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FARMACOS CARDIOVASCULARES

Mejoran la actividad cardiaca por medio de la relajacin de los vasos sanguneos. Son ampliamente utilizados en la
terapia de la insuficiencia cardiaca y la reduccin de la hipertensin.
Las indicaciones generales incluyen la hipertensin sistmica, la ICC severa, la enfermedad cardiaca isqumica, la
miocardiopata o shock asociados.

Frmacos Inotrpicos: los que aumentan el rendimiento cardiaco (contractilidad y GC)


Frmacos Lusitrpicos: los que aumentan la relajacin de la fibra miocrdica
Frmacos cronotrpicos: aumentan la frecuencia cardiaca
Frmacos presores: aumentan las resistencias vasculares sistmicas y la TA

Glucsidos cardiacos:

DIGOXINA

DESCRIPCION

La digoxina es un glucsido cardaco obtenido, entre otros, de la Digitalis lanata. La hidrlisis cida de la
digoxina suministra 1 mol de digoxigenina (*) y 3 moles de digitoxosa (*). La digoxina es similar a la
digitoxina, si bien muestra una farmacocintica diferente. Los glucsidos cardiacos son conocidos desde la
antigedad, siendo utilizados por los egipcios como veneno y por los romanos como tnicos cardacos. La
digitoxina se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva y para controlar el ritmo
ventricular en la fibrilacin auricular crnica. Aunque la digoxina aumenta la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, mejora la sintomatologa de los pacientes con insuficiencia cardiaca y reduce las
hospitalizaciones, no disminuye la incidencia de mortalidad entre estos enfermos. En las ltimas dos
dcadas, la digoxina ha sido desplazada por los inhibidores de la enzima de conversin en el caso de la
insuficiencia cardaca y los antagonistas del calcio como el verapamil o el diltiazem se muestran ms
eficaces en la fibrilacin auricular.

Mecanismo de accin: la digoxina inhibe la bomba Na+/K+-ATPasa, una protena de membrana que
regula los flujos de sodio y potasio en las clulas cardacas. La inhibicin de esta enzima ocasiona un
incremento de las concentraciones intracelulares de sodio, concentraciones que a su vez estimulan una
mayor entrada de calcio en la clula. Estas mayores concentraciones de calcio son las que producen una
mayor actividad de las fibras contrctiles de actina y miosina. Las protenas contrctiles del sistema
troponina-tropomiosina son activadas directamente por la digoxina, aunque se desconoce cual es el
mecanismo. En efecto, la digoxina no afecta directamente estas protenas ni interviene en los mecanismos
celulares que aportan la energa para la contraccin, ni tampoco afecta las contracciones del msculo
esqueltico. La digoxina tiene efectos inotrpicos positivos que persisten incluso en presencia de beta-
bloqueantes y aumenta la fuerza y velocidad de la contraccin ventricular tanto en el corazn normal
como en el corazn insuficiente. Como consecuencia del aumento de la fuerza de contraccin, la digoxina
incrementa el gasto cardaco en el corazn insuficiente, con un mejor vaciado sistlico y un menor
volumen ventricular. La presin arterial al final de la distole disminuye con lo que tambin se reducen las
presiones pulmonares y venosas. Sin embargo, en los sujetos normales, entran en juego mecanismos
compensatorios y el gasto cardaco permanece inalterado.

La digoxina muestra tambin unos efectos vasoconstrictores directos y sobre la vasoconstriccin mediada
por el sistema nervioso autnomo, aumentando las resistencias perifricas. A pesar de esto, al predominar
el efecto sobre la contractilidad cardaca, el resultado neto es una disminucin global de las resistencias
perifricas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el aumento del gasto cardaco reduce el
tono simptico disminuyendo la frecuencia cardaca y produciendo diuresis en los pacientes con edema.

Adems de sus efectos inotrpicos positivos, la digoxina tambin posee efectos directos sobre las
propiedades elctricas del corazn. La digoxina aumenta la pendiente de la fase 4 de despolarizacin,
acorta la duracin del potencial de accin y reduce el potencial diastlico mximo. La velocidad de la
conduccin auriculoventricular es disminuida aumentando el perodo refractario efectivo. Por lo tanto, en el
fluter o fibrilacin auricular, la digoxina reduce el nmero de despolarizaciones auriculares que llegan al
ventrculo, reduciendo el ritmo de este. Sin embargo, cualquier estimulacin simptica anula estos efectos,
por lo que hoy se prefieren el verapamil o el diltiazem para controlar el ritmo ventricular en las
taquiarritmias auriculares

Farmacocintica: existen numerosas formas galnicas para la administracin oral o parenteral de la


digoxina. Despus de su administracin oral, la digoxina se absorbe rpidamente variando la
biodisponibilidad entre el 100% despus de las cpsulas al 70-80% despus de los comprimidos. La
digoxina se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, encontrndose las mximas concentraciones
en el corazn, riones, intestino, hgado, estmago y tejido esqueltico. En los pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva, se reduce la velocidad con la que el frmaco se distribuye. La digoxina se une tan
slo en un 20-30% a las protenas del plasma.

Los primeros efectos teraputicos se observan a los 30-120 minutos despus de una dosis oral y a los 5-
20 minutos despus de una dosis intravenosa. El efecto mximo se suele obtener a las 2-6 horas despus
de una administracin oral.

La digoxina se metaboliza parcialmente en el hgado produciendo metabolitos inactivos. En un 10% de los


pacientes, aproximadamente el 10% de la dosis es metabolizada en el tracto digestivo por la flora
bacteriana. Entre el 30 y 35% de una dosis oral se elimina en la orina como frmaco nativo. La semi-vida
de eliminacin es de 30 a 40 horas en los adultos normales, aumentando en los pacientes con insuficiencia
cardaca o renal hasta 4 a 6 das. En los nios o neonatos a trmino, la semi-vida de eliminacin es de 18
a 25 horas, pero aumenta hasta las 60-170 horas en los nios prematuros

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Control del ritmo ventricular en la fibrilacin auricular crnica

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva

Tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxstica con complejo estrecho o


profilaxis de la taquicardia supraventricular paroxstica en pacientes sin onda delta en el
ECG durante el ritmo sinusal

CONTRAINDICACIONES

La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con bloqueo A-V incompleto, en particular en pacientes con
ataques de Stokes-Adams, ya que podra resultar un bloqueo completo. La digoxina est contraindicada en
los pacientes con sndrome sinusal debido a que podra exacerbar la bradicardia o producir un bloqueo SA.
Est relativamente contraindicada en pacientes con contracciones ventriculares prematuras o taquicardia
ventricular bajo riesgo de exacerbacin de estas condiciones. De igual forma, la digoxina est
relativamente contraindicada en casos de hipersensibilidad del seno carotdeo, ya que este frmaco
aumenta el tono vagal.

La utilizacin de digoxina en pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White puede ocasionar arritmias


ventriculares fatales, especialmente si el sndrome est asociado a fibrilacin auricular. La digoxina
tambin est contraindicada en pacientes con fibrilacin ventricular.

Se ha comunicado que el masaje del seno carotdeo ha ocasionado fibrilacin ventricular en algunos
pacientes tratados con digoxina.
Los pacientes con disfuncin o enfermedades renales deben utilizar la digoxina con suma precaucin,
recomendndose iniciar el tratamiento con las dosis ms bajas bajo monitorizacin electrocardiogrfica.
Los pacientes de la tercera edad o con debilidad toleran usualmente dosis menos elevadas que los
pacientes normales y pueden experimentar reacciones txicas con dosis que son inocuas para los
segundos.

La digoxina se debe usar con precaucin en los pacientes hepticos. La reduccin del metabolismo
heptico de la digoxina puede incrementar los niveles plasmticos del frmaco, con el correspondiente
riesgo de toxicidad. Pueden ser necesarias reducciones en las dosis.

La digoxina se debe administrar con precaucin en pacientes con enfermedades pulmonares graves,
hipotiroidismo o mixedema y, en general en todas las condiciones en las que el miocardio es ms sensible
a los efectos de los digitlicos pudiendo desarrollarse arritmias. Estas condiciones incluyen, adems de las
anteriores, el infarto agudo de miocardio, el fallo cardaco agudo, y la miocarditis aguda. Tambin
incrementan la sensibilidad del miocardio a la digoxina la hipokaliemia, la hipomagnesemia, la
hipercalcemia y la hipoxemia aguda, con el correspondiente riesgo de toxicidad digitlica. Los pacientes
con hipercalcemia o hiperkaliemia tienen un riesgo mayor para desarrollar arritmias y bloqueos cardiacos.

La insuficiencia heptica reduce el metabolismo de la digoxina y aumenta el riesgo de toxicidad, aunque el


riesgo de acumulacin es menor que en el caso de la digitoxina. En estos pacientes puede ser necesario
un reajuste de las dosis.

Los pacientes con hipertiroidismo pueden ser menos sensibles a los efectos de la digoxina y pueden
necesitar dosis ms elevadas. Los pacientes con pericarditis crnica constrictiva pueden responder
desfavorablemente a la digoxina debido a que el frmaco ralentiza el pulso cardaco, con la
correspondiente reduccin del gasto. De igual forma, la reduccin de la frecuencia cardaca disminuye el
gasto cardaco en pacientes con estenosis valvular o cor pulmonale. La digoxina est relativamente
contraindicada en pacientes con estenosis hipertrfica subartica idioptica debido a que puede aumentar
la obstruccin al flujo ventricular izquierdo.

La administracin intravenosa de digoxina puede aumentar, de forma transitoria, la presin arterial y debe
ser administrada con precaucin a los pacientes hipertensos.

REACCIONES ADVERSAS

Casi todas las reacciones adversas producidas por la digoxina son la consecuencia de sus efectos txicos,
con excepcin de la ginecomastia. La digoxina aumenta los niveles plasmticos de estrgenos produciendo
ginecomastia en el hombre y aumento del tamao de las mamas en las mujeres. Tambin se producen con
frecuencia disfunciones sexuales tales como disminucin de la lbido e impotencia.

Los efectos cardacos de la digoxina incluyen diversos grados de bloqueo AV, prolongacin del intervalo PR,
contracciones ventriculares prematuras unifocales o multifocales, taquicardia auricular, bradicardia
ventricular y disociacin AV. Los primeros sntomas de una sobredosificacin digitlica son usualmente
arritmias.

Otras reacciones adversas de la digoxina son alteraciones digestivas, problemas oculares, efectos
secundarios sobre el sistema nervioso central y alteraciones del balance del potasio. Los efectos
gastrointestinales, representados por anorexia, nuseas y vmitos y diarrea suelen preceder los efectos
cardiotxicos, pero a veces van asociados a una insuficiencia cardaca fuera de control. Sobre el sistema
nervioso central, los sntomas de intoxicacin son la estimulacin de los centros medulares (que ocasionan
las nuseas y vmitos y la diarrea o constipacin), confusin, mareos, fatiga, cefaleas y sncope. Los
efectos de los glicsidos cardacos a nivel de la retina pueden producir alteraciones visuales tales como
visin borrosa, xantopsia, neuritis retrobulbar, fotofobia, flashes visuales, etc, alteraciones que son
reversibles y desaparecen al discontinuar el frmaco.

La intoxicacin aguda por digoxina puede producir hiperkaliemia, debido probablemente a una
interferencia del frmaco con la bomba Na+-K+-APasa, con el correspondiente riesgo de bloqueo A-V y
extrasstoles. Adems, los pacientes que desarrollan hiperkaliemia durante los primeros estadios de la
intoxicacin tienen una mala prognosis.

La intoxicacin crnica con digoxina puede, contrariamente, producir hipokaliemia.

La digoxina tiene un volumen de distribucin muy elevado, de modo que su concentracin est mayormente fuera
del sistema circulatorio y es muy escasa en el plasma sanguneo. Es por ello que es un medicamento que no se
elimina con facilidad por hemodilisis, una medida importante en ciertos casos de sobredosis. La digoxina es
metabolizada en el hgado como sustrato de la glucoprotena P, por lo que pueden haber interacciones con
medicamentos que inhiben a la glucoprotena P, como
la amiodarona, verapamilo, ciclosporina, itraconazoly eritromicina, los que aumentan la concentracin plasmtica
de digoxina.5 Los iones de aluminio que estn en anticidos como el caoln y lapectina se unen a la digoxina y,
cuando se administran juntos, disminuye la absorcin del medicamento en un 50%. 5

Puede ser usada en terapia intravenosa en situaciones de urgencia, momento en el que el ritmo cardaco debe ser
monitorizado de cerca. Por lo general, la digoxina se absorbe bien cuando se administra por va oral, aunque
alrededor de un 10% de las personas tienenenterobacterias que la inactivan en el intestino, lo que reduce
grandemente la biodisponibilidad del medicamento y requieren una dosis mayor de mantenimiento. La vida
media de la digoxina es de unas 36 horas, usualmente se administra una vez al da en dosis de 125 gs o 250 gs.

Cerca de dos terceras partes de la digoxina se excreta sin cambios por los riones. El aclaramiento es proporcional
a la depuracin de creatinina. En pacientes con funcin renal disminuida, la vida media se extiende
considerablemente, razn por la que es necesario un ajuste en la dosificacin o el cambio a un medicamento que
no tenga una va de eliminacin renal. Los niveles plasmticos de la digoxina se definen como normales o
adecuados a concentraciones 1.1 ng/ml. 2 En la sospecha de una toxicidad o en inefectividad teraputica, se
deben monitorizar los niveles sanguneos de digoxina, as como de potasio.

El uso de digoxina de larga duracin requiere monitoreo mdico debido a su farmacocintica. Para obtener un
estado estable de concentracin plasmtica de la mayora de los medicamentos, se requieren tres o cuatro das de
administracin continua, pero en el caso de la digoxina, dicha estabilidad se logra solo despus de una semana.

Antiarritmicos:

QUINIDA

DESCRIPCION

La quinidina es un alcaloide natural que se extrae de la corteza de la cinchona y es el ismero ptico de la


quinina. Ambos frmacos son antimalricos efectivos, utilizndose desde hace siglos en el tratamiento del
paludismo. Pero, adems, la quinidina es considerada como el prototipo de antiarrtmico habiendo siendo
aprobada en 1938 para el tratamiento de la fibrilacin auricular. La quinidina se clasifica como
antiarrtmico de la clase I y se utiliza para el tratamiento del fluter auricular, fibrilacin auricular,
taquicardia supraventricular paroxstica, contracciones auriculares prematuras, taquicardia auricular y
taquicardia ventricular.

Mecanismo de accin: como otros antiarrtmicos de la clase Ia, la quinidina disminuye la velocidad, la
excitabilidad y la contractilidad del miocardio bloqueando el entrada de sodio a travs de los llamados
"canales rpidos de sodio" de las membranas del miocardio, aumentando de esta forma el perodo
refractario despus de la repolarizacin. Al aumentar el perodo refractario y la duracin del potencial de
accin en las aurculas, los ventrculos y el sistema de His-Purkinje, la quinidina suprime la fibrilacin
auricular y el fluter. Como el periodo refractario efectivo es aumentado ms que la duracin del potencial
de accin, el miocardio permanece inactivo an cuando el potencial de reposo de la membrana haya sido
restaurado. La quinidina prolonga los intervalos QRS y QT tanto en el ritmo sinusal normal como durante
las arritmias y, las medidas electrocardiogrficas de estos intervalos pueden ser utilizados para comprobar
la eficacia del tratamiento.

La quinidina muestra tambin efectos anticolinrgicos que se caracterizan por acelerar el ritmo cardaco
debido a sus efectos vagolticos sobre el nodo AV

Farmacocintica: la quinidina se presenta comercialmente en forma de sulfato, gluconato y


poligalacturonato, todas ellas para la administracin oral. La forma de gluconato tambin se puede
administrar por va intravenosa o intramuscular. Despus de su administracin oral, la quinidina se
absorbe rpidamente aunque existen importantes variaciones individuales en lo que se refiere a la
absorcin y a su posterior distribucin. La biodisponibilidad absoluta vara entre el 45 y 100%. Las
concentraciones plasmticas alcanzan un mximo al cabo de 1 a 3 horas y la semi-vida de eliminacin
tiene una media de 6.3 a 7.3 horas aunque tambin en este caso existe una importante variabilidad
interindividual. Los efectos teraputicos usualmente duran entre 6 y 8 horas, de manera que son
necesarias 3 dosis al da (excepto en el caso de las formas de liberacin sostenida, cuyo efecto dura unas
12 horas.

Los alimentos no afectan la extensin de la absorcin de la quinidina, aunque el zumo de pomelo la


ralentiza. De igual forma, los anticidos y los antidiarreicos reducen la absorcin del frmaco

La quinidina se distribuye ampliamente por todos los tejidos, con la excepcin del cerebro, siendo el
volumen de distribucin de 2 a 3 L/kg en los adultos jvenes. En los pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva, el volumen de distribucin puede disminuir hasta el 0.5 L/kg mientras que puede llagar a los 5
L/kg en los pacientes con cirrosis heptica. El frmaco se concentra principalmente en el corazn, msculo
esqueltico, hgado y riones. Cuando las concentraciones plasmticas son de 2 a 5 g/ml, la quinidina
est unida en 80-88% a las protenas de plasma, sobre todo a la albmina y a la alfa-1-glicoproteina
cida. Debido a los niveles plasmticos de la alfa-1-glucoprotena aumentan en los situaciones de estrs,
los niveles plasmticos de quinidina pueden aumentar en estas condiciones (p.ej. durante un infarto de
miocardio) si bien la fraccin de quinidina libre en el plasma se mantiene igual.

La quinidina se metaboliza mediante una serie de hidroxilaciones que tienen lugar en el hgado, originando
dos metabolitos activos. El ms importante es la 3-hidroxiquinidina que tiene aproximadamente la mitad
de la actividad antiarrtmica de la quinidina. Aproximadamente el 10% de la dosis administrada se excreta
como tal en la orina de 24 horas y el 5% por las heces. La alcalinizacin de la orina reduce la excrecin de
la quinidina, mientras que la acidificacin la aumenta.

INDICACIONES Y POSOLOGA
Tratamiento de la fibrilacin auricular, fluter auricular, taquicardia ventricular,
taquicardia supraventricular paroxstica, incluyendo los pacientes con sndrome Wolff-
Parkinson-White
Tratamiento del sndrome de Brugada
Tratamiento de la malaria producida por cepas susceptibles de P. falciparum
Tratamiento de hipo persistente (singultus)
REACCIONES ADVERSAS

Son frecuentes las reacciones adversas gastrointestinales durante los tratamientos con quinidina. Entre
estos se incluyen diarrea, anorexia, nuseas y vmitos y clicos. A menudo esta<s reacciones adversas
obligan a discontinuar el tratamiento

Como todos los frmacos antiarrtmicos, la quinidina es pro-arritmgena y puede provocar arritmias
cardiacas, especialmente si las dosis son excesivas o se administran otros frmacos. Las arritmias
inducidas por la quinidina se caracterizan por prolongacin del perodo refractario y del QT y
ensanchamiento del complejo QRS. Cuando se utiliza para el tratamiento de la fibrilacin o del fluter
auricular la quinidina puede producir un aumento paradjico del ritmo cardaco. Un exceso de quinidina en
el plasma puede provocar una taquicardia ventricular polimrfica conocida como torsades de pointes. La
taquicardia ventricular es una seria reaccin adversa que puede provocar hipotensin, sncope y la
muerte. Si se desarrollase un sncope durante el tratamiento con quinidina se debe discontinuar el
frmaco inmediatamente.

La administracin crnica de quinidina, sobre todo si se administran grandes dosis, puede resultar en un
cuadro txico llamado cinconismo, caracterizado por cefaleas, sordera, visin borrosa y sntomas de
congestin cerebral. Si estos sntomas son leves no es necesario retirar la quinidina, pero si se agravan, es
necesario discontinuar el tratamiento

Se ha descrito hepatotoxicidad de la quinidina que se manifiesta por una elevacin de las transaminasas y
hepatitis.

La quinidina puede afectar al nervio ptico y a la retina ocasionando visin borrosa, fotofobia, ceguera
nocturna y diplopa. Generalmente, estos efectos adversos desaparecen cuando se discontinua el
tratamiento, pero se han descrito casos de atrofia ptica.

Se han descrito algunas reacciones adversas hematolgicas, entre las que se incluyen la anemia
hemoltica (especialmente en pacientes con deficiencia de glutaml-6-fosfodiesterasa), anemia aplsica,
leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia y prpura trombocitopnica.

Son bastante raras las reacciones adversa dermatolgicas: se han comunicado rash maculopapular,
prurito, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa y urticaria. Tambin se han comunicado casos de reacciones
con sntomas idnticos al lupus: adems de dar positivo la prueba de los anticuerpos antinucleares, se
observaron artralgia, mialgia y fiebre.

Consideraciones de Enfermera :

Administrarlos con la comida y observar al paciente por si tiene diarreas.

El efecto inotrpico negativo puede conducir a la hipotension ( especialmente con la ruta IV ).

Vigilar continuamente la PS durante e inmediatamente despus de la administracin i.v.

Controlar el ECG por si hubiera intervalos QT prolongados.


Vigilar los niveles de potasio en suero y observar si existe bloqueo AV avanzado.

Para pacientes con un cumplimiento deficitario existen preparados orales de liberacin lenta.

PROPANOLOL

DESCRIPCION

El propranolol es el frmaco prototipo de los antagonista beta-adrenrgicos. Es un bloqueante competitivo


no especfico de los receptores beta, sin actividad simpaticomimtica intrnseca. Aunque el propranolol
tiene propiedades estabilizadoras de la membrana, estos efectos son clnicamente irrelevantes a menos
que se administren dosis muy elevadas. El propranolol es un compuesto racmico y slo el enantimero L
es que tiene actividad farmacolgica.

Mecanismo de accin: igual que ocurre con otros antagonistas beta-adrenrgicos, el propranolol compite
con los neurotransmisores adrenrgicos con estructura de catecolamines en el lugar de unin a los
receptores del simptico. De esta forma bloquea la neuroestimulacin simptica en el msculo liso
vascular y en el corazn, donde abundan estos receptores. La consecuencia de este bloqueo es una
reduccin de la frecuencia cardiaca tanto en reposo como durante el ejercicio, as como una disminucin
de la presin arterial tanto sistlica como diastlica. Por este motivo, el propranolol puede producir una
hipotensin ortosttica

La reduccin del gasto cardaco producida por el bloqueo beta-1 es, a menudo contrarrestada por un
moderado aumento de la resistencia perifrica vascular que incluso puede ser aumentada por el bloqueo
de los receptores beta-2. Por este motivo, la reduccin de la presin arterial diastlica producida por los
bloqueantes beta inespecficos es menor que la producida por los bloqueantes selectivos beta-1.
Adicionalmente, el bloqueo de los receptores beta-2 puede antagonizar la relajacin de los msculos
bronquiales, llegando a provocar un broncoespasmo

La utilidad del propranolol en el tratamiento de la hipertensin se deben a una serie de efectos: un efecto
inotrpico negativo que reduce el gasto cardaco tanto en reposo como durante el ejercicio; un efecto
cronotrpico negativo que reduce la frecuencia cardiaca; la supresin de la secrecin de la renina por los
riones y la reduccin de la salida de neurotransmisores simpticos del sistema nervioso central. Esto
indica que el propranolol acta sobre la presin arterial mediante mltiples mecanismos.

Las acciones farmacolgicas del propranolol tambin pueden ser tiles en el tratamiento de la angina
estable. Por sus efectos cronotrpicos negativos, se reduce la demanda de oxgeno por parte del
miocardio, aumentando la resistencia al ejercicio y reduciendo la frecuencia de las crisis anginosas y de los
requerimientos de nitratos. Tambin se ha sealado que el propranolol mejorara el suministro de oxgeno
a los tejidos al disminuir la afinidad de la hemoglobina hacia el oxgeno y que interferira con el flujo de
iones calcio que participan en la agregacin plaquetaria,

El propranolol (y otros beta-bloqueantes no selectivos) reducen la presin en la vena porta y el flujo de


sangre de la circulacin colateral portosistmica y de la regin esplnica. Por este motivo, el propranolol se
ha utilizado para tratar la hipertensin portal y para prevenir el sangrado de las vrices esofgicas.

El propranolol bloquea los receptores beta localizados en la superficie de las clulas juxtaglomerulares, lo
que reduce la secrecin de renina, la cual, a su vez afecta al sistema renina-angiotensina-aldosterona, con
la correspondiente disminucin de la presin arterial. Como los niveles de renina se encuentran elevados
en las crisis de escleroderma renal, el propranolol ha sido utilizado para tratar la disminucin de la funcin
renal en los pacientes con esta condicin.
El propranolol es utilizado en el tratamiento de la prevencin de los ataques de migraa, explicndose esta
accin a travs de diversos mecanismos: la inhibicin de la secrecin de renina interfiere con la lipolisis
producida por las catecolaminas. A su vez, el descenso de la lipolisis interfiere con la sntesis de cido
araquidnico y en consecuencia en la produccin de prostaglandinas inductoras de las migraas. La
reduccin de la sntesis de prostaglandinas explica tambin la inhibicin de la adhesin de las plaquetas
inducida por catecolaminas

El la tirotoxicosis el propranolol acta de dos maneras diferentes, cada una de ellas mediada por uno de
los ismeros pticos del frmaco. El L-propranolol produce un efecto beta-bloqueante y mejora los
sntomas asociados a la tirotoxicosis, tales como las palpitaciones, el tremor, la ansiedad y la intolerancia
al calor. Por su parte, el D-propranolol bloquea la conversin de tiroxina T3 a T4.

El propranolol se utiliza en el tratamiento del tremor hereditario o esencial. Su efecto beta-bloqueante


controla los movimientos involuntarios oscilatorios y rtmicos, reduciendo la amplitud de estos aunque no
su frecuencia. Aunque el mecanismo de esta accin no ha sido dilucidado, se cree que el efecto
antitremorognico del propranolol se debe a un bloqueo de los receptores beta-2 perifrico.

El propranolol pueden reducir los sntomas perifricos de la ansiedad de tipo somtico, como las
palpitaciones o el tremor, pero es menos eficaz en el control de los componentes psicolgicos de esta
enfermedad.

Farmacocintica: el propranolol se administra por va oral o intravenosa. Despus de la administracin


de un comprimido de la formulacin normal de propranolol, la dosis se absorbe casi por completo
alcanzndose las concentraciones mximas en 60-90 minutos. La presencia de alimentos puede retrasar la
absorcin del propranolol pero no la cantidad total absorbida. Despus de una formulacin de liberacin
sostenida, la biodisponibilidad disminuye, y la absorcin se retrasa, alcanzndose el pico de
concentraciones plasmticas a las 6 horas. Despus de una dosis intravenosa, los efectos farmacolgicos
se manifiestan de inmediato y se mantienen durante 2 a 4 horas.

El propranolol es un frmaco muy lipfilo y, en consecuencia, se distribuye ampliamente por todo el


cuerpo. Atraviesa fcilmente la placenta y la barrera hematoenceflica y se excreta en la leche materna. El
frmaco se une notablemente a las protenas del plasma, siendo superior al 90% su unin a la albmina.
No es eliminado significativamente por hemodilisis.

El propranolol experimenta un extenso metabolismo heptico de primer paso, siendo dependiente del flujo
de sangre en el hgado. Antes de alcanzar la circulacin sistmica, el frmaco satura puntos de anclaje
inespecficos del hgado. El principal metabolito del propranolol, el 4-hidroxipropranolol es
farmacolgicamente equipotente al frmaco inicial, pero su eliminacin es mucho ms rpida,
especialmente al comienzo de un tratamiento oral. Por va intravenosa o despus de un tratamiento
crnico, este metabolito es producido en menor cantidad. En conjunto se conocen al menos 8 metabolitos
del propranolol, existiendo importantes diferencias entre grupos tnicos en lo que se refiere al
comportamiento metablico de este frmaco, lo que puede explicar la diferencia observada en la eficacia
en algunas ocasiones.

El propranolol se elimina principalmente por va renal, sobre todo en forma de metabolitos. Slo del 1 al
4% de la dosis del frmaco sin alterar se recupera en las heces. La semi-vida de eliminacin del
propranolol oscila entre 2 y 6 horas, aumentando durante las administraciones crnicas, debido
probablemente a un efecto de saturacin heptica y/o a una reduccin del aclaramiento renal. En los
pacientes con extensa disfuncin renal, la reduccin de la excrecin urinaria queda compensada por un
aumento de la eliminacin fecal.

INDICACIONES Y POSOLOGA

Tratamiento de la hipertensin
Tratamiento de la angina de pecho crnica estable

Tratamiento de la angina inestable

Tratamiento del fluter o fibrilacin auricular

Tratamiento de la hipertensin e insuficiencia renal asociada a una crisis


de esclerodermia renal

Tratamiento de la hipertensin portal y profilaxis del sangrado de las
vrices esofgicas

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas al propranolol son generalmente moderadas y pasajeras. Suelen producirse al
iniciarse la medicacin y disminuyen con el tiempo. Las reacciones adversas ms intensas se corresponden
con el efecto farmacolgico del propranolol: la bradicardial sinusal y la hipotensin son raras veces graves
y pueden ser eliminadas, si fuera necesario, con atropina intravenosa. El bloqueo AV, debido a una
reduccin de la conduccin en el nodo AV puede requerir la administracin de un tratamiento
simpaticomimtico o el uso temporal de un marcapasos La insuficiencia cardiaca congestiva ocurre con
mayor frecuencia en los pacientes con una disfuncin ventricular preexistente y responde positivamente
cuando se discontinua el tratamiento.

Otros efectos adversos, por otra parte comunes a todos los beta-bloqueantes, incluyen fatiga, mareos y
depresin, siendo ms frecuentes en los frmacos lipoflicos como el propranolol. Otras reacciones
adversas sobre el sistema nervioso central son las pesadillas y las alucinaciones que se presentan con
mayor frecuencia en los ancianos.

Los efectos adversos gastrointestinales ms frecuentes son las nuseas/vmitos y la diarrea.

En los pacientes asmticos o con enfermedades broncoespsticas, el propranolol puede exacerbar la


disnea o el broncoespasmo.

Son raros los efectos adversos hematolgicos, aunque se han comunicado ocasionalmente agranulocitosis.
Igualmente son raras las reacciones dermatolgicas aunque se han descrito prurito, hiperpigmentacin de
la pie, alopecia reversible, xerosis y dermatitis exfoliativa. Estas reacciones suelen ser ligeras y pasajeras

Los beta-bloqueantes en general, incluyendo el propranolol, producen hipertrigliceridemia y reducen las


concentraciones plasmticas de las HDLs

Otros efectos adversos descritos son mialgias y dolor musculoesqueltico, disfuncin sexual, impotencia y
disminucin de la libido.

Cuidados de Enfermera:

- Emplear con precaucin en pacientes con enfermedad pulmonar,vascular perifrica e ICC.


- Informar a pacientes diabticos que estos frmacos pueden enmascarar signos y sntomas de
hipoglicemia.

- Evitar la interrupcin brusca en pacientes tratados con angina por el riesgo de IAM.

- Instruir al paciente evitar los cambios bruscos de posicin, con el fn de prevenir mareos.

- PA, FC para evaluar la respuesta teraputica.

- Control de peso diario.

- FC y circulacin en las extremidades durante la terapia.

- No administrar si el paciente esta en actividad por el riesgo de originar bradicardia.

- La alta lipoafinidad es la razn de los efectos secundarios(debilidad,somnolencia,pesadilla


depresin).

- La toma con los alimentos aumenta la biodisponibilidad.

- No administrar en asma.

AMIODARONA

DESCRIPCION

La amiodarona es un anti-arrtmico de la clase III utilizado en el tratamiento de las arritmias ventriculares


graves, aunque en los ltimos aos tambin se viene utilizando el tratamiento de arritmias auriculo y
ventriculares tanto a nivel ambulatorio como a nivel hospitalario. Inicialmente comercializada como
antianginosa, pronto se descubrieron sus propiedades antiarrtmicas. Actualmente la amiodarona es
considerada como frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la fibrilacin auricular y el
mantenimiento del ritmo sinusal. Se utiliza frecuentemente para suprimir arritmias en pacientes con un
desfibrilador implantable y tambin se considera como frmaco de primera eleccin por delante de la
lidocana para el tratamiento de la fibrilacin taquicrdica ventricular. Los resultados del estudio clnico
ARREST [1] han mostrado que el uso hospitalario de la amiodarona es eficaz en los pacientes con paro
cardaco subsiguiente a una fibrilacin auricular. Adems, las directrices de la American Heart Association
del 2000 para la ciruga con by-pass coronario, listan la amiodarona como una opcin de tratamiento junto
con otros terapias de primera lnea (como los b-bloqueantes o el sulfato magnsico) para prevenir la
fibrilacin auricular que se presenta a veces despus de la ciruga. Aunque la amiodarona tiene muchos
efectos secundarios, su uso no ha sido asociado a proarritmias como es el caso de otros anti-
arrtmicos. [2]
Mecanismo de accin: la amiodarona es al mismo tiempo un anti-arrtmico de amplio espectro y un
potente vasodilatador. Aunque su mecanismo de accin no est totalmente dilucidado, la amiodarona
pertenece a la clase III de anti-arrtmicos segn la clasificacin de Vaughn-Williams. La amiodarona acta
directamente sobre el miocardio retardando la repolarizacin y aumentando la duracin del potencial de
accin. El retraso de la repolarizacin se debe a una inhibicin de los flujos de potasio que tienen lugar las
fases 2 y 3 del potencial de accin, lo que se traduce en un aumento del perodo refractario efectivo en
todos los tejidos cardacos (aurcula, ventrculos, nodo A-V, sistema de His-Purkinje,etc.). La amiodarona
ejerce sus efectos antifibrilatorios sin alterar el potencial de membrana cardiaca. Sin embargo, la
amiodarona posee unos ciertos efectos similares a los anti-arrtmicos de clase I y II: la amiodarona es un
dbil bloqueante de las corrientes de sodio (como los agentes de la clase I) y tambin deprime
directamente el automatismo en los nodos SA y AV, retardando la conduccin en el sistema de His-
Purkinje.

Adems, la amiodarona inhibe de forma no-competitiva los receptores y y posee propiedades


vagolticas y bloqueantes del calcio. El frmaco relaja tanto el msculo liso vascular como el msculo
cardaco, reduciendo las resistencias coronarias y perifricas, la presin del ventrculo izquierdo al final de
la distole y la presin sistlica, reduciendo por tanto la postcarga.

Durante la administracin i.v. de amiodarona se ha observado un aumento de flujo coronario, debido


probablemente a la relajacin de las arterias coronarias, a la reduccin de la contractilidad del miocardio y
de la presin del ventrculo izquierdo al final de la distole. Todos estos efectos hemodinmicos se
traducen en una disminucin en el consumo de oxgeno lo que explica los efectos beneficiosos de la
amiodarona en la angina.

El mecanismo de la disfuncin tiroidea producida por la terapia con amiodarona estriba en la produccin
de anticuerpos antitiroideos estimulada por la amiodarona o a un efecto citotxico del frmaco sobre los
folculos tiroideos [3]. Dado que un 33% del peso de la amiodarona est constitudo por yodo, la dosis de
mantenimiento de 200 a 600 mg/da ocasiona un ingreso neto de yodo orgnico de 75-225 mg. Teniendo
en cuenta que los requirimientos del organismo en yodo son < mg/da, la terapia con amiodarona
ocasiona un aumento masivo de yodo. La amiodarona reduce la desiodinacin de la tiroxina a
triiodotironina al inhibir la iodotirona-5'-desiodinasa. Como resultado de esta inhibicin aumentan las
concentraciones srica de tiroxina mientras se reducen las concentraciones de triiodotironina. Aunque la
TSH tambin aumenta inicialmente, a los tres meses de tratamiento, su valor retorna a la normalidad

Farmacocintica: la amiodarona se administra por va oral e intravenosa. Despus de la administracin


oral, el frmaco se absorbe lenta e incompletamente en el tracto digestivo, siendo su biodisponibilidad
absoluta del 20 al 86%. Parte del producto se metaboliza en el lumen y la mucosa intestinales y mediante
una metabolizacin de primer paso en el hgado. Despus de una dosis oral de 400 mg, las
concentraciones mximas se obtienen entre las 3 y 7 horas. El estado de equilibrio se obtiene tan solo
despus de dosis repetidas durante 1 a 5 meses a menos que se utilicen de entrada dosis ms altas. Se
considera que las concentraciones plasmticas de amiodarona que tienen un efecto teraputico se
encuentran entre 1-2.5 g/ml, si bien no se ha establecido con exactitud una relacin entre niveles
plasmticos y efectos teraputicos.

La amiodarona se distribuye ampliamente en el tejido adiposo, hgado, miocardio, pulmones, riones,


tiroides, piel y tejido pancretico, concentrndose en la bilis, la saliva y el semen. El volumen de
distribucin alcanza los 70 l/kg. La distribucin del frmaco en el tejido adiposo explica su larga semi-vida
de eliminacin, as como la persistencia de efectos secundarios una vez suspendido el tratamiento

La amiodarona es extensamente metabolizada por el hgado y el principal metabolito, tambin activo, la


N-desetilamiodarona (DEA) se encuentra en el plasma en concentraciones que oscilan entre 0.5-2 veces
las del frmaco sin alterar. Tanto la amiodarona como su metabolito activo se concentran en la leche
materna, y ambos se unen extensamente a las protenas del plasma (<99%) , sobre todo a la albmina.
La amiodarona y la DEA se eliminan bifsicamente sobre todo a travs del hgado con un semi-vida de
eliminacin de 10 das en la primera fase, mientras que la fase terminal de eliminacin oscila entre los 27
y 103 das, con un valor medio de unos 53 das. La eliminacin urinaria es mnima por lo que no es
necesario un reajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las arritmias graves citadas a continuacin, cuando no respondan a otros


anti-arrtmicos o cuando los frmacos alternativos no se toleren:

- Fibrilacin ventricular recurrente o taquicardia ventricular sostenida


hemodinmicamente inestable

- Tratamiento de las arritmias ventriculares durante la reanimacin


cardiopulmonar (RCP)

- Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

- Profilaxis de la fibrilacin auricular en pacientes bajo ciruga cardaca.

EFECTOS SECUNDARIOS

A pesar de su eficacia superior como anti-arrtmico, el uso de la amiodarona est limitado por el gran
nmero de efectos secundarios. En conjunto, aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con este
frmaco experimentan algn efecto secundario que obliga en el 5 a 20% de los casos a interrumpir el
tratamiento. Las reacciones adversas con acumulativas y aumentan con las dosis.

Las reacciones adversas son ms frecuentes con dosis de 400 mg o ms diarios y en tratamientos
prolongados superiores a los 6 meses.

1. Manifestaciones oculares: Los microdepsitos corneales, casi constantes en el adulto, se localizan


normalmente en el rea subpupilar y no contraindican la continuacin del tratamiento. Excepcionalmente
pueden acompaarse de percepcin de halos coloreados en presencia de luz muy intensa, o sensacin de
neblina; estos signos no se acompaan de alteraciones en las vas visuales. Constituidos por depsitos
lipdicos complejos, los depsitos corneales son reversibles al suprimir el tratamiento, en un tiempo
variable (3-7 meses). Se han detectado algunos casos de neuropata ptica con visin borrosa y
disminucin de la agudeza visual. La relacin con amiodarona no est bien establecida. En caso de
aparecer estos sntomas, se recomienda practicar un examen oftalmolgico.

2. Manifestaciones cutneas: Fotosensibilizacin. Se aconseja no exponerse al sol, o protegerse


durante el tratamiento. Se han detectado casos de eritemas, asimismo, en el curso de radioterapia. Se
han notificado casos de rash cutneo y algunos casos excepcionales de dermatitis exfoliativa sin que su
relacin con el preparado est claramente establecida. Las pigmentaciones cutneas, lilceas o grisceas,
son excepcionales y aparecen con dosis diarias elevadas prescritas durante largos periodos; la
desaparicin de estas pigmentaciones despus de la suspensin del tratamiento es lenta (10-24 meses).
Los cremas solares no protegen de estos efecto a menos que tambin absorban los UVA. Por lo contrario,
las crema opacas a base de xido de zinc o dixido de titanio ofrecen una cierta proteccin. En algunos
casos muy raros se han presentado necrlisis epidrmica txica en pacientes tratados con amiodarona.
3. Manifestaciones tiroideas: la amiodarona muestra unos efectos muy complejos sobre el metabolismo
de la hormona tiroidea y puede afectar la funcin del tiroides en los pacientes tratados con este frmaco.
La incidencia global de la disfuncin tiroidea se estima oscila entre el 2-24%. Puede aparecer aumento de
T4 con T3 normal o ligeramente disminuida que no se acompaa de sintomatologa de alteracin tiroidea y
que no obliga a suspender el tratamiento con amiodarona.

Hipotiroidismo: la elevacin franca de TSH ultrasensible (TSHu) confirma el diagnstico. La funcin


tiroidea se normaliza en un tiempo que vara de 1 a 3 meses despus de suspender el tratamiento.
En caso de indicacin vital el tratamiento con amiodarona puede proseguirse asociado a L-tiroxina,
utilizando la TSHu como gua posolgica.

Hipertiroidismo: el descenso de la TSHu permite confirmar el diagnstico. El cese del tratamiento


es imperativo. La curacin clnica habitualmente se produce 3 o 4 meses despus de retirar el
tratamiento. Los antitiroideos pueden no ser eficaces siendo necesaria la asociacin de corticoides
(1 mg/kg) durante un tiempo prolongado (3 meses). Debe descartarse un hipo o hipertiroidismo
ante la aparicin de aumento de peso, apata, bradicardia excesiva en relacin al efecto esperado
de amiodarona, en el hipotiroidismo; prdida de peso, aparicin de arritmias, angor, insuficiencia
cardiaca en el hipertiroidismo. El seguimiento debe realizarse durante varios meses tras el cese del
tratamiento. Ante toda sospecha de alteracin de la funcin tiroidea deben determinarse los niveles
de TSHu. Se recomienda un seguimiento regular de la funcin tiroidea en los sujetos con riesgo
tiroideo (anamnesis tiroidea familiar, antecedentes personales inciertos). Advertencia: la presencia
de yodo en la molcula interfiere algunos test tiroideos (fijacin de yodo radiactivo, PBI); por lo
que si fuera necesario se determinar T3, T4, TSHu.

4. Manifestaciones pulmonares: Se han detectado casos de neumopata intersticial difusa. La aparicin


de disnea de esfuerzo, aislada o asociada a alteracin del estado general (astenia, adelgazamiento,
febrcula) obliga a descartar el cuadro. La retirada de amiodarona, asociado o no a corticoterapia, conlleva
la regresin de las alteraciones. Los signos clnicos desaparecen habitualmente en 3 o 4 semanas, siendo
la mejora radiolgica y funcional ms lenta (varios meses).

La fibrosis pulmonar es dosis-dependiente y no aparece con dosis inferiores a los 300 mg/da y es menos
probable su aparicin en tratamientos cortos y por va i.v. Se han comunicado en raras ocasiones casos de
distress respiratorio agudo postoperatorio que respondieron en su mayora a un tratamiento de choque. Se
recomienda vigilar todos los parmetros determinantes del suministro de oxgeno a los tejidos (por ej.
SaO2 y PaO2). Otros efectos pulmonares comunicados han sido angioedema, bronquilitis obliterante y
pleuritis.

5. Efectos neurolgicos: Neuropatas perifricas sensitivomotoras y/o miopatas, generalmente


reversibles con el cese del tratamiento. Temblor extrapiramidal, ataxia de tipo cerebeloso, hipertensin
intracraneal benigna excepcional, pesadillas.

6. Manifestaciones hepticas: Se recomienda el seguimiento regular de la funcin heptica


(transaminasas). Durante el curso del tratamiento se han detectado: Al inicio del tratamiento: elevacin
de las transaminasas, de forma aislada y generalmente moderada (1,5 a 3 veces los valores normales)
remitiendo tras la reduccin de la dosis, o de forma espontnea. Hepatitis aguda excepcional (algunos
casos aislados) con hipertransaminasemia y/o ictericia. Los casos recogidos en la bibliografa (7) han
remitido tras la supresin del tratamiento. En tratamientos prolongados: se han detectado casos aislados
de hepatopata crnica (*). La histologa es de una hepatitis pseudoalcohlica. En los casos de
hipertransaminasemia entre 1,5 y 5 veces los valores normales es necesario un seguimiento de la funcin
heptica, aunque el paciente est asintomtico. Sin embargo, una hipertransaminasemia mantenida,
obliga a replantearse el tratamiento ya que las alteraciones suelen remitir habitualmente tras el cese del
tratamiento pero se han detectado algunos casos de evolucin irreversible.

7. Efectos gastrointestinales: Son frecuentes (hasta un 25%) las molestias gastrointestinales durante
el tratamiento con amiodarona, particularmente hasta que se alcanza el estado de equilibrio, aunque no lo
suficiente como para obligar a discontinuar el frmaco. Estos efectos suelen aliviarse al disminuir o dividir
la dosis y al administrarla con abundancia de lquidos y alimentos. Entre estas molestias se incluyen
nusea/vmitos, anorexia, constipacin y dolor abdominal.

8. Efectos cardiacos: Bradicardia generalmente moderada, dosis dependiente. En ciertos casos


(disfuncin sinusal, sujetos ancianos) se ha producido bradicardia marcada o ms excepcionalmente, paro
sinusal. Poco frecuente: alteraciones de la conduccin (bloqueo sinoauricular, bloqueos
auriculoventriculares de distintos grados). El efecto arritmognico de amiodarona es dbil, inferior al de la
mayor parte de otros anti-arrtmicos, pero puede aparecer si se asocian determinados medicamentos (ver
Interacciones medicamentosas). Advertencia: bajo tratamiento con amiodarona se modifica el
electrocardiograma. Esta modificacin consiste en un alargamiento del intervalo QT, el cual traduce un
alargamiento de la repolarizacin, eventualmente con la aparicin de una onda U; esto es un signo de
impregnacin teraputica y no de toxicidad.

9. Efectos diversos: Se han observado casos que recuerdan reacciones de hipersensibilidad: alteracin
renal con elevacin moderada de la creatinina, trombopenia, vasculitis. Tambin se ha informado que la
amiodarona puede causar una disfuncin sexual, especialmente una reduccin de la lbido. En algn caso
se ha producido epididimitis durante el tratamiento con amiodarona.

Cuidados de Enfermera:

- El paciente debe evitar la exposicin prolongada al sol y usar prendas de vestir que le protejan de
los filtros solares por hipersensibilidad de la piel.

- Control permanente de FC y el estado pulmonar.

- Puede generar debilidad muscular que puede limitar la marcha.

- Durante la administracin i.v monitorizar y controlar PA al paciente.

- Vigilar EKG.

- Observar el intervalo QT.

VERAPAMILO

Accin Teraputica: Antimanaco, Anticclico, Antirrtmico y Antihipertensivo.

Indicaciones: En Psiquiatra: Crisis manaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (manaco-depresivo) y
de la Depresin Mayor.

Mecanismo de accin: el verapamilo inhibe la entrada de calcio extracelular a travs de las membranas
de las clulas del miocardio y del msculo liso, as como en las clulas contrctiles y del sistema de
conduccin del corazn. Los niveles plasmticos de calcio permanecen sin alterar. El verapamilo se fija a
los canales lentos de calcio deformndoles, lo que impide la entrada de calcio, con lo que acta sobre los
mecanismos inicos que regulan el automatismo. En el interior de las clulas, el verapamilo interfiere con
la liberacin del calcio intracelular que se almacena en el retculo sarcoplsmico. La reduccin de los
niveles de calcio intracelular afecta el mecanismo contrctil del tejido del miocardio produciendo una
dilatacin. El mismo efecto en las clulas del msculo liso vascular, con la consiguiente vasodilatacin,
reduce las resistencias perifricas y, por tanto la postcarga. Estos mecanismos explican los efectos
beneficiosos del verapamilo en la angina y la hipertensin. Sin embargo, estos efectos son menos potentes
que los producidos por los antagonistas del calcio de la familia de las 1,4-dihidropiridinas.

Se cree que la inhibicin de la contraccin en los vasos del cerebro es la responsable de los efectos
antimigraosos del verapamilo.

Los efectos electrofisiolgicos del verapamilo permiten su utilizacin en algunos tipos de arritmias
supraventriculares. El verapamilo acta sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular, sin
afectar los canales de sodio, y ralentiza la conduccin auriculo-ventricular con lo que acta sobre las
taquiarritmias que se originan por encima del nodo A-V. Por el contrario, el verapamilo es ineficaz en las
arritmias ventriculares que dependen de los canales rpidos de sodio y que responden mejor a los
frmacos que bloquean los canales de sodio como la lidocaina o la tocainida. La reduccin en la
conduccin A-V se refleja en el intervalo PR del electrocardiograma, de modo que es posible un bloqueo de
segundo o tercer grado si el verapamilo se administra con b-bloqueantes. Algunas de las arritmias que
responden al verapamilo son la taquicardia supraventricular paroxstica, la fibrilacin auricular y el flutter.

Farmacodinamia: Es inhibidor de la entrada de los iones calcio (bloqueante de los canales lentos).
Aunque el mecanismo no est completamente claro, se piensa que inhibe la entrada del ion calcio en
zonas seleccionadas sensibles al voltaje, denominadas "canales lentos", a travs de las membranas
celulares. Las concentraciones de calcio srico permanecen inalteradas.

Farmacocintica: Ms de 90% de la dosis oral se absorbe en forma rpida, pero la biodisponibilidad se


reduce de manera significativa en 20 a 35% debido al gran metabolismo de primer paso a nivel heptico.
Su unin a las protenas es muy alta (90%). Se biotransforma en el hgado en forma rpida, y uno de sus
metabolitos, el norverapamilo, tiene efectos vasodilatadores. Comienza su accin 1 a 2 horas despus de
su ingestin por va oral y en menos de dos minutos por va intravenosa. Se elimina por va renal como
metabolitos conjugados 50% en 24 horas y 70% en un plazo de 5 das.

Efectos Adversos: Edema perifrico, bradicardia de menos de 50 latidos por minuto, rara vez bloqueo A-
V de segundo o tercer grado, palpitaciones, dolor torcico. Puede aparecer: dificultad respiratoria, tos o
sibilancia (por posible insuficiencia cardaca congestiva o edema pulmonar) como tambin nuseas,
cefaleas, mareos, y cansancio no habitual, constipacin. Muy rara vez se observa rash cutneo (reaccin
alrgica), agitacin o debilidad y hasta desmayos (hipotensin excesiva).

Precauciones y Advertencias: Deber usarse con precaucin en la fase aguda del infarto de miocardio.
Los pacientes con insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular de cualquier grado debern ser
compensados antes de comenzar el tratamiento con verapamilo. No se ha establecido seguridad durante el
embarazo, as mismo deber tenerse en cuenta que se excreta en parte en la leche materna. En
insuficiencia heptica o renal se ajustar la dosis en forma individual. En pacientes con disminucin de la
transmisin neuromuscular deber utilizarse con cuidado (sndrome de Duchenne). En los ancianos puede
aumentar la vida media como resultado de una funcin renal disminuida.

Cuidados de Enfermera:

- Precaucin cuando se administre i.v debido a la interaccin con los betabloqueadores.

- Tener en cuenta que durante la primera semana de la terapia los niveles de digoxina
aumentan en 50-70%.

- Control de EKG por si hubiera bloqueo AV (puede aumentar el intervalo PR).

- Evitar triturar la tableta.


- Durante su administracin monitorizar, controlar PA y usar el saturmetro.

LIDOCAINA

DESCRIPCION

La lidocana es un anestsico local muy utilizado tambin como antiarrtmico. Se clasifica como un
antiarrtmico Ib, un grupo que incluye la mexiletina, la tocainida y la fenitona. Administrada por va
parenteral, la lidocana es un agente antiarrtmico utilizado para el tratamiento de las arritmias
ventriculares agudas que amenazan la vida. Aunque la lidocana ha sido histricamente utilizado como un
agente antiarrtmico de primera lnea para las arritmias ventriculares, la lidocana ahora se considera una
segunda opcin por detrs de otros agentes alternativos como la amiodarona. La lidocana ha demostrado
ser ineficaz para la profilaxis de arrhthmias en pacientes post-infarto de miocardio.

La lidocana es un anestsico local tipo amida y se utiliza en forma de pomada, gel, parche, o en aerosol
para uso tpico, como una solucin oral, y como una inyeccin para la anestesia local. La lidocana se ha
utilizado como un anestsico local 1948, pero no fue hasta 1962 que el frmaco fue utilizado por primera
vez para tratar la taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular.

Mecanismo de accin: los efectos antiarrtmicos de lidocana son el resultado de su capacidad para
inhibir la entrada de sodio a travs de los canales rpidos de la membrana celular del miocardio, lo que
aumenta el perodo de recuperacin despus de la repolarizacin. La lidocana suprime el automatismo y
disminuye el periodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin en el sistema His-Purkinje en
concentraciones que no inhiben el automatismo del nodo sino-auricular. El frmaco suprime
despolarizaciones espontneas en los ventrculos por inhibicin mecanismos de reentrada, y parece actuar
preferentemente sobre el tejido isqumico.

La lidocana acorta el perodo refractario, a diferencia de la procainamida, que se alarga, y no posee


propiedades vagolticos. La lidocana produce sus efectos anestsicos mediante el bloqueo reversible de la
conduccin nerviosa al disminuir la permeabilidad de la membrana del nervio al sodio, al igual que afecta
a la permeabilidad de sodio en las clulas del miocardio. Esta accin disminuye la tasa de despolarizacin
de la membrana, lo que aumenta el umbral para la excitabilidad elctrica. El bloqueo afecta a todas las
fibras nerviosas en el siguiente orden: autonmicas, sensoriales y motoras, con la disminucin de los
efectos en el orden inverso. La prdida de la funcin nerviosa clnicamente es la siguiente: el dolor, la
temperatura, el tacto, la propiocepcin y el tono del msculo esqueltico. Es necesaria una penetracin
directa en membrana nerviosa para la anestesia efectiva, lo que se consigue mediante la aplicacin tpica
o la inyeccin por va subcutnea, intradrmica, o submucosa alrededor de los troncos nerviosos o
ganglios que abastecen el rea a ser anestesiada.

Farmacocintica: La lidocana se puede administrar por va tpica, por va oral y por va intravenosa. La
lidocana es absorbida casi por completo tras la administracin oral, pero sufre un extenso metabolismo de
primer paso en el hgado, resultando en una biodisponibilidad sistmica de slo el 35%. Aunque la
lidocana no se administra por va oral, cierta absorcin sistmica es posible cuando se utiliza soluciones
orales viscosas

La absorcin transdrmica de lidocana est relacionada con la duracin de la aplicacin y el rea de


superficie sobre la cual se aplica el parche. Cuando un l parche de lidocana se usa como se indica slo el
2% de la dosis aplicada es absorbida transcutneamente, alcanzando la circulacin sistmica en
cantidades muy pequeas. Despus de la aplicacin de parches de ms de un 420 cm2 de superficie sobre
la piel intacta durante 12 horas, la dosis absorbida de lidocana es de 64 mg, lo que resulta en una Cmax
de 0,13 ug / ml. La concentracin de lidocana no aumenta con el uso diario en pacientes con funcin renal
normal.
Despus de la administracin tpica de soluciones viscosas o geles a las membranas mucosas, la duracin
de accin es de 30-60 minutos con efectos pico que ocurren dentro de 2-5 minutos. La anestesia local
empieza a ocurrir dentro de 2,5 minutos de la aplicacin de del gel sobre las membranas mucosas
intactas. A los 15 minutos de la aplicacin preparado, las concentraciones sricas de lidocana son <0,1
mg / ml. Despus de retirar el parche despus de 15 minutos de la aplicacin, la anestesia local se
prolonga durante aproximadamente 30-40 minutos.

Despus de una inyeccin intravenosa, la lidocana distribuye en dos fases. La primera fase representa la
distribucin de lidocana en los tejidos ms altamente perfundidos. Durante la segunda fase, ms lenta, el
frmaco se distribuye en los tejidos adiposo y msculo esqueltico. La distribucin de la lidocana es
menor en pacientes con insuficiencia cardaca. El inicio de la accin de dosis intravenosas es inmediata,
mientras que el inicio de la accin de una dosis administrada por va intramuscular es de 5-15 minutos. La
duracin de accin es de 10-20 minutos con una dosis intravenosa y 60-90 minutos con una dosis
intramuscular, aunque esto es altamente dependiente de la funcin heptica.

Slo una mnima cantidad de lidocana entra en la circulacin despus de la inyeccin subcutnea, si bieen
la administracin repetida puede resultar en niveles detectables en sangre de lidocana debido a la
acumulacin gradual de la droga o sus metabolitos. La duracin de accin de la lidocana por va
subcutnea administrada es de 1-3 horas, dependiendo de la concentracin de lidocana utilizada.

La adicin de epinefrina 1:200.000 a 1:100.000 a la lidocana disminuye la absorcin vascular de lidocana


y prolonga sus efectos.

La lidocana se metaboliza extensamente en el hgado en dos compuestos activos, monoetilglicinaxilidida y


glicinexilidida, que poseen 100% y 25% de la potencia de lidocana, respectivamente.

No se sabe si la lidocana se metaboliza en la piel. La semi-vida inicial de la lidocana en un individuo sano


es 7-30 minutos, seguidos por una vida media terminal de 1,5-2 horas.

La insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad heptica, o infarto de miocardio puede disminuir el flujo
sanguneo heptico y el aclaramiento de disminucin de la lidocana. La semi-vida terminal en pacientes
con insuficiencia cardiaca, uremia o cirrosis es de 115 minutos

INDICACIONES Y POSOLOGIA

- Tratamiento de la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular durante la


reanimacin cardiopulmonar, o para el tratamiento de las arritmias ventriculares
resultantes de un e infarto de miocardio, la manipulacin cardiaca (ciruga), la
toxicidad por digital:

REACCIONES ADVERSAS

Al igual que todos los anestsicos locales, la lidocana puede producir una toxicidad significativa sobre el
sistema nervioso central, sobre todo cuando se alcanzan oncentraciones sricas elevadas. La toxicidad
inducida por la lidocana se presenta con sntomas de estimulacin del SNC, tales como ansiedad,
aprensin, agitacin, nerviosismo, desorientacin, confusin, mareos, visin borrosa, temblores,
nuseas/vmitos, temblores, y convulsiones. Posteriormente, pueden ocurrir los sntomas depresivos
incluyendo somnolencia, inconsciencia, depresin respiratoria y paro respiratorio. En algunos pacientes,
los sntomas de toxicidad del SNC son leves y transitorios

Los efectos cardacos de los anestsicos locales se deben a la interferencia de la conduccin en el


miocardio. Los efectos cardacos aparecen con dosis muy altas y generalmente ocurren despus de la
aparicin de la toxicidad del sistema nervioso central. Los efectos cardiovasculares adversos inducidos por
la lidocana incluyen depresin del miocardio, bradicardia sinusal, arritmias cardacas, hipotensin, colapso
cardiovascular y paro cardiaco. La combinacin de lidocana con un vasoconstrictor aumenta la
probabilidad de producir ansiedad, palpitaciones, mareos, dolor de cabeza, inquietud, temblores, angina
de pecho e hipertensin. Los efectos cardiovasculares y sobre el SNC que resultan de la administracin de
lidocana deben ser tratado con medidas generales de soporte fisiolgico tales como la terapia de oxgeno,
ventilacin asistida, y lquidos por va intravenosa.

Puede producirse una reaccin en el lugar de inyeccin consistente en una sensacin de ardor. La
inflamacin o una infeccin pre-existente aumenta el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves de
la piel.

Despus de la administracin retrobulbar de lidocana al 4% en solucin estril, se ha comunicado una


lesin permanente en los msculos extraoculares.

Durante la anestesia peridural sacra o lumbar, puede ocurrir la penetracin no intencionada en el espacio
subaracnoideo. Los efectos adversos resultantes dependen de la cantidad de frmaco administrado y
pueden incluir bloqueo espinal de diversa magnitud, hipotensin secundaria al bloqueo espinal,
incontinencia fecal y urinaria, y la prdida de la sensacin perineal y de la funcin sexual. Otros efectos
neurolgicos observados despus de la anestesia espinal incluyen parestesias, debilidad y parlisis de las
extremidades inferiores, hipotensin, bloqueo espinal alto o total, retencin urinaria, dolor de cabeza,
dolor de espalda, meningitis sptica, meningismo, aracnoiditis, escalofros, parlisis de los nervios
craneales debido a la traccin de los nervios por la prdida de lquido cefalorraqudeo.

En raras ocasiones se ha descrito un dficit motor, sensorial y/o autonmico (control de esfnteres) de los
segmentos ms bajos de la mdula espinal con una recuperacin lenta (varios meses) o incompleta

Despus de la administracin espinal con lidocana al 5% en dextrosa, puede desarrollarse un dolor


neuroptico transitorio en las nalgas que irradia a los muslos y pantorrillas laterales. La resolucin
completa de estos sntomas tiene lugar generalmente en 3 das, pero puede persistir por hasta 2 meses.

La inyeccin intracraneal no intencionada en el feto de los anestsicos locales se ha producido cuando se


utilizan bloqueos paracervical o del nervio pudendo. Si no se consigue una anestesia adecuada con dosis
estndar debera despertar sospechas de las inyecciones intracraneales o intravasculares. Los nios que
encuentran afectados por una depresin neonatal inexplicable al nacer y que desarrollan crisis convulsivas
en 6 horas son el resultado de altas concentraciones sricas. La bradicardia fetal y acidosis fetal son el
resultado de las inyecciones de paracervical.

Se han asociado reacciones alrgicas y anafilactoides con la administracin de lidocana. Estas reacciones
pueden incluir urticaria, angioedema, broncoespasmo y shock anafilctico. Algunos preparados contienen
sulfitos, que pueden causar graves reacciones alrgicas en individuos susceptibles, incluyendo anafilaxis,
broncoespasmo y estado asmtico.

Las reacciones adversas sistmicas despus de la aplicacin adecuada de los parches transdrmicos de
lidocana son poco probables debido a la pequea cantidad de lidocana absorbida. Las reacciones locales
durante o inmediatamente despus del tratamiento con parches de lidocana son el eritema, edema y
disestesias (sensaciones anormales como entumecimiento, hormigueo, picazn o ardor). Estas reacciones
son generalmente leves y pasajeras y se resuelven en unos pocos minutos.

Despus de la aplicacin de la formulacin transoral lidocana transoral, el efecto secundario ms comn


es el enrojecimiento en el sitio. Otros efectos adversos notificados durante los ensayos clnicos incluyen
disgeusia (alteracin del gusto), estomatitis, incluyendo eritema y otras reacciones en la mucosa, dolor de
cabeza, y la gingivitis.

Cuidados de Enfermera:

- Efecto benigno.
- Efecto proarrtmico.

- BOLO: 1-1.5 mg/kg despus de 5 a 10 min.

- otro bolo de 0.75-1mg/kg hasta un mximo de 3 mg/kg.

- INFUSION: Se prepara 2 gr. (5 fcos.) en 250 cc. de ClNa 0.9% y se infunde a 4mg/min.

- En pacientes con bradicardia sinusal valorar PA y FC basal.

- Control de PA antes de su administracin.

Vasodilatadores coronarios

NITROGLICERINA 25mg/5ml
Mecanismo de accin

La nitroglicerina y los nitratos provocan vasodilatacin por incremento del guanosn monofosfato
cclico condicionado al xido ntrico en el msculo liso vascular. Disminuye elcalcio del citosol5

Farmacocintica

La nitroglicerina se metaboliza rpido, principalmente por accin de la glucotionitratorreductasa, y resulta


en los metabolitos de nitrato glicerlico y nitrato inorgnico. Dos de los metabolitos activos principales, los
dinitrogliceroles 1, 2 y 1, 3, productos de la hidrlisis, parecen tener menor potencia vasodilatadora que la
nitroglicerina, pero presentan vidas medias plasmticas ms prolongadas. Los dinitratos sufren otro paso
metablico a mononitratos (biolgicamente inactivos con respecto a los efectos cardiovasculares) y
finalmente a glicerol y anhdrido carbnico.

Indicaciones especiales

La nitroglicerina puede ser una alternativa farmacolgica en el edema agudo de pulmn, adems de los
diurticos intravenosos.

Efectos secundarios

Cefaleas, nuseas, taquicardia, vmitos, tolerancia (en caso de uso prolongado).

Formas farmacuticas
Se emplea en tabletas sublinguales, en solucin intravenosa y parches transdrmicos.

Mecanismo de accin

Similar a otros nitratos, es convertida en xido ntrico (NO) que acta sobre la musculatura lisa induciendo su relajacin y
la consiguiente vasodilatacin. Por su accin vasodilatadora aumenta la capacitancia del territorio venoso y disminuye las
resistencias a nivel arteriolar, provocando una disminucin de la pre- y postcarga y disminucin del consumo de oxgeno
miocrdico. En personas sanas provoca un aumento del flujo coronario, mientras que en pacientes con isquemia
miocrdica produce una redistribucin del flujo hacia reas isqumicas. Por su accin vasodilatadora mixta produce un
descenso de la presin arterial.

Farmacocintica

Puede administrarse por va oral, sublingual, tpica, transdrmica y endovenosa con buena absorcin por cualquiera. El
inicio de accin depende de la va utilizada: inmediato por va EV, de 1-2 min por va sublingual y de 40-60 min en las
preparaciones transdrmicas. La duracin del efecto es superior en la forma transdrmica (18-24 h), unos 30 min en va
sublingual y pocos minutos en administracin EV (dosis dependiente). Distribucin amplia. Unin a protenas plasmticas
60 %. Metabolitos 1.3 y 1.2-glicerildinitrato menos potentes pero con vida media superior (40 min vs. 1-3 min de la
molcula madre). Excrecin urinaria.

Indicaciones

Dolor pecordial, isquemia miocrdiac de esfuerzo, estrs o en reposo. Insuficiencia ventricular aguda.

Presentacion

Nitroglicerina grageas (uso sublingual) 0,4 y 0,8 mg. - Nitroglicerina spray (sublingual) frasco nebulizador 10,5 ml con 200
nebulizaciones de 0,4 mg. - Nitroglicerina transdrmica. TS5 y TS10 parches transdrmicos de 62,5 y 125 mg de
nitroglicerina con paso a circulacin sistmica de 5 y 10 mg/da respectivamente. - Nitroglicerina EV ampollas de 5 y 50
ml con 5 y 50 mg respectivamente de nitroglicerina.(excipiente alcohlico; etanol absoluto 5 y 10 ml respectivamente).

Posologa y va de administracin

1.-Tratamiento y profilaxis del angor pectoris. (previo a esfuerzos). - Nitroglicerina gragea 0,4 - 0,8 mg masticada y
situada bajo la lengua. Puede repetirse 3 4 veces a intervalos de 10 min. si persiste el dolor anginoso. - Nitroglicerina
spray 1 2 pulsaciones (0,4 mg/pulsacin) sublingual retardando varios segundos su deglucin. Puede repetirse la
administracin 3-4 veces ms cada 5-10 min si persiste dolor anginoso. 2.-Prevencin del angor pectoris. - Nitroglicerina
transdrmica. Iniciar con la mnima dosis eficaz TS 5, en los casos que sea necesario puede aumentarse a TS 10. 1
aplicacin al da que se mantendr 12-14 h. Dejando un perodo libre sin parche de unas 10-12 h al da para evitar la
tolerancia que se produce en el uso crnico de nitratos. No utilizar en el tratamiento del dolor anginoso agudo. 3.-
Hipotensin controlada en ciruga, crisis hipertensivas, control postoperatorio de la tensin arterial, dolor anginoso en el
infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva. - Nitroglicerina endovenosa en perfusin contnua. Dosis
inicial 5-10 g/min puede aumentarse 5-10 g/min cada 3-5 min. hasta obtener efecto deseado. Dosis mxima 500
g/min. Usar en recipientes de vidrio y catteres no absorbentes. No estable a temperatura ambiente (cambiarla cada 12
h.). Soluciones en SG 5% SF. No mezclar con otros frmacos.

Efectos secundarios

Cefalea, vasodilatacin cutnea, rubefacin facial, nuseas, vmitos, taquicardia refleja con hipotensin o hipotensin
ortosttica, Incontinencia urinaria, disuria, impotencia. Alteraciones en la piel en las zonas de contacto. Algunos enfermos
pueden presentar hipersensibilidad, en forma de: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones e hipotensin marcada. La
hipotensin producida puede acompaarse de bradicardia paradjica y angor. Se observa tolerancia con el uso
continuado. Metahemoglobinemia.

Indicaciones: angina, insuficiencia cardiaca congestiva con presin de arteria pulmonar elevada.
Consideraciones de Enfermera:

Establecer parmetros basales y vigilar estrechamente el estado hemodinmico.


Evitar administrar con una presin arterial diastlica menor de 60 mmHg.
Vigilar la aparicin de hipotensin ortosttica.
Los analgsicos orales pueden ayudar a combatir el dolor de cabeza; retirar los materiales de algodn para
evitar que absorban la medicacin.
Va sublingual :

Dar instrucciones al paciente para que guarde las tabletas en frascos oscuros y protegidos de la
luz.
Hacer que el paciente permanezca acostado cuando se administre por va sublingual.
Si se da para la angina, decir al paciente que si el dolor no se alivia con 3 tabletas de
nitroglicerina, debe comunicrnoslo inmediatamente.

Va intravenosa :

Normalmente no exceder los 120 mg/min.


Emplear una bomba de perfusin y un equipo de perfusin recomendado (equipo de polietileno)
para evitar que ste absorba nitroglicerina.

Pomada/Parches :

Retirar la pomada residual y buscar puntos rotatorios para la aplicacin del parche.
Cubrir el papel aplicador con un plstico de envoltorio y asegurarlo con una cinta adhesiva para
proteger la ropa y promover la absorcin.

ISOSORBIDE

DESCRIPCION

El isosorbide dinitrato es un nitrato orgnico de una duracin media-larga que se utiliza en el tratamiento
y la prevencin de la angina pectoris. Tambin se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva en particular asociado a la hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los
espasmos esofgicos.

Mecanismo de accin: igual que otros nitritos y nitratos orgnicos el isosorbide dinitrato es convertido
de xido ntrico (NO) un radical libre que tambin se forma endgenamente en las clulas endoteliales
vasculares, constituyendo el factor de crecimiendo derivado del endotelio (EDGF). El NO produce una
relajacin de los msculos lisos vasculares activando la guanilato ciclasa, una enzima clave en la sntesis
del cGMP (3',5'-guanosina monofosfato cclico). Este es un segundo mensajero que activa toda una serie
de fosforilizaciones (a su vez catalizadas por protena kinasas) que finalizan en la desfosforilizacin de la
cadena ligera de miosina de la fibra muscular lisa, con la subsiguiente liberacin de iones de calcio. Como
el estado contrctil de los msculos lisos se debe a las cadenas ligeras de miosina fosforiladas, su
desfosforilizacin ocasiona la liberacin de calcio, relajando las clulas musculares lisas y produciendo
vasodilatacin de todos los vasos, incluyendo las arterias coronarias. Algunos autores creen que los
efectos de los nitratos se deben ms a sus acciones sobre el balance del oxgeno del miocardio (por una
reduccin de las presiones sistmicas y pulmonares - es decir de la postcarga- y por una reduccin del
gasto cardaco secundaria a una disminucin de las resistencias perifricas) que a sus efectos
vasodilatadores coronarios. En efecto, los nitratos relajan el lecho venoso perifrico, reduciendo el retorno
venoso y, por tanto, la precarga. Adems, los nitratos reducen tanto la impedancia como la presin de
llenado venoso, lo cual a su vez, reduce la tensin de la pared del ventrculo izquierdo. De esta manera,
los nitratos aumentan la capacitancia venosa y reducen las resistencias arteriolares perifricas, reduciendo
la precarga y la postcarga, lo que a su vez implica una reduccin de la demanda de oxgeno. Aunque en
los pacientes con corazones normales, los nitratos aumentan el flujo coronario por su efecto vasodilatador,
en los pacientes con isquemia los nitratos no aumentan el flujo coronario total sino que redistribuyen la
sangre por las reas isqumicas.

Los nitratos ocasionan una taquicardia refleja y un aumento de la contractilidad del miocardio que
normalmente tendran que aumentar la demanda de oxgeno. Sin embargo, los efectos sobre la tensin de
la pared del ventrculo izquierdo y sobre el gasto cardaco hacen que el balance neto sea una reduccin de
la demanda de oxgeno con la subsiguiente reduccin del dolor isqumico en la angina.

El isosorbide dinitrato relaja todo tipo de msculo liso, incluyendo los msculos bronquiales, biliares,
gastrointestinales, uretrales y uterinos, siendo un antagonista funcional de la acetilcolina, norepinefrina e
histamina. Cuando se admninistra en dosis elevadas, el isosorbide dinitrato produce importantes
reducciones de la presin arterial que pueden llegar a provocar incluso un sncope en los sujetos en los
que esta cada no es compensada por una taquicardia refleja. Aunque las dosis usuales no suelen producir
estos efectos, el paciente debe estar sentado o acostado durante e inmediatamente despus de la
administracin de isosorbide.

Farmacocintica: despus de una dosis oral, el isosorbide dinitrato se absorbe muy rpidamente por el
tracto digestivo pero experimenta una extensa metabolizacin heptica de primer paso con lo que su
biodisponibildad es slo del 22%. La absorcin sublingual evita esta metabolizacin de primer paso,
aumentando entonces la biodisponibilidad al 55%. Las formulaciones de liberacin sostenida aumentan
hasta un 75% la biodisponibilidad del frmaco. Los comprimidos masticables o sublinguales de isosorbide
producen unos efectos cardiovasculares en 2-5 minutos, mientras que las formas orales convencionales
muestran sus efectos a los 15-40 minutos. Por su parte, las formulaciones de accin sostenida muestran
sus primeros efectos a los 30 minutos. La duracin de los efectos es de 1-2 horas despus de la
administracin sublingual, de 4-6 horas despus de las formulaciones convencionales y de hasta 14 horas
despus de las formulaciones de liberacin sostenida.

El isosorbide dinitrato se distribuye ampliamente por todo el organismo y es metabolizado primero a


isosorbide-5-mononitrato o isosorbide-2-monitrato, ambos farmacolgicamente activos. El isosorbide
dinitrato es metabolizado por completo y eliminado en la orina, en la que practicamente no se detecta el
frmaco de partida.

INDICACIONES Y POSOLOGA

Prevencin o tratamiento de la angina pectoris debida a enfermedad coronaria


Prevencin de la angina de esfuerzo
Tratamiento de un ataque agudo de angina
Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva
Tratamiento de espasmo esofgico sin reflujo gastroesofgico

REACIONES ADVERSAS

La reaccin adversa ms frecuente despus de la administracin de isosorbide dinitrato es una jaqueca


persistente que suele eliviarse mediante la administracin de aspirina o paracetamol. Las cefaleas
prolongadas no son excesivamente frecuentes, pero suelen requerir atencin mdica. Despus de la
administracin de isosorbide dinitrato puede ocurrir hipotensin ortosttica acompaada de mareos,
debilidad y, ocasionalmente, sncope. Tambin pueden darse reacciones de hipersusceptibilidad al frmaco,
caracterizadas por palidez, naseas y vmitos, diaforesis, taquicardia sinusal, palpitaciones y colapso. La
taquicardia refleja compensatoria puede precipitar un sncope. Los pacientes deben estar sentados o
acostados durante e inmediatamente despus de la administracin del isosorbide dinitrato.
CUIDADOS DE ENFERMERA:
Administrar con precaucin en depresin de volumen ocurre tolerancia en individuos expuestos
industrialmente a nitritos. Y lactancia materna. Anotar indicaciones de tratamiento, signos y
sntomas frecuencia de la angina manifestaciones cardiacas, signos vitales y electrolitos

Antihipertensivos

CAPTOPRIL

DESCRIPCIN

El captopril es el primero de los frmacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Se utiliza


en el tratamiento de la hipertensin.

Mecanismo de accin: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca
parecen resultar fundamentalmente de la supresin del sistema renina-angiotensina- aldosterona,
produciendo una reduccin de las concentraciones sricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo
no existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. La reduccin
de angiotensina II produce una disminucin de la secrecin de aldosterona, y, por ello, se pueden producir
pequeos incrementos de potasio srico, junto con prdidas de sodio y fluidos.

Como la ECA es idntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradacin de la


bradiquinina incrementando las concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la
falta de correlacin entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. Las reducciones de presin
sangunea son habitualmente mximas a los 60-90 minutos de la administracin oral de una dosis nica
de captopril. La duracin del efecto es dosis-dependiente. La reduccin de la presin sangunea puede ser
progresiva, pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto teraputico mximo.

Los efectos de reduccin de la presin sangunea de captopril y de los diurticos tiazdicos son aditivos. El
descenso de tensin arterial es el mismo en posicin supina que en decbito. El ortostatismo y la
taquicardia son poco frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con deplecin de volumen. La supresin
brusca del tratamiento no se asocia con una subida rpida de tensin arterial.

En pacientes con insuficiencia cardaca se han demostrado disminuciones significativas de la resistencias


perifricas (vasculares sistmicas) y de la tensin arterial (postcarga), reduccin de la presin pulmonar
capilar de enclavamiento (precarga) y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del volumen minuto, y
un incremento del tiempo de tolerancia al ejercicio. Estos efectos hemodinmicos y clnicos se presentan
tras la primera dosis y parecen persistir durante todo el tratamiento.

En un grupo de 2.231 pacientes afectos de infarto de miocardio incluidos en el ensayo clnico SAVE
(Survival and Ventricular Enlargement) se ha demostrado que captopril mejora la supervivencia a largo
plazo y la evolucin clnica en comparacin con placebo. Para su inclusin en dicho estudio (multicntrico
randomizado doble ciego, controlado con placebo), los pacientes deban tener entre 21 y 79 aos, y
presentar disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin <40%) y sin insuficiencia cardaca
manifiesta. El captopril redujo las tasas de: mortalidad total (reduccin del riesgo 19% p=0,022);
mortalidad cardiovascular (reduccin del riesgo 21% p=0,017), aparicin de insuficiencia cardaca
sintomtica tributaria de tratamiento o aumento de dosis con digital y diurticos (reduccin del riesgo
19%, p=0,008) o requiriendo el uso de un IECA (reduccin del riesgo 35% p<0,001); hospitalizacin por
insuficiencia cardaca (reduccin del riesgo 20% p=0,034), infarto de miocardio recurrente (reduccin del
riesgo 25% p=0,011); y necesidad de procedimientos de revascularizacin coronaria: bypass de arteria
coronaria por injerto-CABG- y angioplastia transluminal percutnea coronaria-PTCA- (reduccin del riesgo
24% p=0,014).

Los efectos cardioprotectores del captopril observados en diversos subgrupos, establecidos por edad, sexo,
localizacin del infarto, o fraccin de eyeccin estuvieron en consonancia con los detectados en la
poblacin completa. El captopril mejor la supervivencia y la evolucin clnica an asociado a otros
tratamientos administrados tras el infarto de miocardio como trombolticos, beta-bloqueantes y cido
acetilsaliclico. Los mecanismos potenciales por los que captopril mejora la supervivencia y la evolucin
clnica tras un infarto de miocardio incluyen: disminucin de la dilatacin ventricular izquierda progresiva y
del deterioro de la funcin ventricular izquierda e inhibicin de la activacin neurohumoral. En un estudio
doble ciego, multicntrico y controlado con placebo que incluy 409 pacientes afectos de diabetes mellitus
insuln-dependiente y proteinuria con o sin hipertensin asociada (se permiti el uso de los agentes
antihipertensivos habituales para lograr el control de la presin arterial), captopril redujo en un 51% el
riesgo de incremento de la creatinina srica (p<0,01) y tambin en un 51% el riesgo de muerte o
enfermedad renal terminal tributaria de dilisis o trasplante renal (p<0,01). Los efectos protectores de la
funcin renal en pacientes en tratamiento con captopril, son aditivos a los beneficios que pueden derivar
de la reduccin de la presin arterial. En pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria, captopril
reduce la tasa de excrecin de albmina y atena la disminucin de la tasa de filtracin glomerular
durante dos aos de tratamiento.

Farmacocintica: El captopril se absorbe rpidamente del tracto gastrointestinal alcanzndose el pico de


niveles plasmticos aproximadamente en una hora. La absorcin mnima es del 75% por trmino medio.
La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorcin en un 30-40%: por tanto,
captopril debe administrarse una hora antes de la ingesta.

Aproximadamente el 25-30% del frmaco circula unido a las protenas plasmticas. La vida media
aparente de eliminacin sangunea es probablemente inferior a 3 horas.

Ms del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como frmaco inalterado y el resto
como metabolitos (dmeros de captopril por formacin de puentes disulfuro y captopril y cistena
conjugados mediante una unin disulfuro).

La insuficiencia renal puede originar acumulacin del frmaco. Los estudios en animales demuestran que
el captopril no atraviesa la barrera hematoenceflica en cantidades significativas.

INDICACIONES y POSOLOGIA

Hipertensin
Insuficiencia cardaca
Infarto de miocardio
Nefropata diabtica

REACCIONES ADVERSAS

Los datos referentes a la incidencia de efectos indeseables estn basados en los ensayos clnicos
realizados en 7.000 pacientes aproximadamente.

Dermatolgicas: rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y
eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser
maculopapular y raramente urticarial. Generalmente el rash es leve y desaparece en pocos das
reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamnico a corto plazo y/o supresin del tratamiento; la
remisin puede producirse incluso si se contina con captopril. Puede aparecer prurito sin rash. Tambin
se ha detectado una lesin reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareci rubor
o palidez.
Cardiovasculares. Hipotensin: se han observado taquicardia, dolor torcico y palpitaciones en un 1%
de los pacientes respectivamente. En menos del 0,3% de los pacientes, angina de pecho, infarto de
miocardio, sndrome de Raynaud e insuficiencia cardaca congestiva.

Gastrointestinales. Disgeusia: se ha detectado en un 2-4% de los pacientes, siendo reversible incluso


si se mantiene el tratamiento.

Hematolgicas. Neutropenia/agranulocitosis: se han presentado casos de anemia, trombocitopenia y


pancitopenia.

Inmunolgicas. Angioedema: se ha detectado en un 0,1% de los pacientes.

Respiratorias. Tos: se observ en el 0,5-2% de los pacientes.

Renales: se han visto raramente (<0,2%) insuficiencia renal sndrome nefrtico, poliuria, oliguria,
polaquiuria y proteinuria.

Otros: A continuacin se detallan otros efectos indeseables comunicados despus de la comercializacin


del captopril cuya relacin e incidencia con el frmaco no puede determinarse con precisin.

Generales: astenia, ginecomastia.

Cardiovasculares: parada cardaca, accidente/ insuficiencia cerebrovascular, arritmias, hipotensin


ortosttica, sncope.

Dermatolgicos: pnfigo bulloso, eritema multiforme (incluyendo sndrome de Stevens-Johnson),


dermatitis exfoliativa.

Gastrointestinales: pancreatitis, glositis, dispepsia. Hematolgicos: anemia (incluye casos de


anemia aplsica y anemia hemoltica).

Hepatobiliares: ictericia, hepatitis, incluyendo casos raros de necrosis heptica, colestasis.

Metablicos: hiponatremia sintomtica.

Musculoesquelticos: mialgia, miastenia.

Neurolgicos y psiquitricos: ataxia, confusin, depresin, nerviosismo, somnolencia.

Respiratorios: broncospasmo, neumonitis eosinfila, rinitis.

Visuales: visin borrosa.

Urogenitales: impotencia sexual.

Como con los dems IECAs, se ha descrito un sndrome que incluye fiebre, mialgia, artralgia,
nefritis intersticial, vasculitis, rash u otras manifestaciones dermatolgicas, eosinofilia y elevacin
de la VSG.
Valores anormales en las pruebas de laboratorio: Electrlitos sricos: hiperpotasemia (sobre todo
en pacientes con insuficiencia renal), e hiponatremia sobre todo en los pacientes sometidos a dieta
con restriccin de sodio o en tratamiento concomitante con diurticos. Pruebas de funcin renal:
elevaciones transitorias de BUN o de la creatinina, especialmente en pacientes que sufren deplecin
de sal o volumen o estn afectos de hipertensin renovascular. Pruebas de funcin heptica:
elevaciones de las transaminasas hepticas, de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina srica.
Hematolgicos: en algunos casos, se ha descrito la aparicin de anticuerpos antinucleares
positivos.

Indicaciones: hipertensin, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que no responden a la terapia convencional.

Consideraciones de Enfermera (CAPTOPRIL):


Dar instrucciones al paciente para que evite los cambios bruscos de posicin corporal.
Vigilar estrechamente la presin arterial.
Administrar 1 hora antes de las comidas.
Vigilar la proteinuria; obtener estimaciones de las protenas antes de la terapia a intervalos de 9 meses.
Vigilar los leucocitos y observar si aparece neutropenia.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de infeccin.
Vigilar los niveles de potasio srico; no administrar diurticos que conserven el potasio o suplementos de potasio.

LOSARTAN

DESCRIPCION

El losartan es el primer miembro de una nueva familia de antihipertensivos orales denominada


antagonistas de los receptores de angiotensina II. Tanto el losartan como su metabolito activo son
antagonistas selectivos del receptor AT1. En comparacin con el captopril (frmaco que bloquea la enzima
de conversin de la angiotensina) el losartan produce menos efectos adversos como tos, rash o
alteraciones del gusto. Como al iniciarse un tratamiento la mayor parte de los receptores AT1 estn
saturados, la curva dosis-respuesta del losartan no es lineal. Las mayores efectos antihipertensivos se
consiguen cuando se asocia un diurtico. El losartan tiene, adicionalmente, un modesto efecto uricosrico.

Mecanismo de accin: el losartan y su metabolito activo de larga duracin E-3174, son antagonistas
especficos y selectivos de los receptores de la angiotensina I. Mientras que los inhibidores de la enzima de
conversin (ECA) bloquean la sntesis de la angiotensina II a partir de la angiotensina I, el losartan impide
que la angiotensina II formada pueda interaccionar con su receptor endgeno. El metabolito activo del
losartan es 10-40 veces ms potente que el mismo losartan como ligando de los receptores AT1, siendo el
principal responsable de los efectos farmacolgicos del losartan. Una vez unidos al receptor, ni el losartan,
ni su metabolito, muestran actividad agonista. Como es sabido, la angiotensina II es la principal hormona
vasoactiva del sistema renina-angiotensina, jugando un importante papel en la patofisiologa del
hipertensin. Adicionalmente, la angiotensina II estimula la secrecin de aldosterona por las glndulas
suprarrenales, por lo cual, al bloquear el receptor AT1, el losartan reduce las resistencias vasculares sin
producir cambios significativos de la frecuencia cardaca. El losartan tiene, adems, efectos proteinricos
dosis-dependientes y un modesto efecto uricosrico.

Farmacocintica: el losartan se absorbe muy bien por el tracto digestivo, pero experimenta un
importante metabolismo de primer paso. Su biodisponibilidad sistmica es de aproximadamente el 35%.
Aproximadamente el 14% de una dosis oral es metabolizada en el hgado al E-3174, el metabolito
hidroxilado activo. En el rango de dosis de 10 a 200 mg, la farmacocintica del losartan y de su metabolito
es linear, si bien la curva dosis-respuesta no lo es: a medida que aumentan las dosis, las reducciones de la
presin arterial son proporcionalmente ms pequeas. Las concentraciones sricas mximas se obtienen
al cabo de una hora para el losartan y de 3-4 horas para su metabolito activo, si bien la AUC del
metabolito es unas 4 veces mayor. Los alimentos reducen las mximas concentraciones plasmticas y la
AUC del losartan en un 10%. Tanto el losartan como su metabolito activo se unen extensamente a las
protenas del plasma, sobre todo a la albmina. Este frmaco no atraviesa fcilmente la barrera
hematoenceflica. El losartan es metabolizado a su metabolito activo y a otros metabolitos inactivos por el
citocromo P430 heptico en particular por los sistemas CYP2C9 y CYP3A4. Este metabolismo se encuentra
reducido en los pacientes con insuficiencia heptica o cirrosis, pacientes en los que el aclaramiento del
frmaco disminuye considerablemente, siendo necesarios reajustes en las dosis.

Aproximadamente el 35% de una dosis oral se excreta por va renal: un 4% de la dosis se elimina como
losartan sin alterar y el resto en forma de metabolitos. El 60% de la dosis se excreta en las heces. En los
pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) las AUCs del losartan y de su
metabolito aumentan un 50%, mientras que en los pacientes bajo hemodilisis aumentan hasta en un
100%. Ni el losartan, ni su metabolito activo son eliminados por hemodilisis. Las semi-vidas de
eliminacin del losartan y de su metabolito activo son de 2 y 6 horas, respectivamente, en los pacientes
sin insuficiencia renal. Los efectos mximos del losartan se observan por lo general en la primera semana
de tratamiento, aunque en algunos casos son necesarias entre 3 y 6 semanas

INDICACIONES

Tratamiento de la hipertensin como monofrmaco o asociado a otras antihipertensivos


Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva
Tratamiento de la microalbuminuria y proteinuria en pacientes con diabetes tipo II

REACCIONES ADVERSAS

En general el losartan es bien tolerado. La incidencia de reacciones adversas observada en los estudios
clnicos realizados sobre ms de 4000 pacientes, muchos de ellos tratados durante 6 a 12 meses, fue
similar a la del placebo.

Los efectos adversos digestivos (diarrea, 2.4% y dispepsia, 1.3%) fueron ligeramente superiores a los del
placebo. En menos del 1% de los pacientes se observ hipotensin ortosttica y sncope y algunos efectos
musculoesquelticos detectados con una frecuencia algo mayor que el placebo fueron mialgia (1.1% vs
0.38% para el losartan y el placebo, respectivamente), calambres musculares (1% vs. 0.9%) dolor de
espalda (1.8% vs. 1.2%) y dolor de piernas (1% frente al 0%).

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central son mareos (3.5%) e insomnio (1.4%) Tambin se
han comunicado cefaleas, astenia y fatiga pero estos tambin fueron observados y con mayor frecuencia
en los pacientes tratados con placebo

Los efectos sobre el sistema respiratorio que se observaron con mayor frecuencia en los pacientes
tratados con losartan fueron congestin nasal (3.4% vs 3.3%), tos (3.4% vs 3.3%) e infecciones del
tracto respiratorio superior (7.9% vs 6.9%). El losartan produce menos tos que los inhibidores de la
enzima de conversin al no inhibir la kinasa II de la enzima convertidora que se cree es la responsable de
la tos que estos frmacos producen en muchos pacientes. Otros efectos adversos que aparecieron con una
frecuencia menor o igual que el placebo fueron las faringitis.

Se han comunicado varios casos de reacciones anafilcticas y de angioedema en pacientes tratados con
losartan, aunque desde el punto de vista terico, los antagonistas del receptor AT1 no causan la
acumulacin de kininas. Los pocos pacientes que experimentaron angioedema con el losartan haban
experimentado previamente esta reaccin adversa con inhibidores de la ECA o con otros frmacos
(incluyendo alergias a la penicilina y aspirina)

En los estudios clnicos preliminares se observ azoemia en < 0.1% de los pacientes hipertensos tratados
con el losartan. Sin embargo, en el estudio ELITE se produjo una disfuncin renal en el 10.5% de los
pacientes con insuficiencia cardaca que fueron tratados con losartan, igual que el captopril que tambin
ocasion disfuncin renal en el 10.5% de los casos. Estos resultados sugieren que en los pacientes cuya
funcin renal es dependiente en alto grado del sistema renina-angiotensina, la supresin de la
angiotensina II puede ocasionar una disfuncin renal.

Raras veces se han comunicado alteraciones en los parmetros analticos. Se han observado ligeros
descensos de la hemoglobina (0.11%) y del hematocrito (0.09%) en algunos pacientes tratados con
losartan, pero en ningn caso hubo que discontinuar el frmaco por anemia. En un caso, el losartan fue
retirado por una elevacin de las enzima hepticas con hiperbilirrubinemia, y se han comunicado hepatitis
en muy contadas ocasiones. El losartan tiene un cierto efecto uricosrico, reduciendo los niveles
plasmticos de cido rico a menos de 0.4 mg/dL.

Se ha comunicado un caso de un paciente bajo hemodilisis que desarroll una dermatitis exfoliativa
subsiguiente a un tratamiento con losartan.

ENALAPRIL

DESCRIPCIN

El Enalaprilato

es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del


enalaprilato diseado para su administracin oral.

Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato,
inhibe la enzima de conversin de la angiotensina (ECA) tanto en el hombre como en los animales de
experimentacin. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la
angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de
aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la
insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II
produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. Aunque la
disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los
niveles plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes,
este aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico
tiazdico, no se observ practicamente ningn cambio en los niveles de potasio.

La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un aumento de


los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo
tanto, la supresin de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos
vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este pptido en los efectos terapeticos del
enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presin arterial actuando sobre el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porque el frmaco reduce la hipertensin en pacientes
con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una
hipertensin con bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril
en monoterapia.

Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del enalapril se observan unas


concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin urinaria, se
deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorcin del enalapril no es
afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las
concentraciones mximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral de enalapril.
La excrecin del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es
recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y
enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes

Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es
poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la parte del
frmaco que se une a la ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el
punto de fijacin es saturable.

La semi-vida de eliminacin efectiva, determinada a partir de datos cinticos despus de dosis orales
mltiples es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperndose ms del
90% de la dosis administrada.

La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de
los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular 30 ml/min, momento en el
que aumenta el tiempo para llegar a la concentracin mxima del frmaco y las concentraciones de
equilibrio ("steady state"). En presencia de esta insuficiencia renal, tambin se prolonga la semi-vida de
eliminacin-

El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril
casi no cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro.

Despus de la administracin del frmaco marcado con 14


C, se detect radioactividad en la leche de las
ratas lactantes y en la placenta de hamsters preadas.

Farmacodinamia: la administracin de enalapril a pacientes con hipertensin ligera a moderada ocasiona


la reduccin de la presin arterial tanto en posicin supina como de pie, sin que se observe un
componente ortosttico. La hipotensin postural sintomtica es infrecuente, aunque puede darse en
pacientes con deplecin de volumen.

En la mayora de los pacientes estudiados, despus de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto
antihipertensivo se observa una hora despus de la administracin, pruducidose la mxima reduccin de
la presin arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos
durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la
reduccin ptimas de la presin arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante
la administracin crnica del frmaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se
discontinuado la medicacin de forma abrupta.

INDICACIONES y POSOLOGIA

Hipertensin arterial esencial


Hipertensin renovascular
Tratamiento concomitante con diurticos en hipertensin
Insuficiencia cardaca congestiva

EFECTOS SECUNDARIOS

El enalapril ha demostrado ser generalmente bien tolerado. En los estudios clnicos, la incidencia global de
efectos indeseables no fue mayor con el enalapril que con placebo. Para la mayora, los efectos
indeseables han sido leves y transitorios. La suspensin del tratamiento fue requerida en el 6% de los
pacientes.

Los efectos secundarios ms comnmente descritos fueron: sensacin e inestabilidad y cefalea. En el 2-3
por 100 de las pacientes se describieron: fatigabilidad y astenia. Otros efectos secundarios con una
incidencia menor del 2 por 100 fueron: hipotensin ortosttica, sncope, nuseas, diarrea, calambres
musculares y erupcin cutnea. Se ha descrito tos seca y persistente con una frecuencia entre el 1 y el 2
por 100, y puede requerir la suspensin del tratamiento. Hipersensibilidad/edema angioneurtico: Se ha
comunicado, raras veces, la aparicin de edema angioneurtico de la cara, extremidades, prpados,
lengua, glotis y/o laringe.

Consideraciones de Enfermera (ENALAPRIL):

Bueno para el cumplimiento de los pacientes, debido a la dosis diaria nica.


Se puede administrar con alimentos.
Los pacientes que reciben terapia diurtica deben ser monitorizados estrechamente por si apareciera
hipotensin.
Vigilar los leucocitos y los niveles sricos de potasio.
Los niveles de hematocrito y hemoglobina pueden disminuir (ojo con la anemia).

HIDRALAZINA

DESCRIPCION

La hidralazina es un frmaco antihipertensivo activo por va oral y parenteral. Debido a sus propiedades
vasodilatadoras perifricas, la hidralazina ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva, si bien en las ltimas dcadas, ha sido ampliamente desplazada por los inhibidores de la ECA.
Tambin se ha utilizado este frmaco para el tratamiento de la hipertensin pulmonar, si bien su uso ha
decado sustancialmente en los ltimos aos debido sus efectos adversos y al desarrollo de taquifilaxia.

Mecanismo de accin: la hidralazina es un vasodilatador perifrico que debe sus efectos a una accin
relajante sobre el msculo liso arteriolar mediante un efecto directo. Aunque se desconoce el mecanismo
molecular de la hidralazina, sus efectos podran ser similares a los nitratos orgnicos o a los del
nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos
para las arteriolas.

La respuesta autonmica a la accin de la hidralazina incrementa la frecuencia cardaca, el gasto cardaco


y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no solo no mejora la hipertrofia del ventrculo
izquierdo, sino que incluso puede empeorarla. Adicionalmente, existen evidencias de que la hidralazina
podra ejercer un efecto inotrpico positivo sobre el ventrculo insuficiente. Despus de la administracin
de la hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios, viscerales y renales, y debido a un aumento de
la retencin de sodio y de fluidos aumenta el volumen plasmtico lo que puede conducir al desarrollo de
tolerancia y a una reduccin de la eficacia en los tratamientos largos.

Farmacocintica: la hidralazina se administra por va oral y parenteral. Aunque la absorcin intestinal del
frmaco es casi completa, la biodisponibilidad oral muy mucho ms baja de la obtenida despus de la
administracin parenteral a debido a una extensa metabolizacin de primer paso. Adems, la
biodisponibilidad oral depende del "status acetilador" del paciente. En efecto, la poblacin en general se
puede clasificar segn su fenotipo acetilador en "acetiladores lentos" que suponen un 50% de de la
poblacin y en "acetiladores rpidos" que constituyen el 30%.

Los alimentos aumentan la absorcin gastrointestinal de la hidralazina, pero tambin aumentan el


metabolismo intravascular del frmaco, por lo que ocasionalmente, la administracin de hidralazina con las
comidas resulta en una menor eficacia de la prevista. Se ha recomendado que la ingesta del frmaco se
lleve a cabo a una hora fija, siempre la misma, antes o despus de las comida.

Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20-30 minutos de la administracin oral, a los 5-20 minutos
de la administracin intravenosa y a los 10-30 minutos de la administracin intramuscular. La hidralazina
se distribuye ampliamente por todo el organismo, mostrando una mayor afinidad hacia las paredes
arteriolares. Este frmaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta en pequeas cantidades en la leche
materna. Tanto el frmaco nativo como sus metabolitos se eliminan en la orina y las heces. La semi-vida
de eliminacin en pacientes normales es de 3 a 7 horas, pero aumenta en el caso de pacientes con
insuficiencia renal,

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la hipertensin
Tratamiento de crisis hipertensivas
Tratamiento de la hipertensin asociada a pre-eclampsia
Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas ms frecuentes despus de la administracin de hidralazina son cefaleas, angina
pectoris, palpitaciones, taquicardia sinusal, anorexia, nusea/vmitos y diarrea. Se aconseja iniciar el
tratamiento con dosis bajas, aumentando las mismas gradualmente hasta obtener una respuesta
antihipertensiva satisfactoria.

La administracin de hidralazina puede producir una hipotensin ortosttica, aunque esta es menor que la
inducida por los bloqueantes ganglinicos. Como consecuencia de esta hipotensin pueden producirse
mareos, lo que se debe advertir a los pacientes.

Los efectos secundarios a nivel gastrointestinal son menos frecuentes, estando representados por
constipacin e leo paraltico.

Con relativa frecuencia, la hidralazina ocasiona sntomas similares a los del lupus, siendo ms susceptibles
los sujetos que son "acetiladores lentos" (es decir cuya capacidad para metabolizar frmacos y otras
sustancias por acetilacin) o que tienen disfuncin renal. Tambin son ms frecuentes estos sntomas de
lupus cuando las dosis de hidralazina son mayores de los 200 mg/da. Entre estos sntomas del lupus se
incluyen fiebre, escalofros, artralgia, pericarditis, pleuritis, rash, prurito, urticaria y eritema. Los pacientes
debern advertir a su mdico si observan dolor articular, dolor anginoso, fiebre o fatiga continua,
debindose ser el frmaco retirado si se sospecha que es el responsable de estos sntomas.

Aunque poco frecuentes, la hidralazina puede ocasionar glomerulonefritis, probablemente de origen


inmunolgico. Los sntomas asociados a la glomerulonefritis son azoemia, proteinuria, clculos urinarios y
hematuria.

Tambin puede producir la hidralazina retencin de sodio y de fluidos con el correspondiente aumento de
peso y, ocasionalmente, edema. Estos efectos pueden ser parcialmente paliados por la administracin
concomitante de diurticos tiazdicos.

La hidralazina puede producir en raras ocasiones parestesias y neuritis perifrica que pueden ser aliviados
mediante la administracin de piridoxina.

Se han comunicado discrasias sanguneas (agranulocitosis, leucopenia y prpura) durante los tratamientos
con hidralazina, recomendndose peridicos anlisis de sangre. En el caso de la aparicin de alguna
discrasia sangunea, el frmaco debe ser discontinuado.

Otras reacciones adversas, comunicadas espordicamente, son disnea, lagrimacin, calambres


musculares, linfadenopatas, esplenomegalia y congestin nasal.

Indicaciones: hipertensin de moderada a severa.


Consideraciones de Enfermera:

Vigilar frecuentemente la presin arterial durante y despus del uso oral intravenoso.
Dar instrucciones al paciente para que tome el frmaco con alimento y para que evite los cambios
posturales bruscos; si se producen mareos, el paciente debe flexionar las piernas y los brazos antes de
levantarse de la cama o de una posicin sedente.
Debe evitar las duchas o los baos excesivamente calientes y el alcohol.

NIFEDIPINA

DESCRIPCION

La nifedipina es el primer antagonista del calcio de la familia de las 1,4-dihidropiridinas, entre las que
tambin se encuentran la nitrendipina, la nisoldipina, la felodipina y la amlodipina. En general, las
dihidropiridinas tienen un efecto vasodilatador y aumentan el flujo coronario ms intensamente que el
diltiazem o el verapamil. Sin embargo, a diferencia del verapamil y del diltiazem, la nifedipina no afecta a
la conduccin auriculoventricular debido a que se une a los canales de calcio en un lugar diferente. La
nifedipina se utiliza en el tratamiento de la hipertensin, la angina de Prinzmetal y otros desrdenes
vasculares tales como la enfermedad de Raynaud.

Mecanismo de accin: como todos los antagonistas del calcio, la nifedipina impide la entrada de calcio
en las clulas de los msculos lisos vasculares, al parecer bloqueando el poro del canal de calcio. Mientras
que el verapamil y el diltiazem afectan a los canales de calcio presentes en los nodos senoatriales y
atrioventriculares y tambin los presentes en la vasculatura lisa, la nifedipina acta solamente sobre estos
ltimos ocasionando un potente efecto vasodilatador. El descenso del calcio intracelular inhibe el
mecanismo contrctil de las clulas vasculares con la consiguiente vasodilatacin, tanto de las arterias
coronarias como de los vasos perifricos. La vasodilatacin coronaria con el correspondiente aumento del
flujo, incrementa la llegada de oxgeno a los tejidos del miocardio, al mismo tiempo que la vasodilatacin
perifrica reduce las resistencias perifricas, la presin arterial sistmica y la postcarga. La reduccin de la
postcarga, a su vez, reduce la presin de las paredes del miocardio y, en consecuencia, su demanda de
oxgeno. El balance positivo entre la demanda reducida y la llegada incrementada del oxgeno explica que
la nifedipina y otras dihidropiridinas tengan efectos beneficiosos sobre la angina, en particular la angina
crnica estable y la angina vasoespstica.

La nifedipina no muestra efectos clnicos sobre la conduccin auriculoventricular, si bien en la mayora de


los casos induce una taquicardia refleja, consecuencia de la reduccin de la presin sistmica. Aunque en
los pacientes con la funcin ventricular normal, la nifedipina no afecta usualmente los parmetros
cardacos, sus efectos inotrpicos negativos - consecuencia de la reduccin de la presin arterial - pueden
aumentar la fraccin de eyeccin y reducir la presin de llenado del ventrculo izquierdo. En consecuencia,
la nifedipina no debe ser utilizada en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.

La eficacia de la nifedipina en la angina inestable es objeto de controversias. Aunque la nifedipina ocasiona


una intensa vasodilatacin coronaria, tambin produce una taquicardia refleja con el correspondiente
aumento del consumo de oxgeno. Si este consumo es superior al aumento de la llegada de oxgeno, el
balance del gas puede ser negativo, empeorando la isquemia y la angina. Por este motivo, muchos autores
prefieren la administracin de dihidropiridinas de segunda generacin, que al tener una semi-plasmtica
mucho ms larga producen una vasodilacin que se instaura lentamente y una taquicardia menor o,
eventualmente, la administracin concomitante de un beta-bloqueante para contrarrestar la taquicardia
refleja.

La nifedipina no afecta al metabolismo de los lpidos ni empeora la resistencia insulnica


Farmacocintica: la nifedipina es rpida y casi completamente absorbida despus de su administracin
oral (90%), aunque por experimentar un metabolimo heptico de primer paso, su biodisponibilidad se
reduce al 50-70%. Las formas retardadas de la nifedipina muestran una biodisponiblidad del 86% en
relacin a las formas estandar cuando se administran de forma crnica. La farmacocintica de la nifedipina
no es afectada por los alimentos, pero la biodisponibilidad aumenta en presencia de una insuficiencia
heptica. De igual forma, los ancianos muestran una mayor biodisponibilidad, mientras que la reduccin
del trnsito intestinal puede afectar su absorcin de forma impredecible. Aunque la nifedipina puede
administrarse sublingualmente en una formulacin lquida adecuada, parece ser que su absorcin por esta
va es pequea y, al absorberse sistmicamente la fraccin ingerida, el resultado final es parecido al de la
nifedipina estandar.

Despus de la administracin oral de la formulacin estndar de nifedipina los efectos hipotensores


comienzan a manifestarse entre los 30 minutos y 1 hora, alcanzndose el mximo a los 30 minutos-2
horas. La duracin del efecto farmacodinmico es de unas 8 horas. En el caso de las formulaciones
retardadas, las concentraciones mximas se alcanzan a las 6-8 horas, con el correspondiente retraso de
los efectos hipotensores.

La nifedipina se distribuye muy bien por todo el cuerpo, incluyendo la leche materna. Se une en un 92-
98% a las protenas del plasma, aunque esta unin es mucho menor en los pacientes con disfuncin
heptica o renal.

El metabolismo heptico de la nifedipina es rpido y completo, producindose dos metabolitos inactivos


que son excretados, junto con el frmaco nativo, en la orina y, en menor extensin en las heces. Slo un
5% de la nifedipina sin alterar es recuperada en la orina. La semi-vida de eliminacin es de 2 a 5 horas,
aumentando hasta las 7 horas en los pacientes con una insuficiencia heptica clnicamente significativa.

La nifedipina no se elimina prcticamente por hemodilisis o hemoperfusin

INDICACIONES

Tratamiento de la enfermedad isqumica cardaca, incluyendo la angina estable y la angina de


Prinzmetal

Tratamiento de la hipertensin

Profilaxis de la migraa

Para retrasar la necesidad de una sustitucin valvular artica en pacientes asintomticos, con
regurgitacin ortica y disfuncin del ventrculo izquierdo

Para el tratamiento del hipo persistente

Tratamiento de segunda lnea para evitar el parto prematuro

REACCIONES ADVERSAS

En general, las reacciones adversas de la nifedipina no son graves y responden a la reduccin de las dosis
o a la retirada del frmaco. La mayor parte de las reacciones adversas est relacionadas con sus efectos
vasodilatadores y son ms pronunciadas con la formulacin estndar, siendo adems dosis-dependientes

La reaccin adversa cardiovascular observada con mayor frecuencia es el edema perifrico, que refleja el
potente efecto vasodilatador del frmaco. No obstante, el edema puede representar un empeoramiento de
una insuficiencia cardaca congestiva.

Otros efectos secundarios, relacionados con los efectos vasodilatores son sofocos, debilidad, cefaleas,
sncope, hipotensin, palpitaciones y mareos. Aunque los antagonistas del calcio son eficaces en el
tratamiento de la angina estable, en el 10% de los pacientes tratados con nifedipina se ha observado un
emperoramiento de la angina, como resultado de la hipotensin, taquicardia refleja o robo coronario.
Tambin se han observado infartos de miocardio asociados a los tratamientos con nifedipina. Los pacientes
con angina debern ser estrechamente vigilados para detectar un posible empeoramiento de la angina, en
particular si se ha discontinuado la administracin de beta-bloqueantes.

Cuando se ha utilizado la nifedipina formulacin estndar para tratar crisis hipertensivas se han
comunicado serias reacciones adversas, debidas al descenso impredecible de la presin arterial. Se han
descrito hipotensiones, infartos e incluso muertes, en particular en ancianos. Por este motivo, la
formulacin estandar de nifedipina no se debe utilizar en pacientes con hipertensin crnica, crisis
hipertensivas o infarto agudo de miocardio

Otras reaccione adversas menos frecuentes pero potencialmente graves con la disnea, jadeos
(especialmente en pacientes con alguna enfermedad pulmonar subyacente), astenia, parestesias,
glomerulonefritris inmune, vrtigo, priapismo y alteraciones visuales.

Se han observado reacciones de fotosensibilidad durante el tratamiento con nifedipina. Sin embargo estas
reacciones son poco frecuentes al igual que las dermatitis exfoliativas, el eritema multiforme, el sndrome
de Stevens-Johnson o la necrlisis txica epidrmica que se presentan raras veces.

La ginecomastia se presenta en menos del 1% de los pacientes, aunque no se ha podido establecer una
relacin causal inequvoca con la nifedipina.

Indicaciones : todos los tipos de angina ( estable, variante, inestable ), hipertensin y, posiblemente, los estadios iniciales del IAM.

Consideraciones de Enfermera.

Controlar por si aparecen sntomas de intoxicacin digitlica.

No afecta al intervalo PR.

AMLODIPINO

DESCRIPCION

La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los
iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a travs de la
membrana al msculo liso y cardiaco. La accin antihipertensiva de la amlodipino es debida a un efecto
relajador directo del msculo liso vascular.

Mecanismo de accin: El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha


determinado plenamente, pero este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones
siguientes:

mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total
(postcarga), frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable,
este desahogo del corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades
de oxgeno.

mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas
normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en
pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta
la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco.
En los enfermos hipertensos, la administracin de una vez al da logra reducciones clnicamente
significativas de la presin arterial, tanto en posicin supina como erecta, a lo largo de 24 horas.
Igualmente, en pacientes con angina, la administracin de amlodipina, una vez al da, produjo un
incremento en el tiempo total de ejercicio, tiempo hasta la aparicin de la angina, tiempo hasta que se
produce una depresin de 1 mm del segmento ST, y disminuy el nmero de ataques y consumo de
tabletas sublinguales de nitroglicerina.

En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante est
unida a las protenas plasmticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningn efecto metablico
adverso, ni con alteraciones de los lpidos plasmticos, y es adecuado para su administracin a enfermos
con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinmicos y ensayos clnicos controlados basados en pruebas de
esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la
amlodipina no produce deterioro clnico, determinado por la medicin de la tolerancia al ejercicio, fraccin
de eyeccin ventricular izquierda y sintomatologa clnica.

Un estudio controlado con placebo (PRAISE) diseado para evaluar la amlodipina en pacientes con
insuficiencia cardiaca de clases III-IV de la NYHA que reciban digoxina, diurticos e inhibidores de la ECA
ha demostrado que el frmaco no produjo un incremento del riesgo de mortalidad o de morbilidad y
mortalidad combinadas en pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con el mismo estudio
(PRAISE), se observ con amlodipina una reduccin estadstica y clnicamente significativa de la
mortalidad y de la morbilidad y mortalidad combinadas, en un subgrupo de pacientes que no present
sntomas o signos clnicos sugerentes de enfermedad isqumica subyacente.

Propiedades farmacocinticas: Absorcin: despus de la administracin oral de dosis teraputicas,


amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones mximas en la sangre a las 6-12 horas de la
administracin. La absorcin de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La
biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El volumen de distribucin es
aproximadamente de 21 l/kg.

Biotransformacin/eliminacin: la semivida plasmtica de eliminacin final es de unas 35-50 horas, y


permite la administracin de una vez al da. Despus de la administracin continuada se alcanzan
concentraciones plasmticas estables a los 7-8 das. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hgado
hasta metabolitos inactivos, eliminndose por la orina hasta el 10% del frmaco inalterado, y el 60% de
los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminacin es prolongada de modo
significativo [1]. La farmacocintica de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la
insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmtico aumenta
igualmente de forma significativa

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la hipertensin

Tratamiento de la angina estable o de la angina vasoesptica

Tratamiento de la insuficiencia cardaca

REACCIONES ADVERSAS

La amlodipina es, por regla general, bien tolerada en dosis de hasta 10 mg/da. Se han observado
reacciones adversas ligeras o moderadas casi siempre relacionadas con los efectos vasodilatadores
perifricos del frmaco. Las jaquecas y el edema son los dos efectos secundarios ms frecuentes. Tambin
pueden aparecer debilidad, mareos, sofocos y palpitaciones y suelen estar relacionados con la dosis.
En la experiencia postmarketing con amlodipina se han comunicado ictericia y elevacin de las
transaminasas consistentes con colestasis o hepatitis en algunos pacientes. Tambin se han comunicado
casos raros de pancreatitis.

Otros efectos secundarios poco frecuentes son angioedema, reacciones alrgicas y eritema multiforme. Se
han comunicado varios casos de intenso prurito asociado a la amlodipina que desapareci al discontinuar
el tratamiento.

En algn caso se ha comunicado ginecomastia aunque su relacin con la amlodipina no ha sido establecida
con toda seguridad. Tambin se han observado raramente hiperplasia gingival, leucopenia y
trombocitopenia y se han comunicado los siguientes efectos adversos cuya relacin con la amlodipna es
dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina, isquemia perifrica, neuropata perifrica, sncope,
hipotensin ortosttica, parestesias, temblores, vrtigo, visin borrosa , anorexia, constipacion, diarrea,
disfagia, y flatulencia.

NITROPRUSIATO

Presentacin

Frasco vial con 50 mg de nitroprusiato sdico.

Ampolla para dilucin de 5 ml de agua para inyeccin. (50 mg/5ml).

Indicaciones

Tratamiento de las crisis hipertensivas y de la hipertensin maligna. Feocromocitoma.

Hipotensin controlada en ciruga.

Insuficiencia cardiaca izquierda y shock cardiognico, con HTA.

Aneurismas disecantes.

Intoxicacin por alcaloides del cornezuelo del centeno.

Dosis

La dosis promedio es de unos 3 mcg/Kg/min, comenzando por una dosis baja (unos 0,5 mcg/Kg/min)
y aumentando sta progresivamente en funcin dela respuesta clnica y la magnitud del efecto
hipotensor deseado.

La dosis mxima es de unos 8 mcg/Kg/min. La presin arterial debe controlarse mediante


determinaciones frecuentes, siendo recomendable en pacientes inestables o en hipotensin
controlada, su medicin de forma cruenta.

No hay datos respecto el uso en pediatra.

Para prepararlo se disuelve el contenido del vial en el vehculo de la ampolla de disolvente. Esta
solucin se diluye en 500 ml de suero glucosado al 5% (1 ml = 0,1 mg., 1 gota = 5 mcg.), teniendo la
precaucin de mantener la solucin y todo el sistema de infusin desde este momento al abrigo de la
luz (utilizando el papel de estao que se adjunta en la caja), pues es FOTOSENSIBLE. Una vez
preparada la solucin debe utilizarse en un tiempo mximo de 4 horas. Utilizar bomba de infusin.

Farmacocintica

Inicio de accin

Muy rpido, entre 1-2 minutos.

Efecto mximo

Casi inmediato entre 1 y 10 minutos.

Duracin

1-10 minutos despus de parar la perfusin.

Metabolismo

Tisular y en los hemates, siendo los principales metabolitos el cianuro y el tiocianato ( los niveles de
este ltimo no deben sobrepasar los 6 mg/dl).

Eliminacin

Renal.

Toxicidad

El acumulo de cianuro se manifiesta con un incremento de la saturacin venosa mixta (por


incapacidad de los tejidos de usar el O2) y acidosis metablica (como consecuencia de lo anterior se
produce metabolismo anaerobio). Su intoxicacin se trata de forma eficaz con la administracin
concomitante de hidroxicobalamina (vitamina B 12). Esta reacciona con el cianuro formando
cianocobalamina, con lo que se impide el paso de cianuro a los tejidos.

Interacciones

Su efecto hipotensor se potencia con la administracin conjunta de otros frmacos hipotensores.


La infusin de NTP es totalmente incompatible con otras medicaciones, por lo que su administracin
debe hacerse de forma totalmente aislada.

Efectos Secundarios

Digestivos. Naseas y vmitos.

Cardiovasculares. Crisis hipotensivas que ceden al cesar la administracin del frmaco.

Neurolgicos. Sensacin de vrtigo, insomnio, cefalea, intranquilidad, sudoracin.

Msculo-esquelticos. Contracciones musculres.

Indicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo de miocardio (IAM), crisis hipertensiva grave.

Consideraciones de Enfermera:

Cubrir la solucin con un material opaco o cambiarlo cada 4 horas.


Administrar nicamente mediante bomba de perfusin.
Evitar su perfusin con otros medicamentos, debido al efecto bolo .
Obtener lecturas y parmetros hemodinmicos basales antes de administrarlo.
Vigilar estrechamente la PA, evitando la PAD < 60 mmHg.
Controlar los niveles de tiocinato y valorar los posibles signos de envenenamiento por cianuro.
Las inhalaciones de nitrato de amilo y el tiosulfato sdico intravenoso se emplean para tratar el
envenenamiento agudo por cianuro.
Valorar los signos de extravasacin.

Frmacos diurticos

FUROSEMIDA

DESCRIPCION

La furosemida es un diurtico de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del


edema asociado a la insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el sndrome
nefrtico. Tambin se utiliza en el tratamiento de la hipertensin ligera o moderada y como adyuvante en
las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el
tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diurticos de alto techo.

Mecanismo de accin: el mecanismo de accin de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no


se une a los grupos sulhidrilo de las protenas renales como hace el cido etacrnico, sino que parece
ejercer su efecto diurtico inhibiendo la resorcin del sodio y del cloro en la porcin ascendiente del asa de
Henle. Estos efectos aumentan la excrecin renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable
diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excrecin de potasio, hidrgeno, calcio, magnesio,
bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbnica pudiendo ser este
efecto el responsable de la eliminacin del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la
aldosterona. Despus de la administracin de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales
aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias perifricas, lo que se traduce en una
reduccin de la presin en el ventrculo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto
antihipertensivo debido a una reduccin de la volemia aumentando la velocidad de filtracin glomerular y
reduciendo el gasto cardaco, ms tarde el gasto cardaco puede volver a su valor inicial pero las
resistencias perifricas permanecen bajas, lo que resulta en una reduccin de la presin arterial.

Farmacocintica: la furosemida se administra por va oral y parenteral. La absorcin oral de este


frmaco es bastante errtica y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurtica. La
diuresis se inicia a los 30-60 minutos despus de la administracin oral y a los 5 minutos despus de la
administracin intravenosa. El frmaco se une extensamente a las protenas del plasma (95%), atraviesa
la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mnimo
metabolismo en el hgado eliminndose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la
dosis se excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con
insuficiencia renal. La semi-vida plasmtica es de 0.5 a 1 hora aunque aumenta significativamente en los
neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o heptica en los que se deben reducir las dosis

INDICACIONES

Tratamiento del edema perifrico o del edema asociado a la insuficiencia cardaca o al sndrome
nefrtico

Tratamiento adyuvante del edema pulmonar agudo

Tratamiento de la hipertensin

Tratamiento adyuvante de una crisis hipertensiva

Tratamiento de la oliguria derivada de las complicaciones del embarazo (gestosis) tras


compensacin de la volemia

Tratamiento adyuvante del edema en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica

Tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedades neoplsicas en combinacin con


suero salino

Tratamiento de la ascites en combinacin con espironolactona o amiloride

|REACCIONES ADVERSAS

La poliuria producida por el tratamiento con furosemida puede producir una prdida excesiva de fludos
con la correspondiente deshidratacin y desequilibrio electroltico. Las dosis elevadas de furosemida y la
restriccin de sodio en la dieta pueden aumentar esta posibilidad. La hipovolemia puede conducir a
hipotensin ortosttica y hemoconcentracin, que pueden ser potencialmente serias en los pacientes
cardacos crnicos o geritricos. En estos casos, es necesaria la monitorizacin de todos estos iones. Los
sntomas de un desequilibrio electroltico son lasitud, confusin mental, cefaleas, calambres musculares,
mareos, anorexia, sed, taquicardia, arritmias y nuseas/vmitos. El hiperaldosteronismo secundario a una
cirrosis o nefrosis puede predisponer a una deplecin de potasio cuando se administra la furosemida. La
hipokaliemia e hipocloremia pueden producir alcalosis metablica en particular en aquellos pacientes en
los que otras condiciones ocasionan prdidas de potasio como la diarrea, vmitos y excesiva sudoracin.
La prdida de volumen tambin causa azoemia con elevacin del nitrgeno ureico que puede conducir a
una nefritis intersticial atribuible a la furosemida.
La furosemida puede ocasionalmente producir hiperuricemia asociada a deshidratacin, lo que debe
evitarse en particular en los enfermos con gota.

Cuando la furosemida se administra en grandes dosis por va parenteral o muy rpidamente puede
producir ototoxidad manifestada por tinnitus y prdida de audicin transitoria o permanente. Esta
ototoxicidad aumenta proporcionalmente a la velocidad de infusin cuando esta pasa de 4 mg/min a 25
mg/min o ms. Se recomienda no sobrepasar en ningn caso una infusin superior a los 4 mg/min. La
ototoxidad se ha observado con mayor frecuencia en los pacientes tratados con otros frmacos ototxicos
o en los pacientes con insuficiencia renal grave.

La furosemida puede producir una intolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria. Se han
publicado casos en los que furosemida fu un agente precipitante de la diabetes. Adems, los diurticos
de asa, en particular las tiazidas pueden ocasionar hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento de
las LDLs. Algunos estudios clnicos sugieren que estos efectos no son importantes y que pueden reducirse
o desaparecer con el tiempo

Las reacciones adversas de tipo neurolgico incluyen mareos, vrtigo, cefaleas, visin borrosa, xantopsia y
parestesias.

Se han comunicado algunos efectos hematolgicos durante el tratamiento con furosenida incluyendo
anemia, anemia hemoltica, anemia aplsica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y
agranulocitosis. Como consecuencia de estas discrasias sanguneas pueden producirse fiebre y debilidad.

Puede producirse dermatitis y/o fotosensibilidad durante el tratamiento con furosemida. Los pacientes que
son sensibles a las sulfonamidas pueden mostrar una hipersensilidad cruzada a la furosemida. El lupus
eritematoso sistmico puede ser exacerbado y tambin pueden producirse otras reacciones de
hipersensibilizacin tales como vasculitis sistmica y angiitis necrotizante.

Se ha descrito dolor abdominal asociado a nauseas y vmitos indicando una pancreatitis atribuda al
tratamiento con furosemida. Otros efectos gastrointestinales incluyen anorexia, constipacin y diarrea.
Raras veces produce ictericia secundaria a colestasis.

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUROSEMIDA:

*Mareo, letargo, cefalea: reducir la dosis


*Movilizacin asistida
*Administrar con alimentos para evitar sntomas gastrointestinales
*Control datos de laboratorio: estado cido-base, electrolitos
*Remplazar electrolitos que faltan
*Tratar sntomas de alteraciones electrolticas: letargo, contracciones musculares,
debilidad, fatiga, anorexia, sed, confusin y vmitos.
*Administrar E/V lento
*Hipotensin postural: medir TA en 3 posiciones, movilizacin paulatina y gradual
*Realizar control de diuresis o BH cada 8 horas si el estado del paciente as lo requiere
*Administrar en lo posible en la
maana para respetar horas de
descanso

CLORTALIDONA 50mg
DESCRIPCION

La clortalidona es un diurtico de la familia de las tiazidas, utilizado en el tratamiento de la hipertensin y


el edema. En comparacin con otras tiazidas, la clortalidona es la que tiene la mayor duracin de su
accin, aunque su efecto diurtico global es similar al de otras. A diferencia de los diurticos de asa, la
clortalidona muestra una eficacia reducida en los pacientes con insuficiencia renal.

Mecanismo de accin: la clortalidona aumenta la eliminacin de sodio, cloruros y agua al inhibir el


transporte de sodio a travs del epitelio del tbulo renal. Su lugar de accin es el segmento cortical de la
parte ascendente del asa de Henle. Las tiazidas, incluyendo la clortalidona, tambin reducen la velocidad
de filtracin glomerular lo que reduce la eficacia de estos frmacos en los pacientes con insuficiencia renal.
Al aumenta la entrada de sodio en el tbulo renal distal la clortalidona incrementa la eliminacin de
potasio a travs de un mecanismo de intercambio sodio-potasio. La hipokaliemia e hipocloremia
subsiguientes pueden originar una alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica de la clortalidona no
es afecta por el estado cido-base del paciente. La clortalidona no es un antagonista de la aldosterona y
sus efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa carbnica.

En general, los diurticos reducen la presin arterial, reduciendo el gasto cardaco y el volumen de plasma
y de lquido intracelular. Eventualmente, el gasto cardaco retorna a la normalidad y el volumen del plasma
y del fluido extracelular se mantienen a un nivel ligeramente por debajo de los normal, pero se mantiene
la reduccin de la resistencia vascular y, por tanto de la presin arterial. La reduccin del volumen
plasmtico induce un aumento de actividad de la renina y de la secrecin de aldosterona, lo que
contribuye a la prdida de potasio, caracterstica del tratamiento con tiazidas

En general, las tiazidas incluyendo la clortalidona empeoran la insuficiencia cardaca congestiva y la


tolerancia a la glucosa y muestran efectos negativos sobre el perfil lipdico.

Farmacocintica: despus de una dosis oral, la clortalidona se absorbe en el tracto digestivo, siendo su
biodisponibildad del 65%. El frmaco se une en un 75% a las protenas del plasma y tambin a las
membranas de los hemates. La clortalidona atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche
materna. El inicio de los efectos diurticos se observa a las 2 horas, alcanzando estos un mximo a las 2-6
horas y mantenindose durante 48 a 72 horas. La semi-vida plasmtica de la clortalidona es del 40 a 60
horas

La mayor parte de la clortalidona es eliminada en la orina sin alterar (50-70%) y una pequea parte es
excretada en la bilis.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del edema perifrico

Tratamiento de la hipertensin (sola o asociada a otros antihipertensivos)

REACCIONES ADVERSAS

Los pacientes tratados con clortalidona deben ser vigilados cuidadosamente ya que se puede producir un
desequilibrio de los electrolitos caracterizado por hiponatremia, hipopotasemia y/o hipomagnesemia. Los
pacientes deben ser advertidos sobre los signos de este desequilibrio que se caracteriza por lasitud,
confusin mental, fatiga, mareos, calambres musculares, taquicardia, jaquecas, parestesias, sed,
anorexia, nuseas y vmitos, comunicando al mdico la aparicin de cualquiera de ellos. En estos casos,
las dosis deben ser reducidas o discontinuadas hasta que se recupere la homeostasia. La correccin del
desequilibrio electroltico requiere unas medidas apropiadas.

Puede producirse hipercalcemia en particular en pacientes tratados con suplementos de calcio. El


hiperaldosteronismo, secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer al desarrollo de una
hipokaliemia durante un tratamiento con clortalidona, igual que lo pueden hacer frmacos que eliminen el
potasio o dietas hipopotasmicas. En estos casos es recomendable aadir suplementos de potasio para
prevenir una hipokaliemia o una alcalosis metablica.

La alcalosis hipoclormica metablica puede producirse al mismo tiempo que la hipokaliemia durante los
tratamientos con clortalidona y es ms probable en los pacientes en los que las prdidas de potasio y/o
cloro pueden ser mayores como en el caso de vmitos intensos, diarrea, sudoracin excesiva o
paracentesis.

Los pacientes tratados con clortalidona pueden desarrollar una hiponatremia por dilucin, si bien esta
suele ser asintomtica y moderada. La discontinuacin del frmaco, la restriccin de fludos y los
suplementos de potasio o magnesio suelen hacer retornar los niveles de sodio a la normalidad. Raras
veces se han descrito hiponatremias graves, si bien los pacientes ancianos son ms propensos a
desarrollarlas. Las tiazidas pueden ocasionar azoemia y nefritis intersticial provocando un fallo renal
reversible, en particular en pacientes con enfermedades renales preexistentes.

Se han descrito hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia en los tratamientos con las tiazidas, si bien no
suponen un factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades coronarias.

La hipotensin ortosttica producida por la clortalidona puede ser exacerbada por el alcohol, los narcticos
u otros frmacos antihipertensivos

Los efectos adversos gastrointestinales incluyen anorexia, irritacin gstrica, nusea/vmitos, retortijones,
diarrea, constipacin y pancreatitis. Las tiazidas han sido asociadas a la ictericia colestsica, debindose
administrar con precauciones a los nios ictricos por el riesgo de producir hiperbilirrubinemia.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central asociados a la clortalidona incluyen mareos,
cefaleas, parestesias, vrtigo y xantopsia.

Aunque son raras, se han descrito agranulocitosis, anemia aplsica, pancitopenia, leucopenia, anemia
hemoltica y trombocitopenia durante los tratamientos con las tiazidas, incluyendo la clortalidona.

Otras reacciones adversas son espasmos musculares, impotencia, disminucin de la lbido y debilidad.

Las reacciones adversas de tipo dermatolgico a la clortalidona y, en general a las tiazidas son muy poco
frecuentes, pero pueden ocurrir. Entre estas, destacan la prpura, fotosensibilidad, rash, alopecia,
urticaria, eritema multiforme incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, la dermatitis exfoliativa,
incluyendo la necrlisis epidrmica txica y la poliarteritis nudosa

Cuidados de enfermera:

Toma nica con el desayuno


Puede aumentar cantidad o en la frecuencia de la orina.
Puede causar una prdida de K.
Controlar electrolitos
vigilarse el balance electroltico.

ESPIRONOLACTONA

DESCRIPCION
La espironolactona es un diurtico ahorrador de potasio. En los enfermos con insuficiencia cardaca (NYHA
Clase IV) la espironolactona ha mostrado mejorar la supervivencia global y reducir la necesidad de
hospitalizaciones cuando se aade a una terapia convencional (es decir un inhibidor de la ECA, digoxina y
un diurtico de asa) [1]

La espironolactona se utiliza para tratar la ascitis asociada a la cirrosis y para diagnosticar el


hiperaldosteronismo primario. En un diurtico relativamente dbil cuando se compara con las tiazidas,
aunque sus efectos son aditivos. La espironolactona tambin se ha utilizado para tratar el sndrome del
ovario poliqustico y el hirsutismo [2]. Por sus efectos ahorradores de potasio, tambin se utiliza a veces
en la hipokaliemia.

Mecanismo de accin: la espironolactona inhibe los efectos de la aldosterona sobre los tbulos renales
distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos slo en
presencia de la aldosterona, siendo sus efectos ms pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El
antagonismo a la aldosterona estimula la secrecin de sodio, cloro y agua y reduce la secrecin de
potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa
carbnica. La espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se
desconoce. Es posible que este efecto sea debido a la capacidad del frmaco para inhibir los efectos de la
aldosterona en el msculo liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a travs de la membrana celular.

Farmacocintica: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto


digestivo despus de una administracin oral. El alimento puede aumentar la absorcin del frmaco. El
comienzo de la diuresis es gradual, alcanzndose el mximo a los 3 das. Despus de dosis mltiples el
efecto se mantiene durante 2 o 3 das. La semivida plasmtica de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas
despus de una dosis nica. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hgado a metabolitos
que tambin tienen propiedades diurticas. El metabolito ms importante, la canrenona, es tan activo o
ms que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la
canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen
extensamente a las protenas del plasma (> 90%). El frmaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos
se eliminan a travs de la orina. Una pequea parte se elimina por excrecin biliar. La semivida de
eliminacin de la canrenona es de 10 a 35 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Para el tratamiento de la hipertensin

Tratamiento de la hipokaliemia inducida por diurticos cuando no son apropiados los


suplementos potsicos

Tratamiento de la insuficiencia cardaca.

Tratamiento del edema debido a sndrome nefrtico o fallo cardaco congestivo

Tratamiento del edema pulmonar en la insuficiencia cardaca en el displasia pulmonar en nios

Tratamiento del hiperaldosteronismo y la ascitis asociada a la cirrosis heptica

Para el diagnstico del hiperaldosteronismo primario

REACCIONES ADVERSAS

La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es ms probable en


pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o geritricos. Los signos y sntomas de hiperkaliemia
incluyen debilidad muscular, parestesia, fatiga, parlisis flcida de las extremidades, bradicardia sinusal,
bradicardia, shock y alteraciones del ECG.

La espironolactona tiene una estructura qumica que recuerda los compuestos esterodicos y puede causar
efectos secundarios parecidos: en el hombre se han observado ginecomastia, disminucin de la lbido e
impotencia. En las mujeres, irregularidades menstruales, hemorragias postmenopasicas,
reblandecimiento de los pechos o mastalgia, hirsutismo, y amenorrea. Estos efectos endocrinos pueden
traducirse en infertilidad y suelen ser reversibles cuando se discontinua el tratamiento.

Los efectos gastrointestinales reportados durante el tratamiento con espironolactona incluyen anorexia,
nusea/vmitos, diarrea, gastritis, dolor abdominal, hemorragias y ulceraciones gstricas

Los efectos sobre el sistema nervioso central observados en ocasiones incluyen cefaleas, mareos,
confusin menta y ataxia.

Otros efectos adversos comunicados durante el tratamiento con espironolactona son azoemia, disfuncin
renal, fiebre, urticaria, rash maculopapular, eritema y agranulocitosis.

MANITOL

DESCRIPCION

El manitol es un diurtico osmtico parenteral. Se utiliza para reducir la presin intracraneal, el edema
cerebral, y la presin intraocular, y para promover la diuresis en la prevencin y/o tratamiento de la
oliguria en pacientes con insuficiencia renal aguda. Se utiliza como una medida adicional en el tratamiento
de apoyo del edema de diversos orgenes. El manitol tambin se usa solo o en combinacin con otros
agentes diurticos para promover la excrecin urinaria de txicos tales como salicilatos, barbitricos, litio,
y bromuros.

Mecanismo de accin: sistmicamente, manitol eleva la osmolalidad de la sangre, lo que aumenta el


gradiente osmtico entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los
tejidos, incluyendo el cerebro y el ojo, as como en el lquido intersticial y la sangre. Esta actividad reduce
el edema cerebral, la presin intracraneal, la presin del lquido cefalorraqudeo, y la presin intraocular.
La reabsorcin de manitol por el rin es mnima, por lo que la presin osmtica del filtrado aumenta,
inhibiendo la reabsorcin de agua y solutos en el tbulo renal, y la produciendo diuresis. Esta actividad
puede revertir las reducciones agudas en el flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular tubular y el flujo
de orina asociada con el trauma. Adems, este efecto puede mejorar la excrecin urinaria de toxinas y
proteger contra la toxicidad renal mediante la prevencin de la concentracin de toxinas en el
tbulo,aunque deben existir un suficiente flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular tubular para que
el frmaco alcance el tbulo y ejercer su efecto.

Farmacocintica: El manitol se administra por va intravenosa, y la diuresis se produce generalmente en


1-3 horas. La disminucin en la presin del lquido cefalorraqudeo se producir en aproximadamente 15
minutos y se mantendr durante 3-8 horas despus de que finaliza la infusin. La presin intraocular
elevada se puede reducir en 30-60 minutos, y el efecto puede durar entre 4-8 horas. Manitol permanece
confinado en el compartimento extracelular y no parece cruzar la barrera de sangre-cerebro a menos que
existan concentraciones muy altas o el paciente tenga acidosis. No se sabe si el manitol se distribuye a la
leche materna. El frmaco se experimenta un mnimo metabolismo de glucgeno en el hgado. La mayor
parte de la dosis se filtra libremente por los riones, con menos del 10% de reabsorcin tubular. La vida
media de manitol oscila desde 15 hasta 100 minutos. En pacientes con insuficiencia renal aguda u otras
condiciones que afectan a la filtracin glomeruraal tubular, sin embargo, la semi-vida puede aumentar a
36 horas.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la oliguria

Prevencin de la oliguria, la insuficiencia renal aguda, o como tratamiento adyuvante para el


edema

Tratamiento del edema cerebral, aumento de la presin intracraneal, o aumento de la presin


intraocular

Excrecin urinaria de sustancias txicas (por ejemplo, salicilatos, barbitricos, bromuros, litio)

Como solucin antihemoltica urolgica en la reseccin transuretral de prstata u otros


procedimientos quirrgicos transuretrales

REACCIONES ADVERSAS

La acumulacin de manitol, causada por la produccin de orina inadecuada o la administracin rpida de


grandes dosis, puede conducir a una expansin excesiva del lquido extracelular y una sobrecarga
circulatoria, que a su vez puede conducir a edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva. Los
pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica son ms propensos a acumular manitol.

Los efectos adversos sobre el sistema nervioso observados con la terapia de manitol incluyen dolor de
cabeza, visin borrosa, mareos y convulsiones. Los efectos adversos gastrointestinales incluyen nuseas /
vmitos y diarrea. En ciertos casos, sin embargo, el dolor de cabeza,la nuseas / vmitos, los mareos, y la
visin borrosa pueden ser sntomas de hemorragia subdural o subaracnoidea debido a la deshidratacin
del cerebro.

Pueden ocurrir desequilibrios electrolticos durante la terapia con manitol. La prdida de agua en exceso de
sodio puede conducir a la hipernatremia, y el paso del lquido intracelular libre de sodio al lquido
extracelular combinado con el aumento de la excrecin de sodio puede causar hiponatremia. Adems, el
movimiento de potasio intracelular al espacio extracelular puede causar hiperpotasemia. El manitol, sin
embargo, tambin aumenta la excrecin de potasio, lo que puede conducir a la hipopotasemia. Los
electrolitos sricos deben monitorizarse durante el tratamiento con manitol. Los signos y sntomas de
desequilibrio electroltico incluyen calambres musculares, parestesias, fatiga, confusin, convulsiones,
contracciones ventriculares prematuras (PVC), desmayos, mareos y dolor de cabeza.

La administracin de grandes dosis de manitol puede ocasionar que el frmaco de atravieser la barrera
hematoenceflica, habiendose informado de toxicidad en el SNC durante la terapia de manitol. Se han
producidos casos de muerte en pacientes con enfermedad cerebral al recibir manitol.

Los efectos cardiovasculares adversas notificadas con la terapia de manitol incluyen hipotensin,
hipertensin, taquicardia sinusal y la angina de pecho.

La extravasacin de manitol puede llevar a un edema local y necrosis de la piel.


Otros efectos adversos observados con la terapia de manitol incluyen acidosis metablica, escalofros,
hipovolemia, xerostoma (boca seca), fiebre, polidipsia, poliuria, nefrosis osmtica, insuficiencia renal,
rinitis, flebitis, retencin urinaria, y urticaria.

Cuidados de Enfermeria:

*No utilizar si est cristalizada.


*BH, diuresis.
*Control electroltico: Na
*Peso diario
*Control TA
*Cuidado con efecto rebote: manitol se extravasa al extravascular y revierte el gradiente
osmtico.
*Elevar cabecera, fowler 45

Broncodilatadores

SALBUTAMOL

DESCRIPCION

El salbutamol (conocido en los EE.UU como albuterol) es un agonista beta-adrenrgico con una alta

afinidad hacia los receptores beta-2. Se utiliza en el tratamiento y prevencin del asma y de los
broncospasmos en el tratamiento de las enfermedades pulmonares obstructivas

Mecanismo de accin: La accin principal de los frmacos beta-adrenrgicos es estimular la adenilato


ciclasa, la enzima que cataliza la formacin del 3 ', 5'-monofosfato cclico de adenosina (AMP cclico) a
partir del trifosfato de adenosina (ATP). El AMP cclico formado de esta manera interviene en las
respuestas celulares. Los estudios farmacolgico "sin vitro" y los estudios "in vivo" han demostrado que el
salbutamol tiene un efecto preferencial sobre los receptores adrenrgicos beta-2 en comparacin con el
isoproterenol. Aunque los receptores adrenrgicos beta 2 son los receptores predominantes en msculo
liso bronquial, datos recientes indican que el 10% al 50% de los receptores beta en el humano corazn
puede ser beta2 receptores. La funcin precisa de estos receptores, sin embargo, todava no se ha
establecido.

Los estudios clnicos controlados y la experiencia clnica han demostrado que el salbutamol inhalado, al
igual que otros beta-adrenrgicos agonistas de los medicamentos, puede producir unos efectos
cardiovasculares significativos en algunos pacientes, caracterizados por un aumento de la presin arterial,
ritmo cardaco y cambios electrocardiogrficos. El salbutamol tiene una accin ms prolongada que el
isoproterenol en la mayora de los pacientes por cualquier va de administracin, ya que no es un sustrato
para los procesos de metabolismo celulares para las catecolaminas ni para la catecol-O-metil transferasa.

Farmacocintica: los estudios en pacientes asmticos han demostrado que menos del 20% de una dosis
nica de salbutamol se absorbe despus administracin de una inhalacin mediante un dispositivo
respiracin de presin positiva intermitente (RPPI) o un nebulizador/aerosol. La cantidad restante se
recuper del nebulizador o el aparato, y en el aire espirado. La mayor parte de la dosis absorbida se
recuper en la orina recogida durante las 24 horas despus de la administracin del frmaco.

Tras la administracin oral de 4 mg de salbutamol, la semi-vida media de eliminacin es e de cinco a seis


horas. Despus de una dosis de 3 mg de salbutamol en aerosol en los adultos, los niveles plasmticos
mximos de plasma de 2,1 ng/mL son observados a las0,5 horas. La farmacocintica de la administracin
de albuterol siguiente de 0,63 mg o 1,25 mg de sulfato de salbutamol (sulfato de albuterol solucin para
inhalacin) solucin para inhalacin por nebulizacin no se han determinado en los nios de 2 a 12 aos
de edad.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del asma bronquial, broncospasmo reversible y otros procesos asociados a


obstruccin reversible de las vas respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar,
bronquiectasia e infecciones pulmonares.

Administracin oral (Jarabe o comprimidos)

Tratamiento del broncospasmo agudo por ejercicio fsico o por exposicin a alergeno

Prevencin del broncospasmo inducido por el ejercicio

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas ms frecuentes son temblor y cefaleas que generalmente desaparecen con la
continuacin del tratamiento. En pacientes hipersensibles se puede presentar vasodilatacin perifrica con
taquicardia compensatoria, as como reacciones de hipersensibilidad. En raras ocasiones se han descrito
calambres musculares transitorios y en los nios, hiperactividad. Tambin se han observado
ocasionalmente taquicardia, cefalea, neviosismo e insomnio.

PRESENTACIONES

Ventoln aerosol: aerosol liberando 0.125 mg/inhalacin

Ventoln jarabe: 2 mg de salbutamol/5 mL

Albuterol comprimidos de liberacin prolongada: comp. 4 y 8 mg

Accuneb: albuterol solucin para inhalacin mediante un nebulizador especial: 0.63 y 1.25 mg/en 3
mL

BROMURO DE IPRATROPIO

DESCRIPCION

El bromuro de ipratropio es un derivado sinttico de la atropina que se administra por inhalacin oral o
nasal. En el primer caso, se emplea como broncodilatador en el tratamiento del broncoespasmo colinrgico
asociado a las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, mientras que el spray nasal se utiliza
sobre todo en la rinorrea asociada a las rinitis alrgicas. En combinacin con un broncodilatador 2-
adrenrgico, el ipratropio es muy eficaz tanto en adultos como en los nios, en las exacerbaciones del
asma grave.

Mecanismo de accin: el bromuro de ipratropio antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los
receptores muscarnicos colinrgicos. Este bloqueo ocasiona una reduccin en la sntesis de la guanosina
monofosfato cclica (cGMP), sustancia que en las vas areas reduce la contractilidad de los msculos lisos,
probablemente por sus efectos sobre el calcio intracelular. El ipratropio no es selectivo para los diferentes
subtipos de receptores muscarnicos, de manera que ejerce acciones farmacolgicas parecidas a las de la
atropina sobre los msculos lisos bronquiales, las glndulas salivares, el tracto digestivo y el corazn
cuando se administra sistmicamente. Sin embargo, administrado por inhalacin, sus efectos se limitan a
al tracto respiratorio, siendo dos veces ms potente que la atropina como broncodilatador. Por esta va de
administracin sus efectos sistmicos son mnimos. El bromuro de ipratropio no posee efectos
antiinflamatorios.

La administracin intranasal de ipratropio produce unos efectos parasimpticolticos locales que se


traducen en una reduccin de la hipersecrecin de agua de las glndulas mucosas de la nariz. De esta
manera, el Ipratropio alivia la rinorrea asociada al resfriado comn y a las rinitis, ya sean alrgicas o no.

Farmacocintica: el bromuro de ipratropio se administra por inhalacin oral o por aplicacin intranasal.
Despus de la inhalacin la mayor parte de la dosis es ingerida y excretada en las heces sin alterar. Los
estudios de absorcin en la circulacin sistmica y excrecin renal han puesto de manifiesto que muy poco
frmaco es absorbido por los pulmones o por el tracto digestivo despus de su inhalacin oral. Los efectos
broncodilatadores del bromuro de ipratropio (determinados a partir de medidas del flujo espiratorio
forzado) aparecen a los 15-30 minutos de su inhalacin y permanecen entre 4 y 5 horas.

Debido a su carcter polar (a diferencia de la atropina, el bromuro de Ipratropio es un derivado de amonio


cuaternario) penetra muy poco en el sistema nervioso central. El frmaco se metaboliza por hidrlisis del
grupo ester, originando metabolitos inactivos. Aproximadamente el 50% de la pequea porcin del
frmaco que se absorbe, se elimina en la orina sin alterar. La semi-vida de eliminacin es de unas 2 horas.

Despus de la administracin intranasal se absorbe algo menos del 20% de la dosis administrada,
entrando en la circulacin sistmica. El metabolismo y eliminacin son idnticos a los que se observan tras
la inhalacin oral.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento y prevencin de los broncoespasmos

Tratamiento adyuvante del asma en combinacin con otros broncodilatadores

Tratamiento sintomtico de la rinorrea

Tratamiento de los broncoespasmos asociados a la Enfermedad Pulmonar Crnica Obstructiva


(EPOC)

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas del bromuro de ipratropio dependen de la va de administracin y estn


representadas por efectos anticolinrgicos locales o sistmicos. Son muy raros los casos de reacciones
alrgicas o anafilcticas observadas con este frmaco. Se han comunicado algunos casos de urticaria,
angioedema de la lengua, labios o cara, rash maculopapular, prurito o edema orofarngeo. En muchos de
estos casos, se trataba de pacientes con alergias diversas a alimentos y otros frmacos.
El bromuro de ipratropio administrado en aerosol o mediante un nebulizador produce algunos efectos
secundarios sobre el tracto respiratorio. La tos es el ms frecuente, presentndose en el 5.9% y 4.6% de
los pacientes tratados con aerosol o nebulizador, respectivamente. Otras reacciones adversas leves
incluyen ronquera, irritacin de la garganta y disgeusia.

Los efectos secundarios de tipo digestivo incluyen nusea/vmitos, dispepsia y molestias gstricas. En un
2% de los casos de producen xerostoma.

Otros efectos anticolinrgicos observados en menos del 2% de los pacientes son retencin urinaria,
disuria, desrdenes prostticos, mareos, somnolencia y constipacin. El bromuro de Ipratropio puede
aumentar la presin intraocular exacerbando una hipertensin ocular o el glaucoma de ngulo cerrado. Si
el bromuro de ipratropio entra en contacto accidentalmente con los ojos, puede producir irritacin y dolor
ocular, midriasis, cicloplejia, visin borrosa y defectuosa, aunque todos estos efectos son transitorios.

El efecto secundario ms frecuente despus de la ipratropio aplicado por va nasal es la sequedad de la


mucosa que se observa en un 5% de los casos. Raras veces se desarrolla epistaxis. Otros efectos adversos
son las cefaleas, rinitis y congestin nasal, rinorrea e irritacin generalizada. No hay constancia de que la
aplicacin nasal de ipratropio produzca un efecto de rebote.

Aunque muy poco frecuentes, algunos efectos adversos del ipratropio nasal sobre el sistema nervioso
central son nerviosismo, mareos y cefaleas (< 1%). Tambin se han descrito ocasionalmente insomnio y
temblores.

A nivel cardiovascular, las reacciones adversas afectan a < 1% de los pacientes, estando representadas
por palpitaciones, taquicardia sinusal, dolor torcico sin especificar y parestesias

PRESENTACION

ATROVENT, aerosol 300 dosis. BOEHERINGER INGELMEIN

Asociado al Fenoterol

BERODUAL, aerosol 300 dosis, BOEHERINGER INGELMEIN

CRISMOL, aerosol 15 ml ALMIRALL-PRODESFARMA

Asociado al Salbutamol

COMBIVENT, aerosol 300 dosis BOEHERINGER INGELMEIN