Hombre 60% peso corporal total en agua

Mujer solo 50 %
Las estimaciones de agua corporal taotal s deben dism entre 10 a 20 % en
pacietnes obesos y hasta 10% en desnutridos
RN 80% PCT es agua
Al ao de dedad 65%
Extracelular 1/3 de agua total (20%)
Intravascular 5%
Insterticio 15%

Intracelular 2/3 agua total (40%)

Osmolalidad srica calculada = 2 sodio (glucosa/18) (BUN/2.8)

La osmolalidad del lquido intracelular y del extracelular se mantiene

entre 290 y 310 mosm en cada compartimiento

Una persona normal consume diariamente un promedio de 2 000 ml de

agua, alrededor de 75% por ingestin y el resto se extrae de alimentos s-
lidos. Las prdidas diarias de agua incluyen 800 a 1 200 ml por la orina,
250 ml por las heces y 600 ml como prdidas insensibles. Estas ltimas
ocurren a travs de la piel (75%) y los pulmones (25%) y pueden aumentar
por ciertos factores, como fiebre, hipermetabolismo e hiperventilacin.
Perdidas por sudor son hipotnicas
Perdidas gastrointestinales son istotonicas o un poco hipotnicas
Por lo general, la osmolalidad urinaria ser superior a la srica, y el sodio en orina ser bajo,
casi siempre menor de 20 meq/L.

La causa ms comn de un
dficit del volumen en pacientes quirrgicos es una prdida de lquidos
gastrointestinales (cuadro 3-3) por aspiracin nasogstrica, vmito, diarrea o
fstulas enterocutneas. Adems, el secuestro secundario a lesiones
de tejidos blandos, quemaduras y procesos intraabdominales, como peritonitis,
obstruccin o intervencin quirrgica prolongada, tambin tiene
la capacidad de originar dficit masivo de volumen.
Los cambios del sodio srico son inversamente proporcionales al agua
corporal total. Por consiguiente, las anomalas en sta se reflejan como
anomalas en la concentracin de sodio srico.
El consumo excesivo de agua o el
exceso yatrgeno por administracin intravenosa de agua libre pueden
causar hiponatriemia. Los pacientes posoperados son particularmente
propensos a secretar ms hormona antidiurtica (ADH), la cual aumenta
la reabsorcin de agua libre proveniente de los riones, situacin que causa expansin del
volumen e hiponatriemia. Por lo general, este hecho se
autolimita, ya que tanto la hiponatriemia como la expansin de volumen
disminuyen la secrecin de ADH.

Tambin es posible observar hiponatriemia cuando hay un exceso de

soluto en relacin con el agua libre, como con la hiperglucemia sin tratamiento o al administrar
manitol. La glucosa ejerce una fuerza osmtica en
el espacio extracelular y origina un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular hasta
el extracelular. Por lo tanto, es posible observar hiponatriemia cuando la presin osmtica
efectiva del espacio extracelular es
normal o incluso alta. Cuando se valora la hiponatriemia en presencia de
hiperglucemia, es necesario calcular la concentracin corregida de sodio
como sigue:
Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmtica
por arriba del valor normal
debe disminuir el sodio plasmtico 1.6 meq/L

Los signos y sntomas de hiponatriemia (cuadro 3-4) dependen del

grado de esta ltima y de la rapidez con que ocurri. Las manifestaciones
clnicas tienen principalmente su causa en el sistema nervioso central y se
relacionan con intoxicacin celular hdrica y los incrementos concurrentes de la presin
intracraneal.

temprana en caso de hiponatriemia grave.

Una revisin sistemtica de la causa de la hiponatriemia debe revelar el
origen en cada caso particular. Las causas hiperosmolares deben ser fciles

de descartar, incluyen hiperglucemia, infusin de manitol y seudohiponatriemia. A continuacin

se valoran las causas de hiponatriemia por deficiencia y por dilucin.
hiponatriemia por dilucin se relacionan con circulacin hipervolmica. Cuando hay
hiponatriemia y el estado
del volumen es normal entonces hay que valorar la existencia de un sndrome de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica.

Hipernatriemia
Esta alteracin resulta de una prdida de agua libre o por un aumento del
sodio en casos en los que hay exceso de agua. Igual que en la hiponatriemia, puede
acompaarse de un volumen extracelular alto, normal o bajo
(fig. 3-3). La hipernatriemia hipervolmica suele deberse a la administracin yatrgena de
lquidos que contienen sodio (incluso bicarbonato de
sodio) o un exceso de mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el
sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal cong-
nita. Las caractersticas son sodio en orina mayor de 20 meq/L y osmolaridad urinaria superior a
300 mosm/L. La hipernatriemia normovolmica
se relaciona con causas renales (diabetes inspida, diurticos, nefropata) o
extrarrenales (gastrointestinales o piel) de prdida de agua, aunque las
mismas condiciones pueden dar como resultado hipernatriemia hipovolmica

En la prdida extrarrenal de agua, la concentracin urinaria de sodio es menor de 15 meq/L y la

osmolaridad de la orina
es mayor de 400 mosm/L.

Los sntomas se presentan hasta que la concentracin

srica de sodio excede los 160 m
hipernatriemia sintomtica slo se presenta en pacientes con deterioro de la sed o acceso
restringido a lquidos, ya que la sed aumenta el
consumo de agua

Como los sntomas se relacionan con la

hiperosmolaridad, predominan los efectos en el sistema nervioso central
(cuadro 3-4). El agua pasa del espacio intracelular al extracelular en respuesta a un espacio
extracelular hiperosmolar, lo que da por resultado
deshidratacin celular. Esta situacin origina traccin en los vasos cerebrales y da lugar a
hemorragia subaracnoidea

POTASIO

consumo alimentario promedio de potasio es alrededor de 50 a 100

meq/da, el cual, en ausencia de hipopotasiemia se excreta sobre todo por
la orina. Los lmites del potasio extracelular son estrechos, principalmente
por excrecin renal del mismo, la cual puede variar de 10 a 700 meq/da.
Aunque slo 2% del potasio total del cuerpo (4.5 meq/L 14 L = 63 meq)
se encuentra en el espacio extracelular

HIPERPOTASEMIA

Se debe a un consumo
excesivo de potasio, aumento de la liberacin del potasio de las clulas o
deterioro de la excrecin renal

. La hemlisis, rabdomilisis y lesiones por aplastamiento pueden alterar las membranas

celulares y liberar potasio hacia el lquido
extracelular. La acidosis y un incremento rpido de la osmolalidad extracelular por hiperglucemia
o administracin de manitol aumentan la concentracin srica de potasio ocasionando el
desplazamiento de iones potasio al espacio extracelular. 7 Dado que 98% del potasio total del
cuerpo es
intracelular, la mnima salida del potasio intracelular origina un incremento importante en el
potasio extracelular
Hipopotasiemia. Esta alteracin es mucho ms comn que la hiperpotasiemia en el paciente
quirrgico. Las causas pueden ser consumo inadecuado; excrecin renal excesiva; prdida de
potasio en secreciones patol-
gicas del tubo digestivo, como en el caso de la diarrea, fstulas, vmito, o
gasto nasogstrico alto; o desplazamiento intracelular como se observa en
la alcalosis metablica o en el tratamiento con insulina (cuadro 3-5). La
modificacin del potasio relacionado con alcalosis se calcula mediante la
frmula siguiente:
Disminucin del potasio de 0.3 meq/L por cada 0.1
de incremento del pH sobre los valores normales

AG = (Na) (Cl HCO3)

El desequilibrio aninico normal es menor de 12 mmol/L y se debe
principalmente a la albmina, de modo que es necesario ajustar el desequilibrio aninico
estimada con respecto a la albmina (la hipoalbuminemia reduce el desequilibrio aninico). 19
AG corregido = AG real [2.5(4.5 albmina)]
La acidosis metablica con incremento del AG ocurre por ingestin
exgena de cidos (etilenglicol, salicilato o metanol) o por produccin endgena de cidos:
Hidroxibutirato beta y acetoacetato en la cetoacidosis
Lactato en la acidosis lctica
cidos orgnicos en la insuficiencia renal

Una de las causas ms comunes de acidosis metablica grave en pacientes quirrgicos es la

acidosis lctica. El lactato se produce como un
subproducto del riego inadecuado de los tejidos en el estado de choque.

En el comercio se encuentran varias soluciones electrolticas para administracin parenteral. En

el cuadro 3-12 se presentan las ms comunes. El
tipo de lquido que se administra depende del estado de volumen del paciente y del tipo de
anormalidad de la concentracin o composicin existente. Tanto el Ringer con lactato como la
solucin salina normal se consideran isotnicas y son tiles para restituir prdidas
gastrointestinales y los
dficit del volumen extracelular

El cloruro de sodio es ligeramente hipertnico, y contiene 154 meq de

sodio equilibrados con 154 meq de cloruro. La concentracin alta de cloruro impone una carga
importante de este ion a los riones y podra provocar acidosis metablica hiperclormica. Sin
embargo, es una solucin
ideal para corregir los dficit de volumen acompaados de hiponatriemia,
hipocloremia y alcalosis metablica.
Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio
al 0.45%, son tiles para restituir prdidas gastrointestinales en curso y
conservar el tratamiento con lquidos en el posoperatorio. Esta solucin
proporciona suficiente agua libre para las prdidas insensibles y suficiente
sodio para ayudar a los riones a ajustar las concentraciones sricas del
mismo. La adicin de glucosa al 5% (50 g de glucosa por litro) proporciona
200 kcal/L, y la glucosa siempre se aade a soluciones que contienen menos de 0.45% de cloruro
de sodio a fin de conservar la osmolalidad y, por
lo tanto, evitar la lisis de glbulos rojos que podra ocurrir con la administracin rpida de
lquidos hipotnicos. Es til aadir potasio una vez que
se establecen la funcin renal y la diuresis adecuadas

Es necesario ajustar el ritmo de administracin del lquido a fin de lograr una disminucin del
sodio srico no mayor de 1 meq/h y 12 meq/da
para el tratamiento de la hipernatriemia aguda sintomtica. En la hipernatriemia crnica es
necesario llevar a cabo una correccin incluso ms lenta (0.7 meq/h), ya que la correccin muy
rpida suele originar edema cerebral y herniacin

Hiponatriemia. Casi todos los pacientes con esta alteracin pueden tratarse restringiendo el agua
libre y, si es grave, se administra sodio
Cuando
existen sntomas neurolgicos se utiliza solucin salina normal al 3% a fin
de incrementar el sodio no ms de 1 meq/L por hora hasta que la concentracin srica de sodio
sea de 130 meq/L o mejoren los sntomas neurol-
gicos. La correccin de la hiponatriemia asintomtica debe incrementar el
valor del sodio no ms de 0.5 meq/L hasta un incremento mximo de 12
meq/L al da, e incluso ms lento en la hiponatriemia crnica. La correccin rpida de la
hiponatriemia podra dar lugar a mielinlisis pontina
Un gramo de glucosa aporta 4 Kcal. Los requerimientos mnimos diarios para
evitar la gluconeognesis son entre 100 y 150 g/dia. En una NPT puede
aumentarse la infusin hasta 200-250 g/da

) La va enteral no siempre est disponible o si lo est puede ser que el

paciente no tolere la cantidad de volumen que deberamos infundir. Cuando
esto ocurre debe recurrirse a la va endovenosa que deber ser central para
osmolaridades superiores a 800 mmol. Va de eleccin para NPT de larga
duracin: vena subclavia tanto por ser la de menor tasa de infecciones como
por la comodidad que comporta para el paciente. Como segunda eleccin o
cuando la primera est contraindicada se usarn la yugular interna o la
baslica. La vena femoral debe evitarse en pacientes de planta ( con movilidad)
por la facilidad con que se contamina. No obstante en pacientes encamados y
en unidades especiales ( higiene++) constituye una alternativa adecuada

NECESIDADES CALORICO-PROTEICAS 25 kcal / kg de peso corporal ideal (si

estrs severo :30 kcal / kg de peso corporal ideal)