Fundao Universidade Federal de Rondnia

Departamento de Medicina / Ncleo de Sade

Rodzio de Urgncias e Emergncias Clnicas

Insuficincia Cardaca
Descompensada

Preceptor: Dr. Leandro Costa

Interno: Leonardo de Souza Fernandes
 INTRODUO
Estado de inadequao da capacidade cardaca em fornecer
perfuso adequada para as demandas perifricas, ou ainda
quando o corao consegue fornecer um dbito adequado,
mas custa de uma presso de enchimento ventricular
aumentada

Alta morbimortalidade

Hospitalizaes frequentes

Baixa qualidade de vida

 INTRODUO
A IC descompensada caracteriza-
se por presses de enchimento de
ventrculo direito e esquerdo
elevadas, queda do dbito
cardaco (com FE normal ou
diminuda) e aumento da
resistncia vascular perifrica

Queda no DC aumento da pr-

carga (presso de enchimento
ventricular) e da ps-carga (RVP),
para manter a PA e a perfuso
sistmica
 INTRODUO
Entretanto, a performance ventricular no aumenta, mas
comprometida ainda mais pelo aumento na pr e ps-carga, e
porque a regurgitao pelas valvas atrioventriculares aumenta
com qualquer aumento de volume sistlico

O aumento nas cargas ventriculares acaba por aumentar o

estresse da parede ventricular e o consumo de O2 pelo
miocrdio, levando a piora na funo miocrdica (sistlica e/ou
diastlica) e a descompensao aguda
CRITRIOS DIAGNSTICOS
 DISFUNO CARDACA
DISFUNO SISTLICA

Quando a queda do dbito cardaco se deve a um problema na

contratilidade miocrdica acompanhada de reduo da FE do
ventrculo esquerdo

DISFUNO DIASTLICA

Quando a funo sistlica est preservada (FE normal) e a

queda no dbito se deve a um enchimento cardaco
inadequado por uma reduo da complacncia ventricular
 DISFUNO CARDACA
Grande parte das descompensaes
agudas de IC associadas HAS,
particularmente o EAP
hipertensivo, se deve a uma
disfuno diastlica aguda

Prevalncia de IC diastlica: de 13%

a 74% (36%)

H poucos dados de interveno

farmacolgica para o tratamento da
IC diastlica, ao contrrio da IC
sistlica
 CLASSIFICAO
IC AGUDA NOVA (SEMC DIAGNSTICO PRVIO)

Ocorre em pacientes sem sinais e sintomas prvios dessa

insuficincia, desencadeada por situaes clnicas como IAM,
crise hipertensiva e rotura de cordoalha mitral

IC CRNICA DESCOMPENSADA
C
(EXACERBAO AGUDA DE QUADRO CRNICO)

Ocorre exacerbao aguda ou gradual de sinais e sintomas

de IC em repouso, em pacientes com diagnstico prvio de IC,
exigindo terapia adicional e imediata
 CAUSAS MAIS COMUNS DE IC
DEVIDO A DANO MIOCRDICO

Doena Arterial Coronariana (DAC)

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)

Cardiomiopatias

Outras: drogas, toxinas, endcrinas, nutricionais,

infiltrativas, chagas, HIV, periparto e IR terminal
 ACHADOS CLNICOS
Do ponto de vista prtico, indivduos com IC pertencem a um
destes trs grupos:

FE DIMINUDA COM PRESSO DE ENCHIMENTO NORMAL

FE DIMINUDA COM PRESSO DE ENCHIMENTO AUMENTADA

FE NORMAL COM PRESSO DE ENCHIMENTO AUMENTADA

A avaliao do paciente que chega ao pronto-socorro com

dispneia e suspeita de IC deve passar inicialmente por histria
clnica e exame fsico bem feitos
ACHADOS CLNICOS

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

ACHADOS CLNICOS

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

 ACHADOS CLNICOS
A histria clnica deve incluir:

Durao dos sintomas e tipo de dispneia

Grau de limitao funcional

Presena de ortopneia e dispneia paroxstica noturna

Sintomas associados (febre, tosse, expectorao, dor torcica

pleurtica ou precordial, hemoptise, dor abdominal, etc)

Nmero de internaes prvias

 ACHADOS CLNICOS
Tempo de durao da doena

Se j existe diagnstico prvio de IC

Medicaes em uso e medidas no farmacolgicas

Grau de aderncia ao tratamento e comorbidades

Tabagismo, etilismo e uso de drogas ilcitas

Fatores de risco para TEP

 ACHADOS CLNICOS
O exame fsico deve incluir:

Grau de dispneia, cianose, palidez, perfuso perifrica

PA e pulso, presena de estase jugular, avaliao de estridor

larngeo, ausculta pulmonar cuidadosa (crepitaes difusas ou
localizadas, sibilos, roncos, derrame pleural, pneumotrax)

Avaliao do ictus e frmitos, ausculta cardaca, avaliao de

congesto heptica, edema de membros inferiores ou sacral no
caso de pacientes acamados, sinais de TVP
 AVALIAO DE GRAVIDADE DA IC
Grau de limitao funcional (NYHA)

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

 AVALIAO DE GRAVIDADE DA IC
Estgios de desenvolvimento da IC (AHA/ACC)

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

 EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: pode mostrar isquemia,
sobrecarga de cmaras, arritmias, sinais de
pericardite e bloqueios

Radiografia de trax: pode mostrar sinais de

congesto pulmonar, derrame pleural,
pneumotrax, condensaes pulmonares
localizadas, hiperinsuflao pulmonar

Oximetria de pulso e gasometria arterial:

pacientes com insuficincia respiratria ou
oximetria com saturao < 90%
 EXAMES COMPLEMENTARES
Exames gerais

Marcadores de necrose miocrdica

Dmero-D

Ecocardiografia: avaliao de alteraes valvulares, prteses,

reas de acinesia e trombos ventriculares

Outros: cineangiocoronariografia com ventriculografia,

cintilografia miocrdica e ecocardiograma transesofgico
 BNP
secretado em resposta ao estresse hemodinmico, devido ao
aumento da presso intracardaca e estiramento das fibras
miocrdicas

Os mais conhecidos so o peptdeo natriurtico cerebral (BNP)

e o N-terminal proBNP (NT-proBNP)

O aumento aponta para IC como causa da dispneia

Aumentam tanto na IC sistlica como na diastlica, no

havendo como diferenciar os dois tipos com base no valor do
BNP/NT-proBNP
 BNP
A disponibilidade do BNP ainda restrita a poucos centros
brasileiros

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Na maioria das vezes, o diagnstico de IC descompensada
fcil. Entretanto, dois fatores podem dificultar essa avaliao
diagnstica:

1) O paciente tem realmente IC descompensada, mas h outra

doena associada, provavelmente levando a
descompensao: embolia pulmonar, pneumonia, IAM,
hipertireoidismo, infeces, DPOC e outros

2) H realmente IC? Vrios diagnsticos diferenciais precisam ser

lembrados: embolia pulmonar, cor pulmonale, DPOC, doenas
pulmonares restritivas, transtornos psiquitricos etc
 TRATAMENTO
Os objetivos teraputicos nos pacientes que chegam ao pronto-
socorro com IC descompensada so:

Reverter as anormalidades hemodinmicas agudas

Aliviar rapidamente os sintomas

Investigar causas tratveis de descompensao

Evitar a morte a curto prazo

Iniciar tratamentos que iro diminuir a progresso da doena e

melhorar a sobrevida a longo prazo
 TRATAMENTO
A abordagem inicial ir depender do grau e tipo de
descompensao. Podemos classificar os pacientes em quatro
subgrupos distintos de acordo com o:

GRAU DE CONGESTO (SECO OU MIDO)

GRAU DE PERFUSO TECIDUAL (QUENTE OU FRIO)

 PERFIL (CONGESTO/PERFUSO)
A: Boa perfuso perifrica e sem sinais de congesto (quente e seco)
B: Boa perfuso perifrica e sinais de congesto (quente e mido)
C: Perfuso perifrica ruim e sinais de congesto (frio e mido)
D: Perfuso perifrica ruim e sem congesto (frio e seco)

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

SINAIS DE CONGESTO/PERFUSO

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

FIBRILAO ATRIAL NA IC

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

 PERFIL A QUENTE E SECO
Ajuste de medicaes via oral para objetivos de reduo de
mortalidade

Manuteno de um estado volmico estvel

 PERFIL B QUENTE E MIDO
Introduo ou aumento das doses de diurticos, assumindo-se
que j estejam usando IECA

Em casos mais complexos, associao de vasodilatadores

parenterais (nitroglicerina) e/ou nesiritide

Inotrpicos no so geralmente necessrios, podendo ser

deletrios

Observao curta no PS ou internao em casos mais graves

 PERFIL C FRIO E MIDO
Suspenso de IECAs e reduzir a dose dos beta-bloqueadores
nos pacientes com hipotenso sintomtica

Muitas vezes vasodilatadores parenterais so suficientes, pela

elevada resistncia vascular perifrica presente em tais
pacientes

Inotrpicos parenterais podem ser necessrios por curto

perodo para estabilizao, embora estejam associados com
taquiarritmias, hipotenso, isquemia e at aumento da
mortalidade a longo prazo
 PERFIL D FRIO E SECO
Esse subgrupo de pacientes pode se apresentar com poucos
sintomas

Uso isolado de vasodilatadores ou associao com inotrpicos

parenterais

Reposio volmica pode ser necessria

 MEDIDAS INICIAIS
Pacientes nitidamente dispneicos chegada, cianticos, com m
perfuso perifrica devem ser encaminhados sala de
emergncia:

Colocar o paciente em maca com decbito elevado

Monitorizao, ECG, PA no invasiva e oximetria de pulso
Fornecimento de O2
Acesso venoso com coleta de sangue
Avaliar se h necessidade de ventilao no invasiva ou mesmo
de IOT de imediato: a ventilao no invasiva deve ser indicada
precocemente em casos de EAP
 MEDICAES
A grande maioria dos pacientes que chegam ao PS por
descompensao de IC o faz por falta de aderncia ao
tratamento farmacolgico ou s medidas dietticas

Esses pacientes apresentam-se, na maioria das vezes, com

piora da congesto, mas mantendo uma boa PA e perfuso, e
nem sempre apresentam dispneia em repouso

Geralmente j tm o diagnstico de IC e recebem algum tipo

de tratamento ambulatorial. Nesses casos, muitas vezes um
diurtico de ala intravenoso associado a captopril via oral
medida suficiente para diminuir a congesto e melhorar a
sintomatologia
 MEDICAES
Aps perodo de observao e avaliao de outras causas
potenciais de descompensao, devem receber:

Orientaes no farmacolgicas adequadas

Aumento da dose de diurticos

Reavaliao da prescrio com introduo ou ajuste de outras

drogas (IECA, digoxina, bloqueadores da angiotensina,
espironolactona, nitratos)

Consulta ambulatorial precoce para acompanhamento

 MEDICAES
Alguns pacientes se apresentam muito congestos, dispneicos
em repouso, e no respondem bem s medidas iniciais. Eles
precisam de uma abordagem mais agressiva com
vasodilatadores e diurticos parenterais e, eventualmente,
inotrpicos parenterais por curto perodo de tempo

Outros pacientes se apresentam mal perfundidos, com PA

baixa, oligricos e outros ainda se apresentam em EAP e
franco choque cardiognico

Geralmente pacientes com sintomas de hipoperfuso

necessitam de drogas inotrpicas intravenosas associadas aos
vasodilatadores (se no houver hipotenso) e diurticos
 FUROSEMIDA
Venodilatao quando IV em 15 minutos diminuindo a pr-
carga do VD e VE

Induz diurese 30 minutos aps administrao

Dose inicial: 0,5 a 1mg/kg IV (40 a 80mg)

Pode ser repetida conforme resposta do paciente

Monitorizao da diurese, hipotenso, eletrlitos e funo

renal
 FUROSEMIDA
Doses individualizadas, de acordo com o grau de congesto,
funo renal e resposta diurtica

Principais efeitos colaterais:

Hipocalemia
Hipomagnesemia
Piora da funo renal por diurese excessiva
Ototoxicidade
Riscos de intoxicao digitlica
 NITRATOS
A nitroglicerina melhora os sintomas de IC descompensada,
especialmente em pacientes com SCA concomitante

Alivia a congesto pulmonar e melhora a perfuso coronariana

A melhora resultante primariamente da reduo da pr-carga

atravs de seu efeito venodilatador. Alm disso, reduz a ps-
carga e tem efeitos diretos sobre a circulao coronariana

Reduo no consumo de O2 pelo miocrdio, com melhora da

performance cardaca e aumento do volume sistlico, alm de
alvio direto da congesto pulmonar
 NITRATOS
O efeito venodilatador o mais precoce, ocorrendo com doses
baixas de nitroglicerina

Com doses progressivamente maiores ocorre efeito

arteriodilatador, resultando em reduo da ps-carga

A dose inicial de nitroglicerina intravenosa de 5-10 g/min,

podendo ser titulada a cada trs a cinco minutos at a resposta
desejada. A dose mxima varivel, mas gira em torno de 100
a 200 g/min

Cefaleia o efeito colateral mais frequente, s vezes associada

a nuseas e vmitos
 NITROPRUSSIATO DE SDIO
Vasodilatador arterial e venoso e potente redutor da ps-carga,
sendo til em situaes de hipertenso grave e regurgitao
valvar grave, alm de tambm reduzir a pr-carga

Monitorizao contnua da presso arterial, por sua elevada

potncia vasodilatadora

A dose inicial de 0,3 a 0,5 g/kg/min, com aumentos de 0,5

g/kg/min a cada trs a cinco minutos, at se chegar aos efeitos
hemodinmicos desejados

A dose usual de 3-5 g/kg/min e a dose mxima, de 10

g/kg/min
 MORFINA
Diminui a pr-carga, e em menor grau a ps-carga e a
frequncia cardaca, diminui a sensao de dispneia e a
ativao do sistema nervoso simptico

Reduo significante do consumo de oxignio pelo miocrdio

Pode causar depresso respiratria e do SNC, alm de agravar

a bradicardia e a hipotenso, principalmente em pacientes
hipovolmicos

A dose usual de morfina de 2 a 5 mg IV a cada cinco a trinta

minutos
 INOTRPICOS PARENTERAIS
Atuam permitindo maior entrada de clcio nas clulas e
aumentando o acoplamento actinamiosina

Agem via ativao de receptores Beta-adrenrgicos (dopamina

e dobutamina) ou via inibio da fosfodiesterase cardaca
especfica tipo III (milrinona e amrinona), e so administrados
parenteralmente

Os inotrpicos podem salvar vidas em pacientes com choque

cardiognico
 DOBUTAMINA
um agonista beta-adrenrgico. Estimula receptores beta-
adrenrgicos 1 e 2, promovendo o aumento da concentrao
de clcio intracelular, culminado em inotropismo e em
cronotropismo

Seus efeitos adversos so principalmente isquemia e arritmias,

pelo aumento do consumo de oxignio

Apesar de dados sugerindo aumento de mortalidade, trata-se

do agente inotrpico mais usado. Produz melhora
hemodinmica com aumento do dbito cardaco dose-
dependente e geralmente no causa hipotenso
 DOBUTAMINA
Deve ser reservada para pacientes com ICD das categorias C e
D, na dose de 3 a 20g/kg/min

Em pacientes hipotensos (PAS<70mmHg), pode ser

considerada a associao de vasopressor (dopamina ou
noradrenalina)
 LEVOSIMENDAM
Age sensibilizando a troponina C ao clcio, melhorando o efeito
do clcio sobre os miofilamentos durante a sstole e,
consequentemente, a contratilidade

Como a sensibilizao dependente da concentrao de clcio,

a qual diminui na distole, isso permite um bom relaxamento
diastlico

Vasodilatao atravs da abertura de canais de potssio. Em

razo dessas aes inotrpicas e vasodilatadoras, o
levosimendam aumenta o dbito cardaco sem aumentar o
consumo miocrdico de oxignio
 LEVOSIMENDAM
Estudos recentes sugerem que o levosimendam tem
propriedades mais vantajosas que a dobutamina (permite
manter o beta-bloqueador, causa menos arritmias e tem meia-
vida muito mais longa), o que poderia facilitar a alta hospitalar
de pacientes com IC no PS

A dose de levosimendam utilizada no principal estudo foi de

ataque de 24 g/kg em dez minutos, seguida de infuso
contnua de 0,1 g/kg/min.

A grande limitao o alto custo do frmaco

 NESIRITIDE
um BNP recombinante humano que apresenta vrios efeitos
hemodinmicos favorveis, incluindo:

Vasodilatao balanceada
Reduo dos nveis de norepinefrina e aldosterona
Natriurese
Reduo das presses de enchimento ventriculares
Aumento do volume sistlico por queda na ps-carga
Rpida melhora dos sintomas de IC

Apesar de mostrar bons resultados em estudos iniciais, h grande

preocupao devido ao aumento da incidncia de insuficincia
renal aguda com o medicamento
 OUTRAS CONSIDERAES

A grande maioria dos pacientes com IC descompensada no PS

pode ser manejada apenas com uma dose de furosemida IV
(40 a 80 mg) associada a captopril via oral e otimizao das
medicaes

Os princpios para o manejo desses pacientes de menor

gravidade (sem choque cardiognico, sem sinais de baixa
perfuso e sem outras comorbidades significativas) so:

Em geral, ureia, creatinina e potssio devero ser solicitados

 OUTRAS CONSIDERAES
Se o paciente no estiver em uso de IECA, ele deve ser
iniciado. A dose inicial vai depender da PA:
Captopril: 6,25 a 25 mg, VO de 8/8 ou 6/6 horas
Enalapril: 2,5 a 10 mg, VO de 12 em 12 horas

Dependendo dos sintomas de congesto, a furosemida pode

ter a sua dose elevada

Se o paciente j estiver em uso de IECA em baixas doses, a

mesma deve ser aumentada (mnimo de 75 mg de captopril ou
equivalente)
 OUTRAS CONSIDERAES
Se o paciente j estiver em uso de IECA em dose plena, avaliar
a possibilidade de associar:
Espironolactona: 25 mg ao dia ou
Beta-bloqueador (apenas bisoprolol, carvedilol ou metoprolol). A dose
inicial baixa, com aumento no ambulatrio

Sempre que for introduzido um IECA ou associado a

espironolactona, o paciente necessita colher uma funo renal
e potssio em uma a duas semanas

Orientaes gerais so muito importantes: evitar AINES,

tabagismo, etilismo e excesso de sal
 RESUMO: DROGAS MAIS USADAS

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)

(Emergncias Clnicas: Abordagem Prtica - 8 ed.)
GRAVIDADE DA IC EM IAM
 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
MANGINI, Sandrigo et al. Insuficincia cardaca descompensada. Einstein
(So Paulo), So Paulo , v. 11, n. 3, p. 383-391, setembro, 2013.

VILAS-BOAS & FOLLATH. Tratamento atual da insuficincia cardaca

descompensada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - v. 87, n. 3, setembro,
2006.

I Diretriz latino-americana para avaliao e conduta na insuficincia

cardaca descompensada. Artigos Brasileiros de Cardiologia. v. 85, sup. III,
setembro 2005.

HERLON SARAIVA MARTINS, H. S.; BRANDO NETO, R. A.; SCALABRINI

NETO, A.; VELASCO, I. T. Emergncias Clnicas - Abordagem Prtica - 10
ed., Manole, 2015
OBRIGADO !