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THOMS SILVA OLIVEIRA

Proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare logstica


hospitalar

Dissertao de Mestrado apresentada Escola de


Engenharia de So Carlos da Universidade de So
Paulo, como parte dos requisitos para obteno do
ttulo de Mestre em Engenharia de Produo.

rea de Concentrao: Processos e Gesto de Operaes


Orientador: Prof. Dr. Marcel Andreotti Musetti

So Carlos
2014
AGRADECIMENTOS
Deus, minha fonte de fora e confiana.

Aos meus pais Bias e Liliane, que me apoiaram desde o incio deste projeto e no mediram
esforos para meu crescimento intelectual e profissional.

minha companheira de vida e amada Ambile (Trs Jolie), que me apoiou


incondicionalmente durante toda esta caminhada, ainda que distncia. Agradeo todo amor,
carinho, compreenso e ajuda que foram fundamentais para a concluso deste trabalho.

Ao Jlio, Elsa, Amanda e Nonato pelo acolhimento, confiana e apoio ao longo de todo o
mestrado.

Ao professor Marcel Musetti, pela oportunidade de trabalharmos juntos e por toda a


orientao durante a pesquisa.

Ao professor e amigo Mauro Caetano, por ser uma fonte de motivao e inspirao em minha
carreira profissional.

Ao professor Moacir Godinho, pelas relevantes sugestes e consideraes declaradas no


exame de qualificao.

Ao professor Fbio Guerrini, com quem tive a oportunidade cursar duas disciplinas e aprender
a importncia do esforo de sntese.

Ao Dr. Alan Eckeli e toda a equipe do Laboratrio de Neurofisiologia Clnica, por toda a
ajuda e boa vontade, fundamentais pesquisa de campo.

A todos os colegas do laboratrio de gesto de operaes. Agradeo principalmente as


discusses ao longo dos cafs, momento em que pude trocar boas e importantes experincias
com Danilo Hisano, Rodrigo Brioso, Lucas Portilho, Camila Poltronieri, Yovana Saavedra,
Lilian Gambi, Francisco Lima, Lauro Osiro, Natlia Mendes, Ana Laura Pavan, Lie
Yamanaka, alm de outros que no esto citados aqui.

Ao colega Diego Iritani, que teve a gentileza de compartilhar e explicar-me o mtodo de RBS.

Aos colegas do grupo Logoss, em especial Catarina Caretta, por todo o apoio ao longo da
execuo desta pesquisa.

A todos os colaboradores do Restaurante Universitrio da USP So Carlos (Bandeijo) que


foram fundamentais para minha sobrevivncia ao longo deste trabalho.

Capes, pela concesso da bolsa.


Mede-se a inteligncia de uma pessoa pela quantidade de incertezas que ela capaz de
suportar.
Immanuel Kant
RESUMO

OLIVEIRA, T. S. Proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare logstica


hospitalar. 2014. 130p. Dissertao (Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos,
Universidade de So Paulo, So Carlos, 2014.

A logstica representa uma importante e complexa funo de apoio dentro do hospital,


assegurando a correta e tima movimentao dos fluxos de materiais, informaes e pessoas,
a fim de que os cuidados mdicos (competncia essencial) sejam prestados com eficcia aos
pacientes. Pode-se perceber, no entanto, que embora as atividades logsticas possuam um
carter estratgico, tanto em relao ao custo que representam para as finanas hospitalares,
quanto para o nvel de servio prestado e a consequente percepo do paciente, alguns
hospitais no a possuem de maneira bem estruturada e desenvolvida, principalmente dentro do
setor pblico. Dessa forma, considerando a relevncia da logstica hospitalar, afirma-se que a
busca de melhorias na execuo de suas atividades pode trazer benefcios diretos ao hospital e
aos seus clientes internos (colaboradores) e externos (pacientes e familiares). nesse contexto
que se insere o lean healthcare, abordagem advinda do Sistema Toyota de Produo. Baseado
em princpios e ferramentas voltados a eliminao de desperdcios, criao de valor para o
cliente e melhoria contnua, a produo enxuta j tem sido aplicada com sucesso para otimizar
as atividades no ambiente hospitalar. O objetivo desta pesquisa , portanto, desenvolver uma
proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica hospitalar, em
uma unidade laboratorial de um hospital pblico de ensino. Classificada como uma pesquisa
exploratria e qualitativa, foi adotado o mtodo do estudo de caso nico e realizado em um
hospital pblico de ensino, localizado no interior do estado de So Paulo. Cinco etapas foram
definidas como roteiro de execuo: mapeamento da situao atual, seminrios de aprovao,
projeo de uma situao futura, anlise dos resultados esperados e estudo de viabilidade para
aplicao. Ao final, a contraposio entre a literatura revisada e as informaes do caso
estudado permitiu subsidiar a construo da proposta de aplicao das ferramentas do lean
healthcare na logstica hospitalar. A principal contribuio deste trabalho , portanto, prtica,
caracterizada como um roteiro de aes a serem adotadas ao longo do processo de
implantao. Espera-se que tal proposta seja uma possvel referncia aos gestores dos
hospitais que desejem implantar as ferramentas do lean healthcare na gesto logstica dos
fluxos de materiais, pacientes e informaes.

Palavras-chaves: logstica hospitalar; ferramentas do lean healthcare; proposta de aplicao;


estudo de caso nico;
ABSTRACT

OLIVEIRA, T. S. Application proposal of lean healthcare tools in hospital logistics. 2014.


130p. Dissertao (Mestrado) Escola de Engenharia de So Carlos, Universidade de So
Paulo, So Carlos, 2014.

Logistics is an important and complex hospital support area that allows the correct and
optimal flow of material, information and people. Its activities are part of hospital strategy,
because of cost that they represent and the impact on the quality of the service perceived by
the patient. Despite of these relevant characteristics, some hospitals do not have a developed
and well-structured logistics area, mainly on public sector. Therefore, considering the
importance of hospital logistics, looking forward improvements on its activities would benefit
internal customers (workers) and external (patients and parents). In this context, lean
healthcare, approach emerged from Toyota, could be presented. Based on principles and tools
that eliminate waste, create value to customer and continues improvement, lean production
has been successfully applied to optimize hospital activities. Thus, the goal of this research is
develop an application proposal of lean healthcare tools in hospital logistics, into a laboratory
of a public teaching hospital. Classified like an exploratory and qualitative research, the single
case method was adopted and executed into a public teaching hospital, located in So Paulo
state. Five steps were defined like a sequence of execution: current state mapping, approval
seminars, prediction of a future state, analysis of expected results and study of viability to do
the application. In the end, the comparison between the reviewed literature and the case
informations allowed the construction of an application proposal of lean healthcare tools in
hospital logistics. Therefore, the main contribution of this research is practical, described like
a sequence of prescribed actions to be adopted during the process of implantation. It is
expected that this proposal could be a reference for hospital managers who want to apply lean
healthcare tools on logistics` management of material, patient and information flow.

Keywords: hospital logistics; lean healthcare tools; application proposal; single case study.
LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: ETAPAS DA PESQUISA ............................................................................................... 27


FIGURA 2: SEQUNCIA DE CONSTRUO DO TRABALHO ............................................................ 30
FIGURA 3: SNTESE DOS FLUXOS SOB RESPONSABILIDADE DA LOGSTICA HOSPITALAR .............. 45
FIGURA 4: HISTRICO DO LEAN ................................................................................................. 46
FIGURA 5: FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE APLICADAS LOGSTICA HOSPITALAR ......... 56
FIGURA 6: PROCESSO PARA ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES AO HOSPITAL W....................... 60
FIGURA 7: FLUXOS LOGSTICOS PRESENTES NO LABORATRIO DE NEUROFISIOLOGIA CLNICA 62
FIGURA 8: ESTRUTURA DO LNC PARA O FLUXO DE INFORMAES EXAME/LAUDO ................. 64
FIGURA 9: MAPA DA SITUAO ATUAL EXAME DE EEG ......................................................... 65
FIGURA 10: PROCESSO LAUDAR EXAMES ............................................................................... 68
FIGURA 11: MAPA DA SITUAO ATUAL - EXAME DE PSG ........................................................ 71
FIGURA 12: PROBLEMAS DE DESPERDCIOS IDENTIFICADOS NOS FLUXOS LOGSTICOS DE
PACIENTES E INFORMAES EXAME DE EEG .................................................................. 75
FIGURA 13: PROBLEMAS DE DESPERDCIOS IDENTIFICADOS NOS FLUXOS LOGSTICOS DE
PACIENTES E INFORMAES - EXAME DE PSG ................................................................... 79
FIGURA 14: PROJEO DE SITUAO FUTURA PARA O EXAME DE EEG...................................... 85
FIGURA 15: FERRAMENTA DO LEAN HEALTHCARE 5 PORQUS APLICADA AO AGENDAMENTO DE
PSG ................................................................................................................................... 90
FIGURA 16: PROJEO DE UMA SITUAO FUTURA - EXAME DE PSG ........................................ 91
FIGURA 17: INFLUNCIA DO CONTEXTO LOGSTICO NA APLICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN
HEALTHCARE ..................................................................................................................... 97
FIGURA 18: PROPOSTA DE APLICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE NA GESTO
DA LOGSTICA HOSPITALAR.............................................................................................. 101
FIGURA 19: ROTEIRO PARA DESENVOLVIMENTO DA REVISO BIBLIOGRFICA SISTEMTICA. 121
LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: STRINGS UTILIZADAS PARA BUSCAS NAS BASES SCOPUS, WEB OF SCIENCE; PUBMED 29
QUADRO 2: CONCEITOS DE LOGSTICA HOSPITALAR IDENTIFICADOS EM REVISO PRELIMINAR DE
LEITURA ............................................................................................................................. 35
QUADRO 3: CONCEITO DE LOGSTICA HOSPITALAR IDENTIFICADO EM RBS ................................. 37
QUADRO 4: ATIVIDADES DE LOGSTICA HOSPITALAR COM FOCO NO FLUXO DE PACIENTES ........ 38
QUADRO 5: ATIVIDADE DELOGSTICAHOSPITALAR COM FOCO NO FLUXO DE MATERIAIS ........... 39
QUADRO 6: NACIONALIDADE DAS UNIVERSIDADES CUJOS AUTORES ENFOCAM O FLUXO DE
PACIENTES ......................................................................................................................... 41
QUADRO 7: FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE IDENTIFICADOS NA LEITURA ....................... 49
QUADRO 8: QUANTIDADE DE LEITOS NO HOSPITAL W ................................................................ 58
QUADRO 9: EXAMES REALIZADOS NO LABORATRIO DE NEUROFISIOLOGIA CLNICA ................. 60
QUADRO 10: PROBLEMAS ENCONTRADOS NO PROCESSO "LAUDAR EXAMES" ............................. 76
QUADRO 11: MELHORIAS X FERRAMENTAS S DO LEAN HEALTHCARE SUGERIDAS PARA O EXAME
DE EEG ............................................................................................................................... 82
QUADRO 12: MELHORIAS X FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE SUGERIDAS PARA O EXAME DE
PSG .................................................................................................................................... 88
QUADRO 13: FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE SUGERIDAS PARA O EXAME DE PSG E EEG . 97
QUADRO 14: PALAVRAS-CHAVES UTILIZADAS NA CONSTRUO DAS STRINGS DE BUSCA ........ 122
QUADRO 15: STRINGS DE BUSCA UTILIZADAS EM CADA BASE .................................................. 122
QUADRO 16: BASES UTILIZADAS NAS REVISES SISTEMTICAS DAS TESES E DISSERTAES
CONSULTADAS ................................................................................................................. 124
QUADRO 17: BASES CONSULTADAS E RESPECTIVOS ENDEREOS ELETRNICOS ....................... 125
QUADRO 18: RESULTADO APS O FILTRO 1 .............................................................................. 125
QUADRO 19: ARTIGOS COM ACESSO INTEGRAL DISPONVEL..................................................... 126
LISTA DE TABELAS

TABELA 1: ATIVIDADES DE APOIO LOGSTICO NA SADE DESCRITAS PELA ANVISA ................... 37


TABELA 2: OS SETE DESPERDCIOS ADAPTADOS PARA AS OPERAES HOSPITALARES ............... 48
TABELA 3: CLASSIFICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE SEGUNDO MAZZOCATO
ET AL. (2010) ..................................................................................................................... 54
TABELA 4: CLASSIFICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE SEGUNDO MAZZOCATO
ET AL. (2010) ................................................................................................................... 104
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


CSCMP Council of Supply Chain Management Professionals
EEG Eletroencefalograma
LNC Laboratrio de Neurofisiologia Clnica
MIT Massachussets Institute of Technology
NHS National Healthcare System
NHSIII NHS Institute for Innovation and Improvement
PSG Polissonografia
RBS Reviso Bibliogrfica Sistemtica
RPIW Rapid Process Improvement Workshop
STP Sistema Toyota de Produo
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VSM Value Stream Mapping
SUMRIO

1 INTRODUO ..................................................................................................................... 23
1.1 Contexto ......................................................................................................................... 23
1.2 Justificativa da pesquisa ................................................................................................. 25
1.3 Objetivos......................................................................................................................... 26
1.4 Estrutura da pesquisa ...................................................................................................... 26
1.5 Estrutura do trabalho ..................................................................................................... 27
2 MTODO DE PESQUISA................................................................................................... 29
2.1 Pesquisa Bibliogrfica ................................................................................................... 29
2.2 Pesquisa de campo ......................................................................................................... 31
2.3 Mtodos para anlise dos dados coletados ..................................................................... 33
3 REFERENCIAL TERICO .................................................................................................. 35
3.1 Logstica hospitalar ....................................................................................................... 35
3.1.1 Resultados da Reviso Bibliogrfica Sistemtica ................................................... 38
3.1.2 Consideraes finais da Reviso Bibliogrfica Sistemtica .................................... 42
3.2 Lean Healthcare ............................................................................................................. 45
3.2.1 Ferramentas do Lean Healthcare ............................................................................ 49
3.3 Ferramentas do lean healthcare e logstica hospitalar ................................................... 55
4 ESTUDO DE CASO ............................................................................................................. 59
4.1 Unidade de anlise - Laboratrio de Neurofisiologia Clnica (LNC) ............................ 60
4.1.1 Fluxos logsticos presentes no Laboratrio de Neurofisiologia Clnica (LNC) ...... 61
4.2 1 etapa - Mapeamento da Situao atual ....................................................................... 63
4.2.1 Mapa da Situao atual Exame de Eletroencefalograma (EEG) ......................... 64
4.2.2 Mapa da Situao atual Exame de Polisssonografia (PSG) ................................ 69
4.3 2 Etapa- Seminrios de aprovao ................................................................................ 73
4.3.1 Anlise da situao atual dos fluxos de pacientes e de informaes no Laboratrio
de Neurofisiologia Clnica................................................................................................ 73
4.4 3 etapa -Projeo de uma situao futura ...................................................................... 82
4.4.1 Projeo de situao futura Exame de Eletroencefalograma (EEG) ................... 82
4.4.2 Projeo de situao futura Exame de Polissonografia (PSG) ............................. 88
4.5 4 etapa - Anlise das projees de situaes futuras e resultados esperados ................ 94
4.6 5 etapa - Estudo de viabilidade para aplicao.............................................................. 97
5 PROPOSTA DE APLICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE NA
GESTO DA LOGSTICA HOSPITALAR .......................................................................... 101
6 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................. 107
REFERNCIAS ..................................................................................................................... 109
APNDICE A: PROTOCOLO DE REVISO BIBLIOGRFICA SISTEMTICA (RBS)121
APNDICE B: PROTOCOLO DE ESTUDO DE CASO ..................................................... 129
23

1 - INTRODUO

Neste captulo, apresenta-se uma contextualizao acerca da logstica hospitalar e das


ferramentas do lean healthcare, como se relacionam e qual a consequente justificativa desta
pesquisa. Ao final, seus objetivos foram explicitados, assim como sua estrutura geral.

1.1 - Contexto

Conceitualmente, o hospital pode ser definido como uma organizao dedicada a


prestar cuidados aos pacientes, cujos servios so centrados na observao, diagnstico e
tratamento (LANGABEER II, 2008). Se a declarao do conceito inspira conciso e
simplicidade, o mesmo no pode ser dito das atividades hospitalares, consideradas de elevada
complexidade (CECILIO, 1997). Dentre essas, a logstica hospitalar destaca-se, pois uma
falha na distribuio dos materiais e medicamentos, uma funo da logstica, pode acarretar
em um desastre irreparvel, tanto para os pacientes como para o hospital (BARBUSCIA,
2006). De modo mais contundente, Jarret (2006) afirma que apenas uma organizao militar,
em um perodo de conflito, requer um ambiente logstico complexo e flexvel como o
requerido por um hospital.
Alm da complexidade, alguns dados internacionais e nacionais demonstram a
relevncia da logstica no ambiente hospitalar. Nos EUA, o custo ligado s compras de
mercadorias e servios representa o segundo maior gasto na rea da sade, representando em
mdia 35% dos gastos totais de um hospital (MINAHAM, 2007). J na realidade brasileira, a
porcentagem dos gastos ligados ao consumo de materiais, em um hospital universitrio de
ensino, chega a cerca de 50% (PASCHOAL; CASTILHO, 2010).
Os responsveis pela logstica no executam atividades diretas de tratamento e
cuidado ao paciente (VANVACTOR, 2012), mas o apoio logstico eficiente pode resultar na
eficaz prestao de cuidados mdicos aos pacientes, a funo central do hospital. Ao
disponibilizar os recursos adequados, nos locais e quantidades corretos, com um nvel
apropriado de servio (AGUILAR-ESCOBAR; GARRIDO-VEGA, 2012; CRESPO;
RAMOS, 2009; MALAGN-LONDOO; MORERA; LAVERDE, 2010; SILVA et al.,
2010) a logstica se torna um importante fator estratgico para prover um servio customizado
ao paciente (ROSSETTI, 2007), alm de permitir uma reduo significativa de custos (PAN;
POKHAREL, 2007).
24

A despeito da complexidade e importncia da logstica, as organizaes de sade


geralmente subestimam a participao e a contribuio da logstica no ambiente hospitalar
(HANNE, T.; MELO, T.; NICKEL, 2009). Ademais, os princpios de gesto de operaes e
gesto logstica ainda no ganharam efetividade nessa rea, pois tem havido uma relutncia
em admitir a aplicabilidade de tcnicas de otimizao de negcios para a indstria de servios
hospitalares (LANGABEER II, 2008).
Se na prtica diria dos hospitais ainda h um incipiente entendimento da logstica, o
mesmo ocorre na literatura. De modo mais amplo, Dobrzykowski et al. (2014) afirmam que a
literatura de gesto de operaes e Supply Chain Management (SCM) no contexto hospitalar
ainda est em estgio de nascimento, comprovando o que foi enunciado por Van Vactor
(2012). De acordo com esse autor, h poucas pesquisas disponveis ou relacionadas
especificamente com a gesto logstica na rea hospitalar.
Considerando que a logstica ainda no seja uma rea tradicionalmente estruturada e
desenvolvida no ambiente hospitalar, pois no representa uma competncia essencial
(ROSSETTI, 2007), a busca de melhorias na execuo de suas atividades pode trazer
benefcios diretos ao hospital, seus clientes internos (colaboradores) e externos (pacientes e
familiares). Dentro desse contexto, em que se prioriza a busca de eficincia e eficcia das
complexas operaes logsticas hospitalares, insere-se o lean healthcare.
O termo lean tem sua origem em um estudo realizado no Massachussets Institute of
Techonology (MIT) na dcada de 1980, que deu origem ao livro A mquina que mudou o
mundo, de Womack, Jones e Roos (1990). Os autores realizaram uma comparao entre o
sistema de produo em massa e o Sistema Toyota de Produo (STP) na indstria
automotiva do sculo XX, ressaltando as caractersticas e vantagens da produo enxuta ou
lean manufacturing, advinda do Japo, aps a II Guerra Mundial.
Assim como na logstica, em que conceitos e ferramentas originrios da prtica
industrial foram transferidos ao setor de sade (MEIJBOOM; SCHIMDT-BAKX;
WESTERT, 2011), a abordagem lean tambm migrou de um foco inicial na manufatura para
o setor de servios, como o lean office (SERAPHIM; SILVA; AGOSTINHO, 2010),
escritrio enxuto, e a produo enxuta na rea da sade, enfoque deste trabalho, denominada
lean healthcare.
Apesar da aparente distncia entre manufatura e servios, nota-se que os princpios
do lean, tpicos da manufatura, podem ser utilizados diretamente na rea hospitalar. A
necessidade de melhorar o planejamento da produo e reduzir o desperdcio (ARONSSON;
ABRAHAMSSON; SPENS, 2011), bem como falhas de comunicao e de entendimento das
25

necessidades dos clientes (SIMON; CANACARI, 2012), aplicam-se tanto no ambiente de


manufatura quanto na rea hospitalar. Nesse sentido, vrias aplicaes do lean healthcare j
foram apresentadas como casos de sucesso pela literatura (HAGAN, 2011; GROVE et al.,
2010; JOHNSON; SMITH; MASTRO, 2012), demonstrando diversos benefcios para os
hospitais, como reduo dos ndices de mortalidade e de erros, melhorias no servio de apoio
e maior satisfao dos pacientes (MAZZOCATO et al., 2010).
Esses resultados positivos esto diretamente ligados ao conjunto de princpios e
ferramentas oferecidos pelo lean healthcare, quando aplicadas na identificao de diversos
tipos de desperdcios e suas causas-razes. Utilizadas separadamente, essas ferramentas so
teis para o alcance de melhorias nas operaes. J quando utilizadas de maneira conjunta,
planejada, controlada e coordenada, podem remover os desperdcios acumulados e permitir
que a organizao hospitalar alcance melhorias significativas em direo ao seu real potencial
de atendimento (JONES; MITCHELL; LEAN ENTERPRISE ACADEMY UK, 2006).

1.2 - Justificativa da pesquisa

A partir do exposto anteriormente, duas caractersticas da logstica hospitalar so


notrias: sua complexidade e sua relevncia para as operaes, sendo considerada por Crespo
e Ramos (2009) uma funo estratgica ao garantir eficincia e eficcia nos fluxos de
pacientes e nos fluxos de materiais. J o lean healthcare por sua vez, fornece princpios,
prticas e ferramentas que podem aprimorar as operaes da logstica hospitalar, permitindo
que se obtenham benefcios na execuo das operaes hospitalares (AGUILAR-ESCOBAR;
GARRIDO-VEGA, 2012). O escopo desta pesquisa situa-se nessa interseco entre a logstica
hospitalar e o lean healthcare.
De acordo com Vissers e Beech (2005), uma anlise dos processos nos hospitais
permite concluir que h uma srie de operaes no produtivas e perodos de espera. O
conhecimento de quais so essas operaes improdutivas conduz exposio de reas em que
o desempenho hospitalar deve ser melhorado. Nesse contexto que se justifica a realizao
deste trabalho, pois se h desperdcio nas atividades do hospital relacionadas logstica, a
utilizao das ferramentas do lean healthcare permite expor as operaes no produtivas e
perodos de espera, fazendo com que as pessoas da organizao aprendam a enxergar o fluxo
dos processos, identificar e categorizar as reas de desperdcio (KIM et al., 2006).
A aplicao das ferramentas do lean healthcare torna-se ainda mais relevante na
logstica de hospitais do setor pblico. De maneira geral, existe uma defasagem na utilizao
26

de instrumentos gerenciais pela gesto hospitalar pblica, dificultando uma modernizao


administrativa que aumente a eficincia na prestao dos servios de sade. Um dos
principais motivos para esse dficit a ausncia de capacitao profissional para gerir um
complexo sistema hospitalar marcado pela necessidade de inovao tecnolgica e prticas
empreendedoras (IBAEZ; VECINA NETO, 2007).
Essas mesmas dificuldades de carter geral tambm esto presentes na logstica.
Segundo Infante e Santos (2007), autoras que pesquisaram o setor de logstica na sade
pblica do Brasil, alm dos problemas ligados restrio oramentria, os hospitais pblicos
possuem outras disfunes, como os desperdcios, a m utilizao de insumos e
equipamentos, a baixa qualificao dos profissionais da rea de abastecimento e a ausncia de
um efetivo planejamento logstico.
Esse cenrio de problemas ligados logstica hospitalar oferece, por consequncia, a
oportunidade para elaborao de uma possvel proposta de aplicao das ferramentas do lean
healthcare nessa rea. Ao considerar o consenso positivo sobre os benefcios advindos das
aplicaes de lean na rea da sade (BRANDAO de SOUZA, 2009), espera-se que essa
proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare possa contribuir, de maneira prtica,
para sua implantao na gesto logstica dos hospitais. De modo mais especfico, espera-se
que essa proposta sirva como subsdio aos gestores hospitalares pblicos, colaborando na
busca de melhorias e solues para os problemas das operaes logsticas.

1.3 Objetivos

O objetivo primrio deste trabalho desenvolver uma proposta de aplicao das


ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica hospitalar, em uma unidade
laboratorial de um hospital de ensino pblico.
Como objetivos secundrios, pode-se destacar:
Identificao dos possveis ajustes das ferramentas do lean healthcare
para o ambiente e fluxos logsticos estudados;
Mapeamento de processos logsticos no caso estudado;

1.4 Estrutura da pesquisa

As sete fases de realizao desta pesquisa esto representadas na Figura 1. O captulo


3 representa o produto das fases 1, 2, 3 e 4 em que houve uma imerso na bibliografia de
27

logstica hospitalar, lean e lean healthcare. A fase 5 (Pesquisa de campo) foi melhor
detalhada no captulo 2,, em que se apresentam
apresentam todas as subetapas necessrias a sua execuo.
J a fase 6 foi a base para a construo do captulo 4 (estudo de caso) enquanto na fase 7
ocupou-se
se com a confeco do exemplar final.

Figura 1: etapas da pesquisa


Fonte: dados da pesquisa, 2013.

1.5 Estrutura do trabalho

Aps o captulo de introduo, o captulo 2 detalha quais mtodos foram utilizados


no desenvolvimento da pesquisa.
pesquisa O captulo 3 apresenta o referencial terico de logstica
hospitalar, lean healthcare e suas ferramentas. J o captulo 4 desenvolve todas as cinco
etapas em que se estruturou o estudo de caso. O captulo 5 traz a proposta de aplicao das
ferramentas do lean healthcare na logstica hospitalar, objetivo e principal contribuio da
pesquisa. O captulo 6 encerra o trabalho com algumas consideraes finais. As referncias
consultadas esto ao final, assim como os apndices do trabalho: o Protocolo de Reviso
Bibliogrfica Sistemtica (apndice A) e o protocolo de estudo de caso (apndice B).
28
29

2 MTODO DE PESQUISA

Este captulo apresenta quais mtodos foram utilizados ao longo do desenvolvimento


deste trabalho.

Desenvolver uma proposta para aplicao das ferramentas do lean healthcare na


gesto da logstica hospitalar possui algumas aes intrnsecas, como a avaliao das
atividades e processos atualmente realizados, com o intuito de modific-los e alcanar
melhorias. Nesse sentido, ressalta-se que o foco deste trabalho ligou-se aos estudos de
processos (VAN de VEN; POOLE, 2005), pois houve a tentativa de compreender os possveis
problemas nos processos logsticos internos (fluxos de materiais, pacientes e informaes) da
unidade ambulatorial estudada, bem como as ferramentas do lean healthcare que poderiam
ser teis proposio de solues e melhorias.
A pesquisa pode ser classificada como qualitativa, pois buscou-se entender os
desperdcios e problemas dos processos sob o ponto de vista dos indivduos envolvidos nas
operaes hospitalares, alm de interpretar o ambiente em que ocorrem (MIGUEL, 2010;
SUTTON, 1997). Entende-se por indivduos envolvidos nas operaes hospitalares os
colaboradores direta ou indiretamente participantes das operaes, assim como o diretor de
cada unidade. Deve-se ressaltar que no houve coleta de nenhuma informao pessoal acerca
de qualquer paciente das unidades estudadas.
A sequncia de construo do trabalho est representada na Figura 2. Em um
primeiro momento ocorreu a pesquisa bibliogrfica, dividida em trs esforos cujos resultados
esto descritos no captulo 3. Aps a construo do referencial terico, os esforos foram
direcionados para a pesquisa de campo, operacionalizada como um estudo de caso nico
(YIN, 1994) em cinco etapas.

2.1 Pesquisa Bibliogrfica

A pesquisa bibliogrfica consistiu em trs revises distintas da literatura, a partir de


diferentes estratgias de busca:
1 - Reviso Sistemtica Bibliogrfica (RBS) sobre logstica hospitalar na
realizao desta reviso utilizou-se o protocolo de reviso bibliogrfica sistemtica descrito
no Apndice A.
30

Figura 2:
2 sequncia de construo do trabalho
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

2 - Reviso sobre lean healthcare e suas ferramentas - utilizou-se


se como mtodo a
reviso exploratria da literatura, dividida
dividid em dois momentos.
s. Em um primeiro momento
realizou-se
se uma reviso preliminar de lean, a partir da consulta de sites especializados, livros
e artigos considerados clssicos nessa rea Liker (2004);Womack, Jones e Roos, (1990);
Womack e Jones (1996, 2005a).. Como principal resultado desse primeiro contato, pde-se
pde
chegar s seguintes palavras-chave
chave lean e health; lean
ean e health care; lean e
healthcare, utilizadas para realizar buscas de artigos indexados s bases Scopus e Web of
Knowledge.
No segundo momento de buscas, realizado
realizad no ms de setembro de 2012, considerou-
considerou
se apenas artigos e reviews, em lngua inglesa, que possuam as palavras-chave
palavras chave em seu ttulo.
No foram utilizadas restries
tries temporais como filtros das buscas, pois o lean healthcare
um assunto que ganhou evidncia h pouco mais de dez anos (2001) (RADNOR; HOLWEG;
WARING, 2012). Ao final, 36 artigos foram selecionados
os para serem analisados
integralmente. No foram includos no escopo desta reviso artigos que tratavam de lean e six
sigma, ou de assuntos que fogem ao escopo da gesto de operaes em hospitais. Artigos
indisponveis para
ara acesso integral ao texto tambm foram excludos. O mecanismo de busca
cruzada, j explicitado no protocolo de reviso bibliogrfica sistemtica do captulo 1,
tambm foi utilizado aqui, resultando na reviso de mais 14 trabalhos.
31

3 - Reviso sobre ferramentas do lean healthcare e logstica hospitalar - Com o


intuito de revisar possveis aplicaes das ferramentas do lean healthcare na logstica
hospitalar, decidiu-se fazer um levantamento terico nas bases de peridicos Scopus, Web of
Science (bases com publicaes multidisciplinares) e Pubmed (base com notria relevncia na
rea da sade - vide item 1.7 do Protocolo de RBS, Apndice A). A partir da literatura
anteriormente revisada de logstica hospitalar e lean healthcare, pde-se chegar s seguintes
palavras-chaves: lean healthcare; lean health care; lean thinking; Toyota; tool; logistic*;
healthcare. Aps a combinao entre elas, as strings de busca descritas no Quadro 1 foram
construdas. As buscas ocorreram no ms de abril e maio de 2013 e foram considerados os
artigos que continham as palavras-chaves em seu ttulo, inicialmente. Ao constatar que havia
uma pequena quantidade de artigos que atendiam a esses critrios, decidiu-se por incluir os
artigos que continham as palavras-chaves nos abstract ou keywords.

Strings utilizadas nas buscas Resultado


Scopus - TITLE-ABS-KEY((("lean healthcare" or "lean health care") and
(logistic*)) or ((lean healthcare) and (tool) and (logistic*)) or ((lean thinking) and 5 artigos
(logistic*) and (healthcare)) or ((Toyota) and (logistic*) and (healthcare)))
Web of Science - TS=((("lean healthcare" or "lean health care") and (logistic*)) or
((lean healthcare) and (tool) and (logistic*)) or ((lean thinking) and (logistic*) and 1 artigo
(healthcare)) or ((Toyota) and (logistic*) and (healthcare)))
Pubmed - (((((("lean healthcare"[Title/Abstract]) OR "lean health
care"[Title/Abstract]) AND logistic*[Title/Abstract])) OR ((("lean
healthcare"[Title/Abstract]) AND "tool"[Title/Abstract]) AND
logistic*[Title/Abstract])) OR ((("lean thinking"[Title/Abstract]) AND 0 artigo
logistic*[Title/Abstract]) AND "healthcare"[Title/Abstract])) OR
((("Toyota"[Title/Abstract]) AND logistic*[Title/Abstract]) AND
"healthcare"[Title/Abstract])
Quadro 1: strings utilizadas para buscas nas bases Scopus, Web of Science; Pubmed
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Apesar de nenhum filtro ter sido utilizado para refinar os resultados, como o tipo de
documento, ano de publicao ou mesmo o idioma, nota-se que o nmero de artigos
encontrados foi pequeno. Dos cinco artigos encontrados na base Scopus, conseguiu-se acesso
integral a apenas quatro, sendo dois deles artigos publicados em congresso enquanto apenas
dois so artigos de peridicos. O nico artigo encontrado na base Web Of Science j havia
sido encontrado na busca da base Scopus. J na base Pubmed, nenhum artigo foi encontrado.

2.2 Pesquisa de campo


32

Sob o prisma operacional, a pesquisa de campo foi desenvolvida como um estudo de


caso nico (YIN, 1994) realizado em cinco etapas:

1 etapa: Mapeamento da situao atual


Nesta primeira etapa foi realizado o mapeamento dos processos diretamente ligados
aos fluxos fsicos e de informaes que esto sob a responsabilidade da unidade ambulatorial
considerada. Utilizou-se a ferramenta Value Stream Mapping (VSM) prpria do lean
(ROTHER; SHOOK, 2003) e que pode ser til para entender processos, com o objetivo de
identificar e analisar problemas (MAZZOCATO et al., 2010).

2 etapa: Seminrios de aprovao;


Aps a documentao preliminar dos processos, foram realizados breves seminrios
com grupos de colaboradores que trabalham diretamente envolvidos nas operaes mapeadas.
O objetivo desta etapa foi a validao dos resultados da 1 etapa, incorporando correes,
acrscimos e sugestes ao mapa de processos. Esta etapa forneceu os subsdios para a
identificao das atividades que agregam e que no agregam valor (desperdcio, retrabalho),
alm de falhas na execuo dos processos.

3 etapa: Projeo de uma situao futura


O prximo passo, em seguida ao conhecimento do estado atual dos processos
logsticos e seus fluxos, foi a realizao de uma projeo de um estado futuro desejado,
utilizando novamente o Value Stream Mapping (VSM) (ROTHER; SHOOK, 2003). A
elaborao de uma previso permitiu avaliar as melhorias a serem alcanadas, alm de indicar
quais ferramentas do lean healthcare podem ser utilizadas como forma de alcanar a situao
futura almejada.

4 etapa: Anlise dos resultados esperados


A partir da anlise da situao futura e das ferramentas sugeridas com potencial para
resoluo dos desperdcios e problemas descritos nos fluxos logsticos, esta etapa consistiu
em uma estimativa dos resultados esperados, caso haja a aplicao prtica.

5 etapa: Estudo de viabilidade para aplicao


Realizada a previso de uma situao futura, a identificao das possveis
ferramentas do lean healthcare aplicveis gesto dos fluxos fsicos e de informaes na
33

unidade estudada (etapa trs) e anlise dos possveis resultados esperados, um estudo foi
executado para avaliar os eventuais ajustes e adaptaes necessrias s ferramentas do lean
healthcare, considerando o ambiente logstico estudado.

Em todas as quatro etapas do trabalho foram utilizadas mltiplas fontes de coleta de


dados a fim de garantir significncia ao resultado do estudo de caso (YIN, 1994). Nesse
sentido, foram realizadas entrevistas gravadas com os profissionais diretamente envolvidos
nos processos avaliados, observao direta das atividades e anlise de registros histricos das
operaes da unidade pesquisada. O protocolo de estudo de caso descrito no Apndice B
apresenta as principais orientaes seguidas ao longo da coleta de dados.

2.3 Mtodos para anlise dos dados coletados

Aps a realizao da coleta dos dados qualitativos, foram adotadas duas estratgias
de anlise descritas por Langley (1999): a estratgia narrativa e a estratgia de mapas visuais.
Esta ltima est diretamente ligada a uma das ferramentas utilizadas, o Value Stream
Mapping (VSM), em que foram gerados mapas de processos, permitindo a sntese e reduo
de dados na apresentao. J a estratgia narrativa foi utilizada a fim de descrever com mais
detalhes como os dados coletados relacionam-se com os mapas de processos construdos,
explicando-os e trazendo outras contribuies que extrapolem a apresentao visual.
34
35

3 REFERENCIAL TERICO

Neste captulo, os dois principais temas tratados neste trabalho, logstica hospitalar e
ferramentas do lean healthcare, foram revisados utilizando distintas estratgias de buscas.
Inicialmente foi apresentada a discusso sobre logstica hospitalar, incluindo as questes
motivadoras da Reviso Bibliogrfica Sistemtica (RBS) e a discusso dos resultados. Em
seguida, est a seo que trata sobre o lean healthcare e suas ferramentas. Ao final, encontra-
se a reviso e discusso sobre as ferramentas do lean healthcare aplicadas logstica
hospitalar.

3.1 Logstica hospitalar

A partir de uma reviso preliminar da literatura, notou-se que a logstica no ambiente


hospitalar possui conceitos distintos. O Quadro 1, alm de comprovar essa afirmao, permite
verificar a divergncia de enfoques quanto responsabilidade da logstica, de acordo com os
conceitos apresentados pelos autores.
O Quadro 2 permite verificar que Barbuscia (2006) entende a logstica hospitalar
inserida dentro da funo de administrao de materiais, enquanto Barbieri e Machline (2009)
afirmam o contrrio, ou seja, que a administrao de materiais que est contida na logstica.
Alm dessa discrepncia de ordem departamental, h tambm uma diferena quanto
abrangncia da logstica. Para os primeiros autores citados, ela se limita atividade de
distribuio interna de materiais. J para Barbieri e Machline (2009), o escopo da logstica
mais amplo, sendo responsvel pela gesto de todos os fluxos de materiais e informaes
desde os fornecedores at o leito dos pacientes.
Outra discrepncia constatada entre os autores o enfoque nos distintos fluxos que
compem a gesto logstica hospitalar. Barbieri e Machline (2009) e Silva et al. (2012)
enfatizam a logstica como gestora dos fluxos de materiais e de informaes, ao passo que
autores como Vissers e Beech (2005) definem logstica como gestora do fluxo de pacientes,
sendo responsvel direta pela gesto dos servios de assistncia teraputica. Uma terceira
abordagem possvel, proposta por Crespo e Ramos (2009), tambm compartilhada por
Langabeer II (2008), o somatrio dos enfoques anteriores, em que a logstica responsvel
tanto por fluxos de materiais e informaes quanto pelo fluxo de pacientes.
H autores, no entanto, que ao tratarem a logstica nas operaes hospitalares
limitam-se a descrever suas atividades, sem declarar algum conceito, como realizado por
36

Barbuscia (2006); Vissers e Beech, (2005) e Barbieri e Machline (2009). Uma avaliao
primria dessas atividades permitiu verificar que, assim como nas definies de logstica de
uma forma geral, h diferentes interpretaes na literatura (OLIVEIRA; CAETANO, 2012),
tambm na logstica hospitalar h divergncia quanto s tarefas que compem seu escopo
operacional.
Conceito de logstica hospitalar apresentado Enfoque dos autores
Logstica responsvel pela
Logstica uma funo da administrao de materiais distribuio fsica interna de
responsvel por disponibilizar materiais e medicamentos no materiais no hospital;
tempo requerido para atendimento dos pacientes Logstica uma funo que
(BARBUSCIA, 2006). pertence a Administrao de
Materiais;
A logstica gere todo o fluxo de materiais e informaes dentro Logstica responsvel pelo
da cadeia de suprimentos, desde os fornecedores de materiais fluxo de materiais e
at a entrega dos produtos aos pacientes. informaes desde os
A administrao de materiais composta por algumas fornecedores at a dispensao
atividades da logstica como seleo de materiais e dos produtos aos pacientes;
fornecedores, compras, recebimento, gesto de estoques,
armazenagem, distribuio e atendimento aos usurios Administrao de Materiais
internos (BARBIERI; MACHLINE, 2009). uma subrea da logstica;
A logstica conceitua-se como o conjunto de atividades Logstica como unidade gestora
voltadas para a gesto dos fluxos materiais e do consequente dos fluxos de materiais e
fluxo de informaes ao longo da cadeia de suprimentos fluxos de informaes;
(SILVA et al., 2012)
A logstica na sade abrange o design, planejamento, Logstica gere os fluxos de
implementao e controle dos mecanismos que coordenam o pacientes e as atividades
fluxo de pacientes e as atividades diagnsticas e de assistncia teraputicas prestadas ao
nos hospitais (DE VRIES; BERTRAND; VISSERS, 1999; paciente;
VISSERS; BEECH, 2005;VISSERS, 1994).
Considera-se como gesto logstica na sade toda a gesto de Logstica responsvel pela
fluxos fsicos e de informao. Ou seja, o planejamento, a gesto dos fluxos fsicos,
implementao e controle dos fluxos de materiais (matria- compostos de materiais e
prima, produtos em fabricao, produtos finais), pessoas pacientes, e fluxos de
(pacientes), servios e solues tangveis e intangveis, informaes.
considerando os trade-offs de custo, qualidade e tempo
(CRESPO; RAMOS, 2009).
Quadro2: conceitos de logstica hospitalar identificados em reviso preliminar da literatura
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

As atividades descritas como apoio logstico pela Agncia Nacional de Vigilncia


Sanitria (Anvisa) na Resoluo - RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 so um exemplo
representativo. Essa publicao estabelece uma programao fsico-funcional a fim de
orientar a organizao tcnica do trabalho de assistncia sade em qualquer unidade do
37

sistema de sade brasileiro, tanto no setor pblico quanto no privado. A Tabela 1 sintetiza as
atividades atribudas logstica de acordo com esse documento (BRASIL, 2002).
Tabela 1: atividades de apoio logstico na sade descritas pela Anvisa
1-Apoiar servios de lavanderia; 6-Realizar a manuteno do estabelecimento;

2-Receber, armazenar e distribuir materiais e 7-Assegurar o abastecimento de gua, energia,


equipamentos; gerao de vapor, gerao de gua e ar frio;

3-Garantir condies tcnicas para revelao, 8-Zelar pela segurana e vigilncia do edifcio e
impresso e armazenagem de chapas e filmes; reas externas;

4-Assegurar condies tcnicas de 9-Proporcionar condies de guarda de veculos;


armazenamento, conservao, velrio e retirada
de cadveres;
10-Gerenciar resduos, garantindo a distribuio
5-Garantir limpeza e higiene do edifcio, ou coleta de efluentes, resduos slidos e
instalaes, reas externas, materiais, radioativos;
instrumentais, equipamentos assistenciais, Assegurar condies de reserva, tratamento,
proporcionando conforto e asseio aos pacientes, lanamento de gua, gases combustveis, leos
doadores, funcionrio e pblico; combustveis, gases medicinais, esgotos e
resduos slidos.

Fonte: Brasil (2002).

A logstica hospitalar seria, de acordo com a Resoluo, uma rea de apoio com
atribuies muito distintas, que vo desde servios de lavanderia, manuteno e apoio aos
exames de Raios-X (itens 1, 6 e 3 da Tabela 1), em que h baixo contato com os pacientes, at
atividades de maior contato, como limpeza e higiene do edifcio, estacionamento, segurana e
vigilncia.
Outros autores, no entanto, descrevem as atividades logsticas no hospital enfocando
apenas algumas dessas atribuies, como recebimento, armazenamento e distribuio de
materiais e equipamentos (item 2 da Tabela 1).Um exemplo so Lapierre e Ruiz (2007), que
acreditam ser a logstica responsvel por transporte externo (fornecedor/hospital),
recebimento, manuseio, armazenagem, gesto de estoques (central e nos departamentos),
ressuprimento, distribuio interna (almoxarifado/local de consumo) e compras de insumos.
Esse mesmo enfoque, em que as atividades logsticas concentram-se no fluxo de materiais,
tambm ressaltado por autores como Aguilar-Escobar e Garrido-Vega (2012); Malagn-
Londoo, Morera e Laverde (2010); Pan e Pokharel (2007).
Em paralelo a essas atividades ligadas a gesto dos materiais, h uma perspectiva
complementar que tambm considera as atividades logsticas voltadas ao paciente,
compreendendo desde a sua entrada no hospital at a sua sada. Sob esse prisma a logstica
ocupa-se do planejamento e desenho dos processos internos de atendimento, gesto das filas
38

de espera e da capacidade de atendimento, bem como o layout. Se dentro de uma viso


tradicional a gesto logstica almeja fazer chegar o produto ou servio certo, na quantidade
certa, no local certo, no tempo certo e ao custo mais adequado, na logstica dos pacientes o
objetivo que eles estejam no nmero previsto, no local indicado, no tempo apropriado e ao
custo mnimo (CRESPO; RAMOS, 2009).
A apresentao desse contexto preliminar permitiu verificar a inexistncia de um
consenso conceitual e de quais so as atividades pertencentes logstica hospitalar. Dessa
forma, a realizao de uma reviso sistemtica da bibliografia tornou-se necessria motivada
pelos seguintes problemas:
Quais os conceitos de logstica hospitalar so apresentados pela
literatura?
Quais as atividades so consideradas como de responsabilidade da
logstica no ambiente hospitalar?
O mtodo utilizado na reviso foi integralmente detalhado no Protocolo de Reviso
Bibliogrfica Sistemtica (RBS), localizado no Apndice A. A prxima seo apresenta os
resultados dessa reviso e delimita o entendimento de logstica hospitalar a ser utilizado ao
longo deste trabalho.

3.1.1 Resultados da Reviso Bibliogrfica Sistemtica

Aps a realizao da terceira etapa da Reviso Bibliogrfica Sistemtica, descrita no


Apndice A, pde-se chegar aos Quadros 3, 4 e 5, que sintetizam os principais resultados.
Dentre os vinte e cinco artigos considerados neste estudo, apenas cinco deles
apresentam algum conceito de logstica para o ambiente hospitalar. Somente dois, Maruster e
Jorna (2005) e Vanvactor (2011), apresentam conceitos prprios, visto que os demais apenas
citam definies apresentadas por outros autores. Nota-se, alm disso, que as autoras Maruster
e Jorna (2005a) utilizam um conceito muito prximo do que foi citado em um artigo
publicado anteriormente, Maruster et al. (2002), e que foi utilizado tambm por outro autor,
Vissers (1994).
Entre os cinco conceitos de logstica hospitalar analisados, quatro deles Maruster e
Jorna (2005a), Maruster et al. (2002), Van Lent, Sanders e Van Harten (2012) e Villa,
Barbieri e Lega (2009) definem a logstica como responsvel pela gesto do fluxo de
pacientes ao longo de seu tratamento no hospital. J Vanvactor (2011), ao tratar da logstica
hospitalar no contexto de resposta a desastres, afirma que uma das maiores responsabilidades
do setor logstico garantir a disponibilidade de materiais e suprimentos para a continuidade
39

do servio ao longo de uma crise. Assim, o autor apresenta um conceito de logstica mais
focado no fluxo de materiais. Essa diferena de enfoques nos fluxos logsticos confirma o que
foi percebido na reviso preliminar da literatura
Conceitos de logstica hospitalar Autores
A logstica nas organizaes hospitalares compreende o design, planejamento,
implementao, controle e coordenao entre o fluxo de pacientes e as Maruster e Jorna
atividades teraputicas e de diagnstico. (2005a).
As operaes de sade possuem a sustentao e o apoio como fatores crticos,
que esto diretamente ligados s operaes logsticas, responsveis por fornecer,
apoiar, manter e prolongar os nveis apropriados de materiais e consumveis Vanvactor (2011).
disponveis, com o intuito de atender a demanda dos clientes ao longo da
durao das atividades operacionais.
A logstica na sade abrange o design, planejamento, implementao e controle
dos mecanismos que coordenam o fluxo de pacientes e as atividades Maruster et al.
diagnsticas e de assistncia nos hospitais (VISSERS, 1994). (2002)
A logstica do paciente consiste no caminho percorrido pelo paciente dentro do Van Lent;
sistema de sade, motivado por um problema de sade especfico (TPG, 2004). Sanders; Van
Harten (2012).
O fluxo logstico de pacientes pode ser caracterizado como um complicado Villa; Barbieri;
conjunto de decises ligadas ao movimento fsico de pacientes ao longo da Lega (2009).
cadeia de tratamento do paciente (VISSERS; BEECH, 2005).
Quadro 3: conceitos de logstica hospitalar identificados na RBS
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

A pequena quantidade de conceitos identificados pode estar diretamente relacionada


com a constatao, ao longo da reviso, de que h, entre os autores que enfocam o fluxo de
materiais, o uso indiscriminado dos termos logstica, gesto da cadeia de suprimentos, ou
SCM Supply Chain Management e gesto de materiais. Notou-se que em quatro
artigos h o uso do termo logstica, mas h apenas a descrio de atividades ou conceitos
ligados ao SCM Adu-Poku; Asamoah; Abor (2011); Jarret (2006); Laurin (2011) e Liao;
Chang (2011). J Landry e Phillipe (2004) utilizam logstica como sinnimo de gesto de
materiais fazendo o uso intercambivel dos termos, enquanto Langabeer (2005) afirmou que
operaes logsticas so chamadas de cadeias de suprimentos, como se nenhuma diferena
conceitual e prtica existisse entre os dois termos. Dois outros exemplos so Dacosta-Claro
(2002) e Heinbuch (1995), que apresentam atividades como estoques e distribuio interna,
consideradas pelos autores do Quadro 3 como atividades da logstica, utilizando apenas os
termos gesto de materiais ou gesto de suprimentos.
H, portanto, uma falta de rigor conceitual e terminolgico na literatura revisada que
pode afetar negativamente a construo da definio de logstica hospitalar, tal como j foi
observado para a literatura de logstica em geral (OLIVEIRA; CAETANO, 2012). Na prtica,
esse fato tambm ocorre, como pde ser comprovado a partir de um estudo realizado por
40

Aptel e Pourjalali (2001) em 75 hospitais dos EUA e 126 hospitais franceses. De acordo com
o estudo, 71% dos hospitais norte-americanos afirmaram possuir um departamento de
logstica, enquanto 98,6% afirmaram que um departamento de gesto de materiais utilizado
ao invs de um departamento de logstica. J na Frana, apenas 31,4% dos hospitais
mencionaram possuir um departamento especfico de logstica que, prioritariamente,
responsvel por servios de alimentao e lavanderia, atividades que podem estar diretamente
relacionadas s atividades de gesto de materiais.
Dentro do contexto brasileiro, h autores que justificam essa confuso de vocbulos,
como Silva et al. (2010). Para esses autores, o termo logstica comeou a ser usado no Brasil
h menos de vinte anos, mas as funes que ele abrange j eram realizadas nas organizaes
com a alcunha de suprimentos ou, no caso das instituies de sade, de administrao de
materiais.
Se a divergncia de enfoques quanto aos fluxos logsticos foi comprovada ao longo
da reviso dos conceitos, ela tornou-se ainda mais explcita na anlise das atividades que
compem a logstica hospitalar, o segundo objetivo avaliado na reviso bibliogrfica,
conforme apresentado nos Quadros 4 e 5, que descrevem, respectivamente, as atividades de
logstica hospitalar com foco no fluxo de pacientes e no fluxo de materiais.
Maruster; Jorna (2005b)
Maruster; Jorna (2005a)

Meulepas et al. (2007)

Ngim; Ghulam (1994)


Mur-Veeman; Govers
Maruster et al. (2002)

Villa; Barbieri; Lega


Hanne;Melo; Nickel

Autores
Fung Kon Jin et

Total
al.(2011)

(2009)

(2006)

(2009)

Atividades da logstica hospitalar


Planejamento e controle do fluxo de pacientes
(visualizao da sequncia, tempo e
execuo das atividades de cuidado ao X X X X 4
paciente ao longo do tratamento).

Gesto da capacidade de atendimento X X X 3

Transporte interno ou externo de pacientes X X 2

Planejamento da localizao, configurao e


layout de espaos, salas, enfermarias,
equipamentos e servios X 1
Garantir contato e retorno do paciente no ps-
atendimento X 1
Quadro 4: atividades de logstica hospitalar com foco no fluxo de pacientes
Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
41

Adu-
Poku; Arajo; Klundert Marav-
Asamoah; Arajo; Infante; ;Muls; Landry; Liao; Poma et Paschoal; Thompson; Van Van
Atividades da logstica Abor Musetti Bloss Santos Jarret Schadd Phillipe Laurin Chang al. Castilho Hagstrom Vactor Vactor Yasuda
hospitalar (2011) (2012) (2011) (2007) (2006) (2008) (2004) (2011) (2011) (2006) (2010) (2008) (2012) (2011) (2008) Total
Distribuio interna de
suprimentos (medicamentos,
enxoval, refeies, materiais
em geral, amostras de
exames) X X X X X X X X X 9
Compras (medicamentos e
materiais) X X X X X X X 7
Gesto de estoques X X X X X X X 7
Armazenagem X X X X X 5
Recebimento de materiais X X X 3
Ressuprimento X X X 3
Transporte entre
fornecedores/hospitais X X X 3
Gesto do relacionamento
com fornecedores X X X 3
Manuseio de materiais X X 2
Processamento de pedidos X X 2
Controle de dispensao dos
medicamentos e materiais X X 2
Transporte e armazenagem
de instrumentos esterilizados X 1
Limpeza e lavanderia X 1
Coleta de resduos X 1
Comunicao, preservao,
armazenagem e transporte de X
tecidos para transplante 1
Quadro 5: Atividades de logstica hospitalar com foco no fluxo de materiais
Fonte: Elaborado pelo autor, 2013.
42

Os Quadros 4 e 5 permitem reforar a inexistncia de um consenso quanto s


atividades de responsabilidade da logstica no ambiente hospitalar. Entre os vinte cinco
artigos considerados, quinze apresentaram as atividades da logstica com um enfoque no fluxo
e gesto de materiais, nove priorizaram o fluxo de pacientes como principal atividade
logstica e apenas um artigo, Van Lent (2012), no declarou explicitamente quais as
atividades compem a logstica hospitalar.
A partir do Quadro 5 pde-se comprovar que, alm da divergncia quanto ao
enfoque, h tambm uma variedade de atividades descritas como logstica, tal qual o proposto
pela Anvisa na RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002, apresentada na reviso preliminar.
Isso pode ser evidenciado com as atividades tradicionais de logstica apresentadas, como
distribuio interna, compras, armazenagem, gesto de estoques, que tambm so descritas na
literatura de logstica industrial (BALLOU, 2010); e presena de outras atividades, que
envolvem reas especficas do hospital, como limpeza e lavanderia, coleta de resduos,
armazenagem e transporte de instrumentos esterilizados ou mesmo de tecidos para
transplante.

3.1.2 Consideraes finais da Reviso Bibliogrfica Sistemtica

O pequeno nmero de artigos considerados para os resultados desta reviso (apenas


25) justifica o afirmado por VanVactor (2012). Segundo esse autor, h uma pequena
quantidade de pesquisas disponveis que tratem especificamente de gesto logstica hospitalar.
Em uma reviso sistemtica da literatura, realizada na base Proquest, dos 550 artigos
considerados na pesquisa, menos de 1% estavam diretamente ligados ao tema de logstica
hospitalar (VANVACTOR, 2011). Em especial, como apresentado no Quadro 2, notria a
pequena quantidade de trabalhos que apresentam alguma definio conceitual para a logstica
no ambiente hospitalar, ainda que esse seja o tema desenvolvido pelo artigo.
Em conformidade a essa pequena quantidade de artigos considerados no escopo desta
reviso, constatou-se que tambm h um pequeno entendimento da logstica como rea
estratgica nas organizaes hospitalares. Apenas dois artigos fazem aluso a essa
perspectiva, VanVactor (2012) e Landry e Phillipe (2004), o que permite avaliar a disparidade
entre a evoluo da logstica no campo da manufatura e na rea hospitalar. Enquanto nesta os
autores ainda mantm entendimentos distintos quanto aos conceitos e atividades, com um
foco prioritariamente operacional, no campo industrial j h um consenso quanto evoluo
43

do papel da logstica como rea estratgica para as organizaes (BOWERSOX; MENTZER;


SPEH, 1995; LANGLEY; HOLCOMB, 1992; MENTZER; MIN; BOBBITT, 2005).
Outra constatao percebida, entre os autores que apresentaram conceitos ou
atividades da logstica hospitalar com enfoque no fluxo de pacientes (Quadros 3 e 4), uma
expressiva concentrao de publicaes realizadas por pesquisadores filiados a instituies da
Europa, mais especificamente da Holanda, conforme o Quadro 6. Esse aspecto pode
representar que, apesar dos enfoques distintos tanto para os conceitos quanto para as
atividades de logstica hospitalar, h ainda uma baixa diversificao geogrfica quanto s
publicaes que priorizam o fluxo de pacientes.

Autores Pas sede das instituies aos quais os autores


so filiados
Fung Kon Jin et al.(2011)
Maruster; Jorna (2005a)
Maruster; Jorna (2005b)
Maruster et al. (2002)
Meulepas et al. (2007) Holanda
Mur-Veeman; Govers (2006)
Van Lent; Sanders; Van Harten (2012).
Vissers (1994)
Villa; Barbieri; Lega (2009) Itlia
Vissers; Beech (2005) Inglaterra (apenas segundo autor, Roger Beech)
Hanne; Melo; Nickel (2009). Sua (primeira autora); Alemanha(demais)
Ngim; Ghulam (1994); Cingapura
Quadro 6: nacionalidade das universidades cujos autores enfocam o fluxo de pacientes
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

A divergncia de enfoques pressuposta no incio desta reviso, tanto em relao aos


conceitos quanto s atividades sob responsabilidade da logstica hospitalar, pde ser
realmente comprovada. Alguns autores entendem a logstica nos hospitais com foco no fluxo
de materiais, o que os aproxima de uma abordagem voltada gesto logstica na manufatura.
A descrio das atividades de responsabilidade da logstica pelo Council of Supply Chain
Management Professionals, CSCMP, a maior organizao de profissionais da logstica nos
EUA (SOUTHERN, 2011), evidencia isso. Segundo a instituio, a gesto da logstica
tipicamente inclui atividades como transporte, armazenamento, manuseio de materiais,
atendimento de pedidos e gesto de estoques (CSCMP, 2012). Todas essas atividades foram
encontradas na literatura (Quadro 4) como escopo da logstica nos hospitais.
Outros autores, no entanto, entendem a logstica como responsvel pela gesto dos
fluxos de pacientes, aproximando-se dos conceitos propostos pela administrao de servios.
44

No ambiente de servios, por exemplo os hospitais, o processo o produto e o paciente


poderia ser considerado a matria-prima a ser transformada, neste caso, a ser tratada. Somado
a isso, h que se considerar a ausncia de estoques, pois os servios so criados e consumidos
simultaneamente, o que torna a utilizao da capacidade total um desafio gerencial. Como a
demanda pode sofrer variaes considerveis, surgem os problemas de definio da
capacidade do servio, utilizao das instalaes e uso do tempo ocioso, que so balanceados
a partir da espera do cliente (ou paciente) (FITZSIMMONS; FITZSIMMONS, 2010). Como
apresentado no Quadro 4, essas atividades ligadas s operaes de servio no hospital so
consideradas responsabilidade da logstica por determinados autores.
A Figura 3 apresenta uma sntese dos resultados desta reviso, considerando os
distintos fluxos enfocados pelos autores que conceituam ou descrevem as atividades de
logstica hospitalar. Nota-se que h a apresentao do fluxo de informaes, no considerado
como ponto de divergncia entre os autores revisados. Alm disso, h a considerao de
apenas alguns fluxos para efeito representativo, visto que, na prtica, eles no ocorrem de
maneira linear como apresentado.
Considerando que o lean healthcare trata questes como tempo de espera dos
pacientes e a acessibilidade ao atendimento, desempenho operacional, custos, produtividade e
capacidade, qualidade do atendimento e do servio; ambiente de trabalho (VILLENEUVE;
2011), envolvendo, portanto, fluxos de pacientes e de materiais, neste trabalho, o conceito de
logstica hospitalar adotado aproxima-se do proposto por Crespo e Ramos (2009). Ou seja,
considera-se a logstica hospitalar como responsvel pela gesto dos fluxos fsicos, compostos
de materiais e pacientes, e fluxos de informaes. Dessa forma, ambos os fluxos enfocados
pela literatura (materiais e pacientes) foram considerados, bem como o fluxo de informaes,
a fim de avaliar como as ferramentas do lean healthcare podem ser teis gesto logstica
hospitalar.
45

Figura 3: sntese
ntese dos fluxos sob responsabilidade da logstica hospitalar
Fonte: elaborado pelo autor, 2013.

3.2 Lean Healthcare

O termo lean tem sua origem em um estudo realizado no Massachussets Institute of


Techonology (MIT) na dcada de 80, que deu origem ao livro A mquina que mudou o
mundo,, de Womack, Jones e Roos (1990).
(1990). Nessa obra, os autores realizaram uma
comparao entre o sistema de produo em massa (prprio da Ford e General Motors) e o
Sistema Toyota de Produo (STP) na indstria automotiva do sculo XX, ressaltando as
caractersticas e benefcios da produo enxuta, lean manufacturing ou JIT Just in Time
(HOLWEG, 2007).
Enquanto Frederick Taylor e Henry Ford, precursores da produo em massa,
massa
preocupavam-se
se em identificar, enumerar e eliminar o tempo e o esforo desperdiados nos
processos
rocessos de produo existentes, Taichi Ohno, engenheiro da Toyota responsvel pelo
desenvolvimento das bases do STP, preocupou-se
preocupou se em identificar as atividades produtivas
prod que
agregavam valor sob o ponto de vista do cliente. Essa diferena de foco fez surgir o STP
embasado no conceito de JIT. De maneira geral, o JIT pode ser caracterizado como um
conjunto de princpios, ferramentas e tcnicas que permitem empresa produzir
p e entregar
produtos em pequenas quantidades, com lead times curtos, a fim de atender s necessidades
46

especficas dos clientes, eliminando atividades que no agregam valor (desperdcios ou muda
em japons) (LIKER, 2004).
Com um foco inicial na manufatura,
manuf a abordagem lean migrou
igrou para o setor de
servios. Os prprios Womack e Jones (2005) refletiram sobre o consumo lean, ou
consumo enxuto, e como ele representa uma alternativa vivel forma que varejistas e
prestadores de servio pensam acerca do relacionamento
relacionamento com o cliente e do papel de ambos
neste processo. Outras abordagens do lean nas operaes de servio so o lean office
(SERAPHIM; SILVA; AGOSTINHO, 2010; TURATI; MUSETTI, 2006), escritrio enxuto,
e a produo enxuta na rea da sade, enfoque deste trabalho, denominado lean healthcare.
No h uma data exata sobre a primeira aplicao do lean em hospitais, apesar de
algumas publicaes do tema remontarem segunda metade da dcada de 1990.
19 No entanto,
h uma espcie de marco histrico, pois 2002 foi um ano prolfico em que se publicou um
documento lanado pela agncia britnica de sade (NHS), alm de alguns artigos
especulativos discutindo o potencial do lean healthcare (BRANDAO de SOUZA,
SOUZ 2009). A
Figura 3 apresenta uma sntese com um breve histrico do lean.

Figura 4: histrico do lean


Fontes: Brandao de Souza (2009); Grove et al.(2010);
(2010); Joosten; Bongers; Janssen (2009); Laursen;
Gertsen; Johansen (2003);

Conceitualmente, o lean healthcare pode ser caracterizado como uma filosofia de


gesto que visa desenvolver uma cultura organizacional de melhoria contnua, beneficiando
os pacientes e demais stakeholders envolvidos no ambiente hospitalar. Para isso, todos os
47

colaboradores devem estar envolvidos (gestores, mdicos, enfermeiros, tcnicos de


laboratrio, atendentes, trabalhadores administrativos) e participar ativamente na identificao
e reduo de atividades que no agreguem valor (desperdcio) (DALHGAARD;
PETTERSEN; DALHGAARD-PARK, 2011).
Assim como na manufatura, o lean healthcare est diretamente ligado necessidade
de gerir a mudana organizacional, em busca de processos mais eficientes e de mais qualidade
nos servios oferecidos aos pacientes. A aplicao lean, portanto, ocorre em hospitais que
possuem problemas em sua operao como procedimentos no claros e no padronizados,
trabalhadores no conscientes dos problemas, predominncia de mtodos paliativos,
comunicao inconsistente e uma cultura do erro (MAZZOCATO et al., 2010). Entre esses
problemas, h que se considerar os desperdcios (atividades que no agregam valor sob o
ponto de vista do paciente) como um dos principais focos de combate em uma aplicao do
lean healthcare. A Tabela 2 apresenta uma adaptao dos sete desperdcios apontados por
Taichi Ohno (LIKER, 2004) para o ambiente hospitalar.
O contexto de aplicao do lean healthcare oferece, portanto, uma srie de
oportunidades de interveno, pois os problemas e desperdcios citados no se restringem a
um nico departamento ou rea do hospital. Considerando o escopo deste trabalho, nota-se
que os desperdcios apresentados esto diretamente ligados s operaes da logstica
hospitalar, ocorrendo junto aos fluxos logsticos de materiais, pacientes e informaes. Nesse
sentido, o prximo tpico apresenta as ferramentas do lean healthcare que, de acordo com a
literatura revisada, podem ser teis na busca de solues e da melhoria contnua, um dos cinco
princpios da mentalidade enxuta (WOMACK; JONES, 1996).
48

Tabela 2: os sete desperdcios adaptados para as operaes hospitalares


Desperdcio Descrio Exemplos na rea da sade
Erros no tratamento (efeitos
Retrabalho; Readmisso de pacientes aps negativos ou erros de Erros causados por informao
Necessidade de alta precipitada; medicao; cirurgias incorreta ou m-comunicao;
correo dos Falhas na comunicao, exigindo um Repetio de exames ou de desnecessrias; erros mdicos); Pedidos escritos mo;
defeitos segundo contato; triagens de pacientes; Reparo de erros no Atendimento das reclamaes
preenchimento ou envio de sobre o servio;
documentos;
Espera por: Alta de pacientes e leitos Servios de transporte interno de
Tempo improdutivo em que os Pacientes (mdicos); disponveis; pacientes;
funcionrios precisam aguardar pessoas, Atendimento (pacientes); Agendamento de consulta (na Manuteno de equipamentos;
Espera equipamentos, materiais, operaes, Resultados de exames, recepo ou no telefone); Interveno cirrgica;
transporte, informaes ou inspees; prescries e medicamentos;

Movimento de suprimentos Movimento de materiais dentro do


Movimentao, transferncias e manuseio Estoque centralizado de itens dentro e fora do almoxarifado; hospital (ex: resultados de
Transporte desnecessrio de materiais; mais utilizados ao invs de laboratrio em papel);
localiz-los prximo de seu uso; Movimento de equipamentos
Baixo uso da capacidade de transporte; para cirurgias; Transporte de pacientes;
Informaes duplicadas ou Documentos escritos mo, Pr-aprovaes para pacientes que
redundantes, como quando um processador aguardam tratamentos de urgncia;
Excesso de Realizar etapas desnecessrias, que no recadastramento de paciente; eletrnico de texto pode Pacientes e macas amontoados
processamento agregam valor ao longo do processo de Produo de cpias fsicas eliminar essa etapa; para acomodar novos pacientes;
produo; (papel) quando um arquivo Criao de mltiplos arquivos
digital suficiente; e backups de dados;
Pacientes aguardando alta; Materiais de escritrio e
Estoque de materiais, informaes, Estoque excessivo e Listas de espera; equipamentos nos corredores;
Estoque trabalho em processo ou pessoas; desnecessrio no almoxarifado; Instrumentos desnecessrios Estoque de materiais e prteses de
nos kit cirrgicos; alto custo que poderiam ser
adquiridos em um sistema JIT;
Movimentos, viagens, caminhadas e Movimento desnecessrio de Armazenamento de seringas,

Movimentao procuras desnecessrias, que no agregam funcionrios a procura de papis agulhas (materiais consumveis Movimento desnecessrio de
valor, podendo ocorrer muito devagar ou no colocados no lugar correto, em geral) no lado oposto ao equipamentos.
muito rpido; suprimentos e informaes; que seria til;
Pedido de testes patolgicos Produo de fotocpias em Processamento de pilhas de
desnecessrios; uma forma que nunca documentos que acabaro
Excesso de
Produzir mais do que necessrio, ou Criao de mais trabalho do que utilizada; tornando-se estoque na prxima
produo
antes do momento requisitado pelo necessrio para a prxima Envio de cpias de relatrios etapa do processo de trabalho;
prximo processo; etapa. Ex: uma triagem muito no solicitados a pessoas que Uso do recurso CC (com
complexa; nunca os lero; cpia) no envio de e-mail;
Fontes: NHS Institute for Innovation and Improvement (2007); Bush (2007); Ng et al. (2010).
49

3.2.1 - Ferramentas do Lean Healthcare

Como base para a explicitao das ferramentas do lean utilizadas na rea da sade,
utilizou-se o trabalho de Mazzocato et al.(2010). A partir de uma reviso sistemtica da
literatura de lean healthcare, os autores realizaram um levantamento de quais ferramentas
foram apresentadas ou utilizadas em intervenes lean, de maneira isolada ou em conjunto.
Considerando preliminarmente as ferramentas apresentadas por esses autores, foi realizada
uma busca entre os artigos considerados nesta reviso. O objetivo foi verificar a recorrncia
apresentada para essas ferramentas no escopo do lean healthcare, o que permitiu a construo
do Quadro 7, e suas definies, de acordo com a lista apresentada a seguir. Ressalta-se que
outras ferramentas, alm das consideradas inicialmente, foram acrescentadas,
a) VSM Value Stream Mapping VSM ou Mapa de Fluxo de Valor uma
ferramenta que depende apenas de papel e lpis na sua construo,
permitindo a visualizao dos fluxos de materiais e informaes. Pode ser
utilizada como uma instrumento de comunicao ou no gerenciamento do
processo de mudana, em que h a identificao das fontes de desperdcio,
formando a base para um plano de implementao (ROTHER; SHOOK,
2003);
b) 5S - sistema de gesto visual que ajuda os trabalhadores a estabelecer e
manter um ambiente de trabalho limpo e seguro, em que seja fcil reconhecer
qualquer desorganizao, reduzindo o desperdcio de tempo e evitando erros
potenciais (KIM; SPAHLINGER; BILLI, 2009);
c) Evento Kaizen, Rapid Process Improvement Workshop (RPIW) ou Kaizen
Blitz - tipicamente compreendem trs fases: perodo de preparao; seguido
de um workshop envolvendo um grupo multifuncional de colaboradores (em
torno de 5 dias) para identificar os problemas e as mudanas necessrias; e
um perodo de acompanhamento no qual as mudanas so implementadas e
avaliadas (PAPADOPOULOS; MERALI 2008);
d) Padronizao do trabalho: sequenciar os passos dentro de um processo que
repetvel para todos os que executam esse trabalho (NELSON-PETERSON;
LEPPA, 2007). Pode ser aplicado s funes teraputicas como nas unidades
cirrgicas (HAGAN, 2011) ou na dispensao de componentes sanguneos a
pacientes (KIM; SPAHLINGER; BILLI, 2009);
TOTAL
24
21
19

19
12
10
6
6
4
4
4
4

3
2
2

Zarbo; Angelo (2007)


X

Young; McClean (2008)


X
X

Waring; Bishop (2010)


X
X
X

Villeneuve (2011)
X

Spear (2005)
X

X
X
X

Sobek; Jimmerson (2004)


X

X
X

Sobek; Jimmerson (2006)


X

Smith et al. (2012)


X
X
X

Slunecka; Farris (2008)


X

Simon; Canacari (2012)


X

Robinson et al. (2012)


X
X
X

Radnor; Holweg; Waring (2012)


X
X
X

X
X

Powell; Rushmer; Davies (2009)


X
X
X

Quadro 7: Ferramentas do lean healthcare identificadas na literatura

Poole; Hinton; Kraebber (2010)


X
X

X
X
X

Papadopoulos; Merali (2008)


X

NHSIII (2007)
X
X

Fonte: adaptado de Mazzocato et al. (2010)


NHSCSP(2009)
X

Ng etal. (2010)
X

Nelson-Peterson; Leppa (2007)


X

X
X
X

X
X
Jones; Mitchell; Lean Enterprise
X

X
X

X
Academy (2006)
X

Leslie et al. (2006)


Laursen; Gertsen; Johansen (2003)
X

Kimsey (2010)
X
X

X
X
Kim; Spahlinger; Billi (2009)
X

X
X

X
Kim et al. (2006)
X

Joosten; Bongers; Janssen (2009)


X
X

Johnson; Smith; Mastro (2012)


X
X
X

Issac-Renton et al. (2012) X


X
X
X

X
X
Holden (2011)
X
X
X

X
X
X

X
X

X
Hagan (2011)
X
X
X

X
Grove et al. (2010)
X
X

X
Gastineau et al. (2009)

X
Esain; Williams; Massey (2008)

X
Dickson et al. (2009)

X
X
X

X
Dellifraine; Langabeer; Nembhard (2010)

X
X

X
Chadha; Singh; Kalra (2012)

X
X

X
Castle; Harvey (2009)

X
Brandao de Souza; Pidd (2011)

X
X

X
Bem-Tovim et al. (2008)

X
Atkinson; Mukaeova-Ladinska (2012)

Fluxo de uma
Ressupriment
Ferramentas

Clulas em U
Padronizao

Niv. da carga

Causa-Efeito
Diagrama de

Diagrama de

Diagrama de
Gemba walk
do trabalho

de trabalho

Poka-Yoke
Relatrios

Espaguete

Afinidade
5 porqus
Kanban

s pea
Evento
Kaizen

Andon
VSM

o JIT
Autores

A3
5S
50
51

e) Andon ou Comunicao visual: Utilizar sinais visuais, cartazes, ou quadros


brancos como forma de compartilhar informaes sobre as etapas dos
tratamentos dos pacientes, ou mesmo auxiliar os visitantes no deslocamento
ao longo de uma visita (HAGAN, 2011);
f) Kanban: Ferramenta de comunicao visual que autoriza a produo ou
movimentao (JOOSTEN; BONGERS; JANSSEN, 2009), indicando a
necessidade de ressuprimento JIT (NELSON-PETERSON; LEPPA, 2007);
g) Nivelamento da carga de trabalho: reduo dos picos e vales de produo
(mura falta de regularidade) que causam o muri sobrecarga dos
trabalhadores e equipamentos, e o muda (desperdcio), com o objetivo de
estabilizar as operaes (WOMACK, 2006);
h) 5 porqus: Utilizar a pergunta Por que isso ocorreu? consecutivamente
com o objetivo de encontrar a causa-raiz para um determinado problema em
um processo (POWELL; RUSHMER; DAVIES, 2009);
i) Gemba walk ou Waste walk: Oportunidade para que os gestores deixem suas
tarefas dirias para andar no gemba, ou seja, no local onde realizada a
produo, com o objetivo de identificar qualquer desperdcio (CASTLE;
HARVEY, 2009);
j) Relatrios A3: um relatrio desenvolvido pela Toyota que deve ser
construdo em papel A3, com o objetivo de identificar e comunicar
problemas, analisar solues, propor um plano de implementao e
acompanhamento. Deve ser escrito e desenhado manualmente, a partir da
observao direta dos processos atuais e seus problemas identificados. Seu
fim ltimo permitir melhorias rpidas e efetivas dos processos (SOBEK;
JIMMERSON, 2004);
k) Poka-yoke ( prova de defeitos): Mtodos que permitem identificar um
defeito ou erro e corrigi-lo antes de avanar para a prxima etapa do
processo, como a colocao de etiquetas eletrnicas (tags) em esponjas
cirrgicas (KIM; SPAHLINGER; BILLI, 2009);
l) Ressuprimento JIT: Entregar suprimentos, equipamentos ou informao
apenas quando necessrios, na quantidade exata solicitada (NELSON-
PETERSON; LEPPA, 2007);
m) Fluxo de uma s pea: No caso da sade, pode ser considerado o
sequenciamento das atividades para completar o trabalho ligado a um
52

paciente antes de passar para o prximo (NELSON-PETERSON; LEPPA,


2007);
n) Clulas em U: Sequenciamento do processo de trabalho em uma clula com
formato de U para maximizar a eficincia (NELSON-PETERSON; LEPPA,
2007);
o) Diagrama de espaguete: Apresenta um mapeamento dos deslocamentos e
esforos desnecessrios (desperdcio) (JONES; MITCHELL; LEAN
ENTERPRISE ACADEMY UK, 2006);
p) Diagrama de causa-efeito: Utilizado com objetivo de encontrar as causas-
razes dos problemas identificados. Algumas categorias padres utilizadas na
construo do diagrama so: mtodos, materiais, fora de trabalho,
maquinrio e ambiente. (SIMON; CANACARI, 2012);
q) Diagrama de Afinidade: Organizar problemas em grupos lgicos, com o
objetivo de: reduzir o nmero de problemas para grupos gerenciveis e
auxiliar na busca das causas-razes, eliminar problemas redundantes
encontrados na construo do VSM; garantir que as solues encontradas
serviro para resolver um largo escopo de problemas (SIMON; CANACARI,
2012).
A ferramenta mais citada pelos autores, o VSM, pode ser considerado um mtodo
para entender processos com o objetivo de identificar e analisar problemas (MAZZOCATO et
al., 2010). Nos artigos em que essa ferramenta apresentada, seu uso geralmente ocorre
anterior s demais ferramentas de aplicao do lean healthcare. A ferramenta que mais se
aproxima do propsito do mapeamento do fluxo de valor (VSM) o Relatrio A3, que
tambm considera a avaliao do estado atual de um processo e a construo de um cenrio
futuro, servindo como guia para a implementao das mudanas.
J sob um prisma mais voltado organizao dos processos, deteco e preveno de
erros, enquadra-se o 5S (MAZZOCATO et al., 2010), segunda ferramenta mais considerada
pelos autores. Os significados dos 5S so (NHSIII, 2007; ESAIN; WILLIAMS; MASSEY,
2008):
Seiri Buscar a ordem, identificando os itens necessrios ao trabalho e
eliminando tudo o que desnecessrio (materiais, documentos, equipamentos
quebrados);
Seiton Organizar os itens necessrios, de maneira que se torne fcil
encontr-los e us-los. A separao pode ser facilitada por categorizaes numricas
53

ou alfabticas, segundo o princpio de um lugar para cada coisa e cada coisa em seu
lugar;
Seiso Limpeza do ambiente de trabalho;
Seiketsu a padronizao das atividades do trabalho a partir da
correta aplicao dos trs primeiros S. Permite estabelecer procedimentos claros e
padronizados para as tarefas de rotina, em que haja responsabilidades bem definidas
para os colaboradores;
Shitsuke Disciplina para sustentar os procedimentos adotados nos
outros 4S, de forma que se tornem um hbito, bem como a busca da melhoria
contnua.
A grande quantidade de referncias ao 5S pode estar ligada ao afirmado por Powell;
Rushmer e Davies (2009). Segundo esses autores, ferramentas como o 5S podem ser teis em
um primeiro momento, servindo como base para posteriores exames mais detalhados dos
processos ou para aplicao de outras abordagens de melhoria da qualidade. Ou seja, essa
ferramenta muitas vezes utilizada no incio de uma aplicao da abordagem lean healthcare.
Outra ferramenta que tambm utilizada como ponto de partida para as aplicaes
do lean healthcare so os Rapid Improvement Events ou Eventos Kaizen. Esses seminrios
duram em torno de uma semana, envolvendo um grupo de trabalhadores tanto de cargos
gerenciais, quanto prestadores diretos do servio ou de atividades de apoio s operaes do
hospital. O objetivo observar um processo, medi-lo, identificar desperdcios, determinar o
que agrega e o que no agrega valor sob o ponto de vista do paciente e melhorar o processo,
criando um conjunto de trabalhos padronizados (NELSON-PETERSON; LEPPA, 2007).
Apesar dos distintos momentos de aplicao e finalidades, nota-se que as ferramentas
do lean healthcare podem ser agrupadas de acordo com o objetivo atrelado ao seu uso. Alm
disso, essas ferramentas podem ser combinadas, visto que em muitos casos so
complementares. Nesse sentido, e considerando a classificao realizada por Mazzocato et al.
(2010), a Tabela 3 agrupa as diferentes ferramentas sob quatro categorias, de acordo com seu
potencial de uso.
Considerando os casos de sucesso de implantao do lean healthcare e de suas
ferramentas (Hagan (2011); Grove et al. (2010); Johnson; Smith; Mastro (2012); Kimsey
(2010); King; Bem-Tovim; Bassham (2006); Slunecka; Farris (2008)), h, de maneira geral,
um consenso positivo sobre os benefcios advindos de sua aplicao na rea da sade
(BRANDAO de SOUZA, 2009). Esses benefcios ligam-se a perspectiva financeira e a
qualidade do servio, pois os princpios e ferramentas do lean podem contribuir para a
54

melhoria significativa no desempenho financeiro e na satisfao do paciente (LAZARUS;


ANDELL, 2006), reduzindo o desperdcio e aumentando a eficincia (POWELL;
RUSHMER; DAVIES, 2009).
Tabela 3: classificao das ferramentas do lean healthcare segundo Mazzocato et al. (2010)
Grupos de ferramentas N de
artigos
Grupo 1: Ferramentas para entender processos com o objetivo de identificar e analisar
problemas
VSM Value Stream mapping (mapa de fluxo de valor) 24
5 porqus 6
Gemba Walk ou Waste walk 4
Relatrios A3 4
Diagrama de Espaguete 2
Diagrama de causa e efeito 1
Diagrama de afinidade 1

Grupo 2: Ferramentas para organizar processos de maneira mais efetiva e/ou eficiente
5S 21
Padronizao do trabalho 19
Kanban 10
Nivelamento da carga de trabalho 6
Ressuprimento JIT 4
Fluxo de uma s pea 3
Clulas em U 2

Grupo3: Ferramentas para melhorar a deteco de erros, transmitir informaes aos


solucionadores de problemas e prevenir erros
Comunicao visual ou Andon 12
Poka-yoke ( prova de defeitos 4

Grupo 4: Ferramentas para gerenciar a mudana e resolver problemas com uma abordagem
cientfica.
Rapid Process Improvement Workshop ou Eventos Kaizen 19
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Dentro desse contexto, em que as ferramentas do lean healhthcare podem auxiliar na


criao de processos padronizados e estveis com o objetivo de oferecer servios ou produtos
de melhor qualidade, com a maior eficincia possvel (DELLIFRAINE; LANGABEER II;
NEMBHARD, 2010), enquadra-se o escopo deste trabalho. As ferramentas apresentadas na
Tabela 3 so a base para a anlise dos processos logsticos hospitalares e desenvolvimento de
uma proposta de aplicao, objetivo deste trabalho, a serem melhores explicitados na prxima
seo.
55

3.3 Ferramentas do lean healthcare e logstica hospitalar

A reviso de logstica hospitalar e lean healthcare permitiu, nos tpicos anteriores, a


visualizao das principais caractersticas dessas duas reas. Esta seo, por sua vez, visa
identificar quais ferramentas do lean healthcare foram aplicadas logstica hospitalar,
segundo a literatura revisada. Os mtodos utilizados para a reviso foram descritos no item
2.2.1.3 do Captulo 2.
Aps o processo de triagem dos artigos encontrados, dentre os quatro trabalhos
identificados e lidos integralmente, o nico que atende ao escopo temtico desta reviso o
de van Lent, Sanders e van Harten (2012). Esses autores realizaram um survey aplicado aos
94 hospitais holandeses para verificar as abordagens e ferramentas utilizadas no alcance de
melhorias na logstica hospitalar, com um enfoque principal no fluxo de pacientes. Algumas
ferramentas do lean healthcare apresentadas pelos autores, que foram utilizadas nos hospitais
holandeses, so o diagrama de causa-efeito, a padronizao do trabalho e o 5S.
Essa pequena quantidade de artigos encontrados que tratem sobre a aplicao de
ferramentas do lean healthcare na logstica hospitalar verificou-se, contudo, questionvel.
Isso foi percebido ao analisar alguns casos de sucesso na aplicao das ferramentas do lean
healthcare, como o Virginia Mason Medical Center e o ThedaCare (WOMACK et al. 2005b),
alm de outros casos relatados por Taninecz (2007) e Al-Araidah et al.(2010). Em todos esses
estudos h intervenes utilizando as ferramentas do lean healthcare, descritas no Quadro 7,
nas atividades voltadas aos fluxos logsticos de pacientes e/ou materiais (de acordo com os
Quadros 4 e 5), ainda que no haja o uso do termo logstica hospitalar.
Tal fato demonstra que os autores envolvidos com a temtica do lean healthcare e
suas ferramentas podem no ter a preocupao em definir as atividades que constituem o
escopo de sua aplicao como logstica hospitalar. Um possvel exemplo Taninecz (2007),
que descreve a aplicao de duas ferramentas do lean healthcare, Value Stream Mapping e
Padronizao do Trabalho nos fluxos de materiais ligados ao Centro de Material Esterilizado.
Esses fluxos de materiais seriam de responsabilidade da logstica hospitalar (Quadro 5 e
Figura 3), apesar disso, no entanto, o autor no utilizou o termo.
Essa questo de ordem terminolgica tornou necessrio ponderar o resultado obtido
nesta parte da pesquisa bibliogrfica. De fato, foram encontrados poucos trabalhos dentro do
tema lean healthcare / ferramentas do lean healhcare que utilizem o termo logstica
hospitalar. No entanto, deve-se considerar que h uma vasta literatura sobre aplicaes de
lean healthcare nas atividades que compem os fluxos logsticos de pacientes e materiais
56

(Quadros 4 e 5). Como o foco deste trabalho a aplicao das ferramentas do lean healthcare
na gesto da logstica hospitalar, justifica-se como escopo principal desta reviso da literatura
apenas os artigos que utilizam o termo logstica hospitalar.
Embora haja uma pequena quantidade de artigos encontrados que tratem sobre a
aplicao das ferramentas do lean healthcare na logstica hospitalar, pde-se, a partir dos
casos revisados de implantao de lean healthcare Grove et al.(2010); Johnson; Smith;
Mastro (2012); Kimsey (2010), e das atividades que compem os distintos fluxos logsticos
hospitalares (Quadros 4 e 5), construir uma possvel proposta de aplicao das ferramentas do
lean healthcare na logstica hospitalar (Figura 5).
O objetivo desta proposta inicial, construda a partir da literatura, servir como
subsdio ao trabalho de campo, momento em que foram analisadas quais ferramentas podem
compor outra proposta; a de aplicao das ferramentas do lean healthcare na logstica
hospitalar, objetivo primrio deste trabalho.

Identificao de problemas nos fluxos logsticos (materiais, pacientes, informaes)


VSM; Relatrios A3; Eventos kaizen; Gemba walk; Diagrama de espaguete; Diagrama de causa-
efeito; Diagrama de afinidade;

Organizao dos fluxos logsticos (materiais, pacientes, informaes)

Fluxos de
Fluxos de pac./mat./ e inf.
materiais Padronizao do
Fluxos de pacientes Fluxo de informaes trabalho
5S
Fluxo de uma s pea Comunicao visual ou
Kanban
Andon Clulas em U
Resssurimento JIT
Poka-yoke.
Figura 5: ferramentas do lean healthcare aplicadas logstica hospitalar
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

A sequncia descrita na Figura 5 pode ser entendida como uma possvel ordem de
aplicao das ferramentas do lean healthcare na logstica hospitalar. Em um primeiro
momento utilizam-se as ferramentas que permitem mapear os processos (VSM; Relatrios
A3) e identificar os problemas presentes nos fluxos logsticos (Ex: Eventos-kaizen; Diagrama
de causa e efeito). J em um segundo momento, em que se prioriza a organizao desses
fluxos, as ferramentas foram agrupadas segundo o fluxo em que, potencialmente, podem
57

alcanar um maior impacto. Deve-se ressaltar que esse agrupamento das ferramentas junto a
apenas um fluxo logstico no exclui sua aplicao junto aos demais.
Tendo em vista essa proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare nos
distintos fluxos da logstica hospitalar, proveniente de consideraes realizadas a partir da
reviso terica, a prxima seo apresenta o estudo de caso, momento em que foram
utilizadas ou sugeridas algumas das ferramentas do lean healthcare, de acordo com o cenrio
logstico encontrado.
58
59

4 ESTUDO DE CASO

Este captulo dedica-se a apresentao do caso estudado, a partir dos mtodos


descritos no captulo dois. Inicialmente h uma breve descrio do hospital, do ambiente de
anlise escolhido e de seus fluxos logsticos. Em seguida so apresentados os mapas da
situao atual, suas respectivas anlises e as projees de possveis situaes futuras. Ao final,
demonstram-se os resultados esperados provindos da aplicao de ferramentas do lean
healthcare sugeridas para os fluxos logsticos analisados.

O estudo foi realizado em um hospital pblico do interior do estado de So Paulo,


credenciado no SUS como hospital de ensino para prestao de ateno sade em nvel
tercirio. Esse nvel compreende os hospitais de referncia, abrangendo os servios de mdia
e alta complexidade (BRASIL, 2005). Como hospital de ensino, alm da assistncia mdico-
hospitalar, h atividades no campo do ensino e pesquisa, desenvolvidas a partir da associao
com uma universidade pblica, alm de parcerias com outras instituies de ensino.
A estrutura fsica do hospital compreende uma rea construda em torno de 130.000
metros quadrados, possuindo 873 leitos, divididos conforme o Quadro 8, alm de 239
consultrios e 36 salas cirrgicas. J em relao aos colaboradores, h um total de 5.678
servidores, que se dividem entre cinco categorias profissionais: 38% de enfermagem, 11% de
mdicos, 13% de tcnicos, 19% administrativo e 20% operacional.
Unidade de atendimento ambulatorial N de leitos
(eletivo)
Leitos Gerais 593
Leitos Particulares 23
Leitos de Hospital Dia 36
Leitos de UTI 52

Unidade de Emergncia
Leitos Gerais 135
Leitos de UTI 34
TOTAL 873
Quadro 8: quantidade de leitos no Hospital W
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Os nmeros apresentados permitem inferir que o hospital estudado, caracterizado


como Hospital W, constitui-se em um hospital de grande porte e de alta complexidade. Os
atendimentos via Sistema nico de Sade (SUS) ocorrem em 95% dos casos, sendo os
demais 5% representados pelos clientes particulares e de planos de sade atendidos pela
Clnica Civil e pela Clnica de Convnios, respectivamente.
60

Devido a participao significativa dos pacientes atendidos via SUS no quantitativo


de atendimentos, este trabalho limitou-se
limit aos casos desses pacientes. O processo de chegada
do paciente SUS at o Hospital W foi caracterizado na Figura 6.

Figura 6: processo
rocesso para encaminhamento de pacientes ao Hospital W
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Os Departamentos Regionais de Sade (DRS) e Secretarias Municipais de Sade,


Sade
presentes na rea de abrangncia do Hospital W, possuem uma cota definida de vagas de
consultas, estabelecida mediante a anlise histrica de atendimentos. A partir desse
quantitativo e, seguindo critrios como
c a complexidade do caso, os DRS e Secretarias fazem o
agendamento eletrnico da consulta para o paciente, via sistema de informao. Assim,
Assim a
grande maioria dos pacientes encaminhados para o Hospital
H W teve o atendimento
previamente agendado.

4.1 Unidade de anlise - Laboratrio de Neurofisiologia Clnica (LNC)

A definio de uma possvel unidade de anlise para esta pesquisa foi direcionada
palas oportunidades apresentadas por gestores do Hospital W. Em um primeiro
primeir momento, foi
realizada uma reunio junto diretoria
diretoria tcnica do hospital. Na ocasio, o projeto de pesquisa
referente construo da proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare
health na
logstica hospitalar foi apresentado. Aps essa primeira visita, a diretoria tcnica encarregou-
encarregou
se do contato com os mdicos diretores de ambulatrios e laboratrios com potencial interesse
na pesquisa. Em uma segunda apresentao, j com dois mdicos diretores
diretores presentes, o
61

Laboratrio de Neurofiosologia Clnica (LNC) foi escolhido como unidade de anlise desta
pesquisa, pois houve a demonstrao de interesse pelo projeto por um dos seus diretores
(mdico docente). Aps essa definio, o projeto foi submetido ao Comit de tica em
Pesquisa do Hospital W, via Plataforma Brasil, onde recebeu parecer favorvel.
O Laboratrio de Neurofisiologia faz parte dos Servios Auxiliares de Diagnstico e
Terapia (SADT) do Hospital W, com foco nas atividades de assistncia (realizao de
exames) e ensino. O ensino realizado para mdicos residentes do 4 ano que j so
especialistas e desejam se aprofundar em uma subespecialidade da neurologia: epilepsia,
eletroencefalografia ou medicina do sono.
O horrio de funcionamento do LNC situa-se entre s 07h da manh de segunda-feira
e s 08h de sbado, durante o qual se reveza o seguinte quadro de colaboradores: dois oficiais
administrativos, nove tcnicos para realizao de exames, sete tcnicos em enfermagem,
quatro mdicos assistentes e dois diretores (mdicos docentes). O Quadro 9 apresenta os
exames realizados, seus respectivos turnos e a quantidade executada referente a dois meses de
atendimento.
Exames realizados Exames realizados
Exame Turno setembro/2013 outubro/2013
Eletroencefalograma (EEG) Diurno 228 218
Teste das mltiplas latncias 2 4
do Sono (TMLS) Diurno
Polissonografia (PSG) Noturno 74 66
Quadro 9: exames realizados no Laboratrio de Neurofiosiologia Clnica
Fonte: dados da pesquisa, 2013.
A partir da quantidade de exames realizados no Laboratrio de Neurofiosologia,
pde-se notar que existem dois grupos principais de exames, utilizando os mesmos leitos e
aparelhos: o Eletroencefalograma (EEG) no perodo diurno e a Polissonografia (PSG),
predominantemente realizada no perodo noturno.

4.1.1 Fluxos logsticos presentes no Laboratrio de Neurofisiologia Clnica (LNC)

O Laboratrio de Neurofiosologia Clnica possui os trs fluxos abarcados pelo


conceito de logstica hospitalar adotado neste trabalho fluxo de pacientes, de materiais e
informaes (Figura 7).
O fluxo de pacientes caracterizado pelos encaminhamentos de pacientes ao LNC
por duas vias: a primeira delas, no atendimento pelo SUS, os pedidos de exames so gerados
aps o atendimento nos ambulatrios, nas enfermarias e nos hospitais municipais da regio.
Nesse ltimo caso h um convnio entre o Hospital W e as secretarias de sade municipais,
62

reservando quatro exames a cada dia para essa fonte.


fonte. A segunda fonte de pacientes ocorre
pelo atendimento privado do Hospital W, na Clnica de Convnios e na Clnica Civil. Alm
desses encaminhamentos externos ao LNC, o fluxo
fluxo de pacientes ocorre dentro da unidade,
desde a chegada do paciente, seu atendimento (exame) e sua liberao.
A caracterizao do fluxo de pacientes permitiu identificar que algumas atividades
logsticas ligadas sua gesto foram descritas no Quadro 4 do referencial terico, como a
necessidade de planejamento e controle do fluxo de pacientes (MARUSTER; JORNA, 2005a;
MARUSTER; JORNA, 2005b; MARUSTER et al.,, 2007; NGIM; GHULAM, 1994) e a
gesto da capacidade de atendimento (MUR-VEEMAN;
(MUR VEEMAN; GOVERS, 2006; VILLA;
VILLA
BARBIERI; LEGA, 2009).

Figura 7: fluxos
luxos logsticos presentes no Laboratrio de Neurofisiologia Clnica
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Os fluxos de materiais caracterizam-se


caracterizam se pelas transferncias de materiais e patrimnio
entre o Laboratrio de Neurofisiologia e outros setores do Hospital W. Os principais fluxos de
materiais partem de fornecedores como a farmcia (medicamentos), almoxarifado (materiais
no-medicamentosos para realizao
lizao dos exames, materiais da secretaria), lavanderia
(enxoval) e engenharia clnica (fluxo de equipamentos e acessrios em manuteno).
63

Assim, de acordo com o Quadro 5 do referencial terico, as principais atividades


logsticas ligadas ao fluxo de materiais do LNC so o recebimento de materiais (JARRET,
2006; THOMPSON; HAGSTROM, 2008); a armazenagem (INFANTE; SANTOS, 2007;
LANDRY; PHILLIPE, 2004) e o controle de dispensao dos medicamentos e materiais
(PACHOAL; CASTILHO, 2010; YASUDA, 2008).
Os fluxos de informaes, por sua vez, acompanham os fluxos de materiais/pacientes
e so caracterizados, na maioria dos casos, como as solicitaes que resultam em um fluxo de
paciente ou fluxo de material. Uma exceo neste caso o fluxo de informao que se cria a
partir da realizao do exame. O exame a ser laudado torna-se um arquivo digital que, aps o
laudo, vai para o Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) - arquivo digital que contm todo o
histrico do paciente ao longo de sua estadia no Hospital W.
A partir das entrevistas e observaes realizadas ao longo da pesquisa de campo,
decidiu-se pelo enfoque nos fluxos logsticos de pacientes e de informaes como escopo
das prximas etapas deste trabalho. Esse recorte se justifica pela relevncia assumida por
esses dois fluxos no contexto do Laboratrio de Neurofisiologia Clnica, visto que o fluxo de
paciente, atrelado ao fluxo de informaes, representa maior impacto na capacidade e
qualidade do atendimento. Alm disso, em detrimento do fluxo de materiais, esses dois fluxos
representam maior fonte de possveis problemas e desperdcios por serem os mais solicitados.

4.2 1 etapa - Mapeamento da Situao atual

Como condio para elaborao do mapa da situao atual utilizando a ferramenta


VSM (Value Stream Mapping), alm da definio dos fluxos logsticos de pacientes e
informaes, tornou-se necessrio delimitar uma famlia de tratamentos, tal qual o
ressaltado por Trilling et al. (2010). Esse esforo de reduo do escopo de anlise tambm
proposto por Rother e Shook (2003), com a expresso famlia de produtos. Traduzindo esse
conceito para o ambiente hospitalar, uma famlia de pacientes pode ser definida como um
conjunto de pacientes que passaro por etapas semelhantes de tratamento, utilizando, por
exemplo, os mesmos equipamentos.
No caso do LNC, decidiu-se delimitar duas famlias de exames, o
Eletroencefalograma (EEG) e a Polissonografia (PSG), visto que os dois possuem maior
representatividade sobre o total de exames realizados (Vide Quadro 9 total de exames j
realizados). Assim, considerando as peculiaridades da realizao de cada exame, foram
gerados mapas para cada um deles.
64

A fim de facilitar o entendimento dos processos descritos para os exames de PSG e


EEG, foi construda a Figura 8 que caracteriza a estrutura disponvel para o fluxo de
informaes, ligado realizao do exame e construo do laudo. Os exames executados nas
quatro salas disponveis so transferidos para os quatro terminais (computadores) disponveis
na sala de aquisio,
io, local onde ficam os tcnicos responsveis. Aps a confirmao da
aquisio,, o exame liberado para os servidores de reviso R1 e R2, onde ficam at serem
acessados pelos mdicos nos oito terminais da sala de leitura, quando h a realizao do
laudo.

Figura 8: estrutura
strutura do LNC para o fluxo de informaes exame/laudo
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

4.2.1 Mapa da Situao atual Exame de Eletroencefalograma


letroencefalograma (EEG)

O Eletroencefalograma constitui-se
constitui em um exame solicitado por apenas duas
dua
especialidades mdicas no Hospital W, a neurologia e a neurocirurgia.
neurocirurgia. O paciente, ao ser
encaminhado para uma delas,
s, recebe atendimento em um dos quatro ambulatrios seguintes
(Figura 9):
65

Figura 9: mapa da situao atual Exame de EEG


Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
66
67

AEPI Ambulatrio de Epilepsia Infantil;


AEPA Ambulatrio de Epilepsia Adulto;
AEDCI Ambulatrio de Epilepsia de Difcil Controle Infantil;
AEDCA Ambulatrio de Epilepsia de Difcil Controle Adulto;
Aps o atendimento no ambulatrio e verificada a necessidade, o mdico faz a
solicitao do exame de EEG via sistema. O paciente retorna para casa com o pedido
impresso em que h a data e o horrio previstos para o exame, que ocorre de 15 a 30 dias aps
a consulta.
Com a chegada do paciente no LNC, o primeiro processo recepcionar o
paciente, realizado pelo tcnico de enfermagem. A partir de uma rpida avaliao, que pode
durar apenas um minuto, verificada a necessidade de sedar o paciente. Pacientes que no
cooperam com a realizao do exame, como crianas ou portadores de deficincia mental,
geralmente so sedados e aguardam na sala de espera at o efeito do sedativo (que ocorre de
30 a 60 minutos). Em mdia, 50% dos exames so realizados com pacientes sedados. Durante
o perodo de sedao de um paciente, outro paciente que no precisa desse procedimento
encaminhado sala de exame, evitando um perodo de ociosidade do equipamento e do
pessoal.
O prximo processo preparar o paciente em que o tcnico responsvel
encaminha o paciente para a sala de exame e o conecta. Conectar o paciente significa a
colocao de eletrodos na cabea do paciente em lugares pr-determinados. Logo aps a
preparao do paciente, o tcnico vai para a sala de aquisio (descrita na Figura 8) onde faz a
identificao do paciente no sistema interno do LNC, de acordo com os dados disponveis no
PEP. O exame comea (realizar o exame) e dura, em mdia, de 30 a 60 minutos.
Ao fim do perodo de aquisio, o tcnico volta sala e anuncia ao paciente que o
exame j foi encerrado (terminar o exame). Em seguida, j na sala de aquisio, o tcnico
envia o exame coletado para o Servidor de Reviso 1 (R1) e faz o registro manual de algumas
informaes (fonte de origem do paciente, tcnico que realizou o exame, mquina em que o
exame foi realizado), no livro de controle dos tcnicos.
O processo seguinte, higienizar e dar alta ao paciente, consiste em lavar a
cabea do paciente, eliminando a substncia utilizada para colar os eletrodos; limpar os fios
do cabeote (aparelho utilizado para realizar os exames); trocar o lenol do leito; orientar o
paciente sobre o retorno e acompanh-lo at a recuperao do sono medicamentoso, caso seja
necessrio (apenas para pacientes sedados).
68

Ao longo dos cincoo processos anteriormente descritos, a ocorrncia do fluxo


sequencial de pacientes digna de nota. O mais comum que haja o fluxo empurrado de
pacientes, (como ocorre entre algumas etapas do exame de Polissonografia);
P ; no entanto, no
foram verificados perodos
rodos de espera entre os processos descritos. A restrita estrutura fsica do
LNC, apesar de ser um problema para a capacidade de atendimento, torna-se
torna aqui um
facilitador para a ocorrncia desse atendimento sequencial.
Enquanto o paciente aguarda o retorno,
retorn que ocorrer depois de trs a seis meses, os
exames permanecem estocados no servidor R1 com status de realizado
at serem laudados.
laudar os exames
O processo de laudar exames envolve quatro etapas (Figura10) e ocorre de acordo com
a data do retorno, ou seja, pacientes
cientes com retorno mais prximo tm prioridade sobre pacientes
paci
com retorno mais distante.

Figura 10: processo Laudar exames


Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Etapa 1 - o mdico residente confere o exame realizado


e elabora um laudo
prvio (em papel ou editor de texto eletrnico);
Etapa 2 - o mdico assistente ou o mdico docente (mdicos revisores e
preceptores) discutem e corrigem esse laudo prvio verbalmente, junto com o
residente;
Etapa 3 - o residente faz as correes e insere
insere o laudo corrigido no sistema
com o status de provisrio;

Etapa 4 - o mdico assistente ou o mdico docente entra no sistema, faz as
ltimas correes necessrias no laudo provisrio e o registra no status
definitivo.
69

Ao entrar no status definitivo, o exame continua armazenado no Servidor R1 at que


o oficial administrativo libere o exame para o PEP. Esse processo consiste em criar um
arquivo eletrnico no formato pdf que enviado ao sistema de Pronturio Eletrnico (PEP) do
Hospital W. Concludo esse processo, o resultado do exame j est disponvel para ser
acessado pelo mdico do ambulatrio na data de retorno do paciente.

4.2.2 Mapa da Situao atual Exame de Polisssonografia (PSG)

No Hospital W, apenas trs especialidades mdicas podem solicitar o exame de


Polissonografia: neurologia, otorrinolaringologia e pneumologia, alm de trs ambulatrios:
ADRS Ambulatrio de Distrbios Respiratrios do Sono, ADSO Ambulatrio de
Distrbios do Sono e CERB Centro do Respirador Bucal (Figura 11). Aps a consulta do
paciente e constatada a necessidade do exame, o mdico faz a solicitao via sistema,
incluindo o paciente na lista de espera. Em casos de urgncia, o mdico entra em contato
telefnico com a secretaria do LNC para que seja feito um agendamento prioritrio,
independente da lista de espera. Aps a concluso dessa solicitao, o paciente vai para casa,
onde espera o contato do hospital.
Os contatos com o paciente so realizados em dois momentos: em um primeiro
momento, o oficial administrativo liga para o paciente informando-o sobre a data do exame
(agendar exame); j em um segundo momento, geralmente na vspera do exame, h um
novo contato telefnico a fim de confirmar a presena do paciente (confirmar o
agendamento) e orient-lo sobre os detalhes necessrios a execuo do exame. Com a
relao de pacientes confirmados para os exames do dia, o oficial administrativo envia uma
lista de nomes ao setor de controle de leitos.
O paciente ento retorna ao hospital s 16:00h e dirige-se ao setor de controle de
leitos, onde ser encaminhado a enfermaria da neurologia e internado (internar o
paciente). O prximo processo alimentar o paciente, com o jantar servido por volta das
18:00h. Logo aps, o paciente encaminhado ao Laboratrio de Neurofisiologia Clnica
por uma enfermeira, chegando por volta das 19:00h.
Os pacientes que no tem a inteno de jantar no hospital podem chegar s 19:00h,
dirigindo-se diretamente ao LNC. Caso os pacientes confirmados faltem, o que verificado
com a ausncia do paciente at s 20:00h, h uma lista de urgncia com pacientes residentes
na cidade do Hospital W, que foram previamente consultados sobre a possibilidade de
realizarem o exame quando convocados de imediato. Nesses casos, o tcnico responsvel pelo
70

exame de PSG faz o contato telefnico com o paciente, orientando-o a apresentar-se o mais
rpido possvel no LNC, com horrio limite de 22:30h.
O prximo processo preparar o paciente para exame (1 momento), quando
ocorre a colocao dos eletrodos, os mesmos utilizados no exame de EEG. Aps essa
preparao, o paciente liberado para assistir televiso na sala de espera at s 22h - 23h,
quando h a preparao final (preparar e orientar o paciente para comear o exame).
Nesse processo o paciente fica finalmente conectado a partir da colocao de alguns
sensores. Alm disso, so fornecidas as ltimas orientaes sobre o exame.
A realizao do exame comea aps o teste do sistema de vdeo e comunicao
com a sala de exames. Ao longo de sua realizao, o exame monitorado por um tcnico e
acompanhado por um mdico. O encerramento do exame ocorre entre s 05h:30min-
06h:30min da manh, quando o tcnico cessa a gravao, retira os eletrodos e os sensores.
Antes de ser liberado, o paciente escolhe se tomar banho e recebe orientaes quanto ao
retorno no ambulatrio solicitante do exame, que dever ocorrer em uma data futura j pr-
agendada (de 60 a 90 dias).
Aps a realizao do exame, o tcnico envia o arquivo para o Servidor de Reviso 2
(R2), local em que ficar armazenado at ser laudado. O processo laudar exames
realizado tanto por mdicos assistentes, quanto por mdicos residentes sob a superviso de um
preceptor. O critrio utilizado para a realizao do laudo, assim como no EEG, a data de
retorno do paciente ao ambulatrio que solicitou o exame. Assim, os exames que possuem
datas agendadas de retorno mais prximas so laudados primeiro. As quatro etapas j
descritas para o laudo de EEG (Figura 9) tambm ocorrem no laudo do exame de PSG, com a
mesma nomenclatura.
Ao finalizar a reviso do laudo, o mdico assistente muda o status do exame para
definitivo no sistema e gera uma concluso que arquivada em uma pasta virtual com seu
nome, no servidor R2. Essa concluso o prprio resultado do exame em um arquivo no
formato digital. O exame permanece estocado no servidor R2 at que o oficial administrativo
acesse o sistema, verifique quais so os exames com status definitivo, abra a pasta virtual de
cada mdico, gere um arquivo no formato PDF (Portable Document Format) com o resultado
do exame e o envie ao PEP (liberar exame para o PEP). Futuramente, com o retorno do
paciente aos ambulatrios e clnicas mdicas, o exame j estar disponvel para acesso do
mdico.
71

Figura 11: mapa da situao atual - exame de PSG


Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
72
73

4.3 2 Etapa- Seminrios de aprovao

Aps a construo da situao atual, foram realizados seminrios com os


colaboradores diretamente envolvidos nas operaes mapeadas. Tais seminrios constituram-
se em apresentaes dos mapas de processos para os mdicos, tcnicos de enfermagem,
tcnicos que realizam o exame e oficiais administrativos, tanto individualmente quanto em
pequenos grupos de no mximo trs pessoas. As apresentaes ocorreram ao longo de um dia
de expediente normal no laboratrio, de acordo com a disponibilidade de cada colaborador.
Ao longo das apresentaes algumas correes foram sugeridas, como a correo do
processo de agendamento do exame de EEG e dos processos que compem a entrada do
paciente que realiza exame de PSG.

4.3.1 Anlise da situao atual dos fluxos de pacientes e de informaes no


Laboratrio de Neurofisiologia Clnica

Contempladas todas as alteraes sugeridas, o mapa corrigido da situao atual foi


ento submetido a uma anlise para identificao dos problemas e desperdcios nos fluxos
logsticos de pacientes e informaes. Os resultados dessa anlise esto descritos nas Figuras
12 e 13 e descritos a seguir, de acordo com o exame. A Tabela 2 (os sete desperdcios
adaptados para as operaes hospitalares), apresentada no referencial terico, foi a base para a
identificao dos desperdcios nesta etapa.

Anlise da situao atual Eletroencefalograma (EEG)

Elevada concentrao de pacientes no perodo da manh A maioria dos exames


de EEG realizados com os pacientes provindos dos ambulatrios ocorre no perodo
matutino, visto que o perodo vespertino dedicado ao atendimento de pacientes
internados nas enfermarias e UTIs do Hospital W. No entanto, no h a realizao de
exames com os pacientes internados todas as tardes, o que faz com que os prestadores
e equipamentos fiquem ociosos;
Sistema do Hospital W no integrado com o sistema do LNC Como os dois
sistemas de informao no so integrados necessrio transferir ou inserir dados dos
pacientes a cada exame, gerando desperdcio de tempo;
Terminais de aquisio falta espao no HD (Hard Disk drive) para coletar novos
exames Como no h um procedimento padro para apagar os exames j transferidos
74

para o servidor R1 nos terminais de aquisio, h sempre um acmulo desnecessrio


desses exames. A qualquer momento, durante a realizao do exame de EEG, o
terminal de aquisio pode interromper a coleta do exame, pois no h espao
disponvel no disco rgido. Esse fato, alm de atrasar a realizao dos exames, gera
desgaste dos colaboradores que precisam fazer uma triagem de urgncia para saber
quais exames podem ou no serem apagados;
Superprocessamento - utilizao de livro de controle manual Apesar de existir o
sistema do LNC, com os dados dos pacientes que realizaram o exame de EEG, os
tcnicos possuem um livro em que h anotaes manuais para fins de controle;
Estoque de exames em um servidor de baixa capacidade de armazenagem No
h um procedimento que estabelea critrios para apagar os exames armazenados no
servidor de reviso 1 (R1). Assim, forma-se um grande estoque de exames laudados e
no-laudados que, alm de dificultar a visualizao dos exames sem laudo, gera a
necessidade de apagar exames em regime de urgncia, quando o servidor atinge sua
capacidade mxima de armazenagem. Como consequncia desses procedimentos
realizados de maneira emergencial, exames ainda no laudados podem ser apagados
acidentalmente (e j foram, em algumas ocasies). O resgaste desses exames um
procedimento pouco eficiente, pois a cpia de segurana (back-up) fica em poder do
setor de Tecnologia da Informao (TI), que ainda no possui um procedimento
eletrnico, impessoal e direto para registrar essas solicitaes;
Estoque de exames no servidor R1 gera erros - Os erros descritos durante a
realizao do laudo, bem como o critrio adotado de laudar primeiro os exames que
possuem data agendada de retorno mais prximo, acabam por gerar um estoque de
exames no servidor R1. Esse estoque gera problemas como a dificuldade de manter
um controle eficaz dos exames que j foram efetivamente laudados. Assim, corre-se o
risco do paciente ir ao retorno e o exame j realizado no ter sido laudado, pois acabou
sendo esquecido no meio de outros exames que possuam data de retorno mais
prxima;
75

Figura 12: problemas de desperdcios identificados nos fluxos logsticos de pacientes e informaes Exame de EEG
Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
76
77

Ausncia de padronizao para preenchimento das informaes e realizao


operacional do laudo as quatro etapas descritas para realizao do laudo de EEG
(Figura 10) so formadas por dois tipos de esforos: um esforo intelectual do mdico
na identificao do correto diagnstico; e um esforo operacional na montagem do
laudo escrito, assim como sua insero no sistema do LNC. nesse segundo esforo,
mais especificamente nas etapas 3 e 4, em que se encontram alguns problemas, como
apresentado no Quadro 10.
Etapa do Problema
laudo
3 Mdico residente deixa de indicar o mdico revisor do laudo;
Mdico residente utiliza abreviaturas e termos inadequados para a
composio textual do laudo, pois no h um padro pr-estabelecido
3 pelos mdicos revisores. Isso gera a necessidade da correo textual e de
forma, alm da verificao do resultado do exame;
Mdico revisor faz a correo final do laudo e no faz a mudana do
status do exame no sistema de provisrio para definitivo, que o
status em que o exame j est pronto para ser liberado ao PEP. O
4 descuido com essa simples modificao resultou em um estoque de mais
de 750 exames parados no status provisrio; alguns com laudos
finalizados e outros que ainda necessitam da ltima reviso;
Quadro 10: problemas identificados no processo laudar exames
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

Processo desnecessrio o processo Liberar exame para o PEP realizado pelo


oficial administrativo uma consequncia da ausncia de padronizao do processo
anterior (Laudar exames). Essa etapa no agrega nenhum valor ao laudo, gerando
mais um gargalo que impede a liberao do laudo para o PEP, o objetivo final para o
fluxo de informaes ligado ao exame;
Desperdcio por movimentao- procura por exames A existncia dos livros de
controle paralelos ao sistema do LNC (cadernos e agendas), apesar de no haver plena
adeso dos mdicos e tcnicos que realizam o exame, podem gerar eventuais falhas.
Dessa forma, quando necessrio encontrar informaes sobre um exame, h que se
recorrer aos controles manuais e, complementarmente, ao sistema.

Anlise da situao atual Polissonografia (PSG)

Agendamento ocorre sem restrio da capacidade de atendimento - a lista de


espera para realizao do exame de PSG possui aproximadamente 1690 pessoas (dado
obtido em novembro de 2013). Alguns desses pacientes esto aguardando desde 2010,
o que dificulta a utilizao dessa agenda pelo oficial administrativo. Muitos pacientes
78

que esto na lista j mudaram seus dados de contato, esqueceram-se do exame, j o


fizeram por meios prprios e at mesmo, em situaes mais extremas, faleceram.
Devido a essas dificuldades, a lista de espera no est sendo utilizada prioritariamente
e o agendamento realizado a partir das seguintes demandas:
o Pacientes da lista de espera que ligam pr-ativamente, independentemente de
sua posio na lista;
o Solicitaes dos mdicos;
o Indicao de servidores do Hospital W;
Apesar de haver prioridade para os casos de urgncia, no foi constatada uma
hierarquia entre essas demandas. Dessa forma, a realizao do agendamento utilizando
os meios apresentados revela alguns problemas, como:
o As solicitaes informais (a maioria via telefone) podem gerar falhas como
choque de informaes ou mesmo esquecimento por parte do oficial
administrativo;
o As constantes ligaes dos mdicos solicitando agendamento de exames
impedem que seja feita uma rotina de trabalho pelo oficial administrativo.
Grande parte do tempo de trabalho desse servidor fica comprometida com o
remanejamento de pacientes, alterando exames agendados e alocando novos
pacientes a partir das novas solicitaes;
o A ausncia de critrios padronizados e formalizados para realizar o
agendamento, gera a prioridade de pacientes ligados s pesquisas realizadas
pelos mdicos;
Agenda manual do oficial administrativo possui mais informaes que o sistema
Como a lista de espera registrada no sistema no seguida, o agendamento
realizado a partir das solicitaes informais (a maioria via telefone), utilizando uma
agenda manual. Essa agenda no segue uma padronizao declarada, pois foi criada de
acordo com os conhecimentos e parmetros pessoais do oficial administrativo
responsvel pelo agendamento.
79

Figura 13: problemas de desperdcios identificados nos fluxos logsticos de pacientes e informaes - Exame de PSG
Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
80
81

Faltas de pacientes confirmados - Mesmo havendo a confirmao do exame pelos


pacientes, h alguns que deixam de comparecer. Isso se torna um problema, pois o
leito pode ficar ocioso, mesmo com a grande demanda reprimida de exames de PSG
(lista de espera). O LNC, como j explicado, desenvolveu uma lista de urgncia para
contatar pacientes residentes nas proximidades do Hospital W, como forma de tentar
evitar essa ociosidade. H, no entanto, uma dificuldade de apresentao para o
paciente, sobre a importncia desse exame repentino, por parte do tcnico de PSG
que entra em contato. Nota-se que existe uma dificuldade quanto ao discurso utilizado,
pois muitos pacientes acabam no sendo convencidos, ou mesmo desconfiam da
idoneidade da ligao e acabam no aceitando o convite para a realizao desse exame
de ltima hora. Por outro lado, constatou-se que quando os mdicos entram em
contato, h um maior convencimento dos pacientes sobre a importncia do exame,
devido a uma melhor argumentao ao telefone, evitando que haja ociosidade do leito
naquela noite.
Subuso das 4 salas disponveis para exame - A ausncia de tcnicos responsveis
pela realizao do exame, bem como a ausncia de manuteno preventiva dos
equipamentos fazem com que apenas trs das quatro salas disponveis sejam
utilizadas. Quanto aos tcnicos, o baixo quantitativo de mo-de-obra disponvel
comprometido pelos perodos de frias e licenas ocorridos periodicamente. J em
relao aos equipamentos, no existe um programa de manuteno preventiva,
fazendo com que quase sempre haja algum equipamento parado, em manuteno,
impedindo a utilizao da mxima capacidade de atendimento.
Os demais problemas e desperdcios para o exame de PSG so os mesmos j
descritos para o exame de EEG anteriormente, pois esto ligados diretamente ao fluxo de
informaes do exame e realizao do laudo. Tal fato se justifica pela utilizao do mesmo
sistema do LNC para gerar o laudo de EEG e PSG.
Uma diferena a ser ressaltada que para os exames de PSG h a utilizao do
Servidor de Reviso 2 (R2), enquanto para os exames de EEG usa-se o Servidor de Reviso
1(R1). Ambos os servidores esto, no entanto, no limite de sua capacidade, no havendo
disponibilidade para acesso a novos computadores terminais (de aquisio ou de laudo).
Qualquer proposta de mudana que perpasse, portanto, pelo aumento da capacidade de
atendimento significar a aquisio de um novo servidor.
82

Os problemas e desperdcios identificados nos fluxos logsticos de pacientes e de


informaes serviram como base para a elaborao de uma situao futura, apresentada na
prxima seo.

4.4 3 etapa -Projeo de uma situao futura

A fim de construir uma projeo de um estado futuro para os fluxos logsticos de


pacientes e informaes nos exames de PSG e EEG, utilizou-se novamente a ferramenta VSM
(Value Stream Mapping ou Mapa de Fluxo de Valor), sob algumas orientaes (ROTHER;
SHOOK, 2003; BERTANI, 2012):
Desenvolver o fluxo contnuo ao longo dos processos, ainda que isso signifique
eliminar e alterar a sequncia de atividades;
Balancear a carga de trabalho, nivelando o fluxo de solicitaes de novos exames de
acordo com a capacidade projetada;
Melhorar os processos para que o fluxo de valor possa fluir.
Cabe salientar que essas orientaes podem ser enquadradas dentro dos cinco
princpios bsicos do lean thinking, pensamento enxuto, apresentados por Womack e Jones
(1996): especificar valor sob a tica do cliente; identificar e alinhar o fluxo de valor; criar o
fluxo; puxar (criar um sistema de produo puxado); aspirar perfeio (melhoria contnua).
Ao realizar o mapa do fluxo de valor futuro (VSM futuro), esses princpios tornam-se
parmetros norteadores das mudanas a serem propostas.
Alm dos princpios do pensamento enxuto, a construo do estado futuro valeu-se
das ferramentas do lean healthcare j apresentadas na reviso da literatura (Quadro 7) e da
classificao dessas ferramentas proposta por Mazzocato et al.(2010), descrita na Tabela 3.
Tanto o exame de Eletroencefalograma quanto o de Polissonografia foram analisados, com o
intuito de explicitar quais ferramentas podem ser teis na resoluo dos desperdcios e
problemas, ambos identificados nos fluxos logsticos de pacientes e informaes. Ressalta-se
que a ferramenta VSM (Value Stream Mapping), utilizada tanto no mapeamento da situao
atual quanto na predio do estado futuro, foi citada como base para aplicao de todas as
melhorias e, por isso, aparece junto a todas as demais ferramentas do lean healthcare
sugeridas.

4.4.1 Projeo de situao futura Exame de Eletroencefalograma (EEG)


83

Ao examinar os desperdcios e problemas presentes no mapa do estado atual de


exames de EEG (Figura 9), pde-se verificar algumas necessidades de melhoria (Kaizen), que
foram registrados no VSM do estado futuro (Figura 14). Essas melhorias foram agrupadas no
Quadro 11, em que h tambm as ferramentas do lean healthcare sugeridas como forma de
alcanar as melhorias nos fluxos logsticos de pacientes e informaes.
Problema/desperdcio Melhoria necessria Fluxo
Ferramentas do lean
identificado logstico
healthcare sugeridas
VSM;
Balanceamento do fluxo Fluxo de Nivelamento da
Elevada concentrao de de pacientes ao longo pacientes carga de trabalho;
pacientes no perodo da manh dos turnos Padronizao do
trabalho;

Sistema do HC no Estabelecimento do VSM;


integrado com o sistema do fluxo de informaes Fluxo de Padronizao do
LNC entre o sistema do informaes trabalho;
Hospital W e o Evento-Kaizen;
sistema do LNC

Terminais de aquisio falta Padronizao dos VSM;


espao no HD (Hard Disk procedimentos para Fluxo de Padronizao do
drive) para coletar novos apagar exames nos informaes trabalho;
exames terminais de aquisio

Estoque de exames em um VSM;


servidor de baixa capacidade Fluxo de uma s
de armazenagem Laudo em fluxo Fluxo de pea;
informaes Padronizao do
Estoque de exames no trabalho;
servidor R1 gera erros

VSM;
Ausncia de padronizao Evento-Kaizen;
para preenchimento das Padronizao do Fluxo de Padronizao do
informaes e realizao trabalho operacional do informaes trabalho;
operacional do laudo laudo Poka-Yoke;

Superprocessamento - VSM;
utilizao de livro de controle Treinamento dos Fluxo de Evento-Kaizen;
manual; colaboradores sobre o informaes Padronizao do
sistema do LNC trabalho;
Desperdcio por
movimentao- procura por
exames
Quadro 11:melhorias x ferramentas do lean healthcare sugeridas para o exame de EEG
Fonte: dados da pesquisa, 2013.
As melhorias descritas na projeo de uma situao futura para o exame de EEG so:
84

Balanceamento do fluxo de pacientes ao longo dos turnos - A principal justificativa


para a concentrao dos exames solicitados pelos ambulatrios no perodo matutino
a dificuldade em prever, com antecedncia, os exames requeridos pelas enfermarias e
UTIs (Ex: quando o mdico, ao realizar uma visita enfermaria pela manh, solicita o
exame de EEG para aquela mesma tarde). Realizados no perodo vespertino, esses
exames demandam, alm disso, maior lead time de durao, visto que nem sempre o
paciente pode ser encaminhado ao LNC. Nesses casos, o tcnico de EEG desloca-se
junto com o equipamento at a enfermaria ou UTI e realiza o exame no prprio leito
de internao.
Apesar dessa situao atual, em um estado futuro estima-se que haja um
balanceamento da quantidade de atendimentos entre os dois turnos, com a aplicao da
ferramenta Nivelamento da carga de trabalho. Essa ferramenta torna-se til, pois
evita que haja os picos de produo, em que pode haver maior perodo de espera dos
pacientes, e os perodos de ociosidade dos equipamentos e colaboradores.
A aplicao dessa ferramenta depende, no entanto, de uma melhor comunicao entre
o LNC, as enfermarias e UTIs, assim como de outra possvel ferramenta do lean
healthcare, a Padronizao do trabalho, permitindo que haja o ajuste das previses
dos exames. Esse ajuste consiste na tentativa de reduzir a incerteza sobre a demanda,
permitindo a marcao de exames solicitados pelos ambulatrios tambm no perodo
vespertino.
Estabecimento do fluxo de informaes entre o sistema do Hospital W e o sistema
do LNC O sistema de informaes do Hospital W foi uma soluo desenvolvida
internamente, customizado diretamente para suas demandas. Esse sistema
permiteacesso ao Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP), banco de dados que
contm o histrico dos pacientes atendidos. Ao longo do tempo, algumas reas
iniciaram a instalao de sistemas de informao independentes e, dentre essas, o
Laboratrio de Neurofiosologia Clnica. Espera-se, portanto, que em uma situao
futura haja a integrao entre esses dois sistemas, evitando gargalos e retrabalhos ao
longo do fluxo de informaes, o que justifica o uso da ferramenta Padronizao do
trabalho. Outra ferramenta do lean healthcaresugerida para aplicar ao fluxo de
informao o Evento Kaizen, que se faz necessria para haver entendimento mtuo
entre os programadores do sistema de informaes do Hospital W e os funcionrios
que trabalham com o sistema LNC, cujas demandas podero ser melhor esclarecidas.
85

Figura 14: projeo de situao futura para o exame de EEG


Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
86
87

Padronizao dos procedimentos para apagar exames nos terminais de aquisio


A definio de uma rotina padronizada que contenha prazos, responsveis e critrios
estabelecidos para apagar os exames a soluo vislumbrada para evitar estoques
desnecessrios nos terminais. Nesse sentido, a ferramenta do lean healthcare sugerida
para aplicao a Padronizao do Trabalho.
Laudo em fluxo Como forma de evitar a formao de um grande estoque de exames
no laudados no servidor R1, e seguindo um dos princpios do lean (desenvolver o
fluxo contnuo entre os processos), acredita-se que uma das ferramentas do lean
healthcarea ser utilizada o Fluxo de s uma pea (exame). Nesse caso, com o
sequenciamento das atividades e o uso de outra ferramenta, a Padronizao do
trabalho, o objetivo completar todo o trabalho ligado a um exame (at o envio para
o PEP), antes de iniciar um novo laudo.
Os exames realizados continuaro a ser empurrados para o servidor R1, onde devem
ficar estocados. Um fluxo completamente contnuo entre a realizao do exame e o
laudo seria um estado futuro pouco realista, visto que o processo de laudo possui uma
dinmica de realizao prpria, envolvendo mdicos residentes em regime de
aprendizado. Assim, admitindo-se o servidor R1 como ponto de estoque inicialmente
necessrio, deve haver uma mudana no critrio adotado para a realizao do laudo: ao
invs de serem laudados os exames com data de retorno mais prxima, sugere-se
adotar o sistema FIFO (First In First-out), no qual os primeiros exames a entrarem
no servidor devem ser os primeiros a serem analisados e laudados.
Como forma de evitar o acmulo desnecessrio de exames j laudados no servidor R1,
pode-se desenvolver uma padronizao do procedimento de excluso dos exames.
Assim, completando o fluxo do laudo, o primeiro exame a entrar no servidor torna-se
o primeiro a ser laudado e, consequentemente, o primeiro a ser excludo.
Padronizao do trabalho operacional do laudo Simultnea criao do fluxo,
faz-se necessria a definio de uma sequncia de atividades padronizadas para
mdicos residentes e preceptores (revisor) ao longo do processo de laudo. A
ferramenta do lean healthcare Padronizao do trabalho seria til neste contexto,
eliminando desperdcios de tempo e retrabalhos na correo dos laudos. Um possvel
exemplo a definio de uma sequncia padronizada e documentada sobre o processo
operacional do laudo, com responsabilidades e prazos definidos para cada um dos
envolvidos. A definio dessa sequncia padronizada permitiria a eliminao do
88

processo Liberar exame para o PEP, hoje realizada pelo oficial administrativo,
mesmo no agregando nenhum valor ao exame laudado. Outra ferramenta do lean
healthcare com uso potencial para os problemas levantados no fluxo de informaes
do laudo o Poka-Yoke ( prova de defeitos). No caso apresentado, poderiam ser
criados mecanismos ligados ao prprio sistema de informao do LNC, impedindo,
por exemplo, a continuidade do processo, caso haja inconsistncias no preenchimento
das informaes cadastrais.
Treinamento dos colaboradores sobre os sistemas de informaes do LNC e do
Hospital W O clima de desconfiana quanto ao sistema de informao do Hospital
W ficou evidente j na primeira visita ao Laboratrio de Neurofisiologia Clnica.
Questionada sobre o perodo aproximado em que o sistema j estava em uso, uma
oficial administrativa afirmou sem hesitar desde o dia 19/04/2007. Independente do
poder de memria da servidora, a afirmao concedida demonstra, juntamente com
todos os livros, cadernos, agendas e controles manuais, que no houve uma aceitao
absoluta e tranquila dos sistemas de informaes, mas, ao contrrio, que existe uma
resistncia na utilizao desses canais. Tal resistncia deve-se a ausncia de
conhecimentos sobre informtica por alguns profissionais e tambm pela desconfiana
surgida a partir dos problemas no perodo de implantao (quedas constantes).
Nesse contexto, nota-se que uma das formas de tentar mudar o cenrio a oferta de
treinamento aos colaboradores. No entanto, considerando que os sistemas podem
sofrer ajustes de acordo com as demandas do laboratrio, uma opo a ser considerada
a aplicao da ferramenta Evento Kaizen. Esses workshops envolvem capacitao,
mas tambm discusses com o objetivo de identificar problemas e mudanas
necessrias (Ex: necessidade de uma interface mais amigvel para o sistema do
LNC),com a presena de um grupo multifuncional. Como apoio s decises do Evento
Kaizen, espera-se que haja a Padronizao do trabalho, evitando os desperdcios
provocados pelos registros manuais.

4.4.2 Projeo de situao futura Exame de Polissonografia (PSG)

A partir da situao atual dos fluxos logsticos de pacientes e informaes presentes


na realizao do exame de Polissonografia, pde-se realizar a previso de um estado futuro
(Figura 15) que contemple algumas melhorias (kaizens). O Quadro 12, assim como no exame
89

de EEG, faz uma sntese das ferramentas do lean healthcare que podem ser utilizadas como
subsdio ao alcance dessas melhorias no estado futuro.
Problema/desperdcio Melhoria necessria Fluxo Ferramentas do lean
identificado logstico healthcare sugeridas
Reavaliao da capacidade de
atendimento; VSM;
Subuso das 4 salas Fluxo de Padronizao do
disponveis para exame Desenvolvimento de plano de pacientes trabalho;
manuteno preventiva dos
equipamentos

Atualizar e reduzir Fluxo de VSM;


Longa lista de espera que gradualmente a lista de espera pacientes Evento Kaizen
no est sendo seguida VSM;
Agendamento limitado Fluxo de 5 porqus;
capacidade real de pacientes Nivelamento da
atendimento carga de trabalho;
VSM;
Faltas de pacientes Treinamento dos tcnicos que Fluxo de Evento Kaizen;
confirmados fazem contato com os pacientes Padronizao do
pacientes trabalho
Agenda manual do VSM;
oficial administrativo Agendamento feito via Fluxo de Padronizao do
possui mais informaes sistema; informaes trabalho;
que o sistema
Estoque de exames em
um servidor de baixa VSM;
capacidade de Fluxo de Fluxo de uma s
armazenagem Laudo em fluxo informaes pea;
Padronizao do
Estoque de exames no trabalho;
servidor R2 gera erros
Ausncia de VSM;
padronizao para Padronizao do trabalho Fluxo de Evento-Kaizen;
preenchimento das operacional do laudo informaes Padronizao do
informaes e realizao trabalho;
operacional do laudo Poka-Yoke;
Superprocessamento -
utilizao de livro de VSM;
controle manual; Treinamento dos Fluxo de Evento-Kaizen;
colaboradores sobre o sistema informaes Padronizao do
Desperdcio por do LNC trabalho;
movimentao- procura
por exames
Quadro 12: melhorias x ferramentas do lean healthcare sugeridas para o exame de PSG
Fonte: dados da pesquisa, 2013.
A fim de entender melhor as causas que levam aos problemas no agendamento do
exame de PSG, foi utilizada a ferramenta 5 porqus do lean healthcare, de acordo com a
Figura 16.Nota-se, a partir do constatado nessa aplicao, que os problemas no agendamento
so consequncias indiretas da diferena entre demanda e oferta de exames de PSG no
90

Laboratrio de Neurofisiologia Clnica. A oferta, por sua vez, passa por alguns fatores
limitantes como, por exemplo, o fato do exame ser realizado preferencialmente no perodo
noturno, uma caracterstica intrnseca da Polissonografia. Alm disso, o nmero de
equipamentos e salas disponveis tambm um limitador, pois cada paciente utiliza um
aparelho
parelho (cabeote) e uma sala individual na realizao do exame. Assim, apresenta-se
apresenta a
seguinte equao:
1 noite + 1 aparelho + 1 leito/sala = 1 exame/paciente.

Figura 15: ferramenta do lean healthcare 5 porqus aplicada ao agendamento


amento de PSG
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

No h, por conseguinte, como no exame de EEG, a possibilidade imediata do


aumento de produtividade (nmero de exames), a partir da reduo dos desperdcios, por
exemplo. O aumento da quantidade
uantidade de exames de Polissonografia realizados est diretamente
atrelado ao aumento do espao fsico disponvel (construo de salas), a aquisio de mais
aparelhos e a contratao de mais tcnicos e mdicos, tornando-se
tornando se uma causa raiz cuja
faz se possvel reavaliar a
soluo exigee um prazo maior. A curto prazo, no entanto, faz-se
capacidade de atendimento,, pois as quatro salas disponveis no esto sendo utilizadas, bem
como estabelecer um plano de manuteno preventiva dos equipamentos,
equipamentos para evitar
quebras e reduo no atendimento.
91

Figura 16: projeo de uma situao futura - exame de PSG


Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
92
93

A ferramenta do lean healthcare Padronizao do trabalho pode ser til com o


objetivo de criar uma rotina entre a Engenharia Clnica, responsvel pela manuteno dos
equipamentos, e o Laboratrio de Neurofisiologia Clnica.

Outras melhorias a serem realizadas ligadas ao processo de agendamento, em que h


uma possibilidade de interveno a curto prazo, alm de outros processos descritos no estado
futuro, so:
Atualizar e reduzir gradualmente a lista de espera Uma possvel primeira ao,
cujo objetivo seria reduzir o estoque de pacientes que esperam pelo exame de PSG, a
atualizao da lista de espera. Um Evento Kaizen seria, portanto, uma ferramenta til,
considerando-o como um momento de discusso entre mdicos, oficiais
administrativos e tcnicos de PSG, para a constatao dos problemas e busca de
solues. Um exemplo seria um esforo concentrado dos oficiais administrativos,
tcnicos de PSG e mdicos na atualizao da lista de espera e sua reduo gradual.
Agendamento limitado a capacidade real de atendimento Com a lista de espera
atualizada e reduzida, o objetivo realizar os prximos agendamentos de acordo com
a capacidade real de produo dos exames de PSG, nivelando a carga de trabalho,
evitando agendamentos para longos perodos.
Agendamento feito via sistema Um dos problemas decorrentes da longa lista de
espera a ausncia de critrios padronizados para o agendamento. Nesse sentido, o
oficial administrativo coordena a agenda de acordo com as solicitaes que lhes so
realizadas, utilizando um controle manual pessoal (agenda). A Padronizao do
trabalho apresenta-se, portanto, como uma ferramenta til no intuito de criar
parmetros formais para o agendamento, principalmente, se aliado ao sistema do LNC.
Espera-se que no estado futuro o agendamento seja feito via sistema, tal qual ocorre no
exame de EEG, sendo o oficial administrativo responsvel apenas por fazer encaixes
de urgncia (aps solicitao dos mdicos autorizados) e a confirmao da presena
do paciente no exame.
Treinamento dos tcnicos que fazem contato com os pacientes A ociosidade do
leito por motivo de falta do paciente um dos problemas enfrentados pelo Laboratrio
de Neurofisiologia Clnica. Como possvel soluo criou-se a lista de urgncia, uma
tentativa de impedir essa ociosidade. Contudo, muitas vezes o discurso utilizado pelo
tcnico pouco convincente e o paciente no aceita ir fazer o exame de ltima hora.
94

A fim de evitar esse desperdcio, sugere-se o Evento Kaizen como ferramenta til,
pois alguns seminrios entre mdicos e tcnicos podem melhorar a capacidade de
argumentao dos tcnicos, bem como o discurso utilizado e, consequentemente, a
persuaso dos pacientes para realizao do exame. Sugere-se que a ferramenta
Padronizao do trabalho tambm seja utilizada, no intuito de criar uma rotina para
esse processo junto aos tcnicos, evitando que alguns deles no o executem.
Como os problemas e desperdcios ligados ao fluxo de informaes do exame e
realizao do laudo so os mesmos para a PSG e o EEG, visto que no processo do laudo
utiliza-se o mesmo sistema e a mesma estrutura para os dois exames, as melhorias descritas
para o exame de EEG, bem como as ferramentas do lean healthcare sugeridas, aplicam-se
tambm ao exame de Polissonografia. Tal fato j foi explicitado tanto na Figura 14quanto no
Quadro 12.

4.5 4 etapa - Anlise das projees de situaes futuras e resultados esperados

Ao longo da construo das projees de situaes futuras para os exames de


Eletroencefalograma e Polissonografia, foram identificadas as ferramentas do lean healthcare
com potencial para resoluo dos desperdcios e problemas descritos nos fluxos logsticos de
pacientes e informaes do estado atual. Nesta seo as projees futuras foram analisadas
com foco nos resultados esperados para os fluxos logsticos analisados.

Anlise dos resultados esperados para os fluxos logsticos de informaes e pacientes -


Eletroencefalograma (EEG)

Em relao ao fluxo de pacientes no exame de EEG, no foi possvel verificar uma


reduo no Lead Time Total (LT Total), nem no Tempo de Agregao de Valor (TAV) ao
paciente, entre o mapa da situao atual e a projeo de uma situao futura. O lead time total
o tempo que o paciente leva entre o primeiro processamento at o recebimento do resultado
final do exame, enquanto o TAV o tempo que efetivamente transforma o paciente ou o
seu exame. Tal situao ocorreu, pois no foram identificados pontos de estoque de pacientes
na realizao do exame de EEG aps o incio de seu processamento (como foi descrito pela
seta que representa o fluxo sequencial de pacientes). O nico ponto em que h efetiva espera
do paciente ocorre quando ele j est em casa, aguardando o retorno ao ambulatrio e o
resultado do exame realizado. Nesse ponto no h, contudo, como idealizar uma reduo no
95

tempo de 90 a 180 dias sem haver um trabalho integrado com os ambulatrios, pois so eles
os determinantes desse dilatado tempo de retorno.
Ainda em relao ao fluxo de pacientes, o maior resultado esperado o nivelamento
do atendimento entre os dois turnos (matutino e vespertino), reduzindo o tempo de espera do
paciente que chega muito cedo (no primeiro horrio, por volta das 07h) e aguarda o exame na
sala de espera do Laboratrio de Neurofisiologia Clnica (LNC). O nivelamento do
atendimento poder ser acompanhado, alm disso, por um aumento da capacidade de
atendimento, reduzindo a ociosidade de equipamentos e tcnicos.
J quanto ao fluxo logstico de informaes, espera-se que haja maior fluidez dos
dados e informaes ao longo dos processos, com a eliminao de gargalos como os sistemas
no integrados e o excesso do estoque de exames no servidor e terminais de aquisio. Supe-
se, alm disso, que haja o fim gradual dos controles manuais para registro de informaes
(livros, cadernos e agendas), com uniformizao dos procedimentos e uso dos sistemas de
informaes. A adeso dos colaboradores, envolvidos a partir dos treinamentos previstos nos
Eventos Kaizen, ser condio imprescindvel para o alcance desse resultado.
Outros resultados esperados esto relacionados aos processos do laudo, em que se
prev uma mudana mais incisiva. Acredita-se que a padronizao dos procedimentos
operacionais, o estabelecimento do laudo em fluxo e a adoo do critrio FIFO (First In
First-out) primeiro exame coletado, primeiro exame laudado, primeiro exame a ser apagado
do servidor ter como consequncia um fluxo de informaes mais estvel e mais passvel
de controle. O fim do estoque de exames no servidor, responsvel por ocultar erros, torna
qualquer problema mais visvel, possibilitando antecipar as correes, ou mesmo evitar que o
paciente volte para efetuar o retorno e no possua o resultado do exame disponvel no
Pronturio Eletrnico (PEP).

Anlise dos resultados esperados para os fluxos logsticos de informaes e pacientes -


Polissonografia (PSG)

Em contraste com o exame de EEG apresentado anteriormente, pde-se estimar uma


reduo do Lead Time Total (LT Total) e no TAV (Tempo que Agrega Valor ao paciente)
para a situao futura do exame de Polissonografia. No estado atual, verificou-se um LT Total
que varia entre 60 dias e 13,13 horas a 90 dias e 19,67 horas, com o TAV variando entre 9,08
e 13,5 horas. J no estado futuro, espera-se que o LT Total varie entre 60 dias e 10,25 horas a
90 dias e 15,67 horas (com reduo estimada de 3,08 horas e 4,42 horas para o mais curto e o
96

mais longo lead times, respectivamente), enquanto o TAV fique entre 8,25 e 12,25 horas
(reduo de 49,8 minutos e 75 minutos para o mais curto e o mais longo lead times).
A reduo de Lead Time Total e no TAV est diretamente ligada ao redesenho do
fluxo de pacientes que entram no Laboratrio de Neurofiosologia Clnica (LNC). Na situao
futura decidiu-se por priorizar apenas uma das vias de entrada dos pacientes descrita no mapa
da situao atual, com a eliminao do processo de internao (internao, alimentao e
encaminhamento ao LNC). Esses processos no agregam quase nenhum valor perceptvel ao
paciente, pois so desnecessrios caso ele chegue alimentado para fazer o exame. O paciente
que atualmente chega entre 16:00h-17:00h, poder chegar s 19:00h, com reduo de tempo
de espera no hospital.
Essa reduo do tempo de espera poder gerar um incentivo a mais para que os
pacientes evitem as faltas, outro ponto problemtico para a gesto do fluxo de pacientes.
Espera-se que na situao futura haja uma reduo de leitos ociosos por ausncia de pacientes
confirmados, motivada pelo aprimoramento no trabalho dos tcnicos responsveis pelas
convocaes urgentes (lista de urgncia), um possvel resultado dos Eventos Kaizens. A
reduo de leitos ociosos refletir diretamente no aumento da quantidade de exames
realizados.
Ainda em relao ao fluxo logstico de pacientes, h uma expectativa quanto
reavaliao da capacidade de atendimento do Laboratrio de Neurofiosologia Clnica. Em um
primeiro momento, acredita-se que possa ser alcanada a utilizao da capacidade mxima
das salas/equipamentos disponveis, simultaneamente ao desenvolvimento de planos de
manuteno para os equipamentos. Esse plano de otimizao tende a ocorrer, no entanto, caso
haja um melhor planejamento das escalas de frias e licenas dos colaboradores, visto que a
disponibilidade de tcnicos e mdicos um fator limitante ao nmero de exames realizados a
cada noite.
A elevao do nmero de atendimentos com a estrutura fsica disponvel dever ser
acompanhada de um esforo de atualizao e reduo da atual lista de espera. Nesse ponto,
espera-se que o agendamento seja realizado via sistema de informaes, j considerando a
capacidade de atendimento disponvel. As longas listas de espera, que acabam trazendo
problemas para o processo de agendamento, tendero, logo, a ser eliminadas ou substitudas
por listas de curto prazo (dias ou meses), evitando as desatualizaes cadastrais. Acredita-se
que essas modificaes no processo de agendamento devero vir acompanhadas da
padronizao do fluxo de informaes, reduzindo o uso de controles pessoais (agendas) e
aumentando a utilizao do sistema do LNC.
97

Em relao aoss demais resultados esperados para os processos ligados ao laudo


(fluxo
uxo logstico de informaes),
informaes estima-se
se que ocorram as mesmas previses j descritas para
o exame de Eletroencefalograma.

4.6 5 etapa - Estudo de viabilidade para aplicao

A seo anterior cuidou em descrever os resultados esperados para uma possvel


aplicao das ferramentas do lean healthcare sugeridas na construo do estado futuro
previsto. J esta seo dedica-se
dedica se a avaliao dos fatores intrnsecos ao contexto estudado que
podem gerar ajustes nas ferramentas do lean healthcare sugeridas
ugeridas, diminuindo ou
aumentando seu potencial de aplicao. A Figura 17 apresenta o que j foi realizado at esta
seo, desde a anlise da situao atual, demonstrando como o contexto de aplicao das
ferramentas do lean healthcare pode gerar a necessidade desses ajustes.

Figura 17: influncia


nfluncia do contexto logstico na aplicao das ferramentas do lean healthcare
Fonte: dados da pesquisa, 2013

O Quadro 13 apresenta as ferramentas do lean healthcare sugeridas para resoluo


dos problemas identificados nos fluxos logsticos de pacientes e informaes no Laboratrio
de Neurofisiologia Clnica (LNC). Cada ferramenta foi avaliada de acordo com a recorrncia
em que foi apresentada como til ao exame de Eletroencefalograma (EEG) e/ou
e ao exame de
Polissonografia (PSG).
98

Ferramentas do leanhealthcare
Nivelamento Fluxo de
VSM Padronizao Evento da carga de uma s 5 Poka-
do trabalho Kaizen trabalho pea porqus yoke
Fluxo de 5 2 2 2 ---- 1 ---
Fluxo pacientes
logstico Fluxo de 8 8 4 --- 2 --- 2
informaes
Quadro 13: ferramentas do lean healthcare sugeridas para o exame de PSG e EEG
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

O Value Stream Mapping (Mapeamento do Fluxo de Valor) aparece como


ferramenta passvel de aplicao para entender e identificar os desperdcios e problemas nos
fluxos de pacientes e informaes. A construo dos mapas de estado atual (Figuras9 e 11) e
previso de uma situao futura (Figuras 14 e 15) utilizando esta ferramenta, j evidencia seu
potencial de utilizao junto aos fluxos logsticos. Algumas adequaes, no entanto, foram
percebidas como necessrias de acordo com o ambiente estudado, visto que no ambiente de
manufatura, o VSM considera apenas o fluxo de informaes e de materiais (ROTHER;
SHOOK, 2003).
Uma das adequaes necessrias foi a converso do tempo de estoque de material,
prprio do fluxo logstico de materiais, em tempo de espera do paciente, como na lista de
espera descrita para o exame de Polissonografia, ou mesmo, em tempo de estoque de
informaes (exames estocados nos servidores R1 e R2). Outra peculiaridade dos mapas
construdos de EEG e PSG a presena dos fornecedores-clientes, pois os ambulatrios
ocupam os dois papis, solicitando exames (fornecedores de solicitaes) e exigindo exames
laudados (clientes). A principal adaptao do VSM, no entanto, refere-se marcao dos
tempos de processamento do paciente e do exame. Quando o VSM aplicado ao ambiente de
manufatura geralmente possvel haver uma indicao exata da durao de cada processo
(Tempo de ciclo ou Cycle Time); j no LNC, ambiente analisado, isso no foi possvel, pois
existe uma variao do tempo de acordo com a demanda de cada paciente ou exame. Dessa
forma, o tempo foi cronometrado e indicado entre intervalos que consideram um melhor
cenrio (processos realizados mais rapidamente) e um pior cenrio (processos que exigem
tempo maior de execuo).
Outra ferramenta do lean healthcare em que se vislumbra a necessidade de ajustes
o Nivelamento da carga de trabalho. O Laboratrio de Neurofisiologia Clnica no possui
autonomia absoluta para a mudana do processo de agendamento, que no caso do exame de
Polissonografia, necessita de adequao capacidade real de atendimento. A aplicao dessa
99

ferramenta est condicionada, portanto, a uma poltica de limitao da oferta de exames de


PSG, evitando que se crie uma longa e desatualizada lista de espera, como existe hoje. Essa
poltica, no entanto, depende da aprovao de instncias superiores do Hospital W que,
portanto, impede sua rpida aplicao. Neste contexto, cabe tambm retomar a peculiaridade
do exame de Polissonografia, limitado ao perodo noturno, em que
1noite+1sala+1equipamento = 1 exame. Aumentar a capacidade produtiva, uma das possveis
aes que diminuiria a demanda de exames de PSG reprimida, depende, portanto, de mais
salas, equipamentos e recursos humanos investimentos que esbarram nas dificuldades
oramentrias do Hospital W, que pblico.
J em relao ao fluxo logstico de informaes que perpassa o processo do laudo, h
uma limitao quanto aplicao da ferramenta Fluxo de uma s pea. Como j apresentado
no estado atual dos exames de EEG e PSG, os mdicos residentes participam da construo
do laudo, sob a superviso do mdico preceptor. Devido ao grande estoque de exames nos
servidores R1 e R2, a criao do fluxo sem paradas foi proposta como alternativa para o
processo do laudo; no entanto, esse fluxo pode ficar comprometido com a necessidade
deparadas para que o mdico residente estude com mais calma algum caso, visto que o laudo
enquadra-se como uma das atividades ligadas ao ensino.
Entre todas as ferramentas do lean healthcare sugeridas para o LNC, o Evento
Kaizen merece destaque quanto aos ajustes necessrios em sua aplicao. Esse destaque
justificado pela caracterstica dessa ferramenta, que envolve diretamente os colaboradores. No
caso estudado, os servidores pblicos do Hospital W demonstraram desconfiana quanto ao
sistema de informaes, assim como a sua baixa utilizao, revelando um comportamento de
resistncia a essa mudana no fluxo de informaes. Considerando que o Evento Kaizen
compreende reunies, discusses e treinamentos entre funcionrios de diversas funes e
nveis hierrquicos (PAPADOPOULOS-MERALI; 2008), essa ferramenta representa um
importante momento para se tentar criar um ambiente de maior motivao e apoio a todas as
demais mudanas ligadas implantao de outras ferramentas no Hospital W. A criao desse
ambiente de apoio exige, sobretudo, a habilidade dos gestores na conduo desses Eventos
Kaizen.
100
101

5 PROPOSTA
ROPOSTA DE APLICAO DAS FERRAMENTAS DO LEAN HEALTHCARE NA
GESTO DA LOGSTICA HOSPITALAR

Este captulo apresenta a principal contribuio da pesquisa, declarada como seu


objetivo primrio, o desenvolvimento de uma proposta de aplicao das ferramentas do lean
healthcare na gesto da logstica hospitalar.
A proposta foi construda embasada nas cinco etapas executadas ao longo da
pesquisa de campo (estudo de caso), juntamente com o referencial terico. Ela consiste em
uma possvel sequncia de aes a serem
serem adotadas para aplicao das ferramentas do lean
healthcare na gesto da logstica hospitalar.

Figura 18: proposta


roposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica hospitalar
Fonte: elaborado pelo autor, 2013.
102

1. Identificao e caracterizao dos fluxos logsticos de materiais, pacientes e


informaes do ambiente escolhido de anlise;
Assim como realizado no Laboratrio de Neurofisiologia Clnica, deve-se caracterizar
os fluxos logsticos de pacientes, materiais e informaes presentes no ambiente
estudado. Os Quadros 4 e 5 do referencial terico podem ser teis aqui, pois
apresentam as atividades da logstica ligadas ao fluxo de pacientes e materiais,
respectivamente.

2. Definir uma famlia de pacientes;


Caracterizados os fluxos logsticos, torna-se necessrio definir uma famlia de
pacientes, que pode ser definida com um conjunto de pacientes que passaro por
etapas semelhantes de tratamento, no havendo grande variabilidade entre os
processos (TRILLING et al., 2010). Esta ao, cujo objetivo a reduo do escopo de
anlise, um pr-requisito para a prxima.

3. Aplicar a ferramenta Value Stream Mapping (VSM) ou outra ferramenta que


permita a visualizao da situao atual dos fluxos logsticos considerados, como
o Relatrio A3.
Neste trabalho, optou-se por utilizar a ferramenta VSM para mapear os processos da
situao atual e realizar uma projeo futura, tal como foi realizado em artigos que
descrevem casos de sucesso de aplicao de ferramentas do lean healthcare
(CHADHA; SINGH; KALRA, 2012; JOHNSON; SMITH; MASTRO, 2012). No
entanto, outras ferramentas que cumpram o objetivo de mapear processos e permitir a
visualizao dos desperdcios podem ser teis, como o Relatrio A3 (KIMSEY, 2010;
SOBEK; JIMMERSON, 2006).

4. Validar o mapa da situao atual junto aos colaboradores que so responsveis


pelos processos ao longo dos fluxos logsticos analisados;
O objetivo incorporar correes e sugestes, mediante a apresentao do mapa de
processos aos colaboradores envolvidos, antes de realizar qualquer anlise;

5. Analisar o mapa da situao atual e identificar os desperdcios e problemas;


Os sete desperdcios adaptados para as operaes hospitalares, descritos na Tabela 2,
podem ser a base para a anlise da situao atual e identificao das inconformidades;
103

6. Projetar uma situao futura com a identificao das melhorias (kaizens) a serem
alcanadas nos fluxos logsticos de pacientes, materiais e informaes, utilizando
a ferramenta VSM;
Como consequncia da construo e anlise do mapa da situao atual utilizando a
ferramenta VSM, pode-se projetar uma situao futura. Alguns parmetros para a
construo desse estado futuro podem ser os princpios do pensamento enxuto ou lean
thinking propostos por Womack e Jones (1996):
o Especificar valor sob a tica do cliente;
o Identificar e alinhar o fluxo de valor;
o Criar o fluxo;
o Puxar (criar um sistema de produo puxado);
o Aspirar perfeio (melhoria contnua).
Esses princpios, ao nortearem a anlise do mapa atual, podem auxiliar na
identificao das melhorias (kaizens) a serem alcanados na situao futura;

7. Identificar quais ferramentas do lean healthcare podem ser aplicadas aos fluxos
logsticos para que seja alcanada a situao proposta para o estado futuro;
Alm do Quadro 7, que apresenta as ferramentas do lean healthcare identificadas na
literatura, pode-se utilizar aqui a classificao proposta por Mazzocato et al. (2010),
descrita na Tabela 3 e aqui retomada.

Essa classificao permite verificar as finalidades em que as ferramentas do lean


healthcare possuem potencial de aplicao, sendo cada grupo correspondente a um conjunto
de ferramentas com aplicabilidade ligada ao mesmo fim. A utilizao dessa classificao
permite a identificao das ferramentas a serem escolhidas, de acordo com a melhoria a ser
alcanada. No caso estudado, por exemplo, duas ferramentas foram escolhidas para entender
processos, identificar e analisar problemas (Grupo 1) ligados aos exames de Polissonografia:
VSM e 5 Porqus.
Utilizar essa classificao das ferramentas do lean healthcare torna-se importante
para avaliar quais ferramentas podero ser teis, em que momento e para qual fluxo logstico
avaliado.
104

Tabela 4: Classificao das ferramentas do lean healthcare segundo Mazzocato et al. (2010)

Grupos de ferramentas
Grupo 1: Ferramentas para entender processos com o objetivo de identificar e
analisar problemas
VSM Value Stream mapping (mapa de fluxo de valor)
5 porqus
Gemba Walk ou Waste walk
Relatrios A3
Diagrama de Espaguete
Diagrama de causa e efeito
Diagrama de afinidade

Grupo 2: Ferramentas para organizar processos de maneira mais efetiva e/ou


eficiente
5S
Padronizao do trabalho
Kanban
Nivelamento da carga de trabalho
Ressuprimento JIT
Fluxo de uma s pea
Clulas em U

Grupo 3: Ferramentas para melhorar a deteco de erros, transmitir informaes aos


solucionadores de problemas e prevenir erros
Comunicao visual ou Andon
Poka-yoke ( prova de defeitos

Grupo4:Ferramentas para gerenciar a mudana e resolver problemas com uma


abordagem cientfica.
Rapid Process Improvement Workshop ou Eventos Kaizen
Fonte: adaptado de Mazzocato et al. (2010)

8. Analisar a viabilidade e os ajustes necessrios nas ferramentas do lean healthcare


escolhidas na etapa anterior;
O contexto em que ser realizada a aplicao das ferramentas do lean healthcare
possui limitadores, facilitadores e peculiaridades na gesto dos fluxos logsticos. Esses
fatores podem gerar ajustes s ferramentas escolhidas, como reduo do escopo de
atuao, ou mesmo impossibilitar sua utilizao.

As prximas trs aes no foram executadas neste trabalho, ao contrrio das


anteriores, que foram explicitadas a partir do estudo de caso. No entanto, como o objetivo
deste trabalho a construo de uma proposta que antecede a aplicao, julgou-se necessrio
acrescent-las com base nas experincias de aplicao relatadas pela literatura (AL-
ARAIDAH et al., 2010; BERTANI, 2012; TRILLING et al., 2010). Assim, em carter
105

preditivo, espera-se que a proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare possua
mais trs etapas:
9Planejamento da aplicao;
10Executar a aplicao das ferramentas do lean healthcare nos fluxos logsticos;
11Controlar e avaliar os resultados;

A principal contribuio deste trabalho , portanto, prtica, caracterizada como um


roteiro de aes a serem adotadas ao longo das onze aes que compem o processo de
implantao. Espera-se que tal proposta seja uma possvel referncia aos gestores dos
hospitais que desejem implantar as ferramentas do lean healthcare na gesto logstica dos
fluxos de materiais, pacientes e informaes. Considerando que o caso estudado trata-se de
um hospital pblico brasileiro, estima-se que este trabalho seja ainda mais relevante aos
gestores desse grupo de hospitais, visto que enfrentam um cenrio logstico em que h
desperdcios e disfunes nas operaes (INFANTE; SANTOS, 2007).
106
107

6 CONSIDERAES FINAIS

A partir da reviso da literatura e do estudo de caso apresentado, pde-se alcanar o


objetivo primrio deste trabalho, que foi desenvolver uma proposta de aplicao das
ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica hospitalar (Figura 18), em uma unidade
laboratorial de um hospital de ensino pblico. Especificamente quanto realizao do estudo
de caso, nota-se que tambm foi possvel alcanar os objetivos secundrios esperados (ajustes
das ferramentas do lean healthcare Figura 17; mapeamento de processos logsticos Figura
7).
A principal justificativa declarada para o estabelecimento desses objetivos foi a
possibilidade de reduzir desperdcios e operaes improdutivas na logstica hospitalar, a partir
da aplicao das ferramentas do lean healthcare. Tal justificativa se confirmou aceitvel ao
longo do trabalho, visto que, alm dos casos de sucesso demonstrados pela literatura, Aguilar-
Escobar e Garrido-Vega (2012); Womack et al. (2005b), o desenvolvimento do estudo de
caso demonstrou que as ferramentas do lean healthcare permitem, assim como afirmado por
Kim et al.(2006):
Expor as operaes no produtivas, perodos de espera e desperdcios
nos fluxos logsticos analisados o que foi demonstrado nas Figuras 12 e 13, com o
uso da ferramenta VSM;
Fazer com que as pessoas da organizao aprendam a enxergar o fluxo
dos processos tambm justificado pelo uso da ferramenta VSM e constatado nos
seminrios de aprovao, 2 etapa do estudo de caso;

Uma das principais implicaes gerenciais resultantes deste trabalho est ligada
contribuio prtica de seus resultados. De modo geral, espera-se que a proposta de aplicao
das ferramentas do lean healthcare apresentada possa contribuir como uma orientao para os
gestores de hospitais que desejem implant-las na gesto da logstica hospitalar.
A aplicao dessa proposta considera a influncia do ambiente, como explicitado na
5 etapa do estudo de caso (Estudo de viabilidade para aplicao), uma segunda possvel
implicao gerencial. A ressalva quanto ao ambiente faz-se necessria, pois os gestores
responsveis pela aplicao da proposta devem verificar os possveis ajustes nas ferramentas
escolhidas, de acordo com o contexto logstico de aplicao.
Um terceiro aspecto gerencial a ser considerado o papel dos colaboradores no
esforo de execuo dessa proposta e sustentabilidade das melhorias ao longo do tempo. Esse
108

um tema recorrente quando se analisam as aplicaes do lean healthcare (HOLDEN, 2011;


RADNOR; HOLWEG; WARING, 2012). Assim torna-se necessrio considerar que a
viabilidade da proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare apresentada depende
de comprometimento dos envolvidos nas operaes logsticas avaliadas. Esse aspecto torna-se
ainda mais desafiador ao se tratar de hospitais pblicos, pois neles podem existir dificuldades
para engajar os funcionrios, como os estritos planos de carreira, que impedem a formao de
times multifuncionais, ou mesmo de que se haja uma poltica de gratificao para equipes
envolvidas na busca de melhorias (kaizens). Ao longo do tempo, a sustentabilidade das
melhorias alcanadas depende do comprometimento dos colaboradores com a melhoria
contnua, um dos princpios do pensamento enxuto (LIKER, 2004; WOMACK; JONES,
1996).
Um possvel fator limitante desta pesquisa est ligado ao mapeamento dos processos
utilizando o Value Stream Mapping (VSM), que se baseou apenas em uma unidade especfica,
o Laboratrio de Neurofisiologia Clnica. Neste caso, diferentemente de outros trabalhos que
envolvem lean healthcare ao longo de todo o fluxo de pacientes no hospital l(BEM-TOVIM
et al., 2008; BUSH, 2007; LAURSEN; GERTSEN, JOHANSEN, 2003;), o mapeamento
envolveu processos internos que muitas vezes esto limitados dinmica interna da prpria
unidade. H que se considerar, no entanto, que na literatura h casos em que a aplicao do
lean healthcare ocorre em unidades especficas do hospital (KING; BEM-TOVIM;
BASSHAM, 2006; LESLIE, 2006).
A realizao deste trabalho permitiu identificar algumas pesquisas futuras. A
principal delas a continuidade na execuo das aes sugeridas pela proposta de aplicao
das ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica hospitalar. Como apresentado, a
nona, dcima e dcima primeira aes no foram executadas, mas apenas sugeridas. Espera-se
que a continuidade na aplicao possa gerar uma reflexo crtica acerca da proposta sugerida
neste trabalho. Outra possvel pesquisa sugerida para o futuro uma possvel comparao
desta proposta com outras propostas de aplicao das ferramentas do lean healthcare que,
apesar de no usarem o termo, mantm seu escopo de atuao junto aos fluxos logsticos
hospitalares.
109

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120
121

APNDICE A: PROTOCOLO DE REVISO BIBLIOGRFICA SISTEMTICA


(RBS)
A construo de protocolos para realizao de revises sistemticas na rea de
Engenharia de Software j foi recomendado por autores como Brereton et al. (2007) e
Kitchenham; Charters (2007). Seguindo essa orientao, a adoo deste protocolo teve como
objetivo documentar todos os mtodos utilizados, reduzindo a possibilidade de um vis
introduzido pelo pesquisador (KITCHENHAM; CHARTERS 2007).
Este protocolo de reviso sistemtica foi construdo com base no roteiro RBS
Roadmapproposto por Conforto, Amaral e Silva (2011), o qual til para o
desenvolvimento de pesquisas bibliogrficas sistematizadas na rea de gesto de operaes.
Composto originalmente por trs macrofases (entrada, processamento e sada) e quinze
etapas, o roteiro foi adaptado para atender as peculiaridades desta pesquisa. A Figura 19
representa o roteiro adaptado utilizado. A seguir, cada etapa foi brevemente descrita.

1 - ENTRADA
2 - PROCESSAMENTO 3 - SADA
Definio do
Busca de artigos e Anlise e sntese dos
Protocolo de Reviso
Sistemtica triagem resultados
1.1- Justificativa;
1.2 Objetivos; Filtro 1
1.3 Fontes primrias;
1.4 Construo das
Busca Concluso da reviso e
strings de busca;
Cruzada construo do item 2.1.1
1.5 Critrios de incluso; Filtro 2
do referencial terico
1.6 Critrios de excluso;
1.7 Definio das bases
de dados;
Filtro 3

Figura
Figura19:
Figura19:
19:Roteiro
Roteiro
roteiro para
para Desenvolvimento
desenvolvimento
Desenvolvimentoda
da
daReviso
Reviso
RevisoBibliogrfica
Bibliogrfica
BibliogrficaSistemtica
Sistemtica
Sistemtica
Fonte: adaptado de Conforto, Amaral e Silva (2011).

1 - ENTRADA

1.1 - Justificativa
122

A partir da literatura previamente analisada e descrita no item 2.1 (Logstica


hospitalar) duas perguntas-problema foram definidas como motivadores desta reviso
bibliogrfica:
Quais os conceitos de logstica hospitalar so apresentados pela
literatura?
Quais as atividades consideradas como de responsabilidade da
logstica no ambiente hospitalar?

1.2 Objetivos

Considerando os problemas levantados para a realizao desta reviso, os objetivos


foram determinados e, posteriormente, considerados como base para anlise dos artigos
encontrados nas buscas. So eles:
Apresentar as distintas abordagens conceituais da logstica
hospitalar na literatura;
Descrever as atividades consideradas como responsabilidade da
logstica no ambiente hospitalar;

1.3 Fontes primrias

Como fontes primrias foram utilizadas livros da rea de logstica hospitalar e artigos
identificados em buscas aleatrias nas bases de peridicos Scopus, ISI Web of Knowledge e
Emerald. Esta reviso prvia contribuiu para confirmar os problemas motivadores desta RBS,
bem como para a definio das palavras-chaves de busca.

1.4 Construo das strings de busca

Aps a reviso preliminar sobre logstica hospitalar na etapa anterior, algumas


palavras-chaves foram identificadas. Como h uma interface entre duas distintas reas do
conhecimento (logstica e rea da sade), a construo das strings foi realizada a partir da
combinao entre os termos ligados aos dois grupos temticos, como apresentado no Quadro
14.
123

Grupos temticos Palavras-chaves


Logistic; supply chain management; supply management;
Grupo 1 Logstica material management; distribution management; central
store; purchasing; patient supply; receiving department;
inventory management; patient flow; material flow.
Grupo 2 - rea da sade Hospital; health; care; healthcare; health care.
Quadro 14: palavras-chaves utilizadas na construo das strings de busca
Fonte: reviso preliminar da literatura

O Quadro 15 apresenta as strings utilizadas nas buscas em cada base de peridicos


selecionada para esta pesquisa. A apresentao de cada string tornou-se necessria, pois cada
base tem um formato especfico de busca avanada, exigindo uma construo diferente.
Ressalta-se, no entanto, que apesar dos formatos distintos, as palavras-chaves utilizadas
mantiveram-se constantes em cada string.
TITLE(("logistic*" or "supply chain management" or "supply management"
or "material* management" or "distribution management" or "central store"
Scopus or "purchasing" or "patient supply" or "receiving department" or "inventory
management" or "patient flow" or "material flow") and ("hospital*" or
"health" or "care" or "healthcare" or "health care"))
TI=(("logistic*" or "supply chain management" or "supply management" or
"material* management" or "distribution management" or "central store" or
Web of Science "purchasing" or "patient supply" or "receiving department" or "inventory
management" or "patient flow" or "material flow") and ("hospital*" or
"health" or "care" or "healthcare" or "health care"))
"logistic*"[TI] OR "supply chain management"[TI] OR "supply
management"[TI] OR "material* management"[TI] OR "distribution
management"[TI] OR "central store"[TI] OR "purchasing"[TI] OR "patient
PubMed supply"[TI] OR "receiving department"[TI] OR "inventory
management"[TI] OR "patient flow"[TI] OR "material flow"[TI] AND
"hospital*"[TI] OR "health"[TI] OR "care"[TI] OR "healthcare"[TI] OR
"health care"[TI]
"logistic*" or "supply chain management" or "supply management" or
"material* management" or "distribution management" or "central store" or
CINAHL "purchasing" or "patient supply" or "receiving department" or "inventory
management" or "patient flow" or "material flow" AND "hospital*" or
"health" or "care" or "healthcare" or "health care"
'logistic':ti OR 'logistics':ti OR 'supply chain management':ti OR 'supply
management':ti OR 'material management':ti OR 'distribution
EMBASE management':ti OR 'central store':ti OR 'purchasing':ti OR 'patient supply':ti
OR 'receiving department':ti OR 'inventory management':ti OR 'patient
flow':ti OR 'material flow':ti AND 'hospital':ti OR 'hospitals':ti OR 'health':ti
OR 'care':ti OR 'healthcare':ti OR 'health care':ti
ti:(logistic$ OR "supply chain management" OR "supply management" OR
"material management" OR "distribution management" OR "central store"
LILACS OR "purchasing" OR "patient supply" OR "receiving department" OR
"inventory management" OR "patient flow" OR "material flow") (hospital$
OR "health" OR "care" OR "healthcare" OR "health care")
Quadro 15: strings de pesquisa utilizadas em cada base
Fonte: dados da pesquisa, 2013.
124

1.5 Critrios de incluso

Ao longo da etapa dois (Processamento), dois critrios foram utilizados como forma
de selecionar os artigos a serem utilizados na etapa trs (Sada):
Artigos que apresentam algum conceito de logstica hospitalar seja
como tema central ou apenas como subsdio para apresentao de outro tema;
Artigos que apresentam, definem ou tratam de atividades do hospital
consideradas como responsabilidade da logstica.

1.6 - Critrios de excluso

Com o intuito de excluir artigos que no atendiam ao escopo do trabalho, dois


critrios foram utilizados ao longo das buscas. So eles:
Artigos que no apresentam qualquer conceito de logstica hospitalar ou
atividade do ambiente hospitalar descrita como responsabilidade ou integrante da
logstica;
Artigos que utilizam o termo logistic apenas como mtodo
matemtico de regresso;

1.7 Definio das bases de dados utilizadas

Como a logstica hospitalar encontra-se na interseco entre duas reas distintas,


gesto de operaes e sade, fez-se necessrio considerar bases de peridicos especializadas
em publicaes do contexto hospitalar, alm de bases multidisciplinares como a Web of
Science e Scopus.
Nesse sentido, decidiu-se adotar a seguinte estratgia de seleo: foi acessada a
Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes da USP em janeiro de 2013. No mecanismo de
Pesquisa Avanada buscou-se as teses e dissertaes que continham o termo reviso
sistemtica em seu resumo e medicina ou enfermagem como unidade; e 2011 ou 2012
como anos de defesa.
Como resultado final dessa busca obteve-se oito dissertaes e cinco teses. Cada um
desses trabalhos possui uma reviso bibliogrfica sistemtica em que foram consultadas
diversas bases de peridicos na rea da sade. A partir do levantamento e cruzamento de
125

quais bases foram utilizadas pelos autores, pde-se chegar ao Quadro 16. Ressalta-se que
foram consideradas apenas as bases citadas ao mnimo duas vezes entre os diferentes autores.
Quantidade
de trabalhos
Bases de peridicos em que foram Autores
consultadas
Almeida (2012); Favretto (2011); Guanilo
PubMed 10 (2012); Imamura (2012); Karino (2012);
Longo (2011); Sartorio (2011); Olmo (2011);
Sampaio (2012); Souza (2011).
Almeida (2012); Favretto (2011); Imamura
EMBASE 9 (2012); Karino (2012); Longo (2011);
Rodrigues (2012); Sampaio (2012); Sartorio
(2011); Yonekura (2011).
LILACS Literatura Latino Almeida (2012); Favretto (2011); Fontenelle
Americana em Cincias da 9 (2011); Guanilo (2012); Imamura (2012);
Sade Karino (2012); Longo (2011); Rodrigues
(2012); Yonekura (2011).
CINAHL Cumulative Index Almeida (2012); Favretto (2011); Guanilo
to Nursing and Allied Health 7 (2012); Karino (2012); Longo (2011); Sartorio
Literature (2011); Yonekura (2011).
Almeida (2012); Guanilo (2012); Karino
ISI WoS Web of Science 6 (2012); Sampaio (2012); Sartorio (2011);
Yonekura (2011).
Scopus 4 Almeida (2012); Karino (2012); Sartorio
(2011); Yonekura (2011).
PsycINFO 4 Karino (2012); Sampaio (2012); Sartorio
(2011); Yonekura (2011).
CENTRAL - The Cochrane Favretto (2011); Longo (2011); Rodrigues
Central Register of Controlled 3 (2012).
Trials
PubMed/MedLine 3 Fontenelle (2011); Rodrigues (2012);
Yonekura (2011).
Banco de Teses da Capes; 3 Guanilo (2012); Rodrigues (2012); Yonekura
(2011).
Science Direct 2 Almeida (2012); Yonekura (2011).
BioMed Central 2 Karino (2012); Sampaio (2012).
BDENF Base de dados em 2 Almeida (2012); Karino (2012).
Enfermagem
BVS Biblioteca Virtual em 2 Fontenelle (2011); Sartorio (2011).
Sade
Quadro 16: bases utilizadas nas revises sistemticas das teses e dissertaes consultadas
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

A partir do Quadro 16 e considerando as bases mais consultadas nos trabalhos


avaliados, decidiu-se utilizar as bases do Quadro 17 como fonte para esta reviso. A base de
peridicos Emerald, apesar de no citada anteriormente, foi includa nesta etapa pela sua
relevncia nas publicaes em reas como gesto de operaes e logstica.
126

Base de peridicos consultada Endereo eletrnico


PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
EMBASE http://www.embase.com/home
LILACS http://lilacs.bvsalud.org/
CINAHL http://www.ebscohost.com/academic/cinahl-plus-with-full-text/
Web of Science http://apps.webofknowledge.com/WOS
Scopus http://www.scopus.com/home.url
Emerald http://www.emeraldinsight.com/
Quadro 17: bases consultadas e respectivos endereos eletrnicos
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

2 - PROCESSAMENTO

Nesta etapa ocorreram as buscas nas bases de peridicos, que ocorreram ao longo de
janeiro de 2013, utilizando as strings anteriormente definidas. Aps diversas tentativas
fracassadas de busca na base de peridicos Emerald, decidiu-se por elimin-la da reviso,
visto que o mecanismo de busca avanada da base no aceita uma combinao acima de trs
palavras-chaves, bem como o cruzamento dos resultados entre buscas distintas. Foram
considerados apenas artigos de peridicos e reviews, em ingls, espanhol ou portugus,
publicados entre 1992/2013. Os resultados das buscas foram exportados e convertidos como
arquivos do programa Microsoft Excel, com exceo da base LILACS que no permite tal
ao. Esses arquivos foram a base para a realizao do filtro 1.

2.1 - Filtro 1

O filtro 1 consistiu na leitura do ttulo e resumo de cada artigo encontrado na busca,


eliminando artigos que atendiam aos critrios de excluso. O Quadro 18 sintetiza os
resultados desta etapa por base consultada:

Base Resultado da busca Resultado de artigos


(em artigos) aps filtro 1
PubMed 393 37
EMBASE 424 27
LILACS 26 6
CINAHL 276 19
Web of Science 240 26
Scopus 532 74
Total 1891 189
Quadro 18: Resultados aps o filtro 1
Fonte: dados da pesquisa, 2013.
127

Nesta etapa foram desconsiderados artigos que tratavam o termo purchasing e


Value Based Purchasing como alocao de fundos para subsidiar organizaes de sade
pblica. Outros artigos no selecionados tratavam sobre fluxo de pacientes, com um exclusivo
enfoque quantitativo (simulaes) sobre a gesto da capacidade e da demanda, no
considerando o fluxo de pacientes como responsabilidade da logstica.

2.2 - Filtro 2

O filtro 2 consistiu em duas etapas distintas. Na primeira delas, fez se o download de


todos os artigos disponveis para o software gerenciador de referncias Mendeley. Essa
primeira etapa permitiu excluir da reviso qualquer artigo que possua acesso vedado ao
contedo integral de seu texto. Alm disso, utilizando o software, os artigos selecionados no
filtro 1 e repetidos ao longo das seis bases foram eliminados. O resultado final foi de 54
artigos (Quadro 19) a serem avaliados na segunda etapa do filtro 2.

Base Resultado de artigos Artigos disponveis


aps filtro 1 integralmente
PubMed 37 23
EMBASE 27 18
LILACS 6 4
CINAHL 19 11
Web of Science 26 25
Scopus 74 49
Total 189 130
Quadro 19: Artigos com acesso integral disponvel
Fonte: dados da pesquisa, 2013.

A segunda etapa do filtro 2 consistiu na leitura da introduo e da concluso de cada


um dos 54 artigos, verificando quais deles atendiam aos critrios de incluso e excluso. Ao
final, obteve-se um total de 23 artigos a serem submetidos ao filtro 3.

2.3 Filtro 3
No filtro 3 foi realizada a leitura integral e fichamento dos 23 artigos selecionados no
filtro 2. Nesse momento foram includos mais dois artigos a serem lidos, fruto de buscas
cruzadas, ou seja, referncias citadas ao longo dos artigos lidos e que, aps serem submetidas
aos dois filtros anteriores, foram consideradas relevantes para o escopo desta reviso.
128

3 - SADA

A leitura dos 25 artigos que passaram pelo filtro 3 permitiu a coleta das informaes
que foram a base para a anlise dos resultados, apresentada no item 2.1.1. (Resultados da
RBS) desta reviso.
129

APNDICE B: PROTOCOLO DE ESTUDO DE CASO


1 Introduo ao estudo de caso e objetivo do protocolo de pesquisa

O estudo de caso ser realizado como etapa de campo do projeto Proposta de aplicao das
ferramentas do lean healthcare logstica hospitalar, como forma de gerar informaes que,
juntamente com a literatura revisada, possam servir como insumos ao objetivo primrio proposto que
desenvolver uma proposta de aplicao das ferramentas do lean healthcare na gesto da logstica
hospitalar.
Este protocolo tem como objetivo principal a orientao das aes do pesquisador, ao longo
da coleta de dados.
2 Procedimentos da coleta de dados

Local de coleta de dados: unidades(s) Preparao para as visitas Em um primeiro


ambulatoriais do hospital pblico de ensino, momento deve-se realizar o estudo da ferramenta
consideradas, neste estudo, como as unidades de de mapeamento a ser utilizada, o VSM, descrita
anlise. no livro Aprendendo a Enxergar de Mike
Rother e John Shook (2003). Tambm devem ser
Pessoas de contato: diretor(es) dessas unidades e consultados vdeos e manuais acerca de
colaboradores envolvidos nas atividades experincias j realizadas sobre o uso do
operacionais avaliadas. mapeamento do fluxo de valor (VSM) em
hospitais. Agncias internacionais, como a NHS,
Tcnicas de coleta de dados - entrevistas com os
possuem materiais disponveis que podero ser
profissionais diretamente envolvidos nos
teis.
processos avaliados; observao direta das
Em um segundo momento, ao se
atividades e anlise de registros histricos das
avaliarem as possveis ferramentas do lean
operaes;
healthcare a serem consideradas na proposta de

Calendrio para visitas ao local est melhor aplicao aos fluxos logsticos, dever ser feito
descrito no cronograma de execuo da pesquisa. uma reaproximao da literatura que trata sobre
Principalmente em junho, julho, agosto e essas ferramentas. Os artigos que apresentam
setembro (2013). casos de implementao (j apresentados no
referencial terico) sero a base conceitual
Durao das visitas ao local: depender da utilizada.
abrangncia de atividades logsticas identificadas
como relevantes ao mapeamento, proposto na
etapa 1 do mtodo;
3 Questes do estudo de caso
Alm das questes pertinentes e intrnsecas a ferramenta de mapeamento VSM, algumas
130

questes podem ser explicitadas. So elas:


J existe alguma documentao dos processos? Caso haja, qual o mtodo utilizado para
sua construo? Quando foi realizado esse trabalho de documentao?
Quais os fluxos logsticos existentes? Quais as atividades que os compem? Existem
classificaes ou consideraes da unidade para esses fluxos?
Quem so os responsveis pelas atividades ao longo desses fluxos logsticos
identificados?
Qual a relao de dependncia/independncia que existe entre os fluxos logsticos
dessa(s) unidade(s) e de outras?
H gargalos visveis nos fluxos logsticos avaliados?
Quais as caractersticas do ambiente que podem influenciar na escolha das ferramentas
do lean healhcare a serem utilizadas?
4 Esboo do relatrio de estudo de caso

Espera-se que os resultados parciais de cada etapa descrita no mtodo (captulo 3)


componham o relatrio final do estudo de caso, de acordo com o seguinte esboo:
Mapas dos processos atuais, com anlise dos problemas ligados aos fluxos
logsticos;
Descrio textual da situao atual, de acordo com o observado e a partir das
entrevistas e registros documentais;
Mapa de uma situao futura, em que haja sugestes de possveis solues aos
problemas identificados, com o uso de ferramentas do lean healthcare;
Avaliao de viabilidade e potencial das ferramentas do lean healthcare de
acordo com as peculiaridades da(s) unidade(s) de anlise;