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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

MDECINE DU TRAVAIL
Accidents du travail
et maladies professionnelles :
dfinitions
1-7-109

Dr Paul FORNES
Praticien hospitalier

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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Accidents du travail
et maladies
professionnelles :
dfinitions

Objectifs :
Dfinir un accident du travail, une maladie professionnelle, une
incapacit permanente, une consolidation.
Se reprer dans les procdures et en comprendre les enjeux.

A/ Accidents du travail

1. Dfinition de laccident du travail


Est considr comme accident du travail (AT), quelle quen soit la cause, laccident survenu par
le fait ou loccasion du travail toute personne, salarie ou non, travaillant quelque titre ou
en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs dentreprise.

a) Ralit du fait accidentel


Il est admis que laccident est caractris par laction soudaine et violente dune cause ext-
rieure provoquant une lsion de lorganisme humain.
La lsion est un lment indispensable pour la reconnaissance de lAT.
La cause extrieure est trs diverse : traumatisme mais galement geste ou effort, acte, paro-
le ou tout autre vnement gnrateur dmotion et de choc psychique.
Le caractre soudain diffrencie laccident du travail des maladies professionnelles. La vio-
lence nest pas toujours ncessaire, non plus que la soudainet pourvu que la lsion se mani-
feste la suite dune unit de temps de travail, par exemple aprs une journe dactivit sans
que lon puisse dfinir avec exactitude le moment auquel elle est survenue.

b) Prsomption dimputabilit
Toute lsion dont le travail mme normal a t la cause ou loccasion doit tre considre
comme rsultant dun accident de travail.
loccasion du travail : est un AT tout acte dommageable pour lorganisme humain surve-
nu, le salari tant sous lautorit de son employeur, sur le lieu et au temps du travail, mme
si celui-ci ne joue pas un rle direct.

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c) Preuve contraire
La prsomption dimputabilit a pour consquence que ce nest pas la victime de prouver
le fait accidentel mais aux organismes sociaux ou lemployeur dapporter la preuve contrai-
re, cest--dire de prouver que le bless stait soustrait lautorit de son employeur, ou
bien quil ny a pas eu accident.
Il en rsulte que, sil subsiste la moindre interrogation quant lventuelle participation des
activits professionnelles dans la gense des troubles, le doute bnficie la victime ou ses
ayants droit en cas de dcs.
En cas de mort subite sur le lieu du travail, le mdecin-conseil de la caisse comptente peut
demander quune autopsie soit pratique.
Si la famille refuse cette autopsie, cest elle que revient la ncessit de dmontrer le lien
de causalit entre le dcs et le travail. Comment affirmer que lhmorragie crbrale, lin-
farctus du myocarde ou la rupture danvrisme nont pas t influencs par le travail, que le
dcs serait survenu le mme jour, la mme heure si la victime avait t au repos la mai-
son ?
La prsomption dimputabilit couvre toutes les manifestations morbides conscutives
laccident, sauf si elles se manifestent tardivement, permettant de penser que dautres fac-
teurs ny sont pas trangers, mme si dans leur dterminisme est intervenu un tat ant-
rieur.
Elle couvre de la mme faon laggravation dun tat antrieur par le fait traumatique.

d) Accident de trajet
Est galement considr comme AT laccident survenu un travailleur pendant le trajet
daller et de retour entre :
* Sa rsidence principale, une rsidence secondaire prsentant un caractre de stabilit ou
tout autre lieu o le travailleur se rend de faon habituelle pour des motifs dordre fami-
lial, et le lieu de travail.
* Le lieu de travail et le lieu o le travailleur prend habituellement ses repas, et dans la
mesure o le parcours na pas t interrompu ou dtourn pour un motif dict par lint-
rt personnel et tranger aux ncessits essentielles de la vie courante ou indpendant de
lemploi.

2. Procdures

a) Information de lemployeur
La victime dun AT doit, dans la journe o laccident sest produit ou au plus tard dans les
vingt-quatre heures, sauf cas de force majeure, dimpossibilit absolue ou de motifs lgitimes,
en informer ou faire informer son employeur.

b) Dclaration de laccident
Lemployeur doit dclarer tout accident par lettre recommande avec accus de rception dans
les quarante-huit heures, non compris les dimanches et jours fris, la caisse primaire das-
surance maladie dont relve la victime (cf. formulaire Dclaration daccident du travail en
annexe).

c) dlivrance de la feuille dAT


Il doit dlivrer au patient la feuille daccident du travail ncessaire lindemnisation (cf.
formulaire en annexe).
La feuille dAT est conserve par la victime.
Elle doit tre prsente systmatiquement au praticien qui dispense les soins ou, le cas
chant, lhpital, ainsi qu lauxiliaire mdical(e), au pharmacien ou au fournisseur et au
biologiste chaque fois quune ordonnance est excute.

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Ces derniers doivent remplir le verso de cette feuille afin dattester la prestation des actes et
lexcution des ordonnances.
La facturation des actes est porte sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation
utiliss galement pour les risques maladie et maternit.
La loi prvoit en effet lattribution par la caisse
* De prestations en nature fondes sur trois principes fondamentaux : le libre choix du
mdecin, des pharmaciens, des auxiliaires mdicaux, de ltablissement hospitalier.
* De lexonration du ticket modrateur. La victime ne supporte aucune participation aux
frais mdicaux, pharmaceutiques ou accessoires.
Principe du tiers payant : le bless nest pas tenu de faire lavance des divers frais quen-
trane le traitement des lsions causes par laccident.
Le recto de la feuille daccident permet la victime de bnficier du tiers payant et de la
gratuit des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
En cas de rechute ou si ncessaire, en cas de poursuite des soins, lorganisme dassurance
maladie dlivre la victime, sur sa demande, une nouvelle feuille.

d) Indemnits journalires
Lemployeur remplit une attestation de salaire et ladresse la CPAM du lieu de rsidence
de la victime.
La loi prvoit en effet lattribution par la caisse de prestations en espces ou indemnits
journalires verses au bless pour compenser de faon partielle la perte de salaire occa-
sionne par lAT pendant la priode dincapacit temporaire justifiant un arrt de travail.
Les sommes sont verses par la Scurit sociale ds le premier jour qui suit laccident sur la
base du salaire antrieur complt dans le cadre des conventions collectives ou de rgimes
particuliers) :
* Salaire de la journe de laccident d par lemployeur.
* Versement dindemnits journalires suprieures aux indemnits journalires de maladie
pendant toute la priode darrt de travail ; ces indemnits sont verses aussi les
dimanches et jours fris.
* Les 28 premiers jours, 60 % du salaire journalier.
* partir du 29e jour : 80 % du salaire journalier.

e) Certificat mdical initial


Le praticien tablit en double exemplaire un certificat indiquant ltat de la victime et les
consquences de laccident ou les suites ventuelles, en particulier la dure probable de lin-
capacit de travail, si les consquences ne sont pas exactement connues.
Il adresse directement un de ces certificats la caisse primaire et remet le second la victi-
me (cf. formulaire en annexe).
Les renseignements concernant la victime et lemployeur seront complts par les informa-
tions fournies par la victime (trajet).
Dans la partie renseignements mdicaux , le mdecin dcrit avec prcision ltat de la vic-
time, le sige des lsions.
Il dtermine la priode dincapacit temporaire qui dbute le jour de laccident ou le pre-
mier jour des soins, stend sur toute la dure de la thrapeutique, quil y ait ou non arrt de
travail, et se termine la gurison ou la consolidation des blessures, pouvant reprendre en
cas de rechute ultrieure.
Une reprise de travail peut tre antrieure la date de gurison ou de consolidation. La
reprise dun travail lger ( temps partiel) de nature favoriser une gurison ou une conso-
lidation doit tre prcise dans la rubrique constatations dtailles .
Il faut indiquer, en cas de gurison ou de consolidation, les consquences dfinitives de lac-
cident ou de la maladie.
Il est possible exceptionnellement, sur proposition du mdecin traitant, de maintenir des
soins aprs consolidation pour viter laggravation des squelles.
Cette possibilit, limite dans le temps, est soumise laccord du praticien-conseil.

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f) Sanctions prvues en cas de non-respect des modalits de constitution du dossier


Linaction de la victime peut, si elle nest pas assortie dune sanction, avoir pour effet de faire
tomber la prsomption dimputabilit.
En ce qui concerne lemployeur, labsence de dclaration de laccident est assortie dune
amende et dune sanction trs grave consistant, pour la caisse, rclamer lemployeur
ngligent le remboursement de la totalit des dpenses exposes par lorganisme loccasion
de laccident (hospitalisation, soins, etc.). Cette action est prescrite au bout dun an.
En cas de carence de lemployeur, la victime a elle-mme droit de dclarer lAT la caisse
dans un dlai de deux ans (dlai de carence).
Dans les entreprises o les petites blessures sont frquentes, lemployeur nest pas tenu de
dclarer lAT par courrier individuel la caisse, et il est autoris par celle-ci tenir un
registre dinfirmerie o sont colligs tous les accidents mineurs ne ncessitant que des soins
infirmiers sur place. Linscription au registre vaut dclaration dAT. Le registre est fourni
par la caisse et, lorsquil est rempli, il est retourn celle-ci.

g) Consquences de la dclaration dAT


La caisse doit aviser linspection du travail pour faire procder une enqute en cas dacci-
dent grave.
Durant larrt de travail, lemployeur na pas le droit de licencier la victime.
La victime bnficie dune priorit de reclassement et daccs aux stages de formation pro-
fessionnelle en cas dincapacit reprendre lancien poste de travail.
Le mdecin-conseil de la CPAM peut convoquer tout moment la victime. Il fixe la date de
gurison ou de consolidation, et le taux dincapacit permanente partielle (IPP) avec ouver-
ture du droit une rente ventuelle. La demande de rvision de lIPP peut tre faite par las-
sur tout moment ou par la CPAM.
Lincapacit temporaire et ses prestations se terminent par la gurison ou la consolidation
des blessures :
* La gurison est la rcupration complte par la victime de sa capacit professionnelle
antrieure lAT. Il y a disparition de ltat pathologique cr par laccident. Il ny a plus
ncessit de soins et il ny a pas de squelle en rapport avec les blessures.
* La consolidation est le moment o, la suite de ltat transitoire que constitue la prio-
de de soins, la lsion se fixe et prend un caractre permanent, sinon dfinitif, tel quun
traitement nest plus en principe ncessaire, si ce nest pour viter une aggravation ; il est
alors possible dapprcier un certain degr dincapacit permanente sous rserve de
rechutes. Ltat est stable, peu susceptible dvolution mais comporte des squelles.

Ces deux notions concident souvent avec la reprise du travail.


Le mdecin traitant rdige le certificat final descriptif destin prciser les consquences
dfinitives de lAT. Il doit comporter, outre la date de reprise du travail sil y a lieu, celle que
le praticien estime devoir retenir comme moment de gurison ou de consolidation, et, dans
ce dernier cas, la description des squelles. Comme le certificat initial, il sera tabli en
double exemplaire, lun remis la victime, lautre adress dans les vingt-quatre heures la
caisse qui, ds rception, fixera aprs avis de son mdecin-conseil la date de gurison ou de
consolidation.

La dtermination du taux dIPP revient au seul mdecin-conseil.

Versement dune rente ou dune indemnit en capital variable suivant le degr dincapacit
et le salaire de lanne prcdente.
Il est possible de demander que la rente soit remplace par le versement dun capital. Cette
demande doit tre effectue dans un dlai dun an, cinq ans aprs le point de dpart de la
rente.

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Pour les incapacits infrieures 10 %, la rente est remplace par le versement dune indem-
nit en capital.

En cas de dcs, les ayants droit peuvent bnficier dun capital-dcs, du remboursement
des frais funraires et dune rente.
En cas de besoin, la famille peut demander la caisse rgionale de Scurit sociale que lui
soit attribue immdiatement une avance.

La rechute
* En cas de fait nouveau ou daggravation de ltat pathologique en rapport avec laccident
ou ses squelles, le bless est en droit de bnficier de prestations en nature et de nou-
velles indemnits journalires sil y a arrt. Ces avantages ne lui seront ventuellement
accords quaprs que le mdecin traitant aura tabli un nouveau certificat descriptif de
type initial dans les mmes formes que celles tudies plus haut.
* Versement dindemnits journalires suprieures aux indemnits journalires de maladie
pendant toute la priode darrt de travail ; ces indemnits sont verses aussi les
dimanches et jours fris ;
* Protection de lemploi : pas de licenciement pendant larrt de travail ; obligation pour
lemployeur de rintgrer ou reclasser le travailleur ensuite ; si cest impossible, indem-
nits de licenciement doubles ;

B/ Maladies professionnelles
1. Dfinition de la maladie professionnelle
Une maladie professionnelle est dfinie, selon lInstitut national de recherche sur la scurit
(INS), comme tant la consquence de lexposition plus ou moins prolonge un risque qui
existe lors de lexercice habituel de la profession .

Ce risque peut tre physique, par exemple une exposition rpte au bruit ou des vibrations.
Il peut aussi tre chimique ou biologique, par exemple une absorption quotidienne de petites
doses de vapeurs toxiques, de poussires ou de contacts microbiens.

Ces maladies professionnelles sont souvent trs difficiles reprer. Dabord parce que cer-
taines dentre elles ne se manifestent que bien des annes aprs le dbut de lexposition au
risque ; ensuite parce que la cause de la maladie simpose rarement demble.

La maladie professionnelle se distingue de lAT (caractris par sa soudainet) par son appa-
rition insidieuse et progressive, son point de dpart exact tant impossible dterminer et
ses premires manifestations pouvant se produire longtemps aprs la fin de lexposition au
risque.

On peut aussi dfinir la maladie professionnelle comme une maladie reconnue lgalement
comme telle, cest--dire indemnisable, donc inscrite sur lun des tableaux de rparation.

Elle bnficie dune prsomption dorigine professionnelle . Elle est inscrite dans le Code
de la Scurit sociale. Il existe plus de cent tableaux de maladies professionnelles.

2. Critres pris en considration pour inscrire une maladie aux tableaux

a) Caractres spcifiques des symptmes


ulcration de la cloison nasale des travailleurs du chrome ;
angiosarcome du foie li lexposition au chlorure de vinyle ;
etc.

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b) Critres pidmiologiques :
Une hpatonphrite toxique ne diffre pas dans ses symptmes des hpatonphrites infec-
tieuses ; le cancer de la vessie li aux amines aromatiques nest pas histologiquement sp-
cifique.
Cest la frquence dapparition de la maladie dans la population expose par rapport la
population gnrale qui permet de reconnatre le caractre professionnel de la maladie.
Cest la notion de risque relatif, de surrisque incontestable, partir denqutes pidmio-
logiques, qui permet dtablir la prsomption dorigine et vite davoir faire la preuve du
lien de causalit.

3. Caractrisation de la maladie professionnelle


La maladie professionnelle est caractrise par sa cause, ses effets pathologiques, les dlais
dapparition et dexposition prcis.

a) Cause
Lagent causal est dfini, faisant lobjet dun tableau ; la liste des agents nocifs est limitati-
ve et fait lobjet de tableaux publis au Journal officiel.
Il y a trois catgories dagents nocifs :
* Agents chimiques (plomb, mercure, benzne, etc.). Dans ces tableaux, la liste des travaux
et professions nest quindicative ; un risque professionnel peut tre pris en considra-
tion, bien que non prvu par le lgislateur, si lenqute confirme la prsence de lagent
chimique ; habituellement, les symptmes sont suffisamment spcifiques.
* Agents infectieux et microbiens (ttanos, charbon, leptospirose) : ces maladies peuvent
tre contractes hors du travail, ce qui explique le caractre limitatif des professions ou
travaux reconnus en tant que facteur causal car exposant particulirement au risque.
* Ambiances physiques de travail (nuisances environnementales et postures particulires,
telles que chaleur, pression, bruit, vibrations, etc.).
La liste des travaux est ici limitative.

b) Effets
Les symptmes pris en compte sont prciss. Leur numration dans chaque tableau est
limitative.

c) Dlais
Le dlai de prise en charge figure dans le tableau. Cest la priode lissue de laquelle le lien
de causalit entre le symptme et lexposition nest plus vraisemblable, aprs cessation de
lexposition.
Ce dlai commence courir ds larrt de lexposition.
Cest la priode maximale pendant laquelle on doit faire le diagnostic afin de permettre la
rparation, savoir le dlai maximal sparant la fin de lexposition et lapparition du symp-
tme (sept jours pour un eczma professionnel aux amines aromatiques, trente ans pour
langiosarcome du foie li au chlorure de vinyle).

Dlai dexposition : lexposition lagent causal doit tre habituelle, mais dans certains
tableaux est prcis en outre un dlai dexposition minimal pour quapparaisse la maladie
(silicose : cinq ans ; bruit : un an, etc.).

Un seuil dexposition est parfois exig :


* Oxyde de carbone : concentration dans lair ambiant > 50 cm3/m3.
* Chaleur : temprature suprieure 28 C.

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Dlai de prescription :
* il ne doit pas tre confondu avec le dlai de prise en charge.
* ce dlai est prvu pour le droit aux indemnits ;
* il est de deux ans partir de la rdaction du certificat initial de maladie professionnelle ;
* si le salari na pas fait valoir ses droits dans ce dlai, ni lui ni ses ayants droit ne peuvent
plus bnficier de lindemnisation ;
* en ce qui concerne les pneumoconioses, les dlais dexposition et de prise en charge ne
sont pas opposables aux victimes ds lors que la pneumoconiose est nettement caractri-
se, cest--dire ds lors que le diagnostic est retenu par le collge des trois mdecins.

4. Procdure
La victime doit dclarer la maladie professionnelle la caisse de Scurit sociale dans les
deux ans (dlai de prescription) qui suivent la cessation de travail et le diagnostic.
Remarque : Le dlai de 15 jours indiqu sur le formulaire na pas la valeur lgale du dlai
de prescription de 2 ans.

Le mdecin traitant rdige le certificat mdical initial de dclaration de maladie profession-


nelle en trois exemplaires, qui tablit le caractre professionnel de la maladie et mentionne
notamment les symptmes figurant au tableau, les lments paracliniques, ainsi que les suites
probables.

Lemployeur dlivre une attestation de salaire que la victime envoie la caisse avec deux
exemplaires du certificat mdical.

Le mdecin-conseil de la caisse ouvre alors une enqute administrative et mdicale, infor-


mant lemployeur et linspecteur du travail avant de faire connatre sa dcision dadmettre la
maladie professionnelle et douvrir droit aux prestations. Depuis 1999, le dlai de rponse ne
peut dpasser trois mois ou six dans les cas les plus complexes ; au-del, le patient peut consi-
drer que sa demande de reconnaissance est accepte.

5. Prestations
Elles sont les mmes quen cas dAT :
a) Les prestations en nature
soins gratuits (tiers payant intgral) ;
mdicaments gratuits ;
exonration du ticket modrateur en cas dhospitalisation, rducation, radaptation, appa-
reillage ;
Le pravis de la Scurit sociale est ncessaire pour certains soins.

b) Prestations en espces
Pendant la dure de larrt de travail sont verses des indemnits journalires, sans distinc-
tion de jour ouvrable ds le premier jour qui suit larrt de travail (troisime jour en rgime
maladie) et jusqu gurison ou consolidation.
Elles sont gales 60 % du salaire journalier calcul sur le salaire plafond pendant les vingt-
huit premiers jours et 80 % partir du vingt-neuvime jour.
Une reprise mi-temps ou temps partiel vise thrapeutique est possible aprs entente
pralable de la caisse et maintien des indemnits journalires correspondantes et du droit
aux soins.

Aprs consolidation, et suivant la nature de linfirmit, ltat gnral, lge, les facults phy-
siques et mentales et le handicap professionnel, est fixe par le mdecin-conseil de la caisse
une IPP selon un barme indicatif dinvalidit.

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c) Contestations Recours
Les litiges en maladies professionnelles comme en AT relvent du contentieux technique
de la Scurit sociale.
Contestations portant sur lIPP : commission rgionale dincapacit permanente (CRIP) et
possibilit dappel devant la Commission nationale technique.
Les contestations sur la maladie professionnelle, sur ltat du malade, sur la consolidation,
ou la reprise du travail, les dsaccords entre mdecin traitant (ou victime) et mdecin-
conseil font lobjet dune procdure dexpertise. Lexpert est choisi conjointement par les
deux mdecins ; en cas de dsaccord sur le choix, lexpert est dsign par le mdecin ins-
pecteur de la sant. Lavis de lexpert ne peut faire lobjet daucun recours, sauf vice de
forme.
Les contestations sur lauthenticit du risque, sur lexposition professionnelle par lem-
ployeur relvent de linspection du travail.

d) Le dcs en rapport avec la maladie professionnelle


Les ayants droit peuvent obtenir une pension de rversion.
Une autopsie peut tre demande par la caisse la recherche de la preuve contraire, cest--
dire pour dtruire la prsomption dorigine au bnfice des victimes. Dans ce cas, si les
ayants droit refusent lautopsie, ils perdent leurs droits.

C/ Maladies caractre professionnel


Ce sont des maladies paraissant lies au travail, cest--dire en rapport avec lexposition habi-
tuelle un risque prcis, mais non actuellement indemnisables, cest--dire ne figurant pas
sur lun des tableaux de maladies professionnelles.

Il peut sagir aussi dune maladie professionnelle indemnisable, mais pour laquelle le symp-
tme constat chez le salari expos ne figure pas explicitement au tableau, tout en paraissant
cependant en rapport avec lagent nocif.

Il existe une liste indicative de maladies caractre professionnel.

La dclaration doit tre faite au titre de larticle 500 du Code de la Scurit sociale par tout
mdecin constatant une affection qui lui parat lie au travail, figurant ou non sur la liste
indicative, et cela en vue de lextension des tableaux de rparation.

La dclaration doit indiquer la nature de lagent causal suspect, celle des symptmes et la
profession du salari. Elle est adresse non pas la Scurit sociale mais linspection du tra-
vail, qui la transmet au ministre du Travail. Cela permet une enqute de linspection du tra-
vail dans lentreprise en vue de contrler les mesures dhygine et de scurit et damliorer
les conditions de travail.

Ultrieurement, si apparat un tableau de rparation, la prise en charge du salari en maladie


professionnelle est automatique ds le jour de parution du tableau, sans effet rtroactif.

La prise en charge des maladies caractre professionnel est faite en rgime maladie.

Si le caractre professionnel parat indniable, la victime peut introduire un recours en droit


commun contre lemployeur, mais la procdure nest pas gratuite. Lassistance judiciaire peut
tre obtenue, et la caisse de Scurit sociale doit tre informe. La procdure est longue. Si
lemployeur est reconnu responsable, il peut tre condamn verser des indemnits.

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D/ Maladies reconnues dorigine professionnelle


La loi du 27 janvier 1993 a cr une procdure de reconnaissance complmentaire reposant
sur des expertises individuelles.

Elle permet quune maladie professionnelle inscrite dans un tableau, mais dont certains cri-
tres ne sont pas respects (dlai de prise en charge, dure dexposition au risque, travaux
concerns), soit cependant reconnue en tant que telle.

Le patient ne bnficie pas, alors, de la prsomption dorigine : le lien direct entre sa


maladie et son travail doit tre tabli. Ce lien direct et exclusif est galement exig pour que
soit dclare professionnelle une maladie non inscrite sur un des tableaux du CSS, sil
sagit dune affection entranant une incapacit suprieure 66 % ou dune pathologie mor-
telle.

Pour certaines maladies, une expertise par un mdecin spcialis agr simpose.

Si la pathologie relve du systme complmentaire, la CPAM doit constituer un dossier quel-


le transmet au Comit rgional de reconnaissance (CRRMP). Celui-ci, compos de trois
mdecins (de reprsentants de la Scurit sociale et de linspection du travail et dun prati-
cien qualifi), tudie toutes les pices avant de rendre son avis motiv dans les quatre mois.
Cet avis simpose la caisse.

E/ Relation mdecin traitant-mdecin du travail


Une relation troite entre le mdecin traitant et le mdecin du travail est ncessaire en cas de
suspicion de maladie professionnelle.

La difficult rside dans le partage des informations en respectant le secret professionnel :

Un mdecin traitant repre un symptme dont il souponne quil pourrait relever dune
maladie professionnelle.
Son patient ne connaissant pas toujours les produits manipuls ou ne pouvant pas tre assez
prcis sur tel ou tel aspect de son poste, le mdecin va avoir besoin dinformations plus pr-
cises.
Naturellement, il tentera de les obtenir auprs du mdecin du travail. Mais il ne peut le faire
sans demander son avis au patient.
Celui-ci doit donner une information claire, prcise son patient et respecter sa dcision.
Le mdecin traitant peut lire au patient le courrier quil adresse son confrre et le charger
de le transmettre lui-mme son mdecin du travail.

Un mdecin du travail, loccasion de lexamen systmatique dun salari, dcouvre une


pathologie ne relevant pas du domaine professionnel mais ncessitant une prise en charge
mdicale. La dmarche sera la mme : information et respect de la dcision du patient. Dans
le cas o le mdecin du travail souhaite obtenir de la part du mdecin traitant des informa-
tions complmentaires sur le dossier de son patient, le mdecin traitant, l encore, nest
pas oblig de les lui transmettre. De toute faon, il ne peut le faire que si le patient est dac-
cord et selon les modalits de transmission respectant sa volont.

Le mdecin du travail, pour tayer son diagnostic et conseiller ventuellement un amna-


gement de poste ou prononcer une aptitude scuritaire pour le salari ou ses collgues de tra-
vail, doit tre destinataire des rsultats des examens. Il est linterface qui crypte le diagnostic
mdical en une aptitude mdicalement non reconnaissable. Linformation doit tre transmi-
se par lintermdiaire du salari.

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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

MDECINE DU TRAVAIL
Environnement professionnel et sant
Prvention des risques professionnels
Organisation de la mdecine du travail
1-7-108

Dr Paul FORNES
Praticien hospitalier

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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1-7-108

Environnement professionnel
et sant. Prvention des
risques professionnels.
Organisation de la mdecine
du travail

Objectifs :
Expliquer le cadre de laction du mdecin du travail et ses rela-
tions avec les autres partenaires de sant.
propos des risques lis aux solvants organiques, au plomb, aux
bruits et aux vibrations, savoir expliquer les possibilits daction
prventive du mdecin du travail.
valuer limpact du travail sur la sant et rapporter une patholo-
gie aux contraintes professionnelles.
Mettre en relation pronostic mdical et pronostic socioprofes-
sionnel.

GNRALITS
A/ valuation mdicale de laptitude au travail
Cest lune des missions principales du mdecin du travail. Cet avis daptitude est tabli la
suite dun examen mdical :
Examen priodique (visite annuelle).
Examen non priodique (visite dembauche, de reprise ou occasionnelle).
loccasion de ces visites, le mdecin du travail recherche une affection dangereuse pour
le travailleur ou pour les autres travailleurs et sassure que le salari est mdicalement apte
au poste de travail auquel le chef dtablissement la affect.

lissue de lexamen, le mdecin du travail tablit une fiche daptitude en double exemplai-
re. Un exemplaire est remis au salari ; lautre exemplaire est transmis lemployeur.

La fiche daptitude comporte :


Lidentit du salari et celle du mdecin du travail.

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Environnement professionnel et sant. Prvention des risques professionnels.
Organisation de la mdecine du travail 1-7-108

La dsignation du service mdical du travail.


Le poste de travail occup.
Lavis du mdecin du travail.
La date et la signature du mdecin du travail.
Ce document ne doit comporter aucune information couverte par le secret mdical.

Le mdecin du travail est habilit proposer des mutations ou transformations de poste


ncessites par lge, la rsistance physique ou ltat de sant du travailleur.

Afin de dterminer laptitude au travail dun salari, il peut avoir recours au mdecin traitant
ou une consultation de pathologie professionnelle. Le mdecin du travail est alors habilit
fournir ces mdecins consultants les informations recueillies lors de lexamen clinique et
toutes autres donnes leur permettant de contribuer une conclusion.

En revanche, les constatations du mdecin traitant ne peuvent tre transmises en retour au


mdecin du travail quavec laccord explicite du salari.

lexception des cas o le maintien du salari un poste de travail entrane un danger imm-
diat pour la sant de lintress ou celle dun tiers, le mdecin du travail ne peut constater
linaptitude du salari son poste quaprs une tude de celui-ci et des conditions de travail
dans lentreprise. Deux examens de lintress espacs de deux semaines, accompagns, le cas
chant, des examens complmentaires requis, sont galement ncessaires.

B/ Avis dinaptitude au travail : consquences


Les dispositions lgales visent protger le salari inapte contre la perte demploi et lui per-
mettre un reclassement professionnel un poste compatible avec son tat.

Dune manire gnrale, lemployeur est tenu de proposer un autre emploi au salari dclar
inapte reprendre son poste par le mdecin du travail. Ce nouvel emploi doit tre appropri
aux capacits du salari, compte tenu des conclusions crites du mdecin du travail et des
indications quil formule sur laptitude de lintress exercer lune des tches existantes
dans lentreprise et aussi comparable que possible lemploi prcdemment occup.

Lemployeur dispose dun dlai dun mois compter de lmission de lavis dinaptitude four-
ni lors du deuxime examen effectu par le mdecin du travail pour raliser le reclassement
du salari.

En labsence de reclassement ou de licenciement, pass ce dlai, lemployeur est tenu de ver-


ser lintress le salaire correspondant lemploi quil occupait avant la suspension de son
contrat de travail.

Lorsque linaptitude est conscutive un accident du travail ou une maladie profession-


nelle, lemployeur est tenu dindiquer par crit les motifs qui sopposent au reclassement.

Lorsque linaptitude nest pas dorigine professionnelle, lemployeur est tenu de prendre en
considration les propositions du mdecin du travail et, en cas de refus, de faire connatre les
motifs qui sy opposent.

Le mdecin inspecteur rgional du travail peut tre impliqu lorsque surviennent des contes-
tations sur lavis daptitude ou sur une mutation ou une transformation de poste.
Il intervient comme conseiller expert auprs de linspecteur du travail.

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BRUIT ET SURDIT
PROFESSIONNELLE
(TABLEAU N 42, CF. ANNEXE)
Plus dun salari sur cinq serait expos des bruits excessifs, suprieurs 85 dB.

Plus de 650 surdits professionnelles sont reconnues chaque anne.

La surdit professionnelle reprsente actuellement prs de 33 % des rentes verses par la


Scurit sociale pour la rparation de lensemble des maladies professionnelles.

A/ Niveau sonore
Lintensit dun bruit correspond lamplitude de la vibration acoustique. Le dcibel (dB),
unit relative, exprime le niveau sonore dune source bruyante.

Le dB correspond peu prs au pouvoir slectif de loreille permettant dapprcier une varia-
tion dintensit.

Le seuil de laudition situe le niveau minimal dintensit audible une puissance liminaire,
pour un sujet normal, de 10-12 W/m2, ce qui correspond une pression de 2.10-5 Pascals (20
micropascals).

Notre oreille est plus sensible aux moyennes frquences quaux basses et hautes frquences.
Pour tenir compte de ce comportement physiologique de loreille, les instruments de mesu-
re (sonomtre, dosimtre) sont quips dun filtre dit de pondration A dont la rponse
en frquence est la mme que celle de loreille. Lunit de mesure sappelle le dcibel pond-
r A, ou dBA.

B/ Bruits en milieu du travail


1. Types de bruit
En milieu du travail, Il existe diffrents types dexposition sonore quil faut prendre en
considration lors de lvaluation des postes bruyants :
Bruit stable et continu.
Bruit fluctuant de faon rptitive.
Bruit fluctuant de faon imprvisible.
Bruit impulsionnel. Cest un bruit consistant en une ou plusieurs impulsions dnergie
acoustique ayant chacune une dure infrieure une seconde et spares par des intervalles
de dure suprieure 0,2 seconde (coups de marteau, chocs de presse manuelle).

2. Niveaux dexposition sonore ne pas dpasser


Selon la rglementation en vigueur, lorsque le niveau dexposition sonore est suprieur
85 dB (A), ou lorsque le niveau de pression acoustique de crte dpasse 135 dB, lemployeur
doit prvoir une surveillance mdicale, fournir des protecteurs individuels et informer les
salaris sur les risques pour leur audition.

Lorsque les niveaux dexposition sonore sont au-del de 90 dB (A) ou lorsque le niveau de
pression acoustique de crte dpasse 140 dB, lemployeur doit tablir et mettre on uvre un
programme de mesures de nature technique ou dorganisation du travail destin rduire
lexposition au bruit.

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3. Dtermination du niveau dexposition


Le bruit reu dpend de la nature des activits professionnelles et des circonstances de lex-
position au bruit des machines et quipements. Il varie en fonction de lespace et du temps.

Deux indicateurs sont prendre on considration :


Le niveau de pression acoustique de crte, Lpc est exprim en dB. Cest la valeur maximale
de la pression acoustique instantane, observe durant une priode de temps reprsentative
de la journe de travail.
Le niveau dexposition sonore quotidienne, ou LExd, est le niveau de bruit qui conduirait
un salari recevoir, pendant 8 heures (dure habituelle dun poste de travail), la mme
nergie sonore donc tre expos au mme risque que celle quil reoit effectivement
son poste de travail pendant la dure relle quotidienne de travail (qui peut tre diffrente
de 8 heures).
LExd : L pour level, d pour day, Ex pour exposition.

Lindice est dtermin partir du niveau sonore mesur laide dun exposimtre ou dun
dosimtre intgrateur pendant une dure dexposition T.

Calcul de lindice prcoce dalerte (IPA) : approche collective de lvaluation du niveau dex-
position. Il permet de dfinir un cart entre des pertes auditives dun groupe tmoin et celles
dun groupe de travailleurs exposs. Le caractre prcoce de cet indicateur est li aux choix
des frquences audiomtriques utilises pour effectuer ce calcul qui sont les frquences pour
lesquelles on observe habituellement les dficits auditifs maximaux : 3 kHz, 4 kHz et 6 kHz.

La nocivit du bruit est lie :


La qualit du bruit : les bruits de frquence aigu (hautes frquences) sont, intensit gale,
plus nocifs que les bruits graves ;
La puret : un son pur de grande intensit est plus traumatisant pour loreille interne quun
bruit large spectre ;
Lintensit du bruit : le risque de fatigue auditive et/ou de surdit professionnelle crot avec
laugmentation de lintensit : 120 dB constituent le seuil de la douleur ; au-del de 120 dB,
les tympans peuvent subir des lsions importantes. Un son trs intense, au lieu dtre vri-
tablement entendu, procure une sensation dsagrable, puis douloureuse ;
Lmergence et le rythme du bruit : un bruit impulsionnel ayant un caractre soudain et
imprvisible est plus nocif quun bruit stable et continu ;
Dure dexposition : pour une mme ambiance sonore, plus la dure dexposition est leve,
plus les lsions auditives de loreille interne seront considrables ;
Lassociation avec les vibrations : lexposition au bruit industriel associe aux vibrations
aggrave le traumatisme sonore chronique.
Aux facteurs individuels et ltat fonctionnel :
* Lge : la fragilit cochlaire au bruit saccrot avec lge ; elle devient plus marque au-
del de 50 ans.
* La susceptibilit individuelle : certains sujets sont plus fragiles que dautres au bruit
* La fragilisation antrieure de loreille : elle peut tre provoque par des affections de
nature microbienne ou virale, traumatique, toxique (ototoxiques mdicamenteux ou
industriels) ou tre hrditaire (hypoacousie familiale).
* Ltat fonctionnel et laspect chronobiologique (nycthmre).

4. Effets du bruit
Le bruit a des effets directs sur laudition : fatigue auditive, surdit professionnelle. Il a
dautres effets sur la sant et le travail, sans omettre les consquences sur la vie sociale et fami-
liale.

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a) Effets sur laudition


Les problmes commencent gnralement par la fatigue auditive. La fatigue auditive est un
dficit transitoire sur la frquence 4 000 Hz de la perception auditive lors dune exposition
un bruit intense. Ce dficit est rcuprable dans sa quasi-totalit en quelques heures aprs
cessation de lexposition au bruit lsionnel.

Cest le premier stade de latteinte auditive. Il suffit dune exposition de quelques heures
un bruit intense pour que cette fatigue sinstalle provoquant une baisse temporaire de lacui-
t auditive. La fonction auditive normale est rcupre aprs une priode variant entre 12
et 36 heures selon les individus et limportance de lexposition. ce stade, on peut parler
de fatigue auditive.
La surdit professionnelle volue de faon lente et insidieuse on trois stades audiomtriques
et cliniques :
* Le scotome auditif irrversible aux 4 000 Hz :
Dans un premier stade, le sujet ne se rend compte de rien, le dficit ne gne pas sa vie
relationnelle. Seule la zone des frquences centres sur 4 000 Hz est touche. Cest en
effet aux 4 000 Hz quapparat une encoche, ou scotome auditif. Ce trou auditif atteint 30
40 dcibels de perte. Les frquences adjacentes sont peu touches, notamment dans la
zone conversationnelle entre les frquences 500 2000 Hz.
* La priode de latence :
ce stade, lencoche, ou scotome auditif, aux 4 000 Hz sapprofondit jusqu 60 ou 70 dB
(A). Elle slargit galement les frquences conversationnelles sont atteintes. Le sujet fait
rpter, nentend plus certains sons, surtout sils sont aigus, et lintelligibilit des mots
devient difficile, surtout sils sont courts ou monosyllabiques. Il ne comprend plus dis-
tinctement ce qui se dit, surtout quand plusieurs personnes parlent. De ce fait, il com-
mence subir une gne sensible dans sa vie sociale et professionnelle. De lgers troubles,
tels quacouphnes, sifflements et sensation doreilles bouches, peuvent apparatre.
Laudiogramme montre une aggravation du dficit auditif 4 000 Hz et une extension de
latteinte aux frquences voisines de 2000 et 4 000 Hz.
* La surdit manifeste :
Cest la surdit profonde. La perte auditive atteint 100, voire 110 dB (A) la frquence
4 000 Hz. Les frquences adjacentes sont largement touches. Le dficit auditif sur les
frquences conversationnelles est important : par exemple, 70 dB (A) 1 000 Hz 40 dB
(A) 500 Hz, o lon note une perte sensible de laudition de la voix. ce stade, le tra-
vailleur devient un handicap sensoriel et professionnel.

b) Caractres de la surdit professionnelle


Elle dbute par un scotome auditif aux 4 000 Hz.
Cest une surdit bilatrale et symtrique.
Cest une surdit de perception par atteinte endocochlaire (lsions des cellules sensorielles
de lorgane de Corti).
Le seuil de la conduction osseuse est gal celui de la conduction arienne les courbes
audiomtriques CA et CO sont superposes.
Un phnomne de recrutement est prsent.
Elle est irrversible. Le sujet ne rcupre pas une fois la surdit installe, sauf la phase ini-
tiale qui correspond une fatigue auditive.
Elle est plus marque en audiomtrie vocale que tonale.
Elle nest pas volutive par elle-mme : les lsions se stabilisent (sans rcupration) lors de
la cessation de lexposition au bruit.

c) Diagnostics diffrentiels
La snescence : aggravation de la surdit mme si arrt de travail.
Les lsions sont volutives.

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Traumatisme crnien : pas de stabilit non plus. Il y a en gnral rcupration.


Surdit de transmission par processus suppuratif ancien
Problme des affections simultanes ; exemple : snescence + surdit professionnelle (fr-
quent)

d) Effets autres que la surdit professionnelle


Effets de masque : cest la diminution de la perception dun bruit donn par un bruit simul-
tan plus intense dfini comme bruit masquant .
Effets extra-auditifs : le bruit est un stresseur professionnel.
Effets neuropsychiques et cognitifs :
* Cphales, irritabilit, anxit, troubles de lhumeur, troubles de la concentration, de la
mmoire.
* Altration des fonctions cognitives (FC), diminution de la vigilance, troubles du com-
portement, baisse de ladaptation aux tches excution rapide.
* Perturbation du sommeil : diminution du sommeil paradoxal, rveils nocturnes.
Effets cardiovasculaires :
* Augmentation de la FC, de la pression artrielle diastolique, de la frquence respiratoire.
Effets digestifs : troubles peu spcifiques de type dyspepsique, hyperscrtion gastrique.
Effets visuels : vision nocturne perturbe, difficult dapprcier la profondeur, les
contrastes, dilatation pupillaire
Effets hormonaux : lvations des corticodes, des catcholamines, tendance lhypoglyc-
mie.

e) Consquences dans le travail


Leffet de masque peut entraner des accidents de travail :
* gne des relations interpersonnelles, non-perception des signaux acoustiques de scurit,
inintelligibilit des consignes verbales dalerte ou de danger.
Isolement.
Augmentation de la charge de travail (fatigue, pnibilit, anxit).
Troubles de lattention, de la mmoire, de la concentration au cours dun travail domi-
nante mentale ; augmentation des erreurs et des conduites opratoires errones.
* Difficults de relations interpersonnelles.
Augmentation des risques dincidents et daccidents du travail.

f) Consquences sur la vie sociale, familiale


* Difficults relationnelles (fatigue auditive, priode de rcupration).
Comportement difficile, agressivit.
Isolement par la surdit (temporaire ou dfinitive).

5. Prvention technique collective

a) Rduction des bruits la source


Par action sur le processus opratoire et suppression des chocs.
Par revtements amortissant des zones dimpact et de chocs.
Par rductions des frottements et lubrification des engrenages.
Par contrle des coulements des fluides et maintenance des flexibles et canalisations dair
comprim.
Par optimisation de ventilateurs et traitement des gaines de ventilation.
Par un entretien prventif et rgulier des machines.
Par encoffrement des machines bruyantes.
Remplacement des outils bruyants par des modles munis de silencieux.
Rduction de la propagation du bruit.
Rduction de la transmission du bruit : isolation antivibratile par socle, amortisseurs.

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Rduction de la propagation arienne du bruit : par crans acoustiques avec revtement


absorbant.
Diminution de la rverbration des locaux : par revtement du plafond et des parois lai-
de de matriaux et de structures absorbants ; les matriaux poreux et fibreux sont les plus
efficaces.

b) Organisation du travail
Isoler les salaris des sources de bruit (cran, paroi de sparation partielle, cabine ou box).
loigner les travailleurs des machines bruyantes, zonage acoustique permettant de rduire
lexposition des salaris aux bruits lsionnels.
Limiter la dure de lexposition aux bruits dangereux.

c) Information, formation, signalisation


Les travailleurs dont lexposition quotidienne sonore dpasse 85 dB (A) doivent avoir une
formation et une information relative aux risques de lexposition au bruit.
La mise en place de la signalisation de locaux bruyants a pour objectifs :
* Avertir les salaris du danger.
* Signaler que le port des protecteurs individuels est recommand ou obligatoire.
* Rglementer laccs des lieux o les niveaux sonores atteignent ou dpassent 105 dB (A).

6. Protection individuelle des salaris


La protection individuelle doit tre mise leur disposition si LExd > 85 dB (A) ou Lpc
> 135 dB et obligatoirement porte si les valeurs dpassent respectivement 90 dB (A) ou
140 dB.

Il existe diffrentes sortes de protecteurs individuels passifs ou actifs :


Protecteurs passifs : bouchons doreilles, serre-tte, ou serre-nuque avec coquilles, casque
enveloppant.
Protecteurs actifs : un appareillage lectronique produit un antibruit qui leur permet de
rduire activement le bruit.
Pour un port continu, les bouchons doreilles sont le plus souvent prfrs et utiliss.
Pour certains travaux spcifiques, exposant des chocs ou des bruits impulsionnels : les
casques enveloppants sont les plus efficaces.

7. Rle du mdecin du travail


Donner un avis sur le document prvoyant le mesurage de lexposition des travailleurs au
bruit et sur le choix des protecteurs utiliser.

tablir une fiche daptitude mdicale pralablement laffectation dun travailleur un poste
bruyant.

Assurer la conservation de la fonction auditive des travailleurs exposs par une surveillance
mdicale spciale.

Conserver pendant dix ans les dossiers mdicaux aprs cessation de lexposition au bruit.

Informer les travailleurs des rsultats et de linterprtation des examens mdicaux auxquels
ils ont t soumis.

Tenir les rsultats non nominatifs des examens mdicaux la disposition du CHSCT, de lins-
pection du travail et des services de prvention.

Participer linformation et la formation des travailleurs exposs au bruit.

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Donner un avis sur les drogations demandes par lemployeur linspection du travail.

Participer toute tude ou projet prvoyant la rduction de lambiance sonore excessive.

8. Surveillance mdicale
La surveillance clinique et audiomtrique doit comporter :
Un examen mdical pralable laffectation un poste de travail exposant au bruit. Il com-
prend une audiomtrie liminaire tonale en conduction arienne (CA) complte en cas
danomalie par un examen audiomtrique complet tonal et vocal avec CA et CO.
Des examens mdicaux et audiomtriques priodiques : un examen mdical annuel, un
contrle audiomtrique tonal pratiqu dans lanne qui suit laffection un poste de travail
expos au bruit.

Laudiomtrie de contrle est renouveler ensuite, indpendamment du fait que le tra-


vailleur porte des protections individuelles ; elle doit tre module selon le niveau dexposi-
tion sonore quotidienne des travailleurs (LExd) :
Tous les trois ans si le LExd est > 85 dB (A) mais infrieur 90 dB (A) ou si le Lpc est <
140 dB.
Tous les deux ans si le LExd est > 90 dB (A) mais infrieur 100 dB (A) ou si le Lpc atteint
140 dB.
Tous les ans si le LExd est > 100 dB (A).

Le dossier mdical doit comprendre :


Une fiche dexposition (poste occup, dure, mesurage).
Le modle des protecteurs individuels avec leur valeur dattnuation du bruit.
La date et les rsultats des examens mdicaux.

Il sera conserv pendant dix ans aprs la fin de lexposition.

9. Rparation dune surdit professionnelle


Les atteintes auditives dune certaine gravit sont rpares dans le tableau n 42 du rgime
gnral et dans le tableau n 46 dans le rgime agricole.

La liste des travaux susceptibles de provoquer surdit est limitative.

La dure minimale dexposition est dun an, ramene trente jours en ce qui concerne la
mise au point des propulseurs, racteurs et moteurs thermiques.

Le dlai de prise en charge est dun an aprs la cessation de lexposition au risque acoustique.

Selon les prescriptions du tableau de rparation, la perte auditive doit tre suprieure ou
gale 35 dB sur la meilleure oreille.

Le dficit audiomtrique moyen de 35 dB est calcul en divisant par 10 la somme des dfi-
cits mesurs sur les frquences 500, 1000, 2 000 et 4 000 Hz, pondrs respectivement par les
coefficients 2,4, 3 et 1.

Le dficit moyen sur la meilleure oreille doit tre suprieur ou gal 35 dB.
Dm = (2xd500) + (4xdl000) + (3xd2000) + (1xd4000) 35 dB/10
Ce dficit doit tre confirm par une audiomtrie tonale (CA, CO) et vocale ralise trois
semaines un an aprs la cessation de lexposition aux bruits lsionnels.

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INTOXICATION PAR LE PLOMB


(Tableau 1, cf. annexe)
A/ Mtabolisme
1. Absorption
Voie digestive : particules mtalliques ingres sur les lieux de travail ou sels solubles de
plomb par dissolution des rcipients alimentaires par lacide actique de certaines boissons
(cidre, vin, etc.). Le pourcentage de plomb rsorb par voie digestive est de 50 % chez len-
fant et de 10 % chez ladulte.

Voie respiratoire : vapeurs de plomb. Elle est plus importante ; 1 mg Pb/m3 dair augmente
le taux sanguin de Pb denviron 1 mg Pb/100 ml.

Voie cutane : composs organiques.

2. Cintique
Le plomb vhicul plus de 90 % dans les hmaties se rpartit dans lorganisme en trois sec-
teurs :
Le secteur vasculaire.
Le secteur parenchymateux regroupant les organes cibles.
Le secteur profond osseux.

Le plomb des deux premiers compartiments est facilement changeable, alors que le plomb
fix dans los est trs peu mobile. La demi-vie calcule dans le secteur vasculaire est denvi-
ron 40 jours, alors quelle est denviron 2 500 jours (sept ans) dans le secteur osseux.

Le plomb subit un passage transplacentaire expliquant le risque dintoxication ftale.

Le passage du mtal au travers de la barrire hmato-encphalique est plus important chez


lenfant que chez ladulte.

La demi-vie moyenne dlimination du plomb circulant est de lordre dun mois.

3. Mcanisme daction
Le plomb inhibe un certain nombre dactivits enzymatiques, en particulier la synthse des
hmoprotines. Cest la synthse de lhme qui est la plus perturbe. Le plomb est un puis-
sant inhibiteur de lacide delta-aminolvulinique- dhydrase, de lhme-synthtase et, un
moindre degr, de la copro-porphyrinogne-dcarboxylase.

Le plomb diminue la dure de vie des hmaties par effet membranaire et peut provoquer une
hmolyse.

Le plomb a de trs nombreux autres sites (encphale, nerf priphrique, rein, parois vascu-
laires, mtabolisme de lacide urique, etc.) par inhibition de protines groupement thiol.

4. limination : elle est biliaire (90 % du plomb ingr se retrouve dans les
fces) et rnale

B/ Sources dintoxication
Professionnelles : le saturnisme est inscrit au tableau n 1 des maladies professionnelles du
rgime gnral de la Scurit sociale (cf. annexe).

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Environnementales : lalimentation (environ 200 mg/j de plomb), le trafic automobile, les


industries polluantes.

Le saturnisme infantile touche principalement les enfants de 1 6 ans habitant dans des loge-
ments vtustes, dont les murs sont recouverts de vieilles peintures cailles, porteurs dun
taux lev de plomb, jusqu 54 mg/g de peinture, ce qui correspond une petite caille.

En revanche, les teneurs en plomb dans leau prleve au robinet ne dpassent pas la concen-
tration maximale admissible (50 mg/l).

Certains enfants prsentent par ailleurs un pica syndrome , qui est un trouble du compor-
tement alimentaire entranant labsorption volontaire et assidue de substances non comes-
tibles, comme des cailles de peinture.

Sur le plan clinique, lenfant prsente une constipation, des douleurs abdominales, une an-
mie, et des troubles du sommeil et du comportement marqus par une apathie ou une hyper-
excitabilit.

La confirmation biologique est effectue par une plombmie et un dosage des protoporphy-
rines rythrocytaires et le dosage du plomb dans les peintures.

Le dosage du plomb total reprsente la quantit totale de plomb contenu dans la peinture, et
le plomb soluble est la fraction de plomb total soluble en solution acide de lacidit gastrique.
Le plomb soluble exprim en pourcentage du plomb total reprsente le plomb assimilable
aprs ingestion. Une peinture rcente normale contient des concentrations de plomb de 1
3 mg/g de peinture sche et toujours infrieures 5 mg. Les dosages chez les enfants per-
mettent un classement en quatre stades de gravit pour lesquels sont appliqus des traite-
ments diffrents.

Le traitement comporte principalement la soustraction lintoxication et peut sassocier, au


stade le plus grave, une chlation.

On associe une cure martiale.

La prvention consiste empcher lenfant de gratter ou dabsorber des cailles de peinture,


effectuer un nettoyage frquent des mains et des ongles brosss et coups court pour limi-
ter labsorption occulte, et un nettoyage humide lponge et la serpillire des poussires
et des zones cailles.

C/ Clinique
1. Lintoxication aigu par le plomb est exceptionnelle et se manifeste par :
troubles digestifs ;
encphalopathie convulsive ;
hmolyse ;
tubulopathie aigu ;
atteinte hpatique.

2. Lintoxication chronique ralise le saturnisme dont lexpression clinique


est trs variable
Manifestations digestives : colique saturnine (crise douloureuse abdominale violente vo-
luant par paroxysmes et prdominant en priombilical) ; constipation ; distension colique
purement arienne.

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lvation modre de la pression artrielle.

Liser gingival bleu gristre au collet des incisives et des canines (liser de Burton) ou taches
de mme couleur de la muqueuse jugale (taches de Gbler).

Atteinte neurologique centrale. Lencphalopathie saturnine est exceptionnelle chez


ladulte :
dme crbral avec apathie ;
cphales ;
troubles de conscience ;
convulsions ;
signes de localisation ;
troubles de lhumeur et du comportement, irritabilit, dpression, anxit, fatigue, trouble
du sommeil, sensation de perte de la mmoire.

Atteinte du systme nerveux priphrique avec paralysie antibrachiale pseudoradiale tou-


chant le territoire C7 et prdominant initialement sur lextenseur commun des doigts.
Latteinte est essentiellement motrice et rgresse lentement larrt de lexposition.

Une atteinte de la corne antrieure de la moelle peut raliser un tableau semblable celui de
la sclrose latrale amyotrophique.

Effets hmatologiques avec anmie normo-cytaire ferritine normale ou leve ; hmaties


granulations basophiles (hmaties ponctues) dues la persistance dARN intra-rythrocy-
taire.

Insuffisance rnale chronique par nphropathie tubulo-interstitielle.

Effets osto-articulaires : crises de goutte.

Effets sur la reproduction : oligospermie, fto-toxicit, mort in utero, prmaturit, troubles


du dveloppement crbral ftal.

Le plomb rduit le chimiotactisme des polynuclaires.

D/ Diagnostic biologique
Le dosage du plomb dans le sang reflte limprgnation des semaines prcdant lexamen.

Le taux moyen de la population gnrale franaise est denviron 16 mg/100 ml chez lhom-
me et 11 mg/100 ml chez la femme.

La plomburie provoque reflte de faon fidle limprgnation du secteur vasculaire et du


secteur parenchymateux.

Le dosage de lacide delta-aminolvulinique urinaire est un reflet indirect de limprgnation


saturnine.

Dosage des protoporphyrines rythrocytaires.

Valeurs seuils pour la rparation professionnelle :


Manifestations aigus ou subaigus :
* Plombmie > 40 mg/100 ml.
* Delta aminolvulinique urinaire > 15 mg/g de cratinine.

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* Protoporphyrine rythrocytaire sanguine > 20 mg dHb.


Manifestations chroniques :
* Plombmie > 80 mg/100 ml.
* Delta aminolvulinique urinaire > 15 mg/g de cratinine.

E/ Traitement
Chlateurs
BAL : dimercaptopropanol : formes graves (IM).
EDTA Na2Ca acide thylne diamino-ttra-actique : colique de plomb, 500 mg/j 1 g/j en
perfusion sur deux heures, cinq jours.
DRSA acide dimercaptosuccinique : 30 mg/kg pendant cinq jours.

INTOXICATION OXYCARBONE
(Tableau 64, cf. annexe)
A/ Sources dintoxication
Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz inodore, incolore, sans saveur, trs diffusible, dont
la densit (0,97) est proche de lair.

Toute combustion incomplte par dfaut doxygne de tout combustible carbon peut pro-
duire du CO.
Ces combustibles sont le plus souvent le fuel, le charbon, les produits drivs du gaz naturel
(essence, krozne), mais aussi des produits naturels (bois, tourbe) ou des produits synth-
tiques (plastique). Il nest pas ncessaire que le produit initial contienne du monoxyde de car-
bone pour que sa combustion incomplte en produise. Cest en particulier le cas des gaz buta-
ne ou propane. Les intoxications sont moins frquentes depuis quil nest plus servi de gaz de
ville contenant du monoxyde de carbone ; les gaz naturels base dhydrocarbures lgers
(mthane surtout) ne contiennent pas doxyde de carbone. Donc linhalation de gaz de ville
non brl est sans danger, sauf en cas dexplosion, de fuite massive et de disparition de loxy-
gne de lair.

Les expositions domestiques rsultent essentiellement des sources de production deau chau-
de (chauffe-eau et chauffe-bain) et des chauffages (au gaz, au fuel, au charbon). Les installa-
tions vtustes, mal entretenues, trop sollicites et mal implantes dans un local insuffisam-
ment ventil constituent un risque majeur, quelles soient ou non raccordes un conduit de
fume.

Il faut signaler aussi :


La fume de tabac.
Les braseros ou les barbecues utiliss lintrieur des habitations.
Le dcapage des vernis et peintures laide de produits contenant du dichloromthane
(dcolleuses papier peint).
Lutilisation de moteurs explosion dans des locaux mal ventils.
Linhalation volontaire de gaz dchappement soit dans un local clos mal ventil (garage),
soit dans lhabitacle du vhicule. Dans ce cas, un montage conduit alors les gaz dchappe-
ment dans lhabitacle (suicide).

Le risque existe bien videmment lors des incendies.

En milieu professionnel, des travaux sont cits dans les listes indicatives des tableaux de

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maladies professionnelles indemnisables (tableau n 64 du rgime gnral [cf. annexe] et


n 40 du rgime agricole).

Mlang lair dans certaines proportions, le CO peut constituer un risque dexplosion.

B/ Mcanismes de lintoxication
Lors de linhalation dair contamin par de loxyde de carbone, la quantit de CO retenue
dpend de la concentration doxyde de carbone dans lair inhal, de la dure de lexposition
et du dbit ventilatoire du sujet expos.

Remarques : 1 ppm = 1,145 mg/m3 datmosphre ; 1 mg/m3 = 0,873 ppm 25 C et 1 atm. ;


1 ml CO/100 ml de sang = 5 % HbCO si 15 g Hb.

La toxicit de loxyde de carbone est lie sa raction avec lhmoglobine. Une molcule de
gaz ragit avec une molcule de fer ferreux par sa sixime liaison covalente, ce qui correspond
1,34 ml doxyde de carbone par gramme dhmoglobine. Cette liaison rversible avec loxy-
de de carbone provoque les mmes modifications structurales intramolculaires de la proti-
ne que la liaison avec loxygne.

Laffinit de lhmoglobine pour loxyde de carbone est 220 fois suprieure celle pour loxy-
gne. ltat dquilibre, une partie doxyde de carbone pour 1 500 parties dair entrane la
conversion de 50 % de lhmoglobine en carboxyhmoglobine.

Loxyde de carbone ragit aussi avec dautres protines hminiques, en particulier avec la
myoglobine, les cytochromes a, a3, P450 et de nombreuses oxydases. La diminution de la
respiration cellulaire qui en dcoule est particulirement nocive au niveau du systme ner-
veux central.

Le CO interfre par ailleurs avec la libration doxygne partir de loxyhmoglobine. Ce fait


rduit encore la quantit doxygne disponible pour les tissus et explique que lanoxie tissu-
laire survienne des taux doxyhmoglobine artrielle bien tolrs par le sujet anmique.

C/ Diagnostic toxicologique
Le dosage sanguin de la carboxyhmoglobine peut tre exprim :
En pourcentage de carboxyhmoglobine ; normal < 1 %.
En ml pour 100 ml de sang ; normal < 0,2 ml/100 ml
En mmol/l : normal < 0,1 mmol/l (mmol % 2,24 = ml %).

Les rsultats sont interprter en fonction :


Du terrain (tabagisme antrieur) ; normal : 2-4 ml %.
De lhoraire de la prise de sang par rapport celui de lintoxication.

Doses toxiques :
Intoxication aigu si CO 3 ml % en labsence de tabagisme (10 % si tabagisme).
Taux ltal si CO 15 ml % ou 66 %.

D/Clinique
Il nexiste pas de paralllisme entre le taux de CO et ltat clinique. Les signes cliniques sont
la consquence de lhypoxie tissulaire. Les organes les plus vulnrables sont ceux qui
consomment le plus doxygne (SNC et cur).

Des signes non spcifiques inaugurent le plus souvent les manifestations cliniques : cpha-
les, vertiges, nauses, faiblesse musculaire.

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1. Signes neurologiques

a) Confusion, obnubilation, perte de connaissance (brutale parfois).

b) Hypertonie spontane ou provoque, fixant le malade en extension avec mouve-


ments denroulement des bras en pronation.

c) Signes dirritation pyramidale diffuse, sans signe de localisation. Rflexes osto-


tendineux vifs, diffuss, polycintiques avec Babinski bilatral frquent.

2. Signes cutans
La couleur rouge vif cochenille de la peau, sans cyanose, est classique mais peu frquen-
te.

Le plus souvent, on observe des placards rythmateux et des phlyctnes.

3. Signes respiratoires
Prcoces et constants :
Encombrement des voies ariennes avec hyperscrtion bronchique, rles diffus, dissmi-
ns dans les deux champs, lis des rgurgitations gastriques entranant une hypoventila-
tion alvolaire, favorise par les vomissements frquents.
dme aigu du poumon dont la frquence est proportionnelle la dure dexposition. Il
peut tre discret, masqu par lencombrement pulmonaire. Son diagnostic dans ce cas est
purement radiologique. Il peut tre massif et brutal avec expectoration mousseuse. Le mca-
nisme est lsionnel et/ou hmodynamique.

4. Signes cardiovasculaires

a) Pression artrielle fluctuante, collapsus favoris par ldme aigu du poumon et len-
combrement pulmonaire.

b) Troubles de la repolarisation avec ischmie-lsion prdominant dans les territoires


antrieur et latral du ventricule gauche.

c) Tachycardie sinusale
Une bradycardie est de mauvais pronostic.

d) Troubles du rythme polymorphes, plus rares.

e) Arrt cardiaque possible.

f) Infarctus du myocarde

5. Signes neurovgtatifs
Troubles vasomoteurs : sueurs abondantes, hyperpne, hyperthermie (parfois hypothermie).

6. Rhabdomyolyse
Toujours rechercher en cas de coma un dme et des phlyctnes aux points dappui, puis
confirmer biologiquement la rhabdomyolyse par le dosage de la CPK et la recherche dune
myoglobinurie.

Y penser toujours. Mais quand on y pense toujours, on ny pense pas assez.

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E/ Signes biologiques
Ils refltent limportance de latteinte systmique :
Acidose mtabolique avec augmentation des lactates.
Hyperglycmie.
Hyperleucocytose.
Hypoxie cellulaire avec pression partielle doxygne normale, par baisse du contenu artriel
en oxygne.
Diminution du taux doxyhmoglobine.
Hmoglobine hyperaffine avec diminution de la P50 (dplacement vers la gauche de la
courbe de dissociation de lHb fonctionnelle).
Hyperkalimie.
lvation des ASAT, ALAT, LDH et myoglobinurie.

F/ Facteurs de gravit
Lintoxication est dautant plus grave :
Quelle touche un enfant, une femme enceinte, un vieillard, un sujet tar.
Quelle est prolonge.
Quil existe une hyperleucocytose avec poly-nuclose neutrophile.
Quil existe une acidose mtabolique ou mixte.

G/ Complications
Le dcs survient dans 25 % des cas environ.

a) dme aigu du poumon et collapsus

b) Pancratite rare dont tmoigne lhyperamylasmie, mais les manifestations cliniques


sont exceptionnelles.

c) Syndrome postintervallaire li une dmylinisation secondaire (mylinopathie de


Grinker). Il survient entre la premire et la troisime semaine, surtout dans les intoxications
prolonges. Il se traduit par des signes neurologiques pouvant aller dune dmence jusqu la
rechute du coma, avec volution vers la dcrbration, des troubles vgtatifs, des sueurs, une
hyperthermie. Il volue gnralement vers la mort.

d) Squelles neuropsychiques
Coma prolong parfois compatible avec une rcupration long terme.
Altration de la conscience.
Amnsie, troubles du langage.
Confusion.
Dmence.
Troubles psychiques.
Hypertonie extrapyramidale, syndrome akinto-hypertonique, syndrome parkinsonien.
Paralysies priphriques.
Ccit corticale.

H/ Intoxication fto-maternelle
En cas dintoxication maternelle svre, la mort ftale prcde celle de la mre et souvent
lapparition de carboxyhmoglobine dans le sang ftal.

En cas dexposition de moindre gravit, la survie maternelle est frquente mais peut sac-
compagner datteintes ftales svres. Il peut sagir de mort ftale contemporaine de lin-
toxication. Elle serait corrle avec lexistence dun coma chez la mre. Parfois, le dcs de
lenfant survient aprs la naissance.

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Les survivants prsentent des squelles neuro-logiques varies comparables celles ren-
contres dans lencphalopathie anoxique du nouveau-n.
Lexposition en priode prcoce a t mise en relation avec des malformations non spci-
fiques des membres.

I/ Intoxication en milieu professionnel


Les tableaux n 64 du rgime gnral et n 40 du rgime agricole prennent en compte un syn-
drome associant cphales, asthnie, vertiges, nauses, confirm par la prsence dans le sang
dun taux doxyde de carbone suprieur 1,5 ml pour 100 ml de sang (soit approximative-
ment une carboxy-hmoglobine de 7,5 % pour 15 g dhmoglobine).

La liste des travaux exposant au risque a un caractre indicatif.

Sont exclus les travaux effectus dans des locaux comportant des installations de ventilation
en bon tat et contrles, pour lesquels la teneur en oxyde de carbone vrifie hauteur des
voies respiratoires est de faon habituelle infrieure 50 ppm.

J/ Traitement
a) Soustraction latmosphre toxique

b) Demander aux organismes concerns services dhygine des mairies pour les villes,
ingnieurs de salubrit publique des directions des Affaires sanitaires et sociales pour les zones
rurales et laboratoire municipal de la prfecture de police pour Paris daffirmer par des
mesures dambiance lorigine et lintensit du dgagement doxyde de carbone.

c) Libration des voies ariennes

d) Oxygnation prcoce
Soit au masque, si les troubles de la conscience sont peu importants, soit sous le couvert
dune intubation et dune ventilation assiste si le malade est dans le coma, avec 6-10 l/min
pendant environ 6 heures.
Loxygnothrapie permet la dissociation rapide de la carboxyhmoglobine.
Loxygnothrapie hyperbare (2-3 atm en caisson) est le traitement de choix de lintoxica-
tion, dautant plus efficace quelle est effectue prcocement (dans les six premires heures).
Lintrt de loxygnothrapie hyperbare prcoce est de permettre un retour acclr une
conscience claire, de favoriser la dissociation de loxyde de carbone des sites rcepteurs tis-
sulaires et de rduire nettement lincidence des syndromes neuropsychiatriques retards.

Indications :
* Toute perte de conscience, mme de dure brve.
* Signes neurologiques objectifs.
* Intoxication chez une femme enceinte et un enfant.

Loxygnothrapie a une action positive sur lintoxication cyanhydrique concomitante


lors dincendie.

Effets secondaires de loxygnothrapie hyperbare : dme aigu du poumon et collap-


sus lors de la dcompression.

Modalits de loxygnothrapie hyperbare :


Elles sont discutes ; souvent sont effectues une ou deux sances de 1 2 heures des pres-
sions de 2 3 atm.

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Lefficacit du traitement est juge sur le dosage du CO en fin de sance.

Loxygnothrapie normobare est pratique sil nexiste pas de caisson disponible.

Traitement symptomatique :
* OAP : ventilation assiste en pression positive tl-expiratoire ;
* collapsus : remplissage par soluts macro-molculaires ;
* rhabdomyolyse : maintien dune hmodynamique stable et dune diurse suffisante ;
* alcalinisation des urines ;
* hmodialyse en cas dinsuffisance rnale.

Il est ordinairement admis que, chez lhomme, au terme dune exposition aigu brve, la
dure de demi-limination de la HbCO est de lordre de 4 heures lair ambiant, de 1,5
heure en atmosphre doxygne pur la pression atmosphrique et de 20 25 minutes en
oxygne hyperbare 3 atm.

BENZNE
(Tableaux 4 et 4bis, cf. annexe)
Le benzne est un hydrocarbure aromatique monocyclique.

Il se prsente sous la forme dun liquide incolore, volatil et dont les vapeurs sont plus lourdes
que lair. Il est peu soluble dans leau mais miscible dans la plupart des solvants organiques.
temprature ordinaire, le benzne est un produit stable mais trs inflammable.

Le benzne est un solvant des graisses, mais sa toxicit en fait un produit dutilisation rgle-
mente. Son utilisation comme solvant industriel est limite pour lessentiel aux laboratoires
de recherche pharmaceutique et en parfumerie.

Rglementairement, le taux de benzne dans les prparations industrielles doit tre infrieur
0,1 %.

On le retrouve surtout dans la composition des carburants, qui contiennent entre 1 3 % de


benzne. noter que lessence automobile associe la rduction de plomb laugmentation de
benzne, on retrouve ainsi plus de benzne dans lessence sans plomb que dans le supercar-
burant et lessence ordinaire. La principale source de pollution environnementale par le ben-
zne est reprsente par les missions automobiles.

En milieu professionnel, le benzne est absorb essentiellement par voie respiratoire et


moindre degr par voie cutane.

Environ 30 60 % du benzne inhal passent dans la circulation systmique, tandis que 10


50 % sont limins dans lair expir sous forme inchange.

Produit lipophile, le benzne se distribue prfrentiellement dans le systme nerveux central


(SNC) en cas dintoxication aigu et dans le foie en cas dintoxication chronique.

Le benzne est mtabolis dans lorganisme principalement au niveau du foie, mais gale-
ment au niveau de la moelle osseuse. Le benzne poxyde pourrait tre un des agents res-
ponsables de la mylotoxicit du benzne. Celui-ci est ensuite transform en de nombreux
mtabolites.

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La demi-vie dlimination sanguine est de 15 20 heures.

Llimination du benzne se fait pour une faible partie sous forme inchange dans les urines
(moins de 1 %) et dans lair expir (10 50 %). Le reste est limin par les urines principale-
ment sous forme de phnol libre ou conjugu (30 80 %).

A/ Toxicit
1. Aigu
Elle se manifeste par une dpression du SNC.

Elle peut, en fonction de la dose, entraner quelques signes dbrit voluant sans squelle,
un tableau plus marqu avec en plus obnubilation et vomissements ou enfin un coma convul-
sif mortel.

Le benzne peut galement tre responsable dune pneumopathie dinhalation en cas


dingestion.

2. Tardive
Latteinte de la moelle osseuse peut revtir des aspects trs polymorphes et dsigns sous le
nom de benzolisme ou benznisme. Leffet dpresseur mdullaire est dose-dpendant li
des expositions suprieures 20-30 ppm.

Troubles hmatologiques non malins :


On peut observer, avec un dlai de quelques mois plusieurs annes aprs le dbut de lex-
position, une baisse progressive des lignes sanguines, rgressive avec lviction.
Classiquement, la thrombopnie et la leuconeutropnie sont les plus prcoces. Laplasie avec
hmorragie, infection et moelle dsertique au mylogramme est devenue historique on
France.

Hmopathies malignes :
Il sagit essentiellement de leucmies aigus mylodes qui surviennent souvent de nom-
breuses annes aprs la fin de lexposition. Toutefois, dautres types dhmopathies malignes
sont galement dcrits (leucmie lymphode chronique, mylome, LNH). Il existerait une
relation exponentielle entre le risque de leucmie et lexposition cumule au benzne,
cependant, il semble difficile dtablir une dose seuil.

Le benzne pourrait provoquer, comme tous les autres solvants, un syndrome psycho-
organique, des troubles digestifs et, par contact prolong, une irritation cutane et des
muqueuses.

Des aberrations chromosomiques ont t trouves pour de forts niveaux dexposition (au-
del de 10 ppm = 32 mg/m3).

B/ Prvention
1. Aspects rglementaires
Il est interdit demployer des dissolvants ou diluants renfermant, en poids, plus de 0,1 % de
benzne, sauf lorsquils sont utiliss en vase clos.

Cette interdiction sapplique dans les mmes conditions toute prparation, notamment aux
carburants, utilise comme dissolvant ou diluant.

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2. Contrle de lexposition
Le contrle de lexposition des travailleurs aux vapeurs de benzne doit tre fait par un orga-
nisme agr conformment des mthodes et selon des procdures dfinies par arrt des
ministres chargs du Travail et de lAgriculture.

Ce contrle est la charge de lemployeur.

a) Valeurs limites dexposition


La concentration en vapeurs de benzne de lair inhal par un travailleur ne doit pas dpas-
ser 5 ppm (16 mg/m3) en moyenne par journe de travail, soit sur 8 heures de travail (=
VME).
compter de juin 2000, la VME du benzne ne doit pas dpasser 1 ppm (3,2 mg/m3).

b) Priodicit
Une campagne de mesures est ralise au moins une fois par an dans tous les tablissements
exposant aux vapeurs de benzne et renouvele partiellement ou totalement lors de modifi-
cation notable des installations ou des procds de travail et aprs tout incident susceptible
daugmenter lexposition des travailleurs.
Hormis les tablissements pour lesquels la VME est infrieure 1 ppm, les stations de dis-
tribution de carburants et les postes de chargement de camions citernes lair libre, le
contrle de lexposition doit, sil nest pas permanent squentiel, tre effectu plus souvent :
au moins une fois par trimestre (les textes ne sappliquent pas aux carburants). Cette prio-
dicit peut tre porte six mois si, au cours des trois campagnes de mesures prcdentes,
les rsultats montrent que la VME nexcde pas 2,5 ppm (8 mg/m3).
Les rsultats des contrles sont la disposition des travailleurs exposs, du mdecin du tra-
vail, du CHSCT (ou dfaut, des dlgus du personnel), de linspecteur du travail, des
techniciens rgionaux de prvention, des agents des services de prvention des organismes
de Scurit sociale.

c) Dpassement des valeurs limites


Tout dpassement de la VME (5 ppm) doit entraner un nouveau contrle dans les
48 heures.
Si le dpassement est confirm, la prsence des travailleurs affects sur les lieux concerns
doit tre suspendue jusqu ce que des mesures correctives aient t mises en place, excep-
tion faite pour le personnel dintervention. Le retour nest autoris que lorsque la concen-
tration atmosphrique moyenne est de nouveau infrieure la VME.

La prvention collective repose en priorit sur le remplacement du benzne par un produit


moins toxique.
Les travaux comportant lutilisation de benzne ou de produits en renfermant doivent se
faire autant que possible en appareils clos.
En cas dimpossibilit, les postes de travail concerns doivent tre quips de moyens effi-
caces assurant lvacuation des vapeurs.
Les appareils de prvention collective doivent tre vrifis au moins une fois par semaine.
Les rsultats des vrifications sont la disposition de linspecteur du travail, des techni-
ciens rgionaux de prvention, des agents des services de prvention des organismes de
Scurit sociale, du mdecin du travail et des membres du CHSCT (ou dfaut, des dl-
gus du personnel).
Les produits contenant du benzne doivent tre conservs dans des conteneurs ferms, cor-
rectement tiquets ( inflammable et toxique ) et stocks dans des locaux frais et ars
avec des bacs de rtention.

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Laccs aux locaux o la concentration atmosphrique du benzne est susceptible de dpas-


ser 1 ppm est limit aux personnes dont la fonction lexige. Ces locaux doivent tre baliss
par des panneaux indiquant la prsence possible de benzne et rappelant linterdiction de
pntrer sans motif.

d) Prvention technique individuelle


Des appareils de protection respiratoire individuels sont mis la disposition des travailleurs
affects un poste exposant au benzne.
Le personnel dintervention durgence doit tre quip de moyens de protection corporelle
et dappareils respiratoires isolants autonomes.
Les frais de fourniture et dentretien de ces quipements incombent lemployeur.
Les travailleurs exposs doivent galement respecter les conditions gnrales dhygine ne
pas boire, manger, fumer sur le poste de travail, ne pas se laver les mains avec un produit
contenant du benzne.

e) Formation et information du personnel expos


Les travailleurs exposs au benzne reoivent une formation portant sur les risques quils
encourent ainsi que sur les moyens mis en uvre pour les viter, formation laquelle par-
ticipe le mdecin du travail.
Lemployeur doit remettre chacun une consigne crite rappelant ces risques.
Ils reoivent galement une formation en ce qui concerne le port des quipements de pro-
tection individuelle et le mode dvacuation en cas de fuite.

f) Surveillance mdicale
Une exposition au benzne entrane la mise en place dune surveillance mdicale spciale
fonde sur des examens cliniques et biologiques.
Un travailleur ne peut tre affect des travaux lexposant au benzne que sil a fait lobjet
dun examen pralable par le mdecin du travail et si sa fiche daptitude atteste quil ne pr-
sente pas de contre-indication mdicale ces travaux.
Cette visite comporte systmatiquement :
* Un examen clinique portant spcifiquement sur les organes cibles (neurologique, hma-
tologique, digestif).
* Un hmogramme avec en particulier dosage de lhmoglobine, numration des hmaties,
des leucocytes et des plaquettes.

Les hmopathies volutives, les antcdents dhmopathie aplasiante, les tats de dnutri-
tion, malnutrition ou de carence alimentaire ainsi que les altrations fonctionnelles hpa-
tiques sont des contre-indications formelles lexposition au benzne.
De mme, les femmes enceintes ou allaitant ne peuvent tre affectes ou maintenues des
postes les exposant cet hydrocarbure.
Les jeunes gens de moins de 18 ans ne peuvent tre exposs que sils sont apprentis et que
lexposition est lie une tche ncessaire leur formation professionnelle.
Les hmopathies autres que celles cites ci-dessus ne constituent pas a priori des causes din-
aptitude mais doivent faire lobjet dune demande davis spcialis.

g) Surveillance mdicale pendant lexposition


La surveillance mdicale comporte tous les six mois :
* Un examen clinique.
* Un hmogramme avec en particulier dosage de lhmoglobine, numration des hmaties,
des leucocytes et des plaquettes.
La fiche daptitude doit tre renouvele tous les six mois aprs examen par le mdecin du
travail.
Cette frquence peut tre augmente linitiative du mdecin du travail.

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Celui-ci pourra par ailleurs prescrire tout examen complmentaire (bilan hmatologique
complmentaire, biomtrologie) ou toute consultation spcialise quil jugera ncessaire.
Les causes dinaptitude et les modalits de contestation de lavis sont les mmes que ceux
indiqus pour lexamen pralable laffectation au poste.

Pour chaque travailleur expos au benzne, le dossier mdical prcise la nature du travail
effectu, la dure des priodes dexposition et les rsultats des examens pratiqus.
Ce dossier est conserv pendant trente ans aprs la cessation de lexposition.

En dehors des visites priodiques, lemployeur est tenu de faire examiner par le mdecin du
travail tout travailleur qui se dclare incommod par les travaux quil excute. Cet examen
peut galement tre fait linitiative du salari.

Le mdecin du travail doit tre inform des absences suprieures dix jours des travailleurs
exposs au benzne.
Lorsquun travailleur est atteint dune pathologie lie une exposition au benzne, tout le
personnel susceptible davoir t expos sur le mme lieu de travail doit faire lobjet dun
examen mdical assorti ventuellement dexamens complmentaires. Un contrle des
conditions de travail doit, en outre, tre effectu.
Les travailleurs bnficiant dune rente dincapacit permanente au titre des affections pro-
voques par le benzne ne peuvent pas tre maintenus des postes de travail les exposant
au benzne.

La surveillance est fonde sur la mesure du toxique dans les liquides biologiques ou lair
expir ainsi que de leurs mtabolites. Il existe cependant plusieurs paramtres dvaluation
de limprgnation benznique, dont certains sont plus spcifiques que dautres :
* Le benzne sanguin et urinaire : leurs dosages nont dintrt que quand ils sont rali-
ss par une mthode trs sensible. Ils apprcient lintensit de lexposition des jours
prcdents et la charge corporelle du benzne. Le jour du prlvement est indiffrent :
Benzne sanguin prlvement ralis en dbut de poste suivant (16 heures aprs la fin

de lexposition) < 300 ng/l (< 250 ng/l chez les non-fumeurs).
Benzne urinaire : 50 mg/g de cratinine on fin de poste.

* Le benzne dans lair expir se mesure avant le dbut du poste suivant. Il confirme une
exposition et reflte lexposition du jour prcdent. Sont recommands les indices dex-
position 0,08 ppm dans lair expir total et 0,12 ppm en fin dexpiration.
* Les phnols urinaires totaux :
Le dosage du phnol urinaire total (libre et conjugu) est un bon indicateur biologique

dexposition pour des expositions importantes (taux suprieur 10 ppm). Une bonne
corrlation entre les taux de phnols urinaires totaux et la concentration de benzne
atmosphrique est dmontre.
Ce dosage cependant manque de spcificit et de sensibilit (nombreuses interf-

rences : mdicaments, alcool, alimentation et variations individuelles).


Les rsultats sont donc souvent dinterprtation difficile, utiles pour une surveillance

de groupe, mais peu utiles au niveau individuel.


Phnol urinaire total :

Valeur guide utilisable en France = 30 mg/g de cratinine en fin de poste ;

ACGIH = 50 mg/g de cratinine en fin de poste

Lacide trans, transmuconique urinaire est plus spcifique, trs sensible et parat tre un bon
indicateur biologique de lexposition au benzne avec une bonne corrlation avec les
concentrations atmosphriques (mme faibles). Les valeurs guides recommandes en
France sont infrieures ou gales 5 mg par litre en fin de poste, ce qui correspond la VME
de 5 ppm (valeurs recommandes et mais non rglementes).

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h) Suivi postprofessionnel
La surveillance mdicale clinique et biologique de tout salari ayant t expos au benzne
et restant li contractuellement lentreprise est poursuivie systmatiquement au moins six
mois aprs la fin de lexposition et, le cas chant, tant quil persiste des anomalies des exa-
mens hmatologiques.
Les personnes qui ont t exposes au benzne au cours de leur activit salarie peuvent
demander, si elles sont inactives, demandeurs demploi ou retraites, bnficier dune sur-
veillance mdicale postprofessionnelle, prise en charge par la caisse primaire dassurance
maladie ou lorganisation spciale de Scurit sociale sur le fonds daction sanitaire et socia-
le.
Lintress doit produire une attestation dexposition remplie par lemployeur et le mdecin
du travail concerns.
Le suivi postprofessionnel est effectu par un mdecin du choix de lintress. Il comprend
un examen clinique et un hmogramme tous les deux ans.

C/ Rparation
Cf. annexe

SOLVANTS CHLORS
A/ Gnralits
Les solvants chlors sont reprsents par deux groupes principaux :
Les hydrocarbures halogns aliphatiques sont les plus souvent rencontrs : (drivs du
mthane, tels que chlorure de mthylne, chloroforme et ttrachlorure de carbone ; drivs
de lthylne, tels que trichlorthylne, perchlorthylne).
Les hydrocarbures halogns cycliques et alicycliques (monochlorobenzne)

Produits de synthse, volatils, ils sont largement utiliss en milieu industriel, en particulier
en raison de leur faible inflammabilit. Toutefois, leur dgradation thermique peut produire
un dgagement de vapeur chlorhydrique et surtout de phosgne pouvant entraner, lors din-
halation importante, un dme aigu pulmonaire.

1. Utilisation industrielle
Dgraissage froid ou chaud des pices mtalliques ou plastiques.

Nettoyage dans lindustrie textile, lectrique, lectronique.

Dcapant pour peintures, formulation de colles.

Industrie pharmaceutique.

Imprimerie.

2. Mtabolisme
En milieu industriel, les solvants chlors pntrent dans lorganisme principalement par voie
respiratoire, mais galement par voie transcutane.

La voie digestive est la consquence dune absorption accidentelle dun produit dcondi-
tionn ou dune tentative de suicide.

Liposolubles, ils pntrent rapidement dans le sang et gagnent principalement les tissus trs
vasculariss, les muscles, la peau, les tissus graisseux (forte lipophilie), le foie et le systme
nerveux central.

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La cintique de dsaturation de ces diffrents secteurs se fait diffremment : la libration du


solvant stock dans les graisses est extrmement lente et peut permettre des diagnostics
rtro-spectifs dintoxication.

Llimination du solvant se fait partiellement par voie respiratoire sous forme inchange, lautre
partie subissant gnralement une transformation mtabolique essentiellement au niveau hpa-
tique par le systme doxydation microsomiale avant dtre limine par voie urinaire.
Les mtabolites trichlors (acide trichloractique, trichlorthanol) sont des drivs mtabo-
liques terminaux de nombreux solvants chlors retrouvs dans les urines ; ils permettent une
surveillance biologique des expositions aux produits.
La mtrologie ou dtection des produits dans latmosphre peut se faire au poste de travail et
dans lair expir par des techniques de chromatographie on phase gazeuse avec dtecteur
capture dlectrons.

La biomtrologie ou recherche de mtabolites terminaux dans les liquides biologiques et, en


particulier, dans lurine peut galement tre, surtout pour les produits trichlors, un lment
de surveillance de lexposition.

3. Toxicit
Ces solvants sont essentiellement dpresseurs du systme nerveux central responsables de
troubles de la conscience (exemple : chloroforme).

Ils sont galement responsables dune irritation cutano-muqueuse en cas de projections


cutanes ou oculaires. Au niveau des yeux, il sagit gnralement dune atteinte de lpi-
thlium antrieur de la corne qui gurit sans squelle en quelques jours.
Certains produits sont dots dune toxicit qui leur est propre :
hpatotoxicit et nphrotoxicit pour le ttrachlorure de carbone ;
hpatotoxicit du chloroforme ;
hyperexcitabilit myocardique pour le trichlorthylne.

Toxicit chronique :
Les contacts rpts avec les solvants sont responsables dune atteinte cutano-muqueuse de
type irritative.
Lexposition rgulire aux solvants chlors peut entraner une encphalopathie chronique
ou un syndrome psycho-organique associant des troubles neurologiques chroniques type
daltration des fonctions suprieures, troubles de la mmoire, troubles de la vigilance et
modifications du comportement.
Enfin, pour certains, des modifications au niveau hpatique de type cytolytique (ttra-
chlorure de carbone, chloroforme) sont discutes.

B/ Solvants aliphatiques chlors


1. Drivs du mthane

a) Chlorure de mthyle ou monochloro-mthane


Lintoxication aigu au chlorure de mthyle se manifeste par une encphalopathie survenant
aprs un temps de latence pouvant associer une sensation de fatigue, des signes neurolo-
giques (cphales, vertiges, ataxie) et des signes digestifs.
Dans les intoxications mineures, ce syndrome pseudo-brieux peut rgresser.
Dans le cas datteinte plus importante, il se complte par une diplopie, un syndrome cr-
belleux et des signes dirritation pyramidale.
On peut galement observer une atteinte hpato-rnale, un coma convulsif et des troubles
hmodynamiques pouvant entraner la mort.
Les squelles sont dordre neuropsychiatrique.

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b) Chlorure de mthylne ou dichloromthane


Il est utilis dans les laboratoires de recherche, comme solvant des graisses et rsines, dca-
pant pour peintures ainsi que dans de nombreuses colles, vernis et peintures
Il est absorb principalement par voie pulmonaire, mais aussi par voie cutane.
Il se distribue dans tout lorganisme mais surtout dans les tissus graisseux.
Il slimine pour plus de la moiti sous forme inchange par voie respiratoire et pour une
faible partie par voie urinaire.
Le mtabolisme du dichloromthane aboutit la formation dactaldhyde, dacide for-
mique et doxyde de carbone.
Mme des taux dexposition faible, les concentrations sanguines de carboxyhmo-
globine peuvent tre maintenues plusieurs heures aprs lexposition on raison du relargage
du dichloromthane par les tissus adipeux.

Toxicit aigu :
* Aprs inhalation importante, le dichloro-mthane est responsable dun effet narcotique.
* En raison de la formation de carboxyhmoglobine de lordre de 10 %, des manifestations
coronariennes peuvent survenir chez les sujets prdisposs.
* Le dichloromthane est responsable galement de brlures cutanes en cas de contact
prolong ainsi que dune irritation des yeux.
* Aprs ingestion peuvent survenir des troubles digestifs (nauses, vomissements, diar-
rhes) ainsi que des troubles respiratoires lis au passage tracho-bronchique du solvant.

Toxicit chronique :
* Lutilisation prolonge de dichloromthane peut provoquer (comme pour la plupart des
solvants organiques) un syndrome psycho-organique avec une altration progressive des
fonctions suprieures et des troubles de lquilibre.
* Le contact cutan prolong ou rpt provoque une lgre irritation et dans certains cas
des dermites avec eczma.
* Exprimentalement, le chlorure de mthylne prsente un effet gnotoxique seulement
forte dose aprs saturation de la voie mtabolique prioritaire. Il est dmontr dans les
dernires tudes qu long terme le chlorure de mthylne est un cancrogne net pour
la souris mais inactif pour le rat et le hamster. Chez lhomme, les tudes pidmiolo-
giques nont pas mis en vidence une augmentation du risque de cancer chez les per-
sonnes exposes.

c) Trichloromthane ou chloroforme
Il prsente un risque datteinte hpatique et dhyperexcitabilit cardiaque.
On le retrouve comme solvant dans lindustrie des matires plastiques et des produits phar-
maceutiques.
Il pntre dans lorganisme par voie respiratoire, puis diffuse particulirement dans les tis-
sus graisseux.
Son limination se fait en majeure partie sous forme inchange ou sous forme de gaz car-
bonique par voie pulmonaire.
Linhalation massive de chloroforme se traduit par un effet narcotique avec dpression du
systme nerveux central, parfois prcd dune phase dbrit et dexcitation.
Comme le chloroforme sensibilise laction du cur lpinphrine, il peut entraner une
fibrillation ventriculaire.
Une atteinte cytolytique hpatique est possible ainsi quune insuffisance rnale organique.
En cas de contact, le chloroforme peut provoquer une irritation cutane ou oculaire.

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Toxicit chronique :
* Elle se traduit par des troubles nerveux mineurs pouvant voluer progressivement et
entraner des troubles de lquilibre, un syndrome crbelleux et des troubles psychia-
triques.
* On peut galement observer des anomalies hpato-rnales, ainsi que, la suite de
contacts rpts, des signes irritatifs cutano-muqueux.

Biomtrologie : trichloromthane sanguin.

d) Ttrachlorure de carbone, ou ttrachloromthane


Les seules utilisations sont actuellement limites la synthse chimique organique comme
matire premire des chlorofluoromthanes (fluides rfrigrants et propulseurs darosols).
Il est galement utilis comme agent dextrac-tion et comme ractif de laboratoire.
Cest un liquide incolore, volatile, dodeur caractristique.
La pntration se fait par voie pulmonaire, digestive mais trs peu au travers de la peau (sauf
quand celle-ci est lse).
Aprs inhalation, il est distribu dans le tissu adipeux, le foie, la moelle osseuse.
Une partie (environ 70 %) est limine sous forme inchange dans lair exhal, le reste est
limin rapidement dans les urines et les fces.
La toxicit se manifeste surtout aprs inhalation accidentelle.
Le ttrachlorure de carbone induit de discrets troubles de la conscience, suivis dune ins-
tallation lente dune hpato-nphrite.
Latteinte hpatique dbute la 12e heure, souvent associe une lgre fbricule, une ano-
rexie, une intolrance alimentaire avec inconstamment quelques hpatalgies. Elle est maxi-
male la 72e heure et saccompagne rarement de signes dinsuffisance hpato-cellulaire. Les
troisime et quatrime jours survient une tubulopathie, gnralement oligo-anurique dins-
tallation silencieuse, souvent accompagne de signes dhypervolmie (convulsions, dme
aigu du poumon). La phase danurie persiste de trois dix jours.
Le traitement spcifique appelle ladministration intraveineuse prcoce de Fluimucil ou
N-actylcystine. Il va restaurer le stock de glutathion et neutraliser directement les mta-
bolites lectrophiles, en limitant ainsi la ncrose hpatique. Cela permettrait, selon certains
auteurs, si ladministration est prcoce, dviter latteinte rnale secondaire.
Loxygnothrapie hyperbare a galement t propose, mais le traitement essentiel est la
mthode dpuration extrarnale offrant un pronostic excellent.
Les intoxications chroniques par ttrachlorure de carbone sont exceptionnelles. Les tudes
exprimentales font redouter des signes hpatiques chroniques : statose hpatique par
accumulation de triglycrides, cirrhose, hpatocarcinome.

2. Drivs de lthane

a) Trichlorthane ou mthylchloroforme
Cest un liquide incolore, volatil, dodeur thre.
Utilis dans le dgraissage des pices mtalliques et le nettoyage dans lindustrie textile,
lectrique et lectronique. Actuellement son emploi est considrablement diminu en rai-
son des accords internationaux pour la protection de lenvironnement, car sa concentration
stratosphrique est un des facteurs de dpltion de la couche dozone. On le retrouve gale-
ment dans la formulation des colles, des dissolvants et des huiles de coupe.
Il est dsormais interdit la vente publique.
Il est absorb essentiellement par voie pulmonaire ou digestive ; la voie cutane est plus
limite.
La majeure partie est limine dans lair expir, alors que 6 10 % sont biotransforms pour
produire du trichlorthanol (TCE) et de lacide trichloractique (TCA) excrts par voie
urinaire.

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Lingestion de trichlorothane entrane des douleurs digestives, des nauses et des vomisse-
ments et est parfois responsable de pneumopathies, particulirement graves chez les sujets
inconscients (dme aigu du poumon).
Linhalation provoque une irritation des voies ariennes suprieures et des muqueuses, sur-
tout oculaires.
Les effets neurologiques observs sont fonction de limportance de lintoxication, allant de
la somnolence au syndrome narcotique.
fortes doses, des troubles cardiaques type de fibrillation ventriculaire peuvent appa-
ratre.
La prise on charge thrapeutique est identique celle de lintoxication par le trichlorthy-
lne.

Toxicit chronique :
* Le contact rpt au niveau de la peau provoque des dermatoses.
* Lexposition des vapeurs entrane une irritation cutane, oculaire et respiratoire.
* Comme tous les solvants chlors, il peut entraner galement un syndrome psycho-orga-
nique.

Biomtrologie :
* TCE sanguin ;
* TCE urinaire ;
* TCA urinaire ;
* 1,1,1, trichlorothane dans lair expir.

b) Ttrachlorothane
Il entrane en intoxication aigu une atteinte hpatique de type cytolytique avec ncrose
centro-lobulaire et ictre (ictre des perlires), et une atteinte rnale (nphrite tubulo-inter-
stitielle).
La toxicit chronique intresse le systme nerveux avec des polynvrites et des dermites
comme avec les autres solvants.

3. Drivs de lthylne

a) Dichlorothylne
Il a une toxicit qui se rapproche de celle du trichlorthylne.

b) Trichlorthylne
Le trichlorthylne est un liquide incolore, volatil et dodeur caractristique.
Utilis dans lindustrie pour son pouvoir solvant, mais surtout dans le dgraissage des
pices mtalliques. Il entre dans la composition de certains dtachants industriels et domes-
tiques.
Le trichlorthylne pntre dans lorganisme principalement par voie respiratoire, parfois
digestive ou cutane.
Ingr, il est absorb partiellement avec une fraction limine dans les selles.
Inhal, la plus grande partie est exhale (70 %), le reste est distribu dans tout le tissu adi-
peux pour tre relargu progressivement.
La majeure partie (80 %) subit au niveau hpatique un mtabolisme oxydatif qui le trans-
forme en hydrate de chloral par lintermdiaire dune enzyme microsomiale cytochrome
P 450.
Lhydrate de chloral est ensuite mtabolis en drivs trichlors le trichlorthanol (TCE) et
lacide trichloractique (TCA), mtabolites que lon retrouve dans les urines et qui vont per-
mettre, dune part, la surveillance mdicale des sujets exposs en milieu industriel et,
dautre part, le diagnostic dune intoxication aigu.

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La demi-vie biologique dlimination du trichlorthanol (TCE) est rapide, de lordre de 9


12 heures, alors que celle de lacide trichloractique (TCA) est beaucoup plus longue, de
lordre de 20 100 heures.
Lintoxication peut tre accidentelle, sur le lieu de travail par exemple, ou volontaire par
inhalation chez des adolescents (toxicomanie) ou par ingestion dans un but suicidaire.
Elle comporte un syndrome neurologique avec un tat pseudo-brieux, une ataxie, des
troubles du comportement et des hallucinations auditives, visuelles et sensitives ou des
troubles de la vigilance.
plus forte dose, le trichlorthylne provoque un effet narcotique ou un coma profond et
calme.
Il peut galement entraner lapparition de neuropathies priphriques des membres et des
paires crniennes (surtout V).
Des troubles digestifs type dirritation gastro-intestinale et de douleurs abdominales vio-
lentes souvent prcoces, diarrhes, hmorragies digestives sont observs lors dingestion.
On observe galement une atteinte cardiaque lors dintoxications massives, avec des signes
dhyperexcitabilit myocardique qui surviennent tardivement entranant au maximum une
fibrillation ventriculaire mortelle.
Ces manifestations cardiovasculaires saccompagnent frquemment dinsuffisance circula-
toire et peuvent persister plusieurs jours de faon trs polymorphe.
Les troubles pulmonaires sont exceptionnels et les quelques hpato-nphrites rapportes
taient dues des trichlorthylnes frauduleux contenant du ttrachlorure de carbone.
Le traitement comprend des mesures dvacuation digestive lorsque le solvant a t ingr.
Ce lavage est raliser aprs intubation trachale sil existe des troubles de conscience.
Un coma profond justifie une assistance respiratoire prolonge afin dviter les situations
dhypoxie favorisant les troubles du rythme. Cette hyperexcitabilit ventriculaire ragit
favorablement ladministration de btabloquants et contre-indique formellement les
mdicaments sympathomimtiques.

Toxicit chronique :
* Elle se manifeste surtout par des troubles neurologiques centraux altration des fonctions
suprieures (vertiges, cphales, irritabilit, anxit, troubles de la mmoire et du som-
meil) ainsi que par une atteinte des nerfs crniens, une nvrite du trijumeau, analgsique
et bilatrale et plus rarement une nvrite optique.
* Des dermatoses dirritation sont souvent observes, mais il y a en revanche peu dargu-
ments pidmiologiques en faveur daltrations cardiaques lors des expositions rgulires
de faibles concentrations.
* Le trichlorthylne semble lheure actuelle avoir une action ngligeable sur le gnome
humain en comparaison de celle des autres cancrognes connus. Les tudes pidmio-
logiques, en dehors dune tude allemande dans laquelle le trichlorthylne serait lori-
gine de plusieurs cas de cancers rnaux, napportent pas dlments significatifs. Il est
class en 2A par le collectif dinformation et de recherche cannabique (CIRC) et en 3 par
lUnion europenne, ce qui conduit ltiquetage R40 risques deffets irrversibles .

Biomtrologie :
* TCE sanguin ;
* TCA urinaire ;
* TCA + TCE urinaires.

c) Ttrachlorthylne (perchlorthylne)
Liquide incolore, volatil, dodeur rappelant celle du chloroforme et du trichlorthylne.
Utilis comme solvant de nettoyage sec (pressings), dans le dgraissage des pices mtal-
liques et la dissolution des vernis et couleurs. On le retrouve galement dans limprimerie
et la fabrication de produits dentretien.

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Le perchlorthylne est principalement absorb par voie respiratoire mais aussi par voie
cutane.
Il saccumule pour une grande partie dans le tissu graisseux.
La majeure partie est limine dans lair expir, alors que 10 % sont biotransforms pour
produire du trichlorthanol (TCE) et de lacide trichloractique (TCA) excrts par voie
urinaire.
Lintoxication aigu se manifeste par une dpression du systme nerveux central avec, en cas
dingestion, des troubles digestifs (nauses, vomissements et diarrhes) et, en cas dinhala-
tion, par une irritation des voies ariennes respiratoires suprieures.
forte concentration peut survenir un coma accompagn parfois de troubles respiratoires
et darythmie cardiaque.
La prise en charge thrapeutique est identique celle du trichlorthylne.

Toxicit chronique :
* Lexposition prolonge des doses modres peut provoquer de la fatigue, des vertiges,
de lbrit, des troubles de la mmoire et une intolrance lthanol.
* Les dernires tudes montrent que le per-chlorthylne semble non mutagne mais
aurait un pouvoir cancrogne.

Biomtrologie :
* Perchlorthylne sanguin ;
* TCA urinaire ;
* perchlorthylne dans lair expir.

C/ Drivs chlors des hydrocarbures aromatiques


Cette famille chimique recouvre un grand nombre de drivs diffrents qui ont des utilisa-
tions industrielles varies lies leur nombre de cycles aromatiques et leur nombre de chlo-
re.

Leur toxicit gnrale est commune tous les solvants organiques, alors que les toxicits
propres des plus courants seront dtailles.

Les drivs chlors du benzne sont surtout utiliss comme insecticides ou solvants.

Ceux des biphnyles broms ont un usage dans lignifugeage.

Certaines molcules complexes (dibenzodioxines polychlores, dibenzofurannes polychlo-


res) ne sont pas utilises dans lindustrie mais sont prsentes titre dimpurets dans cer-
taines substances pesticides (herbicides, fongicides) ou sont formes lors de la dgradation
thermique des PCB.

1. Monochlorobenzne
Le monochlorobenzne, utilis comme solvant est un liquide incolore qui partage avec les
autres solvants chlors une neurotoxicit centrale sexprimant, lors dune intoxication aigu,
par des troubles de la conscience et, lors dimprgnation chronique, par des troubles neuro-
logiques chroniques troubles de la vigilance

Les donnes exprimentales signalent une atteinte hpatique cytolytique et une atteinte
rnale.

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Le monochlorobenzne nest pas mylotoxique chez lanimal dexprience, mais une obser-
vation humaine dj ancienne mentionne une aplasie mdullaire chez une femme ayant
manipul une colle 70 % de monochloro-benzne sans quil soit fait tat de la recherche
dventuelles impurets de benzne dans le solvant.

Lingestion accidentelle peut entraner une pleur, une cyanose avec mthmoglobinmie et
atteinte hpatique.

Un cas dhmoptysie a t rapport lors dune inhalation massive de MCB.

2. Dichlorobenzne
Lortho-dichlorobenzne est utilis comme solvant dans certaines colles. Il peut, comme tout
solvant, par son effet irritant, entraner des dermites de contact.
Exprimentalement, cest un toxique hpatique, mais les observations humaines dhpatite
sont exceptionnelles.

Le paradichlorobenzne (1,4 dichlorobenzne ou p-DCB) est utilis largement on usage


domestique comme insecticide.

Labsorption chez lenfant de boules antimites ou de morceaux de blocs dsodorisants peut


entraner des convulsions, une cytolyse hpatique ainsi que des troubles de lexcitabilit car-
diaque.

La prvention technique collective est fonde sur :


Un travail en vase clos chaque fois que cela est possible ou du moins sous hottes aspi-
rantes.
Lutilisation du solvant le moins toxique.
Linstallation de douches prs des postes de travail exposants et de lave-il.
Une ventilation adapte dans les milieux confins (cuves).
Le contrle des concentrations atmosphriques

La prvention individuelle est fonde sur :


Linformation et la formation du travailleur au risque solvant.
Lutilisation de moyens de protection individuelle (gants, tenue, protection respiratoire,
lunettes)

La prvention mdicale comporte :


La recherche lembauche des affections cutanes, respiratoires ou neurologiques chro-
niques pouvant tre aggraves par une exposition un solvant.
Lors des visites systmatiques, la recherche des signes cliniques dalerte au niveau cutan
et neurologique (irritabilit, troubles de la mmoire).

La notion que les femmes enceintes ne doivent pas tre affectes aux postes exposs.

D/ Rparation
Les tableaux des maladies professionnelles suivants rparent les affections provoques par les
solvants chlors :
Tableau n 3 : ttrachlorthane.
Tableau n 9 : drivs halogns des hydro-carbures aromatiques.
Tableau n 11 : ttrachlorure de carbone.
Tableau n 12 : drivs halogns des hydro-carbures aliphatiques.
Tableau n 27 : chlorure de mthyle.

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MALADIES PROFESSIONNELLES EN RAPPORT


AVEC LINHALATION DE FIBRES DAMIANTE

A/ Gnralits
Le terme amiante dsigne un groupe de fibres minrales naturelles, divis en deux
familles :
Les serpentines, dont le seul reprsentant est le chrysotile (plus de 95 % de lamiante utilis).
Les amphiboles.

Les fibres damiante ont une grande rsistance la chaleur et ont donc t utilises comme
isolant thermique (flocage, gants, tabliers). Elles ont aussi une bonne rsistance la trac-
tion et la friction. Lamiante a t de ce fait utilis comme matriau de renforcement dans
les ciments (fibrociment) et dans la confection des garnitures de freins et dembrayages.

Depuis le dcret de dcembre 1996, la France a interdit la fabrication, la vente et limporta-


tion de fibres damiante ou de produits en contenant, avec toutefois quelques exceptions.

B/ Physiopathologie
Le diamtre des fibres tant gnralement infrieur 1 mm, elles peuvent atteindre la rgion
alvolaire, mme si leur longueur dpasse 20 mm. Ces fibres damiante sont responsables de
deux effets biologiques principaux : dune part, un effet fibrosant, qui se manifeste au niveau
de la plvre paritale et de linterstitium pulmonaire avec dveloppement dune fibrose pleu-
rale localise ou diffuse et dune fibrose interstitielle diffuse (asbestose), et, dautre part, un
effet cancrogne pulmonaire et pleural.

Aprs inhalation, les fibres atteignant la rgion alvolaire sont phagocytes par les macro-
phages et revtues dune gaine ferro-protidique qui leur donne un aspect caractristique en
microscopie optique : les corps asbestosiques. Ces corps asbestosiques gagnent linterstitium
pulmonaire o ils sont squestrs de faon quasi dfinitive. Une autre fraction de ces corps
asbestosiques persiste dans lalvole.

Les pathologies conscutives linhalation de fibres damiante peuvent tre divises :


en pathologies non malignes :
* asbestose ou fibrose interstitielle diffuse ;
* pleursies exsudatives ;
* fibrose pleurale, qui peut se prsenter sous la forme de plaques pleurales de fibrose loca-
lise, et de fibrose pleurale diffuse, ventuellement associe des atlectasies par enrou-
lement ;
et en pathologies malignes :
* cancer bronchique primitif ;
* cancer primitif des sreuses (plvre, pricarde, pritoine).

La tumeur la plus frquente est le msothliome pleural, mais dautres tumeurs primitives
peuvent tre observes : fibrosarcome, liomyosarcome...).

C/ Sources dexposition
Les secteurs professionnels ayant conduit des expositions lamiante taient les units
dextraction (mines et moulins) et les industries employant de lamiante du fait de ses pro-
prits (fabrication de fibrociment, de textile amiante, isolation et calorifugeage, protection
contre la chaleur [gants, tabliers], dans diverses industries, chantiers navals, sidrurgie, fon-
derie, fabrication de verre, industrie du btiment).

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D/ Fibrose pulmonaire interstitielle (asbestose)


Laffection ne dbute en gnral que dix vingt ans aprs le dbut de lexposition, mais par-
fois plus rapidement.

Le symptme le plus prcoce est constitu des rles crpitants aux bases. Lvolution se fait
ensuite vers la dyspne, parfois accompagne de toux non productive. Il existe de frquentes
formes asymptomatiques.
Radiologiquement, limage est celle dune fibrose interstitielle diffuse, avec des images rti-
culo-nodulaires. La prsence daltrations parenchymateuses est dtecte plus prcocement
par la tomodensitomtrie thoracique.

Lexploration fonctionnelle respiratoire met en vidence un trouble ventilatoire restrictif. Il


existe une rduction de la compliance (une hypoxmie est observe leffort, puis au repos).

E/ Fibrose pleurale
Il est important de diffrencier les plaques pleurales paritales de la fibrose pleurale diffuse,
cette dernire tant en gnral associe une alvolite asbestosique sous-jacente et un com-
blement du cul-de-sac pleural.

1. Plaques pleurales
Ce sont les lsions le plus frquemment observes en relation avec lamiante.

Elles correspondent des zones circonscrites de fibrose hyaline, daspect blanc jauntre, qui
se calcifient secondairement. Elles sont saillantes la surface de la plvre paritale et dia-
phragmatique et moins souvent au niveau de la sreuse mdiastinale ou pricardique.

Le mcanisme de leur formation nest pas clairement lucid. Il pourrait sagir dune rac-
tion inflammatoire secondaire laccumulation de particules damiante au niveau lympha-
tique sigeant au niveau de la plvre paritale et diaphragmatique. Ces plaques surviennent
aprs une latence dau moins quinze ans, en gnral aprs le dbut de lexposition lamian-
te, quel que soit le type damiante et pour des doses cumules dexposition variables, parfois
faibles. Lorsquelles sont bilatrales, elles reprsentent un marqueur caractristique de lex-
position lamiante. Elles nentranent, le plus souvent, aucune symptomatologie (parfois
prsence de douleurs thoraciques et de dyspne sil existe un syndrome restrictif).

Les plaques pleurales sont souvent difficiles identifier sur la radiographie thoracique stan-
dard de face. De faux aspects peuvent tre induits par les insertions musculaires et par la
graisse sous-pleurale. La tomodensitomtrie thoracique permet de visualiser trs facilement
toutes les plaques.

2. Fibrose pleurale
a) paississement pleural diffus
Il sagit dune fibrose diffuse de la plvre souvent associe une symphyse des deux feuillets
pleuraux. Une telle pachypleurite survient soit la suite dune pleursie bnigne de lamian-
te, soit insidieusement au cours de lvolution dune asbestose sous-pleurale.

b) Atlectasie ronde
Il sagit dune opacit dense arrondie, dallure tumorale ralise par une atlectasie sous-
pleurale. La nature de cette lsion est difficile prciser, mme avec laide de la tomoden-
sitomtrie thoracique. Elle est souvent confondue avec un cancer priphrique, le diagnos-
tic tant corrig lintervention chirurgicale et lexamen anatomopathologique. Son asso-
ciation un paississement pleural avec un angle aigu de raccordement entre la masse
parenchymateuse et la paroi permet dvoquer le diagnostic datlectasie ronde.

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3. volution
Les explorations fonctionnelles respiratoires sont en gnral normales en cas de plaques
pleurales, alors quil peut exister un trouble ventilatoire restrictif dans le cas des fibroses
pleuro-parenchymateuses, dautant plus important que latteinte pleurale est tendue.

Lvolution est le plus souvent bnigne, lexistence de plaques pleurales et dune fibrose pleu-
rale tant tmoin dune exposition passe. Nanmoins, cette exposition passe saccompagne
dun risque accru de cancer bronchopulmonaire ou de msothliome chez les patients pour
lesquels une rtention parenchymateuse significative damiante a t objective lors de ltu-
de minralogique (quantification des corps asbestosiques dans lexpectoration ou le lavage
broncho-alvolaire).

F/ Pleursie bnigne
Des pleursies exsudatives peuvent tre observes, qui surviennent aprs un dlai variable,
parfois court par rapport lexposition qui a en rgle t importante.

Elles rgressent spontanment mais peuvent rcidiver, de faon homolatrale ou controlat-


rale, ou bien laisser une squelle type de fibrose pleurale diffuse.

La survenue dun panchement pleural chez un individu dont on connat la notion dexpo-
sition antrieure lamiante doit faire liminer un ventuel msothliome.

G/ Cancers bronchopulmonaires et msothliome


On distingue le cancer bronchique survenant en prsence dautres lsions asbestosiques
bnignes du tableau n 30, du cancer bronchique isol sans pathologie asbestosique paren-
chymateuse ou pleurale, relevant du tableau n 30 bis.

Dans le premier cas le patient bnficie dune rparation du fait de la prsomption dorigine
quelle que soit la dure dexposition. Le dlai de prise en charge est de trente-cinq ans. Dans
le second cas, la dure dexposition doit tre dau moins dix ans.

Pour le msothliome malin primitif de la plvre, du pritoine, du pricarde, le dlai de prise


en charge est de quarante ans.

H/ Prvention et traitement
Il nexiste aucun traitement curatif des fibroses pleurales ou parenchymateuses induites par
lamiante.

Le traitement est avant tout prventif, et il entre dans le cadre dune rglementation spci-
fique regroupant plusieurs textes lgislatifs :
Arrt du 11/07/1997 pour la mise en surveillance mdicale spciale des salaris exposs au
risque amiante.
Dcrets du 7/02/1996 relatifs la protection de la population contre les risques sanitaires lis
une exposition lamiante dans les immeubles btis.
Larrt du 13/12/1996 prcise les moyens mettre en uvre par le mdecin du travail pour
la surveillance des salaris exposs lamiante :
* valuation du risque.
* Information et formation des salaris exposs.
* Conseil en termes de protection individuelle.
* Apprciation du risque par la visite des lieux de travail.
* Modalits de la surveillance mdicale pendant lactivit professionnelle et aprs lexposi-
tion.

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* Protections collectives (confinement de la zone o un oprateur intervient sur de


lamiante).
* Protections individuelles (port de masque poussires lors des oprations ponctuelles ou
de cagoule adduction dair pour des oprations plus lourdes).
* Il est important dobtenir des patients un arrt de leur tabagisme, du fait de la synergie
amiante-tabac pour le risque de cancer bronchopulmonaire.
* Respect de la valeur limite dexposition en milieu de travail (0,1 f/cm3 sur 1 heure de tra-
vail en 1997).
* Une surveillance radiologique et fonctionnelle respiratoire est propose en milieu de tra-
vail pour dpister les formes dbutantes chez les salaris ayant t ou pouvant encore tre
exposs. Cette surveillance est prolonge aprs cessation de lactivit (suivi postprofes-
sionnel).

I/ Rparation
Ces affections peuvent tre rpares en maladie professionnelle pour les salaris (Tableau du
Rgime gnral n 30).

Le dcret du 23 octobre 2001 a mis en place le Fonds dindemnisation des victimes de


lamiante (FIVA). Les personnes ou leurs ayants droit qui ont obtenu la reconnaissance dune
maladie professionnelle occasionne par lamiante, comme celles qui ont subi un prjudice
rsultant directement d'une exposition lamiante, peuvent saisir le FIVA pour obtenir la
rparation intgrale de leur prjudice.

Tableau du Rgime gnral n 30 :


Affections professionnelles conscutives linhalation des poussires damiante :

Dsignation de la maladie :
Asbestose : fibrose pulmonaire diagnostique sur des signes radiologiques spcifiques,
quil y ait ou non des modifications des explorations fonctionnelles respiratoires.
Complications :
Insuffisance respiratoire aigu, insuffisance ventriculaire droite.
Dlai de prise en charge : 20 ans.
Lsions pleurales bnignes : avec ou sans modifications des explorations fonctionnelles
respiratoires.
Pleursie exsudative :
Plaques pleurales plus ou moins calcifies bilatrales, paritales, diaphragmatiques ou
mdiastinales.
Plaques pricardiques :
paississements pleuraux bilatraux, avec ou sans irrgularits diaphragmatiques.
Dlai de prise en charge : 20 ans.
Dgnrescence maligne bronchopulmonaire compliquant les lsions parenchymateuses
et pleurales bnignes ci-dessus mentionnes.
Dlai de prise en charge : 35 ans.
Msothliome malin primitif de la plvre, du pritoine, du pricarde.
Dlai de prise en charge : 40 ans.
Autres tumeurs pleurales primitives.
Dlai de prise en charge : 40 ans.

Tableau du Rgime gnral n 30 bis

Cancer bronchopulmonaire provoqu par linhalation de poussires damiante


Dlai de prise en charge : 35 ans (sous rserve dune dure dexposition de 10 ans)

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