CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS

CONSULTA EXTERNA

Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, actuando en mi calidad de representante legal del menor
______________________________, manifiesto a ustedes mi aceptacin del tratamiento ofrecido por
la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicado y entendido por mi, cuyas condiciones
generales se encuentran en el documento que describe la actividad que desarrolla la Institucin, del
cual he recibido un ejemplar.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el tratamiento sea atendido por un practicante perteneciente
al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de Psicologa de la
Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos semestres de la
carrera de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica indispensable en su
formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento dentro de su
formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y neurologa.
Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes determinados por las
Facultades que corresponda y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin de nuestros
representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que estos dirijan y
vigilen el servicio que se presta.

Entiendo que toda la informacin concerniente a la evaluacin y tratamiento de mi representado es

confidencial y no ser divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi
consentimiento escrito, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial
competente. Tambin entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro la
integridad fsica o mental de mi representado o de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la
gravedad de la situacin que permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada
por los supervisores del programa en concepto escrito que ser puesto en mi conocimiento, pero que
no tiene que contar con mi aceptacin expresa.

Autorizo para que el practicante consulte el caso de mi representado con otros profesionales de la
Institucin o terceros expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento
posible. El resultado de dicha consulta me ser comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido mi representado es llevado a cabo
atendiendo el mejor esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos
funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido ntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven.

He ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

________________________________ ____________________________
FIRMA FECHA
CC No
 UNIVERSIDAD CATLICA
de Colombia
__________________________________________________________________________________

Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, actuando en mi calidad de representante legal del menor
______________________________, manifiesto a ustedes mi aceptacin del tratamiento ofrecido por
la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicado y entendido por mi y cuyas condiciones
generales se encuentran en el documento que describe la actividad que desarrolla la Institucin, del
cual he recibido un ejemplar.

Tengo pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante
perteneciente al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos
semestres de la carrera de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica
indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento
dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes
determinados por las Facultades que correspondan y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin
de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que
estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.

Entiendo que toda la informacin concerniente a la evaluacin y tratamiento de mi representado es

confidencial y no ser divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi
consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial
competente. Tambin entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este
principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi
integridad fsica o mental o de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la
situacin que permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada por los
supervisores del programa en concepto escrito que ser puesto en mi conocimiento, pero que no tiene
que contar con mi aceptacin expresa.

Autorizo al practicante para consulte mi caso con otros profesionales de la Institucin o terceros
expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado
de dicha consulta me ser comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor
esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido ntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven.

He ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

_______________________________ ____________________________
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CC No
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Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, manifiesto a ustedes mi aceptacin del tratamiento ofrecido
por la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicado y entendido por mi y cuyas
condiciones generales se encuentran en el documento que describe la actividad que desarrolla la
Institucin, del cual he recibido un ejemplar.

Tengo pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante
perteneciente al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos
semestres de las carreras de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica
indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento
dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes
determinados por las Facultades que correspondan y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin
de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que
estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.

Entiendo que toda la informacin concerniente a mi evaluacin y tratamiento es confidencial y no ser

divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin entiendo y por lo
tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad fsica o mental o de algn miembro
de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la situacin que permitir quebrantar el principio de
confidencialidad, ser determinada por los supervisores del programa en concepto escrito que ser
puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptacin expresa.

Autorizo al practicante para consulte mi caso con otros profesionales de la Institucin o terceros
expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado
de dicha consulta me ser comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor
esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido ntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven.

He ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

________________________________ ____________________________
FIRMA FECHA
CC No
 UNIVERSIDAD CATLICA
de Colombia
__________________________________________________________________________________

Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, actuando en mi calidad de representante legal del adulto(a)
incapaz ____________________________, manifiesto a ustedes mi aceptacin del tratamiento
ofrecido por la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicado y entendido por mi y cuyas
condiciones generales se encuentran en el documento que describe la actividad que desarrolla la
Institucin, del cual he recibido un ejemplar.

Tengo pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante
perteneciente al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos
semestres de las carreras de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica
indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento
dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes
determinados por las Facultades que correspondan y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin
de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que
estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.

Entiendo que toda la informacin concerniente a mi evaluacin y tratamiento es confidencial y no ser

divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin entiendo y por lo
tanto estoy de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de
presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad fsica o mental o de algn miembro
de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la situacin que permitir quebrantar el principio de
confidencialidad, ser determinada por los supervisores del programa en concepto escrito que ser
puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con mi aceptacin expresa.

Autorizo al practicante para consulte mi caso con otros profesionales de la Institucin o terceros
expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado
de dicha consulta me ser comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que ser sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor
esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he ledo y comprendido ntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de el se deriven.

He ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

________________________________ ____________________________
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 CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS
CONSULTA EXTERNA

Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, y yo, ___________________ identificada con cdula de
ciudadana nmero ________________de _____________, manifestamos a ustedes nuestra
aceptacin del tratamiento ofrecido por la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido explicado
y entendido por nosotros y cuyas condiciones generales se encuentran en el documento que describe
la actividad que desarrolla la Institucin, del cual hemos recibido un ejemplar.

Tengo pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante
perteneciente al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos
semestres de las carreras de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica
indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento
dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes
determinados por las Facultades que correspondan y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin
de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que
estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.

Entiendo que toda la informacin concerniente a la evaluacin y tratamiento es confidencial y no ser

divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin entendemos y
por lo tanto estamos de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en
caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro la integridad fsica o mental de nuestros
representados o de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la gravedad de la situacin que
permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada por los supervisores del
programa en concepto escrito que ser puesto en mi conocimiento, pero que no tiene que contar con
mi aceptacin expresa.

Autorizo para que el practicante consulte nuestro caso con otros profesionales de la Institucin o
terceros expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El
resultado de dicha consulta nos ser comunicado verbalmente.

Entendemos y aceptamos que el tratamiento al que seremos sometidos es llevado a cabo atendiendo
el mejor esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que
en otros.

En forma expresa manifestamos a ustedes que hemos ledo y comprendido ntegramente este
documento y en consecuencia aceptamos su contenido y las consecuencias que de el se deriven.

Hemos ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

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Yo, _____________________________, identificado con cdula de ciudadana nmero

________________de _____________, y yo ____________________________, identificado con
cdula de ciudadana nmero __________________ de _____________, y yo,
______________________, identificada con cdula de ciudadana nmero________________ de
________________ actuando en nuestra calidad de representantes legales de los menores
___________________________,
__________________________y__________________________________ manifestamos a ustedes
nuestra aceptacin del tratamiento ofrecido por la Institucin Servicio Consulta Externa y que ha sido
explicado y entendido por nosotros y cuyas condiciones generales se encuentran en el documento
que describe la actividad que desarrolla la Institucin, del cual he recibido un ejemplar.

Tenemos pleno conocimiento y aceptamos que el tratamiento sea atendido por un practicante
perteneciente al Servicio de Consulta Externa que es una unidad dependiente de la Facultad de
Psicologa de la Universidad Catlica de Colombia a la cual asisten estudiantes de los dos ltimos
semestres de las carreras de psicologa y fonoaudiologa, con el fin de llevar a cabo la practica
indispensable en su formacin; estudiantes de postgrado de psicologa que estn en entrenamiento
dentro de su formacin, y profesionales en el rea de psiquiatra, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
neurologa. Entiendo de igual forma que los practicantes son supervisados por los docentes
determinados por las Facultades que correspondan y que por lo tanto, nuestra situacin y la situacin
de nuestros representados ser discutido con el (los) supervisores del practicante con el fin de que
estos dirijan y vigilen el servicio que se presta.

Entendemos que toda la informacin concerniente a mi evaluacin y tratamiento es confidencial y no

ser divulgada ni entregada a ninguna otra institucin o individuo sin mi consentimiento escrito,
excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente. Tambin
entendemos y por lo tanto estamos de acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de
confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi integridad fsica o
mental o de nuestro representado o de algn miembro de la comunidad. La valoracin de la gravedad
de la situacin que permitir quebrantar el principio de confidencialidad, ser determinada por los
supervisores del programa en concepto escrito que ser puesto en mi conocimiento, pero que no tiene
que contar con mi aceptacin expresa.

Autorizamos al practicante para consulte nuestro caso con otros profesionales de la Institucin o
terceros expertos, o remitirlo a consulta con especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El
resultado de dicha consulta nos ser comunicado verbalmente.

Entendemos y aceptamos que el tratamiento al que seremos sometidos es llevado a cabo atendiendo
el mejor esfuerzo del practicante y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que
en otros.

En forma expresa manifestamos a ustedes que hemos ledo y comprendido ntegramente este
documento y en consecuencia aceptamos su contenido y las consecuencias que de el se deriven.
Hemos ledo, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

Nombres y Apellidos: ______________________________________

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