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Artculos

La historia de la lcera pptica:

hemos llegado a su final?
The history of the peptic ulcer: Are we at the
end of the road?

Jos Mara Pajares Garca

Resumen
La lcera de estmago y duodeno, enfermedad crnica hasta hace
unos aos, ha sido objeto de investigaciones continuadas durante ms de un siglo.
En tan larga marcha, la secrecin gstrica y las bacterias del estmago han sido
objeto de numerosos estudios. El descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori
como causa de la lcera, con la posible colaboracin de la secrecin gstrica, aus-
picia un final feliz. La invencin de eficaces mtodos diagnsticos ha facilitado el
reconocimiento de las lceras y la aplicacin de tratamientos directos, sin necesidad
de ciruga. El tratamiento quirrgico, predominante en una poca, ha cedido el paso
a potentes inhibidores de la secrecin gstrica. Finalmente, el tratamiento de la
infeccin con antibiticos ha modificado la historia natural de la enfermedad al con-
seguir su curacin definitiva.
Palabras clave
Historia lcera pptica. H. pylori. lcera pptica.
Abstract
The gastric and duodenal ulcers, a chronic disease until some years
ago, have been the subject of continuous research for more than a century. During
this long process, both gastric secretion and stomach bacteria have been the basis
of numerous studies. The discovery of H. pylori as the cause of ulcers along with the
probable contribution of gastric secretion is leading to a happy ending. The inven-
tion of efficient diagnostic methods has facilitated the recognition of ulcers and the
application of direct treatment, without the need of surgery. Surgical treatment,
which was predominant at one time, has given way to powerful antisecretory drugs.

El autor es Catedrtico Emrito de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid. Ex presidente

de la Sociedad Espaola de Patologa Digestiva. Miembro Internacional de la Asociacin Americana
de Gastroenterologa. Miembro de la Asociacin Espaola de Mdicos escritores.

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Finally, treatment of the infection with antibiotics, which has resulted in its defini-
tive cure, has modified the natural history of the disease.
Key words
Peptic ulcer history. H. pylori. Peptic ulcer.

Introduccin

La lcera pptica es una enfermedad con larga historia. Los mdicos griegos y lati-
nos atribuyeron las molestias de la digestin a cambios en la funcin gstrica, y no
slo tales molestias, sino tambin variaciones de carcter y actitud se relacionaron
con la funcin del estmago. Merece recordarse que los latinos utilizaban la palabra
stomachus, stomachari para expresar enfado, amargura o furia. Cicern afirmaba
que: su estmago trabajaba ms activamente si gritaba y en el siglo XVII, Shakes-
peare, conocedor profundo de la psicologa de sus personajes, utiliz repetidas veces
la palabra stomach para expresar ambicin (Wolsey was a man of an unbounded sto-
mach; Enrique VIII, IV, 2) o inclinacin y afectacin (Let me praise you while I have
the stomach; El mercader de Venecia, III, 5) (1).
La enfermedad deja una marca en el paciente que es ms honda y estable si la
enfermedad es crnica. Lo apunta Lan Entralgo con estas palabras: Las enfermedades
crnicas echan races en la vida de los enfermos y obligan a tenerlas presentes en
todos sus proyectos y actividades. En un paciente con lcera pptica, en qu medi-
da su carcter y biografa, toma de decisiones importantes y el aprovechamiento de
su vida no ha sido influenciada y condicionada por la enfermedad?. Y continuando
con autores espaoles, Juan Antonio Vallejo-Njera, psiquiatra, y Santiago Martinez
Forns, internista, analizaron los padecimientos digestivos de diez personajes famo-
sos de la historia (2).
A su vez, Voltaire, de carcter agrio, malhumorado, amargo y crtico, especialmente con
los mdicos, padeci molestias digestivas desde los 16 aos y hematemesis en varias oca-
siones. El padre de la teora del evolucionismo, Darwin, se refera en alguna de sus car-
tas al miedo a desplazarse y a viajar por la reactivacin de las molestias gstricas. Su
mdico personal, Bence Jones, descubridor de la proteinuria de su epnimo en el mielo-
ma, le aliviaba las molestias de su lcera gastroduodenal con agua bicarbonatada.
Napolen padeca molestias digestivas que combata con aguas anisadas y a lo largo
de su vida sufri numerosos episodios de vmitos y hematemesis, que su mdico per-
sonal, Antomarchi, trataba de calmar con ms empeo que acierto. El Emperador
muri de este mal a los 51 aos y en su autopsia se hall una gran lcera en el est-
mago que penetraba en hgado y probablemente malignizada.
Algunos escritores enfermos de lcera han descrito en sus personajes sus propias
molestias y su comportamiento como enfermos. As, el novelista y acadmico Juan
Antonio de Zunzunegui obtuvo en 1948 el Premio Nacional de Literatura por su nove-

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la de humor: La lcera. Novela que comienza con una dedicatoria al doctor Tefilo
Hernando, afamado gastroenterlogo, a quien llama lidiador de lcera y al que
expresa su devocin y afecto de enfermo agradecido. Relata la historia de don Lucas,
indiano millonario que inicia la dolencia ulcerosa al ser rechazado por una joven con
la que pretenda casarse, y seala este fracaso amoroso como causa de la lcera, sin
duda influido por la teora psicosomtica, aceptada por entonces (3).

Prehistoria
Ya mencionamos cmo los griegos y los romanos relacionaban las molestias diges-
tivas con lesiones gstricas, del mismo modo que en la Edad Media ya se reconocie-
ron lceras en cadveres. Sin embargo, el inters mdico y las investigaciones, al
principio meramente especulativas, comenzaron a finales del siglo XIX. La primera
descripcin completa se debe a Jean Cruveilhier, mdico francs, que describi la
lcera redonda del estmago y sus lesiones macroscpicas y microscpicas. A su vez,
Quincke en 1882 relacion su causa con la secrecin gstrica y la denomin lcera
pptica, trmino que ha perdurado hasta nuestros das.
Como la lcera asentaba sobre un tejido inflamado, algunos mdicos postularon
muy pronto su origen infeccioso, oponindose los que imputaban la causa a la hiper-
clorhidria o a la pepsina. Entre ellos, Juan Madinaveitia (1861-1938), uno de los crea-
dores de la Gastroenterologa espaola, sostena que la hiperclorhidria es la regla
absoluta en la lcera y anterior a su aparicin. Por su parte, los partidarios del ori-
gen infeccioso discrepaban en el significado del tejido inflamatorio que rodeaba a la
lcera, si era anterior y causa de ella, o mero responsable de su cronicidad (4).
Para aunar las dos teoras en 1898 el mdico valenciano Francisco Reig Pastor
defendi su tesis doctoral sobre El papel de la infeccin en la patogenia de la lcera
de estmago. Plante su trabajo sobre la hiptesis: ... es difcil admitir que las capas
musculares sean atacadas y destruidas nicamente por la accin del jugo gstrico;
es ms fcil aceptar que este jugo digiere y destruye los tejidos progresivamente
desorganizados por una infiltracin microbiana. Con las observaciones previas de la
existencia de microbios alrededor de la lcera y la historia clnica de diez pacientes,
en los que la lcera haba coincidido con una enfermedad infecciosa, razon su teo-
ra personal: ... la embolia microbiana prepara el terreno en donde la hiperclorhidria
y la hipersecrecin ejercen luego la accin corrosiva (5).
Muchos clnicos seguidores de la teora infecciosa explicaban la recurrencia de
las molestias y los brotes estacionales de la lcera por infecciones repetidas.
Consecuentes con esta idea causal, recomendaban eliminar los focos spticos alve-
olodentales y de otras localizaciones. Varios agentes infecciosos fueron imputados
en la causa de la lcera, aunque tal imputacin fue temporal o meramente testi-
monial.

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Otras teoras, sostenidas empricamente o sobre observaciones clnicas sin base cien-
tfica, fueron seguidas durante un corto tiempo. Entre ellas merecen citarse: la accin
hormonal; la compresin traumtica; la isquemia local (la mayor prevalencia de lceras
en mujeres se atribua al uso de corss y cinturones apretados); la ditesis vasoneur-
tica propuesta por Gustav von Bergman; o la psicosomtica, entre otras (6). Incluso,
algunas llegaron a considerar el papel de la biotipologa y de la herencia en su etiologa.
Con estas teoras discurran tratamientos que ahora nos parecen disparatados,
como por ejemplo: Nicols Rodrguez de Abayta en 1898 publicaba un trabajo en el
que demostraba el beneficio teraputico en la lcera con el reposo absoluto de la
funcionalidad gstrica mitigado por la alimentacin rectal (7). A su vez, en 1918, el
doctor Santiago Carro, con la finalidad de aliviar la isquemia local, utiliz diversos
mtodos de termognesis en epigastrio, como la aplicacin de bayetas calientes y
cataplasmas, o la utilizacin de termforos elctricos y otros instrumentos de diater-
mia, transtermia o termopenetracin (8). Con ello, el autor buscaba un doble efecto:
calmar o amortiguar los dolores, ejerciendo una sedacin local, y provocar una hipe-
remia activa de la mucosa gstrica para acelerar la cicatrizacin.
Luis Urrutia escriba en 1924 la primera monografa sobre Las enfermedades del
estmago (9), en la que sostena que la hiperclorhidria era ms frecuente en las lce-
ras duodenales que en las gstricas. Adems, para el diagnstico de la complicacin
hemorrgica utilizaba la prueba del hilo de Einhorn, que consista en hacer tragar al
enfermo, por la noche, un cubito de madera atado al extremo de un hilo de seda que
se extraa a la maana siguiente. El hilo manchado de sangre indicaba la existencia
de lcera sangrante. Igualmente, defenda la teora patognica de menstruaciones
vicariantes para explicar las hematemesis y deposiciones melnicas leves en mujeres
jvenes. En el apartado de tratamiento explicaba todos los utilizados en la poca: desde
medidas profilcticas, como la eliminacin de focos spticos, en especial de la piorrea
alveolar, hasta el reposo absoluto del estmago con ayuno total, mitigando la sed con
sueros hipodrmicos para favorecer la cicatrizacin, con el argumento de que: Como
en toda herida debe evitarse la agitacin mecnica. Las dietas, especialmente la lc-
tea de Sippy, con recomendaciones sobre las caractersticas de la leche y condiciones
previas a la ingestin, llenaban varias pginas de aquella monografa, en la que el tra-
tamiento farmacolgico ocupa un lugar destacado. El subnitrato de bismuto, slo o
asociado a magnesia calcinada, y los preparados de talco, creta, belladona, atropina,
nitrato de plata, silicato de almina y otras sustancias se recomendaban para supri-
mir el dolor y la acidez y favorecer la cicatrizacin de la lcera.
Por su parte, los seguidores de la patogenia infecciosa recomendaban sueros auto-
lticos, opsoninas, vacunas autgenas, proteinoterapia parentenal, leucofermen-
tos, novoprotenas y autolisados bacterianos, procederes complejos que, a falta de
antibiticos de accin directa sobre las bacterias, pretendan bloquear la actividad
bacteriana. Sirvan estas lneas de admiracin hacia los mdicos clnicos que aplica-
ron estas terapias, por su anticipacin al tratamiento actual.

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lcera pptica: enfermedad quirrgica

Como el tratamiento mdico sola fracasar, con frecuencia se recurra al tratamien-
to quirrgico. Al principio, con la indicacin limitada a las lceras complicadas y a
todas las lceras crnicas en las que un tratamiento conservador perseverante hubie-
ra fracasado. Si bien, el cirujano francs Doyen ide y utiliz la gastroyeyunostoma
para el tratamiento de todas las lesiones ulcerosas gstricas no cancerosas, el ciru-
jano ingls, Moynihan es quien puede ser considerado el padre de la ciruga de la
lcera pptica. ste ide varias tcnicas quirrgicas para aplicar en situaciones con-
cretas: la gastroenterostoma para las lceras gstricas, y la reseccin de la lcera
para las duodenales, con gastroduodenostoma y gastroyeyunostoma. Este cirujano
dedic su vida a la ciruga de la lcera, combinando tal actividad con la investigacin.
De ah que por sus contribuciones al conocimiento de la lcera pptica sta fue deno-
minada enfermedad de Moynihan.
Hasta la dcada de los 60 del siglo XX los cirujanos operaban a casi todos los pacien-
tes ulcerosos. Haban ocupado este campo de la Gastroenterologa con bastante
razn, porque los gastroenterlogos, internistas y mdicos de Medicina General no
podan ofrecer remedios efectivos y duraderos a sus pacientes ulcerosos.
En esos aos, el tratamiento quirrgico experiment un notable progreso. Debemos
recordar que algunos cirujanos ya haban investigado previamente la participacin
del sistema nervioso y del vago en la patognesis y fisiopatologa de las enfermedades
en seres humanos. El francs Jaboulay fue el pionero con la extirpacin del plexo ce-
laco para suprimir el dolor a un paciente con tabes sifiltica. Con la misma finalidad,
otros cirujanos practicaron la vagotoma que, aunque suprima el dolor, provocaba
una atona gstrica. En 1943, el cirujano y fisilogo Lester Dragstedt, se interes por
el nervio vago, al que se imputaba un papel ulcergeno desde los trabajos de
Rokitansky, quien, tras la diseccin de 30.000 cadveres, atribua el origen de la lce-
ra a la funcin defectuosa del nervio vago. En sus primeros experimentos, Dragstedt
comprob que la vagotoma disminua la secrecin, lo que, a su parecer, era la demos-
tracin definitiva del estmulo neural vagal en la secrecin gstrica (10).
Confiado en los resultados experimentales, Dragsted practic la vagotoma subdia-
fragmtica a un paciente con lcera duodenal activa, al que cur as. Sin embargo,
observ la aparicin de gastroparesia en la mayora de los pacientes operados, que
resolva en primer lugar mediante gastroyeyunostoma y con piloroplastia despus.
Convencido del papel del antro en la secrecin gstrica, para mejorar los resultados y
evitar la recidiva de la lcera en la anastomosis asociaba la antrectoma a la vagotoma.
Las controversias sobre la utilidad y conveniencia de estas tcnicas levantaron una gran
polmica, que impuls a la Asociacin Americana de Gastroenterologa a organizar una
reunin de Consenso en 1952, en la que los expertos dieron la razn a Dragstedt.
A su vez, Andr Latarjet, cirujano de Lyon, investig minuciosamente la anatoma
del vago. Aplic sus hallazgos para la denervacin quirrgica sistemtica de las cur-

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vaduras mayor y menor, y de la regin suprapilrica, con el objeto de respetar el tron-

co de la rama derecha del vago y evitar as la paresia gstrica.
A partir de estos avances, la ciruga de la lcera pptica mejor los resultados con
el perfeccionamiento de las tcnicas para evitar la gastroparesia y mejorar la moti-
lidad gstrica. Numerosas innovaciones de tcnicas quirrgicas contribuyeron a
desarrollar, por ejemplo, la vagotoma de clulas parietales y la seromiotoma
superficial. La primera denervaba selectivamente el fundus gstrico conservando
la inervacin antral, con lo que el estmago vaciaba con normalidad. Como la disec-
cin microscpica del vago resultaba muy laboriosa y dificultosa de practicar, el
cirujano escocs Taylor invent la seromiotoma superficial de la curvadura
menor.

El tratamiento farmacolgico desplaza al quirrgico

De forma lenta, pero progresiva, los investigadores lograron aclarar los mecanismos
bsicos de la fisiopatologa de la secrecin gstrica. Este campo se abra en 1823 con
un accidente fortuito que facilit a William Beaumont, coronel mdico de la Marina
de los Estados Unidos, estudiar algunos aspectos de la secrecin gstrica de forma
directa en Alexis San Martn, joven canadiense que haba sufrido una grave herida
por arma de fuego en la frontera de Canad con Estados Unidos, donde intentaba
vender pieles de animales cazados furtivamente. Beaumont salv la vida del herido,
pero no consigui cerrar una gran fstula gastro-cutnea. Aprovech esta ventana
natural para realizar detallados experimentos sobre el comportamiento del estma-
go y de la secrecin gstrica en funcin de los diferentes estados anmicos del pacien-
te y de la digestin de los alimentos durante 11 aos (11).
Posteriormente, Pavlov, con sus experimentos en perros comprob el papel secretor
del nervio vago y defini la fase ceflica de la secrecin gstrica. A su vez, los meca-
nismos inhibidores de la secrecin fueron sospechados por su discpulo Sokolov,
quien, en su trabajos de tesis doctoral, demostraba que la instilacin de cido clorh-
drico en la bolsa gstrica del perro disminua la secrecin de cido estimulada por
la ingestin de carne.
El fisilogo ingls Edkins postul, en 1902, la existencia de una sustancia en la
mucosa gstrica que estimulaba la secrecin, a la que denomin gastrina. En reali-
dad, con ella introdujo el concepto de hormona. Para probar su hiptesis inyect por
va intravenosa extractos de mucosa antral a gatos, observando que aumentaba la
secrecin gstrica. Sin embargo, los defensores del nervismo continuaron negando
la existencia de la gastrina, hasta que, en 1938, el ruso Simon Komarov, comprob
la existencia de otra sustancia, la histamina, que tambin posea la capacidad de esti-
mular la secrecin gstrica. Precisamente, esa propiedad inspir el desarrollo de
pruebas para estudiar tal secrecin.

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Los trabajos para el aislamiento de la gastrina comenzaron en 1950 con Morton

Grossman, gastroenterlogo y fisilogo de Los ngeles, y Rod Gregory, profesor de
bioqumica de Liverpool, y su colaborador Tracy. Por separado al principio y despus
en colaboracin, realizaron una serie de estudios fundamentales para aislar, sinteti-
zar y conocer la estructura qumica y las acciones fisiolgicas de aquella hormona. El
azar puso en sus manos una muestra de tumor pancretico extrado de un paciente
con sndrome de Zollinger-Ellison de la que aislaron una sustancia de actividad simi-
lar a la gastrina. Con este hallazgo, sospecharon que la produccin de elevadas can-
tidades de gastrina por el tumor originaba las lceras gastroduodenales de los pacien-
tes con este sndrome.
La investigacin de posibles sustancias inhibidoras de la secrecin gstrica parti
de la observacin clnica de que las mujeres embarazadas raramente padecan lce-
ra. Para explicarlo, Gregory inyect gonadotrofina corinica, obtenida de la orina de
mujeres embarazadas, a perros con lcera experimental y a pacientes con ulcera pp-
tica, comprobando la cicatrizacin de la lcera en los perros y mejora clnica en los
pacientes. Ello quedara explicado por trabajos posteriores que confirmaron la pre-
sencia en tal orina de una sustancia hormonal, la urogastrona, con accin inhibido-
ra de la secrecin y la motilidad gstrica (12).
Con el perfeccionamiento de los mtodos de aislamiento y sntesis de hormonas,
varios grupos de investigadores identificaron nuevos pptidos y hormonas gastroin-
testinales, lo que permiti explicar las tres fases de la secrecin gstrica: ceflica, gs-
trica e intestinal; fases en las que participaban estmulos nerviosos y hormonales, de
forma conjunta e interaccionada. Asimismo, investigaciones posteriores para obtener
frmacos inhibidores de la secrecin gstrica, han permitido llegar a conocer con
detalle el mecanismo intracelular de la produccin y secrecin clorhidro-pptica.
As, en 1958, Tang comunic la existencia de la pepsina con actividad indepen-
diente del cido. Posteriormente, Glass analiz la composicin qumica del moco y su
funcin que, unida a la accin del bicarbonato y de otros enzimas, conforman los
mecanismos protectores de la mucosa gstrica, denominados barrera gstrica.
Estos hallazgos contribuyeron a sentar las bases de nuevos conceptos fisiopatolgi-
cos y etiopatognicos de la lcera pptica, entre los que deben destacarse: la barrera
gstrica, la accin de agentes agresores externos o internos, y la afirmacin sin cido
no hay lcera.

Nuevos mtodos diagnsticos

Los avances en el conocimiento de la patogenia de la lcera y los grandes progre-
sos tecnolgicos permitieron el desarrollo de nuevos mtodos para diagnosticarla,
considerando particularmente el avance en tres reas: quimismo gstrico, radiologa
digestiva y, de manera muy especial, la endoscopia digestiva.

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El sondaje gstrico para valorar la cantidad y calidad de la secrecin, introducido

por Ewald y Boas en la primera dcada del siglo XX, estimulaba tal secrecin con
comida fisiolgica: agua, t y pan. Otros investigadores perfeccionaron el mtodo
con la extraccin fraccionada para valorar dicha secrecin, la actividad motora y el
vaciamiento gstrico, y otras sustancias, como la cafena y la histamina, desplazaron
al panecillo y al t.
Por su relacin con el tratamiento, interesa la historia del estmulo con histamina.
Comienza en 1920, cuando Popielski observ su efecto estimulador de la secrecin
gstrica en humanos. Posteriormente, se fijaba y estableca la dosis mnima estimu-
ladora y la mxima, que marca un lmite de secrecin constante en cada individuo:
test del estmulo mximo con histamina. Ms tarde, Marks demostraba que el resul-
tado del test del mximo estmulo reflejaba el nmero o masa de clulas parietales
secretoras funcionantes, lo que orientaba a los clnicos en el diagnstico dudoso de
lceras y en las que no respondan al tratamiento antisecretor (13).
El radioinmunoensayo, tcnica creada en 1968 por Rosalyn Yalow1 y Solomon
Berson para la cuantificacin de hormonas en sangre, se aplic a la gastrina en 1972.
Ello permiti conocer sus concentraciones durante la digestin y, adems, sirvi para
el diagnstico de los gastrinomas, tumores secretores de gran cantidad de la misma,
causante de hipersecrecin gstrica y lceras ppticas.
Por su parte, los equipos de radiodiagnstico se fueron perfeccionando, lo que faci-
litaba imgenes cada vez ms claras y precisas. As, ciertos sutiles y casi especficos
signos radiolgicos permitan distinguir la lcera pptica benigna de la maligna; tam-
bin podan demostrar la localizacin exacta, su tamao, nmero y la presencia de
algunas complicaciones y comprobar la respuesta al tratamiento. Sin embargo, ni
algunas lceras pequeas ni las complicaciones hemorrgicas podan ser diagnosti-
cadas. De ah los esfuerzos por lograr un instrumento que, introducido por la boca,
facilitara la visin directa del interior de la cavidad esofgica, gstrica y duodenal.
Abra la historia del gastroscopio el mdico francs Antonn Desormeaux, que
invent un dispositivo ptico alargado y rgido con el que sospechaba que poda visua-
lizarse el interior del estmago, pero no se atrevi a introducirlo en el estmago de
cadver. Kussmaul en 1868 dio ese paso, pero sin lograr visualizar la mucosa. Estos
fracasos animaron a muchos investigadores a desarrollar instrumentos ms perfec-
tos. As, Mikuliz, en 1881, desarrollaba un tubo de 65 cm de longitud y 14 mm de
dimetro, provisto de una lmpara en uno de los extremos, que le permiti ver la
mucosa gstrica de un cadver.
Este instrumento se mejor con sucesivas innovaciones que fueron aprovechadas
por Schindler para fabricar, en 1922, un rgido gastroscopio de acero dotado de ilu-

1
R. S. Yalow, nacida en Nueva York en 1921, fue galardonada con el Premio Nobel de Medicina,
compartido con A. V. Schally y R. Guillemin, en 1977. Su esposo, S. Berson, haba fallecido unos
aos antes.

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minacin e insuflacin proximales, que introdujo en el estmago de algunos pacien-

tes. Pero, la rigidez y dureza del material lesionaban el tubo digestivo, de forma que
sigui trabajando hasta conseguir un gastroscopio semiflexible, construido con mate-
riales no metlicos y con los dos tercios inferiores flexibles. De tal manera, a partir de
1932, algunos gastroenterlogos pudieron usar este nuevo gastroscopio para el diag-
nstico de la lcera y el cncer gstrico.
Los mtodos endoscpicos avanzaron extraordinariamente con la aplicacin de fibras
pticas de vidrio y de sistemas electrnicos pticos. Su desarrollo fue el fruto de bri-
llantes intuiciones y constantes trabajo e investigacin. La fibra de vidrio haba sido
descubierta en 1927, pero pas desapercibida a los cientficos hasta 1951, cuando un
estudiante pakistan, Naridner Kapany, observ su capacidad de transmitir ondas,
entre ellas las de la luz. Unos aos ms tarde, en 1954, Kapany demostraba que la pro-
yeccin de la luz en un extremo recorra toda la fibra hasta el extremo opuesto. Redujo
su dimetro para aumentar la flexibilidad, pero sin perder su capacidad de transmisin
de la luz y compuso un haz de fibras para la proyeccin de la imagen. Con estos avan-
ces, Hirschowitz construy un endoscopio flexible de fibra ptica con el que logr visua-
lizar la mucosa gstrica, pero sin xito por la escasa luminosidad y pobre definicin de
la imagen. La aportacin del estudiante Larry Curtis al utilizar fibra de vidrio america-
na, de mejor calidad, result determinante para incrementar la nitidez de las imgenes.
Con ulteriores perfeccionamientos de la calidad de la fibra, de su aislamiento y de otros
ajustes tcnicos pudieron fabricarse fibroendoscopios con aplicaciones diagnsticas.
El fibrogastroscopio desarrollado en EE. UU. llegaba a Japn en 1962. Olympus, una
de sus ms importantes compaas, mejoraba el cabezal de mando y dispona las fibras
en secciones poligonales con lo que eliminaba puntos oscuros. A la carrera de innova-
ciones se unieron muy pronto en ese pas las compaas Machida y Pentax, que mejo-
raron los canales de aspiracin-insuflacin y de conduccin de pinzas. Adems, fabri-
caron modelos de mayor longitud, lo que permita alcanzar la segunda porcin de duo-
deno, y otros ms finos para nios. Igualmente, incorporaron accesorios para el trata-
miento de la lcera sangrante, extirpacin de plipos y otras aplicaciones teraputicas
Las innovaciones electrnicas inspiraron la investigacin en esta rea con la finali-
dad de construir un endoscopio sin fibra de vidrio. Iniciados los trabajos experimen-
tales en 1969, finalizaron en 1984 con las contribuciones de Sivak y Fleixer que logra-
ron un videoendoscopio que permita ver la imagen en la pantalla y era aplicable en
la clnica diaria. Por esta y otras ventajas, este instrumento ha desplazado a los
endoscopios de fibra.

La Farmacologa desplaza a la Ciruga

Las investigaciones iniciales sobre la fisiologa secretora de la clula parietal gstri-
ca haban demostrado la existencia de un complejo mecanismo en la membrana cito-

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plasmtica, la denominada bomba de protones, del que dependa la fabricacin de

cido clorhdrico.
Estudios posteriores permitieron localizar receptores celulares especficos para his-
tamina, acetilcolina y gastrina como paso previo a la activacin de la bomba de pro-
tones. Los investigadores centraron sus experimentos sobre estos receptores, concre-
tamente sobre los H2 de la histamina, con la finalidad de obtener frmacos capaces
de inactivarlos mediante su bloqueo.
En 1976, Sir James Black, investigador de la compaa farmacutica SKF, obtena
la cimetidina, primer antihistamnico antagonista y bloqueador de estos receptores (14).
El frmaco, comercializado el mismo ao, revolucion el tratamiento porque curaba
los sntomas y cicatrizaba la lcera en el 90% de los enfermos tratados. El descubri-
dor recibi el Premio Nobel en 1988. Sin embargo, con la supresin del frmaco las
lceras recidivaban en la misma proporcin con que cicatrizaban.
Haba comenzado la carrera para obtener un antihistamnico ms potente que la
cimetidina y con menor nmero de efectos adversos. A mediados de la dcada de los
80, el grupo de la compaa farmacutica Glaxo descubra la ranitidina, con una
estructura qumica diferente y un efecto antisecretor seis veces ms potente que la
cimetidina. Posteriormente, un grupo japons obtena la famotidina, de mayor poten-
cia an que la ranitidina, y otros investigadores sintetizaban la roxatidina y la niza-
tidina.
El tratamiento de la lcera pptica con antihistamnicos antagonistas o bloqueado-
res de los receptores H2, modific la conducta teraputica y contribuy a establecer
nuevos conceptos. As, el de cicatrizacin de la lcera, que implica la desaparicin de
los sntomas y la demostracin de la curacin de la lesin mediante endoscopia; el de
lcera refractaria, cuando no cicatriza con un tratamiento correctamente realizado, lo
que obliga a investigar otras causas como, por ejemplo, la hipergastrinemia, la enfer-
medad de Crohn o infecciones por citomegalovirus; o el de terapia de mantenimiento,
que consiste en la administracin continuada de anti-H2 para prevenir la recidiva
ulcerosa.
La va farmacolgica para la supresin de la secrecin cida haba demostrado su
eficacia prctica. Los frmacos haban derrotado al bistur y los cirujanos pasaron a
operar slo las complicaciones de la lcera.
Animados por el xito, numerosos grupos de farmaclogos continuaron analizando
la estructura y la biologa molecular y el mecanismo secretor de las clulas parieta-
les gstricas. Continuaron las investigaciones iniciadas por Camilo Golgi en 1895,
quien descubri la expansin de los canalculos secretores en las clulas estimula-
das. En esta lnea, el anlisis de la clula parietal con microscopa electrnica identi-
fic las microvellosidades de las membranas intracanaliculares. Con otros mtodos
verificaron el flujo de iones en el interior de la clula y la fuente de energa localizada
en la enzima ATPasa, que se convirti en la diana preferente de las investigaciones
farmacolgicas para la obtencin de frmacos capaces de inactivarla. Las compaas

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farmaceticas Astra y Byck Gulden lideraron las investigaciones, y en 1980 descu-

brieron algunas sustancias que penetraban en el interior de la clula parietal donde,
en contacto con el medio cido, eran transformadas en principio activo y fijadas a
aquella enzima, frenando su funcin e inhibiendo la formacin de cido clorhdrico.
Una de estas sustancias, omeprazol, demostr su capacidad de curar la lcera con
mayor rapidez que los antagonistas de los receptores histamnicos. Comercializado de
inmediato, abri la era de la supresin cida del estmago con Inhibidores de la
bomba de protones (IBP). A su descubrimiento sigui el de lansoprazol, producto obte-
nido en la sntesis de omeprazol, lo que origin un pleito de patentes entre las dos
compaas. Posteriormente, aparecieron pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol, is-
mero del omeprazol con acciones y potencia muy similares, y que hoy rivalizan por
ocupar parcelas del mercado.

La lcera pptica, enfermedad infecciosa

A finales del siglo XIX y comienzos del XX, hongos y bacterias de diferente morfolo-
ga, desde cocos a espirilos fueron observadas en el estmago con lesiones ulcerosas
y vegetantes, sin poderse demostrar una relacin causal que resistiera la crtica y la
prueba del tiempo. Sin embargo, en 1984, los cientficos australianos Barry Marshall
y Robin Warren describan el hallazgo de una bacteria de forma espiral a la que lla-
maron, provisionalmente, Campilobacter like bacteria por su parecido morfolgico con
unas bacterias que, un siglo antes, ya haban sido dibujadas por el imaginativo cien-
tfico Giulio Bizzozero (1846-1901).
La historia del descubrimiento integra el azar, la intuicin y el trabajo perseveran-
te de dos investigadores. Warren, anatomopatlogo, observ la bacteria por primera
vez el 11 de junio de 1979, da de su 42 cumpleaos. As comentaba su hallazgo:
Trabajaba en mi tarea diaria de examinar las preparaciones para el estudio micros-
cpico de las biopsias gstricas. En una preparacin de mucosa gstrica con gastri-
tis crnica activa, observ una lnea azul en la superficie del epitelio gstrico. Con
mayor aumento, pude distinguir numerosos pequeos bacilos que componan dicha
lnea azul, firmemente adheridos a la superficie del epitelio. Con el objetivo de inmer-
sin confirm mi sospecha.
Durante los 18 meses siguientes, Warren estudi y recogi ms casos, en los que la
bacteria acompaaba siempre a las lesiones inflamatorias de gastritis, considerndo-
las agentes causales. Sin embargo, deba superar el dogma de que las bacterias no
crecan en el medio cido del estmago. Nadie crea en l, excepto su esposa Win, psi-
quiatra, quien le animaba con entusiasmo. Warren lo reconoca en una entrevista con
estas palabras: admiro a mi esposa y le agradezco su ayuda moral porque, siendo
madre de cinco hijos y teniendo toda la razn para estar disgustada, porque su mari-
do haba gastado su tiempo y su dinero buscando inexistentes bacterias, no obstan-

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te, le escuchaba y estimulaba cuando regresaba a casa, a veces de madrugada, en

lugar de haberle enviado a la consulta de sus compaeros psiquiatras.
En 1981, Barry Marshall, de 31 aos, peda un tema original de Tesis Doctoral a su
jefe, Ian Hislop, quien le aconsejaba visitar al chalado Warren, que estaba inten-
tando convertir las gastritis en una enfermedad infecciosa. En la primera entrevista,
aunque no muy convencido, acept el compromiso de tomar biopsias a 20 pacientes
en los que la endoscopia de la mucosa gstrica resultara totalmente normal. Con
satisfaccin, comprob que la bacteria no apareca en la mucosa gstrica no infla-
mada, entusiasmndose hasta apasionarse por el proyecto.
Los microbilogos le ayudaron a encontrar la tcnica de cultivo adecuado para favo-
recer el crecimiento de la nueva bacteria. Fracasaron en los primeros intentos, pero,
de nuevo, intervino la fortuna. A la vuelta de vacaciones, un tcnico de laboratorio
adverta que la placa de la biopsia 35 no haba sido retirada de la estufa. Al obser-
varla con atencin, comprob la existencia de minsculas colonias transparentes.
Identific las bacterias, que eran similares a las observadas en las preparaciones his-
tolgicas.
En octubre de 1981, an sin haber podido cultivar la bacteria, tratan al primer pacien-
te, un varn anciano de origen ruso con una intensa gastritis cuya biopsia mostraba
innumerables organismos Campylobacter-like. Le administraron tetraciclina durante
14 das con alivio de los sntomas, mejora de las lesiones inflamatorias agudas de la
mucosa gstrica y desaparicin de las bacterias en la endoscopia de control.
Para demostrar que la bacteria causaba gastritis y lcera, Marshall intent cumplir
los postulados de Koch, inyectando cultivos puros en animales, pero fracas. Lejos de
desanimarse, decidi autoinocularse la bacteria. Su jefe y su amigo patlogo David
Mac Gechie, intentaron disuadirle, exponindole diversos argumentos cientficos y
ticos. Desoy el consejo y mantuvo firme su decisin. Su conducta no fue ni de irres-
ponsable, ni de hroe. Como l mismo ha afirmado en repetidas ocasiones, se expo-
na a contraer la infeccin, pero haba comprobado que tena cura.
En junio de 1984, despus de haber comprobado la normalidad de su mucosa gs-
trica con una gastroscopia, Marshall ingiri un cultivo puro de bacterias procedentes
de un paciente que haba curado con antibiticos. Padeci nuseas, vmitos y males-
tar, y en la segunda endoscopia se comprob gastritis. En el cultivo de las biopsias
creci Campylobacter. Este da inform a su mujer de la autoinoculacin. Ella le mir
enojada y le mostr a sus hijos. Pero Marshall hizo las paces al recordarle, con su
sentido del humor habitual, que la mayor parte de la comunidad cientfica asegura-
ba que la bacteria inoculada no era patgena. Con el tratamiento, las molestias desa-
parecieron y la mucosa gstrica recuper la normalidad, sin bacterias.
Su primera comunicacin con los datos originales, fue rechazada por la Asociacin
Australiana de Gastroenterologa porque careca de inters cientfico. En 1983, con
nuevos datos y despus de superar las resistencias de los Editores, la revista Lancet
inform del descubrimiento a la comunidad cientfica (15). Aunque fue dado a cono-

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cer con el nombre de Campilobacter pylori, los microbilogos discrepaban, porque les
pareca ms semejante a la nueva especie de Helicobacter. Meticulosos trabajos de
microbiologa molecular demostraron la semejanza con esta bacteria, por lo que cam-
biaron el nombre a Helicobacter pylori.
Pero, cmo explicar que el H. pylori originaba la lcera pptica? No resultaba fcil.
Dos datos apoyaban la hiptesis: uno epidemiolgico y otro clnico. El primero era
contundente, porque los estudios de todo el mundo demostraban la asociacin de
H. pylori con la lcera duodenal en casi el 100% de los pacientes, y en el 80-95% en
el caso de la gstrica. Por otra parte, era muy llamativo el hecho, repetidamente com-
probado, de que en los pacientes tratados con frmacos antisecretores la lcera pp-
tica cicatrizaba, pero recidivaba en la mayora de los casos al cabo de 12 meses. Sin
embargo, al aadir antibiticos y curar la infeccin, no recidivaba. Adems, se con-
segua el mismo resultado de curacin de la infeccin por H. pylori con terapia anti-
bitica nicamente, sin asociar antisecretores.
En su infeccin aguda, Marshall se haba inducido una gastritis, pero no una lce-
ra pptica. El paradigma de la elevada acidez gstrica asociada a la lcera duodenal
segua patente en aquellos pacientes infectados por H. pylori. En consecuencia, qu
papel juegan el pH (la acidez gstrica) y la infeccin por H. pylori? Cmo integrar
ambos agentes?
Aunque numerosos estudios han demostrado alteraciones histolgicas en la mucosa
gastroduodenal y variaciones hormonales que apoyan la accin conjunta del cido y de
la bacteria, no ha podido demostrarse la accin ulcergena directa de la bacteria.
Por otra parte, la gastritis causada por esta bacteria puede evolucionar a carcino-
ma gstrico y a linfoma, como lo han demostrado numerosos estudios epidemiolgi-
cos y experimentales. Esto no quiere decir que, todos los infectados por Helicobacter,
vayan a desarrollar lcera o tumores, porque, como en casi todas las enfermedades,
la respuesta inmunolgica de la persona infectada y la virulencia de la bacteria con-
dicionan el desarrollo de las lesiones.
La consistencia de los hechos que confirman la relacin entre la infeccin por
Helicobacter y las lesiones gstricas, ha revolucionado los medios diagnsticos y tera-
puticos. Nuevos mtodos ayudan a identificar la bacteria en la mucosa gstrica,
directamente en la biopsia; o indirectamente, con la ayuda de urea marcada isotpi-
camente sobre la que acta la bacteria, liberando anhdrido carbnico que se mide en
el aire espirado. Los tratamientos antibiticos durante perodos limitados suprimen
las bacterias, lo que ha excluido la necesidad de tratamientos prolongados.
A pesar de la evidencia, la mayora de mdicos clnicos tardaron en aceptar los
hechos.
Sin duda, la conducta rutinaria, que gua la actividad clnica diaria, la resistencia
al cambio, la dificultad de rechazar la verdad oficial de que en un medio cido no cre-
cen bacterias, retrasaron la aceptacin de este descubrimiento cardinal. Otros, ms
cientficos y rigurosos, exigan el apoyo de una investigacin, bsica y clnica, muy

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limitada al comienzo. A esto se una el desinters, la apata y, en ocasiones, el decla-

rado y planificado rechazo de algunas compaas farmacuticas que dominaban el
mercado de los antisecretores, base del tratamiento antiulceroso. Y es que el nuevo
tratamiento antiinfeccioso evitaba la toma prolongada de frmacos antisecretores.
Sin embargo, una destacada minora de investigadores clnicos, microbilogos, inmu-
nlogos, anatomopatlogos y farmaclogos, aceptaron el descubrimiento desde el prin-
cipio, atrados por la originalidad del hallazgo y por su aplicacin clnica con resultados
sorprendentes. Muchos cambiaron el rea de investigacin o la hicieron preferente, por-
que la simplicidad de acceso y manipulacin del estmago humano facilitaba la reali-
zacin de los experimentos diseados. Algunos clnicos comenzaron a tratar de inme-
diato a sus pacientes ulcerosos con inquietante recelo, pero con esperanza y entusias-
mo, recompensados por la eficacia del tratamiento y la satisfaccin de los enfermos.
Desde 1983 ha sido ingente el nmero de artculos sobre la infeccin de H. pylori
y su relacin tanto con la patologa gastroduodenal como con enfermedades no diges-
tivas. Hoy la comunidad cientfica est convencida del alcance de aquel descubri-
miento por el que la Academia Sueca concedi a Warren y Marshall el Premio Nobel
de Medicina y Fisiologa de 2005 (16).

Conclusin: desaparecer la lcera?

La dilatada historia de la lcera, en la que el cido y las bacterias han sido sus prin-
cipales protagonistas, aparenta haber llegado a un final feliz con el abrazo del cido
y el Helicobacter. Para que la lcera deje de molestar, la bacteria debe morir y el cido
rebajar su actuacin. En el logro de este desenlace, una multitud de investigadores
han contribuido con sus hallazgos, algunos fundamentales, recompensados con tres
premios Nobel.
No me atrevo a predecir si estamos al final de la lcera y de su desaparicin como
enfermedad. Es cierto que hoy los cirujanos apenas operan lceras y los pacientes
ulcerosos son menos frecuentes en las consultas de los pases con elevado desarrollo
econmico. Sin embargo, la cifra de ms de 2.000 millones de personas infectadas en
el mundo, con su enorme capacidad expansiva por los flujos migratorios poblaciona-
les, me permite predecir que la lcera seguir existiendo.

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