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Diagnstico y manejo
de la falla ventilatoria

ISABEL CRISTINA ARIAS VILLEGAS

Es una falla del intercambio gaseoso Puede ser por alteraciones del sistema
por una mala funcin de alguno de los nervioso central, disminucin de la fuerza
componentes del sistema respiratorio. muscular, o exceso de trabajo del sistema
Las manifestaciones clnicas son hi- respiratorio.
poxemia, hipercarbia y puede ser mixta. Los ejemplos incluyen lesiones del
tallo cerebral, intoxicacin con drogas,
Clasificacin myastenia gravis Guillain Barr y otras
alteraciones musculares.
Falla respiratoria tipo I, o falla El trabajo del sistema respiratorio se
respiratoria hipoxmica aguda puede sobrecargar en casos de broncoes-
Se produce como consecuencia de pasmo y neumotrax.
inundacin alveolar. Al tener los alvolos
Falla respiratoria tipo III, o falla
ocupados de lquido se genera un patrn
respiratoria perioperatoria
de alteracin fisiolgica tipo shunt, es decir,
Se produce como consecuencia de MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO
la sangre que pasa por los alvolos no se
las atelectasias. El paciente sometido a
oxigena.
anestesia presenta una disminucin en la
Los ejemplos incluyen edema agudo de
capacidad residual funcional.
pulmn, neumona, hemorragia alveolar.
sto colapsa las unidades pulmonares
dependientes y genera atelectasias.
Falla respiratoria tipo II, o falla
respiratoria hipercrbica Falla respiratoria tipo IV, o falla
Es el resultado de la hipoventilacin
respiratoria por hipoperfusin
alveolar; el sistema respiratorio no es capaz Se produce por hipoperfusin mus-
de eliminar el CO2. cular de un paciente en shock. La funcin

* Tomado del libro Fisiologa Respiratoria, autor: West, John B. 7 edicin. Editorial Mdica Panamericana, ao 2005

121
 respiratoria normal consume el 5% del
gasto cardiaco. En pacientes con shock la
sobrecarga al trabajo respiratorio aumenta
el consumo a niveles tan altos como el 40%
del gasto cardiaco.
Existen otras formas de clasificacin
de la falla respiratoria. Puede ser aguda o
crnica, o se puede explicar de acuerdo con
el mecanismo fisiolgico que se encuentra
alterado.
Esta clasificacin es especialmente til
porque permite entender en forma ms
precisa lo que les pasa a estos pacientes.
En este caso se divide en cinco formas, as:
Alteraciones del sistema
nervioso central
La alteracin de los ncleos dorsales y
ventrales del centro de la respiracin del
tallo cerebral bloquea las vas aferentes
y eferentes al sistema nervioso central.
Como resultado, se afectan la frecuencia y
el esfuerzo respiratorio. El caso extremo es
la apnea de origen central.
Alteraciones de la musculatura
La ventilacin, definida en los libros
de fisiologa como la entrada y salida de
un fluido de los pulmones, es un proceso
mecnico que sigue las leyes de los fluidos.
El movimiento de los fluidos (en este
caso de gases) se genera por un gradiente
de presin. Si consideramos que la presin
atmosfrica es 0, los msculos inspiratorios
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO
generan una presin negativa que succio-
na el aire y produce la inspiracin.
La espiracin es, por el contrario, un
proceso pasivo, pero solo en condiciones
basales. Con sobrecarga de trabajo del
sistema respiratorio la espiracin debe ser
activa e involucra la funcin muscular para
expulsar el aire de los pulmones.
En la medida en que disminuye la
fuerza de este sistema muscular el cambio
de presin generado ser cada vez menor, o
sea un volumen corriente cada vez menor.
122
Alteracin de las vas
respiratorias
El sistema de conductos por los cuales
viajan los gases, formado por trquea,
bronquios y bronquiolos hasta sus ramas
terminales, puede verse comprometido en
mltiples patologas. De nuevo, el proceso
mecnico de la ventilacin se afecta por
alteracin en el calibre de estas vas.
Alteracion de las unidades
alveolares
El rea de los alvolos, si se extendiera,
sera mayor que una cancha de tenis. A
travs de esta inmensa rea se genera el
intercambio gaseoso. Y es, adems, esta
red suficientemente elstica para que su
retroceso normal genere la espiracin en
condiciones basales.
Alteracin de la vasculatura
La red de vasos sanguneos que irriga
el pulmn es amplia y compleja. Grosso
modo se clasifica como micro vasculatura
y macro vasculatura. Su alteracin afecta
tambin el intercambio gaseoso.
Evaluacin inicial del paciente
con falla ventilatoria
Se debe sospechar marcadamente en los
pacientes que tienen alguna patologa que
genere alteracin de la mecnica ventila-
toria. En el examen fsico son importantes:
Permeabilidad de la va area
La inminencia de obstruccin de la va
area es un signo claro de alerta, ya que de
no tratarse en forma emergente el paciente
puede fallecer. Un ejemplo son los pacien-
tes vctimas de trauma, quemadura de las
vas areas o hematomas en el cuello. El
diagnstico requiere alta sospecha clnica.
Frecuencia respiratoria
El volumen minuto de un paciente se
calcula al multiplicar la frecuencia respira-
toria por el volumen corriente:
 VM = FR x VC
En pacientes conectados al ventilador
es fcil medir el volumen corriente. El valor
normal es de 7 ml / kilo; para un adulto
promedio de 70 kilos son 490 ml.
En la evaluacin de un paciente con
patologa pulmonar, sin posibilidad de
espirometra, se debe mirar la expansin
torcica. Un paciente con adecuada ex-
pansin torcica es probable que movilice
7 ml por kilo.
La frecuencia ventilatoria es, por otra
parte, mucho ms fcil de medir y su valor,
incalculable.
Los cambios en la frecuencia ventila-
toria alteran el volumen minuto y llevan
a hiperventilaciones o hipoventilaciones.
El nico examen que lo confirma es el de
gases arteriales.
No medir la frecuencia respiratoria en
forma habitual en nuestros servicios y por
el contrario medir la saturacin de oxgeno
por pulsoximetra genera una falsa sensa-
cin de seguridad.
En pacientes con suministro adicional de
oxgeno la oxigenacin slo se disminuye en la
hipoventilacin, al final del espectro, segundos
antes de un evento mortal . Esto se puede ex-
plicar mejor en forma numrica.
A. Hipoventilacin sin suministro de
oxgeno: (PaCO 2=80) Ejercicio a
nivel del mar.
PAO2 = PiO2 PaC O2/0.8
PAO2 = (P BAROMTRICA-P H20)*
FiO2 - PaCO2/0.8
PAO2 = (760-47)*0.21 80/0.8
PAO2 = (760-47)*0.21 80/0.8
PAO2 = 49.73
= Saturacin menor de 90
B. Hipoventilacin con oxgeno por
venturi al 50%: (PaCO2=80) Ejerci-
cio a nivel del mar.
PAO2 = PiO2 PaCO2/0.8
PAO2 = (P BAROMTRICA-P H20)*
FiO2 - PaCO2/0.8
PAO2 = (760-47)*0.5 80/0.8
PAO2 = (760-47)*0.5 80/0.8
PAO2 = 256
= Saturacin mayor de 90
Vemos que el paciente con hipoventila-
cin, sin oxgeno suplementario, est desa-
turado,adiferenciadelquetienesuplemento
de oxgeno.
Patrn y profundidad
de la respiracin
Es el otro parmetro clnico que per-
mite inferir cmo se encuentra el volumen
minuto de un paciente.
Presencia de cianosis
La ausencia de cianosis no asegura una
adecuada oxigenacin, ya que los pacientes
deben tener ms de 4 g/dl de hemoglobina
reducida para lograr esta coloracin. En pa-
cientes de pieles claras la cianosis se puede
ver con Sat inferiores al 85%. En pacientes
morenos puede ser necesario tener valores
inferiores a 75%. En pacientes con anemias
agudas puede simplemente no verse, ya
que lo necesario son 4 g/dl de hemoglobina
reducida, como valor absoluto y no relativo.
Su presencia, en cambio, una vez se
haya descartado la cianosis perifrica, es
una clara indicacin de enfermedad car-
diaca o pulmonar.
Saturacin de oxgeno por MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO
pulsooximetra
Los oxmetros de pulso son herramien-
tas tiles en la prctica clnica, y su uso se
ha expandido a todas las reas del hospital.
La saturacin de oxgeno de la he-
moglobina se encuentra relacionada con la
presin de oxgeno de la hemoglobina. Esta
relacin se ve en la curva de disociacin de
la hemoglobina.
Como la curva puede desviarse hacia
la izquierda o la derecha, es difcil predecir
el valor de la presin arterial de oxgeno
123
 que tendr un paciente, de acuerdo con su
saturacin.
Sin embargo, existe un punto que es
constante y permite hacer un acercamiento
a la gravedad de la hipoxemia antes de la
llegada de los gases. En general, si la pre-
sin arterial de oxgeno es mayor de 60 la
saturacin de oxgeno ser mayor de 90 y
viceversa.
De nuevo es ms fcil explicar este
concepto con nmeros.
A. Saturacin mayor de 90 en paciente
sin oxgeno suplementario: Ejercicio
a nivel del mar.
Sat = mayor de 90 ( dato conocido)
FiO2 = 0.21% (dato conocido)
PaO2 = dato desconocido.
Necesito gases arteriales.
Qu puedo esperar de los gases:
Si la Sat es mayor de 90,
La presin arterial de oxgeno es por lo
menos 60 (o ms)
Puedo predecir que el peor escenario de
ndice de oxigenacin de este paciente
sera:
60/0.21 = 285.71
PaFi Peor escenario: 285.71
Paciente con buena saturacin
Paciente con buen ndice
de oxigenacin.
B. Saturacin mayor de 90 en paciente
con oxgeno suplementario con ms-
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO
cara de no reinhalacin (FiO2=90%):
Ejercicio a nivel del mar.
Sat = mayor de 90 ( dato conocido)
FiO2 = 0.9% (dato conocido)
PaO2 = dato desconocido.
Necesito gases arteriales.
Qu puedo esperar de los gases:
Si la Sat es mayor de 90,
La presin arterial de oxgeno es por lo
menos 60 (o ms)
Puedo predecir que el peor escenario de
ndice de oxigenacin de este paciente
sera:
124
60/0.9 = 66.66
PaFi Peor escenario: 66.66
Paciente con adecuada saturacin.
Paciente con mal ndice
de oxigenacin
C. Saturacin menor de 90 en paciente
con oxgeno suplementario con ms-
cara de no reinhalacin (FiO2=90%):
Ejercicio a nivel del mar.
Sat = menor de 90 ( dato conocido)
FiO2 = 0.9% (dato conocido)
PaO2 = dato desconocido.
Necesito gases arteriales.
Qu puedo esperar de los gases:
Si la Sat es menor de 90,
La presin arterial de oxgeno debe ser
59 o menos
Puedo predecir que el mejor escenario
para inducir oxigenacin de este pacien-
te sera:
59/0.9 = 66.66
PaFi Mejor escenario: 65
Paciente con mala saturacin.
Paciente con mal ndice
de oxigenacin
Estos ejemplos nos llaman a sacar el
mejor provecho de la pulsoximetra en la
evaluacin inicial de los pacientes, y a
relacionar siempre el valor obtenido en
la misma con el suplemento de oxgeno
entregado al paciente para definir su
estado real de oxigenacin.
Gases arteriales
Finalmente, el diagnstico definitivo
de la falla ventilatoria se realiza por gases
arteriales, los cuales permiten diferenciar
el tipo y la gravedad.
La hipoxemia se valora con ndices de
oxigenacin.
La oxigenacin se valora con ndices.
El ms conocido de todos es PaFi; este
es la relacin entre la presin arterial de
oxgeno tomada de los gases arteriales y la
fraccin inspirada de oxgeno.
 PaFi = PaO2 / FiO2
A nivel del mar, el PaFi debe ser mayor
de 300. Cuanto ms bajo, peor la oxigena-
cin.
La hipoxemia tiene cuatro mecanismos
fisiopatolgicos de base, que se pueden
diagnosticar con los gases arteriales. Ellos
son:
a. Disminucin de la presin inspirada de
oxgeno
b. Hipoventilacin
c. Shunt
d. Alteraciones ventilacinperfusin
e. Alteraciones de difusin
Disminucin de la presin
inspirada de oxgeno e
hipoventilacin:
Los dos primeros tienen el mismo com-
portamiento fisiolgico: una disminucin
en la presin alveolar de oxgeno. Se diag-
nostican en los gases arteriales por aumento
del nivel de CO2 ms un gradiente alveolo
arterial normal. ( PAO2-PaO2)
La valoracin de la presin arterial de
CO2 de un paciente se debe correlacionar
con el estado cido base del mismo.
En estado de equilibrio cido bsico y a ni-
vel del mar, la PaCO2 normal es de 40 mmHg.
Esto es para un bicarbonato de 24 mEq/l.
Cuando el paciente est con acidosis
metablica y el nivel de bicarbonato ha
cado, se dice que est normocrbico si la
relacin entre el CO2 y el bicarbonato es la
siguiente ( en forma aguda):
Por cada unidad de cada del HCO3 =
1-1.5 veces cada del PaCO2.
Shunt:
Se produce cuando la sangre pasa de
un extremo capilar a otro sin intercam-
bio gaseoso por problemas en el alvolo.
Clnicamente se observa una resistencia
a mejorar los ndices de oxigenacin con
el aumento de la fraccin inspirada de
oxgeno. Tpicamente mejoran con manio-
bras que expandan los alvolos, como el
reclutamiento, la ventilacin con presin
positiva, ya sea invasiva o no, y el PEEP. El
gradiente alveoloarterial se eleva.
Alteraciones de la relacin
ventilacinperfusin
Se caracteriza por niveles de CO2 nor-
males; gradiente alveoloarterial elevado y
mejora de los ndices de oxigenacin con
oxgeno suplementario.
Adems de la historia clnica y el
examen fsico, al aplicar el algoritmo a la
toma de gases podemos esclarecer la cau-
sa de la hipoxemia del paciente. Figura 1.
Manejo inicial del paciente en
falla ventilatoria
La falla ventilatoria es una emergencia
mdica. Despus de una valoracin rpida,
con los puntos anteriormente anotados,
probablemente es necesario intervenir
antes de continuar el estudio.
Algunos pacientes pueden necesitar
solo oxgeno suplementario; otros, intu-
bacin y ventilacin mecnica; y los ms
comprometidos, todo lo anterior ms so-
porte cardiovascular.
Hay situaciones en las que se debe
instaurar el manejo antes del desarrollo de
la falla como tal. Por ejemplo, en vctimas
de politraumatismo grave, en las cuales MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO
se realiza la intubacin y ventilacin por
la alta probabilidad de desarrollar falla
ventilatoria tipo IV.
En todos los casos se debe estabilizar la
enfermedad de base como piedra angular
del tratamiento.
Las estrategias de manejo se discuten
en otros captulos, pero incluyen oxgeno
suplementario en pacientes con ventilacin
espontnea, ventilacin de presin positiva
no invasiva y ventilacin de presin posi-
tiva invasiva.
125
 Figura 1. Aplicacin del algoritmo para esclarecer Hipoxemia

Paciente hipoxmico

Cmo est la PaCO2?

Alta:
Normal
Hipoventilacin

PaO2-PaO2? PaO2-PaO2?

Normal: Aumentado: Normal: Elevado

Hipoventilacin sola Hipoventilacin + Disminucin PIO2
Otro mecanismo

Respuesta al oxgeno
suplementario

Positiva:
Mejora oxigenacin

Alteraciones
V/Q

Negativa:
No mejora oxigenacin

Shunt
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRTICO

126
Lecturas recomendadas
1. West JB. Fisiologa Respiratoria. Lippincott
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edicin.
2. West JB. Fisiologia Y Fisiopatologia Pulmo-
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