O CREBRO, O OLHO, O OUVIDO E AS SEQUELAS

O crebro do beb prematuro particularmente frgil. Uma das complicaes que pode ocorrer
a hemorragia. Felizmente esta hemorragia ocorre, no no tecido nervoso mas sim nos
ventrculos. Estes so espaos localizados no meio do crebro e preenchidos com liquido
cefaloraquidiano. Assim este tipo de hemorragia designa-se por hemorragia intraventricular
(HIV). Os ventrculos no tm funes cerebrais e uma pequena quantidade de sangue
intraventricular, no tem em geral consequncias. No entanto uma hemorragia extensa pode
levar a alargamento dos ventrculos com aumento da presso condicionando mesmo uma
hidrocefalia.

A maioria das HIV so ligeiras a moderadas (graus 1 e 2) e resolvem espontaneamente sem

deixar sequelas. As hemorragias mais graves (grau 3) podem causar dificuldades ao beb quer
durante o internamento quer no futuro.

Adaptado de Neurologie prinatal Claudine Amiel Tison

Fig 1 - Graus de HIV

Estadio1 - hemorragia limitada zona germinativa. Estadio 2 - hemorragia progride para os ventrculos laterais mas
sem dilatao destes. Estadio 3 - hemorragia intraventricular bilateral, com dilatao das cavidades

O traumatismo de parto e o parto pr-termo so condies que podem favorecer a ocorrncia

de hemorragia atravs da rotura dos capilares que constituem a matriz germinal (rede de
capilares periventricular).

Cerca de 20-30% das crianas com peso ao nascer inferior a 1500g tm algum tipo de
hemorragia mas s cerca de 5% tm HIV grau 3

Aproximadamente metade das HIV ocorrem nas primeiras horas e ultrapassada a primeira
semana de vida o risco diminui substancialmente.

A prestao de cuidados que observaram na Unidade de Cuidados Intensivos, com a ateno

permanente aos registos dos monitores, na estabilidade da frequncia cardaca e da tenso
arterial, bem como na adaptao ventilao, contribuem para a preveno da HIV. As
analises feitas com frequncia, para alm doutros parmetros monitorizam a eficcia da
ventilao e o equilbrio hidro-eletroltico, aspectos muito importantes neste delicado equilbrio .

A ecografia transfontanelar, que viram executar, um exame no invasivo e que d uma boa
informao h cerca da existncia e da evoluo destas situaes.

Se diagnosticada uma HIV, no h pois tratamento especfico, s se podem tratar as

consequncias dessa hemorragia, tais como as convulses, a anemia, a apneia, mas mesmo
uma hemorragia grave pode regredir completamente.

E quando o tecido nervoso atingido?

Se o fluxo sanguneo e o oxignio so insuficientes numa dada zona do crebro, pode haver
leso do prprio tecido cerebral. Esta situao pode acontecer mesmo antes do nascimento
(problema na gravidez), no parto ou depois do nascimento (por qualquer dos problemas
relacionados com a prematuridade). Algumas semanas depois de ocorrer o problema, a
ecografia transfontanelar pode mostrar pequenos quistos. Este diagnstico seguramente um
factor de preocupao, mas no se pode prever o que da poder resultar.

Quistos nalgumas reas do crebro podem no ter significado, noutras como a periventricular,
podem corresponder a leucomalcia com consequncias de gravidade varivel. Por vezes o
diagnstico s possvel com a repetio da ecografia transfontanelar ou com a realizao de
ressonncia magntica.

Algumas vezes a leso pode ser difcil de diagnosticar e pode no ter nenhuma manifestao
clnica.

Embora no haja tratamento para esta situao, deve realar-se que o crebro do prematuro
est ainda em desenvolvimento e se a leso no muito extensa, e s dum lado, outras
partes do crebro podem reparar as funes das reas lesadas.

A leucomalcia estima-se que acontea em 5% dos prematuros, sendo maior nas idades
gestacionais e no peso mais baixo. H outros factores predisponentes como as infeces pr-
natais, a asfixia ao nascer, a ocorrncia de complicaes associadas prematuridade e entre
elas a hemorragia intraventricular mais grave (grau 3).
 Adaptado de Neurologie prinatal Claudine Amiel Tison

Fig 2 HIV estdio 3 e LPV Leso extensa do prprio tecido cerebral

Se se confirma uma leucomalcia extensa h um risco elevado de alterao do

desenvolvimento mas se moderada o risco muito menor.

Cerca de 75% dos bebs com leucomalcia tm alguma sequela que pode ter gravidade muito
varivel.

A paralisia cerebral uma situao em que h falncia no controle dos movimentos

voluntrios, devido a uma leso cerebral. H vrias formas de paralisia cerebral dependendo
da localizao da leso. No prematuro os membros inferiores so os mais atingidos, porque os
nervos que os controlam passam junto aos ventrculos (diplegia espstica). As alteraes
cognitivas podem estar associadas leucomalcia.

O diagnstico de qualquer destas alteraes desencadeia sempre nos pais bastante

preocupao e por vezes a procura de estatsticas sobre as consequncias previsveis.

Mas importante destacar que as estatsticas reportam-se a grupos de crianas e os

resultados podem no reflectir o perfil clnico e desenvolvimento do seu filho. Muitas das
crianas a quem foi diagnosticada uma leso no crebro tm uma inteligncia normal e a
alterao motora no impeditiva duma vida normal.

Os olhos, a viso

A partir das 24 semanas o beb prematuro geralmente abre os olhos e pode ter uma viso
turva . Gradualmente nas semanas seguintes comea a ter capacidade de focar os objectos
sua volta.

Quando o beb nasce prematuramente os vasos sanguneos (artrias e veias) no interior dos
olhos ainda no se desenvolveram completamente.

Pelas 16 semanas comea a desenvolver-se na retina uma rede vascular que forma o seu
centro e que gradualmente cobre a sua superfcie. Durante os primeiros 2- 3meses aps o
nascimento (at aproximadamente o tempo em que o beb devia ter nascido) estes vasos
continuam a crescer. Este crescimento vascular nem sempre se d de acordo com o planeado.
Especialmente no recm-nascido prematuro e mais instvel os vasos no crescem de forma
apropriada e os vasos sos param de crescer, aproximadamente 2 meses aps o
nascimento e vasos aberrantes comeam a desenvolver-se no seu lugar, condicionando
fibrose (cicatriz) no tecido nervoso

sempre grande factor de ansiedade, o diagnstico de retinopatia da prematuridade (ROP),

mas felizmente em cerca de 80% dos casos h uma regresso espontnea. Alguns bebs
necessitam contudo dum tratamento que vai evitar uma leso, hoje relativamente raro haver
uma perda de viso.

No se sabe exactamente qual a causa da ROP. Ser a variao do ambiente in tero para
meio extra-uterino rico em oxignio? A monitorizao da saturao de oxignio levou
diminuio da ROP, mas continua a ser um problema importante.

So os bebs mais prematuros os que tm maior risco, acima das 32 semanas de gestao
realmente invulgar esta situao.

Cerca de 90% dos recm-nascidos com peso ao nascer inferior a 1000g (idade gestacional
menor que 28 semanas) tm algum grau de retinopatia; na maior parte dos casos num grau
ligeiro, do qual resulta uma viso normal. Menos de 30% dos prematuros com idade
gestacional inferior a 31 semanas, tm ROP 1 ou 2.

Assim se o seu filho nasceu com idade gestacional inferior a 32 semanas sobretudo se
necessitou de ventilao e /ou suplementao de oxignio, a partir das 4 - 6 semanas, o
oftalmologista vai passar a examinar a retina e se h alteraes o exame ser repetido com
intervalos de 2 semanas. Na maior parte dos casos h regresso, mas se isso no acontece
pode ser necessrio um tratamento com Laser que far parar a proliferao, determinante da
doena.

A vigilncia oftalmolgica importante no primeiro ano de vida e anualmente de forma seriada,

porque a retinopatia condiciona um grau de distoro da retina que pode levar a problemas na
refraco no futuro.

O estrabismo tambm uma situao mais frequente nos prematuros. Ocorre quando um ou
mais msculos que controlam a motilidade ocular esto fragilizados, impedindo que os olhos se
movam de forma coordenada.
Nas primeiras semanas o estrabismo normal, mas se persiste e no se trata pode levar
anulao da viso num dos olhos.

Em resumo:

A doena afecta sempre os dois olhos

A doena foi classificada em
a) Estadios de gravidade (E) 1, 2,3,4,5 (no E5 mais grave)
b) Zonas da retina afectadas1,2,3 (na zona 1 mais grave)
Alguns tratamentos (laser) podem ser feitos, quando a gravidade da doena o
justifique, com o objectivo de parar o desenvolvimento dos vasos anormais e a
evoluo para o descolamento da retina
O progstico das formas graves ainda reservado
importante a vigilncia oftalmolgica no primeiro ano de vida

Os ouvidos, a audio...

A incidncia de perda auditiva bilateral significativa estimada em 1 a 3 por 1000 recm

nascidos saudveis e em 20 a 40 por 1000 RN de risco.

A surdez pode ser congnita quando presente na altura do nascimento ou adquirida quando
surge posteriormente.

Os RN prematuros so RN de risco para a surdez.

Uma audio normal um factor essencial para a normal aquisio da linguagem, que se
desenvolve ao longo dos trs primeiros anos de vida.

Mesmo pequenas perdas auditivas podem interferir com o normal desenvolvimento da fala.

Assim, a deficincia auditiva deve ser detectada o mais precocemente possvel a fim de se
iniciar a reabilitao adequada antes dos seis meses de idade, permitindo um desenvolvimento
mais harmonioso da criana.

O que o rastreio auditivo?

Os primeiros exames que se realizam para avaliao da audio so testes de rastreio e

designam-se por:

Otoemisses acsticas - Este exame indolor, inofensivo, executado com o beb a dormir e
leve alguns minutos a completar. Um pequeno microfone colocado no canal auditivo do beb.
O microfone que est ligado a um computador envia sons suaves, que provocam uma resposta
do ouvido interno. O aparelho analisa as caractersticas desta resposta.

Dois tipos de resposta so possveis: Passa ou refere.

Passa: significa que neste momento a audio do beb normal

Refere: significa que no foi possvel detectar respostas provenientes do ouvido interno.
Vrias causas podem contribuir para isso: a criana estar agitada, existirem secrees no
canal auditivo, ou lquido dentro do ouvido mdio. Pode tambm querer dizer que o beb
no tem uma audio normal. O exame ser repetido algum tempo depois (antes das 4
semanas).

Os Potenciais evocados auditivos do tronco cerebral so realizados para complemento de

estudo e consistem em: Sons suaves que so enviados aos ouvidos atravs de uns
auscultadores. Uns sensores so colocados na cabea do beb e conectados ao computador
medindo a actividade cerebral em resposta ao som.

As crianas com dfice auditivo vo necessitar de acompanhamento por uma equipa

interdisciplinar de que fazem parte o pediatra, o mdico otorrinolaringologista, o terapeuta da
fala, o audiologista e a educadora que juntamente com os pais vo estabelecer um plano de
acompanhamento em cuidados de sade e educao individualizado a fim de permitir a sua
integrao plena na sociedade.