Capitulo 1 introduccion

Parte I. El papel regulador del psiquismo humano en la conducta de salud

La psicologa como ciencia

La psicologa es una ciencia joven si la comparamos con la milenaria historia de otros campos
del saber humano como la Fsica, Matemtica, Biologa o Medicina, su currculo sobrepasa
solo en pocos aos su primer siglo de existencia.

Si repasamos el significado etimolgico de este vocablo, -loga del griego hoyia significa
`tratado', `estudio', `ciencia' y psico- del griego yuxo corresponde a `alma' o `actividad
mental'. Es fcil comprender cmo en los inicios, el debate sobre estos temas, durante
siglos, ocup a telogos y filsofos que se preocuparon por algunas de las cuestiones bsicas
de la psicologa que an hoy son objeto de estudio.

La psicologa adquiere la condicin de ciencia independiente al desprenderse de la Filosofa a

finales el siglo xvii, cuando Wilhelm Wundt (1832-1920), psiclogo alemn, considerado su
fundador, cre en la ciudad alemana de Leipzig, el primer instituto de psicologa del mundo,
en el que form a toda una generacin de cientficos. Es importante subrayar que este no fue
un hecho aislado, su gestacin coexiste con la realizacin y publicacin de investigaciones
experimentales de William James en EE.UU., de Sechenov en Rusia, y del trabajo de
Sigmund Freud y el nacimiento del psicoanlisis.

Se representa simblicamente con la vigsima tercera letra del alfabeto griego (y), que
corresponde al fonema psi del latino y como ciencia relativamente novel an, est
construyendo sus presupuestos tericos, delimitando sus conceptos bsicos y definiendo su
sistema de categoras y leyes propias.

Ocupa un lugar peculiar en el sistema de las ciencias, al ubicarse en la interseccin entre las
ciencias naturales y las ciencias sociales. Recibimos por ello la influencia de los postulados de
todas estas (Fig. 1.1).

Figura 1.1. Lugar de la psicologa en el sistema de las ciencias.

La psicologa. Su objeto de estudio. Mtodos

Una rama del conocimiento humano se delimita como ciencia cuando se define:

Su objeto de estudio.

Los mtodos de estudio con los cuales se va a acercar a ese objeto.

 Su sistema de conocimientos, al descubrir a travs de la utilizacin de estos mtodos
las regularidades que caracterizan a dicho objeto de estudio, las categoras y leyes
que lo describen y explican.

Objeto de estudio de la psicologa: estudia la psiquis (la conciencia del ser humano como
de una persona concreta) inmersa en un determinado sistema de relaciones sociales.

La psicologa es la ciencia de la subjetividad humana y sus conocimientos parten del estudio

de cada individuo en particular, por lo que es tambin la ciencia de la individualidad humana.

Cada ciencia posee su sistema de mtodos, estos son procedimientos por los cuales aborda
el objeto que le es propio.

Existen 2 mtodos generales comunes a todas las ciencias:

Observacin.

Experimentacin.

La diferencia esencial entre ambos es que en el segundo el investigador modifica algn

aspecto de lo que observa con el objetivo de conocer su influen cia; en el primero se
esfuerza especialmente por no intervenir en lo que investiga para poder describirlo en su
estado ms natural.

El cientfico para utilizar la observacin como mtodo, debe delimitar con precisin que es lo
que va observar, en qu condiciones, por cunto tiempo y/o con qu periodicidad, si va a
hacerse evidente o tratar de ocultarse, si lo har espontneamente en el ambiente natural o
crear algunas condiciones, a travs de qu medios recoger los datos (notas, grabaciones,
videos, fotografas) y debe cuidar especialmente su influencia sobre el objeto de observacin.

Ambos asumen caractersticas singulares al ser aplicados al objeto de estudio particular, es

evidente que no es igual experimentar con elementos qumicos que con seres humanos. La
observacin del psiquismo puede hacerse, adems de por observacin externa (de un sujeto
a otro), a travs de la autoobservacin o introspeccin (el sujeto observa su propia
subjetividad). El experimento tiene limitaciones ticas importantes en esta ciencia, por lo que
en Psicologa se convierte en experimento formativo y ocurre mediante un proceso a travs
del cual se forma lo que se desea estudiar, alguna propiedad, cualidad estado o funcin
psicolgica, respetando que ello sea tcnica y metodolgicamente posible y moralmente
admisible.

El sistema de mtodos de la Psicologa comparte 2 mtodos comunes a varias reas del

conocimiento, pero que no son generales y otros dos que les son especficos.

Mtodos comunes a otras ciencias:

Entrevista.

Encuestas o cuestionarios.

Mtodos especficos de la Psicologa:

Test o pruebas psicolgicas.

Productos de la actividad.

Retornemos entonces al objeto que se aborda a travs de estos mtodos en la ciencia

psicolgica, la delimitacin y comprensin de objeto de estudio de la Psicologa est
determinado directamente por el enfoque filosfico que se sustente, segn la respuesta dada
al Problema Fundamental de la Filosofa Qu es lo primario el ser o la conciencia?

De esta manera la Psicologa asume una concepcin idealista del psiquismo si considera que
la conciencia es lo primario e incluye todas aquellas interpretaciones que consideran su
existencia con independencia del cuerpo y de la realidad objetiva.

Por otra parte, la posicin materialista fundamenta que la materia, el ser, es lo primario y el
psiquismo existe como una consecuencia de la existencia material, pero hay dos tipos de
enfoque materialistas; los no dialcticos o mecanicistas y los materialistas dialcticos. Los
materialistas no dialcticos absolutizan el papel del cerebro como rgano de la actividad
psquica viendo el psiquismo como un resultado de la actividad nerviosa superior. Para la
concepcin materialista dialctica el psiquismo humano es el reflejo de la realidad objetiva,
de la existencia material y el cerebro es el soporte biolgico (Fig. 1.2).

Figura 1.2. Diferentes enfoques.

La concepcin histrico-cultural sobre el psiquismo humano que sustentamos tiene un

basamento filosfico materialista-dialctico, por tanto lo estudia como un reflejo subjetivo de
la realidad objetiva. Quiere decir ello que lo psquico no es real? Expliquemos un poco ms
detalladamente.

La realidad objetiva la constituye todo lo material, el mundo objetivo, el conjunto de objetos,

sujetos y fenmenos, que existen por si mismos, independientemente del sujeto que la
refleja, estn ah los reflejemos o no. El mundo subjetivo del hombre lo constituyen sus
ideas, sentimientos, conocimientos, pensamientos, aspiraciones, emociones, motivaciones,
etc. (que es el sistema de conocimientos que se estudiaran mas adelante) y son el resultado
del reflejo en cada ser humano de esa realidad objetiva, matizado por las caractersticas de
dicho sujeto, sus experiencias, conocimientos, vivencias, etc., es decir su subjetividad.

La subjetividad de cada ser humano no es la realidad misma, es un reflejo de esta, es

subjetiva; pero es real, existe y es evaluable a travs de los mtodos de la ciencia
psicolgica que anteriormente estudiamos.

Qu entendemos por reflejo? Solo los humanos poseemos la cualidad de reflejar o es que
poseemos una forma diferente de reflejo?

A partir de las ideas desarrolladas por Lenin, diramos que toda materia tiene la propiedad de
reflejar y se puede observar en los efectos que un estmulo causa en que aquello sobre lo
que acta.

Reflejo: es la propiedad que tiene la materia por la cual al influir un objeto o fenmeno sobre
otro, produce cambios que se manifiestan como "huellas", las cuales fijan las peculiaridades
o caractersticas del fenmeno influyente.
Toda la materia existente en el universo tiene la propiedad de reflejar ante la accin externa,
la materia no viva responde mediante reflejos fsicos, qumicos o mecnicos, por ejemplo
dilatacin de los cuerpos por el calor, explosin al mezclarse dos sustancias; mientras que la
materia viva lo hace a travs de formas diferentes y ms complejas (Fig. 1.3).

Figura 1.3.

Con la transformacin del medio y al aparecer la materia viva (orgnica) tuvieron lugar
formas cada vez ms complejas de reflejo y la filognesis dio lugar al surgimiento de
psiquismo (como forma de reflejo), evidencia del desarrollo de procesos de mayor nivel de
organizacin para dar respuesta a las estimulaciones del medio, a travs de este proceso
evolutivo se logran diferentes niveles de psiquismo, segn el grado de complejidad
alcanzando en las estructuras nerviosas de las especies animales a travs de una largusima
evolucin filogentica.

El materialismo dialctico considera que la psiquis constituye un resultado del prolongado

desarrollo de la materia surgiendo como una propiedad especial de esta.

Cundo surge especficamente la psiquis? Poseen psiquis los animales? Cules sern las
diferencias entre la psiquis animal y la psiquis humana?

Los animales poseen psiquis, lo esencial radica en precisar las diferencias esenciales y para
ello requerimos mostrar brevemente algunos aspectos del origen y desarrollo del psiquismo.

Desarrollo filogentico del reflejo y surgimiento de la conciencia

En el cuadro 1.1, y de forma resumida, se ha descrito el desarrollo del psiquismo en la

filognesis de la humanidad y respondido a dos de las preguntas anteriores, pero es
necesario enunciar las diferencias entre el psiquismo animal y el humano para luego
comenzar a profundizar su estudio.

Los animales:

1. No poseen un nivel cualitativo superior de desarrollo de los procesos psquicos

pensamiento abstracto, lenguaje, memoria mediata y atencin voluntaria,
sentimientos, etc., y por tanto su comportamiento carece de la elevada complejidad
que estos aportan al comportamiento humano.

2. Papel determinante en la formacin, desarrollo y funcionamiento del psiquismo

animal de los factores biolgicos.

3. No requieren del sistema de relaciones sociales de sus iguales para que su psiquismo
adquiera lo peculiar para su especie, lo cual no est determinado por la vida en
sociedad, esta solo facilita en las especies ms desarrolladas la adquisicin de un
mayor y mejor repertorio de conductas aprendidas.
 4. No se apropian de la experiencia social acumulada pues solo pueden trasmitir la
inmediata y especfica de individuos de su propia especie cercanos espacial y
temporalmente, sin subordinarse al desarrollo socio-histrico.

5. No poseen personalidad como estructura psicolgica, ni por consiguiente las enormes

y cambiantes posibilidades de actuacin y de regulacin de su comportamiento.

Cuadro 1.1

Caractersticas de la conciencia

Antes de comenzar a hablar de conciencia es necesario esclarecer las dismiles accesiones del
trmino en el idioma espaol, como parte del lenguaje comn y tambin cientfico; para
algunas especialidades se entiende por conciencia:

Nivel de vigilia.

Responsabilidad.
 Posibilidad de percatarse de algo.

Lo no inconsciente.

Como categora de la psicologa, la conciencia es el psiquismo humano y se define como:

forma superior y especficamente humana de reflejo de la realidad.

Es superior por el nivel de complejidad del contenido, estructura, desarrollo y funcionamiento

que garantiza la actividad transformadora y nicamente humana del hombre sobre el medio
y sobre s mismo.

Es la forma de reflejo psquico que caracteriza al hombre, privativa, exclusiva de nuestra

especie.

El surgimiento y desarrollo de la conciencia se debe a la accin interdeterminada de factores

biolgicos, psicolgicos y sociales. Entendiendo por estos:

Factores biolgicos. Se considera todo lo relacionado con las estructuras fsicas del
organismo, las estructuras antomo-fisiolgicas y el funcionamiento de estas, las
particularidades orgnicas y funcionales del Sistema Nervioso, el ms desarrollado y
complejo que cuenta con la forma superior de organizacin de la materia, el cerebro
humano. Son resultado de la evolucin filogentica de la especie humana y se
desarrollan en cada individuo a lo largo de su ontognesis de una manera particular.
Ej. Un cerebro anatmicamente sano o no, determinados genes, determinadas
caractersticas seas y musculares, determinado caractersticas de sus procesos de
inhibicin o excitacin cortical, determinado desarrollo de un rgano o sistema en un
momento de la vida.

Factores sociales. Son las condiciones socio-ambientales en las que el individuo se

desarrolla a lo largo de su ontognesis, las experiencias histrico sociales
acumuladas y desarrolladas un lugar y un momento histrico concreto, a nivel de
toda la sociedad, la comunidades y las familias, a travs de la influencia socializadora
de los grupos humanos. Ej. Modo de vida familiar, las condiciones materiales de vida,
las caractersticas del medio ambiente natural, de la escuela, el modo de vida de la
comunidad y de todos los grupos en que interacta el sujeto; las presiones sociales,
las expectativas de genero de una sociedad dada, etc.

La interaccin de estos factores y lo propiamente psicolgico transcurre a lo largo de la vida

de cada sujeto explicable a travs del papel de dos categoras centrales de la Psicologa y
que se expone en otros captulos de este libro, ellas son: comunicacin y actividad. As, a
travs de un complicado proceso ontogentico se forma la psiquis humana, la conciencia.

Contenido de la conciencia. A travs de los captulos de este libro se podr conocer sobre
el contenido y los niveles de la conciencia que se representan esquemticamente en la figura
1.4.
Figura 1.4.

Estos contenidos se encuentran en representados de mltiples formas en dos niveles:

A nivel CONSCIENTE: se caracterizan por ser voluntarios, controlados, dirigido y

regulados.

A nivel INCONSCIENTE: se caracterizan por ser automticos, involuntarios, no

controlados, no dirigidos.

Es decir que cualquiera de los componentes de nuestro psiquismo pueden ser conscientes o
inconscientes y no dejan de formar parte de la conciencia humana a un nivel diferente, son
tambin nuestro reflejo de la realidad.

Principios de la concepcin psicolgica materialista dialctica

Toda ciencia cuenta con principios terico-metodolgicos de carcter general que regulan la
descripcin y explicacin de su objeto de estudio. Las explicaciones anteriores sobre la
concepcin histrico-cultural de la composicin y desarrollo del psiquismo humano estn
fundamentadas en principios terico-metodolgicos que refrendan el enfoque materialista-
dialctico, ellos se encuentran entrelazados en la explicacin de los acpites precedentes y
ahora los formulamos para una mejor comprensin:

1. Principio del carcter reflejo de la psiquis: lo psquico es un reflejo de la realidad

objetiva, es real, en tanto existe como imagen subjetiva de esa realidad reflejada en
nuestra conciencia.

2. Principio del determinismo psicolgico: lo reflejado en nuestro psiquismo no es el

reflejo directo, exacto o mecnico del estmulo externo, este reflejo est mediatizado
por las condiciones psicolgicas del sujeto que refleja, lo externo se refracta a travs
de lo interno previamente creado por la accin de lo externo.

3. Principio de la unidad psicofsica: existe una estrecha unidad entre "lo psquico" y "lo
material" (fsico); la conciencia surge gracias a la existencia y funcionamiento del
cerebro, el cerebro no produce la psiquis por s solo, dado de manera biolgica,
aunque la biologa aporta cualidades al comportamiento de cada individuo, se
necesita la accin de los determinantes sociales. El psiquismo humano no se reduce
a fenmenos bioqumicos, biofsicos, ni fisiolgicos que ocurren en el cerebro
humano, la conciencia es algo superior y ms complejo pero requiere de este soporte
material nico.
 4. Principio del desarrollo: la psiquis atraves un largo y complicado proceso de
evolucin y desarrollo filogentico (entre especies diferentes) y fue posible gracias al
surgimiento del cerebro como rgano bsico y a la complejidad creciente del sistema
nervioso en los animales, pero incluso en el ser humano tambin atraviesa un
complejo proceso de desarrollo ontogentico (individual), es decir, a la existencia de
un Sistema Nervioso completo, la acompaa la imprescindible estimulacin y la
insercin en un sistema de relaciones sociales; por ello el reflejo psquico alcanzado
por el adulto se forma paulatinamente a lo largo del desarrollo de cada etapa del
nio.

5. Principio del historicismo o desarrollo sociohistrico de la conciencia: este comprende

dos ideas fundamentales, el contenido de la conciencia est determinado por la
influencia de las condiciones histrico-concretas del lugar y la poca del desarrollo
del sujeto, esas condiciones histrico-sociales se interiorizan y conforman su
psiquismo, a la vez que hereda socialmente lo creado y alcanzado por sus
antecesores; estas cualidades psquicas humanas le permiten convertirse a su vez,
en trasmisor para las generaciones sucesoras.

6. Principio de la prctica social transformadora o unidad teora-prctica: para la

ciencia, la teora no puede estar desligada de la prctica, hay un proceso continuo y
recproco de interaccin entre ambas. La prctica es, en ltima instancia el criterio de
la verdad.

7. Principio de la relacin conciencia-actividad: la actividad, entendida como proceso de

interaccin, cambio y transformacin con el medio exterior, es principal fuente de
origen y desarrollo de los contenidos del psiquismo humano, el hombre adquiere su
mundo subjetivo en interaccin con el medio gracias a la actividad y la comunicacin
como forma de relacionarse con este, siendo el contenido de dicho mundo, la propia
realidad objetiva que est en constante movilidad y transformacin. A su vez la
propia psiquis (reflejo subjetivo de la realidad objetiva) es la que posibilita al hombre
orientarse en el medio actuando como elemento regulador de su conducta, a la vez
la conciencia regula, dirige y controla la realizacin de las actividades.

Guiados por la aplicacin de estos principios en cada uno de los acpites de este libro de
texto se expondrn las peculiaridades, regularidades y leyes que le son caractersticas a los
fenmenos psquicos en su desarrollo y funcionamiento y (dado el objetivo para el cual fue
escrito) su repercusin en el proceso salud-enfermedad.

Capitulo 2. Procesos psiquicocs

Los procesos cognoscitivos. Funcin

Los procesos psquicos tienen la funcin fundamental de reflejar el mundo, de conocerlo. El

reflejo psicolgico en el ser humano, se produce de manera integrada y organizada. Ese
reflejo ocurre en un marco histrico-social determinado. Los procesos cognitivos brindan una
imagen de los objetos. Conocemos, percibimos, nos representamos las cosas, tenemos
ideas, reflexionamos. Al mismo tiempo, esas imgenes nos afectan de determinada forma.
Mediante los procesos afectivos, nos alegramos o sentimos tristeza, odio, ira, miedo. El
proceso afectivo refleja la relacin entre las necesidades y su satisfaccin.

Los procesos cognitivos son los procesos de conocimiento, mediante los cuales los seres
humanos somos capaces de conocer el mundo que nos rodea e interactuar con l. En el
mundo se incluye todo lo material y lo social, es decir, la relacin con los dems seres
humanos y las condiciones histricas en la que esta relacin ocurre. El proceso del
 conocimiento permite tambin saber el resultado de nuestras acciones para con ese mundo
que nos rodea. El proceso del conocimiento nos da la posibilidad de aprender.

Dentro de una clase prctica de procederes de enfermera, para aprender lo que el profesor
est demostrando, necesitamos en primer lugar atender (proceso de atencin). Para
comprender el mensaje que el profesor enva, debemos captar su voz, sus movimientos, su
imagen, lo cual nos vendr a la memoria en el momento en que lo necesitemos para aplicar
ese conocimiento. Para realizar esas acciones no hay duda que debemos tener el
pensamiento alrededor de eso que estamos haciendo, ya que tenemos que analizar la
situacin problmica, escoger el procedimiento tcnico que debemos aplicar en cada caso,
razonar cul es el que mejor se aplica. Lo que vamos diciendo en ese momento al paciente y
lo que nos decimos interiormente nosotros mismos, ayuda a organizar nuestras ideas y
nuestro accionar. El lenguaje es ese sistema de smbolos y signos que dan significacin a
nuestras acciones y a las acciones de los otros.

Los procesos cognitivos comprenden todos esos procesos (atencin, memoria, pensamiento,
lenguaje), que permiten conocer e interactuar con el mundo y con nuestros semejantes. El
conocimiento es un elemento central en la determinacin de las acciones que los seres
humanos realizan. Por ejemplo, un individuo diabtico no puede llevar una dieta adecuada a
su enfermedad si, en primer lugar, no la conoce. Claro est,que en la determinacin de las
conductas de las personas frente a los problemas del proceso salud-enfermedad, influyen
otros factores adems del conocimiento, pero no hay duda de que el conocimiento es un
elemento imprescindible, un necesario punto de partida.

A continuacin abordaremos algunos aspectos o momentos de este proceso del

conocimiento, los cuales no se dan en la realidad de forma aislada, pero en estos momentos
los separaremos para su mejor anlisis y comprensin.

La sensacin y la percepcin. Semejanzas y diferencias. Propiedades de

la percepcin

La sensacin constituye el punto de partida de todos los fenmenos psquicos y tiene una
doble significacin. La primera es que da lugar al reflejo sensorial, conocimiento inmediato
de la realidad, y la segunda es que es el momento inicial que nos lleva al pensamiento.

a sensacin es el proceso psquico mediante el cual se reflejan las cualidades aisladas de los objetos y fenmenos de la realidad,
ero tambin los estados internos del propio organismo, cuando los estmulos materiales actan directamente sobre los
orrespondientes receptores.

La sensacin capta cualidades como la forma, el color, el peso, el sabor. Es el proceso

psquico ms simple y primitivo, y resulta difcil apreciarlo en forma pura en la medida en
que nos alejamos del momento del nacimiento del individuo. La base fisiolgica de las
sensaciones son los analizadores, estructuras anatomofisiolgicas encargadas de discriminar
los diferentes estmulos que actan sobre el hombre.

Sin embargo, el reflejo de la realidad no se da en forma catica, no como una suma de

sensaciones, sino que en la conciencia se producen complejas integraciones de las distintas
cualidades de los objetos y fenmenos. Esta integracin da lugar a la percepcin, que es un
proceso ms complejo e integrado que la sensacin.

La percepcin es la funcin psquica que permite al organismo, a travs de los sentidos,

recibir y elaborar la informacin proveniente de su entorno. Mediante la percepcin, la
conciencia integra los estmulos sensoriales sobre objetos, hechos o situaciones y los
transforma en experiencias tiles. Podemos decir que la percepcin es el acto fsico de recibir
impresiones sensoriales; por ejemplo: registrar la reflexin de luz, registrar ondas sonoras.
Se debe establecer una distincin bsica entre sensacin, es decir la recepcin del estmulo y
percepcin que incluye el conocimiento de la existencia del objeto.

La percepcin incluye la interpretacin de sensaciones dndole significado y organizacin. La

organizacin, interpretacin y anlisis e integracin de estmulos implica la actividad no solo
de nuestros rganos sensoriales, sino tambin de nuestro cerebro. La mayora de los
estmulos puros desorganizados de la experiencia sensorial (vista, audicin, olfato, gusto y
tacto) son corregidos de inmediato y de forma inconsciente transformado en percepcin o
experiencia til, reconocible.

El proceso de percepcin se limita a organizar los estmulos sensoriales directos en forma de

percepciones, por s mismas recuperadas de la experiencia pasada se organizan favoreciendo
una ms rpida y adecuada formacin del proceso de percepcin actual. Diversas
investigaciones han demostrado que algunos factores bsicos de la percepcin son biolgicos
y en la mayora de los casos cumplen funciones adaptativas.

La percepcin puede considerarse el momento inicial o primer eslabn de los procesos del
conocimiento y de los procesos psquicos en general. La percepcin es el reflejo concreto
sensorial de la realidad, sobre el cual se levanta el reflejo del mundo en forma abstracta
(lgica y terica). Los estmulos del medio actan sobre los rganos sensoriales y se produce
como resultado, la percepcin.

La percepcin es un proceso activo, ya que los aparatos receptores deben "activarse"

ponerse en funcin de percibir algo. Tambin se producen determinados movimientos del
cuerpo que permiten captar esa percepcin. Por ejemplo, los movimientos oculares nos
permiten percibir correctamente la seal de un monitor al que est acoplado un paciente en
terapia intensiva. Para eso debemos tambin haber movido nuestro cuerpo para acercarnos
al aparato que emite la seal. Tambin el movimiento de las manos es importante para
percibir adecuadamente cuando hacemos una exploracin tctil, por ejemplo palpar el
abdomen o determinar la presencia de edema o hinchazn de una pierna. Por eso decimos
que la percepcin es un proceso activo.

As por ejemplo, una enfermera que pasa por una sala a recoger unos papeles de trabajo que
se le quedaron cuando sali de su turno, no tiene la misma "actividad" para percibir las
seales de sus pacientes que la que est en ese momento trabajando en la sala, con la
responsabilidad de los cuidados de enfermera, en este caso particular, la vigilancia. Por eso
decimos que la percepcin es un proceso activo.

Por ejemplo, si estamos en presencia de un nio al cual hay que hacer una sutura debido a
una herida que recibi, la percepcin jugar un papel muy importante. Para poder
cumplimentar esta accin debemos percibir el tamao de la herida, pero tambin percibimos
al nio, si llora, si coopera en alguna medida, a la madre acompaante, lo que dice, lo que
espera de nosotros. Debemos tomar en nuestras manos los materiales de sutura adecuados
a las condiciones que se nos presentan.

Todas estas acciones, se realizan casi automticamente, pero exigen la percepcin del color,
la textura, la ubicacin de los materiales en el espacio, la percepcin del tamao y forma de
la herida, a percepcin de las personas presentes, la percepcin de sus manifestaciones
verbales, etc. Todas nuestras actividades, orientadas por un motivo que satisface una
necesidad, exigen la realizacin de una serie de acciones, muchas de las cuales son
netamente acciones perceptivas.

La percepcin tiene, al igual que todos los procesos psquicos, un carcter histrico.

La experiencia, acumulada en la historia personal o en la historia de la humanidad,

determina un particular modo de percibir las cosas. Las percepciones de una enfermera de
10 aos de trabajo en un sanatorio de SIDA son diferentes a las de la enfermera de un
consultorio. La enfermera del sanatorio es capaz de percibir el tono particular de la voz de un
paciente cuando miente acerca de sus contactos sexuales, lo cual pudiera pasar inadvertido
para la otra, de menor experiencia en este trabajo; mientras, la mentira de una mujer
vctima de violencia intrafamiliar ser inmediatamente percibida por la enfermera del
consultorio.

El carcter histrico de las percepciones tambin tiene un contenido social. Aprendemos en

continua interaccin con otros seres humanos. Las acciones que realizamos con nuestros
pacientes son aprendidas, tienen una historia, la historia de un proceso activo en el cual
hemos sido enseados a realizar dichas acciones. Cada nueva generacin es enseada por
sus mayores a utilizar los instrumentos de la cultura, proceso que recibe el nombre de
apropiacin de la cultura, e incluye el desarrollo y perfeccionamiento de las acciones
perceptivas.

La percepcin posee un carcter integral. Esta integralidad es la que nos hace reflejar un
objeto en su totalidad y no sus cualidades aisladas. Cuando nos llega un paciente herido no
percibimos la sangre, sino una herida sangrante. Tambin se dice que la percepcin es
organizada. An cuando el paciente lleve una camisa roja, somos capaces de organizar la
percepcin del color rojo y distinguir la sangre de la tela. Esta organizacin perceptiva nos
permite separar la figura del fondo, separar el color, valorar la ubicacin de los objetos en el
espacio. Otra caracterstica es la constancia perceptiva. Nos acostumbramos al tamao de los
objetos y sabemos cul es su tamao real aunque estemos a distancia. No por ver a un perro
de lejos creemos que es del tamao de un ratn, por ejemplo.

Otro elemento muy importante y que ayuda a pensar y a aprender es el carcter racional de
la percepcin. La racionalidad consiste en la categorizacin del objeto percibido y la
designacin de este por medio de la palabra. Reflejamos no slo el objeto de la realidad sino
su significacin, que ha sido elaborada por la sociedad o por la Ciencia durante su desarrollo.
Cuando auscultamos a un paciente y no sentimos los latidos cardacos no decimos
tranquilamente "no hay latidos", sino que vemos la situacin de una manera racional y con
todo el significado que posee un "paro cardaco".

En las percepciones pueden intervenir uno o varios sistemas. Los sistemas perceptivos
fundamentales son:

Sistema visual.

Sistema auditivo.

Sistema cutneo-muscular.

Sistema olfativo-gustativo.

Sistema vestibular.

Cada sistema realiza una serie de tareas que le son propias. El sistema visual desempea un
papel fundamental en la percepcin del color, de la forma, del espacio y del movimiento. Es
el ms "objetal" de todos los sistemas. La percepcin visual se destaca por el alto nivel de
constancia. Desde el punto de vista del conocimiento, permite la percepcin simultnea de
diferentes objetos colocados a diferentes distancias del observador.

El sistema auditivo tiene que ver con la percepcin de los sonidos y de los ruidos. Su
importancia est dada porque participa en la percepcin del habla y de la msica.

El sistema cutneo-muscular presenta una gran complejidad. Est compuesto por varios
subsistemas: sensibilidad dolorosa, sensibilidad trmica y sensaciones tctiles. Tiene una
participacin muy grande en la formacin del esquema corporal y la regulacin de los
movimientos. Por ltimo, la percepcin activa permite la formacin de una imagen completa
del objeto.
 El sistema olfativo-gustativo permite percibir las caractersticas qumicas de los objetos. De
gran importancia en algunas especies animales, participa en el control de la conducta
alimentaria.

El sistema vestibular se caracteriza por el nivel de interaccin que tiene con el resto de los
sistemas perceptivos. Permite valorar la posicin del cuerpo en el espacio y el movimiento
del cuerpo en diferentes direcciones. Los estudios acerca de las situaciones en las cuales el
ser humano no est sometido a la ley de la gravedad han hecho avanzar la comprensin
acerca del papel de este sistema perceptivo.

El pensamiento. Relacin con el lenguaje

El pensamiento surge basado en la actividad prctica del conocimiento sensible (sensaciones

y percepciones) pero rebasa considerablemente sus lmites.

nsamiento es el proceso psquico socialmente condicionado dirigido a la bsqueda y descubrimiento de algo sustancialmente nuevo.
eflejo indirecto (mediatizado) y generalizado de la realidad objetiva a travs de las operaciones de anlisis y sntesis.

La actividad cognoscitiva comienza por las sensaciones y percepciones, y pasa al

pensamiento. Todo pensamiento, incluso el ms "elevado", mantiene siempre el vnculo, el
nexo, con el conocimiento sensible, o sea, con las sensaciones, percepciones y
representaciones. La actividad mental recibe los "insumos" del conocimiento sensible. La
sensacin y la percepcin permiten el conocimiento sensible. El pensamiento es reflejo del
mundo exterior. Dicho reflejo se modifica, se somete a comprobacin en la prctica social, en
la interaccin del individuo con la naturaleza y la sociedad.

Nuestras sensaciones y percepciones ofrecen continuamente informacin sobre el mundo que

nos rodea. Los diferentes objetos, imgenes, acontecimientos no se organizan en nuestra
mente si no fuera por el proceso del pensamiento, surgido al calor de la experiencia. El
hombre primitivo perciba un marcado aumento de temperatura en el cuerpo de otra persona
y era incapaz de pensar en la fiebre, ni en las medidas necesarias de aplicar para reducir esa
temperatura corporal. En la percepcin se ofrece solo un resultado general, total, de la
interaccin del sujeto (hombre) con el mundo cognoscible. Pero para vivir y actuar hay que
conocer, ante todo, cules son los objetos y acontecimientos exteriores por s mismos.

El conocimiento sensible no permite descomponer el efecto total de la interaccin del sujeto

con el objeto cognoscible, es necesario ir desde las sensaciones y percepciones hasta el
pensamiento. En el curso del pensamiento se produce la comprensin posterior, ms
profunda, del mundo exterior. Mediante este proceso se desentraan las complejas
interdependencias entre los objetos, acontecimientos, fenmenos, etc.

En el ejemplo del aumento de la temperatura corporal, gracias al pensamiento, se hace

posible hacer inferencias sobre el estado de salud del individuo en cuestin. Gracias a la
experiencia se utilizar un termmetro, y se interpretarn las imgenes visuales que se
observan en este al marcar determinados grados de temperatura. El juicio sobre el estado de
salud no se realiza solamente sobre la base de la sensacin trmica del que toc al enfermo
con fiebre, sino que vemos que fue capaz de solucionar el problema, es decir, que pens.

Es decir, que la imagen sensible de un objeto, sus distintas propiedades, se determinan solo
con el propio objeto (objetivamente). De esta manera el pensamiento abstracto, acta
abstrayndose de unas propiedades del objeto, por ejemplo, de la interaccin de la mano con
el objeto externo, para comprender ms profundamente otras propiedades suyas
(temperatura real de dicho objeto, significacin de esa temperatura dentro de un cuadro
clnico, etc.).
En el proceso de pensamiento, utilizando los datos de las sensaciones y percepciones, el
hombre, simultneamente, excede los lmites del conocimiento sensible, o sea, comienza a
conocer fenmenos tales del mundo exterior, sus propiedades y relaciones, sus
regularidades, que no estn dadas directamente en las percepciones, que no son
observables.

Llega un momento en que el pensamiento sensible resulta insuficiente o ineficaz. All es

donde comienza el pensamiento. El pensamiento engendra y desarrolla el papel cognoscitivo
de las sensaciones, percepciones y representaciones, y ampla el alcance del conocimiento. El
pensamiento posibilita conocer cosas que ninguna sensacin o percepcin brinda
directamente, por s solo. Sabemos que los impulsos cerebrales son actividad elctrica del
cerebro, aunque nunca hayamos visto o tocado dicha electricidad. En la actividad
cognoscitiva real de cada hombre, el conocimiento sensible y el pensamiento pasan
continuamente de uno a otro y se intercondicionan entre s.

El pensamiento tiene diferentes niveles de complejidad, desde el pensamiento elemental,

sencillsimo de los animales, siempre apegado a lo inmediato, y sin que medie la palabra,
hasta el pensamiento abstracto, indirecto. El pensamiento primitivo opera con objetos en un
plano real-objetivo y no va ms all. Por el contrario, el pensamiento humano cuenta con la
palabra. La palabra, es decir, el lenguaje articulado, hace posible extraer del objeto
cognoscible una u otra propiedad y, por as decirlo, fijarla como una representacin
identificada con un vocablo.

Operaciones del pensamiento. El proceso de pensamiento incluye el anlisis, la sntesis y

la generalizacin. El anlisis es la distincin en el objeto de unos u otros aspectos,
elementos, propiedades, vnculos y relaciones, es decir, la descomposicin del objeto
cognoscible en sus distintas partes o componentes.

Por ejemplo, el anlisis de la situacin de salud de una comunidad, significa descomponer los
diferentes elementos que componen la comunidad, como es el caso de los grupos de riesgo
(nios, embarazadas, enfermos crnicos, adultos mayores) y dentro de cada uno de ellos ver
determinados factores. Estos factores, sern las propiedades ms importantes, esenciales,
significativas, que tengan que ver con su estado de salud.

La unin e integracin de los componentes del todo separado mediante el anlisis, es la

sntesis. En el proceso de sntesis ocurre la integracin de los elementos en los cuales fue
desmembrado el objeto cognoscible.

El anlisis y la sntesis estn siempre interrelacionados. La unidad indisoluble entre ellos se

manifiesta ya claramente en el proceso cognoscitivo de la comparacin. En las etapas
iniciales de familiarizacin con el mundo circundante, los distintos objetos se conocen, ante
todo, mediante la comparacin. Toda comparacin de dos o varios objetos comienza por la
confrontacin o correlacin de dichos objetos unos con otros, o sea, comienza con la sntesis.

En el curso de este acto sinttico, ocurre el anlisis de los objetos, fenmenos y

acontecimientos que se comparan entre s. Por ejemplo, cuando no se haba an descrito el
sndrome de inmunodeficiencia adquirida, el personal mdico y de enfermera comparaba los
cuadros clnicos aparatosos de determinados pacientes que llegaban a buscar atencin
mdica. Mediante comparaciones sucesivas se identific lo que era comn en todos esos
enfermos. Se fueron distinguiendo paulatinamente los rasgos clnicos ms esenciales de este
sndrome, que condujeron a estudios que permitieron identificar que estos cuadros
respondan a un nuevo virus que explicaba una deficiencia inmunolgica generalizada en
todos esos casos. De esta manera se lleg a generalizar que se trataba de un sndrome de
inmunodeficiencia adquirida mediante un virus.

En el curso de la generalizacin de los objetos que se comparan, se distingue algo comn.

Estas propiedades comunes para distintos objetos suelen ser de dos tipos, unas son comunes
por semejanza y otras son comunes por sus signos o rasgos esenciales. Puede hallarse algo
semejante entre objetos muy diferentes, sin embargo, esta semejanza no expresa de modo
alguno las propiedades realmente esenciales de los objetos; la semejanza est basada en
sus signos o rasgos puramente externos, muy superficiales, no esenciales. Las
generalizaciones que se hacen como resultado de este anlisis superficial, no profundo de los
objetos, no tiene gran valor y continuamente conduce a errores. Es decir, existen rasgos o
caractersticas comunes entre objetos, pero que no son esenciales.

Es decir, toda propiedad esencial es simultneamente comn para un grupo determinado de

objetos homogneos, pero no viceversa: no toda propiedad general (semejante) es esencial
para un grupo dado de objetos.

Estos rasgos generales esenciales se manifiestan en el transcurso y como resultado del

anlisis y la sntesis profundos. As, algunos signos y sntomas que vemos en urgencias,
pueden ser comunes para un determinado grupo de pacientes, como ocurre por ejemplo en
el shock. Para diagnosticar un cuadro de shock nos basamos en la presencia de frialdad,
sudoracin, palidez, disea y alteraciones de la conciencia. Sin embargo, la disnea puede
estar presente en cuadros de ansiedad y en status asmtico, pues es una propiedad
semejante que ocurre en estas situaciones, sin que digamos por eso que se trata de
pacientes en shock, ni que podamos afirmar que sea esencial una disnea en un paciente
ansioso.

Las regularidades del anlisis, la sntesis y la generalizacin son las regularidades, leyes
fundamentales y especficas (internas) del pensamiento. Solo sobre la base de estas
regularidades o leyes pueden explicarse todas las manifestaciones externas de la actividad
mental.

Pensamiento y lenguaje. Se dice que la palabra es la envoltura material, tangible, del

pensamiento, convirtindolo en algo que se puede comunicar a otras personas y conservar
para nosotros mismos. El pensamiento humano es imposible sin el lenguaje. Toda idea surge
y se desarrolla en correspondencia con el lenguaje, con su expresin en forma de lenguaje.
La fundamentacin de una idea se expresa en palabras.

Cuanto mejor fundamentada sea una idea, se expresar mejor mediante palabras, y
viceversa, cuanto ms se perfecciona la formulacin verbal de cualquier idea, tanto ms
clara y comprensible resultar esa idea.

Cuando un enfermero tiene que comunicar una mala noticia al familiar de un paciente, suele
ayudarse a s mismo hablando en alta voz, organizando cmo va a proceder. Puede decir:
"Ahora entro a la habitacin, llamo aparte al familiar y le pongo la mano en el hombro, le
digo que puede contar conmigo para todo o que se hizo todo lo posible y segn se manifieste
entonces le digo, tal cosa o cual otra cosa....".

Al formular nuestras ideas en voz alta, el individuo las est formulando tambin para s. Esa
formulacin, retencin y fijacin de la idea en palabras significa la desmembracin de la idea,
o sea, ayuda a retener la atencin en los distintos momentos y "partes" de esta idea y
contribuye a que se comprenda ms profundamente. Gracias a esto se hace posible el juicio
desarrollado, consecutivo y sistemtico, o sea, la clara y correcta confrontacin de todas las
ideas fundamentales que surgen durante el proceso del pensamiento.

Esto posibilita el pensamiento reflexivo, lgico, desmembrado, consciente. El lenguaje escrito

permite retornar a las ideas all expresadas cada vez que sea necesario. El lenguaje escrito
permite la acumulacin del conocimiento de la humanidad. El pensamiento humano e
histrico est indisolublemente relacionado con el lenguaje.

El pensamiento y el lenguaje poseen un carcter histrico-social por naturaleza. El

conocimiento necesita la acumulacin de todo lo que la humanidad ha conocido en el
transcurso de la historia. Lo que distingue al hombre del resto de los animales es que su
personalidad, su experiencia individual est permanentemente relacionada con la experiencia
de la humanidad, la actividad de cada hombre aislado se relaciona con la experiencia
inmediata de otras personas.
El lenguaje hablado primero, el escrito despus y el digitalizado en la actualidad permite la
transmisin efectiva del conocimiento, es decir, la fijacin, retencin, conservacin y
transmisin del conocimiento de generacin en generacin, en lo cual se pone en juego la
memoria individual y la memoria social o cultural.

El lenguaje es un sistema de seales verbales, que posee un determinado significado. El

lenguaje verbal posee un conjunto de signos verbales (organizados en forma de reglas y
maneras de expresin) que no son ms que el idioma. Tambin existe el llamado lenguaje
extraverbal que son aquellos signos no verbales que tambin son capaces de transmitir
informacin. Por ejemplo, cuando llega un paciente a urgencias podemos observar su rostro,
su expresin y percatarnos de si est en estado de confusin, si padece dolor, si est ebrio.
Tambin cuando un paciente llega a consulta, la forma de sentarse, la direccin de su
mirada, la expresin facial en general, pueden brindar una valiosa informacin, es decir,
constituye una va de comunicacin, que debemos saber aprovechar para obtener datos de
inters clnico.

La atencin y la memoria. Concepto y funcin

Atencin. El individuo est inmerso constantemente en un gran mar de informacin, que

llega a sus rganos de los sentidos. Se hace necesario que tenga lugar una seleccin, es
decir, escoger aquellos contenidos sobre los cuales se habr de concentrar. La atencin es el
mecanismo de control activo que garantiza la disposicin general del organismo para que un
estmulo cualquiera, durante la vigilia, pueda ser procesado. Es la capacidad de focalizar y
seleccionar el estmulo, mantener la concentracin sobre l y dejar de atenderlo cuando otro
es ms importante. Es el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales.

Segn Luria, conocido investigador en el campo de la Psicologa General, la atencin no es un

proceso unitario, sino que est dividido en diferentes componentes.

La atencin puede ser clasificada en involuntaria y voluntaria. La primera se refiere al

llamado reflejo de orientacin, o sea, la atraccin que ejerce sobre el organismo un estmulo
biolgicamente significativo. La segunda, a las formas ms complejas de atencin, que
permiten orientarse hacia un objeto o situacin de forma consciente e independientemente
de las caractersticas del medio.

El individuo posee un determinado nivel o estado de alerta, cuyo responsable

anatomofisiolgico es la formacin reticular. Sin embargo, las formas ms complejas de
atencin voluntaria, que necesitan que se reconozca selectivamente un estmulo y se inhiba
la respuesta correspondiente a estmulos irrelevantes, involucran estructuras de la corteza
lmbica y la regin frontal.

La atencin posee cuatro componentes:

Selectividad: es el mecanismo que filtra los estmulos que llegan al organismo y le

permite atender solo a los importantes.

Vigilancia: capacidad para mantener la atencin sobre un estmulo a lo largo del

tiempo.

Amplitud: cantidad de estmulos que se pueden atender al mismo tiempo.

Alerta: capacidad de examinar y dejar de atender a un estmulo cuando aparece otro

ms importante. Implica que el individuo se desconecte (de lo que estaba
atendiendo), se reubique (se oriente hacia lo nuevo que va a atender), se conecte
(se concentre en el nuevo estmulo).
La atencin, as como tambin la memoria, que estudiaremos ms adelante, son dos
procesos que se exploran en el contexto del examen neurocognitivo. Son de particular
importancia para el funcionamiento mental, y resultan afectadas en muchas enfermedades
neurolgicas, por ejemplo las cerebrovasculares y las demencias. Su exploracin
habitualmente se realiza en conjunto con el diagnstico de trastornos de la conciencia,
lenguaje y funciones psicolgicas superiores. Sin embargo, dada su importancia, pueden
evaluarse de manera exclusiva en un paciente.

De hecho, su evaluacin comienza desde el momento mismo en que le preguntamos a un

paciente sus datos generales y desde ese mismo instante el enfermero o enfermera ha de
estar atento a una serie de elementos que puedan ser indicativos de trastornos de estas
funciones cognitivas.

El anlisis clnico de la atencin y la memoria requiere de conocimientos bsicos de

neuroanatoma funcional as como tener claros los conceptos de estos procesos cognitivos.
Una forma de exploracin es mediante los tests psicolgicos, pero estos no son instrumentos
de trabajo de enfermera. De hecho un buen uso de la clnica, en muchas ocasiones, es
suficiente para orientar preliminarmente un diagnstico.

Un examen de estas funciones cognitivas se impone en los siguientes casos:

En un paciente con un trastorno conocido del sistema nervioso central, para

determinar su nivel de funcionamiento cognitivo.

En un paciente que se sospeche una alteracin del sistema nervioso central y se

quiera establecer un diagnstico diferencial.

Antes de una intervencin teraputica y despus de ella, para poder establecer

cambios en estas funciones mentales.

Para evaluar la evolucin de una demencia o de un trastorno vascular o traumtico

del cerebro.

Para evaluar en qu medida un dficit cognitivo contribuye a que se manifieste un

trastorno conductual.

Memoria. El ser humano necesita que la informacin que va adquiriendo por diferentes vas,
le sirva para la regulacin de su conducta presente y planificacin de la futura. La
informacin derivada del aprendizaje formal e informal y de la experiencia social comn
constituye el contenido de la memoria. Existen un conjunto de reas funcionales en el
cerebro que se vinculan con los procesos de memoria, entre ellas la amgdala, el hipocampo
y el diencfalo.

La memoria puede ser analizada desde diferentes puntos de vista, y por eso existen varias
clasificaciones. Una de ellas se refiere a la vinculacin con las actividades que permite hacer
al individuo. As tenemos la memoria declarativa o explcita y la no declarativa o implcita.

La declarativa es la memoria para palabras, escenas, caras, historias, etc. Su afectacin es lo

que llamamos amnesia. Se conoce tambin como memoria relacional, consciente e
intencionada. La memoria no declarativa o implcita es a la que nos referimos cuando
hablamos de habilidades y aprendizajes, como manejar un automvil, montar bicicleta, etc.
Este tipo de memoria puede estar conservado en casos de amnesia.
Desde el punto de vista clnico podemos sealar que no todas las alteraciones de la memoria
se deben a orgenes neurolgicos. Gran parte de ellas obedecen a causas psicgenas o a la
interferencia de otros procesos psicolgicos.

El examen de la memoria de un paciente puede aportar importantes elementos para el

diagnstico. Es necesario tener en consideracin algunos elementos para el examen de la
memoria de un paciente, en especial, tener disponible fuentes de informacin alternativa
para verificar la veracidad y precisin de la informacin brindada por el paciente.

Adems, debe tenerse en cuenta el nivel educacional e intelectual del paciente antes de su
enfermedad para poder evaluar justamente sus respuestas. La existencia de alteraciones de
la conciencia, de la atencin, de funciones sensoriales o del lenguaje, debe ser tambin
tenida en consideracin. Por otra parte, condiciones psicopatolgicas como trastornos de la
afectividad, como ansiedad o depresin, as como el consumo de medicamentos, pueden
interferir con el resultado del examen clnico de la memoria.

El proceso afectivo como reflejo de la relacin entre la necesidad y su

satisfaccin

El proceso afectivo es el tono vivencial que experimentamos cuando nos relacionamos con el
medio, cuando reflejamos la realidad exterior. Todo proceso cognitivo lleva aparejado un
determinado estado afectivo. El ser humano reacciona de muy diversas formas frente a los
sucesos del mundo que le rodea y frente a sus propias acciones sobre el mundo y sobre las
personas. As vemos que ante una misma situacin dos personas pueden reaccionar de
diferente manera. La alegra, la tristeza, la clera, el miedo, la incertidumbre, son diferen tes
formas de sentir provocadas por los objetos o situaciones, que poseen determinado valor o
significacin para cada uno de nosotros.

Por ejemplo, el proceso de enfermar y las condiciones del tratamiento indicado, constituyen
situaciones que provocan determinadas reacciones afectivas en las personas, pero que varan
considerablemente de una persona a otra, en funcin de las caractersticas propias de cada
enfermedad, su significado para los diferentes individuos, la experiencia anterior de cada
persona en cuanto a esa enfermedad, y otras condiciones tales como la co-morbilidad y el
momento del ciclo vital, por mencionar algunas.

El proceso afectivo posee un sustrato antomofisiolgico, que tiene como punto de partida la
informacin que llega a la corteza cerebral, originada en los rganos receptores. Este
proceso de excitacin se generaliza en distintos centros subcorticales, y llega desde all, por
va aferente, a las diversas regiones del cuerpo, tales como glndulas y msculos, corazn,
estmago, etc.

Se producen diferentes reacciones como aumento de adrenalina en sangre, taquicardia,

contraccin muscular, enrojecimiento de la cara, sudoracin y otras manifestaciones
fisiolgicas, cuya cualidad, variedad e intensidad estar en relacin con caractersticas de la
situacin, de la personalidad del individuo y de la interaccin entre ambas. En el proceso
emocional intervienen los centros subcorticales y, en especial, el sistema hipotlamo-lmbico
y la formacin reticular.

Aquellas situaciones que se acompaan de estados emocionales relativamente intensos,

mantenidos, predominantemente desagradables, situaciones que poseen connotacin de
demanda o desafo, a las cuales el individuo debe responder y para lo cual considera no
poseer los suficientes recursos, son denominadas situaciones de estrs. El sndrome de
estrs fue descrito por Seyle, con el nombre de Sndrome General de Adaptacin (SGA) a
mediados del siglo pasado, y actualmente es un reconocido factor de riesgo de enfermedad,
en particular de enfermedades crnicas no trasmisibles. Dicho sndrome se caracteriza por un
cuadro de reaccin de la mdula suprarrenal, y la secrecin por la corteza suprarrenal de
adrenalina y noradrenalina, todo lo cual se produce bajo la accin de la estimulacin
provocada por la hormona de la hipfisis anterior.
Esto ocurre ante estmulos que posean connotacin de alarma o desafo, y sirve de respuesta
emergente al organismo para resistir la tensin y responder con dinamismo al estmulo o
situacin externa que desencaden este proceso. Cuando este estado se mantiene por
encima de las posibilidades de respuesta del individuo puede sobrevenir un estado de
agotamiento neuroendocrino, que se vincula a la patognesis de diversas enfermedades.

Los estados afectivos reflejan la relacin entre las necesidades y motivaciones, los deseos y
aspiraciones de las personas, con los objetos y situaciones capaces de satisfacerlos.

La afectividad acompaa toda la vida psquica del individuo. Cualquier proceso cognitivo se
relaciona con un proceso afectivo, la afectividad es el reflejo en el cerebro del hombre, de
sus relaciones vitales La afectividad es dinamizadora de la conducta y del pensamiento.

Podemos afirmar que la variedad de situaciones que existen, en las cuales el individuo puede
verse involucrado, es infinita. Sin embargo, es posible destacar algunas caractersticas. En
cuanto a la relacin de los afectos con la satisfaccin de necesidades, deseos y aspiraciones
del individuo, los estados emocionales pueden ser positivos o negativos.

Por ejemplo, cuando una enfermera recibe una evaluacin excelente en una inspeccin
efectuada a su sala o rea de trabajo, evidencia un estado afectivo de alegra, de felicidad,
que ser mayor mientras ms amor ella sienta por su trabajo, mientras ms esfuerzo y
dedicacin haya tenido que emplear para obtener esos buenos resultados. Su estado
emocional puede ser clasificado como positivo.

En esa misma situacin, otra enfermera que reciba una evaluacin deficiente, sufrir un
estado afectivo negativo, que puede variar desde la tristeza hasta la angustia, segn la
significacin de las consecuencias que producir en su trabajo dicha evaluacin. En este caso
el estado afectivo refleja la insatisfaccin o frustracin de los intereses y expectativas de la
enfermera.

Las experiencias del ser humano suelen ser extraordinariamente complejas y pueden reflejar
estados afectivos ambivalentes. Por ejemplo, una estudiante de enfermera debe realizar un
proceder cruento a un paciente peditrico. Afectivamente se encuentra motivada por el
deseo de aprender, y al mismo tiempo le puede resultar penoso realizar dicho proceder, por
lo que su estado afectivo es dual o ambivalente.

Otro ejemplo sera el de un estudiante de enfermera ante la idea de participar en un trabajo

investigativo que requiera su presencia durante varios meses en un lugar apartado, pero que
resulta de gran importancia para su formacin profesional. Este estudiante siente alegra
ante esta oportunidad, pero no deja de sentirse apenado por tener que apartarse de sus
seres queridos.

Un estado afectivo particular es el de sorpresa. Se trata de un estado de orientacin primaria

o indeterminacin afectiva frente a un objeto desconocido e incomprendido por l. Cuando el
individuo se enfrenta con algo que no sabe cmo relacionar con sus necesidades bsicas, es
decir, desconoce si resultar beneficioso o daino para su persona, se produce ese estado de
sorpresa, el cual es poco estable y se asocia al inters, la curiosidad y el asombro. Luego
derivar hacia estados positivos o negativos, segn el objeto que lo provoque se relacione
con la satisfaccin o insatisfaccin de necesidades.

Este estado es el que ocurre cuando un paciente entra en el departamento de enfermera,

con la idea de entregar su tarjeta de vacunacin, que supone est en regla, y la enfermera le
comunica que debe recibir alguna nueva dosis de vacunacin en ese mismo momento. La
primera impresin del paciente es de sorpresa, pues l supona que no iba a recibir ningn
pinchazo (lo cual detesta). La sorpresa ceder ante cualquier explicacin de la enfermera en
relacin con la necesidad de recibir dicha dosis de vacunacin.

Emociones y sentimientos. Los elementos que conforman la situacin afectiva

comprenden una variada gama de fenmenos, entre los que se encuentran las necesidades,
los deseos, las aspiraciones, los valores, etc., formados a lo largo de la experiencia de cada
 persona. En el desarrollo de cualquier estado afectivo intervienen, como ya hemos sealado,
caractersticas propias de la situacin, caractersticas de la personalidad del individuo y,
sobre todo, a las condiciones derivadas de la interaccin entre la situacin y el individuo, la
significacin o relevancia que aquella tiene para ste, en un determinado entorno social.

Aquellos estados afectivos ms relacionados con las necesidades biolgicas son las
emociones y se caracterizan por una mayor intensidad y brevedad. Por ejemplo, el miedo
moviliza todos los recursos del organismo y lo prepara para la lucha. La emocin se asocia
con intensos cambios fisiolgicos y neuroendocrinos. La subcorteza tiene un papel dominante
en estas reacciones.

Por otra parte, los sentimientos se relacionan ms con las necesidades sociales. El
sentimiento de miedo puede producirse cuando un paciente teme no poder cumplir con su
trabajo, teme que su departamento incumpla debido a las ausencias al trabajo que la
enfermedad le impone, teme incluso ser rechazado por sus compaeros.

Este tipo de estado afectivo es mucho ms duradero y estable que la emocin, aunque de
menor intensidad. En el sentimiento los cambios fisiolgicos son menos evidentes y drsticos
que en la emocin, y el papel de la corteza cerebral predomina sobre el de la subcorteza.

En el estado afectivo amoroso, por ejemplo, coexisten en realidad emocin y sentimiento. En

la situacin particular de la relacin sexual de la pareja de enamorados, predomina la
emocin, pero fuera de ese momento los lazos son fundamentalmente sentimentales.

Los estados afectivos pueden ser cambiantes, son estados dinmicos. As, vemos que de un
sentimiento de amistad puede surgir una pasin intensa.

La emocin de ira hacia algo que impida la satisfaccin de nuestras metas puede fomentar
un sentimiento de odio hacia aquella situacin que gener la frustracin.

Las emociones presentan las siguientes caractersticas generales:

Se relacionan con las necesidades biolgicas

Pueden aparecer bruscamente

Se manifiestan con gran intensidad

Su duracin es corta

Se acompaan de cambios somticos

Los sentimientos presentan las siguientes caractersticas generales:

Se relacionan con necesidades sociales, aprendidas a travs de la historia personal

Se instalan lentamente, en la interaccin social

Se prolongan en el tiempo

Son de menor intensidad

 No se acompaan de cambios somticos

Los estados afectivos tienen un componente o expresin interna, vivencial, subjetiva, que el
individuo "siente" como estado emocional; un componente externo, que es la expresin del
afecto, que se manifiesta en expresiones motoras y en la conducta social del individuo. En la
expresin externa es interesante observar las manifestaciones afectivas del rostro y del
cuerpo, que representan una comunicacin de los afectos (primer sistema de seales).

Adems de la mmica y la pantomima, expresivas de estados afectivos, tambin pueden

ocurrir modificaciones del funcionamiento de los rganos internos, as como cambios en la
sangre, como consecuencia de la secrecin de diversas glndulas que participan en la
respuesta emocional. Por otra parte, los estados emocionales se expresan verbalmente
(segundo sistema de seales) mediante expresiones verbales, de acuerdo con la intensidad y
caractersticas del proceso afectivo, todo lo cual ocurre en estrecha interrelacin con la
cultura y las condiciones sociohistricas.

Los estados afectivos se encuentran indisolublemente ligados con los procesos cognitivos,
con el componente de la personalidad denominado "sentido personal".

Niveles de complejidad de los estados afectivos. Los estados afectivos son de relativa
complejidad y representan una dimensin importante en la vida psquica del individuo. En
cuanto a la complejidad suelen identificarse emociones primarias, tales como el miedo, el
amor y la ira, que constituyen los estados afectivos ms primitivos, tanto desde el punto de
vista filogentico como ontogentico.

En el desarrollo filogentico aparecen muy tempranamente y provocan un tipo de conducta

que puede ser observado en muchos animales inferiores. En cuanto al desarrollo
ontogentico, estas emociones primarias se manifiestan en el recin nacido a los pocos das
de vida.

En la emocin de miedo, el sujeto siente que el objeto puede hacerle dao, y la conducta
consecuente es la huda.

En la emocin de ira, el sujeto siente que el objeto es peligroso, pero que l puede
destruirlo; en este caso la conducta es de ataque.

Por otra parte, en la emocin de amor, el objeto es fuente de satisfaccin y la conducta del
sujeto es la de relacionarse con aquel.

Otras emociones ms complejas son las llamadas emociones secundarias, que suelen ser un
paso intermedio entre las emociones primarias y los sentimientos. Son la tristeza, la alegra
y la ansiedad. La tristeza es un estado afectivo desagradable de insatisfaccin. Se produce
por la prdida del objeto amado, es decir, de aquello que garantizaba la satisfaccin de una
necesidad. Con frecuencia encontramos estados de tristeza en nuestros pacientes debido a la
presencia de una enfermedad que impide la satisfaccin de necesidades.

La tristeza provoca una visin pesimista de todo lo que rodea al individuo, de los sucesos que
le acontecen, propiciando a su vez, estados afectivos negativos. Puede presentarse como un
estado anmico que no se relaciona conscientemente con un suceso concreto, aunque se
mantiene como reflejo de situaciones frustrantes y sirve de caldo de cultivo a una baja
autoestima.

La alegra, por el contrario es un estado afectivo placentero, de agrado y satisfaccin.

Produce un aumento en el nivel de actividad, propicia otros estados afectivos positivos, y
contribuye a que la vida sea percibida como agradable. Suele ser un estado voluble y
superficial, escapando de los aspectos serios o profundos de la vida.

El estado de ansiedad, tensin o estrs, se produce ante una situacin conflictiva, frustrante,
frente a la posibilidad de peligro o de inseguridad. Transcurre sobre un fondo de
desagradable impaciencia, desasosiego e intranquilidad que puede llegar a convertirse en
insoportable para el equilibrio del sujeto. El grado mximo de la ansiedad es la angustia. La
ansiedad repercute intensamente sobre el funcionamiento fisiolgico del individuo que la
padece y est en la base de mltiples afecciones psquicas y orgnicas, tales como la
neurosis de ansiedad, la hipertensin arterial y la lcera gastroduodenal.

En el tercer nivel de complejidad, tenemos los sentimientos superiores. Son aquellos que
surgen de necesidades culturales y tienen un marcado predominio intelectual, por lo cual los
elementos afectivos tienden a ocultarse detrs de razonamientos o ideas. Por ejemplo la
vocacin por la profesin, los sentimientos patriticos, etc. Si bien es cierto que en todos los
sentimientos existe un componente en ideas o imgenes a los que se suele asociar el
pensamiento abstracto, puede afirmarse que donde ms predomina este ltimo es en el
sentimiento superior.

Por otra parte, podemos identificar estados afectivos en los que se mezclan caractersticas de
los sentimientos y las emociones, y que dominan la vida psquica del sujeto y dirigen su
conducta social. Son las llamadas pasiones.

Las pasiones constituyen el centro de la vida para el que las siente, son intensas. En muchas
ocasiones las pasiones conducen a actos heroicos o a descubrimientos trascendentales, sobre
todo cuando se asocian a sentimientos superiores. Por el contrario si se asocian a
sentimientos negativos pueden llegar a ser muy destructivas.

Otros estados afectivos. Tambin existen otros tipos de estados afectivos que estn
relacionados directamente con estmulos sensoriales, ellos son el disgusto, el placer y el
dolor, aunque situaciones de carcter social tambin pueden ser el punto de partida. El
disgusto como su nombre lo indica es lo contrario al gusto.

Por ejemplo, un mal olor provoca disgusto, un disgusto "biolgico" que puede provocar hasta
nuseas y vmitos. Una situacin social desagradable, tambin puede provocar disgusto. Por
el contrario, otras situaciones como los roces suaves sobre la piel, los colores agradables, los
sabores, los sonidos armoniosos pueden producir una vivencia de bienestar, pudiendo llegar
hasta el xtasis.

Por otra parte, el dolor fsico es una estimulacin violenta que conduce a un estado afectivo
displacentero, mayor mientras menos sea capaz el individuo de identificar la fuente de su
molestia, y mientras menos recursos ponga en prctica para su control.

Tipos de estados afectivos. Los estados afectivos son parte inseparable del proceso de
socializacin del hombre, por lo cual estn directamente relacionados con los patrones
socioculturales y condiciones econmicas en las que se desenvuelve.

As ocurre con estados afectivos de diferente cualidad como, por ejemplo, los sentimientos
de autoestima (sentido de eficiencia personal en correspondencia con los patrones
culturales), los sentimientos de xito o de fracaso (correspondencia entre aspiraciones y
logros), los sentimientos de orgullo (autoevaluacin exitosa, satisfaccin consigo mismo) o
de pena (prdida de algo valioso), la culpabilidad (juicio tico desfavorable de la propia
conducta) y el remordimiento (sentimiento de culpabilidad proyectado hacia el pasado).

Otros estados afectivos tienen que ver con la relacin con otros seres humanos, como por
ejemplo el amor, los celos, la envidia y el odio. Estos estados efectivos varan en calidad e
intensidad, segn el objeto o situacin que los provoque y su relacin con las necesidades,
motivos y valores del individuo, en fin, con su personalidad.
 Tipos de estados afectivos:

Sentimientos de autoestima

Sentimientos de xito o fracaso

Orgullo

Culpabilidad

Remordimiento

Pena por prdidas

Las necesidades. Condicionamiento sociohistrico

Las necesidades orientan la conducta del individuo en determinada direccin, propician una
bsqueda. Las necesidades pueden entenderse como "la cualidad estable de la personalidad,
portadora de un contenido emocional constante, que orienta al sujeto en una direccin
igualmente estable de su comportamiento, en forma de relacin o de realizacin con objetos
o personas, garantizando en este proceso la expresin activa y creadora de la personalidad,
que busca de manera activa nuevos niveles cualitativos en esa relacin" (Gonzlez, F.
1989.p.55).

El proceso psicolgico de bsqueda de satisfaccin, integra en s mismo, momentos de

insatisfaccin, lo cual, aunque contradictorio, representa a su vez el dinamismo del
comportamiento humano.

Existe un grupo de necesidades relacionadas de manera directa con el equilibrio del

organismo para mantener la vida, a las que suelen denominarse necesidades biolgicas,
como dormir, comer, respirar. Este tipo de necesidades tiene una gran fuerza motivacional.
Sin embargo, el hombre como ser social, inmerso en una cultura determinada, aprende un
conjunto de reglas sociales, que satisfacen su seguridad y que lo conducen a comprender
que no basta con realizar actividades para conservar su vida y as van surgiendo las
motivaciones sociales.

Mientras que las necesidades biolgicas son unas pocas, las motivaciones sociales son
innumerables, pues incluyen las relaciones humanas y todas aquellas experiencias que se
derivan de los nuevos objetos y las nuevas tecnologas que se han ido desarrollando a lo
largo de la historia de la humanidad. Las motivaciones sociales llegan a ser promotores de la
actividad humana con ms fuerza que las necesidades biolgicas.

Por ejemplo, una enfermera en misin internacionalista o dentro de un equipo de salud que
trabaja en situaciones de desastres, pone por encima de su necesidad de seguridad fsica, las
motivaciones sociales y el altruismo, desde el mismo momento en que se compromete a
cumplir dicha misin.

Las necesidades humanas estn condicionadas sociohistricamente. El hombre siente

necesidad de ingerir alimentos mucho antes de estar realmente en una situacin de
emergencia. Se alimenta en los horarios del da que su grupo social (generalmente su
familia) le ensea. La sociedad impone con qu instrumentos debemos comer, en qu
horarios, con qu personas y qu tipo de alimentos debemos ingerir.

Esta necesidad de cumplir con los preceptos rituales suele ser fuerte an en situaciones
extremas como la hambruna. Son conocidas las historias de personas que mueren o dejan
morir a sus hijos sin que se vuelvan canbales, ni coman el animal prohibido; la repulsin
socialmente aprendida y el compromiso con el grupo resultan ms fuertes que la motivacin
de supervivencia.

Las motivaciones. Jerarqua motivacional

El motivo de la actividad humana es el reflejo de la posibilidad real, objetivo, de poder

satisfacer una necesidad. Los motivos constituyen contenidos de la personalidad y la forma
en que dicha personalidad asume sus diferentes necesidades, brindndole fuerza, intensidad,
direccin y sentido al comportamiento.

Los motivos, portadores de elevada carga emocional se convierten en nudos vitales de la

personalidad, expresndose tanto en el plano de la conducta como de la subjetividad.

Los motivos se estructuran en una jerarqua. El nivel superior de esa jerarqua lo integran las
tendencias orientadoras, las cuales son motivos que movilizan al sujeto hacia los objetivos
esenciales de la vida.

La expresin de estos contenidos en estos motivos, se caracteriza por la reflexin

comprometida y lo dinmico, permitiendo que su potencial regulador trascienda el presente
para proyectarse al futuro (Gonzlez, F. 1985,1989).

Los diversos motivos y necesidades se aglutinan alrededor de una tendencia orientadora, la

cual confiere el sentido psicolgico a las formaciones motivacionales que se integran. Estas
ltimas, constituyen configuraciones subjetivas de la personalidad, siendo este el modo de
organizacin y de expresin de las tendencias orientadoras en las esferas concretas de la
vida, lo cual se produce como parte del complejo sistema de regulacin. Los motivos llegan a
expresarse de manera estable en forma de intereses. Los intereses dotan de selectividad la
conducta del individuo. No funcionan aislados sino en un complejo sistema que se constituye
en estilo de vida. Orienta y unifica lo que hace y piensa el sujeto.

Los rasgos caracterolgicos, elementos que imprimen una estabilidad dentro de la

personalidad, constituyen realmente motivos estables, generalizados, que se expresan en un
tipo de conducta definida, convirtindose en una necesidad del comportamiento para el ser
humano. Sin embargo, el carcter no es una suma de rasgos, sino un sistema,
interrelacionndose entre s, formando parte de la estructura de la personalidad e
imprimindole a la actuacin integral del sujeto un sello propio.

Son, entre otros, rasgos del carcter: la sociabilidad, persistencia, sinceridad, honestidad,
timidez, extroversin, introversin, amabilidad, etc., y actan como vas ejecutoras
operativas de cualquier motivacin de la personalidad.

Los rasgos del carcter se expresan con mayor fuerza en aquellas esferas de la vida en las
cuales el sujeto se siente comprometido motivacionalmente. Es por ello que un mismo rasgo
del carcter puede expresarse de modo diferente en sujetos diferentes por su estructura
motivacional o expresarse de modo diferentes en esferas distintas de la vida hacia las cuales
un mismo sujeto experimenta intereses diferentes.

La expresin de los rasgos del carcter tambin se subordina a las particularidades

funcionales de la personalidad como un todo. Una persona reflexiva y segura de s misma
(caractersticas de personalidad), por ejemplo, puede controlar su carcter rgido, compulsivo
y poco controlado (rasgos de carcter). Los diversos motivos y necesidades se aglutinan
alrededor de los motivos jerrquicamente ms significativos.

Las formaciones motivacionales, aunque conscientes por su modo de expresin

(concepciones, valoraciones, objetivos, proyectos), articulan tambin contenidos no
conscientes, que si bien no definen la orientacin general de la formacin, s dinamizan el
sistema regulador al cual se integran. Entre estas se encuentran: la concepcin del mundo,
los ideales, el sentido de la vida, las intenciones, la autovaloracin, todas las cuales se
interrelacionan dando lugar a una compleja configuracin subjetiva.
Jerarqua motivacional. Las motivaciones, en relacin con la importancia que el individuo
le conceda a estas necesidades, no tienen la misma intensidad y tampoco la misma
prioridad. Es por ello que cada cual, a partir de su aprendizaje social, tiene una determinada
escala de motivaciones que lo orienta a decidir hacia cul necesidad va a dirigir su actividad
en cada momento.

Existen motivaciones centrales de la personalidad, que dirigen la actividad la mayor parte del
tiempo y hasta pueden dirigir largas etapas en la vida del sujeto, como por ejemplo la
obtencin de un ttulo universitario o de un doctorado en ciencias.

La escala de motivos de una persona vara de una etapa del ciclo vital a otra y tambin en
funcin de sus condiciones de vida concretas e incluso de situaciones de la vida diaria. Por
ejemplo, un estudiante de enfermera con una fuerte motivacin hacia sus estudios, o hacia
el estudio con vistas a una prueba final en particular, puede orientar su conducta hacia el
estudio, dedicando largas horas del da a esta actividad. Sin embargo, al pasar horas sin
satisfacer sus necesidades de alimentacin o de sueo, se producir un cambio en la
jerarqua de motivos, hasta el punto de que el estudiante deja a un lado sus libros y decide
dormir o comer.

Una de las caractersticas distintivas del ser humano es su propiedad de ser conciente no
solo de sus necesidades inmediatas, sino de sus necesidades futuras. De tal manera el
individuo puede realizar actividades con vistas a la satisfaccin de esas necesidades futuras
que l ha sido capaz de prever.

El conjunto de motivaciones de un individuo deben guardar entre s determinada armona,

para no tener que verse inmerso en conflictos y frustraciones (lo cual estudiaremos de
inmediato) y para que las motivaciones personales y las sociales no sean antagnicas sino
complementarias.

Frustracin y conflictos

La frustracin es el fenmeno psicolgico que se produce cuando la actividad realizada no

logra la satisfaccin de la necesidad. Ocurre cuando determinado obstculo impide la
realizacin de los objetivos trazados. Los obstculos pueden ser internos, es decir, atribuibles
al propio individuo, como por ejemplo, tener miedo, o subvalorar las propias posibilidades.
Son externos cuando se trata de situaciones ajenas al individuo, por ejemplo, no existencia
del objeto que puede satisfacer la necesidad.

Cada sujeto tiene un umbral de tolerancia a la frustracin. Pasado ciertos lmites la conducta
de un individuo puede desorganizarse y llegar al sufrimiento y la derrota. Las personas
varan en estas reacciones segn su experiencia anterior y su personalidad. No lograr una
meta puede ser valorado por una persona como una catstrofe, mientras para otros es un
pequeo trance o impedimento pasajero.

En general, las frustraciones suelen tener consecuencias negativas. Con frecuencia se

observan afectos negativos como por ejemplo la ira, la tristeza o la desesperanza. Tal
reaccin pudiera ocurrir en una enfermera que realiza en ejercicio para obtener la categora
docente y es desaprobada por el tribunal.

Por otra parte, un individuo al enfrentar una enfermedad propia o de un familiar puede
presentar diferentes respuestas de frustracin, ante las cuales la enfermera y todo el equipo
de salud, deben estar atentos, ya que guardan una estrecha relacin con el curso de la
enfermedad. La valoracin que hace un individuo al hecho de encontrarse enfermo determina
la conducta ante las limitaciones o el tratamiento que la enfermedad conlleva, por tanto
condiciona la cooperacin del paciente, su protagonismo en el curso de la enfermedad.
Adems dicha valoracin producir estados emocionales que pueden disminuir las defensas
inmunolgicas que protegen contra las defensas inmunolgicas del organismo y por tanto
tener un vnculo directo con la patognesis y dinmica de la propia enfermedad.
Por otra parte, se denomina conflicto al fenmeno psicolgico que se produce cuando el
sujeto no puede decidir entre dos o ms motivaciones, o entre las acciones que seran
necesarias para satisfacer una necesidad.

La esencia del conflicto siempre est dada porque al satisfacer una necesidad, dejara de
satisfacer otra y otras que tienen una jerarqua similar en la escala de motivos.

Puede producirse conflicto entre dos objetivos deseables igualmente motivantes, pero que el
hecho de escoger uno, implica renunciar al otro.

Tal sera el caso del enfermero que tiene una fuerte inclinacin al trabajo con pacientes
quirrgicos, pero tambin se siente atrado por el trabajo en el nivel primario de atencin.
Debe escoger entre uno de ellos, como ocupacin fundamental, para ocupar una plaza en el
hospital o en el policlnico. Este tipo de conflicto se conoce como conflicto aproximacin-
aproximacin.

Tambin puede haber conflicto entre dos estmulos desagradables o negativos, en los casos
en que evitar uno significa enfrentar el otro. Es el llamado conflicto evitacin-evitacin.

Otra forma es el tipo de aproximacin-evitacin, que puede ser de dos tipos: el conflicto de
aproximacin-evitacin simple, que es aquel donde el objetivo en s tiene cosas positivas y
negativas al mismo tiempo, lo cual produce en la persona un estado afectivo dual o
ambivalente; y el conflicto aproximacin-evitacin doble o mltiple, donde se debe escoger
entre dos o ms objetos y cada uno de ellos tiene elementos positivos y negativos.

Un ejemplo de conflicto aproximacin evitacin puede darse en un enfermero que es llamado

para realizar una misin internacionalista, lo cual le atrae desde el punto de vista profesional,
pero al mismo tiempo lo rechaza porque implica una separacin prolongada de su familia.

El conflicto siempre est acompaado de afectos negativos como la ansiedad y la

inseguridad, pero que son de diferentes intensidades, segn un conjunto de factores, tales
como la experiencia anterior y los recursos personales, entre ellos, la flexibilidad de
estrategias de afrontamiento, la capacidad de eleccin y la creatividad del individuo para
encontrar soluciones alternativas.

En el campo de la salud, para llevar conductas en pro de la salud, en muchas ocasiones el

individuo se enfrenta a situaciones de conflicto aproximacin-evitacin, por ejemplo, el
placer de fumar (en un individuo habituado) y la conciencia de riesgo de enfermedad, el
placer de ciertas comidas y el riesgo de enfermedad. Claro que con frecuencia encontramos
fumadores que no estn en conflicto por la sencilla razn de que no se han planteado el
esfuerzo de proteger su salud, o encontramos exfumadores que vencieron la etapa de
conflicto y ejecutaron con xito la toma de decisin de dejar de fumar. Pero una buena parte
de los que hoy fuman, y que conocen el dao de este hbito, se enfrentan a los efectos
ambivalentes que les produce el cigarro y la toma de decisiones fallidas y recadas, sin poder
salir de esta situacin.

El conflicto y sus afectos negativos, desaparecen con una gran sensacin de alivio, cuando se
produce la toma de decisiones; de ah en lo adelante, el sujeto puede que sufra las
consecuencias de la decisin tomada, pero ya no estara en conflicto. Sin embargo, con cierta
frecuencia los conflictos que parecen resueltos, reaparecen. Mientras hay situaciones en que
la toma de decisiones impide la posibilidad de una marcha atrs, en otras, mantener la
decisin tomada depende de la firmeza, perseverancia y autodominio del sujeto, que para
mantener su decisin debe vencer obstculos internos causados por sus miedos y deseos.

La escala de motivos no tiene una estructura rgida, y puede haber motivos que suban o
bajen cuando las necesidades se satisfacen. A un individuo puede parecerle fcil tomar una
decisin a favor de otras motivaciones cuando dicha necesidad est satisfecha, y a medida
que aumenta la carencia se acumulan inclinaciones provocadas por esa necesidad
insatisfecha; puede pensar que es un buen negocio renunciar a todas las otras necesidades y
motivaciones con tal de satisfacer una necesidad que antes haba pensado que no mereca
un "precio" tan alto.
Las personas difieren en sus escalas de motivos, por lo cual difieren tambin en la dificultad
que han de enfrentar para resolver determinados conflictos que se le puedan presentar. En
ocasiones hay discrepancia entre la jerarqua de valores y la jerarqua de motivos. Un sujeto
puede enfrentar una situacin de conflicto entre lo que desea y lo que cree correcto o tico
que debe hacer. Entonces la solucin solo es posible si logra modificar su jerarqua de valores
o su escala de motivos.

Actividad volitiva. Cualidades volitivas de la personalidad

La actividad volitiva es la actividad que desarrolla el ser humano, orientada a la obtencin de

un determinado producto o resultado. Como es lgico suponer, todas las actuaciones
humanas son volitivas.

Aunque algunos autores ponen en duda la existencia de la voluntad como categora

reguladora de la conducta humana y se limitan al estudio de las motivaciones, no hay dudas
de que el estudio de la actividad volitiva posee un especial inters didctico y prctico. Es un
hecho que algunos sujetos, frente a necesidades que reconocan como importantes y que
mostraban real inters por resolver, se detenan ante pequeos obstculos o se cansaban de
esforzarse, mientras que otros sujetos frente a tareas arduas y an desagradables, eran
tenaces y las enfrentaban con xito.

Como todo elemento en la personalidad humana, el proceso de socializacin juega un

importante papel en la actividad volitiva. Han sido planteados cuatro elementos como
aspectos o componentes de la actividad volitiva: independencia, firmeza, perseverancia y
autodominio.

La independencia es la capacidad de tomar decisiones y ejecutar acciones por s mismo,

mientras que su opuesto, la dependencia es la tendencia a que lo hagan otros.

El predominio de la independencia sobre los rasgos dependientes es algo deseable en el

adulto normal. La dependencia o la independencia, tiene mucho que ver con el rol que le
corresponde al individuo desempear en su contexto

social y con la etapa del ciclo vital. En el ser humano, como sabemos es caracterstico la
dependencia en las primeras etapas de la vida.

Observamos la influencia del contexto social cuando vemos un sujeto que muestra
independencia en su vida laboral y sin embargo manifiesta dependencia en el rea familiar. O
un paciente que siempre ha sido una persona independiente y luego de enfermar adopta una
posicin totalmente dependiente.

Por otra parte, la firmeza se manifiesta cuando el individuo adopta sin vacilacin sus
decisiones y las lleva a cabo. Se considera un rasgo positivo la mayora de las veces, siempre
y cuando las decisiones estn bien fundamentadas y se realicen en el momento oportuno.
Por el contrario, la indecisin se manifiesta no solo en las dudas y vacilaciones durante la
toma de decisiones, sino tambin durante la ejecucin de la decisin tomada.

En el individuo caracterizado por la firmeza, una vez que queda claro para l la necesidad
que debe priorizar, expresada por la motivacin de mayor jerarqua en su escala de motivos
en un momento y circunstancia dados, y que establece un plan de accin para alcanzar la
satisfaccin de esa necesidad, mantendr firmemente, la motivacin inicial sin que decaiga
su inters ni su actividad.

Por el contrario, la persona indecisa, no solo tendr dificultad para identificar la motivacin
predominante, sino que durante su ejecucin puede seguir atormentado por los pro y los
contra de la decisin tomada, hasta tal punto, que la motivacin que le permiti elaborar el
plan de accin puede decaer y, por tanto, ser superada por otros motivos que lo incitan a
dirigirse a otras acciones. Por lo general, este tipo de personas termina sin conseguir la
satisfaccin de sus metas.

Es importante conocer en nuestros pacientes en qu medida posee la cualidad de firmeza o

indecisin ante las situaciones de salud sobre las que pretendemos actuar con ellos. Si
debemos actuar ante una persona indecisa, es necesario utilizar mecanismos de
convencimiento y apoyo constantes, hasta el fin de nuestra intervencin.

El otro elemento, la perseverancia, est dada por la constancia con que se lleva a cabo el
plan de acciones trazado por el sujeto a partir de la toma de decisiones, a pesar de los
obstculos externos que pueden presentarse en el logro de los objetivos. En el polo opuesto,
la inconstancia, hace que el sujeto abandone su objetivo a la menor dificultad.

Mientras que la firmeza depende de que la motivacin inicial no decaiga, la perseverancia

pudiera fracasar en inconstancia, aunque la motivacin mantuviera de forma inalterable el
inters del sujeto; en este caso, la inconstancia se produce al no querer realizar esfuerzos
mayores o soportar grandes incomodidades, cuya existencia o magnitud no haba sido
prevista.

Para desarrollar estas cualidades de la voluntad, es importante el valor que se le atribuye a

estas cualidades dentro del grupo de referencia del sujeto.

La perseverancia extrema puede conducir a la terquedad, la cual no permite una adecuada

flexibilidad que puede ser necesaria para adecuar las acciones encaminadas a un fin, en
funcin de determinados obstculos que pudieran aparecer.

La perseverancia en materia de cuidados de la salud suele ser un factor de primera

importancia para el paciente, en el control de una enfermedad crnica. Es necesaria una
buena dosis de perseverancia en el autocuidado, que comprende la higiene personal, las
medidas dietticas y la higiene ambiental.

Por otra parte, el autodominio es aquella capacidad del individuo de dominar su propia
conducta, lo cual resulta imprescindible para enfrentar con xito los obstculos externos. El
autodominio se expresa sobre todo en el control de los estados afectivos que pueden
obstaculizar nuestra toma de decisiones y nuestra conducta.

Por ejemplo, la mayor parte de las personas pueden tener miedos o inseguridades a la hora
de enfrentar una intervencin quirrgica o un proceder diagnstico cruento. Para que acte
como conviene a su salud, es necesaria una determinada dosis de autodominio. En el sentido
contrario, la inseguridad puede ser un impedimento para tomar una decisin en los casos
antes mencionados. La falta de autodominio puede llegar a ser un verdadero obstculo en
lograr la cooperacin del paciente.

En algunas ocasiones un paciente puede ser capaz de renunciar a la sal en las comidas, pero
no al hbito de fumar, porque en estas dos situaciones, la significacin personal de la
situacin puede ser diferente y requerir niveles diferentes de autodominio. Tampoco es lo
mismo segn sea el riesgo percibido o las molestias sufridas por nuestro paciente.

Todas estas cualidades de la personalidad se forman en el devenir sociohistrico de los

individuos, donde desempean un papel fundamental la familia, los grupos sociales y los
medios masivos de comunicacin.
Los hbitos

Los hbitos estn definidos como la automatizacin de la conducta que se inserta en un

sistema e incluso en la concepcin de un estilo de vida. Los hbitos como formas de
actividad estn constituidos por acciones y movimientos que responden a un fin consciente
previamente propuesto.

En toda accin existen componentes motores, sensoriales y centrales que realizan funciones
de ejecucin, regulacin y control respectivamente. Mediante el aprendizaje y la ejercitacin,
el hombre llega a realizar los movimientos de forma automatizada, y la conciencia queda
liberada del control en las operaciones motrices, sensoriales e intelectuales que componen
las acciones.

El hbito es la automatizacin parcial de la ejecucin y regulacin de los movimientos

dirigidos hacia un fin. Es una forma de llevar a cabo las acciones como resultado de un
aprendizaje, en el cual se han establecido conexiones nerviosas temporales que son la base
fisiolgica de los hbitos. La formacin del sistema de conexiones temporales, tambin
llamado estereotipo dinmico, permite que las acciones se realicen con rapidez y precisin,
eliminando movimientos innecesarios y gasto de energa.

En la formacin de los hbitos es importante la direccin del aprendizaje, la imitacin de

modelos y la ejercitacin, con correccin de los errores. Cuando el hbito ha sido elaborado
cuidadosamente, el individuo actuar con rapidez y calidad. Por ejemplo, un nio diabtico
que aprendi desde pequeo el autocontrol de su enfermedad y la observacin de una dieta
adecuada, o sea que form bien los hbitos de vida saludables que proceden en el caso de
una diabetes, ser una persona eficiente en el control de su enfermedad durante toda la
vida.

Suelen identificarse tres tipos de hbitos: sensoriales, motores e intelectuales. Los hbitos
sensoriales estn vinculados con las sensopercepciones y los distintos rganos de los
sentidos, y son el resultado de la experiencia obtenida mediante la ejercitacin y el
perfeccionamiento.

Por ejemplo, la discriminacin que una enfermera es capaz de hacer de los diferentes ruidos
de los equipos de ventilacin asistida, la discriminacin de las diferentes expresiones faciales
de los pacientes que traducen miedo o dolor. Por su parte, los hbitos motores como
caminar, escribir, montar bicicleta o el desempeo deportivo, tienen que ver con la
automatizacin de los componentes motores de las acciones.

Estos hbitos se combinan con acciones sensoriales y se les llama sensitivomotores. Por
ejemplo, conducir un automvil, palpar el abdomen, etc. Por ltimo los llamados hbitos
intelectuales son resultado de la actividad del pensamiento. Por ejemplo cuando una
enfermera toma los signos vitales a un paciente, se evidencian hbitos sensoriales
(discriminacin auditiva), motores (manipulacin del termmetro y el esfigmomanmetro) e
intelectuales (interpretacin de los signos observados).

Los hbitos estn determinados por la experiencia del individuo, se forman de manera
interrelacionada en el curso de la experiencia individual y social, de tal manera que forman
un sistema.

Capitulo 3. La personalidad como reguladora de la conducta de salud

La personalidad. Lo biolgico y lo social en la personalidad

Una vez abordado el objeto de estudio de la Psicologa y profundizado en los principales
procesos y unidades psicolgicas que incluye, corresponde ahora esclarecer en qu consiste
la formacin psicolgica ms compleja que existe: la personalidad. Es esta una tarea
ineludible no solo para la Psicologa, sino para todas las Ciencias de la Salud, porque quien
demanda nuestra atencin sin lugar a dudas es un sujeto que ha trascendido la estrecha
nocin de individuo desprovisto de carisma social.

El trmino personalidad tiene un origen latn y se utilizaba para designar las mscaras con
que los actores cubran su rostro para interpretar los ms dismiles personajes del teatro y
amplificar su voz ante los espectadores.

Los romanos, admiradores del teatro griego, llamaron a ese objeto "persona" del latn "per-
sonare" que significa "sonar a travs de". De esa forma se introduce un elemento esencial
para la comprensin del concepto que estamos estudiando. Se trata de la incidencia de los
determinantes sociales sobre este.

Claro est, de ninguna manera podemos entender la personalidad como una mscara social,
sino como la esencia real del ser humano y el enfermero deber realizar su labor teniendo en
cuenta las caractersticas particulares de la personalidad del ser humano que atiende, si
quiere contribuir de manera efectiva al mantenimiento o recuperacin de la salud de este.

El trmino personalidad irrumpi en las ciencias sociales, pero tambin se impuso en el

discurso cotidiano de las personas a un nivel popular. De tal suerte hoy es posible escuchar
que un profesor explique a sus estudiantes de Ciencias Mdicas que "las cifras elevadas de
HTA que llevaron a determinado paciente al infarto del miocardio parecen haber sido
favorecidas por caractersticas de su personalidad y determinados patrones de
comportamiento". Tambin es posible escuchar en medio de una discusin acalorada entre
dos jvenes que uno le dice al otro en tono ofensivo "en definitiva tu eres tan insignificante
que ni siquiera tienes personalidad......".

Los contextos y los antecedentes culturales de los implicados son diferentes, pero ambos
estn calificando el conjunto de los rasgos y cualidades psicolgicas que distinguen a un
individuo de los dems y lo caracterizan. No obstante, en el segundo caso se comete un
grave error, ya que no es posible que un ser humano no tenga personalidad. Su ausencia
contradice la propia esencia social del hombre. Pudiera significarse que la personalidad de
alguien no resulta atractiva para otros, incluso que presenta desajustes y pobre adaptacin
al medio, o que est en proceso de formacin o deterioro ante determinadas condiciones
patolgicas. Pero de alguna manera siempre est presente ya que nacemos individuos y
devenimos personalidad.

No es posible entender la definicin de personalidad sino partimos de comprender qu es la

subjetividad y por qu la consideramos el verdadero objeto de estudio de la Psicologa. La
realidad existe con independencia de nosotros, pero la percibimos y la sentimos. A ese
reflejo de la realidad, que se caracteriza por ser activo y construido llamamos subjetividad.
Ella se organiza en formas muy complejas para intervenir en la regulacin del
comportamiento de manera consciente, lo que posibilita el reflejo activo del entorno as como
del propio individuo.

Esta integridad y complejidad del reflejo psicolgico se expresa en un sistema de

formaciones psicolgicas estrechamente articuladas, donde los contenidos reflejos y su
funcionamiento, se manifiestan de modo simultneo, en mltiples y dismiles formas, con
sentidos psicolgicos diferentes en dependencia de la formacin en la cual se integren.
 La personalidad es la categora de la Psicologa que designa esta especificidad de la
subjetividad humana, su nivel integrador y las regularidades de la compleja organizacin
subjetiva que subyacen en el proceso de regulacin del comportamiento individual. De tal
forma la personalidad se caracteriza por ser subjetiva y solo identificable a partir del
comportamiento de las personas, se conforma a partir del reflejo activo y construido de la
realidad y est constituida por diversos subsistemas en constante interaccin. Es
imprescindible conocer e identificar estos aspectos en las personas con las cuales el
enfermero debe interactuar, para lograr que las acciones de salud que realice con ellos sean
verdaderamente eficaces.

En este sentido es bueno significar que tradicionalmente al enfermero se le pidi controlar el

"cuadro externo de la enfermedad" entendido como todo aquello que le es posible obtener
por los mtodos de investigacin que a l le son accesibles, incluyendo todos los mtodos de
anlisis bioqumico e instrumental en el ms amplio sentido de la palabra y todo aquello que
es capaz de descubrir y fijar mediante grficos, curvas, etc.

Sin embargo este profesional de la salud constituye una fuente vital de apoyo instrumental y
emocional para el paciente, tiene un contacto ms directo y constante con l y por tanto su
influencia sobre los individuos demanda un mayor conocimiento de la personalidad de estos.

Es indudable entonces que podrn precisar el cuadro interno de la enfermedad, entendido

como todo aquello que experimenta y vivencia el enfermo, sus sensaciones mrbidas y
adems su disposicin general, su autobservacin y sus representaciones sobre su
enfermedad, sobre sus causas y sobre todo aquello que para el enfermo est relacionado con
su visita al mdico, todo aquel enorme mundo interno que consiste en combinaciones
extremadamente complejas de sus percepciones, sensaciones, afectos, conflictos, vivencias
psquicas y traumas. De estos conceptos se desprende lo extraordinariamente valioso que es
el enfermero para el anlisis de los cuadros externo e interno de la enfermedad. Su
conocimiento no debe ser trivial ni estereotipado ante la recoleccin de la anamnesis y del
status subjetivo del enfermo.

La importancia de dominar los elementos esenciales que expresa el concepto de personalidad

para el enfermero se extiende ahora ms all de su actuacin con el enfermo. El trabajo en
la atencin primaria de salud demanda interactuar con personas sanas para realizar labor
promocional y preventiva. En este caso tener en cuenta la imagen del mundo y de s mismo,
las necesidades y motivaciones, los procesos volitivos y el mundo emocional del individuo,
son premisas que pueden ser determinantes para lograr una mayor eficacia en el trabajo.

Entre las caractersticas de la categora personalidad podemos incluir su condicin de nica e

irrepetible, su relativa estabilidad sin excluir su dinamismo, su funcin orientadora y
autorreguladora y su determinacin histrico cultural. Son los determinantes biolgicos,
individuales y sociales los que al expresarse de manera particular en cada individuo
determinan la especificidad de la personalidad, la que adems tiende a expresarse en
manifestaciones estables, pero susceptibles de perfeccionarse a travs de la experiencia y la
educacin.

Numerosos autores sealan la esfera motivacional como su ncleo funcional y sus elementos
constitutivos son los llamados sentidos psicolgicos caracterizados por la unidad de lo
cognitivo y lo afectivo. Pero intentemos comprender una definicin acadmica acerca de la
personalidad.

a personalidad es la integracin ms compleja y estable, de contenidos y funciones psicolgicas que interviene en la regulacin y
utorregulacin del comportamiento en las esferas ms relevantes para la vida del sujeto.

Ms que repetir memorsticamente este conjunto de ideas, nos interesa que se conozcan
cules son los contenidos y funciones a los que se refiere el concepto. En ese sentido
precisemos que entre los contenidos estn la llamadas "unidades psicolgicas primarias" y
las "formaciones motivacionales complejas". Se trata de dos niveles diferentes de integracin
de lo cognitivo y lo afectivo. Lo esencial sera ver en la personalidad la interaccin entre lo
natural

y lo social, y su manifestacin en un determinado estilo de comportamiento a partir de la

estructuracin de relaciones entre las funciones motivacional afectiva y cognitivo
instrumental.

Es importante comprender que la regulacin se ejecuta en dos esferas especificas: la esfera

de regulacin inductora o motivacional _ afectiva (se refiere al por qu y para qu del
comportamiento) y la esfera de regulacin ejecutora o cognitivo _ conductual (cmo y con
qu se realiza el comportamiento) (Fig. 3.1).

Figura 3.1. Elementos que integran la personalidad.

Diferentes unidades psicolgicas primarias constitutivas de la personalidad y su

expresin en el comportamiento humano (Fig. 3.2).

Las necesidades se asocian a un estado de carencia o a un deseo, pero en su forma de

expresin superior constituyen cualidades estables de la personalidad. Su contenido es
emocional y se refleja como vivencia. La necesidad dinamiza y orienta al sujeto en su
relacin con objetos y personas.

Se dice que son insaciables, estables, autopropulsadas, contradictorias y se gratifican en la

relacin. Propician una bsqueda activa de nuevos niveles de relacin ms que una movilidad
por la carencia o el deseo. Esta unidad es parte constitutiva de la personalidad. El proceso
psicolgico de bsqueda de satisfaccin, integra en s mismo, momentos de insatisfaccin, lo
cual, aunque contradictorio, representa a su vez el dinamismo del comportamiento humano.

Es importante comprender que la satisfaccin de las necesidades no est all donde el sujeto
se encuentra con el objeto que la satisface, sino en el proceso dinmico de interrelacin que
se produce entre ambos, en el cual las vivencias negativas y positivas se hayan en constante
interrelacin. La contradiccin genera tensin emocional, demandando la presencia de
recursos personolgicos para su solucin. Si esto es consciente, posibilita la accin
intencional del sujeto.

Figura 3.2.

Los motivos se han identificado tradicionalmente con los objetos que satisfacen las
necesidades, sin embargo constituyen la forma en que la personalidad asume, procesa,
elabora sus diferentes necesidades. En realidad el motivo llega a ser interno y se forma en la
incidencia de la personalidad sobre sus necesidades. En su accin sobre la necesidad, la
personalidad conforma el motivo portador de un contenido especfico que la necesidad, en
tanto fuente dinmica no posee.

Los motivos constituyen contenidos de la personalidad y la forma en que esta asume sus
diferentes necesidades, brindndole fuerza, intensidad, direccin y sentido al
comportamiento. Los motivos son portadores de elevada carga emocional en la
estructuracin de formaciones de ellos derivadas, se convierten en elementos vitales de la
personalidad, expresndose tanto en el plano de la conducta como de la subjetividad. Se
estructuran en una jerarqua la cual se produce en funcin de la complejidad de la unidad de
procesos afectivos y cognitivos.

La expresin ms compleja supone una elevada mediatizacin de los contenidos

motivacionales por el pensamiento los que han sido definidos como tendencias
orientadoras, integradas por los motivos de mayor jerarqua desde el punto de vista
funcional que movilizan al sujeto hacia los objetivos esenciales de la vida.

Cada individuo tiene mltiples necesidades, algunas muy simples de carcter biolgico y
otras mucho ms complejas de carcter social. Podemos ilustrarlas con las necesidades de
alimentarse y de reconocimiento. A pesar de sus diferencias tienen en comn que ambas
demandan que el sujeto realice una actividad para satisfacerlas. El objeto que las satisface
(alimento especfico y formacin profesional respectivamente) llegan a convertirse en
motivos que movilizan al individuo hacia la consecucin de sus fines. Lo ms probable es que
sea la necesidad de reconocimiento la que se constituya en tendencia orientadora, lo que
supone la mediatizacin de los motivos al ser diferidos en el tiempo.

En los intereses hay un claro predominio de los procesos cognitivos y se refieren a la

obtencin de informacin de alguna esfera. Son diversos hacia la adultez. Dotan de
selectividad la conducta del individuo. No funcionan aislados, sino en un complejo sistema
que se constituye en estilo de vida. Orientan y unifican lo que hace y piensa el sujeto. Los
intereses estn ntimamente relacionados con el proceso salud enfermedad, ya que en
dependencia de ellos el individuo incluir o no su autocuidado entre sus prioridades. Con
frecuencia las personas desarrollan intereses hacia reas de la realidad enriquecedoras desde
el punto de vista social y espiritual, pero tambin ellos pueden ser orientados hacia reas
que constituyen verdaderos riesgos para enfermar.

Por su parte los hbitos se identifican con comportamientos especficos que se automatizan.
Por lo general, en ellos est ausente el componente reflexivo y consciente. Se insertan en el
estilo de vida de la persona y su ejecucin puede ser favorable o desfavorable para el
mantenimiento de la salud en funcin del contenido especfico de cada comportamiento. Por
ejemplo, hay hbitos dainos que constituyen factores de riesgo para determinadas
enfermedades. Por lo general son menos variables que el resto de las unidades psicolgicas y
por otra parte su grado de generalizacin es menor.

Las actitudes tienen un contenido esencialmente emocional y constituyen una forma

organizada y estable en la cual el motivo se estructura en la manifestacin concreta de la
personalidad hacia objetos, situaciones, personas, mediante su sistema integral de
expresin. Incluye valoraciones, emociones y comportamientos. Las actitudes ms
reconocidas estn asociadas a determinadas fobias y a conductas ms especficas como el
racismo. Su impronta sobre la salud puede ser muy negativa, ya que algunos de los
comportamientos descritos son marcadamente patolgicos. Tambin pueden incluir
contenidos favorables al mantenimiento de la salud.

Los rasgos del carcter tambin se consideran como unidades psicolgicas primarias y
expresan lo habitual en el comportamiento de las personas y se manifiestan en estrecho
vnculo con el temperamento.

Diferentes subsistemas motivacionales complejos que la integran la personalidad como

sistema autorregulado en desarrollo (Fig. 3.3).

Figura 3.3.

En cuanto a las formaciones motivacionales complejas se han definido como instancias

ineludibles si pretendemos referirnos a la personalidad y su funcin autorreguladora. As, por
ejemplo, la concepcin del mundo es la formacin motivacional de ms amplio alcance y de
mayor cosmovisin. Indica el sistema de principios, valores, conceptos, creencias, mitos,
ideas que acerca de la vida y de lo que le rodea, que posee un sujeto.

Es la filosofa de la vida presente en cada cual, que todos poseemos con mayor o menor
amplitud, organizacin, sistematicidad y concientizacin. La concepcin del mundo opera en
el plano de las ideas y se expresa en la regulacin del comportamiento, as como a travs de
otras formaciones motivacionales como los ideales, los proyectos de vida, las aspiraciones y
expectativas.

Esta formacin motivacional es especialmente relevante para el proceso salud enfermedad,

ya que en dependencia de la cosmovisin de cada individuo, as ser la importancia que le
conceda al cuidado y mantenimiento de la salud. Aspectos tan significativos como la
adherencia teraputica, la necesaria aceptacin de la enfermedad y la voluntad para luchar
contra limitaciones artificiales que muchas veces se instalan, podrn ser potenciados a partir
de una imagen del mundo reflexiva y abarcadora.

Los proyectos de vida integran los modos de accin fundamentales de la persona. Expresan
las direcciones esenciales de la persona, su posicin y ubicacin, en el contexto social de
relaciones materiales y espirituales de existencia. Marcan la apertura de la persona hacia el
futuro, en las direcciones esenciales y reas crticas que requieren de decisiones vitales. Se
distingue por su carcter anticipatorio, modelador y organizador de las actividades
principales y del comportamiento del individuo, que contribuye a delinear los rasgos de su
estilo de vida personal y los modos de existencia caractersticos de su vida en todas las
esferas de la sociedad.

En el proyecto de vida se articulan las dimensiones de situaciones vitales de la persona, tales

como las orientaciones de la personalidad, la programacin de tareas y la autodireccin
personal. Los proyectos de vida sern legtimos y efectivos si en ellos se revelan las propias
potencialidades del individuo humano, si vinculan y dan continuidad a lo que fue, lo que
realmente es y a lo que tiene posibilidades de llegar a ser.

Otra de las instancias de trascendental importancia de la personalidad que constituye una

formacin motivacional compleja lo constituyen sin lugar a dudas los procesos
autorreferenciales. Diversos autores la identifican como autoconciencia, identidad personal y
autovaloracin. La comprensin de la autovaloracin nos conduce a la precisin de conceptos
tales como autoconciencia, identidad, autoconocimiento y autoestima. La autoconciencia
supone delimitarse a s mismo como diferente, dar cuenta de nuestra propia existencia
subjetiva como independiente de la realidad que nos rodea, como nica, diferente e
irrepetible.

Podemos hablar tambin de una autoconciencia corporal la cual supone una imagen del
propio cuerpo como punto de referencia y a su vez dar cuenta de su existencia independiente
e irrepetible. A la par de la autoconciencia corporal y de s mismo como individualidad se va
gestando lo que conocemos como identidad personal. La identidad personal nos remite a la
idea de autodiferenciacin. Es la idea y el sentimiento de la existencia propia, de s. Es la
percepcin de uno mismo como nico y diferente.

La autoestima constituye la dimensin afectiva global de todo este proceso de

autorreferencia. Cunto nos amamos, respetamos, aceptamos y estimamos se expresa en
nuestra autoestima, siendo esta el nutrimento de la dignidad y orgullo personal. La
autovaloracin es una configuracin de la personalidad que integra de modo articulado un
concepto de s mismo preciso, generalizado, con relativa estabilidad y dinamismo, y
comprometido en la realizacin de las aspiraciones ms significativas del sujeto en las
diferentes esferas de la vida.
La fuerza de los motivos que estn en su base y la mediatizacin reflexiva de estos generan
el nivel de elaboracin presente en la autovaloracin. Es por ello, que esta funciona a travs
de mecanismos de razonamiento y elaboracin cognoscitiva con fuerte carga emocional. La
autovaloracin alcanza diversos grados de desarrollo en funcin de las condiciones de vida y
educacin en las cuales se haya formado la personalidad del sujeto.

La autovaloracin es estructurada, adecuada y efectiva cuando existe un conocimiento

profundo de s mismo expresado en reflexiones acerca de s, ricas, variadas, profundas,
coherentes y con una previsin adecuada de los niveles de realizacin que se pueden
alcanzar. Los contenidos se expresan con vnculo afectivo, elaboracin personal, flexibilidad o
capacidad de asumir elementos disonantes con la propia identidad personal e integridad.

A su vez, la autovaloracin puede ser inestructurada, formal, no adecuada. Esto se evidencia

cuando el sujeto se conoce insuficientemente o distorsionadamente. Existe una tendencia a
describir comportamientos ms que a reflexionar coherentemente acerca de s mismo, de
modo que, los elementos que integran la propia autovaloracin no se encuentran elaborados
reflexivamente. La flexibilidad en la expresin de la autovaloracin tiende a estar ausente y
ms bien se encuentra una rigidez e intolerancia a entrar en contacto con elementos
disonantes con la imagen que de s mismo se tiene. Esto es muy tpico de la inadecuacin
por sobrevaloracin.

Por otra parte, la autovaloracin inadecuada por subvaloracin se caracteriza por la carencia
de integridad en la imagen que se tiene de s mismo. Ante esta situacin es frecuente la
desestabilizacin de la personalidad. La subvaloracin, asociada a un conocimiento pobre y
distorsionado de s mismo, a una identidad imprecisa, a una autoestima baja, se articula a
un sentimiento de fuerte inseguridad emocional. Esto a su vez genera comportamientos
excesivamente dependientes de la valoracin social, como una tendencia predominante a
hacer las cosas a partir de lo que otros piensan y dicen.

Los sujetos que se subvaloran se tornan egocntricos, intentan centrar la atencin hacia s
mismos, por ello se tornan egostas, demandantes afectivos, y culpgenos, como si la razn
de los males que le rodean fuesen causados por s mismos a veces hasta lo extremo y
absurdo. La sobrevaloracin descansa tambin en un conocimiento y autoestima
distorsionados de s mismo en este caso excesivo, que ha sido alimentado durante la historia
de vida del sujeto y que la gratificacin externa que despierta, va convirtindose en fuente
de vivencias y en motivo en s mismo.

Por el contrario, la autovaloracin adecuada, estructurada se asienta sobre un conocimiento

rico, reflexivo y profundo de s mismo, donde la autoestima aflora como una vivencia del
valor individual que uno constituye, de respeto e importancia. Supone la disposicin de estar
conocindose siempre de modo creciente, aceptarse, amarse. La flexibilidad en el propio
autoconocimiento posibilita abrirse y tolerar elementos discrepantes con la propia
autovaloracin permitiendo integrar lo que uno es, el placer de serlo y lo que se deseara ser.
Estos sujetos tienden a ser ms independientes, confiados, optimistas, autodeterminados y
en condiciones ms favorables para afrontar conflictos. Entablan relaciones interpersonales
ms eficaces, expresivas, ntimas, empticas y tolerantes. La autovaloracin posee tres
funciones psicolgicas esenciales. La valorativa que consiste en la comparacin que realiza el
sujeto entre las cualidades que cree poseer para su desempeo comportamental y para
satisfacer las exigencias de la vida y sus aspiraciones para el futuro.

La autovaloracin regula las conductas en las cuales los sujetos se sienten comprometidos de
modo muy personal (funcin reguladora). La funcin autoeducativa constituye el momento
superior de la funcin autorreguladora pues implica la retroalimentacin que posibilite al
sujeto reorientar su conducta cuando esta no se corresponda con sus objetivos. La
autovaloracin constituye un componente activo de la estructura y dinmica de la
personalidad dependiendo de ella el carcter de las interrelaciones sociales que el sujeto
establece, la efectividad en la actividad y el desarrollo de la personalidad (Fig. 3.4).

El desarrollo de la esfera motivacional y de las necesidades alcanza el nivel de formacin

motivacional compleja. Los motivos se organizan en forma jerrquica y su movilidad en
cuanto a prioridad determina la adaptabilidad del individuo al medio. Un ejemplo de ellos es
la motivacin profesional. En este caso nos referimos al sistema motivacional complejo
orientado a la regulacin y autorregulacin del comportamiento en la esfera de desempeo
profesional. Supone elevada mediatizacin reflexiva y capacidad para desarrollar planes a
largo plazo en esta direccin.

Este subsistema de regulacin motivacional, puede alcanzar distintos grados de organizacin,

es decir presentarse como unidad psicolgica primaria cuando se trata de una integracin de
aspectos cognitivos y afectivos, relativamente estable, que se expresa de forma inmediata
sobre el comportamiento en aquellas situaciones vinculadas con su accin reguladora o como
formacin motivacional cuando constituye un subsistema de regulacin que integra
diferentes motivos, adquiriendo la condicin de formacin motivacional compleja, en la
medida en que sus contenidos alcanzan un adecuado nivel de elaboracin e individualizacin,
y participan de manera mediata en la regulacin del comportamiento. En este caso, la
motivacin profesional de convierte en la forma de expresin e instrumentacin de una
tendencia orientadora de la personalidad en la esfera profesional.

As, la motivacin profesional se constituye en intencin, como formacin motivacional

compleja, cuando se apoya en la existencia de una tendencia orientadora que permite la
elaboracin consciente de los contenidos de su motivacin profesional en las dimensiones de
su vida presente y futura. La intencin profesional se caracteriza por: conocimiento amplio y
preciso del contenido de la futura profesin y elevada significacin afectiva de estos
contenidos, los cuales se convierten en objeto de elaboracin intelectual con un profundo
matiz emocional. Estos motivos no solo poseen sentido para el sujeto en su vida presente,
sino que se proyectan al futuro en forma de metas, planes, etc., quedando comprometida la
autovaloracin en la consecucin de sus fines.

El desarrollo de la esfera volitiva es otra de las instancias relevantes dentro del

funcionamiento armnico de la personalidad. Aunque este aspecto ya fue abordado con
anterioridad es importante destacar que en la actividad del ser humano es posible distinguir
dos tipos de acciones, las involuntarias y las voluntarias. Las primeras son aquellas que no
presentan una regulacin premeditada en su ejecucin la cual tiene un carcter impulsivo.
Las acciones voluntarias son las que se realizan con un fin consciente.

Figura 3.4.
La mayora de las acciones humanas se subordinan a la voluntad o actividad volitiva de la
personalidad. En este caso nos referimos a una forma de actividad voluntaria que supone la
previa conciencia de un fin. Se diferencia de la actividad involuntaria porque en esta no hay
plena conciencia de su personalidad.

Estas cualidades de la personalidad se forman igual que la personalidad, en el proceso de

desarrollo del hombre, desde la niez hasta la adultez y en ellas desempean un papel
primordial la familia, la escuela, los medios masivos de comunicacin y las organizaciones
sociales, orientando la educacin hacia el desarrollo de cualidades volitivas positivas.

Finalmente no se debe pasar por alto el desarrollo emocional de la personalidad. Una

excitacin emocional fuerte con determinada distribucin en el tiempo o una brusca y
profunda cada de la actividad emocional producen cambios patolgicos en el organismo.
Adems, la reaccin emocional crnica que lleva a patologas orgnicas se manifiesta en
personalidades que se caracterizan por determinadas estrategias de enfrentar la vida.

Estas personalidades se caracterizan por reaccionar ante las tensiones escapando a la

situacin tensionante y procurando ayuda ajena, ms que adaptndose o tratando de
resolverla. Cuando actan para resolver las tensiones eso les crea sentimientos de culpa o
ansiedad, los que pueden adquirir un carcter crnico. La angustia, el aislamiento afectivo,
las situaciones vividas como una amenaza, los largos perodos de tensin, las dificultades
para expresar los sentimientos o para comunicarse pueden derivar en un tipo especial de
enfermedad.

Conocer las diferentes estructuras que integran la personalidad y su funcionamiento

sistmico es de gran utilidad para el enfermero. Supongamos que atiende a un deportista de
alto rendimiento que tras un accidente se ve imposibilitado de continuar la prctica
deportiva. Si explora cules son las tendencias orientadoras o motivos dominantes de su
personalidad podr, no solo brindarle el apoyo que necesita, sino adems darle informacin
que refuerce la expresin de otras necesidades y en definitiva ayudarlo en su reorientacin
vocacional.

Temperamento y carcter. Papel de lo biolgico y lo social

El carcter ha sido definido como la organizacin dinmica de los patrones conductuales del
individuo, es decir las manifestaciones conductuales de la identidad del yo, determinada por
la integracin del concepto de s mismo.

En realidad se trata de contenidos concretos de naturaleza conductual y estables. Incluye lo

tpico de un individuo en el comportamiento siendo la expresin ejecutiva estable de la
personalidad en la interaccin con objetos y personas. Se encuentra entre los mltiples
determinantes del comportamiento orientado de modo integral hacia un propsito particular.
Son tendencias de gran amplitud cuya expresin puede variar ante condiciones
determinantes diferentes aunque identifican lo tpico de un individuo en el comportamiento.

Los rasgos del carcter constituyen realmente motivos estables, generalizados, que se
expresan en un tipo de conducta definida, convirtindose en una necesidad del
comportamiento para el ser humano. Sin embargo, el carcter no es una suma de rasgos,
sino un sistema, interrelacionndose entre s, formando parte de la estructura de la
personalidad e imprimindole a la actuacin integral del sujeto un sello propio.

Como criterio de apreciacin se sita la frecuencia con que se manifiesta la caracterstica o

rasgo, las diversas situaciones en que se adopta ese modo de accin y la intensidad de las
reacciones en las que se adopta dicho modo de actuar. Son, entre otros, rasgos del carcter:
la sociabilidad, persistencia, sinceridad, honestidad, timidez, extroversin, introversin,
amabilidad, etc. Ellos actan como vas ejecutoras operativas de cualquier motivacin de la
personalidad.

El carcter se interrelaciona con otras unidades de la personalidad y su expresin se

subordina a las particularidades funcionales de la personalidad como un todo. De este modo,
la mediatizacin reflexiva, la posicin activa ante la vida y la perspectiva temporal, pueden
condicionar expresiones ms flexibles de sus rasgos mientras que el carcter puede
expresarse de modo ms rgido, inmediato, compulsivo y poco controlado cuando el sujeto es
menos autodeterminado y seguro en s mismo.

Aun cuando generalmente no se considera una unidad psicolgica primaria ni constituye un

sentido psicolgico en s, es necesario detenerse brevemente en el temperamento entendido
como: disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales,
determinada genticamente.

Este elemento precisa la intensidad, ritmo y umbral de las respuestas emocionales. Es

interesante denotar que es este uno de los conceptos ms antiguos de la Psicologa e
increblemente se mantiene vigente a pesar de tiempo.

Fue Hipcrates, mdico griego que hace ms de dos mil aos se interes por este tema,
quien partiendo de la observacin de la conducta externa lleg a una clasificacin del
temperamento an hoy utilizada. l consideraba que existan cuatro tipos bsicos de
temperamento: el sanguneo, el colrico, el flemtico y el melanclico.

Las cualidades temperamentales no constituyen sentidos psicolgicos o propiamente

contenidos de la personalidad sino que se expresan en la dinmica, el tono y la intensidad de
la actividad psquica. Son caractersticas relativamente estables durante el desarrollo, que se
interrelacionan dando lugar a cierta tendencia de tipos temperamentales.

Se puede afirmar la presencia de una relacin entre las propiedades del sistema nervioso y
las particularidades individuales del metabolismo, los procesos bioqumicos, endocrinos y del
organismo como un todo. Es por ello que tambin puede decirse que las propiedades
temperamentales dependen indirectamente de la constitucin del organismo a travs del tipo
de sistema nervioso.

Como hemos analizado, la personalidad es nica e irrepetible. Hay personas muy enrgicas,
dinmicas, rpidas que tienden a estar constantemente en actividad fsica. Otras son ms
bien lentas, no pueden simultanear muchas actividades a la vez mientras que otras son
frecuentemente irritables, se molestan fcilmente por cualquier cosa aparentemente sin un
motivo slido. Cuando apreciamos estas diferencias estamos ante la presencia de
caractersticas temperamentales.

El temperamento expresa el nivel energtico que le da un tono emocional al

comportamiento, estabilidad, fuerza, ritmo en la realizacin de una actividad, as como el
tiempo de reaccin y el tono general de las actividades motrices. Se relaciona esencialmente
con la actividad nerviosa superior y es por ello que aqu la herencia posee especial
significacin. Los procesos nerviosos de excitacin e inhibicin interactan manifestndose
de diferente forma en cada individuo brindando un tono especfico y dinmica en la conducta
de cada persona. Es as como la fuerza, el equilibrio y la movilidad del sistema nervioso
estn en la base de las cualidades temperamentales (Fig. 3.5).
Figura 3.5.

Capacidades. Lo biolgico y lo social en las capacidades

Al referirnos a los recursos con que cuenta la persona para realizar las actividades no
podemos pasar por alto las capacidades y aptitudes. Los seres humanos no solo se
diferencian entre s por el temperamento y el carcter, sino adems por sus capacidades.

Las capacidades son particularidades psicolgicas individuales que responden a las

exigencias de determinadas actividades sociales, y que son condicin necesaria para
realizarlas con xito, o sea, son cualidades psquicas que le permiten al hombre lograr
exitosamente determinada actividad. Las capacidades se desarrollan sobre la base de las
aptitudes, pero para esto es preciso un entrenamiento. Las aptitudes son particularidades
anatomofisiolgicas innatas y en gran medida heredadas que constituyen presupuestos
naturales para el surgimiento y desarrollo de las capacidades.

El ser humano no se define por su naturaleza, sino por sus adquisiciones en un medio
culturalizado producto de relaciones sociales en una historicidad que est en el individuo y en
la sociedad. En ese sentido formamos parte de la naturaleza y existimos en nuestra esencia
en una imbricacin entre lo natural, lo sociocultural en historicidad y lo propiamente
psicolgico. Intentar comprender esta indisoluble relacin resulta imprescindible en el camino
de entender el origen y formacin de la personalidad y ms all an de las capacidades.

Las aptitudes por s mismas no determinan las capacidades, solo son el punto de partida
para el proceso que da como resultado su surgimiento y desarrollo. Entre aptitudes y
capacidades se encuentra la actividad social condicionada (enseanza, educacin,
entretenimiento), por eso las aptitudes son solo condiciones naturales necesarias, pero no
suficientes para el desarrollo de las capacidades. De manera que en el surgimiento de estas
cualidades psquicas de la personalidad es imprescindible la apropiacin de conocimientos,
hbitos y habilidades, aunque esto no significa considerar como absoluto el papel de
ambiente, ya que como explicamos antes se requieren de las aptitudes.

El sistema nervioso solamente es una condicin necesaria pero no suficiente. Este propio
sistema requiere de la interaccin del sujeto con la sociedad para que sus propias
potencialidades se desarrollen y maduren. La psiquis humana aparece como una nueva
cualidad derivada de un punto especfico del desarrollo biolgico, por un lado, y por una vida
social _ que va construyendo el propio ser humano - que caracteriza su relacin con el
ambiente. El determinismo social posee condicionamiento histrico filogentico y
ontogentico a travs de la incidencia de lo social y del propio hombre portador activo de su
historia individual.

Lo social en la personalidad es un sistema de consecuencias (valores, ideales, convicciones)

y no de productos cognoscitivos o de identidad entre el reflejo y lo reflejado. Lo psicolgico
en su historicidad es un determinante esencial de la personalidad. La personalidad en su
autodeterminacin, marca el momento activo del sujeto el cual con sus propios recursos
psicolgicos organiza, configura y dirige su actividad y comunicacin, y autodirige el proceso
de su propio desarrollo. La formacin de capacidades a partir de las aptitudes posedas es un
recurso de incalculable valor a los fines de la adaptacin creadora y transformadora al medio.

La regulacin de la conducta de salud a travs de los subsistemas de la

personalidad

Hasta ahora se ha revisado de manera sucinta los elementos esenciales que integran la
personalidad como instancia central de regulacin del comportamiento. Es preciso sealar
que todos estos subsistemas pueden organizarse como subinstancias participativas en la
determinacin de la salud de las personas.

La imagen del mundo y de s mismo, las necesidades y motivos, la toma de decisiones y las
reacciones emocionales pueden contribuir de manera efectiva al mantenimiento o
recuperacin de la salud. Generalmente ellas participan en la deteccin a tiempo del criterio
de amenaza cuando una persona comienza a experimentar los primeros signos de una
enfermedad.

La rapidez con que una persona decida acudir a recibir atencin mdica o sencillamente a
evitar comportamientos de riesgo puede significar un xito en el empeo de promover la
salud y vencer la enfermedad. Es as como cada persona tiene la responsabilidad de ser el
mximo decisor en este aspecto y para ello las configuraciones personolgicas descritas
juegan un papel esencial. Solo faltara hacer una breve valoracin de la incidencia del estilo
de vida en la conservacin de la salud, ya que como se sabe constituye uno de los principales
factores de riesgo para enfermar.

El estilo de vida refleja el comportamiento del sujeto en su contexto social y su especificidad

psicolgica en la realizacin de su actividad vital, tiene carcter activo y est regulado por la
personalidad. Representa el conjunto de conductas del individuo en su medio social y
depende del modo de vida, del conjunto de grupos al que pertenece, del conjunto de
motivaciones y necesidades individuales, del sistema social en que est inmerso el individuo
y de la concepcin del mundo que haya elaborado.

El estilo de vida abarca los hbitos y la realizacin personal en todas las esferas de la vida
del hombre, el rea laboral, la cultura material, higiene personal, cultura sanitaria, uso del
tiempo libre, horas de descanso, actividad cultural y socio-poltica, los hbitos, las relaciones
sociales y la sexualidad.

Si bien es difcil modificar el modo de vida de las personas ya que depende de factores
macrosociales ante los cuales existen pocas oportunidades de incidencia, no cabe dudas que
mediante el ejercicio de la persuasin el enfermero tiene la posibilidad de incidir en la
modificacin del estilo de vida de las personas que atiende. Hay que tener en cuenta que
este profesional de la salud suele ser considerado una fuente valiosa de apoyo e informacin
por parte de pacientes e individuos sanos. Por su dedicacin y habilidad prctica son
generalmente admirados por ellos, ya que incluso lo ven como alguien ms asequible que
otros profesionales de la salud ya que necesariamente interactuaran con l durante ms
tiempo, sobre todo en el nivel secundario de atencin de salud.

El proceso salud - enfermedad entendido como continuo en el que aparecen innumerables

momentos como oportunidades para modular la incidencia de los factores de riesgo,
constituye una perspectiva de trabajo importante, sobre todo cuando se cuenta con una
preparacin adecuada en lo que a la personalidad se refiere. Ello es bsico si se pretende
incidir en el estilo de vida de quienes atendemos por una determinada condicin patolgica,
por haber quedado con secuelas fsicas o psicolgicas, o sencillamente porque son objeto de
nuestro trabajo promocional o preventivo en materia de salud.
Diferencias entre las personalidades predispuestas a la salud y las personalidades
predispuestas a la enfermedad. Segn la Organizacin Mundial de la Salud el trmino
salud no debe definirse tan solo como ausencia de enfermedad, sino como "un completo
estado de bienestar fsico, social y mental". Es lgico pensar que al estar la personalidad
vinculada con nuestra manera de percibir lo que nos rodea y a nuestra manera de actuar
(cogniciones y conductas), tambin estar jugando un importante papel en la determinacin
de nuestro estado de salud. Esta relacin puede darse en los tres niveles a que hace
referencia la definicin anterior: a nivel psicolgico, de salud corporal o fsico, y de
funcionamiento social.

El predominio del paradigma biomdico, centrado en el individuo y en la enfermedad, tuvo

una gran repercusin en los estudios relativos al papel de la personalidad en la salud y en la
morbilidad, y su influencia se observa en los modelos tipolgicos conceptualizadores solo
como predisponentes de enfermedad y no de salud.

No es hasta casi las dos ltimas dcadas del recin acabado siglo que comienzan a
delinearse modelos de personalidad con rasgos psicolgicos que pueden considerarse
promotores de estilos de vida saludables, dada la progresiva evolucin del esquematismo
biologicista de las ciencias mdicas y la implantacin del modelo biopsicosocial.

Los tipos de personalidad predisponentes a la salud se sealan como estimuladores de la

formacin en el individuo de un sistema de respuestas emocionales positivas, el cual incluye
en su propia esencia patrones estables de reacciones fisiolgicas inductoras de procesos
biolgicos que parecen tener un efecto positivo sobre los procesos regenerativos del
individuo.

Entre los modelos que intentan explicar la relacin entre la personalidad y la predisposicin a
la enfermedad actualmente y de manera general puede considerarse dos grandes
direcciones:

1. La personalidad predispone al individuo hacia una mayor morbilidad general.

2. Determinados patrones de conducta de la personalidad predicen un aumento en la

vulnerabilidad del individuo frente a afecciones especficas.

El ms conocido de lo referidos patrones es el tipo A vinculado con la enfermedad arterial

coronaria. M. Friedman y R. H. Roseman en 1959 observaron que la mayora de los pacientes
aquejados de enfermedades cardiovasculares presentaban una pauta de conducta que se
caracterizaba por una intensa ambicin, impulso competitivo, preocupacin constante por el
cumplimiento de fechas lmites y por el sentido de urgencia en lo que respecta al tiempo. Lo
denominaron pauta de comportamiento Tipo A. Una ausencia relativa de estas caractersticas
definira la pauta de comportamiento Tipo B.

Otro patrn de conducta denominado de Tipo C ha mostrado en algunos estudios cierta

relacin con el cncer. Los individuos con este Patrn C se caracterizan por ser muy
conciliadores, poco afirmativos, pacientes y evitadores de conflictos interpersonales. Tienen
una represin crnica de las emociones negativas, en particular del miedo y la ira, y
experimentan ante el estrs interpersonal desamparo y desesperanza crnicos.

Este conjunto de caractersticas psicolgicas hipotticamente provoca por una parte

disminucin o deterioro mantenido de importantes indicadores de la inmunidad, mecanismo
que parece participar en la promocin, progresin y recurrencia del cncer,
independientemente de su mediacin inicial por factores constitucionales.
La llamada personalidad Tipo H se define como una clasificacin intermedia entre A y B, con
bastante de C en el sentido de ansiedad crnica, pero expresada como hostilidad. De ah
surge la letra de la clasificacin. Se distingue por la hostilidad, su conducta se caracteriza por
estar permanentemente reaccionando con enojo. El enojo fcil es el estigma de este tipo de
personalidad. El enojo hostil los lleva a desarrollar una intensa reactividad cardiovascular por
lo que se plantea que es el responsable del 90 % de los infartos y otras cardiopatas por
estrs.

Recientemente se ha descrito la llamada personalidad Tipo D y se ha asociado fuertemente a

la enfermedad de las arterias coronarias, a la hipertensin arterial y a la mortalidad. Las
personas con personalidad Tipo D tienen una tendencia a inhibir la expresin de las
emociones negativas. Est por tanto asociada a la depresin, a la alienacin social y
caracterizada por la supresin crnica de las emociones negativas. En una investigacin
reciente realizada por Johan Denollet, se encontr que la personalidad tipo D fue un predictor
significativo de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.

Otros modelos considerados complementarios incluyen la personalidad represora (se describe

en sujetos cancerosos). El concepto de represin tiene sus orgenes en la teora
psicoanaltica. Se describe a los individuos que la poseen como ms esforzados en ser
agradables que por resolver problemas, responsables y cooperativos, muy controlados y no
manifiestan niveles altos de estrs agudo o crnico.

El estilo represivo de comportamiento se manifiesta por un bajo nivel de comunicacin de

emociones negativas, un umbral muy alto para estmulos cargados emocionalmente,
defensividad frente a estmulos ansogenos, dficit de memoria de los sucesos negativos y
una mnima discrepancia entre el yo real y el ideal. Esto trae como consecuencia un nivel de
activacin psicofisiolgica alta, con una disminucin de la inmunocompetencia.

La personalidad inhibida presenta entre sus caractersticas la escasa manifestacin de

emociones y el aislamiento social. Se plantea que los factores constitucionales, junto con el
aprendizaje social, pueden llevar a una pobreza comunicativa que mantiene al individuo en
contina tensin, favoreciendo el surgimiento de la enfermedad. Por otra parte la alexitimia
(descrito por Sifneos en 1972 como un sndrome cognitivo de pacientes psicosomticos)
tiene entre sus caractersticas principales: dificultad para identificar emociones y describirlas,
dificultad para discriminar emociones y estados corporales, restriccin de estados cognitivos
simblicos y un pensamiento centrado en detalles. Se plantea que etiolgicamente la
alexitimia puede deberse a factores genticos, neurofisiolgicos (dificultad para la
transmisin lmbico-cortical) y aprendizaje social.

El neuroticismo (caracterizado por el predominio de emociones negativas _ ira, ansiedad,

depresin) se puede ver como un factor de distorsin, ya que sesga la informacin y los
resultados de los trastornos fisiolgicos, pero tambin es un predictor de la morbimortalidad.
Como puede apreciarse el eje de todos estos modelos que predisponen a la enfermedad es la
falta de control y comunicacin de las emociones.

Se han desarrollado tambin modelos que predisponen a la salud. El concepto de

salutognesis fue desarrollado por Antonovski, a partir de 1979. Considera a la enfermedad y
la salud como un continuo de etapas de un mismo proceso, el cual es dinmico, interactivo y
activo. El modelo de personalidad resistente tiene como basamento la imagen proactiva de la
persona, as como una visin procesal de la personalidad, contraria a la visin estructural.

Como sabemos, la conducta humana es autorregulada, la persona se plantea metas, planes

futuros y es capaz de evaluar si se acerca o aleja de sus objetivos. A esta conducta
relacionada con los planes futuros se le llama proactiva. Por otro lado, en ocasiones la
conducta se despliega como reaccin, respuesta a una situacin concreta, lo que la define
como conducta reactiva.

En la estructura de la personalidad resistente se encuentran los compromisos, que implican

el creer en lo que se hace, implicarse en la accin y en el control sobre esta. Tambin incluye
la capacidad de influencia en acontecimientos, la responsabilidad por la accin individual, el
control de los estmulos, la intencionalidad de la accin y la valoracin de las adversidades
como reto a superar. Ver el cambio como forma de manifestacin, las situaciones como
probabilidad y la necesidad de tolerar la ambigedad son otros de los elementos definitorios
de la personalidad resistente.

Se plantea la existencia en este tipo de personalidad de un locus de control interno, as como

el hecho de que la percepcin de los estresores sea menor. Los mecanismos de actuacin de
la personalidad resistente son la percepcin de estmulos como menos estresantes,
generando un afrontamiento constructivo, aumentando la red de apoyo social y estimulando
estilos de vida saludables.

El modelo de Sentido de Coherencia de la personalidad, desarrollado por Antonovski define la

coherencia como una orientacin global que expresa la amplitud con la que se sostiene un
amplio, resistente y dinmico sentimiento de confianza de que los estmulos y
acontecimientos son comprensibles; se dispone de recursos para afrontar las demandas y
exigencias presentadas; y tales demandas son importantes y merecen una implicacin
personal.

Los recursos generales de resistencia de la personalidad, son las caractersticas especficas

que tienen las personas que las hacen ser menos vulnerables, que pueden ser, entre otros, la
inteligencia, los sistemas de apoyo, la sociedad, etc. Este modelo marcadamente cognitivo,
implica una organizacin mental que permita comprender y predecir, ya que se trata de
estrategias adaptativas, de mecanismos de afrontamiento de la personalidad, y no de rasgos.
Depende mucho de la experiencia vivida el lograr el control cognitivo (pensamientos
positivos), el control instrumental (posibilidad de manejar la situacin) y el control
motivacional (significatividad de la situacin). Los mecanismos de accin de la personalidad
con sentido de coherencia son, principalmente, el desarrollo de conductas saludables y el
afrontamiento transaccional de los estresores.

Entre otros modelos de personalidad predispuesta a la salud tenemos la personalidad

autocurativa, que caracteriza a individuos que se distinguen por su energa, capacidad de
respuesta, equilibrio emocional, seguridad y constructividad, viveza y alegra. La
personalidad "fuerte" (fortaleza personal) implica un sentido de responsabilidad consigo
mismo, la capacidad del individuo para enfrentarse con xito a la realidad, y controlar las
demandas y estresores ambientales e interpersonales.

A manera de conclusin los modelos actuales de propensin a enfermar (vulnerabilidad) se

basan en afrontamientos, creencias, emociones, conductas y estilos de vida en relacin con
el riesgo, mientras que los patrones caracterolgicos y funcionales de personalidad de
propensin a la salud (salutognicos) se refieren a cualidades personales (optimismo,
autoestima, autocontrol), disposiciones personales globales (sentido de coherencia,
personalidad resistente, empeos y motivaciones). En este acpite debemos incluir los
modelos de ajuste a la enfermedad y la incapacidad que se basan en la aceptacin de la
dolencia, cuadro interno y adaptacin; su mecanismo funcional es la adherencia teraputica
y el apoyo social.

La caracterizacin psicosocial de la salud se determina por una ptima capacidad de trabajo,

deseos de actividad, inclinacin al logro de xitos vitales, y tambin por un predominio del
sentimiento de bienestar, de alegra por la vida y de autorrealizacin personal.
En este contexto juegan un rol destacado las formaciones personolgicas estudiadas con
anterioridad. As la concepcin del mundo, la autovaloracin y los proyectos de vida, por solo
citar los de mayor alcance intervienen en el establecimiento de la dimensin futura y en este
sentido son de trascendental importancia para estimular a los individuos a desarrollar
conductas saludables y a afrontar constructivamente la enfermedad. Un sujeto en que estas
formaciones hallan alcanzado un adecuado desarrollo, estabilidad y funcionalidad, no solo es
capaz de ejecutar comportamientos preventivos, sino que ante la presencia de la
enfermedad est ms preparado para esgrimir formas de evaluacin cognitiva y
afrontamiento realistas que garanticen la salud o al menos el control sobre las
manifestaciones agudas de la enfermedad.

Los modelos presentados constituyen aproximaciones a una explicacin del papel de la

personalidad en el proceso salud _ enfermedad. Ninguno de ellos debe tomarse como
explicacin nica, ya que solo a partir de su complementacin podemos tener una imagen
acertada de la problemtica abordada. Estos modelos de propensin a la salud
(salutognesis) o a la enfermedad (vulnerabilidad) estn presentes en mayor o menor grado
en cualquier etapa del proceso salud-enfermedad. Pueden considerarse desde el punto de
vista dialctico como elementos que pueden ser tiles para explicar las regularidades
psicosociales de dicho proceso. Por otra parte adems de su valor terico, constituyen
herramientas metodolgicas para poner en prctica tcnicas y procedimientos que permitan
implementar acciones de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.

Las tipologas en la clasificacin de la personalidad

Los trastornos de personalidad han sido definidos como rasgos de personalidad inflexibles y
desadaptativos, que causan una incapacitacin funcional significativa o una perturbacin
subjetiva. En ese sentido incluyen incapacidad de sentir emociones sinceras, falta de deseo
por tener relaciones sociales, temor, etc. Sin embargo en una personalidad sin ese tipo de
alteracin estable pueden verse en relativo equilibrio rasgos pertenecientes a personalidades
patolgicas.

Todos, en mayor o menor medida, poseemos algunos de estos rasgos, pues, son
componentes de la personalidad sana o normal.

En los trastornos de personalidad se produce sufrimiento para el individuo o la sociedad y los

rasgos son muy exagerados llegando a tal grado de desequilibrio que se encuentran
prcticamente detrs de cada una de las actitudes del individuo alterando el buen ajuste
biopsicosocial. Algunas de las agrupaciones de rasgos ms conocidas se describen a
continuacin.

Los rasgos compulsivos de la personalidad se expresan en una tendencia a la excesiva

organizacin y limpieza. Los individuos en que predomina la compulsin suelen tener
dificultad para adaptarse a los cambios y para tomar decisiones rpidas. Se manifiestan
como perfeccionistas, rgidos, no acostumbran a delegar responsabilidades y poseen gran
capacidad para trabajar de forma intensa.

Estos rasgos, cuando no son extremos, ayudan a la adaptacin biopsicosocial del individuo.
La organizacin, limpieza as como la capacidad para trabajar de forma intensa son rasgos
muy necesarios en determinadas profesiones. Los individuos con estas caractersticas pueden
mantener la normalidad siempre que el rol que desempeen sea el adecuado.

Los rasgos paranoides se caracterizan por sensibilidad excesiva a los contratiempos y

desaires; incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposicin a rencores
persistentes y suspicacia. Estos individuos suelen ser desconfiados, agresivos, litigantes,
autoritarios y dominantes. Con frecuencia tienden a sentirse agredidos u ofendidos, tienen
dificultad para reconocer sus faltas y defectos y cierta tendencia a la proyeccin.
Generalmente son individuos suspicaces, atentos a la crtica de los dems. Para el ajuste del
individuo es necesario cierto nivel de rasgos paranoides, por ejemplo la desconfianza permite
prever y evitar peligros, el ser autoritario frecuentemente es necesario en un jefe, una dosis
de agresividad resulta til en la interaccin con el medio.

Por rasgos esquizoides se entiende la poca sociabilidad, la tendencia a la ensoacin y la

fantasa, la frialdad emocional en el exterior, aunque interiormente sea sensible y la dificultad
en las relaciones interpersonales. Se dice que poseen incapacidad para sentir placer
(anhedonia), frialdad emocional o despego afectivo e incapacidad para expresar sentimientos
de simpata, ternura o ira a los dems. Los rasgos esquizoides aparecen en equilibrio con
otros rasgos de la personalidad en cualquier persona normal, incluso un predominio
moderado de ellos permite enfocar la realidad desde puntos de vista originales, no
acostumbrados por la mayora, lo cual, unido a la imaginacin, puede dar como resultado
una obra artstica o cientfica valiosa. Una persona con un ligero predominio de estos rasgos
puede ser un buen artista, o resistir con facilidad trabajos que requieren mucha soledad, lo
que a otras personas les costara mucho esfuerzo.

Los rasgos histricos en una persona se manifiestan en una tendencia a la teatralidad en su

comportamiento, labilidad emocional, superficialidad y ego

centrismo. Presentan una expresin exagerada de las emociones, sugestionabilidad y

facilidad para dejarse influir por los dems Se plantea adems que suelen ser narcisistas,
tienen facilidad para sufrir crisis nerviosas (llantos, desmayos, etc.) y para adaptarse a
distintos ambientes (mimetismo). Los rasgos histricos tienen tambin su aspecto positivo:
la facilidad para cambiar de estado de nimo en ocasiones es muy necesaria, al igual que la
preocupacin por el aspecto fsico y la apariencia personal. El mimetismo, la facilidad para no
desentonar en ningn medio hace que sean simpticos y bien recibidos, cuando no son
excesivos.

Las personas que poseen rasgos dependientes se han definido como "parsitos psicolgicos"
e incapaces de valerse por s mismo. Frecuentemente fomentan o permiten que otras
personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida, subordinan las
necesidades propias a las de aquellos de los que dependen y muestran sumisin excesiva a
sus deseos, etc. Constantemente reclaman ayuda y apoyo. Prefieren vivir sometidos a la
autoridad de la o las personas de que depende, de las que le resulta casi imposible
separarse. La ayuda, la cooperacin y el trabajo en equipo son deseables, y el no ser remiso
a aceptarlo es til. Esta realidad de dependencia social es normal, y la ausencia total de
estos rasgos conducira al individualismo extremo y la autosuficiencia. Todo ser humano
equilibrado, frente a la imposibilidad de abastecerse por s solo en todas sus necesidades, se
organiza socialmente. Luego, en un grado mayor o menor, biolgica y psicolgicamente,
depende del esfuerzo de otros.

Los llamados rasgos sociopticos se caracterizan por: la transgresin habitual de las normas
sociales sin que ello se acompae de sentimientos de culpa. En general presentan un
desequilibrio patolgico y muestran gran diferencia entre las normas sociales prevalecientes
y su comportamiento, cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de
capacidad de empata. Esta denominacin se utiliza frecuentemente para los individuos
desequilibrados que rompen con las pautas establecidas por la sociedad, sin producir ningn
beneficio ulterior a ella.

A manera de resumen es preciso resaltar que no existen tipologas de rasgos "puros" ya que
generalmente se pueden presentar entremezclados y con mltiples posibilidades de
combinarse entre s. Esta clasificacin no agota las posibles descripciones de la personalidad,
pues partiendo del presupuesto de que es nica e irrepetible cabran mltiples combinaciones
no incluidas en estas categoras bsicas. En la medida en que la personalidad est
ntimamente vinculada con la percepcin del entorno y al modo de actuar, incide en ella y a
travs de ella la salud y la enfermedad, por tanto el personal de enfermera necesita tenerla
en cuenta para su trabajo, incluso es imprescindible que asuma cierto nivel de tolerancia
hacia los rasgos u otras manifestaciones desajustadas.

No se debe olvidar que ante una situacin de riesgo o enfermedad muchos de estos rasgos
pueden exacerbarse y si se quiere tener xito en nuestro encargo social no debemos asumir
una posicin de crtica inflexible e intolerancia.

Capitulo 4. Desarrollo psicolgico

Situacin social del desarrollo

Comprender el comportamiento de una persona requiere del conocimiento de las

necesidades psicolgicas y las caractersticas de la etapa de la vida en que se encuentra el
individuo, de ah la importancia de la Psicologa del Desarrollo, disciplina que nos brinda los
instrumentos que permiten nos conocer lo que ocurre a lo largo de la vida con el desarrollo
psicolgico.

Al decir de L. S. Vygotski, el desarrollo es un "proceso ininterrumpido de automovimiento

que se caracteriza por el surgimiento de lo nuevo, que no existe en niveles anteriores y que
al ser un proceso dialctico es movido por contradicciones internas".

Ese automovimiento hay que entenderlo como un movimiento dinmico, que se produce de
lo simple a lo complejo, de lo inferior a lo superior, de lo viejo a lo nuevo, que da respuesta a
las contradicciones internas que se van generando en la relacin del individuo con lo que lo
rodea.

El objeto de estudio de la Psicologa del Desarrollo ha sido definido por diversos autores; L.
S. Vygotski plantea que es la "esencia interna del propio proceso de desarrollo, aquello que
se oculta tras los sntomas e indicios de cada etapa, aquello que los condiciona".

Por su parte la Dra. Laura Domnguez plantea que la Psicologa del Desarrollo estudia las
regularidades que se producen en el proceso de desarrollo psicolgico del ser humano, en
diferentes etapas de su ciclo vital, partiendo de las condiciones que explican, de manera
causal este proceso y que permiten la caracterizacin de sus diferentes estadios o perodos.
Esta disciplina cientfica se orienta al estudio de la subjetividad humana, del sujeto
psicolgico como individualidad, para establecer aquellas leyes psicolgicas generales, que se
expresan, de manera particular e irrepetible, en cada persona.

En la actualidad, se considera a la infancia como una etapa muy importante de la vida en la

que se van a sentar las bases de las capacidades y los rasgos fundamentales del carcter y
la personalidad.

Utilizaremos para abordar su estudio el enfoque del psiclogo ruso L. S. Vygotski, pues
aporta las herramientas terico metodolgicas para entender el desarrollo de un individuo
desde su nacimiento hasta el final de la vida; terico porque proporciona las tesis, leyes,
categoras y principios que permiten entender el proceso y metodolgico porque sirve de
base para la investigacin de las funciones psquicas superiores.

Como habamos planteado, esta concepcin alude a que el desarrollo es un proceso

dialctico, de automovimiento, durante el cual se produce una ruptura de la continuidad y
saltos hacia estadios o escalones superiores; un proceso de cambio que conduce a que en
cada perodo evolutivo nazca lo nuevo y a la vez se reestructuren las adquisiciones
anteriores, sobre una nueva base producindose as el salto a un nivel cualitativamente
superior.
Entre las categoras centrales de este enfoque hay una que tiene una trascendencia
fundamental para la comprensin de este tema, la Situacin Social del Desarrollo (SSD); al
decir de Vygotski, es la peculiar combinacin de procesos internos de desarrollo y de
condiciones externas, que tipifica cada etapa evolutiva y que gobierna la dinmica del
desarrollo psquico durante el perodo correspondiente y las formaciones psicolgicas
peculiares, cualitativamente nuevas, que surgen cuando dicho perodo llega a su fin.

En ese concepto se tiene en cuenta la situacin concreta en la que se produce el paso de uno
a otro tipo de actividad rectora y se incluyen no solo los factores sociales y culturales sino
tambin los individuales. Su comprensin ser til adems para entender cmo se construye
y qu factores psicolgicos inciden en la salud del individuo.

La Situacin Social del Desarrollo entonces es "la relacin peculiar, nica, especial e
irrepetible entre el sujeto y su entorno que va a determinar las lneas de desarrollo, la forma
y trayectoria que permiten al individuo adquirir nuevas propiedades de la personalidad,
considerando a la realidad social como la primera fuente de desarrollo, la posibilidad de que
lo social se transforme en individual". Esto permite conocer cmo se produce la dinmica del
desarrollo en cada momento.

Esas formaciones psicolgicas nuevas o neoformaciones, son las cualidades psquicas que
surgen en una etapa evolutiva, en una determinada situacin social de desarrollo y que
desde el punto de vista psicolgico se pueden definir como nuevas necesidades, motivos,
capacidades, etc.

Como puede apreciarse, en el concepto se destacan dos aspectos fundamentales:

Las condiciones externas: referidas en lo esencial a los tipos de actividad y

comunicacin realizadas y establecidas por el individuo de forma caracterstica en
cada etapa de la vida.

Las condiciones internas: dadas a su vez por dos aspectos:

- El sustrato biolgico sobre el que se desarrolla la personalidad, tipo de SN y el

resto del desarrollo orgnico.
- La posicin interna o lo propiamente psicolgico de cada etapa, aquellas
cualidades psicolgicas con las que el individuo llega a cada perodo, que se van
desarrollando y transformando en las nuevas cualidades o nuevas formaciones
psicolgicas; donde entra a jugar un rol fundamental la vivencia de cada
individuo.

Esquemticamente este concepto pudiera representarse segn la figura 4.1.

Figura 4.1.
Para entender cmo se da el proceso hay que tener en cuenta otro concepto dado por
Vygotski, vivencia, que se constituye en la unidad de anlisis de la SSD, al ser la relacin
afectiva del individuo con el medio, que le permite integrar lo adquirido con lo que lo rodea y
que se da en dos direcciones, respecto a s mismo y respecto a su medio. Cuando en el
individuo se produce un cambio en los motivos de la relacin con su medio, se produce una
reestructuracin de la vivencia que da lugar a la crisis que propicia el cambio de un perodo
de desarrollo a otro, como se ver ms adelante.

El concepto de SSD permite tambin dar respuesta a uno de los problemas que se han
planteado los investigadores de este tema y es el referido a cmo se determinan las
diferentes etapas por las que va atravesando el desarrollo humano, ya que al no considerarlo
como el resultado de la maduracin del organismo o de los estmulos del medio que rodea al
individuo, sino que va a estar determinado de forma histrico social, podemos plantearnos
que las etapas por las que atraviesa son edades psicolgicas, marcadas por las formaciones
psquicas nuevas.

Aunque didcticamente el desarrollo se divide atendiendo a etapas marcadas por

determinados rangos de edades. en realidad, este va pasando por diversos perodos que
estn marcados por las nuevas formaciones psicolgicas que van estructurndose, las
neoformaciones, que van a caracterizar el curso del desarrollo en un perodo, por eso
planteamos que se trata de edades psicolgicas.

Cuando hablamos de determinantes del desarrollo nos estamos refiriendo a los factores
considerados esenciales para que se de paso a este, destacndose los factores biolgicos, los
sociales y los psicolgicos referidos a aquellos que tienen que ver con el propio hombre, que
no es solo un portador de la subjetividad sino que juega un rol activo en la construccin de
esta.

De acuerdo con esta concepcin, lo que permite el paso de una etapa del desarrollo a otra
van a ser las diferentes formas de actividad que prevalecen en cada una de las etapas, la
aparicin de las neoformaciones, as como el cambio que se va produciendo en la situacin
social del desarrollo que propicia el nacimiento de dichas neoformaciones.

Otra caracterstica importante de ese desarrollo es que se produce con un ritmo particular,
especfico en cada individuo, en funcin de la estimulacin que reciba a partir de su
desarrollo, esto nos lleva al concepto de Zona de Desarrollo Prximo (ZDP) que es la
distancia que existe entre las posibilidades que el sujeto tiene para realizar tareas
independientemente, (desarrollo actual) o en colaboracin con un adulto o un
contemporneo ms capaz (desarrollo potencial).

Todo este proceso se lleva a cabo siguiendo determinadas leyes que se constituyen en las
tesis bsicas de este enfoque y que son:

Concientizacin.

Interiorizacin.

Mediatizacin.

Esto significa que el dominio de las funciones psquicas superiores se produce a partir de un
proceso por el cual el individuo interioriza y pasa a un plano psicolgico, a travs de las
relaciones con los dems individuos, el desarrollo histrico y cultural que lo rodea, que va del
plano externo al interno mediado por diferentes signos como las palabras, nmeros, acciones
y gestos.

Para tener una comprensin ms clara del proceso por el que se produce el desarrollo
psicolgico, debemos tener en cuenta adems los principios sobre los que se fundamenta
este enfoque, que son los siguientes:
 1. Principio de la unidad e interrelacin actividad-comunicacin. En toda comunicacin
est presente la actividad ya que la primera es una forma compleja de actividad. De
igual forma en toda actividad que realiza el individuo hay comunicacin, ambas se
influyen recprocamente al tener en comn el motivo de la actividad que es tambin
el contenido de la comunicacin.

2. Principio de la interrelacin dialctica entre lo biolgico, lo social y lo psicolgico. El

desarrollo de las funciones psquicas superiores es el resultado de la maduracin
biolgica y del desarrollo social. Lo psicolgico se forma a lo largo de la historia del
hombre.

3. Principio de la naturaleza histrico-social de la psiquis. La psiquis tiene un carcter

histrico social pues se forma a partir de la apropiacin de la cultura desarrollada por
el hombre de generacin en generacin.

4. Principio de la interrelacin dialctica entre enseanza y desarrollo. La enseanza

como proceso de transmisin del conocimiento de forma dirigida, orientada, permite
que se de el automovimiento del desarrollo, si parte del nivel alcanzado previamente
por el individuo atendiendo a sus vivencias.

De forma muy sinttica entonces podemos plantear que durante el proceso de desarrollo de
las funciones psquicas, el nio entra en relaciones muy particulares con el mundo que lo
rodea, se va apropiando y haciendo suyo, a travs de la interiorizacin, de la experiencia de
la humanidad, dominando activamente todos los objetos y fenmenos que lo rodean. esas
relaciones que el nio establece con el mundo van a ser sociales y a estar mediatizadas por
la comunicacin y la actividad que realiza de forma conjunta con los adultos.

Esto se va a convertir en la fuerza que mueve el desarrollo y para cada una de las etapas
existe un tipo particular de actividad y de comunicacin que lo permite. Cada perodo del
desarrollo se distingue por las nuevas formaciones que determinan lo esencial en l.

Estos perodos llamados "estables" van seguidos de perodos "crticos" que son aquellos en
los que se dan las contradicciones internas, que dan lugar al cambio cualitativo que permite
el paso a otro perodo.

Sobre la teora histrico cultural y a la luz de los estudios posteriores a Vygotski, se ha tenido
en cuenta, en la periodizacion que proponemos, que la influencia del desarrollo social incide
en el desarrollo psicolgico de cada generacin, por lo que resulta preciso considerar que no
son etapas rgidas y que las edades de inicio y fin de las etapas, y aparicin de las crisis,
pueden flexibilizarse a nivel individual de acuerdo con la situacin social del desarrollo del
individuo.

Las etapas propuestas son las siguientes:

De acuerdo con todo lo anterior hay que tener en cuenta que para conocer el desarrollo de
un individuo, hacer su diagnstico, tenemos que usar un sistema de procedimientos que
permitan, no solo el conocimiento del desarrollo real sino tambin de los procesos que se
encuentran en fase de maduracin y que se convierten en potencialidades susceptibles de
ser desarrolladas (ZDP), con la finalidad que se logre a travs de la enseanza.

Una vez planteados los aspectos fundamentales que permiten entender cmo se da el
proceso de desarrollo, vamos a caracterizar cada uno de los perodos de la vida.

El nio en el primer ao de vida

Para comprender lo que ocurre en el desarrollo del nio durante el primer ao de vida vamos
a referirnos a la Situacin Social del Desarrollo propia de esta etapa, la cual se caracteriza
por la relacin peculiar que se establece entre el nio y un adulto, la madre
fundamentalmente; en la medida que esta relacin se hace ms profunda y compleja se van
a producir cambios en el desarrollo del nio que van a marcar las adquisiciones de la etapa.

La vivencia de cada nio, como se dijo nica e irrepetible, est-estar en dependencia de la

relacin afectiva que este establece con su medio, en este caso con la madre, padre o
familiares ms allegados responsables de su cuidado.

La comunicacin del nio en los primeros meses de vida es una relacin de dos,
generalmente con la madre y le da seguridad, proteccin, lo ensea a tener una actividad de
relacin con los adultos y el mundo que lo rodea.

Al nacer, los nios poseen un desarrollo sensorial que les permite ver, or, ser sensible al
dolor y la temperatura, reaccionar ante diferentes estmulos y olores, ante lo dulce y lo
amargo. Adems poseen un grupo de reflejos que los ayudan a relacionarse con el medio.
Entre estos reflejos encontramos el de succin, reflejo de hociqueo, reflejo de aferramiento,
reflejo de Moro, andar automtico o de marcha, entre otros.

A continuacin brevemente en qu consiste cada uno de ellos:

Reflejo de succin: cuando un objeto (el pezn de la madre, el bibern o la mano del
bebe) entra en contacto con los labios del nio se pone de manifiesto el movimiento
de succin.

Reflejo del hociqueo: al estimular con un objeto, puede ser el bibern o la mano de
la madre, la mejilla del beb, este tiende a girar la cabeza y llevar la boca a la fuente
de la estimulacin.

Reflejo de aferramiento: al poner un objeto en contacto con la palma de la mano del

nio, este la cierra con fuerza y se aferra al objeto.

Reflejo de Moro: al producirse un cambio brusco de estimulacin cerca del nio, por
ejemplo un golpe fuerte sobre una mesa, el recin nacido tiene
una reaccin de sobresalto, abre los brazos echndolos hacia atrs y luego los cierra
sobre s mismo.

Andar automtico o de marcha: al tomar a un bebe por las axilas y poner las plantas
de sus pies en contacto con una superficie, una mesa o la cuna, el nio comienza a
flexionar y estirar las piernas de forma alterna, como si caminara sin moverse del
lugar.

En este estadio reflejo (de 0-3 meses) el vnculo del nio con el adulto no es totalmente
biolgico como en la etapa fetal, ya que las necesidades del nio no son satisfechas de forma
automtica sino que comienza a desarrollarse la relacin con el adulto, que hace uso de
palabras, gestos, modulaciones de la voz, manipulaciones tctiles, durante el proceso de
satisfaccin de las necesidades del nio, constituyndose esas acciones en estmulos para el
subsiguiente desarrollo. Ese adulto propicia un perodo de espera mayor o menor antes de la
satisfaccin de la necesidad biolgica y as el nio comienza a experimentar una privacin
pero tambin a disfrutar de los otros estmulos.

Esta es una etapa caracterizada por la ausencia de movimientos intencionales, voluntarios,

los que van a ir desarrollndose a lo largo del primer ao permitiendo as que el nio
comience a tener una autonoma que se har mayor alrededor de los doce meses cuando
comienza la marcha independiente.

El primer ao de vida constituye un perodo importante para el disfrute del cuerpo y tambin
para su educacin, el desplazamiento del nio en el espacio fundamentalmente a partir de
los 4 meses, es lo que va a propiciar el avanzar en su desarrollo, por ello algunos autores le
llaman "la etapa del suelo".

En este perodo es necesario favorecer su movilidad colocndolo sobre una superficie amplia
y ligeramente acolchada, lo que le permitir ejercitarse e ir descubriendo las posibilidades
que le brinda su cuerpo.

Paulatinamente el nio va a descubrir el volteo, la capacidad de darse la vuelta por s mismo,

pasando de la posicin del "boca-arriba al boca-abajo". El tono de los msculos de su cuello
se fortalece, tambin los lumbares y sus glteos, lo que va a permitirle ms adelante la
sedestacin inicialmente con apoyo y posteriormente lograr mantenerse sentado sin ayuda.
Esto contribuye a mejorar la manipulacin con las manos con las que con anterioridad logr
agarrar los objetos.

La vista y el odo adquieren mayor protagonismo en la exploracin de los objetos y desplazan

a la boca como nico medio de exploracin.

Poco a poco ir descubriendo las partes de su cuerpo, primero las manos, ms tarde los pies.

Despus que logra voltearse descubre que puede "arrastrarse", inicialmente de forma
circular, sobre su abdomen, luego lo hace reptando.

Cerca del ltimo trimestre, se inicia el gateo y finalmente la bipedestacin alrededor del ao.

Como puede apreciarse el desarrollo psicomotor se da de lo simple a lo complejo, primero

aparecen las habilidades ms gruesas y generales, y posteriormente las ms finas y
especficas.

Adems sigue dos tendencias direccionales, cfalo - caudal (de la cabeza a los pies) y
prximo - distal (del centro a la periferia).

Esto significa que el nio controla en primer lugar el cuello, luego el tronco, los brazos y por
ltimo las piernas, primero sostiene la cabeza, despus se sienta y manipula sus brazos y
manos antes de hacerlo con las extremidades inferiores (cfalo - caudal). Por otra parte la
articulacin del hombro se controla antes que la del codo, siguindole la mueca y luego los
dedos (prximo - distal), lo que a su vez repercute en el hecho de que el dominio de la
psicomotricidad fina sea posterior al dominio de la motricidad gruesa.

Hay otros dos aspectos que no pueden dejarse de tener en cuenta:

 El desarrollo es continuo pero no siempre es suave o gradual.

El no aprendizaje en etapas iniciales puede afectar el desarrollo posterior.

Finalmente no queremos dejar de sealar el hecho de que el desarrollo psicomotor y el

control postural se va logrando de forma progresiva, pero tiene un ritmo individual, por lo
que varia de un nio a otro de acuerdo con sus caractersticas individuales y la estimulacin
social que se le proporciona.

Para el equipo de salud el conocimiento de estos aspectos resulta imprescindible, ya que la

adecuada educacin a la madre y la familia tributan a la prevencin de accidentes, de
enfermedades transmitidas por vectores, entre otras, vinculadas con las posibilidades de
movimientos del nio y su acceso al medio que lo rodea. Especialmente cobra gran
importancia la educacin familiar para la estimulacin temprana, que favorece un desarrollo
psicomotor optimo.

En la figura 4.2 veremos representados los factores fundamentales que influyen en las
adquisiciones del desarrollo psicomotor.

Figura 4.2.

Vamos a ver ahora qu ocurre en la esfera emocional en este primer ao.

Muy tempranamente el recin nacido comienza a expresar sus necesidades mediante gestos,
actitudes y contactos visuales, provocando diversas reacciones en sus relaciones con los
adultos que lo rodean, se da inicio as a un intercambio afectivo con los dems. Sus
emociones se hacen cada vez ms diversas y se expresan a travs de su cuerpo, inicialmente
por el tono muscular y la tensin convirtindose el lenguaje del cuerpo en su primer
lenguaje.

En este primer perodo de vida que se extiende desde el nacimiento hasta los dos meses las
necesidades del beb, la alimentacin, aseo, sueo, deben ser atendidas, sin premura pero
no retrasando demasiado su satisfaccin; a la vez debe cuidarse la relacin afectiva
acaricindole, hablndole, ya que cuando las necesidades biolgicas del nio son satisfechas,
pierden su carcter dominante surgiendo entonces nuevos tipos de necesidades propiamente
humanas, de interaccin con el adulto, de impresiones, de movimientos.

De gran significacin resulta la satisfaccin de estas necesidades psicolgicas, afectivas, la

necesidad del nio de sentirse querido, lo que permitir el surgimiento de las bases de su
sentimiento de seguridad y de su capacidad de amar, lo cual desarrollar mejor en la medida
en que se sienta amado y no solo objeto de cuidados fsicos. En la confianza bsica que se
genera al ser atendidas las necesidades del nio por la madre de forma regular, se crea un
vnculo seguro lo que influye en su posterior desarrollo.
Entre los dos y los seis meses comienzan a ponerse de manifiesto otros indicadores del
desarrollo afectivo. Aparece la sonrisa social y luego el complejo de animacin que constituye
la primera forma de comunicacin emocional directa del nio con el adulto y que no es ms
que una reaccin emotiva-motora que va a incluir sonrisas, sonidos, movimientos y gestos
que se producen ante la presencia de las personas. La relacin ntima y personal madre-hijo
propicia el vnculo afectivo o la relacin de apego, la expresin facial del nio comienza a
evidenciar emociones como la ira, alegra, miedo, sorpresa, el disgusto tambin y la tristeza,
fundamentalmente ante la desatencin del adulto, con el que se establece una relacin cara
a cara para compartir estados emocionales lo que pone de manifiesto que el nio tiene ya
ciertas expectativas en relacin con a las relaciones sociales.

En el segundo semestre del ao aparecen indicadores importantes del desarrollo emocional.

Alrededor de los 6 meses la relacin de apego es tan fuerte que comienza a manifestarse
temor ante la separacin de la figura de afecto, lo que se conoce como ansiedad de
separacin; un poco ms tarde, aproximadamente a los 8 meses aparece la respuesta al
extrao o miedo ante personas desconocidas, a la vez que se desarrolla ms la ansiedad
ante la separacin de la madre, poniendo de manifiesto el reconocimiento afectivo que ya
realiza el nioen relacin con personas que le son familiares y las que no lo son. A los 9
meses ha logrado bien la realizacin de la pinza digital y esto favorece el desarrollo de la
autonoma, que se pone de manifiesto fundamentalmente ante la alimentacin, cuando no se
satisface el deseo del nio de comer solo, pueden aparecer las perretas.

Otro logro importante de este primer ao es la adquisicin del lenguaje y la comunicacin

que guarda una relacin directa con el desarrollo emocional. Alrededor de los 2 a 3 meses,
puede observase un aumento en la calidad y variedad de las vocalizaciones que dan paso al
balbuceo.

Durante el segundo semestre de este ao, el beb deja de utilizar ciertos sonidos y comienza
a centrarse en pronunciar los que pertenecen a su lengua materna. En este perodo empieza
a tener lugar una comunicacin directa ms activa y selectiva con los adultos.

Prximo a culminar el primer ao, se incrementa la comunicacin no verbal, el lenguaje

mmico-gestual, originndose una nueva forma de comunicacin que se da en el proceso de
las acciones conjuntas con el adulto, lo que constituye una forma ms compleja de relacin
social y un nivel superior de comunicacin que favorece el desarrollo fundamentalmente en
relacin con el movimiento y las acciones. Cerca del ao se produce la emisin de su primera
palabra.

Todas esta adquisiciones propician el avance cualitativo y cuantitativo del desarrollo infantil,
cada nueva etapa no desaparece frente a la siguiente, sino que se interrelacionan
complejizando la evolucin; as en cada trimestre de este primer ao de vida van
observndose importantes transformaciones en el desarrollo psicomotor, emocional y del
lenguaje del nio como puede observarse a continuacin.

Primer trimestre. Se produce la transformacin de la actividad refleja inicial, en actividad

motora voluntaria aunque rudimentaria, que se caracteriza por el progresivo control del
cuello y de los movimientos de los miembros superiores, el nio levanta la cabeza cuando se
le acuesta boca abajo y la deja caer enseguida, las manos las mantiene cerradas
fuertemente con el pulgar adentro de la mano.

Tambin aparecen respuestas a estmulos visuales y auditivos, suele mirar objetos cuando
estn en su campo visual aunque an no los sigue, disminuye su actividad al escuchar que le
hablan.
Tiene respuesta de reconocimiento de algunas personas fundamentalmente la mam y otras
encargadas de su atencin, ha aparecido la sonrisa social y luego el complejo de animacin.

Emite algunos sonidos.

Segundo trimestre. El nio explora el medio que lo rodea haciendo uso de las manos y la
boca, las manos permanecen ms tiempo abiertas, puede jugar con ellas en la lnea media
del cuerpo; hacia los cuatro meses se produce la prensin voluntaria. Sigue los objetos con
el movimiento de la cabeza e intenta cogerlos aunque estn distantes, levanta la cabeza
poniendo las manos por delante.

En el rea afectivo emocional se aprecia que el nio comienza a disfrutar con el juego social
sonriendo ante los estmulos, gusta de mirarse al espejo y mira la cara de la persona cuando
se le canta o habla, reacciona ante expresiones y estados emocionales de los otros,
comienza a diferenciar entre personas que le son conocidas y los extraos.

Respecto al lenguaje se observa que vocaliza bien y gorjea.

Tercer trimestre. El nio que ya se sostiene sentado con apoyo ayuda a sentarse activamente
hasta lograr sentarse solo (a los 8 meses) y girar el tronco al manipular los juguetes al
finalizar el trimestre.

Se producen avances en la coordinacin de la vista con la mano, mejora el agarre de los

objetos hacindolo de forma voluntaria, los lleva a la boca. El agarre se realiza de forma
palmar, entre los ltimos cuatro dedos y la palma de la mano, luego empieza a
perfeccionarse, se libera el pulgar que sirve de tope a los objetos, se comienza a desarrollar
la pinza digital, se van liberando los dedos hasta que a la altura de los nueve meses logra
realizar la pinza libre haciendo uso de los dedos ndice y pulgar. Cambia un objeto de una a
otra mano para tomar otro.

Entre los 6 y 7 meses hace el intento de moverse sobre el piso en una reptacin pero sin
despegar el abdomen, ya entre los 8 y 9 meses se produce el gateo.

Se inicia la preparacin para la marcha, el nio se para con apoyo de forma insegura
alrededor de los 6 meses, no es hasta los 8 o 9 meses que logra mantenerse parado con
apoyo durante un tiempo mayor.

Emocionalmente se manifiesta un incremento de su atencin por lo que lo rodea y su

sociabilidad con personas familiares, ya a los 6 meses extiende los brazos para ser cargado,
se desarrolla la relacin de apego entre el nio y la madre o persona de significacin
afectiva, que se expresa a travs de dos manifestaciones, la reaccin de angustia ante la
separacin de dicha persona y las manifestaciones de extraeza ante una persona no
conocida o reaccin de ansiedad ante los extraos; en ambos casos se ponen de manifiesto
comportamientos como el llanto, una expresividad facial seria, evadir el mirar o ser cargado
por la persona desconocida, rechazar su proximidad, tambin puede experimentar temor si
percibe que alguna situacin o persona altera el estado emocional de la figura de apego.

En esta etapa adems comienza a sonrer ante su imagen en el espejo, re a carcajadas y

busca objetos parcialmente ocultos.

Prximo a los 9 meses aparecen actos intencionales en los que busca reproducir actividades
agradables como sonar la maruga y algunos movimientos en forma de juego, por ejemplo el
movimiento del caballito, tirar los objetos fuera del corral o la cuna. Comienza a imitar el
gesto de adis con la mano y tira besos, juega al -tras- cuando el adulto se esconde. Se
agudiza la respuesta al extrao.

Vocaliza, emite chillidos, cerca de los 9 meses se inicia la pronunciacin de slabas separadas
y aumenta la comprensin de lo que escucha.

Cuarto trimestre. Entre los 10 a 11 meses el nio se mantiene parado con mayor seguridad
necesitando un mnimo de apoyo, comienza a dar pasos y cerca de finalizar el ao puede
andar solo.

Ya a los 12 meses realiza mayor nmero de actividades de atencin conjunta con el adulto
como hacer gestos de adis con las manos, aplaudir, hacer juegos infantiles como "la
tortica". Busca un objeto oculto y gira la cabeza al or su nombre. Tiene una actitud
exploratoria mayor respecto a los objetos.

Se vale de medios para obtener un fin y es capaz de apartar un obstculo para obtener lo
que desea.

Hay una evidente dependencia afectiva con la mam y se manifiestan algunas caractersticas
de su individualidad, puede mostrarse ms reservado, celoso, miedoso o por el contrario
afectuoso con desconocidos, se empiezan a poner de manifiesto sus preferencias. Gusta de
tener personas a su alrededor y an puede tener respuesta al extrao.

Por otra parte da muestras de ser cada vez ms independiente en tareas como la
alimentacin o el aseo personal.

Se pone de manifiesto un mayor desarrollo del lenguaje, inicialmente se incrementa el

silabeo, imita sonidos nuevos, luego dice palabras como pap y mam. Comienza a
responder a rdenes verbales simples, como toma, dame, comprende el No, tambin
comprende la ritmicidad y la entonacin de la lengua, se comunica a travs del lenguaje
mmico gestual y puede llegar a decir entre 10 y 20 palabras.

Como puede apreciarse el primer ao de vida es una etapa crucial en el desarrollo, solo en
12 meses el nio pasa de la vida intratero y de una actividad motora inicialmente refleja, a
dar sus primeros pasos, a explorar e interactuar con lo que le rodea, se establecen las bases
para incrementar sus relaciones sociales y el aprendizaje.

En el primer semestre del ao, con la ayuda del adulto, al establecerse la comunicacin
emocional con el nio se propicia el inicio del desarrollo de los movimientos y la orientacin
del nio hacia los objetos lo que debe ser estimulado de forma que la relacin debe estar por
lo regular mediada por las acciones con los objetos que en este caso son los juguetes. Si el
adulto solo provoca una comunicacin directa con el nio va a dar lugar a que el menor
muestre poco inters por los objetos, deseos de estar siempre con el adulto, cargado por
este o a su lado, teniendo una demanda excesiva de la atencin del adulto.

Cuando la relacin establecida es adecuada, en el segundo semestre de vida el nio

comienza a tener un comportamiento ms activo, orientado hacia los objetos y fenmenos
de la realidad, con una actitud transformadora de esta.

Es importante estar alertas respecto al curso que sigue el desarrollo, algunos indicadores que
pueden poner en evidencia la existencia de dificultades son:

En el recin nacido cuando no reacciona con reflejos ante los estmulos, no mueve la
cabeza o no emite sonidos.
 A los 3 meses si se aprecia poco seguimiento ocular de los objetos, no realiza
vocalizaciones, sonrisa poco frecuente, se muestra aptico, irritable, mantiene las
manos cerradas, tiene una reaccin de susto exagerada.

A los 6 meses si no observa los objetos en sus manos o no los agarra de forma
voluntaria, presta atencin por un tiempo muy breve, si est aptico o por el
contrario muy inquieto, no se sostiene sentado, tiene pobre relacin con otras
personas en particular si esto incluye a la mam.

A los 9 meses al observarse agarre pobre de los objetos, no realizacin de la pinza

digital, no se interesa por objetos pequeos ni silabea.

A los 12 meses si la observacin y manipulacin de los objetos es pobre, hay

dificultades en la comprensin e imitacin de gestos, el vocabulario es menor de tres
palabras, no se pone de pie ni responde a su nombre con el movimiento de la
cabeza, no imita juegos y acciones que el adulto le ensea.

De forma resumida, el cuadro 4.1 muestra los principales logros del desarrollo en la etapa.
Edad temprana

El nio en el segundo y tercer aos de vida (12 a 36 meses).

Como ya sabemos durante, el primer ao de vida se inicia la relacin del nio con el mundo
que lo rodea, no solo con las personas sino tambin con los objetos.

El nio comienza este segundo ao de vida en mejores condiciones para su relacin con lo
que lo rodea, esto lo hace posible el desarrollo logrado por los analizadores visual y auditivo,
la prensin voluntaria, la actitud exploratoria, el desarrollo de un mayor control del cuerpo, el
haber adquirido la marcha erecta y tener mayores posibilidades de comunicacin no solo por
haberse iniciado el lenguaje verbal sino por el desarrollo alcanzado en la comprensin del
lenguaje y en la comunicacin mmico gestual.

Por otra parte, el vnculo afectivo que ya ha establecido con las personas es otra premisa
importante para la nueva etapa, unido al desarrollo an incipiente de las representaciones
mentales que comienza a tener de lo que est a su alrededor. Es este ltimo aspecto uno de
los que ms gana en este perodo de la vida y al que por su importancia en el desarrollo
psicolgico le vamos a dedicar especial atencin.

Nocin de objeto. En el segundo ao de vida el nio se orienta en el medio, no solo por la

impresin inmediata que recibe de lo que lo rodea, sino que comienza ya a orientarse por las
imgenes o representaciones mentales de los objetos; la nocin de objeto es la principal
adquisicin de la etapa, porque permite un mayor control del comportamiento, comenzar a
dar direccin a las acciones, todo lo cual permite un mayor desarrollo de la conciencia y de la
personalidad.

En los primeros meses de vida el nio, paulatinamente, va dndose cuenta de que un objeto
se mueve de uno a otro lugar, deja de estar o de verse en un lugar y puede encontrarse en
otro, no deja de existir solo porque se desplace en el espacio.

Durante la realizacin de acciones visuales y prcticas en que se producen diferentes

relaciones espaciales de los objetos, va construyndose o desarrollndose la nocin de
permanencia del objeto, quedan la imagen de su existencia ms all de que pueda ser visto
o no.

Aunque hay diferentes criterios en cuanto al tiempo, algunos autores coinciden en plantear
que antes de los 5 meses, la existencia de un objeto para un nio guarda una relacin
estrecha con el movimiento o con la posicin espacial que ocupa, posteriormente logra
percibir que un objeto que se desplaza de un lugar a otro siguiendo una trayectoria es el
mismo objeto.

A los 12 meses comprende las relaciones espaciales; dentro, sobre, detrs, comienzan a
adquirir significacin, as como el hecho de que un objeto que deja verse en un lugar puede
estar en otro.

Despus de los 12 meses el nio puede buscar un objeto desaparecido, atendiendo a la

coordinacin de la informacin que tiene del objeto en el espacio y en el tiempo.

Veamos con un ejemplo a qu nos referimos: si tomamos un objeto y lo ocultamos ante la

presencia del nio, colocndolo debajo de una cajita (A), el nio puede levantarla y tomar el
objeto. Si en un segundo momento se pone el objeto debajo de A pero sin soltarlo lo
desplazamos y lo dejamos debajo de una segunda cajita (B), el nio puede ir a buscarlo
directamente en B. De igual modo si trasladamos el objeto ante la mirada del nio,
colocndolo primero en A, luego en B y finalmente se deja oculto en A o en una tercera
posicin (C), el nio ir directamente a buscarlo en este ltimo lugar.

Esta bsqueda del objeto desaparecido es un indicador de que el nio guarda una imagen
mental y la informacin acerca de donde debe hacer la bsqueda.

Entre los 12 y los 18 meses, la permanencia del objeto, su representacin, est en relacin
con una "imagen" del objeto y de sus relaciones en el espacio, lo que significa que ya tiene
un primer nivel de conservacin; estole permite separar el objeto de su propia accin,
conocer que el objeto est inmerso en relaciones espacio temporales que se dan con
independencia de su accin, as como que sus desplazamientos se dan en forma autnoma,
independiente de l.

Indiscutiblemente que es la accin la que permite el desarrollo intelectual, pero esa accin la
realiza el nio en un medio social y en su relacin con los objetos va apropindose de las
formas en que los adultos actan respecto a esos objetos; del carcter social del objeto, para
ello necesita que el adulto lo oriente, regule su comportamiento y realice valoraciones que lo
estimulen o no a actuar.

En ese accionar junto al adulto se da un proceso de comunicacin y de colaboracin del

adulto con el nio durante la realizacin de las diferentes actividades con los objetos.
Es justamente la orientacin del individuo en la actividad lo que se constituye en el
mecanismo psicolgico que permite que el nio se adapte a diferentes situaciones de su
medio y se produzca la interiorizacin o el paso de la actuacin prctica al plano de la
representacin.

Esa orientacin permite que se comprenda la accin y por tanto la forma en que se ejecuta.
Si cuando el nio realiza la accin va recibiendo orientacin acerca de las diferentes
caractersticas, cualidades y propiedades de los objetos con los que se est relacionando, la
formacin de la representacin del objeto se produce con mayor calidad y en un tiempo ms
breve.

Por esto la comunicacin es condicin fundamental para el desarrollo cognoscitivo del nio.

Cuando el nio no recibe la comunicacin necesaria, la orientacin de sus acciones por parte
del adulto, se produce un dficit en la estimulacin que repercute negativamente en su
desarrollo psicolgico al provocar una falta de respuesta a los estmulos, poco inters por los
objetos, puede llegar a tener un retraso en el desarrollo del lenguaje, de la psicomotricidad y
de su actividad cognoscitiva.

Puede afirmarse entonces que el desarrollo cognoscitivo en la edad temprana est en

estrecha relacin con el papel del adulto ya que como vimos en el primer ao de vida el
adulto se constituye en el objeto de afecto y conocimiento del nio y sirve de mediador entre
este y las acciones que realiza con los objetos que lo rodean.

Como el nio ha adquirido mayores posibilidades de relacionarse de forma independiente con

lo que lo rodea, el adulto debe, en este perodo, tener una actitud de colaboracin y no tan
directiva como en el perodo anterior, dejar que un poco sea el nio el que marque la forma
en que se relacionan y que no sea solo el adulto el que decida cmo se lleva a efecto la
relacin, hay que dejar al nio que "decida" en algunos momentos si juega solo o lo hace con
el adulto, si toma un juguete por su iniciativa o juega con el que le ofrecen.

En esta etapa los objetos no sirven solo para manipularlos sino que el nio va aprendiendo
su funcin, pero para esto necesita del adulto, que es quien le ensea cmo se usa, para qu
sirve, cmo funciona. este es el proceso a travs del cual el nio se apropia, interioriza, hace
suya la experiencia histrico social, a travs del desarrollo de la actividad con los objetos, lo
que se constituye en un logro propiamente humano adquirindose la funcin social de los
objetos a partir de la ayuda o colaboracin del adulto que sirve de modelo o da sugerencias
mientras transcurre la ejecucin de la actividad, el adulto es el mediador entre el nio y todo
lo que lo rodea.

Para que este proceso transcurra felizmente el nio debe desear la ayuda del adulto, verla
como algo necesario para l en su relacin con los objetos durante la realizacin de su
actividad.

La relacin con los objetos tambin comienza a adquirir una nueva significacin para el nio
para quien tiene gran importancia el uso social de estos. inicialmente, cuando se familiariza
con el uso de un objeto se niega a emplearlo en cualquier otra situacin, por ejemplo al
aprender que la cuchara se usa para comer no le da ningn otro uso como golpear otro
objeto o alcanzar algo distante apoyndose con ese instrumento.

La aprobacin o la prohibicin que hace el adulto cuando dice "se puede" o "no se puede",
adquiere en esta etapa gran importancia si se despierta el inters del nio por la opinin del
adulto, esto le permite asimilar las reglas sociales del uso de los objetos, cuando hace algo
que se le ha prohibido busca la mirada del adulto pues comprende que viol las reglas
establecidas respecto al uso de ese objeto.

En este perodo los objetos y particularmente los juguetes, y las acciones que el nio realiza
con estos, cumplen un papel muy importante en el desarrollo psicolgico pero esto depende
de la intervencin que haga el adulto y adems, de las propias caractersticas de los objetos
que se le facilitan al nio para su interaccin; as por ejemplo, si le facilitamos juguetes
didcticos como tableros excavados con diferentes formas geomtricas, de animales u otras;
pirmides para armar y desarmar; anillos de diferentes tamaos, el nio comenzar a hacer
las acciones implcitas en estos objetos. Se desarrollan las acciones de correlacin cuyo
objetivo es poner ms de un objeto en determinadas relaciones mutuas en el espacio; como
el nio no puede desde el primer momento hacer correctamente esa relacin el adulto acude
en su ayuda, proporcionndole el modelo para la accin, ensendole cmo llegar al
resultado correcto.

Si ponemos a su alcance pelotas, cubos plsticos completos o de inclusin, favoreceremos el

desarrollo de su psicomotricidad.

Algunos objetos facilitan que el nio se de cuenta de que pueden usarse para diferentes
actividades o que pueden sustituirse por otros, lo que permite el desarrollo del pensamiento,
algunos por su complejidad requieren de la realizacin de diferentes acciones por lo que se
hace ms necesaria la colaboracin del adulto con el nio cuando realiza actividades con
estos objetos.

Si le permitimos familiarizarse con los objetos que tienen que ver con su alimentacin, su
higiene y arreglo personal, adems de desarrollar su independencia y validismo tambin le
estamos favoreciendo que asimile reglas de comportamiento social que se han desarrollado a
lo largo de la evolucin de la sociedad.

El nio de edad temprana comienza a realizar acciones instrumentales cuando un objeto -

instrumento se usa para ejercer influencia sobre otro, as va apropindose del uso de
diferentes instrumentos; inicialmente los ms simples como el lpiz, el peine, la cuchara,
despus imitando a los adultos empieza a hacer uso de otros instrumentos ms complejos.

Este proceso se lleva a cabo paulatinamente, primero el instrumento funciona como si fuera
una extensin de la mano del nio que no tiene mucho control sobre el este, as cuando
toma un lpiz hace garabatos pero sin poder controlar lo que hace el lpiz en sus manos ni
tener la verdadera intencin de garabatear.

En un segundo momento el nio ya percibe la relacin que hay entre el instrumento y lo que
l quiere hacer, la accin que l quiere lograr, el objeto sobre el que quiere actuar, sabe que
con el lpiz puede dejar una huella sobre un papel o superficie cualquiera, aunque an no lo
hace siempre de forma adecuada pero toma el lpiz para hacer garabatos.

Finalmente acomoda la mano de acuerdo con las propiedades que tiene el objeto asumiendo
las reglas que el uso social ha establecido para ese instrumento, puede entonces tomar el
lpiz de forma adecuada y con ms precisin realizar el garabato.

En la medida en que se desarrollan estas acciones con los instrumentos comienza a usar los
objetos con independencia de su funcin social, es el momento en que el nio puede hacer
uso de la cuchara, que hasta ahora solo se permita emplearla para comer, para atraer hacia
s un objeto distante.
La relacin con los objetos va haciendo que el nio comience a plantearse no solamente "qu
es" cada objeto que se encuentra sino tambin "para qu es". En este momento todo este
proceso ocurre en el plano de las acciones y no en el plano verbal pero resulta cada vez ms
necesario el lenguaje en esa relacin de colaboracin y ayuda que se establece con el adulto
durante la realizacin de las actividades con los objetos, lo cual es una condicin
imprescindible para conocer y comprender la funcin social que tiene cada uno de los objetos
con los que acta, las acciones que tiene que realizar con ellos y las reglas que tiene que
seguir para su uso.

Esto propicia que la edad temprana sea un momento sensible para el desarrollo del lenguaje,
en el que se produce la llamada "explosin del lenguaje", el nio necesita de las palabras
para obtener la ayuda que requiere de los adultos para el conocimiento de las cualidades y
funcionamiento de los objetos, lo cual es uno de los motivos ms importantes que tiene en
esta etapa.

De esta forma podemos plantear que lo que caracteriza la SSD del nio de edad temprana es
la actividad con los objetos en el proceso de interaccin, colaboracin y comunicacin con el
adulto durante la realizacin de actividades en conjunto.

La comunicacin emocional directa del primer ao de vida alcanza ahora un nivel superior al
producirse la comunicacin en esa relacin de colaboracin del adulto con el nio, mediada
por los objetos, durante la cual se apropia de la utilizacin social de estos, se producen
grandes avances en el desarrollo del lenguaje verbal y comienza el proceso de asimilacin de
reglas del comportamiento social en diferentes situaciones. Todo lo anterior determina el
surgimiento de nuevas formaciones psicolgicas, veamos ahora cules son las principales
adquisiciones de esta etapa.

Se produce un significativo desarrollo de la percepcin, al comenzar a realizarse acciones

perceptuales como seleccionar y agrupar, por color, forma o tamao, acciones de correlacin
a partir de una orientacin interna, de acciones visuales que le permiten relacionar,
desarrollndose tambin el pensamiento visual por acciones, que se va transformando en el
pensamiento visual por imgenes.

En relacin con el pensamiento puede plantearse que el nio comienza realizando acciones
prcticas con las que se orienta de forma externa para comprender la tarea y luego poder
realizarla con acciones de pensamiento, se van formando representaciones mentales de los
objetos y de su forma de uso. Llega a tener numerosas representaciones que le permiten
relacionar a travs del pensamiento algunas tareas simples que requieren de las
representaciones del uso de objetos o instrumentos.

La funcin simblica es una adquisicin muy importante en esta rea aunque aparece sin
relacin con el lenguaje; en su juego el nio empieza a sustituir un objeto por otro o puede
representarlos en un dibujo desde el segundo ao de vida pero con un desarrollo mayor en el
tercero, esto se da solo en el plano de las acciones, pues no puede an pensar haciendo uso
de las palabras. En ese accionar con los objetos, el nio comienza a separarlos de su funcin
social y a darle un uso simblico, as puede por ejemplo utilizar un lpiz como un carrito, su
taza como si fuera un micrfono, porque l conoce la designacin social del objeto, pero lo
utiliza para sustituir a otro que no tiene a su alcance o al que an no se le permite
socialmente acceder.

Puede entonces plantearse que es la actividad con los objetos mediada por el adulto, del que
aprende la funcin social de los objetos, lo que permite la funcin simblica de la conciencia,
y que se comiencen a asimilar reglas y normas sociales.
En esta etapa se desarrolla en el nio el lenguaje autnomo, egocntrico, al hacer uso
distorsionado de las palabras que escucha. Se ampla el vocabulario llegando a emplear de
300 a 500 palabras y se adquiere la estructura gramatical de la lengua natal.

En la esfera emocional encontramos que se comienza a producir la identificacin con el padre

o con la madre y esto puede hacerlo entrar en conflicto; empiezan a generarse sentimientos
de amor, simpata, odio o celos, relacionados con su descubrimiento de que la figura de
apego, generalmente la madre, existe con independencia de l y tiene que compartirla con
"los otros" con los que tambin ampla sus propias relaciones. Con el propsito de mantener
su vnculo con la figura significativa, el nio se muestra demandante de su atencin, desde
que finaliza el primer ao de vida y esto se incrementa en la edad temprana, solicitando
constantemente su presencia para que lo duerman, le lean, le den caricias.

La valoracin de sus acciones y comportamiento por parte del adulto, tiene una particular
relevancia, permitiendo que se desarrolle el sentimiento de orgullo cuando es estimulado por
lo que hace y el sentimiento de vergenza cuando se le recrimina, el cual juega un rol
beneficioso al propiciar que el nio intente mejorar su actuacin, pero debe ser usado con
cuidado para no lesionar su autoestima.

Por el pobre desarrollo que tiene an el pensamiento, el nio acta de forma impulsiva, no
tiene motivos dirigidos a un fin por lo que su comportamiento est relacionado con las
influencias de lo que lo rodea, aunque el desarrollo de las representaciones de su entorno le
permitirn comenzar a regular su conducta de forma muy breve. Con el desarrollo del
lenguaje verbal en el tercer ao, su actuacin tiene una mayor regulacin, relacionado esto
tambin con la valoracin que va haciendo el adulto en su comunicacin con el nio.

Puede afirmarse que entre las adquisiciones importantes del perodo se encuentran el
dominio de la marcha erecta, el desarrollo del lenguaje oral y de los sentimientos de orgullo
y vergenza. Si bien la adquisicin ms significativa de esta etapa, considerada la
neoformacin ms importante de la edad temprana es la formacin de la autoconciencia. El
nio toma conciencia de s mismo cuando tiene conocimiento y conciencia corporal y del yo
psquico.

Veamos qu significa esto. Al final del segundo ao de vida el nio es capaz de reconocer las
diferentes partes de su cuerpo, primero reconoce las partes que puede observarse y un
poquito ms tarde llega a reconocer las partes de su rostro, puede entonces identificarse en
una fotografa o ante un espejo; ya ha desarrollado su conciencia corporal, sin embargo no
se ha diferenciado con respecto a todo lo que lo rodea, no se siente como una individualidad
independiente al resto, no tiene conciencia de su yo psquico, lo que ocurre en la medida en
que va relacionndose socialmente con otras personas.

Ya en el tercer ao de vida el nio comprende que l existe con independencia de las dems
personas, que puede realizar diferentes actividades por s mismo y trata de ponerlo en
prctica, habla en primera persona y muestra su necesidad de autoafirmarse, ha tomado
conciencia de su yo psquico.

Esta adquisicin es la responsable de diferentes comportamientos del nio, quien gusta de

mostrar lo que puede hacer, quiere diferenciarse de los dems, se muestra terco,
oposicionista, desobediente, se compara con los adultos y quiere imitarlos, hacer lo que ellos
hacen, "ser como ellos", mostrando su necesidad de independencia y de que se le trate como
un nio mayor que est en capacidad de realizar diferentes tareas, aunque muchas veces
esta capacidad es limitada o incluso no la ha desarrollado an por lo que necesita de la
colaboracin de los adultos lo cual le es difcil aceptar. Esta contradiccin interna que tiene
entre el querer ser como el adulto y a la vez ser independiente, da lugar a la crisis de la
etapa, conocida con el nombre de crisis de los tres aos, promotora del desarrollo psicolgico
del nio y del paso a una nueva etapa.

Esta crisis es la primera manifestacin de los rasgos de la personalidad y del carcter, ahora
dice "yo" y "mo" porque nace la nocin de individualidad, descubre la propia individualidad y
la del otro, se afirma frente al otro, prueba su poder midindose con l.

Reconocerse a s mismo, independizarse del adulto, a la vez que quiere ser como ellos y
demanda con frecuencia su atencin, genera contradiccin entre las crecientes posibilidades
del nio, las formas elementales de actividad con los objetos y las relaciones con los adultos.

La necesidad de mostrarse independiente se convierte en motivo de perretas, conductas

negativistas y rebeldes que caracterizan la crisis del desarrollo en esta etapa.

De forma resumida podemos observar en el cuadro 4.2 las principales adquisiciones

psicolgicas del nio en esta etapa.
Edad escolar

El nio de 7 a 11 aos. La entrada a la escuela marca un momento muy importante en la

vida del nio que lo coloca en una nueva posicin social que imprime un sello distintivo a la
situacin social del desarrollo de ese perodo; de ah que revista una singular importancia
que el nio llegue a este momento con una adecuada preparacin, que no se trate de
adelantar este momento para que el nio llegue a este con toda la madurez necesaria, no
solo desde el punto de vista cognitivo, intelectual, sino tambin de la esfera afectivo
motivacional.

La actividad fundamental que realiza el escolar es el estudio que es una actividad

responsable, que exige del cumplimiento de reglas y normas, que exige del desarrollo de la
cognicin del nio y tambin de su personalidad.

Por otra parte el estudio propicia que cambie el sistema de comunicacin que ahora abarca
tres subsistemas fundamentales, la comunicacin nio - familia; nio - maestro y nio -
coetneos.

El nio se enfrenta a una nueva situacin social del desarrollo, debe responder a nuevas
demandas y expectativas, de la familia, la escuela y los maestros, adems de lograr ser
aceptado por su grupo.

Todo lo anterior lo coloca en una nueva posicin social a la que debe dar respuesta.

La relacin con la familia y muy particularmente con los padres comienza a cambiar dado el
desarrollo de la autonoma y la independencia del nio; aunque continan siendo los padres
la base de la seguridad de los escolares, la fuente de afecto y orientacin, quienes les
permite afianzarse como persona y sentir que son portadores de valores, tambin les brindan
la posibilidad de actuar por s mismos y de comenzar, con su ayuda, a autorregular su
comportamiento, para lo cual es muy importante que la comunicacin padres hijos sea clara
y que las normas estn bien explicitadas y se hagan cumplir de forma consistente y
coherente.

Si bien es cierto el valor de los padres en la educacin, en esta etapa aparece una figura que
alcanza una extraordinaria significacin para el nio, el maestro, que se convierte
fundamentalmente durante los primeros grados, en el modelo a imitar por el escolar, de ah
la importancia que juega para el desarrollo de su personalidad. Si el maestro es capaz de
trasmitirle valores al nio y favorecer su autoaceptacin, sus xitos, pero tambin tolerar sus
fracasos, va a colaborar en el desarrollo de su autoestima y de su personalidad.

Otro de los pilares sobre los que se sustenta el desarrollo psicolgico en esta etapa es el
grupo escolar. El colectivo pioneril facilita el desarrollo del autoconcepto al favorecer que
pueda comparar con ellos sus cualidades, aptitudes y valores personales, as como conocer
las opiniones que los iguales tienen de l.

Confrontar sus propias opiniones, ideas, sentimientos, con las de sus coetneos, le va a
permitir al nio hacer sus propias valoraciones cada vez con ms autonoma, dejando de
asumir poco a poco como absolutas las que le brindan sus padres. Aprenden tambin a tener
en cuenta al "otro", al tener en ocasiones que subordinarse a los deseos y las regla de sus
compaeros.

El grupo ocupa un lugar cada vez mayor en la vida del nio. Desde el 4to grado, el lugar que
ocupa el nio en dicho grupo va a convertirse en el motivo fundamental de su conducta,
siendo esta la fuerza motriz del desarrollo en la siguiente etapa.

La escuela es la institucin encargada de preparar al nio para su desempeo en el futuro,

en su vida adulta, ya que le permite ampliar su contacto con la sociedad en la que est
insertado y que le exige tareas para las que tiene que desarrollar nuevas habilidades.

El momento de la entrada a la escuela coincide con uno de los momentos crticos en el

desarrollo de la personalidad, porque el nio comienza a darse cuenta de la existencia de su
mundo interior, puede "pensar" acerca de sus vivencias, se da cuenta de cundo est alegre,
triste o bravo, de que si l no expresa lo que siente o piensa los dems no pueden saberlo;
surge as la vivencia atribuida de sentido, que es la neoformacin psicolgica ms importante
del perodo, a partir de lo cual se realiza un proceso de restructuracin de sus motivos y
necesidades, que le permite cambiar su relacin con el entorno y consigo mismo.

La crisis de los 7 aos, marca el cambio a la edad escolar, durante esta el nio se torna
pesado, malcriado, negativista, payaso, no por gusto se le ha denominado "edad de la
peseta", sus actos y bromas ya no resultan graciosos, su comportamiento pierde la
ingenuidad y la espontaneidad que tena hasta ese momento, porque l comienza a ser
consciente de su actuacin, a observarse a s mismo, lo que le permite ir dirigiendo su
comportamiento. Esto ejerce una gran influencia en su desarrollo intelectual y en el de la
voluntariedad de todos sus procesos psicolgicos, comienzan a surgir nuevos motivos de su
conducta que ahora van teniendo un carcter social y a los que les da una jerarqua
garantizando as el cumplimiento de sus obligaciones, en particular del estudio.

Otra actividad fundamental de la etapa contina siendo el juego, durante el cual se favorece
el aprendizaje de diversos aspectos de la realidad que circunda al escolar, favorece el
intercambio con otros nios, probar sus capacidades, aceptar y respetar reglas, normas,
desarrollar valores.

El juego de roles ahora se hace ms complejo, con largos argumentos, los nios pueden
jugar durante horas un mismo juego, pueden llegar a posponerlos y continuarlo durante
varios das, adems surge el juego de reglas (damas, parchis, escondidos), que adquiere una
gran significacin para el desarrollo de la esfera moral, entendido como el cumplimiento de
las normas y el significado de obligacin que tienen para el individuo, como veremos ms
adelante.

Desde el punto de vista psicolgico esta etapa se caracteriza por el desarrollo de los procesos
cognitivos que van a alcanzar ahora un carcter voluntario y consciente, dado que el nio
desarrolla la capacidad de reconocer sus estados internos puede dirigir, planificar su
comportamiento y su actividad psquica en general.
La actividad de estudio por su contenido referido a la adquisicin de conocimientos
cientficos, requiere que el nio opere con conceptos y diferencie las cualidades y relaciones
esenciales de los fenmenos de las que no lo son, esto favorece el desarrollo del
pensamiento terico; el nio ya no necesita resolver todos los problemas en el plano
concreto, prctico, de las acciones, sino que opera haciendo uso de las representaciones
mentales, siempre que las operaciones concretas se estructuren en funcin de fenmenos
concretos.

Surge as el pensamiento conceptual que alcanza su mximo desarrollo en etapas

posteriores, pero ahora el escolar tiene la posibilidad de operar con conceptos abstractos y
llegar a generalizaciones sobre diferentes situaciones y fenmenos de la realidad.

De igual manera se manifiesta la capacidad de observacin que denota un eslabn superior

en la evolucin de la percepcin dirigida cada vez ms hacia el conocimiento de los rasgos
esenciales de los objetos, lo que permite a los escolares mayores una capacidad superior de
penetrar en el conocimiento del mundo exterior y en su propia interpretacin.

La memoria adquiere un carcter ms lgico, logra hacer uso de medios auxiliares para fijar
la informacin con mayor rapidez y esto permite tambin incrementar la cantidad de
informacin que puede retenerse.

El nio adquiere la capacidad de concentrarse y dirigir su atencin voluntariamente hacia la

actividad que realiza propiciando la permanencia en las tareas.

En cuanto al lenguaje se aprecia un significativo desarrollo dado por un enriquecimiento del

vocabulario, una mayor socializacin que permite sustituir a la accin, el comportamiento del
nio comienza a regularse ms a travs de las palabras.

El lenguaje situacional de la etapa anterior se va sustituyendo por un lenguaje coherente,

comprensible para todo el que escucha al nio. El lenguaje escrito, propio de la etapa y
resultado de la actividad de estudio, contribuye al desarrollo de las estructuras gramaticales
y enriquece la expresin oral del nio.

El vnculo indisoluble que se establece entre el pensamiento y el lenguaje se ve expresado a

travs del desarrollo del lenguaje interno que pone de manifiesto la capacidad de reflexin
desarrollada por el nio.

Por otra parte hay una mayor estabilidad de los intereses, se desarrolla la actitud
cognoscente del escolar, los intereses cognoscitivos, que van a tener su mxima expresin
en etapas posteriores. Muchas de las necesidades del nio tienen satisfaccin a partir de la
actividad de estudio.

En la esfera afectivo motivacional se observa tambin una mayor estabilidad, que hace
posible que el nio oriente su conducta hacia el logro de determinados objetivos, ya no solo
propuestos por el adulto, sino planteados por l mismo, dirige su comportamiento
voluntariamente hacia el alcance de determinadas metas y propsitos.

Hay un mayor control de las emociones que se hacen ms ricas, variadas y objetivas, lo que
permite que las respuestas se correspondan ms con las circunstancias y que disminuya su
reactividad emocional; esto tiene como saldo positivo que el nio deje de tener algunos
miedos del desarrollo pues se siente menos desprotegido al comprender mejor la realidad.

Durante los primeros grados las vivencias emocionales de los nios y su estabilidad van a
tener una ntima relacin con los resultados de su actuacin en el medio escolar, los
resultados de su aprendizaje, de la aceptacin de los coetneos, de la posicin que ocupa en
su grupo, son los factores que le permiten vivenciar xito o fracaso.

Tambin los sentimientos alcanzan un desarrollo superior, ahora con un carcter social, el
amor no se vincula solo a las figuras filiales sino que se ampla refirindose a aspectos como
la patria, sus smbolos, la amistad; esto contribuye tambin al desarrollo de cualidades
morales como la responsabilidad, el sentido del deber, el cumplimiento de compromisos,
sobre todo referidos a los contrados con el maestro y con los amigos.

Para que se desarrollen dichas cualidades morales el nio necesita tener un motivo fuerte
que lo mueva a actuar en correspondencia con esa cualidad, pero adems debe drsele el
modelo de actuacin, ensearle las formas de comportamiento, lo que puede hacerse a partir
de situaciones diversas como la lectura y las representaciones. pero debe tenerse muy en
cuenta el valor que la actuacin del adulto, padres, maestros, tiene para la formacin de los
comportamientos que se corresponden con las cualidades morales, el modelo que
representan; as mismo influye el nivel de desarrollo alcanzado por la autovaloracin y el
hecho de que el nio pueda realizar ahora un mayor control sobre su conducta.

La existencia de una jerarqua de motivos es uno de los aspectos del desarrollo motivacional
de la personalidad del escolar en la que no solo intervienen los aspectos motivacionales, sino
tambin afectivos y cognitivos, esta formacin es la que brinda la posibilidad de que el nio
le de un orden a su actuacin, privilegiando el cumplimiento de sus deberes,
fundamentalmente el estudio.

La autovaloracin se va definiendo mejor en la etapa y adquiere paulatinamente mayor

estabilidad, inicialmente influida por los criterios de los adultos sobre el nio, que no
reflexiona sobre estos sino los asume tal y como los escucha. tambin el colectivo escolar
ejerce su influencia sobre la formacin de la autovaloracin que tiene una funcin valorativa -
subjetiva con una tendencia a la sobrevaloracin en los escolares menores y que poco a poco
va adecundose y permitiendo que en los escolares mayores comience a cumplir una funcin
reguladora.

Tambin los ideales morales comienzan su desarrollo en esta etapa, caracterizndose por ser
un ideal concreto, global, situacional e inestable; esto significa que el ideal para el escolar lo
constituye una persona concreta, a la que desea imitar, semejarse de forma absoluta, a la
que no puede desvincular de la situacin en la que acta, pero que cambia para el nio con
relativa facilidad asumiendo como ideal un nuevo modelo, de ah su inestabilidad. El nio se
vincula con este ideal sobre todo emocionalmente, cuando lo atrae algn personaje de sus
lecturas o de pelculas, suelen ser personajes heroicos, pero fcilmente comprensibles por su
actuacin. En muchas ocasiones tambin toman como ideales a los padres y maestros.

Lo que les gusta de ellos son cualidades fcilmente perceptibles como el valor, la actuacin
ante determinados hechos.

Como habamos expresado, el juego contina siendo una actividad importante en la etapa y
en l el nio expresa sus vivencias, experiencias, preocupaciones, adems de imitar la
actividad del mundo de los adultos. Esto incluye tambin a la sexualidad que en esta etapa
va a estar marcada por la realizacin de juegos en los que se despliegan con ms detalles los
roles de gnero asumidos por cada sociedad; de acuerdo con esto se distribuyen los papeles
en el juego, quin asume las diferentes tareas en la familia, quin realiza una u otra
actividad, quin asume una profesin o se desempea en el rol de otra, esto se presenta por
igual en hembras y varones; de igual forma que se presentan los llamados juegos sexuales
durante los cuales los nios gustan de explorar el propio cuerpo y el de sus coetneos,
descubren, si no lo han hecho en etapas anteriores, que hay sensaciones placenteras y
tratan de provocarlas con diversas manipulaciones.

Es importante que los adultos, padres, maestros, conozcan que estos juegos propios de la
edad no deben constituir una preocupacin, pero s deben manejarse adecuadamente, sin
punicin sino favoreciendo en los menores el desarrollo de otros intereses, sin darle la
significacin de lo prohibido sino solo que esta es una actividad que va a ocupar un lugar de
mayor significacin en etapas posteriores de la vida. Adems tener en cuenta que la
estimulacin que recibe el nio con el modelo que dan los adultos y con las actividades que
realizan, lecturas, pelculas, entre otras, debe ser objeto del seguimiento de los adultos para
poder guiar adecuadamente el desarrollo de los nios tambin en este aspecto, pues sin
lugar a dudas una estimulacin inadecuada genera preocupaciones que no son propias de la
edad.
Como ya planteamos el juego de reglas practicado frecuentemente por los nios en esta
etapa, ejerce gran influencia sobre su desarrollo moral, ya que exige que el nio se atenga al
cumplimiento de determinadas normas. pero conocer y de cierta forma cumplir las normas,
ponerlas en prctica, aplicarlas en el juego, no indica necesariamente que el nio tenga
conciencia de estas, que las haga parte de su propia concepcin, que las haya interiorizado
plenamente, ya que la conciencia de las reglas tiene que ver con la significacin que tiene
para el nio dicha regla. Para su mejor comprensin vamos a detenernos brevemente aqu.

Para el escolar menor la regla va a ser sagrada, inmutable, debe siempre cumplirse de la
misma forma, proviene del adulto y cualquier modificacin que se trate de hacer se considera
una violacin, "una trampa"; tienen por ello un carcter heternomo, su uso no depende del
individuo o del grupo de nios que juega, sino que vienen establecidas previamente,
externamente.

Por su parte el escolar mayor (alrededor de los 9 a 10 aos) entiende las reglas en su
sentido decisorio, lo que significa que las ven de una manera ms flexible, que consideran
pueden variarse en funcin del acuerdo del grupo de nios que las est poniendo en juego;
ya no sienten un respeto sagrado, unilateral, por las reglas, estas comienzan a tener un
carcter autnomo, dirigen, regulan, el comportamiento del nio desde su interior, se
convierten en "sus propias reglas".

As, la moral tambin se relaciona con lo que piensa, siente y hacen los dems, comenzando
el nio a tener en cuenta tambin el punto de vista de los dems, su bienestar, lo que es
posible dado el desarrollo cognitivo que se alcanza en la etapa, el carcter consciente y
voluntario de los procesos psquicos, que permite un mayor control de su conducta y lo pone
en condiciones de dar un nuevo salto cualitativo en el desarrollo y acceder a la nueva etapa.

De forma resumida se exponen en el cuadro 4.3 los logros fundamentales del desarrollo del
nio de edad escolar.

Cuadro 4.3.
La nueva posicin social que ocupa el nio de edad escolar hace que tenga nuevas
responsabilidades y deberes, pero tambin le concede derechos, le permite actuar con ms
independencia de los adultos, estrechar vnculos con sus iguales por los que siente cada vez
mayor atraccin. el lugar que ocupa en el grupo va convirtindose, hacia el final del perodo,
en un fuerte motivo de su conducta que le genera nuevas necesidades, lo que le hace entrar
en contradiccin con las propias posibilidades que tiene de satisfacer esas necesidades y con
la representacin que tiene de lo que esperan los otros de l, esto lo lleva a que se genere la
nueva crisis del desarrollo durante la cual se restructuran sus vivencias y que permite el paso
al nuevo perodo, la adolescencia.

Adolescencia

El individuo de 12 a 19 aos. La adolescencia se puede concebir como la etapa de desarrollo

humano que ocurre en la segunda dcada de la vida y que se caracteriza por cambios en los
niveles biolgico, psicolgico y social, cualitativamente tan importantes, que conducen a un
periodo critico del desarrollo, resultado del cual el nio se transforma en adulto.

Muchos autores se refieren a esta etapa como un momento importante en el proceso de

socializacin del individuo, lo que difiere de la visin que se tena en el siglo pasado, donde
se abordaba esta etapa de desarrollo como una edad problema, dado por el insuficiente
desarrollo social para comprender e incorporar al adolescente, que en este proceso debe
hacer numerosos ajustes conductuales para enfrentar los cambios que est experimentando,
tanto desde el punto de vista biolgico como desde el punto de vista psicolgico, y que debe
responder, adems a las expectativas sociales que estos cambios generan.

Esta etapa de indefinicion, en que no se es nio ni adulto y cuyas conductas responden a uno
y otro, de forma tan peculiar que sorprende al mundo adulto, ha requerido de numerosos
estudios para acercarse a una caracterizacin y mejor comprensin de la misma.

El proceso de aprendizaje de nuevos roles sociales acordes con el mundo de los adultos (en
la esfera profesional, en las relaciones con los otros y con la familia), no siempre transcurre
sin tropiezos y es ah donde el medio social definir si se instituye como una edad problema
o una etapa plena de posibilidades para el crecimiento.

Al estudiar la adolescencia, resulta difcil delimitar las fronteras por edad de la etapa. Desde
el punto de vista psicolgico, L. S. Vygotski (1920) seal que en la psicologa de la juventud
hay ms teoras generales que hechos bien determinados. El hecho de fijar sus lmites de
acuerdo con la consideracin biolgica, entra en contradiccin con los conocimientos
actuales, donde ya existe consenso en plantear que los procesos de crecimiento y
maduracin estn influidos por mltiples factores que pueden marcar diferencias entre los
individuos de iguales edades cronolgicas y ubicar la etapa como el periodo en que comienza
con la preparacin del organismo para la reproduccin y culmina con la madurez sexual;
implica hacer diferenciaciones, por ejemplo, de acuerdo al sexo, pues las hembras se
adelantan; pero por otro lado, los fenmenos biolgicos cobran mayor protagonismo al
inicio de la etapa, mientras que durante esta cristaliza un desarrollo en la esfera psicosocial
que la distingue, (pues incluso conduce a la llamada crisis de la adolescencia). De manera
que como plantea Petrovsky (1980), estas fronteras estaran indeterminadas si comienza a
marcarse por un evento fisiolgico (pubertad) y se termina con uno social (madurez).

Por otro lado, las condiciones sociales en que se inserta el individuo, definen la duracin de la
etapa adolescente; es as por ejemplo que en la antigedad el trnsito de la niez a la
adultez era muy rpido y se le daba el estatus de adulto a partir de que aparecan los
primeros indicios de maduracin sexual, ya que la preparacin para la vida adulta de trabajo
y formacin de la familia se iniciaba desde la niez y no tena los requerimientos de la
sociedad moderna.
En cambio, en la actualidad y en dependencia de las condiciones socioeconmicas en que se
inserte el individuo, la adolescencia tiende a prolongarse cada vez ms en el tiempo, pues de
una parte, la maduracin sexual aparece ms tempranamente por factores genticos,
ambientales, de alimentacin, etc. y por otra cada vez se alarga ms el tiempo de
aprendizaje del rol social de adulto y su preparacin profesional.

Y por ltimo y no por ello menos trascendente, la delimitacin de la etapa desde el punto de
vista psicolgico, requiere de captar las regularidades y tendencias psicolgicas generales
que la distinguen, caracterizando no solo las condiciones externas (sociales) e internas
(biolgicas) sino adems, la posicin interna o desarrollo de nuevas formaciones
psicolgicas, que es, en ltima instancia, la que identifica las caractersticas personolgicas
de los individuos que atraviesan por esta etapa; de manera que en la literatura sobre
adolescencia de nuestros das se encuentran mltiples enfoques que delimitan la etapa por
edades diversas.

La categora Situacin Social del Desarrollo por tanto, resulta un referente terico esencial
para caracterizar la etapa, teniendo en cuenta los estudios posteriores a su creador, que han
aportado nuevos conocimientos sobre el tema y que en su generalidad marcan el inicio de la
adolescencia entre los 11 y los 12 aos, con dos subetapas:

Primer periodo o adolescencia temprana: 12-14 aos.

Segundo periodo: 15-19 aos.

Tomaremos entonces con fines didcticos esta clasificacin, teniendo en cuenta que al
abordar el desarrollo psicolgico de la etapa adolescente, la edad cronolgica no resulta
determinante y nos referiremos adems a cada una de ellas separadamente de acuerdo con
las modificaciones que se producen en la esfera biolgica, social y psicolgica; aunque para
analizar las particularidades de la edad no podemos perder de vista el carcter holstico de la
personalidad y su desarrollo multicausal, que se resume en la categora de Situacin Social
del Desarrollo.

Esfera biolgica. En esta dimensin la generalidad de los autores fijan el inicio de la

adolescencia y marcan subetapas para resaltar la pubertad como el periodo de mayores
acontecimientos biolgicos que generan implicaciones a nivel psicolgico y social. Este
trmino proviene del latn pubere que significa cubrirse de pelos y se refiere precisamente al
momento en que aparecen los caracteres sexuales secundarios observables y se produce la
maduracin sexual.

La edad de comienzo de la pubertad vara entre sexos, adelantndose las hembras en ms-
menos dos aos; al final de esta se produce el llamado dimorfismo sexual adulto, que
distingue a un hombre de una mujer y aparecen diferencias entre ambos sexos en cuanto a
las necesidades calricas, la capacidad vital, la capacidad respiratoria y la tensin arterial.

A nivel fisiolgico ocurren cambios importantes: en la pubertad ocurren cambios

neurohormonales que se acompaan de repercusiones somticas generales, hay un punto
mximo de crecimiento con un ritmo promedio de 8 a 12 cm por ao, se presenta el tpico
estirn que inicialmente ocasiona un aumento del segmento inferior del cuerpo mientras
se mantiene el tronco con su configuracin infantil, lo cual desconcierta al adolescente por la
imagen desarmnica que adquiere por un tiempo (oscila entre los 12 y los 14 aos).
Con posterioridad se mantiene el aumento de talla hasta los 17 aos en las mujeres y 21
aos en los varones, donde se alcanza la armona entre la zona superior del tronco y la
inferior.

Tambin se observan cambios en la masa muscular, que en el varn se cuadriplica y en las

hembras se duplica y en el tejido adiposo que por la accin de los andrgenos en el varn
sufre una prdida importante y en la hembra se redistribuye alrededor de los muslos y las
caderas.

En esta etapa, el ejercicio fsico cobra gran importancia y la variedad de actividades que
comienza a desplegar el adolescente contribuyen a potenciar su salud y conformar su imagen
corporal, de ah que sea muy importante promocionar la actividad fsica asocindola a los
requerimientos del crecimiento.

El consumo de oxgeno en los tejidos viscerales se modifica tambin (cerebro, hgado, bazo,
rin y corazn) fundamentalmente en el metabolismo basal. Se produce un rpido
crecimiento del corazn, en comparacin con el de los vasos sanguneos y aumenta la
capacidad respiratoria. Tambin se observan desrdenes funcionales del sistema nervioso
que provocan agotamiento fsico e intelectual, irritabilidad, hipersensibilidad, trastornos del
sueo y susceptibilidad a contraer enfermedades infecto-contagiosas.

Estos cambios influyen en la conducta y manifestaciones del adolescente y con frecuencia

son desodas por los adultos; por ejemplo, en esta etapa puede haber quejas de mareos,
palpitaciones, dolores de cabeza, etc., que son interpretadas como actuaciones del
adolescente para no cumplir un mandato adulto. No obstante, son escasas las visitas al
mdico y los problemas de salud ms importantes de la etapa se relacionan con la nutricin
(obesidad y malnutricin por defecto) y con el acn juvenil, ambas de gran implicacin
psicolgica y asociadas a la imagen corporal en desarrollo, pero fundamentalmete la
morbimortalidad adolescente se asocia a las conductas de riesgo que se asumen en la etapa
cuando no hay una adecuada socializacin.

A nivel endocrino las transformaciones que ocurren crean las condiciones para una
produccin acelerada de estrgenos y andrgenos, proceso que influye notablemente en la
maduracin sexual. Esto ocurre a travs del incremento de la actividad del hipotlamo, que
estimula el funcionamiento de la hipfisis, produciendo cambios endocrinos al estimularse el
funcionamiento de otras glndulas como las suprarrenales y las gonadotrpicas (ovarios y
testculos).

Estas transformaciones se presentan con una desincronizacin de 18 a 24 meses entre

hembras y varones de forma que el desarrollo sexual culmina para la adolescente a los 18
aos y para el varn a los 20 aos.

El desarrollo en la esfera sexual contribuye a diferenciar por sexos a los adolescentes, sin
embargo no determina su comportamiento sexual. La incorporacin de roles sexuales no
puede predecirse por la apariencia sexual del adolescente, este es un aspecto ms asociado
a las vivencias que a la apariencia y conjuntamente requiere de un adecuado medio social
que apoye los cambios con una adecuada educacin sexual.

Los cambios biolgicos descritos se producen de manera individual, a escala psicolgica

influyen en sus vivencias y es el momento de las introspecciones, la incertidumbre por su
nueva apariencia, la curiosidad sexual, la fantasa, el descubrimiento de nuevas sensaciones.
El nio que se transforma necesita de momentos de soledad para explorarse, preguntarse si
ser alto o bajito, cunto crecern los senos, permanecer largo tiempo frente al espejo
ensayando su nueva imagen, en fin, adaptarse a estos cambios anatmicos y fisiolgicos que
han ocurrido, adaptacin que se facilitara en la medida que encuentre en su medio social la
satisfaccin de sus necesidades psicolgicas.

Esfera social. La actividad social es un factor esencial en el desarrollo del adolescente,

mediante la cual se produce la asimilacin de normas, valores y modos de conducta del
adulto; en esta etapa el muchacho se socializa fuera del mbito estrecho de la familia y otros
espacios sociales posibilitan al adolescente la ampliacin de su actividad social.

El final de la etapa escolar se produce precisamente cuando cambia su posicin social y la

actividad de estudios, que hasta ese momento haba regido el desarrollo psicolgico,
comienza a ocupar un segundo plano, para ceder su espacio a las actividades que le
permitan ocupar el lugar al que aspira entre sus coetneos, convirtindose en la actividad
fundamental de la etapa aquella de relacin con los iguales.

Al arribar a la adolescencia, las puertas de la sociedad se abren al individuo, la escuela, que

aun ocupa gran parte del tiempo del individuo, plantea la necesidad
de utilizar nuevos mtodos de asimilacin de los conocimientos, de manera ms
independiente y autnoma, que significan nuevas exigencias y posibilidades de
independencia en el aprendizaje. Aparecen nuevas formas de actividad y comunicacin, y en
la actividad escolar el adolescente descubre nuevos intereses que puede satisfacer dentro y
fuera del mbito escolar, se diversifican estos intereses y comienzan a clasificar las
asignaturas escolares en interesante, tiles o no, de acuerdo con sus propios intereses y
la calidad de la enseanza que reciben.

En gran medida, la escuela es el mbito social donde se comienza a perfilar la eleccin

vocacional, al brindar oportunidades de conocimientos que son evaluadas a travs de
motivaciones e influencias sociales por el adolescente.

La escuela, adems posibilita y promueve nuevas interacciones con adultos (maestros) y

compaeros; con los primeros ya no se presenta la total aquiescencia con sus criterios, lo
que dice el maestro es evaluado por el adolescente y la figura del maestro gana prestigio
solo si se aviene a la imagen que tiene el adolescente de s mismo y al sistema de
comunicacin que se establece. las relaciones adems, pueden llegar a ser tan conflictivas,
como con el resto de los adultos cuando se producen en un marco de autoafirmacin, son los
tpicos casos en que el alumno se rebela porque el profesor le falt el respeto o lo
abochorn o cuando trata de afianzar su posicin ante el grupo minando la autoridad del
profesor en pblico.

Las relaciones que se producen en la escuela son muy necesarias para su autovaloracin y la
valoracin de los dems: los trabajos extraclases, por equipos, etc., son ejemplo de ello. El
xito o fracaso escolar son indicadores de su desempeo, los aportes que cada uno hace en
las actividades conjuntas, el rol que se le adjudica en el grupo a cada uno ante una tarea
escolar, contribuyen a fomentar la autovaloracin y a desarrollar intereses, motivos y
conductas hacia la actividad de estudio en esta edad.

Uno de los riesgos que corren los adolescentes de regiones subdesarrolladas es perder las
oportunidades que brinda la escuela en esta edad, pues es frecuente la desercin escolar
durante la enseanza media por diversas causas, fundamentalmente econmicas y queda
trunco su desarrollo, no solo en el plano de preparacin profesional para el mundo actual,
que cada vez plantea ms exigencias de especializacin tecnolgica, sino en vivencias
enriquecedoras de su personalidad, aun en formacin, al privarse de las actividades y
sistemas de comunicacin propias de la edad.
La escuela compite con otras muchas instituciones en las que el adolescente se mueve y
que tambin son fuente de conocimientos; la independencia del adolescente le permite
integrarse a otras actividades en su tiempo libre, que incluso pueden ser ms atractivas y
motivantes que la escuela y donde quizs elabore aprendizajes que nunca encontrar ni en la
familia ni en la escuela; en ocasiones disonantes con lo aprendido all y que se incorporaran
a sus normas y valores a travs de vivencias personales, resultado de lo cual el adolescente
podr desarrollar nuevas conductas que le permitan ajustarse a nuevos medios.

Por esto resulta tan importante conocer los intereses y espacios sociales que impulsan al
adolescente, pues pueden constituir riesgos en su formacin, al aprender, y desarrollar
conductas y actitudes que impliquen riesgos para su integridad fsica, y su salud en general,
en su afn por tener espacios de comunicacin y autoafirmacin, como son el hbito de
fumar, el consumo de alcohol, la drogadiccin y otros; pero por otro lado, estas instituciones
pueden ser soportes importantes que alimenten su futuro proyecto de vida, por las vivencias
que genera el contacto con las ofertas de instituciones culturales, deportivas y otras de tipo
social.

El espacio social donde se modelan las primeras vivencias es la familia. Muchos autores
consideran que esta aporta la orientacin vital del ser humano, o sea, que bsicamente las
convicciones, creencias, patrones familiares y de interaccin social, tendencias religiosas,
etc., provienen de un tronco familiar que porta similares apreciaciones. Al inicio de la
adolescencia aun existe una estrecha relacin entre la actividad del joven y su seno familiar,
al cual acude siempre en busca de refugio.

No obstante, durante el trnsito por la adolescencia, va cambiando el tipo de relaciones que

se establecen con los adultos en general y con la familia en particular; el adolescente
comienza a sentirse como un igual y reclama este derecho a ser un participante activo. la
llamada crisis de la adolescencia se relaciona con estas nuevas interacciones familiares, en
las que el adolescente puede ponerse en situaciones extremas en su afn de autoafirmarse y
ser independiente. Diferentes factores contribuyen a que la relacin se torne crtica.

En primer lugar, la posicin intermedia del muchacho, que aun es un escolar y depende
econmicamente de la familia. Esto hace que los adultos acudan a las tradicionales
interacciones con el adolescente basadas en la obediencia ciega y la negacin de
participacin en las decisiones que le conciernen, se tiende a coartar su naciente
independencia de juicios, valoraciones y adopcin de conductas, sobre la base de que aun no
tiene madurez y no cumple las nuevas expectativas que su crecimiento biolgico indican a la
familia.

Los especialistas del tema consideran que el problema fundamental en la relacin del
adolescente con los adultos es el problema de la independencia y la igualdad de derechos,
que encuentra por un lado, las particularidades psicolgicas de autoafirmacin del
adolescente, sus posibilidades cognoscitivas y su relativa inconsistencia en juicios y
conductas, y por otro la preparacin familiar para darle un nuevo lugar al adolescente.

Se ha planteado que los patrones de comunicacin con el adolescente por parte de padres y
otros familiares benefician el trnsito por la etapa. Si el estilo que se utiliza es democrtico,
de dilogo, si se respeta la diversidad de criterios y se acuerdan las decisiones, de forma que
se estimule la independencia pero conjuntamente el sentido de la responsabilidad ante sus
acciones, garantizado por una direccin firme, congruente y racional, se logran relaciones
armnicas que benefician la autoestima y la identidad del adolescente.

La adolescencia es una etapa de inseguridad, que conlleva al acercamiento de los coetneos

en busca de comparacin; el mundo de los adultos que le rodean difiere del suyo en cuanto a
relaciones, actividades e intereses y en cambio sus coetneos le dan posibilidades reales de
estudiarse a si mismo y establecer una comunicacin libre y abierta, sin criticas o
incomprensiones.

La necesidad de ocupar el lugar deseado o lugar al que aspira en su grupo de iguales, es

bsica para el adolescente y alrededor de esta se aglutinan los motivos fundamentales de
conducta. Depender del xito que tenga en ocuparlo y la aceptacin que tenga por sus
iguales, el equilibrio y bienestar emocional en la etapa.

Por esto la relacin con los pares resulta la actividad ms importante durante la
adolescencia, esta tributa al desarrollo de su personalidad a travs de la integracin que
puede hacer de su desarrollo biolgico a un comportamiento coherente con su grupo social,
la solucin de sus conflictos internos por la independencia parental y la adopcin de un
proyecto de vida en ciernes que se estabiliza en la juventud. Se han identificado varias
funciones de la relacin con los coetneos en la formacin de la personalidad del
adolescente: informativa, afectiva y regulativa; estas se producen al inicio de la adolescencia
a travs de relaciones de amistad, donde prima la tendencia de idealizar al amigo y por tanto
es inestable y vulnerable, ya que generalmente no se cumplen las expectativas; esta relacin
poco a poco comienza a ser sustituida por la relacin de pareja al final de la etapa.

El adolescente tiene dos grupos de iguales donde fundamentalmente realiza actividades, los
formales y los informales. Los grupos informales a los que se integra el adolescente
constituyen un espacio ntimo donde sirven como consejeros para el desarrollo de nuevas
habilidades sociales y como apoyo. Estos son poco permeables a los nuevos contactos por
estar aun en etapa de elaboracin, los vnculos y los patrones de interaccin social.

En la pubertad los pares son del mismo sexo generalmente, lo que permite la afirmacin
sexual antes de iniciar la fase de interacciones heterosexuales, que comienzan de forma muy
inestable y asociadas al desarrollo de la identidad sexual y la autovaloracin; por eso es
tpico ver durante la adolescencia temprana cmo se agrupan las hembras separadamente de
los varones en un mismo espacio (fiestas, actividades extraescolares, etc.).

Las relaciones de pareja en la adolescencia son experimentales y a diferencia del criterio

popular, las gua ms la necesidad de ajuste social que la necesidad de satisfacer impulsos
sexuales; es por lo que en la etapa se hace imprescindible una adecuada educacin sexual
que prevenga de la promiscuidad, las infecciones de transmisin sexual y la paternidad
precoz, desde el entrenamiento social y el desarrollo de recursos personolgicos ms que del
conocimiento biolgico de la sexualidad, donde se priorice la importancia de las relaciones
interpersonales con el otro, como medio de disfrute de la relacin de pareja en un marco de
comunidad de afectos.

El ejercicio de destrezas adquiridas y la ampliacin de las posibilidades de interacciones con

otros se pueden lograr mediante los grupos formales, donde la relacin afectiva no es tan
importante como la posibilidad de pertenencia a crculos sociales ms amplios.

Durante la adolescencia la cohesin en torno a actividades con ambos sexos facilita la

interaccin heterosexual. Al final los grupos se disuelven ante la aparicin de nuevos
intereses y parejas ms estables, pues al alcanzar una identidad mejor definida ha adquirido
posibilidades sociales a un nivel mayor.

Esfera psicolgica. La nueva Situacin Social del Desarrollo que se presenta al individuo en la
adolescencia configura la formacin de nuevas caractersticas psicolgicas que caracterizan la
etapa. Estas se producen en el plano cognitivo y de manera muy especial en la esfera
afectivo-motivacional.
En los procesos cognitivos del nio que arriba a esta etapa, ocurre un importante salto pues
se consolida el pensamiento terico que venia gestndose en la etapa escolar.

Esto ha sido condicionado por los sistemas de actividad y comunicacin y por el desarrollo
alcanzado en la esfera afectivo motivacional. Las nuevas demandas escolares para la
apropiacin del conocimiento han favorecido la posibilidad de trabajar a un nivel abstracto,
mental, y separarse de las situaciones concretas; adems, mediante este tipo de
pensamiento el adolescente puede trabajar con hiptesis, y a travs de la deduccin,
comprobar la certeza de estas; es as que el sujeto toma conciencia de las operaciones
mentales que realiza y comienza a aprender a manejarlas. Puede realizar generalizaciones y
aplicarlas a situaciones concretas, que modifican su visin del mundo.

La principal limitacin del pensamiento del adolescente es su carcter dicotmico; es decir,

su rigidez, pues hace generalizaciones extremas que limitan los matices en el anlisis de los
problemas.

Otros procesos cognitivos tambin sufren modificaciones: Petrovsky habla de la

intelectualizacin de los procesos perceptuales donde el simple acto de percibir se
acompaa de un sistema de conceptos sobre lo percibido. Esto permite que en la
adolescencia, los muchachos puedan resolver tareas de aprendizaje con esquemas, mapas,
planos, etc., que facilitan la retencin de lo aprendido mediante la reflexin del material
percibido, aspecto que puede ser explotado en los materiales educativos para adolescentes,
donde las imgenes visuales sintticas y esquemticas son muy efectivas.

La memoria igualmente utiliza recursos lgicos y conceptuales para el almacenamiento y

reproduccin de lo que se quiere memorizar, caracterizndose el proceso de memorizacin
por la intencionalidad y reflexin. El adolescente desarrolla muchos recursos memorsticos en
funcin de asociaciones que operan a nivel de pensamiento y que se incorpora a su
estrategia de aprendizaje.

La importancia de estos logros radica en que posibilitan adems el desarrollo y ampliacin de

otras formaciones psicolgicas como la concepcin del mundo, que se caracteriza por el
carcter personal que le imprimen las vivencias y anlisis que hace el adolescente, los
intereses cognoscitivos, que se amplan en la medida que su entorno social le brinde
opciones, las nuevas normas y valores que puede incorporar a partir de sus propios anlisis y
la autovaloracin o formacin de la identidad personal.

Las nuevas posibilidades de reflexin y anlisis hacen que al adolescente ya no le baste con
lo que le dicen los adultos sobre el mundo, quiere conocerlo por s mismo y acude a
diferentes fuentes de informacin a su alcance para satisfacer esta necesidad; sale del
mbito familiar y escolar y es capaz de analizar y hacer suyas otras muchas visiones del
mundo, reconfigurando sus nociones sobre la concepcin del mundo y su autovaloracin.

La autovaloracin posee un sentido personal que ha elaborado el muchacho a partir de la

imagen corporal y las cualidades vinculadas con las relaciones interpersonales; en esta
influyen, adems de las posibilidades cognitivas alcanzadas, las transformaciones puberales y
la repercusin psicolgica de estos cambios en continuo proceso de elaboracin a partir de
las nuevas exigencias que plantea el medio (mediante sus relaciones de actividad y
comunicacin), y las necesidades de independencia y autoafirmacin que se generan por
estas condiciones.

El adolescente puede evaluar a los dems con mayor objetividad y de forma ms general y
su autovaloracin depende en mucho, del xito o fracaso ocasional y la comparacin con los
dems; por esto tienden a sobrevalorarse y tener grandes pretensiones o a subvalorarse
ante el fracaso, haciendo que la imagen de s mismo sea aun inestable o poco exacta. Con la
edad la imagen de s mismo se ampla y se profundiza y se incrementa la independencia de
los juicios hacia s mismo hasta concluir en una identidad personal definida al final de la
etapa.

En la formacin de esta identidad, ocupan un lugar importante las normas y valores,

sobretodo las relacionadas con la conducta social y a las relaciones interpersonales y aunque
el adolescente posee ya estabilidad en sus juicios, durante la etapa estas normas y valores
son inestables, entre otras causas por la dicotoma de pensamiento.

En la primera etapa de la adolescencia, la adopcin de normas y valores se produce a travs

de la personificacin en un hroe o dolo, al que adjudican sus aspiraciones (generalmente un
compaero o un personaje famoso). Esto tiende a ser transitorio, cuando el hroe no cumple
sus expectativas cambia radicalmente de valores y forma de pensar. Los juicios morales y
opiniones del adolescente, aunque ya son ms estables e independientes de las influencias
externas, exasperando a los padres y adultos cuando tratan de que el muchacho asuma sus
criterios pasivamente, no llegan a ser convicciones; es por eso que son influidos desde la
sociedad, principalmente por los coetneos a los que les adjudican un alto valor y que deben
ser tomados en cuenta como una importante fuente en la formacin de normas y valores en
la etapa, de ah que sea de gran preocupacin para los adultos con quines se rene el
adolescente.

La crisis de la adolescencia. El importante salto que se produce en el desarrollo del

adolescente y que marca el comienzo de la adultez se presenta como un momento crtico de
desarrollo de la personalidad con la crisis de la adolescencia. Asta es considerada como una
fuerza motriz del desarrollo y por lo tanto se evala como un evento necesario y favorable
para el crecimiento humano.

La Psicologa del Desarrollo materialista dialctica plantea un concepto clave para

comprender esta crisis de personalidad y es el referido a la Situacin Social del Desarrollo,
donde se toman en cuenta las condiciones internas del individuo (en este caso el grado de
desarrollo biolgico y psicolgico alcanzado por el adolescente) y su interrelacin con las
condiciones externas o medio social (donde se evalan como se esta produciendo la
asimilacin de lo social a travs de la comunicacin y el sistema de actividades del
adolescente), de forma que depende en mucho de que la situacin social que rodea al
adolescente le brinde recursos para elaborar vivencias que posibiliten que el trnsito por esta
conduzca a la maduracin propia del adulto.

La crisis de la adolescencia se manifiesta de mltiples formas, fundamentalmente a travs de

las quejas familiares o escolares, pues efectivamente, el nio ha cambiado y resulta difcil
no solo predecir su conducta sino adems guiarlo.

Segn A. V. Petrovsky, la posicin social intermedia que ocupa el adolescente, donde aun
depende econmicamente de los padres, asiste a una institucin escolar y es capaz de
exhibir conducta infantiles y rasgos de inmadurez, interviene en la relacin entre adultos y
adolescentes sobretodo en la definicin de deberes y derechos.

Ms recientemente, L. Domnguez ha planteado que la solucin de la crisis depende en

mucho de la modificacin de los estilos de comunicacin del adulto con los adolescentes de
acuerdo con sus nuevas condiciones, de forma que se le brinde un espacio seguro de
crecimiento personal.
En resumen, presentamos la figura 4.3 con los principales aspectos de la Situacin Social del
Desarrollo que se identifican en la adolescencia.

Figura 4.3.

Adultez

Aunque Vygotski no pudo llegar a completar, en su teora del desarrollo humano, las etapas
que nos ocupan en este captulo, provey a posteriores estudiosos de la visin dialctica, a
travs de la cual contempl el desarrollo como una fuerza motriz inherente a la vida,
posibilitando que los seguidores de la teora histrico cultural hayan continuado aportando
conocimientos sobre el desarrollo de la personalidad, aquellas edades que quedaron sin
delimitar por este autor. Es sobre esta base que se desarrolla el tema de adultez y
posteriormente el de senectud.

La adultez constituye una de las etapas ms largas en el proceso de crecimiento y desarrollo,

y aunque genricamente se denominan adultos a todos los individuos entre 20 y 65 anos,
por existir caractersticas esenciales que lo diferencian de las edades que lo anteceden y lo
preceden, en esta ocurren modificaciones en las condiciones externas, biolgicas y posicin
interna, que requieren de un anlisis por subetapa donde se pueda caracterizar por
momentos del desarrollo los cambios que se producen. Es por esto que la adultez se divide
en tres subetapas:

Primera subetapa o juventud: de 20 a 30 aos.

Segunda subetapa o adultez propiamente dicha: de 30 a 45 aos.

Tercera subetapa o involucin: de 45 a 65 aos.

Primera subetapa o juventud. El individuo de 20 a 30 aos.

Dentro de nuestra cultura, en la que desde la niez el individuo va recibiendo los influjos y
oportunidades que le brinda la sociedad, al llegar a esta etapa, el joven tiene la de elegir qu
camino habr de seguir en lo adelante, para solidificar la autonoma alcanzada sobre su
familia primaria y constituir la propia. Para el logro de tales aspiraciones, es la seleccin de
su ocupacin o profesin, eleccin que no siempre ocurre en esta etapa, sino puede ocurrir
en la anterior, la actividad que orientar el desarrollo de su personalidad de ahora en lo
adelante (lase, actividad de terminacin de estudios y/o actividad laboral).
Est sustentada por la jerarquizacin motivacional que desde las etapas precedentes se haya
ido conformando. Qu le interesa ser y hacer en el futuro? Esa es la pregunta que da inicio
a la adultez, y que como vemos, no solo refleja cualidades psicolgicas, sino que estas se
entremezclan con el quehacer social y cuya realizacin se gesta desde los finales de la
adolescencia.

La juventud es la etapa de proyeccin hacia el futuro. En esta se ponen a prueba las

potencialidades biopsicosociales que se han ido conformando a lo largo de la vida,
especialmente en la adolescencia ante el mximo de exigencias sociales al arribo del
individuo a esta etapa, donde tiene como reto lograr su autodeterminacin en las esferas
familiar y laboral - profesional. Es la etapa de la consolidacin de su proyecto de vida, que se
ubica dentro de la esfera motivacional con orientacin hacia el futuro y est vinculada a
metas, ideales y objetivos a cumplir de gran significacin emocional para el joven.

Muchos autores coinciden en plantear que esta es la primera etapa de la adultez o adultez
temprana, que transcurre entre los 20 y 30 aos; su inicio y final estarn delimitados en
ltima instancia por las caractersticas de la Situacin Social del Desarrollo en que la
actividad rectora define en mucho la aparicin de neoformaciones psicolgicas. Es as que el
proceso de desarrollo no se produce igual en el joven que comienza su vida laboral al
terminar la enseanza media y el que contina estudios universitarios, donde la actividad
fundamental contina siendo la de estudio; no obstante, en ambas situaciones, el desarrollo
psicolgico comienza a perfilarse de acuerdo con un sentido personal y motivacional propio
de esta etapa de la vida y que se caracteriza por la planificacin y ejecucin de tareas desde
el presente para el logro de metas futuras.

De forma general, al arribar a estas edades la sociedad ya le reconoce todas las

responsabilidades ciudadanas del adulto como son la identidad personal, el derecho al
trabajo, al cumplimiento del deber militar, al matrimonio y al ejercicio de votar, entre otras.

Por otra parte, el joven ha logrado la plenitud del desarrollo corporal y la maduracin, cuenta
con un sistema de valores y jerarqua motivacional que le permiten regular su conducta y
plantearse un proyecto de vida definido a cumplir con relativa independencia de los otros,
donde deber establecer las estrategias para alcanzar el mismo.

En el transcurso de esta culminar su formacin profesional y alcanzar la independencia

econmica, proceso que se extender por ms o menos tiempo en dependencia de la
eleccin vocacional hecha y el tiempo que requiera para su preparacin laboral.

L. Domnguez ha planteado que en la juventud concluye, de manera general, el proceso de

formacin de la personalidad pues el joven es capaz de actuar con relativa independencia de
las influencias externas, de orientar su comportamiento en las principales esferas de
significacin para la personalidad y de conducirse de forma consciente, intencional y estable,
en consonancia con los autnticos valores de su entorno social.

La etapa de desarrollo juvenil entonces, est marcada por los esfuerzos que en mltiples
mbitos sociales realiza el individuo para determinar su vida (Fig. 4.4).

Cmo transcurre el desarrollo para arribar a esta etapa? Cul es la Situacin Social del
Desarrollo en este periodo?

Esfera biolgica. Por lo general concluye el crecimiento corporal y el individuo adopta la

configuracin que lo caracterizara en la adultez y que lo diferencia del adolescente. Tambin
en la juventud se alcanza el punto ms alto de la capacidad sexual, que propicia las
condiciones ptimas de la capacidad reproductiva en ambos sexos.

En esta etapa ocurre el establecimiento de la identidad sexual y aparecen nuevas

interrogantes en relacin con la planificacin familiar, el embarazo, el momento de decidir el
nacimiento y crianza de los hijos, ya que generalmente se produce la eleccin de pareja y al
final de esta se estabilizan las relaciones de pareja y comienza el proceso de creacin de la
familia propia.
El embarazo, que ocurre a un nivel biolgico, va precedido y contiene elaboraciones a nivel
psicolgico, pues lleva a la pareja a desempear los roles correspondientes a la maternidad y
a la paternidad, y se pone a prueba el proyecto de vida elegido por los jvenes.

Figura 4.4.

Este proceso, debiera ser un producto de la planificacin hecha por los futuros padres; ya
que encierra una marcada responsabilidad, que se extender para toda la vida, puesto que si
bien el embarazo dura alrededor de 38-41 semanas, el vnculo con los hijos, solo es
interrumpido por la muerte. El embarazo no debe constituir un problema de salud, aunque se
plantea que en estas edades el riesgo reproductivo es uno de los principales problemas a
atender, cuando la pareja sexualmente activa presenta algn problema de salud que
compromete la concepcin exitosa y el termino de un embarazo feliz.

En general, el desarrollo biolgico del joven de ambos sexos posibilita que su estado de salud
sea ptimo si ha sido precedido por un estilo de vida sano y se caracteriza por el
mantenimiento de conductas que benefician la salud.

Esfera psicolgica. Los procesos cognoscitivos, que ya desde la adolescencia haban

alcanzado el desarrollo del adulto, funcionan con mayor creatividad, en funcin de dar
soluciones a los nuevos problemas que desde la actividad laboral o la actividad de estudio se
presentan al joven, lo que implica que el joven puede incorporar en esta etapa nuevas
habilidades y formas de operar a nivel intelectual.

A partir de su nueva situacin social y desarrollo cognoscitivo, los intereses en esta etapa se
diversifican y se hacen ms estables, aparecen preferencias deportivas, culturales,
profesionales, polticas que motivan y regulan la actividad del joven.

La autovaloracin se torna ms estructurada que en la adolescencia y puede tener mayor

flexibilidad, ya no est atada a valoraciones externas, porque ha alcanzado mayor
objetividad y estabilidad, y constituye un elemento importante en el proyecto de vida del
joven al ser capaz de evaluar ms objetivamente sus posibilidades para enfrentar las metas
que se autopropone; de esta forma, tambin contempla en su proyeccin futura ideales que
funcionan a nivel general y no particularizados en un personaje real o imaginario.

En la juventud aparece como una nueva formacin psicolgica, la concepcin del mundo,
como producto de una especial integracin afectiva y cognitiva que se produce en la etapa y
que tiene sus bases en el desarrollo de una estable estructura jerrquica de motivos,
elaborada a partir del desarrollo intelectual alcanzado. Los valores, normas y conceptos
morales del joven ya son conscientes y estructurados, ya es capaz de formularlos mediante
la palabra y son incorporados a su especial visin del mundo de forma que comienzan a
regular su conducta y dirigir la formulacin de su proyecto de vida.
Esfera social. La familia para el joven, contina siendo un espacio vital importancia. En esta
etapa se logra mayor independencia emocional de los padres en relacin con la etapa
anterior, aunque de manera general los padres continan siendo modelos de conducta que
sigue el joven. En este periodo aun se puede presentar un conflicto dependencia-
independencia cuando el muchacho contina siendo un estudiante al abrigo de sus mayores
o las condiciones materiales de vida imponen relaciones de alguna dependencia.

Las relaciones con los adultos dejan de ser de conflicto pues la valoracin del joven sobre
ellos es crtica, pero ms flexible y objetiva, basada en las cualidades morales y psicolgicas
de estos.

La perspectiva de formacin de su propia familia y la valoracin que adopta el joven sobre

esta tiene en mucho del sentido de la vida personal que ha elaborado a partir de sus
vivencias familiares.

La pareja adquiere una significacin especial en esta etapa a partir de que se selecciona y es
ms estable, siendo el igual preferido para desarrollar la mayora de las actividades sociales
que se realizan en la juventud.

El grupo de pares contina siendo un espacio social necesario en la etapa aunque

cualitativamente hayan cambiado los vnculos que se establecen con esta; los amigos
constituyen el grupo del joven, que se caracteriza por ser un espacio de comunicacin donde
prima la reflexin y expresin de sus puntos de vista, donde es capaz de oponerse a otros
criterios cuando son disonantes con los propios e incluso cuestionar normas y exigencias
grupales cuando las considera no apropiadas. Este grupo tiende a ser tambin menos
numeroso cuando se trata del grupo informal, pues el joven es ms independiente y
selectivo, y escoge a las personas con que le interesa interactuar de acuerdo con sus
intereses y valores.

El joven delimita con mayor claridad al compaero con el que comparte en un grupo formal
del amigo al que le unen lazos afectivos.

Los grupos formales ms importantes en la vida del joven estn asociados a al medio
escolar, cuando contina estudios superiores con un carcter cientfico-profesional, o al
medio laboral, donde se abren nuevas exigencias sociales de desempeo y para las cuales el
joven debe poseer una motivacin intrnseca por la vocacin. En este mbito se propicia la
creacin de nuevos intereses y se desarrollan nuevas habilidades sociales importantes para
la vida adulta.

El desarrollo alcanzado por el joven posibilita su caracterizacin a travs de la importante

conquista en su autodeterminacin que implica la planificacin de un proyecto de vida con
proyeccin futura.

El desarrollo del ser humano aun no concluye con el arribo a la juventud o adultez temprana,
y al finalizar esta etapa aun quedan muchos retos por vencer en la consecucin de un exitoso
proyecto vital (Fig. 4.5).
Figura 4.5.

Estas consideraciones son validas para considerar la delimitacin por edades. Si tomamos en
cuenta que la Situacin Social del Desarrollo (SSD), que al decir de Vygotski es la peculiar
combinacin de procesos internos de desarrollo y de condiciones externas que tipifica cada
etapa evolutiva y que gobierna la dinmica del desarrollo psquico durante el perodo
correspondiente; se comprende porque ha cambiado la delimitacin por edades hecha por
este autor en la primera mitad del siglo xx y las concepciones actuales: los factores sociales
y culturales as como tambin los individuales (lase modificaciones en el desarrollo
biolgico), modifican tambin la aparicin de nuevas formaciones psicolgicas que van
estructurndose, las neoformaciones, que son en ltima instancia las que caracterizan el
curso del desarrollo en un perodo y la edad psicolgica del individuo.

Segunda subetapa o adultez propiamente dicha. El individuo de 30 a 45 aos.

Como se ha expuesto, el arribo a este momento requiere del paso de la etapa de transicin
denominada adultez temprana o joven. En ella se entremezclan todava, caractersticas de lo
que fue y de lo que ser la edad madura. Aunque hacemos hincapi en centrar el estudio en
la edad psicolgica, por un sentido prctico, acostumbramos a emplear la cronolgica, para
identificar a las personas y tener una expectativa en relacin con sus conductas; en este
caso existe un consenso en aceptar que la adultez propiamente dicha puede comenzar
alrededor de los 30 y extenderse hasta los 45 aos.

Nivel biolgico. Biolgicamente esta es una etapa de plenitud, por alcanzarse la madurez de
toda la economa. Los huesos y la masa corporal, entre otros, se desarrollan al punto de que
la persona llega a la culminacin de la talla que mantendr hasta alrededor de los 40 aos y
con un peso que podra ser estable a partir de ese momento.

A lo largo de la etapa, el cerebro comienza paulatinamente a disminuir el peso alcanzado en

la adolescencia a travs de los aos, al tiempo que se van advirtiendo cambios en las
capacidades perceptuales, tales como:

Visin: declinacin de la agudeza visual, sensibilidad a la luz, visin perifrica y en la

identificacin de los colores.

Audicin: tendencia a la disminucin.

Equilibrio: prdida gradual desde mediados de la etapa.

El metabolismo, que responde a un individuo en plena capacidad fsica, permite que la

actividad laboral del adulto le plantee el mximo de demandas, por tanto, la nutricin del
adulto en esta etapa, debe basarse en una alimentacin balanceada, que aporte las caloras
necesarias para responder a estas demandas. Con el decursar de los aos, el metabolismo se
hace lento y la nutricin debe ser ms baja en grasas y condimentos, por existir la
tendencia, a finales de los 45 aos, a aumentar de peso. Hay que tener presente que, una
buena alimentacin favorece integralmente a la persona y la preserva, sobre todo en esta
etapa, contra enfermedades que pueden acortar o afectar la calidad de su vida, como lo son,
la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la depresin y la demencia, entre otras.

La funcin sexual, que biolgicamente alcanz su madurez durante la adolescencia, en esta

llega a su plenitud, al hacerse ms integral, pues como veremos ms adelante, desde la
adultez joven hasta la madura, las caractersticas psicolgicas y sociales de las personas, as
se lo permiten. Se ha constatado en los ltimos aos una tendencia a alargar la planificacin
familiar y se retarda el momento de la concepcin, asociado a la bsqueda de condiciones
adecuadas para la extensin familiar (terminacin de estudios de postgrado, estabilidad
laboral y econmica, adquisicin de bienes materiales propios, etc.). Lo anterior debe ser
objeto de atencin por el sector sanitario que atiende la Salud Reproductiva, en el control de
los riesgos de embarazo en edades extremas, ya que igual que cualesquiera de las restantes
funciones del organismo, la sexual tambin contina su desarrollo, trayendo consigo cambios
en su eficiencia.

Recordemos que la sexualidad, no se limita al nivel biolgico, es decir, no es la ejecucin con

mayor o menor eficacia del acto sexual. Aunque los especialistas en este tema han insistido
en ello, y se promueve tales ideas a travs de los medios de difusin masivos, vale la pena
insistir en el concepto. La sexualidad "es una dimensin ms rica y compleja que no se limita
a sus funciones reproductivas ni siquiera a la complementaria de bsqueda de placer en la
actividad sexual coital. La sexualidad es, en la especie humana, una de las exposiciones de la
necesidad de contacto y vinculacin" (Lpez Snchez, 1998).

Las principales caractersticas de la sexualidad en la adultez y que garantizan la satisfaccin

en etapas posteriores son:

Vivencias sexuales: relaciones deseables con el objeto de satisfaccin y seguridad.

Valoracin de sus necesidades: bsqueda del compaero ideal para la comunicacin,

ternura y compaa.

Capacidad de deseo y placer durante toda su vida, aunque con diferente respuesta
sexual, por descender esta con la edad.

En esta etapa, conforme la mujer usualmente se adelanta al hombre en el despertar sexual,

tambin llega a su "ocaso" mucho antes. Alrededor de los 40 aos las hormonas
(estrgenos) que antes se liberaban para asegurar el ciclo menstrual y reproductivo,
comienzan a decrecer en sangre, modificaciones estas que pueden irse instalando
progresivamente y durar hasta ms de una dcada.

El climaterio, que es como se denomina a esta fase, afecta a todas las mujeres, pero no
todas presentan sntomas desagradables y por ello, no influyen dramticamente en su
conducta general. Entre los sntomas ms llamativos se encuentran los accesos de calor y
sudor a repeticin, los que acorde a la personalidad de cada cual, explican los cambios del
estado de nimo, la presencia de irritabilidad marcada y ansiedad, y hasta la depresin, que
algunas muestran. Esta reduccin de estrgenos determina, adems, variacin del
metabolismo del calcio y de los lpidos, y por consiguiente, la mujer se expone ms a
padecer de osteoporosis y de obesidad, as como de infarto agudo del miocardio a partir de
ese momento, ya que a estas hormonas se le atribuyen la proteccin contra esta
enfermedad.

El cese total de la menstruacin denominado menopausia, se encuentra inserto dentro del

climaterio, antecedido en muchos casos, por irregularidades, que en ocasiones conducen a la
mujer a la falsa creencia de encontrarse embarazada y con ello, promover su alegra o
sobresalto.
Mientras tanto en el hombre, las transformaciones fisiolgicas lo llevan hacia un descenso de
los niveles de andrgenos, situacin que con frecuencia hace que algunos especialistas
hablen de andropausia, criterio este que es motivo de discrepancia con aquellos que
argumentan que: "Con la edad se modifica la respuesta sexual del hombre, pero no se
interrumpe". Su capacidad reproductiva no finaliza ni est vinculada a perodos regulares
como en la mujer. No se registra una prdida definitiva de la fecundidad.

"Debido a la constante produccin de espermatozoides, puede potencialmente engendrar a

partir de la primera eyaculacin" (Vzquez y Martnez, 2006).

Aunque se acepta que en el hombre, durante este perodo, pueden observarse signos y
sntomas como: fatiga, astenia, falta de concentracin, depresin, trastornos del sueo y
aumento de la grasa corporal, entre otros, prefieren explicarlo como un producto del propio
envejecimiento. Los que as se oponen al uso del trmino andropausia, describen las
transformaciones ocurridas como: deficiencia parcial de andrgenos durante el
envejecimiento masculino (PADAM, segn las siglas en ingls).

Producto de las modificaciones hormonales y biolgicas, se producen transformaciones que

marcan el inicio de la siguiente subetapa y que transforman la imagen externa del adulto:
aparecen las canas y las arrugas que entre otros aspectos biolgicos, inciden de manera
importante en una nueva situacin social del desarrollo del individuo

Nivel psicolgico. En este nivel nos detendremos en el desarrollo intelectual y afectivo del
adulto, los cuales aunque constituyen una unidad dialctica (cognitivo-afectiva), por
adherirnos a los requerimientos didcticos, los separaremos artificialmente para su mejor
comprensin.

Desarrollo intelectual. Aceptamos que las capacidades intelectuales continan su

desarrollo ascendente, al disponer desde finales de la adolescencia de una nueva
calidad de pensamiento (lgico-abstracto), al cual se le adicionan la experiencia y los
conocimientos adquiridos a cada momento, durante la comunicacin socio-cultural
con los otros (a travs del estudio o el trabajo, y de las relaciones interpersonales),
que como sistema, caracteriza a esta etapa. Por tanto, la capacidad de percibir el
mundo y a s mismo, desde la juventud hacia la madurez, se va haciendo cada vez
ms objetiva y realista, pues al principio de la adultez, el pensamiento del joven
adquiere un carcter emocional-personal, por estar en estrecho vnculo con sus
necesidades y motivos, y va adquiriendo en la plenitud de la adultez, mayor
objetividad relacionada con sus vivencias vitales y la flexibilidad que caracterizan sus
procesos cognitivos al alcanzar la madurez. El razonamiento en esta poca, se torna
ms intuitivo, formal, objetivo, sinttico, integrador y dialctico, equilibrndose todas
estas cualidades de manera tal que le conceden admitir mejor la ambigedad de los
hechos, al tender a una mayor flexibilidad, por lo cual se adapta mejor a la
cambiante realidad de lo que le rodea (Febles, 2001).
El desarrollo intelectual alcanzado explica que en su actividad escolar o laboral, el
adulto muestre una ms eficaz organizacin de lo que ejecuta, dirigindose ms
decididamente a alcanzar la meta u objetivos propuestos, debido a que controla y
domina de manera activa, el medio en que se desenvuelve.
El adulto tiende a conservar mejor las habilidades verbales y de razonamiento,
adquiridas, mientras que va perdiendo gradualmente las motoras, por lo cual se
lentifica en la realizacin de tareas que implican tales destrezas cuando no mantiene
actividades fsicas que mantengan el entrenamiento adquirido a lo largo de su
desarrollo.
La motivacin para realizar trabajos intelectuales contribuye con la concentracin de
la atencin y con ella, a superar las deficiencias que va presentando en la memoria a
corto plazo o inmediata y de ese modo continuar desarrollando con eficiencia sus
labores dentro de esa esfera. Estos criterios avalan cmo histricamente, la persona
madura es la que ocupa "el lugar central en la estructura social y evolutiva de la
sociedad, constituye la principal "correa de transmisin" del mecanismo estatal,
social y econmico" (Tolstij, 1989).

Desarrollo afectivo-motivacional. La afectividad vinculada a la satisfaccin de las

necesidades, adquiere una mayor estabilidad expresiva, al alcanzar tambin su
 personalidad, para este entonces, una solidez superior en sus procesos
motivacionales. En tal sentido muestra motivaciones creativas, muy propias de s
mismo; as como simpata, identificacin y afecto hacia los dems, por irse
convirtiendo stos en un inters muy especial en su vida (comparte con los hijos, sus
padres y los amigos).
La autovaloracin del adulto y consecuentemente, su autoestima se encuentra
condicionada al dominio de s mismo y a su realizacin como persona; y
como configuracin nueva, comienza a aparecer la funcin autoeducativa, a travs de
la cual la persona se plantea su autoperfeccionamiento.
El desarrollo intelectual que le caracteriza le facilita el mantener una actitud reflexiva
sobre sus aspiraciones, adems de cuestionarse los logros y los roles, estrechos y
limitados, que pueda desempear dentro de sus actividades principales. La unidad de
los procesos afectivos y cognitivos le ayudan a reelaborar, en caso necesario, la
imagen del yo, sin que por ello se sienta disminuido en su autoestima, ya que posee
una mayor tolerancia a las frustraciones, a la satisfaccin e intereses.
Es en la adultez que los valores morales aprendidos a travs de la familia o de las
restantes agrupaciones sociales, adquieren firmeza, convirtindose en convicciones
que pasan a integrarse a su sistema de regulacin conductual.
La jerarqua motivacional que durante la juventud se fue consolidando, en esta etapa
se pone a prueba por los mltiples roles sociales que cumple el adulto y las
diferentes demandas a las que debe responder (padres, hijos, trabajadores, en
algunos casos estudiante y otros), y permite, cuando se ha alcanzado la madurez de
la personalidad, una conducta coherente y estable en el individuo.

Neoformaciones. El adulto, capaz de analizar de manera ms objetiva y realista su

vida en interrelacin con su entorno social, por ser poseedor de una personalidad
formada que contina su desarrollo indetenible, a la par que cumplimenta las
responsabilidades sociales contradas. Todo esto hace que se considere que la
Autoconciencia Crtica sea la nueva configuracin personolgica que distingue al
adulto.
Tolstij (1989) quien es seguidor de la escuela sovitica, seala sin embargo que, es
la responsabilidad la neoformacin que tipifica a la madurez, puesto que ella conlleva
a que la persona tenga la capacidad para juzgarse, adems de elegir su lnea de
conducta. Aunque en apariencia no coincidan, si analizamos ambas propuestas nos
daremos cuenta que se complementan. La capacidad de autojuzgarse la brinda el
desarrollo alcanzado por su autoconciencia, y su mayor realismo y objetividad en
valorar las condiciones de vida y sus propias cualidades personolgicas, le facilitan
asimismo, la eleccin de su actuacin

Nivel social. El trabajo, como se ver ms adelante, determina en los adultos un rol
fundamental en su desarrollo personolgico, sobre todo, cuando disponen de un empleo que
satisface sus necesidades espirituales, que son las que les hacen sentirse seres realizados.
Adems del trabajo presente, que desarrolla la persona adulta, otros mltiples roles
caracterizan su sistema de actividad y comunicacin:

La familia: las relaciones con los padres se tornan en un plano de mayor igualdad y
respeto, transformndose al final de la etapa, cuando los padres envejecen, y pasan
de ser protegido a protector. Los hijos, recibirn el afecto y el apoyo de manera
diferente, en la medida en que vayan creciendo y demandando la satisfaccin de sus
propias necesidades, repitindose en muchos casos, un ciclo conductual similar al
que recibiera de sus padres. Al final de la etapa, se produce la independencia de los
hijos (nido vaco), que introduce nuevas modificaciones en el sistema familiar.

La pareja: que conforma su nueva familia, ser quien sustraiga su mxima atencin,
en comparacin con su antigua familia primaria; posteriormente la asuncin de roles
paternales modifica el sistema de actividad y comunicacin de la pareja y al final de
la etapa debe elaborar un nuevo cambio en favor del reencuentro de la pareja al
independizarse los hijos.

Los otros: el sistema de relaciones ya no se restringe tanto a edades homogneas

como en etapas anteriores, que eran los pares los principales contactos para
elaborara sus vivencias; los otros ocupan lugares importantes en las funciones de
 amigos, vecinos y compaeros de trabajo, constituyendo verdaderos sistemas de
apoyo para el adulto, aunque las bases que sustentan la actividad comn y la
comunicacin difieren de las etapas anteriores pues son mas selectivos y estables,
manteniendo su autonoma en el ejercicio de los gustos e intereses, los cuales son
negociados con los otros de una manera racional.

Tercera subetapa o involucin. El individuo de 45 a 65 aos.

Al arribar a la cuarta dcada de la vida, se hacen ms rpidos los ndices de envejecimiento

desde el nivel celular hasta el funcionamiento de sistemas y rganos. Se refiri cmo el final
de la segunda subetapa de la adultez, las condiciones internas del individuo se han
modificado por la aparicin de la menopausia y la andropausia a nivel biolgico, y a nivel
psicolgico con la aparicin de una nueva neoformacion: la autoconciencia crtica; mientras
que en las condiciones externas tambin se han producido cambios en el sistema de
comunicacin y actividad, fundamentalmente con la familia en crecimiento y desarrollo y
relaciones con los otros, con nfasis en lo relacionado con su actividad, a partir de la
experiencia acumulada en una vida laboral de ms de 15 aos y las vivencias de la vida
adulta. Esto conduce a una nueva crisis en el desarrollo de la personalidad del individuo,
conocida como Crisis del Adulto o de la Edad Mediana.

Como se analiz en las etapas anteriores, existen momentos crticos del desarrollo de la
personalidad, que tienen como elemento comn la necesidad de reafirmacin del individuo
ante los cambios de su posicin social y que no necesariamente implican disrupcin o caos,
sino ms bien marcan el inicio de una nueva etapa.

Las situaciones externas siempre presentes e influyendo sobre las condiciones internas,
crean las bases para las contradicciones que a su vez determinan los cambios bruscos de
intereses, concepcin del mundo, de la capacidad para establecer relaciones sociales, as
como de la autoimagen. Todo este conjunto de creencias y conductas en pugna, pueden
observarse en muchas de las personas a mediado de la etapa adulta, de manera ms difana
o inadvertida, en atencin a sus manifestaciones personolgicas.

A veces, ms que conflictos existenciales evidentes, lo que conocemos son resultados, al

producirse conductas inesperadas y en algunos casos, sorprendentes. El ejemplo ms
cotidiano lo constituyen los divorcios o cambios de parejas o de trabajos, en quienes hasta
ese momento daban muestras de marcada estabilidad.

Otro ejemplo lo tenemos en el "rejuvenecimiento", intencin que muestran tanto mujeres

como hombres, al vestirse y arreglarse de manera tal de dar una apariencia ms juvenil; y
es que los logros tanto en las condiciones externas como en las condiciones internas, y los
cambios a nivel biolgicos que se experimentan a partir de la 4ta. dcada de la vida,
condicionan que a partir de la neoformacin actuante, la autoconciencia crtica, el adulto
comience a hacer un recuento de su vida y una evaluacin de lo porvenir, es como si se
encontrara parado en la cima de una montana mirando hacia atrs y hacia delante.

La evaluacin en trmins de perdidas de belleza fsica, de juventud, de capacidad

reproductiva en el caso de la mujer y de comunicacin con la pareja entre otros, pueden
conducir a conductas de autoafirmacin como las descritas. pero si el resultado de esta
evaluacin es simplemente el cambio (tanto interno como en las relaciones con los otros) y
las ganancias de la etapa como la experiencia, la creacin de una familia y pareja con afectos
que le rodean, los logros en la esfera laboral, etc., se realizan los reajustes necesarios para
asumir lo nuevo.

Si se afronta desde el cambio, la crisis se caracteriza por:

- Transitar sin amargura.

- Reconocer las limitaciones.

- Hacen planes ms realistas.

- Buscar respuestas dentro de s.

- Desarrollar habilidades de adaptacin y flexibilidad.

- Aceptar lo nuevo.

- Autoanalizarse severamente para restablecer su identidad.

Si se afronta desde la prdida, la crisis se caracteriza por:

- Se muestra insensible ante lo nuevo.

- Tiene la sensacin a atrasarse en relacin con a la vida.

- Desciende en el nivel profesional.

- Se subvalora.

- Siente inseguridad y depresin.

- Muestra crisis de identidad.

- Presenta hipocondriasis y quejas de salud.

A forma de sntesis, podemos plantear las principales caractersticas del desarrollo de la

personalidad en la adultez a travs de la categora de Situacin Social del Desarrollo como en
el cuadro 4.4.

Cuadro 4.4. Situacin social del desarrollo.

Senescencia

El individuo de 65 aos y ms.

Al igual que en las etapas analizadas, existen diferentes clasificaciones para denominar al
individuo que envejeci y que por sus caractersticas se diferencia de la nocin de adulto. En
el mbito de la salud, la persona a partir de los 65 aos se considera como de la Tercera
Edad y al mayor de 85 aos se le considera longevo. En trminos de la Psicologa del
Desarrollo, donde solo en los ltimos aos se han desarrollado estudios, aun prevalece el
trmino de Senescente, que se adopta en el tema que a continuacin se desarrolla.

El estudio de este perodo ha dado como resultado, posiciones contrarias en las valoraciones,
por las cuales algunos han adoptado, en el anlisis, un tono positivo, mientras que los otros,
han mostrado una visin pesimista de la vejez. Trataremos aqu de asumir una postura lo
ms objetiva posible al referir las caractersticas que le son propias, sin alejarnos del enfoque
materialista dialctico, que admite al desarrollo como un hecho constante y que nos permite
aceptar que tambin en la senescencia se encuentra presente; cuestin que explica que, los
cambios ms o menos ostensibles que en ella acontecen no son ms que una de sus
manifestaciones.

La llegada a esta etapa por tanto, tal y como aconteciera en las anteriores, son un resultado
de las fuerzas motrices del desarrollo, y por tal causa, desde las precedentes, se han ido
gestando las condiciones que primarn en ella.

Las edades cronolgicas en la que se le seala su comienzo est entre los 60-65 aos y su
trmino natural se le estima, potencialmente, hasta los 120.

Para comenzar adoptaremos la misma estructura con que se describiera la adultez y por ello,
comenzaremos con el primero de los niveles del sistema.

Nivel biolgico. Las modificaciones en la apariencia externa, ya visibles desde las ltimas
dcadas de la adultez madura, se acentan ms en esta etapa, condiciones estas que al ser
comparadas en cada nueva dcada, se observa que se intensifican. Estas transformaciones,
en muchos casos, dependen de alteraciones habidas a un nivel anatomofisiolgico que van a
ser propias de la senescencia.

Entre los cambios que van apareciendo de manera progresiva se encuentran los siguientes:

El cabello se torna ralo, fino y se encanece.

La piel pierde su turgencia y aparecen las arrugas, las pecas, las queratosis, etc.

Las mamas se vuelven flcidas.

El cuello pierde elasticidad y los movimientos se hacen lentos.

La columna vertebral se acorta, provocando en ocasiones una ligera cifosis y por

consiguiente, una disminucin de la talla alcanzada en la juventud.

La nariz, las orejas y los pies tienden a crecer.

Hay prdida de los dientes.

El cerebro pierde peso y a ello se le asocia la presencia de temblores en las

extremidades, dificultad en la marcha y disminucin de la capacidad intelectual.

Los receptores, como los ojos y los odos, disminuyen su capacidad, por ello hay que
hablarles lento y en alta voz para asegurar haber sido odos y comprendidos. En
 cuanto a los receptores trmicos, estos tambin aumentan su umbral sensitivo y
hace que el anciano sienta fro sin que objetivamente lo haya, explicando el porqu
gusta baarse ahora con el agua mucho ms templada que antes. El sentido del
gusto tambin le disminuye, y obliga a que se le condimente un poco ms que antes
sus comidas, puesto que las nota desabridas.

Los rganos genitales en ambos sexos van perdiendo algunas de las funciones que lo
caracterizaban. En el hombre se produce una disminucin en la ereccin y en la
funcin eyaculatoria, as como en los orgasmos y en la duracin del perodo
refractario. En cuanto a la mujer, entre otras, se notan cambios en el vello pubiano,
por hacerse escaso, las paredes de la vagina se alisan y la lubricacin disminuye o se
pierde.

Actualmente hay una mayor tendencia a considerar al envejecimiento como un fenmeno

multicausal, basados en los descubrimientos aportados por la biotecnologa, que han
permitido establecer la importancia que tienen los factores genticos y ambientales en la
prolongacin de la vida. Adems de sumarse lo sugerido por la teora termoenergtica, la
que concibe al organismo como un sistema en constante actividad, el cual requiere de
consumo de energa, y de esta manera, el individuo al intercambiarla con el medio, tiene la
alternativa de sobrevivir o morir.

Estas an imprecisas conclusiones del origen del envejecimiento facilitan otras tantas
confusiones en su enfoque. Aunque se acepta que desde la concepcin ya comienza el
proceso, debido a los cambios ocurridos a un nivel celular o tal vez molecular, hay quienes se
cuestionan si el envejecimiento es un hecho normal o patolgico.

Qu es lo "normal"? Se dice que es lo esperado, porque ocurre con regularidad. Puede ser lo
que estadsticamente sucede a la mayora de la poblacin, o sencillamente, el balance
positivo entre el desempeo adecuado y un nivel de exigencia dado.

Es obvio que muchos confunden la senectud con la senilidad. La primera es, dentro del
proceso salud-enfermedad, la fase natural que se deriva de la adultez madura; mientras que
la senilidad, es la expresin de enfermedad que tiene lugar en la ltima etapa de la vida. De
comn tienen el momento vital del que se habla, pero sus manifestaciones no son las
mismas.

Esto nos lleva a plantearnos otros dos conceptos que tienden a entremezclarse. Son lo
mismo vejez y envejecimiento? La respuesta en NO.

La vejez, es un momento dentro del ciclo vital, que como se plantea, resulta "un hecho
universal, irregular y asincrnico () esencialmente individual e irreversible" (Medelln y
Tascn, 1995); mientras que el envejecimiento en el humano, est referido al proceso
biopsicosocial, que se caracteriza por los cambios sucesivos de carcter, hasta ahora
irreversible, y que comienzan mucho antes de que sus manifestaciones sean visibles a las
propias personas.

El proceso tipifica a la vejez, pero no le es exclusivo, de hecho existen alteraciones genticas

que pueden conducir a que un nio pequeo, muestre un envejecimiento prematuro, al
punto de aparentar ser una persona de 50 o 60 aos, tanto externa como orgnicamente;
tratndose esta situacin, por supuesto, de una muy infrecuente enfermedad denominada:
de Hutchinson-Gilford.

Adelantndonos un poco a los comentarios sobre los niveles restantes del sistema, pero que
sirve de cierre al biolgico y de antesala a los que continan, tomamos el siguiente cuadro
comparativo (Quintero, 1999), en donde se distinguen las particularidades entre el
envejecimiento normal y el patolgico (Cuadro 4.5).

Cuadro 4.5.
Nivel psicolgico. Un ejemplo de tono pesimista en la descripcin de lo que tiene lugar en
esta etapa lo constituye la relacin que reproducimos a continuacin y que es extrado de la
prctica clnica (Quintero y Lpez, 1996):

1. Cambios en el pensamiento, la afectividad y en la conducta diaria.

2. Insatisfaccin con la vida.

3. Prdida de la autonoma.

4. Insatisfaccin y desajustes sexuales.

5. Prdida de roles familiares y sociales.

6. Rechazo e inadaptacin a la vejez.

7. Inconformidad con su imagen corporal.

8. Procesos de aislamiento o disminucin de las relaciones humanas.

De alguien mostrar todas estas cualidades, es de suponer que se encuentra muy enferma
psquicamente, pudindose diagnosticar de depresin mayor, y no necesariamente ser una
persona anciana, puesto que como vimos en el cuadro precedente y en lo que hemos estado
planteando, las prdidas o disminuciones en los procesos psicolgicos y en la conducta en
general, se producen paulatinamente y no en bloque; cuestin esta ntimamente relacionada
con la plasticidad del cerebro humano, cuya propiedad permite la compensacin de aquellas
funciones que por diferentes causas, han sido daadas.

Con esta aclaracin nos adentraremos en el anlisis de lo que se observa en los procesos
cognitivo-afectivo-motivacional de los ancianos.

Desarrollo intelectual. Es muy probable que de lo que ms se hable o escuche, al referirse a

un adulto mayor sea el de su "mala memoria", incluso las personas mismas, dentro de esa
etapa, hacen mencin a lo que con frecuencia les ocurre al tratar de decir el nombre de
alguien que le presentaron un rato antes, la direccin que le dictaron por telfono, o qu
comieron el da anterior, es decir, al hablar de los hechos ms recientes.

Entre los ejemplos ya mencionados sobre las deficiencias biolgicas estaban la de los
receptores sensoriales, visin, odo, temperatura y gusto, constituyendo todos la base de las
percepciones correspondientes, siendo a su vez, la puerta de entrada de los procesos
cognoscitivos; por ende, cabe deducir que si hay fallos en lo que se percibe, debe de haberlo
en toda la informacin que sea procesada posteriormente y sobre todo, en la que se
conserve en la memoria.

Si aadimos a esto, alteraciones que se han detectado en el ADN y que tienen que ver con la
retencin de la informacin en s, adems de una falta de concentracin atencional ante los
estmulos, ya sea por caractersticas personolgicas de toda la vida, o debidas a
preocupaciones por situaciones actuales, es de esperar que en la medida que avancen los
aos, las personas de la tercera edad, aumenten sus dificultades en la memoria a corto
plazo, aparte de presentarla ya en su antecesora, la sensorial.

En cuanto a la memoria a largo plazo, los mayores fallos mnsticos, tienen lugar en la
evocacin ms que en el reconocimiento, facilitndoseles para este ltimo, los eventos que le
son familiares.

El pensamiento en algunas personas, entre las etapas de la adultez y la del adulto mayor
tiende a irse esquematizando, hacindose ms rgido en sus concepciones, aunque ms
despojado de detalles. La experiencia acumulada es la que sustenta, en mucho de los casos,
los procesos racionales y por tanto, la solucin de los problemas.

No obstante, se sabe que existen ancianos famosos que han sido capaces de brindarle al
mundo nuevos conocimientos o satisfacciones espirituales, demostrando con ello, una activa
capacidad de creatividad, entre ellos tenemos por ejemplo: a Emanuel Kant, filsofo alemn,
quien a los 73 aos public una de sus ms gigantescas obras, "La Metafsica de las
costumbres", y a Verdi, msico italiano, quien a los 74 aos compuso su pera "Otelo", y a
los 80 "Falstaff", una obra de la cual se dice, "marca el cambio completo de la expresin
profundamente dramtica a la saturada de humor". Sin descontar en el terreno poltico a
Fidel Castro, quien con 80 aos, es aceptado tanto por los amigos como por los enemigos,
como un lder que ha trascendido a la Historia.

Estos ejemplos permiten recordar los nuevos planteamientos que hablan sobre la existencia
de inteligencias mltiples (Gardner, 1983), es decir, habilidades especiales que se pueden
desarrollar, haciendo que la persona se destaque en determinada esfera social, cuestin que
si se ejercita en buena parte de la vida, hacen posible que al llegar a la senectud, pueda
todava seguir dando sus frutos.

En la adultez mayor an se est capacitada para aprender, pero este proceso posee en estos
momentos, determinadas condiciones, en las que, segn cita Iglesias (2001), se debe tener
en cuenta las caractersticas siguientes:

1. Necesidad de ms tiempo.

2. Debe ser activo. La actividad de la persona que aprende favorece los resultados.

3. Se debe promover el anlisis de la situacin y la relacin con anlogas situaciones.

4. Familiarizacin previa con la tarea.

5. No deben presentarse dos tareas simultneas.

6. La persona debe proceder a realizar tareas que respondan a sus expectativas.

 7. No debe mediar mucho tiempo entre el aviso y la presentacin del estmulo.

8. Se deben informar los resultados, tanto de qu acciones son adecuadas, cules son y
qu efectos se producen.

9. No deben haber situaciones que produzcan ansiedad.

En la persona anciana como en los momentos anteriores de la vida, el desarrollo intelectual,

aunque no necesariamente se produce de manera sincrnica, es un elemento ms del
sistema o de la unidad cognitivo-afectiva, por lo cual, siempre que haya inters en ello y no
exista algn tipo de impedimento, el ser humano tiene posibilidad de adquirir nuevos
conocimientos.

Recientes estudios corroboran que las personas que ms activas intelectualmente se

encuentran menos vulnerables sern a la demencia, sobre todo, a la de tipo Alzheimer.

Desarrollo afectivo-motivacional. La consolidacin de la personalidad y el acmulo de

experiencias que alcanza el adulto son dos factores con los que traspasa los umbrales en el
ascenso a la nueva condicin de senescente, y constituyen la base fundamental, sobre la
cual se asentar su futuro, en el cual continuar su intercambio con el medio social,
incrementando sus vivencias y su sabidura.

En este acpite, la literatura tiende a describir las alteraciones que se dan en la senectud,
como si la persona fuera incapaz de sonrer o mirar al mundo que le rodea sin temor a la
incapacidad o a la muerte. La etapa as concebida se convierte en un fatalismo insalvable.
Sin embargo, cuando se comparte con grupos de personas de estas edades, en diferentes
mbitos sociales, incluyendo la familia, no hay tantos ansiosos ni deprimidos como nos
inducen a encontrar. No quiere decir esto que neguemos que tales trastornos afectivos le
sean ajenos a la adultez mayor, son, como en cualquier momento de la vida, un estado o una
reaccin, la mayor parte de las veces, a eventos con un sentido negativo para el individuo.

Los criterios peyorativos sobre la afectividad del senescente se explican porqu en ellos
tienen lugar un mayor nmero de prdidas, entre familiares y amigos contemporneos y se
va quedando solo; sin embargo, se hace notar que sus expresiones emocionales en la
medida en que transcurren los aos, en muchos casos, tienden a ser menos intensas, al
punto de aparentar indiferencia ante la notificacin de una enfermedad o deceso. Talmente
parece como si lo esperaran o como si se diera en ellos una conformidad instantnea.

En el transcurso de los aos se va observando tambin, cmo la persona va mostrando un

menor apego a los bienes materiales, sustituyndolo por la satisfaccin de las necesidades
de bienestar hacia s y hacia sus familiares ms allegados, ya sea por la realizacin de sus
proyectos de vida, el xito de estos, o por el sostenimiento de una buena salud, adems de
desear dar y recibir afecto.

Otros autores sealan que la principal motivacin en estas edades radica en controlarlo todo,
pudindose tratar de una manifestacin derivada de los conocimientos adquiridos, de sus
propias caractersticas personolgicas o por cierta inseguridad que experimenten algunos de
ellos.

Aunque estimamos que en esta esfera psquica, es donde mayormente se muestra la

individualidad, los estudiosos del tema tienden a las clasificaciones de los comportamientos
ms comunes, y por ello se dan diferentes tipologas sobre la adecuacin de la conducta ante
la vejez, que no dejan de ser interesantes.

Segn Geise (1928) las personas pueden ser: negativistas (por negar ser viejas),
extravertidas (al reconocer el envejecimiento por informaciones y hechos que le llegan desde
el exterior), e introvertidas (por vivenciar la vejez a travs de la experiencia intelectual y
emocional); mientras que Reichard (1973), las clasifica de: maduras (si se aceptan a s
mismas), caseras (si son pasivas y dependientes), blindadas (si son bien adaptadas pero
rgidas) y las malas adaptadas: cuando estn descontentas y autofbicas.

Nivel social. El paso por la adultez defini y dej huellas sobre la persona senescente, por
tanto, ya dentro de esta condicin, se modifican los grupos sociales en la etapa, las
condiciones biolgicas hacen que afronte las limitaciones de salud y autonoma buscando
espacios sociales donde pueda continuar realizndose con buena calidad de vida o
retrayndose al espacio del hogar donde se limitan los contactos sociales.

Sistema de comunicacin. Las relaciones establecidas con coetneos tienden a desaparecer

producto del natural final del desarrollo: mueren amigos, compaeros de labor y la pareja,
que se llega a disolver con la viudez. La prdida del cnyuge representa para muchos, la
ausencia de una compaa de honda significacin, si se tiene en cuenta que ya el "nido" est
vaco.

Este hecho lleva al que sobrevive, hacia la soledad, un sentimiento negativo que puede
experimentarse a partir de la prdida, y que en este caso resulta definitiva.

Sin embargo, no es exclusiva de este evento, por ello, sin que se produzca, y determinado
por cualquier otra circunstancia, y sobre todo, cuando no se percibe en el medio en que se
vive, comprensin, respeto, atencin y afecto, la persona anciana siente nostalgia por otros
tiempos y personas, y tiende a aislarse de los que le rodean, para refugiarse en los
recuerdos y en sus fantasas; pero si dispone de recursos que le hagan mantener su
autonoma, puede salir a buscar fuera lo que no obtiene en casa. As la soledad puede
clasificarse como:

Definitiva (como es el caso de la viudez).

Circunstancial (cuando se muda de casa o de barrio).

Con acompaamiento (cuando est en una reunin familiar sin que se sienta
atendida).

Secreta (la que experimenta sin compartirla ni comentarla con nadie).

La viudez, adems de soledad puede provocar una reaccin de duelo, que de no superarse
en un trmino un poco mayor al mes, este estado de tristeza deber ser atendido por un
especialista, cuestin esta que al atentar contra el sistema inmunolgico, hace ms
vulnerable a la persona a enfermedades que pueden poner en peligro su vida. Esta situacin
explica el porqu cuando uno de los miembros de una pareja anciana y muy unida, queda
sola, al poco tiempo le sobreviene la muerte, sobre todo, por alguna infeccin, siendo entre
las ms comunes, las respiratorias.

La prdida de la pareja, a esta edad, es la privacin de la vida sexual que ambos sostenan,
puesto que an se tiene necesidad de amar, tanto en el plano espiritual como fsico, ya que
la sexualidad solo desaparece con la muerte.

La libido, como fuente de placer sexual, tiene una expresin individual y como energa vital
se mantiene latente en todo ser humano y por ende, en la senescencia no se encuentra
excluida.

Un nuevo amor en esa edad, s difiere de las otras, es ms bien porque le imprime una
marcada vitalidad a quien lo siente, al generarle alegra, deseos de vivir, inters en mostrar
atractivos fsicos, por lo cual se ocupa de la apariencia personal y de los arreglos que esto
conlleva, crea ilusiones y hasta proyectos de vida, y est muy asociado a la integracin social
del anciano.

La familia. En esta edad el rol que ocupa el individuo en la familia es el de abuelo y en

funcin de esto se establecen los sistemas de actividad y de comunicacin. Hay un trnsito
de principal ejecutor a colaborador en las tareas de mantenimiento familiar y al final, de
protector a protegido.

Cuando la familia y el anciano no se han preparado para la etapa, surgen relaciones de

conflicto intergeneracionales en la distribucin de roles y la satisfaccin de las necesidades
psicologas de cada grupo etreo que convive (pueden aparecer discrepancias entre adultos y
ancianos en la crianza de los hijos, en el manejo del hogar, entre ancianos y adolescentes,
etc.). Las relaciones por lo regular no resultan del todo satisfactorias, sobre todo por la
ausencia de respeto mutuo (Orosa, 2001). Otros estudios cubanos por el contrario, reportan
agrado del adulto mayor en la convivencia familiar (Asn, 2001).

La posibilidad de crecimiento que da la familia a travs de la distribucin de roles y la

independencia en la realizacin de actividades satisfactorias para todos los miembros,
contribuye a la solucin de estos conflictos.

Las instituciones. La familia aunque quiera, a veces, no puede brindarle a los senescentes lo
que ellos necesitan, entonces, qu hacer?

Este problema que pudiera considerarse que concierne a una minora de familias, es mucho
ms extenso de lo que se supone, tanto que su estudio y solucin se encuentra en la agenda
de mltiples organismos e instituciones internacionales, y en cada pas y segn la voluntad
de sus gobiernos, se adoptan medidas y se buscan recursos, para afrontarlo.

Aunque existe el consenso de que el mejor lugar donde debe estar una persona de la tercera
edad es con su familia, cuando esta intenta resolver su situacin y no lo consigue, deriva la
bsqueda hacia las instituciones existentes en su medio social, las que como todas, tienen
sus requisitos y cuota de matrcula, que en muchos de los casos, resulta insuficiente dada las
demandas o sencillamente costosas, cuando se tratan de pases que brindan esos servicios a
travs de un sistema privatizado.

Entre las instituciones ms tradicionales estn los centros de internamiento, que con
diferentes denominaciones: asilo, hogar o residencia de ancianos, entre otros, tienen la
misma finalidad, y cuya creacin y sostenimiento lo justifica la existencia de senescentes:

Impedidos, cuyos cuidados son especializados.

Con graves problemas socioeconmicos, por vivir solos y/o con escaso o ningn
recurso financiero.

Situacin geogrfica, por vivir en lugares intrincados y encontrarse enfermos o

incapacitados.

Sin ningn amparo filial.

Adems de estas instituciones, existen opciones con un rgimen abierto, que mantienen a la
persona vinculada con su medio habitual, no solo familiar, sino de amistades, vecinos y con
el resto de la comunidad, posibilitndole el conservar el desempeo de los roles sociales
acostumbrados.

Las casas de ancianos son un ejemplo de ello, en donde sus miembros son atendidos por un
tiempo aproximado de 8 horas, y les concede a la familia cumplir sus obligaciones laborales y
sociales en general, contribuyendo a una mejor armona.

Recientemente adems, ha surgido una agrupacin con fines educativos y sanitarios, a

travs de la cual se insta a la poblacin y especialmente a los gerontes cubanos a vivir ms y
mejor. Se trata del "Club de los 120 aos", el que adems de instruir, orienta a sus
integrantes a adoptar estilos de vida saludables, mantenerlos y promoverlos en la poblacin.
Sistema de actividad. Es una poca en que buena parte de los gerontes ya se encuentran sin
realizar la jornada laboral acostumbrada de la adultez, y pudieran entonces emplear su
tiempo libre en contenidos diversos, entre los cuales estara, el sentarse a conversar con sus
nietos, hacerles cuentos y compartir sus diversiones, pero sin una obligatoriedad absoluta, y
de esa forma satisfacer su necesidad de trascendencia y ejercer la abuelidad de manera
placentera.

Por ser personas, que en su mayora, estn jubiladas, disponen de un mayor tiempo libre y
por tanto, el ocio es su estado ms habitual.

Esta nueva situacin les proporciona a aquellos que han posedo variados intereses y que sus
mltiples ocupaciones, en otras pocas, les impedan su desarrollo, el ocuparse de ellos. Ante
esto vemos a las personas dedicarse a actividades, tanto manuales como intelectuales que le
proveen de satisfaccin y entretenimiento, as como les permite sentirse tiles,
incorporndose a nuevos grupos sociales donde satisface sus intereses como son las
agrupaciones para la Tercera Edad (ejercicios fsicos, peas artsticas, universidad del Adulto
Mayor, etc.).

En estas edades y por mltiples causas entre las que est el envejecimiento poblacional sin
reemplazo laboral o por restricciones econmicas a escala individual, un grupo de ancianos
se encuentra empleado aun a jornada media o completa. Las implicaciones en el desarrollo
de la personalidad de esta actividad aun no ha sido estudiado suficientemente

Neoformacin de la senectud. Teniendo presente el carcter histrico-cultural en la formacin

y desarrollo de la personalidad y la subjetividad de esta configuracin psicolgica, cabe
suponer que cada persona arriba a esta nueva fase sobre la base de las influencias que ha
recibido durante su existencia, cuestin esta nada ajena a lo que ocurre en las etapas
anteriores tal y como se coment ms arriba, debido a que deviene de la adultez en donde
predomina la autoconciencia crtica, la que le permite despojarse, en muchos casos, de un
sinnmero de aspiraciones esencialmente de menor valor existencial, adoptando su conducta
paulatinamente, un sentido ms espiritual y socialmente til, sobre todo, dentro de un grupo
ntimo y ms prximo a sus afectos.

Se dice (Orosa, 2001) que en la adultez mayor la persona desea trascender, y sobre esa
necesidad dirige sus acciones. Los "otros" se convierten en los sujetos sobre los cuales, a
travs de su ejemplo, de sus conversaciones y consejos, en fin, de su obra, al transmitirles
su experiencia y toda la sabidura acumulada, continuar existiendo. El "otro" ahora le sirve
para su desarrollo personolgico y no para frenarlo.

Si se tiene en cuenta que la trascendencia es la neoformacin en esta etapa, cabe suponer

que las acciones que lleva a cabo la persona para satisfacer esta necesidad es la principal
actividad que determinar su desarrollo psicolgico; no obstante, hay que tener presente
que las condiciones de vida concretas que le son propias a cada persona y la personalidad
que ha conformado a travs de su vida, sern las que en ltima instancia establezcan qu
actividad logra incidir ms sobre su desarrollo.

PARTE 2, LA RELACION ENFERMERO-PACIENTE

Comunicacin y Relacin Enfermero-Paciente

La comunicacin constituye un componente clave en la relacin con el paciente. Sin

comunicacin es imposible expresarle al enfermo nuestra intencin de ayudarle ni el tipo de
cuidados que le vamos a ofrecer. En la ciencia de la enfermera la comunicacin define la
calidad de los cuidados y la capacitacin profesional del personal.

A pesar de la importancia del tema, la enfermera siempre se ha considerado una profesin

tcnica, en la que la actividad principal es actuar y donde los profesionales se especializan en
ciertas maniobras que realizan a todos los pacientes. Adems, la organizacin del trabajo en
enfermera dificulta el contacto interpersonal y obliga a que la comunicacin sea superficial y
mayoritariamente restringida a la tcnica empleada. Sin embargo, en la mayora de los
modelos de enfermera (modelo de Peplau, Roy, etc.), este abordaje es rechazado y
consideran que el establecimiento de una comunicacin abierta entre profesionales y
pacientes es el punto clave de una efectiva atencin de enfermera.

La mayora de los modelos actuales que sobre comunicacin existen, parten de la teora de la
comunicacin de Shanon y Weaver, que se ha convertido en clsica; en ella se desarrolla el
diagrama de la comunicacin ms aceptado por su originalidad y simplicidad, que consta de
los siguientes elementos:

A. Fuente de informacin: es el individuo que inicia la comunicacin.

B. Mensaje: corresponde a la informacin que se debe transmitir.

C. Emisor: transforma el mensaje en una seal adecuada, apta para ser trasmitida por
el canal que se va a utilizar.

D. Cdigo: sistema formado por un repertorio de seales (lxico) y unas reglas de

combinacin (sintaxis) que permiten las operaciones de codificacin y
descodificacin. Dicho cdigo debe ser el mismo para los interlocutores.

E. Canal: soporte fsico utilizado para transmitir la seal del emisor al receptor.

F. Seal: forma codificada del mensaje, capaz de utilizar el canal, en el lenguaje

hablado lo forman las vibraciones areas estructuradas segn las normas del cdigo
lingstico.

G. Receptor: elemento que capta y descodifica la seal restituyendo el mensaje

H. Destinatario: individuo al que va dirigido el mensaje.

El esquema de comunicacin presentado por Shanon ve la comunicacin en un solo sentido,

sin embargo en la comunicacin humana el emisor y el receptor intercambian de forma
rpida sus roles y emiten/reciben continuamente, por lo que se introduce el concepto de
retroalimentacin, que se hace tan necesario tener en cuenta en el trabajo de enfermera. La
retroalimentacin se refiere a las consecuencias de un acto o una conducta determinada que,
cuando son transferidas al centro que controla la informacin, producen un efecto que
implica la modificacin del acto o de la conducta.

La relacin asistencial es un flujo de mensajes entre emisor y receptor, cuando la enfermera

entra en la habitacin y dice: "buenos das, vengo a realizarle la cura", emite un mensaje
para un receptor (paciente), cada contacto de la enfermera con el paciente y su familia se
convierten en diversas entrevistas que constituyen el proceso de comunicacin. La
comunicacin es todo acto en el cual un mensaje concebido por el emisor, se recibe en forma
de estmulo por un receptor, siendo descifrado por este ltimo. Las habilidades de
comunicacin y de relacin con el paciente suponen una de las bases fundamentales de la
prctica de enfermera y constituyen uno de los factores ms importantes que determinan la
calidad de los servicios de salud.

La Relacin Enfermero Paciente lleva implcita la comunicacin entre dos personas: el

enfermero y el paciente, cada una con su experiencia, personalidad y acervo cultural,
determinados por la vida que han llevado y su actuacin en el medio; aspectos estos que
debe saber controlar el enfermero para evitar reacciones inadecuadas que puedan perturbar
la Relacin Enfermero Paciente.

Una adecuada comunicacin con el paciente es considerada como la habilidad clnica

fundamental que caracteriza a un profesional competente y una de las mayores fuentes de
satisfaccin profesional.

El desarrollo de una comunicacin efectiva no es una cualidad que se desarroll de forma

natural en los profesionales de la salud. Es un proceso complejo cuyos fundamentos
psicolgicos se deben comprender para poder conocer qu tipo de habilidades deben ser
adquiridas para mejorarlas. La comunicacin constituye un patrn de conducta que puede ser
aprendido, practicado y mejorado.

El lenguaje es propiamente humano, siendo una capacidad superior exclusiva del hombre, es
un hecho social, es un fenmeno social que surgi por la necesidad que tuvieron los hombres
de comunicarse sus ideas en el curso del trabajo.

La comunicacin y el lenguaje tienen una especial importancia en la Relacin Enfermero

Paciente, y se pueden clasificar en verbal y extraverbal.

Refirindonos al lenguaje, podemos decir que tanto uno como otro son de extrema
importancia y constituyen la va a travs de la cual se desarrolla la Relacin Enfermero
Paciente.

Ambos tipos de lenguaje, uno a travs de la palabra y otro a travs de la mmica, la

gesticulacin, etc., les brindan informacin al enfermero y al paciente indistintamente; por lo
que el enfermero debe cuidar su lenguaje verbal y extraverbal para evitar daos que puedan
ser ocasionados en el paciente. En relacin con el lenguaje extraverbal entra a jugar un
mtodo de gran importancia que es la observacin, la cual debe ser exhaustiva y cuidadosa
para no perder ningn detalle e informacin de valor.

En ocasiones no se logra establecer la comunicacin entre el enfermero y el paciente y esto

se debe a las dificultades o "ruidos" en el sistema y que pueden ser psicolgicos, semnticos,
etc. El cuadro 5.1 resume algunos factores que dificultan la comunicacin.

Cuadro 5.1. Factores que dificultan la comunicacin.

La empata es otro de los conceptos que debe ser estudiado por el enfermero, por la
importancia que tiene este (Cuadro 5.2). Existen diferentes niveles de empata que veremos
a continuacin:

Niveles de empata (Simplificado de Carkhuff y Pierce, 1975).

Nivel 1: implica exclusivamente un comentario tranquilizador o cualquier intervencin

que da a entender al paciente que se le ha escuchado y que se le comprende.
Ejemplo: "entiendo lo que le ocurre".
 Nivel 2: el terapeuta se centra en recoger el contenido cognitivo del discurso del
paciente, obviando la parte afectiva. Ejemplo: "parece que estas teniendo problemas
con tu novia".

Nivel 3: se recogen y se devuelven al paciente los contenidos afectivos de su

discurso. Ejemplo: "te sientes confuso porque nunca pensabas que podra producirse
esta situacin con tu novia".

Nivel 4: no solo se recoge el contenido afectivo y cognitivo del discurso sino que
sintetiza toda la informacin e identifica y verbaliza temas comunes o reiterativos en
el discurso del enfermo, de manera que este alcance la introspeccin de los
problemas. Demuestra comprensin y se le devuelve a los pacientes la
responsabilidad por sus problemas. Ejemplo: "te sientes abrumado porque ves
peligrar la relacin con tu novia y te gustara que fuese ella quien se acercase a ti,
pero parece que eso no va a ocurrir".

Nivel 5: adems de lo anterior al paciente se le ofrecen pautas para entender o

abordar su problema. Ejemplo: "te sientes abrumado porque ves peligrar la relacin
con tu novia. Te gustara que fuese ella quien se acercase a ti, pero parece que
tendrs que hacerlo t sino quieres que esto se rompa".

Cuadro 5.2. Habilidades verbales y no verbales relacionadas con la empata.

Existen elementos fundamentales que los enfermeros deberan observar para escuchar
activamente y poder establecer una adecuada relacin con su paciente:

1. Mantener el contacto ocular con la otra persona mientras nos habla.

2. Indicar que escuchamos mediante gestos verbales (ejemplo: s entiendo), y/o no

verbales (ejemplo: asentir con la cabeza).

3. No llenar los silencios con intervenciones, animar a que el paciente siga hablando,
con gestos o preguntas.

4. Resumir peridicamente lo que dice el paciente para que vea que le seguimos.

5. No mostrar acuerdo o desacuerdo en cada punto que nos exprese el paciente.

 6. No desplazar la conversacin del tema del que se est hablando a otro mostrando
desacuerdo. Ejemplo: "yo no lo veo as por tal y tal razn", "lo mismo me ocurri a
m cuando estaba haciendo".

Resumiendo podemos plantear que durante la Relacin Enfermero Paciente, el escuchar tiene
gran importancia tanto para uno como para el otro, a continuacin exponemos algunos
aspectos que nos facilita el escuchar (Fig. 5.1).

Figura 5.1. Importancia de la escucha para el profesional y el paciente.

Estilos y modelos de comunicacin-relacin profesional

Actualmente se asume que existen cuatro estilos principales de comunicacin-relacin

profesional:

Modelo tcnico: rechaza los aspectos psicosociales del

enfermo, por desconocimiento o por rechazo personal a
estos temas. Contiene elementos agresivos (no deja
opinar al paciente, no admite crticas, es fro con el
paciente). Como consecuencia, el paciente no se siente
bien tratado, ni desarrolla confianza en el profesional, y
por tanto, no se adhiere a las recomendaciones que se
le hacen ni a los cuidados que se le ofrecen.

Modelo paternalista o sacerdotal: aborda los aspectos

biolgicos, psicolgicos y sociales, pero solo se valoran
desde la perspectiva y con los valores del profesional.
Es todo por el paciente pero sin el paciente. Este
modelo corre el riesgo de que el enfermero haga por el
paciente mucho ms de lo que el paciente quiere que
hagan, el paciente se puede convertir en un ser
dependiente.

Modelo de camaradera o complaciente: el profesional

tiene la visin errnea de que lo importante es llevarse
bien con el paciente, a cualquier precio. Satisface al
paciente en todas sus decisiones y no pone lmites
haciendo dejacin de sus responsabilidades.

Modelo cooperativo o contractual: tiene en cuenta al

hombre como ser biopsicosocial. Valora la opinin del
paciente y le pide que participe en sus cuidados, dando
opiniones y eligiendo alternativas, pero en ningn
 momento renuncia a su funcin profesional y siempre
ejerce como experto. Valora la buena relacin con el
paciente pero no al precio de dejar de ser profesional.

Existen diferentes enfermeras que han propuesto modelos de interrelacin:

F. Nightingale: no expuso abiertamente las relaciones

interpersonales que deban asumir las enfermeras,
aunque propone necesidad de cooperacin y
colaboracin para favorecer la participacin del
paciente.

V. Henderson: plantea tres tipos de Relacin Enfermero

Paciente:

- Suplencia-ayuda: la enfermera inicia, controla y es responsable de los cuidados bsicos

individualizados y dirigidos a la persona en su totalidad.

- Trabajo en equipo: incluye al paciente y es visto como un sujeto activo responsable de su

propia salud.

- Relacin enfermera-paciente propiamente dicha la cual es considerada como teraputica.

Peplau: plantea que el centro del trabajo de la

enfermera consiste en la relacin interpersonal
enfermera-paciente en cualquiera de los roles que ha
de cumplir en las distintas fases de la intervencin.

Roy: la enfermera percibe a los pacientes como

participantes activos, siendo ella gua en los momentos
que surgen dificultades.

J. Watson: plantea que la enfermera y el paciente estn

asociados, motivados y orientados hacia el crecimiento
mental y espiritual, buscando el sentido de su propia
existencia, para mantener la dignidad e integridad
humana.

Como podemos observar, todos estos modelos estn sustentados en valores humansticos.

Existen algunos modelos tericos de la Relacin Mdico Paciente que aportan elementos
importantes para el anlisis de la Relacin Enfermero Paciente y que se cumplen igualmente
para el enfermero.

Debemos considerar los aportes de Parsons (1951) uno de los pioneros en el enfoque
sociolgico de la medicina, el cual estableci lo que consideraba las caractersticas del
profesional de la salud ideal en lo relativo a su conducta. Entre las que se destacan:

La especificidad funcional, donde el profesional debe

ceirse solo a la prctica de los aspectos mdicos del
paciente y no sobrepasar estos lmites.

El universalismo, que enfatiza en que el mdico debe

desempear su funcin y guiarse solo por intereses
cientficos. Por ello el profesional debe tratar a sus
pacientes sin tener en cuenta la repercusin que las
caractersticas de estos como clase social, raza, edad,
sexo, apariencia fsica, nacionalidad, etc., puedan
ejercer sobre el como ser humano.
 La neutralidad afectiva, significa que, ante el paciente,
el profesional debe mostrarse distante desde el punto
de vista emocional, y no debe traslucir sus emociones
libremente, ni establecer un alto grado de empata,
pues ello segn Parsons, entorpecera la objetividad
cientfica de la ayuda teraputica que brinda.

La orientacin colectiva, los intereses personales del

mdico son secundarios ante los intereses de los
pacientes, por lo que este debe anteponer el bienestar
del paciente a su solvencia econmica.

Este modelo est dirigido a la Relacin Mdico Paciente, pero se ajusta a la Relacin
Enfermero Paciente, ya que el enfermero igualmente debe tener determinadas caractersticas
en su conducta durante la relacin con el paciente, que le permitan obtener el xito.

Este autor hace referencia a la asimetra en la relacin comunicativa, es decir, al desbalance

entre el mdico y/o enfermero bien informado y poseedor de la ciencia, y el paciente
"ignorante" que no tiene otra opcin que confiar ciegamente en ellos, como puente entre su
tormentosa ignorancia y el conocimiento mdico de su enfermedad. Esta referencia que hace
Parsons, a la asimetra en la relacin comunicativa, en la actualidad no tiene valor absoluto,
a excepcin de comunidades atrasadas y excluidas, tan frecuentes en Latinoamrica y frica;
pero hoy en da los pacientes saben ms de medicina que los enfermos del pasado y no solo
desean explicaciones claras, sino que el mdico y/o enfermero demuestren tener paciencia,
cortesa, privacidad, confidencialidad y lo ayude no solo mdica, sino psicolgica y
socialmente.

Adems el enfermero no debe limitarse a tratar al paciente y verlo como un conjunto de

sntomas y signos fsicos, de alteraciones orgnicas en rganos y sistemas, sino como lo que
es, un ser biopsicosocial, con temores, debilidades, preocupaciones; exacerbadas por el
estado en que se encuentra.

Se debe significar que si bien los enfermeros deben ser cientficos, para ellos lo ms
importante debe ser el paciente y no ser excesivamente cientificista, como aquellos que ante
un paciente en estado delicado o con futuro riesgo para su salud esperan ver la evolucin del
cuadro para obtener conocimientos y explicarse todas y cada una de las manifestaciones del
paciente. La teraputica debe ser utilizada para mejorar al enfermo y evitar futuras
complicaciones, aunque esta enmascare la enfermedad y su evolucin.

En relacin con la neutralidad afectiva, si bien el enfermero no puede dar rienda suelta a sus
emociones en beneficio del propio paciente, y que debe por tanto, mostrar disciplina
emocional, ello no quiere decir que no exista afectividad entre el enfermero y el paciente. La
conducta fra, inexpresiva, lleva al paciente a considerarse como un objeto y atenta contra su
valoracin positiva de la relacin.

Ben-Sira (1980,1985) comprob que los pacientes se guan para la satisfaccin ms por los
elementos de comunicacin afectiva que por los puramente tcnicos.

Friedson (1960), a diferencia de Parsons que vea la relacin centrada en el profesional y de

modo armnico, enfoca esta hacia el paciente y plantea la existencia en ella de un conflicto
entre los interlocutores. La fuente de este conflicto est dada entre el deseo que tiene el
paciente de que el profesional, a travs de la comunicacin interpersonal, le exprese y le
demuestre inters en l por un lado y el tratamiento de que es objeto, como parte de un
negocio comercial, que le brinda el profesional por el otro. La diferencia entre los
conocimientos, anteriormente sealados por Parsons, contribuye para Friedson a establecer
un conflicto, pues ambos juzgan la interrelacin de modo distinto, para el profesional "es un
caso tpico de...", es decir, una rutina, y para el paciente es su excepcional problema, lo cual
por dems es frecuentemente sinnimo de gasto de dinero y aprensin. La diferencia entre
estas expectativas, crea el conflicto.
El incremento en el uso de medios tcnicos modernos por parte del enfermero hace que cada
vez ms al paciente le sea ms difcil participar en el conocimiento de su enfermedad, por lo
que al no poder evaluar la experiencia tcnica del enfermero basa su juicio en el inters que
este le muestra y en la tecnologa que utiliza fundamentalmente.

En nuestra sociedad, alguno de estos aspectos carecen de valor, como son el carcter
mercantilista de la medicina y las diferencias de clases sociales entre el enfermero y el
paciente; pero aparecen otras que adquieren mayor valor, como son la indiferencia de
algunos enfermeros para con sus pacientes, ya sea por su falta de amor a la profesin o
desmotivacin que no justifica en nada lo anterior, la prdida de respeto a los enfermeros por
algunos pacientes y el exceso de facultades que se toman algunos profesionales para con sus
pacientes, incurriendo en el error de no practicar el consentimiento informado a cabalidad y
de ocultar en ocasiones demasiada informacin al paciente, sin analizar las caractersticas de
este, sus necesidades y si est capacitado o no para recibir una informacin negativa.

Si bien algunos de estos elementos son positivos, pues el enfermero se involucra ms en el

problema del paciente, tambin se viola su derecho a decidir qu hacer; esto se debe,
quizs, al carcter gratuito de nuestro sistema de salud y a otros muchos factores, tambin a
que las demandas por mala prctica no son algo habitual, las que se producen no buscan
beneficio econmico alguno, lo que hace que en nuestra sociedad no pase lo que sucede en
otras, donde el enfermero ve en cada paciente un enemigo potencial, establecindose una
Relacin Enfermero Paciente matizada por la desconfianza.

Otro de los modelos es el elaborado por Szasz y cols. (1956), que ms que teora proponen
una descripcin prctica de los intercambios que se producen en la relacin. Aunque este
modelo est dirigido tambin a la relacin mdico paciente, se cumple igualmente para el
enfermero; es ms que sabido que el enfermero siempre est al lado del mdico en su
quehacer diario.

Segn su clasificacin existen tres tipos de Relacin Mdico Paciente:

1. Activo-pasiva, en esta relacin es el mdico

(enfermero) quien desempea un papel activo y aplica
sobre el paciente incapacitado de responder, todas sus
habilidades tcnicas, no entran por tanto en
interrelacin sus personalidades.

2. Cooperacin guiada: parte de la base de la confianza y

la obediencia del paciente a las orientaciones del
mdico (enfermero), por lo que este procura dirigir el
comportamiento del primero que en este caso, aunque
enfermo agudamente, presenta plena capacidad
intelectual.

3. Participacin mutua: tpica de las enfermedades

crnicas, en este modelo el mdico (enfermero) orienta
al paciente de forma general para que sea l quien de
modo guiado y sin necesidad de la presencia del
primero, lleve a cabo acciones de salud que
contribuyan a mejorar o a impedir el avance de su
enfermedad.

Se puede observar en distintas fases de una misma enfermedad, la presencia de los tres
modelos y en un mismo paciente, en distintas afecciones que pueda presentar. En el cuadro
5.3 se expone de forma resumida el modelo anterior.

Cuadro 5.3. Modelo elaborado por Szasz y cols.

Todos estos enfoques y otros no tratados por ser en esencia similares, estn orientados hacia
la enfermedad y su curacin, y no hacia la salud y su prevencin, lo cual es explicable en el
contexto social en que se desarrollan, y dirigen su atencin a la relacin entre dos personas.
Pero es importante sealar la importancia de la familia, por lo que esta no se debe olvidar al
analizar la Relacin Enfermero Paciente; el enfermero debe lograr establecer una relacin
enfermero-paciente-familia, lo cual le permitir obtener muchos ms datos sobre el
problema del paciente, y le ayudar en las futuras conductas a seguir; esto adquiere mayor
importancia (con sus individualidades), en la Relacin Enfermero Paciente infantil y con el
adulto mayor con dificultades en la comunicacin y con afecciones neurolgicas
determinadas.

Incluso, en ciertas ocasiones el enfermero necesita relacionarse con la persona que asisti a
la instalacin del cuadro, por la riqueza de datos que pueda aportar. Con esto queremos
significar que la Relacin Enfermero Paciente no debe ceirse a estos dos, sino incluir a todos
los relacionados directamente con el paciente.

Durante la Relacin Enfermero Paciente existen expectativas y temores por parte del
paciente que deben ser tomadas en cuenta por parte del enfermero, estas se exponen en el
cuadro 5.4.

Cuadro interno de la enfermedad

Si bien hemos analizado las expectativas y temores del paciente, la valoracin correcta del
enfermo en relacin con su enfermedad es una de las tareas principales del mdico y el
enfermero, esta cuestin es conocida como "Cuadro interno de la enfermedad" o "Cuadro
autoplstico de la enfermedad", que no es ms que la percepcin subjetiva que el paciente
tiene de su trastorno.

Cuadro 5.4. Expectativas y temores del paciente (modificada de Tizn, 1988).

El cuadro interno de la enfermedad est condicionado por cuatro grandes grupos de factores
que veremos a continuacin:

A. Factores dependientes del carcter de la enfermedad: si es aguda o crnica, tipo de

tratamiento (ambulatorio u hospitalario, clnico o quirrgico), la presencia o no de
dolor, la intensidad del dolor, etc.

B. Factores dependientes de las circunstancias en las que transcurre la enfermedad:

1. El grado de preocupacin e inseguridad del paciente que acompaa a la

enfermedad y que suele ser una consecuencia de esta, en relacin con el
trabajo, la familia, el mdico y el enfermero que lo atiende, etc.

2. El medio donde se encuentra el paciente durante el desarrollo de su

enfermedad, en un hogar armnico o problemtico, en su patria o fuera de
ella, en un medio hospitalario abierto o cerrado, etc.

3. Las consecuencias de la enfermedad, supuestas o reales, que el paciente

considera que tendr.

C. Personalidad premrbida: se refiere al tipo de personalidad que tiene el paciente al inicio

de su padecimiento. En este acpite hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

1. La edad: en la infancia ocupa un lugar importante el aspecto emocional, el dolor, el

temor al dolor y a lo desconocido, la ansiedad de los padres, las limitaciones a la
libertad de desplazamiento, etc. El paciente geritrico tiene gran temor a la soledad
durante su enfermedad, piensa en amigos y familiares que ya han fallecido y
considera que "ya le ha llegado su turno". En la adultez ocupan un primer plano los
trastornos ocasionados por la enfermedad y sobre todo adquieren significado las
posibles secuelas y limitaciones futuras.

2. El nivel general de susceptibilidad del paciente ante la realidad circundante, en

particular ante las circunstancias desagradables, por ejemplo el dolor, el ruido y el
cambio del rgimen de vida, entre otras.
 3. El tipo de reaccin emocional, la cual est determinada por el temperamento del
paciente.

4. El carcter y la escala de valores del enfermo, los cuales determinan el prisma a

travs del cual el evala, consciente o inconscientemente, el medio que lo rodea y su
situacin patolgica.

5. El nivel de conocimientos mdicos que se expresa en la correspondencia o no de la

valoracin del paciente acerca de su enfermedad, con la situacin real. Los cimientos
de este conocimiento se crean en la infancia y dependen de la historia particular de
cada paciente.

D. Posicin social del paciente: el ser humano piensa segn vive, es decir, el tipo de
labor o actividad que desarrolla un individuo, condiciona en determinada medida la
gravedad que para l tiene la funcin de su organismo que resulta afectada.

El conocimiento del cuadro interno en cada paciente por parte del profesional de la salud, le
permitir evaluar acertadamente la relacin que el enfermo ha establecido con su
enfermedad.

La relacin con la enfermedad puede adquirir diferentes formas:

Normal: cuando los criterios del paciente se corresponden con su estado o con lo que
le ha sido comunicado acerca de su enfermedad.

De subestimacin: cuando el paciente subvalora la seriedad de su padecimiento, no

sigue el tratamiento y manifiesta un optimismo infundado en cuanto a su pronstico.

De sobrestimacin: cuando el paciente sobrevalora la seriedad de su padecimiento.

Ante estas expectativas, temores y relacin del paciente con la enfermedad, el enfermero
debe asumir las siguientes conductas:

Conocer expectativas y temores del paciente.

Reconvertir ideas errneas.

Mostrar empata.

Informar sobre su situacin.

Tolerar la angustia.

No actuar precipitadamente.

Establecer lmites.

Ser asertivos.

Transmitir responsabilidad.

Hacerle partcipe de los cuidados.

Mantener confidencialidad y respeto.

Los extraordinarios progresos cientficos de la medicina en los ltimos 50 aos no han
cambiado un pice el hecho trascendente de que el centro, la esencia de las habilidades de
los enfermeros son necesariamente las relaciones interpersonales. Como han sealado
Novack y cols. la precisin de los diagnsticos, el establecimiento de las interrelaciones
teraputicas entre el mdico y el enfermo, la satisfaccin, la anuencia de los pacientes, sus
percepciones acerca de la competencia de los profesionales de la salud, los resultados finales
de todo el sistema de salud y las demandas por mala prctica estn, todos, fuertemente
relacionados con las habilidades en las relaciones interpersonales del enfermero y del
mdico.

En la Relacin Enfermero Paciente, el enfermo se desnuda ante el mdico y el enfermero,

fsica, mental y moralmente, como no lo hace probablemente ante ningn otro mortal y se
deja someter, por lo general dcilmente, confiado en la capacidad cientfica de estos y en su
honestidad, a las pruebas ms variadas clnicas e instrumentales.

Del enfermero se espera tacto, simpata y comprensin, ya que el paciente no es solo una
coleccin de sntomas, signos, trastornos funcionales, rganos lesionados y emociones
alteradas. Es humano, temeroso, lleno de esperanzas y busca alivio, ayuda y
restablecimiento. Para el enfermero nada humano es extrao y repulsivo. Al verdadero
enfermero le interesan las personas.

La iatrogenia psicolgica

En reiterados momentos hemos hecho referencia a la iatrogenia por lo que debemos

definirla; la iatrogenia (de iatros, mdico; genia, engendrar) son todos los efectos nocivos
que pueden derivarse de la gestin mdica e incidir sobre los pacientes y sus familiares,
entendiendo como gestin mdica la desarrollada por un equipo multidisciplinario de nivel
profesional.

Entre los errores ms frecuentes en la Relacin Enfermero Paciente encontramos que los
aspectos psicolgicos se soslayan en ms de la mitad de la relacin, produciendo de esta
forma iatrogenia de tipo psicolgica; las ms frecuentes que se presentan son la iatrogenia
por mal uso de la relacin, la iatrogenia por mal uso de la informacin y la iatrogenia por
violacin tica. Los errores cometidos frecuentemente en la Relacin Enfermero Paciente
son: no identificarse ante el paciente, no establecer un contacto inicial, no darle el tiempo
necesario para contestar, hablar al mismo tiempo que l, no mirarlo, no atender a lo que se
le dice, rerse inapropiadamente, hablar rpido y demasiado, controlar excesivamente la
relacin y conducirla precipitadamente, omitir problemas del enfermo, hacer preguntas
automticas en tono montono, tratarlo como un nio, discutir con l, mostrar falta de
confidencia o faltarle el respeto, tomar los signos vitales de manera desorganizada, mecnica
e irrelevante, mostrarse impaciente e incluso agresivo, no dar explicaciones o ser muy
escueto.

Iatrogenias de orden psicolgico:

1. Iatrogenia por mal uso de la relacin: el xito de la Relacin Enfermero Paciente,

requiere de la intuicin y la disposicin para la relacin de ayuda, adems es
necesario valorar siempre las caractersticas del paciente, sus objetivos, su tolerancia
a la frustracin y su frecuente posicin de inferioridad. El enfermero nunca debe
subvalorar la relacin profesional, no puede desconocer los factores psicolgicos
esenciales de esta relacin, ni la inseguridad y angustia que surge ante la
enfermedad.

2. Iatrogenia por mal uso de la informacin: es una de las ms frecuentes y la que ms

dao provoca. Dentro de este tipo de iatrogenia encontramos:

a. Informacin omitida o insuficiente: la prescripcin de las indicaciones mdicas puede

ocurrir sin informacin alguna, es una de las ms frecuentes y expresa muchas veces
el olvido por parte del profesional de que uno de los objetivos del paciente es saber
qu tiene y cul es su pronstico.
 b. Informacin excesiva: es cuando se le brinda al paciente ms informacin de la que
necesita saber, muchas veces constituye un recurso involuntario del profesional para
compensar su inseguridad y se observa en enfermeros jvenes y en estudiantes.

c. Informacin angustiante: el profesional antepone el cuidado de su prestigio a la

curacin del enfermo. Con este tipo de iatrogenia manifiesta su angustia ante el
pronstico desfavorable del paciente.

d. Informacin a otro nivel: el uso de trminos tcnicos cuando se habla a un paciente,

puede crear angustia al producir interpretaciones distorsionadas debido a la situacin
anmica de este.

e. Utilizacin de trminos con significado popular de mal pronstico: existen trminos

en la medicina (trombosis, embolia, parlisis, infarto, entre otros) que pueden
producir importantes daos cuando son escuchados por el paciente o ledas en algn
documento mdico, por lo que el profesional de la salud tiene que tener presente la
alta relevancia que tienen para sus enfermos las apreciaciones pronsticas populares.

f. Informacin contradictoria: los mensajes contradictorios son fuente importante de

angustia por lo que resultan iatrognicos, conducen a la inseguridad, la desconfianza
y el temor. La contradiccin se puede dar en la misma informacin verbal o entre la
informacin verbal y la extraverbal.

g. Informacin inconsistente: las orientaciones dadas al paciente deben seguir una lnea
definida, en un momento no se le puede orientar algo y en otro momento otra cosa o
recriminarlo por lo que hizo anteriormente que haba sido orientado.

h. Indiscrecin en la informacin mdica: muchas veces en los pases de visitas y

documentos mdicos se "escapan" diagnsticos y pronsticos que crean gran
angustia en el paciente.

i. Mal uso de la informacin mdica por medios masivos: a travs de los medios
masivos de comunicacin, el profesional de la salud entra en contacto con un
auditorio muy heterogneo, por lo que cada uno de los mensajes tiene que ser
cuidadosamente elaborado y evaluado, para no crear angustias en el paciente.

3. Iatrogenias por violaciones ticas: la indiferencia con respecto al pudor del paciente,
las crticas a un colega, son iatrogenias producidas por el profesional de la salud que
no ha aprendido a ubicarse en el lugar de la otra persona, lo cual es uno de los
puntales bsicos en la relacin con el enfermo, sus familiares y otros miembros del
equipo.

Recomendaciones para evitar la iatrogenia:

1. Piense siempre en no hacer dao.

2. D el valor que merece al establecimiento de una buena Relacin Enfermero

Paciente.

3. Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo.

4. Escrute las angustias del enfermo ms all de las que el comunique.

5. Valore cules son los objetivos del paciente al acudir a usted.

6. Brinde cuidadosamente sus informaciones pero no deje de darlas.

7. Nunca termine una entrevista sin contestarse esta pregunta: he dado a este
paciente lo que l esperaba de m?
 8. Sus conflictos humanos djelos fuera de su centro de trabajo; impida que se
desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.

Una buena Relacin Enfermero Paciente se basa en los seis aspectos que aparecen a
continuacin, pero hay en ella sobretodo, tres principios cardinales: saber escuchar, atender
cuidadosamente lo que nos dice el enfermo y como deca Paracelso, saber que el paciente es
la fuente ms importante de nuestra experiencia.

Los principios que se relacionan a continuacin son aplicables para que se establezca una
buena Relacin Enfermero Paciente, son de estricto cumplimiento para el trabajo del
enfermero en su relacin con el paciente:

Adecuada comunicacin entre ambos.

Dedicar al enfermo el tiempo necesario.

Mostrar un inters real por su problema.

Confianza y respeto mutuos.

No incurrir en iatrogenia.

Humanidad por parte del personal de la salud.

Al paciente es preciso dedicarle tiempo, ni mucho ni poco, el necesario. Esto quiere decir que
hay que dejarlo expresarse libremente y explicar sus quejas, prestndole toda la atencin.
Esta capacidad de escuchar, junto a una cuidadosa y prudente utilizacin del lenguaje verbal
y extraverbal es el ncleo de la relacin con el paciente, porque con mucha frecuencia el
enfermero, sobretodo joven, incurre en indiscreciones y excesos que al violar
inconscientemente la tica, pueden provocar la aparicin de angustia, emociones negativas y
daos iatrognicos.

En muchas ocasiones a los pacientes se les interrumpe en lo que ms necesitan hacer, que
es el relato de sus quejas, tambin se les "compulsa a ser concretos", lo que equivale a tener
que dar una sntesis apretada, expresar solo las quejas "principales", para lo cual no estn
obviamente preparados y es casi igual a decir que no se est interesado en escuchar aquello
que no sea lo "esencial". Realmente, apenas se puede comprender una actitud tal, cuando la
informacin tiene que venir obligatoriamente del enfermo. La informacin obtenida hablando
con el paciente usualmente contribuye ms a la solucin del problema que la informacin
que pueda llegar de otra fuente.

Todo enfermero experimentado y profesional sabe que la primera entrevista con un paciente
es crucial para el tratamiento y la rehabilitacin, y el tiempo invertido en ella no se pierde,
por el contrario, muchas veces es tiempo que se ahorra, porque si hay premura e indefinicin
del problema, el enfermero se ver obligado a volver sobre sus pasos para redefinir la
informacin primaria, con lo que al final no solo consumir ms tiempo, tambin dar una
penosa imagen de
falta de profesionalismo, pues el enfermo, que siempre est observando muy
cuidadosamente a su enfermero, se dar perfecta cuenta de que est inseguro, que algo
sali mal y que se est pagando el precio de no haberlo escuchado con calma.

El profesor Miguel ngel Moreno seala que otro problema que complejiza en la actualidad la
relacin mdico paciente, y aqu podemos lgicamente analizar la Relacin Enfermero
Paciente, es que un enfermo que ingresa en el hospital por el Cuerpo de Guardia, despus
pasa a la terapia intensiva, de ah a la intermedia y finalmente a una sala general es muy
posible que sea atendido por 4, 6 o ms enfermeros diferentes durante su ingreso. As
mismo como es necesario individualizar al enfermo, este requiere tambin individualizar a su
mdico y enfermero. He aqu, a su juicio, uno de los mayores retos de la actual asistencia
mdica hospitalaria.
El enfermero no debe tratar sntomas y sndromes desligados del hombre que las padece, el
significado de un sntoma solo se puede precisar si se investigan sus caractersticas y su
eventual relacin con la personalidad y conflictos psicolgicos del paciente.

Sin embargo la Relacin Enfermero Paciente no siempre es vista por parte de nuestros
profesionales con este enfoque. Existen muchos enfermeros que tratan y se relacionan con
una lcera, con el asma, sin tener en cuenta que estas enfermedades las padece un hombre
especficamente. Es ms importante saber qu clase de paciente tiene la enfermedad, que
qu clase de enfermedad tiene el paciente.

La Relacin Enfermero Paciente est modulada por factores sociales y culturales y se da en

un plano intelectual y tcnico, pero tambin afectivo y tico.

El enfermero debe esforzarse para que en la Relacin Enfermero Paciente se generen

sentimientos positivos, lo que favorece el tratamiento, y esto debe lograrse desde la primera
relacin que se establezca entre ambos, ya que de aqu depende la confianza que el paciente
va a depositar en el enfermero y por tanto que haga caso o no de las medidas que se le
recomiendan. El respeto y la confianza son elementos imprescindibles para el
establecimiento y mantenimiento de una adecuada Relacin Enfermero Paciente.

Cuando se establece la Relacin Enfermero Paciente es necesario dedicarle tiempo al

paciente, si no se pierde informacin necesaria. El enfermero tiene la obligacin de atender
al enfermo y atender no significa solo explorar y cumplir indicaciones; atender significa
escuchar, comprender al enfermo, ayudarle a superar su miedo, a recuperarse y ayudarle a
morir si este fuera el desenlace de su enfermedad.

La actitud del enfermero es la de un profesional dedicado a mejorar la salud de las personas

que acuden a l, adems de velar por las personas sanas o supuestamente sanas; esto
implica cierta proximidad interpersonal, pero manteniendo a su vez un respetuoso
distanciamiento.

Por su parte el paciente realiza una valoracin consciente de la realidad, concientiza la

correlacin entre sus necesidades y los objetos y fenmenos de la realidad, siendo esta una
condicin necesaria de toda valoracin.

En la Relacin Enfermero Paciente entran a jugar parte un conjunto de factores como son:

El contacto directo con la subjetividad del paciente.

El sistema de valores conformado por ese individuo-paciente, o sea, su mundo

valorativo.

El enfermero tiene que partir del reconocimiento en primer lugar del conjunto de valores que
imperan en ese mundo concreto, en el cual cada ser posee ciertas formas peculiares de
valorar la realidad que le rodea y que en ocasiones no coincide plenamente con el conjunto
de valores sociales imperantes en esa sociedad, pero que sin embargo mediatiza la relacin.

Cada persona atendiendo al grado de desarrollo cultural que posee interioriza determinados
patrones de valoracin que le permiten establecer determinadas expectativas con relacin a
la calidad de la atencin mdica.

Toda relacin prctica del hombre con el mundo que le rodea posee como base inicial la
satisfaccin de determinadas necesidades que constituyen a su vez la fuente de la
valoracin.

El grado de aceptacin que siente el paciente cuando son satisfechas sus expectativas ante la
dolencia que lo aqueja constituye la forma en que sus necesidades son resueltas.
Los pacientes disponen de diferentes vas para saber en qu medida la competencia tcnica
del enfermero y del servicio en general, se est aplicando en su caso, y en esto influye
grandemente la experiencia precedente que l posee, la principal forma de anlisis se
encuentra en la evaluacin que este hace del grado de inters que el enfermero manifieste
en su caso y el carcter humano que impregne en dicha relacin interpersonal.

El paciente necesita poder valorar y comprender su estado de salud y esto, en la mayora de

los casos no se logra, si no es tratado con un carcter puramente humano.

El principio tico rector de la ciencia mdica de no hacer dao y el humanismo expresado a

travs de la integridad de la atencin del enfermero al paciente que incluye en s el respeto,
la comprensin y el afecto, se resumen en la atencin teraputica y humana a travs de la
valoracin, la cual a su vez implica una conversin de valores en algo concreto, el individuo
enfermo.

El enfermero nunca debe asumir en la Relacin Enfermero Paciente una actitud de

compadreo, ponerse a la misma altura del paciente, identificarse totalmente con sus puntos
de vista y hacerle confidencias al paciente. Todo esto en un inicio "estimulara" la relacin
pero al final el paciente perdera la confianza en el enfermero y esto sera desastroso para el
buen establecimiento de la Relacin Enfermero Paciente y por tanto, para el cumplimiento del
tratamiento por parte del paciente y a fin de cuentas del restablecimiento de su salud.

En la Relacin Enfermero Paciente, el enfermero debe ponerse en el lugar del paciente y

ayudarlo a mejorar, pero esto no significa compartir emocionalmente el dolor del enfermo.

La relacin siempre debe establecerse y mantenerse dentro de una marcada cordialidad y a

la vez del ms delimitado respeto. La prdida del respeto significa falta de confianza por
parte del paciente y para el enfermero una prdida de autoridad en el terreno estrictamente
profesional.

Algunos aspectos que afectan tambin negativamente la relacin enfermero paciente por
parte del enfermero son: la impersonalidad en el trato, la actitud de juez y la petulancia.

Generalmente las insatisfacciones, crticas a la profesin mdica y juicios legales por

negligencia se deben a una Relacin Enfermero Paciente insatisfactoria ms que a eventuales
insuficiencias tcnicas del enfermero, es por este motivo que nunca el estudio de la Relacin
Enfermero Paciente ser excesivo.

Como hemos visto la Relacin Enfermero Paciente deja secuelas que influyen en los
participantes de esta y en el curso de la enfermedad. El enfermero siempre debe trabajar
para disminuir la ansiedad del paciente y evitar cometer actos iatrognicos.

La Relacin Enfermero Paciente ha tomado un giro especial con la nueva concepcin del
mdico de la familia. Nuestros enfermeros de familia brindan una esmerada atencin a la
poblacin, estableciendo las mejores relaciones posibles al igual que las relaciones sociales,
ya que comparten junto a su poblacin los problemas del barrio, las actividades polticas,
sociales, etc., siempre basadas estas en el respeto, o sea, que la Relacin Enfermero
Paciente debe quedar garantizada con este nuevo modelo del mdico de familia.

Relacin Enfermero Paciente y Revolucin Cientfico Tcnica.

Un asunto de palpitante actualidad, es el referente al impacto de la Revolucin Cientfico

Tcnica en el sistema de la Relacin Enfermero Paciente.

La relacin directa enfermero paciente que ha caracterizado tradicionalmente la prctica

mdica est cambiando aceleradamente en el curso de los ltimos aos, debido a las
transformaciones de las estructuras asistenciales relacionadas a su vez con el desarrollo de la
tecnologa y el aumento de la complejidad de la medicina.
La medicina actual se caracteriza por la progresiva diferenciacin y cada vez mayor
especializacin acompaada de un gran desarrollo cientfico tcnico.

La Relacin Enfermero Paciente se desarrolla en condiciones cualitativamente nuevas, que

tienden a favorecer una Relacin Enfermero Paciente impersonal, por lo que esta se ha visto
afectada y peor an deteriorada.

Con frecuencia el manejo de un paciente requiere de la participacin de varios especialistas y

de personal paramdico, transformndose la Relacin Enfermero Paciente en una reunin
grupo _ paciente. Debe destacarse que este cambio trae aparejado sin dudas, beneficios
para el paciente y por otra parte no tiene por qu llevar implcito el deterioro de la Relacin
Enfermero Paciente y del sentimiento de compasin. En este sentido es necesario preservar
la figura del enfermero que gua al enfermo durante todo el proceso de su dolencia. Este
enfermero debe estar entrenado en las prcticas y tcnicas de adquisicin de datos por
distintos mtodos y efectuar o dirigir el tratamiento, y desarrollar actitudes y hbitos de
integridad, respeto y compasin por el paciente, a cuyo lado estar y acompaar en sus
decisiones.

Cada logro de la ciencia mdica modifica la Relacin Enfermero Paciente engendrando nuevas
posibilidades, problemas y contradicciones.

Las caractersticas del ejercicio profesional han cambiado profundamente en los ltimos 50
aos. El enfermero de aquel entonces era un enfermero que en general atenda a numerosas
familias, cuidaba de la salud de todos sus miembros, grandes y pequeos, poda encargarse
de casi todas las enfermedades y era adems un consejero sabio y oportuno cuando se
requera. Los enfermos eran atendidos la mayor parte del tiempo en sus casas, y muchos
fallecan en ellas, rodeados del cario de sus seres queridos.

Con la Revolucin Cientfico la medicina y la ciruga estallaron en decenas de

subespecialidades, as como en el siglo pasado la prctica de enfermera total hubo tambin
de escindirse y comenz una enorme expansin de los conocimientos y de la atencin
hospitalaria, apareciendo nuevos e inevitables problemas.

Un gran nmero de enfermos ya no muere en sus hogares sino solitariamente en los

hospitales, incluso en las salas de terapia intensiva e intermedia, sin la familia; no poco de
ellos sometidos a lo que ya hoy se llama "encarnizamiento teraputico", "acribillados" de
tubos, sondas, catteres y trcares. La medicina moderna usa muchos frmacos peligrosos,
ha vuelto la polifarmacia pues hoy apenas un hospitalizado deja de recibir media docena de
frmacos al mismo tiempo, numerosas tcnicas diagnsticas conllevan a grandes riesgos
incluso mortales; los enfermos de los hospitales no tienen un enfermero que asuma la
responsabilidad por su manejo, actuando como un factor de integracin y moderacin de
diferentes criterios; con frecuencia ni siquiera saben los nombres de quienes los tratan, a
veces se les atiende multidisciplinariamente, trmino moderno, que puede tener un pavoroso
contenido de impersonalidad, porque el equipo tiende a sustituir al individuo; la Relacin
Enfermero Paciente se trueca en una relacin enfermero _ aparato o aparato _ paciente,
altamente tecnificada, despojada en un grado mayor o menor de sus atributos humanos y
cada vez el enfermo se convierte ms en un "caso" o una "enfermedad" y no es visto como
lo que es.

En nuestro medio la actitud del enfermero en los hospitales es con frecuencia la del dominio
tecnocrtico, un insoportable paternalismo que exige la sumisin del enfermo a sus rdenes
y autoridad, sin mucho que andar informndole. Todo esto tiene como causa un fuerte
predominio de la concepcin biologista.

Bsquese sino en las historias clnicas la informacin acerca del empleo, la vivienda, familia,
economa, escolaridad y esperanzas del enfermo. Se ver que en su mayora las telegrficas
historias psicosociales aclaran ms del lugar que ocup en la prole o la edad de las primeras
relaciones sexuales y si fueron o no satisfactorias, que aquellos otros aspectos de mayor
importancia. Sin embargo sin ellos es difcil que el enfermero pueda conocer a qu personas
atiende.
Hoy se reconoce internacionalmente que la tecnificacin ha trado consigo la
deshumanizacin. Este es un problema complejo que no debe ser tratado con
simplificaciones y rebasa el marco de este captulo, pero en los pases de economa
capitalista, junto a muchos miles de enfermeros que ejercen la profesin con dignidad, altura
y respeto, hay tambin otras muchas decenas de miles de inescrupulosos mercaderes,
estimulados por la ambicin del lucro y el enriquecimiento, "monederos falsos" que saben
muy bien que lo que da el dinero no es perder el tiempo en interrogar en una hora al
paciente sino el hacerle una suculenta batera de perfiles bioqumicos, ultrasonidos,
radiografas, resonancias y tomografas.

El sistema econmico no es la nica razn porque si solo fuese por el carcter de mercanca
que se realiza en el mercado, a donde tiene que ir el enfermero para vender sus
conocimientos, entonces tales tendencias no tendran que presentarse en nuestro pas.

Hay otro factor muy importante: el clima econmico y social de la medicina actual, en
muchos pases, se admira y paga con creces al enfermero que hace procedimientos, y
desprecia y paga mal al enfermero que interroga y escucha. De esta forma la propia
estructura actual de la medicina que opera en los pases de economa capitalista tiende al
deterioro de la Relacin Enfermero Paciente.

El inters por ser cada vez ms diestros tcnica y cientficamente lleva a la subestimacin del
contacto personal provocando la insatisfaccin del paciente y por tanto el deterioro de la
Relacin Enfermero Paciente, siendo esto fatal ya que los pacientes priorizan las relaciones
humanas.

En la actualidad estamos siendo testigos de una nueva etapa del progreso de la ciencia y la
tcnica, que nuestro estado pone al servicio del hombre.

Hay algunos elementos que vinculados con la revolucin cientfico tcnica atentan contra la
Relacin Enfermero Paciente entre ellos: la tendencia a priorizar la habilidad tcnica, la falta
de tiempo a consecuencia del exceso de trabajo y el acelerado ritmo de la vida moderna, la
falta de continuidad y privacidad en el contacto y el trabajo burocrtico. Sin embargo, nunca
podemos dejarnos llevar por estos factores, tenemos que tener en primer plano que el
hombre es un ser biopsicosocial y como tal hay que atenderlo y tratarlo.

Es importante tener en cuenta que los conocimientos del enfermero, incluyendo el manejo
que tenga de la Relacin Enfermero Paciente, no son reemplazables nunca por la tecnologa y
s son decisivos para el ejercicio de una medicina humana, tica y socialmente eficaz;
adems por otra parte en ningn caso es tico considerar al enfermo por lo que pueda
aportar al progreso cientfico tcnico ms que como persona.

El paciente por mucho que sean los adelantos tcnicos, siempre estar necesitado del
enfermero y de su contacto personal, quedando estos adelantos al servicio de quien los cre
y los domina, o sea, el hombre.

La palabra relacin debe entenderse como correspondencia, trato o comunicacin de una

persona con otra, la relacin habla entonces de conexin, de amor y respeto.

Parte III. Determinantes grupales del proceso saludenfermedad

CAPITULO 6

Los grupos humanos

No todo conjunto de personas es un grupo, este concepto hay que diferenciarlo de otros
afines, como masa, multitud, conglomerado. Las personas que estn en el Estadio
Latinoamericano estn unidas por un inters comn, disfrutar del juego entre determinados
equipos de bisbol, pero no tienen contacto sistemtico entre s, eso es una masa. La masa
puede tener la caracterstica de una manifestacin: puede ser a partir de un fin previsto o
imprevisto para expresar una opinin o caractersticas de auditorio cuando est integrada por
espectadores, que sabemos a qu vamos (ejemplo: cine, ftbol).

Las personas que pasan el sbado a las 3 p.m. por el bulevar de Obispo son una multitud
pues ni si quiera estn unidos por un motivo compartido, la multitud se forma tambin ante
un hecho imprevisto (ejemplo: choque). La multitud y la masa no tienen adems una
estructura, sus miembros son inestables y no cooperan entre s.

Se escucha con cierta frecuencia para referirse a un conjunto de personas el vocablo

conglomerado. Este puede tener caractersticas semejantes a los grupos, con la excepcin
que, una vez cumplido el objetivo se disuelve. Adems no posee normas que lo regule sino
usos y costumbres. Sus miembros no se identifican entre s. La interaccin es relativa. Todo
ello determinado por el corto tiempo de duracin de su existencia o en ocasiones referido a
un alto nmero de miembros, lo cual no permite la necesaria interaccin para que se den los
procesos de la vida de un grupo a los cuales nos referiremos ms adelante.

Es obvio entonces que todo conjunto de personas no es un grupo, qu se entiende por tal?
Buscando una definicin ms generalizadora de grupo encontramos la de Carwright y Zander
que plantean que:

Grupo es un conjunto de individuos cuyas relaciones mutuas hacen a estos

interdependientes en grado significativo.

GRUPOS HUMANOS = GRUPOS SOCIALES

Es necesario precisar aqu que nos estaremos refiriendo a este concepto cuando hablemos de
grupos humanos, grupos sociales o simplemente de grupos, pues son utilizados
indistintamente en la literatura para referirse al mismo fenmeno.

Segn estos autores los grupos varan por la naturaleza y magnitud de la interdependencia
que existe entre sus miembros y gran parte de las definiciones que aparecen en la literatura
son ms restrictivas, ya que se cien a un grupo determinado de interdependencia o a una
causa de esta, por lo tanto, simplemente identifican diferentes tipos de grupos y poco se
ganara tratando de discutir cul es la "verdadera".

Esas diversas definiciones presentan una serie de atributos para caracterizar a un conjunto
de personas, aunque todos no pueden ser encontrados en todos los grupos humanos y no
son los que dan la propiedad esencial y definitoria; a mayor nmero de estos y a mayor
fuerza, ms cerca parecer el conjunto de personas de volverse un grupo. Estos atributos
son los siguientes:

Participar en interacciones frecuentes.

Se definen entre s como miembros.

Otros lo definen como pertenecientes al grupo.

Comparten normas respecto a temas de inters comn.

Participan en un sistema de papeles entrelazados.

Se identifican entre s como resultado de haber

buscado el mismo modelo o los mismos ideales.

Encuentran que el grupo es recompensante.

 Persiguen metas promovedoramente interdependientes.

Tienen una percepcin colectiva de su unidad.

Tienden a actuar de modo unitario respecto al

ambiente.

El grupo humano como sistema

La teora de los sistemas ha formulado principios vlidos para cualquier sistema en

general, sea cual fuese la naturaleza de sus elementos componentes y las relaciones o
fuerzas reinantes entre ellos. El concepto de grupo esta muy relacionado, con el
concepto de sistema. Se entiende por sistema a un todo dinmico e indivisible, cuyas
partes son esencialmente interdependientes e interrelacionadas, es decir, es todo
conjunto formado por elementos que interactan entre s, donde cada uno influye sobre
los dems y los cambios en unos provocan cambios en los otros. En un sistema cada
elemento no se une mecnicamente a otro sino que influyen todos entre s para dar
lugar a algo nuevo, el propio sistema.

Desde est ptica podemos decir que un grupo social es un sistema, un conjunto de
miembros (personas) cuya interaccin engendra nuevas cualidades que no poseen los
elementos integrantes por separado. Siguiendo este punto de vista, entonces podemos
ver que los grupos tambin cuentan con las mismas caractersticas de los sistemas:

Cualidad resultante: el grupo como generador de un trabajo ms creativo y

fructfero y su activo papel en la solucin de problemas de la organizacin.

Composicin: miembros del grupo.

Organizacin interna: estructura, interrelaciones de los miembros del grupo,

roles, jerarquas, lmites, etc.

Interaccin con el medio que rodea al grupo y con otros grupos (otros sistemas),
entrada y salida de informacin utilizada por el grupo en su actividad.

Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados, los grupos humanos son sistemas abiertos,
en interaccin con otros sistemas, en constante transformacin y actividad. No se
limitan a interactuar con el ambiente sino que entablan genuinos intercambios con este.

Tipos de grupos

La vida social nos ofrece una infinita diversidad y esta matiza tambin la propia
existencia de los grupos, pero dentro de esta gran multiplicidad que caracteriza la
interdependencia de los seres humanos, la psicologa social realiza una clasificacin
sistematizada de tipos de grupos de acuerdo con diferentes criterios (Fig. 6.1).
Se utiliza tambin el trmino grupo para referirse a los grupos nominales, que no son
ms que agrupaciones de personas que pertenecen a una categora determinada; por
ejemplo puede hablarse de preescolares, adolescentes, vecinos, maestros, enfermeros y
se definen como aquellos que sus miembros no necesitan estar en contacto directo entre
s, puede que no mantengan relaciones interpersonales y no existe la necesidad de
coexistencia espacio-temporal. La Psicologa Social estudia principalmente losgrupos
reales es decir, el conjunto de individuos entre los cuales existe el contacto y la
interaccin directa. Por ejemplo, si se estudia en una escuela que tiene ms de 500
estudiantes, no es posible establecer contacto directo con todos ellos, por tanto el grupo
de estudiantes de la Facultad de Ciencias Mdicas Allende, es un grupo nominal, pero
cuando nos referimos al grupo de estudiantes de 3er ao de Enfermera de la facultad
Allende estamos hablando de un grupo real.

Las personas forman parte a lo largo de su vida de varios grupos simultneamente y

estos difieren en muchos aspectos, existen otros tipos de ellos como son los grupos
formales e informales clasificados as por Elton Mayo (1880-1949), psiclogo y socilogo
estadounidense de origen australiano. El grupo formal que es aquel creado por la
sociedad para desarrollar una funcin determinada; Ej. la brigada estudiantil o de
trabajo, el personal de un departamento.

En la actualidad se le denomina frecuentemente organizaciones. Se caracterizan por ser

planificados, racionales, responder a los fines y necesidades de la organizacin y tener
normas fijas e impuestas. Estas normas para su funcionamiento son dictadas por la
organizacin a la que pertenece el grupo, o sea, son preestablecidas. Las personas
acceden al grupo para cumplir un fin instrumental; el grupo es un medio para alcanzar
otro fin, consecuentemente el acceso al grupo es obligatorio para lograrlo.

El grupo informal es aquel que se forma por las relaciones interpersonales de carcter
afectivo; Ej. los amigos del barrio que forman un equipo de bisbol, los adolescentes que
pasean juntos los fines de semanas. Todo grupo informal dicta sus propias normas que,
generalmente, estn establecidas implcitamente, constituyendo 2 cdigos: uno interno,
donde estn establecidas las normas para el mantenimiento del grupo (ejemplo: reunin
los domingos); y otro externo, para manejarse con otros grupos. Adems, algunos
grupos informales establecen una "jerga" que solo entienden los miembros del grupo. El
fin que une al grupo es el reconocimiento emocional, o sea, afectivo y el acceso es
voluntario. Se caracterizan por ser espontneos, afectivos, responden a fines, y
necesidades personales y sus normas son cambiantes y acordadas.

A veces producto de la interaccin un grupo inicialmente informal puede devenir formal,

la pareja comienza como grupo informal pero luego se casan y ante la sociedad se
convierten en un grupo formalmente instituido o un grupo musical que luego de
oficializado por la sociedad debe acatar reglamentos establecidos en un contrato oficial
con una empresa u organizacin formalmente establecida.

El hecho de que los individuos vivamos y actuemos en varios grupos simultneos

determina que tambin existan grupos de pertenencia y grupos de referencia. La
importancia que tiene cada uno de los grupos en que nos insertamos es diferente, toda
persona tiene un grupo que considera suyo, que es el grupo de referencia; o sea, aquel
con el cual se identifica es aquel grupo al que la persona desea pertenecer, con el cual
tiene una identificacin plena y por tanto puede explicar sus acciones sociales y la
socializacin generalmente es anticipada (antes de integrarlo puede compartir sus
normas y cumplirlas). Es el grupo al cual aspiramos y constituye un ideal para nosotros.
(Tomamos su comportamiento como nuestra norma de conducta, como nivel de
aspiracin y de autoapreciacin). El grupo de pertenencia que es aquel en el que el
individuo pasa la mayor parte del tiempo y con el que mantiene vnculos funcionales, es
el grupo al que pertenecemos, no es necesaria la identificacin pero s la realizacin de
las actividades con sus miembros, no explica necesariamente las acciones sociales de los
individuos y la socializacin se produce luego de la interaccin sistemtica, ejerce sobre
sus miembros una presin a fin de que tengan comportamientos ajustados a sus
normas.

Ejemplifiquemos la diferencia entre ambos: Elena es alumna de 9no. 3, pero en el

receso siempre va al aula de 9no. 5, estudia con nias de ese grupo y pasea el fin de
semana tambin con estas, con los del grupo 3 realiza todas las actividades docentes,
deportivas y trabajos prcticos que le orientan en equipo; por tanto, 9no. 3 es su grupo
de pertenencia y 9no. 5 es su grupo de referencia.

Ocurre con frecuencia que el grupo de pertenencia luego de un tiempo de interaccin se

convierte para el individuo, a travs del proceso de socializacin, en su grupo de
referencia, y ello sera deseable pues permite una participacin ms plena de este en la
actividad grupal y una mayor influencia de la sociedad en los individuos.

La psicologa social clasifica adems los grupos de acuerdo con su tamao en pequeos
y grandes. Los pequeos o grupos primarios estn caracterizados por el nmero
pequeo de miembros, relaciones personales (cara a cara) directas entre todos, clima
afectivo (positivo o negativo), libre expresin de personalidad, ejemplos: familia,
pandillas (grupo de pares). En los grupos pequeos se crea un microcosmos social es
decir los miembros participantes, empezarn a ser ellos mismos, a interactuar como lo
hacen habitualmente en su vida, a mostrar su conducta interpersonal caracterstica.

El grande o grupo secundario, se caracteriza porque en l se produce una socializacin

secundaria (participacin en instituciones), tienen un nmero grande de miembros, las
relaciones son impersonales, indirectas, entre algunos; el clima no es afectivo pues se
centran ms en una actividad social dispersa, no hay posibilidad de expresin de la
personalidad de todos sus miembros, ejemplos: grandes empresas, sindicatos etc.

El nmero de miembros a partir del cual un grupo es considerado pequeo o grande no

est determinado por una cifra preestablecida, pues este parece depender de el tipo de
actividad o de la meta del mismo. Por ejemplo: una familia pude ser considerada grande
si tiene 9 miembros y un aula escolar si tiene ms de 20 estudiantes. La psicologa social
centra su estudio en la influencia de los grupos pequeos en la subjetividad humana.

Otros tipos de grupos. Deseamos incluir aqu tres tipos de grupos, que aunque no
aparecen diferenciados cuando se consulta la literatura, estn presentes en la vida de la
sociedad de manera muy bien diferenciada por su universalidad y gran influencia sobre
todos los individuos. Estos tipos de grupos desarrollan un papel decisivo en el proceso
de socializacin que ya fue descrito, son grupos que se destacan por su protagonismo en
este. Estos son:

Grupo de adscripcin natural.

Grupo de trabajo.

Grupo de intervencin.

Como nico grupo de adscripcin natural se reconoce a la familia, a l llegamos por el

camino de la biologa, la fecundacin y el nacimiento, lo cual le confiere caractersticas
especiales para la vida de las personas; el conocimiento popular acua una frase "la
sangre es la sangre" para enfatizar la vala de la influencia familiar, a esta se le dedica
un tema en este libro donde el lector profundizar en su conocimiento.

El Grupo de trabajo, al cual tambin podramos llamar grupo de actividad oficial. Es un

conjunto de personas formado por la sociedad, con un funcionamiento fijo para
proyectar y realizar el mismo tipo de tareas, la cual es una actividad social de obligatorio
cumplimiento para sus miembros. Es un subsistema especializado dentro de una
organizacin. Consideramos como tales al grupo escolar y al grupo laboral. Podra
considerarse a otros tipos de grupos por ejemplo a un grupo deportivo en el caso de que
esta fuera la actividad social fundamental de sus miembros, como lo es para los
deportistas de alto rendimiento. Por su influencia socializadora y su elevada importancia
para el funcionamiento de la sociedad y de todos sus miembros, su lugar en la vida
personal de cada uno de nosotros, ocupa un espacio protagnico.

El grupo de intervencin es aquel formado por especialistas para realizar algn tipo de
influencia sobre sus miembros, se refiere al grupo como instrumento de trabajo y es
necesario distinguirlo del grupo como condicin de la existencia humana, cuyos diversos
tipos hemos reseado hasta aqu. Describimos aqu a un conjunto de personas que son
convocados a una situacin grupal (el contexto en el que se realiza y cobra sentido el
trabajo grupal, el tiempo y el lugar), como sustento de una prctica profesional en
contextos que pueden ser comunitarios, institucionales, educativos o de salud y con el
cual se programan sesiones de trabajo grupal con objetivos muy especficos y
delimitados para lograrlos a travs de una tcnica predeterminada.

Esta variante de grupo adquiere marcada relevancia para el ejercicio profesional del
enfermero y por ello las especificidades de las tcnicas para la intervencin grupal en el
mbito de la salud humana se aborda en otro captulo de este texto.

Dinmica de grupos

El trmino dinmica de grupos tiene tres acepciones (Fig. 6.2):

1. Como tcnica.

2. Como rama de la ciencia.

3. Como interaccin que se produce entre los miembros de un grupo de manera

permanente.
Figura 6.2.

La ms conocida, como tcnica para el trabajo en grupo, se refiere al proceso dinmico a

travs del cual se analiza colectivamente la tarea o el tema de discusin mediante la
participacin de cada uno de los miembros, las que se clasifican e integran para lograr
una solucin, una decisin o un aprendizaje. Tiene gran utilidad para lograr la
modificacin de actitudes y conductas humanas. Las diversas dinmicas para grupos,
como tcnicas grupales, poseen caractersticas variables que las hacen aptas para
determinados grupos en distintas circunstancias, entre las reas ms importantes de
aplicacin destacan:

1. Formativa: todo grupo tiende a mejorar a sus integrantes, es decir, a brindarles

la posibilidad de desarrollar capacidades o potencialidades diferentes al simple
conocimiento, y de superar problemas personales, por el mero hecho de
compartir una situacin con otros, cuando las condiciones del grupo se
presentan positivas.

2. Psicoteraputica: los grupos pueden curar a travs del uso de un sistema

psicoteraputico. En esto trabajan los terapeutas de grupo.

3. Educativa: los grupos pueden ser empleados con el fin expreso de aprender.

4. Socializacin: los grupos provocan que sus integrantes aprendan a comunicarse

y aprendan a convivir.

A este aspecto se le dedica espacio aparte en el tema relacionado con las tcnicas de
educacin para la salud.

La segunda y ms amplia designacin, es la que la define como rama de la ciencia con

una marcada aplicabilidad prctica de los resultados de sus investigaciones, cuyo campo
est dedicado a incrementar los conocimientos sobre:

La naturaleza de los grupos.

Las leyes de su desarrollo.

Sus interrelaciones con individuos, otros grupos e instituciones ms amplias.

Sus investigaciones se empean en responder a cuestionamientos tales como:

Cmo se forma un grupo?

 Condiciones que se necesitan para su crecimiento y funcionamiento efectivo.

Factores que promueven la cada y la desintegracin.

Cmo afecta a los grupos la conducta de sus miembros?

Por qu unos grupos ejercen una poderosa influencia sobre sus miembros y
otros ninguna?

Qu caractersticas de los individuos son importantes para determinar las

propiedades de los grupos?

Qu determina la naturaleza de las relaciones entre los grupos?

La tercera acepcin (y la que mayormente nos interesa conocer para lograr un trabajo
exitoso con grupos humanos) se refiere al intercambio o interaccin que se produce
entre sus miembros de manera permanente, se esta hablando de las interacciones que
tienen lugar a lo interno de los grupos, es la expresin a travs de la cual el grupo
demuestra su existencia, es decir, la propia vida interaccional del grupo social, su
funcionamiento. Esta tercera acepcin es el conocimiento fruto de las investigaciones
que se realizan bajo el manto de la segunda y nos permite describir cualidades de los
grupos.

Cualidades de los grupos

No todos los grupos se desempean igualmente en cuanto al xito que logran en su

actividad y los resultados alcanzados en la tarea propuesta. Independientemente del tipo
que sea, existen determinadas cualidades que poseen de manera diferente cada grupo y
que determinan su naturaleza, las ms importantes son estas son:

1. ESTRUCTURA: es su forma u organizacin interna. Se trata de cmo se

organizan, funcionan e interrelacionan los distintos miembros entre s.

2. ESTATUS: posicin que ocupa cada individuo como miembro de cada uno de los
grupos a que pertenece. Ej. En la familia se puede tener estatus de padre,
hermano, hijo etc.; en el aula de estudiante o profesor.

3. ROL: Comportamiento desarrollado para desempear un estatus. El de

estudiante a travs asistir a clases, estudiar, preparar determinados trabajos,
etc.

4. NORMAS: es un juicio sobre lo que se espera que hagan los miembros de un

grupo especfico, estn condicionadas por los valores sociales que el grupo
defiende, pudiendo llevar hasta la expulsin o el ostracismo como modo de
sancin establecida. No siempre son explcitas, pero que se encuentran
presentes a travs de la aceptacin o rechazo que se hace de las conductas
observadas en sus integrantes. Una norma puede ser preestablecida al crear un
grupo o se establece producto del consenso del grupo pero siempre va a tener
un condicionamiento sociohistrico dado por el contexto social donde funciona el
grupo.

5. TIEMPO DE UNIN: un mnimo requerido para lograr que se produzca un

contacto recproco entre sus miembros, denominado interaccin.

6. METAS: son las motivaciones para que se formen los grupos, es su objetivo
fundamental y por ende, se lucha por su consecucin, tanto es as que, cuando
 se llega a alcanzar, los grupos pueden disolverse.

7. COHESIN: es el resultado de todas las fuerzas que actan en todos los

miembros para permanecer en el grupo, la atraccin que ejerce el grupo sobre
sus miembros. Hay una diferencia entre la cohesin total del grupo y la de cada
miembro hacia el grupo; desde luego, estas son interdependientes y la del grupo
se evala aadiendo el nivel de atraccin que siente cada individuo por el grupo.
En un grupo cohesionado los miembros se apoyan, se aceptan y tienen
relaciones significativas entre s. Carwright y Zander han descrito algunos
parmetros indicativos de un miembro cohesionado:

- Desea tomar responsabilidad para el efectivo funcionamiento del grupo.

- Participa activamente en las reuniones.
- Trabaja para conseguir los objetivos difciles.
Asiste a las reuniones regularmente, permaneciendo en el interior del grupo
-
por largo tiempo
- Intenta influir en los otros y escucha las diferentes opiniones.
- Se adhiere a los estndares y estimula a los otros a que hagan lo mismo.

8. LIDERAZGO: la estructura tiene un carcter jerrquico. De esta condicin se

desprende la existencia de una mxima autoridad o lder, que es quien dirige,
planifica, organiza y controla todo lo que el resto debe realizar, distribuyndole a
cada quien sus propias funciones.

9. INTERACCIN: normas recurrentes de estmulo y respuesta recproca entre los

miembros, que se derivan del desarrollo de las otras propiedades y es un
proceso que lleva al desarrollo o la desorganizacin. La interaccin social
produce efectos sobre la percepcin, la motivacin y, especialmente sobre el
aprendizaje y la adaptacin del individuo.

10. COMUNICACIN: proceso que se produce entre los miembros de un grupo y

categora que ocupa un lugar central en la ciencia psicolgica y que es abordada
ampliamente en otro captulo del texto.

El liderazgo en los grupos humanos

Todo grupo de personas para desarrollar su interaccin, cumplir sus metas o satisfacer
las necesidades de sus miembros logra por diversas vas (formales o informales) que
uno de estos miembros ejerza el liderazgo en relacin con el resto. Liderazgo es el
proceso de influencia sobre las personas, en una situacin dada y en busca de metas
especficas.

Lder es aquel miembro del grupo que logra la disposicin del resto de los miembros a
seguirlo, por lo que logra guiar al grupo. Es claro entonces que cuando nos referimos al
liderazgo estamos hablando de influir, de la capacidad que tiene un lder de grupo para
modificar la conducta de otros individuos. Existe un volumen considerable de estudios y
teoras que abordan este proceso debido a la importancia del liderazgo para todo tipo de
actividades grupales; en la segunda mitad del siglo xx se realizaron muy amplias
investigaciones para correlacionar caractersticas del lder (fsicas y psicolgicas) y la
eficacia de su liderazgo, sin encontrarse resultados que tuvieran utilidad prctica pues
produjeron una lista tan extensa de rasgos, que no permiti esclarecimiento sobre el
tema.

Otros estudios se dedicaron a describirlo partiendo de criterios dismiles, los estilos que
asuman los que dirigen los grupos humanos, es decir los modos o maneras con que lo
hacan y a correlacionarlo con la eficacia de la actividad de cada grupo.

La clasificacin ms conocida y aceptada es la referida a el uso de la autoridad del lder,

describe 3 estilos bsicos: autoritario, democrtico y laissez-faire (en francs, dejad
hacer). Tambin reconocida es la clasificacin de Fiedler: el lder centrado en la tarea y
el centrado en las relaciones entre los miembros del grupo.

Investigaciones realizadas sugieren, y ello es muy aceptado por los estudiosos del tema,
que la capacidad de un miembro de un grupo para ejercer influencia sobre el resto
depende, entre otros factores, de la interaccin entre:

La situacin.

El tipo de tarea.

La personalidad del lder.

Las caractersticas de sus seguidores.

Por ejemplo: un jefe de enfermeros de hospital de guerra en medio de una batalla es

preciso que se muestre autoritario y se centre en la tarea para que el grupo que dirige
cumpla eficazmente su cometido, pero el abuelo facilitador de su crculo en la comunidad
solo lograr la participacin efectiva en las actividades de los miembros ms morosos, si
se muestra ms democrtico y se centra en las relaciones.

Los roles grupales

El grupo se estructura a partir de los mecanismos de asuncin de roles de todos sus

miembros, no solo interviene el lder, este adems debe tener en cuenta este sistema de
funcionamiento grupal. Los roles son aquellas funciones que debe desempear cada cual
en su grupo y que se expresa en el comportamiento desarrollado para desempear un
estatus. Son modelos de conductas relativas a cierta posicin del individuo en una red
de interaccin grupal ligada a expectativas propias y de los otros. Tan pronto una
persona asume un estatus, surgen las expectativas de roles, es decir, se espera de ella
una conducta especfica en el desempeo de las funciones sociales asignadas para dicho
estatus. Por ejemplo a aquella persona a la que se le diagnostica una Diabetes Mellitus
(estatus de paciente) se espera que coma de una forma determinada (cumpla con una
dieta, rol de paciente).

Pero hay otros roles que estn determinados solo por el estatus de que da ser "miembro
de grupo", podemos describirlos como:

Relacionados con la tarea grupal: aquellos que se relacionan directamente con la

solucin de los problemas que surgen en el grupo y/o con la consecucin de las
metas u objetivos grupales.

Relacionados con la formacin y el mantenimiento del grupo.

Es muy importante, al trabajar con grupos, reconocer y distinguir a los miembros que
estn asumiendo roles funcionales y roles disfuncionales.

Roles funcionales: son aquellas conductas que desempea un miembro del grupo que
son relevantes para la cohesin y el desarrollo del grupo y de la tarea, y que facilitan el
logro de los objetivos.

Algunos de ellos son:

Informante.

Orientador.

Dinamizador.

Emergente.

Estimulador.

Conciliador.

Crtico.

Evaluador.

Transigente.

Seguidor.

Lder.

Aglutinador.

Portavoz.

Pensador.

Facilitador.

Armonizador.

Animador.

Incitador.

Roles disfuncionales: son aquellos improductivos o que obstaculizan el buen

funcionamiento del grupo o lo distraen de su actividad fundamental. Entre estos:

Agresor.

Dominador.

Saboteador.

Bloqueador.
 Buscador de reconocimiento.

Buscador de ayuda.

Obstructor.

Enfoques tericos en el estudio de los grupos sociales

Pueden resumirse los cuatro enfoques ms significativos y sus principales

representantes:

a. Psicoanaltico (S. Freud): al referirse al comportamiento colectivo, definido por l

como el resultante de la influencia simultnea de muchas personas sobre el
individuo, piensa que no es preciso apelar a principios explicativos distintos de
los empleados en la consideracin del comportamiento interindividual. Los
mismos mecanismos explicativos de procesos intra e interindividuales se
emplean a la hora de explicar el comportamiento colectivo. Transfiere
mecnicamente las regularidades de explicacin del comportamiento individual
al social, psicologizando la compresin de la sociedad y sus grupos.

b. La Teora del campo y la Dinmica de grupos (K. Lewin): demostr que el

comportamiento individual no debe entenderse tanto como fruto de la propia
voluntad individual, sino como resultado de la relacin dinmica que el individuo
mantiene con la situacin social ms cercana, bsicamente, con el grupo; y a su
vez, que el comportamiento del grupo no se explica por la accin de cada uno de
sus componentes, sino por el conjunto de las interacciones que se producen
entre los elementos de la situacin social en que tienen lugar.

c. Orientacin sociomtrica (J. L. Moreno): la sociometra, segn Moreno,

comenzara a aparecer como ciencia desde el momento en que somos capaces
de estudiar una estructura social en su conjunto y en sus partes, al mismo
tiempo. Una ciencia social que se ocupe solo del estudio del individuo que
compone el grupo, ya sea respecto a sus relaciones con el resto del grupo,
respecto de su ajuste al grupo, o respecto a cualquier otro factor que haya
partido exclusivamente de l mismo, no conseguir una visin adecuada de la
realidad social. Tampoco conseguir una visin correcta el investigador que
estudie la estructura del grupo como un todo sin fijarse en los individuos que lo
componen.

d. Orientacin sistmica (D. C. Dunphy): se plantea como indispensable el

considerar a los grupos como sistemas abiertos, teniendo en cuenta,
especialmente, su interrelacin con el entorno.

Los mtodos en el estudio de los grupos. Podemos clasificar las tcnicas o instrumentos
de investigacin dentro de dos mtodos:

a. Cualitativo. Son aquellas tcnicas que pretenden una comprensin del fenmeno
a travs de una interpretacin subjetiva ofreciendo como resultados conclusiones
expresadas en el lenguaje natural. Por ejemplo:

Observacin (directa o participante).

Grupos de discusin.

Historias de vida (individuales o familiares).

b. Cuantitativo. Son aquellas tcnicas que pretenden una explicacin del fenmeno
a travs de una interpretacin objetiva ofreciendo como resultados conclusiones
 expresadas en el lenguaje nmero y formal. Por ejemplo:

- Encuestas (personales, correo, telefnicas, etc.).

- Escalas de actitudes y opinin.

- Test (sociomtricos, poblacionales, etc.).

La sociometra en el estudio de los grupos. La sociometra es un mtodo de estudio de

los grupos extensamente utilizado en todo gnero de trabajos con grupos sociales, fue
creada por J. L. Moreno, en la dcada de 1920, y desarrollada posteriormente por sus
discpulos y aplicada en todo el mundo a partir de entonces en la investigacin y en el
trabajo social.

La historia de la sociometra est unida a su fundador, Jacob Levy Moreno, naci en

Bucarest en 1892 y estudi psiquiatra en Viena, siendo discpulo de Freud, ligado
profesionalmente a Viena primero, y a los Estados Unidos despus.

Este autor la define de esta manera: "La sociometra tiene por objeto el estudio
matemtico de las propiedades psicolgicas de las poblaciones; con este fin utiliza una
tcnica experimental fundada sobre los mtodos cuantitativos y expone los resultados
obtenidos por la aplicacin de estos mtodos. Persigue as una encuesta metdica sobre
la evolucin y la organizacin de los grupos y sobre la posicin de los individuos en los
grupos" (Moreno, 1954).

El test sociomtrico es una de las tcnicas de investigacin de orden cuantitativo de la

metodologa sociomtrica que permite determinar el grado en que los individuos son
aceptados o rechazados en un grupo (su estatus sociomtrico), descubrir las relaciones
entre los individuos y revelar la estructura del grupo mismo. Como test adquiere la
forma de una prueba compuesta por un conjunto de preguntas que tienen requisitos
especficos para construirse y administrarse.

Describamos la tcnica a travs de un ejemplo: supongamos que usted es el lder de un

grupo de enfermeros de una sala cuyo equipo ha estado presentando mltiples
problemas en sus relaciones interpersonales que han trado consecuencias al trabajo,
apareciendo toda una serie de insuficiencias e incumplimientos laborales. Usted rene al
grupo les explica de manera sencilla y clara el objetivo de lo que va a hacer y luego de
darles una hoja de papel les pide que escriban en ella primero su nombre y a
continuacin:

a. El nombre de 3 colegas con los cuales deseara trabajar.

b. El nombre de 3 colegas con los cuales NO deseara trabajar.

c. El nombre de 3 colegas con los cuales deseara ir a una fiesta.

d. El nombre de 3 colegas con los cuales NO deseara ir a una fiesta.

Pudiera hacer mltiples variaciones preguntndoles otras posibilidades:

e. El nombre de 3 colegas a los cuales les pedira ayuda para organizar una fiesta.

f. El nombre de 3 colegas a los cuales preferira para que organizaran el trabajo de

los enfermeros de ese departamento laboral.
Para llevar a cabo un test sociomtrico tendremos que realizar los siguientes pasos:

a. Protocolo o ficha tcnica del test.

b. Elaboracin del cuestionario.

c. Administracin.

d. Anlisis de resultados: a travs de sociomatrices, sociogramas y el clculo de

otros indicadores y tipos grupales.

d.1) Sociomatrices son cuadros de doble entrada en el que tanto en la primera columna
como en la primera fila se colocan los nombres de los miembros del grupo y en resto los
resultados del test sociomtrico de acuerdo con una serie de criterios. El cuadro 6.1
muestra un ejemplo de una matriz de elecciones.

Cuadro 6.1. Matriz de elecciones.

d.2) Sociogramas: son representaciones grficas de las sociomatrices a travs de

smbolos grficos (Cuadro 6.2).

Cuadro 6.2.
La figuran 6.3 muestra un ejemplo de representacin grfica de aceptaciones.

Figura 6.3.

d.3)
ndices y tipos sociomtricos: podemos obtener por esta va mltiples
informaciones sobre un grupo y sus miembros. Se destaca el valor de
conocer los tipos sociomtricos, podemos clasificar a cada uno de los
miembros del grupo en funcin de las puntaciones obtenidas en cada uno
 de los valores sociomtricos, bsicamente, en el de status de eleccin y
status de rechazo. Destacamos cuatro tipos sociomtricos:

Populares, estrellas o lderes. Son aquellos que obtienen una alta

aceptacin y baja o normal rechazo.

Entraables o normales. Son aquellos que obtienen una aceptacin

normal y baja o normal rechazo.

Olvidados, ignorados, desatendidos o aislados.

Son aquellos que poseen una aceptacin baja y rechazo tambin bajo o
normal.

Rechazados, excluidos o marginados. Son aquellos que poseen una

aceptacin baja o normal pero que adems ostenta un alto status de
rechazo.

Informe. Es el final comn a todo estudio es un reporte del trabajo

realizado, su forma de realizacin consta de una estructura que incluye
cada una de las fases antes explicadas.

Como mtodo de estudio de los grupos humano el test sociomtrico tiene virtudes que lo
hacen til e insustituible y limitaciones que recomiendan cautela. Estas son:

Ventajas:

1. Fcil de aplicar.

2. Diversidad de tipos de interacciones grupales que permite explorar.

3. Posibilidad de repetir el estudio cuando fuera necesario.

4. Potente descripcin, brinda gran cantidad de informacin.

5. Permite intervenir para mejorar el grupo.

Limitaciones:

1. Faltan resultados cualitativos: los porqus y las explicaciones.

2. Difcil anlisis de los resultados, requiere de entrenamiento especfico y amplia

experiencia prctica.

3. Una cuestin problemtica resulta las preguntas sobre rechazo.

El pensamiento de grupo. Nos referimos aqu a un fenmeno grupal con efecto negativo.
Pensamiento de grupo (groupthink en ingls) es un trmino acuado por el psiclogo
Irving Janis en 1972, para describir el proceso por el cual un grupo puede tomar
decisiones malas o irracionales. Es un modo de pensamiento que las personas adoptan
cuando estn profundamente involucradas en un grupo cohesivo, cuando en un esfuerzo
de los miembros por la unanimidad grupal hacen caso omiso de su motivacin para
valorar realsticamente posibilidades de accin alternativas. Los lmites de la situacin
particular presionan a un grupo de personas para actuar de una forma que es opuesta a
sus deseos individuales.

El fenmeno ocurre cuando un grupo contina con actividades desacertadas que ningn
miembro de tal grupo quiere porque ningn miembro est dispuesto a expresar
objeciones. Se obtiene como resultado un "acuerdo grupal" con el que nadie est de
acuerdo y que tiene apariencia de conformidad incondicional. En la bibliografa se
ejemplifica comnmente a travs de la Paradoja de Abilene:

"Una calurosa tarde en Coleman, Texas, una familia est jugando al domin
cmodamente en un prtico, cuando el suegro propone hacer un viaje a Abilene, ciudad
situada a 80km. La mujer dice: "Suena como una gran idea" pese a tener reservas
porque el viaje sera caluroso y largo, pensando que sus preferencias no comulgan con
las del resto del grupo. El marido dice: "A m me parece bien. Slo espero que tu mam
tenga ganas de ir." La suegra despus dice: "Por supuesto que quiero ir. Hace mucho
que no voy a Abilene."

El viaje es caluroso, polvoriento y largo. Cuando llegan a una cafetera, la comida es

mala y vuelven agotados despus de cuatro horas.

Uno de ellos, con mala intencin, dice: "Fue un gran viaje, no?". La suegra responde
que, de hecho, hubiera preferido quedarse en casa, pero decidi seguirlos slo porque
los otros tres estaban muy entusiasmados. El marido dice: "No me sorprende. Solo fui
para satisfacer al resto de ustedes". La mujer dice: "Solo fui para que estuviesen felices.
Tendra que estar loca para desear salir con el calor que hace". El suegro despus refiere
que lo haba sugerido nicamente porque le pareci que los dems podran estar
aburridos.

El grupo se queda perplejo de haber decidido en comn un viaje que nadie entre ellos
deseaba hacer. Cada cual hubiera preferido quedarse sentado cmodamente, pero no lo
admitieron entonces, cuando todava tenan tiempo para disfrutar de la tarde".

La eficacia grupal. La eficacia del trabajo grupal es un aspecto importante para los
estudiosos del tema se consideran factores que la favorecen a:

Ambiente fsico favorable.

Que las metas del grupo sean claramente comprendidas por sus miembros.

Comunicacin entre s adecuada, lo ms clara y directa posible.

Participacin y liderazgo distribuido entre todos.

Expresin abierta de los conflictos y soluciones constructivas y negociadas

Flexibilidad en la toma de decisiones.

Distribucin equitativa del poder.

El grupo avanza cuando integra lo nuevo a lo viejo.

Se reconoce en la literatura sobre este tema que existe una etapa superior dedesarrollo
de un grupo: el colectivo. Este es un nivel que se alcanza solo en algunos grupos
estables, y se caracteriza porque los objetivos grupales y los objetivos individuales de
cada uno de sus miembros coinciden absolutamente y estn orientados hacia el
beneficio social, sus metas y tareas se corresponden con las de la sociedad de la que es
parte.
La participacin en grupos es intrnseca a la vida humana, su estudio y utilizacin en
provecho de su salud es una realidad inevitable, por tanto es imprescindible para la
eficacia de las acciones del profesional de la salud el conocimiento de sus regularidades.

Parte III. Tcnicas de educacin para la salud

Captulo 10. Promocin de salud. Tcnicas de educacin para la salud.

Promocin de salud y educacin para la salud

La promocin de salud, actualmente se concibe en una doble perspectiva, por una parte
como una filosofa de trabajo que sirve de sustento conceptual al abordaje de la
problemtica de salud y tambin a la de la enfermedad. Por otra la promocin de salud
se refiere a un sistema de programas y de actividades concreto dirigido tanto a temas
especficos como a grupos poblacionales seleccionados. Tal y como expresa la
Organizacin Mundial de la Salud en la Declaracin de Ottawa de 1986, la promocin de
la salud "es el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud
para mejorarla" e igualmente incrementar su sentido de bienestar.

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) define la promocin de la salud

"...como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores
sociales para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para
toda la poblacin, en el contexto de la vida cotidiana. La promocin de la salud consiste
en proveer a la gente los medios necesarios para mejorar su salud y adoptar un estilo de
vida sano. De esta manera, el foco de la promocin de la salud es la accin social en
favor de la salud." parte de la premisa de que tanto los comportamientos que asumimos
como las circunstancias en las que vivimos, tienen un impacto sobre nuestra salud.

Las intervenciones de promocin de salud tienen como propsito mejorar la competencia

de las personas en salud y consecuentemente sus estilos de vida, y tambin contribuir a
mejorar el entorno y la sociedad en que las personas viven, a fin de lograr entornos
saludables.

Resulta de inters destacar que cuando se habla de estilos de vida no solo se est
haciendo referencia a la forma en que las personas se agrupan y viven, a cules son sus
hbitos y si estos son saludables o no.

Este concepto tiene una connotacin y una extensin ms amplia ya que incluye las
formas de pensar y de comportarse las personas en los grupos en que se insertan y en
su relacin consigo mismas, en lo relativo al sentido de control que tienen sobre sus
vidas, a sus proyectos de vida, sus patrones relacionales y de comportamiento en
relacin con su entorno y con las dems personas.

La promocin de salud desde una ptica macrosocial es de competencia del gobierno,

del estado, y de diferentes instituciones entre ellas las de salud a los diferentes niveles.
Ellos son los encargados de desarrollar y poner en marcha la poltica de salud del pas de
que se trate. En un mbito ms reducido, las intervenciones de promocin de Salud son
en gran medida competencia de los profesionales y tcnicos de la Atencin Primaria de
Salud.

Se debe tener presente desde un punto de vista conceptual la diferencia entre la

promocin de salud y la prevencin primaria. La primera est relacionada con la salud y
su referente es la salutognesis, mientras que la segunda est relacionada con la
enfermedad, por lo que su referente es la patognesis.

Esta distincin que podra parecer intrascendente, es esencial para enfocar el proceso
salud-enfermedad de una forma diferente a como se ha hecho tradicionalmente.

Las conductas promotoras son aquellos comportamientos cuyo objeto es el incremento

del nivel de bienestar y la autorrealizacin; mientras que las conductas preventivas son
el conjunto de acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de
enfermedades y de sus secuelas.

En las conductas promotoras la motivacin est dada por el deseo de crecimiento como
expresin de las propias capacidades, y en la prevencin evitar una amenaza, por lo que
su objetivo es disminuir el riesgo de enfermar, mientras que el objetivo de las conductas
promotoras es el incremento de la calidad de vida.

Educacin para la salud. La promocin de la salud y la educacin para la Salud son dos
conceptos estrechamente relacionados, y que se refieren al proceso mediante el cual las
personas toman decisiones informadas y responsables para mantener o mejorar su
estad de salud.

Mientras que la promocin de salud se puede definir como el proceso mediante el cual se
intenta ayudar a las personas a obtener un control personal de su salud, modificando
ciertos hbitos y adoptando un estilo de vida conducente a un estado ptimo de salud, el
concepto de educacin para la salud tiene un significado un poco ms especfico, ya que
se refiere a una combinacin de experiencias de aprendizaje destinadas a facilitar la
adopcin de conductas que permitan a las personas mantener o mejorar su salud.

Dentro de las vas fundamentales para el desarrollo de la promocin de Salud, se

encuentra la educacin para la salud, la que es definida por la Organizacin Mundial de
la salud como un sistema de actividades diseado para ampliar el conocimiento de la
poblacin en relacin con la salud y desarrollar los valores y habilidades personales que
la promuevan.

Tambin puede ser definida como un conjunto de acciones ejercidas sobre un individuo o
un grupo de individuos, con el objetivo de modificar sus modos de pensar, sentir y
actuar con respecto al proceso salud-enfermedad, desarrollando al mximo sus
capacidades para vivir dentro de un equilibrio con su entorno. Por lo tanto, la educacin
para la salud constituye un instrumento de cambio social, por medio del cual se ofrece a
los individuos y grupos conocimientos, habilidades, oportunidades y recursos para lograr
una mejor salud, concebida sta no slo en trminos fsicos sino que tambin
intelectuales, emocionales, sociales y espirituales.

Un componente necesario del proceso de educacin para la salud es la informacin, ya

que con la informacin o consejo, se aportan elementos nuevos que al asimilarse por el
sujeto, se integran a su esfera cognitiva en forma de conocimientos. Sin embargo, el
informar si bien es necesario, no es suficiente para educar, ya que la informacin no
lleva necesariamente a la accin, dado que de ninguna manera es suficiente para evitar
que los individuos cesen de actuar de un modo peligroso para ellos y su comunidad; por
tanto la educacin para la salud es la comprensin de las actitudes humanas para poder
modificarlas.

Para hacer ms efectiva la transmisin de informacin se debe adoptar una concepcin

de salud comunitaria (modelo de competencia) y conocer las nuevas aportaciones
terico-prcticas sobre el proceso de comunicacin, y la metodologa para hacerlo eficaz
a nivel individual, grupal y comunitario, a travs de diferentes estrategias.

El modelo de competencia tambin llamado modelo de intervencin psicolgica en la

comunidad es creado en 1980 por Albee y lo desarrollan Costa y Lpez en 1983.

Segn este modelo la intervencin psicosocial comunitaria est basada en la

optimizacin de las destrezas, habilidades y recursos personales de la poblacin, as
como en la optimizacin de las redes de apoyo social y profesional, hacindolas ms
accesibles y eficientes.
Parte del supuesto de que la incidencia de los problemas de salud (IPS) disminuye si
aumentan los recursos personales, sociales y econmicos de la comunidad, y disminuyen
las causas orgnicas, las necesidades y los eventos vitales estresantes.

El incremento de los recursos personales est dado por la disminucin de la

vulnerabilidad (relacin entre la evaluacin de capacidad-demanda y la valoracin de los
recursos para el afrontamiento) y por el aumento de la controlabilidad. Estas dos
condiciones logran prevenir la enfermedad y disfrutar la sensacin subjetiva de
seguridad y autocontrol.

Este modelo al que estamos haciendo referencia, pretende socializar el conocimiento

cientfico, y desarrollar habilidades y recursos en los ciudadanos, con el propsito que
estos sean ms competentes en la vigilancia y cuidado de su salud y en el
comportamiento para el desarrollo de sus trabajos y profesiones.

La adopcin de este modelo supone redefinir los roles de los participantes implicados en
el acto educativo. Por un lado el profesional de la salud, dgase el enfermero u otro
profesional, es un asesor de la comunidad que debe utilizar lenguaje asequible y
tcnicas pedaggicas, discute con la comunidad las medidas y planes de salud, y busca
al usuario para prevenir, promover y rehabilitar.

Por su parte, el usuario de los servicios de salud es un entendido en materia de salud,

puede aprender, puede opinar y sugerir; controla y desarrolla competencias de
autovigilancia y cuidado.

Una nueva educacin para la salud en este contexto, debe facilitar el protagonismo de la
comunidad, de modo que se promueva el intercambio entre los actores sociales, a travs
de coloquios, discusiones, talleres, etc. Esto permitir neutralizar con gran efectividad la
influencia de muchas de las actitudes negativas que existen hacia determinadas
prcticas de salud, as como criterios de algunos educadores que con mucha frecuencia
se resisten a aprender del saber existente en la comunidad.

La educacin para la salud ha de ser capaz de crear necesidades en los individuos y

brindarles a la vez la forma de satisfacerlas, lo que constituye la principal motivacin
para el cambio de actitudes.

La necesidad de la preservacin y el mantenimiento de la salud constituyen tambin una

fuerte motivacin para el cambio, que debe ser aprovechada por el equipo de salud.

El convertir la necesidad de salud en un compromiso social y en un agente de aceptacin

social, se convierte tambin en un motivo de cambio en materia de salud.

La educacin en cualquier esfera, y por supuesto en la esfera de la educacin para la

salud, tiene como propsito facilitar a las personas el desarrollo de capacidades, y
habilidades tericas y prcticas, que les permitan tomar decisiones conscientes y
autnomas sobre su propia salud, y en consecuencia sobre su vida.

En esta direccin resulta de vital importancia el papel que puede desempear el

aprendizaje significativo, es decir la vinculacin e interconexin de los nuevos contenidos
con las vivencias, motivaciones, preconceptos y modelos cognitivos de que previamente
dispone la persona, reorganizndolos y modificndolos a partir de las nuevas
informaciones y experiencias cargadas de sentido que se dan en el proceso educativo.

Uno de los instrumentos ms eficaces de la educacin para la salud dirigida a la

promocin, est referido a las intervenciones educativas, describindose dos formas
fundamentales de este tipo de intervenciones. Una de ellos se focaliza en el desarrollo
personal y consecuentemente se dirige a los comportamientos o situaciones identificadas
como riesgos para la salud de los individuos.
La segunda forma de intervencin educativa est focalizada en los grupos,
organizaciones y comunidades, siendo su propsito contribuir a que dichas agrupaciones
sociales y sus miembros concienticen aspectos sobre los determinantes sociales,
ambientales y econmicos asociados a la salud y a la enfermedad; y de esta forma,
posibilitar la accin social, el compromiso y la participacin activa de las comunidades en
los procesos de cambios sociales respecto a la salud.

Teniendo en cuenta que "la morbimortalidad, actualmente, en las sociedades

industrializadas se relaciona estrechamente con los comportamientos y estilos de vida
de las personas, la educacin para la salud es una poderosa herramienta para el
quehacer profesional en Atencin Primaria de Salud, que es dentro de los servicios de
salud, quien ocupa el lugar ms cercano a la comunidad, as como en otros servicios
socio sanitarios y educativos. Se trata de un instrumento que sirve tanto a la cura y la
rehabilitacin, como a la prevencin y promocin de la salud."

Capacitar a las personas para hacer elecciones acertadas en los estilos de vida y el
desarrollo de autocuidados, constituye una estrategia fundamental y para ello la
educacin para la salud es una herramienta imprescindible.

En el presente tema se abordarn esencialmente aquellos procedimientos que viabilizan

intervenciones educativas que pueden ser utilizadas por diferentes profesionales de la
Atencin Primaria de Salud y en particular el enfermero, tanto en la gestin educativa
con individuos como con grupos y con la comunidad.

El enfermero como educador sanitario. El profesional de salud debe percibirse como un

agente que desarrolla o modifica actitudes, dadas sus condiciones ptimas para trabajar
sobre las estructuras psicolgicas de la poblacin, y as lograr cambios favorables en las
conductas frente a la salud y a la enfermedad.

El enfermero es un profesional sanitario que tiene cotidianamente ante s la tarea de

comunicarse con el paciente, la familia y la comunidad que atiende. Esta tarea tiene la
finalidad de propiciar la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, la
rehabilitacin de los daos y secuelas, y la capacitacin de las personas, los grupos y la
comunidad en el autocuidado.

Es por ello que el enfermero precisa del apoyo de disciplinas que como la Psicologa, la
Pedagoga, la Sociologa y la Higiene, lo ayuden en el proceso de educar a la poblacin
en materia de salud. La didctica es tambin de gran ayuda en este proceso, ya que
cuenta con elementos terico-prcticos e instrumentales para planear acciones,
realizarlas y evaluarlas en la transformacin de conductas deseables y favorables para
los humanos en cuanto a salud.

Entre las condiciones que debe tener en cuenta el educador y que pueden facilitar el
cambio en individuos y grupos en materia de salud podemos encontrar entre otros, los
siguientes aspectos:

1. El prestigio y la confiabilidad del educador.

2. Que el educador comprenda la necesidad de la educacin.

3. Que el educador tenga el deseo de persuadir, o sea ejecutar un acto educativo

consciente.

4. Que el educador busque el mejor sistema para educar (eleccin de la tcnica

adecuada).

5. El educador debe adecuar el mensaje al educando.

El proceso de comunicacin en salud

La comunicacin es un proceso de interaccin social que se produce como parte de la
actividad humana y puede ser definida como: una negociacin entre dos personas, un
acto creativo. No siempre se mide por el hecho de que el otro entienda exactamente lo
que uno dice, sino porque l tambin contribuya con su parte, ambos cambien con la
accin. Y cuando se comunican realmente lo que forman es un sistema de interaccin y
reaccin bien integrado (Cuadro 10.1).

Cuadro 10.1

Este proceso tiene tres funciones principales:

Informativa: brindar y recibir informacin sobre hbitos, actitudes y conductas.

Ejemplo: el mdico o la enfermera de la familia, cuando le brindan una
informacin a una persona, tambin le informan extraverbalmente sobre su
actitud hacia la informacin.

Afectiva: se intercambian estados de nimo, emociones, afectos y se modifican

en ese proceso. Ejemplo: personas comienzan a comunicarse y sus estados de
nimo pueden cambiar hacia un estado de alegra y bienestar.

Reguladora: un sujeto puede regular la conducta de otro, se establecen

interacciones de poder que pueden ser simtricas o complementarias. En el
segundo caso, ambas personas intercambian reas en que cada una regula la
conducta del otro; en las relaciones complementarias una persona siempre
domina a la otra, an en diferentes reas.

Actualmente el modelo lineal de la comunicacin que comprenda emisor, mensaje y

receptor se ha ido sustituyendo por el modelo circular porque en realidad "cuando dos
personas conversan, ambos estn constantemente comunicndose algo, si no con la voz,
s con la mirada, con la postura, con la expresin facial, con la distancia o acercamiento,
etc." y en esta direccin se sita la definicin dada (Fig. 10.1).

Figura 10.1

Tomando en consideracin lo planteado en el Manual de Educacin para la Salud, en este

esquema el emisor es la persona u organizacin que enva el mensaje, o sea el mdico,
el psiclogo, el enfermero u otro miembro del equipo de salud, o los medios de difusin
masiva que se comunican con una o varias personas, para ofrecer mensajes como
estmulos a la formacin de convicciones y al reforzamiento o cambio de actitudes (Fig.
10.2).

Figura 10.2

Aspectos importantes a considerar en el emisor para que se produzca la modificacin de

actitudes:

Codificacin: es cuando el emisor ha de convertir sus ideas y pensamientos en

palabras o en energa transmisible que puedan llegar al receptor.

Canal: es la va a travs de la cual enviamos el mensaje; muy pocas veces

enviamos mensajes a travs de un solo canal. Por ejemplo, en el lenguaje
hablado las ondas sonoras de la voz son el canal primario mientras que la
entonacin, los gestos etc., nos llegan a travs del canal perceptual,
constituyendo el lenguaje extraverbal. En la comunicacin escrita el canal ser
donde aparecen los mensajes, como el peridico, la revista, o el libro entre
otros.

Receptor: es la persona o entidad a la cual van dirigidos los mensajes. Para

lograr una buena comunicacin debemos tener en cuenta los siguientes factores
relacionados con el receptor:

- La importancia que para l tengan las actitudes que queremos modificar.

- Su actitud extrema o no ante las situaciones de la vida.

- La personalidad del sujeto: su inteligencia, su escolaridad, sus rasgos de

personalidad, su sexo, sus necesidades cognitivas entre otros factores.

- La fuerza de la vinculacin a los grupos sociales en que el sujeto participa. El

grupo puede facilitar o interferir en la modificacin de actitudes.

Decodificacin: es el proceso por el cual el receptor convierte el mensaje

enviado por el emisor mediante seales transmisibles, en ideas, pensamientos,
emociones o sentimientos.

Mensaje: es la seal que se transmite que puede ser interpretada y que tiene
significacin para el receptor. Un mensaje que favorezca la modificacin de
actitudes debe estar diseado cumplimentando las siguientes condiciones:

- Debe estar diseado de forma tal que se valga de la experiencia comn entre
la fuente y el destino, o sea que haya poca discrepancia entre el comunicador
 y el receptor.
- El mensaje debe atraer la atencin del destino.
- Debe hacer surgir primero necesidades de salud en los individuos y
posteriormente sugerirle medios de satisfacerlas y no a la inversa.
- Debe ajustarse a las actitudes, valores y metas del receptor, al menos al
comienzo.
- En relacin con los argumentos utilizados al elaborar los mensajes. Tipos de
argumentos:

Argumentos unilaterales (positivos o negativos): preferentemente en jvenes, personas

inmaduras, de bajo nivel intelectual y/o cultural.

Argumentos bilaterales: se usarn en el resto de las personas.

Orden de los argumentos: generalmente los argumentos positivos deben utilizarse antes
que los negativos. En individuos con escasas necesidades cognitivas, es preferible
utilizar primero el argumento ms importante.

Secuencia de los argumentos: se debe ir de los argumentos dbiles a los fuertes.

Argumentos Emocional/Racional: en sentido general deben darse argumentos racionales

preferiblemente a emocionales al menos al comienzo.

Deben presentarse primero los argumentos agradables y despus los desagradables.

A los sujetos de bajo nivel deben presentrseles conclusiones.

Retroalimentacin permite a los implicados en el proceso de la comunicacin,

conocer a travs del lenguaje verbal y el extraverbal, si esta se ha efectuado o
no.

Por tanto pudiramos llegar a la siguiente conclusin si nos preguntramos: qu es la

comunicacin en salud?

La comunicacin para la salud se define como "la modificacin del comportamiento

humano, y los factores ambientales relacionados con ese comportamiento, que directa o
indirectamente promueven la salud, previenen enfermedades, o protegen a los
individuos del dao", o como "un proceso de presentar y evaluar informacin educativa
persuasiva, interesante y atractiva que tiene como resultado, comportamientos
individuales y sociales sanos".

En el cuadro 10.2 se exponen algunas sugerencias que pueden optimizar el proceso de

la comunicacin para la salud.

Cuadro 10.2
Importancia del diagnstico educativo para la elaboracin de
programas de educacin para la salud

El Manual de Educacin para la Salud, del Ministerio de Salud Pblica de Cuba, plantea
que todo programa educativo debe partir de una investigacin de los elementos de juicio
indispensables para la elaboracin y planificacin de este.

La investigacin debe contemplar aspectos de tipo general tales como las condiciones
sociales, culturales y econmicas de los individuos, familias y/o comunidades implicados
y especficos; o sea, se deber conocer si la poblacin ha identificado sus problemas de
salud, qu sabe de ellos, qu importancia les concede y qu aspiraciones tienen en
relacin con a sus posibles soluciones.

Con estos conocimientos se podr establecer el diagnstico educativo acerca de las

necesidades de enseanza que requiere la poblacin y sobre la base de ese diagnstico,
analizar los mtodos y las tcnicas educativas que sean ms efectivos para la accin
que pretendemos ejecutar.

Todo diagnstico educativo debe tener en cuenta los aspectos siguientes, para facilitar el
xito de la actividad educativa que estemos planificando:

Qu nivel educacional y qu necesidades educativas relativas a la salud tiene la

poblacin.

Cules son los requerimientos para que el programa educativo se realice con
eficacia.

Cmo puede ser resuelto cada uno de esos requerimientos educativos.

Cules son las funciones especficas en educacin sanitaria que debe cumplir el
personal que trabaja en el programa.

Cmo y cundo deber el personal de salud realizar las funciones educativas que
le corresponde.

Tcnicas de educacin para la salud

Las actividades educativas disponibles para los diferentes tipos de intervenciones,

constituyen experiencias concretas de aprendizaje a llevar a cabo por los participantes
sobre uno o varios contenidos. En ellas pueden darse diferentes procesos de aprendizaje
y utilizarse uno o varios mtodos y tcnicas educativas. Las actividades educativas a su
vez pueden ser agrupadas en individuales y grupales.

Para seleccionar las tcnicas educativas a utilizar, es conveniente discriminar cul puede
ser ms eficaz para cada objetivo de aprendizaje definido en un contexto dado, as como
el tiempo y los recursos didcticos disponibles, y las posibilidades de agrupacin en el
caso de las tcnicas grupales.

Algunos de los instrumentos al alcance de los profesionales de la salud y que le permiten

el ejercicio de acciones educativas de promocin son:

a. La entrevista educativa.

b. La charla educativa.

c. La demostracin.

d. El panel.

e. La mesa redonda.

f. Las tcnicas dramticas: psicodrama y sociodrama.

g. La dinmica de grupo.

h. La tcnica Phillips 66.

Por la importancia que desempea la familia en las acciones de promocin de la salud,

se analizarn algunas intervenciones educativas que se realizan en este marco, tales
como:

1. Consejera.

2. Orientacin familiar.

3. Dinmica familiar.

4. Grupo comunitario de orientacin familiar.

Se presentarn otras de gran aplicabilidad por el enfermero que pueden servirle para ser
usadas en diferentes escenarios y a los propsitos de la promocin de la salud. Estas
son bsicamente:

1. Los recursos didcticos.

2. El consejo educativo.

3. Las intervenciones grupales de enfermera.

Se realizar la descripcin y anlisis de todas las tcnicas mencionadas, enfatizando sus

caractersticas esenciales, las condiciones para su ptimo aprovechamiento, as como los
criterios fundamentales a tener en cuenta para su eleccin.

Entrevista educativa. Es una tcnica de uso individual, que se sustenta en el logro de

una interaccin estrecha entre sus participantes esenciales: el entrevistador y el
entrevistado. Esta interaccin es condicin necesaria para lograr los cambios deseados
en los comportamientos.

Es una de las tcnicas de mayor empleo en la recogida de informacin, que ha servido

tradicionalmente en las investigaciones de campo, tanto en salud como en otras esferas.
De acuerdo con el nivel de estructuracin se distinguen diferentes variantes de
entrevistas, desde las muy estructuradas en las que se plantean cuestiones
preestablecidas y exigen determinado tipo de respuesta, hasta las entrevistas ms
flexibles, en las que se produce un intercambio de informacin sobre una o varias
temticas y no se precisa de un tipo de respuesta predeterminado a las preguntas
formuladas en estas.

Algunos autores consideran los cuestionarios como entrevistas sistematizadas y

normalizadas, que presentan junto a cada cuestin, una serie de alternativas de
respuestas limitadas, con el fin de facilitar la cuantificacin y el tratamiento estadstico
de estas.

La entrevista mdica es una de las referencias ms constantes cuando se valora una

entrevista. En ella se encuentran, conceptualmente hablando, cinco grupos de
invariantes de habilidades, que deben estar presentes en toda entrevista, aunque,
obviamente las invariantes de conocimientos sean diferentes, en dependencia del campo
de accin en que dicha tcnica sea utilizada.

En toda entrevista y durante todas sus etapas: inicio, desarrollo y cierre, se produce un
continuo en el que las habilidades de "escuchar activamente" y de "utilizar preguntas
abiertas", van a estar presentes. En educacin para la salud, tanto la utilizacin de
preguntas abiertas, como la escucha activa, dan la posibilidad al enfermero o profesional
de la salud de que se trate de obtener informacin para sentar las bases del aprendizaje
significativo. Es decir, de identificar conocimientos previos, necesidades sentidas,
motivaciones, aspiraciones del entrevistado en relacin con el problema de salud que se
est analizando.

De igual manera, en todas las fases de la entrevista, pero en particular durante la etapa
de desarrollo, resulta importante la puesta en marcha por el enfermero de las
habilidades de observar y examinar al individuo en su dimensin comportamental verbal
y no verbal. Estas habilidades deben ser utilizadas mientras el propio sujeto expone sus
criterios, convicciones, creencias, valores en relacin con un determinado problema de
salud, e igualmente mientras el entrevistador expresa un determinado criterio,
informacin, significado nuevo u opcin al sujeto.

Al mismo tiempo deber evaluar gradualmente a partir de la informacin obtenida de las

conductas verbales y no verbales de retroalimentacin que ofrece el sujeto, el grado en
que lo nuevo es susceptible de enraizarse en lo preexistente y cobrar significacin y
sentido.

Este paso conduce necesariamente a que el enfermero pueda en colaboracin con el

entrevistado, identificar el o los problemas u obstculos que impiden a este la
produccin del cambio el que implica la adopcin de conductas proactivas y saludables
por una parte y la sustitucin de comportamientos nocivos para la salud en el caso que
estos existieren.

La identificacin de los problemas, ya sean en forma de creencias, convicciones,

motivaciones personales, familiares o ambas, o bien de conductas obstaculizadoras
constituye una condicin necesaria, pero no es suficiente para provocar el cambio. Es
necesario mediante la colaboracin conjunta entre entrevistador y entrevistado, decidir
las vas que han de elegirse para propiciar la aparicin de conductas proactivas en
relacin con el mantenimiento de la salud.

Deber quedar clarificado, qu va a hacerse, cules son las acciones que han de
realizarse, por qu estas y no otras, cmo se harn y para qu. En este momento de la
entrevista, la utilizacin de recursos didcticos, a los que posteriormente se har
referencia resulta muy positiva por considerarse dichos recursos, potenciadores del
cambio.

Finalmente en las entrevistas sucesivas el enfermero proceder conjuntamente con el

sujeto a evaluar los resultados de las acciones, se medirn los avances, progresos y los
naturales retrocesos en la adopcin de comportamientos saludables. Este proceso
conducir bien al reforzamiento de las acciones antes planificadas para consolidar los
cambios y la adopcin de conductas saludables, o bien a la identificacin de nuevos
problemas u obstculos y por tanto a la toma de decisiones sobre nuevas vas para
lograr el propsito de la entrevista educativa: mejorar la competencia del sujeto en
materia de salud y hacer saludable su estilo de vida.

Algunas precisiones metodolgicas para la conduccin de la entrevista educativa por

parte del enfermero.

Si bien la mayora de los autores coinciden en que en la entrevista se puede delimitar

con claridad tres momentos esenciales, en el caso de la entrevista educativa deber
insistirse en dos momentos bsicos, el de planeamiento de la entrevista y el de
ejecucin.

El planeamiento o preparacin de la entrevista requiere delimitacin los objetivos los que

se subordinan a las caractersticas de la personas, sujetos de la educacin y al contenido
de las metas a alcanzar. De igual forma deber con antelacin ordenar los aspectos o
contenidos que sern objeto de la entrevista, conocerse el lugar y la situacin en que se
realizar esta as como programar el tiempo disponible para su ejecucin de.

En la tabla 10. 1 podemos ver los elementos necesarios a tener en cuenta en el

planeamiento o preparacin de la entrevista educativa.

Tabla 10.1 Elementos necesarios a tener en cuenta en el planeamiento o preparacin

de la entrevista educativa.
Durante la etapa de ejecucin el enfermero debe lograr inters y motivacin, y tratar de
interpretar el verdadero sentido y significado de las expresiones del entrevistado, aclarar
cuando sea preciso, respetar los silencios, repetir en voz alta (parafrasear) determinados
contenidos expresados por el entrevistado a fin de contribuir a la concienciacin por ste
de sus sentimientos. Todas estas acciones que han sido resaltadas constituyen
herramientas de la comunicacin emptica.

Una mxima de la comunicacin lograr que la entrevista no resulte inquisitiva, ya que

mientras menos presionada se sienta la persona, ms informacin brindar
espontneamente.

En la tabla 10.2 podemos ver los elementos fundamentales a considerar en la etapa de

ejecucin de la entrevista educativa.

Tabla 10.2 Elementos fundamentales a considerar en la etapa de ejecucin de la

entrevista educativa.
A modo de conclusin parcial de la tcnica, debe destacarse la idea de que resulta
esencial la participacin activa y el compromiso personal del sujeto en cualquiera de las
intervenciones encaminadas a la promocin de salud y en particular en la entrevista
educativa, para que esta cumpla realmente con la finalidad propuesta.

Dentro de sus ventajas fundamentales se encuentran:

Su flexibilidad.

La posibilidad de ser utilizada con cualquier sujeto con independencia del nivel
acadmico de este.

Permite realizar aclaraciones y lograr una mejor comprensin entre entrevistador

y entrevistado.

Como desventajas puede sealarse que:

Requiere ms tiempo por ser de aplicacin individual.

Requiere entrenamiento previo del enfermero para la planificacin y conduccin

 acertadas de la tcnica.

Charla educativa. Se trata de una intervencin de promocin de salud de carcter

grupal. En la generalidad de los casos, puede ser usada con aquellas comunidades cuyo
nmero de miembros trasciende los lmites de los grupos humanos pequeos con los
que habitualmente trabaja el enfermero en Atencin Primaria de Salud.

Puede ser definida como "una clase breve en la que el conferencista expone un tema
especfico".

Puede desarrollarse de diferentes formas de acuerdo con las caractersticas del pblico al
que se le ofrezca, es decir podemos hacerla en forma de cuento, relato o narracin sin
que por esto pierda su carcter cientfico.

Consta de varias fases:

1. Fase de preparacin, la cual incluye:

a. La seleccin del tema de acuerdo con las necesidades de salud identificadas en

la poblacin a la que va dirigida.

b. La preparacin del conferencista en relacin con el tema seleccionado, la cual

requiere de una cuidadosa y actualizada revisin de la informacin cientfica
sobre el tema, as como de los mtodos didcticos y vas que faciliten su
comprensin por parte del auditorio.

c. La elaboracin de una gua que incluya los aspectos esenciales y relevantes que
no deben ser obviados durante la exposicin. La charla nunca debe ser leda ni
aprendida de memoria.

d. La utilizacin de recursos didcticos siempre que sea posible, ya que favorecen

la comprensin y ejecucin del contenido temtico. Estos deben aparecer
acotados en la gua para su correcta y oportuna utilizacin.

2. Fase de ejecucin: durante esta fase se produce el desarrollo de la charla

propiamente dicha. Se realiza:

a. Una introduccin del tema, enlazndolo con los problemas y necesidades de

salud de la poblacin que dieron origen a la eleccin de este o, lo que contribuye
a crear una expectativa favorable y un nivel de motivacin adecuado. Debe
incluir el enunciado o ttulo del tema a desarrollar el cual debe ser breve, claro y
atractivo.

El primer requisito que ha de satisfacer una buena charla es suscitar el inters del
pblico del principio hasta el fin.

Para esto el orador debe saber tocar las necesidades personales del oyente y poner bien
claro el inters que ofrece su mensaje para cada uno de los presentes.

Adems el mensaje debe ser esperanzador y dejar al auditorio dispuesto a actuar, es

decir, informar al pblico acerca de los medios de resolver la necesidad que hemos
creado.

b. La exposicin de los contenidos esenciales que consta de las siguientes fases:

- Subetapa de descripcin: este debe ser un perodo de anlisis de hechos y

acontecimientos respetando la lgica y secuencia cronolgica en el caso de
 que fuere necesaria esta ltima. Es importante circunscribirse a hechos,
principios, modos de accin, causas, consecuencias, opciones y
proposiciones sobre modos de accin o de eleccin, sin dotarlos de
connotaciones morales o punitivas.
-
Subetapa de confirmacin: es necesario argumentar racional y
emocionalmente las proposiciones de cambios de comportamientos, de
creencias y de estilos de vida. Esta argumentacin deber apoyarse en la
exposicin, fundamentacin y demostracin mediante evidencias, del grado
de solucin posible del problema (s) y de las necesidades de salud sentidas y
reales de la poblacin que pueden lograrse mediante el cambio. Es decir el
auditorio, si bien no podr ser convencido, si deber disponer de argumentos
racionales as como emocionales segn sea el caso, que justifiquen sin lugar
a dudas la necesidad de un cambio para ganar en lo que a la propuesta de
salud se refiere. Una vez realizada esta argumentacin se proceder por el
conferencista a hacer una sntesis de los principales argumentos y
proposiciones, estimulando la participacin e intercambio activo de la
poblacin.

Durante la exposicin de los contenidos el mtodo que se emplee debe mantener el

inters del grupo a travs de toda la actividad por lo que la exposicin se har de forma
entusiasta; adems se atender a los siguientes principios didcticos generales:

- Pasar de lo concreto a lo abstracto, es decir ir de hechos que se pueden ver,

oir, oler o gustar, para pasar luego a ideas que no pueden percibirse por los
sentidos (como pudiera ser una teora sobre el origen de una enfermedad). De
esta forma las ideas abstractas resultan ms comprensibles para los auditorios
que no estn acostumbrados a esa forma de pensar.
- Empezar con datos conocidos para el auditorio y pasar luego a exponer datos
que sean desconocidos, lo que facilita la comprensin y la confianza.
- Pasar de lo simple a lo complejo en la medida en que aumente la capacidad
de comprensin de los oyentes. Una explicacin nunca debe ser tan difcil
que desanime y haga perder el inters de una parte o de todos los que
escuchan. Un buen orador es aquel que es capaz de enjuiciar el grado de
dificultad de las ideas que expone.
- El vocabulario utilizado debe estar al nivel del grupo, cuidando de explicar
que quieren decir los trminos tcnicos que sean utilizados. La claridad es
una de las cualidades ms apreciadas por el pblico y en investigaciones
realizadas se encontr que su ausencia se considera como el mayor de todos
los defectos.
- El expositor debe mostrarse complacido ante la tarea, tratando de moverse
entre el pblico y utilizar convenientemente sus manos y gestos para atraer
la atencin y poner nfasis en los aspectos ms importantes.
- Se promover la participacin de los asistentes mediante preguntas y
estimulndolos a exponer sus experiencias relacionadas con la temtica
tratada, lo cual adems de mantener vivo el inters de los participantes
servir como medio de comprobacin o retroalimentacin al expositor al
poder entonces detectar el nivel de conocimientos y opiniones del grupo.
El tiempo de exposicin no debe de exceder de 25 a 30 min y ha de tenerse
 en cuenta que la charla para que cumpla sus objetivos nunca debe ser
improvisada ni leda ante el pblico.

2. Fase final: es el momento en el que deber materializarse la escucha activa del

auditorio si efectivamente se ha producido. Es decir, la participacin activo-
pasiva de las etapas anteriores cede lugar a una participacin verdaderamente
activa en el sentido de que el rol protagnico en este momento de la charla,
pasa del conferencista al auditorio, el que podr libremente, plantear
interrogantes, aspectos controversiales, dudas, incertidumbres, inseguridades,
expectativas respecto a la efectividad de los cambios propuestos e incluso
reformular las propuestas de cambios. El nivel de participacin y protagonismo
de la poblacin constituye un indicador inequvoco del grado de comprensin y
de las posibles expectativas de comprometimiento futuro de la comunidad
participante, en los cambios propuestos concernientes a modos de pensar, de
actuar y a estilos de vida proactivos respecto a la salud.

Se sugiere hacer un resumen de la actividad de forma breve y tocando

fundamentalmente los aspectos ms importantes del tema.

De acuerdo con las caractersticas del grupo y de la situacin puede incluirse una gua de
comprobacin.

La demostracin. Es una tcnica grupal cuya caracterstica distintiva radica en que el

recurso didctico por excelencia, que le sirve de sustento es la realizacin paso a paso
por el enfermero del algoritmo de acciones que integran la actividad que se propone
ensear a un grupo, simultneamente con la explicacin sobre esta. La demostracin
crea una gran expectativa en el grupo y esta debidamente dosificada puede servir como
un fuerte elemento motivador.

Los enfermeros en general, brindan una amplia informacin mediante el uso de esta
tcnica de educacin para la salud, que aunque es vlida para cualquiera de los niveles
de atencin de salud, en este captulo se centrar nicamente en el nivel de atencin
primaria.

La demostracin consta tambin de varias fases, a saber:

1. Introduccin: esta fase comienza con la presentacin al grupo del tema y del
expositor, se explica adems la importancia que tiene la demostracin en el
modo de accin que va a ejecutarse. Se informa sobre sus antecedentes y se
enfatiza en la importancia que esta puede asumir. Por ejemplo, puede hacerse la
demostracin de las medidas de higiene necesarias en la lactancia materna, y
especficamente del sistema de acciones previos al amamantamiento del beb
por parte de la madre. La demostracin sobre este tema, implica la explicacin
al grupo de los antecedentes de la lactancia materna, de su importancia y
repercusin sobre la salud del beb como ser biopsicosocial. Destacar que
satisface importantes necesidades biolgicas y psicolgicas del lactante y que
interviene en el desarrollo de la inmunidad del beb, por lo que contribuye a
protegerle de diversas enfermedades.

2. Desarrollo: el expositor o disertante debe colocarse en una posicin tal que

resulte completamente visible al grupo, tanto l como las maniobras
demostrativas sobre la tcnica de enfermera u otro procedimiento que vaya a
realizar. Deber ir explicando detenidamente cada accin que realiza
simultneamente con la ejecucin de esta, e insistir cuando sea necesario sobre
su importancia y en la necesidad de respetar el orden establecido. En el caso del
ejemplo anterior citado sobre lactancia materna, deber proceder a las medidas
de higiene previas al amamantamiento, de la supuesta mam, colocarla a ella y
al beb (simulador) en la postura correcta y proceder a explicar cada una de las
acciones que han de realizarse y estas debern ser ejecutadas de la forma ms
anloga a como transcurren en la vida real.
 3. Conclusiones: de igual forma que en las tcnicas anteriores, resulta vital para
garantizar los cambios correspondientes y consecuentes con las acciones de
promocin de salud la participacin activa del grupo. Antes de realizar el
resumen, el disertante deber ceder la palabra a los participantes a fin de
canalizar dudas, escuchar opiniones, evaluar la comprensin lograda y el grado
de compromiso con el cambio. Para finalizar la actividad de promocin a travs
de la demostracin, el disertante deber brindar un resumen, apoyndose en los
elementos aportados por el grupo.

El panel. Esta es una tcnica que tiene tambin carcter interactivo y que tiene como
objetivo ofrecer informacin amplia sobre un tema. Los expositores estn constituidos
por un reducido nmero de personas, generalmente entre 4 y 8. Estos debern disertar
sobre un tema a una audiencia generalmente numerosa. La audiencia participa
posteriormente a travs de la formulacin de preguntas sobre el tema expuesto y es
insustituible la emisin de valoraciones, criterios u opiniones.

Funciones de los miembros. En todo panel los participantes cumplen determinados roles:

El moderador:

a. Presenta el tema a la audiencia brindando una panormica de este y de su

importancia, lo que deviene justificacin del beneficio de la exposicin del
tema.
b. Gua la exposicin de los disertantes o panelistas a fin de que no pierda el
hilo conductor de la temtica.
c. Resume los aspectos esenciales expuestos por los panelistas, sirviendo de
mediador entre stos y la audiencia.

Los panelistas. Explican de forma amena, instructiva, clara y con adecuado nivel
de profundidad en correspondencia con el nivel acadmico de la audiencia, un
tema sobre el que se han preparado previamente, y del que deben ser
conocedores.

La audiencia. Recepciona la informacin sobre el tema mediante escucha activa

y tiene el derecho de participar al finalizar la exposicin de los expertos,
formular preguntas, evaluar, opinar, coincidir y disentir.

Esta es una tcnica que puede utilizarse por el enfermero alternativamente con las
charlas educativas, as como tambin con fines docentes.

La mesa redonda. Es una tcnica externamente muy similar al panel, puesto que se
brinda informacin por un grupo de expertos que no es numeroso sobre un tema a una
audiencia y se dispone de un moderador. Sin embargo, existen diferencias importantes
entre ambas tcnicas.

Algunas de las diferencias ms relevantes entre la mesa redonda y el panel son las
siguientes:

1. El tema seleccionado para ser analizado en la mesa redonda siempre es de

naturaleza controversial, por lo que previamente se estructuran equipos que
localicen informacin actualizada para que los disertantes puedan profundizar
sobre el tema. A pesar de esto no siempre se puede llegar a consenso.

2. El papel del moderador es ms activo, asume la responsabilidad de aclarar ante

situaciones de conflicto, debe tomar nota para resumir lo expuesto y destacar
aquellos aspectos en los que se lleg a acuerdos.
 3. El auditorio no interviene a travs del uso de la palabra como en el caso del
panel de expertos.

Fases de la mesa redonda:

Fase informativa:

Breve exposicin del moderador sobre el tema objeto de anlisis y su

a.
importancia.
Presentacin de integrantes, resaltando su especialidad y en consecuencia el
b.
ngulo desde el cual realizar su exposicin.
c. Ceder la palabra a cada miembro.
d. Anotar los aspectos ms relevantes de la exposicin de cada uno de estos.

Fase de cierre. El moderador expone una sntesis conclusiva enfatizando los

aspectos ms significativos a fin de que esta sirva de resumen al auditorio.

Tcnicas dramticas. Dentro de esta denominacin se incluyen esencialmente el

psicodrama y el sociodrama, tcnicas de intervencin psicolgica que fueron creadas y
puestas en prcticas en los albores del pasado siglo xx por Jacobo L. Moreno, psiquiatra
austraco, con el propsito de facilitar la expresin de conflictos psicolgicos y como una
tcnica para el tratamiento de desajustes mentales. Como resultar evidente, estas
tcnicas dramticas no constituyen propiamente instrumentos de promocin de salud,
aunque s constituyen herramientas educativas al servicio de las personas que las
utilizan, y paralelamente tienen un efecto favorable sobre su estado de salud.

Ambas tcnicas estn basadas en principios similares, y en sistemas de actividades

comunes consistentes en la representacin escnica de problemas, conflictos,
situaciones lmites para los individuos, o al menos para alguno de los participantes y en
educacin para la salud se emplean en el trabajo con grupos fundamentalmente con la
finalidad de de orientarlos a la comprensin de un problema o al conocimiento de una
tcnica.

El psicodrama: el psicodrama es una tcnica especfica para trabajar sobre conflictos

emocionales. Ha demostrado ser muy adecuado para acceder, tomar conciencia y
resolver conflictos emocionales profundos. Es por esto que junto a otras es una tcnica
que se utiliza tanto en trabajo individual como grupal siempre que el foco del problema
tenga un origen en el modo de sentir y vivenciar las situaciones presentes.

La utilizacin de esta tcnica en educacin para la salud permite:

Diagnosticar necesidades educativas de un grupo en relacin con una situacin

dada.

Motivar a un grupo al aprendizaje de una tcnica o a la adquisicin de nuevos

conocimientos.

De la interpretacin de un rol el grupo debe deducir conductas y situaciones que

posteriormente sern objeto de anlisis con el educador.

La tcnica se basa en la teora de los roles de Jacobo L. Moreno y cuando se sistematiza

su utilizacin en el trabajo grupal se toman en cuenta las cinco etapas que se establecen
para la formacin de un rol:

1. Bsqueda diferenciada del rol.

 2. Delimitacin del rol.

3. Asuncin del rol.

4. Desarrollo creativo del rol.

5. Bsqueda del estilo personal.

La tcnica incluye los "actores", dos o ms personas, el psicoterapeuta ya sea un

enfermero o cualquier profesional de la salud suficientemente entrenado, quien acta
como director y el auditorio. Durante la representacin de determinadas escenas
programadas previamente, el sujeto asume un determinado rol que puede o no coincidir
con el rol que desempea en la vida real, o puede representar etapas de su vida anterior
o escenificar los roles previstos para etapas futuras de su vida. Sirve como una va para
canalizar y dar salida a las reacciones emocionales y comportamientos nocivos de las
personas que afectan su funcionamiento biopsicosocial.

El procedimiento para la realizacin de esta tcnica es el siguiente:

a. Se trabaja con grupos de 20 o 30 personas que renen cierta homogeneidad en

cuanto a experiencia, escolaridad, intereses, etc.

b. Se ubican en semicrculo y frente a l las personas que van a representar.

c. Al iniciar la sesin el educador explica al grupo que se va a representar una

situacin real, para la cual solicita 2 o 3 voluntarios a los que explica el rol o
papel a desempear, pero dndoles libertad para que acten, es decir su
actuacin no est pautada.

d. Mientras estas personas intercambian ideas acerca de los roles que van a asumir
y el ambiente en que se desarrollar el dilogo, el educador explica al grupo que
se espera que ellos al trmino de la representacin opinen y analicen con el
educador las conductas que se deduzcan de la interpretacin del rol.

e. El educador elaborar una posible gua de anlisis del tema, lo que le permitir
orientar la discusin en el grupo.

f. Terminada la representacin, el educador agradece la participacin de los

intrpretes e iniciar el anlisis de la situacin observada pidiendo al grupo su
opinin acerca de la situacin en su conjunto, la que permitir observar como
percibi el mensaje el grupo y luego su opinin acerca de aspectos determinados
de la actuacin de acuerdo con la gua elaborada.

g. A medida que el grupo interviene el educador destaca actitudes positivas y su

significado educativo, as como aquellas que debieran modificarse y por qu.

Puede contribuir a la comprensin de esta tcnica, el conocer que tambin es

denominada Teatro Teraputico por otros autores, a fin de diferenciarlo del llamado
Teatro Espontneo, con el que guarda relacin estrecha.

El sociodrama: esta tcnica es actualmente utilizada como una potente intervencin

socioeducativa, que permite prever comportamientos nocivos en las personas y
contribuir a que vivan una vida ms saludable y ms plena.

Consiste igualmente en la representacin de un contenido o temtica con fuerte carga

emocional real o potencial, ya que existen experiencias de su utilizacin en calidad de
herramienta educativa para prevenir en jvenes comportamientos insanos, y en
particular el uso de drogas.
Se interpretan roles pautados por 3 o 4 personas de una situacin real ante un auditorio
de 30 o 40 personas.

Se emplea fundamentalmente para motivar al grupo a un anlisis ms profundo de una

situacin de salud conocida por l.

El educador conversa previamente con algunos miembros del grupo o con otros
voluntarios a quienes explica el problema, elabora un guin en el cual se destacan
ciertas situaciones que se desean corregir, actitudes que es necesario modificar y se
asignan roles, indicando a cada uno qu se va a decir y hacer, y en qu momento, etc.

Del anlisis de la situacin se espera que el grupo deduzca aspectos positivos y

negativos de la conducta observada.

A diferencia del psicodrama, tcnica en el que la eleccin de roles y de la situacin a

dramatizar, tiene que ver con los conflictos o desajustes de los "actores", quienes
desempean los roles protagnicos, el sociodrama, persigue

como propsito esencial movilizar emocionalmente al auditorio. Este auditorio quien

percibe, interpreta y se identifica con la situacin que se representa, es quien est
sujeto a la experimentacin de las reacciones emocionales ms intensas.

Estas reacciones suelen evaluarse como mucho ms comprometidas y movilizadoras que

las que durante el desarrollo del psicodrama experimentan los propios actores que
representan los roles previamente determinados. Estos roles, son elegidos precisamente
en correspondencia con la situacin a representar ante un grupo seleccionado. La
situacin en s misma, ha sido escogida por la repercusin emocional que debe provocar
con un sentido proactivo en relacin con el problema de salud a prevenir, o con el estado
de salud a promover en el auditorio.

Entre las ventajas de las tcnicas dramticas tenemos las siguientes:

1. Promueve la participacin activa de los educandos.

2. Se discuten las necesidades del grupo a travs de la actuacin de otros.

3. El aprendizaje se hace ms dinmico.

La dinmica de grupo. Es una tcnica de interaccin grupal que puede servir a diferentes
propsitos en los distintos niveles de atencin de salud, y que al mismo tiempo puede
ser usada como armazn y sustento estructural para el desarrollo de otras tcnicas de
interaccin grupal con fines tanto educativos como teraputicos.

Una de las caractersticas distintivas radica en que para poder lograr una dinmica, se
precisa la participacin activa de los miembros del grupo, puesto que la dinmica es
justamente la expresin del movimiento interior de este, es un proceso inherente a la
vida de los grupos, siendo un producto de la estructura, de las normas y tareas que el
grupo enfrenta, de su organizacin y de la cohesin y las pautas de comunicacin que
posean sus miembros. Esta caracterstica es precisamente la que estimula y promueve
que el aprendizaje sea efectivo, y que pueda lograrse el cambio y la promocin de
comportamientos sanos y saludables en diferentes esferas de la vida de los miembros y
del grupo visto como unidad.

En la dinmica de grupo se realiza un anlisis y discusin colectiva de temticas que

deben ser del inters de sus miembros, en correspondencia con las necesidades,
intereses, motivaciones y aspiraciones del grupo. De igual forma se someten a la
discusin y al anlisis grupal las tareas a ejecutar por el grupo y sus miembros, en
particular de aquellas que los conducen a lograr determinados cambios en diferentes
esferas en correspondencia con los objetivos de promocin de salud establecidos
previamente.

En el espacio grupal se confrontan y debaten opiniones y se trata de lograr consenso

cuando sea posible, en particular en lo concerniente a la toma de decisiones respecto a
las tareas que permiten dar solucin a la problemtica que se confronta en un momento
dado del desarrollo del trabajo del grupo. Es en este intercambio comunicativo,
favorecedor de la expresin de emociones, criterios y valoraciones, en el que se
promueve la reflexin de cada miembro; as como la progresiva toma de conciencia de
sus propias limitaciones, estereotipos y prejuicios, e igualmente de los xitos parciales,
en la medida en que el trabajo del grupo avanza, siendo este avance uno de sus logros.

Algunos autores establecen una analoga entre la dinmica del grupo y el propio
movimiento interno que continuamente se da en ste, en pos de la consecucin de los
objetivos trazados. Los resultados de la dinmica se expresan tanto en trminos de los
logros del grupo, como de las modificaciones que se van produciendo individualmente en
cada uno de sus miembros. Hay por tanto, una dinmica individual que va tejiendo una
dinmica grupal.

Para los autores del presente artculo el punto de partida es la dinmica grupal y el
movimiento se produce desde esta dinmica grupal a la individual, con idas y retornos
de una a la otra, consecuencia del trabajo de grupo, y expresin del enriquecimiento del
mismo a travs de su dinmica.

Adems del elemento interactivo como caracterstica distintiva de esta tcnica, debe
sealarse otra caracterstica igualmente importante y significativa en la existencia y
trabajo grupal o sea, el establecimiento de asociaciones y vnculos relativamente
estables entre sus miembros. Es decir, la dinmica implica el sentido de comunidad, de
estructuracin por parte de sus integrantes, ya que este conjunto de personas no es
percibido como una mera agrupacin o conglomerado. Los miembros disponen de un
sentido de grupo, de una autopercepcin de unidad y una cohesin que se sustenta en
los propsitos, necesidades, estilos comunicativos y soluciones compartidas.

El logro de resultados exitosos con esta tcnica, requiere del cumplimiento de una serie
de requisitos:

La composicin del grupo debe oscilar entre 10 y 20 miembros, ya que tanto en

un grupo muy pequeo como muy numeroso resulta difcil lograr la debida
interaccin, la estructuracin del grupo, la integracin de motivos y metas, el
establecimiento de normas, la cohesin y sentido de unidad necesarios para el
logro del trabajo de grupo. Los miembros deben disponerse en forma de
semicrculo o herradura de modo que todos los componentes se vean y
escuchen, lo que propicia la interaccin y por ende el trabajo y productividad del
grupo.

Debe lograrse una red comunicativa en la que se inserte y se vea representado

cada miembro.

Es importante como parte del trabajo de grupo el desarrollo de la capacidad de

aceptacin recproca entre los miembros, vale decir de un especial sentido de
tolerancia que estimule la integracin de cada uno sin prejuicios ni censuras.

La eleccin de homo/heterogeneidad de los miembros del grupo debe

sustentarse en las tareas especficas de promocin propuestas. No obstante
deber considerarse que la homogeneidad excesiva afecta el movimiento interno
del grupo, y puede llegar a hacer montona la realizacin de las tareas. Por otra
parte la heterogeneidad excesiva puede dificultar el trabajo de estructuracin del
grupo, y la formulacin implcita o explcita de las normas de estructuracin y
funcionamiento grupal. Otros autores plantean que el grupo debe ser bastante
homogneo al menos en cuanto a experiencias y conocimientos.
 El grupo por intermedio de sus miembros ha de cumplir los siguientes objetivos:

- Desarrollar "insights" o sea reconocer y aceptar por intermedio de sus

miembros sus sentimientos y manejarlos constructivamente. Deben surgir
explicaciones referentes a aspectos tales como:

Qu es lo realmente importante.

Qu es lo verdaderamente significativo en contraposicin a los juicios moralistas.

La diferencia que existe entre tratar sntomas y establecer ajustes bsicos.

- Incrementar el conocimiento.
- Crear habilidades.
- Enriquecer criterios.
- Crear y/o consolidar actitudes positivas y modificar las negativas.

El grupo debe estar motivado, disponer de una alta autoestima como grupo, y
comprender el sentido colectivo y personal de las tareas que desempean en pos
de los objetivos.

El educador debe:

Explorar los intereses del grupo haciendo que estos surjan de la manera ms rpida y
confortable posible.

Buscar recursos materiales adicionales.

Utilizar la entrevista y la visita a la casa para conocer posibles problemas.

Clasificar los diferentes problemas dentro de categoras generales de acuerdo con:

Su urgencia: si ha surgido algn problema en la comunidad lo mejor es abordarla y

hacer un estudio de este.

Su inters: la primera reunin exploratoria puede haber revelado un inters muy

grande, digno de ser explorado y convertirse en el prximo tpico a discutir.

Su simplicidad: un problema candente o incluso urgente puede requerir un considerable

background de conocimientos y comprensin que quizs el grupo no posee en ese
momento. Un problema menor ser el mejor por dnde empezar.

Los problemas o temas que planteen los integrantes del grupo:

Debern estar claramente definidos.

Deber existir una buena informacin o en su defecto una buena fuente de informacin
para abordarlos.

Se deben manejar los temas competentemente.

Se posibilitar, siempre que esto sea posible, que el grupo llegue a conclusiones por s
mismo.
 La dinmica de grupo se puede realizar de dos formas:

- De grupo: el especialista trabaja la individualidad de cada miembro dentro

del grupo.
- En grupo: el especialista propone tareas para explotar al mximo las
potencialidades de los miembros y del grupo, provocando la participacin
activa de los sujetos.

Problemas tipificados en los principales momentos por los que atraviesa la interaccin
grupal. En todo grupo en formacin, con el que se establecer la dinmica como tcnica
se presentan una serie de fases. Estas pueden ser consideradas como los principales
momentos por los que atraviesa la interaccin del grupo y para los cuales se han
tipificado los siguientes problemas:

1. Problemas de comunicacin. Los miembros comienzan a conocerse. Las

participaciones se dan en funcin de aclararse la tarea que tienen por delante.
En esta etapa existen dificultades para hablar y participar. Es la etapa de los
silencios extensos. Mientras este tipo de interaccin se est produciendo el
grupo se enfrenta a la tarea de tratar de resolver sus problemas de
comunicacin internos.

2. Problemas de evaluacin. Una vez esclarecida la tarea, el grupo comienza a

decidir los caminos, procedimientos y mtodos para su solucin. Previamente se
produce un proceso de interaccin, intercambio, proposicin y eleccin de las
mejores opciones de solucin.

3. Problemas de control. Los miembros del grupo intercambian y elaboran

activamente informacin y tratan de vincular su propia experiencia con el
problema a resolver. Podra evaluarse como una fase de competitividad y de
rivalidad por el control de los aportes, equivalente en este momento al control
del poder en el grupo.

4. Problemas de decisin. Puede considerarse una etapa de negociacin, tregua y

relajacin en la que se logra consenso, se toman de decisiones y parecen los
acuerdos. La percepcin de la meta final comn se superpone a las divergencias
internas e individuales existentes en la etapa anterior entre los miembros.

5. Problemas de reduccin de tensiones. Esta es una etapa que puede considerarse

de fortalecimiento de la unidad e identidad grupal, si y solo si se lograron
eliminar y resolver las contradicciones las que para ser solubles sin que el grupo
se autodestruya deben tener carcter agnico, no antagnico. La unidad
igualmente es funcin del logro consenso en relacin con las divergencias y a las
soluciones a emplear por el grupo.

6. Problemas de reintegracin del grupo. Cuando las contradicciones no pudieron

ser resueltas, hay dilacin en la toma de decisiones y el grupo se mantiene en
alerta y en estado de tensin. Despus de un proceso ms o menos largo de
anlisis y confrontacin se logra la toma de decisiones, y entonces el grupo va a
necesitar tiempo y seguridad para recuperarse y fortalecer la estructura, as
como la identidad y unidad grupal.

Diferenciacin de roles en funcin de la dinmica. Los roles o papeles que asumen los
miembros del grupo varan tanto en funcin de la personalidad de cada uno, como en
funcin de la etapa en que se encuentra el grupo. Veamos algunos de estos roles:
 El director o moderador. Es el profesional de salud y su funcin es:

1. Plantear el tema o situacin a tratar, o consultar al grupo que desearan

ellos esclarecer.

2. Hacer sugerencias sobre los aspectos a tratar dentro del tema a fin de
enriquecer la dinmica.

3. Exhortar a todos los miembros a participar y destacar la importancia que

tiene para el grupo la opinin de todos.

4. Una vez que el grupo est funcionando, intervendr lo mnimo, solo

cuando quiera sealar un punto que no se haya analizado o para aclarar
un error de concepto del grupo. No debe adoptar un rol de tutelaje ya
que las normas, las soluciones a los problemas y las decisiones tienen
que emanar del propio grupo.

5. Al final de la sesin propiciar que un miembro del grupo haga un

resumen de lo discutido en la sesin.

El observador de contenido. Recoger todas las intervenciones de los

participantes, lo que discutir posteriormente con el director a fin de darse
cuenta exacta de los avances y necesidades del grupo.

El observador de la dinmica. Es el observador anecdtico que, entre otras

cosas, lleva el registro de participantes, como podemos ver en la tabla 10.3:

Tabla 10.3. Registro de participantes.

Otros roles:

- Roles para la tarea. Promueven la dinmica:

a) El iniciador contribuyente: Rompe el silencio inicial en la sesin.

b) El inquiridor de opiniones.

c) El informante.

d) El opinante.

- Roles para el mantenimiento. Favorecen la cohesin grupal:

a) El estimulador.

b) El conciliador.

c) El transigente.

- Roles individuales:

a) El agresor.

b) El obstructor.

c) El buscador de reconocimiento.

La dinmica de grupo en educacin para la salud puede ser utilizada con la finalidad de:

1. Educar a los individuos a fin de que conozcan cules son las actitudes deseables
para mantener o mejorar su salud.

2. Ayudar a los pacientes a conocer mejor su enfermedad.

3. En el caso de los enfermos, ayudarlos a sustituir actitudes errneas por otras

que son las adecuadas con el fin de curarse.

4. En los enfermos crnicos ayudarlos a aceptar su enfermedad y vivir con ella.

5. Que emanen soluciones a conflictos.

6. Lograr un compromiso pblico con una determinada actitud lo que contribuye a

la modificacin de actitudes.

7. Obtener un diagnstico del nivel de conocimientos del grupo con la finalidad de

dirigir ms convenientemente la labor educativa.

Ventajas de la tcnica:

1. Es una tcnica con la que pueden tenerse altas expectativas, puesto que
adecuadamente realizada resulta muy efectiva en la modificacin de
comportamientos y estilos de vida que inciden desfavorablemente sobre la salud.
Es por tanto, muy necesaria para los enfermeros y para los mdicos generales
en Atencin Primaria de Salud.

2. Del grupo emanan soluciones a conflictos, lo cual en ocasiones no se logra

individualmente.

3. El compromiso pblico con una actitud tiene evidentes conveniencias para la

modificacin de las actitudes.

Tcnica Phillips 66. Tcnica de trabajo colectivo con grupos pequeos de 6 personas.
puede utilizarse con un fin de diagnstico, es decir conocer que sabe el grupo sobre el
asunto en cuestin o puede utilizarse con un doble propsito:

Conocer necesidades del grupo en relacin con a un problema o situacin

conocida por ellos.
 A travs de sus inquietudes motivarlos al anlisis y estudio de situaciones mas
complejas, relacionadas con los planteamientos expuestos por el grupo.

Procedimiento a seguir:

1. Se divide al grupo en subgrupos de 6 personas a cada uno de los cuales se les

entrega un tpico o pregunta.

2. Cada subgrupo debatir el aspecto que se le plantea por un espacio de 6 min,

bajo la direccin de un moderador o coordinador que escogern al efecto.
Tambin se nombra un secretario que har la pregunta o plantear el tpico y
tomar notas. Todos los integrantes expondrn sus criterios debiendo llegar a
una conclusin nica que entregarn al profesor una vez que se haya vencido el
tiempo.

3. Despus el profesional de salud utiliza los datos que le suministran los distintos
subgrupos para orientar su exposicin sobre el tema en cuestin, teniendo en
consideracin la situacin, pudiendo efectuar un anlisis con el grupo de las
respuestas, atendiendo a la similitud o diferencia de esta.

Ventajas de la tcnica:

Conocer en breve lapsus de tiempo las opiniones de un grupo numeroso.

Es altamente motivadora pues obliga al grupo a pensar y elaborar.

El grupo se siente parte integrante del proceso de enseanza-aprendizaje.

Suministra informacin al profesional de salud, lo que contribuye a una

orientacin ms efectiva de la materia a impartir.

Tcnicas de intervencin familiar educativa

Hasta ahora se han analizado un grupo de tcnicas de uso individual y grupal que
pueden ser utilizadas en la promocin de salud y en la educacin para la Salud en tanto
herramienta esencial al servicio de la promocin.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el individuo interacta desde su

nacimiento hasta su muerte en diferentes agrupaciones sociales, y que hay un grupo,
que constituye el espacio primario y fundamental por excelencia de toda persona. Se
est haciendo referencia a la familia quien constituye la ms antigua forma de
organizacin humana.

La familia es una organizacin social o "grupo unido entre s por vnculos de

consanguinidad, filiacin (biolgica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de
hecho cuando estas son estables (...). La familia es el resultado de una experiencia y de
una alianza entre gneros. Requiere para su constitucin, del encuentro y de la relacin
entre un hombre y una mujer que quieren unir su vnculo mediante el afecto entre ellos
o hacia los hijos que surgen de su relacin".

Toda familia cumple un conjunto de funciones esenciales, vinculadas con la satisfaccin

de las necesidades biolgicas, econmicas y psicolgicas de los hijos y dems miembros,
as como a la socializacin y a la mediacin de los miembros del grupo familiar con otras
estructuras sociales.

La promocin de la salud familiar es una tarea esencial del equipo de Atencin Primaria
de Salud que deber encaminarse a la adecuada socializacin de las jvenes
generaciones, favorecer el aprendizaje y la comunicacin entre los miembros de la
familia y estimular la realizacin de actividades en la familia, para que puedan convivir
juntos de manera plena, con un funcionamiento normal.

La salud familiar es definida en trminos "de su funcionamiento efectivo, como la

capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo, propiciando el
crecimiento y desarrollo individual segn las exigencias de cada etapa de la vida".

Por la importancia que reviste la familia como espacio de referencia de todo ser humano,
y por constituir la salud familiar una condicin necesaria en la ejecucin de cualquier
actividad de promocin de salud, se dedicar lugar al anlisis y exposicin de un grupo
de intervenciones educativas familiares. Estas son:

1. La consejera.

2. La orientacin familiar.

3. La dinmica familiar.

4. El grupo comunitario de orientacin familiar.

Consejera. Actualmente aparece en la literatura con diferentes nombres: relacin de

ayuda, Coaching (entrenamiento de habilidades), asesora, asesora
psicolgica,Counselling y otros.

Estas denominaciones expresan un sentido importante. Significa que en la consejera de

la cual se habla, la ayuda que se pretende dar no est en el "consejo", sino en la
habilidad de enfocar un problema mediante preguntas. Estas preguntas deben conducir
a la persona o grupo familiar que acude a la consejera, a un proceso de reflexin en
direccin hacia el problema que est causando la crisis familiar.

Merece destacarse que la consejera implica una relacin individuo-profesional/equipo de

salud, o familia-profesional/equipo de salud. constituye un proceso a travs del cual se
ayuda a una persona o grupo familiar para tomar decisiones acerca de una situacin que
produce una alteracin de la dinmica familiar, de manera que esta sea tomada de una
forma voluntaria e informada.

Los objetivos de la consejera son esencialmente "el fomento de la autonoma de las

personas respecto a su ambiente social, profesional y cultural, y brindar herramientas a
la persona para que pueda afrontar situaciones que producen alteraciones de la
dinmica familiar". Para lograr estos objetivos la principal estrategia que utiliza la
consejera es el dilogo.

La consejera es una responsabilidad que el equipo de salud asume ante el paciente,

aunque es preciso aclarar que la consejera no es psicoterapia.

En resumen, puede sealarse que en tanto intervencin educativa, la consejera es el

espacio en que las personas pueden:

Conversar de las cosas que sienten que le causan dao para analizarlas y tratar
de mejorarlas con sus propios recursos.

Objetivar cules son los problemas de relacin que tiene con otras personas y
qu los causa.

Analizar la relacin con los miembros de su familia, y en particular con los hijos
y conocer las instituciones, los recursos disponibles y las acciones posibles a
realizar ante el consumo de drogas de alguno de stos u otro problema o
condicin de salud negativa y recibir orientacin y apoyo psicolgico.
 Conocer que la separacin, el duelo, la cesanta, desencadenan crisis, que lo que
siente no le pasa solo a l o ella y cuales son las opciones que se presentan.

Conocer cul es el punto de sus relaciones que le afecta, y que le produce

malestar, trastornos del sueo, tristeza, y/o dolor de estmago.

Hacerse conscientes de que los tranquilizantes no solucionan los problemas y

que debe afrontarlos.

A modo de resumen de esta tcnica de intervencin familiar educativa, debe sealarse

que la consejera es una tcnica de intervencin sustentada en la

comunicacin entre la familia como grupo o un miembro de esta, y el equipo bsico de

salud, por una solicitud de ayuda de la primera. Se caracteriza por el papel directivo que
asume el equipo bsico de salud y es una intervencin muy breve por su duracin en el
tiempo, ya que generalmente transcurre en una sola sesin.

Orientacin familiar. Constituye una tcnica de intervencin familiar educativa, que al

igual que la consejera, se sustenta en la interaccin activa del equipo bsico de salud y
la familia. Esta interaccin utiliza como sustento el proceso de comunicacin, incluida la
comunicacin verbal y la extraverbal.

Su esencia como proceso interventivo radica en el hecho de que en la orientacin

familiar y a diferencia de la consejera, el objetivo fundamental es contribuir a que la
familia como grupo logre identificar sus necesidades en materia de salud, para
posteriormente sugerirle al grupo familiar diferentes alternativas de solucin a dichas
necesidades.

Como caractersticas relevantes de esta tcnica debe destacarse el papel directivo del
equipo bsico de salud, as como el rol activo de la familia. Otra caracterstica
importante de esta tcnica y que adems establece otra diferencia con la consejera, es
que la interaccin entre el equipo bsico de salud (mdico y enfermero/a) mediante la
cual se produce el intercambio de mensajes, de informacin, de ideas, de valoraciones,
tiene como objetivo central estimular cambios en el estilo de vida del grupo familiar.
Estos como es sabido, pueden referirse no solo a los comportamientos sino tambin a
las actitudes, creencias, convicciones, entre otras formaciones psicolgicas.

Aunque la orientacin familiar es un intervencin educativa breve, a diferencia de la

consejera, puede requerir varias sesiones y puede realizarse con un miembro de la
familia o con todo el grupo familiar.

Dinmica familiar. Es una tcnica que puede ser utilizada por el equipo de salud con el
grupo familiar con fines educativos y teraputicos. En el ltimo caso se hace referencia
la terapia familiar, la que no es objeto de anlisis de este captulo.

En este trabajo solamente se har referencia a la dinmica familiar que tiene como fin
contribuir a la promocin de la salud de este grupo. Un aspecto importante de este
objetivo mencionado est dado por la identificacin de los problemas, que puedan
presentarse en la familia, sean o no atribuibles al desarrollo esperado del ciclo vital
familiar. Estos problemas y la bsqueda de soluciones necesariamente asociada a los
mismos tienen siempre un costo mayor o menor sobre la salud del grupo familiar y de
los miembros de la familia.

La dinmica familiar tambin se propone que la familia como grupo asuma la

responsabilidad de tomar decisiones y encuentre soluciones apropiadas a los problemas
que igualmente como grupo debe afrontar sin afectar su crecimiento ni el crecimiento
personal y la autonoma de sus miembros.
La dinmica familiar precisa la participacin activa de los miembros de la familia. Esta
interaccin entre los miembros de la familia por una parte y los del equipo bsico de
salud por otra; es un potente estmulo para el aprendizaje familiar, para que la familia
logre realizar cambios (en sus pautas de interaccin, en su estructura, en la expresin
de sus emociones y afectos, en el reajuste de sus lmites) que redunden en
comportamientos ms saludables y que contribuyan a mejorar el funcionamiento familiar
y la salud de los miembros.

La dinmica familiar es un espacio muy favorable para la toma de conciencia y el

compromiso familiar frente a los problemas relativos al crecimiento de los miembros y
de la propia familia como unidad.

Durante las reuniones interactivas las que constituyen la columna vertebral estructural
de la dinmica familiar, el equipo bsico de salud no asume un rol directivo, por el
contrario, su funcin es moderar, mediar, facilitar las interacciones de los miembros del
grupo familiar desde una posicin de neutralidad, de no alianzas ni coaliciones con
ninguno de estos. El rol de la familia en la dinmica es eminentemente activo. La familia
expone sus problemas, los discute y analiza, mientras que el equipo bsico de salud
quien debe disponer de informacin previa a partir de entrevistas que le facilitan la
evaluacin familiar debe mantener una actitud de escucha activa, de modulador de los
impactos, y desde una posicin de no comprometimiento individual, estimular la unidad
familiar e impulsar a la familia a la bsqueda de diferentes soluciones.

Etapas de la dinmica familiar:

1. Etapa de socializacin: incluye el saludo y la colocacin de la familia y del equipo

en el local destinado para la reunin interactiva. Es importante tener en cuenta
la posicin en que se colocan los miembros unos en relacin con los otros, ya
que esta es una informacin relevante a tener en cuenta para evaluar las
relaciones intrafamiliares. Seguidamente se procede a la presentacin de los
participantes y se exponen los objetivos de la dinmica.
Se procede al encuadre del tiempo, consistente en comunicar a la familia que la
duracin de la sesin es de 45-50 min, y de favorecer la ptima utilizacin del
tiempo en funcin del trabajo del grupo familiar.
Cuando se produce la primera sesin y en los casos en que acuden nuevos
miembros de la familia, deben presentarse estos, dar a conocer sus nombres,
datos generales, la relacin de parentesco y toda la informacin que se
considere relevante a los efectos de su insercin en la dinmica.

2. Etapa inicial: constituye el elemento nuclear de esta etapa la definicin de los

objetivos que se pretende lograr con el trabajo del grupo familiar. Estos objetivos
no son trados desde fuera, el trabajo del equipo con el grupo debe tener como
consecuencia la emergencia de los mismos.

3. Etapa interactiva: el coordinador debe estimular la participacin de los

integrantes de la familia, y evitar a toda costa que la dinmica se convierta en
un dilogo entre l y uno de los miembros del grupo familiar o con cada
miembro de acuerdo con un orden determinado.
La interaccin de cada miembro, debe producirse de forma espontnea, el
anlisis de los problemas que afronta la familia y la discusin que se genera
deben ir progresivamente cediendo paso a las decisiones que la familia como
grupo ir tomando. La participacin de cada miembro, a travs de diferentes
criterios, valoraciones, proposiciones, posibilita las contribuciones y el
compromiso individual a los problemas grupales.

4. Etapa de cierre: de manera resumida se expresan al grupo los elementos

positivos y logros obtenidos por el grupo, y se planifica de acuerdo con la familia
el prximo encuentro.

El grupo comunitario de orientacin familiar. Es una tcnica de intervencin dirigida a

grupos homogneos, encaminada a crear un espacio de intercambio y crecimiento a
partir de la reflexin y el debate de los aspectos relacionados con la convivencia familiar.

En el caso de los grupos comunitarios de orientacin familiar, el inters est focalizado

en torno a objetivos previamente establecidos por el coordinador (equipo bsico de
salud) del grupo a partir de:

- La realizacin de acciones de promocin de salud, encaminadas al

afrontamiento adecuado de las tareas de la etapa del ciclo vital familiar
correspondiente a dicho grupo.
- La identificacin de las necesidades de aprendizaje de las familias de su
comunidad.

El grupo comunitario genricamente hablando, implica una modalidad de trabajo en

salud, en el que la comunidad est comprometida a travs de uno o varios grupos con el
objetivo de contribuir con su participacin en el logro de diferentes tareas vinculadas con
la salud de sus integrantes. Estas tareas pueden ser propias del nivel de Atencin
Primaria de Salud, es decir incluir actividades y acciones que privilegien la promocin y
la prevencin de la salud tanto en individuos como en familias.

Hay grupos comunitarios en el que se insertan personas con desajustes, trastornos o

enfermedades mentales y sus familias. Este grupo comunitario es definido "como un
conjunto de personas reunidas por constantes de tiempo y espacio, articuladas por su
mutua representacin interna que propone, implcita o explcitamente, una tarea, la que
constituye su finalidad. El tratamiento y rehabilitacin del sufriente ya sea de carcter
externo o interno, consiste en la convivencia armnica, coherente, equilibrada y
productiva en la familia y en la comunidad en la cual debe vivir". El autor del trabajo de
referencia considera que la tarea del grupo es la socializacin y resocializacin del
participante para intentar lograr una "adaptacin activa" a su entorno, en donde se
modifica l y se modifica tambin la familia, proceso que se produce en constante
retroalimentacin con el entorno.

Se ha brindado una breve y compactada exposicin sobre la importancia de la educacin

para la salud en la promocin a travs del uso de diferentes intervenciones, algunas de
carcter individual y otras de aplicacin grupal. Se ha puesto nfasis en la importancia
de la familia como grupo primario de pertenencia y referencia de las personas teniendo
en cuenta que la familia constituye el grupo social ms antiguo en la evolucin filo y
ontogentica del ser humano.

Es por ello que cuando se propone mejorar la salud de las personas, debe
necesariamente incidirse sobre la salud familiar. De la misma forma debe aceptarse
como una premisa metodolgica para el ejercicio de la educacin para la salud, el hecho
de que no son alcanzables cambios comportamentales y personolgicos en los individuos
si se acta al margen del estilo de vida del grupo familiar en el que interactan estos.

Otras tcnicas de educacin para la salud

Recursos didcticos. Constituyen medios o vas de enseanza que pueden ofrecer

informacin de manera rpida y atractiva, aunque esta adopta la forma de mensajes
unidireccionales ya que no hay un intercambio activo con la poblacin receptora y se
carece generalmente de la retroalimentacin relativa a la comprensin del mensaje, lo
que puede constituir una desventaja. Se incluyen aqu los carteles, murales, folletos,
calendarios, as como los medios de comunicacin masivos, prensa, radio y televisin.

Para mejorar la eficiencia en la transmisin de mensajes educativos a travs de folletos,

carteles, murales, calendarios y otros medios similares e igualmente para facilitar su
incorporacin en el comportamiento de las personas, estos deben ser elaborados
teniendo en cuenta algunas consideraciones, dentro de las que cabe destacar las
siguientes:

1. Seleccionar cuidadosamente los contenidos que se expondrn resaltando las

ideas y conceptos ms importantes, y exponerlos de manera lgica y coherente.

2. Utilizar imgenes representativas de la idea central que quiere expresarse.

Dichas imgenes debern ser atractivas, emocionalmente cercanas, de manera
que faciliten a las personas identificarse con el mensaje expresado adems de
facilitar la comprensin del mismo.

3. La informacin que se ofrezca deber ser absolutamente veraz y completa,

actualizada, expresada en lenguaje claro y comprensible, evitando el uso de
terminologa tcnica que no resulte accesible al pblico al que va dirigido. De
igual manera la informacin deber ser motivadora y estimular el cambio al
favorecer que el pblico receptor pueda realizar un balance costo/beneficio
(ventajas/desventajas).

4. Los mensajes debern ser positivos, utilizar frases y palabras cortas. Deber
evitarse el uso de los verbos en imperativos, verbos de obligatoriedad y
adverbios absolutos.

5. El mensaje deber constituir una invitacin, un recurso motivacional y

favorecedor, que ayude al pblico a la reflexin y que no sea percibido por este
como un factor de presin impuesto desde afuera.

De manera general hay que tener en cuenta que los mensajes a utilizar en los recursos
didcticos deben realzar la dimensin positiva de la salud, evitar la culpabilizacin
individual, y favorecer la capacidad crtica sobre los determinantes de la salud, el
desarrollo personal y el apoyo social.

Consejo educativo. Uno de los pilares fundamentales de esta tcnica se sustenta en la

concepcin biopsicosocial del hombre, de acuerdo con la cual los estilos de vida son
determinantes fundamentales del nivel de salud, al mismo tiempo que factores causales
de las principales enfermedades crnicas: cardiovasculares, obesidad, diabetes y
algunos tipos de cncer.

El consejo educativo con folleto es una herramienta fundamental para lograr la tarea de
promover estilos de vida saludables y prevenir enfermedades.

El consejo educativo puede ser definido como: una informacin personalizada sobre los
beneficios de un comportamiento saludable o los riesgos para la salud de determinados
comportamientos, as como una propuesta de cambio. El consejo sistematizado se debe
realizar en el marco de una relacin profesional-usuario de empata, aceptacin y
respeto ya que de lo que se trata no es de presionar sino de invitar, sugerir, promover y
favorecer un cambio, puesto que las personas si no estn motivadas no generan
cambios. Los objetivos de esta tcnica se centran en motivar a las personas o a los
grupos en riesgo a promover un cambio de actitud, de comportamiento o ambos, si
pueden ser o si de hecho son perjudiciales para la salud, as como desarrollar actitudes y
comportamientos saludables.

Las recomendaciones realizadas para la elaboracin de folletos y de materiales

didcticos en educacin para la salud, son vlidos para el consejo, siendo importante en
el caso de esta ltima tcnica, tener presente la necesidad de brindar una orientacin
que se adapte a las caractersticas individuales de la persona o de los miembros del
grupo, as como a la situacin especfica que estos atraviesan hasta donde sea conocido.

A continuacin se brindar una resea sobre la metodologa del consejo educativo cuyo
propsito es garantizar la eficacia de esta tcnica.
Es importante respetar el algoritmo del proceso inherente al consejo educativo, vale
decir, desarrollar cada una de las etapas por las que este debe transcurrir. Estas etapas
incluyen las siguientes acciones:

1. Preguntar sobre el estilo de vida y registrar la informacin brindada:

ejemplificacin de la etapa 1 de la tcnica: "Consejo para dejar de fumar":

- "Fuma?"
- "Para su salud es importante que deje de fumar. ha pensado en dejarlo?"
- "Este folleto trata del Dejar de fumar. Leerlo quiz le ayude".
- "Si necesita ayuda podemos quedar en otra consulta. Adems en el centro se
ofertan varias consultas individuales de enfermera para trabajar el tema o
puede apuntarse a un taller con grupos".

2. Aconsejar cambio: informacin+motivacin: para que el consejo sea eficaz la

informacin y la motivacin deben reunir una serie de caractersticas, entre las
ms destacadas, las siguientes:

La informacin debe ser exacta, veraz y adecuada a las evidencias cientficas

actuales. De igual forma la informacin debe tener flexibilidad y tomar en cuenta
los resultados de las investigaciones y hallazgos ms recientes. Debe brindarse
en forma prctica y personalizarse, es decir, tener en cuenta conocimientos
previos, caractersticas socioculturales, necesidades, decisiones y situacin del
individuo. La informacin debe ser bidireccional, lo que posibilita verificar la
exactitud de su comprensin. Esta constituye una de sus ventajas.

La informacin/consejo es ms eficaz si se desarrolla en un marco de relacin

con el usuario de respeto, aceptacin y empata, y estableciendo un proceso de
comunicacin: escuchando y emitiendo mensajes verbales y no verbales.

La motivacin por su parte deber ser positiva, estimular, valorar, animar,

reforzar positivamente. No debe ser sentida por el paciente o usuario como una
prescripcin sino como una orientacin que se realiza en inters de l y debe
incluir una propuesta concreta y personalizada de cambio.

3. Entregar folleto correspondiente: la entrega del folleto, u otro tipo de material,

teniendo en cuenta la brevedad del consejo, facilita el aumento del tiempo de
contacto entre la informacin y el usuario, adems de permitir la disminucin de
la prdida de informacin que se produce en el proceso de ansmisin de
mensaje.

4. Ofrecer apoyo, si es necesario: el percibir el ofrecimiento y el poder utilizarlo

requiere de la participacin activa de quien aprende, todo lo que favorece que el
sujeto movilice sus propios recursos y tome sus decisiones.

Una herramienta bsica para el rol de ayuda es la comunicacin. Existen al menos dos
elementos bsicos en el proceso de comunicacin:

1. La escucha activa, la recepcin y comprensin de la situacin del usuario, de sus

necesidades, demandas, intereses, emociones, a travs de la recogida de sus
mensajes comunicativos verbales o extraverbales

2. La emisin de mensajes mediante los que se les aporta a los sujetos la

informacin que necesiten, se brinda una valoracin sobre estos y al propio
tiempo se ejerce una influencia reguladora sobre sus comportamientos.
En la recogida de mensajes el enfermero puede utilizar preguntas abiertas o cerradas.
Las abiertas son aquellas preguntas que dejan un amplio margen de respuesta y
estimulan a pensar. Las cerradas son aquellas que limitan las posibilidades de respuesta,
si, no, a veces, entre otras.

La recepcin de mensajes debe ir acompaado de conductas no verbales de acogida y

escucha atenta. La acogida se expresa fundamentalmente mediante el silencio activo, la
no interrupcin, los movimientos corporales especialmente de la cabeza, la direccin del
cuerpo encaminada hacia el sujeto, la expresin atenta del rostro y el contacto visual.

La emisin de mensajes debe ir igualmente antecedida por una seleccin de la

informacin til que debe brindarse. Los mensajes deben ser claros, precisos y tiles y
aportar solamente la informacin necesaria.

Resulta de gran importancia en el momento de emitir mensajes lograr que la

comunicacin sea descriptiva y participativa, y sobre todo describir sin enjuiciar la
situacin o el comportamiento.

Los nuevos mensajes educativos que son susceptibles de integrarse a la experiencia del
sujeto con ayuda de la comunicacin facilitan a las personas el proceso de incorporacin
de informacin, e indirectamente la realizacin de cambios. El sujeto aprende desde sus
experiencias, vivencias y conocimientos previos, reorganizndolos y modificndolos ante
nuevas informaciones y experiencias.

Este proceso de aprendizaje viabiliza en la persona el incremento de la toma de

consciencia de su situacin, y el aprender a expresarla. El proceso de igual forma
conduce a la profundizacin en la situacin, al aumento de conocimientos, al anlisis y
reflexin sobre las causas. Esta etapa de preparacin mental para la accin, favorece el
desarrollo de recursos y habilidades y la toma de decisiones, las que debern ser
validadas y contrastadas en la realidad, evaluadas y reajustadas.

En aquellos casos en los que la persona percibe la necesidad del cambio, ha reflexionado
sobre este, y dispone de un conjunto de recursos para afrontarlo, el consejo puede
conducir a la modificacin de la conducta nociva.

En otros casos el ofrecimiento de apoyo, el cual incluye la ampliacin de la perspectiva

cognitiva-valorativa del sujeto ya sea de forma individual o grupal, constituye un
refuerzo a la motivacin para el cambio, y a la adopcin de conductas ms sanas.

Otras modalidades de intervenciones grupales de enfermera

Se exponen a continuacin algunas intervenciones grupales en enfermera, que aparecen

reportadas para el uso especfico por este profesional, especialmente con personas que
sufren desajustes psicolgicos. Estas intervenciones integran un sistema de
procedimientos conformado por una serie de actividades encaminadas a corregir los
patrones disfuncionales encontrados en las personas con trastornos emocionales.

Uno de los papeles ms importantes del profesional de la salud y en particular del

profesional de la enfermera es conseguir que el usuario/ paciente sea el protagonista en
el cambio de sus patrones disfuncionales, mantenindole siempre correctamente
informado. Este propsito se lleva a cabo principalmente a travs de la educacin para la
salud cuyo objetivo, como ya se expres al inicio del captulo es el de facilitar cambios
de comportamientos en las personas y en los grupos, en direccin a estilos de vida ms
saludables y que eliminen factores de riesgo.

Debe tenerse en cuenta que el hombre nace en un grupo, se desarrolla y aprende en y a

travs de diferentes grupos, de manera tal que los conocimientos, sentimientos y
actitudes los adquiere a travs de la asimilacin individual que realiza inmerso en
diferentes agrupaciones humanas. El ser humano en su vida de relacin con los dems,
en el espacio grupal, es que aprende a vivir, y es por ello que resulta innegable la
influencia que desempean los grupos en la vida de toda persona y por tanto en su
modo no solo de vivir, sino de enfermar, morir y por supuesto de recuperar la salud, as
como tambin en las formas y modos de que esta se valga para promover su salud, y
prevenir los riesgos y amenazas a esta.

De acuerdo con la autora de referencia, una de las razones que justifica y sustenta las
intervenciones grupales en educacin para la salud es que el objetivo es conseguir un
cambio cuanticualitativo en las actitudes que lleven a un cambio real en las conductas.
Las intervenciones grupales no aspiran a que las personas aprendan mucho de una u
otra temtica, sino que la informacin contribuya efectivamente a que se motiven y
lleguen a tomar la direccin y responsabilidad de cuidar de si mismas y de proteger y
preservar sus vidas.

Actividades a desarrollar en el marco de las referidas intervenciones grupales de

enfermera.

TALLER DE SALUD: en esta tcnica de intervencin el objetivo es lograr un tipo de

educacin para la salud en la que se combinen experiencias de aprendizajes
previamente planificadas y dirigidas a facilitar cambios voluntarios hacia
comportamientos saludables.

Mtodo. Se programa semanalmente, siguiendo la siguiente estructura:

Se selecciona informacin sobre determinado funcionamiento del organismo y

sobre las estructuras que lo permiten (rgano, aparato o sistema) y se procede
a ofrecer informacin siguiendo un esquema anlogo al que se muestra a
continuacin:

- Cmo es el rgano, aparato o sistema del organismo?

- Cmo funciona? Cmo cuidarlo?

- Enfermedades. Higiene.

- Cuidados. Acciones que pueden realizar cada participante.

Se utilizan diferentes formas para ofrecer la informacin: videos, muecos

anatmicos desmontables, informacin grfica: revistas, folletos de divulgacin,
libros, entre otros.

Una vez que se considera que el grupo tiene informacin suficiente de un

determinado rgano se realizan grupalmente esquemas, dibujos, etc., que
clarifican el funcionamiento del mismo. Se discuten los posibles errores y se
decide que grfico queda a "modo de mural" como clarificador del rea
trabajada.

Con los cuidados se realiza una lluvia de ideas, discutiendo las distintas
opciones.

Material. Televisin, reproductor de vdeo, vdeos sobre temas de salud, material grfico
sobre temas sanitarios (artculos, libros de divulgacin), muecos anatmicos, folios,
papel para realizar mural y rotuladores

Espacio fsico donde poder ubicar a los participantes en crculo.

TALLER DE HIGIENE: tiene como objetivo que los miembros del grupo se planteen la
necesidad de cuidar su aspecto personal como elemento importante para su satisfaccin
personal y su interrelacin con los dems.

Mtodo. Semanalmente se analiza un rea determinada, siguiendo un determinado

esquema:

Aspectos tericos:

- Cmo es nuestro: pelo, piel, uas, dientes, aparato genital, sueo, ropa, calzado?

- Cules son nuestros hbitos? Cmo cuidarlo? Cmo es su higiene?

Realizacin prctica: un primer momento se comparte la informacin que se

posee a cerca de la parte en concreto a trabajar, se comparten / discuten en el
grupo los distintos hbitos y seguidamente se analiza como realizar la
determinada higiene. Se termina el abordaje de cada parte con una
demostracin prctica hecha por los participantes.

Material. Televisin, aparato reproductor de vdeo, material de higiene personal (cepillo

dientes, peine, jabn, gel, champ, crema hidratante, cortaas, limas de manicura),
folletos de informacin sobre cuidado de ropa, plancha.

Espacio fsico donde poder ubicar a los participantes en crculo.

TALLER SOBRE LOS ALIMENTOS. El objetivo de esta intervencin es que los participantes
adquieran conocimientos y habilidades sobre los alimentos, sus propiedades, su
adquisicin y su preparacin as como de la relacin consumo-gasto de energa. Esta
intervencin tambin puede ser utilizada para prevenir trastornos del comportamiento
alimentario.

Mtodo. Se realiza semanalmente. Consta de las siguientes partes:

1. Realizacin del plato en la cocina. Receta con ingredientes y modo de hacerlo.

2. Informacin a propsito de los ingredientes: forma de prepararlos previamente

al cocinado, nombres ms comunes, lugar para adquirirlo, temporada ms
adecuada etc.

3. Informacin sobre: combinacin de una dieta, caloras, tipos de dietas:

influencia de los alimentos en el sueo, incompatibilidad con algn tipo de
tratamiento.

4. Todos los asistentes participan en la elaboracin de los distintos platos realizados

y en las sesiones de confeccin de la receta. Cada uno tiene una copia de todas
las recetas realizadas as como de las informaciones dadas con relacin a dietas
y dems apartados. Sabrn realizar una dieta equilibrada, en funcin de sus
gustos y posibilidades.

5. La actividad es valorada con un cuestionario.

Una de las informaciones que debe ser transformada en conocimiento por parte de los
miembros del grupo es que "La alimentacin es un comportamiento con el que se puede
mejorar su bienestar".

Se abordan las posibles disfunciones de los patrones desde un punto de vista integral,
favoreciendo el autocuidado y la autonoma en el rea de la alimentacin. Se esta
capacitando a los individuos para que puedan participar activamente en la toma de
decisiones sobre su salud.
Materiales. Informacin grfica sobre los alimentos y sus propiedades, tablas de
caloras, cocina, menaje de cocina y distintos alimentos para preparar.

Hay otros autores que tambin promueven el uso de tcnicas grupales, dentro de stas
se destacarn tres, a saber:

1. La educacin grupal a personas obesas.

2. Taller grupal de educacin sexual.

3. Taller grupal de deshabituacin tabquica.

EDUCACIN GRUPAL A PERSONAS OBESAS. Tiene como propsito fundamental

aumentar los conocimientos de las personas sobre los aspectos fsicos y psicolgicos de
la obesidad y fomentar actitudes y decisiones correctas sobre la alimentacin. Otros
objetivos no menos importantes consisten en el incremento de la autoestima y del nivel
de responsabilidad en el cuidado de la salud.

Mtodo. Se forman grupos integrados por 10 a 15 miembros en los que se pueden

incluir pacientes y familiares.

Se realizan ocho sesiones de dos horas de duracin cada una de ellas. A los dos meses
de finalizacin hay una sesin de seguimiento.

El contenido temtico a desarrollar se basa en los siguientes aspectos:

1. Obesidad, formas de afrontar el problema.

2. Identidad corporal y sociedad.

3. Dieta saludable.

4. Ejercicio y mitos sobre la dieta.

5. Aspectos psicolgicos: soledad, culpa, ansiedad, etc.

6. Control de la ansiedad.

7. Autoestima (a la que se dedican dos sesiones).

La evaluacin de los resultados del trabajo de grupo se realiza mediante un cuestionario

de calidad de vida (ndice de bienestar psicolgico [BIP) que se administra antes y
despus del curso as como la medicin de peso corporal cada dos sesiones. Tambin se
realiza una evaluacin de carcter cualitativo mediante el anlisis del discurso grupal de
los participantes.

TALLER GRUPAL DE EDUCACIN SEXUAL. Tiene como uno de sus objetivos esenciales
que los jvenes aprendan a conocerse, a aceptarse a s mismos y a expresar su
sexualidad de un modo satisfactorio. De igual forma se propone brindar informacin a
las jvenes sobre cmo prevenir embarazos no deseados y enfermedades de transmisin
sexual. Tambin se encamina a abordar los temas de la convivencia y de la violencia.

Mtodo. El taller se estructura en cinco sesiones de 90 min de duracin cada una.

El contenido temtico que se abordan en las mismas es el siguiente:

 El hecho sexual humano.

Actitudes ante la sexualidad y prevencin de riesgos.

Cada sesin se estructura en una exposicin terica y a continuacin el trabajo en

grupos pequeos. Se utilizan tcnicas como el role-playing, la tormenta de ideas y la
expresin corporal, favoreciendo en todo momento el debate y el coloquio y utilizando
recursos tales como vdeos o una caja para recibir preguntas annimas.

TALLER DE DESHABITUACIN TABQUICA. Las fuertes evidencias sobre el aumento de

la morbimortalidad en fumadores y fumadores pasivos, as como los gravsimos efectos
secundarios del tabaco sustentan la necesidad de realizar intervenciones en aras del
abandono de este nocivo hbito. Este abandono es harto difcil y son muchas las
personas que demandan ayuda debido a los problemas que conlleva.

Los profesionales de la salud, pueden efectuar la denominada intervencin mnima, que

consiste en informar de los efectos nocivos del tabaco y en ofertar ayuda para dejar de
fumar.

Este tipo de intervencin mnima se ha utilizado combinada con actividad grupal con la
que se pretende ayudar a las personas que as lo deseen a dejar de fumar, afrontando el
sndrome de abstinencia.

De igual forma esta intervencin incluye el ofrecer informacin actualizada en el grupo

sobre los tipos de tratamientos mdicos que les puede ayudar a abandonar su hbito.

La captacin se realiza en consulta y mediante carteles informativos en pasillos y salas

de espera del centro de salud. Se imparten dos sesiones con los siguientes contenidos:

Efectos del tabaco en la salud,

Secuenciacin de la desaparicin de los signos y sntomas del sndrome de

abstinencia y manejo de ste con tratamiento sintomtico mdico y no mdico.

Se utiliza material audiovisual y se hace entrega de diferentes materiales de ayuda.

Posteriormente, se hace un seguimiento de las personas participantes en las sesiones

educativas.

Parte IV. Aspectos del proceso salud-enfermedad a partir del nivel de

funcionamiento psicolgico
Captulo 11. El estrs psicolgico

Actualidad del estudio del estrs. Diferentes corrientes

El origen del estrs comienza en el siglo xvii con la fsica en que Robert Hook, seala
que el cambio de la forma de un cuerpo elstico es proporcional a la fuerza provocada
por la deformacin ejercida sobre este.

Un siglo ms tarde Tomas Young formula la ley y define el concepto de estrs, desde el
punto de vista fsico como una respuesta del sujeto inherente a su estructura y
provocada por una fuerza exterior (lvarez 2000).

El trmino estrs se deriva del latn, fue utilizado en el siglo xvii para representar
"adversidad o aficin", utilizndose en el siglo xviii para referirse a la "fuerza, presin o
esfuerzo que hacia la persona sobre su cuerpo o mente".
Los primeros conceptos de estrs en el campo de la medicina y la fisiologa aparecen en
el siglo xix, con el fisilogo Francs Claude Bernard, que concibi el estrs como una
respuesta adaptativa a un estmulo externo, con la necesidad de mantener un equilibrio
interno frente a los cambios que sucedan en el medio externo (Citado por lvarez;
2000, Zaldvar; 1996).

A principios del xx, en la dcada del treinta, el fisilogo Walter Cannon, desarroll la
teora "de la reaccin de emergencia", en la que destacaba la funcin adaptativa de la
ira y el miedo que se expresaba en la liberacin de una hormona: la adrenalina.

Cannon (1935) plante que tanto el animal como el hombre al enfrentarse a situaciones
de amenazas que ponen en peligro su equilibrio interno tiene dos opciones: luchar o
escapar y a esto le llamo respuesta de huida o de ataque.

Tanto Claude Bernard como Walter Cannon son considerados como pioneros en sus
investigaciones en el campo de la medicina relacionados con el estrs; pero se considera
como figura ms destacada dentro de los iniciadores a Hans Selye, quien recibi mucha
influencia de sus antecesores.

El mdico Hans Seyle defini el estrs como: "la respuesta no especfica que da el
organismo a toda demanda que le es hecha" (Zaldvar, 1996).

Seyle hizo una distincin entre el estrs bueno y el estrs malo, denominando al estrs
positivo, eutrss, lo que presupone que cierta cantidad de estrs es favorable, mientras
que una dosis excesiva resulta perjudicial a la que llam distrss.

Este autor, hizo nfasis en los factores biolgicos del estrs y su vnculo con la respuesta
adaptativa del organismo, pero no tom en cuenta los aspectos psicolgicos.

Existen tambin autores que conceptualizan el estrs como estmulo o agente estresor.
Los que ms se destacan dentro de este enfoque son los norteamericanos Thomas
Holme y Richard Rahe, psiquiatras de la facultad de medicina de Washington, los cuales
disearon una escala de acontecimientos que producan estrs, la cual contaba de 43
eventos vitales. Los sujetos tenan que puntuar los acontecimientos acaecidos en el
ltimo ao por encima y por debajo de 50 en funcin del impacto y de la readaptacin.

Holmes y Rahe descubrieron que cuando se producan acontecimientos importantes

juntos o agrupados, durante un periodo de doce meses, aumentaba la propensin a
enfermar de modo significativo. La mayor propensin a enfermar no se produce durante
el periodo del estrs sino durante los meses siguientes. Se detect que cuando las
puntuaciones en unidades de "cambio de vida" eran muy altas durante un periodo de
doce meses; la probabilidad de caer enfermo aumentaba (Hewitt; 1996).

Es importante sealar que los distintos eventos que ocurren en la historia individual de
un sujeto no pueden ser identificados como valores estndar, pues su carcter estresor
depender de su configuracin individualizada.

Actualmente predomina el enfoque del estrs partiendo del anlisis de la relacin

individuo y su entorno y valorando este como proceso transaccional.

Una figura destacada en esta concepcin es R. Lazarus; el cual plante que las causas
del estrs no podan ser buscadas ni en el individuo ni en el ambiente, sino que estaba
vinculada con la relacin entre ambos. De esta forma define el estrs psicolgico como
que "Es una relacin particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por este
como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar"
(Lazarus y Folkman; 1986).

Tanto Lazarus como sus colaboradores rompieron con enfoques mecanicistas y

unilaterales orientados a definir el carcter estresante de un evento por su propia
naturaleza, ubicando el carcter mediatizador del sujeto en este proceso.

Se adscribe tambin a esta posicin o enfoque transacional Dionisio Zaldvar, quien fue
Decano de la Facultad de Psicologa de La Habana, quien define el estrs como:

"un estado vivencial displacentero sostenido en el tiempo, acompaado en mayor o

menor medida de trastornos psicofisiolgicos que surgen en un individuo como
consecuencia de la alteracin de sus relaciones con el ambiente que impone al
sujeto demandas o exigencias las cuales, objetiva o subjetivamente resultan
amenazantes para l y sobre las cuales tiene o cree tener poco o ningn control".

M. lvarez, psiclogo cubano estudioso del tema, plantea que la reaccin de estrs se
manifiesta mediante la respuesta endocrina y la activacin del sistema nervioso
simptico, por lo que las dos grandes manifestaciones del estrs comienzan por la
liberacin de hormona liberadora de corticoprina (nivel endocrino) y de adrenalina
(subsistema simptico), pero seala que estas acciones son solamente el inicio de la
cadena de respuestas posteriores.

En la revisin de diversos enfoques, tendencias y modelos tericos conceptuales al

abordar el estrs y la forma en que los autores analizan el vnculo hombre - medio y al
hombre mismo en su mundo interior (subjetividad), en su desarrollo biolgico, en su
relacin con el ambiente y consigo mismo; se ha encontrado que algunos enfatizan en
las reacciones biolgicas; otros, en el ambiente como amenazador o provocador de
cambios o modos de vida y otros, dndole un papel activo al hombre en relacin con la
importancia de lo cognitivo a la hora de evaluar situaciones externas, recursos y modos
de actuacin, aunque se limitan a un nivel relacional y no interactivo. Sin embargo,
todos coinciden en un denominador comn: la bsqueda de la adaptacin y en la
ausencia del papel de la personalidad en el estrs.

Existe un abordaje diferente en el abordaje del estrs por los psiclogos cubanos
estudiosos del tema, que profundizan en los aspectos psicolgicos dndole un papel
fundamental a la personalidad y a los factores sociales sin dejar de tener en cuenta los
aspectos biolgicos como base material del proceso.

Evaluacin del estrs

Para muchos la evaluacin del estrs resulta algo imposible o difcil, ciertamente lo que
resulta ms asequible es realizar una evaluacin del sujeto estresado a travs del
estudio de los afrontamientos, de la ansiedad como sntoma caracterstico del estrs, de
la vulnerabilidad al estrs, del bienestar psicolgico, as como el anlisis de los
diferentes factores y moduladores del estrs que afectan al individuo y a los cuales nos
referiremos ms adelante.

Es importante en el estrs psicolgico el estudio personalizado que es lo que va a

permitir realizar una evaluacin mucho ms objetiva y real de la situacin estresante y
del individuo en su evaluacin, afrontamiento y manejo del estrs.

De acuerdo con cada concepcin del estrs ser la evaluacin que se utilice, de ah que
los que siguen tendencias biologicistas, es lgico que hayan generado la tentacin de
evaluar el estrs a travs de indicadores fisiolgicos. Sin embargo, plantean los
psiclogos cubanos M. Martn y J. Grau, que los parmetros fisiolgicos, especialmente
aquellos asociados a la respuesta de estrs como la tensin arterial, la temperatura
corporal y otras reacciones psicofisiolgicas, sufren importantes fluctuaciones a lo largo
de intervalos de tiempo debidas a los ritmos circadianos, procesos metablicos y
tambin a la alta variabilidad de respuestas emocionales y cognitivas.

Otro enfoque es el del estrs como estmulo en que se resaltan los eventos vitales, as
como el papel de los factores sociales en el estrs y particularmente, del apoyo social
como amortiguador o modulador, por lo que utilizan instrumentos especialmente creados
para este fin.

Los que ven el estrs como la relacin entre el individuo y el medio mediado por la
evaluacin cognitiva, tienen la tendencia a utilizar tcnicas para evaluar aspectos
relacionados con su visin del estrs como proceso transacional y aqu se destacan las
escalas de modo de afrontamiento de Lazarus y los instrumentos de corte cognitivo.

Es importante destacar la observacin de uno de los psiclogos cubanos estudioso del

tema que plantea "ante los reiterados intentos de medir el estrs, tendramos que hacer
frente, valiente y decididamente, a una pregunta crucial Es que acaso puede medirse?
Se puede tener una medida nica del estrs por el que atraviesa la persona, cuando es
este un proceso de interaccin global, que se desarrolla a lo largo de toda su vida, de
una forma dinmica y cambiante? Sin embargo, s se pueden medir algunos de los
componentes en este proceso y de las variables que lo determinan. El estrs es el
conjunto de todos los factores analizados, pero ninguno de ellos en concreto" (Grau;
2002).

Los instrumentos pueden ser de mucha utilidad siempre que se acompaen de una
buena entrevista clnica, observacin y se tengan muy claro los objetivos que se
persiguen en cada investigacin de evaluacin del estrs.

Estrs y salud. Factores de riesgo

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido que la salud consiste en el

estado de total bienestar fsico espiritual y social, y no solo en la ausencia de
enfermedad o de defectos fsicos.

Roca M. (1999) refiere que la salud "es un proceso complejo cualitativo que define el
funcionamiento integral del organismo y que se expresa en el completo bienestar fsico,
mental y social del individuo."

Se ha sealado por muchos que es determinante el vnculo entre estrs y vulnerabilidad.

La vulnerabilidad al estrs ha sido asociada a estudios de estrs psicolgico y vinculado

con trminos de suficiencia de los recursos.

Lazarus y Folkman sealaron en 1986, como concepto de vulnerabilidad al ests:

"Hay circunstancias en las que tiene sentido hablar de vulnerabilidad

exclusivamente en trminos de recursos, como en la vulnerabilidad fsica, tambin
cuando el dficit que existe en el sujeto es tan importante que le hace incapaz de
responder adecuadamente a la mayora de las situaciones, como ocurre en la
 esquizofrenia"

Tal como plantean Lazarus y Folkman, la vulnerabilidad psicolgica no viene determinada

solamente por el dficit de recursos, al referirse a la relacin entre la importancia que
las consecuencias tengan para el individuo y los recursos de que disponga para evitar la
amenaza de tales consecuencias.

Segn Lazarus esta definicin relacional de vulnerabilidad es paralela a la de amenaza,

ya que concibe la vulnerabilidad como una amenaza potencial que se transforma en
amenaza activa cuando se considera que realmente pone en peligro al individuo.

Zaldvar (1996) vincula la vulnerabilidad de los sujetos, con la confluencia de un

conjunto de factores que potencian el desarrollo de un perfil de seguridad o por el
contrario, el desarrollo de un perfil de riesgo.

El perfil de seguridad, conformado por:

Caractersticas personolgicas del sujeto.

Experiencias y vivencias vitales.

Elementos facilitadores del ambiente.

Relativo nivel de adecuacin de los estilos de evaluacin cognitiva y de

afrontamiento.

Ellos elevan la tolerancia al estrs y disminuyen la vulnerabilidad individual y, por lo

tanto, la probabilidad de presentar trastornos y enfermedades vinculadas con el estrs
las que afectan el bienestar del sujeto.

El perfil de riesgo est conformado por todo lo contrario:

Experiencias y vivencias traumticas.

Inadecuados estilos de evaluacin y afrontamiento, que aumentan la

vulnerabilidad individual y la probabilidad de enfermar.

lvarez, plantea que si se acepta que la respuesta de estrs es continua y sistmica,

entonces se comprender que de alguna u otra forma el proceso salud - enfermedad
est relacionado con la respuesta de estrs. En la medida en que se valore la
repercusin sobre la salud del desgaste cotidiano producido por los diferentes factores
modulares de la adaptacin, se desplazar la atencin del mero aspecto curativo de la
medicina a una prctica real de prevencin, no basada solamente en la disminucin de
los factores de riesgo, sino tambin en la creacin de ambientes y estilos de vida que
promuevan activamente la buena salud.

Por lo que la vulnerabilidad al estrs no podemos entenderla fuera del vnculo dinmico
de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

Existen diferentes factores que muchos autores han sealado como amortiguadores o
moduladores de la respuesta de estrs y que inciden en la vulnerabilidad del individuo,
por lo que el profundizar en estos y trabajar sobre estos, influir de forma positiva en la
salud.

Entre estos factores se encuentran: el apoyo social, los afrontamientos, el control, la

personalidad, los estilos de vida, los eventos vitales, autoestima, asertividad entre otros.

Roca (1999) define el apoyo social como "los recursos sociables accesibles y/o
disponibles a una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersonales
y sociales y que pueden influir tanto de forma positiva como negativa en la salud y
bienestar de los individuos implicados en el proceso: su caracterstica distintiva radica en
su carcter interactivo, dinmico y extensible a lo largo de la dimensin temporal".

Zaldvar plantea que el apoyo social acta como un importante modulador del estrs,
que su presencia y su percepcin aumenta la sensacin de control y dominio de los
sujetos ante situaciones estresoras, ofrece una gua y orientacin para la accin,
contribuyen a identificar recursos personales y sociales, y ofrece retroalimentacin sobre
conductas que mejoran la competencia de los sujetos.

Los sistemas de apoyo social mantienen una relacin dinmica con la salud, siempre que
estos sistemas sean percibidos como de calidad, los resultados sern beneficiosos.

El apoyo social tiene un impacto positivo sobre la autoestima y la percepcin de control

entre otros lo que propicia un aumento de tolerancia al estrs.

El sistema de apoyo depende mucho de la personalidad y estos, no pueden analizarse

fuera de la persona concreta que se expresa en ellos.

De esto se deriva que el apoyo social puede ser tanto provocador de estrs cuando no se
siente en la relacin respeto, aceptacin y reconocimiento, como tambin puede ser til
para recuperar y promover salud cuando el individuo siente y percibe estos elementos
brindados por los otros.

Por ejemplo, una persona con una minusvala fsica que cuenta con proteccin y apoyo,
pero esta la limita en el progreso de su rehabilitacin al no sentir

que puede por s misma realizar esfuerzos y alcanzar resultados positivos, porque otro le
facilita realizar actividades que implicaran un mayor esfuerzo para ella. Esta pudiera
desarrollar sentimientos de inferioridad, dependencia y hasta temores. En este caso el
apoyo social se convertira en un obstculo para el crecimiento personal.

Los sistemas de apoyo social se clasifican en dos grandes categoras: los formales y no
formales. Los formales tienen una organizacin burocrtica y en los no formales sus
funciones no estn regidas por procedimientos.

El concepto de control se ha manejado desde la dcada del 50 en la literatura, y a pesar

de matices y diferencias en las definiciones todas tienen en comn que el control es la
capacidad del sujeto para predecir y manipular su medio.

Refiere M. lvarez que el concepto de controlabilidad aun esta pobremente definido y

puede interpretarse como la percepcin que tenga el individuo del grado de influencia
que pudiera tener sobre las transacciones medioambientales.

Las personas con locus de control externo atribuyen los resultados a las fuerzas externas
que estn fuera de su control, mientras que las personas con un locus de control interno
establecen una relacin directa entre sus comportamientos y los refuerzos que obtienen.

Los del locus de control externo afrontan el estrs en desventaja y son ms vulnerables
a sus efectos patgenos.

Las atribuciones del locus de control interno son estables cuando concierne a la
inteligencia y habilidades, e inestables cuando estn determinadas por el humor, los
impulsos, las motivaciones y otras variables internas de accin discontinua. Lo mismo
cabe decir cuando se hace referencia a la valoracin del entorno global e inestable
cuando la atribucin tiene en cuenta la suerte y otras variables externas
circunstanciales.

Muchos autores valoran la personalidad muy vinculada con el proceso salud -

enfermedad, partiendo incluso de caractersticas personales que son predisponentes a
enfermar y otras con enfermedades muy especficas.

Un tipo de conducta que se ha determinado que predispone nocivamente a enfermar es

la conducta tipo A o conductas con tendencias a enfermedades coronarias. Fue descrita
por los cardilogos Friedman y Roseman, al observar en pacientes que haban sufrido
infartos del miocardio un tipo de conducta previa caracterizada por impaciencia,
ambicin, espritu competitivo, relaciones interpersonales conflictivas y dedicacin
excesiva al trabajo.

Se describe la existencia del patrn C de conducta vinculado con estudios psicolgicos

en pacientes afectados con cncer. El patrn C, conformado por un estilo verbal pasivo,
extremadamente cooperador, no asertivo, apacible, conformista y controlando la
expresin de la hostilidad.

Existen otros estudios que van a favor de caractersticas personales protectoras del
estrs. Es as el caso de S. Kobasa (1979) la cual propuso la dimensin de resistencia o
dureza (hardiness) para describir a los individuos que se implican en la accin con
motivaciones de crecimiento, que obtienen satisfaccin con la actividad y que recurren a
estrategias conductuales de lucha desde la cognicin que es posible el control.

La personalidad en su funcin mediatizadora y reguladora juega un papel fundamental,

por lo que todo aquello que se realice en funcin del crecimiento personal contribuir a
personalidades ms sanas para afrontar el estrs.

Muchos autores coinciden que estilos de vida inadecuados pueden afectar la salud del
individuo, incluso la aparicin de la enfermedad.

Seala Zaldvar que el estilo de vida saludable se refiere a comportamientos que

disminuyen los riesgos de enfermar, tales como un adecuado tratamiento de las
tensiones y emociones negativas, un buen rgimen de ejercicios, sueo y distraccin,
control y evitacin del abuso de sustancias txicas.

La importancia del estilo de vida como modulador del estrs, est en que cuando la vida
cotidiana del sujeto se convierte en un ir y venir constante del trabajo a la casa y
viceversa, se pierden otras alternativas de vida enriquecedoras para el individuo como
pueden ser los hobbies, las distracciones, las creaciones y todo aquello que en alguna
medida son promotoras del placer y el bienestar.

Es innegable la relacin entre estrs y autoestima, por lo que muchos autores coinciden
que sujetos con autoestima baja tienen una probabilidad grande de ser vulnerables al
estrs.

La frase "yo no puedo" no favorece a las dificultades a las que las personas se enfrentan
en la vida cotidiana.

Los pensamientos negativos no contribuyen al fortalecimiento de la autoestima, al

contrario estimulan a no quererse y a valorarse poco.

Es importante una autoestima adecuada para enfrentar el estrs, porque cuando la

persona se siente subutilizada o con pobres posibilidades para enfrentar las diferentes
situaciones u obstculos que se le pudieran presentar hay mucho ms riesgo de estrs y
de enfermar.
La palabra asertividad se deriva del ingls "assert "y significa autoafirmacin.

Refiere Zaldvar que aunque de la asertividad se han dado varias interpretaciones, la

mayora de los autores parecen estar de acuerdo con Wolpe y Lazarus que la definen
como: "La capacidad para la expresin de los derechos y sentimientos personales".

Para este autor, el sujeto asertivo es aquel que tiene la libertad psicolgica suficiente
como para expresar sus derechos y sentimientos personales sin violar el derecho de los
dems y sin sentir ansiedad culpa o temor por la expresin de estos.

La asertividad puede variar en un mismo individuo segn el contexto, por lo que a veces
un mismo sujeto puede resultar asertivo en determinada circunstancia y en otras no. La
asertividad es algo que se aprende y en muchas ocasiones es muestra de un mal
aprendizaje.

Zaldvar plantea que se puede recuperar e incrementar la asertividad de los individuos.

para esto propone todo un entrenamiento que implica un descondicionamiento y
reaprendizaje para aprender a controlar sus estados emocionales, sus cogniciones y la
adquisicin de ciertas habilidades bsicas para la comunicacin, las cuales son muy
utilizadas en el tratamiento anti-estrs; ya que en la medida que el hombre se sienta
ms libre para expresar sus sentimientos y opiniones, y pueda defender sus derechos en
el grupo, la comunicacin ser mejor al igual que las relaciones con los otros, que son
fundamentales para su subsistencia y eliminacin de tensiones.

Los factores de riesgo que se han sealado son necesarios tenerlos en consideracin,
conocer ms sobre ellos en funcin de manejar el estrs cuidando la salud con ms
responsabilidad.

Estrategias de afrontamiento al estrs. Existen diversos programas basados en modelos

tericos conceptuales los cuales se proponen a travs de diferentes vas y
procedimientos el manejo del estrs.

Refiere Lazarus que en los ltimos aos han proliferado los programas teraputicos de
orientacin cognitiva, que insisten en el papel mediador de los procesos cognitivos en el
mantenimiento o eliminacin de los patrones no adaptativos.

Meichenbaum (1987), en su "manual de inoculacin del estrs" refiere que de la terapia

cognitiva mucho se ha escrito sobre el uso del adiestramiento para resolver problemas,
como un medio de reforzar las habilidades de afrontamiento del paciente. seala que es
comn en cada uno de estos programas un algoritmo secuencial de resolucin de
problemas que incluye las siguientes etapas:

1. Definir el estrs o las relaciones de estrs como un problema que se ha de

resolver.

2. Establecer unos objetivos realistas lo ms concretamente posible, expresando el

problema en trminos de conducta y delineando los pasos necesarios para lograr
cada objetivo.

3. Generar una amplia gama de posibles causas de accin alternativas.

4. Imaginar y considerar cmo podran responder otros si se les pidiera que

trataran un problema de estrs similar.

5. Evaluar los pros y los contras de cada solucin propuesta y ordenar las
soluciones desde el menos a la ms prctica y deseable.

6. Ensayar estrategias y conductas mediante imgenes, ensayos conductuales y

 prctica graduales.

7. Intentar la solucin ms aceptable y factible.

En Cuba, D. Zaldvar y M. Roca en 1993 proponen un programa mnimo para el

conocimiento del estrs. Estos autores parten de que el dominio del estrs es una
habilidad que puede ser desarrollada en los sujetos. Este programa se apoya en un
modelo terico clnico-educativo, multimodal, mediante el cual se desarrolla diversas
estrategias con la intencin de influir sobre los factores cognitivos, afectivos-
emocionales y conductuales que soportan la respuesta de estrs de los sujetos.

Los objetivos que persigue el programa son:

Aumentar los recursos y las habilidades de los participantes para identificar y

precisar los factores que se asocian con la presencia del estrs en sus vidas.

Brindar los conocimientos y desarrollar habilidades bsicas que le permita a los

sujetos, identificar cmo se manifiesta en ellos el estrs y el grado de
vulnerabilidad que se tiene ante determinadas situaciones o eventos.

Propiciar el conocimiento y empleo de estrategia para el tratamiento y dominio

del estrs.

Las temticas bsicas del programa se desarrollan empleando procedimientos como:

miniconferencia, dinmica de discusin y trabajo grupal, dramatizaciones, presentacin
y discusin de casos y ejercitacin prctica de las distintas habilidades para el
enfrentamiento del estrs. Ellos plantean que el dominio del estrs no es una mera
aplicacin de tcnica, sino que implica una filosofa y asumir una actitud de solucin y
enfrentamiento a problemas y dificultades de la vida, implica cambios de percepciones, y
expectativas y modificacin de patrones estereotipados de respuestas.

Se desarrolla en tres fases:

Fase de conceptualizacin: a los participantes se les ofrece un marco conceptual

sobre el estrs y los factores moduladores.

Fase de entrenamiento: ensear y entrenar a los participantes en las distintas

estrategias de influencia sobre los elementos cognitivos, afectivos-emocionales y
conductuales que estn presentes en el estrs.

Fase de aplicacin: los sujetos pueden ensayar y consolidar las habilidades con
el uso de las estrategias para el control del estrs a travs de ejercicios y casos
diseados para tales efectos (Zaldvar; 1996).

Uno de los mtodos ms utilizados en los servicios de estrs son los ejercicios
respiratorios tanto por la cultura occidental como la oriental.

Terapeutas de occidente sealan que la respiracin poco profunda y alta, retenida en la

parte superior del pecho, es una manera incorrecta de respirar que suele estar asociada
a posturas rgidas y a estados de ansiedad y tensin, por lo que orientan la respiracin
diafragmtica asociadas a posturas equilibradas y estados de calma.

En tanto en la oriental siempre han hecho nfasis sobre la importancia de una adecuada
respiracin, y para tal efecto, en la India desarrollaron una serie de ejercicios especficos
conocidos como Pranayamas (control de la respiracin), a fin de maximizar la cantidad
de energa vital absorbida en cada inhalacin proporcionando de esta forma beneficios
para la salud.

Se ha utilizado tambin la acupuntura que es un mtodo curativo chino, practicado con

la ayuda de agujaestresantes en los individuos, que tiene ms de cinco mil aos de
antigedad. Tambin otro mtodo curativo chino es la acupresin o dgitopresura que
utiliza los mismos puntos y meridianos en los que se insertan las agujas; pero en este
caso se utilizan los dedos pulgares e ndices produciendo el mismo efecto.

La acupresin acorta las enfermedades, elimina las perturbaciones funcionales y hace

desaparecer las consecuencias orgnicas de la precipitacin, la angustia y el estrs.

Otro procedimiento donde intervienen las manos, lo constituye el masaje, el cual

vigoriza la piel, estimula la circulacin, mejora la flexibilidad muscular, mejora la
armona del sistema nervioso, regula la funcin de las glndulas endocrinas y estimula el
normal funcionamiento de los rganos internos .

En el masaje tiene gran influencia la persona que hace el masaje: su habilidad, destreza,
la presin a aplicar, la energa que esta contenga, por lo que resulta una forma de
comunicacin al ponerse las personas en contacto al transmitirse no solo alivio, sino
adems sentimientos y emociones.

Existen diversas formas de movilizar el cuerpo por distintos terapeutas por lo que
incluyen en sus programas de manejo del estrs, ejercicios fsicos aerbicos,
modalidades de la cultura oriental como el taichi, taichichuan y yoga.

Existe una tendencia a desarrollar estos programas y procedimientos en grupos, lo que

es comprensible ya que el hombre es un ser social, que desde que nace recibe la
influencia de los otros, pedatras, familia, educadores y as sucesivamente en su
desarrollo, interactuando con los diferentes grupos a que pertenece y estas
interrelaciones van a ser determinantes en las particularidades de sus procesos
psicolgicos. Es en el grupo donde el hombre se apropia de las costumbres, normas y
valores sociales.

Es esencial partir de estas consideraciones conceptuales, ya que le van a permitir al

profesional de enfermera proyectarse y desarrollar intervenciones con una metodologa
claramente definida, para realizar estrategias de trabajo.

No se trata de crear programas o aplicar tcnicas porque se considere til o novedoso;

se trata de partir de una concepcin cientfica, que permita una estrategia y accin con
el paciente.

Captulo 12. Aspectos psicolgicos en el dolor

Definicin de dolor y modelos explicativos

El desafo que representan el dolor excede, a todas luces, el mbito cientfico y tcnico
de la medicina biologicista, enfoque que tradicionalmente ha predominado en los pases
occidentales. El dolor se presenta a los profesionales de la salud como un reto a la
flexibilidad de pensamiento, a la capacidad de organizacin y a las habilidades para
comunicarse con otros especialistas y con los propios pacientes.

El dolor, y sobre todo el dolor crnico, nos ha obligado a reconceptualizar las

enfermedades desde otra perspectiva, a tener en cuenta su origen multicausal, a
establecer diversos niveles y procedimientos de intervencin dirigidos hacia la misma
meta final: la rehabilitacin del paciente. Para contribuir al logro de este propsito,
especialistas de campos dismiles como la anestesiologa, la enfermera, la psicologa, la
medicina interna, la ciruga, la ortopedia, la psiquiatra, la neurofisiologa y la fisiatra,
tratan de encontrar un lenguaje comn, definir sus objetivos y mtodos propios de
estudios, sin restar importancia a los aportes de las disciplinas particulares, y al mismo
tiempo, delimitar sus estrategias de intervencin en funcin de las fronteras de accin
de las restantes especialidades.

La conceptualizacin que ofreci en 1979 la Asociacin Internacional para el Estudio del

Dolor (International Association for Study of Pain - IASP) define el dolor como "una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin hstica presente o
potencial, o descrita en trminos de la misma". El valor de esta definicin propuesta por
la IASP est en el hecho de que resalta el carcter complejo y subjetivo de la
experiencia de dolor y destaca su vinculacin con las emociones, cogniciones y
conductas. Algo ms, en esta definicin se reconoce que la experiencia de dolor puede
producirse sin que se haya encontrado una explicacin lesional de esta.

Loesser, un importante investigador en el campo del dolor, ha dicho: " El conocimiento

ms complejo sobre los substratos fisiolgicos, anatmicos y bioqumicos de la
percepcin de dolor ser siempre insuficiente para explicar un sndrome clnico tan
comn como el dolor de espalda".

A pesar de que el alivio del dolor siempre ha sido una de las metas fundamentales de las
acciones mdicas, su estudio cientfico es relativamente reciente. Existe consenso en
ubicarlo en fecha tan cercana como la dcada del cincuenta del siglo xx y los pioneros en
este campo provenan de disciplinas mdicas como la anestesiologa, la bioqumica, la
neurofisiologa y la farmacologa.

Por esa poca, para explicar el dolor se parta de la teora sensitiva o especfica que fue
formulada a finales del siglo xix a partir de los trabajos experimentales de Max von Frey.
De acuerdo con esta teora, el dolor es el resultado final de un sistema lineal de
transmisin sensorial (Fig. 12.1). La magnitud del dolor se consideraba proporcional a la
magnitud de la destruccin tisular y la comunicacin del dolor estara en
correspondencia unvoca con la lesin que lo provoc. Como sealara Melzack en su
libro El Reto del Dolor, esta explicacin equipara el dolor a la sensacin.

Figura 12.1. Modelo lineal simple del dolor, correspondiente a la Teora de la

Especificidad (adatado de Penzo, 1989).

Este modelo se ha utilizado hasta hace muy pocos aos y aparece en muchos de los
textos para estudiantes de Medicina. No es posible negar completamente su validez para
explicar algunos cuadros dolorosos (principalmente de dolor agudo), sin embargo, no
permite comprender una serie de hechos relevantes para la clnica como el dolor crnico,
el dolor "fantasma", las posibilidades de aliviar el dolor con influencias psicolgicas, etc.

Desde el punto de vista experimental, la principal objecin a este modelo fue el

descubrimiento de la existencia de mecanismos endgenos de analgesia tanto a nivel
neuronal como bioqumico, especficamente en este ltimo mbito, el descubrimiento de
la presencia en todo el sistema nervioso de neuromoduladores y neurohormonas: los
pptidos opiceos endgenos. Posteriormente se demostr la existencia de otros
mecanismos endgenos de analgesia no dependientes de los sistemas opiceos.

A partir de las evidencias que cuestionan el modelo lineal, se plantea la necesidad de

formular modelos complejos, de mayor sutileza explicativa y se proponen los llamados
modelos multidimensionales.

El ms conocido de estos modelos multidimensionales es el de Melzack y Casey que

define tres categoras o niveles que intervienen en la experiencia de dolor: nivel
sensorial-discriminativo, nivel motivacional-afectivo y nivel cognitivo-evaluativo (Fig.
12.2).

Figura 12.2. Modelo multidimensional de dolor de Melzack y Casey (1968).

Segn los autores, cada uno de estos niveles depende de sistemas cerebrales
especializados. El nivel sensorial-discriminativo estara relacionado con los sistemas
espinales de conduccin rpida, el nivel motivacional-afectivo con los sistemas espinales
de conduccin lenta que influyen en las estructuras reticulares y lmbicas; y el nivel
cognitivo-evaluativo con las funciones corticales superiores o neocortex.

Este modelo se basa en la Teora del Control de la Compuerta de Melzack y Wall que se
fundamenta en las evidencias de los mecanismos de analgesia de origen neural. Se trata
de una teora ampliamente sustentada con la investigacin neurofisiolgica y que
posteriormente se ampli como una explicacin general del funcionamiento del SNC, el
cual actualmente se explica por mecanismos de compuertas, elctricos o qumicos, en
todos los niveles funcionales.

Recientemente Melzack ha perfeccionado este modelo y propone que el cerebro posee

una red neural - en la neuromatriz de la conciencia corporal- que integra diferentes
estmulos para producir el tipo de respuesta que provoca dolor.

Segn este autor, la neuromatriz de la conciencia corporal estara formada por una red
neural ampliamente distribuida e integrada por componentes paralelos
somatosensoriales, lmbicos y talamocorticales que son responsables de las dimensiones
sensodiscriminativas, afectivo-motivacionales y evaluocognitivas de la experiencia de
dolor. La arquitectura sinptica de la neuromatriz est determinada por factores
genticos y sensoriales. Entre los diferentes estmulos que actan sobre los programas
de la neuromatriz se encuentran:

1. Los estmulos sensoriales (receptores cutneos, viscerales, etc.).

 2. Estmulos visuales y otros que influyen en la valoracin cognitiva de la situacin.

3. Estmulos cognitivos y emocionales tnicos y fsicos desde otras reas del

cerebro.

4. Modulacin inhibidora neural intrnseca, inherente en todas las funciones

cerebrales.

5. La actividad de los sistemas de regulacin del estrs del organismo.

Este modelo pretende ser un marco terico en donde el sistema de estrs y las
funciones cognitivas del cerebro, adems de los estmulos sensoriales tradicionales,
modulan una plantilla genticamente determinada para la conciencia corporal.

Otro de los modelos multidimensionales ms conocidos, es el propuesto por J. Loesser.

Este autor sugiere un esquema jerrquico de cuatro niveles, correspondientes a
substratos anatmicos especficos. La nocicepcin se define como la energa trmica o
mecnica potencialmente destructiva tisular que acta sobre las terminaciones nerviosas
de las fibras A, delta y C. Puede describirse como un sistema de deteccin del dao
perifrico.

El segundo nivel corresponde al dolor, que sera la experiencia sensorial provocada la

percepcin de la nocicepcin, pero se reconoce que no existe una relacin de
dependencia lineal entre ambos niveles, es decir, que uno y otro pueden darse de
manera independiente.

El tercer nivel es el del sufrimiento, definido como la respuesta afectiva negativa,

generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones: prdida de
seres queridos, estrs, etc.

El cuarto y ltimo nivel sera el de las conductas de dolor, o sea, todo tipo de conducta
generada por el individuo, habitualmente considerada indicativa de la presencia de dolor
que comprende el habla, la expresin facial, la postura, buscar atencin y asistencia
mdica, consumir medicamentos o negarse a trabajar (Fig. 12.3).

Figura 12.3. Niveles en la experiencia de dolor, segn el Modelo de Loesser (1980).

Una crtica que se puede hacer a estos modelos es que incorporan tmidamente
elementos psicolgicos a la explicacin del dolor, y fracasan a la hora de explicar las
interacciones entre los niveles biolgico, psicolgico y social. Penzo hace una acertada
valoracin cuando plantea: "Estos modelos corresponden a planteamientos
fundamentalmente analticos, mediante los cuales se describe o se propone un cierto
nmero y un cierto tipo de factores o categoras, pero sin explicar cmo se articulan y se
organizan en un esquema de integracin funcional a nivel psicolgico. En su aplicacin,
la accin de cada componente se estudia por separado, tanto con referencia al tiempo
como a los instrumentos utilizados. Cuando se propone un mecanismo de accin, este es
acumulativo: cada categora ejercera su accin en paralelo o sumada a las dems."

Sin embargo, tienen el mrito de intentar ofrecer una explicacin multicausal y crear un
espacio para la accin de otras disciplinas (como la Psicologa, la Sociologa, la
Antropologa) en el estudio y manejo de los problemas de dolor. Representan en este
mbito, una aplicacin del modelo biopsicosocial propuesto por Engel.

Clasificaciones del dolor

La investigacin del dolor ha desarrollado dos enfoques fundamentales para su estudio:

el enfoque experimental, que intenta comprender los misterios del dolor a partir de
investigaciones de laboratorio; y el enfoque clnico, consistente en la investigacin con
pacientes en el contexto del tratamiento mdico del dolor.

Las diferencias entre dolor clnico y dolor experimental han sido ampliamente
documentadas. En el caso del dolor que se estudia en los contextos clnicos resulta
generalmente difcil precisar el carcter, la intensidad y la fuente de los estmulos
nociceptivos. En contraste con el dolor obtenido en el laboratorio, el dolor clnico es
frecuentemente progresivo, crnico y diseminado. Por otra parte, el dolor experimental
no responde a los analgsicos de probado valor en la clnica como la morfina o la
aspirina, aunque quizs la diferencia ms importante est dada porque el dolor clnico
constituye casi siempre para el paciente un evento vital negativo, desagradable, no
deseado y del que no tiene posibilidades de control o escape; a diferencia del dolor que
se logra en sujetos que se someten voluntariamente a un experimento de laboratorio.

Por estas razones, conceptos derivados de las investigaciones experimentales sobre

dolor, como "umbral", "tolerancia", etc., tienen poco valor en la prctica clnica, donde
pasan a un primer plano la evaluacin de los factores contextuales (ambiente familiar,
relaciones maritales), cognitivos (creencias, atribuciones, expectativas), emocionales
(depresin, ansiedad), personales (estilos de afrontamiento, actitudes, recursos de
resistencia), entre otros.

En el mbito clnico se utilizan diferentes criterios para clasificar el dolor. Muchos de ellos
se superponen y de hecho no representan ms que diferentes perspectivas taxonmicas,
por lo que frecuentemente se necesita combinar varias clasificaciones para poder llegar
a una descripcin ms o menos certera del dolor.

Una clasificacin frecuente en la clnica es la de dolor "maligno" para referirse al dolor

que presentan los pacientes con cncer. Es evidente que esta concepcin se basa en los
prejuicios y mitos con respecto al cncer, como enfermedad que las personas asocian a
la muerte a la que, adems, se arriba con dolor inmanejable. Las connotaciones
psicolingsticas implcitas en esta definicin son tan evidentes como negativas, por lo
cual actualmente se prefiere la denominacin "dolor en el cncer", ya que muchas veces
el dolor de los pacientes con cncer no es causado directamente por el tumor.

De hecho, actualmente se prefiere considerar como dolor "maligno" a los problemas de

dolor crnico que limitan la vida de las personas (incluyendo en esta categora desde las
lumbalgias hasta los dolores relacionados con el cncer) para distinguirlos de los dolores
agudos que tienen una funcin til para el organismo en tanto que estn dando
informacin de que se ha sufrido algn dao (por ejemplo, el dolor que sirve de seal de
una apendicitis).

El tema del dolor en los enfermos con cncer en etapa terminal ha sido justamente
llamado "dolor total", pues implica no solo sufrimiento fsico, si no que en muchas
ocasiones se asocia a dao psicolgico y deterioro social. Por su importancia, ms
adelante profundizaremos en este tema.

El dolor tambin es usualmente clasificado en funcin de los servicios mdicos en que

habitualmente se atiende. As se habla de dolor reumtico, dolor oncolgico, dolor
neurolgico, etc. Esta clasificacin a menudo se mezcla con distinciones localizacionistas
como son dolor lumbar, dolor de espalda (back pain), cefalea, etc.

Tambin se suele clasificar el dolor en funcin de un criterio de localizacin general en:

cutneo o perifrico, somtico o profundo y visceral. El dolor cutneo o perifrico se
produce por lesiones en la piel o mucosas y es en consecuencia, un dolor bien delimitado
y localizado. Es tpico de las heridas o quemaduras. Es tambin la situacin en que con
frecuencia los nios aprenden los primeros elementos del lenguaje referido al dolor y las
formas de comunicacin de la experiencia dolorosa socialmente aceptadas.

El dolor somtico profundo involucra a los msculos y estructuras osteoarticulares. Se

caracteriza por estar mal definido y localizado, con variaciones poco claras y difciles de
describir. La mayora de los dolores mal llamados "psicgenos" pertenecen a esta
categora.

La existencia del dolor visceral es cuestionada por ser discutible la existencia de

nociceptores viscerales especficos. Son los de ms difcil localizacin pues pueden darse
irradiaciones o referirse a zonas distantes de la presunta lesin.

Se ha clasificado el dolor de acuerdo con su etiologa en dolor "psicgeno" vs. dolor

"orgnico". De acuerdo con este enfoque, se tienden a considerar como "psicgenos" a
todos aquellos cuadros en los que no puede precisarse un dao orgnico que pueda
tener valor etiolgico. Es decir, el diagnstico de "dolor psicgeno" se realiza por
exclusin y no se define de manera positiva por el hallazgo de factores de ndole
psicolgica que expliquen su desarrollo. Como ha ocurrido en mltiples ocasiones,
cuando se descubre alguna causa biolgica que pueda explicar aunque sea de manera
parcial el sntoma, se desechan los factores psicolgicos que tambin pueden intervenir
en su origen.

Esto tiene repercusiones para:

1. Los pacientes: quienes son responsabilizados por sus quejas y frecuentemente

dejan de recibir tratamientos necesarios para el alivio de sus sntomas.

2. La psicologa y la psiquiatra como profesiones: ya que se convierten en el

reservorio de pacientes con problemas de dolor de difcil manejo, y se les exigen
verdaderos milagros.

3. Las restantes especialidades mdicas relacionadas con el tratamiento del dolor:

cuyo desarrollo tecnolgico se verticaliza en la bsqueda de procedimientos de
tratamiento sofisticados, caros y de poco impacto en la problemtica del dolor, al
no tener en cuenta los factores psicosociales.

Por estas razones, esta clasificacin no es aceptada por los especialistas en la atencin
al dolor. Sin embargo, debe quedar claro que hay cuadros dolorosos que son
considerados de etiologa psicgena y que generalmente se encuentran descritos en los
manuales diagnsticos de psiquiatra.

Desde el punto de vista de la Psiquiatra, se han realizado caracterizaciones del dolor

que se recogen en los Manuales Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
elaborados por la Asociacin Americana de Psiquiatra (DSM-III, 1985, DSM-IIIR, 1990 y
DSM-IV, 1995).

En el DSM-III apareci la clasificacin de dolor psicgeno, que fue sustituida en el DSM-

III-R por trastorno de dolor, cambiando tambin algunos criterios de diagnstico, pues
incluye en esta categora los cuadros en que el dolor o el deterioro social es claramente
desproporcionado con relacin a lo que cabra esperar por los hallazgos fsicos.

En esta nueva clasificacin se distinguen los trastornos de dolor asociado con factores y
psicolgicos y una condicin mdica general, que pretende incluir los casos en que
coinciden los problemas psquicos y un dao somtico. En la CIE-10 aparece la categora
trastorno de dolor somatoformo persistente que se caracteriza porque el sntoma
fundamental es la persistencia de un dolor localizado que no puede ser explicado
somticamente y tambin el diagnstico de enfermedad somtica con componente
psquico. Como puede observarse, en ambos sistemas de clasificacin se intenta
reconocer que adems de la existencia de cuadros dolorosos de etiologa exclusivamente
psicgena, tambin pueden encontrarse problemas psicolgicos en personas con dolores
somticos.

Por su progresin temporal los dolores pueden distinguirse por su inicio (brusco o
progresivo), su curso (intermitente, continuo o con exacerbaciones espordicas) o por su
ritmicidad (diaria o estacional). Sin embargo, la clasificacin a la que se ha prestado
ms atencin es la de dolor agudo vs. dolor crnico.

La IASP define al dolor crnico como "aquel que se extiende despus del tiempo en que
normalmente deba haberse extinguido". Sin embargo, hay consenso de considerar como
dolor crnico aquel que dura seis meses o ms. Aqu ya comienza a crearse confusin
pues la definicin terica de dolor crnico no se corresponde con la que
operacionalmente predomina en la prctica. De hecho, muchas enfermedades crnicas
tienen como sntoma importante el dolor, por ejemplo, la osteoartrosis o la artritis
reumatoidea.

La definicin de la IASP contiene alusiones a factores psicosociales implicados en la

duracin del dolor y tambin al fracaso de las intervenciones mdicas convencionales
que no siempre pueden evidenciarse en estos cuadros de dolor, que por lo dems no se
manifiestan de manera constante (como tambin estara implcito en la definicin de
crnico), pues generalmente su curso es recurrente, episdico.

En el dolor agudo o de reciente aparicin generalmente es posible identificar una lesin,

a menudo hay signos externos y observables de dao tisular como la inflamacin o
manifestaciones neurovegetativas que "avalan" las quejas del paciente. Suelen presentar
un curso bien definido y desaparecer cuando son tratadas adecuadamente las causas
que lo provocaron.

El dolor crnico es el opuesto del agudo. Su inicio es generalmente progresivo, no puede

asociarse directamente a una lesin, su curso es impredecible para el paciente y muchas
veces para los profesionales que lo atienden y no responde a los tratamientos de la
manera que se espera. Desde el punto de vista teraputico plantea una situacin
delicada ya que no pueden aplicarse las pautas usuales para el manejo del dolor agudo
(sedacin, reposo, analgsicos) so riesgo de generar complicaciones posteriores para la
vida y la capacidad funcional del paciente. La mayor parte de los cuadros de dolor
crnico son rebeldes a los tratamientos convencionales y de hecho en la literatura suelen
aparecer como sinnimos.

Desde el punto de vista psicolgico su estudio ha generado una vasta bibliografa y la

mayor parte de las intervenciones psicolgicas estn diseadas para este tipo de dolor.
Las demandas de atencin psicolgica se destinan para estos pacientes, entre otras
razones, porque los mdicos se sienten confundidos ante estos casos. Diversos estudios
muestran que los mdicos internistas mencionan las quejas incesantes de estos
pacientes, sus exigencias de resultados rpidos y su negacin a aceptar el diagnstico
de dolor crnico como los principales problemas que les plantea el tratamiento de estos
cuadros.

Aspectos psicolgicos del dolor que deben ser abordados por el personal de
enfermera

Un aspecto central en el tratamiento multidisciplinario del dolor son las conductas de

dolor, como manifestaciones observables y mensurables del dolor. Ellas pueden definirse
como " las unidades funcionales de comportamiento del individuo en un contexto
socialmente designado como dolor"; o sea, los modos por los cuales el dolor o la
enfermedad es comunicado a los dems.

Las conductas de dolor incluyen: quejas verbales de dolor y sufrimiento, sonidos no

relacionados con el lenguaje, posturas corporales y gesticulaciones, conductas dirigidas
a reducir el dolor. Se deben pues considerar a las conductas de dolor como expresiones
del dolor y del contexto socio-psicolgico en que este se produce. Ellas brindan
informacin acerca de la intensidad, localizacin, extensin y dinmica del dolor; pero
tambin comunican acerca de las necesidades, creencias y actitudes de los pacientes. En
este sentido, son de valor para el diagnstico integral del dolor, y al mismo tiempo,
objeto de su tratamiento.

Se considera importante distinguir entre las conductas de dolor "respondientes" y

"operantes". Las conductas de dolor respondientes son aquellas que ocurren en
respuesta a un dao fsico. Sin embargo, las conductas de dolor operantes son influidas
por hechos especficos que siguen a su ocurrencia. Por ejemplo, un nio se queja de
dolor de estmago y como consecuencia deja de ir a la escuela, es posible que en el
futuro al nio le duela el estmago cuando por alguna razn no desee asistir al colegio.

Ello no significa necesariamente que las conductas de dolor operantes puedan ser
consideradas como sinnimo de simulacin o como mecanismos histricos. Tal vez la
implicacin fundamental de la concepcin de que las conductas de dolor pueden
funcionar como operantes sea la de resaltar el papel del aprendizaje en la determinacin
de estas conductas. Ello permite comprender por qu pueden persistir conductas de
dolor mucho tiempo despus de que hayan cesado las causas originales y, en
consecuencia, disear programas teraputicos dirigidos a la extincin de dichas
conductas.

Son tambin importantes las creencias, expectativas y actitudes, las atribuciones,

estrategias de afrontamiento y el apoyo social.

El afrontamiento (coping) ha sido definido como "el conjunto de esfuerzos y acciones

orientados al tratamiento de las demandas internas y ambientales y los conflictos entre
ellos". Se han identificado dos tipos bsicos de afrontamiento: el centrado en la solucin
del problema y el centrado en la regulacin del impacto emocional que provoca las
situaciones estresantes.

El estudio del afrontamiento al dolor crnico est en ntima relacin con el estudio del
afrontamiento a la enfermedad y a la investigacin de cules son los tipos de
afrontamiento ms adaptativos y eficaces.

Se ha considerado, en sentido general, que las estrategias de afrontamiento activo,

centradas en la solucin del problema, son ms eficaces para lograr un buen ajuste a las
enfermedades crnicas y al dolor.

La negacin como estrategia de afrontamiento, es favorable para el bienestar emocional

en los momentos iniciales de la aparicin de problemas que pueden tener consecuencias
muy peligrosas para el sujeto, pero desfavorable a largo plazo pues inhibe el desarrollo
de conductas de autocuidado.

El catastrofismo como tendencia a focalizar la atencin sobre el problema y exagerar sus

consecuencias, est asociado a mayores niveles de dolor y depresin.

En un estudio realizado el Servicio Nacional de Reumatologa en el ao 1993, con una

muestra de 60 pacientes con dolor crnico de origen reumtico, encontramos que el tipo
de afrontamiento pasivo estaba relacionado con un peor estado emocional y con
indicadores humorales de gravedad y pronstico negativo de estas enfermedades, as
como con mayores niveles de dolor y discapacidad.

Las expectativas especficas del sujeto en relacin con a los resultados de determinadas
estrategias de afrontamiento, pueden ser importantes para predecir su conducta futura.
La autoeficacia se ha definido en este mbito de estudio, como la creencia del sujeto en
que l posee habilidades y recursos para tratar su dolor. Se han encontrado asociaciones
significativas entre los juicios de autoeficacia, y el nivel de actividad y el bienestar
emocional en pacientes con dolor crnico.

El nivel intelectual y la cultura general parecen ser variables importantes para predecir el
ajuste a la enfermedad. Se supone que esto ocurre porque el individuo con recursos
intelectuales tiene ms posibilidades de buscar informacin confiable.

La fuerza del yo y la autoestima pueden tambin influir en la adaptacin a la

enfermedad. S.O. Kobasa llam resistencia (hardiness) a un conjunto de cualidades
personales que involucran el vivir la vida a plenitud, poseer un sentimiento de
competencia y una orientacin productiva. Diversos estudios han mostrado que las
personas con estas cualidades tienen mejor adaptacin psicofsica al estrs, al dolor y a
diversas enfermedades.

Sin embargo, no solo los factores individual-personales influyen en la eficacia del

afrontamiento. Las propias caractersticas de la enfermedad y del dolor tambin
desempean un papel importante.

Muchos pacientes con afecciones que provocan dolor crnico deben afrontar el problema
del "estigma" que se asocia a enfermedades como el cncer, las enfermedades
reumticas, las neurolgicas y otras. Es importante tener en cuenta que el carcter
estigmatizante de las enfermedades no proviene solo de sus atributos y caractersticas,
sino tambin de las creencias de la poblacin con respecto a ellas.

Algunos sntomas como las deformidades fsicas y las distorsiones de la locomocin,

frecuentes en enfermedades crnicas, son interpretadas por el resto de las personas
como indicadores de que el paciente es incapaz de ser productivo y socialmente
adecuado. Cuando, por el contrario, los sntomas no son visibles, se dan situaciones
paradjicas que llegan a afectar el bienestar del individuo.

En resumen, puede plantearse que los estilos de afrontamiento al dolor crnico no son
independientes de las estrategias generales de afrontamiento a la enfermedad crnica
de base. Su eficacia estar mediatizada por factores individuales, fundamentalmente
caractersticas de la personalidad y los llamados "recursos de resistencia" (multiplicidad
de estrategias en el ajuste a la enfermedad, nivel intelectual y cultural, fortaleza del yo y
preservacin de su imagen, etc.), pero tambin por las caractersticas de la enfermedad
y las creencias de la poblacin en relacin con a ella, el nivel de exigencias procedentes
de diversas fuentes (pareja, trabajo, estudios), en relacin con el nivel de discapacidad
originado por la enfermedad, las redes de apoyo social de que disponga el paciente, el
carcter de los cambios de vida y los hbitos requeridos, entre muchos otros.

Uno de los asuntos ms relevantes en el estudio del dolor es su nexo con los estados
emocionales. De hecho, la propia definicin de dolor de la IASP establece que el dolor es
una experiencia desagradable, subrayando de esta manera el papel que tienen en estas
las emociones negativas.

Una lnea importante ha sido la investigacin de los intervnculos entre el dolor y estados
emocionales negativos como la ansiedad y la depresin.

Existe, al parecer, una asociacin entre dolor y depresin. Los estudios dirigidos a buscar
la incidencia de depresin entre los pacientes con dolor han mostrado rangos que van
del 10 % al 100 % de los casos. En cuanto a la ansiedad, existe controversia con
respecto a si ella aumenta o no el dolor. Una teora defiende que a mayor nivel de
ansiedad, mayor intensidad del dolor percibido. Otros autores plantean que la ansiedad
reduce el dolor y activa al organismo (en contraposicin con el dolor, que lo desactiva).
Desde un punto de vista fisiolgico ambas posturas son aceptables pues:

a. La ansiedad aumenta la actividad simptica, por lo que puede estimular los

nociceptores.

b. La tensin muscular que frecuentemente acompaa a la ansiedad puede

provocar dolor aadido.

c. La ansiedad aumenta la liberacin de los opioides endgenos que pueden reducir

el dolor.

Se plantea que la atencin puede ser una variable mediadora entre ansiedad y dolor.
Cuando la ansiedad tiene un componente hipocondraco o esta asociada a una
hipervigilancia de las sensaciones corporales, actuar como un factor que incrementa el
dolor, mientras que cuando la ansiedad es debida a conflictos o situaciones ajenas al
problema del dolor, se incrementar la atencin activa hacia estas situaciones y por
ende, disminuir la atencin a las sensaciones corporales, disminuyendo las quejas de
dolor.

En sntesis, las emociones negativas como la ansiedad y la depresin estn

estrechamente vinculadas con la experiencia de dolor, tanto como factor
desencadenante de las quejas y del agravamiento de la intensidad; como consecuencia
de las limitaciones que impone el dolor a la vida del sujeto, por lo que debern ser
objeto de diagnstico y tratamiento.

La ira ha sido menos estudiada, aunque no es menos importante que las anteriores. La
explicacin de la escasez de literatura sobre las relaciones entre ira y dolor podra estar
en el hecho de que la investigacin psicolgica en el proceso salud enfermedad tiene su
origen histrico en el polo de la enfermedad; dado que se gener desde los servicios
mdicos, ms interesados inicialmente en la curacin, que en la promocin y la
prevencin, por lo que hay mucho ms conocimiento acumulado sobre los factores que
afectan la salud que sobre los que la protegen. Asimismo, la psicologa comenz a
incursionar en este mbito desde la psicopatologa, lo que explica que la ansiedad y la
depresin, que son emociones negativas, pero tambin sndromes clnicos muy
estudiados, hayan recibido ms atencin.

El inters por los intervnculos entre la ira y la enfermedad pasa por la observacin de
las interrelaciones entre ira, ansiedad y depresin. En cierto sentido, al evaluar la
ansiedad y la depresin tambin se estn evaluando las contribuciones de la ira al dolor,
ya que la hostilidad, la agresividad, la irritabilidad, etc., pueden aparecer como sntomas
de los sndromes ansiosos y depresivos.

Como cabe esperarse, los intervnculos entre ira y dolor no estn muy claros. Por
ejemplo, algunos estudios han mostrado que la ira y la reactividad cardiovascular tienen
contribuciones importantes al dolor, pero opuestas: la ira puede bajar el umbral de
tolerancia al dolor, pero cuando se asocia a la reactividad cardiovascular, disminuye los
reportes de dolor, lo que puede explicar la observacin comn de personas que sufren
heridas durante una ria y no sienten dolor. Sin embargo, existe consenso de que la ira
incrementa los reportes de dolor en diferentes patologas y en sujetos de todas las
edades y sexos.

Una lnea de reciente desarrollo y muy prometedora es la del estudio de las

repercusiones de la ira en el cumplimiento teraputico y la respuesta a los tratamientos.
Diversos estudios muestran que la ira perjudica ambas cosas, y lo que es ms
interesante, no solo la ira del paciente, sino tambin la hostilidad que genera en los
profesionales de la salud los frecuentes conflictos sobre el control del tratamiento en que
pueden involucrarse los pacientes con dolor.

Algunas particularidades psicolgicas del dolor en pacientes con cncer

Sin negar el papel relevante que ocupa la farmacoterapia analgsica en el tratamiento

contra el dolor en pacientes con cncer, la Organizacin Mundial de la Salud ha llamado
a educar a los profesionales en opciones coadyuvantes. En cuidados paliativos es
absolutamente inoperante la posicin de algunos autores cuando plantean que "(...) si
los analgsicos producen alivio satisfactorio del dolor con un nivel aceptable de efectos
colaterales, se ha alcanzado entonces el objetivo y no se necesita ninguna terapia
adicional"; se ignora aqu el papel de las conductas, atribuciones, creencias y
cogniciones del paciente sobre su dolor, su causa y su pronstico, los afrontamientos
personales, las emociones, contribuyentes todos en la manifestacin y curso del dolor en
el enfermo de cncer, como en cualquier otro tipo de dolor.

Numerosas revisiones apuntan a que el dolor est presente en ms de 70 % de los

pacientes con cncer avanzado y en 50 % de los pacientes que an se encuentran en
tratamientos con fines curativos. Datos de 11 publicaciones que abarcan casi 2 000
pacientes, sugieren que la mayora apenas recibe alivio, entre 50 y 80 % de los
pacientes no lo obtienen en grado satisfactorio.

Varios factores causales de este fenmeno han sido revisados en la literatura: falta de
reconocimiento de la existencia de las metodologas para el manejo del dolor, de
formacin de recursos profesionales, problemas para obtener los analgsicos potentes,
resistencia de los profesionales a incorporar conocimientos y prcticas actuales, y hasta
ignorancia de los mecanismos y tipos de dolor.

Aunque parezca increble, muchos clnicos an no prestan atencin suficiente al hecho

de que la intensidad del dolor no necesariamente guarda una relacin lineal con la
gravedad de la afeccin o con un pronstico significativo, lo que obliga a estudiar cada
caso en sus aspectos psicosociales, socioeconmicos y socioculturales. La relacin dolor-
sufrimiento implica que el componente sensofisiolgico del dolor puede ser modificado
por algunos factores que determinan, finalmente, el dolor clnicamente evaluable y que
debe ser tratado. Es importante, entonces, reconocer y manejar las causas de
sufrimiento psicolgico en estos enfermos.

En efecto, la situacin se agrava con la idea preconcebida de que cncer es igual a

muerte inexorable, a la que, adems, se arriba con dolor inmanejable. Tal asociacin de
creencias provoca que a veces se enfrente el tratamiento de dolor desde una posicin
derrotista. El cuidado de los pacientes con cncer avanzado es emocionalmente
demandante, por el miedo a la muerte, y, en parte, por cierta renuencia a cuidar a
aquellos que recuerden nuestro destino comn. Definitivamente, dolor y sufrimiento se
unen en el dolor por cncer, hacindolo an ms temible.

A estos problemas psicolgicos se unen muchas veces problemas socioculturales, desde

problemas de carcter personal (sentimientos de abandono, hasto, aislamiento, falta o
pobre apoyo social y diversos asuntos no resueltos), hasta problemas con las relaciones
interpersonales (con frecuencia problemas maritales), problemas familiares (cambio en
los papeles, mala adaptacin al cuidado familiar), problemas relacionados con el
autocuidado (necesidad de asistencia fsica, aumento de la dependencia, modificaciones
en el hogar) y problemas financieros y legales. Preocupaciones espirituales (sobre el
significado y valor de su vida, remordimientos o culpas, dudas acerca de la muerte,
consideracin de la enfermedad como un castigo), dificultades en la comunicacin y el
manejo que descuida las particularidades culturales, pueden exacerbar el dolor.

Los pacientes con cncer sufren reacciones emocionales que incluyen ansiedad,
depresin e ira. Particular inters despierta la consideracin de la depresin en estos
pacientes. En primer lugar, porque est asociada al sufrimiento que desarrolla la
conciencia de la enfermedad, pero adems, por la estrecha asociacin que siempre se ha
reportado entre depresin y dolor.

Por otra parte, el diagnstico mismo de depresin en estos enfermos es difcil;

frecuentemente los sntomas sobre los que se establece su diagnstico en personas que
no tienen cncer son de ndole:

Psicolgica: nimo deprimido, poco inters o placer, agitacin o retardo

psicomotor, falta de concentracin o indecisin, baja autoestima y sentimientos
de culpa, pensamientos de muerte o ideas suicidas.

Somtica: cambios en el peso y el apetito, insomnio o hipersomnia, fatiga y/o

prdida de energa.

En enfermos oncolgicos con dolor la importancia de los sntomas somticos para el

diagnstico de la depresin es cuestionable, ya que en mucho pueden estar causados
por el cncer. Solo se consideran significativos cuando estn marcadamente fuera de
proporcin en relacin con a la enfermedad; otras manifestaciones cobran singular
relevancia, como el desconsuelo constante, la irritabilidad persistente, sensacin de
desesperanza, la percepcin de la enfermedad como un castigo y la sensacin de
inutilidad o de ser una carga para los dems.

La depresin en estos pacientes puede surgir:

a. Como una respuesta normal transitoria a la crisis.

b. Como un trastorno reactivo, de ajuste.

c. Como una depresin mayor.

d. Asociada a un sndrome orgnico cerebral (estado confusional agudo, delirio,

demencia, o como efecto secundario de frmacos).

En una revisin de estudios en 330 pacientes en estadios ms tempranos se mostr una

prevalencia de depresin entre 53-74 %; en un estudio de los propios autores con 215
enfermos se identific en un 47 %, de los cuales solo el 13 % presentaba un cuadro
severo; la depresin se presentaba aqu por lo regular como un cuadro reactivo a su
situacin de salud.

La ansiedad es una emocin corriente en los enfermos oncolgicos con dolor. Estos
pacientes pueden experimentar temores relacionados con la incertidumbre sobre el
futuro, a las disfunciones corporales, al dolor no aliviado o a otros sntomas, o pueden
tener temor ante la muerte misma. Sus sntomas pueden ser:

Cognoscitivos: temores no especficos, miedo a morir, a "volverse loco",

dificultades de atencin y concentracin.

Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, rubor, sudoracin, dolor en el

pecho.

Respiratorios: disnea, hiperventilacin.

Neurolgicos: mareos, temblores, parestesias, debilidad, fatiga, insomnio.

Gastrointestinales: anorexia, indigestin, diarreas, aerofagia.

Sntomas generales de tensin, preocupacin, inquietud e irritabilidad.

Estos trastornos pueden aparecer como una respuesta normal a la crisis, en forma de
ansiedad reactiva, como un trastorno de ajuste, como sndromes orgnicamente
asociados o como trastornos de ansiedad generalizada, pnico y fobias, agravados o
precipitados por la enfermedad.

La ira puede ser la tercera reaccin emocional de estos pacientes, al preguntarse: por
qu me pasa esto a m?, por qu los mdicos no pueden tratarlo adecuadamente?; ella
puede exacerbar la depresin o la ansiedad, incrementando el dolor. Los pensamientos
pueden incrementar el distrs-dolor, se obtienen resultados valiosos con psicoterapia
dirigida a modificar estas cogniciones desadaptativas.

R. Chapman, en su modelo sobre el proceso racional-imaginativo" (PRI), explica cmo

estas tres reacciones emocionales interactan y exacerban el dolor; la experiencia
dolorosa sera el resultado de la "acumulacin de impulsos sensoriales nocivos",
producto de la neoplasia misma, de los tratamientos y de la relativa invalidez del
paciente.

Estos sndromes emocionales, frecuentemente vinculados con el dolor, hacen que su

erradicacin total no siempre sea fcil de lograr. Pero an con todos estos antecedentes,
se ha afirmado concienzudamente que las terapias actuales pueden aliviar hasta un 90
% del dolor oncolgico. Para ello el personal de salud debe aprender a reconocer y tratar
el dolor precozmente, venciendo obstculos "interiores" (creencias, actitudes, valores,
emociones, y otras formaciones psicolgicas, socioculturalmente condicionadas).

En realidad, el dolor en enfermos terminales es "dolor total", que incluye componentes

fsicos, espirituales, psicolgico-emocionales y sociales. Entonces debemos tratarlo as,
como dolor total, abordando todos sus componentes psicosociales. M. Lema dice: "El
dolor total en el paciente canceroso incluye nocicepcin, rabia, ansiedad y sentimientos
de abandono. El dolor hace recordar constantemente al paciente su enfermedad y el
miedo a su progresin. As, el tratamiento psicolgico precoz es fundamental para el
manejo exitoso de todos los aspectos del dolor oncolgico".

Para ello son necesarias las intervenciones preventivas y teraputicas en la dinmica

cotidiana de trabajo del equipo de cuidados paliativos. Las evidencias acumuladas acerca
de las complejas interacciones neurofisiolgicas, bioqumicas y variables psicolgicas
(expectativas, distrs, atribuciones y creencias, afrontamientos) en la modulacin del
dolor, no solo justifican el enfoque psicolgico como experiencia multidimensional, sino
una teraputica con aproximaciones biomdicas y psicosociales en el tratamiento de ese
dolor (Fig. 12.4).

Figura 12.4. Integracin terica y prctica en la atencin al dolor total en el cncer.

Se sabe, por ejemplo, que se puede disminuir significativamente el dolor de un paciente

si se utilizan estrategias que potencien el aumento de las creencias de control personal
en el enfermo. La respuesta de relajacin puede actuar favorablemente sobre el sistema
neuroendocrino e inmunolgico atenuando el desarrollo del proceso neoplsico y
alargando el estimado de sobrevida. La hipnosis y otros procedimientos pueden
controlar no solo manifestaciones de dolor, sino sntomas asociados, como el prurito, de
difcil manejo farmacolgico.

Muchas otras medidas de connotacin psicolgica han mostrado en la prctica su valor

para el tratamiento combinado del dolor con otros sntomas. Y es que, en esencia, las
tcnicas psicolgicas no han sido codificadas exclusivamente como tcnicas de control
del dolor, ellas tienen una verstil y ms productiva aplicacin. La relevancia, entonces,
de ubicar acciones psicolgicas junto a los tratamientos biomdicos en un enfoque
integral radica en que tales procederes no son solamente efectivos para la disminucin
de la intensidad del dolor, sino en el logro de una adecuada calidad de vida.
El tratamiento psicolgico no debe ser ejecutado solo por psiclogos, sino por onclogos,
anestesilogos, farmaclogos, enfermeras y otros profesionales, integrados en equipos
multidisciplinarios, con formacin psicolgica en el manejo del dolor. Precisamente en
estos trminos es que hablamos de la pertinencia del tratamiento psicolgico del dolor
en el enfermo con cncer avanzado: por una parte, en la aplicacin de eficaces medios
psicolgicos de control del dolor/sufrimiento; por otra parte, en la formacin psicolgica
misma del equipo de cuidados paliativos para el manejo integral del dolor.

La integralidad se refiere no solo a la incorporacin multimodal de procedimientos, sino a

la preparacin integral que deben tener todos los profesionales del equipo, sea para
encontrar aquellos hechos que apuntan a la necesidad de profundizar o potenciar el
tratamiento con tcnicas psicolgicas ms especializadas, o para incorporar algunas de
ellas (ciertos procedimientos de relajacin, por ejemplo) en su armamentarium
analgsico habitual.

Evaluacin de los factores psicolgicos en el dolor

La evaluacin de los factores psicolgicos involucrados en el dolor no es una tarea ni una

responsabilidad exclusiva de los psiclogos, en ella participan de alguna manera todos
los miembros del equipo multidisciplinario. Se trata entonces de delimitar qu le
corresponde hacer a cada quien, y con qu mtodos se trabajar.

El mdico debe y puede identificar la presencia de factores psicolgicos que pueden

estar incidiendo de manera negativa en el curso del dolor; de hecho, dado que
predomina en los servicios de salud el modelo de remisin de casos, es el mdico el
principal responsable de identificar a los pacientes que pueden necesitar de terapias
psicolgicas, ya que es quien est en contacto con el paciente; pero an en las
situaciones en que puede colaborar con un psiclogo en la evaluacin inicial del paciente,
el mdico es el profesional responsable de integrar los resultados del diagnstico
psicolgico a los de las restantes evaluaciones mdicas y arribar a un diagnstico
integral. Para ello se valdr fundamentalmente del mtodo clnico y se auxiliar con las
otras herramientas diagnsticas propias de su especialidad.

Vale la pena aqu sealar que aunque el psiclogo recibe formacin de pre y postgrado
en Psicopatologa, el profesional idneo para el diagnstico psicopatolgico, o sea, para
identificar y diagnosticar las enfermedades psquicas, es el psiquiatra. Tambin es bueno
delimitar que los trabajadores sociales son los profesionales responsables de identificar y
caracterizar los factores socioeconmicos que estn interviniendo en los problemas del
paciente.

El psiclogo es el profesional ms capacitado para la caracterizacin de los factores

psicolgicos que estn involucrados en el dolor, y para ello se vale de la evaluacin
clnica psicolgica y de los instrumentos propios para el psicodiagnstico (tests, escalas,
etc.).

Los enfermeros son posiblemente el profesional de la salud que tiene ms contactos con
el paciente y sus familiares, ellos son los ms aptos para detectar problemas como el
"hospitalismo positivo" (el paciente que no quiere o teme ser dado de alta), la falta de
cooperacin del paciente o sus familiares con el tratamiento, dificultades en la dinmica
familiar que afectan la evolucin del paciente, conductas de pasividad, resignacin, etc.
Son tambin los que ms al tanto pueden estar de la evolucin del cuadro doloroso, as
como de los factores circunstanciales que se asocian a los cambios en el cuadro de dolor,
por ejemplo, si el paciente se queja ms cuando est con determinado familiar o ante
determinado mdico.
El carcter subjetivo de la experiencia de dolor ha determinado el desarrollo de
instrumentos para la evaluacin de sus parmetros clnicos como la intensidad, la
frecuencia y la duracin. El procedimiento preferido para la evaluacin de la intensidad
del dolor son las escalas.

Un ejemplo de las escalas ms utilizadas es: la Escala Analgico Visual, la Escala de 101
rangos numricos, la Caja de 11 puntos , la Escala de 6 puntos de rangos conductuales ,
la Escala de 4 puntos de rangos verbales y la Escala de 5 puntos de rangos verbales del
Cuestionario de dolor de Mc Gill (Cuadro 12.1).

Cuadro 12.1.
Para la evaluacin de la frecuencia y duracin del dolor se usan comnmente mtodos
de autoregistro como los diarios de dolor. Prcticamente cada investigador disea su
propio diario de acuerdo a los objetivos de su estudio y se han desarrollado pocos
trabajos dirigidos a la estandarizacin de procedimientos para estos fines. En sentido
general, los diarios de dolor estn dirigidos a lograr una estimacin de la intensidad del
dolor en relacin con el momento del da o la actividad ejecutada. Tambin puede
considerarse la duracin del episodio, el uso de medicamentos y las estrategias para
aliviar el dolor.

El ms conocido de los procedimientos que intenta una estimacin cuantitativa del dolor
es el Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire o MPQ) elaborado por
Melzack y Torgerson en la Universidad de McGill, Montreal en 1971.

Se basa en el hecho, bien conocido en la clnica, de que los pacientes describen sus
dolores de una forma muy caracterstica, de ah que muchas de estas descripciones han
llegado a adquirir valor patognomnico.

El Dr. Ricardo Ruiz y la Lic. Marta Pagerolls (Clnica del Dolor de Barcelona, observacin
indita, 1992), son los autores de la versin que validamos en nuestro pas (Fig. 12.5).
Figura 12.5.

De los 52 descriptores que componen la prueba: 33 valoran la dimensin sensorial del

dolor (escala sensorial) divididos en las siguientes categoras: temporal (3), trmica (3),
presin constrictiva (7), presin incisiva (4), traccin (4), distribucin espacial (6) y
"viveza" (6). La Escala Afectiva consta de 19 descriptores: miedo (3), sntomas
vegetativos (2), castigo (3), tensin (3), evaluativo (3) y evaluativo-afectivo (5). La
estabilidad percibida del dolor se evala a travs de otra subescala que contiene 5
descriptores. Esta versin tiene adems varias medidas de intensidad de dolor como una
Escala Anlogo Visual y una Escala de Rangos de 5 puntos, as como las siluetas para
que el enfermo sombree los sitios donde tiene dolor.

Adems de superar a las otras versiones castellanas del MPQ en los aspectos sealados,
la presente posee la ventaja adicional de ser ms corta, lo que permite el ahorro de
recursos y tiempo, as como que resulta ms fcil y atractiva al paciente. Esta versin ha
sido validada con pacientes cubanos y se ha utilizado en investigaciones con pacientes
con diferentes tipos de dolor (cncer, reuma, enfermedades vasculares perifricas) y en
diferentes contextos clnicos (atencin primaria, clnicas del dolor, ciruga, etc.).

Las medidas de autoreporte de la depresin y la ansiedad (inventarios y escalas

autodescriptivas) son usadas con frecuencia para la evaluacin de pacientes con dolor y
enfermedades crnicas en razn a su fcil administracin.

El Inventario de Depresin de Beck (BDI) se ha popularizado para evaluar la depresin,

dada su bien demostrada confiabilidad y validez. El BDI es uno de los instrumentos ms
utilizados en nuestro pas. A pesar de las bondades de este instrumento, deben tenerse
precauciones a la hora de su interpretacin en pacientes con dolor crnico ya que ha
sido cuestionada su utilidad para diagnosticar la depresin en pacientes con
enfermedades crnicas. Hay escaso acuerdo en relacin con cul a cual debe ser el
punto de corte apropiado para identificar depresin clnica en pacientes con
enfermedades crnicas. Algunos autores sealan que puede hablarse de depresin
cuando el paciente obtiene puntuaciones superiores a 9; superior a 13 o mayor que 17.

En un estudio realizado por Martn M. Tabo E. Grau J.A. y Grau R. encontramos que en
los pacientes con dolor crnico osteomioarticular y reumtico, las calificaciones de
depresin leve no se asociaban a la existencia de sentimientos o sntomas depresivos,
aunque puede plantearse que las puntuaciones altas correspondientes al diagnstico de
depresin moderada y grave son de inters clnico. Por ello, para la identificacin inicial
de pacientes que tienen sentimientos de tristeza y depresin que no necesariamente se
estructuran como una enfermedad depresiva (depresin situacional), pero que tienen
importancia para el curso y tratamiento del dolor, consideramos ms recomendable el
Inventario de Depresin Rasgo-Estado (IDERE) que fue elaborado y validado en Cuba en
el ao 1986, pues este se encuentra libre de tems que evalan sntomas somticos de
la depresin.

Como hemos planteado anteriormente, la opcin ideal es la de integrar la evaluacin

psicolgica al proceso habitual del diagnstico clnico. Esta opcin es consecuente desde
el punto vista terico con las nociones ms actuales acerca de la determinacin
multicausal del dolor, permite ahorrar recursos ya que garantiza un diagnstico ms
integral y favorece el desarrollo de la investigacin multidisciplinaria. Sin embargo, la
implementacin de esta concepcin en la prctica no siempre resulta fcil; ella tropieza
con escollos derivados de viejos hbitos de trabajo, de carencia de personal calificado,
etc.

La necesidad de realizar un estudio psicolgico multidimensional, de amplio espectro y

profundidad se enfrenta entonces con el problema prctico que se deriva de la premura
con que hay que realizar esta evaluacin y el nmero de personas que requieren de
tratamiento para el dolor, por lo que en muchas ocasiones, se prescinde de este tipo de
estudios por no contarse con suficiente personal calificado para ello o por carecerse de
los recursos y el tiempo que la evaluacin psicolgica necesita. Solo son derivados hacia
las consultas de psicologa, aquellos casos en los que el mdico observa una alteracin
evidente del comportamiento o los que presentan dificultades en la relacin mdico-
paciente.

Por ello actualmente, se plantea la necesidad de utilizar instrumentos que permitan

discriminar a los sujetos con dolor crnico que requieran de la atencin psicolgica
especializada para lograr una mejora sustancial de sus problemas de dolor, de aquellos
que requieren simplemente apoyo o incluso una simple aclaracin sobre los
procedimientos teraputicos que pueden ser utilizados en su caso, toda vez que, aunque
los factores psicolgicos siempre estn presentes en el dolor, su influencia en el curso
clnico del mismo no es siempre patgena.

A inicios de la dcada de los 90, un grupo de psiclogos de diferentes instituciones de

salud de la Ciudad de la Habana comenzamos a trabajar en el desarrollo y la aplicacin
de la Psicologa al campo de dolor, a partir de la asimilacin de la vasta experiencia
internacional en esta temtica. Uno de los primeros problemas que hubo que enfrentar
era la carencia de instrumentos vlidos para la evaluacin de estos enfermos que
respondieran a las exigencias de la prctica en un sistema de salud, como el cubano,
que se caracteriza por la atencin masiva a la poblacin.

Se necesitaba contar con una herramienta que permitiera ordenar y abreviar el proceso
de evaluacin psicolgica de los enfermos con dolor crnico, dada la urgencia relativa
que requiere la atencin a estos pacientes. El GEMAT es un instrumento para la
evaluacin psicolgica que pretende de alguna manera, dar respuesta a estas
necesidades

El GEMAT tiene dos objetivos fundamentales:

1. Identificar los factores clnicopsicolgicos que intervienen de forma negativa en

el dolor crnico de un paciente en un momento determinado, as como sus
"reas conservadas" y potencialidades de afrontamiento.

2. Obtener criterios para la decisin de cules pacientes necesitarn de una

atencin psicolgica especializada.

Consta de 13 conjuntos de tems que permiten la calificacin de 11 criterios, los cuales

conforman un perfil de cuya configuracin se deriva la determinacin de la necesidad de
atencin psicolgica especializada y la identificacin de los factores psicolgicos que
potencialmente intervienen de manera negativa en el curso y pronstico del dolor. De
estos criterios, algunos estn directamente relacionados con caractersticas clnicas del
dolor y se escogieron porque pueden influir en la determinacin de la necesidad de
atencin psicolgica especializada; otros criterios son de carcter clnico-psicolgico
(como la relacin del dolor con estados emocionales negativos) y otros son criterios de
contenido psicolgico como las caractersticas del afrontamiento.

La primera versin fue elaborada en 1992 y actualmente se cuenta con una metodologa
computarizada, para facilitar la aplicacin y calificacin, y promover el desarrollo de la
asistencia psicolgica, la investigacin multidisciplinaria y la formacin postgraduada de
los profesionales en el rea de Psicologa del Dolor (GEMAT 04). Esta versin permite
acceder a la calificacin del cuestionario mediante dos modalidades: el perfil y una
interpretacin del mismo (Fig. 12.6).

Figura 12.6. Perfil de GEMAT.

Esta interpretacin del perfil ofrece adems, recomendaciones sobre las tcnicas
psicoteraputicas que probablemente beneficiarn al paciente y sobre la necesidad de
valorar tratamiento psicofarmacolgico.

Debe tenerse en cuenta que tanto el perfil como su interpretacin son solamente guas
acerca de los principales problemas psicolgicos que podra tener el paciente y que,
aunque de alguna manera sustituyera una evaluacin psicolgica realizada por un
profesional, su grado de confiabilidad, validez y profundidad, siempre ser menor que
esta. Como todos los procedimientos de pesquisaje que se utilizan en la Medicina, el
GEMAT 04 puede dar casos "falsos positivos" y "falsos negativos". Estudios de validacin
realizados con la versin 02 mostraron que estos fallos podran ser de alrededor de un
15 %.

Aunque el GEMAT 04 supera las deficiencias de las versiones anteriores, por lo que este
porcentaje debe reducirse, de todas maneras es razonable esperarlo. En la validacin del
GEMAT 04 hemos encontrado, con pacientes cubanos, alrededor de 10 % de falsos
positivos y de 5 % de falsos negativos. Los falsos positivos, o sea, los casos en los que
el GEMAT encuentra problemas psicolgicos que despus no son confirmados mediante
un estudio del caso por especialistas en psicologa del dolor, se explican porque los
autores de la presente versin hemos asumido que el riesgo de este tipo de
equivocacin es preferible al riesgo de que se queden sin atencin psicolgica, pacientes
que realmente la necesitan.

Sin embargo, en 85 % de los casos, el GEMAT 04 coincide los resultados de una

evaluacin psicolgica convencional realizada mediante entrevistas y pruebas
psicolgicas. Esto habla a favor de su potencia - eficiencia como instrumento de
pesquisaje y lo convierte en una herramienta prometedora para el perfeccionamiento de
la atencin multidisciplinaria.

Con el fin de facilitar la investigacin y la docencia, el GEMAT 04 se dise para ofrecer

facilidades como son: manipular la base de datos, generar las variables clnicas y/o
sociolgicas que el investigador desee tener en cuenta, y acceder a un listado de sitios
web especializados en el tema del dolor y conectarse directamente a estos, a travs del
navegador del GEMAT.

El GEMAT se ha utilizado en diversos pases (Cuba, Espaa, Chile, Mxico, Per), en

variados tipos de dolor (cncer, reuma, dolor vascular, neuroptico) y en diferentes
contextos clnicos (cuidados paliativos, clnicas del dolor, atencin primaria, ciruga,
etc.).

Otro instrumento desarrollado en nuestro pas es la Escala Dolor-Actividad-Relaciones

Interpresonales (EDARI) resultante de la modificacin del WHYMPI. Como lo indica su
nombre, es una escala autodescriptiva para evaluar la interferencia del dolor en la
actividad habitual y las relaciones interpresonales del paciente.

El E-DARI tiene tres secciones: en la primera aparecen doce tems correspondientes a

los factores apoyo social percibido e interferencia del dolor sobre la vida. En la seccin II
quedaron 14 tems que evalan las conductas que tienen los allegados ante las quejas
del paciente y en la III, 17 tems que evalan los cambios en la frecuencia de realizacin
de las actividades de la vida cotidiana (Anexo 1). Al igual que GEMAT, tambin se ha
utilizado en diversas investigaciones en diferentes problemas de dolor y en varios pases.

Tcnicas psicolgicas que puede usar el enfermero en la atencin

multidisciplinaria al dolor

Prevencin. La intervencin psicolgica en el dolor no tiene sentido fuera de los marcos

del trabajo multidisciplinario. Aunque para algunos pacientes la terapia psicolgica
podra ser el tratamiento fundamental, no es posible olvidar que las tcnicas psicolgicas
en general son coadyuvantes en el tratamiento del dolor, as como otros recursos
fisioteraputicos, quirrgicos, etc. El tratamiento del dolor pasa primero por un
diagnstico adecuado del mismo, que como ya vimos, debe ser integral y abarcar los
aspectos fsicos y psicosociales.
La prevencin en el dolor crnico tendr como objetivo evitar la cronificacin del dolor
agudo, y en los casos en que la cronificacin no se ha podido evitar, implementar la
intervencin necesaria para aliviar sus efectos negativos y las limitaciones que este
produce (prevencin secundaria). Los enfermeros pueden y deben jugar un activo papel
en las acciones preventivas.

En nuestro pas existen las condiciones necesarias, por la misma organizacin de nuestro
Sistema de Salud, para desarrollar estrategias de intervencin dirigidas a la prevencin
de la cronificacin del dolor, disminuyendo la cantidad de personas que sufren sus
consecuencias. En la atencin secundaria se puede tambin y se debe realizar una serie
de acciones de prevencin de la cronificacin, pero es en la atencin primaria donde
existen mayores posibilidades de asumir con xito sta responsabilidad. Esto se debe a
que en este nivel se atiende la mayor parte de la poblacin que comienza a sufrir dolor y
porque aqu se puede lograr una estrecha vinculacin con la comunidad, en particular,
con la familia y las instituciones del rea.

Existen muchos dolores crnicos que se podran evitar si se hiciera una intervencin
psicolgica estructurada, planificada, dirigida a los "factores de riesgo" que hacen que el
dolor tienda a la cronicidad. A partir de la informacin que se posee actualmente acerca
del papel de los factores biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales en el debut y
desarrollo del dolor, es posible considerar que existen varias fuentes para la cronificacin
del dolor, entre las que se encuentran:

Aquellas procedentes de la enfermedad, dao o intervencin mdica.

Las relacionadas con el ciclo vital del desarrollo.

Aquellas derivadas de las caractersticas individuales, personales, como los

estilos de afrontamiento, determinados estados emocionales, actitudes,
creencias y valores.

Las derivadas del medio familiar.

Las provenientes de las creencias y valores prevalentes en una cultura acerca

del dolor y su tratamiento.

Aquellas relacionadas con factores socioeconmicos que afectan el uso de los

servicios de salud y la calidad de vida.

En el plano asistencial, podemos y debemos planificar acciones para la identificacin del

riesgo individual de un paciente. Estas acciones de proteccin especficas debern tener
en cuenta los siguientes requerimientos.

En primer lugar, deben considerarse las caractersticas del dolor en ese momento. El
dolor debe ser evaluado en grado, intensidad, duracin, frecuencia; se debe clasificar en
agudo, crnico, o con tendencia a la cronicidad; precisar justificacin lesional,
localizacin del dolor y pronstico mdico. Para la evaluacin del dolor se requiere hacer
registros de este y apoyarse en los criterios de diferentes especialistas.

En segundo lugar, hay que tener en cuenta la evaluacin integral del paciente. Es
necesario conocer algunas caractersticas de la personalidad del individuo, su capacidad
intelectual, las manifestaciones conductuales de dolor, sus motivaciones, actitudes y
creencias. El rol que juegan algunos rasgos de la personalidad y las capacidades
intelectuales del individuo es fcilmente presumible, pero las motivaciones, las
creencias, las actitudes, pueden no ser tan evidentes y, sin embargo, determinar la
direccin del proceso.

As, en algunas investigaciones, se ha encontrado que los individuos con dolor de

espalda expuestos a un proceso de litigacin relacionado con el dolor tienden a la
cronicidad, a pesar de los tratamientos realizados. Existe tambin la creencia de que el
reposo alivia siempre los dolores o evita su cronificacin, pero se han obtenido
evidencias de que no es beneficioso en todos los casos y se aconseja entonces una
incorporacin gradual a las actividades, independientemente del grado de dolor.

En tercer lugar, deben evaluarse los factores socioambientales que pueden incidir en el
proceso de crnificacin, identificar los posibles reforzadores y actuar sobre ellos para
modificarlos.

La prevencin de la cronificacin del dolor necesita de una intervencin mltiple. En ella

deben participar, de una u otra manera, todos los especialistas que tratan el dolor. La
correcta orientacin psicolgica debe estar presente desde el primer intercambio con el
paciente. El especialista debe ser cuidadoso de no intervenir como agente reforzador de
las conductas de dolor y ser capaz de identificar los casos que necesitan una
intervencin psicolgica especializada para evitar la cronificacin del dolor o aliviar sus
consecuencias.

Debern explorarse las potencialidades de procedimientos grupales como las dinmicas

de grupo con tcnicas participativas y la orientacin a la familia.

Flujo respiratorio dirigido: una tcnica que combina hipnosis y relajacin para el control
del dolor. La hipnosis ha sido uno de los mtodos ms utilizados para el alivio del dolor.
En los albores del siglo XIX, antes de que se descubriera la anestesia, el hipnotismo era
usado con xito para la realizacin de intervenciones quirrgicas. Se ha reportado que el
cirujano francs Cloquet ejecut una extensa operacin para extirpar un tumor maligno
de mama bajo hipnosis; durante la operacin la paciente conversaba tranquilamente con
su mdico y no aparecieron signos de dolor. Actualmente, se siguen reportando
intervenciones quirrgicas bajo hipnsis y en nuestro pas se usa frecuentemente como
sustituto o coadyuvante de la anestesia. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda incorporarla al arsenal de tcnicas de tratamiento para el dolor y su eficacia
ha sido probada en numerosos estudios.

En sentido general, las tcnicas de relajacin permiten disminuir la ansiedad, la tensin,

favorecen el sueo y, por consiguiente, permiten lograr numerosos beneficios
psicosomticos como la vasodilatacin, la relajacin muscular, la inmunocompetencia,
etc. El dolor provoca tensin muscular y esta a su vez provoca dolor, lo que podra servir
de fundamentacin para la utilizacin de la relajacin en el alivio del dolor. La relajacin
permite, adems, preparar al paciente para el uso de otras tcnicas, bloqueando hbitos
indeseables producidos por la ansiedad y la sobrecarga.

El Flujo Respiratorio Dirgido (FRD) es una tcnica para el entrenamiento del sujeto en
autohipnosis para el alivio del dolor, surgida al calor de los trabajos de investigacion
desarrollados por un grupo de psiclogos cubanos en la Clnica del Dolor del Hospital
Docente Clnico Quirrgico 10 de Octubre, en La Habana, en la dcada de los 90. Su
autor principal es el MC Jos Carlos Garca Jacobino.

El objetivo fundamental de la FRD es dotar al sujeto de una herramienta para que pueda
de manera rpida y fcil, lograr un estado de bienestar psquico y aliviar el dolor. La
tcnica consta de tres fases que se pueden ensear de manera independiente: la
primera consiste en un ejercicio respiratorio; la segunda combina el ejercicio respiratorio
con la visualizacin; y en la tercera se elaboran junto al paciente las sugestiones
especficas para el alivio del dolor a travs de imgenes mentales, o sea, que se utiliza la
tcnica como un procedimiento de induccin hipntica para el autocontrol del dolor.

Paso 1. Fase respiratoria. La fase respiratoria es teraputica en s misma, adems de

servir de preparacin para lo que vendr despus. Con los ejercicios respiratorios se
puede lograr reduccin de la ansiedad, el descenso de cifras tensionales, mejora del
sueo y la distensin necesaria al paciente con dolor.

Postura: paciente acostado en decbito supino, en postura relajada, brazos al lado del
cuerpo, piernas semiabiertas, vista al frente sin precisar un punto en el espacio, manos
semiabiertas.

Es conveniente que el terapeuta modele ante el paciente cmo se hace el ejercicio. Se le

indica respirar de forma pausada, tomar el aire lentamente, sin llenarse los pulmones,
realizar una pequea retencin del aire (3-4 s), y luego realizar una espiracin lenta
tambin ("deja salir el aire hasta que te vaces") y descansar (pausa). Repetir este ciclo
de forma rtmica y encadenada.

Los elementos claves de esta induccin son:

No concentrarse en la respiracin, dejar que fluya de manera natural, ya que el

concentrarse en la respiracin puede ser inconveniente en los pacientes con
dolor pues promueve la focalizacin en las sensaciones internas, lo cual aumenta
la percepcin de dolor. Adems, puede provocar disnea por un efecto paradjico
frecuente cuando se trata de controlar voluntariamente, procesos fisiolgicos
que como la respiracin, son involuntarios.

La respiracin es lenta, a la manera del Tai-Chi, pero no profunda. La respiracin

profunda puede provocar hipercapmnia, mientras que la respiracin lenta se
asocia a estados de tranquilidad y relajacin.

Ntese que se introducen sugestiones indirectas de descanso, comodidad y

tranquilidad.

El sujeto puede o no cerrar los ojos, esto no se indica y si el paciente pregunta, se le

responde que como sea ms cmodo para l. En nuestra experiencia, la mayora de las
personas cierran los ojos. El terapeuta debe observar la prctica del sujeto y corregir
cualquier error, aclarar dudas, etc.

Los tipos de errores ms frecuentes son: respirar profunda o aceleradamente, y no

hacer pausas de descanso, los cuales debemos evitar para prevenir los molestos efectos
secundarios de la hipercamnia.

Es conveniente, al cabo de unos minutos de prctica, cuando ya sabemos que el

paciente est cumpliendo adecuadamente la consigna, dejarlo solo, pero estar cerca
para prestar apoyo si lo necesita. En ese caso, se le explica al sujeto "ahora se va a
quedar un rato practicando este ejercicio, yo voy a estar cerca para cualquier cosa que
necesite" y se reitera la consigna. Se deja solo al paciente sin decirle exactamente el
tiempo real que estar haciendo el ejercicio, pero s controlndolo. El paciente guardar
esta experiencia en el llamado "tiempo mental" y la repetir posteriormente durante un
lapso de tiempo ms o menos similar en su prctica individual. Recomendamos dejar al
paciente solo para fomentar la autonoma y porque para algunas personas resulta
molesto sentirse observado.

El tiempo de prctica del ejercicio vara entre 7 y 13 min, en nuestra experiencia menos
tiempo no favorece el logro mximo de los efectos teraputicos ntrinsecos a la
respiracin, mientras que ms tiempo puede conducir a que el paciente se duerma o
pierda el inters.

Cuando ya ha pasado el tiempo que consideramos necesario, entonces interrumpimos el

ejercicio. Esto no requiere de ningn ritual especial, pero no debe hacerse de manera
brusca. Si el paciente (como ocurre frecuentemente) est muy relajado y con los ojos
cerrados, podemos tocarlo suavemente en el hombro y en voz baja y tranquila, decirle
que ya puede terminar.

Se debe suspender el entrenamiento en la fase respiratoria si se produce ansiedad

secundaria a esta o sensacin de falta de aire, lo que puede suceder en personas que no
comprendieron bien la instruccin de respirar despacio. Respirar profundamente puede
provocar sensacin de mareo, lo que puede corregirse enseando de nuevo la tcnica de
forma correcta. Otra opcin es abandonar los ejercicios respiratorios y pasar
directamente a la visualizacin.

Si se produce tos en esta fase respiratoria, lo que es frecuente en fumadores o

asmticos, se indica descansar y continuar despus, suprimindose la fase de retencin.

En pacientes muy preocupados o deprimidos puede solamente indicarse la respiracin en

esta primera sesin ya que la visualizacin puede estimular la preocupacin o el llanto.
En pacientes con poco tiempo, es mejor solamente la realizacin de la respiracin y
dejar la visualizacin para otro momento ms propicio, pues no se concentran bien.

Al finalizar el ejercicio, se indaga sobre cmo se sinti, se aclaran dudas, etc. Si para el
paciente result fcil la fase respiratoria, podemos pasar a la del entrenamiento en
visualizacin. Si ha habido dificultades o si creemos que por alguna razn para el sujeto
es ms conveniente desarrollar ms la habilidad de respirar adecuadamente, no se pasa
a la prxima fase. Entonces, se le explica al paciente que es necesario que practique
sistemticamente este ejercicio, se indica repetir 3 veces al da acostado, sentado y
hasta de pie. Se indica tambin hacerlo por la noche antes de dormir pues induce el
sueo.

En los casos en que solo se ensea el entrenamiento en respiracin en esta sesin, pero
creemos que resultar conveniente entrenar al paciente en la segunda fase, se indica
practicar este ejercicio por 3 das como mnimo y se cita para una prxima sesin.

Paso 2. Fase de visualizacin. Una vez el paciente est entrenado en la fase respiratoria,
puede pasarse a las visualizaciones. Esto puede hacerse durante la misma sesin o en la
prxima

De nuevo el paciente acostado en la misma postura, se le indica entonces respirar al

mismo ritmo que en la fase respiratoria, realizando un continuum entre la inspiracin, la
retencin y la espiracin, siempre respetando las pausas de descanso y el volumen
ligero de aire inspirado.

Transcurridos algunos minutos, se le sugiere imaginar que ese mismo aire que espira es
como una corriente de aire que recorre su cuerpo externamente y hacia abajo, es decir,
hacia los miembros inferiores, pasando por su trax y abdomen. Puede recordar o
imaginar un lugar agradable donde haya estado y al que le gustara volver, mientras
siente como el aire refresca agradablemente su cuerpo.

Una forma de indicar este ejercicio es: "Ahora vas a comenzar a respirar como ya has
aprendido, una vez que lleves un rato respirando y te sientas cmodo, puedes comenzar
a imaginar ese aire que ests respirando, que es como una corriente de aire que entra y
sale y recorre tu cuerpo hacia abajo. Puedes tratar de recordar un lugar que te haya
gustado, o en que te gustara estar, e imaginarte que ests ah, respirando de esta
manera agradable, y que el aire que entra y sale recorre tu cuerpo de arriba hacia abajo.
Y puedes permanecer durante un rato en este lugar agradable, respirando y sintiendo
como el aire recorre tu cuerpo de arriba abajo".

Las claves de la induccin son:

Orientar la visualizacin lo ms abierta posible, centrndose solo en que sea

agradable.

Se debe orientar la visualizacin de cmo el aire recorre el cuerpo, pero sin que
el sujeto sienta que tiene que lograr esto como una meta.

Esto se fundamenta en nuestro inters en fomentar al mximo la autonoma y la

movilizacin de los propios recursos del paciente.

No todas las personas logran tener visualizaciones, sin embargo, en nuestra experiencia
es mucho mayor el por ciento de los que s lo logran. Hemos recogido las referencias de
1 045 pacientes acerca de los contenidos de las visualizaciones. Los principales
contenidos han sido: viajes tursticos, visualizaciones relacionadas con el mar o la playa,
relacionadas con situaciones interpersonales positivas (relaciones con familiares, pareja,
etc.), visualizaciones cromticas, elementos naturales como frutas y flores asociadas a
olores o no y otras relacionadas solamente con el recorrido del aire, interno (por
ejemplo: el aire recorre mis pulmones) o externo (por ejemplo: el aire recorre el cuerpo
por fuera), en este ltimo caso hay quienes sienten el aire en zonas distales por
ejemplo: los pies) y otros en las zonas del dolor o cercanas a la misma. Algunas
personas reflejan sensaciones relacionadas con temperatura (calor) o de levitacin.

Como puede verse, el contenido es muy variable. De ah la necesidad de evaluar

cuidadosamente el mismo para poder elaborar las sugestiones especficas de la tercera
fase.

Recuerde que esto es un entrenamiento, por lo tanto, nosotros explicamos al paciente la

forma de hacer el ejercicio y cuando comprobamos que ha comprendido y que ha
comenzado a realizar el ejercicio respiratorio, le dejamos solo nuevamente durante 12 o
13 min. Se finaliza de la misma manera que el anterior.

En el interrogatorio se valora cmo se sinti, el alcance de los efectos teraputicos de la

sesin en trminos de reduccin de la ansiedad y el dolor y el contenido especfico de las
visualizaciones, as como sus fuentes: si se basaban en recuerdos, en fantasas, etc.
Tambin se exploran las caractersticas especficas de la visualizacin en trminos de
nitidez, de asociacin con otras sensaciones, de color, etc.

Si esta evaluacin da como resultado que consideremos que el paciente puede

beneficiarse con este ejercicio sin necesidad de pasar a la tercera fase, pues se indica su
prctica sistemtica. Generalmente, no es necesario en este momento que el paciente
haga el ejercicio tres veces al da, sobretodo si ya ha estado practicando de manera
sistemtica la respiracin, puede indicrsele que lo practique solo una vez al da o en el
momento que tiene dolor.

Paso 3. Focalizando. En esta fase, se realizan sugerencias dirigidas al alivio del dolor,
basndonos en las experiencias especficas de la visualizacin anterior, en las
caractersticas del dolor, la experiencia anterior del sujeto, sus estrategias habituales
para lograr alivio del dolor, sus expectativas, etc.

Por ejemplo, el paciente que siente que el aire recorre su cuerpo puede ser instruido
para que trate de llevar el aire hacia la zona dolorosa y sentir cmo el aire espirado
refresca agradablemente la zona dolorosa, o barre la basura que est all provocando el
dolor, o que provoca un calor agradable que alivia el dolor, etc. Si el paciente visualiz
que estaba en la playa y tuvo sensaciones de calor (frecuentes en la relajacin) se le
ensea que puede aprovechar esa sensacin de calor para sentir cmo ese calor
contrarresta el fro del dolor, o puede ver como la luz del sol ilumina las zonas dolorosas
provocando alivio, etc.

Ntese que para lograr este ejercicio se necesita saber bien cmo el paciente describe su
dolor, cul es el tipo de sugestin que le funciona mejor, cuales son su expectativas en
relacin con el al tratamiento, etc. Toda esta informacin se obtiene a partir del
interrogatorio que se realiza en las dos fases anteriores.

Una vez que ya hemos encontrado junto al paciente (insistimos en la importancia en que
este sea activo en la seleccin de las sugestiones) cules son las sugestiones que vamos
a probar, se orienta realizar el ejercicio de la misma manera que en las fases anteriores,
o sea, comenzar con la respiracin, regresar a la visualizacin y a partir de ella, ir
dndose a si mismo las sugestiones especficas. Se termina de la misma forma que en
las ocasiones anteriores.

Si el ejercicio funciona adecuadamente, notar que ya no ser necesario indicarle al

sujeto su prctica sistemtica, pues l se apropiar de este como una estrategia de
autocontrol del dolor (Garca, 2006). Se debe alertar al paciente acerca de que puede
que en algn momento, el ejercicio no sea tan eficaz, pero que no por eso deje de
practicarlo, pues con el tiempo ir ganando cada vez ms en habilidades para lograr el
autocontrol.

Por otra parte, el paciente con dolor crnico debe aprender a ser realista ya que de
alguna manera, las crisis dolorosas son inevitables (pinsese en el dolor reumtico, por
cncer, etc.), por lo que se trata entonces de que logre disminuir la severidad del dolor
para que gane en autonoma y autoeficacia, y tenga una mejor calidad de vida.

En este captulo hemos visto que el dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, compleja, que no puede ser reducida solo a las sensaciones. Lo que las
personas creen acerca de su dolor, la forma en que lo enfrentan, lo que hacen o dejan
de hacer cuando tiene dolor, determinar de manera importante la evolucin del dolor y
la calidad de vida del paciente.

El enfermero es el profesional de la salud que ms tiempo pasa junto al paciente y sus

familiares y es uno de los principales eslabones de la atencin multidisciplinaria al dolor.
A travs de herramientas propias de la enfermera y tambin de procedimientos
derivados de la Psicologa, puede y debe hacer una evaluacin de los factores
psicolgicos que intervienen en el curso del dolor y utilizar tcnicas psicolgicas para su
alivio. En ese captulo se han mostrado herramientas de evaluacin como las escalas de
dolor que son utilizadas cotidianamente por los enfermeros y procedimientos cubanos
como GEMAT y EDARI que si bien sus resultados deben ser interpretados por un
psiclogo, pueden ser aplicados por enfermeros en el marco de la atencin
multidisciplinara del paciente.

El enfermero puede y debe capacitarse en tcnicas como la hipnosis y la relajacin que

le sern tiles para aliviar el dolor de sus pacientes y colaborar con el psiclogo y el
resto del equipo en la aplicacin de programas que incluyan otras tcnicas psicolgicas.

Captulo 13. Aspectos psicolgicos asociados a las situaciones de emergencia y

desastres

Introduccin

La evolucin humana y de todas las especies en mayor o menor medida ha estado

relacionada con diferentes situaciones de desastres por sus consecuencias directas e
indirectas, a pesar de ello aun en nuestros tiempos la esencia y especificad de estos
fenmenos contina siendo incompleta y muy parcializada desde cada una de las
disciplinas que a su estudio se dedican. Para favorecer una mejor preparacin
profesional y la adecuada actuacin del personal de enfermera en cada una de nuestras
instituciones de salud en este campo del conocimiento en este captulo sern expuestas
las caractersticas principales de las emergencias y desastres como un problema de
mxima importancia.

En los ltimos aos es difcil decir que en un pas, una regin o continente no se perciba
un incremento de la frecuencia e intensidad en la ocurrencia e impactos de las
emergencias y desastres: existe el consenso de que esta tendencia est ms acentuada
en los pases pobres y en vas de desarrollo, por no contar con las suficientes
infraestructuras y recursos de todo tipo para poder afrontarlos.

Desde la ptica psicolgica esta regularidad ocurre no slo por el deficitario desarrollo
econmico, sino adems por la incapacidad y falta de cultura en el desarrollo de
programas preventivos y educativos en cada una de sus instituciones y comunidades.

Es precisamente en este sentido, que radica la importancia y actualidad para el personal

de enfermera no solo llegar a comprender las riquezas y posibles aplicaciones que
desde su etapa de formacin de la ciencia psicolgica en general, sino sentir la
necesidad de comprender y de profundizar en los aspectos psicolgicos asociados a las
situaciones de emergencias y desastres.

De esta manera el estudiante de enfermera analizar algunos conceptos y experiencias

psicolgicas de situaciones de emergencias y desastres a travs de las cuales en su
futuro desempeo profesional sea capaz de actuar debidamente, minimizando los daos
y consecuencias y estableciendo las pautas para llegar a las lecciones aprendidas
favorecedoras de un ptimo comportamiento humano. Sin dejar de sealar, que su
propia actividad profesional en estas situaciones ser brindada a todos los necesitados
con mayor calidad y excelencia, independientemente de las complejidades y que se
presentan en estos casos de desastres.

Al revisar la amplia bibliografa sobre estos temas, se observa como la problemtica de

los desastres ha tenido muchas explicaciones y abordajes, entre las cuales la
comprensin psicolgica y social de estos fenmenos ha sido renegada y/o minimizada.
En unos casos por desconocimiento, en otros, por razones hasta polticas y muy ajenas a
la voluntad de los damnificados. Paralelamente, la ciencia psicolgica solo en las ltimas
dcadas es que se ha concentrado ms en estos aspectos, desde las pticas terico-
metodolgica, experimental, asistencial, investigativa, trabajos de intervencin o de
campo propiamente dicha, en las actividades asociadas a los desastres.

Sobre la base de lo que est ocurriendo hoy en los inicios del siglo xxi, ante la
interrogante del por qu de la psicologa para el personal de enfermera en los
desastres, algunas de las respuestas pueden ser las siguientes:

Las investigaciones han demostrado que, despus de un acontecimiento

traumtico, la cicatrizacin de las heridas psicolgicas era mucho ms larga que
la fractura de un brazo u otra herida fsica.

La asimilacin de un sufrimiento psicolgico es una tarea prolongada y compleja

para cualquier individuo o comunidad.

Las personas preparadas y motivadas, sin ser necesariamente profesionales,

pueden contribuir al xito de este proceso.

En cambio, si no se acta con la debida atencin o no se logra una buena

comprensin, este proceso puede generar una inadaptacin social o hasta
provocar secuelas a largo plazo.

Se ha demostrado que es de primordial importancia prestar asistencia inmediata

tanto a las vctimas, como a los propios socorristas y hasta los responsables de
las gestiones de asistencia y de garantizar el apoyo a largo plazo para ciertas
comunidades de damnificados.

Preparacin psicolgica y social en emergencias y desastres

Para el personal de enfermera el objetivo de todo su trabajo en situaciones de

emergencias y desastres se debe dirigir a lograr los siguientes aspectos:

Recopilar, analizar y divulgar informaciones sobre los factores de riesgo y

manejo en salud mental en desastres.

Incrementar y perfeccionar los conocimientos, hbitos, habilidades, e

informaciones sobre estas problemticas.

Examinar las necesidades de cada una-o de los grupos poblacionales en las

comunidades (e instituciones con vistas a ser capaces de determinar la mejor
manera de atenderlas).

El conjunto de conocimientos, hbitos, habilidades, experiencias y todo el quehacer de

enfermera en el campo de los desastres van a conformar su respectiva preparacin
psicolgica. Como preparacin psicolgica para emergencias y desastres del personal de
enfermera vamos a entender el proceso dirigido y organizado de formacin, desarrollo y
activacin de cierta disposicin y estabilidad psicolgica que garanticen el xito de las
acciones en situaciones crticas, difciles, complejas y peligrosas.

La preparacin psicolgica es un sistema de influencias, que a partir de procedimientos

psicopedaggicos (instructivos, educativos, de orientacin e intervencin) tiene el
propsito de asegurar la formacin, consolidacin o modificacin y desarrollo de
procesos, estados, cualidades, habilidades psicolgicas y otros recursos de personalidad
que garanticen que el personal de enfermera pueda emplear plenamente y de forma
adecuada sus potencialidades fsicas y psquicas durante la actuacin. Y adems, formar
y desarrollar las habilidades y cualidades psicolgicas imprescindibles as como, la
preparacin psicolgica en s concebida como proceso.

La preparacin psicolgica tiene el objetivo de formar, consolidar o desarrollar los

procesos psicolgicos que subyacen en la actuacin del personal de enfermera, que
sirven de base a la conformacin de las diferentes formaciones, estados, habilidades y
cualidades psicolgicas implicadas en lograr que la actuacin sea adecuada, coherente y
demostrativa de un rendimiento ptimo en el lugar de actuacin en cada una de sus
instituciones de la salud, en la comunidad y en todos los momentos de las emergencias
y los desastres como tal.

Pero tambin persigue el objetivo de formar y desarrollar otras capacidades, cualidades

y habilidades especficas, como aquellas que participan en el perfeccionamiento de las
capacidades y habilidades psicolgicas propias, adems en el caso del personal de
enfermera con cargos de direccin y mando, de las habilidades para la regulacin y el
control de la actuacin del proceso de preparacin psicolgica de sus subordinados y
para las posibles y hasta las ms complejas actividades con los pacientes-familiares y
otros.

Vistos estos elementos, podemos definir entonces que la preparacin psicolgica, en

sentido amplio, es el sistema de influencias en todo el personal de enfermera y de la
salud en general, que se realiza desde tiempo de "normalidad" y en el propio tiempo de
emergencia y desastres, a travs de mtodos psicolgicos y pedaggicos, con el objetivo
de asegurar una actuacin adecuada, coherente, equilibrada y un rendimiento ptimo en
cada momento de la actuacin del personal de enfermera; basados en desarrolladas
cualidades psicolgicas y poltica ideolgicas como la estabilidad y la resistencia, el
control volitivo-emocional, las capacidades y habilidades para el enfrentamiento de los
estados negativos propios de la emergencia y del desastre, la disposicin y la mala
motivacin hacia estas situaciones.

En sentido estrecho la preparacin psicolgica es el proceso instructivo y educativo que

se realiza como parte de la preparacin tcnica-profesional-tica-psicolgica y social del
personal de enfermera, a travs de un sistema de influencias psicolgicas y
pedaggicas; proceso que est orientado a la formacin y desarrollo de las cualidades y
habilidades psicolgicas y polticas ideolgicas necesarias para emergencias y desastres

La preparacin psicolgica es un subsistema del sistema de preparacin general del

personal de enfermera y contribuye a los objetivos de esta, desde sus objetivos
especficos. Por tanto son vlidos, los principios generales que en ella se aplican. Al
construir un subsistema con fines especficos, la preparacin psicolgica tiene contenidos
propios, los que se expresan, adems de los objetivos que persigue, en un conjunto de
principios, formas y mtodos de acciones particulares. Al mismo tiempo, la preparacin
psicolgica es imposible sin su vinculacin con otros subsistemas como la preparacin
poltica ideolgica y el trabajo poltico ideolgico, la preparacin especializada de
enfermera y la de ndole fsica, y por la otra, la propia influencia de la preparacin
psicolgica en cada uno de estos subsistemas respectivamente.

La preparacin psicolgica debe cumplir las tareas siguientes:

Dotar al personal de enfermera de conocimientos sobre las condiciones de

actuacin en los diferentes perodos y etapas de las emergencias y de los
desastres con el objetivo de contribuir a su correcta representacin y favorecer
la posterior orientacin en ellas.
 Dotar de conocimientos sobre los diferentes efectos e influencias negativas de de
las emergencias y de los desastres, a fin de garantizar su posterior
reconocimiento e identificacin.

Dotar al personal de enfermera de conocimientos sobre las formas de

prevencin, atenuacin y control de estos efectos e influencias negativas.

Formar las habilidades psicolgicas necesarias y entrenarlos para aplicar los

mtodos y tcnicas necesarias para autorregular su actuacin durante las
condiciones de las emergencias y de los desastres.

Entrenar al personal de enfermera en actividades y condiciones que modelen de

las emergencias y de los desastres y sus condiciones, a fin de favorecer la
adaptacin primaria a estas.

Contribuir al restablecimiento de las consecuencias psicolgicas de las

condiciones y acciones que generalmente se desarrollan durante las emergencias
y de los desastres.

A manera de resumen e integracin, podemos decir que la preparacin psicolgica,

adems de ser un proceso de carcter instructivo educativo, es tambin el nivel de
preparacin alcanzado por el personal de enfermera, el cual refiere los resultados de
este proceso en forma de cualidades-habilidades tcnica-profesionales, estados y
formaciones psicolgicas y polticas ideolgicas para la actuacin en condiciones difciles
o extremas.

En este sentido, debemos resaltar que los niveles y fuentes de preparacin psicolgica
van tener un carcter indirecto cuando se trata de todo lo que a lo largo del ciclo vital
(individual, grupal, comunitario y social) ha recibido cada persona; mientras el carcter
directo radica en el resultado de todo el proceso docente educativo e instructivo en el
cual participa el personal de enfermera en cada una de sus etapas y disciplinas.

Factores de riesgo y vulnerabilidad

Engloba tambin el manejo de los desastres la existencia de condiciones de riesgo, as

como la ocurrencia de desastres, no solo estn determinadas por la amenaza de que se
presente un fenmeno peligroso de origen natural o humano, sino por la existencia de
condiciones de vulnerabilidad. Surge de ah la importancia de identificar, analizar y
entender estas condiciones con el fin de eliminar o disminuir la probabilidad de que
ocurra un futuro desastre.

Entonces, debemos reconocer que, adems de la posible ocurrencia del fenmeno

peligroso la cual llamaremos amenaza, se requiere la existencia de otro cmplice
necesario, es decir, aquellas otras circunstancias conocidas como: viviendas mal
ubicadas, familias sin recursos econmicos, falta de atencin de las autoridades, bajos
niveles de organizacin, etc. A estas condiciones que presenta la poblacin se le llama,
vulnerabilidad.

Amenaza es la probabilidad de que un fenmeno, de origen natural humano u otro, se

produzca en un determinado tiempo y regin, no adaptada para afrontarlo sin
traumatismos y grandes prdidas.

La amenaza y la vulnerabilidad de manera separada no representan peligro alguno, pero

al juntarse se convierten precisamente en un riesgo, es decir, en la probabilidad de que
ocurra un desastre. Al espacio y al tiempo en donde estos dos componentes del riesgo
confluyen las amenazas y los factores de vulnerabilidad junto con la previsin de las
posibles consecuencias de esta confluencia, vamos a darle el nombre de "escenarios de
riesgo".

En nuestras localidades e instituciones de la salud ocurren de manera casi continua

desastres que muchas veces no aparecen en los peridicos ni en la televisin, pero
cuyos efectos, sumados pueden llegar a ser tan graves o representar tantas prdidas
como los anteriores. Sus efectos generalmente no trascienden del nivel local, ni son
capaces de llamar la atencin de los gobiernos nacionales ni de agencias internacionales.
Desastres que en comparacin con los anteriores, podemos llamarlos "pequeos" y
"medianos", pero que a nosotros nos afectan tanto o ms que los grandes.

La amenaza puede ser natural, socio-natural, antrpica. La vulnerabilidad depende de

diferentes factores tales como los fsicos, los ecolgicos o ambientales, los tcnicos, los
econmicos, los sociales, los polticos, los ideolgicos y culturales, los educativos, los
institucionales, los organizativos.

Una localidad por lo general no se ve enfrentada a una sola amenaza y vulnerabilidad

aislada, sino a un conjunto de factores que podramos denominar una "amenaza
mltiple" o "multiamenaza".

Cmo evaluar las amenazas por parte del personal de enfermera en emergencia y
desastres? Existen una serie de preguntas e indicadores que pueden ayudar a las
autoridades y organizaciones locales a aproximarse a respuestas tiles en trminos de
gestin del riesgo:

Ubicacin o lugar donde se encuentran las fuentes

generadoras de esas amenazas.

Otras amenazas que pueden desencadenarse.

Lugares o zonas ms expuestas y hasta dnde

puede extenderse.

Informacin histrica, mitos, cuentos o leyendas

que existen en la localidad sobre la manifestacin
de esas amenazas.

Actores sociales que necesitan y deben usar

resultados de la evaluacin y monitoreo para
tomar decisiones importantes.

Cmo puede influir la localidad para exigir que los

actores sociales asuman esa responsabilidad.

Frecuencia o recurrencia con que se han

presentado en el pasado. Intensidad como se han
manifestado esos eventos.

Existencia de instrumentos o herramientas para un

anlisis y seguimiento permanente de las
amenazas (comportamiento y cambios).

Qu es la vulnerabilidad?

A modo de ejemplo, de dos localidades, en una misma zona ssmica, la ms vulnerable

ser aqulla cuyas edificaciones no tengan caractersticas sismorresistentes, y la menos
vulnerable (o ms segura) aqulla cuyas edificaciones posean la estructura adecuada.
Pero aun en localidades con el mismo tipo de construccin, habra familias que por su
condicin social y econmica tienen mayor posibilidad de resultar afectados y menor
posibilidad de recuperarse. Una familia con recursos econmicos que le permitan
reconstruir su casa, despus de verla destruida, sera menos vulnerable que una familia
pobre.

La vulnerabilidad no es exclusivamente un problema de carencias, bajos ingresos o

pobreza, sino de cmo utilizamos los recursos a nuestro alcance. La naturaleza
cambiante de la vulnerabilidad, su monitoreo permanente implica identificar de qu
manera los cambios que se han producido en la localidad, han dejado a sus pobladores
ms o menos expuestos a la ocurrencia de desastres. Deben identificarse en cada
institucin del Sistema Nacional de Salud (SNS) y en cada localidad, los grupos ms
vulnerables y tomar medidas que permitan darles proteccin frente a las amenazas o
peligros que los pueden afectar.

Este enfoque de riesgo ha prevalecido durante aos con una acentuacin del posible
dao a consecuencia del desastre, algo as como un tipo de relacin a priori causa-
efecto. Sin embargo, tanto en el anlisis de los desastres ms antiguos de nuestra
civilizacin, como en los ms recientes ha quedado demostrado el insuficiente anlisis de
estas situaciones si no logramos tener en cuenta igualmente a los factores protectores
de cada individuo, grupo, institucin, comunidad y hasta las sociedades como un todo.

Por tales motivos existen grupos poblacionales de mayor riesgo en desastre: la

poblacin infanto juvenil, las embarazadas, los enfermos crnicos y mentales, los
minusvlidos, personas de la tercera edad, damnificados de desastres recientes. Al igual
que hay profesiones en general y personal de enfermera como tal con mayores riesgos
en unas instituciones de la salud en comparacin con otras.

Un concepto novedoso y muy importante en estos anlisis resulta la resiliencia la cual

consideramos como la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de
la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas y que esta se determina
por los factores protectores que definimos como a las condiciones o los entornos capaces
de favorecer el desarrollo de individuos y grupos, capaces adems, en muchos casos, de
reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Ellos se contraponen a los factores
de riesgo definidos como caractersticas o cualidades de una persona o comunidad que
se sabe unida a una elevada probabilidad de daar la salud.

Los factores protectores seran todos aquellos aspectos que favorezcan a los implicados
en estas situaciones de emergencias y desastres lograr una mejor comprensin, anlisis,
valoracin, respuestas y por ende no conllevar al esperado y fatal efecto "totalmente
negativo" del comportamiento humano en desastres. Nos estamos refiriendo a las
experiencias previas y vivencias de situaciones de emergencias y desastres, la memoria
histrica en estos temas, al nivel de escolaridad y cultural, la debida preparacin
tcnica-profesional y en lo psicosocial, el contar con slidos y fuertes sistemas de apoyo,
los planes y programas previos de entrenamiento, habilidades en la comunicacin
humana, etc. Muy importante para el personal de enfermera, el adecuado conocimiento
de los factores de riesgo y vulnerabilidad y tener de antemano establecidos los posibles
efectos e impactos en cada una de las reas.

Ejemplo de factores protectores tenemos a la familia, la escuela, el sistema nacional de

salud cuando es slido-estructurado y funcional, la debida capacitacin en el trabajo y
actividades para las cuales estamos designados en general y en desastres, la cohesin y
profundidad de las relaciones en cada grupo de trabajo, la flexibilidad y adecuacin en
los estilos de direccin - ordena y mando en cada estructura de trabajo. Por tales
razones, la resiliencia este caso no es ms que la cualidad de cada uno de nosotros por
s mismo de ofrecer el ms adecuado y menos traumtico comportamiento (tanto
consciente como inconscientemente) en desastres sin tener que estar directamente
relacionado o asociado al nivel cultural-tcnico-profesional, genero, grupo racial del
sujeto en cuestin.
 El eslabn unificador la resiliencia y de los factores protectores para el personal de
enfermera lo consideramos al nivel de entrenamiento histrico cultural en emergencia y
desastres, el cual se adquiere a lo largo del ciclo vital y complejo proceso biopsicosocial
de formacin de la personalidad humana. Para saber si en realidad existe o no este tipo
de entrenamiento debemos valorar en cual medida y con cual profundidad cuenta el
personal de enfermera, al igual que el resto de las personas, con la suficiente /
insuficiente cultura general integral y en desastres.

Definiciones bsicas

Las situaciones de desastre como cualquier otro suceso capaz de modificar y cambiar la vida
humana en general, necesitan de un abordaje integral hoy ms que nunca antes por su alta
frecuencia y la magnitud de sus consecuencias y daos para el hombre y el medio ambiente.

Para ello, inicialmente debemos partir de la comprensin filosfica de los desastres,

comprendidos como fenmenos reales, que ocurren en el marco de la interaccin hombre-
naturaleza-sociedad.

Comenzando por la comprensin mitolgica y sobrenatural de nuestros ancestros en el

decursar de la historia universal, hasta la instauracin y prevalencia de la cientificidad
dialctico-materialista de nuestros das. Aunque en ocasiones an encontremos y
escuchemos las creencias e ideas irracionales al respecto en individuos y comunidades
concretas, tal y como se refleja en los muestreos epidemiolgicos y sociolgicos en
diferentes pases y culturas.

Para ganar en claridad al respecto, debemos tener en cuenta a la diferenciacin etimolgica

de los dos conceptos bsicos y ms frecuentemente usados en este tema:

Desastre: Dis-astrum (latn). Dis: negativo o contrario. Astrum: estrella o astro,

hado. En esta conceptualizacin etimolgica, generalmente el desastre se denota
como a un suceso adverso (desgracia grande, infeliz, lamentable) ocasionado por los
astros, ntimamente relacionado con los dioses, Dios o poderes sobrenaturales.

Catstrofe: Katastrepho (griego). Est referido a la ltima parte del poema

dramtico, su desenlace dramtico, desgraciado. Actualmente es utilizado para
definir sucesos infaustos que alteran el orden regular de las cosas, derribo, sumisin,
trastorno, ruina, destruccin.

Si bien son utilizados estos conceptos en muchas oportunidades indistintamente, en los

aspectos psicosociales, como son la vivencia de impotencia, vulnerabilidad, abandono y otros
aspectos, se adecua ms el trmino de "desastre".

Generalmente se denomina como desastre a un acontecimiento o serie de sucesos de gran

magnitud, que afectan gravemente las estructuras bsicas y el funcionamiento normal de
una sociedad, comunidad o territorio, ocasionando vctimas y daos o prdidas de bienes
materiales, infraestructura, servicios esenciales o medios de sustento a escala o dimensin
ms all de la capacidad normal de las comunidades o instituciones afectadas para
enfrentarlas sin ayuda por lo que se requiere de acciones extraordinarias de emergencia.

De esta definicin se desprende que un desastre no es un fenmeno natural, sino las

consecuencias del impacto de un determinado fenmeno de origen natural o vinculado a la
tecnologa sobre una sociedad, una comunidad y los elementos vulnerables existentes en un
territorio dado.

Cmo puede entonces el personal de enfermera identificar un desastre?

Primeramente, por el gran nmero de muertos y heridos, enormes prdidas materiales
sufridas o la necesidad sbita y urgente de ayuda externa para satisfacer las necesidades de
los alimentos, albergue, ropas o salud fsica y mental de la localidad, a menudo indican la
ocurrencia de un desastre, pero no siempre son adecuadas para caracterizar a los desastres
"pequeos" y "medianos".

Cmo medir los impactos de un desastre?

Existen diferentes criterios para ello, los ms generales son: numerosas prdidas, ayuda
externa (en alimentos, salud, albergue), nmero de muertos y heridos, dependiendo de la
extensin del rea afectada, amplios o puntuales.

Segn la velocidad con que se producen los efectos dainos sobre los ecosistemas o la
localidad: lentos o sbitos.

Segn la recurrencia o regularidad con que se presentan: frecuentes o espordicos,

dependiendo del nmero de personas y volumen elementos afectados, o el valor de las
prdidas que ocasionan y de nuestra capacidad de resistir las prdidas y nuestra capacidad
de recuperarnos de ellas.

Los desastres en psicologa van a ser valorados como procesos, de forma tal que van a
cursar por tres grandes fases: antes del desastre "preimpacto", durante el desastre y fase de
la emergencia "impacto", y posteriormente al desastre "posimpacto".

Cada una de ellas van a tener sus caractersticas especficas y propias, no tan fciles de
delimitar a nivel psicolgico pues la subjetividad humana es muy dinmica y compleja en el
proceso de reflejo e interiorizacin del mundo objetivo que nos rodea y hasta de s mismo, a
diferencia de los criterios tcnicos que ofrecen clasificaciones fsico-mecnicas de los
desastres.

A modo de ejemplos, podemos decir que los derrumbes de grandes nmeros de viviendas,
los ciclones, los terremotos, los tsunamis, la guerra, el terrorismo, la pobreza y la epidemia
del SIDA en frica, entre otros, podemos considerarlos como situaciones de desastres. En
cambio, un accidente del trnsito, el derrumbe de un nmero pequeo de casas, la
enfermedad de un grupo de personas, la complicacin de varios enfermos graves en un
servicio de cualquier servicio de salud, un derrame de hidrocarburo focalizado y controlado,
no llegan a ser considerados situaciones de desastre.

Debemos reforzar como la palabra desastre se utiliza para denotar cualquier acaecimiento
que ocasione destruccin y sufrimiento e imponga demandas que vayan ms all de las
capacidades de la comunidad para satisfacerlas de la forma normal o acostumbrada. Muy
afn con el trabajo del personal de enfermera podemos mencionar un tipo de desastre muy
conocido a nivel internacional- a los incidentes con saldos masivos de vctimas (ISMV) como
a los desastres que surgen en un sitio, cuando en las comunidades o poblaciones vecinas no
se han sucedido hechos similares o relacionados con el mismo.

En otras palabras, un ISMV ocurre si el nmero de vctimas, es decir los lesionados o

muertos en un sitio dado, excede las capacidades de los servicios mdicos de urgencia en la
localidad en cuestin.

Otra clasificacin muy sui generis y cercana al quehacer de enfermera resulta la subdivisin
en desastres internos y desastres externos. Donde el desastre interno es una situacin de
emergencia dentro de una institucin. En estos casos los heridos y muertos pueden
sobrecargar el sistema e interrumpirse de esta manera los servicios habituales que le son
brindados a los pacientes y a sus familiares, las actividades propias del personal de la salud y
hasta todo lo relativo a los visitantes.

En los casos de desastres internos el personal de enfermera debe orientarse a cumplir con
las siguientes finalidades:
 Resguardar a los pacientes, visitantes y todo el personal.

Brindar atencin de urgencia en el sitio de los hechos.

Limitar el rea del desastre y evacuar a los que estn en peligro de sufrir algn tipo
de lesin.

Tranquilizar a los que no se han visto afectados inmediatamente en la situacin del

desastre.

Limitar la alteracin de los servicios, en la medida que sea posible.

Cada unidad de enfermera debera contar con sus propias normas ya desde antes del
desastre preestablecidas en los planes contra emergencias y desastres para sus debido uso
en caso de desastres internos, siempre con la inclusin de las consideraciones nicas para la
unidad y el tipo de pacientes que se encuentran generalmente en cada una de ellas.

En cuanto a desastre externo, se cataloga de esta forma a cualquier situacin dentro de la

comunidad que genera un nmero anormal de vctimas que requieren atencin de urgencia y
por ende recursos ms all de los disponibles.

En este tipo de desastre, el personal de enfermera debe estar orientado para el

cumplimiento de las siguientes acciones con todos los pacientes y personas en general a su
cuidado:

Preservar vida o al menos la capacidad funcional.

Conservar las funciones fisiolgicas.

Satisfacer las necesidades de apoyo psicolgico a las personas con mayor nivel de
impacto ante situaciones de emergencia y desastres.

Auxiliar siempre a todo necesitado a afrontar la reaccin psicolgica inmediata- a

mediano y a largo plazo posterior al desastre.

Resulta importante para el personal de enfermera, el ser capaces de definir a una

emergencia como cualquiera de los varios tipos de las situaciones de la vida cotidiana que
requieran de auxilio de emergencia de las autoridades para complementar los esfuerzos de
los niveles estatal-local e institucional por salvar y proteger las propiedades, la salud pblica
y la seguridad o prevenir o aminorar el peligro de un desastre". Por ende, la emergencia es
una situacin creada por un desastre, en la cual se hacen evidentes unas condiciones "no
sostenibles" de coexistencia entre la comunidad humana y el ambiente que ocupa.

Para el personal de enfermera esta conceptualizacin conlleva inmediatamente a la

organizacin de la "Atencin de la Emergencia", a travs de las respectivas acciones
necesarias para salvar vidas y bienes cuando se presenta un desastre (bsqueda y rescate
de heridos, atencin mdica, etc.) y para dar los primeros pasos hacia la rehabilitacin de la
comunidad despus de ocurrido el evento (apertura de los accesos y vas interrumpidas,
limpieza de escombros, etc.).

Es por estas razones que se le considera un eslabn esencial en la cadena del llamado
"manejo especializado de desastres". A modo de ejemplos, el personal de enfermera debe
entrenarse a travs de la atencin a pacientes graves y en estados crticos en cualquier
servicio e institucin de salud, en particular en los cuerpos de guardia en el caso de la
recepcin masiva de heridos, el proceso de reconocimiento e identificacin de los cadveres,
las interrelaciones / comunicaciones con los familiares y acompaantes, y por supuesto la
dinmica interpersonal entre el propio de enfermera.
Cmo se comportan todas estas caractersticas durante el monitoreo de los
aspectos psicolgicos y sociales en desastre?

En aras de responder estas y otras interrogantes y para lograr mayor claridad entre el
personal de enfermera, a continuacin desde la ptica psicolgica y social, vamos a describir
a los desastres de forma exhaustiva como fenmenos considerados procesos, pues las
experiencias acumuladas por el personal de enfermera en estos ltimos aos en casos de
desastres han demostrado cuantas inadecuaciones aun existen en el proceso formativo en
estos tpicos, en comparacin con otras cuestiones relativas al quehacer y comportamiento
en general de enfermera en tales situaciones.

Resumiendo, los tipos de desastres pueden ser descritos de la siguiente manera:

A. Desastres naturales:

1. Telricos y tectnicos: terremotos, maremotos o tsunamis y erupciones volcnicas.

2. Meteorolgicos: huracanes, tornados, ciclones, tormentas de nieve, olas de fro o calor,

sequa, etc.

3. Topolgicos: inundaciones, aludes, derrumbes, deslizamientos, aluviones, etc.

4. Biolgicos: enfermedades epidmicas o pandmicas producidas por virus y bacterias.

B. Desastres producidos por el hombre:

1. Accidentes nucleares: contaminacin radioactiva.

2. Conflictos blicos.

3. Socio-econmico-demogrficos: hambrunas por desarraigo forzado, migraciones masivas,

etc.

4. Actos terroristas.

5. Intoxicaciones masivas.

6. Incendios, accidentes, explosiones.

7. Ecolgicos: contaminacin por desechos qumicos, venenos, pesticidas.

C. Sanitarios, entre los cuales se encuentran las grandes epidemias y epizootias.

1. Por la magnitud del desastre: local, regional, nacional, internacional, y hasta el

nivel mundial.
2. Por la cantidad y gravedad de la repercusin directa en los damnificados:
pequeo, mediano, gran y total alcance por sus consecuencias sobre el hombre y
el medio ambiente.

La integracin de todos estos conceptos y criterios sobre desastres, se pueden ver de forma
ms concreta y especfica en la Tabla 13.1 reflejados en cinco fases y cada una de las
actividades de enfermera en casos de desastres. Las cuales como se puede observar son
inherentes a todo el personal de la salud en cada una de nuestras instituciones en los tres
niveles de atencin de la salud, siempre con el mayor nfasis de preparacin y capacitacin
al personal que labora en cada comunidad en el nivel primario de atencin.

Tabla 13.1. Cinco fases de la actividad de enfermera en casos de desastres

Por ende un reto en la etapa anterior al desastre "preimpacto" para el personal de
enfermera resulta alcanzar al mximo los niveles de preparacin psicolgica y en general en
desastres. Hasta el momento, se ha entendido por preparacin psicolgica el proceso dirigido
y organizado de formacin, desarrollo y activacin de cierta disposicin y estabilidad
psicolgica que garanticen el xito de las acciones a las personas y comunidades en
situaciones complejas y peligrosas como lo son los desastres

Las diferencias de la preparacin psicolgica van a estar predeterminadas y marcadas por

mltiples factores, de los cuales los ms importantes resultan los siguientes: tiempo y/o
carcter ms o menos sbito, intensidad y velocidad en la prxima aparicin de los signos
reales del desastre como tal. Al igual que variables personolgicas como capacidad de
trabajo intelectual, nivel de escolaridad y cultural en general.

Para el personal de enfermera son cualidades psicolgicas importantes para la actuacin en

condiciones difciles o extremas de tiempo de la vida habitual y/o en emergencias y
desastres: la resistencia psicolgica; la disposicin emocional favorable y alta motivacin; el
autocontrol y autodominio; la adaptabilidad; la voluntad, independencia, confianza y
seguridad en s mismo; la capacidad para la comunicacin, el restablecimiento y
recuperacin, entre otras.

Respuesta psicolgica y social en emergencia y desastres

Esta respuesta comienza en el mismo instante en que el individuo y su comunidad se ven

afectados por el desastre, cuando el acto de la naturaleza o del propio hombre por su
magnitud y violencia alteran totalmente el ritmo y estabilidad de la vida cotidiana. Su
duracin va a estar en dependencia del tipo de desastre en cuestin. Pudiendo variar desde
unos pocos segundos y minutos en el caso de algunos terremotos, hasta las erupciones
volcnicas, ciclones tropicales, inundaciones, guerras, etc., los cuales tienen una mayor
duracin.

Existe un gran nmero de reacciones psicosociales asociadas al impacto. Inicialmente, en la

mayora de las personas prevalecen los sentimientos de insensibilidad, una especie de
inexistencia, algo as como una "ceguera y/o sordera psquica"; en otros observamos una
exagerada excitabilidad o irritabilidad. Son detectados recuerdos emocionales negativos y
hasta temores trgicos del pasado.

En las poblaciones afectadas cualquier nuevo indicio y hasta las ms mnimas informaciones
negativas, aqu son catalizadores y/o generadores de todas las antes expuestas o de nuevas
vivencias psicotraumticas. De ah la tendencia de los damnificados a evitar llegar a una
concientizacin de estos recuerdos y situaciones, con la preferencia a encubrirse y sobre todo
a protegerse. Algo as como la reaccin psicolgica conocida como evasin.

Tales niveles de inquietud, inseguridad, la constancia y carcter repetitivo de las sensaciones

y vivencias psicotraumticas en las emergencias y los desastres, pueden estar asociadas, en
muchas ocasiones para el personal de enfermera con la inminente amenaza dao y posible
perdida fatal de la vida de los pacientes y otros necesitados de sus servicios, su propia
integridad fsica y estabilidad psicosocial, y llegar inclusive a afectar hasta la existencia
territorial en general de una institucin - comunidad - nacin.

Como vemos, la respuesta psicolgica humana en emergencia y desastre es muy variada y

tiende generalmente a una recuperacin hacia las conductas adaptativas espontneas.
Algunas estadsticas apuntan a los siguientes aspectos:

Entre 15 y 25 % de las poblaciones de afectados permanece frgil y consciente,

puede evaluar su situacin, controlar sus niveles de ansiedad y angustia, operativizar
un plan de accin concreto, lo cual le permita salir airoso de la emergencia.

Entre un 60 y un 75 % actan confusamente, deambulan con dificultad y

desorientacin, algo as como una especie de shock traumtico. Inicialmente con una
corta duracin de segundos, minutos u horas. Pero en ocasiones das, meses, aos y
hasta para toda la vida.

Aproximadamente un 10 % se comporta de una forma muy irracional, sin el ms

mnimo control de sus emociones, paralizados por la ansiedad que llega al status del
pnico generalizado. En tales casos a veces se necesita de hasta dos das para recin
poder volver adaptarse a una conducta intencionalmente "normal", es una especie de
psicosis aguda o una reaccin neurtica severa.

No obstante, en el momento del IMPACTO-DESASTRE, no todo es traumtico y negativo,

segn la magnitud y tipo de desastre, claro est, inmediatamente despus del mismo nos
encontramos ante verdaderos desafos de la capacidad organizativa de la sociedad humana.
Pues son conocidos muchos ejemplos en los cuales resaltan las potencialidades de la
solidaridad humana, el nivel tcnico-profesional certero de las diferentes formas de ayuda y
salvamento, que se manifiestan con mayor calor y claridad en la asistencia mdica
especializada de urgencia en la FASE DE EMERGENCIA.

Vale destacar el sentido del mutualismo y tendencia a la autoayuda por parte de los sectores
menos afectados por el impacto. As como todas las labores que realizan las diferentes
Instituciones Especializadas y encargadas de actuar en situaciones de desastre tanto
Gubernamentales como No Gubernamentales.
Llegando a conformar un todo estructurado y mancomunado tpico de una COMUNIDAD
NUEVA "artificial y temporal", con vistas a auxiliar, asistir, rescatar a los heridos, identificar
los cadveres, brindar apoyo y orientacin a sus familiares y a todos los damnificados en
genera.

Vale aclarar aqu, como los desastres normalmente afectan a una comunidad conformada por
una mayora de personas aparentemente sanas. Por lo tanto, todas las REACCIONES SOBRE
LA SALUD HUMANA (somticas y psquicas) deben ser siempre tomadas en consideracin,
tanto en lo cuantitativo- cualitativo, como en su perdurabilidad.

Dado la experiencia Mundial y en Cuba, son muy frecuentes las quejas psicofuncionales, la
exacerbacin de los sntomas y hasta el agravamiento subjetivo de estas; llegando en
ocasiones hasta una especie de hipocondrasis generalizada y manifestaciones histricas y
disociativas sin tener que estar ante personas realmente con trastornos psicopatolgicos
conformados. Fenmeno conocido en la Psicologa de la Salud como la "hipersubjetivizacin"
de las consecuencias psicosociales del desastre sobre el proceso salud-enfermedad. Como no
puede la sociedad aceptar que l, un individuo que convive en la zona afectada por el
desastre, portador de una "SUBCULTURA DAMNIFICADA", con problemas y con necesidades
especiales, entonces necesariamente algo raro y sobre todo "no bueno" le ocurri por el
desastre, es como son estigmatizados estos comportamientos asociados al proceso salud
enfermedad, al igual que en relacin a otras cuestiones vitales, tanto por los mismos
damnificados como por la poblacin en general y muy fuertemente por los medios masivos
de comunicacin.

Es decir, el CUADRO INTERNO-SUBJETIVO DE LA SALUD / ENFERMEDAD est tambin

modificado y en presencia del impacto (a mediano y largo plazo) psicosocial del desastre. En
ocasiones toda esta amplia gama de cuestiones se integran y se conforman en un
supraconcepto por medio del cual se manifiesta la "subjetivizacin" del impacto del desastre
a travs del fenmeno psicosocial el cual hemos denominado "cuadro interno de la no salud".
Este fenmeno es explicado y hasta argumentado lgicamente por la marcada y acentuada
desviacin de la considerada en cada caso concretamente la "normalidad" de los parmetros
del proceso salud enfermedad en grandes grupos de personas y hasta de comunidades
enteras vinculadas a los desastres.

En estos casos resulta comn encontrar comentarios y hasta publicaciones donde unos
consideran todo tipo de reacciones un PROCESO NORMAL y cotidiano; otros, como una
marcada tendencia a lo PATOLGICO. Ambos criterios son totalmente errneos y
anticientficos. Simplemente, las reacciones psicotraumticas en situaciones de desastre
pueden tener una evolucin AGUDA, SUBAGUDA, hasta llegar a ser CRNICAS, al igual que
ocurre en el resto de los procesos asociados a la salud humana.

Lo bsico a tener en cuenta, y muy particular ac, para el personal de enfermera en

emergencia y en desastres, es siempre recordar que estamos ante un individuo y su entorno
con altos valores de posibilidades de llegar a desarrollar algn tipo de psicotrauma, por su
intensidad y niveles de vivencias negativas de todo tipo, en gran escala y en un corto perodo
de tiempo. Ello se manifiesta sobre todo en lo psicolgico y social en general; no obstante, se
debe repetir y hacer nfasis, que nunca es el resultado lineal de una ecuacin "causa-
efecto". Tal y como se explicaba antes al valorarse la importancia de los factores de
riesgo/vulnerabilidad, pero tambin la incidencia y actuacin en estos casos de la resiliencia
y de los factores protectores.

Es por ello que el psicotrauma como tal apenas se detecta en alrededor del 20-25 % de los
casos cuando las preparaciones previas tcnicas, profesionales, asistenciales y psicolgicas
antes del desastre y la misma ayuda como tal, no se realizaron acorde a lo establecido, ni en
la brevedad de tiempo necesaria. Nos encontramos entonces ante RESPUESTAS evitables y
previsibles, dado la ausencia del abordaje integral de la situacin de desastre como un todo.
Tal es la caracterstica de las reacciones que no desaparecen en las primeras semanas.
Llegando a formarse en su ulterior estructuracin y desarrollo el Sndrome del

Estrs Post-Traumtico (SEPT) - Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), sobre todo cuando
no se cumplen con los requerimientos y aspectos abordados en la ETAPA PRE IMPACTO.

Con vistas a favorecer al personal de enfermera una comprensin mucho ms coherente de

las diferentes formas y variables del IMPACTO psicolgico y social en un desastre,
proponemos integrar estos contenidos de forma esquemtica.

Factores determinantes del monitoreo y vigilancia de la respuesta psicolgica en desastres:

(1) DESASTRE: suceso, magnitud, carcter repentino / esperado, tipo.

(2) COMUNIDAD: grado de preparacin y gestin previa tcnica-profesional-psicolgica,

experiencia y niveles vivenciales histrico-culturales de desastre, liderazgo formal e informal,
instituciones comunitarias, medios de comunicacin.

(3) DAMNIFICADO: edad, sexo, escolaridad-instruccin, salud fsica-mental, grado de

exposicin, personalidad, umbrales histrico-culturales de comprensin, anlisis, tolerancia,
resistencia, afrontamiento y resolucin en crisis, anti-estrs y anti-shock, prdidas, mitos de
(in)vulnerabilidad.

De esta manera, cada uno de los lectores podr adecuar estas informaciones a sus
actividades profesionales habituales y en cual medida pueden desarrollarse las consecuencias
psicosociales y otras en las situaciones de desastres.

Aunque el personal de enfermera no tiene la funcin profesional diagnstica ni mucho menos

teraputica, si deber seguir de cerca las pautas para el adecuado proceso de identificacin -
manejo de las dismiles sintomatologas biolgicas - psicolgicas - sociales de los individuos y
comunidades en cada una de las etapas del ciclo vital de los desastres. De esta manera el
personal de enfermera va a estar en mejores condiciones de hablar el "mismo lenguaje"
tcnico-profesional que todos los especialistas inmersos en esta amplia gama de actividades,
y sobre todo como un importante aliado al equipo de salud mental (multi e interdisciplinario)
en cada una de las instituciones de la salud, en los albergues temporales, en centros
educacionales, hogares religiosos, u otras instalaciones previamente diseadas y/o a
prioriorganizadas para ofrecer las atenciones necesarias a los individuos y personas en
situaciones de desastres.

Damnificados en desastres

Despus de conocer los preceptos para el correcto proceso de identificacin del impacto
psicolgico y social en desastres, debemos tener claro y responder con propiedad a la
siguiente interrogante:

Quines son los individuos / comunidades y hasta sociedades completas a las cuales
podemos definir como damnificados?
Aprovechamos para dejar muy claro nuestro total desacuerdo con la utilizacin del trmino
""vctima" (hasta este momento lo hemos mencionado siguiendo la bibliografa dedicada al
tema), pues en este enunciado se le est estigmatizando y hasta daando los valores de
muy amplio sentido la identidad / integridad y sobre todo, reforzando a individuo y su
entorno todo el carcter negativo de su dolor y surgimiento humano en estas situaciones.
Cuestin y error pudiera decirse que ya antes en la literatura especializada se ha hecho
constante en los anlisis de la violencia sexual, abuso a la mujer, maltrato psicolgico y
fsico, etc., en todo los casos se les llama simblica y grupalmente como las vctimas de

El trmino damnificado se refiere las personas, familias y comunidades afectadas por un

desastre o sus consecuencias. Dichos sujetos experimentan por lo general (y as lo refieren
posteriormente) estas situaciones como eventos estresantes e inesperados. Antes habamos
hablado del sentido comn de poblacin en general, la cual supone en la mayora de los
casos han vivido antes de cada desastre en su cotidianeidad funcionando adecuada y
normalmente. Sin embargo, su capacidad de comprensin y resolucin de los problemas -
conflictos- preocupaciones - nuevas ocupaciones y exigencias, etc., se ven desde alteradas
hasta limitadas - disminuidas y/o negadas por el carcter crtico / grave del desastre. Vale la
pena aclarar, que aunque en muchos grupos de personas en los desastres, pueden aparecer
sntomas fsicos - psquicos y problemas sociales muy serios, no se les puede considerar
enfermos. Es por ello que entre los reportes de damnificados en desastres podemos
encontrar a personas de todas las edades, grupos raciales, ambos sexo, de cualquier nivel de
escolaridad, pues se ha demostrado que los desastres pueden afectar en forma
indiscriminada a la poblacin del rea que sufre y se ubica el IMPACTO.

Por estas razones y todos los aspectos anteriormente expuestos, algunos damnificados van a
percibir mayor sufrimiento que otros, lo cual tal y como hemos reflejado va a depender de
mltiples factores relacionados directa e indirectamente con el desastre como proceso y sus
consecuencias como tal, la comunidad y las caractersticas biopsicosociales de la
personalidad de los individuos en cuestin.

El personal de enfermera debe conocer que generalmente son mucho ms susceptibles a

desarrollar reacciones biopsicosociales ante un desastre, quienes son vulnerables como
resultado de vivencias traumticas previas recientes y previas; los que estn en riesgo a
causa de enfermedades recientes; quienes experimentan estrs y prdidas graves; pierden
sus sistemas de apoyo / sostn psicolgico y social, y los que carecen de las experiencias/
habilidades / niveles de entrenamiento para la comprensin / manejo y adecuada resolucin
de toda esta amplia "problemtica".

Estos conocimientos fundamentales van a estar predeterminados y avalados por un amplio

grupo de conceptos muy interrelacionados entre s: ciclo vital; eventos vitales; estrs y
crisis; prdida, muerte, duelo y pena; recursos cognitivos / emocionales / conativos y
sociales; anlisis y resolucin de las crisis y los conflictos; los mecanismos de la adaptacin /
inadaptacin y la readaptacin humana.

Es decir, cualquier persona en situaciones de desastres puede llegar a convertirse en

damnificado. Sin embargo, en la poca actual por las razones de la globalizacin, el
acelerado desarrollo de las comunicaciones, el Internet y otras vas modernas de
comunicacin, a diferencia de nuestros ancestros a diario estamos en conocimiento y en
contacto (tanto directo como indirecto) de demasiados sucesos de desastres y sufrimiento
humano en genera, en ocasiones procedentes de geografas y culturas nada en comn con
las nuestras.

Sobre esta base resulta muy prctico, la delimitacin de las personas y comunidades en
situaciones de desastres en las siguientes subcategoras:
 A. Implicados: aquellos quienes por diferentes razones se relacionan con la zona / rea
y personas especficas del desastre.

B. Afectados: estos reciben (potencial y realmente) diferentes formas / vas y

manifestaciones del impacto; sin embargo, no llegan a ser damnificados porque la
magnitud del impacto no llega a desarrollar las sintomatologas psicopatolgicas
descritas en los manuales; y sobre todo el personal de enfermera debe conocer, este
grupo por sus propios conocimientos / recursos y habilidades llega a una
comprensin y afrontamiento de los sucesos en corto perodo de tiempo.

Igualmente es muy importante destacar, como entre los profesionales de la salud, los
expertos en desastres, el personal socorrista, los decidores y otros tantos inmersos en el
desastre en cada uno de sus momentos y facetas no estn excluidos de llegar a ser
catalogados como damnificados, implicados y afectados por las consecuencias directas /
indirectas de los desastres. Por tales motivos, a nivel psicolgico y social no resulta tan obvio
y mucho menos fcil de estimar los posibles impactos en desastres, a diferencia de los
clculos preestablecidos por los especialistas y tcnicos, ingenieros, arquitectos,
meteorlogos, sismlogos, etc., quienes cada uno desde su ptica en la actualidad ya
cuentan con manuales y guas de buenas prcticas referentes a los inminentes daos e
impactos estructurales / fsicos / medioambientales, entre otros, en diferentes tipos de
desastres.

A diferencia de los otros momentos de la vida cotidiana y de la actividad profesional del

personal de enfermera, en emergencia y desastres la muerte, el duelo, el luto van a tener
muy especficas y complejas complicaciones. Pues la perdida no ocurre como algo esperado,
mas bien como el resultado abrumador del incidente crtico que multiplica el impacto
psicotraumtico.

Por regla general se han descrito CINCO ETAPAS sucesivas por las cuales cursan las personas
moribundas ante la inminencia de la muerte y de una manera similar, sus seres queridos al
morir. Estas son la NEGACIN - en la cual el individuo se niega a aceptar la realidad; la IRA y
el RESENTIMIENTO - la persona admite el veredicto pero dirige sus emociones hacia el
personal de la salud u otros vinculados al proceso de la muerte; la NEGOCIACIN - con el
personal de la salud y muchas veces con Dios en cada una de sus formas; la ACEPTACIN -
se reconoce la muerte como tal y muchas veces la depresin es la salida; y la ESPERA
SERENA- la persona cansada, debilitada muchas veces aptica por lo ocurrido se torna de
esta manera.

En las emergencias y desastres estas cinco etapas las podemos llegar a observar de una u
otra manera. No obstante, resulta mucho ms complejo el proceso de aceptacin y ms
acentuado la negacin y otros tantos mecanismos de defensa que favorecen multiplicar al
sufrimiento humano. Pues mientras en la vida cotidiana al morir un ser querido, se le puede
organizar todo el proceso habitual del funeral, el acompaamiento final y saber el lugar
exacto donde descansan sus restos mortales; en emergencia y desastres la mayora de las
veces esta posibilidad y capacidad aprendida en cada una de las culturas no siempre se
puede garantizar al existir muchas personas desaparecidas y los propios cuerpos mutilados /
maltratados. Es decir, en estos casos el personal de enfermera debe estar preparado
primeramente para comprender la sensibilidad humana y despus para saber acompaar el
sufrimiento.

Muy vinculado a ello est la problemtica de las personas en desastres que debern ser
evacuadas y retomar sus vidas en los refugios / albergues temporales, precisamente en
momentos de un gran sufrimiento humano. En estos lugares va a ser primordial el trabajo y
acompaamiento adecuado del personal de enfermera.
Actividades en la etapa postimpacto

Un individuo y su comunidad en DESASTRES comienzan a llevar (o intentar) una vida en el

marco de una EMERGENCIA PSICOSOCIAL, en circunstancias de cambios y sometidos a una
exigencia adaptativa masiva. Aqu es fundamental tomar en cuenta el impacto psicosocial
causado por el desastre en la comunidad dada. Este proceso de RECONCEPTUALIZACIN en
general, por todos los implicados en esta situacin, corresponde en parte a lo que algunos
autores denominan "EL SEGUNDO DESASTRE" por sus niveles de impactos psicoemocionales
negativos. La cual se manifiesta en variada medida en todas las reas y esferas del proceso
de interaccin del hombre (ser biopsicosocial) con su medio ambiente circundante. Ocurre
una especie de nuevo desastre, ya no como fenmeno fsico, sino que en la actividad
psquica se mantiene latente y en evolucin entre la mayora de la comunidad de
damnificados y hasta entre el personal socorrista.

Los propios damnificados comentan lo siguiente: "El desastre no me deja solo a m ni comer,
ni dormir, vaya ni vivir. Es algo as como si fuese mi propia sombra, pero que con un color
an mucho ms negro y sin esperanzas de encontrar la salida de este laberinto fatal y sin
futuro".

En otras palabras es algo as como una especie de VIVENCIA DE DERRUMBE, de final de mi

existencia, una experiencia de ruptura de todas las estructuras y la prdida abrupta de la
capacidad autorreguladora en general.

LAS RESPUESTAS de los individuos pueden pasar por varias ETAPAS: negacin,
ansiedad/intranquilidad, agresividad, depresin, negociacin, y hasta lograr alcanzar la
aceptacin total y completamente de la situacin de desastre. Donde prevalecen los
AFRONTAMIENTOS INADECUADOS de tipo: pasividad, evasin, negacin; en lugar de los
mayormente adecuados y activos tipo: asimilacin, colaboracin, competencia, etc.

La incidencia de las adicciones y las drogas aumentan en estas poblaciones generalmente,

como una de las tantas variantes de las reacciones psicotraumticas asociadas al desastre.
Encontramos igualmente en las poblaciones infanto-juveniles incremento de los problemas
de aprendizaje y escolar en general. Los adultos pueden llegar abandonar su trabajo o en
otros casos siente afectada su productividad. Encontramos descripciones de la ruptura y
prdida de la confianza en el control de sus vidas y destino futuro. Nuevamente proliferan los
rumores con todas sus particularidades inicialmente comentadas en las fases pre-impacto y
del impacto, a los cuales se insertan todas las particularidades psicolgicas y sociales del
post-impacto.

Por todo lo antes expuesto, tomamos en consideracin la experiencia cubana e Internacional

de la Psicologa en emergencias y en desastre durante los ltimos aos, en especial los
preceptos de la PSICOTRAUMATOLOGA MODERNA. Desde este punto de vista nosotros
vamos a considerar a las SITUACIONES DE DESASTRE, situaciones tpicas de un INCIDENTE
CRTICO DE GRAN ENVERGADURA.

Ello lo avala toda la experiencia asistencial, docente e investigativa de nuestro Equipo de

Trabajo desde el ao 1990 en el diseo / desarrollo / evaluacin y anlisis de Programas de
Atencin especializada a poblaciones damnificadas por desastres (Chernobil, Accidente
Radiolgico de Goiania en Brasil, Invlidos y Minusvlidos del Terremoto de Armenia,
Evacuados de las erupciones volcnicas de la Isla de Montserrat, en la organizacin y
desarrollo del Centro de Referencia Nacional de preparacin psicolgica para desastre de la
Sociedad Cubana de la Cruz Roja, en el Consejo Consultivo y Tcnico del Centro
Latinoamericano de Medicina de Desastres, la Federacin y Red Latinoamericana de
Psicologa en Emergencia y Desastres).
Por lo cual al personal de enfermera le proponemos una VRIABLE INTEGRADORA DE LOS
EFECTOS POST-PSICOTRAUMTICOS EN DESASTRES, sin el espritu de minimizar ni mucho
menos negar los otros criterios expuestos por os diferentes autores. La vida posterior al
desastre prevalece y se manifiesta en forma de SHOCK PSICOLOGICO CULTURAL. EL CUAL
ES UN PROCESO EN FASES: ERCTIL, TRPIDA Y LA EXISTENCIAL Algo que no es posible en
casos de complicaciones mdicas, porque en lugar de la muerte, posterior al desastre, lo
ms comn es la amenaza de la posible prdida de la vida y en ocasiones de la existencia
humana en el plano de una comunidad, regiones y hasta pases enteros. Por sus orgenes,
segn los propios damnificados, este tipo de SHOCK puede ser PRIMARIO, si esta
subjetivamente y directamente asociado a las consecuencias psicosociales del desastre como
tal. Pero si las posibles causas generadoras estn relacionadas por los propios damnificados
no con el desastre como tal, sino ms bien con el perodo POSTIMPACTO, estamos ante un
SHOCK PSICOLGICO CULTURAL SECUNDARIO. En su evolucin y desarrollo el SHOCK
PSICOLGICO CULTURAL puede tener un curso ulterior DIRIGIBLE y NO DIRIGIBLE.
Manifestndose con un carcter POSITIVO y NEGATIVO.

Por lo tanto, reconocemos como ocurre paralelamente una transformacin en la CULTURA de

estas instituciones y comunidades, pero no igual en todas, como no es idntica en los
individuos. Unos estn ms y mejor entrenados que otros, unos estn ms acostumbrados y
llegan a percibir las situaciones de desastre ya como algo casi cotidiano. Lo que ocurre en las
profesiones, regiones y comunidades ms vinculadas a determinados tipos de desastres, a
estos se les conoce como de ALTO RIESGO. De tal manera se va formando en la historia
individual y social un nivel de preparacin integral, al cual denominamos ENTRENAMIENTO
HISTRICO CULTURAL. Este antes del desastre se manifiesta en la CULTURA COMUNITARIA
HISTRICA, en el momento de la emergencia ante el desastre- CULTURA DE TRANSICIN
TRAUMTICA. Mientras en toda la vida ulterior al fenmeno ocurrido estamos en presencia
de una CULTURA POSTTRAUMTICA.

Programas de ayuda en desastres

Para las personas-instituciones-comunidades y sociedades en emergencias y desastres en la

actualidad son concebidos muy diversos tipos de programas de ayuda - asesora e
intervencin como tal.

La respuesta adecuada en caso de desastre depende de los preparativos a nivel individual y

de organizacin de auxilio. Para la elaboracin de programas para situaciones de desastre es
esencial la preparacin obtenida a travs de la enseanza de un programa perfectamente
diseado. Los objetivos de estos programas de preparacin en desastres dirigidos al personal
de enfermera deben incluir los siguientes aspectos:

Definir reas crticas en que se requiere capacitacin para situaciones de desastre.

Valorar las necesidades de enseanza del personal asistencial por medio del diseo
de un instrumento apropiado de evaluacin.

Incorporar conceptos de la educacin a adultos (muy importante, los avances de la

educacin a distancia y el uso de las nuevas tecnologas de la informtica y la
computacin para estos fines) cuando sean elaborados y se presenten los planes de
estudio.

Utilizar todas las variedades de mtodos educativos y los correspondientes recursos

para los instructores.

Evaluar los resultados por cada una de las etapas de trabajo, para as llegar a
precisar la eficacia de los diferentes programas y las correspondientes necesidades
de la educacin contina.
La enfermera en este tipo de situaciones no se puede considerar como una especialidad
aislada, sino como a una extensin en la prctica cotidiana y diaria. Es decir, todos los
conocimientos y principios de esta importante profesin siguen siendo los mismos, pero se
han adaptado para satisfacer las necesidades fsicas, biolgicas, psicolgicas, sociales,
econmicas y espirituales de los damnificados y a todos los aspectos especiales de
tratamiento que genera un desastre.

El personal de enfermera debe tener la prctica y conocimientos necesarios para en

situaciones de desastre ser capaces de:

Facilitar la unidad de las familias, en especial de los nios con sus padres.

No dejar solas a las personas amedrentadas o lesionadas; ser capaz de asignar a

otro superviviente para que permanezca con ellas a colocar a las personas con estas
caractersticas en grupos.

Asignar tareas significativas o actividades con un propsito determinado para

mantener a los damnificados ocupados y que mejoren su autoestima.

Brindar calor, alimentos, refugio y reposo.

Conservar una red adecuada de comunicaciones para evitar los rumores (exagerados
e innecesarios) que despierten conductas irracionales e impulsivas.

Emprender acciones de liderazgo, es decir, sealar a alguna persona para que sea
quien d las instrucciones y tome debida / adecuadamente las decisiones.

Instar a los damnificados a desahogar verbalmente todo lo que experimentan,

colocndose en grupos para que les sea posible compartir sus ideas-vivencias-
sentimientos-fantasas, comportamientos, etc., y lleguen a apoyarse mutua y
recprocamente.

Aislar a cualquier persona que demuestre pnico, conductas histricas, fantasas

paranoides, agresividad en incremento, etc., entre otras tantas reacciones
psicopatolgicas; pues sus comportamientos generalmente pueden ser fcilmente
imitados por. En estos casos se recomienda a alguien del personal de enfermera
mejor preparado, permanecer con estas personas hasta que se cuente con la
posibilidad de ponerlo a disposicin del personal profesional (psicologa, psiquiatra)
que lo valore -intervenga y de seguimiento especializado.

El personal de enfermera, debera por ende, desarrollar algunas habilidades como futuro
personal inmerso en las emergencias y desastres, las cuales podemos resumir en las
siguientes cualidades:

Conviccin de que su intervencin debe de basarse en la inmediatez (antes o tan

pronto aparezcan los sntomas), la proximidad (lo ms cerca posible al lugar del
suceso), la expectativa (ayudar al afectado para que comprenda que vive una
reaccin normal a un suceso irregular) y la simplicidad (mtodos teraputicos
simples y sencillos).

Mantener constantemente presentes unos objetivos teraputicos mnimos y realistas,

claramente jerarquizados, centrados en el abordaje de la problemtica inmediata,
asumiendo que el desgarro emocional de los supervivientes y los familiares es un
elemento ms de los que configuran el contexto de la intervencin y no debe erigirse
en el "objetivo".

Aptitud para ayudar a nios, ancianos y a personas con enfermedades fsicas o

mentales crnicas.
 Capacidad para evitar que el damnificado se vuelva dependiente del consejero y
aceptar con tranquilidad la posibilidad del rechazo o el escepticismo de la vctima.

Aceptacin de que los damnificados no sienten que necesitan servicios de salud

mental y que por este motivo, no solicitan tales servicios.

Capacidad de ayudar a un damnificado mediante la asistencia concreta y prctica

para que obtenga recursos.

Capacidad para adaptarse a los valores culturales del damnificado en funcin de sus
creencias prestando atencin a los detalles de las prcticas sociales, tradicionales o
religiosas.

Capacidad de apartarse de los mtodos usuales de clasificacin de las emociones y la

conducta segn categoras o etiquetas de salud mental clnicas.

Capacidad para no "fundirse" con las emociones del damnificado para no perder la
objetividad. e inadvertidamente afectar de manera

Muy vinculado con estas cualidades va a encontrarse siempre la comunicacin en desastres

para el personal de enfermera. Sin embargo, desde una ptica psicolgica se debe recordar
que la comunicacin es un proceso y est obligada a acercarse a la evidencia de la identidad
del damnificado, en la medida que la nula/menor/rica experiencia con personas que "sufren
por no encontrarse a s mismos", no por incapacidad, sino por estar en "crisis de identidad",
o inclusive la relativa prdida / modificacin de la misma como tal.

Por lo que se conoce de los anlisis especializados y de la prctica profesional en desastres,

resulta en la Atencin Primaria de Salud (APS), es decir, en la propia comunidad sin
menospreciar ni minimizar la importancia de los otros niveles de atencin (atencin
secundaria y terciaria) y otros tantos escenarios en desastres, va a ser el lugar donde con
mayor precisin y certeza se debe aplicar la preparacin / capacitacin y entrenamiento
como tal del personal de enfermera como comunicador social.

En este sentido se debe reflexionar acerca de la necesidad humana de saber cmo somos,
quienes somos, de dnde venimos, hacia dnde vamos, y de qu grupos sociales nos
sentimos parte. En ello va a estar dada la importancia de la identidad como sentimiento de
pertenencia y como elemento regulador del comportamiento. Por ende, de esta afirmacin se
desprende como en la medida que nuestras motivaciones, sentimientos, creencias, valores,
prejuicios y actitudes ms o menos continuos, todos los comunicadores sociales y
especialmente los integrantes de cada uno de los equipos de enfermera, debern expresarse
en actuaciones congruentes con los damnificados y sus comunidades.

Por la importancia de estar aptos en lo concerniente a la preparacin psicolgica y social el

personal de enfermera debe ser capaz de aplicar todos estos criterios y realizar screening e
interrogatorios rpidos para identificar a cada una de las posibles variables y a los niveles de
impacto ante un desastre.

Cules seran para el personal de enfermera las fuentes de la comunicacin social en

desastres? Primeramente, para responder ante esta interrogante debemos recordar que
todos estos fenmenos son procesos muy dinmicos, que simblicamente podran ser vistos
en un trabajo por etapas como ha sido abordado hasta el momento en cada uno de los
contenidos las emergencias y los desastres.

El personal de enfermera en la primera etapa debe delimitar:

1. caractersticas de la comunidad: ubicacin geogrfica; datos socioculturales;

caractersticas socioculturales; datos sobre la salud-enfermedad; organizacin
sanitaria, poltica y otras.
 2. conocer los recursos de la comunidad.

a. del sector de salud oficiales.

b. del sector de salud, no oficiales.
c. oficiales fuera del sector salud.
d. no oficiales fuera del sector salud.

- Durante la segunda etapa: se realiza la elaboracin del diagnstico comunitario.

Siguiendo las informaciones con las cuales generalmente contamos y las intervenciones en la
comunidad - estas pueden ser agrupadas en dos grandes lneas.

I. Las orientadas al individuo y la familia: se les conocen como las clnicas, en ellas se
aplican conocimientos de psicopatologa, psicodinmica, biologa y psicofarmacologa.

II. Orientadas a la comunidad: reconoce que el foco del diagnstico comprende adems
a la comunidad y la poblacin escogida como objetivo de la intervencin; aqu son
aplicados conocimientos de epidemiologa psiquitrica, de las ciencias sociales y de la
conducta.

El diagnstico psicosanitario comunitario en desastres esta sera tercera etapa y la

experiencia internacional podra resumirse de la siguiente forma:

damnificados directas del desastre, en especial las poblaciones afectadas por las
prdidas de familiares, amigos, medios econmicos y con limitaciones fsicas.

personas no directamente afectadas, pero con prdidas de familiares, amigos,

medios econmicos y con limitaciones fsicas.

nios, ancianos, minusvlidos y personas que cuentan con limitados servicios

familiares y econmicos.

trabajadores de la salud vinculados a las labores asistenciales y de rehabilitacin en

las zonas de desastre.

considerar el estado del tejido social, las significaciones otorgadas a los procesos de
salud y enfermedad; las posibilidades comunicacionales y elaborativas de cada
comunidad.

las prevalencias existentes y la capacidad de asistencia de instituciones pblicas y

privadas.

Todo ello facilita al personal de enfermera en idntico sentido que a cualquier otro
comunicador social en desastres llegar a reconocer el carcter contino y de ndole multi-
interdisciplinario e institucional de la comunicacin social, con igualdad de derechos y
deberes cada participante; donde su objetivo es hacerla ms efectiva y humana posible en
cada una de sus tres dimensiones (informacional, interactiva y perceptual).

Cundo puede llegar a saber el personal de enfermera si ha cumplido o al menos aplicado

parcialmente estas recomendaciones? Principalmente, si ha logrado la empata, lo cual es un
signo de confiabilidad y credibilidad, pues los dems aspectos tcnicos han sido
anteriormente explicados.

Cundo puede estar seguro el personal de enfermera y afirmar que se encuentra ante una
comunicacin exitosa? Cuando la empata es sinnimo adems del reconocimiento de la
autoridad mutuamente entre las partes participantes en el proceso; al actuar los mecanismos
de sugestin en formacin/desarrollo/deformacin/reforzamiento de verdaderas (objetivas)
esperanzas de ayuda; si se aprovecha con todas sus ventajas a la creencia sugestiva de "la
primera impresin".

Deben ser tomados en cuenta por el personal de enfermera los antecedentes y la situacin
actual de esas poblaciones, adems de sus aspectos econmicos, sociales, culturales,
geogrficos, e historiales de riesgo y proteccin, quienes definen la interpretacin de las
informaciones. Se impone la necesidad de un tratamiento ms analtico y positivo, en un
contexto histrico cultural del pasado-presente-futuro integrado con informaciones claras y
objetivas capaces de despertar el inters y lograr una fcil comprensin. En este sentido, el
personal de enfermera debe tambin estar capacitado y preparado para responder a la
siguiente interrogante Qu hacer?, en el caso de la actividad que le corresponde en
comunicacin social en desastres.

Cmo hacer realidad el personal de enfermera todo este amplio y complejo material terico
en la prctica diaria en situaciones de desastre? Se recomienda no depender exclusivamente
de los medios masivos para difundir los mensajes y recordar en tales casos que el
mecanismo de comunicacin ms eficaz es el interpersonal, cara a cara-face to face. Razn
por la cual, los medios e instituciones vinculadas a desastres en especial, en la APS, deberan
crearse programas que respalden y complementen ese tipo de interaccin directa / indirecta.

Intervencin psicolgica en desastres

El personal de enfermera en su formacin bsica (y posteriormente postbsica-

postgraduada) poco a poco va recibiendo informaciones y argumentos referentes a la
preparacin psicolgica como tal para su futura actividad profesional. En lo concerniente a
los elementos necesarios para adecuar sus conocimientos y habilidades "psicolgicas" para
actuar debida y efectivamente en desastres debemos decir que ocurre lo mismo.

Partimos del precepto, que el personal de enfermera con las informaciones expuestas en
este Captulo, va a tener una visin mucho ms actualizada y estructurada sobre las
emergencias y desastres en un marco psicolgico, por ende, a lo largo de todo el curso de
Psicologa, van a familiarizarse con todas y cada una de las Tcnicas y procedimientos
psicolgicos son posibles elementos a utilizar en desastres.

Sin tener que llegar a ser un experto en estos temas, debe el personal de enfermera
conocer qu, cmo, cundo y por qu HACER a la hora de apoyar a otros profesionales -
voluntarios y hasta a personas sin ninguna capacitacin en desastres con vistas a brindar
ayuda / apoyo psicolgico en desastres. En este sentido, a enfermera(o)s les resulta muy til
todo su saber prctico - profesional en los diferentes momentos de su desempeo
profesional.

La experiencia internacional ha demostrado que las Tcnicas y procedimientos psicolgicos

que mayor efectividad estn teniendo resultan las de corte cognitivo-conductual, el
entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, relajacin, entrenamiento autgeno,
hipnosis y autohipnosis, musicoterapia, entre otras.

Lo ms importante a tener de antemano previsto es la organizacin de la Primera Ayuda

psicolgica (PAP), por la cual como la intervencin que se lleva a cabo con una persona en
crisis, primeramente por un miembro del personal de enfermera, igualmente por un
miembro de la comunidad, un voluntario, un integrante de los equipos de primera respuesta
o profesionales ligados a disciplinas relacionadas con la salud, para aliviar las tensiones
creadas por un suceso que amenaza la vida o la seguridad del Individuo en situaciones de
emergencia y desastres.

Los objetivos de la primera ayuda psicolgica son:

 Ayudar a las personas a encontrar respuestas despus de exponerse a una
emergencia o desastre.

Proporcionar al individuo el conocimiento necesario para manejar mejor las

reacciones esperadas.

Promover la salud y bienestar del voluntario o integrante de los equipos de primera

respuesta.

Prevenir las reacciones de estrs trauma.

Ayudar a la persona despus del desastre.

Restablecer el funcionamiento despus de una reaccin al estrs trauma.

Para el personal de enfermera debe estar claro que los componentes de la primera ayuda
auxilios psicolgicos son los siguientes aspectos:

Hacer contacto psicolgico.

Examinar las dimensiones del problema.

Proporcionando apoyo.

Reduciendo la mortalidad.

Proporcionar enlaces y recursos de ayuda.

Explorar las posibles soluciones.

Ayudar a tomar una accin concreta.

Seguimiento.

Facilitar la expresin verbal.

Favorecer la catarsis.

Ayudar a superar la negacin.

Combatir el negativismo.

Tolerar las conductas de enojo.

Evitar la inactividad.

Ejercitar la imaginacin en situaciones futuras.

Con vistas a lograr un adecuado conocimiento y uso de la PAP debemos destacar los
principios sobre los cuales se basan estos en emergencias y desastres:
 I. Inmediatez: Antes y en cuanto aparezcan los primeros sntomas.

II. Proximidad: Tan cerca como sea posible del lugar de los acontecimientos.

III. Expectancia: Aceptar y reconocer que las reacciones de las personas son "normales"
ante situaciones excepcionales.

IV. Simplicidad: Aplicacin de tcnicas sencillas y prcticas.

Por tales motivos, el personal de enfermera debe priorizar los medios y vas para estar
preparados y entrenados para trabajar como una lo realizan habitualmente las brigadas de
primeros auxilios psicolgicos, como cuales vamos a considerar a aquel colectivo de trabajo
con la capacidad / habilidad y facilidad individual / profesional para lograr con la mayor
inmediatez posible en emergencia y desastre la comprensin, apoyo y ayuda de carcter
adecuado-tica y humanamente coordinada que se le brinda a todo el que se encuentre
inmerso y vinculado a estos incidentes crticos, llegando a estar necesitado de este tipo de
apoyo y ayuda grandes grupos de personas generalmente.

Muy vinculado con estas cuestiones se encuentra el apoyo psicolgico y social en desastres,
considerado como el sentimiento que tiene una persona de ser atendida y valorada por otros
y pertenecer a un grupo social determinado. Cuando hablamos del psicolgico- se puntualiza
los componentes cognitivos-afectivos-conativos con un nfasis en la subjetividad humana en
estas situaciones; mientras que en el caso del social- la atencin va hacia el soporte e
intercambio con los diferentes grupos y otras fuentes del entorno social proveedoras de este
tipo de relacin.

El personal de enfermera debe conocer el funcionamiento de los diferentes sistemas de

apoyo social, lo cual en gran medida estar en dependencia de cuan en mayor/menor
medida personalice o no su relacin con ellos el sujeto implicado en cada una de las
situaciones de emergencia y desastres. Destacndose como el carcter de apoyo de
cualquier tipo de relacin adquiere para el hombre, depende del sentido cualitativo que el
mismo adquiere para el desarrollo, funcionamiento y bienestar integral del sujeto.

No obstante, ya existen en el marco de la psicotraumatologa moderna y autores de

diferentes tendencias terico-metodolgicas y prcticas (psiclogos, psiquiatras, socilogos,
epidemilogos, mdicos, otros) que han tenido que actuar en desastres han llegado a
proponer algunas tcnicas y procedimientos psicolgicos especficos para damnificados en
desastres:

Briefing: toda la preparacin previa que se realiza antes de actuar en desastres.

Defusing: consiste en la desinfeccin "emocional" inmediatamente al concluir una

intervencin determinada en emergencia y en desastres.

Debriefing: la organizacin de programas de intervencin psicolgica especializada la

cual se realiza fundamentalmente por personal profesionalmente capacitado a partir
de los 6 meses para algunos autores, para otros inclusive a las setenta y dos horas
posteriores a la actuacin y contacto directo con el desastre.

CISMD: Critical Incident Sistem Management Debriefing- Sistema para el Manejo

especializado del incidente crtico. Este consiste en un programa previamente
concebido y estructurado.
 El mtodo de Desensibilizacin y Reprocesamiento a travs del Movimiento Ocular
Rpido (EMDR).

La Disociacin Estructural Compleja de la Personalidad.

Las terapias anti-shock, anti-estrs y anti-estrs post-traumtico, entre otras tanto

del tipo psicoteraputica como psicofarmacolgica.

Muy conocida y aplicada resulta la tcnica de intervencin en crisis, la cual va a estar dirigida
en sus contenidos cuando se trabaja con los damnificados-familiares-socorristas u otros
grupos poblacionales a cambiar, disminuir o modificar el problema; devaluar un evento
traumtico (en este caso al emergencia y el desastre) buscando la satisfaccin en otro sitio;
y reasignarse a lo que ha sucedido y luego tratar de controlar el ests resultante. En el
marco de este proceso de comprensin y resolucin de la crisis se entrelaza al individuo y su
entorno con los recursos personolgicos y sociales necesarios, son abarcados las posibles
respuestas de accin, redefinir la situacin en su carcter amenazante a fin de controlar
mejor / de una manera ms adecuada las tensiones / el estrs / otras diferentes
consecuencias del impacto de las emergencias y desastres. Finalmente, se aspira con las
intervenciones en crisis favorecer respuestas biopsicosociales en cada una de las
personalidades, instituciones y comunidades de resolucin que sean capaces de un ptimo
control - manejo e interpretacin de todas las posibles consecuencias psicotraumticas.

El personal de enfermera por la complejidad de las actividades que corresponden en

emergencia y desastres deben conocer de estas tcnicas especializadas las cuales en cada
uno de los pases est estipulado sean realizadas por los trabajadores y especialistas
debidamente entrenados de los Equipos de Salud Mental (psiclogos, psiquiatras,
trabajadores sociales, otros).

Los aspectos comunes entre cada una de estas tcnicas psicolgicas para emergencia y
desastres para el personal de enfermera se pueden resumir de la siguiente manera:

Proveer informacin sobre el incidente en cuestin (emergencia, desastre) y las

reacciones en el personal-poblacin-institucin-comunidad-sociedad que estamos
atendiendo.

Proveer informacin sobre las reacciones de tensin, el manejo del estrs y los
servicios de apoyo disponibles.

Reducir rpidamente la intensidad de las reacciones de un evento traumtico.

Fortalecer la red social del grupo y reducir sentimientos de singularidad.

Establecer expectativas positivas sobre el futuro y fortalecer el valor personal.

Evaluar el bienestar de todo el personal involucrado para determinar la necesidad de

los servicios de seguimiento a cada tipo de damnificado en funcin de su
individualidad y sin obviar los aspectos especficos del tipo de emergencia y desastre
como tal.

Resulta muy importante y nunca dejar de tenerse en cuenta las medidas de supervisin de
los no profesionales por profesionales de la salud mental especializados en desastres. Para lo
cual en cada servicio de enfermera se debe disear desde ANTES DEL DESASTRE y aclarar
todos los mecanismos de un sistema de referencia establecido y de un buen nivel de
funcionamiento para los individuos seriamente afectados que pudiesen requerir un
tratamiento ms especializado.

Consideraciones finales

Para el personal de enfermera en este captulo se ha expuesto un amplio y vasto material

sobre los desastres en general y en cuanto a sus matices psicolgicos y sociales.

Mientras que en el enfoque del RIESGO se centra en aquellas caractersticas que son
asociadas con una elevada probabilidad de dao biopsicosocial, cuando hablamos de la
RESILIENCIA se demuestra que las fuerzas negativas, expresadas en trminos de riesgos o
daos, no encuentran a un sujeto inerte, en el cual se determinarn las consecuencias del
desastre.

La respuesta psicolgica y social en emergencia y desastres va a ser muy diversa

formalmente estructurada en:

1. Los signos psicofisiolgicos: incluyen fatiga, nuseas, temblores finos, tics,

sudoracin profusa, escalofros, mareos y trastornos gastrointestinales.

2. Los signos del comportamiento: cambios del sueo y del apetito, abuso de
sustancias, hipervigilancia, rituales, cambios de la marcha y llanto fcil.

3. Los signos emocionales: ansiedad, depresin, irritabilidad, pesar.

4. Los signos cognitivos. Dificultades para la toma de decisiones, confusin, falta de

concentracin y el tiempo de atencin reducido.

En este sentido el posible impacto de la emergencia y del desastre biopsicosocial va a estar

estimulado y muy relacionado con el tipo y duracin del fenmeno; las perdidas sufridas; el
papel social del damnificado, sus habilidades para la comprensin / resolucin de la crisis y el
sistema de apoyo con el cual cuenta; y la percepcin e interpretacin que los sobrevivientes
y todos los grupos de damnificados / implicados le dan a lo ocurrido en cada situacin de
desastre.

Por ello el apoyo social no solo se experimenta por el carcter situacional en que un sistema
social se expresa de forma directa e inmediata con relacin al sujeto, sino en la articulacin
de los diferentes sistemas ms inmediatos con las organizaciones no gubernamentales,
polticas, de masas, sindicales y sociales en general, en que estas se inscriben. El sistema de
Apoyo Social depende mucho de la jerarqua motivacional de la personalidad y la cultura
histrica en desastres y emergencias al respecto en su comunidad. Caracterizamos al apoyo
social como un metaconstructo que incluye: redes de apoyo y los comportamientos de
apoyo.

En cuanto a sistemas y programas de ayuda en desastres la primera ayuda y los primeros

auxilios psicolgicos deben ser los principales elementos con los cuales el personal de
enfermera se prepare y capacite con vistas a poder ofrecer lo necesario a todos los
damnificados, y por supuesto no abandonar el autocuidado con estos mismos objetivos y
herramientas. Teniendo muy claras las pautas de derivacin / remisin y la bsqueda de
ayuda especializada para cada persona en emergencia y desastres. La primera ayuda
Psicolgica tiene cinco componentes bsicos: hacer contacto psicolgico; examinar las
dimensiones del problema en funcin de las dimensiones (conductual, afectivo, somtico e
interpersonal) de la personalidad.
Para el personal de enfermera es importante que las informaciones y todo lo concerniente a
la comunicacin social en emergencia y desastre aseguren que el pblico damnificado y su
comunidad, igualmente en el caso de las instituciones de la salud:

identifique las amenazas, vulnerabilidad, riesgos posibles.

organizacin de la gestin preventiva y protectora.

conocimiento de las zonas de mayor seguridad en su comunidad.

se sienta seguro y disminuir el pnico durante la emergencia y desastre.

estar preparado a cooperar en las labores de bsqueda y rescate.

sepa a quin o a dnde acudir para obtener informacin/ayuda adicional.

conocer con exactitud qu es lo que se espera de l.

Por razones docentes y de tiempo, solamente sintetizamos a aquellos de mayor importancia

para cuando el(a) enfermero(a) se encuentren en estas situaciones puedan dar lo mejor de
s, y no menos puntual, ante todo sean capaces de proteger adecuadamente a sus
pacientes / usuarios, sin dejar nunca de saber cmo y cundo autoprotegerse.

De lo cual se desprende cuales seran nuestros deberes humanos y profesionales como

integrantes del personal de enfermera: Establecer una estructura dinmica y en permanente
desarrollo para la coordinacin e intercambio de las informaciones y experiencias entre los
profesionales de la salud, organismos, organizaciones no gubernamentales (ONG),
socorristas y muy especialmente con las otras partes interesadas - los damnificados
potenciales y/o reales.

El estudiante de enfermera al concluir esta unidad puede estar apto para:

Destacar las nuevas realidades y exigencias de los desastres.

Comprender a los desastres como procesos psicolgicos y su ciclo vital.

Delimitar las especificidades del comportamiento humano en desastres y la

importancia de todo el conocimiento de la ciencia psicolgica en esta rea.

Establecer los requisitos imprescindibles para enfermera en desastres en cada

institucin.

Favorecer la vas - mtodos y formas de preparacin / capacitacin y supervisin al

personal de enfermera en psicologa y desastres.

Realizar por enfermera diferentes acciones y actividades en cada etapa del desastre,
tanto en lo concerniente al certero diagnstico de salud, como el preciso diagnstico
de la salud mental actual en ese momento, hasta ser capaces de pronosticar las
complicaciones y cmo favorecer la optimizacin del ser humano y de todo el
personal inmerso en el desastre como tal.

Sobre la base de estas informaciones, por el personal de enfermera pueden ser concebidas
actividades docente-educativas de todo tipo en cada una de las instituciones de la salud a
travs de la realizacin posteriormente de discusiones grupales de informes / reportes
especializados de desastres, simulacros, hasta actividades en situaciones reales de desastres
en las propias instituciones de la salud y comunidades cercanas con vistas a establecer las
pautas de evaluacin del desarrollo del proceso de capacitacin / preparacin en psicologa y
desastres para el personal de enfermera.

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0enfermeria--00-0--0-10-0--0-0---
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