BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara
berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia,
sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan
dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya
pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa
terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan
anggota masyarakat. Asuhan neonatal terfokus untuk memantau
perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan
persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.
Proses persalinan merupakan saat yang paling menegangkan dan
mencemaskan bagi wanita, apalagi jika persalinan tersebut merupakan
persalinan pertamanya. Saat mengetahui dirinya hamil ibu harus beradaptasi
dengan berbagai perubahan, mulai dari perubahan fisik sampai perubahan
psikologis yang dapat mempengaruhi emosinya. Setelah dihadapkan dengan
perubahan-perubahan saat hamil sekarang ibu mulai dihadapkan dengan
proses persalinannya, dan pastilah bagi para calon ibu yang baru pertama kali
hamil mereka belum mengetahui apa yang harus dilakukan saat persalinan
terjadi nanti, mulai dari bagaimana cara mengejan yang baik dan berbagai
kecemasan lain yang akan dihadapinya nanti. Persalinan pada primigravida
adalah persalinan yang terjadi pada wanita yang baru pertama kali hamil
(Endjun, 2004).
Asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV memegang kendali penting
pada ibu selama persalinan karena dapat membantu ibu dalam mempermudah
proses persalinan, membuat ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan
serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan
dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.Dalam makalah ini membahas
teoritis Asuhan keperawatan persalinan.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala I ?
2. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala II ?
3. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala III ?
4. Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada persalinan kala IV ?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala I
2. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala II
3. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala III
4. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada persalinan kala IV

2
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian
Persalinan adalah kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi serviks
dan mendorong janin melalui jalan lahir. (Gary cunningham F, dkk. 2005).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran
hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati,
yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan
pelepasan plasenta (Saifuddin, dkk 2006).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. (Nurhati. 2009).
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang
dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat
dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi
letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau
pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin.
Mid. 2013).
2.2 Tanda Mulainya Persalinan
Beberapa tanda-tanda dimulainya proses persalinan menurut (Jenny J. S.
Sondakh, M. Clin. Mid. 2013) adalah sebagai berikut:
1. Terjadinya his persalinan
Sifat his persalinan adalah:
Pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan
Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar
Makin beraktivitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dengan darah
Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada
serviks yang akan menimbulkan:
Pendataran dan pembukaan

3
 Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks
lepas
Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian
besar, keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya
pecah ketuban, diharapakan proses persalinan akan berlangsung kurang
dari 24 jam.
4. Hasil-hasil yang didapatkan pada pemeriksaan dalam
Perlunakan serviks
Pendataran serviks
Pembukaan serviks
Secara umum, persalinan berlangsung alamiah, tetapi tetap diperlukan
pemantauan khusus karena ibu memiliki kondisi kesehatan yang berbeda-
beda, sehingga dapat mengurangi risiko kematian ibu dan janin pada saat
persalinan. Selain itu, selama kehamilan ataupun persalinan dapat terjadi
komplikasi yang mungkin terjadi karena kesalahan penolong dalam
persalinan, baik tenaga non-kesehatan seperti dukun ataupun tenaga
kesehatan khususnya bidan.
Adapun faktor-faktor yang dapat memengaruhi jalannya proses persalian
adalah penumpang (passenger), jalan lahir (passage), kekuatan (power),
posisi ibu (positioning), dan respon psikologis (psychology response).
1. Penumpang (passenger)
Penumpang dalam persalian adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu
diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak,
sikap, dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta
adalah letak, besar dan luasnya.
2. Jalan lahir (passage)
Jalan lahir terbagi atas 2 yaitu, jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-
hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk
tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak
adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar
panggul, vagina, dan introitus vagina.

4
 3. Kekuatan (power)
Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas 2, yaitu:
Kekuatan primer (kontraksi involunter)
Kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan
dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah yang
digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter ini antara lain
frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Kekuatan primer ini
mengakibatkan serviks menipis (effacement) dan berdilatasi sehingga
janin turun.
Kekuatan sekunder (kontraksi volunter)
Pada kekuatan ini, otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi
dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan
intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan
menambah kekuatan dalam mendorong keluar. Kekuatan sekunder tidak
memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap,
kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari
uterus dan vagina.
4. Posisi ibu (positioning)
Posisi ibu dapat memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan.
Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan
rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak
(contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah
keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya gravitasi
membantu penurunan janin. Selain itu, posisi ini dianggap dapat
mengurangi kejadian penekanan tali pusat.
5. Respon psikologis (psychology response)
Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:
Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan
Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan
Saudara kandung bayi selama persalinan.
2.3 Tahapan persalianan
Tahapan persalinan terdiri atas kala I (kala pembukaan), kala II (kala
pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala

5
pengawasan/ observasi/ pemulihan). (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin. Mid.
2013).
1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I dimulai pada saat persalianan mulai (pembukaan nol) sampai
pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu:
a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm.
b. Fase aktif: berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm
sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi dalam 3 fase:
Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2
jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
Proses di atas terjadi pada primigravida ataupun multigravida, tetapi pada
multigravida memiliki jangka waktu yang lebih pendek. Pada primigravida,
kala I berlangsung 12 jam, sedangkan pada multigravida 8 jam.
2. Kala II (Kala pengeluaran janin)
Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:
1. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50
sampai 100 detik.
2. Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak.
3. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan
mengejan akibat tertekannya pleksus Frankenhauser.
4. Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi
sehingga terjadi:
- Kepala membuka pintu
- Subocciput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara
berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta
kepala seluruhnya.
5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu
penyesuaian kepala pada punggung.
6. Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong
dengan cara :

6
 - Kepala dipegang pada os occiput dan di bawah dagu, kemudian
ditarik dengan menggunakan cunam ke bawah untuk melahirkan
bahu depan dan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
- Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan
bayi.
- Bayi lahir diikuti oleh air ketuban.
7. Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam dan multigravida 1,5-1
jam.
3. Kala III (Pelepasan plasenta)
Kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Proses lepasnya plasenta dapat
diperkirakan dengan mempertahankan tanda-tanda dibawah ini.
1. Uterus menjadi bundar.
2. Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah
rahim.
3. Tali pusat bertambah panjang.
4. Terjadi semburan darah tiba-tiba.
Cara melahirkan plasenta adalah menggunakan tehnik dorsokranial.
Pengeluaran Selaput Ketuban. Selaput janin biasanya lahir dengan
mudah, namun kadang-kadang masih ada bagian plasenta yang tertinggal.
Bagian tertinggal tersebut dapat dikeluarkan dengan cara:
1. Menarik pelan-pelan.
2. Memutar atau memilinnya seperti tali.
3. Memutar pada klem.
4. Manual atau digital.
Plasenta dan selaput ketuban harus diperiksa secara teliti setelah
dilahirkan. Apakah setiap bagian plasenta lengkap atau tidak lengkap.
Bagian plasenta yang diperiksa yaitu permukaan maternal yang pada
normalnya memiliki 6-20 kotiledon, permukaan fetal, dan apakah terdapat
tanda-tanda plasenta suksenturia. Jika plasenta tidak lengkap, maka disebut
ada sisa plasenta. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan yang
banyak dan infeksi.
Kala III terdiri dari 2 fase, yaitu:
1. Fase pelepasan plasenta
Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain:
a. Schultze

7
 Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung. Cara ini
merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang
lepas terlebih dulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental
hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah,
kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak
ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta
lahir.
b. Duncan
Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai
dari pinggir 20%. Darah akan mengalir keluar antara selaput
ketuban. Pengeluarannya juga serempak dari tengah dan pinggir
plasenta.
2. Fase pengeluaran plasenta
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah:
a. Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas simfisis, tali
pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas.
Jika diam atau maju berarti sudah lepas.
b. Klein
Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali
berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas. (cara ini tidak
digunakan lagi).
c. Strassman
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas.
Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol di atas
simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahimbundar dan keras,
serta keluar darah secara tiba-tiba.
4. Kala IV (Kala pengawasan/ observasi/ pemulihan)
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum.
Kala ini terutama bertujuan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Darah yang keluar
selama perdarahan harus ditakar sebaik-baiknya. Kehilangan darah pada
persalinan biasanya disebabkan oleh luka pada saat pelepasan plasenta dan
robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan yang
dikatakan normal adalah 250 cc, biasanya 100-300 cc. Jika perdarahan

8
 lebih dari 500 cc, maka sudah dianggap abnormal, dengan demikian harus
dicari penyebabnya. Penting untuk diingat: jangan meninggalkan wanita
bersalin 1 jam sesudah bayi dan plasenta lahir. Sebelum pergi
meninggalkan ibu yang baru melahirkan, periksa ulang terlebih dahulu dan
perhatikanlah 7 pokok penting berikut:
1. Kontraksi rahim: baik atau tidaknya diketahui dengan pemeriksaan
palpasi. Jika perlu lakukan masase dan berikan uteronika, seperti
methergin, atau ermetrin dan oksitosin.
2. Perdarahan: ada atau tidak, banyak atau biasa.
3. Kandung kemih: harus kosong, jika penuh, ibu dianjurkan berkemih
dan kalau tidak bisa, lakukan kateter.
4. Luka-luka: jahitannya baik atau tidak, ada perdarahan atau tidak.
5. Plasenta atau selaput ketuban harus lengkap.
6. Keadaan umum ibu, tekanan darah, nadi, pernapasan dan masalah lain.
7. Bayi dalam keadaan baik.
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

3.1 Pengkajian
Pengkajian data yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian awal untuk mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera.
a. Periksa kondisi ibu dan janin untuk mengetahui adanya tanda
komplikasi kehamilan.
b. Tanyakan usia kehamilan.
c. Kaji pengeluaran per vagina untuk mengetahui tanda-tanda persalinan.
2. Pengkajian selanjutnya
a. Meninjau ulang catatan ANC bila ada.
b. Bila tidak tersedia, tanyakan riwayat kesehatan, kehamilan dan
persalinan yang lalu (paritas, bedah sesar/uterus, berat badan bayi
lahir, dan masalah lain bila ada).
c. Menanyakan tentang kehamilan saat ini (adakah masalah).
d. Menanyakan tentang riwayat dan kemajuan persalinan saat ini,
kondisi ibu dan janin (keluhan his, pengeluaran per vagina, gerak
janin, istirahat, makan, BAK, BAB terakhir).
3. Pemeriksaan fisik dan penunjang

9
 a. Ukur tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, denyut nadi, dan
pernapasan).
b. Keadaan fisik secara umum (edema, warna dan kelembapan kulit,
refleks patela).
c. Abdomen dan uterus (pemeriksaan leopold, his, luka bekas operasi,
denyut jantung janin).
d. Jalan lahir dan genetalia (pemeriksaan luar dan dalam).
e. Kandung kemih (penuh/kosong).
f. Rektum dan anus (adanya feses, hemoroid).
g. Darah (hemoglobin, golongan), bila belum pernah dilakukan
h. Protein urine (jika ada dugaan preeklampsia).

Pengkajian Kala I

1. Riwayat pasien
a. Keluhan Utama
Pada kasus persalinan, informasi yang harus di dapat dari pasien
adalah kapan mulai terasa ada kencang-kencang di perut, bagaimana
intensitas dan frekuensinya, apakah ada pengeluaran cairan dari
vagina yang berbeda dari air kemih, apakah ada pengeluaran lendir
yang disertai darah, serta pergerakan janin untuk memastikan
kesejahteraannya.
b. Riwayat sekarang
Catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi, interval,
adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
c. Pola makan
Data ini penting untuk diketahui agar bisa mendapatkan gambaran
bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya selama hamil sampai
dengan masa awal persalinan. Data fokus mengenai asupan makanan
pasien adalah :
1) Kapan atau jam berapa terakhir kali makan
2) Makanan apa yang dimakan
3) Jumlah makanan yang dimakan
d. Pola minum
Pada masa persalinan, data mengenai intake cairan sangat penting
karena akan menentukan kecenderungan terjadinya dehidrasi. Data
yang perlu dikaji yang berkaitan dengan intake cairan adalah :
1) Kapan terakhir kali minum
2) Berapa banyak yang diminum

10
 3) Apa yang diminum
Pada pertengahan sampai akhir kala I biasanya pasien akan sangat
membutuhkan cairan, bukan makanan. Disamping pasien sudah tidak
berselera lagi untuk makan karena rasa sakit akibat his, juga karena
pengeluaran keringat yang bertambah sehingga membutuhkan
pemasukan cairan lebih banyak.
e. Pola istirahat
Istirahat sangat diperlukan oleh pasien untuk mempersiapkan energi
menghadapi proses persalinannya, hal ini akan lebih penting lagi jika
proses persalinannya mengalami pemanjangan waktu pada kala I.
Data yang perlu dikaji yang berhubungan dengan istirahat pasien
adalah:
1) Kapan terakhir tidur
2) Berapa lama tidurnya
f. Aktivitas sehari-hari
Kita perlu mengkaji aktivitas sehari-hari pasien karena data ini
memberikan gambaran kita tentang seberapa berat aktivitas yang biasa
dilakukan pasien dirumah. Jika di akhir kehamilannya pasien
melakukan aktivitas yang terlalu berat dikhawatirkan pasien akan
merasa kelelahan sampai akhirnya dapat menimbulkan penyulit pada
masa bersalin.
f. Pemeriksaan fisik
Dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his antara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink,
coklat, ruptur, keluhan, DJJ (Detak Jantung Janin) terdengar lebih
jelas di umbilikus. Melakukan pemeriksaan TTV : TD, N, S, RR.
g. Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang menggambarkan kontraksi uterus : Frekuensi, internal, intensitas,
durasi, tonus istirahat
h. Penipisan cerviks
Effacementmendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan
sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya.
i. Pembukaan cerviks
Sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan.
j. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letak janin, penurunan janin.

11
k. Pemeriksaan vagina.Dilakukan pengkajian yang meliputi : pembukaan
serviks,selaput ketuban,presentasi janin, station.
l. Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, cairan amnion: warna, karakter dan jumlah.
Partograf
Partograf adalah alat bantu untuk membantu mengobservasi
kemajuan kala I persalinan dan memberikan informasi untuk membuat
keputusan klinik. Tujuan utama penggunaan partograf adalah :
1. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks dengan pemeriksaan dalam.
2. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal. Dengan
demikian, juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya
partus lama.
3. Data lengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi
bayi, grafik kemajuan proses persalinan.
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan
membantu penolong persalinan untuk:
1. Mencatat kemajuan persalinan.
2. Mencatat kondisi ibu dan janinnya.
3. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran.
4. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit
persalinan.
5. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan
klinik yang sesuai dan tepat waktu.
Halaman depan partograf menginstruksikan observasi dimulai pada
fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat
hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu:
1. Informasi tentang ibu
Meliputi nama, umur, gravida, para, abortus, nomor catatan
medis/nomor puskesmas, tanggal dan waktu mulai dirawat, serta
waktu pecahnya selaput ketuban.
2. Kondisi janin
DJJ, warna dan adanya air ketuban, penyusupan kepala janin.
3. Kemajuan persalinan
Pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah atau presentasi janin,
garis waspada dan garis bertindak.
4. Jam dan waktu

12
 Waktu mulainya fase aktif persalinan, waktu aktual saat pemeriksaan
atau penilaian.
5. Kontraksi uterus
Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit, lama kontraksi dalam
detik.
6. Obat dan cairan yang diberikan
Oksitosin, obat, dan cairan IV yang diberikan.
7. Kondisi ibu
Nadi, tekanan darah, temperatur tubuh, dan urin (volume, aseton,
protein).
Halaman belakang patograf merupakan bagian untuk mencatat hal-
hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Itulah
sebabnya bagian ini disebut catatan persalinan. Catatan persalinan ini
terdiri dari data atau informasi umum kala I, kala II, kala III, bayi baru
lahir, dan kala IV.

Pengkajian Kala II

a. Data umum
Peningkatan tekanan darah 5-10 mmHg, peningkatan RR, nadi kurang dari
100, diaphoresis.
b. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan
servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan
lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat
melahirkan dan distensi kandung kemih.
c. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan
serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum,
merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah, pada waktu his kepala janin tampak di vulva,
meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul,
perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil,
takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
d. Monitoring terhadap :

13
 His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin
melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, pernapasan, suhu, nadi dan
tekanan darah (setiap 30 menit).
e. Pemantauan Janin
Beberapa hal dari janin yang harus selalu diperhatikan adalah:
1. Denyut jantung janin (DJJ)
Denyut normal 120-160 kali/menit.
Perubahan DJJ, pantau setiap 15 menit.
Variasi DJJ dari DJJ dasar.
Pemeriksaan auskultasi DJJ setiap 30 menit.
2. Adanya air ketuban dan karakteristiknya (jernih, keruh,
kehijauan/tercampur mekonium).
3. Adanya penyusupan kepala janin.
f. Durasi kala II kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45 60
menit, multipara berlangsung 15 30 menit.

Pengkajian Kala III

a. Data umum
Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/70
mmHg, kemungkinan syok, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat
kesadaran atau perubahan pernafasan.
b. Data obstetric
Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras, keadaan
kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya 250-
300 ml, janin lahir efisiotomi.
c. Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat,
pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu:
1. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak
ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta
lahir.
2. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada
perdarahansedikit-sedikit.
d. Mengobservasi kontraksi, perdarahan, robekan jalan lahir dan perineum,
kandung kemih dan TTV 1 jam pertama selama 15 menit.
a) Pemantauan kontraksi
Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika di sentuh.
Jika segmen atas uterus keras tetapi perdarahan menetap, maka

14
 pengkajian segmen bawah penting untuk dilakukan. Uterus yang
lunak, hipotonik, dan longgar menunjukkan uterus tidak berkontraksi
dengan baik. Atoni uterus merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum segera. Hemostatis uterus yang efektif dipengaruhi oleh
kontraksi jalinan serat-serat otot miometrium.
Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama
melakukan manejemen aktif kala III, sampai dengan sesaat setelah
plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam
berikutnya dalam kala IV.
b) Pemantauan robekan jalan lahir dan perineum
Tindakan pemantauan lainnya yang penting untuk dilakukan
adalah memperhatikan dan menemukan penyebab perdarahan dari
laserasi atau robekan perineum dan vagina. Penilaian perluasan
laserasi atau episiotomi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.
Perawat melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan
perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga perawat
segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang
akan digunakan sesuai kondisi pasien. Perawatmemastikan apakah
jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena
pelepasan plasenta.
c) Pemantauan kandung kemih
Pemantauan kandung kemih dengan palpasi yaitu untuk menentukan
jumlah distensi (peregangan) kandung kemih harus dilakukan saat
melakukan palpasi di fundus. Kandung kemih yang penuh akan
menekan uterus ke atas dan ke sebelah kanan garis tengah. Posisi ini
akan menyebabkan uterus berelaksasi. Akibatnya akan terjadi
perdarahan.
d) Pemantauan TTV
Pada kala III, TTV yang diperiksa di antaranya:
Tinggi fundus uteri, yang di antaranya bertujuan untuk
mengetahui masih adakah janin di dalam uterus.
Kontraksi uterus, untuk memastikan tidak terjadi inersia uterus.
Kandung kemih, karena kandung kemih yang penuh akan
mengganggu kontraksi uterus.
e) Pemantauan perdarahan

15
 Melakukan pengkajian perdarahan yang meliputi : mengukur jumlah
darah, disertai dengan bekuan darah atau tidak.

Pengkajian Kala IV

a. Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV
observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam
pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari
cardiovaskuler.
Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
b. Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika
kandung kemih menegang akan mencapai ketinggian suprapubik dan
redup pada perkusi.
c. Lochea : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu
dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
d. Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk
mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan
perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
e. Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan
dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas
normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini
mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
f. Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang
didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak
nyamanannya.

3.2 Diagnosis
3.2.1. Kala I
Fase laten
1. Nyeri b.dagen cedera biologis (intensitas kontraksi).

16
 2. Ketakutan b.d persalinan dan menjelang kelahiran.
Fase aktif
1. Risiko infeksi terhadap maternatal b.d prosedur invasif (pemeriksaan
vagina berualang).
2. Gangguan eliminasi urin b.d bedrest.
3. Ansietas b.d ancaman pada status terkini (ketidaktahuan tentang situasi
persalinan)
4. Koping ketidakefektifan b.d kurang percaya diri dalam kemampuan
mengatasi masalah(persalinan).
3.2.2 Kala II
1. Nyeri b.d agen cedera biologis (mengejan dan meregangnya perineum).
2. Risiko perdarahan b.d komplikasi kehamilan (pecah ketuban).

3.2.3 Kala III

1. Koping individu tidak efektif b.d selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap
ketiga persalinan.
2. Keletihan b.d kelesuan fisiologis (pengeluaran energi selama
persalinan dan kelahiran).
3. Risiko kekurangan velume cairan b.d kehilangan cairan aktif
(penurunan intake cairan yang hilang selama proses persalinan).

3.2.4 Kala IV
1. Risiko perdarahan b.d komplikasi pascapartum (Atonia uterus setelah
melahirkan).
2. Nyeri b.d agen cedera biologis (terputusnya kontuinitas jaringan akibat
proses persalinan).
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (setelah
persalinan)
4. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurangnya pengetahuan orang tua
tentang tehnik menyusui.

3.3 Intervensi Kala I

Fase Laten
No Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi
. Hasil
1. Nyeri b.d agen 1. Kontrol Nyeri Terapi Relaksasi

17
cedera
biologis(intens Setelah dilakukakan 1. Gambarkan
itas kontraksi). tindakan keperawatan rasionalisasi dan
selama 1x4 jam, px dapat manfaat relaksasi
mengontrol nyeri, serta jenis relaksasi
dengan yang tersedia
Kriteria Hasil: (misalnya, musik, dan
bernapas dengan
1. Melaporkan nyeri ritme)
yang terkontrol 2 2. Ciptakan lingkungan
menjadi 4 yang tenang dan
2. Mengenali kapan tanpa distraksi
nyeri terjadi 1 dengan lampu yang
menjadi 5. redup dan suhu
3. Menggunakan lingkungan yang
tindakan nyaman
pencegahan 1 3. Dorong px untuk
menjadi5 mengambil posisi
4. Menggunakan yang nyaman dengan
tindakan pakaian longgar dan
pengurangan mata tertutup
(nyeri) tanpa 4. Minta px rileks dan
analgesik 1 merasakan sensasi
menjadi4 yang terjadi
5. Tunjukkan dan
Ket : praktikkan tehnik
1: Tidak pernah relaksasi pada px
menunjukkan
2: Jarang menunjukkan
Perawatan Intrapartum
3: Kadang 1. Monitor tingkat nyeri
menunjukkan selama kontraksi
4: Sering 2. Gunakan tehnik
menunjukkan pernapasan (relaksasi).
5: Secara konsisten 3. Sediakan alternatif
menunjukkan metode pengurangan
nyeri yang konsisten
dengan tujuan pasien
(misalnya massage
atau gosokan pada
pinggang ( teori gate
kontrol terhadap
nyeri).
4. Menganjurkan untuk

18
 memberikan air hangat
untuk mengompres
pinggang bawah.
5. Berikan analgesi untuk
mendukung
kenyamanan dan
relaksasi selama
persalinan.

2. Ketakutan b.d 1. Kontrol diri terhadap Tehnik Menenangkan

mekanisme ketakutan
pelepasan 1. Pertahankan sikap
berasal dari Setelah dilakukakan yang tenang dan hati-
dalam(persalin tindakan keperawatan hati.
an dan selama 1x4 jam, px dapat 2. Kurangi stimuli yang
menjelang menghilangkan atau menciptakan perasaan
kelahiran). mengurangi perasaan takut maupun cemas.
takut, tegang atau 3. Yakinkan keselamatan
ketidaknyamanan, dan keamanan klien.
4. Meminta keluarga
dengan
membantu klien tenang
Kriteria Hasil:
saat persalinan.
5. Instruksikan klien
1. Menghilangkan
untuk menggunakan
penyebab
metode mengurangi
ketakutan.
kecemasan (misalnya,
Dengan
tehnik bernapas dalam,
mempertahankan
distraksi,
pada skala 3.
2. Mencari mendengarkan musik-
informasi untuk musik lembut).
mengurangi rasa
takut. Terapi Relaksasi
Ditingkatkan dari
1 menjadi 3. 1. Gambarkan
3. Menggunakan rasionalisasi dan
tehnik relaksasi manfaat relaksasi serta
untuk jenis relaksasi yang
mengurangi rasa tersedia (misalnya,
takut. musik, dan bernapas
Ditingkatkan dari dengan ritme)
2 menjadi 4. 2. Ciptakan lingkungan
4. Mempertahankan yang tenang dan tanpa
konsentrasi. distraksi dengan lampu

19
 Dipertahankan yang redup dan suhu
pada skala 4. lingkungan yang
5. Mengontrol nyaman
respon takut. 3. Dorong px untuk
Ditingkatkan dari mengambil posisi yang
2 menjadi 3. nyaman dengan
pakaian longgar dan
Ket: mata tertutup
1: Tidak menunjukkan 4. Minta px rileks dan
2 : Jarang menunjukkan merasakan sensasi
3 : Kadang-kadang yang terjadi
menunjukkan 5. Tunjukkan dan
4 : Sering menunjukkan praktikkan tehnik
5 : Dilakukan secara relaksasi pada px
konsisten.

Persiapan Melahirkan

1. Ajarkan ibu dan

pasangannya
mengenai tanda-
tanda persalinan
2. Jelaskan prosedur
monitor secara rutin
yang mungkin akan
dilakukan selama
proses persalinan
3. Ajarkan ibu dan
pasangan mengenai
tehnik pernapasan
dan relaksasi yang
akan digunakan
selama persalinan
4. Ajarkan pasangan
melakukan sesuatu
untuk memberi
kenyamanan pada
ibu selama proses
persalinan
(misalnya,
menggosok
punggung, dan

20
 memposisikan ibu
senyaman mungkin)

Fase Aktif

No Tujuan dan Kriteria

Dx Intervensi
. Hasil
1. Risiko infeksi 1. Kontrol risiko : proses Kontrol Infeksi
terhadap infeksi
1. Bersihkan lingkungan
maternatal b.d
Setelah dilakukakan dengan baik setelah
prosedur tindakan keperawatan digunakan untuk setiap
invasif selama 1x3 jam, pasien pasien.
dapat mengerti, 2. Ganti peralatan
(pemeriksaan perawatan per pasien
mencegah,
vagina mengeliminasi atau sesuai protokol institusi.
mengurangi risiko 3. Cuci tangan sebelum
berualang)
terkena infeksi, dengan dan sesudah kegiatan
Kriteria Hasil: perawatan pasien.
4. Anjurkan pasien
mengenai tehnik
1. Mencari
mencuci tangan dengan
informasi terkait
tepat.
kontrol infeksi
5. Batasi jumlah
Dapat
pengunjung.
ditingkatkan dari
6. Pakai sarung tangan
1 menjadi 3.
steril saat melakukan
2. Mengidentifikasi
pemeriksaan vagina.
faktor risiko
7. Jaga lingkungan aseptik
infeksi
yang optimal selama
Dapat
pemeriksaan vagina.
dipertahankan
pada 3.
3. Memonitor faktor Perlindungan Infeksi
dilingkungan
yang 1. Monitor adanya tanda
berhubungan dan gejala infeksi
dengan risiko sistemik dan lokal.
2. Monitor kerentanan
infeksi
Dapat terhadap infeksi.
3. Batasi jumlah
ditingkatkan dari
pengunjung.
2 menjadi 4.

21
 4. Mempertahankan 4. Ajarkan pasien dan
lingkungan yang keluarga mengenai tanda
bersih dan gejala infeksi dan
Dapat kapan harus
dipertahankan melaporkannya kepada
pada 4. pemberi layanan
kesehatan.
Ket: 5. Ajarkan pasien dan
1: Tidak menunjukkan keluarga bagaimana cara
2 : Jarang menunjukkan menghindari infeksi.
3 : Kadang-kadang
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten
menunjukkan

2. Gangguan 1. Eliminasi urin Kateterisasi Urin

eliminasi urin
Setelah dilakukakan 1. Jelaskan prosedur dan
b.d bedrest.
tindakan keperawatan rasionalisasi
selama 1x3 jam, pasien kateterisasi.
dapat mengeliminasi 2. Pasang alat dengan
urin, dengan tepat.
Kriteria Hasil: 3. Berikan privasi dan
tutupi pasien dengan
1. Pasien baik untuk kesopanan.
4. Pastikan pencahayaan
mengosongkan
yang tepat untuk
kandung kemih
visualisasi anatomi
sepenuhnya
2. Pola eliminasi yang tepat.
5. Pertahankan tehnik
pasien tidak
aseptik yang ketat.
terganggu
6. Posisikan pasien
3. Ada keinginan
dengan tepat.
mendesak untuk
7. Bersihkan daerah
berkemih.
sekitar meatus uretra
Ditingkatkan dari 2
dengan larutan anti
menjadi 4.
bakteri, saline steril,
Ket : atau air steril.
8. Masukkan dengan
1: Berat
lurus atau retensi
2 : Cukup berat
kateter ke dalam
3 : Sedang

22
 4 : Ringan kandung kemih.
5 : Tidak ada 9. Gunakan ukuran
kateter yang sesuai.
10. Hubungkan retensi
kateter ke kantung sisi
tempat tidur ssrainase
atau pada kantung
kaki.
11. Amankan kateter pada
kulit dengan plester
yang sesuai.
12. Tempatkan kantung
drainase di bawah
permukaan kandung
kemih.
13. Pertahankan sistem
drainase kemih
tertutup dan terhalang.
14. Monitor intake dan
output.

3. Ansietas b.d 1. Kontrol kecemasan Pengurangan Kecemasan

ancaman pada diri
status terkini 1. Gunakan pendekatan
(ketidaktahuan Setelah dilakukakan yang tenang dan
tentang situasi tindakan keperawatan meyakinkan
persalinan) selama 1x3 jam, pasien 2. Jelaskan semua prosedur
dapat mengurangi termasuk sensasi yang
perasaan takut, tegang akan dirasakan yang
atau gelisah, dengan mungkin akan dialami
Kriteria Hasil: pasien selama prosedur/
tindakan persalinan
1. Mencari informasi dilakukan.
untuk mengurangi 3. Berikan informasi
kecemasan. faktual terkait diagnosis,
Dipertahankan pada perawatan dan prognosis
3. selama persalinan.
2. Menggunakan 4. Instruksikan pasien
tehnik relaksasi untuk menggunakan
untuk mengurangi tehnik relaksasi.
kecemasan. 5. Kaji untuk tanda verbal
Ditingkatkan dari 2 dan non velbal
menjadi 4. kecemasan.

23
 Ket: Tehnik Menenangkan
1: Tidak dilakukakan
2 : Jarang dilakukan 1. Pertahankan sikap yang
3 : Kadang-kadang tenang dan hati-hati.
dilakukan 2. Kurangi stimuli yang
4 : Sering dilakukan menciptakan perasaan
5 : Dilakukan secara takut maupun cemas.
3. Yakinkan keselamatan
konsisten
dan keamanan klien.
4. Meminta keluarga
membantu klien tenang
saat persalinan.
5. Instruksikan klien untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan
(misalnya, tehnik
bernapas dalam,
distraksi, mendengarkan
musik-musik lembut).

Pengajaran:
Prosedur/Perawatan

1. Jelaskan pada pasien

atau orang terdekat
mengenai kapan dan
dimana tindakan akan
dilakukan.
2. Informasikan pada
pasien atau orang
terdekat mengenai lama
tindakan akan
berlangsung.
3. Beri gambaran yang
jelas tentang proses
persalinan.
4. Jelaskan
prosedur/penanganan
persalinan.

4. Koping, 1. Koping Peningkatan Koping

ketidakefektifa

24
n b.d kurang Setelah dilakukakan 1. Gunakan pendekatan
percaya diri tindakan keperawatan yang tenang dan
dalam selama 1x3 jam, masalah memberikan jaminan.
kemampuan Koping, ketidakefektifan 2. Berikan suasana
mengatasi dapat teratasi, dengan penerimaan.
masalah Kriteria Hasil: 3. Dukung sikap pasien
(persalinan). terkait dengan harapan
1. Menyatakan yang realistis sebagai
penerimaan upaya untuk mengatasi
terhadap situasi. perasaan
Dapat ketidakberdayaan.
dipertahankan 4. Dukung pasien untuk
pada 3. mengidentifikasi
2. Menggunakan kekuatan dan
sistim dukungan kemampuan diri.
personal. 5. Bantu pasien untuk
Dapat mengidentifikasi sistem
ditingkatkan dari dukungan yang tersedia.
1 menjadi 3. 6. Instruksikan pasien
3. Mendapatkan untuk menggunakan
bantuan dari tehnikrelaksasi sesuai
profesional dengan kebutuhan.
kesehatan.
4. Melaporkan Peningkatan Sistem
peningkatan Dukungan
kenyamanan
psikologis. 1. Identifikasi respon
Dapat psikologis terhadap
dipertahankan situasi dan ketersediaan
pada 4. sistem dukungan.
2. Identifikasi tingkat
Ket: dukungan keluarga.
1: Tidak menunjukkan 3. Monitor situasi keluarga
2 : Jarang menunjukkan saat ini dan jaringan
3 : Kadang-kadang dukungan yang ada.
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan Pengalihan
5 : Secara konsisten
menunjukkan 1. Motivasi klien untuk
memilih tehnik
pengalihan yang
diinginkan (contohnya
musik, atau latihan

25
 pernapasan dalam)
2. Sarankan klien untuk
berlatih tehnik distraksi/
pengalihan sebelum
waktu yang dibutuhkan.
3. Dorong partisipasi
keluarga dan oranng
terdekat lainnya untuk
mengalihkan klien.
4. Gunakan satu tehnik
pengalihan atau digabung
dengan tehnik pengalihan
lainnya, yang sesuai.

Intervensi Kala II

Tujuan dan Kriteria

No. Dx Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

1. Nyeri b.d agen 1. Kontrol Nyeri Terapi Relaksasi

cedera
biologis(meng Setelah dilakukakan 1. Gambarkan
ejan dan tindakan keperawatan rasionalisasi dan
meregangnya selama 1x3 jam, px dapat manfaat relaksasi serta
perineum). mengontrol nyeri, dengan jenis relaksasi yang
Kriteria Hasil: tersedia (misalnya,
musik, dan bernapas
1. Melaporkan nyeri dengan ritme)
yang terkontrol 2 2. Ciptakan lingkungan
menjadi 4 yang tenang dan tanpa
2. Mengenali kapan distraksi dengan lampu
nyeri terjadi 1 yang redup dan suhu
menjadi 5 lingkungan yang
3. Menggunakan nyaman
tindakan 3. Dorong px untuk
pencegahan 1 mengambil posisi yang
menjadi 5 nyaman dengan pakaian
4. Menggunakan longgar dan mata
tindakan tertutup
pengurangan 4. Minta px rileks dan
(nyeri) tanpa merasakan sensasi yang

26
 analgesik 1 terjadi
menjadi 4 5. Tunjukkan dan
praktikkan tehnik
relaksasi pada px
Ket :
Pengaturan Posisi
1: Tidak pernah
menunjukkan 1. Jangan menempatkan
2: Jarang menunjukkan klien pada posisi yang
3: Kadang-kadang bisa meningkatkan
menunjukkan nyeri.
4: Sering menunjukkan 2. Tinggikan kepala
5: Secara konsisten tempat tidur.
menunjukkan 3. Tempatkan barang
secara berkala dalam
jangkauan klien.
4. Tempatkan perubahan
posisi tempat tidur
dalam jangkauan klien.

2. Risiko 1. Kontrol risiko Pencegahan Perdarahan

perdarahan
b.d Setelah dilakukakan 1. Monitor dengan ketat
komplikasi tindakan keperawatan risiko terjadinya
kehamilan selama 1x3 jam, px perdarahan pada
(pecah dapat mengerti, pasien.
ketuban) mencegah, 2. Monitor tanda dan
mengeliminasi atau gejala perdarahan yang
mengurangi risiko menetap.
perdarahan, dengan 3. Monitor TTV.
4. Pertahankan agar
Kriteria Hasil:
pasien tetap tirah
baring jika terjadi
1. Memonitor faktor
perdarahan aktif.
risiko perdarahan
5. Hindarkan pemberian
individu 2
injeksi (IV, IM, atau
menjadi 4
subkutan) dengan cara
2. Mengontrol
yang tepat.
risiko perdarahan
2 menjadi 4
3. Menyesesuaikan
strategi kontrol

27
 risiko 1 menjadi
4.

Ket :

1. : Tidak pernah
menunjukkan
2. : Jarang menunjukkan
3. : Kadang-kadang
menunjukkan
4. : Sering menunjukkan
5. : Secara konsisten
menunjukkan

Intervensi Kala III

No. Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)

1. Koping 1. Koping Peningkatan sistem

ketidakefekt dukungan
ifan b.d Setelah dilakukakan
kurang tindakan keperawatan1. Identifikasi respon
percaya diri selama 1x2 jam, masalah psikologis terhadap
dalam Koping, ketidakefektifan situasi dan
kemampuan dapat teratasi, dengan ketersediaan sistem
mengatasi Kriteria Hasil: dukungan.
masalah 2. Identifikasi tingkat
(selesainya 1. Menyatakan dukungan keluarga.
proses penerimaan 3. Monitor situasi keluarga
persalinan terhadap situasi. saat ini dan jaringan
yang Dapat dukungan yang ada.
berbahaya b dipertahankan
agi neonatus pada 3. Pengalihan
dan kurang 2. Menggunakan
pengalaman sistim dukungan 1. Motivasi klien untuk
merasakan personal. memilih tehnik
Dapat ditingkatkan pengalihan yang
tahap ketiga
dari 1 menjadi 3. diinginkan (contohnya
persalinan).
3. Mendapatkan musik, atau latihan
bantuan dari pernapasan dalam)
profesional 2. Sarankan klien untuk
kesehatan.

28
 4. Melaporkan berlatih tehnik
peningkatan distraksi/ pengalihan
kenyamanan sebelum waktu yang
psikologis. dibutuhkan.
Dapat 3. Dorong partisipasi
dipertahankan keluarga dan oranng
pada 4. terdekat lainnya untuk
mengalihkan klien.
Ket : 4. Gunakan satu tehnik
1. : Tidak pernah pengalihan atau
menunjukkan digabung dengan
2. : Jarang tehnik pengalihan
menunjukkan lainnya, yang sesuai.
3. : Kadang
menunjukkan
4. : Sering
menunjukkan
5. : Secara
konsisten
menunjukkan

2. Keletihan 1. Kelelahan : efek Manajemen Lingkungan

b.d kelesuan yang mengganggu
fisiologis 1. Ciptakan lingkungan yang
(pengeluara Setelah dilakukan tenang dan mendukung.
n energi tindakan keperawatan 2. Sediakan lingkungan yang
selama selama 1x2 jam masalah aman dan bersih.
persalinan teratasi dengan 3. Sesuaikan suhu ruangan
dan Kriteria hasil : yang paling menyamankan
kelahiran). 1. Penurunan energi ibu, jika memungkinkan.
1 menjadi 4 4. Hindari paparan dan aliran
2. Gangguan udara yang tidak perlu,
aktivitas fisik1 terlalu panas, maupun
menjadi 4 terlalu dingin.
3. Gangguan pada
rutinitas 1 menjadi Terapi Relaksasi
4.
1. Ciptakan lingkungan
Ket:
yang tenang dan tanpa
distraksi dengan
1 : Berat
lampu yang redup dan
2 : Cukup berat
suhu lingkungan yang
3 : Sedang
nyaman, jika

29
 4 : Ringan memungkinkan.
5 : Tidak ada 2. Dorong pasien untuk
mengambil posisi
2. Istirahat yang nyaman dengan
pakaian yang longgar
Setelah dilakukakan dan mata tertutup.
tindakan keperawatan 3. Dapatkan perilaku
selama 1x2 jam, pasien yang menunjukkan
dapat memulihkan mental terjadinya relaksasi,
dan fisik setelah misalnya bernapas
persalinan, dengan dalam, pernapasan
Kriteria Hasil: perut, menguap atau
bayangan yang
1. Dapat beristirahat menenangkan.
4. Dorong pengulangan
secara fisik 3
praktik-praktik
menjadi 5
2. Dapat Beristirahat tertentu secara
secara mental 3 berkala.
5. Evaluasi dan
menjadi 5
3. Dapat Beristirahat dekomuntasikan
secara emosional 2 respon terhadap terapi
menjadi 4 relaksasi.
4. Energi pulih
setelah istirahat 3
menjadi 5
5. Tampak segar
setelah istirahat.

Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
3. Risiko 1. Keseimbangan cairan Monitor Cairan
kekurangan
velume Setelah dilakukakan 1. Tentukan faktor-faktor
cairan b.d tindakan keperawatan risiko yang mungkin
kehilangan selama 1x2 jam, masalah menyebabkan
cairan aktif teratasi, dengan ketidakseimbangan
(penurunan Kriteria Hasil: cairan (misalnya,
intake cairan kehilangan albuumin,
yang hilang 1. Turgor kulit 1 malnutrisi, poliuria,

30
selama menjadi 5 muntah).
proses 2. Keseimbangan 2. Tentukan apakah
persalinan). intake dan output pasien mengalami
dalam 24 jam 1 kehausan atau gejala
menjadi 5 perubahan cairan
3. Kelembapan (misalnya, pusing,
membran mukosa melamun, ketakutan,
1 menjadi 5 mual, berkedut).
4. Tekanan darah 1 3. Periksa isi ulang
menjadi 5 kapiler dengan
5. Denyut nadi radial memegang tangan
1 menjadi 5 pasien pada tinggi
Ket : yang sama seperti
1 : Sangat terganggu jantung dan menekan
2 : Banyak terganggu jari tengah selama lima
3 : Cukup terganggu detik, lalu lepaskan
4 : Sedikit terganggu tekanan dan hitung
5 : Tidak terganggu waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu,
harus kurang dari 2
detik).
4. Periksa turgor kulit
dengan memegang
jaringan sekitar tulang
seperti tangan atau
tulang kering,
mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan
kedua tangan dan
lepaskan (dimana, kulit
akan turun kembali
dengan cepat jika
pasien terhidrasi
dengan baik).
5. Monitor TTV.
6. Monitor asupan dan
pengeluaran.

Manajemen Cairan

1. Jaga intake/asupan
yang akurat dan catat

31
 output pasien.
2. Monitor status hidrasi
(misalnya, membran
mukosa lembab,
denyut nadi adekuat,
dan tekanan darah
ortostatik).
3. Monitor TTV pasien.
4. Berikan terapi IV
seperti yang
ditentukan.
5. Berikan cairan
dengan tepat.
6. Dukung pasien dan
keluarga untuk
membantu dalam
pemberian makanan
yang baik.

Pengurangan Perdarahan:
Uterus Postpartum

1. Kaji riwayat obstetrik

dan catatan persalinan
terkait dengan faktor
risiko perdarahan
postpartum.
2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan frekuensi
pijatan fundus.
4. Evaluasi adanya
distensi kandung
kemih.
5. Dukung pengosongan
kandung kemih atau
pesang kateter pada
kandung kemih yang
menegang.
6. Mintalah perawat
tambahan untuk
membantu pada saat
diperlukan prosedur
gawat darurat dan

32
 untuk merawat bayi
yang baru lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor TTV
maternatal setiap 15
menit atau lebih
sering.
10. Diskusikan kondisi
yang ada dengan tim
perawat untuk
penyediaan layanan
dalam mengawasi
status ibu.

Intervensi Kala IV

No Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)

Dx
. Hasil (NOC)

1. Risiko 1. Kontrol risiko Pencegahan Perdarahan

perdarahan b.d
komplikasi Setelah dilakukakan 1. Monitor dengan ketat
pascapartum(At tindakan keperawatan risiko terjadinya
onia uterus selama 1x3 jam, px perdarahan pada pasien.
setelah dapat mengerti, 2. Monitor tanda dan gejala
melahirkan). mencegah, perdarahan yang
mengeliminasi atau menetap.
mengurangi risiko 3. Monitor TTV.
4. Pertahankan agar pasien
perdarahan, dengan
tetap tirah baring jika
Kriteria Hasil:
terjadi perdarahan aktif.
5. Hindarkan pemberian
1. Memonitor faktor
injeksi (IV, IM, atau
risiko perdarahan
subkutan) dengan cara
individu 2
yang tepat.
menjadi 4
2. Mengontrol
Pengurangan Perdarahan:
risiko perdarahan
Uterus Postpartum
2 menjadi 4

33
 3. Menyesesuaikan
strategi kontrol 1. Kaji riwayat obstetrik dan
risiko 1 menjadi catatan persalinan terkait
4. dengan faktor risiko
perdarahan postpartum.
Ket : 2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan frekuensi
1. : Tidak pernah pijatan fundus.
menunjukkan 4. Evaluasi adanya distensi
2. : Jarang kandung kemih.
menunjukkan 5. Dukung pengosongan
3. : Kadang-kadang kandung kemih atau
menunjukkan pasang kateter pada
4. : Sering kandung kemih yang
menunjukkan menegang.
5. : Secara konsisten 6. Mintalah perawat
menunjukkan tambahan untuk
membantu pada saat
diperlukan prosedur gawat
darurat dan untuk merawat
bayi yang baru lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor TTV maternatal
setiap 15 menit atau lebih
sering.
10. Diskusikan kondisi yang
ada dengan tim perawat
untuk penyediaan layanan
dalam mengawasi status
ibu.

2. Nyeri b.d agen 1. Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri

cedera biologis
(terputusnya Setelah dilakukakan 1. Lakukan pengkajian
kontuinitas tindakan keperawatan nyeri komprehensif yang
jaringan akibat selama 1x2 jam, px meliputi lokasi,
proses dapat mengontrol nyeri, karakteristik,
persalinan). dengan onset/durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, intensitas, atau
beratnya nyeri dan faktor
1. Kontrol Nyeri pencetus.

34
 2. Observasi adanya
Setelah dilakukakan petunjuk nonverbal
tindakan keperawatan mengenai
selama 1x4 jam, px ketidaknyamanan.
dapat mengontrol nyeri, 3. Gali bersama pasien
dengan faktor-faktor yang dapat
Kriteria Hasil: menurunkan atau
memperberat nyeri.
1. 4. Berikan informasi
Melaporkan mengenai nyeri, seperti
nyeri yang penyebab nyeri, berapa
terkontrol 2 nyeri akan dirasakan,
menjadi 4 dan antisipasi dari
2. Mengenali ketidaknyamanan akibat
kapan nyeri prosedur.
terjadi 1 5. Kendalikan faktor
menjadi 5 lingkungan yang dapat
3. Menggunakan mempengaruhi respon
tindakan pasien terhadap
pencegahan 1 ketidaknyamanan
menjadi 5 (misalnya, suhu ruangan,
4. Menggunakan pencahayaan suara
tindakan bising).
pengurangan
(nyeri) tanpa Manajemen Lingkungan
analgesik 1
menjadi 4 1. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
Ket : mendukung.
1: Tidak pernah 2. Sediakan lingkungan
menunjukkan yang aman dan bersih.
2: Jarang 3. Pertimbangkan sumber-
menunjukkan sumber
3: Kadang ketidaknyamanan,
menunjukkan seperti balutan yang
4: Sering lembab, posisi selang,
menunjukkan balutan yang tertekan,
5: Secara konsisten seprei kusut, maupun
menunjukkan lingkungan yang
mengganggu.
4. Sesuaikan suhu ruangan
yang paling
menyamankan ibu, jika

35
 memungkinkan.
5. Hindari paparan dan
aliran udara yang tidak
perlu, terlalu panas,
maupun terlalu dingin.
6. Posisikan pasien untuk
memfasilitasi
kenyamanan (misalnya,
gunakan gunakan
prinsip-prinsip
keselarasan tubuh,
sokong dengan bantal,
imobilisasi bagian tubuh
yang nyeri)

Pemberian Analgesik

1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien.
2. Cek perintah pengobatan
meliputi, obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan.
3. Cek adanya riwayat
alergi obat.
4. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri.
5. Dokumentasikan respon
terhadap analgesik dan
adanya efek samping.

3. Kekurangan 1. Keseimbangan Manajemen Cairan

volume cairan cairan
b.d kehilangan 1. Jaga intake/asupan yang akurat
cairan aktif Setelah dilakukakan dan catat output pasien.
(setelah tindakan keperawatan2. Monitor status hidrasi

36
persalinan) selama 1x2 jam, (misalnya, membran
masalah teratasi, mukosa lembab, denyut
dengan nadi adekuat, dan tekanan
Kriteria Hasil: darah ortostatik).
3. Monitor TTV pasien.
1. Tekanan darah 14. Berikan terapi IV seperti yang
menjadi 5 ditentukan.
2. Kelembapan 5. Berikan cairan dengan tepat.
6. Dukung pasien dan keluarga
membran
untuk membantu dalam
mukosa 2
pemberian makanan yang
menjadi 5
3. Turgor kulit 1 baik.
menjadi 5
Pengurangan Perdarahan:
Ket : Uterus Postpartum
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu 1. Kaji riwayat obstetrik dan
3 : Cukup terganggu catatan persalinan terkait
4 : Sedikit terganggu dengan faktor risiko
5 : Tidak terganggu perdarahan postpartum.
2. Letakkan es di fundus.
3. Tingkatkan frekuensi pijatan
fundus.
4. Evaluasi adanya distensi
kandung kemih.
5. Dukung pengosongan
kandung kemih atau
pesang kateter pada
kandung kemih yang
menegang.
6. Mintalah perawat tambahan
untuk membantu pada
saat diperlukan prosedur
gawat darurat dan untuk
merawat bayi yang baru
lahir.
7. Tinggikan tungkai.
8. Pasang infus IV.
9. Monitor TTV maternatal
setiap 15 menit atau lebih
sering.
10. Diskusikan kondisi yang
ada dengan tim perawat
untuk penyediaan

37
 layanan dalam
mengawasi status ibu.
4. Ketidakefektifa 1. Pengetahuan Pendidikan Orangtua : Bayi
n pemberian menyusui
ASI b.d 1. Tentukan pengetahuan,
kurangnya Setelah dilakukan kesiapan dan
pengetahuan tindakan keperawatan kemampuan orangtua
orang tua selama1x2 jam,pasien dalam belajar mengenai
tentang tehnik dapat meningkatkan cara menyusui bayi.
menyusui pemahaman tentang 2. Ajarkan orangtua cara
menyusui yang menyiapkan susu
disampaikan perawat, formula dan
dengan pemilihannya.
Kriteria hasil: 3. Berikan informasi
mengenai dot bayi pada
1. Ibu dapat orangtua.
4. Berikan informasi
mempraktikkan
mengenai pemberian
tehnik yang tepat
makanan padat dalam
untuk
diet selama tahun
menempelkan bayi
pertama.
ke payudara.
5. Ajarkan orangtua
Dapat ditingkatkan
keterampilan dalam
dari 1 (tidak ada
merawat bayi baru lahir.
pengetahuan)
menjadi 4
Pengajaran : Nutrisi Bayi 0-3
(pengetahuan
Bulan
banyak).
2. Menunjukkan
posisi bayi yang 1. Berikan orangtua materi
tepat saat tertulis yang sesuai
menyusui. dengan kebutuhan
Dapat ditingkatkan pengetahuan yang telah
dari 1 (tidak ada diidentifikasi.
pengetahuan) 2. Instruksikan orangtua
menjadi 4 untuk memberi makanan
(pengetahuan pada bayi hanya ASI
banyak). untuk tahun pertama
3. Menunjukkan (tidak ada makanan
tehnik yang tepat padat sebelum 4 bulan).
untuk memutuskan 3. Instruksikan orangtua
hisapan bayi. untuk menghindari
Dapat ditingkatkan menempatkan sereal
dari 1 (tidak ada dalam botol (hanya susu

38
 pengetahuan) formula / ASI).
menjadi 4 4. Instruksikan orangtua
(pengetahuan untuk menghindari
banyak). penggunaan madu atau
sirup jagung.
Ket : 5. Instruksikan orangtua
1 : Tidak ada untuk membuang sisa
pengetahuan susu formula dan
2 : Pengetahuan membersihkan botol
terbatas setiap selesai
3 : Pengetahuan sedang memberikan kepada
4 : Pengetahuan banyak bayi.
5 : Pengetahuan sangat
banyak

3.4 Implimentasi
Sesuai dengan rencana tindakan
3.5 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan
yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dankriteria evaluasi.

39
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Persalinan adalah proses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang
dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dapat
dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada posisi
letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau
pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya proses ini
berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. (Jenny J. S. Sondakh, M. Clin.
Mid. 2013).
Tahapan persalinan terdiri atas kala I (kala pembukaan), kala II (kala
pengeluaran janin), kala III (pelepasan plasenta), dan kala IV (kala
pengawasan/ observasi/ pemulihan).

4.2 Saran
1. Bagi penyusun, agar lebih giat lagi dalam mencari referensi-referensi dari
sumber rujukan, karena dengan semakin banyak sumber yang di dapat
semakin baik makalah yang dapat disusun.
2. Bagi Institusi, agar dapat menyediakan sumber-sumber bacaan baru,
sehingga dapat mendukung proses belajar mengajar.
3. Bagi pembaca, agar dapat memberikan masukan yang bersifat membangun
demi kesempurnaan penyusunan makalah ini.

40