FORMULARIO PARA

Formulario 110 v.3 LA PRESENTACION

DE FACTURAS
FORMULARIO ANEXO
Formulario Dependiente Formulario 702 (STI)

Formulario 610 (RC - IVA) Formulario 510 (Profesiones

Contribuyente Directo Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO FOLIO

MES AO
47811811F0B0 0
2 2016

NOMBRES Y APELLIDOS PABLO ALEJANDRO MOLINA LOPEZ

DOMICILIO C/ ESTADOS UNIDOS N/1268

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CEDULA DE IDENTIDAD NRO DE DOCUMENTO 3329319 LUGAR DE EXPEDICION LA PAZ

NIT DEL EMPLEADOR 1020269020

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR YACIMIENTOS PETROLIFEROS FISCALES BOLIVIANOS

DOMICILIO DEL EMPLEADOR CALLE PICADA CHACO S/N

DETALLE DE FACTURAS (En Bolivianos sin centavos)

NUMERO DE NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE FACTURA

NRO. NIT
FACTURA AUTORIZACION DIA/MES/AO COMPRA CONTROL ELECTRONICA

1 1007173022 1393238 2904001436300 08/02/2016 200 F8-F1-78-9F-85

2 1020255020 439365 416401600001802 06/01/2016 245 9D-6B-3B-CB

3 3441708015 22290 2004004882991 15/02/2016 25 B3-97-C5-B4-37

4 4981191012 10 251101600001137 01/02/2016 120

5 3441708015 22556 2004004882991 17/02/2016 19 CD-37-8A-49-F8

6 3441708015 19626 2004004882991 01/02/2016 18 C4-76-46-C1-78

7 3337603014 122 385301600005301 08/02/2016 25

CANTIDAD TOTAL FACTURAS ELECTRONICAS 0
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. IMPORTE
TOTAL DETALLE DE FACTURAS 026 652
DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA 693 85

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE

LUGAR ACLARACION DE FIRMA SELLO Y FIRMA DEL EMPLEADOR
FORMULARIO
LA PAZ

DIA MES AO PABLO ALEJANDRO MOLINA LOPEZ

29 2 2016 FIRMA CI 3329319 LA PAZ

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