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Disciplina: Hematologia Clnica

Prof. Larissa Almeida Brasil

INTERPRETAO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA

INTRODUO

O hemograma o nome dado ao conjunto de avaliaes das clulas do sangue que, reunido
aos dados clnicos, permite concluses diagnsticas e prognsticas de grande nmero de
patologias. Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por mdicos de todas
as especialidades, o hemograma o mais requerido. Por essa razo reveste-se de grande
importncia no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnstico mdico,
no se admitindo erros ou concluses duvidosas.

ANLISES QUE COMPEM O HEMOGRAMA

O hemograma composto por trs determinaes bsicas que incluem a avaliao dos:

Eritrcitos (ou srie vermelha)

Leuccitos (ou srie branca)

Plaquetas (ou srie plaquetria).

ANLISES NO AUTOMATIZADAS (MANUAL) E AUTOMATIZADAS

O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos no automatizados, erroneamente

denominados metodologia manual e, tambm, por meio de equipamentos automatizados
com ampla variao tecnolgica eletrnica associada informtica. Vrias publicaes
cientficas comparando as metodologias no automatizadas e automatizadas demonstram que
os resultados obtidos no apresentam diferenas estatisticamente significantes. Entretanto a
tendncia natural a substituio gradual pelos equipamentos automatizados.
A contagem manual mesmo que seja feita com bastante rigor tcnico apresenta um
coeficiente de variao maior que o mtodo automatizado, por esse motivo a automao
prefervel.

Muitos laboratrios que realizam manualmente o hemograma cometem erros analticos como
no contar os eritrcitos e sim estim-lo utilizando valores do hematcrito e hemoglobina.
Assim sendo os ndices hematimtricos (VCM e HCM) no sero confiveis, pois sempre
estaro dentro dos valores normais e as anemias sempre sero normocticas e normocrmicas.
Concluso: laboratorialmente se perde o diagnstico das anemias microcticas e hipocrmicas
e as macrocticas, como por exemplo: anemias ferroprivas, talassemias, anemias
megaloblsticas, dentre outras. Nestes casos a nica opo passaria a ser a avaliao do
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esfregao sanguneo para melhorar a qualidade do hemograma, e nem sempre o profissional

consegue fazer uma boa anlise microscpica.

AUTOMAO

A anlise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial, especialmente

quando h mais de vinte hemogramas/dia. Os equipamentos disponveis permitem anlises de
30 hemogramas/hora at 120 hemogramas/hora. Os aparelhos mais simples tm por base o
princpio da impedncia, ou seja, a formao de corrente eltrica entre dois eletrodos; quando
uma clula atravessa a corrente eltrica gerado um impulso eltrico que quantificado,
conforme o dimetro que se d especificamente para eritrcitos, leuccitos ou plaquetas.
Os equipamentos automatizados avanados utilizam diferentes canais com impedncias
especficas, permitindo contagens de eritrcitos, leuccitos e plaquetas ao mesmo tempo.
Alm disso, podem ter agregados a essa funo bsica os seguintes recursos: citometria de
fluxo, citoqumica e citologia diferencial com capacidade de distinguir clulas imaturas
(reticulcitos e blastos). Atualmente no se admite a hematologia sem automao.

De qualquer forma, a opo por um ou outro tipo de anlise automatizada e no automatizada

est relacionada ao nmero de exames de cada laboratrio. A qualidade dos resultados
depende da boa execuo tcnica, interpretao dos valores, manuteno dos equipamentos
e constante padronizao.

RECEPO, COLETA E ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA DE SANGUE

Para realizar com competncia tcnica o hemograma preciso seguir uma linha de conduta
devidamente padronizada que se inicia com a recepo do paciente. Essa fase inclui a prpria
receptividade, oferecendo ao cliente um ambiente adequado com tratamento profissional. A
identificao do paciente deve conter os seguintes dados: nome completo, sexo, idade ou data
de nascimento, endereo completo, telefone, nome do mdico que solicitou o hemograma e o
nmero do registro do paciente no seu laboratrio. A coleta deve ser precedida por algumas
observaes do coletador:
a) estado fsico do paciente: normal, ofegante, febril, excitado, desidratado, etc.;
b) perguntar se est usando medicamentos.
As informaes pertinentes devem ser anotadas no pronturio do paciente.

1. Tipo de coleta

A obteno da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado, bem
acomodado (deitado ou sentado). A puno pode ser realizada pelo sistema vcuo ou com
seringa e agulha. Os tubos para coleta vcuo j vm com anticoagulante, seu preenchimento
correto com sangue at o limite de volume deve ser obedecido afim de respeitar a relao
com o anticoagulante. Esse procedimento no aconselhvel para veias de difcil acesso,
crianas, idosos e coleta arterial. Nas coletas com seringa e agulha, o sangue deve fluir para o
interior da seringa lentamente, o turbilhonamento de sangue durante uma coleta vigorosa
provoca alteraes celulares. Lembrar de retirar a agulha (utilizar critrios de biossegurana)
para fazer a distribuio da amostra nos respectivos tubos previamente preparados e
identificados.

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Mtodo: Vcuo

Mtodo: seringa e agulha

2. Tipo de amostra: Sangue venoso colhido no antebrao (veias ceflica, mediana ou

baslica)

3. Garroteamento: no deve ultrapassar 1 minuto e logo aps a entrada de sangue na

seringa ou tubo deve ser liberado. O tempo prolongado do garrote ocasiona aumento
do Ht e atividade fibrinoltica.

4. Anticoagulante: cido etilenodiaminotetractico (EDTA) que pode ser encontrado na

forma de sal dissdico ou dipotssico (K2). Este ltimo prefervel por ser mais solvel
no sangue e por causar menos alteraes celulares. Optar pela forma lquida pois
previne de maneira mais eficiente a formao de microcogulos. Relao
sangue/anticoagulante: 1,50,25 mg de EDTA por mL de sangue.

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5. Alteraes celulares causadas pelo anticoagulante:

As amostras sanguneas normais devem ser processadas em at 4 horas aps a

coleta e as anormais em at 1 hora. Na srie vermelha a alterao inicial a crenao
e posteriormente a formao de esfercitos at hemlise. EDTA em excesso pode
causar microcitose e diminuio do Ht e Hb. Na srie branca: os granulcitos
(neutrfilos, basfilos e eosinfilos) aumentam a lobulao nuclear e vacolos podem
ser vistos no citoplasma o mesmo acontece com os mononucleares (linfcitos e
mocncitos); EDTA em excesso pode diminuir a contagem global dos leuccitos; As
plaquetas podem aumentar de tamanho e desintegrar-se. Todas as alteraes citadas
ocorrem mais rapidamente quando a amostra estiver em temperatura ambiente.

6. Homogeneizao: H um intervalo de tempo entre a coleta e a realizao do exame

em que a amostra fica parada e ocorre a sedimentao dos eritrcitos. Para que a
amostra possa ser quantificada adequadamente, ela deve ser homogeneizada antes do
exame, em homogeneizadores hematolgicos por 5 minutos. Amostras refrigeradas
devem adquirir temperatura ambiente e serem homogeneizadas por 15 minutos.

7. A anlise do esfregao

A confeco do esfregao requer pacincia e prtica.

A gota de sangue colocada em uma das extremidades da lmina de vidro. A lmina
extensora posicionada frente da gota e recuada. A gota de sangue se distribui pela
largura da lmina de vidro. Com a extensora a 45 de inclinao em relao lmina,
realiza-se um movimento rpido e contnuo para frente, distribuindo a gota de sangue
pelo comprimento da lmina.

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Algumas observaes sobre esfregao sanguneo:

1. O esfregao ideal deve ser confeccionado sem anticoagulante no momento da coleta;

2. Lminas novas ou reaproveitadas devidamente limpas e desengorduradas, eliminar as
lminas riscadas;
3. A extensora deve ter borda uniforme e sem rachaduras;
4. A extenso ideal deve ter da lmina;
5. Influenciam na qualidade do esfregao: o volume de sangue (gota que verte do bisel da
agulha), a velocidade do movimento com a extensora, o ngulo entre a lmina e a
extensora e a suavidade do movimento.

8. Esfregao Sanguneo

O esfregao sanguneo bem feito composto por trs partes:

Espessa Mdia Fina

A melhor anlise se consegue na poro mdia do esfregao, regio em que os

eritrcitos no esto sobrepostos e os leuccitos bem visveis, enquanto que na
poro fina os eritrcitos e leuccitos aparecem geralmente com deformaes
artefatuais. Ao percorrer o esfregao necessrio obedecer a um padro de
deslizamento transversal e longitudinal, contemplando o corpo do esfregao.

9. Colorao

A colorao efetuada com corantes que tem em sua composio o azul de

metileno, a eosina e o metanol. H vrios tipos de mtodos: Leishman, Giemsa, May-
Grunwald, Wright, pantico, etc. Alguns desses mtodos necessitam de tampo com
pH 7.0 e de baixa molaridade (gua tamponada). A colorao mais utilizada
atualmente o pantico pelo baixo custo e rapidez de procedimento. O pantico
constitudo por: corante 1, corante 2 e corante 3, sendo respectivamente o metanol, a
eosina(cido) e o azul de metileno (bsico). Finalidade: metanol - fixar o esfregao;
eosina fazer a colorao citoplasmtica e o azul de metileno fazer a colorao das
estruturas nucleares. Tratada pelos corantes, a clula evidencia estruturas acidfilas,
basfilas ou neutrfilas, conforme a reteno do corante cido, bsico ou neutro.

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FASE ANALTICA DO HEMOGRAMA

1. A anlise quantitativa da srie vermelha constituda por:

A anlise da srie vermelha contempla: a quantificao de eritrcitos, hematcrito,

dosagem de hemoglobina e ndices hematimtricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem
como o exame qualitativo microscpico da morfologia eritrocitria. Esses dois
conjuntos de anlises fornecem subsdios para o diagnstico das principais causas de
anemias.

1 Contagem de eritrcitos (CE): milhes/mm3

2 Dosagem da hemoglobina (Hb): g/dL
3 Hematcrito (Ht): %
4 Volume Corpuscular Mdio (VCM): fL
5 Hemoglobina Corpuscular Mdia
pg ndices
(HCM):
6 Concentrao da Hemoglobina Hematimtricos
g/dl ou %
Corpuscular Mdia (CHCM):
7 RDW (variao do tamanho dos Er) %

Clculos dos ndices Hematimtricos

VCM = Ht x 10 (fL - Fentolitros)

Er

HCM = Hb x 10 (pg - Picogramas)

Er

CHCM = Hb x 100 (g/dL ou %)

Ht

* RDW = (%) ndice fornecido por equipamentos automatizados

2. Interpretao quantitativa e qualitativa do Eritrograma

Contagem Global dos Eritrcitos: apresenta pouco significado clnico, pois no traz
nenhuma informao sobre a patologia do paciente. Sua relevncia maior no clculo e na
interpretao dos ndices hematimtricos.
Dosagem da Hemoglobina: o parmetro laboratorial que permite saber se o paciente
est anmico ou no e informa a intensidade da anemia.
Hematcrito: ou tambm chamado de volume globular (VG) tambm so informativos
de anemia, auxilia na interpretao do tamanho dos eritrcitos.
VCM: informa qual a mdia da populao eritrocitria em volume celular, ou seja,
tamanho mdio dos eritrcitos.
VCM = Eritrcitos predominantemente macrocticos = macrocitose
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VCM = Eritrcitos predominantemente microcticos = microcitose

VCM N = Eritrcitos normocticos = normocitose
Obs.: Os valores de VCM dentro dos limites de normalidade indicam uma populao
normoctica. Em casos de anemia interpretar cuidadosamente o RDW e avaliar presena ou
ausncia de populao eritrocitria heterognea.
HCM: expresso em picogramas, indica a quantidade mdia de hemoglobina nos
eritrcitos e um ndice de concentrao de hemoglobina (hipocromia). Por ser um valor
absoluto torna-se o marcador mais fiel de hipocromia eritrocitria.
HCM = Eritrcitos predominantemente hipocrmicos = hipocromia
HCM N = Eritrcitos normocrmicos. Obs.: Avaliar valor da Hemoglobina.
HCM = No indica hipercromia. Termo utilizado em raras situaes. Tomar
cuidado com a interpretao nesse caso.
CHCM: tambm um ndice de hipocromia, estimado em valor relativo. Apresenta
baixa sensibilidade, pois somente h variao quando a anemia est em estgio mais
avanado. Porm, quando sua concentrao esta diminuda a hipocromia tranquilamente
visualizada na microscopia.
CHCM = Eritrcitos predominantemente hipocrmicos = hipocromia
CHCM N = Analisar conjuntamente os outros ndices de hipocromia alm da
microscopia. Pode no significar normocromia.
CHCM = Presena de eritrcitos hipercrmicos. Geralmente eritrcitos com
defeito na formao da sua membrana. Ex: esfercitos e eliptcitos. Analisar conjuntamente
os outros ndices de hipocromia alm da microscopia.
RDW: recentemente com a automatizao das avaliaes das clulas do sangue, aliada
a programas de informtica, obtm-se dados sobre dimetro ou superfcie celular, histograma
e grficos de distribuio de clulas. Especificamente para a srie vermelha a automatizao
fornece o ndice RDW que avalia a amplitude da superfcie dos eritrcitos, ou seja, o
coeficiente de variao do tamanho dos eritrcitos. a medida quantitativa de anisocitose.
RDW = Populao eritrocitria heterognea, ou seja, com mais de um
tamanho. Avaliar este ndice sempre em conjunto com o VCM.
RDW N = Populao de tamanho homogneo.
RDW = Sem significado clnico. No existe.

A dificuldade que se tem no laboratrio quantificar a macrocitose ou microcitose, a

hipocromia e a anisocitose a partir da lmina. Um modo de padronizar a quantificao dessas
alteraes utilizando o valor das constantes corpusculares.

2.1 Padronizao referente ao tamanho dos eritrcitos

VCM (Ref.: 80 a 96 fL)

75 a 80 fL Microcitose discreta
65 a 75 fL Microcitose moderada
Abaixo de 65 fL Microcitose acentuada

VCM (Ref.: 80 a 96 fL)

97 a 105 fL Macrocitose discreta
105 a 115 fL Macrocitose moderada
Acima de 115 fL Macrocitose acentuada
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RDW (Ref.: 11 a 15%)

14,8 a 18% Anisocitose discreta
18 a 25% Anisocitose moderada
Acima de 25% Anisocitose acentuada

2.2 Padronizao referente a concentrao de hemoglobina

HEMOGLOBINA
At 10 g/dl Anemia discreta
Entre 7 e 10 g/dl Anemia moderada
Menor que 7 g/dl Anemia acentuada

HCM (Ref.: 27 a 32 pg)

22 a 26 pg Hipocromia discreta
18 a 22 pg Hipocromia moderada
Abaixo de 18 pg Hipocromia acentuada

2.3 Padronizao referente a Poiquilocitose (alteraes de forma) e presena de

incluses eritrocitrias

A avaliao qualitativa dos eritrcitos complementa o eritrograma e sua anlise

obedece a uma sequncia analtica: tamanho, hemoglobinizao, forma (poiquilocitose), e
incluses. A seguir a sinopse das principais, mas no todas, alteraes morfolgicas dos
eritrcitos, relacionando-as com as principais causas de anemias ou outras patologias e
situaes fisiolgicas.

POIQUILOCITOSE (Alteraes / campo 100x)

2 a 5 Alteraes Poiquilocitose discreta
6 a 15 Alteraes Poiquilocitose moderada
> 15 Alteraes Poiquilocitose acentuada

POIQUILOCITOSE (Alteraes / campo 100x)

2 a 5 estrut./campo (+)
6 a 15 estrut./campo (++)
> 15 estrut./campo (+++)

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CLASSIFICAO LABORATORIAL DAS ANEMIAS

Define-se anemia = quando o eritrograma apresenta a concentrao da dosagem de

hemoglobina menor que o valor padro para a idade e sexo.
Utilizando os valores obtidos no eritrograma possvel classificar laboratorialmente
(ou morfologicamente) as anemias.

ERITROGRAMA

Anemias Microcticas Anemias Anemias

e Hipocrmicas Normocticas e Macrocticas
Normocrmicas

Desse modo temos:

Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padro) apresenta:

- VCM e HCM DIMINUDOS: denomina-se ANEMIA MICROCTICA E HIPOCRMICA

- VCM e HCM NORMAIS (estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade): denomina-se
ANEMIA NORMOCTICA E NORMOCRMICA
- VCM ELEVADO (no h HCM elevado!): denomina-se ANEMIA MACROCTICA

Para exemplificar essas trs situaes, consideremos os exemplos hipotticos de 3 diferentes

mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela.

Caso 1 Caso 2 Caso 3

Eritrcitos (x106) 3,8 3,3 2,8

Hemoglobina (g/dL) 8,5 9,0 8,3

Hematcrito (%) 27 30 28

VCM (fL) 71 90 100

HCM (pg) 22 27 29,6

CHCM (%) 31 30 33,7

RDW (%) 16 17 16

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O caso 1 tpico de anemia microctica (VCM diminudo) e hipocrmica (HCM diminudo);

O caso 2 caracterstico de anemia normoctica (VCM normal) e normocrmica (HCM normal);
O caso 3 indicativo de anemia macroctica (VCM aumentado).

Se formos analisar a morfologia eritrocitria desses trs casos muito possvel que no
caso 1 sejam visualizados eritrcitos microcticos e hipocrmicos; no caso 2 podem ser
observados eritrcitos microcticos, macrocticos (que na mdia dos valores resultem em VCM
normal) e anisocromia com eritrcitos normocrmicos e hipocrmicos (que na mdia dos
valores resultem em HCM normal), no caso 3 a anemia do tipo macroctica e normocrmica
com predomnio de macrcitos normocrmicos.

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Disciplina: Hematologia Clnica

Prof. Larissa Almeida Brasil

PRODUO E MORFOLOGIA DOS ERITRCITOS

ERITROPOIESE

Nas pessoas adultas, os eritrcitos so normalmente formados na medula ssea.

Esse processo, em situao patolgica como nos casos de anemias hemolticas crnicas,
pode ocorrer no bao e em outros rgos do sistema reticuloendotelial, por exemplo: o
fgado. A eritropoiese depende da adequada obteno de protenas, carboidratos,
gorduras, sais minerais e vitaminas. Os elementos mais importantes desses dois ltimos
grupos so ferro, cido flico e vitamina B12. A piridoxina e o cido ascrbico tambm
so considerados essenciais. A absoro de ferro facilitada por cido hipoclordrico e
cido ascrbico, e depende de um componente protico, a transferrina, para transport-
lo medula ssea e aos rgos de estocagem, dos quais o fgado o principal. A
absoro da vitamina B12 requer um componente protico, conhecido por fator
intrnseco, que uma substncia existente no suco gstrico e secretado pelas clulas
parietais da mucosa gstrica.

Assim, a vitamina B12 e o cido flico dependem do funcionamento normal da

mucosa gstrica para serem absorvidos. O cido ascrbico participa da transformao
do cido flico para sua forma ativa, o cido folnico. Ferro, cido flico e vitamina B12
so estocados no fgado para serem utilizados em situao de deficincia desses
elementos.

O processo fisiolgico responsvel pela manuteno do equilbrio entre a

produo e a destruio dos eritrcitos inclui um hormnio, a eritropoietina.

FATORES MAIS IMPORTANTES NA ERITROPOIESE

Eritropoietina

A eritropoietina um hormnio produzido quase que totalmente nos rins.

Estruturalmente uma glicoprotena formada por uma simples cadeia polipeptdica
constituda por 165 aminocidos, proporcionando um peso molecular de 30.000 daltons.

A sntese da eritropoietina ocorre no gene EPO localizado no brao longo do

cromossomo 7, nas clulas peritubulares intersticiais dos rins. O estmulo para que o
gene EPO inicie a produo de eritropoietina est relacionado com a presso do
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oxignio renal (pO2 renal). Quando a pO2 renal diminui, por ex.: devido anemia, o
gene EPO estimulado a sintetizar a eritropoietina. Por outro lado, quando a pO2 renal
se normaliza, a sntese desse hormnio diminui aos nveis aceitveis.

A eritropoietina estimula concomitantemente as clulas tronco (Unidade

Formadora de Blastos Eritrides, ou BFU-E, e Unidade Formadora de Colnias
Eritrides, ou CFU-E) para aumentar o nmero de clulas precursoras eritrides
(proeritroblastos, eritroblastos e reticulcitos), e eventualmente, o nmero de eritrcitos
circulantes.

O Ferro

A maior parte do ferro plasmtico destina-se medula ssea, sendo que 80% do
ferro liga-se ao heme e passa a fazer parte da hemoglobina como ferro funcional, e os
20% ligado transferrina captado pelas clulas do sistema mononuclear fagocitrio,
principalmente do fgado e do bao, onde permanece como ferro de depsito sob a
forma de ferritina e/ou hemossiderina. Mais detalhes ver cpitulo sobre Anemia por
Deficiencia de Ferro.

Vitamina B12 e cido flico

Duas vitaminas, o cido flico e a vitamina B12 so necessrios para dar suporte
ao processo de proliferao e maturao das clulas eritroblsticas. Ambas devem estar
presentes em quantidades adequadas para as snteses normais de metionina e
timidalatos, elementos necessrios para a replicao normal de DNA e da diviso
seqencial das clulas. Assim, as deficincias de folatos e vitamina B12 afetam
profundamente o processo de maturao dos precursores eritrocitrios. As clulas se
tornam grandes, o ncleo, imaturo, a mitose interrompida, e os eritroblastos
ortocromticos sofrem destruies precoces. A morte dessas clulas eritroblsticas
durante o desenvolvimento denominada por eritropoiese inefetiva.

O ERITRCITO NORMAL

O eritrcito uma clula altamente especializada e sua principal funo o

transporte de oxignio dos pulmes aos tecidos e de dixido de carbono no sentido
inverso. Esta funo facilitada pela forma discide e bicncava do eritrcito, pelo fato
de possuir ampla superfcie para a troca de gs. O eritrcito tem um dimetro mdio de
8 m, mas seu citoesqueleto e a estrutura da sua membrana capaz de sofrer marcante
deformao e passar atravs de capilares mais delgados. Essa deformidade somente
possvel pelas interaes entre protenas que esto inseridas na dupla camada
lipoprotica da membrana eritrocitria e as protenas que esto na regio interna da
membrana e em contato com o citoplasma. Defeitos nestas protenas causam
deformaes na morfologia e funes dos eritrcitos, que so apresentadas
resumidamente nesse material.

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O eritrcito maduro desprovido de organelas e ncleo, e assim incapaz de

sintetizar protenas, de realizar a fosforilao oxidativa e de obter energia pelo ciclo do
cido tricarboxlico.

Aproximadamente 98% da protena citoplasmtica do eritrcito composta por

milhes de molculas de hemoglobinas (Hb), que transportam o oxignio. Cada
molcula de hemoglobina formada por duas globinas do tipo alfa representadas por
2, e duas globinas do tipo beta representadas por 2, 2, 2. So as globinas do tipo
beta que diferenciam os trs tipos de hemoglobinas humanas: Hb A (22), Hb A2
(22) e Hb Fetal (22). Cada globina se liga a um grupo heme; portanto cada molcula
de hemoglobina transporta quatro molculas de oxignio que se ligam aos quatro
tomos de ferro (Fe++O2--). Os tipos de hemoglobinas variam conforme o processo
evolutivo do indivduo, conforme tabela abaixo.

GRUPO HEME

Tabela . Tipos de hemoglobinas em diferentes fases.

Tipo de Hb Composio Concentrao/Fase

A 22 96-98% - adulta (*)

A2 22 2-4% - adulta (*)

Fetal 22 0-1% - adulta (*)

90-100% - feto
Gower-1 22 varivel-embrio

Gower-2 22 varivel-embrio

Portland 22 varivel-embrio

(*) fase que representa a hemoglobina definitiva (ou adulta) aps o sexto ms de vida

Durante aproximadamente 120 dias de vida celular, o eritrcito desempenha sua

funo de transportador de oxignio, percorrendo cerca de 450 quilmetros nos vasos
sangneos, e submetido a turbulncias no corao e artrias e ao cisaliamento nos
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capilares. O envelhecimento dos eritrcitos acompanhado pela perda de flexibilidade

de sua membrana devido ao aumento do colesterol e da lipoperoxidao da dupla
camada lipoprotica. A desestruturao protica da membrana provavelmente se
constitui num "sinal" para que os macrfagos reconheam os eritrcitos envelhecidos e
promovam a fagocitose.

PRINCIPAIS ALTERAES MORFOLGICAS DOS ERITRCITOS

1. Introduo

As alteraes morfolgicas dos eritrcitos decorrem de trs situaes distintas:

envelhecimento da clula, artefato tcnico, patologias intra ou extra eritrocitrias.

O envelhecimento dos eritrcitos est relacionado com suas atividades ao longo do

seu perodo mdio de vida ( 120 dias), onde os impactos fsicos das clulas e os
compostos qumicos consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital provocam
deformaes na sua estrutura e, conseqentemente, alteraes morfolgicas. Assim,
numa anlise de sangue normal possvel observar a presena de eritrcitos
discretamente alterados em seu contorno, ou em sua forma. Geralmente a presena
dessas clulas envelhecidas no excede 4%.

O artefato tcnico se deve a vrios fatores, com destaques para: qualidade do

esfregao, qualidade da colorao, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do
esfregao inclui a sua espessura, a homogenizao do sangue coletado com
anticoagulante, o volume da gota de sangue extrado diretamente da seringa ou do tubo
coletor. A qualidade da colorao se deve ao perfeito equilbrio do uso dos corantes
bsico e cido. Entretanto, h situaes patolgicas como so os casos do mieloma
mltiplo onde h alta concentrao de imunoglobulina que promove a captao do
componente bsico do corante, tornando o esfregao com colorao azul-escura e a
formao de "roleaux".

Outra situao, tambm patolgica, e que influi na qualidade do esfregao se deve

ao alto nvel de crioglobulinas que causam aglutinaes dos eritrcitos e do esfregao,
temperatura ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37C para realizar
no s o esfregao como as outras avaliaes: contagens de clulas, dosagem de
hemoglobina e hematcrito. O sangue estocado produz artefatos caracterizados por
crenaes em toda a extenso do esfregao, bem como eritrcitos picnticos, ou seja,
muito corados e pequenos. Outra causa de crenao dos eritrcitos se deve ao excesso
de anticoagulante, notadamente quando se usa o EDTA. Entretanto, em sangue
estocado, com a morte natural dos eritrcitos ao longo dos dias, o EDTA o principal
fator das alteraes artefatuais dos eritrcitos. Os artefatos devem ser muito bem
distinguidos das clulas normais, e para isto fundamental a experincia do
profissional. As causas das alteraes morfolgicas dos eritrcitos doentes se devem a:

a. eritropoiese anormal: deficincias de ferro, vit. B12 e folatos, hemlises, aplasias;

b. formao inadequada de hemoglobina: deficincia de ferro e talassemias;

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c. leses dos eritrcitos ao deixarem a medula ssea: oxidaes por deficincia de G-

6PD, drogas e metahemoglobinemias, esferocitoses, eliptocitoses, estomatocitoses,
fragmentaes, hemoglobinopatias (Hb S, Hb C, Hb instveis);
d. eritropoiese aumentada: anemias hemolticas, hemorragias, etc.

2. Alteraes Patolgicas dos Eritrcitos

Os principais processos patolgicos dos eritrcitos, quer sejam provenientes da sua

estrutura (membrana, enzimas ou hemoglobina) ou adquiridas (malria, oxigenaes,
queimaduras) resultam em anormalidades do tamanho, forma, contedo de
hemoglobina e incluses

2.1. Alteraes do tamanho dos eritrcitos

Eritrcitos normocticos - normocitose

Anisocitose
Eritrcitos microcticos - microcitose
Eritrcitos macrocticos - macrocitose

2.1.1. Eritrcitos normocticos normocitose

A normocitose um termo que se usa quando o Valor Corpuscular Mdio

(VCM) se apresenta dentro dos padres de normalidade. Portanto de se esperar que a
anlise morfolgica do esfregao sangneo se apresente com eritrcitos com tamanhos
normais entre 6,0 e 8,5 m. Entretanto, h casos em que os valores de VCM esto
normais em pessoas com anemia normoctica, e nesses casos comum encontrar
eritrcitos com tamanhos diferentes um dos outros, caracterizando a anisocitose.

2.1.2. Anisocitose (FIGURA 1)

A palavra aniso de origem grega e significa desigual. Assim, o uso do termo

anisocitose se aplica quando na anlise do esfregao se observam eritrcitos com
tamanhos diferentes. A anisocitose pode ser devido presena de eritrcitos normais
com microcticos, de normais com macrocticos, de microcticos com macrocticos, ou
de normais, microcticos e macrocticos. Desta forma, a anisocitose expressa alteraes
que podem ser estimadas em: discreta, moderada ou acentuada. Se a variao
causada principalmente por micrcitos ou macrcitos, ou ambos, estes fatos devem ser
relatados. Alguns contadores automticos de clulas do sangue identificam a anisocitose
atravs da avaliao computadorizada das superfcies dos eritrcitos contados. Essa
avaliao conhecida por RDW (red cell distribution width ou distribuio das
superfcies dos eritrcitos). Os ndices RDW e VCM atualmente so utilizados para a
classificao das alteraes do tamanho dos eritrcitos, conforme mostra a tabela 1.

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 16

Tabela 1. Classificao dos eritrcitos por uso de RDW e VCM.

VCM Baixo VCM Normal VCM Alto

RDW microcitose normocitose macrocitose

normal homognea homognea homognea
RDW microcitose normocitose macrocitose
alto heterognea heterognea heterognea

Apesar da facilidade da classificao dos eritrcitos fornecida por contadores de

clulas avanados tecnologicamente, no h dvida que a avaliao microscpica ainda
fundamental, mesmo contando com esses recursos.

2.1.3. Eritrcitos microcticos microcitose (FIGURA 2)

Os eritrcitos com dimetro diminudo (< 6 m) so caracterizados como

micrcitos. Quando o nmero de micrcitos representativo no sangue perifrico,
ocorre a diminuio do VCM e conseqentemente a microcitose. Os micrcitos
geralmente tm reduzido contedo de hemoglobina (hipocromia), mas h casos de
micrcitos normocrmicos. Os micrcitos podem ser discides ou fragmentados. Em
geral, na deficincia de ferro h alteraes no processo de maturao da eritropoiese, e
nesses casos os micrcitos geralmente so discides. Nas talassemias alfa e beta, o
desequilbrio entre as snteses de globinas produz a precipitao da globina sintetizada
(precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia beta), e por
essa razo h deformaes nos eritrcitos que so parcialmente fagocitados por
macrfagos do SRE, produzindo micrcitos fragmentados. Nas anemias hemolticas, a
microcitose resulta da presena de micro-esfercitos ou de fragmentaes

2.1.4. Eritrcitos macrocticos macrocitose (FIGURA 3)

Os eritrcitos cujos dimetros excedem 9,0 m so denominados por

macrocticos. Quando h muitos macrcitos no sangue capazes de elevar o valor de
VCM acima de 100 fl, caracteriza-se a macrocitose. As causas mais comuns da
macrocitose se devem aos nveis diminudos de vitamina B12 e cido flico. Outras
patologias como o alcoolismo, anemia hemoltica crnica com reticulocitose, mieloma,
leucemia, carcinoma metasttico, hipotiroidismo e doena hemoltica do recm-nascido
tambm causam a macrocitose. Eritrcitos muito grandes podem ser visualizados
ocasionalmente em doenas que atingem as clulas tronco: anemia aplstica, aplasia
pura da srie vermelha, mielofibrose e anemia sideroblstica.

A presena de macrcitos ovais sugere defeito de maturao nuclear por

deficincia de vitamina B12 ou cido flico, caracterizando a anemia megaloblstica.

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2.2. Alteraes da forma dos eritrcitos

1. Poiquilocitose
2. Os esfercitos
3. Os eliptcitos e ovalcitos
4. Os estomatcitos
5. Os equincitos
6. Os acantcitos
7. Os codcitos ou clulas em alvo
8. Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos
9. Os dacricitos
10. Microesfercitos e piropoiquilcitos
11. Os leptcitos
12. Os drepancitos
13. Outras alteraes de forma dos eritrcitos
14. Megalcitos e macro-ovalcitos
15. Cristais de Hb CC e Hb SC
16. Eritrcitos em "roleaux" e aglutinados

2.2.1. Poiquilocitose

O termo usado para variaes nas formas dos eritrcitos poiquilocitose. O

reconhecimento de vrias formas ou poiquilcitos no esfregao util na diferenciao
das anemias. Os principais exemplos de poiquilcitos que caracterizam certas anemias
so os seguintes: eliptcitos, falciforme, esquiscitos, esfercitos, dacricitos e
codcitos (hemcias em alvo).

Os poiquilcitos podem originar por alteraes bioqumicas nas membranas dos

eritrcitos, alteraes metablicas das enzimas, anormalidades da molcula de
hemoglobina, envelhecimento do eritrcito, anormalidades no micro-ambiente das
clulas, etc.

2.2.2. Os esfercitos (FIGURA 4)

Os esfercitos so clulas redondas visveis em microscopia eletrnica de

varredura e quando observadas por microscopia ptica, apresentam-se circulares e
intensamente coradas. O dimetro do esfercito de aproximadamente 6,2 a 7,0 m, e
sua espessura varia entre 2,2 a 3,4 m.

Os esfercitos podem ser causados por condies hereditrias ou adquiridas.

Vrios defeitos moleculares nas protenas de membrana podem ser identificados na
esferocitose hereditria. Os esfercitos no so facilmente deformveis e perdem parte
de constituintes da membrana por fragmentao durante suas passagens pela
microcirculao no SRE, fato que abrevia seu ciclo de vida e causa hemlise. Essas
clulas tornam-se densas e pequenas com aumento do contedo de hemoglobina,

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 18

caracterizando a hipercromia e geralmente com elevao da concentrao da

hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).

Os esfercitos mostram aumento da fragilidade celular frente a solues salina

hipotnicas teste da fragilidade (ou resistncia)

Uma das formas teraputicas de diminuir a anemia hemoltica na esferocitose

hereditria a retirada do bao (esplenectomia); a hemlise diminui, mas os esfercitos
persistem indicando que a anormalidade se deve mais ao defeito da membrana celular
do que das leses causadas pelos macrfagos do SRE do bao.

As causas mais freqentes de esferocitose adquirida se devem a anemia imuno-

hemoltica por anticorpos autoimune ou insoimune, por anemia hemoltica com corpos
de Heinz, anemia hemoltica micro-angioptica e hemlise por diluio aquosa.
Eritrcitos transfundidos tambm so freqentemente esfricos (microesfercitos).

2.2.3. Os eliptcitos e ovalcitos (FIGURA 5)

Os eliptcitos so eritrcitos alongados e delgados, com concentrao elevada de

hemoglobina produzindo discreta hipercromia em vrias clulas. Tambm so,
denominados por ovalcitos quando o eixo longitudinal do eritrcito menos delgado
geralmente normocrmico podendo apresentar-se hipocrmico. Os eliptcitos podem ter
origem hereditria ou adquirida. Por meio da microscopia eletrnica de varredura
observa-se discreta concavidade no centro de algumas clulas eliptides, fato que
justifica por vezes a regio central menos condensada de hemoglobina.

Considera-se eliptocitose hereditria quando 25 a 90% dos eritrcitos so

elpticos, e o principal defeito ocorre no citoesqueleto da clula, com diminuio do
contedo da protena banda 4.1. Nos casos de eliptocitose hereditria, os eritroblastos
precursores dos eliptcitos geralmente tm a morfologia normal, excetuando alguns
casos raros da doena. O perodo de vida mdia dos eliptcitos diminudo, porm sua
atividade funcional no afetada. O teste de fragilidade osmtica varivel conforme o
tipo de eliptcitos. A eliptocitose adquirida ocorre na deficincia de ferro, anemia
megaloblstica, e na anemia mielotsica, onde menos de 10% das clulas so elpticas
ou ovais, porm hipocrmicos (leptcitos). Tambm podem ser vistos nas talassemias e
anemia falciforme.

2.2.4. Os estomatcitos (FIGURA 6)

Os estomatcitos se caracterizam no sangue perifrico como clulas com reas

estreitas e alongadas na regio central dos eritrcitos desprovidas de hemoooglobina.

Em geral, em esfregaos de sangue normal muito difcil a presena de

estomatcitos, porm sua presena comum no alcoolismo, cirrose, doena heptica
obstrutiva e doena de Rh nulo. Em situaes artefatuais, tambm pode ocorrer a
presena de estomatcito.

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 19

A estomatocitose hereditria se deve basicamente hidratao aumentada com

influxo de sdio para o interior da clula e deficincia de acetiltransferase lecitina
(ATLC). A estomatocitose comum entre australianos de origem mediterrnea. O
quadro clnico dos portadores da estomatocitose hereditria heterogneo, e se deve ao
grau de anormalidade no transporte de sdio-potssio de clula. Devido ao grau de
deformidade do estomatcito, admite-se que o mesmo seja retirado precocemente da
circulao.

2.2.5. Os equincitos (FIGURA 7)

Equincito um nome de origem grega referente ao ourio do mar. Os

eritrcitos com espculas uniformemente distribudas tm esta denominao. Termos
antigos como clulas crenadas ou clulas de Burr (Burr cells) no so mais utilizados,
pois as clulas crenadas uma situao quase sempre relacionada a artefatos tcnicos,
enquanto que as clulas de Burr apresentam espculas heterogneas e so freqentes em
pacientes com uremia. A presena de equincitos se deve tambm a situaes
artefatuais resultantes de mudanas do pH do corante, como em sangue estocado que
promove a perda de ATP, bem como alteraes bioqumicas do plasma. Trs situaes
patolgicas dos eritrcitos so responsveis pela formao dos equincitos: a
deficincia da enzima eritrocitria piruvato-quinase, diminuio do potssio
intramembrana e aumento da concentrao de fosfatidil colina na membrana, todos bem
demonstrados por microscopia eletrnica de varredura. Os equincitos tambm esto
presentes em pacientes com carcinoma de estmago e em hemorragias causadas por
lceras peptdicas.

2.2.6. Os acantcitos (FIGURA 8)

Os acantcitos so eritrcitos com espculas desproporcionais e heterogneas,

facilmente identificveis na rotina hematolgica, e na microscopia eletrnica de
varredura. As projees ou espculas, ou crenaes so irregulares no tamanho e no
espaamento. A acantocitose pode ser herdada ou adquirida, e as clulas acantocticas
geralmente so menores que os eritrcitos normais. A situao herdada mais comum da
acantocitose decorre da alterao na composio da membrana motivada pela
deficincia de colesterol entre a dupla camada lipoprotica ou abeta lipo-proteinemia.
Outras patologias que podem produzir acantocitose so alcoolismo crnico com
comprometimento do fgado, na ps-esplenectomia e na sndromes de mal absoro.

2.2.7. Os codcitos ou clulas em alvo (FIGURA 9)

Codcitos ou clulas em alvo so eritrcitos com a rea central corada

intensamente pela condensao de hemoglobina, circundada por um anel claro e um
anel perifrico tambm corado, caracterizando a clula em alvo. Por microscopia
eletrnica, o codcito, ou clula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapu.
Essa alterao na forma do eritrcito sempre adquirida pelo aumento da superfcie da
membrana, resultante do acmulo de colesterol e fosfolipdeos. O aumento da superfcie
da membrana torna-a mais resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou
resistncia osmtica).

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Os codcitos ou clulas em alvo so caractersticos nas talassemias, notadamente

na beta menor, nas hemoglobinopatias SS, CC, DD, EE e na doena falciforme do
gentipo S/tal. beta. Tambm podem ser observadas na anemia por deficincia de ferro,
doenas obstrutivas do fgado e ps-esplenectomia.

2.2.8. Os esquiscitos, clulas fragmentadas e queratcitos (FIGURAS 10 e 11)

O surgimento de eritrcitos deformados e que adquirem morfologias fora dos

padres de classificao deve-se tentativa dessas clulas em passar pelos filamentos de
fibrina, vasos alterados, por impacto fsico em prteses (vlvulas cardacas), ou pela
retirada de "pedaos" dos eritrcitos pelos macrfagos do SRE. Assim, o termo
esquiscito tem origem grega e que significa fragmento. As formas dos esquiscitos so
muito variadas como, por exemplo, nas talassemias, ou de fragmentao ou pedaos de
eritrcitos causados em conseqncia de diversas patologias: vlvulas cardacas
artificiais, coagulao intravascular disseminada (C.I.V.D.) na prpura
trombocitopnica trombtica (P.T.T.), na anemia hemoltica urmica, queimaduras
graves e no cncer metasttico que atinge a medula ssea, ou o queratcito, que tem a
forma de capacete e ocorre principalmente em pacientes com anemia hemoltica
microangioptica, e outras anemias hemolticas adquiridas.

A precipitao de globina alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na

talassemia alfa) deforma o eritrcito, que ao passar pelo SRE sofre ao dos
macrfagos. Os macrfagos retiram partes dos eritrcitos deformados pela precipitao
da globina, descaracterizando a forma discide, e produzindo clulas "mordidas"
tambm denominadas queratcitos.

2.2.9. Os dacricitos (FIGURA 12)

Os dacricitos so clulas com forma de lgrima ou gta, e o nome tambm tem

origem grega (dacry significa lgrima). O tamanho dos dacricitos varivel, e pode
ser normocrmico ou hipocrmico. Os dacricitos so observados na mielofibrose com
metaplasia mielide, devido atividade fagocitria dos macrfagos do SRE do bao,
que nesta doena apresenta-se aumentado. Em outras doenas, como so os casos de
anemia mielotsica, anemia perniciosa, talassemia beta, em oxidaes da hemoglobina
com formao de corpos de Heinz e tumor metasttico na medula ssea.

2.2.10. Piropoiquilcitos (FIGURA 13)

Os piropoiquilcitos so eritrcitos extremamente deformados que incluem num

mesmo campo visual do microscpio ptico grande diversidade de clulas, a maioria
microctica, com destaque para microesfercitos, microeliptcitos, fragmentos de
eritrcitos, dacricitos, etc. Se deve a uma rara doena hemoltica hereditria, e a
anormalidade se deve provavelmente alterao da espectrina da membrana do
eritrcito. A fragmentao dos eritrcitos nesta doena pode ser induzida "in vitro",
incubando o sangue a 45oC por alguns minutos.

2.2.11. Os leptcitos (FIGURA 14)

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Os leptcitos so clulas alongadas e delgadas que aparecem em deficincia

grave de ferro e nas talassemias. Morfologicamente se parecem com os eliptcitos,
porm se diferenciam desses devido hipocromia associada. Tem-se relacionado
anormalidade morfolgica do eritrcito leptcito devido ao excesso de colesterol na
membrana da clula. Essas clulas tambm so comuns nas doenas crnicas do fgado.

2.2.12. Os drepancitos (FIGURA 15)

Eritrcitos em forma de foice ou meia-lua, resultante de uma hemoglobina anormal

sintetizada, a hemoglobina S que causa a doena falciforme.

2.2.13. Outras alteraes de forma de eritrcitos (FIGURAS 16, 17 e 18)

Clula semilunar: tambm conhecida por clula em meia-lua ou clula

crescente. So eritrcitos que possuem uma palidez rosada numa extremidade, e uma
regio circular vazia. As clulas semilunares ocorrem em situaes patolgicas
adquiridas, principalmente nas pessoas com malria.

Queratcito ou Clula mordida: ocorre nos eritrcitos que tm corpos de

Heinz induzidos por oxidaes medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidaes por
poluentes, Hb instveis, metahemoglobinemias, anemia falciforme e na deficincia de
G-6-PD. Os eritrcitos com corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, so "atacados" por
macrfagos que retiram parte do eritrcito em que estavam os corpos de Heinz. Esses
eritrcitos, ao voltarem para a circulao do sangue perifrico, apresentam-se como se
fossem "mordidos".

Clulas em roseta: uma situao muito rara, decorrente de anemia hemoltica

adquirida em que os eritrcitos aderem a fagcitos, especialmente em neutrfilos.

2.2.14. Megalcitos e macro-ovalcitos (FIGURA 19)

Essas clulas so facilmente diferenciadas os eritrcitos macrocticos pelas suas

formas enormes e ovaladas, e geralmente com policromatofilia. A patologia mais
comum que induz a presena de megalcitos ou de macro-ovalcitos a anemia
megaloblstica. Anemia megaloblstica uma situao patolgica provocada por
deficincia de vitamina B12 ou folatos, fato que altera o processo de maturao dos
eritroblastos. comum, portanto, que na ocorrncia dessas clulas, causada pela anemia
megaloblstica, observar pontilhados basfilos, corpos de Howell-Jolly, eritroblastos,
plaquetas grandes (macroplaquetas) e hipersegmentao dos neutrfilos.

2.2.15. Cristais de Hb CC e Hb SC (FIGURA 20)

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 22

As hemoglobinas S e C tendem a se cristalizarem devido s suas mutaes

ocorridas por substituies do mesmo aminocido da globina beta, o cido glutmico
(Glu) na posio n 6 (Hb S: Glu Valina e Hb C= Glu Lisina). Os cristais da Hb
CC se condensam numa determinada regio do eritrcito, deixando o restante da clula
totalmente desglobinizada. Entretanto, a forma mais comum de identificar a
cristalizao da Hb CC por meio da anlise do esfregao onde a condensao da Hb C
deforma o eritrcito e se concentra gradativamente numa parte da cdula.

2.2.16. Eritrcitos em "roleaux" e aglutinados (FIGURA 21)

Geralmente ocorrem dvidas relacionadas distino entre eritrcitos em

"roleaux" e aglutinados

Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em

toda a extenso do esfregao, pois se estiver em apenas uma parte dele indicativo de
artefato tcnico.

Os eritrcitos em "roleaux", quando distribudos uniformemente ao longo da

lmina indicam a presena de uma paraprotena com concentrao elevada, como so
freqentes nos casos de mieloma mltiplo e macroglobulinemia. Denomina-se por
paraprotenas uma protena plasmtica (beta ou gama globulina anormal) produzida por
um clone neoplsico de clulas plasmticas.

Na aglutinao dos eritrcitos ocorre a agregao de grupos de clulas ao acaso,

na presena de vrios anticorpos eritrocitrios. A auto-aglutinao ocorre quando os
eritrcitos de uma pessoa aglutina na presena de seu prprio plasma ou soro que
contm aglutininas especficas no conhecidas pelos receptores eritrocitrios. Algumas
vezes a auto-aglutinao vista em sangue de pessoas aparentemente normais, porm
sua presena mais freqente na vigncia de certas anemias hemolticas, pneumonias
atpicas, infeces por estafilococos e tripanosomas. Outra situao que pode ocorrer a
autoaglutinao na presena de aglutininas estimuladas a frio (10 a 20oC), fato que
induz a atividade dos anticorpos

2.3. Alteraes do Contedo da Hemoglobina (FIGURA 22)

Eritrcitos com contedo normal de hemoglobina tm um centro claro que ocupa

1/3 do dimetro da clula. Essas clulas so denominadas por normocrmicas,
observando que h discreta variao na intensidade no seu halo claro central, que
variam entre as diferentes partes de um esfregao.

Quando h diminuio da concentrao de hemoglobina, o halo claro central

aumenta de intensidade e de tamanho, caracterizando a hipocromia. A hipocromia
causada por diminuio da sntese da hemoglobina devido a duas principais situaes
patolgicas: deficincia de ferro grave, anemia sideroblstica e talassemias. A
hipocromia freqentemente est associada microcitose, porm h casos em que est

22
 23

associada normocitose como ocorrem na artrite reumatide, infeces crnicas e

processo inflamatrio.

A anisocromia a designao que se d para descrever a variao do contedo

de hemoglobina quando eritrcitos normocrmicos e hipocrmicos esto presentes
conjuntamente. Exemplo de anisocromia a anemia sideroblstica, onde clulas
hipocrmicas e normocrmicas so vistas, indicando que a medula ssea est
produzindo duas populaes de clulas. Outras situaes em que ocorre a anisocromia
so os casos em que pacientes com anemia hipocrmica recebem transfuses de
eritrcitos normais. (FIGURA 23)

A hipercromia ocorre quando a concentrao da hemoglobina corpuscular

mdica (CHCM) est acima da normalidade. Assim, possvel visualizar os eritrcitos
bem corados, sem o halo claro no centro da clula. A hipercromia est quase sempre
relacionada esferocitose, quer seja hereditria ou adquirida (anemias hemolticas
causadas por queimaduras graves. (FIGURA 24)

A policromasia ocorre quando os eritrcitos so maiores e h excesso de

colorao, com tendncia cor cinza-azulada (nos corantes de rotina hematolgica). Se
deve a remanescentes de material ribossmico devido reticulocitose e atividade
eritropoitica elevada. (FIGURA 25)

2.4. Incluses Eritrocitrias

Normalmente os eritrcitos no contm incluses, entretanto muitas incluses

diferentes podem ser vistas em vrias doenas hematolgicas. Incluses que se
desenvolvem nos eritrcitos, devido a certos tipos de anemias, podem ser visveis por
corantes da rotina hematolgica como so os casos de corpos de Howel-Jolly, anel de
Cabot, pontilhado basfilo. Corpos de Pappenheimer, sidercitos, sideroblastos,
incluses de Hb H e corpos de Heinz so visualizados com corantes especficos. Por
outro lado, h as incluses adquiridas como o Plasmodium e Bartonella.

1. Corpos de Howell-Jolly
2. Anel de Cabot
3. Pontilhados basfilos
4. Corpos de Pappenheimer
5. Sidercitos e sideroblastos
6. Hemoglobina H (Hb H)
7. Corpos de Heinz
8. Incluses de parasitas em eritrcito

2.4.1. Corpos de Howell-Jolly (FIGURA 26)

Os corpos de Howell-Jolly so fragmentos nucleares arredondados, de tamanho

pequeno ou mdio, com tamanho prximo de 1 m, resultantes da desintegrao do
ncleo dos eritroblastos ortocromticos. Coram-se pelos corantes da rotina
hematolgica em cor prpura-escura. Pelo fato de reagirem positivamente reao de

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 24

Feulgen (teste usado para DNA em cromatina nuclear), presume-se que os corpos de
Howell-Jolly contenham DNA.

A presena de corpos de Howell-Jolly comum em pacientes esplenectomizados

com anemia hemoltica, isto porque essas incluses so retiradas dos eritrcitos ao
passarem pelo SRE do bao. Na anemia falciforme, podem ser vistos aps a ocorrncia
de fibrose esplnica. Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly: anemias
hemolticas em geral, anemia megaloblstica, em numerosos casos de esteatorria com
atrofia esplnica.

2.4.2. Anel de Cabot (FIGURA 27)

O anel de Cabot aparece no eritrcito como estrutura anelada, ou dobrada em

forma de oito. Sua origem se deve a material remanescente dos microtbulos do
citoplasma dos eritroblastos, especialmente de RNA ribossmico. Os anis de Cabot
podem aparecer em eritrcitos de pacientes com anemia megaloblstica, outras anemias
graves (falciforme, talassemia maior), intoxicao por chumbo, e na diseritropoiese em
que os eritrcitos so destrudos antes de serem liberados da medula ssea. Por vezes,
um mesmo eritrcito com anel de Cabot pode incluir tambm pontilhados basfilos ou
corpos de Howell-Jolly.

2.4.3. Pontilhados basfilos (FIGURA 28)

So grnulos pequenos e irregulares, ou esfricos, de cor azul, s vezes, muito

escuros. Podem ser finos e amplamente distribudos nos eritrcitos, ou grosseiros e em
menor nmero prximo membrana dos eritrcitos.

A presena de pontilhados basfilos indicativa de eritropoiese acentuada, sem tempo

adequado para maturao dos eritrcitos. A ocorrncia est associada notadamente s
anemias causadas por defeitos na sntese de hemoglobina, talassemias, intoxicaes por
chumbo, alcoolismo e drogas citotxicas.

2.4.4. Corpos de Pappenheimer (FIGURA 29)

So pequenos corpsculos arredondados, compostos por grnulos siderticos,

irregulares e escuros, identificados por corantes da rotina hematolgica. Com colorao
especfica de azul da Prssia, esses corpsculos se coram positivamente, fato que indica
presena de ferro. Normalmente o nmero de incluses por eritrcitos no supera a trs.
O SRE do bao geralmente removem os corpos de Pappenheimer, por isso mais fcil
visualiz-los em pacientes esplectomizados, ou com baixa ao esplnica
(hipoesplenismo). A ocorrncia desses corpsculos freqente na anemia
sideroblstica, ocorre tambm na talassemia beta maior, anemias refratrias e nas
anemias diseritropoiticas.

2.4.5. Sidercitos e sideroblastos (FIGURA 30)

Sidercitos so eritrcitos contendo grnulos de ferro no-heme, formados por

um complexo de ferro-frrico (Fe+++), lipdeos, protenas e carboidratos, insolvel em
24
 25

gua. Em pessoas saudveis possvel visualizar grnulos siderticos em preparao

com corantes azul da Prssia (corante de Perl) dentro de alguns poucos eritroblastos
obtidos por puno medular, na proporo 1 ou 2 grnulos por clula. Entretanto, nas
anemias sideroblsticas h muitos eritroblastos com vrios grnulos caracterizando os
sideroblastos . A presena de sidercitos nos eritrcitos de sangue perifrico ocorre nos
vrios tipos de anemias sideroblsticas (hereditria e adquirida), porm nas anlises de
sangue medular a identificao dos sideroblastos e mais sensvel..

Hemoglobina H Hb H (FIGURA 31)

A precipitao intra-eritrocitria de corpsculos de Hb H se deve ao

desequilbrio da sntese de globinas alfa (que esto diminudas) e de globinas beta (que
esto normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos de globina 4,
formando molculas instveis de hemoglobinas conhecidas por Hb H. Assim, a
presena de Hb H indicativo de talassemia alfa.

A forma de precipitao de Hb H se caracteriza por mltiplos corpsculos

homogeneamente distribudos nos eritrcitos, mas que por microscopia eletrnica de
varredura possvel avaliar a deformao do eritrcito com Hb H.

A ocorrncia de precipitados de Hb H est associada a talassemias alfa

hereditria e adquirida. Na forma hereditria, h grande diversidade de alteraes
clnicas e hematolgicas, pois est na dependncia do nmero de genes alfa afetados no
processo de sntese da globina alfa. Na forma adquirida, a presena de Hb H est
relacionada s drogas quimioterpicas usada no tratamento de cnceres, linfomas e
leucemias. A colorao especfica para identificar a Hb H intra-eritrocitria o azul de
crezil brilhante a 1% .

2.4.7. Corpos de Heinz (FIGURA 32)

Os corpos de Heinz se caracterizam por precipitados de um ou mais corpsculos

esfricos e escuros, de tamanhos variados, geralmente agregados membrana. Em
pacientes esplenectomizados, os corpos de Heinz so grandes e visveis. A identificao
dos corpos de Heinz somente possvel com colorao supravital de azul de crezil
brilhante a 1% e violeta de metil a 1% .

A precipitao de corpos de Heinz decorrente de processos oxidativos

induzidos ou espontneos que afetam a molcula de hemoglobina oxigenada (oxi-Hb).
A oxidao da oxi-Hb transforma-a em metahemoglobina que se degrada em
subcompostos os hemicromos (sulfa-hemoglobina), culminando com a desagregao
das globinas alfa e beta, que se precipitam e deformam o eritrcito.

As principais formas da induo de corpos de Heinz se devem a: a) causas

adquiridas por medicaes oxidantes (ex.: sulfas, hidrazinas), ou por contaminao
ambiental (poluentes oxidantes); b) causas hereditrias por Hb instveis,
metahemoglobinemias hereditrias, deficincias de enzimas (G6PD, SOD, catalase,
GPx).

25
 26

2.4.8. Incluses de parasitas em eritrcitos (FIGURAS 33 e 34)

Trs importantes incluses de parasitas em eritrcitos so causas de anemias

hemolticas, tratam-se da malria, babesiose e bartolenose.

Malria: uma protozoose com ampla distribuio mundial, notadamente nas

regies tropicais e temperadas. A infeco transmitida pelo mosquito que serve como
vetor de quatro espcies do gnero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae
e P. ovale. As infeces devido ao P. falciparum e P. vivax so as mais comuns. O P.
falciparum o responsvel pela maior parte dos indivduos afetados por malria em
todo o mundo, incluindo o Brasil. O P. vivax causa infeces capazes de causarem a
morte do portador.

Babesiose: doena transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gnero

Babesia. comum em numerosas espcies animais, e ocasionalmente transmitida ao
homem. O diagnstico laboratorial feito no sangue perifrico, da mesma forma como
se procede na malria, pela presena de formas aneladas semelhantes a halteres nos
eritrcitos. Esta infeco freqente no continente africano, e rarssima no Brasil.

Anisocitose eritrocitria em sangue de paciente que

tinha ferropenia, mas que h um ms estava sob
tratamento. Observa-se eritrcitos microcticos e
hipocrmicos oriundos da fase anmica, de
eritrcitos normais devido ao tratamento, e de
alguns macrcitos que provavelmente sejam
reticulcitos lanados ao sangue perifrico tambm
devido ao tratamento

FIGURA 1

26
 27

Microcitose na talassemia beta menor. A foto

mostra a presena predominante de micrcitos
hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos
normais. H tambm eritrcitos com formas
alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.

FIGURA 2

Macrocitose em sangue perifrico de paciente com

anemia megaloblstica.

FIGURA 3

Esferocitose hereditria em aumento 1000x. H

anisocitose entre os esfercitos, onde os maiores
(macro-esfercitos) so devido presena de
reticulcitos. Colorao de May-Grunwald-Giemsa
(corante de rotina hematolgica).

FIGURA 4

27
 28

Sangue perifrico de portador da eliptocitose

hereditria, em aumento 400x. Observar acentuada
poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presena
predominante de eliptcitos.

FIGURA 5

Sangue perifrico de estomatocitose hereditria em

aumento 1000x. Observa-se que quase todas as
clulas so estomatcitos

FIGURA 6

Equincito de sangue de paciente com deficincia

de piruvato-quinase

FIGURA 7

28
 29

Acantcitos no sangue perifrico de paciente com

beta lipoproteinemia.

FIGURA 8

Sangue perifrico de paciente com Hb CC (doena

da Hb C), com acentuada presena de clulas em
alvo.

FIGURA 9

FIGURAS 10 e 11

Eritrcitos fragmentados em sangue de Eritrcito em bolha, obtido de sangue de

paciente com prtese cardaca, e que paciente com anemia hemoltica
desenvolveu anemia hemoltica. Observam-se microangioptica gerando aspecto de
vrios eritrcitos fragmentados e tambm queratcito.
micro-esfercitos.

29
 30

Dacricitos em sangue perifrico de

paciente com mielofibrose
(mielodisplasia). Mielodisplasia o nome
que se d a um grupo de doenas que
afeta a hematopoiese medular, ex.:
doenas ps-leucmicas, mielofibrose,
aplasias de um tipo celular, etc.

FIGURA 12

Sangue perifrico de paciente com

piropoiquilocitose hereditria. O destaque
morfolgico dos eritrcitos suas mltiplas
formas de deformaes, com esquiscitos,
micrcitos, leptcitos, clulas bizarras, etc.
A hipercromia comum entre os eritrcitos
alterados.

FIGURA 13

FIGURA 14

30
 31

Paciente com anemia falciforme

homozigota.

FIGURA 15

FIGURAS 16, 17 e 18

Megalcitos e macro-ovalcitos e
esfregao de sangue perifrico em
paciente com anemia megaloblstica.

FIGURA 19

31
 32

A cristalizaes da Hb CC e da Hb SC no
so observadas em todos os pacientes com
esses gentipos, e em alguns aps
exaustiva pesquisa citolgica.

FIGURA 20

Sangue perifrico de paciente com a

doena mieloma mltiplo, destacando no
centro da foto um plasmcito, e a
disposio dos eritrcitos em "roleaux".

FIGURA 21

Sangue perifrico de paciente com anemia

ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se
aniso-poiquilocitose acentuadas, com
micrcitos, dacricitos e esquiscitos,
associadas a intenso grau de hipocromia.

FIGURA 22

32
 33

Sangue perifrico de paciente com Hb

C/associada a talassemia beta, aps receber
transfuso de eritrcitos. Presena de aniso-
poiquilocitose com eritrcitos normais,
esquiscitos, codcitos e clulas mordidas,
associadas anisocromia.

FIGURA 23

Sangue perifrico de paciente com anemia

esferoctica hereditria (esferocitose), com
anisocitose pela presena de normocitose e
micro-esfercitos, associada a hipercromia
(CHCM: 36 g/dl).

FIGURA 24

Sangue perifrico de paciente com anemia

hemoltica, com presena de policromasia
(clulas lado esquerdo). A contagem de
reticulcitos na ocasio da anlise era de
17%. Presena de 1 eritroblasto
ortocromtico direita

FIGURA 25

33
 34

Sangue perifrico de paciente com

esteatorria e atrofia do bao.

FIGURA 26

Sangue de paciente com anemia

megaloblstica tratada mostrando um
eritrcito com anel de Cabot dobrado na
forma de oito.

FIGURA 27

Sangue perifrico de portador de talassemia

beta heterozigota, com dois eritrcitos com
pontilhados basfilos grosseiros.

FIGURA 28

34
 35

Sangue perifrico de paciente

esplenectomizado, com deficincia de
piruvato quinase. H presena de corpos de
Pappenheimer em todos os eritrcitos, com
grande diversidade de formas de incluses.

FIGURA 29

Sangue perifrico de paciente com anemia

sideroblstica adquirida por alcoolismo. H
vrios eritrcitos com sidercitos corados
com azul de Prssia. possvel observar
um macrcito tpico de alcoolismo

FIGURA 30

Sangue perifrico de paciente com

talassemia alfa (doena de Hb H, com trs
genes alfa afetados). Nesta patologia h
profuso de eritrcitos com precipitados
de Hb H, que se parecem com bolas de
golfe.

FIGURA 31

35

Sangue perifrico de paciente com malria
causada por P. falciparum. A foto mostra a
forma anelada com duplo grnulo de
cromatina.
FIGURAS 33 e 34
36
Sangue perifrico de paciente com Hb
instvel (Hb Koln), corado com azul de
crezil brilhante a 1% por 40 minutos, a
o
37 C.
FIGURA 32
Sangue perifrico de paciente com malria
causada por P. vivax. Devido anemia
hemoltica grave, os reticulcitos esto em
quantidade elevada no sangue perifrico e
so alvos preferenciais da parasitose. A
figura mostra um grande eritrcito
(reticulcito) com forma anelada, com
grnulos de Schffner
36
 37

Disciplina: Hematologia Clnica

Prof. Larissa Almeida Brasil

LEUCOGRAMA

SRIE BRANCA

Os glbulos brancos formam o grupo mais heterogneo entre os componentes do

sangue, tanto do ponto de vista morfolgico como fisiolgico. Embora os leuccitos
desempenhem papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitrio detm funes
bastante especficas e distintas entre si, que, em conjunto estruturam o sistema imunolgico.
Os valores normais do nmero de leuccitos e seus subtipos encontrados no sangue
variam conforme a idade. importante observar que, em recm-nascidos e crianas, existe um
predomnio de linfcitos em relao aos granulcitos. Com o crescimento essa relao inverte-
se, e em adultos existe preponderncia de polimorfonucleares, principalmente neutrfilos.

MORFOLOGIA DAS CLULAS LEUCOCITRIAS NORMAIS ENCONTRADAS NA MEDULA

SSEA E NO SANGUE PERIFRICO

Mieloblasto

uma clula tpica da medula ssea e vista no sangue perifrico somente em situaes
patolgicas. Apresenta forma arredondada, tamanho mdio, relao ncleo-citoplasma alta,
citoplasma escasso e com basofilia variando de discreta a moderada e sem granulaes, na
maioria das vezes. Porm, quando as granulaes citoplasmticas surgem o mieloblasto
classificado em I, II e III. O ncleo redondo ou ovalado, excntrico ou central. A cromatina
fina e reticulada distribuda de forma homognea dando um aspecto delicado ao ncleo. O
nmero de nuclolos varia de zero a cinco, facilmente visualizados.

Promielcito

uma clula tpica da medula ssea e vista no sangue perifrico somente em situaes
patolgicas. Apresenta o mesmo padro morfolgico que o mieloblasto. As diferenas so: o
37
 38

promielcito uma clula maior, apresenta granulaes primria ou inespecficas (azurfilas).

Estas granulaes surgem nesta fase com mais evidncia, se formam no aparelho de Golgi e
contm substncias antimicrobianas.

Mielcito

uma clula tpica da medula ssea. No mielcito, o padro celular muda porque a
cromatina adquire o aspecto de cromatina do neutrfilo, apresenta uma maior condensao e
heterogeneidade. O ncleo geralmente excntrico, redondo ou ovalado e o nuclolo no
mais visvel. O citoplasma pode apresentar granulaes primrias ou secundrias.

Metamielcito

O metamielcito apresenta um ncleo excntrico redondo ou ovalado com reentrncia

(chanfradura), citoplasma com granulaes secundrias e cromatina condensada sem
nuclolos visveis.

38
 39

Neutrfilos (Segmentado ou Bastonete)

Exercem funo de quimiotaxia e fagocitose, e representam a primeira linha de defesa

contra infeces bacterianas. Quando saem da medula ssea, os neutrfilos segmentados
circulam na corrente sangunea por volta de 6 a 12 horas e migram para os tecidos
(diapedese). Nestes sobrevivem 2 a 4 dias antes de serem destrudos durante a ao de defesa
ou em consequncia do seu envelhecimento e apoptose. Existem dois tipos de neutrfilos:
Segmentados e Bastonetes.

Neutrfilo Segmentado

Caractersticas: ncleo multilobulado (2 a 4 lbulos) com constries unidas por

filamentos de cromatina, cromatina condensada, citoplasma abundante fracamente rseo,
contendo fina granulao especfica.

Neutrfilo Bastonete

sem dvida a clula que mais controvrsias causa na contagem diferencial. De uma
forma geral o nmero aumentado de bastonetes no sangue perifrico est relacionado com
processos infecciosos bacterianos agudos.

Caractersticas: ncleo alongado e curvo, citoplasma apresenta as mesmas

caractersticas do neutrfilo segmentado. Se a constrio for de espessura superior a 30% da
maior parte do ncleo considera-se bastonete, pois possvel ver cromatina.

Principais causas de neutrofilia: infeces agudas, intoxicaes (metablicas,

substncias qumicas e drogas), hemorragia aguda, hemlise aguda, corticosterides, gravidez,
etc.
Principais causas de neutropenia: infeces (sepse, virais, malria), drogas
(sulfonamidas, antibiticos, analgsicos), doenas hematolgicas (leucemia, falncia medular).

39
 40

Linfcitos

Os linfcitos incluem trs populaes distintas: os linfcitos T, B e NK. Linfcitos T

correspondem a 65 a 80% dos que circulam na corrente sangunea e tm funo especial nas
respostas imunolgicas mediadas por clulas. Os linfcitos B correspondem a 5 a 15% e so
responsveis pela resposta imunolgica humoral. Por ltimo, os linfcitos NK so a minoria e
distinguem-se das demais por destrurem clulas alvo sem a participao da molcula do
complexo de histocompatibilidade principal, agindo sobre clulas tumorais e clulas diversas
infectadas por vrus. Em condies normais predominam os linfcitos tpicos, porem em
algumas situaes linfcitos atpicos podem surgir no sangue perifrico.

Linfcitos Tpicos

Caractersticas: Linfcitos T, B e NK so indiferenciveis microscopia ptica comum.

Possuem tamanho reduzido, so regulares e arredondados, citoplasma escasso, ncleo
ocupando cerca de 90% da clula, sendo regular e esfrico, de tonalidade azul-arroxeada e
com cromatina sem nuclolo evidente.

Linfcitos Atpicos

Caractersticas: So linfcitos ativados desempenhando sua funo imunolgica.

Possuem o dobro do tamanho dos linfcitos tpicos, apresentam o ncleo com condensao
varivel da cromatina, nuclolos visveis em alguns casos, citoplasma geralmente abundante,
irregular e basoflico.

40
 41

Principais causas de linfocitose: infeces virais, tireotoxicose, leucemia linfide,

hipersensibilidade a drogas, etc.
Principais causas de linfopenia: tratamento com quimioterapia e radioterapia,
corticosterides, etc.
Atipia linfocitria: relevante quando seu valor relativo ultrapassa 5%. Ocorre na
dengue, malria, leishmaniose, mononucleose infecciosa etc.

Moncitos

Compem cerca de 8% dos leuccitos circulantes, tem meia vida de aproximadamente

1 a 3 dias, a seguir migram para os tecidos onde se transformam em macrfagos.
Participam da fagocitose de clulas mortas, senescentes, corpos estranhos, regulao
da funo de outras clulas, processamento e apresentao de antgenos, reaes
inflamatrias e destruio de microrganismos e clulas tumorais.
Caractersticas: a maior clula normal do sangue perifrico. Apresentam forma
variada, citoplasma abundante de colorao acinzentado ou azul claro, com fina granulao ou
ausente, ocasionalmente pode apresentar vacolos, ncleo grande, oval ou indentado,
posicionado geralmente no centro da clula, a cromatina delicada, predominantemente
frouxa.
Causas de monocitose: leucemia monoctica, linfomas, infeces (malria, calazar,
tuberculose), endocardite, policitemia vera, etc.
Monocitopenia no apresenta relevncia clnica.

Eosinfilos

Tm funo importante na mediao de processos inflamatrios associados alergia,

na defesa contra parasitas e em certos distrbios cutneos alrgicos e neoplsicos.
Recentemente foi demonstrada a participao dos eosinfilos na remoo dos produtos de
degradao da fibrina, na fase final do processo de hemostasia-coagulao-fibrinlise.
Caractersticas: citoplasma abundante, rico em grnulos eosinoflicos e ncleo
geralmente bilobulado, de cromatina densa.

41
 42

Causas de eosinofilia: doenas alrgicas, parasitrias, micoses, doenas infecciosas e

reumatolgicas, aspirina, LMC, etc.
Ausncia de eosinfilos em processos infecciosos agudos indica mau prognstico.

Basfilos

Representam menos de 0,5% do nmero total de leuccitos circulantes na fase adulta.

Produzem diversos mediadores inflamatrios, sendo um dos principais a histamina (potente
vasodilatador), alm de possurem receptores IgE na membrana citoplasmtica.
Caractersticas: ncleo arredondado obscurecido por grnulos de colorao basoflicos.

Principais causas de basofilia: LMC, Leucemia basoflica, policitemia, Linfoma, ps-

esplenectomia etc. No existe o termo basopenia.

TERMINOLOGIA DO LEUCOGRAMA

Referncia adulto: Neutrfilos Totais

Valor Relativo 38 a 70 %
Valor Absoluto 1.520 a 7.000 / mm
NEUTROFILIA = o aumento do numero relativo e/ou absoluto de neutrfilos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Neutrfilos totais = 8.650/mm =
Neutrofilia absoluta
NEUTROPENIA = a diminuio do numero relativo e/ou absoluto de neutrfilos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Neutrfilos totais = 30% = Neutropenia
relativa
DESVIO ESQUERDA = Quando o nmero de neutrfilo bastonete ou seus precursores
for superior ao valor de referncia relativo e/ou absoluto.

Referncia adulto: Linfcitos

Valor Relativo 20 a 32 %
Valor Absoluto 800 a 3.200 / mm
LINFOCITOSE = o aumento do numero relativo e/ou absoluto de linfcitos no sangue,
considerando os limites de referncia. Ex.: Linfcitos = 4.000/mm = Linfocitose absoluta
LINFOPENIA = a diminuio do numero relativo e/ou absoluto de linfcitos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Linfcitos = 6% = linfopenia relativa
ATIPIA LINFOCITRIA = Termo utilizado na observao do leucograma quando so
visualizados mais de 5% de linfcitos atpicos.

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 43

Referncia adulto: Eosinfilos

Valor Relativo 2a5%
Valor Absoluto 80 a 500 / mm
EOSINOFILIA = o aumento do numero relativo e/ou absoluto de eosinfilos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Eosinfilos = 1.000/mm = eosinofilia
absoluta
EOSINOPENIA = a diminuio do numero relativo e/ou absoluto de eosinfilos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Eosinfilos = 1% = eosinopenia relativa

Obs.: A ausncia de eosinfilos tem uma grande relevncia no laudo, pois indica mau
prognstico em processos infecciosos agudos. Deve ser procurado no esfregao mesmo aps o
trmino da contagem de 100 clulas.

Referncia adulto: Moncitos

Valor Relativo 2 a 10 %
Valor Absoluto 80 a 1.000/ mm
MONOCITOSE = o aumento do numero relativo e/ou absoluto de moncitos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Moncitos = 2.500/mm = monocitose
absoluta
MONOCITOPENIA = a diminuio do numero relativo e/ou absoluto de moncitos no
sangue, considerando os limites de referncia. Ex.: Moncitos = 1% = monocitopenia relativa

Referncia adulto: Basfilos

Valor Relativo 0a1%
Valor Absoluto 0 a 100/ mm
BASOFILIA = o aumento do numero relativo e/ou absoluto de basfilos no sangue,
considerando os limites de referncia. Ex.: Basfilos = 500/mm = basofilia absoluta ou
Basfilos = 5% basofilia relativa

Obs.: O termo BASOPENIA no utilizado na hematologia, uma vez que, normal no

serem encontrados basfilos na contagem diferencial da maioria dos pacientes.

ALTERAES REACIONAIS

Granulaes txicas

Quando ocorre um aumento na granulocitopoese exigida pela extenso ou durao de

um processo infeccioso/inflamatrio, h encurtamento do estgio de maturao das clulas
precursoras e os neutrfilos so lanados no sangue perifrico com granulao primria no
citoplasma, caracterstica dos seus precursores mais jovens.
Alm de significar um erro de mitose esses grnulos liberam um contedo que atua
sobre a morte e digesto bacteriana.

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 44

Vacuolizao Citoplasmtica

Vacolos no citoplasma dos neutrfilos ocorrem pela exocitose do material fagocitose,

so frequntes em infeces. Os neutrfilos vacuolizados podem apresentar degranulao e
sinais de apoptose nuclear. Artefatualmente, essas alteraes ocorrem quando no h
conservao adequada da amostra com EDTA.

Corpos de Dhle

So reas na periferia dos neutrfilos vistas como manchas roxas, nas quais houve
liquefao do retculo endoplasmtico. So difceis de notar. Quando presentes sugerem
estados infecciosos e inflamatrios, principalmente em pneumonias, erisipela e queimaduras.

Hipersegmentao Nuclear

No sangue normal predominam neutrfilos com 2 a 4 lbulos nucleares. A presena de

mais de 5% de neutrfilos com cinco ou mais lbulos, ditos neutrfilos hipersegmentados, era
denominado desvio direita. Essa alterao pode ser notada em: IRC, anemia ferropriva,

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 45

neutrofilias de longa durao, hematopoese megaloblstica, sndromes mielodisplsicas e

mieloproliferativas, tratamento com corticides e hidroxiuria.

45
 46

Disciplina: Hematologia Clnica

Prof. Larissa Almeida Brasil

SERIE PLAQUETRIA - PLAQUETOGRAMA

A SRIE PLAQUETRIA

As plaquetas so analisadas quantitativamente (CP: 10/mm) e com uso de

contadores automatizados possvel obter o ndice PDW (%) que fornece o resultado da
amplitude da superfcie das plaquetas quantificadas, bem como o MPV (fL) que indica o volume
mdio plaquetrio.

ANLISE DAS PLAQUETAS

As plaquetas so tambm produzidas na medula ssea e derivam da fragmentao do

citoplasma dos megacaricitos. Tem forma discide, so anucleadas e esto presentes no
sangue em quantidades variveis entre 150 e 450 x 10/mm. Seu tempo de vida mdia
varivel entre nove e doze dias. A atuao fisiolgica das plaquetas fundamental no processo
inicial da hemostasia, promovendo a agregao dessas clulas e a adesividade delas com as
clulas endoteliais prximas s leses. Durante essas atividades hemostticas, as plaquetas
funcionam como tampes e promovem o desencadeamento da coagulao sangunea. Por
essas razes a contagem total de plaquetas e a anlise da sua morfologia so muito
importantes. Situaes que causam plaquetopenias induzem ao sangramento. Por outro lado,
pessoas com nmero de plaquetas dentro dos valores padres mas com ausncia de grnulos
(ex.: plaquetas cinzentas) tem sangramentos devido dificuldade da agregao plaquetria.

Principais causas de plaquetopenia.

Causas Situaes

Infiltrao leucmica na medula ssea.

Produo insuficiente
Aplasia de medula, Medicamentos, Produtos
qumicos, Infeces virais.

Destruio aumentada Imunolgica por auto e alo-anticorpos.

Prpura trombocitopnica auto-imune.
Esplenomegalia.

Consumo exagerado Coagulao intravascular disseminada.

Prpura trombocitopnica trombtica.

46
 47

Por outro lado o aumento do nmero de plaquetas acima de 450 x 10/mm

denominado de trombocitose. Trombocitoses at 700 x 10/mm podem ocorrer notadamente
na anemia ferropriva, hemorragias agudas, inflamaes e infeces crnicas, anemias
hemolticas, leucemias e policitemia vera. Entretanto h situaes em que a contagem de
plaquetas superior a 700 x 10/mm podendo chegar at 3.000 x 10/mm, como o caso
da trombocitemia essencial doena mieloproliferativa que desencadeia a formao
descontrolada das clulas precursoras das plaquetas, os megacaricitos.

Interferncias tcnicas podem influenciar na contagem de plaquetas.

Por exemplo:

O excesso de anticoagulante EDTA-K2 induz a formao de agrupamentos de plaquetas

causando pseudo-trombocitopenia na contagem automatizada; a correo se faz contando as
plaquetas no esfregao sanguneo.

Em pacientes com leucemias cujos leuccitos se fragmentam, bem como na

microesferocitose com os eritrcitos muito pequenos, podem induzir a pseudo-trombocitose.
Outra vez a anlise do esfregao sanguneo passa a ser fundamental na contagem e correo
do nmero de plaquetas.

Consideraes finais

Todas as avaliaes apresentadas at aqui so resultados quantitativos das trs

sries: vermelha, branca e plaquetria. Entretanto o hemograma deve abranger as anlises
qualitativas dos eritrcitos, leuccitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma
celular, a colorao e as incluses citoplasmticas e nucleares, a presena de vacolos, as
atipias celulares, etc. Essas observaes so fundamentais para auxiliar o diagnstico clnico.

Exemplo:

- Eritrcitos falcizados nos esfregao sanguneo indicam relao com doena falciforme;

- Expressivo nmero de linfcitos atpicos pode estar relacionado a viroses;

- Plaquetas gigantes (macroplaquetas) geralmente esto associadas a determinadas sndromes

da hemostasia, etc.

Em laboratrios de atendimento pblico (no hospitalizado) as alteraes do hemograma

so bem menores quando comparadas com laboratrios que atendem pacientes hospitalizados.
A diferena que nos laboratrios de atendimento pblico o profissional do laboratrio no tem
contato direto com os mdicos dos pacientes, enquanto que nos laboratrios de hospitais esse
contato quase permanente. Dessa forma, em situaes de anemias graves, leucocitoses ou
leucopenias acentuadas, de trombocitoses e trombocitopenias intensas, bem como presena de
clulas sanguneas jovens (blastos), devem ser comunicadas com os mdicos dos pacientes.
Essa comunicao preferencialmente deve ser feita pessoalmente (telefone) pelo responsvel
do laboratrio, na expectativa de confirmar os resultados com a suspeita clnica do paciente.

Por fim, h necessidade que o profissional de laboratrio tenha sua disposio bons
atlas citolgicos de hematologia, com as principais alteraes celulares das trs sries, e que a
consulta s informaes cientficas e tecnolgicas sejam constantes.
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 48

Terminologia hematolgica

A terminologia deve ser padronizada, obedecendo a critrios internacionais. Sua

importncia simples de ser explicada por meio do entendimento do seu significado
por qualquer profissional de sade, de qualquer cidade, estado, regio ou pas. Assim
convencionou-se por usar prefixos e sufixos do grego e do latim, conforme mostra a
tabela.

Prefixos e Sufixos comuns do Grego e Latim usados no vocabulrio

hematolgico.

Prefixos Significados

falta, sem, ausente,

a - / na -
diminudo

aniso - desigual

cito - clula

dis - anormal, ruim

eritro - vermelho

hemo - /
pertinente a sangue
hemato -

hipo - abaixo, deficiente

hiper - acima, aumentado

iso - igual

leuco - branco

macro - grande

mega - muito grande, gigante

meta - mudana

micro - pequeno

mielo - da medula

pan - todos, global

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 49

poiquilo - variado, irregular

poli - muitos

esquiso - partido, desintegrado

trombo - cogulo

- cito clula

- emia sangue

- flico atrado, afinidade para

- ite inflamao

- lise destruio

- oma tumor, inchao

- opatia doena

- ose aumento anormal, doena

- penia deficincia

formao com
- poiese
desenvolvimento

- poietina produo estimulada

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