Temas de actualidad / Current topics
As desigualdades em sade so um tema central
Conceitos de
acesso sade
Raquel Maia Sanchez1
e Rozana Mesquita Ciconelli 1
Como citar: Sanchez RM, Ciconelli RM. Conceitos de acesso
sade. Rev Panam Salud Publica. 2012;31(3):2608.
sinopse
Esse artigo descreve quatro dimenses de acesso sade
disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de pagamento e
informao, correlacionado-as aos seus indicadores e tecendo
consideraes sobre a complexidade do conceito de acesso.
Para a reviso desses conceitos foram pesquisadas as bases
de dados PubMed/MEDLINE, LILACS, SciELO e World
Health Organization Library & Information Networks
for Knowledge (WHOLIS). Veculos de grande circulao,
como a revista The Economist, o jornal The Washington
Post e os arquivos da rede BBC tambm foram pesquisados.
O conceito de acesso sade modificou-se ao longo do
tempo, tomando uma forma mais complexa. As primeiras
anlises, datadas da dcada de 1970, sugeriam uma forte
relao do acesso com o aspecto geogrfico (disponibilidade)
e financeiro (capacidade de pagamento). A literatura
mais recente procura abordar aspectos menos tangveis,
como os aspectos cultural, educacional e socioeconmico,
incorporando o elemento aceitabilidade nas anlises. A
literatura mostra ainda que ter informao est na base do
acesso sade, estando essa noo associada aos conceitos de
empoderamento e de letramento para a tomada de decises
de sade. Concluiu-se que a melhoria do acesso sade e
a garantia de uma maior equidade no sero obtidas com
aes cujo foco se limite aos sistemas de sade. Em vez
disso, dependem de aes inter-setoriais e polticas sociais
e econmicas que permitam dissipar diferenas de renda e
educao.
Palavras-chave: acesso aos servios de sade; equi-
dade em sade; polticas pblicas de sade.
1 
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina,
SoPaulo (SP), Brasil. Correspondncia: Raquel Maia Sanchez,
raquel.msanchez@gmail.com
260 Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012
das discusses que envolvem polticas pblicas em
diversas naes, no mundo todo. As desigualdades no
acesso sade esto profundamente ligadas aos ce-
nrios polticos nacionais e internacionais, s polticas
sociais e econmicas e a fenmenos como globalizao
e crescimento econmico (1).
A definio do que seja o acesso sade e a cria-
o de um modelo que possa mensurar esse acesso tm
sido objeto de muito interesse, j que esses aspectos
so fundamentais para o desenvolvimento de planos e
metas sustentveis no setor sade. Entretanto, ao longo
do tempo, o conceito de acesso sade tornou-se mais
complexo, com a incorporao de aspectos de mais
difcil mensurao.
Em 1974, Aday e Andersen (2) conceituaram
o acesso aos servios de sade tomando por base
as caractersticas da populao e a disponibilidade
organizacional e geogrfica do sistema de sade;
por outro lado, j definiam o acesso como uma ideia
mais poltica do que operacional. Ronald e Newman
(3), em 1973, avaliaram os determinantes individuais
que interferem no acesso sade, como, por exem-
plo, caractersticas da populao (renda, cobertura
do seguro sade, atitudes frente ao cuidado com a
sade, estrutura social) ou das instituies de sade;
Penchansky e Thomas (4) argumentaram que o acesso
poderia ser avaliado atravs de indicadores de resul-
tado da passagem do indivduo pelo sistema de sade
(por exemplo, a satisfao do paciente) e definiram o
acesso como o grau de interao entre os clientes e o
sistema de sade. Donabedian (5), que utiliza o termo
acessibilidade em vez de acesso, descreveu dois aspec-
tos: scio-organizacional e geogrfico. Para esse autor,
os atributos scio-organizacionais incluem a condio
social, cultural, educacional ou econmica do indiv-
duo, que termina por influenciar significativamente o
acesso sade. A acessibilidade geogrfica, por outro
lado, refere-se a uma funo do tempo e do espao,
como a distncia fsica entre o usurio e os servios.
Donabedian argumentou que o termo acessibilidade
abrange uma gama maior de significados, pois est
mais relacionado oferta de servios de um modo que
responda s necessidades da populao do que sim-
ples disponibilidade dos recursos em um determinado
tempo e espao.
Mais tarde, McIntyre e Mooney incorporaram
noo de acesso sade a liberdade para o uso
dos servios: os atributos que definem o indivduo,
como seu nvel educacional, sua bagagem cultural e
crenas, sua condio social e econmica, entre mui-
tos outros atributos, e a relao do indivduo com o
sistema de sade faro com que esse indivduo seja
mais ou menos livre para utilizar o sistema, o que
Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
se traduzir em melhores ou piores condies de
acesso sade. Alm disso, para McIntyre e Mooney,
a informao que o profissional de sade e o paciente
possuem um importante determinante da qualidade
da interao entre o sistema de sade e o indivduo (1).
Segundo a tica da Organizao Mundial da
Sade (OMS) (6), a promoo de sade definida
como o processo pelo qual as pessoas so habilitadas
a melhorar a sua sade e aumentar o controle sobre
ela. Essa perspectiva deriva da premissa de que o
indivduo capaz, por um lado, de compreender
suas aspiraes e satisfazer suas necessidades, e, por
outro lado, de modificar e cooperar com o ambiente.
A sade , dessa forma, vista como um recurso para a
vida cotidiana. um conceito positivo, que enfatiza os
recursos sociais e pessoais. O conceito de promoo de
sade, nesse caso, extrapola o acesso fsico ao sistema
de sade e engloba outros aspectos, como o conheci-
mento do indivduo sobre suas prprias necessidades
e aspiraes.
Assim, ao longo do tempo, o conceito de acesso
sade passou a incorporar dimenses que refletem
aspectos menos tangveis do sistema e da populao
que o utiliza. Atualmente, as principais caractersticas
do acesso sade so resumidas em quatro dimen-
ses: disponibilidade, aceitabilidade, capacidade de
pagamento e informao (1). Essas dimenses podem
ser avaliadas por indicadores de processos e resulta-
dos, que auxiliam na determinao da existncia de
equidade ou desigualdade no acesso sade, con-
forme descrito por Aday e Andersen (2).
Nesse contexto, o objetivo deste artigo foi descre-
ver as dimenses de acesso sade, correlacionado-as
aos seus indicadores e tecendo consideraes sobre a
complexidade do conceito de acesso.
MTODOS
Foram revisadas as seguintes bases de dados:
PubMed/MEDLINE, LILACS e SciELO, sem deter-
minao de um perodo definido. Para a busca no
PubMed, os operadores booleanos e os descritores uti-
lizados foram: social justice AND health services
accessibility AND healthcare disparities, cost-
benefit analysis AND social justice AND health
services accessibility e quality of health care AND
social justice AND health services accessibility.
Na busca realizada na base de dados LILACS,
utilizou-se o descritor acesso aos servios de sade.
Na base de dados SciELO, os seguintes descritores
foram utilizados: access equity OR access to health
care OR access to health information OR access to
healthcare OR access to healthcare services OR ac-
cess to medical services, utilizando-se o ndice ttulos
de artigos como filtro para a busca.
Alm da busca nas bases de dados, realizou-se
uma busca manual nas listas de referncias dos artigos
selecionados. Foram includos artigos de reviso e arti-
gos que buscavam definir ou contextualizar o conceito
de acesso e equidade em sade. Aqueles artigos que
no atenderam a esses critrios de incluso foram ex-
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Temas de actualidad
cludos do estudo. Foram pesquisados tambm captu-
los de livros relacionados ao tema de acesso sade.
A base de dados oficial da OMS, World Health
Organization Library & Information Networks for Knowl
edge (WHOLIS), disponvel em www.who.org, tam-
bm foi utilizada. Veculos de grande circulao como
a revista The Economist (www.economist.com), o jornal
The Washington Post (www.washingtonpost.com) e os
arquivos da rede BBC tambm foram pesquisados
utilizando-se a expresso health care reform (reforma
da sade).
Os veculos de comunicao brasileiros tambm
foram explorados atravs da ferramenta de busca
Google News (disponvel em http://news.google.
com); algumas notcias consideradas relevantes foram
selecionadas e includas na anlise.
RESULTADOS
De 152 artigos e demais documentos seleciona-
dos, 34 foram citados na presente anlise.
A figura 1 representa as dimenses de acesso
sade, cujas caractersticas so descritas a seguir, e
exemplifica os indicadores que podem ser utilizados
para avaliar essas dimenses.
Disponibilidade
A dimenso do acesso definida como disponibi-
lidade constitui-se na representao da existncia ou
no do servio de sade no local apropriado e no mo-
mento em que necessrio. Essa dimenso engloba, de
forma ampla, a relao geogrfica entre as instituies
fsicas de sade e o indivduo que delas necessita,
como distncia e opes de transporte. Os recursos
de transporte dos profissionais de sade, bem como
sua disposio para mobilizar-se at o indivduo que
necessita do servio de sade, tambm podem ser con-
siderados nesta anlise. O nvel pelo qual os servios
de sade se ajustam s necessidades dos indivduos,
como, por exemplo, o horrio de funcionamento (espe-
cialmente para adultos que trabalham) ou o momento
em que os servios so necessrios (emergncia), tam-
bm faz parte do elemento disponibilidade (1).
A disponibilidade compreende ainda a relao
entre tipo, abrangncia, qualidade e quantidade dos
servios de sade prestados. Essa interao influen-
ciada pelas polticas adotadas pelos servios de sade,
pelo nmero, competncia e experincia dos profis-
sionais de sade contratados em uma determinada
instituio de sade, pelas regulaes que regem as
interaes de sade e pela existncia de equipamentos
e insumos mdicos, entre outros (1).
A disponibilidade importante pois representa
um conceito fsico e geogrfico: reflete a entrada no
sistema de sade (5) e possibilita a mensurao de
vrios indicadores de processos e de resultados (2). Os
indicadores de processo refletem as caractersticas do
sistema de distribuio e da populao em risco que
afetam a efetivao da entrada no sistema e o grau
de satisfao dos consumidores com o sistema. As
Temas de actualidad
FIGURA 1. Dimenses de acesso sade e indicadores
Mais tangvel
Disponibilidade: relao geogrfica entre os
servios e o indivduo, como distncia e opes
de transporte; relao entre tipo, abrangncia,
qualidade e quantidade dos servios de sade
prestados.
Indicadores: tipo de servio utilizado (hospitalar,
mdico, odontolgico, emergencial, assistncia
domiciliar), local no qual o cuidado foi
dispensado (residncia, consultrio, clnica,
hospital), propsito do cuidado (preventivo,
curativo), % da populao em risco que visitou
ou no um mdico em um dado intervalo,
nmero de leitos, equipamentos.
Poder de pagamento: relao entre custo
de utilizao dos servios de sade e
capacidade de pagamento dos indivduos.
Indicadores: renda, fontes de renda,
cobertura por seguro sade, caractersticas
da fonte regular de cuidado, custos diretos
e indiretos com a sade.
Informao: grau de assimetria entre
o conhecimento do paciente e do
profissional de sade.
Indicadores: escolaridade, conheci-
mento e fontes de informao.
Aceitabilidade: natureza dos
servios prestados e percepo
dos servios pelos indivduos e
comunidades, influenciada por
aspectos culturais e educacionais.
Indicadores: crenas e atitudes
Menos tangvel
com relao sade, conheci-
mento e fontes de informao
sobre o cuidado com a sade,
ansiedade relacionada sade,
confiana no sistema de sade.
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Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
medidas de distribuio e volume podem derivar da
anlise de dados como nmero de mdicos, de leitos
hospitalares e de ambulncias por unidade populacio-
nal ou rea geogrfica. No que tange organizao,
variveis mensurveis que afetam a entrada no sis-
tema de sade podem incluir tempo de viagem, tempo
de espera mdio para o agendamento de consultas,
tempo de espera mdio para o atendimento, bem
como tempo mdio para a chegada da ambulncia. Os
indicadores de resultado, ou seja, utilizao e satisfa-
o, refletem os produtos finais das polticas de sade
em relao ao acesso. Medidas de utilizao incluem:
as especificaes e o tipo de servio utilizado (hospi-
talar, mdico, odontolgico, emergencial, assistncia
domiciliar); o local no qual o cuidado foi dispensado
(residncia, consultrio, clnica, hospital); o propsito
do cuidado dispensado (preventivo, curativo); o inter-
valo de tempo envolvido (porcentagem da populao
em risco que visitou e no visitou um mdico em um
dado intervalo de tempo, nmero mdio de visitas
a um mdico em um dado intervalo de tempo); e a
continuidade, mensurada atravs do nmero de dife-
rentes profissionais de sade contatados em um dado
episdio de doena (2).
Travassos e Martins (7) apontaram para a ten-
dncia no deslocamento do conceito de acesso do seu
eixo de entrada nos servios para os resultados dos
cuidados de sade. A alta hospitalar aps condies
hospitalares evitveis compe uma medida vlida
do acesso ao cuidado primrio efetivo e pontual, se-
gundo Gusmano et al. (8). O cuidado primrio reduz
a probabilidade de hospitalizao por enfermidades
tratadas efetivamente fora do ambiente hospitalar.
Tais condies incluem pneumonia, insuficincia car-
daca congestiva, diabetes e asma. O acesso ao cuidado
especializado, por outro lado, pode ser medido por
meio das taxas de altas hospitalares aps procedimen-
tos que requerem um especialista e que so indicados
para condies que podem no representar ameaa
imediata vida, como, por exemplo, cirurgias de
reconstruo da mama aps o tratamento do cncer,
revascularizao coronria, entre outros. Travassos e
Martins (7) citaram ainda a abordagem da OMS, que
sugeriu um novo indicador de avaliao de desem-
penho dos sistemas de sade, chamado cobertura
efetiva, definida como a proporo da populao que
necessita de um determinado procedimento de sade
e que recebeu de forma efetiva esse procedimento.
Apesar do grau de detalhamento, a dimenso da
disponibilidade no suficiente para garantir o acesso,
nem para avali-lo.
Capacidade de pagamento (affordability)
Essa dimenso do acesso compreende a relao
entre o custo de utilizao dos servios de sade e a
capacidade de pagamento dos indivduos e engloba
conceitos relacionados ao financiamento do sistema
de sade. Podem ser consideradas nessa anlise: des-
pesas com consultas mdicas, medicamentos e testes
diagnsticos, entre outros; outras despesas diretas,
Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
como transporte ou alimentao especial; e despesas
indiretas, como perda de renda ou produtividade em
consequncia do tempo de espera no atendimento, por
exemplo (1).
A capacidade de pagamento pode incorporar o
subconceito de capacidade financeira (ability-to-pay),
que envolve, por exemplo, a elegibilidade dos indiv-
duos a benefcios de diversos tipos de financiamento
de sade. Tambm fazem parte dessa definio: a
quantidade, temporalidade e frequncia do salrio de
cada indivduo em um dado domiclio; a reduo de
gastos e a poupana, que podem gerar capacidade para
arcar com pagamentos relacionados sade; o nmero
de bens que um indivduo ou grupo de indivduos
possuem; a extenso e natureza das redes sociais, que
podem permitir que os indivduos se organizem para
mobilizar fundos; o acesso a crdito; entre outros (1).
Segundo Aday e Andersen (2), so indicadores
do poder de pagamento a renda e as fontes de renda, a
cobertura por seguro sade (tipo de pagador, extenso
da cobertura, forma de pagamento) e caractersticas
da fonte regular de cuidado (tempo de viagem mdio,
tempo de espera para atendimento).
McIntyre e Mooney (1) sugeriram alguns ele-
mentos que poderiam ser utilizados como indicadores
de capacidade de pagamento, como:
custos diretos com sade, como, por exemplo,
preos de consultas, custos de testes diagnsticos,
custos de medicamentos;
custos indiretos, como custos com transporte e ali-
mentao especial;
custos indiretos, como perda de produtividade em
decorrncia do tratamento;
elegibilidade dos indivduos para a cobertura de
planos de sade ou o sistema pblico de sade;
renda, poupana, elegibilidade a crdito.
Informao
A informao essencial para a compreenso de
cada uma das dimenses do acesso. Estar bem infor-
mado resultado do processo de comunicao entre o
sistema de sade e o indivduo. Permeando a discus-
so, importante ressaltar a noo do empoderamento
(empowerment) para tomar decises bem informadas
sobre o uso dos servios de sade (1).
A informao imperfeita e as incertezas so atri-
butos importantes da economia da sade, conforme
descrito por Arrow (9). A assimetria de informao
desigualdade na distribuio de informao entre os
atores do sistema de sade uma das formas pelas
quais os sistemas de sade podem ser analisados e me-
lhorados, segundo Thiede e McIntyre (10). Quando h
assimetria de informao, uma das partes do sistema
de sade detm informaes significativas, enquanto
que a outra parte no possui informaes suficientes
para fazer uso do sistema de forma adequada ou sufi-
ciente para atender s suas reais necessidades.
A percepo individual de sade e doena, a
subjetividade que permeia os critrios de escolha no
Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012 263
Temas de actualidad
contexto da sade e as preferncias individuais so
determinantes da escolha realizada pelo indivduo em
relao sua sade. A subjetividade ora mencionada
pode ser traduzida como o nmero de escolhas poss-
veis percebido pelo indivduo dada a informao pos-
suda por ele. O nmero de escolhas possveis perce-
bido pelo indivduo frequentemente menor do que o
nmero real de opes disponveis, devido ausncia
de conhecimento das opes por esse indivduo (10). O
conhecimento precrio ou ausente impede o indivduo
de realizar as escolhas mais adequadas para a sua ne-
cessidade, efeito descrito por Thiede e McIntyre como
falta de empoderamento.
A informao pode determinar a lacuna entre a
oportunidade de utilizao e a real utilizao dos ser-
vios de sade. Alguns autores acreditam que a infor-
mao o cerne do debate da equidade, considerando
que o processo de empoderamento das pessoas para
que estas faam escolhas em relao ao cuidado com a
sua sade seja um objetivo fundamental das polticas
de sade em uma sociedade democrtica (10).
Aday e Andersen (2), em sua anlise estruturada
sobre os indicadores de processo e resultado para
mensurar o acesso sade, exemplificaram o conhe-
cimento e fontes de informao como indicadores de
processo. Segundo Thiede e McIntyre (10), o nvel
adequado de informao para que as pessoas possam
tomar decises em sade pode ser atingido atravs da
educao. De acordo com Perlow (11), o letramento
em sade um componente importante na eliminao
de disparidades em sade.
Aceitabilidade
A aceitabilidade compreende a natureza dos
servios prestados e o modo como eles so percebidos
pelos indivduos e comunidades. A aceitabilidade
a dimenso menos tangvel do acesso e, portanto, a
mais difcil de ser quantificada e detectada. A relao
entre as atitudes dos profissionais de sade e dos in-
divduos, influenciadas por idade, sexo, etnia, idioma,
crenas culturais, condio socioeconmica, entre ou-
tros, define a aceitabilidade. A interao entre as ex-
pectativas dos profissionais de sade e as expectativas
dos pacientes tambm influencia a aceitabilidade dos
servios de sade: expectativas dos profissionais de
que os pacientes respeitaro sua condio e aderiro
ao tratamento prescrito; expectativas dos pacientes de
que sero tratados com respeito pelos profissionais de
sade, de que os profissionais ouviro atentamente
a descrio dos sintomas, conduziro um exame
minucioso, explicaro as doenas e discutiro alter-
nativas de tratamento; e as expectativas dos pacientes
em relao organizao do sistema de sade. Um
ponto chave no conceito de aceitabilidade o respeito
mtuo entre profissionais de sade e usurios dos
servios (1).
Dentre os indicadores de processo sugeridos por
Aday e Andersen (2), alguns podem ser classificados
como indicadores de aceitabilidade, como as variveis
que influenciam as mudanas nas decises relativas s
Temas de actualidad Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade

polticas de sade, ou fatores de predisposio, quais fator organizacional fundamental a confiana do

sejam: crenas e atitudes com relao sade, conhe- paciente no profissional de sade (1).
cimento e fontes de informao sobre o cuidado com
a sade, ansiedade com relao sade. As variveis influenciam a deciso do paciente e a experincia
imutveis que guardam relao com a aceitabilidade
incluem idade, sexo, estado civil, comportamento de
sade anterior, educao, etnia, tamanho e composi-
o da famlia, religio e mobilidade residencial.
Travassos (12) indicou a confiana no sistema de
sade como um elemento essencial para a equidade
no acesso. Por outro lado, a falta de confiana no sis-
tema de sade pode gerar uma barreira ao acesso. A
confiana, bem como o respeito mtuo, tambm foram
destacados por McIntyre e Mooney (1) quando da
abordagem do elemento aceitabilidade.
DISCUSSO
Embora ainda exista considervel debate sobre o
conceito de acesso sade, a maior parte da literatura
concorda que acesso no equivale simples utilizao
do servio de sade. O acesso tem sido descrito como
a oportunidade de utilizao dos servios em circuns-
tncias que permitam o uso apropriado dos mesmos.
Padres de utilizao devem ser analisados com cau-
tela, pois no constituem um elemento indicador do
acesso per se, embora possam auxiliar na avaliao da
equidade em sade (1).
Mooney (13) conceituou o acesso sade de
acordo com a natureza e a extenso das barreiras ao
cuidado conforme percebidas por diferentes grupos.
O autor prope uma reviso do acesso com base em
um contexto de justia social. O conceito de justia
social foi pontuado por Swartz (14) como uma distri-
buio igualitria de recursos sociais, como nutrio, procurar pelo cuidado com a sade sem a permisso e
habitao, sade e educao. Conforme a reviso re- o auxlio do chefe da famlia; essas mulheres recebero
alizada por Mooney, a distribuio de renda tambm
considerada por muitos como um determinante da
desigualdade em sade.
Mechanic (15) afirmou que as caractersticas de
recursos e servios no so suficientes para determi-
nar a entrada ou no entrada no sistema de sade.
Deve-se levar em conta tambm a potencial deter-
minao (willingness) do paciente de buscar o cui-
dado, assim como a aceitabilidade (1), que, conforme
definido anteriormente, envolve o respeito mtuo
e a proximidade entre as crenas do profissional de
sade e dos leigos. Outro elemento da aceitabilidade
a natureza do engajamento paciente-profissional de
sade e do dilogo que se estabelece nessa interao,
a qual sofre influncia da habilidade do paciente e de
sua disposio para se engajar em um dilogo com os
profissionais de sade. Grupos pertencentes a classes
sociais mais altas podem ter maior habilidade para se
engajar em um dilogo com o profissional de sade,
por exemplo. O elemento final da aceitabilidade re-
lacionado aos arranjos organizacionais do sistema de
sade e ao modo como eles moldam a resposta do pa-
ciente ao cuidado. Esses arranjos e respostas podem,
inicialmente, permitir ou evitar o acesso do paciente
completa gama de servios necessrios sade. Um
A aceitabilidade e os problemas de confiana
adquirida e so mais propensos a afetar de forma
desvantajosa os grupos socialmente marginalizados.
Em particular, os problemas de aceitabilidade ligados
confiana esto relacionados a (1):
indisposio do paciente em relatar seu histrico
mdico, dificultando o diagnstico e o tratamento;
taxas menores de utilizao dos servios secund-
rios e tercirios e menores taxas de interveno em
relao necessidade;
adeso limitada ao tratamento ou no atendimento
ao seguimento do tratamento, particularmente no
cuidado crnico;
menor nmero de relatos de sade espontneos.
Sorkin et al. (16) afirmam que as minorias raciais
e tnicas nos Estados Unidos so desproporcional-
mente afetadas pela baixa qualidade nos cuidados
com a sade. Estudos mostram que diferenas ra-
ciais e tnicas no acesso sade e no recebimento de
cuidado mdico e de tecnologias que salvam vidas
podem ser resultado tanto de fatores relacionados ao
sistema como tambm do comportamento individual
do mdico. Por exemplo, a raa/etnia pode influenciar
a interpretao dos relatos do paciente pelo mdico e,
finalmente, influenciar a deciso clnica.
O gnero tambm exerce influncia importante
sobre o acesso aos cuidados com a sade. Em algu-
mas sociedades, como o Paquisto, as mulheres no
podem tomar decises por si prprias, nem mesmo
potencialmente menos cuidados da famlia durante o
tratamento do que os homens (17). Por outro lado, em
sociedades ocidentais, pode ocorrer o inverso: as mu-
lheres tendem a mostrar melhor predisposio para o
uso dos servios de sade do que os homens (18).
McIntyre e Mooney (1) mencionam que equi-
dade e acesso so, em parte, culturalmente determi-
nados, e debatem ainda o conceito da arrogncia oci-
dental, assim como o fato de a linguagem e a cultura
das discusses internacionais sobre sade e equidade
serem dominadas pelo pensamento ocidental. A jus-
tia social pode ser interpretada diferentemente por
pessoas diferentes em cenrios diferentes; portanto,
uma definio necessria para que possa ser opera-
cionalizada com base em critrios mensurveis. Em
uma sociedade multicultural, os construtos de sade,
acesso e equidade tambm so variveis culturais. Os
autores acreditam ainda que no podemos pressupor
que todas as barreiras ao acesso sero percebidas
igualmente por todos, mesmo que sejam objetiva-
mente as mesmas. Em resumo, pode-se avaliar a acei-
tabilidade como um aspecto cultural, educacional e
comportamental que influencia o acesso ao cuidado
com a sade. bem menos tangvel que a disponibili-
dade, porm no menos importante.

264 Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012

Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
A discusso de desigualdades em sade traz
tona, necessariamente, o conceito de equidade no
cuidado com a sade. Entretanto, a equidade pode
ser representada de diversas formas. A equidade
horizontal definida como tratamento igual para in-
divduos iguais. Por outro lado, a equidade vertical se
define como tratamento desigual, porm equilibrado,
de indivduos desiguais (19). O estabelecimento de
conceitos diferentes para a mesma condio na equi-
dade vertical deve-se ao entendimento, por diversos
autores, de que indivduos diferentes possuem, via de
regra, necessidades diferentes. Portanto, a equidade
vertical consegue, na maior parte das vezes, repre-
sentar melhor o conceito de justia social do que a
equidade horizontal.
Woodward e Kawachi (20) afirmam que a equi-
dade pode ser traduzida como a eliminao de des-
vantagens atribuveis a fatores que vo alm do con-
trole do indivduo. Por exemplo, na Nova Zelndia,
a sade precria da populao indgena Maori est identificou-se que a cobertura universal pode reduzir
ligada histria da colonizao nos anos de 1800 e
1900. As causas dos problemas de sade incluem a
alienao da terra e a supresso da cultura e lngua
Maori. Pode-se argumentar que a desigualdade atual
entre a populao Maori e no Maori um problema
de equidade, em decorrncia desse poderoso e hist-
rico fator de predisposio, o qual se encontra fora do
controle das pessoas que experienciam um excesso de
doena.
Diferenas atribuveis a escolhas individuais,
como, por exemplo, escolhas relacionadas a crenas
pessoais e aspectos culturais, no seriam, essencial-
mente, iniquidades em sade. Historicamente, a pre
ocupao com a equidade em sade vem aumentando
e propiciando avanos no campo das polticas sociais.
No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade (SUS),
em 1988, props universalidade, integralidade e equi-
dade no acesso sade como direito de todo cidado
brasileiro (21).
Ao longo dos anos, aps a Segunda Guerra
Mundial, muitas naes ocidentais realizaram as re-
formas necessrias para implementar um sistema de
sade universal. Com a chegada de novas tecnologias
mdicas efetivas, parte dos pases vislumbrou um
sistema de financiamento da sade que garantisse o
acesso igualitrio, independentemente da capacidade
de pagamento do usurio. Entretanto, o acesso univer-
sal no se transformou em equidade em sade. Mais
recentemente, tem-se observado que alguns determi-
nantes de sade repousam fora do escopo e da respon-
sabilidade direta do sistema de sade. Distribuio
desigual de determinantes de sade, como moradia,
condies de trabalho, ambiente seguro, alimentao
saudvel, acesso ao esporte e estilos de vida, requer
polticas inter-setoriais e preventivas (22).
Os custos com a sade e a existncia de despesas
de sade que precisam ser assumidas pelos prprios
indivduos criam barreiras financeiras que impedem
as pessoas de procurar e receber cuidados com a
sade. A OMS (23) encoraja os pases a desenvolverem
sistemas de financiamento de sade com cobertura
Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012 265
Temas de actualidad
universal. O maior desafio para alcanar uma cober-
tura universal encontrar maneiras de substituir o
atual sistema de dispndio individual por algum sis-
tema de pr-pagamento.
Gusmano et al. (24) compararam o sistema de
sade da Inglaterra (cobertura universal, pagador
nico) com o francs (sistema multipagador com
cobertura universal) e o norte-americano (sistema
multipagador, caracterizado por amplas diferenas na
cobertura de sade). O resultado colocou em dvida
a noo de que o nmero de pagadores influencia a
capacidade do sistema de sade de fornecer acesso
igualitrio aos seus residentes. O artigo mostrou que
o nmero de pagadores menos importante do que a
capacidade do sistema de assegurar o acesso a servios
primrios e especializados. Os achados de Gusmano
et al. (24) indicam que a cobertura universal isolada-
mente no suficiente para eliminar as iniquidades
geogrficas do acesso ao cuidado. Entretanto, tambm
disparidades marcantes no acesso ao cuidado prim-
rio, por reduzir as barreiras financeiras ao cuidado
com a sade.
Em 1999, Gunning-Schepers e Stronks (22) previ-
ram que os pases do ocidente enfrentariam um rpido
envelhecimento de suas populaes, com aumento
simultneo das necessidades e custos do sistema de
sade. A viabilidade financeira do acesso universal
seria ameaada, e seria necessrio o estabelecimento
de prioridades.
Gunning-Schepers e Stronks (22) sugerem um
modelo para a definio de prioridades com base
no fato de que os recursos escassos no suportariam
uma cobertura universal por tempo indeterminado. A
premissa mais importante a opo da sociedade por
uma delimitao clara da responsabilidade coletiva,
determinada principalmente pelas consequncias de
delegar a responsabilidade de certos servios ao indi-
vduo; desta forma, a sociedade aceitaria que o acesso
ao cuidado fosse negado queles com inabilidade de
pagar pelo servio. O acesso universal seria mantido
para servios considerados como sendo de responsabi-
lidade coletiva, para o qual um sistema de fundos seria
implementado (sistema de seguro social compulsrio
ou sistema baseado em impostos).
reas como a preveno podem requerer uma
ao coletiva, como, por exemplo, o controle do ar,
considerando que o indivduo no pode faz-lo. A
preveno de doenas infecciosas tambm deve ser
classificada como uma responsabilidade coletiva, que
necessita do estabelecimento de programas de vacina-
o. De maneira similar, o atendimento emergencial e
intervenes que salvam a vida, os quais so realiza-
dos independentemente da capacidade de pagar, so
responsabilidades coletivas.
Williams (25) afirma que a acessibilidade mais
custosa em algumas reas do que em outras. Uma
vertente proposta pelo autor afirma que a reduo das
iniquidades deveria levar em conta a experincia de
sade ao longo da vida dos indivduos. O autor pro-
pe um ponto de partida para nortear as discusses
Temas de actualidad
sobre a reduo das iniquidades, procurando entender
quo grande o sacrifcio que a populao geral esta-
ria disposta a fazer para tornar a distribuio de sade
menos desigual.
Woodward e Kawachi (20), por sua vez, acre-
ditam que possvel reduzir as desigualdades em
sade sem reduzir a sade da populao em geral. Por
exemplo, intervenes estruturais e ambientais podem
potencialmente afetar a populao de forma mais
ampla, como ocorre com a fluoretao da gua, que
traz benefcios e reduz as desigualdades em termos de
sade bucal. Os autores descrevem quatro argumentos
favorveis reduo das iniquidades em sade, quais
sejam: iniquidades so injustas, iniquidades afetam a
todos, iniquidades so evitveis e intervenes para a
reduo das iniquidades em sade so custo-efetivas.
Aes de reduo das desigualdades em sade ge-
ralmente produzem externalidades positivas (efeito
spillover) e, via de regra, so custo-efetivas embora,
como apontam os prprios autores, nem sempre os
efeitos das externalidades positivas sejam to claros,
como no caso das doenas coronarianas. Entretanto,
h uma crescente gama de estudos que sugerem que
aes de reduo das desigualdades sociais e econ-
micas que repousam sobre a distribuio desigual das
doenas trar benefcios.
O nvel de informao em geral, o qual est
relacionado com o nvel educacional dos indivduos,
determina, de forma significativa, o acesso individual
aos recursos sociais e, portanto, aos cuidados com
a sade. Em uma situao ideal, a desigualdade de
informaes entre mdicos e pacientes no deveria
ser um problema: o paciente espera que o mdico
utilize o seu conhecimento da melhor forma possvel,
buscando o resultado mais favorvel. Por outro lado,
o desequilbrio entre o conhecimento detido pelo
mdico e o paciente resulta na impossibilidade de o
paciente exigir determinado padro no cuidado com
a sua sade (9).
Perlow (11) descreve a acessibilidade como
capacidade para obter. Esse autor discute o letra-
mento em sade, definindo-o como o nvel no qual
os indivduos tm a capacidade de obter, processar e
entender informaes bsicas de sade e servios ne-
cessrios para tomar decises apropriadas em sade.
Em outras palavras, o nvel educacional do indivduo,
que se traduzir em letramento em sade, define a sua
capacidade de entender as suas prprias necessidades
em sade e, por consequncia, procurar pelo cuidado,
assim como tomar decises bem informadas com
relao sua sade e bem-estar. Baixas taxas de le-
tramento tm sido relacionadas a resultados adversos
na sade, incluindo hospitalizaes, algumas doenas
crnicas e aumento dos custos com sade.
A teoria da comunicao distingue diferentes
nveis de efetividade de informao (26). Segundo
Thiede e McIntyre (10), o nvel no qual a informao
sade se torna efetiva e empodera as pessoas para
suas escolhas com relao s oportunidades para uti-
lizar servios de sade depende de uma ampla gama
266 Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012
Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
de determinantes. A efetividade da informao pode
ser influenciada por diversas caractersticas no lado
do receptor, como sua condio socioeconmica, mas
tambm depende da relao sociocultural entre os
atores que esto trocando a informao.
Cabe lembrar a influncia da mdia na educao
em sade. Campanhas de comunicao em massa tm
sido utilizadas para modificar o comportamento em
sade das populaes, utilizando-se a mdia como
veculo de comunicao. Tais campanhas tm focali-
zado temas como tabagismo, preveno de doenas
do corao, uso de lcool e drogas ilcitas, diagnstico
e preveno do cncer, doenas sexualmente transmis-
sveis e outros. Muitas campanhas objetivam afetar
indivduos por meio do aspecto cognitivo e de respos-
tas emocionais e podem afetar o processo de tomada
de deciso do indivduo. A probabilidade de sucesso
das campanhas de comunicao em massa aumenta
quando o comportamento alvo um episdio isolado
por exemplo, diagnstico ou vacinao em vez
de um hbito, como escolhas alimentares, exposio
ao sol ou atividade fsica (27).
Consideraes Finais
O conceito de acesso pode variar ao longo do
tempo, medida que as sociedades evoluem e novas
necessidades surgem. Atualmente, o acesso sade
cada vez mais discutido em termos de justia social e
de equidade. O aumento inexorvel dos custos com
a sade em virtude da incorporao de novas tec-
nologias tem contribudo para acirrar as discusses.
Muitos pesquisadores concordam, no entanto, que o
acesso sade um conceito de mltiplas dimenses,
composto por fatores financeiros e no financeiros.
A discusso acerca do impacto das desigual-
dades sobre o acesso aos diferentes nveis de ateno
tambm merece considerao. A questo do acesso
informao tem sido debatida por alguns autores.
Observou-se que o baixo nvel de educao em sade
determinante na reduo do acesso preveno em
sade (28). No campo da ateno primria, Sambala et
al. (29) sugeriram que o foco na ateno primria uma
abordagem importante para a melhoria dos sistemas
de sade, visando a assegurar o acesso adequado aos
servios e aos medicamentos. Com relao ateno
especializada, a incorporao de novas tecnologias nos
sistemas de sade de pases com cobertura universal
tem chamado a ateno dos tomadores de deciso em
sade. Ferraz sugere que o processo de avaliao de
novas tecnologias em sade deve ser iniciado pela de-
finio clara das prioridades do sistema de sade (30).
Um dos panos de fundo da campanha presi-
dencial de Barack Obama nos Estados Unidos foi jus-
tamente a reforma da sade. Os Estados Unidos no
possuem um sistema de sade com cobertura univer-
sal, como ocorre em outros pases desenvolvidos. Os
indivduos so responsveis por adquirir seu prprio
seguro sade. As excees so os programas Medicare
e Medicaid. Medicare um programa de seguro sade
Sanchez e Ciconelli Conceitos de acesso sade
para pessoas com 65 anos de idade ou mais, pessoas
com alguma deficincia e menos de 64 anos e pessoas
de qualquer idade com doena renal em estgio termi-
nal (31). O Medicaid um programa de seguro sade
para pessoas de baixa renda e alguns grupos com
necessidades especiais. Entretanto, de acordo com o
censo norte-americano, estima-se que 46,3 milhes de
pessoas nos Estados Unidos, de uma populao de
300 milhes de habitantes, no possuam um plano
de sade em 2008 (32). O debate em torno da questo
do acesso se intensificou medida que os custos em
sade para os indivduos foram aumentando drama-
ticamente e culminou com a reforma do sistema de
sade em maro de 2010.
No mbito da Amrica Latina, as mudanas
que se produziram nos sistemas de sade podem ser
atribudas ao processo de globalizao como vari-
vel determinante. A transio das sociedades latino-
americanas de um modelo de desenvolvimento para
outro globalizado envolveu a reestruturao dos pro-
cessos de produo e polticas de ajuste necessrias s
novas condies de competitividade internacional. A
partir da dcada de 1980, as reformas nos sistemas de
sade deveriam ser aceleradas no sentido de expandir
a cobertura, visando maior equidade, propiciar via-
bilidade fiscal e financeira e melhorar a eficincia, a
qualidade e a satisfao dos usurios (21).
Quanto ao Brasil, o pas se prepara para avanar
mais uma posio no ranking das economias, porm
ainda enfrenta problemas relacionados ao subdesen-
volvimento, como o acesso sade e a m distribuio
de renda (33).
As Metas de Desenvolvimento do Milnio da
Organizao das Naes Unidas (ONU) incluem o
acesso a medicamentos essenciais nos pases em de-
senvolvimento at 2015. Outros aspectos do acesso
sade so compreendidos nas Oito Metas de Desen-
volvimento do Milnio, como a reduo da fome, a
reduo da mortalidade infantil, a melhoria da sade
materna, o combate a HIV/AIDS, malria, tuberculose
e outras doenas, e a reduo da proporo de pessoas
sem acesso a gua potvel e saneamento bsico. Os re-
latrios apontam para uma melhoria dos indicadores
de sade para cada um dos objetivos estabelecidos,
demonstrando uma tendncia de reduo das desi-
gualdades em sade (34).
A extenso das iniquidades em sade tem sido
documentada por diversos pesquisadores. Essas ini-
quidades resultam de uma estratificao social e de
desigualdades polticas que rodeiam o sistema de
sade. A renda, a condio social e cultural, condies
de habitao e emprego, bem como outros fatores,
como raa e sexo, so importantes. As desigualdades
tambm podem ser fruto da forma como os sistemas
de sade criam barreiras aos usurios, gerando pro-
blemas na disponibilidade, qualidade e custo dos ser-
Rev Panam Salud Publica 31(3), 2012 267
Temas de actualidad
vios e at na forma como a prtica clnica exercida.
Diferenas na vulnerabilidade e exposio, aliadas
desigualdade no acesso sade, retroalimentam a
desigualdade social e de sade continuamente.
A definio de acesso, calcada em quatro ele-
mentos principais, denominados disponibilidade,
aceitabilidade, capacidade de pagamento e infor-
mao, cada vez mais se confunde com o conceito
de equidade em sade. A maior parte das anlises e
pesquisas convergem para uma reflexo comum: o
problema do acesso sade e, por consequncia, da
equidade em sade, precisa ser confrontado atravs
de aes intersetorias e transversais a todas as reas de
governo, abrangendo polticas sociais e econmicas,
permitindo melhor distribuio de renda, fortaleci-
mento da cidadania, melhores condies de educao
e habitao, e no somente atravs de aes circunscri-
tas ao nvel de atuao dos sistemas de sade.
abstract
The concepts of health access
This article describes four dimensions of health
accessavailability, acceptability, ability to pay and
informationcorrelating these dimensions to indica-
tors and discussing the complexity of the concept of
access. For a study of these four dimensions, searches
were conducted using the PubMed/MEDLINE,
LILACS, SciELO, and World Health Organization
Library & Information Networks for Knowledge
(WHOLIS) databases. Large-circulation media vehicles,
such as The Economist, The Washington Post, and the
BBC network were also searched. The concept of
health access has become more complex with time.
The first analyses, carried out in the 1970s, suggested
a strong emphasis on geographical (availability) and
financial (ability to pay) aspects. More recently, the
literature has focused on less tangible aspects, such
as cultural, educational, and socioeconomic issues,
incorporating the element of acceptability into the
notion of health access. The literature also shows that
information provides the starting point for access to
health, in association with health empowerment and
literacy for health care decision-making. The study
concludes that improvements in access to health
and the guarantee of equity will not be achieved by
initiatives focusing on health care systems alone, but
rather will depend on intersectoral actions and social
and economic policies aimed at eliminating income
and education differences.
Key words: health services accessibility; equity in
health; health public policy.
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