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9 3 Rellenar Formulario 4 :

Agencia Tributaria Modelo


Delegacin de
Administracin de Cdigo de Administracin
Solicitud certificadoS
01
Espacio reservado para la etiqueta identificativa 014540242281

E1:>f2ZL1n
N.I.F. Apellidos y Nombre o Razn Social
Interesado

Calle, Plaza, Avda. Nombre de la va pblica Nmero Esc. Piso Puerta Telfono
Identificacin

Cdigo Postal Municipio Provincia

N.I.F. Apellidos y Nombre o Razn Social Telfono


Representante

Domicilio Nmero Cdigo Postal Municipio Provincia

SOLICITA:
Que le sea expedida CERTIFICACIN TRIBUTARIA comprensiva de los siguientes extremos:
Identificacin/situacin censal.
Presentacin/No presentacin de la declaracin. - Modelo: .................................. Ejercicio ....................................................
Copia certificada de la declaracin. - Modelo: ........................................................ Ejercicio ....................................................
Presentacin de autoliquidaciones. - Modelo: ......................................................... Ejercicio ....................................................
Estar dado de ALTA/BAJA en el Impuesto sobre Actividades Econmicas.

Actividades Empresariales Actividades Profesionales Actividades Artsticas


Epgrafe Perodo Grupo Perodo Grupo Perodo
Solicitud

De encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias a efectos de:

Contratar con el Sector Pblico.


Obtener autorizaciones de transporte.
Ser beneficiario de subvenciones o ayudas pblicas.
Ley de derechos y libertades de extranjeros en Espaa.
Otros .................................................................................................................................................................................

Residencia fiscal en Espaa


Entidades sin fines lucrativos. Opcin por el rgimen fiscal especial.
Otros .........................................................................................................................................................................................................
Para ser presentada ante ............................................................................................................................................................................
a los efectos de ...........................................................................................................................................................................................

Interesado o Representante
Sello del Registro
Fecha y Firma

Fecha .......................................................................................
Firma

Fdo.: .........................................................................................

Ver. 2.0/2013 9 3 Rellenar Formulario 4Ejemplar


: para la Administracin
9 3 Rellenar Formulario 4 :
Agencia Tributaria Modelo
Delegacin de
Administracin de Cdigo de Administracin
Solicitud certificadoS
01
Espacio reservado para la etiqueta identificativa 014540242281

E1:>f2ZL1n
N.I.F. Apellidos y Nombre o Razn Social
Interesado

Calle, Plaza, Avda. Nombre de la va pblica Nmero Esc. Piso Puerta Telfono
Identificacin

Cdigo Postal Municipio Provincia

N.I.F. Apellidos y Nombre o Razn Social Telfono


Representante

Domicilio Nmero Cdigo Postal Municipio Provincia

SOLICITA:
Que le sea expedida CERTIFICACIN TRIBUTARIA comprensiva de los siguientes extremos:
Identificacin/situacin censal.
Presentacin/No presentacin de la declaracin. - Modelo: .................................. Ejercicio ....................................................
Copia certificada de la declaracin. - Modelo: ........................................................ Ejercicio ....................................................
Presentacin de autoliquidaciones. - Modelo: ......................................................... Ejercicio ....................................................
Estar dado de ALTA/BAJA en el Impuesto sobre Actividades Econmicas.

Actividades Empresariales Actividades Profesionales Actividades Artsticas


Epgrafe Perodo Grupo Perodo Grupo Perodo
Solicitud

De encontrarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias a efectos de:

Contratar con el Sector Pblico.


Obtener autorizaciones de transporte.
Ser beneficiario de subvenciones o ayudas pblicas.
Ley de derechos y libertades de extranjeros en Espaa.
Otros .................................................................................................................................................................................

Residencia fiscal en Espaa


Entidades sin fines lucrativos. Opcin por el rgimen fiscal especial.
Otros .........................................................................................................................................................................................................
Para ser presentada ante ............................................................................................................................................................................
a los efectos de ...........................................................................................................................................................................................

Interesado o Representante
Sello del Registro
Fecha y Firma

Fecha .......................................................................................
Firma

Fdo.: .........................................................................................

Ver. 2.0/2013 9 3 Rellenar Formulario 4 :Ejemplar para el Interesado