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Salud Mental

ISSN: 0185-3325
perezrh@imp.edu.mx
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la
Fuente Muiz
Mxico

Agudelo, Diana; Donald Spielberger, Charles; Buela Casal, Gualberto


La depresin: un trastorno dimensional o categorial?
Salud Mental, vol. 30, nm. 3, mayo-junio, 2007, pp. 20-28
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Distrito Federal, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58230303

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LA DEPRESIN: UN TRASTORNO DIMENSIONAL
O CATEGORIAL?

Diana Agudelo*, Charles Donald Spielberger**, Gualberto Buela-Casal*

SUMMARY The consideration of depressive personality is based on the


presence of symptoms which do not fulfil the criteria of severity
One of the crucial subjects, either for the clinical or scientific and frequency of major depression but do affect the mood. The
activity, is the dimensional or categorical character of depression presence of these stable traits is related to major chronicity and
and other mental diseases. Each approach is different from the worse prognosis. This condition has been described in manuals as
theoretical and epistemological points of view. dysthymia. Nevertheless, as it remains relatively stable in time it
At presence, the categorical model for the definition and esti- could be understood as a personality disorder. The disorder would
mation of the presence of a disorder are reflected in the data on be a continuum with the normality similar to this described as
epidemiology, the results of investigations, instruments and the neuroticism in which some entities are qualitatively and quantita-
interventions. These elements are related to a system of thinking tively different which represent the categories.
which results in a particular form of conceiving the psychopa- The analysis of what has been described above shows the pos-
thology and intervention. Nevertheless, the strong influence of sibility of differentiation between the mood disorders which are
the categorical model in which the disorders are defined as a group related to the dimensional focus where some traits increase the
of accomplished criteria has not prevented from development of vulnerability to develop them. On the other hand, the categorical
a dimensional model. The latter postulates the existence of a con- focus requires the accomplishment of the diagnostic criteria.
tinuum between the normality and pathology which correspond The cognitive models also support the existence of depressive
with dimensions, levels and severity related to the certain personality disorder. These models emphasize the importance of
behaviours, traits or even symptoms. schemes in thinking which are created in childhood together with
The interest in the dimensional approach to psychopathology, the attachment to the caretaker. The schemes are the basis for the
in general and in mood disorders, is caused by the observation in future relationships which in case of mood disorders are always
clinics which indicate, for example, that many patients do not perceived with continuous thread of abandonment and lost. On
improve with medicines and present residual symptoms during the other hand, the behavioural models emphasize the patterns
long periods of time. For these reasons, some personality factors of negative interpersonal interaction in childhood, as the factors
which would explain the chronic symptoms of disorders have been which predispose to the development of depression, whereas the
proposed in Psychology and Psychiatry. Although the diagnostic psychodynamic theories establish the successive lost during the
manuals consider different types of mood disorders, many inves- lifetime as the principal cause of mood disorders. All these theo-
tigations have showed the possibility to consider depression as a ries show the existence of unfavourable emotional conditions
continuum, where the least severe extreme would be the depres- which cause a certain vulnerability to develop symptoms of de-
sive personality and the most severe, major depression. pression.
According to the abovementioned proposal, it is possible that The dimensional focus on depression is also supported by the
some people present certain vulnerability which would explain evidence on the distinction between the disorders according to
the different answers in case of depression. Cognitive factors, the severity. The difference between the normality and the psy-
together with social and genetic factors increase the risk of chronic chopathology is not as clear as in the categorical focus. There is a
depressive symptoms. The catastrophic perception of self, the necessity to develop new forms of evaluation which would en-
world and future, the dichotomous thinking and tunnel vision are able the differentiation between the stable traits and punctual states
the cognitive factors associated with the presence of the mood of mood. At presence, most of the questionnaires are based on
disorders symptoms. Additionally, some studies show the impor- the categorical classification which makes the estimation from the
tance of gender, as women are more prone to develop depression dimensional point of view more difficult. On the other hand, the
and similar disorders which is related to traditional social roles. measures which provide differentiation between the traits and
This can be caused by the need to sacrifice the professional career states are an alternative to estimate the stable conditions which
to dedicate time to housework, or to assume multiple roles. Con- would be related to the depressive personality and also specific
cerning the genetic factors, the presence of first degree relatives reactions which depend on the present situation.
with mood disorders increases the risk of development of de- Most of the instruments have been developed on the basis of
pression or dysthymia. the categorical model in which the diagnosis is the presence or

*Universidad de Granada, Espaa.


**University of South of Florida, EU.
Recibido: 20 de julio de 2006. Aceptado: 22 de noviembre 2006.

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absence of a disorder according to the diagnostic criteria. For this estimacin de la condicin dimensional. Adicionalmente, dado que
reason they do not have sufficient sensitivity to determinate less la mayora de estos instrumentos han sido desarrollados sobre la
severe levels which are also important in clinical interventions as base de la existencia de la presencia o la ausencia del cuadro en
they allow the estimation of the improvements and decrease of funcin de los criterios diagnsticos, no es posible establecer sen-
symptomatology. The dimensional focus allows the preventive sibilidad sobre la determinacin de niveles de afectacin menos
interventions in mood disorders which are very important to solve graves, que en la labor clnica tienen una gran relevancia pues per-
this serious health problem in the population. miten una estimacin de la mejora con la disminucin de la sinto-
matologa.
Key words: Depressive personality, dimensionality, dysthymia, de- Lo anterior supone el desarrollo de alternativas de interven-
pression. cin ms puntuales, dirigidas incluso a procesos preventivos fren-
te a los posibles factores de vulnerabilidad frente al desarrollo de
importantes trastornos como los tipificados en los trastornos del
RESUMEN estado de nimo, mismos que constituyen un importante proble-
ma de salud pblica en la actualidad.
El tema del carcter dimensional o categorial de la depresin, as
Palabras clave: Personalidad depresiva, dimensionalidad, disti-
como de otros trastornos mentales, es un asunto de gran relevan-
mia, depresin.
cia cientfica y clnica. Las implicaciones de la existencia de un
modelo categorial en la actualidad para definir y estimar la presen-
cia de un cuadro clnico se ven reflejadas en los datos epidemiol-
gicos, los resultados de las investigaciones y los mismos instru- INTRODUCCIN
mentos de medida, as como en los programas de intervencin
que se llevan a cabo. El debate sobre la dimensionalidad de la depresin fren-
No es nuevo en la Psicologa y en la Psiquiatra pensar en la
te a la existencia de un modelo diagnstico categorial
existencia de factores asociados a la personalidad, capaces de
explicar buena parte de las condiciones crnicas de muchos tras- como el vigente, es un tema que genera especial con-
tornos, y a pesar de que en los manuales diagnsticos vigentes se troversia y que conlleva una serie de consecuencias en
diferencian los distintos tipos de trastornos del estado de nimo, el plano de la prctica clnica y en la investigacin. Por
muchas investigaciones ponen de manifiesto la posibilidad de lo tanto, el abordaje de este interrogante supone una
considerar la depresin a lo largo de un continuo, donde en el revisin de los trastornos relacionados con el estado de
extremo menos grave se encontrara la personalidad depresiva y nimo y de cmo su caracterizacin permite identificar
en el extremo ms grave el trastorno depresivo mayor.
aspectos ms estables y duraderos frente a otros de tipo
En este sentido, se ha planteado la existencia de cierta forma de
vulnerabilidad que explicara la respuesta diferencial en cuanto a
ms episdico y que podran, entonces, dar cuenta de
depresin se refiere. As, se ha hablado de factores cognitivos que la confusin entre lo categorial y lo dimensional.
unidos a factores sociales y genticos, aumentan el riesgo de sufrir La idea tradicional sobre la depresin supone la vi-
sntomas depresivos crnicos. sin de un trastorno peridico y limitado en el tiempo;
La consideracin de la existencia de un trastorno depresivo de la sin embargo, desde Kraepelin, varios autores han
personalidad se ampara en la presencia de sntomas que sin cumplir sealado la presencia de casos crnicos (59), pero slo
los criterios de gravedad y frecuencia necesarios para dar cuenta de recientemente ha sido objeto de investigacin sistem-
un episodio depresivo mayor, s generan un patrn de respuesta
tica (46) y de atencin clnica (42). Segn Pakriev, Shlik
sistemtico que afecta el estado de nimo. Esta condicin ha sido
descrita en los manuales como distimia que, debido a su permanen- y Vasar (50), la depresin tiende a ser recurrente y cr-
cia en el tiempo, podra llegar a ser una condicin subsumida por el nica. As, se indica que aunque cerca del 80% de los
trastorno de personalidad. Dando cuenta, en este sentido, de un pacientes responden a los tratamientos, unicamente 50%
continuo con la normalidad, se le puede identificar como el rasgo consigue una remisin total del cuadro (15). Entre los
que describe el neuroticismo y en cuyo recorrido pueden aparecer pacientes que se recuperan, se estima que cerca de 50%
entidades discretas, diferentes cuantitativa y cualitativamente que recae durante los dos aos posteriores y este riesgo de
marcaran la presencia de entidades categoriales.
recada aumenta en funcin de la edad temprana de
La estimacin del carcter dimensional de la depresin est
apoyada por la evidencia de la distincin entre los trastornos en
inicio y del nmero de episodios depresivos previos (60).
funcin de la gravedad de afectacin, de tal forma que dentro de Dada la circunstancia de esta cronicidad, muchos es-
las implicaciones directas para considerar la depresin como un tudios se han centrado en los predictores clnicos del
constructo dimensional es necesario admitir la relacin de lo psi- resultado y la cronicidad de la depresin, entre ellos el
copatolgico con los procesos normales como una diferencia de nmero de episodios (17) y los factores psicosociales
carcter cualitativo. (16) como la vulnerabilidad al estrs (18), la ausencia de
Una de las implicaciones que conlleva a considerar la existencia habilidades sociales (42), los factores cognitivos (23, 36,
de la depresin como una dimensin, es suponer el desarrollo de
nuevas formas de evaluacin capaces de diferenciar entre rasgos
51), las variables sociodemogrficas (24, 45) y el impac-
estables y estados puntuales de la afectacin sobre el nimo, ya to del ambiente familiar en la infancia (42), entre otros.
que en la actualidad, la mayor parte de los cuestionarios de evalua- Es importante resaltar que el hecho de otorgar espe-
cin est basada en la clasificacin categorial lo que dificulta la cial inters a los factores psicosociales en el manteni-

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miento de la cronicidad de la depresin, no implica se presentan episodios depresivos. Sin embargo, la ac-
desconocer el efecto de factores genticos y neurobio- tual clasificacin de los trastornos del estado de nimo
lgicos (13, 48). no incluye esta categora y en esos casos los pacientes
En suma, los datos sobre la vulnerabilidad frente al son diagnosticados con los dos trastornos (depresin
desarrollo de trastornos psicopatolgicos como los del mayor y distimia). Esto implica que se consideren como
estado de nimo, indican que los factores sociales entidades clnicas distintas aunque comrbidas, cuando
ejercen una gran influencia sobre la prevalencia de la puede ser ms probable que en el caso de los pacientes
depresin, pero este efecto no es independiente de una con doble depresin, se trate de dos fases diferentes
determinada vulnerabilidad gentica, por lo que, de de una nica condicin ms que aumento o decremento
hecho, se incrementa el riesgo debido a la confluencia de sntomas en respuesta a eventos vitales estresantes
de ambos tipos de factores. Por otra parte, las expe- (40) entre los que aparecen, por ej., enfermedades como
riencias tempranas pueden influir en el desarrollo de la el SIDA (66). En la mayora de los estudios se concluye
vulnerabilidad aunque los efectos de dichas experien- que aunque casi todos los individuos deprimidos
cias pueden demorar mucho en hacerse evidentes, reportan la ocurrencia de un evento estresante antes
generando relaciones inadecuadas entre el individuo y del inicio del episodio, muchos otros que experimentan
su entorno social (22). el mismo evento, o uno de similares caractersticas, no
A pesar de la evidencia aportada por mltiples estu- se deprimen (49).
dios sobre la vulnerabilidad a la depresin, pocos se Este asunto lleva al planteamiento de la estimacin
han ocupado de indagar las causas por las que algunos de la influencia de la personalidad en el desarrollo de
individuos permanezcan crnicamente deprimidos, los trastornos del estado de nimo, que como ya se ha
mientras que otros experimentan una remisin o un sealado se ve reforzada por datos como los aporta-
curso episdico de la depresin. dos por Akiskal (3) en relacin con la alta comorbili-
dad con trastornos del eje II, pero tambin indica cmo
la disposicin de los individuos para deprimirse no est
EL PROBLEMA DE LA CRONICIDAD DE LA DEPRESIN determinada de manera idntica en todos los seres
humanos. Esta teora de la vulnerabilidad puede ser
La preocupacin por el tema de la depresin crnica vista a partir de un constructo continuo tal como el
se ve reflejado en los sistemas de clasificacin. As, hasta medido por el rasgo de neuroticismo, de tal forma que
la tercera edicin del DSM (6) no se introduce un con- ms que hablar de portadores o no portadores, sera
cepto para definir este cuadro mediante la categora de ms razonable pensar en un espectro de riesgo (49)
trastorno distmico (59). Luego en el DSM-III-R (7), se donde la personalidad juega un papel relevante.
distingui entre la condicin depresiva crnica media
y de inicio insidioso y aquellas otras formas con un
sndrome completo y de inicio agudo. Mientras la RASGOS DE PERSONALIDAD Y DEPRESIN
primera se clasificaba dentro de la distimia, la segunda
se agrupaba como un subtipo crnico de la depresin La influencia de las caractersticas de personalidad se ha
mayor. El trastorno distmico se considera como una asociado, por ejemplo, con el curso de los trastornos
condicin clnica media y crnica (3). afectivos en cuanto a la mayor gravedad de los sntomas,
Akiskal y cols. (4) encontraron que las personas con la mayor frecuencia en las recadas y los peores resultados
distimia mostraban un curso fluctuante y a menudo en el tratamiento. Concretamente, para el caso de la
experimentaban exacerbaciones de los sntomas que depresin unipolar se ha encontrado una fuerte
cumplan los criterios para un episodio depresivo ma- asociacin entre alto neuroticismo e incremento en los
yor. Keller y Shapiro (38) describieron un fenmeno sntomas depresivos (14, 43, 60). Otros estudios como
similar y propusieron el trmino doble depresin para el de Ramklint y Ekselius (53) muestran que la proporcin
referirse a aquellos casos en los que los episodios de trastornos de personalidad es mayor en personas
crnicos de depresin mayor estaban sobreimpuestos deprimidas que en poblacin general. Adems, dichos
a una distimia preexistente. Investigaciones posteriores trastornos se encuentran fuertemente asociados con el
han indicado que la diferencia entre ambos cuadros (dis- inicio temprano de la depresin mayor (37, 54, 65).
timia y doble depresin) estriba en que en el ltimo se Griens, Jonker, Spinhover y Blom (25) plantean que
presenta mayor comorbilidad con trastornos del eje I y el hay rasgos de la personalidad que se muestran especial-
eje II, adems de estar ms relacionado con historia fami- mente elevados durante el episodio depresivo, tales como
liar de trastornos del nimo y de la personalidad (40). los niveles de emocionalidad, el neuroticismo y la
Respecto a la doble depresin se le considera como dependencia interpersonal, los cuales reflejaran estados
una sola entidad en la que, tras una condicin distmica, de la personalidad, mientras que otros rasgos como la

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rigidez o la apertura se muestran ms estables y refleja- ms puntualmente, sobre la existencia de un trastorno
ran, por lo tanto, rasgos de la personalidad. Segn Griens depresivo de la personalidad que pueda explicar la res-
y cols. (25), es importante considerar, a la hora de evaluar puesta diferencial de las personas en cuanto al curso y
las caractersticas de la personalidad durante el episodio recuperacin ante los distintos tipos de trastorno del
depresivo, cmo algunos rasgos pueden estar nimo.
influenciados por la depresin y, sin embargo, no reflejar La identificacin de las bases del trastorno depresi-
una personalidad premrbida, es decir, que vo de la personalidad puede remontarse desde Krae-
contrariamente a lo descrito en otros estudios, ms que pelin quien parta de la consideracin de distintos ti-
pensar en cmo la depresin es una consecuencia de pos de temperamento, entre ellos el depresivo, el cual
determinados rasgos de personalidad, habra que podra ser el precursor de los trastornos del estado de
considerar cmo la depresin activa e incluso puede nimo. El temperamento depresivo inclua rasgos de
contribuir a generar ciertos rasgos y formas de respuesta rechazo, desnimo, tristeza, sentimientos de inadecua-
ms estables y constitutivos de un rasgo de personalidad. cin y baja autoestima, excesiva autocrtica, juicios ne-
Rossi y cols. (56) encontraron que el trastorno de gativos acerca de s mismo y de los otros, pesimismo,
personalidad por evitacin estaba relacionado de for- sentimientos de culpa y excesiva preocupacin. Estas
ma significativa con los trastornos depresivos, lo cual caractersticas son muy similares a las que el DSM-IV
apoya hallazgos previos como el de Bataglia, Przybeck, (8) describe en el apartado de trastorno depresivo de la
Bellodi y Cloninger (10) sobre la correlacin entre la personalidad incluido en el apndice de entidades
dimensin de personalidad de evitacin del dao y el clnicas en estudio actual.
trastorno de personalidad dependiente y de evitacin Al hacer una descripcin histrica de la manera en
en pacientes con trastornos depresivos. Posteriormen- que se ha abordado el tema de la personalidad depresi-
te, Marijnissen, Tuinier, Sijben y Verhoeven (44) en- va, hay que recurrir a la exhaustiva revisin de Huprich
contraron que los pacientes con depresin puntuaban (28) que indica cmo las perspectivas psicodinmicas,
bajo en auto-direccin y alto en evitacin del dao, cognitivas, conductuales e incluso el modelo de
indicando rasgos de personalidad ms duraderos en los enfermedad han descrito este tipo de personalidad y
pacientes con depresin mayor. Estos autores conclu- confluyen en un constructo causal similar y en un po-
yen que el rasgo de evitacin del dao es bastante sible mecanismo comn a travs del cual dicho cons-
cercano a la dimensin de neuroticismo previamente tructo se desarrolla en los individuos para dar origen a
descrita por otros autores y reforzada por los hallaz- este tipo de personalidad. Este mecanismo consiste en
gos de Grucza, Przybeck, Spitznagel y Cloninger (26). una prdida significativa a temprana edad, que puede
Estos datos dan soporte a la influencia de los factores recogerse bajo el concepto de prdida de objeto (28),
de personalidad y al desarrollo de trastornos del ni- aunque este concepto est acuado con base en las
mo, lo que permitir ayudar a establecer estrategias de teoras psicodinmicas, surgidas a partir del plantea-
prevencin e intervencin frente a estos importantes miento de Freud (21) en Duelo y Melancola acerca
trastornos clnicos (26, 53). de la nocin de prdida afectiva.
En opinin de Huprich (28) hay tres aspectos rele-
vantes que marcaran este estilo de personalidad. Pri-
EXISTE UN TRASTORNO DEPRESIVO mero, la tendencia negativa, pesimista y excesivamente
DE LA PERSONALIDAD? parca en la orientacin de las personas hacia las rela-
ciones con otros y con el mundo. Segundo, un estilo de
Para intentar el abordaje de esta pregunta en busca de interaccin basado en la prdida o en la frustracin
una respuesta, habra que plantear que si las diferen- por la prdida, en el que la ira es dirigida hacia el pro-
cias disposicionales influyen en la manera en que los pio sujeto. Tercero, este patrn reprimido de frustra-
individuos experimentan estados afectivos negativos, cin y decepcin es activado a travs de muchas situa-
quizs haya aspectos de la personalidad que influyen ciones, especialmente aquellas que representan prdida
en cmo estos estados son experimentados. As, el o frustracin. Cabe considerar que se cuestiona la vali-
nimo depresivo puede ser visto como un fenmeno dez del concepto prdida cuando en muchos casos
multidimensional en el que una dimensin cuantitativa no es posible identificar sucesos en la vida de la perso-
describira la gravedad del humor depresivo y otros na que puedan considerarse como prdidas y que pue-
vectores describiran la relativa importancia de patro- dan explicar la personalidad depresiva.
nes especficos de sntomas que podran denominarse Las teoras cognitivas han enfatizado el papel de los
dimensiones cualitativas. Por tanto, procede pregun- esquemas disfuncionales tempranos como la causa de
tarse no slo sobre la comorbilidad con los trastornos la personalidad depresiva, de tal forma que la interpre-
de personalidad descritos en el DSM-IV-TR (9), sino, tacin de los acontecimientos diarios pasa por proce-

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sos de pensamiento que estn al servicio de los esque- nativa de la depresin crnica. Huprich (32) ha demos-
mas tempranos que generan respuestas negativas hacia trado la diferenciacin entre el trastorno depresivo de
s mismo, el mundo y el futuro. Estos esquemas se la personalidad y otros trastornos del estado de nimo
desarrollan en la infancia y son activados ante situacio- en poblacin psiquitrica y en poblacin universitaria
nes ambientales detonantes (12). (29, 30). De hecho, recientemente, Huprich (31)
El modelo conductual a su vez, establece que la de- encontr que en la personalidad depresiva hay ms
presin puede ser causada por la presencia de un pa- rasgos perfeccionistas, autocrticos y negativistas, en
trn de relacin interpersonal negativo surgido en la comparacin con otros controles psiquitricos con
infancia como consecuencia de hechos tempranos que trastornos del nimo.
generaron en el nio la sensacin de un ambiente poco Algunos estudios han mostrado elevados niveles de
sensible a sus necesidades (ausencia de cuidados por rasgos de personalidad depresiva en familiares de pa-
parte de los padres, abandono, ausencia de refuerzo cientes con depresin crnica pero no episdica. Ade-
social, entre otros). As, el mantenimiento de la depre- ms, los rasgos de personalidad predicen el inicio del
sin podra deberse a un excesivo reforzamiento nega- trastorno distmico, pero no el de la depresin mayor
tivo y a la ausencia de un reforzamiento positivo. De (40). Aunque la personalidad depresiva ha sido con-
esta manera y al igual que en el modelo cognitivo, el ceptualizada como el sustrato temperamental de los
modelo conductual es consistente con las teoras psi- trastornos del estado de nimo (3), es ms probable
codinmicas en cuanto a la consideracin de la prdida que sta represente una elaboracin mediada social y
en la etiologa de la depresin (28). cognitivamente de procesos de temperamento ms b-
Por su parte, tericos como Ferster (19), plantearon sicos. As, se incluyen modelos como el de las dimen-
al igual que los psicoanalistas, que la ira juega un im- siones del Afecto Positivo y el Afecto Negativo, rela-
portante papel en el mantenimiento de la depresin. cionadas con dimensiones bsicas como extraversin
Desde la perspectiva mdica, muchas investigacio- y neuroticismo. El modelo de Watson y Clark (67) plan-
nes se han dirigido hacia la clasificacin de la depre- tea la hiptesis de que la baja Afectividad Positiva y la
sin sobre la base de factores fisiolgicos, genticos y alta Afectividad Negativa forman la estructura princi-
de historia familiar. Los datos confluyen en que algu- pal del temperamento depresivo que predispone a los
nas personas diagnosticadas con distimia de inicio tem- trastornos depresivos.
prano tienen caractersticas que reflejan alteracin de Respecto a la distincin entre distimia y personali-
la personalidad (28). dad depresiva, Phillips y cols. (52) as como McDer-
Otro apoyo a la existencia del trastorno depresivo de mut y cols. (47), han indicado que mientras la primera
la personalidad proviene de las observaciones de Mc- enfatiza los sntomas somticos, la segunda hace refe-
Dermut, Zimmerman y Chelminski (47) con respecto a rencia a una particular constelacin de rasgos de per-
la evaluacin del curso del trastorno, en las que indican sonalidad, muchos de los cuales son cognitivos e inter-
que los pacientes identificados con trastorno depresivo personales. Adems, la alteracin del nimo no tiene
de la personalidad mostraron mayores niveles de morbi- un papel tan relevante como s lo tiene en el diagnsti-
lidad psiquitrica pasada y de impedimento funcional, co de la depresin y la distimia.
adems de una exacerbacin del episodio depresivo como A pesar de la evidencia de comorbilidad con trastor-
reflejo de la temprana edad de inicio del trastorno, as nos del eje I, no se ha demostrado un solapamiento
como un incremento en la sintomatologa y una mayor completo entre ambos trastornos. Esto no excluye que
cronicidad de la depresin, mostrando importantes pueda haber una estrecha relacin entre ellos en fun-
correlaciones con otras variables como la calidad de vida, cin del inicio temprano de los rasgos que pueden
el optimismo y la esperanza (34). predisponer a los individuos a desarrollar trastornos
Los estudios anteriores ponen de manifiesto la exis- del eje I (61). Las observaciones de Phillips y cols. (52)
tencia de un trastorno depresivo de la personalidad, respecto a los puntajes en nivel de funcionamiento en-
sin embargo, tambin es claro que surge una contro- contrados en los participantes de su estudio, muestran
versia sobre el posible solapamiento entre este trastor- que el nivel de deterioro es menor que el reportado por
no y la distimia que indica, por ejemplo, escasez de participantes con otros trastornos del estado de nimo,
evidencia para justificar la inclusin de esta categora lo que sugiere que la personalidad depresiva, aunque no
diagnstica (59). Otros autores como Klein (39), afir- se refiere a rasgos normales de la personalidad, s podra
man que se trata de una variante de los trastornos de- dar cuenta de un continuo con rasgos normales que
presivos. No obstante, en un estudio posterior Klein y en el extremo puede llegar a ser disfuncional.
Vosciano (41) los sealan como entidades emprica y Desde la perspectiva de Huprich (28) no est claro
conceptualmente diferentes, ya que la personalidad si la distimia y el trastorno depresivo de la personali-
depresiva puede ser precursora o una expresin alter- dad se solapan completamente y constituyen un mis-

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mo constructo, por lo que se requieren nuevos estu- de la depresin, dada la multiplicidad de posiciones al
dios que den soporte a este asunto. Mucho ms cuan- respecto y la ausencia de suficientes datos que avalen
do algunos de los sntomas de la distimia parecen simi- una u otra perspectiva, s es importante, al menos, poner
lares a los de la personalidad depresiva y cuando de relieve algunos de los principios bsicos que definen
pacientes diagnosticados con distimia pueden presen- esta coyuntura conceptual, puesto que muchas de las
tar sntomas clnicos de personalidad depresiva. A su lneas de investigacin actuales van por esta va y adems
vez, Phillips y cols. (52), encontraron que a pesar de la suponen cambios importantes no slo dentro de la tarea
evidencia de comorbilidad del trastorno depresivo de diagnstica sino en cuanto al abordaje teraputico de
la personalidad con la distimia y con otros trastornos, estos trastornos.
tambin es posible que se d en ausencia de dichas El tema de la clasificacin sugiere otro asunto rele-
condiciones clnicas. Huprich (33) encontr que a pe- vante y es cmo la ubicacin del trastorno depresivo
sar de que la personalidad depresiva muestra niveles de la personalidad, bien como trastorno del nimo o
moderados de correlacin con otros trastornos de la como trastorno de la personalidad, depende de las
personalidad, el grado de correlacin disminuye en la definiciones que para ambos casos se tengan en el sis-
medida que se controlan los sntomas depresivos. tema de clasificacin empleado.
McDermut y cols. (47) sealan que a pesar del solapa- Est claro que el sistema categorial ofrece limitacio-
miento que puede encontrarse entre el trastorno nes; desde el mismo DSM-IV-TR (9) en el que se indi-
depresivo de la personalidad, la distimia, la depresin ca por ejemplo, que no debe asumirse que las catego-
mayor e incluso algunos trastornos de la personalidad ras clnicas sean entidades discretas con lmites abso-
como el de evitacin y el borderline, el diagnstico del lutos. Widiger (68) seala que los problemas del enfo-
trastorno depresivo de la personalidad no es subsumido que categorial se relacionan especficamente con la dis-
por ningn otro trastorno del eje I o del eje II, lo que de tincin entre personalidad y trastornos afectivos. No
nuevo sugiere su carcter de entidad diferenciada (35). obstante, habra tres aspectos de las definiciones de los
Los datos anteriores permiten afirmar que el diag- trastornos del nimo y de los trastornos de la personali-
nstico de trastorno depresivo de la personalidad per- dad ofrecidas por el DSM-IV-TR (9) relevantes para
mite identificar personas con condiciones relativamente determinar si el trastorno depresivo de la personalidad
estables, que sugieren un nivel de incapacidad y que puede ser considerado como uno u otro tipo de trastor-
actualmente no est contemplado en las clasificacio- no. Primero, el papel central de la alteracin del nimo,
nes diagnsticas. Por lo tanto, se trata de una entidad segundo, el nivel en el que se consideran las caractersti-
que requiere un mayor estudio, incluyendo estudios fa- cas asociadas al trastorno y tercero, los tipos de caracte-
miliares para aclarar su distincin respecto de los tras- rsticas que constituyen los criterios diagnsticos (47).
tornos del eje I, ya que los datos de co-agregacin fa- De acuerdo con el DSM-IV-TR (9), los trastornos
miliar, tradicionalmente interpretados como evidencia del nimo se definen como trastornos donde la carac-
de un modelo de los trastornos depresivos pueden ser terstica ms relevante es la alteracin del nimo, por lo
vistos como espectro de gravedad y ubicaran la perso- que el trastorno depresivo de la personalidad ya no
nalidad depresiva en el extremo menos grave. Por otra cabra dentro de esta categora puesto que segn se ha
parte la distimia podra ser ubicada a la mitad del es- sealado previamente, sta no es la caracterstica ms
pectro y las formas crnicas de la depresin en el ex- destacada. De hecho, no es ni necesaria ni suficiente
tremo ms grave (41). Sin embargo, McDermut y cols. para establecer el diagnstico.
(47) encontraron que no se cumple con la tesis de que Con respecto al segundo punto, mientras las carac-
el trastorno depresivo de personalidad es una forma tersticas de los trastornos depresivos del eje I se con-
menos grave dentro del continuo. As, al comparar ceptan al nivel de sntomas, en el trastorno depresivo
personas con distimia y trastorno depresivo de la per- de la personalidad las caractersticas asociadas se con-
sonalidad y personas con slo distimia o slo trastor- sideran como rasgos estables y duraderos.
no depresivo de la personalidad, indicaron que ste Por ltimo, a partir del solapamiento, los sntomas
ltimo grupo mostraba mayor nivel de gravedad, al igual de los trastornos del nimo difieren de otro tipo de
que comorbilidad con trastornos de ansiedad y tras- rasgos asociados con el trastorno depresivo de la per-
tornos de personalidad. sonalidad. As, mientras los trastornos del nimo reco-
gen sntomas relacionados con la emocin, la cogni-
cin, el autoconcepto y el funcionamiento somtico, la
DISCUSIN personalidad depresiva se caracteriza por rasgos que
reflejan negativismo excesivo, creencias pesimistas so-
Aunque es muy pretensioso intentar responder a la bre s mismo y sobre los otros y en algunos casos,
interrogante sobre el carcter dimensional o categorial tristeza o desnimo.

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Los asuntos anteriores han dado lugar a un gran de- bre la base de las personas que cumplen criterios de
bate acerca de la consideracin categorial a favor de un gravedad, est claro que el conocimiento sobre las for-
enfoque dimensional. De hecho se ha propuesto elimi- mas ms leves de afectacin es menor puesto que po-
nar el trastorno distmico y reacomodar los criterios diag- cas investigaciones se han centrado en los casos que
nsticos en funcin de la depresin o del trastorno de- no cumplen criterios suficientes para establecer este
presivo de la personalidad, con lo que se podra cons- diagnstico (55, 57).
truir un modelo dimensional de los trastornos del ni- Beach y Amir (11), realizaron un estudio taxomtri-
mo o de todos los trastornos de personalidad (52, 68). co utilizando slo el BDI y concluyeron que la selec-
Ruscio y Ruscio (57) han dado especial soporte al cin de los items es determinante a la hora de establecer
asunto de la depresin como un constructo dimensio- el carcter dimensional o categorial de la depresin.
nal frente a la actual clasificacin categorial, partiendo As, al evaluar los sntomas de distrs se confirma el
de que, aunque histricamente los trastornos mentales carcter dimensional, aun cuando la evaluacin de los
han sido conceptualizados como entidades latentes que sntomas somticos da cuenta de un posible carcter
son cualitativamente diferentes del funcionamiento categorial ya que informa de la alteracin en los
normal y a partir de investigaciones previas, argumen- procesos de homeostasis. Estos datos podran sugerir
tan que algunos, si no todos los trastornos mentales, que existiendo un factor dimensional en la depresin,
existen a lo largo de un continuo con la normalidad. ciertos tipos del trastorno, con marcada sintomatolo-
No obstante, este es un tema controversial. En lo que ga vegetativa pueden entenderse como categoras tal y
respecta especficamente a la depresin, cabe destacar como lo sealaran Ramklint y Ekselius (53). Esto es
que dentro de la actual clasificacin vigente (9), sta apoyado por Hankin, Fraley Lahey y Waldman (27) al
sigue siendo considerada como un sndrome discreto. plantear que la evidencia emprica en relacin con el
Ruscio y Rucio (57) llevaron a cabo un anlisis con el carcter dimensional frente al categorial de la depre-
que compararon mediante un mtodo taxomtrico, las sin es de alguna manera variado, por lo que podra
respuestas de los participantes a tres de los cuestiona- indicarse que la estructura latente de la depresin es
rios de mayor uso clnico y de investigacin sobre la dimensional, particularmente cuando se consideran los
depresin: el Inventario de Depresin de Beck (BDI), sntomas del distrs emocional (11, 20); mientras que,
que valora la intensidad de la sintomatologa cognitiva; de acuerdo con los sntomas somticos, la depresin
la escala de Zung (SDS), que evala la frecuencia de es ms taxonmica (5, 11).
ocurrencia de sntomas somticos y la escala de depre- Sin embargo, en el estudio de Hankin y cols. (27), los
sin del Multiphasical Personality Inventory (MMPI) resultados permitieron concluir que para todos los
que determina la presencia o ausencia de un largo n- dominios de la depresin, es decir, todos los grupos de
mero de sntomas cognitivos y afectivos. Los resulta- sntomas, la estructura subyacente de la depresin es
dos obtenidos demostraron continuidad en dos mues- dimensional y no categorial.
tras clnicas que dieron soporte al carcter dimensional Retomando lo anterior, est claro que la disyuntiva en
del constructo. cuanto a la consideracin dimensional o categorial de la
Las implicaciones de considerar la depresin como depresin y las implicaciones que esto tiene en el plano
un constructo dimensional son diversas. Primero, el de la clasificacin, bien como perteneciente a los
reconocimiento de su carcter diferencial con respecto trastornos del eje I o como trastorno de la personalidad,
a la experiencia emocional normal, slo cualitativamen- deja clara la presencia de una serie de sntomas que en
te, que tiene consecuencias con respecto al tratamien- uno y otro caso definen formas o tipos del trastorno
to y al curso y pronstico de esta entidad clnica. pero que siguen dejando abierta la pregunta sobre los
Segundo, el cambio en las perspectivas tericas que han sntomas patognomnicos de esta importante entidad
intentado comprender la etiologa, sintomatologa y clnica y, por lo tanto, todo un campo de investigacin
curso de este trastorno debieran dirigirse a la bsqueda de relevante inters para la comunidad cientfica.
de factores, ms all de la presencia o ausencia de la
depresin y concentrarse en aquellos asociados con la
variacin en el nivel de gravedad (1, 2, 55, 62-64). Ter- REFERENCIAS
cero, en cuanto a los instrumentos de medida, ya que
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instrumentos sera errneo. Cuarto, dado que el cono- convergente y discriminante del Cuestionario de Depresin
cimiento actual sobre la depresin se ha realizado so- Estado-Rasgo (ST-DEP). Act Esp Psiquiat, 33:374-382, 2005.

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