ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Sayid Saifullah

NPM : 1614901110186
Hari/Tanggal : Selasa, 31 Januari 2017
Ruangan : PDP/PDW

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : desa dandang rt.3
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29/01/2017
Tanggal Pengkajian : 31/01/2017
Diagnosa Medis : Sindrom nefrotik
No. RM : 327055

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Perusahaan Sawit
Alamat : Suatu tatakan, rantau.
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat melakukan pengkajian klien mengatakan kaki bengkak,wajah bengkak dan
merasa lemah.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan sudah 1 bulan nyeri (bengkak) pada kaki (lutut) dan perut , klien
berobat kepuskesmas, kemudian klien juga sempat masuk di RS Datu Sanggul
rantau, karena bengkak nya belum berkurang klien kemudian di rujuk ke RSUD
Uin Banjarmasin.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

klien mengatakan pernah terkena penyakit types.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, asma
dll.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

: Perempuan
: Laki-laki meninggal
: Pasien

: Tinggal Serumah : Perempuan meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, lemas, tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 N : 75 R : 24 T : 36,50C
Tingkat kesadaran komposmentis
Terpasang templon di tangan kiri.

2. Kulit
Kulit klien cukup bersih, kuku klien tampak bersih, warna kulit kecoklatan, kulit
tampak lembab, tidak terdapat lesi/luka pada kulit, akral teraba dingin, terdapat
odema pada kaki bagian kanan dan kiri, turgor kulit kembali dalam 2 detik T :
36,50C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.

4. Penglihatan dan Mata

Lensa tampak bening, konjungtiva tidak enemis, gerakan bola mata normal, klien
tidak menggunakan kacamata.
 5. Penciuman dan hidung
Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung, tidak ada
polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal. Sesekali klien
menggunakan oksigen nasal kanul.

6. Pendengaran dan telinga

Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada
peradangan dan perdarahan.

7. Mulut dan gigi

Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi lengkap,Bibir klien tampak kering, lidah
tampak pucat, fungsi menelan cukup tidak baik.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Klien tampak lemah, tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada simetris, tidak
terdapat otot bantu pernapasan, tidak terpasang alat bantu pernapasan, tidak terdapat
cuping hidung, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan
pada tenggorokan, SPO2 : 98.
9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal,
abdomen tampak bengkak , warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : -

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada anatomi reproduksi,
tidak ada keluhan pada system reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ekstrimitas bawah tanpak odeme
Skala kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur
malam 6-8 jam / hari.
Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh suami seperti makan, memakai baju,
ke kamar mandi.
Skala aktivitas 2 (aktivitas klien dibantu oleh suami dan perlu pengawasan).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
 Di RS :klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan minum 5-6
gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari, nafsu makan baik tidak ada perubahan
pola makan.
4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB , dan BAK normal, klien tidak ada keluhan saat BAB dan
BAK.
Di RS : BAB normal dan BAK Klien (urine /24 jam 600-700 ml)

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang baik,
hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami klien selalu menemani klien
saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter dan perawat juga
baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam tindakan keperawatan
yang dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam proses
keperawatan dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan shalat karena
klien merasa lemas.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : klien mengatakan wajah dan kakinya bengkak, klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas sehari-hari.

Data objektif : Klien tampak terbaring, klien tampak lemah dan lemas

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorak PA : foto tidak inspirasi maksimal, cor tidak dilatasi, sinus kanan tumpul,
diagfragma dalam batas normal.
Pulmo : hili tidak dilatasi, tampak infiltrateinfiltrat di paracardial.
Tampak perselubungan opak sepanjang dinding lateral hemithorax kanan.
Kesimpulan :
Edema paru dengan efusi pleura kanan.
Pemeriksaan laboratorium

No Parameter Hasil
1 Hb 11,1
2 Cholesterol 509
3 Alb 2,1
4 Ureum 46 (Nilai rujukan = 10-50)
5 Creatinin 1.1(Nilai rujukan=0.6-1.2)
6 Kalsium 13.1 (Nilai rujukan=8.8-10.6)
7 Natrium 145 (Nilai rujukan=135-146)
8 Kalium
4.2 (Nilai rujukan=3.4-5.4)
9 Chlorida
114 (Nilai rujukan=95-100)

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberia
n

Lasix Levofloxaci antibiotik Indikasi : 1 x inj

n 250 mg. quinolone 750
Sinusitis maksilaris akut,
Levofloxaci bronkitis kronis dengan
n 500 mg. eksaserbasi bakteri akut,
pneumonia, infeksi kulit dan
struktur kulit tanpa
komplikasi, infeksi saluran
kemih dengan komplikasi dan
pielonefritis akut.

Kontraindikasi :

Hipersensitif terhadap
levofloxacin, epilepsi, riwayat
gangguan tendon, anak-anak
dan remaja, serta wanita
hamil dan menyusui.

tiriz Cetirizine Alergi/anti Indikasi : 1x1 oral

HCI 10 mg histamin
Cetirizine diindikasikan
untuk pengobatan rinitis
perennial, riniti alergi
seasonal (musiman) dan
urtikaria idiopatik kronik.

Lesichol Lesitin Obat Indikasi : 3x1 oral

murni (PPC bebas
95%) 300 Makanan tambahan untuk
mg, Vitamin menunjang fungsi hati.
B1 1,4 mg,
Vitamin B2
1,6 mg,
Vitamin B6
2 mg,
Vitamin
B12,
Vitamin E
10 mg,
Nikotinami
 da 18 mg.

BD GARD Lactoferrin Indikasi : 2x1

100 mg,
colostrum Terapi penunjang untuk
bovine 100 menstimulasi sistem imun
mg, selama infeksi akut atau
Echinacea kronik. Terapi penunjang
angustifolia untuk kanker.
50 mg, vit
C 50 mg,
Zn
picolinate Kontra indikasi :
10 mg.
Penyakit autoimun.

penghambat
ansoprazole pompa Indikasi : 2x1
proton
Sebagai obat yang
menghambat sekresi asam
lambung

Kontraindikasi :
Obat Lansoprazole tidak
boleh digunakan pada
penderita yang telah diketahui
mempunyai riwayat
hipersensitif terhadap
komponen lansoprazole.
 Codein 10
mg analgesik Indikasi : 3x1
Codein 10 agonis
(No.Reg.
mg - Antitusif
GNL97124 opioid
11810A1)
Tiap tablet - Analgesik
mengandun
g:
Kodein
Kontraindikasi :
Fosfat
hemihidrat Asma bronkial, emfisema
setara paru-paru, trauma kepala,
dengan tekanan intrakranial yang
Kodein 10 meninggi, alkoholisme akut,
mg setelah operasi saluran
Codein 15 empedu.
mg
(No.Reg.
GNL97124
11810B1)
Tiap tablet
mengandun
g:
Kodein
Fosfat
hemihidrat
setara
dengan
Kodein 15
mg
Codein 20
mg
(No.Reg.
GNL97124
11810C1)
Tiap tablet
mengandun
g:
Kodein
Fosfat
hemihidrat
setara
dengan
Kodein 20
mg

Setiap vial
Cefoperazo CEFOPER Antibiotic Indikasi: 2x195
ne AZONE- golongan Terapi tunggal
SULBACT sefalospori CEFOPERAZONE-
n SULBACTAM diindikasikan
 AM
mengandun untuk pengobatan infeksi
g : berikut, ketika disebabkan
Cefoperazo oleh organisme yang sensitif:
ne sodium
setara Infeksi saluran
dengan pernapasan atas dan
cefoperazon bawah
e 500 mg
Sulbactam Infeksi saluran kemih
sodium atas dan bawah
setara
dengan Peritonitis,
sulbactam cholecystis,
500 mg cholangitis, dan
infeksi intraabdomen
lainnya

Infeksi kulit dan

jaringan lunak

CEFOPERAZONE-
SULBACTAM
dikontraindikasikan pada
pasien yang alergi terhadap
penicillin, cefoperazone,
sulbactam, atau sefalosporin
lainnya.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 31 januari DS : Akumulasi cairan Kelebihan volume

2017 / 12.00 didalam jaringan cairan
- klien megatakan wajah dan
kakinya bengkak

DO :

- tampak ada penumpukan cairan

 di ekstrimitas

2. DS : Kelelahan Intoleransi aktivitas

- klien mengatakan badan lemas

DO :

- kesadaran
komposmentis,

- klien tampak lemas

- klien tampak terbaring

lemah

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Kelebihan volume cairan b.d akumulasi cairan didalam jaringan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
Kelebihan
1. I volume cairan Setelah dilakukan 1. Kaji masukan 1. Perlu untuk
b.d akumulasi tindakan yang relatif menentukan
cairan di dalam keperawatan selama terhadap fungsi ginjal,
jaringan diharapkan : keluaran secara kebutuhan
kelebihan volume akurat penggantian
cairan terkontrol cairan dan
dengan penurunan
resiko
kriteria hasil : kelebihan
cairan.
- Penurunan
edema
2. Timbang berat
- Kadar badan setiap 2. Mengkaji
protein darah hari retensi cairan
meningkat

- Output urine
adekuat 600- 3. Untuk
700 ml/hari mengkaji
3. Kaji perubahan ascites dan
- Tekanan edema karena
 darah dan merupakan
nadi dalam sisi umum
batas normal 4. Atur masukan edema.
cairan

4. Agar tidak
5. Pantau infus mendapatkan
intra vena lebih dari
jumlah yang
dibutuhkan

5. Untuk
mempertahan
kan masukan
yang
diresepkan

Intoleransi
2. II aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Sebagai
berhubungan tindakan kemampuan pengkajian
dengan keperawatan klien awal aktivitas
kelelahan diharapkan mampu melakukan klien
melakukan aktivitas aktivitas
sesuai kemampuan
dengan criteria hasil :
2. Meningkatkan
Terjadi peningkatan istirahat dan
mobilitas. ketenangan
2. Tingkatkan klien, posisi
tirah baring / telentang
duduk meningkatkan
filtrasi ginjal
dan
menurunkan
3. Ubah posisi produksi ADH
dengan sering meningkatkan
deuresis.
4. Berikan
dorongan untuk
beraktivitas
bertahap.

3. Pembentukan
edema, nutrisi
5. Berikan melambat,
perawatan diri gangguan
sesuai pemasukan
kebutuhan klien nutrisi dan
imobilisasi
lama
 merupakan
stresor yang
mempengaruh
i integritas
kuliit.

4. Melatih
kekuatan otot
sedikit demi
sedikit.

5. Memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
klien selama
intoleransi
aktivitas.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: 31 januari 2017

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindaka Daignosa
n
NANDA

1. 12.00 I 1. mengkaji masukan yang 1. Intake klien 1000 cc /

relatif terhadap keluaran hari
secara akurat

2. Berat badan klien

2. menimbang berat badan bertambah

3. mengkaji perubahan 3. Masih tampak edema

edema
 ekstrimitas bawah

4. mengatur pemasukan
cairan

4. Edema berkurang
setelah pemasukan
cairan diatur

2 II 1. Kaji kemampuan klien 1. Klien tampak mampu

melakukan aktivitas melakukan aktivitas
ringan

2. Klien tampak tenang

dan nyaman

2. Tingkatkan tirah 3. Klien tampak miring

baring / duduk kanan miring kiri, dan
tampak rileks

4. Klien mampu BAK

3. Ubah posisi klien mandiri
dengan sering
5. Klien mampu
4. Berikan dorongan untuk melakukan perawatan
beraktivitas bertahap. diri

5. Berikan perawatan diri

sesuai kebutuhan klien
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu, 02 Februari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(P)
NANDA

1. 09.00 I Klien - Ekstrimitas Masalah belum Intervensi

mengataka bawah teratasi dilanjutkan
n masih tampak
bengkak edema
pada
bagian
ekstrimitas
bawah

Klien tampak
2. 12.00 II Klien Masalah teratasi Intervensi
melakukan
mengtakan dihentikan.
sudah aktivitas
mampu seperti
melakukan
aktivitas BAK ,BAB
secara dan makan
mandiri

Banjarmasin , Februari 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )