

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.
70

Deteccin de infeccin urinaria

La infeccin urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del 8 % convirtindose


en una de las complicaciones ms frecuentes durante la gestacin.

La deteccin temprana previene complicaciones como la pielonefritis, el parto prtermino y


el bajo peso al nacer.

Se recomienda la realizacin de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de gestacin,


repitiendo el mismo en el 2do y 3er trimestre.

Las IU (infecciones urinarias) en la embarazada se presentan en tres formas clnicas:

Bacteriuria asistemtica.
Cistitis (disuria, tenesmo vesical y/o incontinencia).
Pielonefritis aguda (fiebre, dolor lumbar, disuria, nuseas y/o vmitos).

El diagnstico, tratamiento y seguimiento varan en cada una de ellas, segn se detalla en


el cuadro siguiente

Figura 9: Diagnstico y tratamiento de las infecciones urinarias durante el embarazo

Bacteriuria asintomtica Cistitis Pielonefritis aguda


Urocultivo.
En mujeres asintomticas:
Urocultivo.
presencia de dos urocultivos En pacientes con sn-
positivos consecutivos que tomas de Cistitis y Urocultivo antes de iniciar el
desarrollan >105 UFC/ml, del urocultivo negartivo se tratamiento antibitico.
Diagnstico mismo germen. debe descartar sndro- Ecografa Renal o pielografa
Una nica muestra toma- me uretral y solicital IV abreviada.
da con > 102 UFC/ml, de un bsqueda de Chlamydia
nico germen tomada por Trachomatis.
cateterismo vesical.

Internacin (puede evitarse si


als condiciones clnicas son
buenas)
Se recomiendan cursos de
El tto ATB se incia antes ATB va oral: Cefalosporinas
tratamiento de 3 a 7 das.
de tener el resultado del de la primera generacin o
Cefalexina 500 mg (2-4
cultivo. Amoxicilina-Clavulanico.
veces/da)
La duracin del trata- ATB va parenteral:
Tratamiento Nitrofurantona 100 mg (4
miento ser de 7 das. Ceftriaxona 1 g/24hs.
veces/da)
Los ATB sern los mismos Cafalotina 1 g/8hs.
Amoxicilina-clavulanico 500
que para el Tto de la Ampicilina-Sulbactan 3
mg (2-3 veces/da)
Bacteriuria asintomtica. g/8hs.
Fosfomicina 3 g nica dosis.
Gentamicina 5 g/kg/24hs.

El tratamiento ATB debe ex-


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

tenderse durante 10 a 14 das.

Repetir urocultivo en la
primera y en la segunda
Urocultivos Mensuales.
semana post-tratamiento.
Repetir urocultivo luego de Si se registra Bacteriuria per-
Seguimiento Los pacientes que recurren
finalizado el tto antibitico. sistente o nuevos episodios se
deben ser evaluados para
iniciar ATB hasta el parto.
profilaxis ATB hasta la
finalizacin del embarazo.

Fuente: Control preconcepcional, prenatal y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Ai-
res. Ministerio de Salud. Edicin 2013.
71

Deteccin de diabetes gestacional


45
Ministerio de Salud de la
La diabetes gestacional es una alteracin en la tolerancia a los hidratos de carbono de Nacin.Recomendaciones
severidad variable, que comienza, o es diagnosticada por primera vez, en el embarazo en para la Prctica del Control
curso. preconcepcional, prenatal y
puerperal. Direccin Nacio-
nal de Maternidad e Infan-
En la primera consulta se debe solicitar a todas las embarazadas una glucemia plasmtica cia. Buenos Aires. Ministe-
en ayunas e identificar la presencia de los siguientes factores de riesgo para desarrollar rio de Salud. Edicin 2013.
diabetes gestacional45:

Antecedente de diabetes gestacional en embarazos anteriores.


Edad mayor o igual a 30 aos.
ndice de masa corporal preconcepcional o al inicio del embarazo mayor o igual a 25.
Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes.
Antecedentes de recin nacidos macrosmicos.
Antecedentes de morbimortalidad perinatal previa inexplicada.
Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer.
Antecedente de sndrome de ovario poliqustico o insulinoresistencia preconcepcional.
Preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o antecedentes
de hipertensin preconcepcional.
Multiparidad.
Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana 28.
Pertenencia a grupos tnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas,
asiticas, afro-americanas, indias nativas de Amrica del Sur o Central).
Embarazo mltiple.
Utilizacin durante el embarazo de drogas hiperglucemiantes (glucocorticides,
betamimticos, etc.)

Solicitar una glucemia en ayunas en la primera consulta y una prueba


de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa (p75) a todas la
embarazadas entre la semana 24 y 28. Si la paciente tiene factores
de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional repetir la p75
entre las semanas 31 y 33. Si la paciente tiene factores de riesgo
importantes (por ejemplo obesidad) se puede considerar efectuar la
p75 antes de la semana 24.

El diagnstico de diabetes gestacional se realiza por 2 valores de glucemia plasmtica luego


de al menos 8 horas de ayuno de 100 mg/dl o ms (5,5 mmol/l).

Un valor de glucemia plasmtica a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con
75 gramos de glucosa (P75) de 140 mg/dl o ms (7,8 mmol/L), se considerar tambin
positiva para el diagnstico de diabetes gestacional. En el embarazo la intolerancia a la
glucosa se clasifica como diabetes gestacional.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
72

Estudios complementarios para evaluar la salud fetal: ecografa obsttrica


46
Ministerio de Salud de la
Nacin. Recomendaciones Se recomienda realizar tres ecografas en el embarazo normal, una por trimestre de gestacin.
para la Prctica del Control
preconcepcional, prenatal y
La primera entre la semana 11 y 14, la segunda entre la semana 20 y 22, y la tercera en la
puerperal. Direccin Nacio- semana 3046.
nal de Maternidad e Infancia.
Buenos Aires. Ministerio de Para recordar
Salud. Edicin 2013

En la primera consulta se debern solicitar los siguientes exmenes complementarios:

Hemograma.
Glucemia.
VDRL.

Serologa para VIH (previo consentimiento informado, haciendo extensivo el ofrecimiento

a la pareja).
Serologa para hepatitis B, toxoplasmosis y Chagas.

Orina completa.

Urocultivo.

Grupo sanguneo y factor Rh.

Ecografa obsttrica.

Deteccin del Estreptococo B hemoltico del grupo B

El Streptococo hemoltico del Grupo B (EGB), tambin llamado Streptococcus agalactiae,


puede encontrarse como colonizante en el aparato digestivo del ser humano y en el aparato
genital de las mujeres, sin causar sntomas o enfermedad. Pero tambin es uno de los
grmenes que producen con mayor frecuencia infeccin bacteriana perinatal.

Segn la literatura internacional, alrededor del 20% (con un rango de 10 a 40%) de las
mujeres embarazadas son portadoras de este germen en vagina y /o recto al final del
embarazo. En ellas puede ser causa de infeccin urinaria, corioamnionitis y endometritis. En
el nio puede manifestarse como infeccin localizada o sistmica desde el nacimiento hasta
los 3 meses, raramente despus. La mayora de los casos son de inicio precoz y casi todas las
infecciones mortales suceden en el primer da de vida.

De cada madre portadora de EGB, entre un 50 a 70% de sus hijos se colonizan intratero por
va ascendente o en el momento del nacimiento por su pasaje a travs del canal de parto;
pero solo del 1 a 2% desarrolla un cuadro de sepsis.

La profilaxis antibitica en el momento del parto reduce en un 60-


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

80% la infeccin neonatal precoz por EGB.


73

Factores de riesgo para portacin de EGB47:


48
Ministerio de Salud de la
Hijo previo con infeccin invasiva por EGB. Nacin.Recomendaciones
para la Prctica del Control
Bacteriuria o infeccin urinaria durante el embarazo por EGB.
preconcepcional, prenatal y
Corioamnionitis o fiebre materna intraparto (> 38 C). puerperal. Direccin Nacio-
Rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 horas. nal de Maternidad e Infan-
Parto prematuro (menor a 37 semanas de edad gestacional). cia. Buenos Aires. Ministe-
rio de Salud. Edicin 2013.

En la Repblica Argentina se aprob la Ley Nacional No 26.369 donde establece como prctica
rutinaria de control y prevencin la realizacin del examen de deteccin del Estreptococo
Grupo B agalactiae a todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y
37, presenten o no condiciones de riesgo.

Procedimiento para la toma de muestra y cultivo de EGB a las 35-37 semanas48:

Hisopar el introito vaginal y luego el recto introduciendo el hisopo en el esfnter utilizando


uno o dos hisopos diferentes (no se recomiendan los cultivos endocervicales ni la utilizacin
de especulo).

Colocar cada hisopo o ambos hisopos en tubo con solucin salina, a temperatura ambiente
o refrigerado.

Si el parto no ocurri dentro de las 5 semanas de tomada la muestra y esta era negativa, se
deber repetir nuevamente el estudio.
49
Ministerio de Salud de la
Se realizar profilaxis antibitica en el momento del parto a todas las mujeres con cultivos Nacin. Direccin Nacional
de salud Materno infantil.
positivos o aquellas que presenten factores de riesgo de portar EGB. Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico y
tratamiento de la infeccin
Realizar en TODAS las Instituciones de nuestro pas, la estrategia de profilaxis intraparto a neonatal precoz por Estrep-
tococo Hemoltico del Gru-
mujeres con factores de riesgo de portar EGB49.
po B (EGB). 2004 .

50
Direccin Nacional de
Vacunacin en el embarazo 50
Control de Enfermedades
Inmunoprevenibles. 2015.
MInisterio de Salud de la
Segn el calendario oficial de nuestro pas, las vacunas que se pueden administrar a la Nacin.
embarazada son: dTpa (triple bacteriana acelular: toxoide diftrico, toxoide tetnico, com-
ponente pertussis), dT (doble adultos Difteria y Ttanos), antigripal.

Vacunacin Triple Bacteriana Acelular (dTpa)

Presenta las siguientes indicaciones:

Todas las embarazadas deben recibir una dosis de dTpa luego de la semana 20 de
gestacin en su primer embarazo, independientemente de su estado de vacunacin previo.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Si ya hubiera recibido una dosis de dTpa en un embarazo anterior, deber volver a recibirla
slo si transcurrieron tres aos o ms de la dosis previa.
Madres de neonatos con peso al nacimiento menor a 1.500 gramos, durante el puerperio
inmediato (previo al egreso de la maternidad), en caso de no haberse vacunado durante el
embarazo.
74

Vacunacin doble adultos (dT)

Plan de vacunacin recomendado para la primo vacunacin en embarazadas: el esquema


completo comprende tres dosis doble adultos (dT). Este se indicar para aquellas embarazadas
que no hayan iniciado esquema de vacunacin.

Primera dosis entre las 20 y 24 semanas.


Segunda dosis entre las 26 y 32 semanas, respetando un intervalo mnimo de cuatro
semanas entre la primer y segunda dosis.
Tercera dosis al menos seis despus de la segunda.

Al menos una de las dosis administradas durante el embarazo debe ser con vacuna dTpa
luego de la semana 20 de gestacin. A las embarazadas que hayan recibido previamente el
esquema completo de vacunacin con DTP-dT y el lapso transcurrido desde entonces sea
inferior a 10 (diez) aos, no se las vacunar con dT, pero debern recibir una dosis de dTpa
para refuerzo del componente pertussis. Si el tiempo transcurrido es mayor de diez aos o
el esquema de vacunacin fue incompleto se le dar una dosis de refuerzo con dTpa, no solo
para el componente pertussis sino tambin para el componente tetnico.

Otras vacunas durante el embarazo

Vacuna de Influenza (Antigripal): debe ser indicada a todas las mujeres embarazadas, en
cualquier trimestre de la gestacin.

Hepatitis B: todas las embarazadas deben tener esquema completo (3 dosis) de vacunacin
contra Hepatitis B. En caso de no estar vacunadas, pueden recibir la vacuna durante el
embarazo.

Cronologa de actividades para las consultas prenatales de


bajo riesgo
Se listan a continuacin las actividades para el control prenatal que deben realizarse en
cada una de las visitas de la embarazada. En cada consulta debe confluir la mayor cantidad
de actividades con la finalidad de reducir el nmero de controles al mnimo til, siempre que
las caractersticas del embarazo continen siendo de bajo riesgo.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
75

Figura 10: Actividades a realizar en cada control prenatal

Consulta Antes de Entre las Entre las Entre las Entre las
CONSULTA
Preconcep. las 20 22 y 24 27 y 29 33 y 35 38 y 40
1visita 2 visita 3 visita 4 visita 5 visita
Clculo de la Edad Gestacional.

Historia Mdica y Evaluacin



de Riesgo.
Examen Clnico completo.

Peso corporal.

Talla.

Medida de la tensin arterial

Suplementacin con hierro y



cido flico.
Examen Ginecolgico,

Papanicolau y colposcopa.
Deteccin de ETS y Vaginosis

Bacteriana.
Deteccin de Sifilis.

Deteccin de VIH con



consentimiento informado.
Deteccin de Hepatitis B.

Deteccin de Chagas.

Deteccin de Toxoplasmosis.

Medida de la altura uterina.

Diagnstico de vitalidad fetal.

Determinar Grupo y Factor Rh


(si no fue determinado en la
consulta preconcepcional se
reiterar el pedido en la primer
consulta prenatal).
Aplicacin de gamma globulina
Anti D (en pacientes Rh no

sensibilizadas-recomendacin
entre las semanas 28 y 32).
Deteccin de Hemoglobina.

Deteccin de Glucemia para



descartar Diabetes.
Orina completa.

Cultivo de orina.

Examen odontolgico.

Examen mamario.

*Estudio ecogrfico
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Descartar embarazo mltiple.

Preparacin integral para la



Materindad/Paternidad
Recomendaciones para la

deteccin de signos de alarma.
Asesoramiento en Lactancia

Materna.
76

Consulta Antes de Entre las Entre las Entre las Entre las
CONSULTA
Preconcep. las 20 22 y 24 27 y 29 33 y 35 38 y 40
1visita 2 visita 3 visita 4 visita 5 visita
Consejera sobre Mtodos

Anteconceptivos.
Actividades para reducir el

tabaquismo.
Descartar presentacin

pelviana.
Evaluar capacidad pelviana y

relacin feto-plvica.
Deteccin de Estreptococo
Grupo B Agalactiae (se solicita

cultivo entre las 35 y 37
semanas de edad gestacional).

* Estudio ecogrfico: Primera ecografa entre la semana 11 y 14. Segunda ecografa entre la semana 20 y 22.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal
y puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.

Puntos clave
El control prenatal es un conjunto de prcticas que se ejercen sobre la embarazada con
la finalidad de que ella y su hijo lleguen al nacimiento con el mejor grado de salud posible.

Garantizar que las embarazadas tengan acceso a un control de salud mensual, estableciendo
un mnimo de 5 controles en el embarazo de bajo riesgo y promover la captacin precoz
(primer control prenatal antes de la semana 14 de gestacin).

La primera consulta deber realizarse precozmente (antes de la semana 14).

Realizar a la mujer embarazada un examen completo: clnico, obsttrico, ginecolgico,


odontolgico y nutricional.

Solicitar las serologas de las infecciones de transmisin vertical.

Prescribir hierro a las embarazadas.


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
77

Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin

Sofa, 23 aos.

Concurre a su consulta para realizar un control prenatal ya que se encuentra embarazada de 20 semanas. Sofa
vena realizando los controles en otro centro de salud pero hace 1 mes se mud con su pareja y este centro de
salud es el que est en su barrio. No refiere antecedentes personales de relevancia y el embarazo segn refiere
vena desarrollndose en forma normal. No trae su carnet perinatal. Est en pareja con Matas hace 9 meses,
ambos se conocen del colegio, donde fueron compaeros hasta 4to ao del secundario. Luego Sofa refiere que
abandon la escuela para comenzar a trabajar. Hasta hace 3 meses lo haca como vendedora en un local de ropa.

Trae unos anlisis realizados hace 2 meses en los que se constata que tiene una hemoglobina de 10 mg/dl,
una glucemia en ayunas de 89 mg/dl y un urocultivo positivo para E. coli. El resto de los anlisis no presenta
particularidades. En el carnet de vacunacin consta que tiene todas las vacunas del calendario oficial aplicadas,
segn su edad.

Sofa actualmente no est tomando ninguna medicacin, se siente bien, no refiere ningn sntoma. El examen
fsico es normal: TA es de 110/60 mm Hg, P 84, T 1.60 mts.

1er paso: Defina los problemas de salud de Sofa.


...
...

Cmo completara el examen fsico de Sofa?

...

Qu estudios le solicitara? Justifique sus respuestas

...

Si el valor de glucemia hubiera sido de 105mg/dl, Qu conducta tomara?

...

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente?
...
...

Qu vacunas le prescribe a Sofa?


...
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

...

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?

...
78

Ejercicio 3 de Comprensin y Aplicacin

4to paso: Realizara alguna prescripcin?



...

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Sofa.

Describa como le indica la toma de hierro.



...

5to paso: De instrucciones a la paciente.



...

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente? Cundo la vuelve a citar?

...

Sol, 38 aos.

Se encuentra cursando su semana 9 de embarazo y este es el primer control que va a realizar. Sol tiene 2 hijos
de 10 y 8 aos, tuvo embarazos controlados y partos normales. Trabaja como cajera en un supermercado por la
maana cuando sus hijos van al colegio y su esposo tiene un almacn. Como antecedentes refiere que dej de
fumar hace 2 semanas cuando se enter del embarazo, es vegetariana, a veces come huevos y lcteos. No tiene
carnet de vacunacin, cree haber recibido vacunas en sus embarazos anteriores pero no lo recuerda bien, es 0
Rh (-) y su esposo A (+). Le comenta que tiene muchas nuseas, acidez y sueo.

1er paso: Defina los problemas de salud de Sol.



...
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Describa como debe realizar el examen fsico, ginecolgico y obsttrico de Sol. Justifique sus respuestas.

...

Qu estudios le solicitara? Justifique sus respuestas



...
79

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente?

...

Qu vacunas le prescribe a Sol?

...

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?

...

4to paso: Realizara alguna prescripcin?

...

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Sol.

...

5to paso: De instrucciones a la paciente

...

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente? Cundo la vuelve a citar?

...

Sol concurre con los estudios solicitados por usted:


Urocultivo negativo, Hb 9.6 mg/dl, Hto 30, homocistena elevada, creatinina de 0.6 mg/dl, glucemia de 90 mg/
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

dl, TG 350 mg/dl, CT 200 mg/dl, HDL 50 mg/dl y LDL 120 mg/dl.
Qu conducta adopta con estos resultados? Describa las prescripciones e indicaciones adoptadas y prximos
controles a realizar. Justifique sus respuestas.

...
80 80

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Sol.


...

RECUERDE
Llevar sus respuestas
y comentarios al encuentro presencial
para discutir con sus colegas.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
Control puerperal
81

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
83

Es el periodo en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatmico y


funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas. Esto
se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones
a su estado pregrvido. Este periodo se extiende convencionalmente hasta 45-60 dias del
postparto. Estos cuidados centrados en la madre, el nio y su familia deben brindarse con
amabilidad, respeto y dignidad, siendo esencial establecer una adecuada comunicacin del
equipo de salud con la mujer y su familia, tomando en cuenta su cultura, sus costumbres, su
nivel de educacin y su idioma.

Las mujeres debern recibir informacin relevante y oportuna que las ayude a tomar un rol
protagnico en sus propios cuidados en salud y los de su bebe y a reconocer y responder ante
un problema.

El cuidado que ambos deben recibir durante esta etapa deber garantizar la prevencin,
diagnostico y tratamiento oportunos y adecuados de cualquier desviacin en la recuperacin
satisfactoria luego del nacimiento.

Etapas del puerperio

Desde el punto de vista clnico se divide en diferentes momentos evolutivos:

Puerperio inmediato que comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento.


Puerperio precoz que abarca del da 2 al da 10 posnatales.
Puerperio alejado, el cual se extiende desde el da 11 hasta los 42 dias luego del parto
Puerperio tardo, desde el da 43 hasta los 60 dias posteriores al nacimiento.

De acuerdo a la Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 10, este periodo se extiende


hasta los 364 das cumplidos.

Puerperio inmediato
Luego del parto comienza un tiempo de observacin por parte del personal de salud
(enfermero/a, obsttrico/a, mdico/a) de la madre y el recin nacido. Durante las primeras
dos horas, ambos se adaptan a este nuevo estado. La permanencia continua del recin nacido
con su madre en interaccin conjunta favorece el vnculo temprano y el comienzo precoz de
la lactancia materna.

Se deben realizar los controles de rutina ya que durante dicho perodo se producen la mayora
de las hemorragias postparto, causadas principalmente por atona uterina, retencin de restos
placentarios y desgarros cervicales o vaginales.

Por ello deber vigilarse el estado general, evaluando el sensorio, mucosas y conjuntivas
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

coloreadas. La temperatura axilar, es un parmetro clnico de suma importancia en el


control puerperal. Se recomienda su registro por parte del personal de enfermera cada 6 a
8 hs, salvo que existan situaciones individuales que ameriten mayor frecuencia de control.
Habitualmente los valores oscilan entre 36C a 37C. Coincidiendo con la bajada de
la leche, alrededor de las 8-72 hs el nacimiento, puede registrarse un leve y transitorio
aumento de la temperatura axilar, que no supera los 38C.
84

El pulso, evaluando la frecuencia, si es regular y amplio; la frecuencia habitual del pulso de


la purpera normal oscila entre 60 y 70 latidos por minuto. Tener en cuenta que registros
cercanos a 100 latidos por minuto obligan a descartar cuadro infeccioso, anemia u otras
patologas subyacentes.

La tensin arterial es tambin un parmetro clnico de importancia en el control puerperal. Se


recomienda su registro por parte del personal de enfermera cada 6 a 8 hs, salvo que existan
situaciones individuales que ameriten mayor frecuencia de control. Los valores del control
tensional durante el puerperio siguen los mismos estandares de normalidad establecidos para
el embarazo.

La palpacin abdominal permite evaluar la involucin uterina, se debe constatar la formacin


y permanencia del globo de seguridad de Pinard que indica un efectiva retraccin uterina. El
tero se encontrar a nivel de la lnea umbilical o infraumbilical, con lmites bien definidos
y una consistencia firme y elstica. Durante este periodo continua la actividad contractil del
miometrio, lo que puede generar una sensacin de dolor leve, especialmente coincidiendo
con la succin del recin nacido, que cede espontneamente o con analgesia de primera lnea
(AINEs)

En las primeras 48 horas despus del parto o cesrea los loquios son abundantes, su aspecto
y color es sanguinolento. Recin al tercer da se vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su
cantidad progresivamente. Alrededor del 10 da son serosos y suelen desaparecer a los 15-20
das. Tener en consideracin cualquier modificacin de la cantidad (en demasa o ausencia),
aspecto u olor, a fin de diagnostico y tratamiento oportuno de alguna complicacin.

Evaluar la evacuacin de los emuntorios, la diuresis espontnea y las deposiciones. Estas


ocurren habitualmente al tercer da y se ven facilitadas con una adecuada hidratacin,
alimentos ricos en fibras y deambulacin.

Cuidados locales
Para la higiene corporal se proceder al bao de ducha DIARIO y se evitara el de inmersin.
La regin perineal deber higienizarse con un simple lavado externo, con agua tibia y jabn
neutro o antispticos por lo menos 2 veces al da o luego de las deposiciones. Las duchas
vaginales no son tiles ni beneficiosas. La episiotoma debe mantenerse limpia, y seca. Una
vez finalizada la limpieza, es necesario colocar un apsito, compuesto por una planchuela
de algodn hidrfilo rodeado de gasa. No se debe utilizar algodn directamente, porque
al retirarlo las hilachas que quedan adheridas favorecen la contaminacin. El apsito se
renovara varias veces al da.

Ante la presencia de dolor en el puerperio inmediato o despus de un parto normal puede


ser causa de la episiotoma o de los dolores tipo clicos en el hipogastrio (entuertos). Para
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

el tratamiento del dolor se prescriben antiespasmdicos como el bromuro de hioscina


1 comprimido cada 8 hs y analgsicos del grupo AINE como paracetamol 500 mg/6hs o
diclofenac 50 mg/8 hs O ibuprofeno 400 mg-600 mg/6 horas.

Se vigilar el estado de turgencia de las mamas, la secrecin de calostro y de leche, la ausencia


de signos inflamatorios, presencia de grietas en el pezn, la posicin en la que amamanta
y la prendida del beb, tambin se har hincapi en la importancia del amamantamiento a
libre demanda.
85

El profesional de salud debe conocer y trasmitir los beneficios a corto, mediano y largo plazo
sobre los beneficios de la lactancia materna, tanto para la madre como para el bebe.

Consejera en salud sexual y salud reproductiva

Luego del nacimiento, la mujer suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, periodo
que suele coincidir con la etapa de los loquios. Comenzar la actividad sexual mientras la
mujer an tiene loquios puede elevar el riesgo de infecciones uterinas, por lo que se sugiere
abstenerse durante este tiempo. Posteriormente, la mujer purpera junto a su pareja decidirn
cuando recomenzar la actividad sexual, recordando que es conveniente haber elegido un
mtodo anticonceptivo en forma previa, ya que si bien es raro que la mujer que amamanta
ovule en los primeros tres meses de puerperio, esta posibilidad puede ocurrir. De optar por
anticonceptivos orales, se indicaran aquellos formulados solo de progestgeno (Minipildora),
sin estrgenos, ya que los estrgenos son secretados por la lactancia materna.

La lactancia materna exclusiva mantiene inhibido el eje hormonal femenino, produciendo


frecuentemente anovulacin. Sumado a eso, el mecanismo de accin de la progesterona, que
produce un espesamiento del moco cervical dificultando el ascenso de los espermatozoides
hacia la cavidad uterina, provee una anticoncepcin altamente efectiva. Si la lactancia
materna no es exclusiva, este anticonceptivo disminuye su efectividad.

Vacunacin en el puerperio

Antigripal: se indicar en caso de no haber recibido la misma durante el embarazo hasta el


egreso de la maternidad, mximo 10 das postparto.
Doble viral (rubeola, sarampin) o triple viral (rubeola, sarampin y parotiditis): todo

adulto debe constar con dos dosis recibidas desde el ao de vida.


Triple Bacteriana Acelular (dTpa): se indicar en caso de no haber recibido la misma

durante el embarazo, en caso de madres de neonatos con menos de 1500 gr al nacimiento.


Hepatitis B: toda la poblacin adulta debe tener esquema completo (3 dosis) de vacunacin

contra Hepatitis B.

Alta hospitalaria

Ser otorgada siempre y cuando las condiciones fsicas y emocionales maternas sean las
adecuadas.

Despus de un parto vaginal, el alta hospitalaria se indicar a partir de las 48 horas postparto
y a partir de las 72 horas de un postoperatorio de cesrea.

Debemos aprovechar que el puerperio inmediato transcurre durante la internacin de la


madre y el recin nacido para instalar una prctica diaria institucionalizada en la maternidad,
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

el Consultorio de Alta Conjunta de Madres y Recin Nacidos. Adems de la madre y el bebe


que se van de alta, mas algn familiar si lo deseara, participan de el:

Un/a licenciado/a en obstetricia/ enfermera/ psicologa/trabajo social.


Un profesional mdico tocogineclogo.

Un neonatlogo o pediatra.
86

Sus objetivos son:

Completar el llenado de la historia clnica y el carnet periantal del binomio madre-hijo que
se va de alta, con fines documentales y estadsticos.
Certificar que las pacientes han recibido la informacin prevista sobre lactancia, cuidados

postparto, conserjera en SS y PR y puericultura prevista en este proceso.


Confirmar que se ha realizado la pesquisa neonatal prevista en la ley.

Confirmar la entrega de materiales previstos en esta estrategia (elementos sanitarios,

folletos, libreta sanitaria).


Constituir un espacio de consejera y de atencin de dudas y consultas acerca de los cuidados

de la madre y el recin nacido.


Realizar la evaluacin del riesgo socio sanitario.

Realizar la contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin.

Establecer los mecanismos de derivacin en funcin del riesgo social detectado.

Situaciones especiales
Cesreas

Las purperas de postoperatorio de cesrea recibirn indicaciones para el cuidado de la herida


que debern realizar en su casa, antes de concurrir al primer control puerperal en el centro
de salud.

Estas indicaciones incluirn:

Descubrir diariamente la herida, previa higiene de manos y cepillado de uas.


Realizar cura plana con gasas estriles embebidas en alcohol de 96 o antisptico tipo

iodopovidona.
Observar signos de alarma como dolor, rubor, tumefaccin o secrecin. Si aparece alguno

de estos signos luego del alta a las 72 horas del post operatorio, consultar al centro de salud
ms cercano al domicilio.
Cubrir nuevamente la herida con gasa estril y seca, y sostener con cinta adhesiva, hasta el

da siguiente.
Antibiticos, en caso de ser necesarios y prescriptos.

Analgsicos del grupo AINE como paracetamol 500 mg/ 6-8 hs o ibuprofeno 400 mg/ 6-8

hs o diclofenac 50 mg/ 8 hs.

Durante el primer control puerperal, al 7o da del post operatorio, adems de las actividades
antes detalladas que corresponden al control en esta etapa, se realizara la cura plana y la
evaluacin de la herida en el centro de salud por el profesional a cargo del control puerperal.
En caso de identificar alguno de los signos de alarma se evaluara el riesgo. Si se considera
necesario, se derivara a un centro de complejidad. Se realizara un 2o control a los 14 das del
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

postoperatorio y se evaluar la herida teniendo en cuenta el retiro de los puntos de sutura


de piel.

Las mujeres que han tenido una cesrea tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboemblica
(tanto de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar), por lo que los
profesionales de salud deben prestar especial atencin a las mujeres que tienen sntomas
respiratorios (como tos o falta de aliento) o bien sntomas en los miembros inferiores (como
inflamacin dolorosa de los mismos).
87

Solo despus de haber alcanzado plenamente su recuperacin, podrn reanudar actividades


habituales tales como conducir un vehiculo, cargar objetos pesados, hacer ejercicio fsico o
mantener relaciones sexuales. Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres que
han tenido una cesrea deben informarles que esta circunstancia no aumenta su riesgo de
tener dificultades para la lactancia materna, depresin, sntomas de estrs postraumtico,
dispareunia o incontinencia del esfinter anal.

Purperas postaborto, muerte perinatal o RN malformado

Se debe asegurar la rehabilitacin integral (bio-psico-social) de las purperas con aborto


espontneo habitual, muerte perinatal o recin nacido malformado, evaluando la necesidad
de un manejo interdisciplinario.

Puerperio precoz
Constituye el periodo de mxima involucin de los rganos genitales y de instalacin de la
lactancia materna. La purpera de bajo riesgo ser referida al centro de salud de origen, a fin
de que el profesional realice el control de salud materna evaluando:

Estado general (facies, conjuntivas, mucosas, edemas, varices).


Pulso, temperatura, peso y pensin arterial.
Examen mamario, promocin y consejera en la lactancia materna (evaluar posibles

problemas en la lactancia).
Involucin uterina.

Examen ano-perineo-vulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios).

Evaluacin de diuresis y catarsis.

Evaluacin alimentaria materna.

Consejera en salud sexual y procreacin responsable.

Puerperio alejado
Al finalizar este perodo concluye prcticamente la involucin genital y se alcanza, en
trminos generales, el estado pregravdico. Si no se ha establecido la lactancia, sobreviene la
primera menstruacin.

Se recomienda el segundo control puerperal con el objeto de evaluar la evolucin de la salud


materna y brindar asesoramiento sobre salud reproductiva y procreacin responsable, con el
objeto de lograr un periodo intergensico adecuado.

En algunos casos, este ser el ltimo control entre la mujer y el equipo de salud, por lo que
es recomendable efectuar un examen clnico general y ginecolgico en caso de que fuere
necesario.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Puerperio tardo
Se asocia, en la mayor parte de los casos, con la mujer que amamanta. Se deben reforzar
acciones de promocin de la salud (prevencin de cncer genito mamario, beneficios de la
planificacin familiar, continuidad de la lactancia materna).
88

Patologas puerperales prevalentes


Se pueden clasificar las complicaciones postparto en tempranas, aquellas que se manifiestan
en las primeras 48 horas, y tardas las que aparecen desde el 3er da a la 6ta semana.

Existen etiologas infecciosas y no infecciosas, dentro de estas ltimas, la tensin mamaria y


la reabsorcin de lquidos y hematomas ocupan un lugar importante. La incidencia global de
infeccin es del 5% al 7%, siendo la endometritis el proceso mas frecuente.

La fiebre en el puerperio se define como fiebre en la paciente postparto a la deteccin de dos o


mas picos febriles > 38 C que se manifiesta entre el 1o y 10o da del puerperio. La causa de la
fiebre es detectable al realizar un examen fsico completo. El examen debe abarcar tanto las
reas genitales como extragenitales. Adems, exige la solicitud de exmenes complementarios
tales como hemograma completo, urocultivos, hemocultivos, y muestras de punciones y
aspiraciones de reas flogoticas para cultivo. Los cuadros que ms frecuentemente originan
fiebre en el puerperio son: endometritis e infeccin mamaria puerperal.

Endometritis
Es la infeccin del endometrio y decidua. Si se extiende al miometrio se denomina endomio-
metritis. La incidencia de endometritis postparto vaginal es de 1% a 3 %, presentando una
incidencia 10 a 20 veces mayor luego de una cesrea.

La endometritis puerperal es una infeccin polimicrobiana (cocos gram positivos aerobios y


anaerobios; bacilos gram negativos aerobios y anaerobios). Cuando una paciente manifiesta
fiebre alta y sostenida en las primeras 24 a 48 horas postparto, es importante considerar al
Streptococo agalactiae y al Hemolitico grupo A. En las endometritis tardas (14 a 40 das
postparto), puede estar involucrada la Chlamydia trachomatis y debe ser contemplada en la
eleccin del esquema antibitico emprico.

Diagnstico

El diagnostico de endometritis es fundamentalmente clnico. Si bien los sntomas son fiebre,


dolor pelviano, secreciones vaginales purulentas, hemorrgicas o malolientes, y leucocitosis,
no siempre estn presentes en forma completa. Las manifestaciones clnicas pueden ser muy
variadas. En el 50 % de los casos se presenta como fiebre sin foco.

Cuando la fiebre se prolonga mas all de 48 horas y se acompaa de repercusin del estado
general, se deber realizar una evaluacin integral que incluya examen fsico completo y
ginecolgico, con colocacin de especulo para visualizar loquios y el aspecto macroscpico
del cuello. La inspeccin bimanual (tacto vaginal y la palpacin abdominal) permitir evaluar
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

si la infeccin ha excedido los limites del aparato genital.

En relacin con el inicio de las manifestaciones clnicas, el 25 % de los casos de endome-


tritis se manifiestan en las primeras 48 horas postparto; el 50 % entre los das 3 y 7; y el
25 % restante, ms all de los 7 das. Es importante tener en cuenta que no es necesario el
diagnostico etiolgico en la endometritis para realizar un tratamiento antibitico adecuado.
Los microorganismos implicados son predecibles. Por otro lado, las tcnicas de obtencin de
muestras de la cavidad uterina son complejas. Se produce una alta tasa de contaminacin de
los cultivos tomados a travs de la vagina, y no son de utilidad clnica. La muestra mas til
89

y representativa (por menor tasa de contaminacin) son los hemocultivos, con una tasa de
recuperacin del 10% al 20 %, y hasta el 50% en pacientes febriles postcesrea.

La toma de urucultivos tambin esta recomendada, ya que su resultado contribuir en la


posibilidad de descartar otros focos en los diagnsticos diferenciales. El hemograma y la
eritrosedimentacin no resultan definitorios en la evaluacin de la paciente febril postparto.
Asimismo, se han detectado valores de recuentos de glbulo blancos con leucocitosis en
purperas normales. Lo mismo ocurre con la eritrosedimentacion.

La ecografa abdominal suele detectar un tero aumentado de tamao y una cavidad uterina
ocupada por pequeos hematomas, que suelen ser parte de un puerperio normal. La mayora
de las veces la ecografa no ayuda a definir el diagnostico de endometritis, pero si a descartar
otras patologas.

En la paciente con falta de respuesta al tratamiento antibitico, se evaluara la solicitud de


tomografa computada con contraste para el diagnostico de absceso, hematoma, celulitis
pelviana o tromboflebitis sptica. Ante esta situacin se deber derivar a la paciente a un
centro de complejidad.

Otra posibilidad es la emergencia de infecciones por Enterococcus faecalis o Enterobacte


claocae, especialmente frecuente en infecciones postcesrea con regimenes de antibiticos
profilcticos o previos prolongados.

Tambin esta justificado descartar infecciones nosocomiales secundarias, bacteriemias


asociadas a catteres endovasculares o infecciones urinarias en pacientes que hayan
requerido colocacin de sonda vesical.

Tratamiento

Estas pacientes no son tratadas en el PNA, se derivarn a un centro


de mayor complejidad debido a que los esquemas antibiticos son de
administracin parenteral.

En pacientes con fiebre y descartados otros focos, se comenzar tratamiento antibitico


emprico y se evaluar la respuesta al tratamiento. Se sugiere utilizar en el tratamiento
emprico, antibiticos con cobertura para bacilos Gram (-), estreptococos y anaerobios. Los
antibiticos generalmente no modifican las manifestaciones clnicas en las primeras 24 horas
de evolucin, pero evitan que la infeccin se torne ms severa.

Si se eligen combinaciones antibiticas se tendrn en cuenta las combinaciones mas reco-


mendadas en la bibliografia tales como clindamicina + gentamicina; ampicilina + gentami-
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

cina + metronidazol; ceftriaxona + metronidazol.

Prevencin

El uso de antibiticos profilcticos en las cesreas reduce en forma significativa la incidencia


de endometritis postparto. Los esquemas recomendados plantean monodosis de cefalosporinas
90

de primera generacin, previo a la incisin en piel, dado que reducen la incidencia de


endometritis e infecciones postparto sin modificar los resultados neonatales.

Es fundamental el cumplimiento de medidas de bioseguridad que incluyen, entre otras,


minimizar el nmero de tactos vaginales, realizar el adecuado lavado de manos y usar guantes
para el examen ginecolgico de las pacientes

Para recordar:

La mitad de las veces, la fiebre es el nico sntoma presente en una endometritis postparto,
y la respuesta al tratamiento antibitico confirma el diagnostico.

Los tratamientos antibiticos son parenterales y cortos. Se sugiere no extender ms all de

las 24 a 48 horas, luego de la respuesta clnica.

El cultivo de loquios resultan muy trabajosos en su procesamiento y no aportan informacin


til clnicamente. No se recomienda realizarlos.

Infeccin mamaria puerperal

Grietas y fisuras del pezn

Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta
alcanzar la dermis. Generalmente ocupan una parte de la base del pezn, en semicrculo o
circundndolo por completo. Su etiologa se relaciona con defectos en la colocacin al pecho
y o la prendida del bebe, y no con succin frecuente ni mamadas prolongadas.

A veces son lesiones mltiples ubicadas a distintas alturas del cono del pezn, en cuyo caso
adquieren el aspecto de una vescula del tamao de una cabeza de alfiler, que al romperse
deja salir un liquido claro. La cubierta cae y deja una superficie ulcerada, que se agranda y se
profundiza, o bien evoluciona hacia la curacin. La grieta se cubre de una costra que se forma
cuando sangra, por la succin del nio, quien en la siguiente lactada puede desprenderla,
dejando la herida nuevamente al descubierto deja salir un liquido claro.

El sntoma ms importante es el dolor, generalmente muy intenso, con irradiacin al


parnquima mamario. Si el nio presenta vmitos de sangre o deposiciones en forma de
melena, habr que tener en cuenta, antes de alarmar a los familiares, que ello puede deberse
a la succin de la sangre que sale por la grieta. El diagnstico se hace al localizar la grieta o
la fisura. El pronstico de la grieta en si es benigno, pero constituye una indiscutible puerta
de entrada para la infeccin. Otra consecuencia es que en algunos casos puede llevar, por el
dolor, a espaciar las mamadas, a la hipogalactia o aun a la supresin total de la lactancia.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Tratamiento curativo

Evaluar y corregir la tcnica de ser necesario (postura y prendida)


Comenzar a amamantar por el pecho menos dolorido.

Buscar la posicin en que haya menos dolor (las mandbulas paralelas al eje mayor de la

grieta para evitar que la misma se abra).


No disminuir el tiempo de las mamadas.

Para retirar al beb del pecho romper el vaco con el dedo.


91

Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la leche materna
tiene propiedades cicatrizantes) y permitir que se sequen al aire.
Exponer los pechos diariamente al aire y al sol.

Eventualmente aplicar pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A (sin corticoides ni

antibiticos).
Promover medidas de higiene bsicas para disminuir el riesgo de infeccin.

Brindar contencin emocional a la madre.

La lactancia proseguir, eventualmente mediante el uso de pezoneras siliconadas cuya


higiene entre tomas debe ser meticulosa; en casos de dolor intolerable puede ser necesario
el reposo mediante la suspensin transitoria de tal funcin en la mama agrietada indicando
la extraccin de leche (en estos casos preferentemente manual) a fin de prevenir la estasis
lctea. Si se sospecha de alguna infeccin, por ejemplo Cndida albicans, en la boca del
beb, los pezones de la madre, y/o la zona del panal, se deber tratar al binomio consultando
previamente al profesional medico.

Taponamiento de Conductos
Se manifiestan por zonas del pecho endurecidas y dolorosas. En una etapa posterior se
agregan rubor y calor locales. Se observa con frecuencia cuando el beb toma menos leche de
la que produce la madre, y/o cuando no se varia la posicin para amamantar. Es importante
su atencin temprana para evitar el dolor y las complicaciones, como la mastitis durante la
lactancia.

Prevencin

Variar las posiciones para amamantar.


Colocar la barbilla del beb en direccin a la dureza para favorecer el vaciamiento de dicha
zona.
Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia de mamadas.

Masajear suavemente la regin afectada antes y durante la mamada.

Colocar paos de agua tibia varias veces al da en la zona afectada masajeando en direccin

al pezn.
Extraer pequeas cantidades de leche para disminuir la molestia del rea afectada.

Aconsejar el uso de corpios holgados y sin aro.

Mastitis

La mama de la purpera presenta, a partir de las 48 a 72 horas postparto, un proceso de


tensin mamaria fisiolgica no eritematosa de 4 a 16 horas de evolucin que refleja la
lactognesis II o inicio de la secrecin copiosa de leche. El manejo de esta tensin mamaria
fisiolgica consiste en mamadas frecuentes y efectivas, y en ciertos casos exige la expresin
manual o mecnica de la mama.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Los procesos que involucran a la glndula mamaria en el puerperio pueden clasificarse


en estasis de la leche, inflamacin no infecciosa y mastitis infecciosa. Esta ltima se
diferencia del resto porque la muestra de leche tendr recuentos de leucocitos > 106/ml y
recuento bacteriano >103/ml; sin embargo, el diagnstico es generalmente clnico. Algunas
investigaciones reportan prevalencias de mastitis postparto de hasta el 30%, con formacin
de abscesos en 10% de los casos. Otras, plantean prevalencias del 5%. Se han identificado
92

tres factores como determinantes de la gnesis de la mastitis: colonizacin materna por


Staphylococcus aureus, flora nasofarngea del recin nacido y la estasis de leche.

Generalmente se presenta despus de la primera semana postparto. Se especula que hasta un


10% de las mujeres que presentaron tumefaccin mamaria no resuelta tendrn luego mastitis.
Esto puede asociarse a la introduccin de complementos alimentarios que al disminuir la
frecuencia de las mamadas produce retencin de leche en los conductos con tumefaccin.

En general, muchas pacientes con este diagnstico, al ser reinterrogadas revelan dficit en
la tcnica de amamantamiento as como antecedentes de episodios de mastitis en gestas
previas.

Prevencin

Medidas de prevencin sealadas para posibles dificultades de la lactancia.


Atencin temprana de grietas, fisuras y pezones dolorosos.
Deteccin temprana de madres con episodios de mastitis en gestas previas.

Etiologa

Los agentes ms frecuentes involucrados son el Staphylococcus aureus, Staphylococcus


epidermidis, estreptococos y, con menor probabilidad, las enterobacterias. Si bien los cultivos
de leche materna no se realizan de rutina, ya que los agentes causales pueden ser predecibles,
el aislamiento de los Staphylococcus aureus y Streptococcus agalactiae se asocia con mayor
morbilidad y mayor posibilidad de desarrollar abscesos.

En los ltimos aos, se han reportado infecciones por Staphylococcus aureus meticilino
resistentes en comunidades donde las infecciones de piel y partes blandas por este agente
son prevalentes. Este germen posee mayor facilidad para evolucionar formando abscesos.

Manifestaciones clnicas

Las ms frecuentes son el dolor, la tumefaccin localizada en un cuadrante de la glndula y


fiebre. En ocasiones la hipertermia precede a la aparicin de la inflamacin en la mama. En
general los sntomas y signos se establecen en forma aguda refiriendo la paciente malestar
general, cefalea y, en ocasiones, escalofros.

Si se interrumpe la lactancia, la isquemia tisular asociada con el estasis de la leche y la


demora en la instalacin del tratamiento antibitico, favorecen la formacin de abscesos que
estn presentes en el 1 % de las pacientes.

Diagnstico
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

El diagnstico de mastitis y abscesos superficiales se realiza a travs del examen fsico. En


general son subareolares y se identifican al palpar el rea eritematosa y dolorosa. Dado
el actual aumento de prevalencia de esta patologa y su mayor gravedad, la sospecha de
mastitis requiere la consulta inmediata.

Algunas estructuras de la mama (ligamentos de Cooper), actan como barrera para mantener
el proceso restringido a un solo lbulo. Las colecciones retromamarias son mas difciles de
identificar y en estos casos la mamografa o ecografa es necesaria.
93

Tratamiento

El tratamiento antibitico y el drenaje manual de la glndula deben ser instituidos precozmente.


En general se trata de una patologa no complicada que puede ser adecuadamente tratada en
forma ambulatoria, sin embargo, es importante indicar reposo para la madre y licencia por
enfermedad si trabaja en relacin de dependencia.

El tratamiento farmacolgico solo ser indicado por profesional mdico. Las cefalosporinas
de primera generacin (250 a 500 mg cada 6 horas) por va oral durante 7-10 das son la
primera opcin teraputica, siempre que no se sospeche Staphylococcus aureus meticilino-
resistente.

Tambin estn recomendados otros antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico (500


mg/125 mg/8 hs) y TMP-SMZ (800 mg/160 mg/12 has), clindamicina 300 mg /8hs por iguales
perodos. Algunos autores recomiendan eritromicina, ampicilina o penicilinas cuando se
aslan microorganismos sensibles. Solo en casos excepcionales deber indicarse antibiticos
parenterales (compromiso del estado general o falla de respuesta al tratamiento).

La mayor parte de las veces no es necesario contraindicar la lactancia

Absceso
Proceso infeccioso que compromete todo el tejido mamario. Es una complicacin no muy
frecuente de la mastitis. Para comprobar si existe material purulento junto con la leche,
colocar unas gotas de esta sobre un algodn: si hay pus, quedara en la superficie del
algodn; la leche, por el contrario, escurrir facilmente. Ante el diagnostico de absceso se
indicaran antibiticos (pueden plantearse los mismos esquemas referidos para la mastitis),
debe realizarse el drenaje por puncin o quirrgico, y enviar material a cultivo y a estudio
anatomo-patolgico.

Se suspender transitoriamente la lactancia de la mama afectada, empleando tcnicas suaves


de ablandamiento (masaje y/o extraccin manual para mantener buen flujo y no disminuir la
produccin). Restablecer el amamantamiento del pecho afectado apenas cese la eliminacin
canalicular de pus. Esta decisin debe ser consensuada entre los profesionales que atienden
al binomio.
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA
94

Puntos clave
Durante el control los cuidados deben estar centrados en la madre, el nio y su familia
y brindarse con amabilidad, respeto y dignidad, siendo esencial establecer una adecuada
comunicacin del equipo de salud con la mujer y su familia, tomando en cuenta su cultura,
sus costumbres, su nivel de educacin y su idioma.

Las mujeres debern recibir informacin relevante y oportuna que las ayude a tomar un
rol protagnico en sus propios cuidados en salud y los de su bebe y a reconocer y responder
ante un problema.

El cuidado que ambos deben recibir durante esta etapa deber garantizar la prevencin,
diagnostico y tratamiento oportunos y adecuados de cualquier desviacin en la recuperacin
satisfactoria luego del nacimiento.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
95

Ejercicio 4 de Comprensin y Aplicacin

Marina, 35 aos.

Concurre al centro de salud porque le duele la mama derecha hace 2 das. Marina tiene un beb, Juan, de 4
meses que es alimentado con leche materna exclusivamente. Sus antecedentes ginecolgicos son: primer em-
barazo el de Juan, actualmente utiliza preservativos como mtodo anticonceptivo. Durante su embarazo realiz
los controles en el centro, tuvo un parto normal, Juan pes 3.800 kg, midi 53 cm. No presenta antecedentes de
enfermedades. Actualmente no trabaja fuera de su casa y su esposo de 42 aos trabaja en la municipalidad, es
administrativo. Durante la anamnesis Marina comenta que no puede darle el pecho con esa mama por el dolor,
que no vio sangre y tuvo un registro febril hoy a la maana.

Al examen usted constata: T 38C, mama derecha aumentada de tamao, con aumento de la temperatura y
enrojecimiento de la zona; dolor intenso a la palpacin de la mama y de la axila.

1er paso: Defina los problemas de salud de Marina

...

Solicitara estudios? Justifique sus respuestas

...

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente? Qu consejos le brindara?

...

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?

...

4to paso: Realizara alguna prescripcin? Contina la lactancia materna?

...

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Marina.


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

...
96

5to paso: De instrucciones a la paciente



...

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente?



...

Eugenia, 29 aos.

Concurre al centro de salud para realizar su primer control postparto luego del alta hospitalaria. Hace 10 das
tuvo su primer hijo, Camilo. Eugenia realiz los controles del embarazo en el centro, excepto en los ltimos dos
meses, ya que fue derivada a otro centro por presentar diabetes gestacional. No requiri insulina, si un plan
nutricional. Camilo naci por parto natural, pes 3.550 kg, midi 50 cm. Eugenia refiere que se encuentra bien,
algo cansada, que Camilo se prende bien al pecho, que es alimentado solo con su leche y que siente dolor en la
herida del parto hace 2 das y olor feo por momentos. Le comenta que se higieniza la herida varias veces al da.

Al examen los pechos se encuentran sin dolor a la palpacin y los pezones no presentan grietas. Al realizar el
examen ginecolgico usted observa la zona de la episiotoma con los bordes eritematosos, herida hmeda, no
supura, si tiene olor y dolor. Afebril.

1er paso: Defina los problemas de salud de Eugenia



...

Qu otras prcticas realizara en el examen fsico? Solicitara estudios? Justifique sus respuestas

...

2do paso: Cules seran sus objetivos teraputicos con esta paciente? Qu consejos le brindara?

...

3er paso: Qu conducta teraputica adopta para conseguir los mismos?



Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

...

4to paso: Realizara alguna prescripcin? Contina la lactancia materna?



...
97

Utilizando la CEPS-AP codifique el problema de salud/motivo de consulta de Eugenia

......
...

5to paso: De instrucciones a la paciente

...

6to paso: Qu seguimiento realizara con esta paciente?

...

Qu vacunas tiene que tener aplicadas Eugenia?

...

Eugenia concurre al control al 4to da refiriendo que se encuentra bien, usted la examina y la herida est evo-
lucionando adecuadamente, no se encuentran los bordes eritematosos, no tiene dolor ni olor y se est secando.
Durante el examen ella le pregunta cuando puede retomar su actividad sexual y qu mtodos anticonceptivo
podra utilizar. Qu consejos le brinda?

...

RECUERDE
Llevar sus respuestas
y comentarios al encuentro presencial
Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

para discutir con sus colegas.


98

Anexo 1

Criterios de elegibilidad de la OMS para el inicio y


continuacin del uso de mtodos anticonceptivos.
Resumen
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud
1 Anexo
99

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


100

Anexo 2

Rueda de criterios de elegibilidad


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Las instrucciones de armado son las siguientes:

1) Recortar por la lnea de puntos las tres piezas.


2) Pegar entre s las piezas 2 y 3 para que formen 2 caras de un mismo crculo (frente y dorso).
3) Colocar la pieza 1 delante de la pieza 2 y unirlas por el centro con gancho mariposa.
2 Anexo
101

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud 102

Anexo 2
2 Anexo
103

Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA


104

Bibliografa

Introduccin al ciclo reproductivo y Trastornos del ciclo menstrual


-Prez Snchez A. Captulo: Ciclo menstrual. Ginecologa. 2 edicin. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.
1995.
-Rubinstein A, Terrasa S. Captulo: Trastornos del ciclo menstrual. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. 2.
Ed. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 2006.
-Vigil y col. Prediccin de ovulacin en mujeres normales. Rev Latinoam Fertil Estril. 1992. 6:87-91.
-Dreyer C, Bakalar K y coll. Introduccin a Trastornos del Ciclo Menstrual. Amenorrea Secundaria. Evidencia
Actualizacin en la Prctica Ambulatoria. Vol 4 N. 2. Marzo Abril 2001.

Mtodos anticonceptivos
-Mtodos anticonceptivos. Gua prctica para profesionales de la salud. Programa nacional de Salud Sexual y
Procreacin responsable Ministerio de Salud de la Nacin, Bs. As, 2012.
-Anticoncepcin hormonal de emergencia. Gua de procedimientos para profesionales de la salud. Mtodos
anticonceptivos. Programa nacional de Salud Sexual y Procreacin responsable, Ministerio de Salud de la
Nacin, Bs. As. 2007.
-Ligadura tubaria. Documento cientfico. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable.
Ministerio de Salud de la Nacin. Marzo 2009.
-Anticoncepcin quirrgica. Varones. Mtodos anticonceptivos. Secretara Programas Sanitarios. Ministerio de
Salud de la Nacin. Marzo 2008.

Seguimiento del embarazo normal o de bajo riesgo


-Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal y
puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013.
-Zarate M. Seguimiento del embarazo normal. PROFAM Salud de la mujer. Rubinsten E, Zarate M y coll. 3era
Edicin. Buenos Aires. Fundacin MF Para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atencin Primaria de la
Salud. 2006.
-Ministerio de salud de la Provincia de Buenos Aires. Gua de procedimientos para el control del embarazo y la
atencin del parte y puerperio de bajo riesgo. Buenos Aires Salud.
-Ministerio de Salud de la Nacin. Nutricin y Embarazo. Recomendaciones en Nutricin para los equipos de
salud Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2012.
-Ministerio de Salud de la Nacin. Direccin Nacional de salud Materno infantil. Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin neonatal precoz por Estreptococo Hemoltico del Grupo
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

B (EGB).2004.

Control puerperal
-Ministerio de Salud de la Nacin. Recomendaciones para la Prctica del Control preconcepcional, prenatal y
puerperal. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Edicin 2013 of
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105

Autores

Introduccin al ciclo reproductivo y Alteraciones del ciclo menstrual

Iara Alonso, mdica. Especialista en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y


Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Unidad de Desarrollo Estratgico y Gestin
para la Calidad, Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).

Mtodos anticonceptivos y Seguimiento de embarazo normal

Silvia Spina, mdica. Especialista en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y


Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Unidad de Desarrollo Estratgico y Gestin
para la Calidad, Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP).

Control puerperal

Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nacin.

Revisores

Introduccin al ciclo reproductivo y alteraciones del ciclo menstrual


Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Ministerio de Salud de la Nacin.

Mtodos anticonceptivos
Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Ministerio de Salud de la Nacin.

Seguimiento de embarazo normal y control puerperal


Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nacin.

Vacunacin durante la planificacin familia, embarazo y puerperio


Motivos de Consulta Frecuentes en el PNA

Direccin Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Ministerio de Salud de la Nacin.


106

Responsable Editorial: Lic. Mauricio Monsalvo.

Coordinacin Editorial: Mdica, Romina Gaglio.


Mdica, Anala Gil.

Procesamiento Didctico: Lic. Amanda Galli.

Comisin Asesora

Grabriel Battistella. Universidad de Buenos Aires


Mdico. Especialista en Clnica Mdica y Medina Familiar. Docente del Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Buenos Aires. Director del Centro de Salud y Accin Comunitaria N41, Hospital Cosme Argerich.

Ariel Sergio Gmez. Universidad Adventista del Plata


Mdico. Especialista en Clnica Mdica. Mdico de planta del Servicio de Clnica Mdica del Sanatorio Adventista
del Plata. Docente Titular de la Ctedra de Farmacologa, Carrera de Medicina, Universidad Adventista del Plata.

Mario Germn Pagno. Universidad Nacional del Nordeste


Mdico. Especialista en Medicina Interna. Profesor adjunto Ctedra I Medicina, Facultad de Medicina de
Universidad Nacional del Nordeste. Director asociado del rea docencia e investigacin del Hospital Escuela
General San Martn, provincia de Corrientes-Argentina.

Andrea Perrot. Instituto Universitario CEMIC


Mdica. Especialista en Medicina Familiar y General. Docente del Instituto Universitario CEMIC, Facultad de
Ciencias de la Salud.

Daniela Pirotti. Universidad Maimnides


Mdica. Especialista en Medicina Familiar y General. Docente de la Universidad Maimonides, Facultad de
Ciencias de la Salud.

Tefaha Liliana. Universidad Nacional de Tucumn


Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

Mdica. Especialista en Clnica Mdica y en Direccin de Sistemas de Salud.


Profesora asociada de la Primera Ctedra de Patologa y Clnica Mdica. Coordinadora del Praticantado Rotatorio.
Universidad Nacional de Tucumn, Facultad de Medicina.

Diseo y puesta en pgina: DCV Mara Angeles Mndez / COUVIC comunicacin visual
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CEPS-AP

Clasificacin Estadstica
de Problemas de Salud en
Atencin Primaria

ndice
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Se termin de imprimir en Julio 2015


Obra Completa ISBN 978-950-38-0208-3

Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Remediar


Teraputica racional en atencin primaria de la salud : motivos de consulta frecuentes en el
primer nivel de atencin, unidad 3 . - 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires : Ministerio
de Salud de la Nacin. REMEDIAR. , 2015.
v. 3, 104 p. : il. ; 30x21 cm.
Teraputica Racional en Atencin Primaria de la Salud

ISBN 978-950-38-0211-3

1. Medicina. 2. Salud Pblica. I. Ttulo.


CDD 614

Fecha de catalogacin: 02/03/2015