TABEL 1

AUDIT DOKUMEN INSTRUMEN AKREDITASI

SEKOLAH/MADRASAH
ANGGARAN APBN PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
(TAHAP I)
Nama S/M : .
NPSN : .
Alamat : .
Kompeten : .
si
Keahlian
Kab./Kota : .

N KOMPONEN DOKUMEN PENDUKUNG ADA TIDAK

O ADA
1. Ijin Operasional Copy Surat Ijin Operasional

2. Siswa Daftar Siswa Tiap Kelas

3. Pendidikan dan Tenaga Daftar Guru dan Tenaga

Kependidikan Kependidikan Lainnya
ditandatangani Kepala S/M
4. Kurikulum Pernyataan Pemberlakuan
Kurikulum ditandatangani Kepala
S/M
5. Lulusan Daftar Lulusan 1 Tahunan terakhir
ditandatangani Kepala S/M

6. Sarana dan Prasarana a Gambar Lanskap Tanah dan

Surat Ijin menggunakan Lahan
b Gambar / Tata Bangunan
c Surat Ijin Mendirikan
Bangunan / Sejenis

Jepara , . 2016
Mengetahui,
Ketua BAP-S/M Koordinator UPA-S/M
Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Jepara

Drs. H. Subarjo, MM. Ali Maftuh, SE.

TABEL 2

EVALUASI ISIAN INSTRUMEN AKREDITASI SEKOLAH / MADRASAH

ANGGARAN APBN PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
(TAHAP I)
Nama S/M : .
NPSN : .
Alamat : .
Kompetensi
: .
Keahlian
Kab./Kota : .

N STANDAR NILAI KOMPONEN SKALA

O RATUSAN

1. Isi

2. Proses

3. Kompetensi Lulusan

4. Pendidikan dan Tenaga

Kependidikan

5. Sarana dan Prasarana

6. Pengelolaan

7. Pembiayaan

8. Penilaian Pendidikan

NILAI AKHIR

Jepara , . 2016
Mengetahui,
Ketua BAP-S/M Koordinator UPA-S/M
Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Jepara

Drs. H. Subarjo, MM. Ali Maftuh, SE.

TABEL 9.2

Kartu Kendali Validasi Proses Visitasi

ANGGARAN APBN PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN
2016
(TAHAP I)

Nama Sekolah/Madrasah : .
Alamat Sekolah/Madrasah : .
Waktu Visitasi : .
Nama Asesor I : .No. HP.

Nama Asesor II
: .No. HP.

STATUS
ITEM KETERANGAN

MEMENUHI TIDAK MEMENUHI

Kesesuaian waktu pelaksanaan visitasi

Kesesuaian tahapan visitasi

Surat pernyataan pelaksanaan visitasi
oleh kepala sekolah/madrasah

Simpulan

., . 2016
Kepala sekolah/madrasah

( ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, )
Nama Lengkap

Catatan :
1. Diisi oleh kepala sekolah/madrah dan dimasukkan dalam amplop tertutup
2. Diserahkan kepada BAP-S/M melalui asesor