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ECOGRAFIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN LA ICTERICIA

Amaparo Zaragosí Esparza, José L. Zaragosí Esparza, José Zaragosí


Moliner.

Servicio médico-quirúrgico de Aparato Digestivo.


Hospital Casa de Salud. Valencia

El objetivo inicial de las técnicas de imagen en el estudio del paciente


ictérico, es determinar si la ictericia es o no de carácter obstructivo para la
posterior actuación terapéutica, médica o quirúrgica.

La ultrasonografía es la técnica diagnóstica de primera elección por su


alta rentabilidad diagnóstica, facilidad y rapidez de ejecución en el estudio de la
dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas. Una vez demostrada la
obstrucción biliar, debe determinarse el nivel en el cual se encuentra la causa.

1.- Las causas habituales de ictericia no obstructiva son: las hepatitis


virales, la enfermedad hepática alcohólica, enfermedades hepáticas crónicas
de diversas etiología, y la toxicidad por fármacos (2).

La ecografía puede reconocer alteraciones sugestivas de la


patología subyacente en algunos casos tales como la infiltración grasa
hepática, cambios morfológicos secundarios a una cirrosis, o hepatomegalia en
una hepatitis aguda, pero el diagnóstico se basará en la historia clínica, patrón
de alteración de las pruebas de función hepática, marcadores serológicos, y de
modo definitivo, en la biopsia hepática.

2.- La obstrucción biliar puede ser benigna o maligna y suceder a


cualquier nivel de las vías biliares, desde el hilio hepático a la ampolla de Vater.
La determinación de la causa de la obstrucción es difícil debiendo
valorarse cinco parámetros básicos (9):

La uniformidad de la textura hepática, excluyendo lesiones


compresivas o infiltrativas sobre la confluencia hiliar.
La normalidad de la pared de la vía, excluyendo
engrosamientos tumorales o infecciosos.
La existencia de lesiones intraluminales, tanto litiásicas
como parasitarias o tumorales.
La existencia de patología vesicular litiásica o tumoral.
La presencia de patología pancreática tumoral o
inflamatoria.

La causa benigna más común es la Coledocolitiasis, que aparece


como una o varias imágenes hiperecogénicas con sombra posterior, en el
interior de la vía biliar principal. La sensibilidad diagnóstica de la ecografía
depende del tamaño del cálculo y fundamentalmente de la existencia o no de
dilatación de la vía biliar, siendo para la primera situación del 70-80 % y del 10-
20% en la segunda. La especificidad, por el contrario es superior al 90%.

Como causas benignas también pueden verse estenosis benignas


por el paso de cálculos o pancreatitis crónica y estenosis inflamatorias como el
síndrome de Mirizzi y últimamente las estenosis traumáticas secundarias a
colecistectomía.

La ecografía puede demostrar un engrosamiento de la pared de los


conductos biliares en la Colangitis esclerosante.

La litiasis intahepática se evidencia como una lesión intracanalicular,


en ocasiones sin sombra acústica posterior.

En la enfermedad de Caroli se observa raramente la comunicación de


los sacos biliares con los conductos, siendo más frecuente la visualización con
técnica Doppler color de un radical vascular protruyendo en su interior.

Entre las causas malignas se encuentran las neoplasias de cabeza


pancreática, región periampular, vías biliares extrahepáticas, vesícula,
colangiocarcinoma y tumores hepáticos.

Las imágenes ecográficas producidas por la obstrucción biliar, van a


depender del nivel de la obstrucción y de la magnitud y duración de la misma.

1.- Nivel de la obstrucción ( Puede demostrarse en el 75% de los casos)


(1):

a).- Si la obstrucción es distal, en colédoco, se producirá una


dilatación de todo el árbol biliar pudiéndose ver imágenes:

• En cañón de escopeta: Imagen tubular doble,


fundamentalmente en cortes longitudinales, producida
por el tronco portal y el conducto biliar principal.

• En medusa: La dilatación de la vía biliar intrahepática


produce una imagen a nivel intrahepático de “
demasiados tubos”: múltiples estructuras tubulares
anecoicas y parcialmente arrosariadas que confluyen
hacia el hilio hepático.

• Dilatación de la vesícula biliar (Hydrops vesicular)


producida cuando la dilatación al flujo biliar es distal,
pudiéndo considerarse patológico un diámetro antero-
posterior superior a los 4 cm. y longitudinal superior a
los 10 cm., con paredes normales (hecho que la
diferencia de la dilatación vesicular producida por la
colecistitis aguda). Aunque esta dilatación vesicular
puede ser la primera alteración ecográfica que vemos
en la obstrucción biliar, es también la menos específica.

b).- Si la obstrucción se produce a nivel del hepático distal, la vesícula no


solo no estará dilatada sino que puede tener un tamaño muy
inferior al normal por falta del flujo biliar. La vía biliar intrahepática
si estará dilatada.

c).- Si la obstrucción se produce a nivel del hilio hepático, únicamente se


dilatará la vía biliar intrahepática ( imagen en medusa), todo el
segmento extrahepático del sistema biliar, conducto biliar principal
y vesícula tendrán un tamaño inferior al normal o incluso pueden
no visualizarse por la ausencia de bilis en dicha porción del
sistema biliar.

d).- Si la obstrucción es segmentaria intrahepática, la ecografía mostrará


una vía biliar extrahepática normal, una vesícula normal, unas
zonas del parénquima hepático normales y otras con imágenes
de “demasiados tubos”.

2.- Magnitud y duración de la obstrucción:

• La existencia de una obstrucción completa, producirá


mayor dilatación que en los casos de obstrucción
parcial o intermitente.
• Una obstrucción de corta evolución, producirá una
dilatación mucho menor que una de larga evolución.

IMPORTANCIA DE LA ECOGRAFIA EN EL SEGUIMIENTO DEL


TRASPLANTE HEPÁTICO:

La ecografía es la primera técnica de diagnóstico que se debe efectuar


ante la sospecha de una complicación biliar post trasplante, que es frecuente:
• Fístula biliar precoz: colección, biloma.
• Estenosis tardía: dilatación supraestenótica.

Se debe completar con la exploración Doppler color para excluir


patología de la arteria hepática, además puede servirnos en el drenaje de las
vías biliares por vía percutánea y para valorar la eficacia de la terapéutica
empleada.

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA:

La vía biliar puede explorarse prácticamente en el 100% de los


pacientes sin intervenciones quirúrgicas previas.

Ante una dilatación de vías biliares de origen extrahepático, la


ultrasonografía endoscópica tiene una precisión diagnóstica del 90% para
conocer la etiología. Con una sensibilidad igual a la CPRE, sin las
complicaciones de ésta, la ecografía endoscópica es la técnica de elección
para el diagnóstico de Coledocolitiasis de pequeño tamaño y tiene la
posibilidad de conocer la extensión locorregional de un tumor causante de la
obstrucción (6-7-8).

Estudio del tercio distal del colédoco por diversas patologías:


Colangiocarcinoma, ampuloma, tumores de cabeza pancreática y
Coledocolitiasis, permitiendo, además, el estadiaje de tumores. Su sensibilidad
el superior a la T.A.C. y C.R.M.
DRENAJE PERCUTÁNEO DEL SISTEMA BILIAR

El drenaje biliar externo realizado por ecografía se consigue realizar en


el 95% de los enfermos y obtiene un óptimo descenso de los niveles de
bilirrubina en el 60-70% de los casos aunque existe controversia en cuanto a su
beneficio clínico, por lo que debe reservarse para aquellas situaciones en las
que falla el drenaje endoscópico o cuando las condiciones del paciente o
disponibilidad del hospital impiden la realización de una endoscopia terapéutica
(1):
• En la preparación del paciente ictérico para cirugía.
• Tratamiento de la Colangitis aguda severa.
• Tratamiento paliativo de la obstrucción biliar neoplásica.
• Como paso previo a la realización de técnicas radiológicas de
drenaje biliar externo-interno.

COLESTASIS

ECOGRAFIA

4-5 días

Dilatación de la vía biliar No dilatación de la vía biliar

Dudosa
Diagnóstico etiológico No diagnóstico No diagnóstico Diagnóstico.

C.P.R.E- C.R.M Biopsia hepática

Diagnóstico No diagnóstico Diagnóstico


Tratamiento

Tratamiento
BIBLIOGRAFÍA:

1- Segura Cabral, JM. Ecografía abdominal. 2ª ed. Ediciones Norma;


Madrid 1.996.
2- Tiballs J. Ultrasonografía y RMN en el estudio del paciente ictérico. Rev.
Esp. Eco Digest. 1,2- 78. 1.999
3- Halpert R, Feczko P. Radiología gastrointestinal. Ed. Harcourt. 2.000.
4- Gómez Rubio M, de Cuenca Morón B, García Alvarez J. De los signos y
síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología digestiva. Soc. Esp.
Pat. Dig. 357-397.
5- Iborra Herrera J, Albillos Martínez A. De los signos y síntomas al
diagnóstico y tratamiento en patología Digestiva. Soc. Esp.Pat.Dig.201-
213.
6- Souto Ruzo J. Ultrasonografía endoscópica. Tomo II. Actualizaciones
temáticas Madaus. 2.002.
7- Varas Lorenzo M. Papel actual de la ecografía digestiva versus T.A.C y
R.M. Gastrum. Octubre-Diciembre 2.001.
8- Varas Lorenzo M. Ultrasonografía endoscópica. Ed. Ergón 1.998.
9- Berenguer J. Gastroenterología y hepatología. 3ª edición. 2.002
10- Martínez Alcalá F, Zaragoza JR. Curso de ecografía digestiva. 1.996