CASE BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

BRSU TABANAN
PERIODE: 6 Maret 11 Maret 2017

Nama Dokter Muda : Ni Made Ratih Purnama Dewi (1202006007) /

Pembimbing : dr. I Made Duwi Sumodadi, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 435759
Nama : IWS
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Bali / Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Br. Geluntung Kaja, Marga, Tabanan
Tanggal MRS : 7 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 Maret 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar ke IGD BRSU Tabanan tanggal 7 Maret 2017
pukul 08.20 WITA diantar oleh pamannya. Pasien datang dengan keluhan
lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dirasakan
mendadak pada seluruh tubuh sepanjang hari. Tidak ada hal yang
meringankan atau memperberat keluhan lemas pasien. Lemas dirasakan
seperti tidak makan selama berhari-hari. Keluhan lemas menyebabkan pasien
 2

tidak dapat melakukan aktivitas di tempat kerja dan hanya berbaring di

tempat tidur. Keluhan lemas dikatakan muncul sejak satu minggu yang lalu,
namun dirasakan memberat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan lemas ini diawali dengan keluhan mual dan muntah.
Keluhan mual dan muntah dialami sejak satu minggu yang lalu.
Muntah dikatakan berupa sisa makanan bercampur darah segar sedikit.
Muntahan diakui sebanyak lebih dari 3 kali sehari dengan volume setiap
muntahan 2 gelas aqua. 1 Keluhan tersebut dirasakan
mengganggu aktivitas pasien. Keluhan diperberat ketika pasien
makan, dan dirasakan lebih ringan ketika pasien muntah. Keluhan muntah
darah diawali dengan rasa mual dan rasa kembung setelah pasien makan dan
minum, terutama makanan pedas dan minuman dingin sesaat setelah pasien
melakukan aktivitas olahraga di tempat kebugaran. Keluhan muntah darah
sudah tidak dirasakan sejak 5 hari yang lalu, namun keluhan mual muntah
kembali muncul dua hari sebelum masuk rumah sakit tanpa disertai darah.
Keluhan rasa lemas diikuti dengan rasa pusing sejak 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pusing dikatakan di seluruh kepala dan dikatakan seperti
kepala ringan. Pusing dirasakan memberat apabila pasien berdiri dan
membaik saat meminum obat. Pasien juga mengeluhkan mata berkunang-
kunang setiap mencoba berdiri. Mata berkunang-kunang dikatakan seperti
melihat lingkaran-lingkaran cahaya pada pandangannya. Mata berkunang-
kunang dirasakan kurang lebih selama 5 detik dan kemudian hilang dengan
sendirinya.. Pasien mengaku memiliki riwayat BAB hitam satu minggu
sebelum masuk rumah sakit bersamaan dengan keluhan muntah darah.
Kotoran BAB dikatakan padat dan sedikit. Keluhan tersebut kemudian
menghilang seiring membaiknya keluhan mual muntah darah pada pasien.
BAK dikatakan tidak ada keluhan, berwarna jernih kekuningan sebanyak
lebih dari 3 kali dengan volume kurang lebih 1 gelas aqua setiap kali BAK.
Riwayat telinga berdenging, keluhan demam, nyeri pada ulu hati, dan mencret
disangkal oleh pasien.
 3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dikatakan tidak pernah memiliki keluhan lemas seperti saat ini.
Riwayat penyakit anemia tidak diketahui oleh pasien karena pasien tidak
pernah melakukan pemeriksaan darah. Namun pasien memiliki riwayat
muntah darah pada dua tahun lalu. Keluhan diawali ketika pasien mengalami
penurunan nafsu makan setelah beraktivitas olahraga. Pasien hanya memakan
sayur dan buah di pagi hari, dan tidak memiliki keinginan makan hingga
malam harinya. Perut pasien terasa kembung, begah dan kemudian muntah
darah. Pasien mengaku berobat ke praktek dokter umum, diberikan 2 jenis
obat namun tidak mengingat nama obat yang diberikan dan kemudian tidak
pernah kontrol. Pasien juga memiliki riwayat maag dan mengaku makan
tidak teratur sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu. Keluhan tersebut
dikatakan hilang dengan sendirinya.
Pasien menyangkal pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Riwayat penyakit hepatitis dan penyakit hati lainnya disangkal
oleh pasien. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, jantung, asma, diabetes
mellitus dan gangguan ginjal dikatakan tidak ada. Riwayat alergi terhadap
obat dan makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama tidak pernah dirasakan oleh keluarga pasien.
Riwayat penyakit anemia pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat
hipertensi, penyakit jantung, asma, diabetes mellitus, gangguan ginjal, dan
hati juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien belum menikah dan tinggal bersama orang tuanya. Saat ini
pasien sudah tidak bekerja selama satu minggu karena keterbatasan fisik
akibat lemas. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai pramusaji di restoran.
Sedangkan setelah pasien mengeluhkan badan lemas, aktivitas sehari-hari
pasien hanya mencakup olahraga dan pekerjaan rumah yang ringan.
 4

Kebiasaan minum alkohol dikatakan sekitar satu kali dalam satu bulan
dengan jumlah yang sedikit namun berhenti sejak mengalami keluhan mual
muntah darah pertama kalinya dua tahun yang lalu. Pasien memiliki
kebiasaan makan tidak teratur namun saat ini pasien mengaku makan sehari 4
kali dengan jumlah porsi yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Denyut Nadi : 88 kali/menit
Laju Nafas : 22 kali/menit
Temperatur Axila : 36,8o C
Tinggi Badan : 167 centimeter
Berat Badan : 60 kilogram
BMI : 21,5 kg/m2

Status General :
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, ikterus -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
THT :

Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

Hidung : Sekret tidak ada
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : Ulserasi (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : Basah, stomatitis angularis (-)

Leher : JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening

 5

(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax :
Cor
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis tidak teraba, kuat angkat (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicula line sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra
batas kiri jantung midclavicula line sinistra
Auskultasi : S1 tunggal, S2, tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), bekas luka (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ascites (-) hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Perkusi : timpani, traube space (+)

Ektremitas : Akral hangat + + Edema - -

+ + - -

Kuku : Koilonychia (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 6

Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap (07/03/2017)

Paramete Nilai Unit Remarks Nilai Normal

r
WBC 2,49 103/L Rendah 3,8-10,6
%Neut 76,8 % Tinggi 40,0 74,0
%Lymph 10,8 % Rendah 19,0 48,0
%Mono 11,6 % Tinggi 3,4 - 9,0
%Eos 0,332 % Rendah 0,6 7,00
%Baso 0,553 % Rendah 0,00 1,50
RBC 1,66 106/L Rendah 4,40-5,90
HGB 2,83 g/dl Rendah 13,2-17,3
HCT 10,5 % Rendah 39,0-54,0
MCV 63,2 fL Rendah 82,0 92,0
MCH 17,1 pg Rendah 27,00 31,00
MCHC 27,0 g/dl Rendah 32,00 36,00
RDW 19,7 % Tinggi 11,6 14,8
MPV 6,13 fL Rendah 6,80 10,0
PLT 200 103/l 150 440

Elektrolit (03/03/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 129 mmol/l 135 147
Kalium 3,6 mmol/l 3.5 5,0
Chlorida 95 mmol/l 95-105

Kimia klinik (03/03/2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
GDS 123 mg/dL 74-106
BUN 24 mg/dL 8 18
Creatinin 1,0 mg/dL 0,6 - 1,1
SGOT 79 U/L 0 50
SGPT 138 U/L 0 50

Serologi (03/03/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
 7

Hbs Ag Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

V. DIAGNOSIS KERJA
Anemia berat hipokromik mikrositer et causa suspek anemia defisiensi
besi dd/ suspek anemia chronic disease
Hematemesis - Melena et causa suspek Ulkus Peptikum

VI. PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis
- Laboratorium :
- Apusan darah tepi
- Serum Iron, saturasi feritin, TIBC, serum feritin
- Endoskopi (esofagus-gastro-duodenoskopi dan kolonoskopi)

Planning Terapi
- IVFD NacCl 0,9% 20 tetes per menit
- GC selama 24 jam
- Pantoprazole 2 x 1 ampul IV
- Ondansetron 1 ampul IV
- Sucralfat syr 3xCI
- Antacid Syr 3 x C 1
- Asam Traneksamat 3x1 gr IV
- Transfusi PRC hingga HB 10 g/dL
- Cefotaxim 3x1 gr IV
- Puasa selama 6-8 jam
Planning Monitoring
- Keluhan
- Tanda-tanda vital
- Gastric cooling tiap 12 jam
- Monitor tanda-tanda alergi saat menerima transfusi PRC

KIE
- Menjelaskan mengenai kondisi pasien saat ini, serta rencana tindakan
yang akan dilakukan.
- Menjelaskan mengenai penyebab, faktor risiko, dan cara menghindari.
8