Atendimento a Mulher Vtima de

Violncia Sexual

Marilene Vale de Castro Monteiro

Departamento de Ginecologia e Obstetrcia - UFMG
Hospital das Clnicas - UFMG
O Papel da Sade

- Ateno Vtima

- Vigilncia e Monitoramento

- Preveno e Promoo da Sade

(articulao intersetorial)
 Violncia Sexual no Brasil
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher

aes de ampliao e acessibilidade das mulheres e

adolescentes aos servios de sade

Elementos essenciais na ateno:

conhecimento tcnico-cientfico
sensibilidade dos profissionais
prticas humanizadas
 Violncia Sexual

Violncia sexual violao de direitos humanos

Plataforma de Ao de Beijing (1995), que ressalta:

direitos sexuais so elementos fundamentais dos direitos

humanos e incluem o direito liberdade e autonomia e o
exerccio responsvel da sexualidade.
 Violncia Sexual no Brasil

Lei N 12.015, de 7 de agosto de 2009

Estupro
Art. 213. Constranger algum, mediante violncia ou grave
ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que
com ele se pratique outro ato libidinoso:

Pena - recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos.

 Violncia Sexual no Brasil
Lei Maria da Penha Lei n 11.340 de 7/08/2006

cobe a violncia domstica e familiar

contra a mulher

Maria da Penha o smbolo da luta contra a violncia

domstica e sexual no Brasil

1983, por duas vezes, seu marido tentou assassin-la (na 1

vez por arma de fogo e na 2 vez por eletrocusso e
afogamento) resultando em paraplegia e outras sequelas.
7 anos da Lei Maria da Penha
Pesquisa do IPEA de set/2013:

no teve impacto no nmero de assassinatos de

mulheres decorrentes de conflitos de gnero no Brasil.

O instituto estima que cerca de 50 mil homicdios

motivados por questes relacionadas ao gnero
ocorreram entre 2001 e 2011 ou seja, mais de 5.000
mortes por ano, ou uma a cada uma hora e meia

FEMINICDIO: homicdios de mulheres decorrentes de

conflitos de gneros
40% dos homicdios de mulheres so cometidos por
parceiro ntimo
 Violncia contra Crianas e Adolescentes

Negligncia

Violncia Psicolgica
SEXUAL Trabalho infantil
Violncia Fsica

ABUSO SEXUAL EXPLORAO SEXUAL

COMERCIAL

Incesto Intra-familiar Pedofilia na Internet

Extra-familiar Pornografia

Prostituio convencional
Com Contato Fsico
Turismo Sexual
Sem Contato Fsico
Trfico de pessoas
 Sade da Mulher
Principais causas de mortes entre mulheres:

Problemas cardiovasculares

Complicaes da gravidez, parto e ps-parto

Cncer (mama, pulmo, colo do tero, pele)

Violncia domstica e sexual

Disque 180
Violncia no Brasil
TODA MULHER MERECE PROTEO!

A lei protege todas as mulheres,

ricas ou pobres, negras, indgenas
ou brancas, mulheres que se
relacionam afetivamente com
homens ou com outras mulheres,
profissionais do sexo, jovens, adultas
e idosas, solteiras, casadas,
separadas, no casadas que vivem
com parceiro ou parceira, e mulheres
que vivem com o vrus da AIDS ou
outras doenas.
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

Atendimento institucional

Atendimento privado

O profissional de sade tem o dever de notificar os casos de violncia que tiver

conhecimento, podendo inclusive responder pela omisso.
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

Atendimento
Violncia de Urgncia
Sexual
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual

Delegacia de Polcia:

Boletim de Ocorrncia Policial

A denncia o que instaura o Inqurito Policial, que pode culminar na

responsabilizao do agressor
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual

IML/Hospital de Referncia

Exame pericial indireto

Coleta de material biolgico para sua utilizao como prova nos processos criminais

favorecendo, assim, a responsabilizao dos agressores

Rede de custdia
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual
IML/Hospital de Referncia
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual

Unidade de Sade:

Identificao de sinais sugestivos de violncia

e situaes de risco

Notificao e registro de casos suspeitos

Acolhimento e assistncia
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual
Unidade de Sade:

Propedutica, profilaxia e tratamento

Orientao quanto s medidas legais

Encaminhamentos ( urgncias, rede de apoio e de proteo)

Acompanhamento dos casos

Aes de preveno
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual
Obrigatoriedade do Atendimento:

A recusa ao atendimento caracterizada como omisso de socorro de acordo

com o Art.13 & 2 Cdigo Penal.

A exigncia de apresentao de Boletim de Ocorrncia e laudo IML para

atendimento ilegal.

obrigatrio reservar autonomia e segredo mdico

 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual
Cuidados no atendimento na Unidade de Sade:

Promover agilidade e eficcia no fluxo de atendimento institucional

Evitar mltiplas idas ao hospital (coordenar profissionais, laboratrio, dias de
servio, etc...)
Sempre tratar a vtima com a mxima ateno
Valorizar e buscar apoio da famlia (quando a prpria famlia no for a
agressora)
Manter bom relacionamento entre a equipe multidisciplinar
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual
Urgncia:

Hematomas

Laceraes vaginais e perineais

Leses prfuro-cortantes

Traumatismos

Abdome agudo
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

Documentao do Atendimento:

Ficha de Notificao Compulsria

Pronturio Mdico
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

Quem notifica?

O mdico

Papel do Servio Social:

Orientao de todo o fluxo de atendimento, os direitos das

vtimas, redes de proteo e notificao compulsria em caso de
menores (Conselho Tutelar)
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

A notificao compulsria para os casos de violncia contra

a mulher atendidos nos servios de sade, tem carter
sigiloso, e a identificao da vtima de violncia fora do
mbito dos servios de sade, somente poder ocorrer, em
carter excepcional, nos casos de risco comunidade ou
vtima, assim julgados pela autoridade sanitria e com
conhecimento prvio da vtima ou do seu responsvel (art 3
pargrafo nico da Lei 10.778/03).
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual
Pronturio Mdico:

histria clnica

exame fsico:

estado geral e sinais vitais

inspeo dos membros, face, couro cabeludo, pescoo,

troncos, mama, abdome, perna, face interna das coxas,
ndegas

exame ginecolgico e anal

Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual
Pronturio Mdico:

descrio das leses ou achados suspeitos

propedutica instituda

profilaxia

tratamentos e prescrio

Pronturio do Pronto Atendimento e para controle

Ambulatorial
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual
Pronturio Mdico:

a maioria das vtimas no apresenta leses (escoriaes,

mordidas, queimaduras, arranhaduras, equimoses,
hematomas)
no significa que no houve violncia

quando h leso o pronturio deve conter sua descrio e

localizao
uso de desenhos e at fotografias
Himen ntegro Adulta
Himen ntegro Menina 6 anos
Himen septado 19 anos
Liquen plano em menina 5
anos
 Corpo estranho

lcera infecciosa no DST em

menina 4 anos
Hematoma aps agresso sexual
Coalescncia de pequenos
lbios
Condiloma em menino de 9 anos
Como documentar os Atendimentos
de Urgncia de Violncia Sexual

Documentar a confirmao da gravidez

decorrente da violncia sexual

clculo da idade gestacional x correlao com a

ocorrncia do ato

mtodos laboratoriais e ultrassonogrficos

 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Atendimento Mdico no Hospital da Clnicas da UFMG

sexo feminino : qualquer idade

crianas sero acompanhadas no ambulatrio de Pediatria

adolescentes sero acompanhadas no ambulatrio de Ginecologia

sexo masculino: crianas at 12 anos

sero acompanhadas pelo ambulatrio de Pediatria.

 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Atendimento Mdico

Preencher Ficha de Notificao/Investigao Individual em 2

vias

Colher material de cavidades at 72 h aps o ato

Tratamento das leses agudas existentes.

Coleta de exames no PA (a paciente dever buscar o

resultado no PA, 30 dias depois) :
hemograma, glicemia, TGO, TGP, Fosfatase alcalina,
creatinina
beta-HCG*, HIV, VDRL, HbsAg, anti-HCV
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Atendimento Mdico

Agendamento da consulta ambulatorial de acompanhamento

e continuao das medicaes retrovirais.

Avaliar necessidade de suporte psiquitrico

A profilaxia de DTSs, Hepatite e HIV no so indicadas em

casos de violncia crnica e prolongada, como nos casos de
crianas em que h tipos de abusos diferentes da penetrao
vaginal, anal e oral.
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Anticoncepo de emergncia

Indicao: todas pacientes expostas a gravidez por contato

certo ou duvidoso com smen
Perodo: at 5 dias aps o crime sexual
Esquemas (via oral ou vaginal):
Levonorgestrel : 2 cp VO em dose nica ou 1 cp VO de
12/12h
Anticoncepcional oral combinado: 4 cp VO (contra-indicado
quando for usado o retroviral nelfinavir ou ritonavir, e nos
casos de AVC e tromboembolismo)
4 cp VO em dose nica ou 2 cp VO de 12/12h
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de DSTs no virais

Perodo: at 5 dias aps o crime sexual. Pode ser

postergarda em casos excepcionais.

Esquema para crianas e adolescentes < 45 KG

Penicilina Benzatina - 50 ml UI/Kg, IM, dose nica

(opo de eritromicina 50 mg/kg/dia, 6/6 h, VO, por 15
dias)
Ceftriaxona 250 mg IM, dose nica
Azitromicina 20 mg/kg, VO, dose nica
Metronidazol 15 mg/kg/dia, VO , 8/8h, por 7 dias.
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de DSTs no virais

Perodo: at 5 dias aps o crime sexual. Pode ser postergarda em
casos excepcionais.

PENICILINA G BENZATINA 2,4 milhes UI IM dose nica

Profilaxia da sfilis (1,2 milhes UI em cada ndega)

CEFTRIAXONA 250MG IM dose nica

Profilaxia da gonorria

AZITROMICINA 1g VO dose nica

Profilaxia da clamidia e do cancro mole

METRONIDAZOL 2g VO dose nica

Profilaxia da tricomonase
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de DSTs virais

 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de Hepatite B
Indicao: casos de violncia com exposio ao smen, sangue ou outros
fluidos corporais do agressor.

Perodo: at 14 dias aps o crime sexual

Contra-indicada em mulheres e crianas imunizadas corretamente

Esquema em mulheres, gestantes e crianas no imunizadas ou que

desconhecem o status vacinal:

Aplicar a 1 dose da vacina, IM, no deltide, ou completar a dose que

falta.

No caso de aplicar a 1 dose, orientar receber a 2 dose com 1 ms, e a

3 dose com 6 meses depois.
Dose nica da Imunoglobulina humana anti-hepatite B, IM, 0,06ml/kg.
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de infeco pelo HIV

Indicao: casos de penetrao anal/vaginal com

ou sem coito oral.

Perodo: at 72 horas aps o crime sexual.

Contra-indicado se for usado preservativo

masculino ou feminino durante o crime sexual ou
se for feito o teste rpido anti-HIV no agressor com
resultado negativo.
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de infeco pelo HIV

Esquema para mulheres ou adolescentes > 45kg :

Biovir (Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg) 1

comp VO, 12/12 h
Kaletra (liponavir e ritonavir) 200/150 mg = 2 comp,
VO, 12/12 h

Durao do tratamento: 28 dias

 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Preveno de infeco pelo HIV

Procurar facilitar a adeso ao tratamento pois proporcional

a efetividade

Lembrar de interaes medicamentosas com

tuberculostticos, hipnticos, antidepressivos e
anticonvulsivantes.
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Profilaxia do Ttano

Indicao: casos de leses prfuro-cortantes

Perodo: at 72 h aps a leso . Geralmente realizada no

Posto de Sade com prescrio realizada no atendimento
mdico.

Indicao para uso da Vacina anti-tetnica, com qualquer tipo

de ferimento:
Histria incerta de vacinao contra ttano ou vacinao
com doses incompletas
Quando a ltima dose da vacina foi h mais de 10 anos
 Norma Tcnica de Atendimento s
Vtimas de Violncia Sexual

Esquema para uso da Imunoglobulina Humana anti-ttano ou

soro anti-tetnico:

Dose: 5000 U, IM, de SAT (soro anti-tetnico) ou 250 U, IM, de

IGHAT

Indicaes:
Histria incerta de vacinao contra ttano ou vacinao com
doses incompletas

Quando a ltima dose da vacinao ocorreu entre 5 a 10 anos

atrs e o ferimento no limpo ou profundo

Quando a ltima dose da vacina foi h mais de 10 anos

 PAIR
PROGRAMA DE AES INTEGRADAS E REFERENCIAIS DE
ENFRENTAMENTO VIOLNCIA SEXUAL INFANTO-JUVENIL
NO TERRITRIO BRASILEIRO
A QUESTO DO
ABORTO
 ABORTO
Ato Portaria No 1.508 /GM, de 01 de setembro de 2005

Dispe sobre o Procedimento de Justificao e Autorizao da

Interrupo da Gravidez nos casos previstos em lei, no mbito do
Sistema nico de Sade-SUS
A Questo do Aborto

De acordo com o art 128, inciso II do Cdigo Penal, o abortamento

permitido quando a gravidez resulta de estupro, crime tipificado

no art 213 do Cdigo Penal.

Nesse caso exige-se o consentimento da gestante ou, quando

incapaz, de seu representante legal.

PAIR-BH

Constituio Federal Art. 87 - nico inciso II

 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual

Consentimento
A Questo do Aborto

A realizao do abortamento no se condiciona deciso judicial que ateste e

decida se ocorreu estupro ou violncia sexual. Portanto, a lei penal brasileira
no exige alvar ou autorizao judicial para a realizao do abortamento
em casos de gravidez decorrente violncia sexual. O mesmo cabe para o
Boletim de Ocorrncia Policial e para o laudo do Exame de Corpo de Delito e
Conjuno Carnal, do Instituo Mdico Legal. Embora esses documentos possam
ser desejveis em algumas circunstncias, a realizao do abortamento no est
PAIR-BH

condicionada a apresentao dos mesmos. No h sustentao legal para que os

servios de sade neguem o procedimento caso a mulher no possa apresent-
los.
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual

Objeo de Conscincia
A Questo do Aborto

Assim, garantido ao mdico(a) a objeo de conscincia e o direito de recusa em

realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto,
dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo de
conscincia, deve garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da
instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto atendimento mulher em
qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou
postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de tica profissional, e os direitos humanos
das mulheres.
PAIR-BH

dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais
que no manifestem objeo de conscincia e que realizem o abortamento previsto por lei.
Caso a mulher venha sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da
omisso, poder recorrer a responsabilizao pessoal e/ou institucional.
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual

A Questo do Aborto

-Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em algumas situaes

excepcionais:

1) risco de morte para a mulher;

2) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro(a)

profissional que o faa;
PAIR-BH

3) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a)
profissional;

4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem

de casos de urgncia.
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual

- Consentimento por escrito se maior de 18 anos

A Questo do Aborto

- Entre 16 e 18 anos, a adolescente deve ser assistida pelos pais ou pelo representante legal, que se
manifestam com ela.

- Se a adolescente ou criana tem idade menor que 16 anos, deve ser representada pelos pais ou por
seu representante legal, que se manifestam por ela.

- O consentimento do(a) representante legal tambm necessrio se a mulher, por qualquer razo, no
tiver condio de discernimento e expresso de sua vontade, a exemplo das deficientes mentais
PAIR-BH

- sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua

vontade, dever tambm consentir. Tambm dever ser respeitada a sua vontade se no consentir
com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim
o queiram.
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual - Procedimentos

A Questo do Aborto

- Determinao da idade Gestacional

- Histria clnica e exame fsico

- Gestao at 12 semanas:

- aspirao intra-uterina (manual ou a vcuo)

PAIR-BH

- curetagem uterina
- misoprostol 200g a cada 6 horas via vaginal
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual - Procedimentos

- Gestao maior de 12 semanas e at 20 semanas:

A Questo do Aborto

- Misoprostol 200g via vaginal a cada 12 horas, durante 48 horas. O

tratamento pode ser repetido aps intervalo de trs a cinco dias, em
caso de insucesso.

- A aspirao intra-uterina e a curetagem no so recomendadas como

mtodos de interrupo de gestaes com mais de 12 semanas.
PAIR-BH

-
 Norma Tcnica
Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes

Gravidez Decorrente da Violncia Sexual - Procedimentos

A Questo do Aborto

- Gestao maior de 20 semanas:

- No se recomenda a interrupo da gravidez aps 20 semanas de

idade gestacional pelos riscos maternos .

- A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a

solicitao e aconselhada ao acompanhamento pr-natal
PAIR-BH

especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de adoo,

se assim o desejar.
PAIR-BH Rede de Atendimento
 Fluxograma de Atendimento a
Mulher Vtima de Violncia Sexual
Acompanhamento
Ambulatorial - 6 meses

Consultas bimestrais Intercorrncias clnicas/psicolgicas

Controle laboratorial

Contracepo
 ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL APS EXPOSIO

1. 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses

Atendimento
Hemograma Hemograma ----- ----- -----

Plaquetas Plaquetas ----- ----- -----

TGO e TGP TGO e TGP ----- -----

HIV ----- HIV HIV HIV

VDRL ----- VDRL VDRL -----
HbsAg ----- ----- ----- HbsAg
Anti-HBc IgM ----- ----- ----- Anti-HBc IgM

Anti-HCV ----- ----- ----- Anti-HCV

Atendimento a Mulher Vtima de
Violncia Sexual