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Collez ici 50 en timbres

fiscaux

si vous tes entr en France


PRFECTURE DE LA GUYANE sans visa et/ou si vous vous
Bureau de lAccueil et du Sjour des trangers tes maintenu
www.guyane.pref.gouv.fr irrgulirement en France :
VOTRE DEMANDE EST
IRRECEVABLE ET NE
Admission au sjour SERA PAS ETUDIEE SI
LES TIMBRES NE SONT
PAS FOURNIS
(art L311-13-D du CESEDA)

Si vous rsidez dans larrondissement de Saint Laurent du Maroni 1 :

Formulaire renvoyer accompagn de toutes les pices justificatives


uniquement par lettre recommande avec accus rception
ladresse suivante :

Sous prfecture de Saint-Laurent du Maroni


4, boulevard Charles de Gaulle
BP 244
97393 Saint-Laurent du Maroni Cedex

Tout dossier incomplet sera refus

Compltez un dossier par demandeur

Nom..........................................................................Epouse (pour les femmes maries).......................................................


Prnom............................................................................. Nationalit......................................................Sexe..................
N(e) le ............./............./............................................................................Pays...........................................................

Vous sollicitez (cochez) :

q une carte de sjour vie prive et familiale au titre de lart. L313-11-7 du CESEDA (cas gnral )
q une carte de sjour vie prive et familiale au titre de lart. L313-11-4 du CESEDA (conjoint de franais)
q une carte de sjour vie prive et familiale au titre de lart. L313-11-6 du CESEDA (parent denfant
franais)
q une carte de sjour vie prive et familiale au titre de lart. L313-11-11 du CESEDA (tranger malade)
q une carte de sjour salari au titre de lart. L313-10 du CESEDA
q une carte de sjour vie prive et familiale ou salarie au titre de lart. L313-14 du CESEDA (admission
exceptionnelle)
q Autre : prcisez : ..

Si aucune case nest coche, le dossier sera retourn

Ce document est disponible en libre tlchargement sur le site internet de la Prfecture de la Guyane. Sa possession n'ouvre
aucun droit, n'engage en rien l'administration et ne donne pas droit dlivrance d'un rcpiss

1Communes dApatou, Awala-Yalimapo, Mana, Saint-Laurent-du-Maroni, Grand-Santi, Papachton, Maripa-Soula et Sal

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 1


ETAT-CIVIL DU DEMANDEUR
Nom..........................................................................Epouse (pour les femmes maries).
Prnom............................................................................. Nationalit......................................................Sexe..................
N(e) le ............./............./............................................................................Pays...........................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................
.
N de tlphone : ............................................... E-mail : ..........................................................@......................
Si vous tes hberg, nom de l'hbergeant : .....................................................
N de votre dernier titre de sjour : ......................................valable du ...................................au......................................
Votre numro d'tranger figurant sur ce titre de sjour : ...

Langue habituelle ou maternelle :...............................................................q lue q parle (cocher)


Autre(s) langue(s) parle(s) ou lue(s) : ......................................................q lue q parle (cocher)
..................................................... q lue q parle (cocher)
J'atteste avoir une matrise orale (au moins lmentaire) de la langue franaise (cocher) q Oui q Non

Votre situation familiale


clibataire mari(e) pacs(e) veuf(ve) divorc(e) concubin(e) (cocher)
Depuis le //.
Epoux-Epouse-Conjoint-Pacs-Concubin(e)

Nom de naissance :.............................................Prnom(s)..................................................................


N(e) le ............./............../................................................................................................................
Nationalit :
Votre conjoint/concubin rside en France Indiquer son numro tranger : .
Votre conjoint/concubin rside l'tranger Pays de rsidence : ................................................

Vos enfants

Nombre d'enfants : ............ Franais :................... Ns en France :........................ Rsidents en France :....................

Enfant 1 - Date d'entre en France : ...../...../........


Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Enfant 2 - Date d'entre en France : ...../...../........


Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 2


Enfant 3 - Date d'entre en France : ...../...../........
Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Enfant 4 - Date d'entre en France : ...../...../........


Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Enfant 5 - Date d'entre en France : ...../...../........


Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Enfant 6 - Date d'entre en France : ...../...../........


Nom : ..................................................................... Prnom : ............................................
Date de naissance : ../...../.......... Lieu de naissance : ..................................
Nationalit : ...................................................
Adresse : ............................................................................................................................. Pays :....................................
Scolaris ? q Oui q Non (cocher) Depuis le ../...../.....
Classe actuelle : ......................................... tablissement scolaire :.......................................

Si vous avez plus de 6 enfants, merci de complter ces informations sur une feuille blanche.

Attaches familiales en France, dans le pays d'origine et/ou l'tranger (pre, mre, frres, surs)
Nom Prnom Date de Pays de rsidence Nationalit Lien de parent Dcd
naissance
Pre :
Pre
Mre :
Mre

Si vous avez plus de 6 frres et surs, merci de complter ces informations sur une feuille blanche.

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 3


Votre document d'identit actuel
q Passeport q Carte nationale d'identit q autre document (prciser)...............................................
Numro...................................valable du........./........./..................au ....../........./.................
Lieu de dlivrance.................................................................

Votre entre en France


Date d'entre en France .........../.........../...............
Sous-couvert q d'un visa C q d'un visa D
q d'un compostage q sans visa

Votre situation professionnelle

q Salari q Sans emploi q Autre (prciser).................................................................................


Type de contrat : q CDI q CDD q Intrim q Promesse d'embauche q Non dclar
depuis le ........../........../............
Employeur :...........................................................................................................................Tlphone : ..............................
Adresse : ............................................................................................................................................................................

Je soussign(e) (Nom-Prnom) .......................................................................................................................................


dclare sur l'honneur que ma situation matrimoniale sur le territoire de la Rpublique Franaise est conforme la
lgislation franaise et que je ne vis pas en situation de polygamie / de polyandrie sur le territoire franais, et certifie
l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Date : ...................................... Signature (obligatoire):

Rappel : toute fausse dclaration est passible des peines d'emprisonnement et des amendes prvues par les articles 441-6 et
441-7 du code pnal.

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 4


Pices fournir lappui de votre demande
Vous devrez envoyer les photocopies des documents mentionns (photocopies couleurs pour les titres
d'identit : passeports, cartes d'identit, actes de naissance)
si vous avez rendez-vous, vous devrez par la suite prsenter les orignaux
Les justificatifs rdigs en langue trangre doivent tre imprativement accompagns de leur traduction en franais par un traducteur asserment auprs des tribunaux
franais

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE


Pices fournir dans tous les cas : Cochez

Copie couleur d'un document d'identit probant avec photo (passeport, carte d'identit, acte de naissance avec photo)
Pour les ressortissants hatiens, un extrait d'acte de naissance dlivr par les Archives Nationales d'Hati datant
d'aprs janvier 2013
50 en timbres fiscaux ( coller sur la premire page de ce formulaire) si vous tes entrs en France sans visa alors que
vous tes soumis cette obligation ou si vous vous tes maintenus sur le territoire aprs lexpiration du visa
1 justificatif de domicile datant de moins de 3 mois
-si vous tes propritaire : relev de taxe foncire ou facture d'lectricit ou de gaz ou de tlphone fixe ou d'accs internet
-si vous tes locataire : quittance de loyer ou facture d'lectricit ou de gaz ou de tlphone fixe ou d'accs internet
-si vous tes hberg : une attestation dhbergement signe de l'hbergeant (ou facture si hbergement l'htel), la
photocopie de la carte didentit ou de la carte de sjour de lhbergeant, un justificatif de domicile de moins de 3 mois de
lhbergeant et un courrier votre nom et cette adresse manant de votre employeur ou des organismes sociaux ou des
services fiscaux ou de votre banque
-si vous tes sans domicile fixe : attestation d'hbergement ou de domiciliation postale dlivre par une association agre
3 photographies d'identit rcentes et identiques non coupes, non scannes, conformes au minimum la norme ISO/IEC
19794 - 5 : 2005
2 enveloppes fentre 22x 11 cm timbres au tarif en vigueur

Si vous demandez une carte de sjour vie prive et familiale, vous devez fournir en plus :
Des justificatifs de votre prsence en France depuis au moins 5 ans (2 justificatifs par an au minimum - les avis d'imposition
zro ne constituent pas une preuve de prsence)
Des justificatifs de l'existence de liens personnels et familiaux en France : livret de famille, acte de mariage, PACS (+
attestation de non dissolution de moins de 3 mois) , actes de naissance des enfants vivant en France, photocopies des cartes de
sjours ou cartes d'identit franaises de vos parents, frres et surs...
Des justificatifs prouvant que vous entretenez des relations certaines et continues avec les membres de la famille :
- certificat de scolarit, livret scolaire de vos enfants, preuves de suivi mdical, carnet de sant...
- preuve de la rsidence en commun avec votre famille, dclaration d'impt mentionnant les membres de la famille, droit de
visite ...
Des preuves de votre insertion dans la socit franaise (formations, participation une association, apprentissage des
valeurs de la Rpublique...)
Des preuves de la nature et des liens avec votre famille reste dans le pays d'origine (tout document probant, y compris actes de
dcs ...)
Vous avez un ou plusieurs enfants dont au moins un est scolaris depuis au moins 3 ans :
- Certificats de scolarit, relev de notes depuis au moins trois ans
- En cas de sparation des parents, preuves de votre contribution effective l'entretien et l'ducation de l'enfant
Vous tes mari(e) un tranger en situation rgulire :
- Acte de mariage
- Photocopie du titre de sjour du conjoint
- Preuves de la vie commune d'une dure de 18 mois minimum : 1 document par mois (t out document aux deux noms : facture,
compte bancaire en mouvement, etc ...)

En cas de regroupement familial :


Copie du certificat mdical de l'OFII
Lettre d'avis favorable du prfet
Carte de sjour de l'tranger rejoint
Justificatif de vie commune en cas de regroupement de conjoint

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 5


Si vous tes conjoint(e) de franais vous devez fournir en plus :
Justificatif de mariage : copie intgrale de l'acte de mariage correspondant la situation au moment de la demande (si le
mariage a t clbr l'tranger, transcription du mariage sur les registres de l'tat civil franais)
Justificatif de la nationalit franaise du conjoint : carte d'identit en cours de validit ou certificat de nationalit franaise
de moins de 6 mois
Justificatifs de la communaut de vie : dclration sur l'honneur conjointe et tous documents permettant d'tablir la vracit
et la dure de la communaut de vie (contrat de bail, facture EDF, relevs de compte, CAF,...)

Justificatif de l'entre rgulire sur le territoire

Si vous tes parent d'enfant franais vous devez fournir en plus :


Justificatif de la nationalit franaise de l'enfant : carte d'identit en cours de validit ou certificat de nationalit franaise de
moins de 6 mois
Justificatif prouvant que vous tes le parent de l'enfant : acte de naissance comportant la filiation
Justificatifs suffisamment probants tablissant que vous contribuez effectivement l'entretien et l'ducation de l'enfant
depuis sa naissance ou depuis au moins deux ans (versement de pension, achats destins l'enfant, intrt pour sa scolarit,
tmoignages, ...)
Justificatifs de la rsidence en France de l'enfant (certificat de scolarit ou de crche, attestation PMI, prsence de l'enfant
lors du RDV)

Si vous tes jeune majeur :


Justificatifs de rsidence et de scolarit en France : certificats de scolarits, bulletins scolaires ...
Justificatifs de rsidence en France d'un ou des parents depuis que vous avez atteint l'ge de 13 ans
En cas de filiation adoptive : jugement prononant l'adoption
En cas de placement l'aide sociale l'enfance : justificatif de placement et justificatifs relatifs l'activit professionnelle
salarie u la formation professionnelle

Si vous demandez un titre de sjour pour soins, vous devez fournir en plus :
Justificatifs permettant d'apprcier la dure de votre rsidence en France
Le justificatif du dpt du dossier mdical l'Agence Rgionale de la Sant (ARS)
Justificatifs de la communaut de vie : dclaration sur l'honneur conjointe et tous documents permettant d'tablir la vracit
et la dure de la communaut de vie (contrat de bail, facture EDF, relevs de compte, CAF,...)

Si les soins concernent un enfant : justificatif du lien de filiation (ace de naissance) + justificatif de prise en charge de
l'entretien et de l'ducation de l'enfant + justificatif de la rsidence en France de l'enfant

Si vous demandez une carte de sjour salari ou travailleur temporaire, vous devez fournir en plus :
Dans tous les cas
- Votre contrat de travail ou une promesse d'embauche
- lettre de l'employeur motivant le recrutement, et dtaillant les fonctions, diplmes et comptences ncessaires
- dossier de demande d'autorisation de travail constitu par l'employeur (formulaire Cerfa N15186*01)
- extrait jour du Kbis de l'employeur (si personne morale)
- dernier boredereau de versement des cotisations et contributions sociales
- justificatifs de votre insertion dans la socit franaise
Vous tes en France depuis 5 ans, vous avez travaill 8 mois (conscutifs ou non) au cours des 24 derniers mois :
- 8 bulletins de salaire
- Justificatifs de votre prsence en France depuis 5 ans (2 par an au minimum)
Vous tes en France depuis 5 ans, vous avez travaill 30 mois (conscutifs ou non) au cours des 5 dernires annes :
- 30 bulletins de salaire
- Justificatifs de votre prsence en France depuis 5 ans (2 par an au minimum)
Vous tes en France depuis 3 ans, vous avez travaill 24 mois dont 8 mois (conscutifs ou non) dans les 12 derniers
mois :
- 24 bulletins de salaire
- Justificatifs de votre prsence en France depuis 3 ans (2 par an au minimum)

Formulaire admission au sjour SLM version du 25/11/2016 6