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Si bien sera deseable realizar una historia clnica completa del paciente, incluyendo la exploracin
fsica con monitorizacin de signos vitales, ste es un proceder utpico y poco prctico en una
consulta dental. Sin embargo, la cumplimentacin de un cuestionario mdico por parte del paciente
es un procedimiento muy til para ayudarnos a determinar el estado de salud de la persona, siendo
considerado actualmente como una obligacin tica y legal en la prctica odontolgica. Dicha
encuesta es imprescindible en todos los casos y debe ir firmada por el propio paciente. En caso de
menores de edad ,la encuesta ser rellenada y firmada por los padres.
Este cuestionario carece de valor si no va acompaado posteriormente de un interrogatorio dirigido
por parte del profesional, mediante el cual se profundice sobre los padecimientos sealados por el
paciente.
La exploracin dental y periodontal debe ser completada en todos los casos con una exploracin
sistematizada de la mucosa oral y del resto de estructuras bucofaciales, ya que en muchas ocasiones
las lesiones orales pueden ser manifestacin de un proceso general.
En base a la historia obtenida habr que valorar la conveniencia de realizar alguna exploracin
fsica, como la toma de tensin arterial, pedir cualquier examen complementario de laboratorio o
incluso solicitar una interconsulta al mdico de cabecera o especialista que atiende al paciente.
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El sistema ASA de clasificacin del estado fsico, propuesto por la Sociedad Americana de
Anestesiologa, se ha venido utilizando como gua para determinar el riesgo quirrgico y
anestsicos en pacientes odontolgicos. Lo forman cuatro categoras:
En los pacientes ASA I no hay problemas para realizar el tratamiento odontolgico. En los ASA II
puede llevarse a cabo el tratamiento rutinario aplicando medidas encaminadas a reducir el estrs
durante el mismo. En los ASA III, adems de intentar reducir el estrs en todos los casos, habr que
tomar medidas especiales en funcin del padecimiento del paciente. En los ASA IV el tratamiento
odontolgico est contraindicado, en tanto no mejore su situacin mdica, limitndonos en estos
casos a tratar las urgencias dentales de forma conservadora.
Personal
La actuacin de la urgencia ser ms efectiva si sta se concibe como una labor de equipo, en la que
colabora todo el personal de la consulta. En este sentido, es recomendable que tanto el odontlogo
como el personal auxiliar realicen cursos de entrenamiento en reanimacin cardiopulmonar bsica.
Adems, dado que las urgencias en las clnicas dentales son una excepcin, es muy til el llevar a
cabo de forma peridica simulaciones de situaciones de emergencia.
En este enfoque ideal de trabajo en equipo, el odontlogo dirige las actuaciones, proporcionando el
soporte vital bsico al paciente y administrando la medicacin indicada. Un miembro del personal
auxiliar ser el encargado del equipo y de los medicamentos de urgencias, estando dentro de sus
funciones su comprobacin y mantenimiento peridico. Este miembro, o si es posible, un tercero,
actuar como ayudante y se ocupar de pedir ayuda mdica al 112 y organizar la evacuacin del
paciente.
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Frmacos:
*Frmacos inyectables.-
* Frmacos no inyectables.-
Equipo:
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FARMACOS INYECTABLES.
FARMACOS NO INYECTABLES:
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Diagnstico de
INCONSCIENCIA
Comprobar respiraciones
NO RESPIRA
SI RESPIRA
2 insuflaciones lentas Administrar oxgeno
Monitorizar
Sincronizar masaje/ventilacin
1 persona. 15/2
2 personas:5/1
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*Control de la va area
*Soporte ventilatorio
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16-18%, suficiente para una oxigenacin de emergencia. Tambin se puede utilizar un baln tipo
Amb.
Se inicia con dos insuflaciones muy lentas (1,5 2 seg.), con un volumen corriente algo mayor que
el normal del reanimador (800 1000 cc), permitiendo la espiracin de forma pasiva. Hay que
asegurarse de que la ventilacin es efectiva, notando la salida de aire cuando espira el paciente y
viendo como sube y baja el trax. Si al insuflar notamos que el trax no se eleva, cuesta mucho
trabajo o hace mucho ruido, recolocaremos la posicin de apertura de las vas areas y se vuelve a
intentar las insuflaciones y si persiste el problema pensaremos en una obstruccin de la va area.
As mismo debemos de evitar las insuflaciones de gran volumen de aire y muy brusca, ya que
pueden introducir aire en el estmago, lo que facilita la regurgitacin y eleva la presin
intraabdominal. La distensin gstrica es muy comn en nios y se debe a una hiperinsuflacin o a
una obstruccin parcial o total de la va area.
*Soporte circulatorio
Una vez realizadas las primeras insuflaciones hay que determinar si la circulacin del paciente es la
adecuada, siendo el pulso carotdeo el indicador ms fiable de la funcin cardiovascular. Este ha de
controlarse durante al menos 5 10 seg.
Si se palpa pulso, auque sea dbil se seguir con la ventilacin pulmonar asistida hasta que el
paciente se recupere, proporcionando una insuflacin cada 5 seg. En los adultos y una cada 4 seg.
En los nios.
Si no se palpa el pulso estamos ante una parada cardaca y se comenzar de inmediato con la
compresin cardaca externa. Esta se realizar presionando sobre la mitad inferior del esternn,
apoyando el taln de la palma de una mano sobre el dorso de la otra, enlazando los dedos, para
evitar tocar la parrilla costal, manteniendo los brazos rectos para transmitir el peso corporal. Se
realizarn 80 100 compresiones por minuto.
Hay que sincronizar las insuflaciones con las compresiones. Cuando la RCP la realiza una sola
persona, el ritmo ser de 15 compresiones seguidas de 2 insuflaciones (15:2). Si son dos los
reanimadores el ritmo ser 5:1 suspendiendo las compresiones durante las ventilaciones. Para que
sea efectivo es necesario que el paciente est sobre un plano rgido. Cuando es eficaz se notar una
pulsacin a nivel carotdeo despus de cada compresin.
Tras el primer minuto, y despus de cada 4-5 min., durante unos 5 seg. Se comprobar la eficacia de
la reanimacin, observando el color de la piel y mucosas, la presencia o no de respiracin
espontnea y la existencia o no de latido cardaco. La reaccin pupilar a la luz puede ser un
indicativo de oxigenacin cerebral adecuada.
La RCP Bsica tiene como objetivo el mantener una oxigenacin mnima de los rganos vitales que
evite su dao irreversible, manteniendo al paciente viable mientras llega un equipo de RCP
avanzada. La mxima eficacia se obtiene cuando la RCP bsica se inicia antes de los 4 min. Y se
continua con la RCP avanzada antes de los 8 min. De ah la importancia de solicitar sin demoras la
ayuda mdica especializada de urgencia
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Las reacciones adversas a los anestsicos locales son raras. La mayora son respuestas psicgenas
(sncope e hiperventilacin), siguiendo, con una frecuencia mucho menor las reacciones txicas.
Las reacciones alrgicas son excepcionales, debido en gran parte a la utilizacin en la actualidad de
los anestsicos del timo amida (articaina, lidocaina, mepivacaina, prilocarpina, bupivacaina.....) en
sustitucin de los del grupo ster (benzocaina, procaina, tetracaina.....)
*Sobredosis por anestsico local
Tras el periodo de excitacin se produce una depresin generalizada del SNC, con prdida de la
conciencia y depresin respiratoria. A nivel vascular hay bradicardia e hipotensin, pudiendo llegar
a la para cardaca.
En las intoxicaciones leves la clnica que predomina ser la fase de excitacin. Mientras que en las
graves, por sobredosis rpida, puede que se presente de forma directa un estado de depresin.
Los mecanismos de produccin de una sobredosis por anestsico son los siguientes:
+ La inyeccin intravascular inadvertida. (suele dar una reaccin txica inmediata y de gran
intensidad.)
+ Dosis total excesiva (es ms frecuente cuando se utilizan preparados sin vasoconstrictor, la
clnica comienza de forma gradual a los 3 5 min. Y dura ms que la anterior)
+ Por enlentecimiento de la biotransformacin o de la eliminacin ( insuf. Hepticas y renales)
Tratamiento:
Reacciones leves:
La mayora son de carcter transitorio. Bastar con detener el tratamiento que estemos
realizando y colocar al paciente en una posicin cmoda e intentar tranquilizarlo. El hacer
que hiperventile o incluso administrar oxgeno, es una medida preventiva para elevar el
umbral convulsivo, al disminuir la tensin arterial de carbnico.
Reacciones Graves:
Puede debutar con inconsciencia, acompaada o no de convulsiones. Hay un predominio de
la fase depresiva que puede llevar al colapso cardiorrespiratorio en forma de shock.
El paciente se colocar en decbito supino con las piernas ligeramente elevadas.
Si hay convulsiones hay que proteger al paciente para que no se lesione, mantener la va
area y la ventilacin, administrar oxgeno y si es posible poner diazepam 10 mg por va
IV.
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Tratamiento:
REACCIONES ALERGICAS
Las reacciones alrgicas las podemos dividir en dos grupos, las de tipo I o inmediatas y las de tipo
IV o retardadas. Entre los frmacos ms utilizados por los dentistas con marcado potencial
alergnico, estn los antibiticos , sobre todo la penicilina, el cido acetilsaliclico, y otros
antiinflamatorios no esteroideos , y los anestsicos locales, predominantemente los de tipo ster.
Dentro de los anestsico hay dos sustancias responsable de la mayora de reacciones alrgicas ,
como son el metilparaben (es un bacteriosttico) y el metasulfito ( un antioxidante)
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DOLOR TORACICO
En la clnica odontolgica las dos causas ms frecuentes y graves de dolor torcico son la angina de
pecho y el infarto de miocardio. No obstante hay que hacer un diagnstico diferencial con los
siguientes cuadros:
Esofagitis
Periocarditis agudas
Infarto pulmonar
Neumotorax
Diseccin artica
Crisis de ansiedad
Numerosas entidades abdominales que pueden provocar dolor precordial
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la nifedipina sublingual
. oxigenoterapia sin demora a unos 4-6 litros/min.
Si a pesar del tratamiento el dolor no cede en 15 min. O si reaparece a los pocos minutos, deber
Considerarse que estamos ante un infarto de miocardio y tratarlo como tal
EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
*Hiperventilacin
La obstruccin completa produce un cuadro de gran agitacin con incapacidad para respirar, hablar
y toser y cianosis progresiva, perdiendo en pocos minutos la consciencia, seguido de parada
cardaca y muerte.
En la obstruccin incompleta el paciente presentar tos continua y ruidos respiratorios. Si sta es
leve, la manifestacin principal es la tos. Si es severa, la tos es dbil e ineficaz ,hay ruidos
respiratorios manifiestos, y un gran trabajo respiratorio y cianosis.
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4) Tcnica del golpe interescapular. O se recomienda en adulto por ser poco efectiva
en ellos. Se realiza en lactantes y nios pequeos, colocndolo sobre el antebrazo, sujetndolo
firmemente por la mandbula y manteniendo la cabeza ligeramente hiperextendida a un nivel
inferior al del tronco. Se golpear en la zona interescapular con el taln de la otra mano. Los golpes
no deben ser muy intensos.
Si el paciente est inconsciente se puede intentar localizar el objeto con la ayuda de un
laringoscopio y unas pinzas largas y curvas tipo Magill.
*Crisis asmtica
La crisis asmtica se considera un agravamiento del cuadro asmtico caracterizado por tos, disea y
sibilancias. Cuando es severa y de intensidad progresiva se considera un situacin de urgencia vital.
Tratamiento:
oxgeno
salbutamol en aerosol con 4 inhalaciones, continuando con las mismas cada uno o dos
minutos, hasta que mejoren los sntomas o hasta que aparezca temblor y taquicardia.
si no cede : aminofilina 1 ampolla (240mg) por va IV lenta
metilprednisolona 250 mg IV
si no cede administrar 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1.000 subcutnea o IM
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El prototipo de paciente sera una persona que estando en nuestra clnica, generalmente mayor de 50
aos, con insuficiencia cardiaca previa o HTA, que comienza de forma brusca con dificultad
respiratoria. Tambin puede darse inmediatamente despus de un infarto de miocardio.
Tratamiento:
colocar al paciente sentado con las piernas colgando
dar oxgeno a un flujo elevado (10 litros/min.)
furosemida 20mg por va IV. Si a los 10min no ha iniciado la diuresis, repetir la dosis y
volver a tomar la tensin
CONVULSIONES
Tratamiento:
retirar rpidamente todos los instrumentos y materiales dentales que tenga en la boca el
paciente. Evitar que el paciente se lesione con los distintos elementos del equipo dental. Se
recomienda colocar un objeto blando entre las arcadas del paciente para que no se muerda.
si es posible suministrar oxgeno mediante unas gafas nasales
al cesar la crisis, asegurar el mantenimiento de la va area
si al crisis dura ms de 5min. Se considerar que estamos ante un status epilptico siendo
necesario administrar anticonvulsivos y solicitar asistencia mdica urgente. Se administrar
diazepam 10mg por va IV lenta a razn de 5mg por min. En los nios la dosis es de
0,3mg/Kg. Si no ceden las convulsiones se repetir la misma dosis a los 10 min. Tambin en
estos casos prolongados se recomienda administrar Glucosa, 1 ampolla al 50% IV lenta.
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La prdida de consciencia se caracteriza por la falta de respuesta del individuo a los estmulos
sensoriales. La ms frecuente en nuestra prctica es el sncope vagal.
Es una prdida de consciencia sbita y transitoria. Se suele dar en varones de 16-35 aos,
relacionndose con el miedo y la ansiedad. La inyeccin del anestsico es la tcnica que ms lo
precipita, sobre todo si el paciente se encuentra sentado. Hay una fase prodrmica donde la persona
se siente mal o mareado, experimenta nauseas. Est plido y sudoroso. En un breve periodo de
tiempo se observa dilatacin pupilar, bostezo, hipernea, hipotensin y bradicardia, siente vrtigo y
alteraciones visuales y pierde la consciencia. Al ponerlo en posicin supina recupera la consciencia
en segundo o en pocos minutos.
Tratamiento:
colocar al paciente en decbito supino con los pies elevados
valorar la respiracin, asegurando la permeabilidad de la va area
controlar el pulso y la tensin sangunea
aflojar las prendas de vestir
estimular los reflejos del paciente mediante compresas de agua fra , o
hacerle inhalar gases de amoniaco aromtico
oxgeno 4 litros/min. En gafas nasales
Tratamiento:
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*Hipoglucemias
Tratamiento.
*Hiperglucemias
La hiperglucemia tambin puede producir inconsciencia, pero sta slo aparece tras un largo
periodo de evolucin, existiendo sntomas al menos 48 h. Antes. Es ms frecuente en
insulinodependientes
Y suele asociarse a la administracin insuficiente de insulina, infecciones o estrs.
La hiperglucemia se manifiesta por la aparicin durante un da o ms de la triada tpica de
polidipsia, polifagia y poliuria, con prdida de peso, astenia, cefaleas, visin borrosa, dolor
abdominal, nuseas, vmito, estreimiento y disea.
Los signos clnicos son la piel seca y caliente (al contrario que en la Hipoglucemia), respiracin
profunda y rpida (respiracin de Kussmaul), aliento con olor a acetona, taquicardia e hipotensin
Tratamiento:
colocar en posicin supina y soporte vital bsico
trasladar al paciente inmediatamente a un centro sanitario para
instaurar su tratamiento con insulina
Si hay duda sobre el diagnstico se administrar glucosa por va IV, ya que los efectos de una
hipoglucemia mantenida son ms graves que los de la hiperglucemia
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