Vous êtes sur la page 1sur 367

VOIX ET REGARDS

Critique de la
sant publique
Une approche anthropologique

sous la direction de
Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin

Balland
Critique de la sant publique
Une approche anthropologique
Critique de la sant publique .
Une approche anthropologique

sous la direction de
Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin

VOIX ET REGARDS

ditions Balland
33, rue Saint-Andr-des-Arts
75006 Paris
ditions Balland, 2001.
INTRODUcnON

Eutuoersalismebien tempr de la sant publique

Didier Fassin et jean-Pierre Dozon

La sant publique s'est impose, dans les socits contemporaines,


comme un lieu central de l'espace social et politique. L'expression
elle-mme s'est banalise dans le vocabulaire des mdias comme dans
le langage commun mesure que l'importance de ses enjeux se fai-
sait jour. De manire significative, au cours de la dcennie quatre-vingt-
dix, la France, de mauvaise lve de l'Europe en matire de pratiques
de prvention que le scandale du sang contamin avait rvle, est
ainsi devenue le promoteur le plus radical du principe de prcaution,
au point de se retrouver dsormais accuse par l'Union europenne
de trop de zle dans la gestion de la crise de la vache folle , li ne
s'agit l que des manifestations les plus visibles de phnomnes omni-
prsents par lesquels le sanitaire est devenu l'un des lieux d'interpr-
tation du monde social et d'nonciation du discours politique. Bien
entendu, l'administration collective de la maladie et les proccupa-
tions publiques l'gard du corps ne datent pas d'hier. Les historiens
ont dcrit l'mergence, partir dela fin du XVIII" sicle, d'une hygine
publique pour laquelle la France a prcisment jou un rle de pr-
curseur et dont il est facile de montrer les continuits avec ce que l'on
dsigne aujourd'hui sous le nom de sant publique. li serait mme
possible deremonter au-del, pour faire apparatre, dans le temps long,
les permanences, tout autant que les ruptures, dans la prise encompte
des questions sanitaires par les institutions sociales et politiques. li n'en

7
CRTIlQUE DE lA sANT PUBUQUE

demeure pas moins' que la place occupe aujourd'hui par le gouver- .


nement de la vie dans l'espace public constitue un fait probablement .
sans prcdent.

Qu'est-ce que la sant publique ?

. Soumise son propre regard et mme souvent celui de .ses cri-


tiques, la sant publique apparat comme un savoir et un savoir-faire,
une mthode et un tat d'esprit. Elle est une pratique technique,
laquelle l'pidmiologie a pu donner ses lettres de noblesse, mme
si l'conomie lui imposait dans le mme temps son espace de
contraintes. Face au monde de la dcision, elle peut ainsi se prsenter
comme un domaine d'expertise: le' spcialiste de sant publique se
donne comme celui qui produit la connaissance dont a besoin le dci-
deur pour agir; en termes wbriens, il est le savant clairant le poli-
tique. Ce partage des rles place donc clairement la sant publique du
ct de la s<:ience, mme si l'on ne cesse de rappeler qu'elle est une
science applique, voue tre mise en uvre, destine servir au
. bien-tre collectif. Approche utilitariste et conception techniciste sont
indissociables, la seconde lgitimant la premire. Une telle lecture, si
fonde soit-elle au regard d'une production scientifique qui a pro-
gressivement acquis, au travers de ses instruments de validation et
de ses stratgies de reconnaissance, droit de cit dans le monde ferm
des sciences biomdicales, n'puise toutefois pas la signification des.
pratiques,' y compris discursives, de la sant publique. Il n'y est pas
seulement question de savoirs et de savoir-faire, mais aussi de disci-
pline et de technologie pour reprendre une terminologie foucal-
dienne. L'identification d'un facteur de risque ne procde pas simple-
ment d'une mise en statistique du rel, elle implique galement des.
prsupposs travers lesquels le monde social est dchiffr et inter- .
prt. Les'implicites de la sant publique, autrement dit ce qui va de
soi dans' le travail quotidien de ceux qui se prvalent de son. exer-
cice : ainsi pourrait-on noncer le propos gnral du prsent ouvrage.
Plus prcisment, il s'agirait d'inventorier cette sorte de bote noire
d'vidences partages et de lieux communs rarement dcrite par ses
praticiens et mme par ses analystes, de mettre en question ce qui a
fmi par apparatre comme sa seconde nature et, par consquent, d'en
restituer la dimension culturelle. La culture selon la sant publique
s'entend ainsi, pour nous, de deux manires distinctes, quoique lies.
D'une part, la sant publique est une culture qui, pour une large

8
L'universalisme bien tempr de la sant publique

. part, se mconnat elle-mme, cOIIWle telle. Se donnant- pour une '


connaissance 'positive qui nonce des faits (par exemple, le, risque
relatif de survenue d'une .maladie li un facteur donn, grce au
calcul duquel on pourra argumenter une campagne de prvention) et '.
mme des incertitudes (par exemple, l'incapacit d'tablir formelle-
, ment une absence d'association causale entre un agent et_ une patho-
logie, qui pourra servir dfendre une attitude de prcaution), la sant
publique se peroit moins clairement comme sous-tendue par des
norms t des valeurs ( commencer par la dfinition du bien-tre
.sur laquelle elle s'appuie), inscrite dans des croyances et des coutumes
(au mme titre, d'ailleurs, que tout milieu social, ft-il scientifique).
Paradoxalement.Iorsqu'on parle de culture de sant publique )},c'est,
en France, pour se plaindre de son absence: ainsi lesgrandsmaux du
'syst'me .sanitaire franais sont-ils rgulirement expliqus par les sp-
cialistes de ce domairie et par ses' dignitaires les plus attitrs comme
, la rsultante d'uri dfaut de culture de sant publique parmi ls pro-
fessionnelsde la mdecine et au seindes institutionssanitaires. Mais,
par cette expression, il faut comprendre un dficit de savoirs et de
savoir-faire, une insuffisante intriorisation de la mthode et de l'tat
d'esprit. La culture est alors simplement conue comme un corpus de
connaissances et de rgles, mieux: un art de faire, qu'il s'agit d'appli-
quer et de transmettre. Les oprations de jugement et de classement
qui sont au principe de cet art de faire, lorsqu'on l'emploie mesurer
ou duquer, chappent pour l'essentiel l'analyse. Elles s'imposent
comme de simples oprations techniques destines tablir la vrit
des faits et les principes de l'action. Or, les propositions qu'elle nonce,
aussi bien en termes de ralits observes qu'en termes de normes
prescrites, s'inscrivent dans un rapport la fois symbolique et mat-
riel au monde social qui constitue son vritable socle culturel. Dans
cette perspective, on peut parler de cultures politiques de la sant
publique. , .
D'autre part, la sant publique est confronte des cultures qui lui
sont trangres. Bien sr, cette tranget est maximale lorsque l'on
s'adresse des populations vivant dans des socits lointaines ou bien
originaires de ces socits: c'est sous les tropiques mais aussi parmi
les immigrs que la distance entre les normes sanitaires prescrites et
les conduites sociales observes apparat comme la plus tendue aux
promoteurs' de la sant' publique (notamment quand on prtend
apprhender des reprsentations et modifier des pratiques en matire
d'hygine, de sexualit, de soins). la distance culturelle suppose ne
tient cependant pas aux seules diffrences lies l'origine gogra-

9
CRITIQUE DE LA SA1'IT PUBllQUE

phique, elle opre aussi sur la base des ingalits sociales : ainsi, les
milieux populaires ou pauvres .sont-ils vus comme particulirement
rtifs au discours, sanitaire ( cet gard la continuit est manifeste
.depuis deux sicles dans le domaine de l'ducation pour la sant).
Pour autant; on n'a pas affaire des cultures dj constitues, celles.
des populations africaines ou des catgories prcaires, mais bien
des constructions sociales qui se cristallisent dans la rencontre entre
la sant publique et ses. publics . De ce processus de construction
rsultent les analyses en termes de facteurs, de rsistances ou d'obs-
tacles culturels qui servent souvent rendre compte des difficults
des programmes de sant publique en mettant en cause les comporte-
ments de leurs destinataires plus volontiers que les pratiques de leurs
agents. Ces interprtations fondent de vritables politiques culturelles
de la sant publique.
Les deux dimensions du rapport entre sant publique et .culture
sont du reste troitement lies: c'est en se rendant invisible en tant
que culture, que la sant publique produit l'Autre comme catgorie
.culturellement dfinie. Pour dpasser cette aporie, il faut donc consi-
. drer que l'on a affaire non pas un savoir (nonant des vrits sur
la bonne conduite de l'existence) qui serait confront des cultures
(supposes ignorantes ou irrespectueuses de ces vrits), mais bien
une interaction entre des codes culturels (formulant les uns et les
autres des vrits par rapport des thories locales) .:Perspective qui .
ne se veut pas radicalement relativiste (en ce qu'elle renverrait dos
dos. tous ces codes comme. quivalents en termes de fondement
scientifique ou d'efficacit sanitaire), mais simplement pluraliste (en
ce qu'elle reconnat l'existence de ces codes et la ncessit de les
prendre en compte comme tels). '
Au demeurant, la sant publique elle-mme ne se prsente pas
comme une culture homogne et stable, mais comme unensemble de
configurations culturelles. diffrencies et.variables : diffrencies, car .
les reprsentations' et les pratiques de l'pidmiologiste travaillant
dans un institut de recherche et appartenant un rseau internatio-
nal dans son domaine scientifique ne sont pas assimilables celles
du mdecin inspecteur de la direction dpartementale des affaires
sanitaires et sociales engag dans des tches principalement admi-
nistratives, ou celles du coordinateur d'uri programme de rduction
des risques lis l'injection de drogues dveloppant des actions de
proximit avec les habitants d'un quartier urbain; variables, car les
normes et les valeurs communment admises au sein d'une commu-
naut de sant publique dpendent en partie des contextes nationaux

10
L'universalisme bien tempr de la sant publique

et des circonstances historiques, ainsi que le montrent la permabilit


changeante, selon les pays et les moments, des systmes d'information
sanitaire aux donnes de type ethnico-racial ou des politiques de
protection maternelle et infantile aux pratiques de nature eugnique..
La diversit culturelle n'existe donc pas seulement du ct de ceux
auxquels s'adressent les actions sanitaires : elle prvaut' galement
dans les mondes de la sant publique. Finalement.Ioin.des certitudes
que laissent supposer les travaux scientifiques sur lesquels elle fonde
sa lgitimit et les discours prescriptifs qui lui donnent sa justification
sociale, la sant publique apparat comme une discipline incertaine -'
de ce qu'elle sait et de ce qu'elle fait, mais aussi de ce qu'elle est, d'o
son insistance parler d'elle-mme.

Les cultures politiques de la sant publique

Pour apprhender cette diversit culturelle, on peut d'ailleursse


livrer un exercice d'anthropologie compare, en se demandant si la'
sant publique, rpute moderne et rcente, n'a pas d'quivalent dans
d'autres socits ou d'autres temps. C'est ce dtour que propose Jean-
Pierre Dozon partir d'un examen des modles cognitifs sur lesquels
repose la prvention. Le principe de prservation des formes multiples
du mal, dont la maladie n'est que l'une des expressions, peut en effet.
tre pos, la lumire de la littrature ethnographique, comme uni-
versel. Pour autant, il est mis en' uvre selon des modalits distinctes
qu'il est possible de .regrouper en quatre schmes: modle magico-
religieux, qui dploie des interdits et des obligations dans le registre
sacr pour viter ou faire reculer le malheur, travers des rituels
divinatoires et propitiatoires; modle de contrainte profane, qui relve
de l'espace politique et procde par contrle social, la forme para-
digmatique en tant le cordon sanitaire; modle pastorien, qui, en
s'appuyant sur la science et la technologie, s'inscrit rsolument sur le
terrain de l'efficacit, parfaitement illustre par les succs historiques
de la vaccination; modle contractuel, enfin, qui suppose l'acquisition
d'un accord partenarial et dont l'ducation pour la sant serait la
figure. Si l'on peut tre tent de lire ces modles selon une progres-
sion chronologique, dans laquelle ils se situent effectivement pour
partie, on aurait tort de croire qu'ils ne font que se succder. Bien
au contraire, on assiste une sdimentation de ces quatre schmes
et, dans les socits contemporaines, qu'elles soient proches ou loin-
taines, se cristallisent des tensions entre les formes de croyances et de

11
J-'

.pouvoirs qu'ils reprsentent. La prvention aujourd'hui' serait alors


une configuration variable des quatre modles.' .
L'omniprsence de ce discours multiforme, sur la prvention est
prcisment ce qui conduit nombre d'analystes s'interroger sur le
statut de la sant publique dans le monde contemporain. Pour les uns,
elle apparaissait comme une idologie mettant en uvre la domesti-
.cation des corps, jusque dans l'intimit de lasexualit et les replis de
l'me: l'eugnisme en serait alors l'accomplissement le plus redou-
table. Pour les autres, elle semblait une utopie pour des temps enmal
d'idaux: l'tat de bien-tre physique, mental ~t social servant dfinir .
la sant dans les textes internationaux en serait l'expression la plus
insipide. Idologie, elle rvlait des penchants dangereusement totali-
taires. Utopie, elle devenait drisoirement vaine. Cette double interpr-
tation mconnat cependant deux traits essentiels de la culture de la
sant 'publique que Didier Fassin s'efforce de dgager: sa rhtorique
et son pragmatisme. D'une part, la sant publique se caractrise,
depuis ses origines dans l'hygine publique, par la permanence d'un
discours sur le monde et sur elle-mme, ou, plus exactement, sur elle-
mme comme agent de transformation du monde. La prendre au mot,
c'est surestimer considrablement ses moyens ,et son efficacit rels,
mais c'est galement ne pas voir que discourir lui est consubstantiel.
Performative, la rhtorique de la sant publique l'est donc au moins
autant en ce qu'elle fait exister la discipline qu'en ce qu'elle imprime
ses messages dans les conduites de ceux auxquels elle s'adresse.
D'autre part, la sant publique, loin de s'appliquer comme une doc-
trine,ne cesse d'avancer par compromis entre des injonctions contra-
dictoires et des champs concurrents; Entre libert prive et salubrit
publique, entre les risques d'en faire trop ou pas assez, elle doit se
frayer un chemin moyen dans l'incertitude et l'imprvisibilit. Faute
de l'autorit dont elle se voudrait dote, elle doit s'arranger avec les
autres logiques, conomiques ou politiques du monde social. Inflation
du discours et ncessit du bricolage: les cultures de la sant publique
sont, au fond, moins singulires, dans l'espac public, qu'on ne tend
le dire. Au contraire, il s'agit bien l de traits qui les rapprochent; au
moins partiellement, des autres cultures politiques.
Expertise modeste, la sant publique n'en dispose pas moins d'ins-
truments qui lui sont propres. Le premier d'entre eux est l'pidmio-
logie. L'invention de la statistique, au sens de l'arithmtique politique
anglaise, peut tre considre comme la condition ncessaire de la
naissance de l'hygine publique au sicle dernier. La quantiftcation
apporte un mode de pense nouve~u qui rend possible l'intervention

12
,,~~:e;r~;\~~;~ ',.
'.~.

, ,

L'universalisme bien tempr de la sant p'ubliqu~


"

non plus sur des corps, mais sur ds populations. Le dnombrement ne, '
suffit toutefois pas ~ une science qui se prtend moderne et se trouve
de plus en plus confronte une mdecine triomphante.' Comme,
l'analyse Luc Berlivet, l'introduction du raisonnement-et du calcul pro-
babilistes va permettre, aprs la Seconde Guerre mondiale de renou-
veler les bases scientifiques de la 'sant publique. Temps fort d cette
renaissance, l'tablissement du lien tiologique entre la consommation
de tabac et le cancer du poumon-est bien plus qu'une dmonstration
qui permettra de justifier d'importantes campagnes de prvention; il
permet la formalisation de techiliques nouvelles de' validation des
savoirs sut la maladie et sur le risque. Si la sant publique, en tant que
discipline acadmique, mettra plusieurs dcennies avant de tirer les
enseignements de cette innovatiori, ainsi qu'on le constate la lecture
des manuels pdagogiques jusque dans les annes quatre-vingt,l'pid-
miologie probabiliste apparat aujourd'hui comme un lment essen-
tiel de sa lgitimation aussi bien dans les institutions de recherche que
sur les terrains de sa mise en uvre, et ce jusqu'au niveau le plus local.
En filigrane dans chacun des' dveloppements qui prcdent, la
question de la spcificit nationale des cultures de sant publique est
au 'cur de l'tude que Jean-Paul Gaudillire consacre l'eugnisme
franais. Dans ce domaine o la science est aux confins C;1e l'idologie
et o les connaissances peuvent se transmuer en politiques, il apparat
que les cultures sanitaires sont aussi des cultures nationales. Compare
aux approches anglo-saxonnes de l'hrdit, la dmarche franaise se
caractrise par une mdicalisation plus marque, un lien troit avec les
proccupations' natalistes et une articulation avec les pratiques hygi-
nistes, ce que rvle l'imposition de l'examen mdical prnuptial dans
l'entre-deux-guerres. Dans ce contexte, la question de la slection des
populations apparat moins centrale que celle de la prvention de la
transmission des flaux sociaux, de mme que l'enjeu de la race passe
au second plan par rapport celui de la nation. Les particularismes
ne rsultent toutefois pas seulement des histoires politiques et ido-
logiques, ils s'inscrivent aussi dans les histoires sociales et institution-
nelles, et singulirement dans les rapports de pouvoir au sein de
l'espace mdical. La place occupe par les mdecins dans le dispositif
public de sant et l'orientation de l'effort national vers la biologie
et la clinique sont videmment cruciales pour rendre compte de la '
faiblesse si souvent invoque de la sant publique franaise. Ainsi',
reconsidre, la spcificit culturelle nationale chappau raison-
nement essentialiste qui sous-tend gnralement le plaidoyer de ses
zlateurs aussi bien que la critique de ses contempteurs. Et ce d'autant

13
CRfI1QUE DE lA sANf PUBUQUE

qu'au-del des permanences intellectuelles dans la manire d'appr-


hender les problmes dans chaque pays, on ne saurait sous-estimer les
transformations des situations concrtes, l'hrdit mendlienne d'il
y a cent ans ne posant pas tout fait les mmes questions la sant
publique que la gnomique aujourd'hui.
Mme lorsqu'on s'attache aux instruments en apparence les plus
techniques, et donc considrs comme les plus neutres, du mtier de
la sant publique, on y retrouve la marque des' normes et des valeurs
qui sous-tendent les diffrents mondes sociaux, mais aussi les traits
que leur 'confre leur inscription dans des .institutions et des organi-
sations particulires. Le risque, catgorie centrale de l'pidmiologie
dont le sida a consacr l'usage dans l'espace public, en fournit une
illustration convaincante. Alors mme que tout est fait, dans les tra-
vaux scientifiques, pour lui donner le contenu le plus objectif
possible, en le ramenant une-simple affaire-de calcul statistique qui
n'impliquerait aucun prsuppos particulier, Marcel Calvez montre
qu'elle opre' comme 'la ressource culturelle. centrale permettant
d'effectuer des classements entre des populations. Que l'expression
ambigu de groupes risque ait t rapidement carte et qu'on
lui ait lgitimement prfr les locutions facteurs de risque lI, dans
les enqutes-ou mme groupes de transmission , dans le systme
d'information sanitaire, ne change rien, ou presque, au fait que sont
ainsi constitues, implicitement, des catgories o la norme sanitaire
se trouve promue au rang de norme sociale, comme op. le voit pour le
monopartenariat sexuel. Mais si la notion de risque implique toujours
une dimension morale, l encore les sensibilits nationales intervien-
nent comme des mdiations entre le champ scientifique et les mondes
sociaux: par exemple, les consquences pratiques que l'on tire de
l'identification de risques pidmiologiques ne sont pas semblables si
l'on met en uvre des mesures contraignantes de dpistage obliga-
toire ou des approches librales reposant sur l'information. Avec les
mmes outils, toutes les cultures de sant publique ne se construisent
pourtant pas de manire identique.
La comparaison entre les politiques franaise et britannique en
matire de rduction des risques infectieux parmi les usagers de
drogues, telle que la propose Herv Hudebine, en fournit l'illustration.
Si le retard franais a souvent t interprt comme la consquence .
la fois des rticences. des responsables politiques s'engager dans
des pratiques peu conformes l'idologie rpressive prvalant sur ces
questions et des rserves exprimes par les psychiatres l'encontre
de toute remise en cause de leur objectif de sevrage des toxicomanes,

14
\", ."

L'universalisme bien tempr de la sant publique

lments qui auraient moins jou dans le cas britannique pour des rai-
sons institutionnelles et professionnelles, les monographies ralises
dans la banlieue des deux capitales rvlent l'importance de l'histoire
de la sant publique nationale et locale pour comprendre les pratiques
effectivement observes sur le terrain. Les traditions politiques ins-
crites par le National Health System diffrent cet gard .de celles
constitues autour de la Scurit sociale, mais, en remontant plusloin
dans le temps, ce sont aussi les hritages des expriences acquises
localement dans la prise en charge des toxicomanes depuis un sicle
qui s'avrent dcisifs dans les apprentissages ultrieurs d'innovations
telles que l'implantation de distributeurs de seringues ou la cration
de centres de substitution.

Les politiques culturelles de la sant publique

Si, renversant la perspective, on s'intresse maintenant lafaon


dont la sant publique se saisit de la culture des autres, autrement
dit comment elle-mme apprhende et transforme, culturellement,
ceux auxquelles elle s'adresse, c'est un autre type de construction
sociale que l'on a affaire. Supposs mettre en uvre des savoirs et des
techniques susceptibles d'amliorer la sant des populations auprs
desquelles elle intervient, les agents mobilisent des reprsentations
de leurs publics, et ce d'autant plus manifestement que la distance
sociale ou spatiale est grande. Sur ce point, la sant publique ne dif-
fre videmment pas des autres domaines d'activit sociale. ceci prs
. toutefois que la maladie et le corps semblent avoir une propension
particulire susciter de la part des intervenants des reprsentations
rsolument culturalistes. On ne s'tonnera pas, dans ces conditions,
que l'anthropologie fasse l'objet de frquentes sollicitations de la
part de la sant publique. Or les tudes de cas prsentes' par Didier
Fassin sur les programmes de, rduction de la mortalit maternelle
dans les populations indiennes de l'quateur et sur les politiques de
prise en charge des femmes africaines malades du sida enFrance rv-
lent un important dcalage entre l'attente d'interprtations culturelles
censes rendre compte des difficults des actions sanitaires et les ra-
lits souvent plus triviales observes dans le cadre d'enqutes ethno-
logiques. Dcalage qui n'est pas une simple discordance cognitive,
mais qui opre comme une vritable violence sociale, dans la mesure
o les raisonnements culturalistes ordinaires conduisent toujours
minimiser, voire occulter, d'un ct, le rle des conditions matrielles

15
CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE

dans les conduites considres comme nfastes et; de l'autre.Ja res- ' '
ponsabilit des institutions sanitaires dans les difficults rencontres
pour la mise en uvre des actions.' ,,', ' '. '
L encore, le, sida fait figure de rvlateur particulirement effi- ,
cace. Quand on reprend l'histoire de l'pidmie en' s'attachant. la '
nianiredont l'Afrique en a t rapidement dsigne la fois comme
le berceau et le vecteur, on ne peut qu'tre frapp par la rsurgence, '
d'images exotiques et volontiers disqualifiantes, de reprsentations " '
ethnicisantes et parfois racistes autour de ce qui a t dsign, par ""
certains comme un sida africain . Or,]ean-Pierre DOlOn rappelle que
la lecture culturaliste de l'pidmie en Afrique, dans les travaux scien-
tifiques comme dans leurs chos mdiatiques et leurs consquences
politiques, a eu pour effet de dcrire le risque sous son seul aspect
comportemental et de dvelopper la prvention autour du seul pr-
servatif, aux dpens des autres modes de transmission, en particulier
iatrognes, et des lments socio-conomiques, tels que la pauvret,
la violence, les carences du systme de soins, qui sous-tendent la fois
la survenue de l'infection et la gravit de la maladie. La chose n'est du
reste pas nouvelle et l'histoire coloniale recle bien des illustrations
de situations semblables o, autour des grands flaux comme la tuber-
culose ou la syphilis, les mmes prjugs et les mmes vitements ont
opr. Inscrire aujourd'hui l'pidmie de sida dans un registre d'inter-
prtation culturelle et renoncer par consquent en faire l'conomie
politique permet ainsi de ddouaner bon compte les institutions,
nationales et internationales de leurs responsabilits dans Iedvelop-:
pement actuel de l'infection, en particulier dans 'le grand partage d'un
nouveau type qui s'est mis en place dans l'accs aux traitements anti-
rtroviraux dont les Africains sont pratiquement exclus.
Mme dans le domaine de la prvention, o la question des
comportements risque ou l'inverse de prcaution est videmment
centrale et suppose donc de prendre en compte la dimension cultu-
relle aussi bien que cognitive des pratiques sociales, on ne saurait s'ac-
,commoder d'une opposition entre savoirs des mdecins et croyances
de la population. Cette simplification, Laurent Vidal la rcuse d'un
double point de vue, en s'appuyant sur des enqutes menes en Cte-
d'Ivoire. D'une part; le discours de sant publique opre une exces-
sive simplification des messages qui finit par en troubler le, contenu
scientifique qu'laborent, en le transformant sans cesse, les pidmio-.
logistes. Ainsi les connaissances sur les risques de transmission de la "
mre l'enfant lis l'allaitement ont-elles t longtemps occultes.au , '
prix d'une confusion dans les politiques de prvention du sida. D'autre'

16
.. L'~nvefsalismebientemprlde la santpub~ique .
. .

. part,le monde profane se rvle beaucoup plus poreux~ux connais- ...


. sances scientifiques qu'on rie le suppose gnralement, mme si la
. circulation de l'information ne se fait pas sur le mode d l'acquisition
passive mais surie mode del'approprition et de la rinterprtation,
Ainsi, la reconnaissance de .l'existence du virus n'exclut-elle pasIa
mobilisatiOn de thories 'sorcellaires et le. recours .des jugements
moraux. Mimi de cette double mise en garde quant Une lecturecultu-
. raliste sous couvert de rationalisme, l'anthropologue 'peut dvelopper
mie vritable analyse culturelle du: risque dans des situations .
concrtes et montrer comment, du point de vue des personnes, c'est
non un mais. plusieurs risques, sanitaires et sociaux, entre lesquels
chacun doit faire des arbitrages plus ou moins conscients et calculs.
Pour les malades et leur entourage en effet, les ralits de la patho-
logie ne sont pas coupes des ralits du monde social. En tant
qu'vnement, la maladie survient toujours dans un contexte particu-
lier au sein duquel elle prend sens. De mme, en tant que possibilit,
le risque se produit toujours dans une situation concrte qui le dter-
mine en large part.La mdecine ne peut donc, sans perdre tout moyen
de comprendre l'exprience qu'a le patient de sa maladie ou l'individu
de sa prise de risque, se contenter d'appliquer des modles cognitifs
simplifis dans lesquels une attitude ou une conduite se dduisent
d'une connaissance. L'attention porte l'univers de reprsentations
et de pratiques dans lequel s'inscrit une pathologie permetde resti-
tuer une signification plus juste du point de vue de l'anthropologie,
mais aussi plus pertinente du point de vue de la mdecine. C'est ce
que dmontr l'tude de Doris Bonnet sur la drpanocytose en Cte-
d'Ivoire. Maladie frquente, cette anomalie de l'hmoglobine entrane
des manifestations essentiellement douloureuses et infectieuses, trop
.banales dans leur expression pour donner lieu la constitution d'une
entit nosologique traditionnelle.. Affection gntique, elle devient
toutefois une ralitcomplexe ds lors qu'elle est .nonce parles
mdecins puisqu'elle mle le malheur et l'incurabillt.Ja souffrance
et l'hrdit, l'alliance et la flliation. Dans ces conditions, la prise en
charge mdicale et le conseil gntique ne peuvent faire l'conomie
d'une comprhension des implications sociales de la maladie, mais
aussi des stratgies mises en uvre pour la soigner ou la prvenir.
Mais les relations entre le pathologique et le culturel ne sont nulle
part si troites que dans les troubles psychiques. La psychiatrie s'est de
longue dte interroge sur la manire dont la culture dterminait la
personnalit et ses dsordres, les affections mentales et leurs manifes-.
rations. Dans la confrontation presque sculaire entre psychanalyse et

17
CRITIQUE DE lA. sANT PUBliQUE

" anthropologie sur cette question; le dbat .est .loin d'tre 'tranch
. mme si les opinions le sont, elles, frquemment. L'enjeu est.I encore,
thorique' autant que pratique. L'ethnopsychiatrle.. depuis ses pre-
miresexpriences coloniales jusqu.' ses avatars franais rcnts, ne
'cessedele.rappeler. cet gard.jacqueline Andocheexprime ses
rserves quant des interprtations qui figeraient l'Autre dans une
culture de ses origines et des psychothrapies qui' feraient fi de.la
complexit, psychique pour la rabattre sur une irrductible singula-
rit culturelleS'agissant de .prendre en charge la sant mentale et, au-
del, nombre, de .problmes sociaux relatifs aux populations immi-
gres, on conoit que ces orientations intellectuelles aient des effets
politiques qui. ne sont gure diffrents de ceux que l'on voquait
prcdemment dans les, contextes africain et -latlno-amricaln, com-
mencer par l'occultation des condirions de vie qui participent des
difficults de-tous ordres, Y: compris,psychologiques, dont, ces catgo-
ries font l'exprience souvent douloureuse: la raison culturalisteest
, cet gard sans surprise. Mais ds lors qu'il Yva d'enjeux politiques,
l'action ne se situe plus seulement dans le colloque singulier ou mme
dans la consultation collective: elle se dplace dans l'espace public.
Sous cerapport,l'ethnopsyclatrie a dsormais sa place dans le champ
. de la sant, publique.
Si l'anthropologue ne peut se satisfaire d'une .interprtation cultu-
raliste des reprsentations et des pratiques sanitaires; il -Iui faut pour-
tant tenter de rendre compte des ralits culturelles. de la-sant
publique. Ce qui suppose de considrer la scne sur laquelle. se joue
la sant publique dans sa globalit. pout en montrer les rseaux
d'interaction les plus fins. C'est ce qu fait Anne Lovell- propos de
la, politique de rduction des risques Marseille. La ville elle-mme .
devient, bien plus qu'un simple cadre spatial de droulement de
l'action, un personnage part entire qui, de meurtri par les restruc-
turations socio-cortomiques,se voit promettre, travers une rhabi-
litation physique et symbolique, une vritable rdemption. Dans ce
contexte, le programme de prvention des dommages lis l'injec-
.tion de drogues a presque valeur de rituel purificateur de la cit.
Mais l'artifice prophylactique qu'il introduit dans le monde social,
sous la forme d'changeurs de seringues et de centres de substitution,
transforme l'univers culturel des toxicomanes en l'inscrivant dans un
nouveau rapport au corps, l'infection, aux effets psychognes des
produits qui dfinit une forme de socialit mlant vie biologique et
vie politique. Phnomne culturel, la sant publique devient ainsi elle-
mme un oprateur de transformations culturelles.
, .

18
L'universalisme bien tempr de la 'sant publique

L'anthropologue face la sant publique

Traiter la sant publique selon la culture, autrement dit confron-


ter cultures politiques et politiques culturelles de la sant publique
comme nous le faisons dans cet, ouvrage, a pour nous une signification
qui n'a pas pour seul enjeu un certain renouvellement de l'analyse des
reprsentations et des pratiques dans le'domaine mdical ou sanitaire.
Au-del du projet acadmique dans lequel s'inscrivent.ces textes, il
s'agit aussi de reconsidrer la posturede l'anthropologue confront
aux demandes de la sant publique aussi bien qu' ses silences. De
plus en plus souvent en effet, les sciences sociales et, en particulier,
lorsqu'il est question d'altrit, l'anthropologie interviennent pour
clairer l'action publique, expliquer, interprter, prvoir mme. Si cette
implication dans le monde social nous semble lgitime et, au' fond,
consquente avec l'histoire de ces disciplines, nous croyons qu'elle
doit se faire sur des bases pistmologiques et thiques rigoureuses
qui supposent un regard critique sur les prsupposs et les implica-
tions de la sant publique elle-mme.
uvrant au nom du bien collectif, se considrant comme neutre
puisqu'elle ne dfendrait que le mieux-tre de tous, la sant publique
se pense elle-mme en dehors des cultures. L'horizon d'universalisme
vers lequel elle prtend au moins depuis deux sicles entraner
l'humanit semble pourtant voil par une double aporie de nature
politique. Premirement, sur un plan thorique, on ne saurait se satis-
faire de la seule lgitimit du corps et de l'tre-en-bonne-sant sans la
rfrer un ordre des valeurs historiques de ce qui fait l'humain,
ordre que l'on ne peut tenir pour dfinitivement acquis la cause
suprme de la sant publique. Deuximement, au niveau empirique,
c'est moins son inefficacit qui est en question que l'irrgularit de
son efficacit, autrement dit la persistance et l'aggravation des inga-
lits sanitaires dont le moins que l'on puisse dire est que 'ceux qui
professent ou pratiquent la sant publique ne s'en proccupent gure.
L'une et l'autre de ces apories deviennent de plus en plus problma-
tiques mesure que la biopolitique devient la fois plus prsente et
moins questionne dans l'espace public. Universalisme bien tempr
que celui de la sant publique? En rponse cette question, il importe
aujourd'hui que l'anthropologie fasse entendre sa petite musique.
Premire partie

LES CULTURES POLITIQUES DE LA SANT PUBLIQUE


CHAPITRE 1

Quatre modles de prvention

Jean-Pierre Dozon

Aborder le thme de la prvention, c'est toucher indubitablement


au noyau dur de la sant publique contemporaine. Sur fond de sens
commun ou de bon sens universellement partag qu'exprime assez.'
bien l'adage populaire mieux vaut prvenir que gurir , il constitue
aujourd'hui l'essentiel de ses objectifs et de ses justifications, de son
.ordre discursif comme de ses activits pratiques. Sous sa forme dsor-
mais la plus rpandue,la prvention est cense s'adresser aussi bien
chacun d'entre nous (en l'occurrence cette part rpute raisonnable
de notre conscience d'autant plus mme d'intgrer ses messages
qu'elle s'adosse nos pulsions de vie et de survie), qu' des groupes
spcifiques ou la population gnrale, l'enjeu de son efficacit tant
de diminuer, voire de supprimer, les facteurs de risque statistiquement .
ou pidmiologiquement tablis, c'est--dire de rduire la prvalence
de telle pathologie ou de tel problme socio-sanitaire. Ainsi peut-on
lire sur les paquets de cigarettes vendus en France divers messages
comme Nuit gravement la sant et Pour tre en bonne sant,
ne fumez pas , qui valent simultanment pour l'ensemble des fumeurs
et pour chacun d'eux, n'emportant la conviction gnrale que dans
la mesure o ils sont susceptibles d'tre subjectivement entendus
et d'entraner de la sorte des changements dans les comportements
individuels.
Mais cette forme, qui en appelle l'adhsion claire des membres

23
... \

CRITIQUE DE LAsANT PUBliQUE .

d'une population dans un contexte de socialisation des risques et .


des responsabilits individuels" n'est pas le. tout de la prvention...
. Interdire de fumer dans des endroits publics, obliger les voyageurs en
partance pour les pays tropicaux d'tre vaccins contre la fivre jaune,
l'employ passer des visites mdicales rgulires, les futurs maris
fournir un certificat de non-contamination syphilitique, ou tel bti- ' .:
ment parsem d'amiante fermer provisoirement ses portes, autant
de mesures de sant publique, anciennes ou plus rcentes, qui balisent ....
un autremode de prvention o la Contrainte tend se substituer au .
consentement. Contrainte qui peut devenir plus exceptionnellement.
coercition ou exclusion lorsque certains tats, pourtant dmocra-
tiques, interdisent l'entre sur leur sol aux trangers contamins par le
VIH ou veillent Insuffisamment au respect des droits de personnes
sropositives .rejetes par leur' entourage familial ou professionnelau
nom de leur soi-disant contagiosit; contrainte, par ailleurs, qui frise
le geste sacrificiel, quand, pour protger leshumains d'une possible
transmission du prion de l'encphalopathie spongiforme bovine,la .
Grande-Bretagne et quelques autres pays europens dcident d'abattr~
des milliers de bovins. Et, dans un registre trs diffrent, le fait que
l'glise catholique romaine se mle de la lutte contre le sida en contes-
tant le recours au prservatif pour lui prfrer l'application de ses
rgles de virginit avant le mariage et de fidlit conjugale, constitue
n'en point douter une manire de faire aussi de la prvention, mme
s'il s'agit pour elle d'y dfendre ses propres conceptions thiques.
Qu'il y ait l manifestement matire critique et, surtout, conflits
entre les messages d'une sant publique explicitement laque et ces
rappels l'ordre de la biensance chrtienne, n'empche pas de consi-
drer que la papaut a effectivement trouv dans la lutte contre le sida
l'opportunit de s'immiscer en toute lgitimit dans un problme sani-
taire de premire importance, d'y faire valoir ses droits proposer une
prvention qu'elle semble estimer autrement plus efficace que celle
centre sur le prservatif. cet gard, en Afrique, l o l'pidmie de
sida a une tout autre dimension que dans les pays du Nord; on observe
une sorte de syncrtisme ou de compromis prventif (et, de fait, large-
ment politique, la sparation de l'tat d'avec les institutions religieuses
y tant beaucoup moindre qu'en Europe) consistant associer mes-
sages laques et messages confessionnels (ceux-ci pouvant provenir
aussi bien des glises chrtiennes que de l'islam) : en l'occurrence, .' ...
le recours au prservatif, la fidlit ou l'abstinence, comme si ces .

1. ~mme le montre for.tbi~n Franois Ewald dans son ouvrage rb;'t prouidence, Grasset: 1985.

24
'Quatre modles de prvention

messages taient quivalents et pouvaient viser indiffremment des


, objectifs de prvention. ou de moralisation.
,

Formes modernes et traditionnelles

De,sorte que si la prvention est bien devenue le thme ,dominant


de la sant, publique; se laissant dfinir comme son substrat culturel,
c'est--dire' propre faire adhrer' un maximum d'acteurs sociaux -
depuis les citoyens ou usagers jusqu'aux pouvoirs publics en pas-
sant par ls corps et institutions intermdiaires - ses prescriptions
de rduction des risques individuels et collectifs, il faut l'vidence
admettre qu'elle s'y dcline sous diffrentes formes et que ledit substrat
(permettant notamment ceux qui parlent couramment de culture
.de prvention, ou s'en font volontiers les promoteurs, d'opposer des
pays, comme la France, manquant de,fortes traditions de sant publique
aux pays anglo-saxons qui en seraient plus nettement pourvus) n'y est
pas homogne. Tels que nous venons d'en esquisser rapidement les
traits, la prvention d'aujourd'hui offre bien plutt l'aspect d'un monde
culturellement htroclite o .interviennent divers modles d'antici-
pation et de matrise des dangers ou -des malheurs, susceptibles, par
ailleurs et selon les cas, d'interfrer ou de s'opposer entre eux.

Essai de typologie
Sans prtendre l'exhaustivit, sans vouloir puiser l'ensemble'
des 'modles raliss ou possibles de prvention, quatre grands types
paraissent pouvoir se dgager. Il' s'agit du modle magico-religieux,
.. du:modle de la contrainte profane, du modle pastorien et du modle'
contractuel, dont on se propose .d'examiner ici, sur un mode nces-
sairement schmatique, aussi bien le~ attendus cognitifs que les impli-
cations pratiques. Mais, au pralable, on conviendra d'en justifier la
slection par quelques considrations d'ordre gnral. . ..
De prime abord, on pourrait dire que chacun d'eux participe de
systmes sociaux, de visions du monde ou de contextes historiques
particuliers et qu' cet gard le modle magico-religieux et celui dela
contrainte profane ressortissent tout spcialement des univers an-
ciens ou traditionnels dont les historiens des pidmies ou les anthro-
pologues mdicaux ont apport largement tmoignage. Mais,outre le
fait, sur lequel nous reviendrons, que ces derniers n'ont pas disparu du
champ de la sant publique contemporaine, s'additionnant bien plu-

25
CRITIQUE DE lA S~ PUBUQUE

tt aux deux autres, mme pour y occuper une place plus secondaire .
. ou plus 'souterraine, les caractristiques propres chacun n'en font'
toutefois pas des constructions culturelles radicalement irrductibles
l'une- l'autre. Ce .point est essentiel, car, quels que soient lesmodes
de pense et, .d'action qui les diffrencient ou qui les opposent, les
modles proposs sont d'abord et avant tout des formes particulires
et historiquement attestes d'un schme universel permettant d'affir-
mer que l'ensemble des socits humaines, sans exception, ont labor
des conceptions et des pratiques de prvention. C'est, par exemple,
ce que Robin Horton, dans le sillage rsolument comparatiste d'un
. Durkheim et d'un Lvi-Strauss2,' pointe trs justement. en nommant
noyau rationnel Il tout ce qui, au sein de la grande diversit des
cultures, renvoie leur unit commune: soit l'ensemble des savoirs
et des savoir-faire, des ressorts cognitifs et des registres d'action qui
ont pour motifs et pour buts d'expliquer, de prvoir et; de contrler
les vnements 3, sa suite, on pourrait suggrer que, puisque les
cultures ont toutes au moins ce dnominateur commun de faonner
l'usageindividuel et collectif des modalits intellectuelles et pratiques
. d'anticipation du malheur, lier, comme. on le fait si souvent aujour-
d'hui, culture et prvention n'est finalement qu'une faon, sans doute
involontaire, de redcouvrir tout ce qui, depuis toujours, les a intime-
ment associes. . . ' .
Reste que, tout en tant foncirement adosss ' ce schme ou
ce noyau rationnel universel, les quatre modles en question n'en
procdent pas de la mme manire. Ainsi,bien que tous conjoignent
connaissances et actions, le poids de ces deux registres n'est pas tout
fait quivalent chez les Ulis et les autres. Car, quoique tant trs diff-
rents par ailleurs, le modle magico-religieux et le modle pastorien se
prsentent d'abord comme des systmes intellectuels o des disposi-
tifs de prvention rsultent de la mise en ordre pralable des causes
ou des tiologies. En revanche, le modle de la contrainte profane et le
modle contractuel, bien qu'eux aussi largement mais diffremment
informs par des explications causales, mettent davantage en avant des
logiques d'action et de prvention touchant l'organisation pratique
et politique de la vie commune.
Mais c'est certainement le regroupement des deux premiers sous
l'appellation d'anciens ou de traditionnels, c'est--dire en rfrence
. . . . . .

2. On se rfre particulirement ici aux Formes lmentaires de la vie' religieuse (mile


Durkheim, Paris, Alean, 1925) et La Pense sauvage (Claude Lvi-Strauss, Paris, Plon, 1962)..
3. a. Robin Horton, Tradition and modemity revisited >, in Martin Hollis et Steven Lukes (ds),
. Rattonality and Relatiuism, Oxford BlaekweU, 1982, p. 201-260: .

26
Quatre. modles de prvention

des contextes historiques ou des. contextes non occidentaux, qui


constitue l'lment de diffrenciation majeur puisqu'il implique du
mme coup que les deux autres, 'le modle pastorien et le modle
contractuel, participent d'une poque rcente et moderne. Plus pr-
cisment, il signifie qu'associs aux transformations rapides de l'Oc-
cident depuis le XIX" sicle, ces modles, ont t trs troitement
connects au dveloppement d'une certaine rationalit scientifique,
notamment celle de disciplines biomdicales comme la bactriologie
et l'pidmiologie.
Dire cela ne consiste pas exactement reconduire le grand
partage 4 qui fut souvent invoqu pour rendre compte du caractre
unique et incomparable du dveloppement scientifique et technique
du monde occidental et qui, de ce fait, opposerait de manire radicale
prvention traditionnelle et prvention moderne. D'abord, parce que
ce serait contraire cette ide d'un schme universel auquel l'une et
l'autre ressortissent par-del tout ce qui peut contribuer les distin-
guer. Ensuite, et peut-tre surtout, parce que l'avnement d'une pr-
vention moderne, savoir de conceptions et de pratiques prventives
troitement associes aux avances des sciences biomdicales, n'a pas
fait disparatre les types traditionnels de prvention; et qu'en aucune
faon on ne saurait confondre les rationalits propres l'activit scien-
tifique avec l'environnement humain au sein duquel elles se sont d-
ployes, comme si, au motif qu'il les a inventes et affermies, le monde
occidental devait totalement s'y conformer ou en tre une stricte
application 5. Comme on le sait, de grands savants, de grandes figures
du progrs scientifique ont t en mme temps de grands croyants,
l'instar d'un Pasteur, catholique fervent, auquel la France rpublicaine,
par ailleurs, n'a cess de vouer un culte outrepassant de beaucoup
le cadre de ses dcouvertes biomdicales. A fortiori doit-on rappeler
que nombre de nos contemporains peuvent suivre avec mthode des
consignes de prvention sanitaire et, par l, manifester leur adhsion
aux progrs de la science, mais tout aussi bien consulter rgulirement
leur horoscope, comme s'il n'y avait dans ces deux attitudes aucune
incompatibilit mais, bien plutt, une manire toute pragmatique de
se proccuper de son avenir personnel.

4. Suivant la clbre formule d'Ernst Gllner, largement reprise depuis, qu'il employa dans son
texte The Savage and the Modem Mind., in Robin Horton et Robert Fannigan, Modes of
Tbougbt, Londres, 1973.
5. L'ouvrage de Geoffrey lloyd, Pour en finir avec les mentalits, Paris, La Dcouverte, 1993,
constitue une remarquable dmystification de ce prjug.

27
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

De subtiles ngociations
Tout grand partage mis part, on commettrait cependant quel-
que bvue rendre quivalentes les diverses formes de prvention ou
pouser un point de vue franchement relativiste, comme celui de
Bruno Latour; qui considre qu'en fm de
compte rien de vritablement
moderne ne fut l'uvre au sein du monde occidental 6. Rpandre
chez soi de l'eau bnite provenant de Lourdes pour se protger contre
l'adversit et aller se faire vacciner contre la grippe ne reprsentent
pas deux gestes prventifs similaires, bien qu'ils soient accomplis, de
nos jours, par des gens qui participent au mme monde ou, mieux
encore, bien qu'ils puissent tre le fait d'un mme individu. Plus prci-
sment, et quelle que soit la faon dont un sujet quelconque peut
effectivement, pour son propre compte, les rendre quasi identiques, il
y a notamment entre eux toute l'objectivation scientifique qui fait de
la vaccinologie un modle de prvention spcifique, non rductible
un simple rite de protection. Sans doute, la diffrence ne tient-elle pas
la seule science, rsultant bien davantage de tout un processus d'en-
tremlement de savoirs et de pouvoirs qui a rendu possible, depuis
l'poque de la variolisation , l'acceptation de la prvention vaccinale
avec son cortge de rsistances et de controverses. Mais,pour voquer
rapidement ici la thse de Michel Foucault d'un biopouvoir qui se
serait progressivement mis en place, depuis le XVIIf sicle, en Europe,
prsidant tout la fois une objectivation et une normalisation des
populations et des corps 7, il est patent que les types modernes de
prvention marquent une rupture avec les types antrieurs. ' suivre
du reste Foucault, la diffrence serait si marque qu'il voit dans le
succs, la fin du sicle dernier, du plerinage Lourdes, non seule-
ment un phnomne contemporain l'expansion de la biomdecine,
mais galement une forme de rsistance populaire la normalisation
que celle-ci tait en train d'oprer 8. Dans son optique, on pourrait ainsi
faire l'hypothse que l'actuelle coexistence de formes de prvention
moderne et traditionnelle exprimerait de subtiles ngociations entre
soumissions et rsistances au biopouvoir, lesquelles seraient possible-
ment constitutives d'un mode de subjectivation en forme de double
bind , l'image de cet individu recourant tout la fois la prvention

6. Cf. Bruno Latour,.Nous n'avons jamais t modernes, Paris. La Dcouverte, 1991.


7. Parmi les nombreux textes de Michel Foucault qui traitent de cene question, on peut se rfrer
Il faut dfendre la socit (cours du 17 mars 1976), Paris, Hautes tudes-Gal1imard-Seuil,1997,
et La politique de la sant au XVIII" sicle s, in Dits et crits, 1954-1988, t. ID, Paris, Gallimard,
1994, p. 725-742.
8. Voir ce sujet cet autre texte de Michel Foucault Naissance de la mdecine sociale " in Dits
et crits, t. ID, op. cit.

28
Quatre modles de prvention

par le vaccin et la prvention par l'eau bnite, c'est--dire prfrant


cumuler les deux plutt que d'avoir choisir entre l'une ou l'autre.
l'appui de ces premires remarques, l'examen plus prcis des
quatre modles proposs va tenter de montrer en quoi chacun diffre
assez nettement des autres, mas galement en quoi tous procdent de
logiques qui les rendent au bout de compte non exclusifs, autorisant
plutt, entre eux, passerelles et interfrences.

Le modle magico-reIigieux

Qualifi de la sorte, ce premier modle fait Immdiatement sens


du ct du traditionnel et, plus exactement, du ct de ce que l'on
appelle communment les socits traditionnelles qu'incarneraient
uniquement, aujourd'hui, les peuples plus ou moins lointains et exo-
tiques de l'Afrique et de quelques autres rgions de la plante voluant
encore sous l'empire de coutumes ancestrales. Mais pour tre ce dont
a abondamment trait l'ethnologie depuis plus d'un sicle,instruisant
l'altrit de socits domines, semble-t-il, par le sacr et l'enchan-
tement du monde, ce modle ne saurait entirement s'y confondre. li
est bien plutt au fondement de ce schme universel par quoi on
peut effectivement dire que toute socit ne s'est construite culturel-
lement qu'en mettant tout particulirement en forme des procdures
de prvention. En ce sens, il est moins le premier des quatre modles
proposs que le modle de rfrence qui met d'emble en scne le
tout de l'esprit humain, quelles qu'en soient les ratisationsconcrtes,
dans son aptitude anticiper l'avenir.

Un dispositif de rfrence
Sous ce rapport, nous n'avanons rien d'autre que ce qui fut
formul fort bien par Durkheim dans Les Formes lmentaires de la
vie religieuse, o son analyse compare des croyances et des rites
primitifs lui servit d'abord et avant tout fonder anthropologiquement
cette capacit de toute collectivit humaine penser le monde et
agir sur lui ;ce qui sera en bonne partie repris par Lvi-Strauss dans La
Pense sauvage o celle-ci, toute en tant distincte de cette pense
domestique Il au sein de laquelle nous voluons (et dont l'avnement
fut troitement li au dveloppement de l'criture, puis celui de la
science), se prsente avant tout comme une pense essentiellement
classificatoire, soit comme quelque chose d'assez similaire la notion
de noyau rationnel propose par Robin Horton. Simplement, dans la
perspective ainsi trace par ces divers auteurs, on dira d'un tel modle

29
CRfTIQUEDE LA sANT PUBLIQUE

de rfrence qu'il est plus particulirement orient vers une mise


en forme du monde de faon rendre pensable l'vnement, la
contingence ou l'accident et, mieux encore, intgrer intellectuel-
lement la possibilit ou l'inluctabilit du malheur 9. C'est dire aussi
bien que par-del son appellation de magico-religieux qui semble de
prime abord le.renvoyer uniquement un univers de croyances plus
ou moins singulires et closes sur elles-mmes, ce modle est avant
tout gnrateur d'explications et de mises enrelations, en l'espce de
ressorts cognitifs' universels tels que la causalit, l'analogie, la dduc-
tion ou l'induction 10, perinettant d'interprter et d'ordonner les mal-
heurs individuels et collectifs: maladies, morts, pidmies, infcondit,
mauvaises rcoltes, conflits et violences rpts, etc. Cependant, s'il
est ainsi un modle profondment intellectuel, il est consquemment
aussi producteur d'actions, ne se contentant pas de penser la surve-
nue du malheur mais soumettant galement celui-ci des modalits
d'anticipation pratiques de manire en matriser ou en empcher
les multiples occurrences.
Sous ce rapport, le modle magico-religieux correspond assez bien
l'ensemble des interdictions et obligations, des prescriptions et pros-
criptions individuelles ou collectives, des pratiques divinatoires et rites
propitiatoires assortis souvent de gestes sacrificiels et de confection-
nernents d'objets de protection que nombre de socits anciennes
ou traditionnelles actuelles n'ont cess d'inventer et de mettre en
uvre l'intrieur de visions du monde o la scne des institutions
et des relations sociales interfre constamment avec celle, invisible,
de puissances extrahumaines : dieux, gnies, esprits, anctres, hros,
etc. Mais.poury correspondre assez bien, il ne s'y puise pas, loin s'en
faut. D'abord parce que les socits traditionnelles, contrairement
. un _strotype courant, ne baignent pas dans le magico-religieux ou
le sacr comme si tout en elles, y compris les actes et les vnements
les plus quotidiens, basculait constamment du ct des' anctres ou
des dieux. Des conceptions plus profanes ou plus prosaques y sont
tout aussi bien l'uvre, notamment sur le terrain du malheur et de
sa prvention Il. Ensuite, parce qu'il ne concerne pas, comme on l'a
suggr plus haut, uniquement ce type de socits. Sans doute a-t-on

9. Sur cette- question centrale de l'vnement, voir le texte de Marc Aug, Ordre biologique,
ordre social : la maladie; forme lmentaire del'vnement, in Le Sens du mal.Antbropologte,
histoire, sociologie de la maladie, Marc Aug et-Claudine Herzlich (00.), Paris, ditions des
archives contemporaines, 1983, p. 35-91.
10. R. Horton, op. dt.
U. Il s'agit de conceptions qui, sans en rfrer aucun arrire-monde, mettent en avant certaines
formes d' hygines prives ou publiques ou certains rapports de l'homme et de son environne-

30
.;- \',' ,~

Quatre modles de prvention

pris l'habitude de considrer qu'avec le dveloppement .des mono-


thismes' ou des religions rvles l'humanit, et particulirement
l'Occident, tait entre dans un processus intense de rationalisation, '
ouvrant ainsi la voie un dsenchantement et une objectivation du
monde par la science. Mais c'tait un peu trop vitengliger le fait que,
ce processus fut rgulirement accompagn de ce qu'il prtendait
refouler, , savoir de ce qui tait qualifi, ici de paganisme, l d'ani-
misme ..Comme' on le sait, le christianisme (mais on pourrait l dire
aussi bien d'autres religions tel que l'islam) ne s'esthistoriquement
, rpandu l'poque de l'Antiquit tardive qu'en substituant aux lieux
et aux objets de culte paens la tombe et les reliques toutes bienfai-
trices des saints martyrs et en maintenant une vive tension entre trans-
cendance et immanence, entre les promesses de l'immortalit et les
garanties hic et nunc de protection ou de gurison 12. C'est pourquoi
il n'y a gure lieu de s'tonner qu'aujourd'hui, aprs deux. sicles de
scularisation et de dveloppement rapide des sciences, de nouvelles
productions religieuses n, issues du christianisme (Renouveau charis-
matique catholique, pentectismes) ou de syncrtismes divers, tablis-
sent pour l'essentiel leur crneau sur l'anticipation et la prise en
charge du malheur ou sur la russite individuelle : elles ne font leur
manire que confirmer la rmanence de ce double mouvement de
dsenchantement et de renchantement du monde.

Ambivalences
.Cependant, parler, tel qu'on l'a fait, du modle magico-religieux
comme d'un modle de rfrence, comme de ce qui est au fondement
d'un schme universel de la prvention, implique d'en caractriser un,
peu mieux les ressorts cognitifs. Car, par-del les catgories logiques
mentionnes plus haut, quelque chose d'autre en dfinit plus nette-
, ment la nature particulire, savoir une attitude mentale spcifique
qui est rigoureusement le contraire de la ngligence. C'est ce que nous
enseigne, ainsi que ,l'indique trs prcisment mile Benveniste 14,
l'tymologie latine du mot religion (relegere), qui dnote le fait d'tre
ment comme le chaud et le froid, le sec ou l'humide. Voir, ce sujet, La Construction sociale des
maladies. Les entits nosologiques populaires en Afrique de l'Ouest, Yannick Jaffr et Jean-
Pierre Olivier de Sardan (die.), Paris, P[w, 1999.
12. Suc tous ces sujets, on peut consulter l'ouvrage de Peter Brown, Le Culte des saints. Son essor
et sa fonction dans la chrtient latine, Paris, ditions du Cerf, 1984, et celui d'Aline RouseUe,
Croire et gurir. La foi en Gaule dans l'Antiquit tardive, Paris, Fayard, 1990.
13.Voir notamment l'ouvrage dit par Franoise Lautman et Jacques Matre, Gestions relie
gieuses de la sant, Paris, L'Harmattan, 1995.
14. mile Benveniste, Le Vocabulaire des institutions inde-europennes 2. Pouvoir, droit,
, religions, Paris, ditions de Minuit, 1969, p. 265-273.

31
CRITIQUE DE LA .sANT PUBUQUE

port excessivement au scrupule et la pit, de revenir constamment


sur.une conduite ou un geste antrieur, comme si on n'tait jamais
compltement sr de sa bonne excution. C'est trs certainement ce
qui rsulte des interdits, obligations et rites traditionnels, lesquels en-
joignent d'autant mieux de croire en leur efficacit prventive ou'
thrapeutique que ceux qui s'y conforment sont toujours susceptibles
de penser ou de se faire dire qu'ils les ont insuffisamment respects ou
, mal excuts. Qu'un individu, par exemple, venu consulter un devin- , '
gurisseur pour obtenir quelque assurance sur" son avenir, doive faire. '
un sacrifice de poulet, mais sous conditions qu'il soit de telle couleur
et gorg tel, endroit et dans telles circonstances, et qu'aprs avoir,",
suivi ces instructions sa sant .au contraire se dgrade, peut mettre en
,

'cause non point l'efficacit du rite propos, mais le consultant lui-


mme qui n'a pas t assez mticuleux et qui est ainsi conduit tout
recommencer.
Par o l'on retrouve l'une des grandes ides-forces de Freud ta-
blissant un fort paralllisme entre les actes obsdants et les exercices
religieux, lequel lui fit dire en un intressant chass-crois que les
premiers relevaient d'une religiosit individuelle et que les seconds
tmoignaient d'une nvrose obsessionnelle universelle de l'huma-
nit 15. Le contraire de la ngligence, cet excs de scrupule, est ainsi
nomm obsession par le fondateur de la psychanalyse, mais il n'est
tel ses yeux que P:irce qu'il participe, comme le noyau rationnel
d'Horton, d'un invariant constitutif de toute culture, quelles qu'en
soient les ralisations effectives. Mais,pour se situer de la sorte surle
terrain de l'universel, Freud n'en thmatise pas moins la nature par~'
ticulire du magico-religieux en la rapportant ce processus inluc-' ,
table d'une formation nvrotique par quoi les communauts humaines
paient le prix de l'ordre socio-eulturel qu'elles imposent leurs mern- .:
bres. Car, tout en soumettant ceux-ci de nombreuses prescriptiora .
et proscriptions, de multiples croyances et rites, tout en inventant,
ainsi des systmes symboliques au travers desquels chacun est cens ,
renoncer ses, dsirs 'immdiats dans l'intrt suprieur de tous;"
elles ne peuvent aucunement empcher la possibilit du malheur.
'Ce qu'illustre cet autre exemple d'une scheresse meurtrire sUrVe-',
nant dans une rgion d'Afrique sahlienne alors que les sacrifices aux
divinits de la pluie avaient t en principe normalement excuts,
et qui peut .relancer, sur un mode compulsionnel, l'activit religieuse '
par de nouveaux et plus amples rites sacrificiels.

15. Sigmund Freud, L'Avenir d'une illusion, Paris, PUF, 1971.

32
Quatre modles de prvention

La prvention conue l'intrieur du modle magico-religieux est


donc in fine d'une nature ambivalente. Tout en tant adosse du
rationnel, elle participe aussi d'un autre universel, celui des dsirs et
des affects, des illusions et des angoisses ainsi que de leurs possibles
excs ,en forme de phobies, compulsions de rptition et autres minu-
tieux crmonials dont l'analyse en termes de mesures de protection
individuelles trouve son pendant dans l'affairement plus collectif qui
prside aux activits religieuses. Freud, en homme des Lumires,
considra que la religion devait progressivement reculer au profit d'un
exercice de plus en plus largi de la raison scientifique 16 et, dans cette
mesure, il est vraisemblable qu'il et prfr une prvention ajuste
sur celle-ci plutt que sur celle-l. Mais si, du mme coup et l'inverse
de Foucault, il n'aurait sans doute pas peru dans le plerinage
Lourdes une forme de rsistance la normalisation mdicale, on peut
cependant parier qu'il n'aurait gure t tonn de constater que la
croyance aux miracles ou diverses formes de protection religieuses
continuait toujours prosprer dans le sillage des avances de plus en
plus rapides des sciences biomdicales.

Le modle de la contrainte profane

Ressortissant galement un mode ancien ou traditionnel de


prvention, on ne saurait, par son seul nonc, faire de ce second
modle une simple antithse du premier. En effet, parmi les critiques
qui furent faites Durkheim au sujet de sa distinction trs tranche
entre l'ordre profane et l'ordre 'sacr, celle de Mary Douglas nous est
particulirement prcieuse. Elle indique fort bien dans Purity and
Danger 17 qu'au sein des mondes primitifs (mais aussi, pour une
part, au sein des socits modernes) les formes de protection contre
la pollution ou la contagion'prsupposent des symbolisations variables
du pur et de l'impur et, par consquent, que les cultures qui les consti-
tuent n'oprent pas de coupure franche entre profane et sacr. Ainsi,
qu'un Lele du Kasa ne doive pas avoir de relations sexuelles avec son
pouse la veille d'une partie de chasse constitue un interdit qui n'est
en lui-mme ni profane ni sacr mais qui participe d'un systme
. symbolique global fond sur des reprsentations particulires de la
diffrenciation des sexes et des substances corporelles.
16. S. Freud, op. cit.
17. Ouvrage traduit en franais sous le titre De la souillure. Essais sur les nottons de pollution
et de tabou, Paris ,Maspro, 1971.

33
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

Une affaire d'tats


S'il convient donc d'admettre avec Mary. Douglas que .l'ide de
contagion est toujours dj culturellement dfinie par les socits
traditionnelles ou que la ' nature corporelle et environnementale .y
remplit toujours dj des fonctions symboliques, on ne saurait pour
autant considrer que les modes d'vitement ou deprvention qu'elle
gnre le doivent pas tre distingus de ceux qui sont l'uvre dans
le' champ du magico-religieux. li s'agit en l'espce des diverses .pra-
tiques de mise l'cart, de sgrgation, voire d'enfermement qui ont
t partout attestes, y compris au sein de socits qualifies d'ac-
phales, c'est--dire-ne disposant pas de gouvernement ou d'instance de
pouvoir spare de l'organisation tribale et familiale. Dans ce type de
socit, en effet, des lpreux, des sommeilleux (personnes affectes
de maladie du sommeil), au mme titre que des pllepttques; des
malades mentaux, ou des' individus accuss de sorcellerie, pouvaient
tre isols, voire chasss de leur communaut d'origine. Et si, l'vi-
dence, ces pratiques d'exclusion ne reposaient pas sur urie connais-
sance des modes de trnsmission de la lpre ou de la maladie du som-
meil tels que les tablira la biomdecine au tournant duxx' sicle,
mettant plutt en jeu une conception de la contagiosit tout la fois
physique et morale et propre engendrer un dsordre social, elles
n'en constituaient pas moins une forme de prvention "spcifique.
Sorte de contrainte par corps relevant au moins autant de la proc-
dure judiciaire que du diagnostic du gurisseur, elles participaient en
effet bien davantage de mesures politiques, c'est--dire de mesures de
sauvegarde de la collectivit, que d'une mobilisation religieuse, mme
si, bien sr, elles n'taient pas exclusives d'arrire-plan symbolique
et d'activit rituelle. C'est du reste ce mme genre de contrainte que
certains groupes s'appliquaient parfois eux-mmes en abandonnant
manu militari le territoire o ils taient installs par suite d'une
pidmie ou de ce qui tait considr par eux comme relevant d'une
contagiosit mortelle 18.
Reste que s'il est attest partout, y compris dans les socits pri-
mitives , ressortissant ainsi galement une forme de pense et, sur-
tout, un mode d'aetionuniversel, ce second modle s'est davantage
dploy I'Intrieur de socits structures autour d'un principe
de souverainet ou d'un disposif tatique 19. Car; sans aucunement

18. Voir notamment ce sujet Elikia M'Bokolo, Histoire des maladies, histoire et maladie, in Le
~.~.~ .
19. Voir ce sujet le chapitre Le gouvernement de la vie. dans l'ouvrage de Didier Fssin,
L'Espacepolitique de la sant. Essaide gnalogie, Paris, PUF,19%.

34
Quatre modles de prvention

s'opposer ou se substituer au premier modle dans la mesure o .les


souverainets de type traditionnel taient souvent de nature politico-
religieuse.. par exemple sous la forme d'une royaut sacre, il se
dveloppa la mesure du souci et des possibilits qu'avaient les gou-
vernants de lutter contre tout ce qui menaait leur territoire et leurs
populations, et particulirement contre les pidmies 20. Plus prcis-
ment, si les structures tatiques traditionnelles n'avaient sans doute
pas encore invent ce pouvoir sur la vie par quoi Michel Foucault
dfinit le tournant, au xvnr sicle, de l'histoire occidentale,.tant bien'
souvent consommatrices d'existences, notamment par la surexploita-
tion du travail servile, elles n'en veillaient pas moins organiser une
certaine sant publique , En effet, tout en ressortissant pour une
bonne part au premier modle au travers de rites propitiatoires qui
mettaient souvent en jeu le pouvoir, voire la vie du souverain 21, cette
sant publique tait aussi affaire de savoirs spcialiss et de pra-
tiques administratives par lesquels taient prises autoritairement des
mesures gnrales de prvention et d'hygine ainsi que .des mesures
plus particulires de sgrgation, notamment l'gard des lpreux et
des pestifrs 22. Comme le dit trs justement Grard Fabre, l'institu-
tion sanitaire devance les savoirs mdicaux sur la contagion 23 , mais,
ajouterons-nous, elle les devana principalement par la contrainte, en
l'occurrence par un usage de plus en plus systmatis de pratiques
de contrle, d'exclusion et d'enfermement comme la quarantaine.
C'est en tout cas ce dont tmoigne fort bien l'histoire occidentale,
bien mieux connue que celle d'autres aires culturelles, avec l'exis-
tence au dbut du second millnaire de prs de vingt mille lproseries
dans toute la chrtient 24 et la multiplication des lazarets, des dispo-
sitifs quarantenaires et des cordons sanitaires aprs la grande peste
du XIV" sicle 25. Et, si ce mouvement grandissant de protection sani-
taire des royaumes et des cits marchandes s'est accompagn de
conceptions plus prcises de la contagion (soit par la contamination
de l'air, soit par la transmission de personne personne), les mesures
de contrainte ont pris un tour encore plus systmatique en s'appli-

20. Cf. William H. McNeill, Le Temps de la peste. Essai sur les pidmies dans l'histoire, Paris,
Hachette, 1976.
21. E. M'Bokolo, op. cit.
22. Cf. George Rosen, A History ofPublic Healtb, New York, MD Publications, 1958.
23. Dans son ouvrage, pidmies et contagions. L'imaginaire du mal en Occident, Paris, PUF,
1998,p.123.
24. Cf. Michel Foucault, Histoire de la folie l'ge classique, Paris, Gallimard, 1972.
25. Cf. Daniel Panzac, Quarantaine et lazarets. L'Europe et la peste d'Orient, Aix-en-Provence,
Publisud,1986.

35
CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE

quant progressivement des groupes de population, tels les fous , les


mendiants ou les chmeurs, rputs tre nfastes au reste du corps
social et nuisibles son dveloppement.

Vers un systme de contrles et de sanctions


Cependant, avec l'affirmatlon-au XVIIIe sicle, d'un projet de rg-
nration physique et morale clair par l'exercice de la raison 26, elle-
. mme relaye par une recherche des types et des causes de dgn-
rescence (comme l'alcoolisme ou la syphilis), l'ide de promouvoir un
corps social sain, dbarrass des effluves malsains et des dsordres
provenant des faubourgs et des classes pauvres 27, inflchit, durant le
sicle suivant, la systmatisation de la contrainte en une politique
plus largement hyginique. C'est dire aussi bien qu'aux pratiques
d'exclusion et d'enfermement se substiturent tendantiellement des
dispositifs de protection des populations caractriss par un savoir
et un pouvoir nettement accrus de la mdecine : ce dont tmoigna
notamment le lancement de la vaccination antivariolique obligatoire,
de type jennrien, dans plusieurs pays europens. Plus prcisment,
tandis que les premires se mdicalisrent galement, l'image de
l'asile psychiatrique et du sanatorium, tout en s'exportant dans les
nouvelles possessions coloniales d'Afrique et d'Asie 28, les seconds,
par un engagement de plus en plus prononc de l'tat, se traduisirent
en mesures d'assainissement des miasmes urbains" et de surveillance
sanitaire qu'exemplifia une police des familles Il visant tout particuli-
rement prendre en charge la sant de la mre et de l'enfant 30.
Ainsi, le modle de la contrainte s'identifia de moins en moins des
mises l'cart et des enfermements et de plus en plus une multi-
plicit de contrles, d'obligations, d'interdits et de sanctions destina-
tion. du corps social, principalement de ses composantes populaires.
Devenu de la sorte plus nettement profane, l'image d'tats occiden-
taux modernes rompant quelque peu avec leur organisation politico-
religieuse antrieure, et l'appui de nouveaux savoirs (doctrines
hyginistes, statistique, dmographie, sociologie, etc.) uvrant aussi

26. Voir ce sujet l'ouvrage de Mona Ozouf, L'Homme rgnr. Essai sur la rvolution fran-
aise, Paris, Gallimard, 1989.
27. Cf. Georges Vigarello, Le Sain et le Maisaln. Sant et mieux-tre depuis le Moyen ge, Paris,
Seuil, 1993.
28. Cf. Jean-Pierre Dozon, Quand les pastoriens traquaient la maladie du sommeil , Sciences
sociales et sant, 1985,3 (3-4), p. 27-56.
29. Cf. Bernard Lcuyer, L'hygine en France avant Pasteur, in Pasteur et la rvolution pasto-
.rlenne, d C. Salomon-Bayet, Paris, Payot, 1986.
30. Cf. Jacques Donzelot, La Police des familles, Paris, ditions de Minuit, 1977.

36
.' Y .

Quatre modles de prvention

bien une objectivation qu' une rgulation des phnomnes et pro-


blmes sociaux, il s'est largement perptu au-del du XIX" sicle,
mme s'il volua dsormais au sein d'une sant publique toffe des
deux autres modles de prvention. Interfrant, comme on va le voir,
avec ceux-ci, l'exercice de la contrainte tendit l'poque contem-
poraine, dans un contexte d'largissement des Droits de l'homme,
perdre son caractre proprement autoritaire pour apparatre davan-
tage comme un systme de dispositions lgales au service du bien
commun ou du bien-tre collectif et, par consquent, acceptables par
tous. Ainsi en fut-il, par exemple, des vaccinations obligatoires des-
tines tout particulirement la rduction des maladies infantiles
ou, dans un autre d'ide, du port obligatoire de la ceinture de scurit
sanctionn rgulirement en cas d'infraction.
Cependant, malgr la tendance qu'eut cet exercice de la contrainte
devenir minemment consensuelle, il n'en demeure pas moins tou-
jours possiblement autoritaire. C'est ce qui faillit advenir, voil quel-
ques annes en France, au moment o l'pidmie de sida tait cense
devoir dangereusement crotre au sein de la population gnrale dans
un contexte de relative impuissance de la mdecine, avec ~e projet
qu'eurent les plus hautes autorits de l'tat de lancer une vaste cam-
pagne de dpistage systmatique. Sous la pression ,d'associations et
du Conseil national du sida, qui argurent de son caractre antidmo-
cratique et surtout inefficace, il fut finalement abandonn. Mais au-
del du sida, dont on sait par ailleurs qu'il occasionne dans d'autres
pays des mesures autoritaires de contrle et d'exclusion: .la scne
actuelle et mondialise d'un retour des pidmies ou de l'mergence
de nouvelles' maladies contagieuses, du type Ebola, et pour lesquelles
la biomdecine tarderait trouver une parade thrapeutique ou un
vaccin, ne laisse de remettre au got du jour, serait-ce au titre de
scnario-catastrophe, les vieux dispositifs de sgrgation, et de faire
accroire que les tats dmocratiques pourraient se transformer en
tats d'exception.

Le modle pastorien

Avec ce troisime modle, nous franchissons la frontire des


modles de prvention rcents et modernes qui ne sont universels
ou, plutt, universalisables, que dans la mesure o ils ont t, depuis la
fm du XIX" sicle, troitement lis la constitution de nouvelles disci-
plines scientifiques et aux performances indites, tant thoriques que

37
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

pratiques, de celles-ci. En l'espce, le modle de prvention pastorien


se rfre trs directement un paradigme scientifique qui rvolu-
tionna les savoirs sur la contagion et sur l'infection (particulirement
les doctrines hyginiques antrieures) par l'identification de germes
pathognes, propres faire natre une maladie spcifique (microbio-
logie), et par la possibilit de crer chez l'homme ou chez l'animal une
immunit artificielle, c'est--dire un nouveau mode de prvention, au
moyen de techniques d'attnuation de la virulence desdits germes
(immunologie, vaccinologie).

Nouveaux objets
Sans doute tout n'tait-il pas entirement neuf dans cette rvo-
lution pastorienne, puisque, bien avant Jenner et sa technique de
la vaccine, d'antiques procds de variolisation par l'inoculation de
pustules (attests notament en Chine ancienne, au Moyen-Orient et
en Afrique, mais souvent assortis de conceptions ,et rituels religieux)
reprsentaient une certaine forme d'immunisation 31. Mais ce qu'elle
introduisit de radicalement nouveau, c'est tout la fois la mise jour
d'un monde o la nature, l'homme et la socit sont dsormais indis-
sociablement mls la prsence de micro-organismes 32, la spcifica-
tion de certains de ceux-ci comme causes des grandes maladies infec-
tieuses ou contagieuses, et la constitution d'une biomdecine capable
idalement de mettre au point, en laboratoire, les vaccins spcifiques
chacune d'entre elles.
, De la sorte, la rvolution pastorienne reprsenta non seulement
une grande clarification thorique dans .l'tiologie de nombreuses
maladies - quelque chose de presque trop simple (une maladie, un
germe) au regard par exemple de la conception miasmatique qui
avait cours auparavant -, mais aussi l'immense projet, la formidable
esprance d'en finir avec les flaux qui avaient hant les poques
antrieures. Entendue ainsi, on peut dire ici qu'elle fut constitutive
d'une culture tout la fois sui generis et propre s'universaliser,
comme en tmoigne la volont des pastoriens et de leurs homologues
europens de s'attaquer, en ces temps de constitution des empires
coloniaux, toutes les grandes endmies tropicales; une culture, en
l'occurrence de progrs, qui -synthtisa elle seule tout ce que la
science, depuis les Lumires, pouvait signifier de rupture avec le pass

31. Sur ce sujet, voir l'ouvrage trs complet dirig par Anne-Marie Moulin, L'Aventure de la
uaccination, Paris, Fayard, 1996.
32. Suivant l'analyse qu'en a propose Bruno Latour dans Les Microbes: guerre et paix, Paris,
A. M Mtaill, 1984.
Quatre modles de prvention

et de certitude dans ses dcouvertes et performances prochaines.


Certes, le nouveau modle de prvention dont elle tait porteuse - la
vaccination de masse ou ce que Bruno Latour a appel une pasto-
risation de la socit 33 - eut quelque difficult exister en tant que
tel. N'a-t-il pas t pour une bonne part constamment rabattu sur le
modle prcdent au travers d'un systme d'obligations l'instar des
vaccinations infantiles? Et n'a-t-il pas t continment l'objet, comme
la variolisation autrefois,' de multiples rsistances populaires, tayes
par ses checs ou ses accidents, voire de contestation scientifique au
nom de l'ide qu'il mettrait en cause l'quilibre ou la slection natu-
relle et favoriserait l'mergence de nouveaux germes pathognes 34?
Sans doute galement l'idal pastorien d'une maladie, un germe, un
vaccin, fut-il trs loin de s'tre ralis. On songe videmment au sida,
mais aussi et peut-tre surtout toutes ces maladies parasitaires ou
virales vecteur svissant sous les tropiques qui, malgr l'investisse-
ment des pastoriens ds le dbut du sicle, n'ont pas encore trouv
leur parade vaccinale, comme l'indique la prvalence toujours trs
forte du paludisme, de la maladie du sommeil, des filarioses et autres
dengues.

L'idald'radication
Reste que le modle pastorien, en tant que projet de cration d'une
immunisation collective contre les maladies infectieuses et conta-
gieuses, n'en fut et n'en demeure pas moins comptable d'une mode
de prvention spcifique. On peut d'abord en prendre la mesure
par le fait qu'il fut sa naissance partie prenante d'une poque ou
d'un contexte politique qui mit durablement en forme l'galit des
citoyens, qu'en l'occurrence l'ide de protger l'ensemble de la
socit contre des flaux mortels laissait supposer qu'au regard de
ceux-ci tout individu tait aussi l'gal d'un autre. Sous ce rapport,
la France de la IIIe Rpublique fut tout spcialement le thtre d'une
forte correspondance entre le programme de Jules Ferry d'une cole
accessible tous (c'est--dire gratuite et obligatoire) et l'idal pas-
torien d'une immunisation collective. Et si des rsistances ce que
Michel Foucault a appel un processus de normalisation et de contrle
des populations se manifestrent et s'organisrent sur la base notam-
ment des accidents iatriognes que ne manqua pas de provoquer la
multiplication des dcouvertes vaccinales 35, le modle pastorien n'en
33. op. dl.
34. A.-M. Moulin, op.cu.
35. Cf. G. S.Wtlson, The Hazards of Immunisation, Londres, 1967.

39
CRfTIQUE DE LA sANf PUBUQUE

fut pas moins d'un assez remarquable rendement cognitif. Car, outre
le fait que, sous sa bannire, se rpandit peu peu l'ide d'une radi-
cation gnrale des maladies infectieuses et contagieuses, il eut le'
trs grand avantage de faire admettre que, comme les germes taient
susceptibles de .toucher n'importe qui, les vaccins de la mme faon
pouvaient -indiffremment immuniser tout un chacun. Quoi de plus
exemplaire sous ce rapport que le vaccin antiamaril qui confre, en
une injection et pendant dix ans, la quasi-certitude que l'on ne pourra
pas contracter la fivre jaune? Quoi galement de plus. satisfaisant
pour l'esprit pastorien que l'annonce, il y a prs de deux dcennies
par I'Organisattonmondiale de la sant, de l'radication de la variole,
mettant ainsi fin un flau sculaire?
Certes, on sait aujourd'hui que les choses sont tout la fois plus
complexes et moins rjouissantes, que les victoires apparemment
remportes sur tel flau ne sont peut-tre que des ruses de l'Histoire, .
crant au contraire les conditions de l'apparition de nouvelles pid-
mies 36, et que les individus ne sont pas tous gaux devant les vaccins,
comme ils ne l'taient dj pas devant les maladies contagieuses. fi n'en
demeure pas moins que le modle pastorien, par-del ses checs, ses
dsillusions et les rsistances auxquelles la vaccination n'a jamais cess
de donner lieu, a suscit (principalement dans le contexte politico-
conomique et sanitaire des pays industrialiss dont il est lui-mme
issu) une large adhsion, correspondant la fois une comprhension
somme toute aise des phnomnes infectieux et contagieux (une
maladie, un germe) et une reprsentation du vaccin comme parade
efficace ceux-ci, indpendante des conditions d'existence variables
des individus ou des groupes sociaux. En ces. temps de sida, jamais-on
n'a autant espr la mise au point d'un vaccin qui laisserait loin der-
rire elle une prvention par le prservatif, soit par une technique de
protection assez archaque et reposant sur la seule capacit des indivi-
dus s'en servir systmatiquement. Partant, il est facile d'imaginer que
si cette mise au point survenait enfin, partout dans le monde, y compris
en Afrique o des vaccins portant sur' d'autres pathologies n'ont pas
toujours t bien compris et acceptsv.Ies pouvoirs publics prouve-
raient certainement beaucoup de difficults rpondre la demande
enthousiaste des populations.

36. Sur ce sujet, voir l'ouvrage de Mirko D. Grmek, Histoire du sida, Paris, Payot, 1989.
37. Cf. Daniel Lvi-Bruhl et at, Approches mthodologiques de l'rode de l'acceptabilit de la
vaccination : exemple de 3 enqutes menes en Afrique de l'Ouest , Sciences sociales et sant,
1993,V. XI, n 2, p. 9-25.

40
o." L.....

Quatre modles de prvention

Le modle contractuel

Avec ce dernier modle, nous entrons dans le monde d'une prven-


tion rsolument actuelle o les sciences et les instances biomdicales,
l'tat et divers acteurs institutionnels (caisses d'assurance, mutuelles,
associations, etc.), ainsi que les populations ou les usagers sont censs
s'accorder pour amliorer la sant publique, c'est--dire participer
conjointement au bien-tre de tous et de chacun. Dit autrement, le
modle contractuel de la prvention fonctionne idalement sur le mode
d'une complmentarit ncessaire entre le travail d'objectivation des
risques sanitaires qu'accomplissent avec de plus en plus de prcision
les sciences biomdicales, particulirement l'pidmiologie, et un mou-
vement de subjectivation par lequel les individus doivent devenir des
acteurs responsables de leur sant. Une complmentarit qui peut se
formuler galement en distinguant, d'un ct, un droit la sant dont
seraient garants les pouvoirs publics et la recherche scientifique, de
l'autre, un devoir de sant auquel seraient tenus l'ensemble des citoyens
et qui participerait ainsi d'une redfinition du lien dmocratique.
De prime abord, ce modle contractuel est trs diffrent des trois
prcdents. n se distingue en effet du modle magico-religieux en ce
qu'il est fortement associ au dveloppement des sciences biomdi-
cales et l'organisation d'un monde, tout la fois naturel et social,
rationalis, c'est--dire rput n'tre plus dpendant de puissances
invisibles ou transcendantes. Au modle de la contrainte profane, il
oppose ce qu'on pourrait appeler le consentement clair des popu-
lations, en l'occurrence un rapport de nature essentiellement pdago-
gique par lequel celles-ci peuvent accder et adhrer largement aux
propositions de prvention et d'amlioration de la sant manant de
la biomdecine. Et, s'il se rapproche du modle pastorien en ce que
celui-ci, par-del le recours des pratiques de vaccination obligatoire,
a su galement crer un large consensus, il s'en diffrencie, malgr
tout, dans la mesure o il suppose bien autre chose qu'un simple vite-
ment des maladies infectieuses ou contagieuses. Surveiller son rgime
alimentaire, supprimer les facteurs de risque exposant au cancer ou
aux maladies cardio-vasculaires, faire des bilans rguliers ou des tests
prdictifs dont la gntique est en train de multiplier les applica-
tions, implique une attention quasi continue son corps et sa sant,
soit la constitution de chacun en patient-sentinelle 38 , Autrement

38. Suivant la formule de Patrice PineU employe dans son ouvrage Naissance d'un flau.
Histoire de la lutte contre le cancer en France (1890-1940), Paris, A.-M. Mtaill, 1992.

41
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE .

dit, bien davantage que le modle pastorien, fix principalement sur


la prvention de maladies spcifiques dont les causes (agents patho-
gnes) n'affectent les individus qu'en leur tant extrieures, le modle
contractuel suppose un monde de sujets en permanence soucieux
d'eux-mmes, capables d'objectiver leur corps, c'est--dire les risques
internes (gntiques,immunologiques) ou externesrenvironnernen-
taux) auxquels celui-ci peut tre expos, comme.s'ils taient vis--vis
de lui en lieu et place de la biomdecine.

Le principe du. consensus


On prend ici. la mesure du fait qu' son endroit d'aucuns parlent
d'une culture puisque ce modle est manifestement .constitutif de
normes, de valeurs et d'habitus et qu'il dpasse largement le simple
souci de soi. fi implique en effet une dimension toute collective par
laquelle les sujetsne deviennent des patients-sentinelles que parce
que leur corps et leur sant n'intressent pas qu'eux-mmes. Ceux-ci
reprsentent un capital qu'il convient de fairefructifier le plus long-
temps possible et surtout Un bien qui, pour appartenir d'abord
chacun, engage des .. composantes essentielles de l'organisation des
pays dvelopps, notamment leur systme de sant et de protection
sociale. L'existence, aujourd'hui, d'une conomie de la sant capable
de proposer ds modles en termes de cots/bnfices de ces sys-
tmes en fournit une ass~z bonne dmonstration, comme elle souligne
le fait que les autorits politiques accordent de plus en plus 'd'impor~
tance la rduction de la consommation mdicale. Ainsi, l'annonce
toute statistique d'une multiplication des cancers et, partant, d'un
surcot thrapeutique particulirement lev, ne fait que renforcer.
l'ide que seule la transformation massive des individus en sujets-
objets de la prvention est susceptible de diminuer aussi bien les
souffrances que les dpenses venir. Autrement dit, dans l'attention
porte soi, claire par les indications de la: biomdecine, il y a bien
davantage qu'un tte--tte du citoyen-patient avec son corps et sa
sant: il y a tout l'espace d'une acculturation qui fait que ce corps et
cette sant ne. lui appartiennent pas entirement.iqu'ils sont gale-
ment choses collectives intressant son employeur, sa caisse d'assu-
rances et de retraites ou son fonds de pensions, et, pour tout dire, son
pays qui semble le vouloir vivant et alerte le plus longtemps possible.
Mais, ce qui s'explicite ainsi en termes de prvention, d'autres inter-
pellations biomdicales l'noncent encore plus clairement, comme
ces appels de plus en plus insistants aux dons de substances corpo-
relles (sang, moelle, sperme) ou aux dons d'organes qui font tendan-'

42
:.1 .\

Quatre modles de prvention

tiellement du corps individuel, y compris comme cadavre, le bien ou


le capital de tous 39.
Par dfinition, donc, le modle contractuel implique un large
consensus et, ce titre, parat traduire un trs net progrs par rapport
tous les modes de prvention antrieurs. Par lui, l'nonc mieux
vaut prvenir que gurir n'est plus cet adage de simple bon sens.
U est bien plutt le schme culturel en forme de rationalisation des
comportements par lequel les citoyens des pays dmocratiques
avancs sont censs adhrer massivement aux interpellations des
pouvoirs publics et des instances biomdicales, c'est--dire qu'en int-
riorisant celles-ci ils conjoignent harmonieusement civisme et sauve-
garde d'eux-mmes et de leurs proches. Mais, l'vidence, les choses
ne sont pas si simples ou si facilement rationalisables , Et en pre-
mier lieu, parce que ce qui semble se prsenter comme un processus
d'approfondissement dmocratique ou, pour reprendre des formules
de Norbert Elias, comme un largissement du procs de civilisation et
de pacification 40, les citoyens devenant de plus en plus responsables
d'eux-mmes et des autres, peut aussi s'entendre comme un vaste
mouvement de mdicalisation des corps et des consciences. O l'on
retrouve les analyses de Michel Foucault sur le biopouvoir dont les
prmices apparurent au XVIIIe sicle, pour se dvelopper au sicle
suivant, et dont, au travers de ce modle contractuel et de la place
grandissante prise par la sant publique, nous serions en train de
vivre le plein panouissement, mais sous forme d'une normalisation
accrue.

Procs de civilisation ou procs de normalisation : une tension


irrductible
Elias versus Foucault, deux perspectives par consquent difficile-
ment compatibles et synthtisables, mais qui, pour cette raison mme,
laissent penser que le modle contractuel oscille entre chacune
d'elles, balance entre le procs de civilisation ou de pacification d'un
ct et le procs de mdicalisation ou de normalisation de l'autre,
comme s'il en exprimait lui-mme les tensions et l'impossible conci-
liation. l'image de ce jeu de double bind voqu plus haut qui
fait qu'un individu peut vouloir tre un patient-sentinelle , dsirer se

39. Sur cette question, on pourra consulter deux ouvrages assez diffrentes, celui de Franois
Dagognet, La Matrise du vivant, Paris, Hachette, 1988, et celui de David le Breton, La Chair
uif, Paris, A.-M. Mtaill, 1993.
40. Cf. Norbert Elias, La Civilisation des murs, Paris, Calmann-Lvy, 1973, et La Dynamique de
l'Occident, Paris, Calmann-Lvy, 1975.

43
CRITlQUE DE LA sANT PUBliQUE

conformer un certain mode de rationalisation des comportements,


"notamment par une suppression des facteurs de risque, et en mme
temps vouloir chapper ou rsister ce mode de subjectivation. cet
"gard, les tudes lies l'pidmie de sida, qui ont t menes sur les
comportements sexuels, particulirement en France 41, ont mis au jour
un net cart entre "les connaissances que les gens avaient des modes
de transmission du VIH et leur faon de vivre ou de pratiquer leurs
relations amoureuses. Entre le tout prservatif, savoir, dans le lan-
gage de la prvention, l'absence totale de prise de risque, et un usage
non systmatique de la capote, il y a tout l'espace de conduites
pragmatiques qui ne sont ni strictement rationnelles, ni davantage
irrationnelles, mais qui rvlent toute la varit des manires d'tre
en situations concrtes et toute l'quivocit des affects. En quoi ces
tudes ont montr nouveaux frais que la rationalisation des compor-
tements par la biomdecine ne peut qu'prouver ses limites au lieu
o la vie de chacun, comme de tous, n'est aucunement rductible au
champ du savoir. Les dsirs, les passions, les joies comme les peines,
les souffrances et la mort, avec ce qu'elles impliquent d'ambiguts
et de sentiments indicibles, en tissent aussi la trame. La littrature et
les moralistes n'ont jamais cess de traiter de ces aspects de la psych
.humaine; mais ce dont la psychanalyse a fait, d'une manire encore
plus significative, sa matire en les prsentant sous la forme d'un sys-
tme de processus et d'instances psychiques au travers desquels les
individus ne deviennent des sujets autonomes qu'au prix de tensions
et d'arrangements avec ce qui les constitue par ailleurs comme tres
htronomes. De sorte que, s'il convient d'admettre que les dveloppe-
ments de la connaissance scientifique comme les avances dmocra-
tiques contribuent la conqute de l'autonomie individuelle 42, et que,
sous ce rapport, on peut estimer la rationalisation des comportements
comme minemment souhaitable, il faut aussi considrer, comme
Freud l'avait fait en son temps, que les progrs de la civilisation sont
aussi comptables d'angoisses, de malaises et de pulsions de mort 43.
En fait, ce modle contractuel de la prvention, dans son idal de
rationalisation des comportements, n'est pas loin, paradoxalement,
de rejoindre le premier modle, savoir le modle magico-religieux.
Car, ce qu'il rencontre comme limites ses objectifs de transforma-

41. Cf. Les Comportements sexuels en France, Alfred Spica, NathaIie Bajos et le groupe ACSF,
Paris, La Documentation franaise, 1993.
42. Pour reprendre un thme cher Cornlius Castoriadis. Voir notamment 'Domaines de
l'homme. Les carrefours du labyrinthe II, Paris, Seuil, 1986.
43. Sigmund Freud, Malais~ dans la citnltsation, Paris, PUF, 1971.

44
Quatre modles de prvention

tion des individus en patients-sentinelles , c'est sans doute tout en


ensemble de manquements ou de rsistances, mais c'est aussi, l'in-
verse, toute une srie de conduites qui le font prcisment basculer du
ct d'attitudes obsessionnelles, d'un excs de scrupules l'gard des
recommandations ou des injonctions de la biomdecine (visites mdi-
cales rptes, attention compulsionnelle aux anomalies corporelles,
alimentation continment ajuste sur des normes nutritionnelles, etc.).
Toutes choses qui paraissent rsulter d'une bonne intriorisation de la
prvention, mais qui ne sauraient pour autant, l'instar des rites et des
interdits traditionnels, empcher un moment donn la survenue de
la maladie et de la mort. Et, parce qu'elle ne peut justement l'em-
pcher, parce qu'elle est impuissante raliser une sant parfaite 44
et forclore radicalement la mort, cette intriorisation apporte elle-
mme son lot d'inquitudes et de malaises (au plan individuel, mais de
plus en plus aussi au plan collectif avec l'annonce de risques sanitaires
plantaires qui en appelle ce principe de prcaution que les poli-
tiques et les experts ont dsormais particulirement la charge de
.mettre en uvre 4S, sans tre vritablement en mesure de les rduire
ou d'en prvenir la multiplication).
Dans de telles conditions, il n'est gure surprenant que le modle
contractuel puisse en quelque sorte passer le tmoin au modle
magico-religieux, le patient-sentinelle se tourner vers les mdecines
alternatives ou exotiques , frquenter de nouveaux mouvements
religieux, des groupes charismatiques, ou se laisser sduire par les
constellations syncrtiques du New Age . De mme qu'aujourd'hui
on peut non seulement observer au sein de nos socits un plura-
lisme thrapeutique (peu diffrentes, sous ce rapport, des socits
du Sud), mais aussi un pluralisme prventif o la qute d'une bonne
et durable sant, d'une qualit de vie , est susceptible d'inspirer un
respect scrupuleux des recommandations biomdicales, et galement
des pratiques dites spirituelles qui critiquent les limites de celles-ci
ou en dnoncent ventuellement les effets nocifs, bornes qu'elles
seraient aux seuls aspects matriels et somatiques de la prservation
individuelle. La rationalisation ou l'acculturation des comportements
par la biomdecine est en quelque sorte ce prix: celui d'tre de plus
en plus dborde ou relaye par des pratiques magiques ou religieuses
de prvention, comme si vouloir instaurer un mode de subjectivation
qui fasse adhrer l'idal d'une bonne et durable sant elle crait les
44. POUT reprendre le titre de l'ouvrage de Lucien Sfez, La Sant parfaite, Paris, Seuil, 1995.
45. Sur le principe de prcaution, voir notamment, de Pierre Lascoumes, La prcaution, un
nouveau standard de jugement .,Esprit, na 237, p. 129-140.

4S
CRffiQUE DE LA sANT PUBIJQUE

conditions pour que celui-ci aille en qute de cet idal ailleurs, c'est--
dire hors du cadre de la biomdecine. Ce n'est, par consquent, pas un
hasard si, aujourd'hui, la plupart des mouvements religieux, anciens ou
plus rcents, font de la sant, de la prventioncomme de la gurison
leur thme de prdilection. Qu'ils reprennent leur compte l'ide
d'une rationalisation des comportements ou qu'ils s'en dmarquent
pour lui prfrer, 'l'instar de l'glise catholique, celle de leur morali-
sation, ils trouvent en effet dans l'acculturation la prvention par la
biomdecine de quoi surenchrir sur elle en rpondant leur manire
aux obsessions et aux insatisfactions qu'elle ne cesse de susciter.
Mais,comme on l'a vu, le pluralisme prventif, mme :s'il tend, dans
les socits dmocratiques avances , tre domin par le modle
contractuel, comporte aussi des formes contraignantes d'intervention;
en l'occurrence des contrles sanitaires intrieurs et extrieurs et une
surveillance pidmiologique tout la fois nationale et plantaire qui,
en ces temps d'annonce de maladies mergentes, semble se tenir prte
au pire, c'est--dire, faute de parade immdiate d'ordre thrapeutique
ou vaccinale, faire intervenir la puissance publique pour en contre-
carrer la diffusion. Quant au modle pastorien, il reste videmment et
plus que jamais prsent. S'il se dcline en effet souvent sous forme
d'obligations et s'il provoque toujours des rsistances, il n'en demeure
pas moins ce modle spcifique qui fait esprer et dsirer que, par la
mise au point de nouveaux vaccins efficaces et durables, les maladies
Contagieuses, anciennes ou plus rcentes, pourront tre largement
radiques. .
CHAPITRE 2

Au cur de la cit salubre


La sant publique entre les mots et les choses

Didier Fassin

L'hygine publique, qui est l'art de conserver la sant aux hommes


runis en socit, est appele recevoir un grand dveloppement et
fournir de nombreuses applications au perfectionnement de nos
institutions. C'est elle qui observe les varits, les oppositions, les
influences des climats, et qui en apprcie les effets; qui constate et
loigne toutes les causes contraires la conservation et au bien-tre de
l'existence; enfin qui avise tous les moyens de salubrit publique...
Mais elle a devant elle encore un autre avenir dans l'ordre moral. De
l'investigation des habitudes, des professions, de toutes les nuances
des positions sociales, elle dduit des rflexions et des conseils qui
ne sont pas sans action sur la force et la richesse des tats. Les fautes
et les crimes sont les maladies de la socit qu'il faut travailler gurir
ou, tout au moins, diminuer; et jamais les moyens de curation ne
seront plus puissants que quand ils puiseront leur mode d'action dans
les rvlations de l'homme physique et intellectuel, et que la philo-
sophie et l'hygine prteront leurs lumires la science du gouver-
nement. Vaste programme que celui qu'inaugure le fameux Pros-
pectus de la premire livraison des Annales d'hygine publique et
de mdecine lgale, en 1829. On y lit l'ambition d'une science rvolu-
tionnaire en mme temps que l'espoir d'un monde nouveau qu'elle
permettrait d'inventer. Et bien qu'il n'y ait pas de filiation directe, on

47
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE

y retrouve l'esprit du systme de police mdicale de Johannes Peter


Frank dans lequel Michel Foucault 1 voyait l'mergence d'une techno-
logie politique des individus indite.
Si, dans la forme, le discours a vieilli, que l'on ne s'y trompe
cependant pas: le contenu n'en est assurment pas d'un autre ge.
Il suffit de consulter les manuels et chartes de la sant publique
d'aujourd'hui pour se convaincre de la permanence de ces noncs
programmatiques au nom du bien-tre physique, mental et social
collectif, pour reprendre la clbre dfinition officielle internationa-
lement promue. noncs gnriques sur l'amlioration de la sant
de l'homme qui se dclinent en d'innombrables normes de bonne
conduite regroupes sous les intituls d'hygine ou de prvention.
La sant publique ne serait-elle pas, dans ces conditions, la ralisation
la plus acheve du biopouvoir, cette immixtion de la question de la
. vie au cur du gouvernement des hommes?
Telle est en effet l'ide qui s'est impose au cours de la priode
rcente, et ce, bien au-del des cercles de la critique foucaldienne du
monde contemporain. Elle se manifeste toutefois dans l'espace public
sous deux formes opposes, selon que l'on redoute l'empire de la bio-
politique ou que l'on en dnonce au contraire l'inefficacit. Car pour
les uns elle est en excs, quand pour les autres elle fait dfaut. D'un
ct, la sant publique apparat comme une idologie normalisatrice,
envahissante et totalisante, dans les ternies de Pierre Aach pour
qui cette idologie repose sur la promesse que l'absence' de mala-
die grave et le maintien d'une grande vigueur physique et intellec-
tuelle sont aujourd'hui possibles condition d'agir selon les prceptes
de l'vangile hyginiste 2. De l'autre, la sant publique est donne
comme une utopie moderne, videmment inaccessible, dont Lion
Murard et Patrick Zylberman 3 font, pour la grande priode nohygi-
niste de la IIIe Rpublique, l'utopie d'une rgnration physique et
morale, contrarie par l'incompltude d'un pouvoir que dconcerte
une matire administrative ce point extraordinaire qu'il attendra la
Grande. Guerre pour se rsoudre glisser dans sa lgislation le mot

1. Michel Foucault,' La technologie politique des individus , in Dits et crits, t. 4, Gallimard, Paris,
1994, p. 813-828 (1 re dition amricaine en 1988) : ce texte est le dernier de la bibliographie du
philosophe du biopouvoir. Sa dmonstration s'appuie sur le clbre et volumineux ouvrage de
J.-P. Frank, System einer oollstndingen Mediciniscben Polizey, qui parat en Allemagne partir
de 1779.
2. Pierre Aach, La prvention :'une idologie de progrs? , Agora.thique, mdecine, socit, 1994,
30, p.II-15. L'ensemble de ce numro est consacr aux ddologies de la prvention .
3. lion Murard et Patrick Zylberman, L'Hygine dans la Rpublique. La sant publique en .
France, ou l'utopie contrarie 1870-1918, Paris,Fayard, 1996.

48
Au cur de la cit salubre

tabou de tuberculose , Faut-il donc la craindre pour ce qu'elle est ou


la dplorer pour ce qu'elle n'est pas? Idologie menaante de temps
dserts par les grands idaux ou vaine utopie de socits en mal de
rve? C'est entre ces deux figures que semblent se dessiner les repr-
sentations communes et savantes de la sant publique. Et peut-tre
toute investigation sur la culture de la sant publique doit-elle en pas-
ser par une mise en perspective des discours que la sant publique
tient sur elle-mme et des discours que l'on tient sur elle.
L'objet de ce texte sera donc de soumettre la critique cette
double, et contradictoire, critique faite la sant publique d'tre une
idologie dangereuse ou une utopie inaboutie. On essaiera d'abord de
mieux apprhender ces deux concepts afin d'analyser dans quelle
mesure ils dcrivent rellement la sant publique. On s'attachera
ensuite comprendre ce que signifient les pratiques discursives par
lesquelles s'est constitu le corpus de la sant publique. On examinera
enfm les tensions et les contradictions qui traversent les modalits
concrtes de mise en uvre de la sant publique. Au-del des lectures
apologtiques et des interprtations polmiques, la discipline qui a si
bien sembl incarner le biopouvoir apparatra alors plus modestement
dans sa double dimension rhtorique et pragmatique qui, bien mieux
que l'alternative entre idologie et utopie, la caractrise depuis ses
origines.

Ni idologie ni utopie

Idologie : le mot est rput avoir t invent par Destutt de Tracy


qui, en 1796, l'employa comme quivalent d'tude des ides, mais
son sens actuel s'impose travers l'interprtation marxiste qui en fait
une fausse conscience . Utopie: le terme est, lui, bien plus ancien,
mais aussi plus stable dans son usage, utilis initialement en 1516
par Thomas More pour dsigner le lieu de sa rpublique idale, l'le
de nulle part . Au-del de ces rappels des paternits officielles des
deux termes, c'est bien entendu dans l'volution de leurs usages et les
dbats auxquels ils ont donn lieu ou, au contraire, les opacits qu'ils
laissent subsister que l'analyse peut tre conduite. On sait que Karl
Mannheim a t le premier avoir pens ensemble les deux concepts,
pour les comparer et les diffrencier, mais on doit Paul Ricur 4

4. Paul Ricur, L'Idologie et l'Utopie, Paris, Seuil, 1997, 1re dition amricaine 1986. Cet ouvrage
rassemble les textes d'un cycle de confrences donnes l'universit de Chicago en 1975.

49
RITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

la plus- rcente et clectique entreprise de rapprochement des deux


notions la lumire de la littrature philosophiquet des sciences
sociales. Idologies et utopie ont, selon lui, deux points communs. Le
premier est l'ambigut entre les deux valences qui les constituent :
chacun a un ct ngatif et un ct positif, un rle constructeur et
un _rle destructeur; une dimension constitutive et une dimension
.: pathologique. Le second est la prminence du mauvais aspect sur
le bon:L'idologie dsigne au dpart un processus de distorsion ou
de .dissimulation par lequel un individu ou un -groupe exprime sa
situation, mais sans la connatre ou la reconnatre... L'utopie est consi-
. dre comme une espce de rve social quine se soucie gure des
tapes relles ncessaires la construction d'une nouvelle socit.
Les deux se distinguent toutefois sur un. point : L'idologie est un
concept polmique. Elle n'est jamais assume- la premire personne ;
c'est toujours l'idologie de quelqu'un d'autre. En revanche; les uto-
pies sont plaides par leurs auteurs eux-mmes. Les deux termes ne
sont toutefois pas stables et il s'agit donc d'apprhender leur poly-
smie et, dans une certaine mesure, leur paisseur historique.

TroJsperspectives
L'idologie a t apprhende dans les sciences humaines selon
trois perspectives non seulement diffrencies en termes de disci-
plines acadmiques, mais galement divergentes du point de vue des
implications politiques. Pour Marx 5, et cette acception s'est largement
diffuse dans le sens commun, elle est une distorsion servant les
intrts de la classe dominante, une illusion empchant les domins
de percevoir leur alination. Pour Weber 6 , et une grande partie des
sociologues reprendront leur compte cette lecture, elle est un prin-
cipe de lgitimation de rautorn qui ne peut s'exercer seulement
par la force et doit toujours compter sur la coopration des domins.
Pour Clifford Geertz 7, enfin, qui lui donne une dimension. rsolument
anthropologique, elle devient un systme culturel qui permet aux
hommes de vivre en socit sur la base d'~changessymboliques,
jouant ainsi un rle essentiel d'intgration sociale.
. Trois conceptions a priori irrductibles. Paul Ricur s'exerce toute-
fois lesrelier, Selon .lui,la fonction intgratrice de l'idologie, au sens

5. Karl Marx et Friedrich Engels, L'Idologie allemande, Paris, ditions sociales, 1977, 1 dition
allemande 1845-1846. .
6. Max Weber, conomle.et socit, 2 tomes, Paris, Plon, 1995, 1 dition allemande 1922.
7. Clifford Geertz, Ideology as a cultural system, in The Interpretation of Cultures, New York,
Basic Books, 1973,p.193-233. Une premire dition tait parue en 1964 dans un ouvrage collectif..

50
Au cur de la cit salubre

geertzien, se trouve inverse, rejoignant ainsi l'acception marxiste,


lorsque l'idologie doit servir avant tout lgitimer l'autorit, comme
l'entend la sociologie wbrienne. Ce passage d'une mise en ordre
symbolique permettant d'tablir un lien entre les groupes sociaux
une mise en forme oppressive utilise pour justifier la domination
d'un groupe sur un autre suppose donc que l'idologie soit aussi
une mdiation entre les valeurs et les pouvoirs. Ce qu'exprime d'une
autre manire Clifford Geertz lorsqu'il indique que la fonction de
l'idologie est de rendre possible un politique autonome en apportant
les concepts d'autorit qui le rendent signifiant, les images convain-
cantes par lesquelles elle peut tre apprhende de manire sense ,
Bien qu'il n'y soit pas fait rfrence, cette lecture parat somme
toute assez proche de l'analyse propose par Marc Aug " de ce qu'il
appelle idologique et qu'il dfinit comme la syntaxe du discours
thorique de la socit sur elle-mme , ceci prs, et la diffrence
thorique n'est pas mince, que, pour lui, l'ordre social et l'ordre sym-
bolique sont indissociables et concomitants : Organisation et repr-
sentation sont toujours donnes ensemble; une organisation n'existe
pas avant d'tre reprsente.
Au-del de cette divergence gnalogique, on peut cependant dire
que, dans une perspective anthropologique, il s'agit au fond, pour par-
ler comme Karl Mannheim, de dsidologiser le discours sur l'ido-
logie pour montrer comment fonctionnent ensemble l'ordre symbo-
lique et l'ordre social, comment le politique s'appuie toujours sur une
rhtorique qui l'institue en mme temps qu'ellele formalise, comment
l'idologie ne se rduit pas la seule dimension du contrle social et
implique un rseau beaucoup plus large de significations. Du point
de vue de l'anthropologue, donc, l'idologie peut tre apprhende
comme un systme culturel , selon l'expression de Clifford Geertz,
ou comme une logique syntaxique , dans les termes de Marc Aug.
Ainsi, qu'ils se rfrent aux tropes , pour le premier, ou aux dis-
cours , pour le second, ces deux auteurs invitent se pencher sur la
rhtorique travers laquelle une socit se construit symboliquement
et culturellement.

Pour l'utopie, les distinctions smantiques sont moins tranches.


La littrature scientifique s'est rarement penche sur sa signification et
le corpus dont on dispose son sujet est surtout celui des utopistes

8. Marc Aug, c Introduction >, in Thorie des pouvoirs et idologie. tude de cas en Cte-
d'Ivoire, Paris, Hermann, 1975.

51
C~QUE Dli lA sANT PUBliQUE

eux-mmes. Pour mieux cerner cependant la diversit des connota-


tions de l'utopie, on peut reprendre, en sens inverse, les diffrentes
'acceptions de l'idologie pour les confronter, voire les opposer, aux
trois niveaux pralablement identifis, comme le suggre Paul Ricur.
L o l'idologie oprait comme productrice de lien social, l'utopie
fonctionne plutt comme imaginaire social, permettant l'exploration
de possibles dans l'extra-territorialit d'un ailleurs invent, jouant un
rle subversif qui contrebalance la fonction intgratrice. L o la pre-
mire lgitimait l'autorit, la seconde sape au contraire son fonde-
ment, en contestant qu'elle soit la seule forme politique imaginable,
en montrant que d'autres principes, d'autres rgles, d'autres valeurs
peuvent se concevoir. L, enfin, o l'une fait subir la ralit une dis-
torsion pour imposer une domination, l'autre refuse la confrontation
avec le monde rel.
Trois niveaux, donc, de mise en correspondance des deux termes
dans lesquels on retrouve la tension entre une fonction positivement
apprcie, que serait le contre-pouvoir du rve d'un monde meilleur,
et une fonction ngativement value, que reprsente l'aveu d'im-
puissance de la fuite hors-du-monde. Cette approche hermneutique
resterait toutefois littraire si elle se limitait aux textes qui s'noncent
eux-mmes comme des utopies. Pour lui donner une dimension socio-
logique ou anthropologique, il faudrait certainement lui adjoindre
des tudes de cas rsultant d'observations dans le monde social, du
ct des prophtismes africains, des renoncements indiens au monde,
voire des communauts chrtiennes europennes 9. Ces travaux rv-
leraient alors une dimension jusqu'alors inaperue de la diffrence
entre idologie et utopie: tandis que la premire emplit tout l'es-
pace social auquel elle est consubstantielle, la seconde se prsente au
contraire comme une forme limite, particulire, paroxystique de cet
espace.
Reconsidres la lumire de la triple tradition philosophique,
sociologique et anthropologique, idologie et utopie apparaissent,
dsormais dans des configurations smantiques bien plus complexes
que les significations polmiques implicitement retenues par les
contempteurs de la sant publique. Pour .rpondre la question ini-
tiale et savoir si la sant publique est l'idologie que certains reven-

9. Jean-Pierre DOlOn, La Cause des prophtes. Politique et religion en Afrique contemporaine,


Paris, Seuil, 1995. Louis' Dumont, De l'Individu-hors-du-monde I'individu-dans-le-monde , in
Essais sur l'individualisme, Paris, Seuil, p. 3581. Danile Lger, Les communauts apocalyp-
tiques no-rurales en France " in Marc Aug et Claudine Herzlich, Le Sens du mal, Paris, ditions
des archives contemporaines, 1984,p. 257-278.

52
; , ". t, .

Au cur de la cit salubre

diquent - ou redoutent - ou bien l'utopie dont d'autres se rclament


- ou se gaussent -, on peut donc reprendre, au-del de la polmique,
au demeurant lgitime dans le dbat public, les deux termes dans leur
complexit. Avant de s'y employer, il faut toutefois s'interroger sur ce
qu'est la sant publique, ou plutt; de manire plus prcise et limite,
se demander s'il existe en elle un principe unitaire susceptible de fon-
der une idologie ou une utopie.

De la sant comme bien commun


Au risque de paratre paraphraser son nom, on dira que la sant
publique se caractrise par la croyance, obligatoirement partage
parmi ceux qui s'en rclament, en une valeur commune: la sant
comme bien public. Autrement dit, elle pose, d'une part, la sant
comme un bien suprieur - ce qui ne signifie pas qu'il y ait accord
sur ce qu'est la sant -, et, d'autre part, la sant comme un bien public
- ce qui n'implique pas non plus un consensus sur ce que veut dire
l'adjectif public. La dftnition peut sembler triviale, mais elle permet
de comprendre que, parmi toutes les valeurs culturelles dont une
socit est porteuse, la sant soit par principe mise en avant, et que,
parmi les manires concurrentes de l'envisager, elle tranche syst-
matiquement en faveur de l'intrt collectif. Choix qui, on le verra,
sont rarement aussi vidents que cette formulation le laisse supposer.
Ce principe commun dfinit, de manire idale, ce que l'on pourrait
appeler, en se rfrant au modle des conomies de la grandeur JO,
une cit salubre, c'est--dire un univers abstrait dans lequel le prin-
cipe commun de la sant publique serait sinon ralis de manire
dftnitive, du moins dfendu en permanence. Cit dont William Dab 11
exprime avec vigueur les principes fondateurs : La sant publique
est d'abord et avant tout affaire d'thique et de valeurs. C'est l'afftrma-
tion que quelque part dans la socit doit exister une proccupation
de prservation de la sant de la population. La sant, qu'elle soit
dfinie comme un tat, un capital, un bien ou une norme, est d'abord
une valeur, qu'il faut dfendre contre d'autres valeurs, notamment des
valeurs conomiques telles que la productivit et la comptitivit.
Par consquent, il est ncessaire d'avoir une fonction qu'on pourrait
intituler "avocat de la sant" et qui dfinirait le rle gnral de tout
professionnel de la sant publique. Telle tait d'ailleurs la mission

1O. Luc Boltanski et Laurent Thvenot, De la justification. Les conomies de la grandeur, Paris,
Gallimard,1991.
Il. William Dab, La Dcision en sant publique. Surueillance ptdmiotogique, urgences et
crises, Paris, ditions de l'cole nationale de sant publique, 1993.

53
CRTIlQUE DE lA sANT PUBllQUE

que s'taient donne ceux quelapresse avait dsigns comme les


cinq Sages de la sant publique' la suite du rapport qu'ils avaient
rdig la fm de la dcennie quatre-vingt 12. De manire rgulire,
ils saisissaient, individuellement ou collectivement, l'opinion' sur des
questions de sant. Ainsi lanaient-ils quelques annes plus tard un
appel Intitul : Dfis et urgences de la sant publique stigmatisant
les carences de la politique sanitaire franaise. Alors, idologie ou
utopie, la cit. salubre ?
Et pouf commencer, puisque la mtaphore semble dsigner un
lieu, cette cit est-elle une utopie, comme celle de saint Augustin? n
faut bien l'avouer : si l'on devait appeler utopique le projet politique
imagin autour de cette seule valeur commune; la dfense de la sant
en tant que bien collectif, alors on serait tent de dire, l'encontre de
ceux qui craignent les errements d'une conception orwellienne du
meilleur des mondes,qu'elle est une utopie pauvre. Pour le dire autre-
ment: si la promesse est celle d'un avenir sans pathologie, d'un futur
de la sant pour tous comme l'affirmaient les slogans de l'Organi-
sation mondiale de la sant jusqu' la veille de l'an 2000 qui en tait
l'horizon annonc, le projet frappe autant par son irralisme que par
son indigence. Certes, il y a eu l'enthousiasme des rdacteurs des
Annales d'hygine publique et de mdecine lgale et leur peinture
d'un monde transform par les bienfaits de leurs disciplines. Certes;
il y a eu les visions d'un Winslow ou d'un Sigerist annonant un nou-
vel ge de la sant publique et les ralisations d'un Sellier ou d'un
Hazemann dveloppant dans les banlieues des cits-jardins. Certes, il
y a aujourd'hui les fondateurs de la nouvelle sant publique et des
Villes en sant 13.' Mais, sans sous-estimer les efforts, tant conceptuels
que pratiques, de ses promoteurs, la sant publique ne .semble gure
porteuse, dans son exercice normal, dans l'application de ses ides et
dans la poursuite de ses idaux, dans ses discours et dans ses actes,
d'une vritable utopie, avecle pouvoir d'imagination et de contesta-
tion que le mot suppose. Sans relief, le monde virtuel des institutions
sanitaires ne suscite gure la passion.

12. U s'agit des professeurs Grard Dubois, Claude Got, Franois Grmy, Albert Hirsch et Maurice
Tubiana, dont on peut remarquer que seulement deux d'entre eux appartiennent la discipline
sant publique, les trois autres tant respectivement anatomopathologiste, pneumologue et
cancrologue. C'est sur la basede leur rapport, rdig en 1989, que seront prpares les lois dites
vin contre la publicit sur le tabac et l'alcool. Leur appel a t publi dans Libration, le 6
fvrier 1996.
13. Alan Petersen et Deborah Lupton, The New Public Heattb.Healtb and Self in tbe Age ofRisk,
Londres, Sage Publications, 19%. John K. Davies et Michael P. Kelly, Healtby Cities. Researcb and
Practice, Londres et New York, Routledge, 1993.

54
Au cur de la cit salubre

La sant. publique serait-elle donc plutt une idologie? Faire de la'


sant un bien suprieur et une valeur collective ne suffit cependant
pas fonder une idologie cohrente. On sait comment, sous cette
bannire, se rassemblent critiques marxistes et libraux zls, com- .
ment la promotion de la sant peut-se rclamer d'une rforme de la
socit ou d'une moralisation de l'individu, comment les aspirations
communautaires font bon mnage avec la les pratiques coercitives,
comment certains gouvernements enferment les malades du sida
quand d'autres rcusent toute contrainte leur gard. Au fond,
chaque poque, la sant publique est traverse par toutes les idolo-
gies de son temps dont elle reflte les tensions et les oppositions. Dj,
au sicle dernier, un Parent-Duchtelet penchait 'plutt vers des
rponses tatiques, alors que Villerm se rclamait plutt de solutions
librales, celui-ci pouvant d'ailleurs passer, dans le Tableau de l'tat
physique et moral des ouvriers, de la critique sociale sur l'injustice de
la cit industrielle la critique morale propos des comportements
des milieux populaires 14. Tous les exemples le montrent, la dfense
de la sant comme enjeu collectif n'est que le point de ralliement des
idologies les plus diverses. Peut-tre faudrait-il alors y voir un simple
carrefour idologique. En faire une distorsion de la ralit au profit
d'un groupe ne reflte pas la varit des positions. La ramener une
lgitimation de la domination ne fait pas justice l'mancipation
qu'elle peut parfois favoriser. La rendre coextensive l'univers sym-
bolique de la socit, c'est simplement rappeler qu'elle se nourrit de
la culture dans laquelle elle s'inscrit.
Par consquent, lorsque, s'appuyant sur des dclarations ou des
programmes, des manuels ou des chartes, les analystes y dclent une
utopie inacheve ou une idologie menaante, ils manquent probable-
ment la double dimension qui caractrise fondamentalement la sant
publique, savoir qu'elle est avant tout une rhtorique et une prag-
matique. Une rhtorique qui nourrit un discours sur elle-mme et sur
le monde. Une pragmatique qui exerce l'art d'accommoder les restes.

Quanddire la sant publique, c'est la faire


Au lieu d'tre fascin, ou indign, par le discours envahissant, aux
tonalits parfois totalitaires, de la cit salubre, il faudrait considrer que

14. Ann La Berge, Mission and Metbod. The Early Ntneteentb Century Frencb Public Healtb
Movement; Cambridge, Cambridge University Press, 1992. Matthew Ramsay, Public health in
France .,in Dorothy Porter d., The History ofPubltc Healtb and the Modern State, Amsterdam,
Rodopi, 1994, p. 45-118.

ss
CRITIQUE DELA sANTPUBUQUE

les pratiques discursives sont partie prenante de la ralit de la sant


publique. Autrement dit, il s'agit de les prendre au srieux non pour
ce qu'elles prtendent faire, mais pour le fait mme qu'elles prten-
dent le faire. La sant publique se fait en se, mettant en discours. Elle
ne cesse de discourir sur ce qu'elle est et ce qu'est son projet, Loin
d'tre accessoire, la dimension rhtorique lui est 'constitutive 15. On
pourrait ici reprendre la dmonstration que fait Michel' Foucault
propos de la sexualit. l'hypothse rpressive, selon laquelle le sexe
aurait t, plus particulirement au cours des deux derniers sicles,
dissimul, dni, interdit ou refoul, il oppose l'vidence aveuglante
d'un discours ininterrompu sur le sexe et sa rpression: Laquestion
que je voudrais poser n'est pas : pourquoi sommes-nous rprims;
mais : pourquoi disons-nous avec tant de passion, tant de rancur
contre notre pass le plus proche, contre notre prsent et contre nous-
mmes, que nous sommes rprims Par quelle spirale en' sommes-

nous arrivs affirmer que le sexe est ni, montrer ostensiblement,


que nous le cachons, dire que nous le taisons 16 ? Paradoxe clairant
si on l'applique la sant publique.Toute son histoire pourrait en effet'
tre rcrite comme une insatiable qute d'elle-mme, une inlassable
recherche de sa dfinition et de son territoire, une incessante dnon-
ciation de ses insuffisances et de ses checs, un ternel retour de la
nouvelle sant publique comme solution ces difficults de mener
bien ses ambitions. La sant publique est une affaire de mots.
Il ne s'agit pas, bien entendu, de nier les actions menes, dans le
cadre de politiques nationales ou internationales, d'initiatives rgio-
nales ou locales : au cours des deux derniers sicles, se sont multi-
plies les interventions des institutions, des professionnels, des respon-
sables politiques, des simples citoyens au nom de la sant publique.
Mais si l'on veut comprendre le dcalage permanent entre l'inflation
des discours, et 'la modestie des ralisations, il faut comprendre que
l'on n'a pas affaire un dfaut conjoncturel, mais bien une qualit
structurelle de la discipline. La vrit dela sant publique est dans sa
pratique, discursive tout autant que dans sa pratique oprationnelle.
Elle est dans la dclaration d'Alma Ata sur les soins de sant primaires'
et la charte d'Ottawa sur la promotion de la sant. Elle est dans l'an-
15. Dans,' Comment faire de la sant publique avec des mots. Une rhtorique l'uvre,
Ruptures. Revue transdiscipnaire en sant (Montral), 2000, 7,1, p. 58-78, j'ai esquiss une '
lecture gnalogique de cette rhtorique, en m'intressant plus particulirement aux ques-
tions de la dfinition, de la dlimitation et de la priodisation qui n'ont cess d'agiter la disci-
pline. ' ..
16. Michel Foucault, La Volont de savoir.Histoire de la sexualit, tome 1, Paris, Galllmard, 1976.
Curieusement, il n'applique pas cette mme analyse l'tude du bio-pouvoir.

S6
Au cur de la cit salubre

nonce ritre d'une sant pour tous et la proclamation rcurrente


d'un droit la sant 17. L'erreur est prcisment de croire qu'il ra l
une idologie dterminant un sens de l'action ou une utopie en don-
nant l'horizon inaccessible, quand il s'agit essentiellement d'effets de
rhtorique. Non que les pratiques discursives soient sans effet sur le
monde social. Chacun sait qu'elles contribuent le transformer. Mais
on concdera certainement qu'afftrmer haut et fort l'galit devant
la sant n'est pas la produire dans les faits: les populations dont
parlent les spcialistes de la discipline et auxquelles s'adressent leurs
programmes sont bien places pour s'en rendre compte. n y a loin des
confrences de sant o sont dcrits les dterminants des disparits
devant la sant et les moyens pour agir sur eux l'exprience de la
rduction des ingalits par les Franais. Il y a loin de l'initiative sur
les antirtroviraux qui annonce la ncessit d'une plus grande justice
l'chelle de la plante et d'une plus grande solidarit entre le Nord
et le Sud l'accs effectif de quelques centaines de malades du sida
. des mdicaments, mme de base et peu coteux. On ne peut certes
pas faire porter la seule sant publique la responsabilit de ces dca-
lages. On peut nanmoins en souligner la permanence qui, sur deux
sicles d'histoire, ne saurait tre accidentelle.
Pauvret de la culture
Au cours de la priode rcente, le scandale du sang contamin
a cristallis, en France, une conscience de la fragilit du dispositif
sanitaire. Sans sous-estimer la ralit des carences dnonces par les
analystes et des transformations apportes depuis tant au plan concep-
tuel avec l'instauration d'un rgime de prcaution qu'au plan institu-
tionnel avec la cration d'agences de scurit et de veille sanitaires,
on peut aussi inscrire la vague de contestation qui a anim les milieux
de la sant publique dans cette tradition discursive. L'argument cen-
tral procde d'un culturalisme par dfaut. Si la France n'a pas t
en mesure de faire face la crise pidmiologique du sida, c'est faute,
expliquait-on, d'une vritable culture de sant publique. Ainsi, pour
Franois Grmy 18, l'un des cinq sages de la sant publique prc-
demment voqus, le diagnostic est sans appel : n est peu de nations
o la culture de sant publique soit aussi inftrme que dans la ntre.

17. Dclaration d'Alma Ata , in Mdecine tropicale, Marc Gentilini et Bernard Duflo (ds).
Flammarion, 1986, p. 79-80. I charte d'Ottawa, Territoires, 1996,365, p. 53-57. La sant pour
tous d'ici l'an 2000, Genve, OMS, 1991.
18. Franois Grmy, Prface, in La Dcision en sant publique. Surveillance Pidmidlogique,
urgences et crises, Wtlliam Dab, Paris, ditions de l'cole nationale de sant publique, 1993. p. 1-3.

57
.CRITIQUE DE LA ,sANT PUBUQUE

Lui-fait cho cette. sentence sobre et svre de DenisZmirouv.prsi-


dent de la Socit franaise de sant publique, dans l'ditorial d'un
numro, spcial de la lettre de cette association savante, 'qui prsente .'
les rsultats d'une enqute ralise durant la campagne prsidentielle
auprs des candidats la magistrature suprme: La culture .de sant.
publique dansnotre pays est pauvre. Commentant l'affaire du sang
contamin et s'efforant. d'en dmonter les .mcanismes, Aquilino
Morelle 20 avance lui aussi que la faillite sanitaire que rvlent ls
nombreuses contaminations post-transfusionnelles par le virus du sida
est la consquence d'un mal franais la source duquel il dsigne
la faiblesse de la sant publique. Faiblesse qui n'est pas, seulement
institutionnelle et politique, mais aussi culturelle : principal trait de
ce qu'il faut bien appeler un certain archasme; l'absence de: culture
de sant publique est particulirement frappante , Pour l'expliquer, il
faut se rfrer au dficit historique de lgitimit dont elle.souffre : Si
la sant publique s'est trs mal acclimate en France c'est parce que,
dans le fond, elle reprsente la ngation de ce qu'est la mdecine pour
le mdecin franais : une activit librale, faite par des individus pour
des individus, source de prestige et de revenus parce que hroque et
technique. Ce diagnostic semble rejoindre d'ailleurs celui du direc-
.teur gnral de la Sant,Jean-Franois Girard, dclarant en'1989 devant
un parterre de spcialistes : li est essentiel de faire merger parmi
les professionnels de la sant, mais aussi parmi les dcideurs, une vri-
table culture de sant publique. Observant le manque de reconnais-
sance dont elle jouit, il recommande son auditoire de lui donner
un statut- respect dans notre pays , Ide reprise avec force lors des
premires confrences rgionales de sant, dont l'un des objectifs affi-
chs tait prcisment, le dveloppement d'une. culture commune.
Ce constat consensuel et pessimiste sur l'inculture en sant publique
dont seraient affliges la socit franaise et ses institutions contraste
singulirement avec l'enthousiasme des professions de foi de ceux
qui, au XIX" sicle, jetant .les bases de cette nouvelle discipline, alors
appele 'hygine publique, en faisaient le flambeau d'une nouvelle
conception de l'homme et de la sant. Qu'est-il donc arriv la culture
de la sant pblique?. . .
Au-del de l'apparence d'un mme diagnostic formul par tous
ceux qui se plaignent d'un dficit de culture de sant publique, on a

19. Denis Zmirou, Quel projet de sant publique pour la France ,Sant et soctt.Ld Lettre de
p.
la Socit franaise de sant publique, avril 1995, 1. .
20. Aquilino Morelle, La Dfaite de la sant publique, Paris, F1ammarion, 1996. Une version plus
brve de la thse soutenue dans ce livre a t publie dans Esprit, octobre 1993, p. 5-51. .

'58
Au cur de la cit salubre

affaire des analyses diffrentes. Tantt, l'invocation de cette absence


recouvre en ralit la dnonciation d'une prsence : il existe bien
une sant publique, et mme une culture de sant publique, mais elle
est inadquate. Ainsi, pour Aquilino Morelle, la sant publique s'est-
elle fourvoye lorsque, renonant son objectif originel de police
sanitaire et oubliant que sa premire mission est la prservation
de l'tat sanitaire, elle s'est engage dans la voie d'une amliora-
tion de la sant de la population, sorte d'utopie vaine: La sant
publique a en effet pour fonction premire et irrductible d'assurer
la protection de la population, de garantir ce que l'on appelait autre-
fois la salubrit publique et que l'on dsignerait aujourd'hui comme
sa scurit sanitaire. Celle-ci est la fois un but, une finalit et une
technique, un instrument, mais elle est d'abord et avant tout un tat
d'esprit, une culture. Lorsque, plus loin, il dplore donc l'absence
de culture de sant publique, il s'agit plutt de refuser ce qui existe
comme valeurs et comme savoirs dans ce domaine - prvention,
planification, traitement, valuation - la qualit de culture de sant
publique. Tantt, au contraire, le mme jugement prononc signifie
un dfaut de diffusion. Les procdures et les connaissances de la sant
publique ne sont pas remises en cause en elles-mmes, mais on
regrette qu'elles demeurent confines dans des cercles de spcialistes.
AinsiJean-Franois Girard ne conteste-t-il pas qu'il existe une mthode
et un corpus pertinents en cette matire, mais il pense que trop peu
en font usage : Il importe en premier lieu de faire mieux connatre
la sant publique et de contribuer son essor, Ce qui suppose d'en
revaloriser l'image et d'en diffuser les acquis : Les responsables
.universitaires, administratifs, politiques de la sant publique doivent
continuer faire estimer et apprcier la discipline qu'ils reprsen-
tent. Rciproquement, si l'on veut atteindre ce but, il existe une
priorit absolue, la formation. Sans cet effort de formation, la sant
publique risque de garder un statut mdiocre. Lorsque le manque de
culture de sant publique est stigmatis ici, ce n'est donc pas pour
dnoncer ce qu'elle est, mais la manire dont elle perue et partage.
Loin de la critiquer, il faut au contraire s'employer lui donner plus
de crdit et d'autorit.

Misre du culturaliste

Position radicale niant l'existence d'une culture ou position plus


tempre trouvant la culture existante trop peu partage s'opposent
toutefois davantage dans la logique des ides que dans la pratique des

59
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

arguments 21. Ainsi, pour expliquer le retard en sant publique, le


rapport gnral du Haut Comit de la sant publique 22 voque-t-il
la fois le fait que les mdecins franais n'aient pas de culture d'hy-
gine publique et soient trangers l'approche pidmiologique
des risques et, un peu plus loin, l'absence de diffusion de la culture
de sant publique auprs des tudiants en mdecine etdes profession-
nels sanitaires et sociaux en gnral, et des administrateurs sanitaires.
C'est qu'au-del de leurs diffrences formelles ces deux positions se
rejoignent dans une rhtorique commune visant moins dcrire qu'
dnoncer la situation de la sant publique et dans une stratgie sem-
blable s'efforant de lui faire reconnatre un statut et une place dans
la socit franaise. La crise politique ne de l'affaire du sang conta-
min, que tous invoquent l'appui de leur appel la refondation de
la sant publique, aura eu comme effet, outre la mise en lumire des
dsordres du systme sanitaire franais, la lgitimation d'un discours
se rclamant d'un nouvel ordre de la sant publique. Tout autant que
ce rvlateur sociologique des faiblesses de la sant publique que l'on
a si souvent analys, le sida peut tre compris comme un argument
tactique pour en appeler un renforcement de la sant publique. Il
faut donc prendre le tableau de l'inculture franaise en sant publique
non comme une reproduction fidle de la ralit, mais comme un
moyen d'agir sur elle 23. En niant l'existence de toute culture ou en cri-

21. Ds lors qu'il s'agit de dnoncer l'inculture, tous les dbats se ressemblent. On pourrait
mettre en parallle, pour en montrer les ressemblances formelles dans les procdures argumen-
tatives et les similitudes thoriques dans les positions dfendues, la polmique sur les insuffi-
sances de la culture en sant publique et la discussion sur les carences de la culture gnrale. Soit .
on considre que ce que l'on appelle culture n'en est en ralit qu'un succdan, ce qui renvoie
souvent la nostalgie d'un pass o cette culture a exist et une critique d'un prsent dans
lequel elle s'est dvoye. Soit on estime que la culture existe encore mais ne concerne qu'une
lite et doit donc faire l'objet d'une meilleure diffusion dans le peuple. Dans les deux cas, la
culture unique est dfinie comme une valeur non historique, et l'on se trouve, comme le dit
Pierre Bourdieu dans La Distinction. Critique sociale du jugement, Paris, ditions de Minuit,
sur le terrain par excellence de la dngation du social .
22. Haut Comit de la sant publique, La Sant en France. Rapport gnral, Paris, La Documen-
tation franaise, 1994, p. 184-185.
23. Cette utilisation rhtorique des crises politico-sanitaires pour l'illustration et la dfense de la
cause de la sant publique ne se limite d'ailleurs plus aujourd'hui au seul sida. Dans l'ditorial de
Sant et socit, La Lettre de la Socit franaise de sant publique de juin 1996,9, p. I, Denis
Zmirou lance un avertissement solennel : Dfaite depuis des dcennies, refoule au rang de
suppltif des soins mdicaux, la sant publique se rappelle tt ou tard au souvenir de ceux qui
ont voulu l'oublier: ct des drantes et de la douleur au quotidien, les cots induits par la rpa-
ration de la ngligence sont incomparablement plus levs que les conomies ralises dans son
dos: sang contamin et difficult du ministre de la Sant canaliser la logique industrielle de la
transfusion sanguine; vaches folles incontrles dans les tables britanniques en mme temps
que triomphait la drglementation; pidmie annonce des cancers dus l'anante et hsita-
tions des pouvoirs publics face un danger identifi depuis plus de vingt ans ;sourde monte des

60
, <
. ',', .. ',

Au cur de la cit salubre

tiquant la culture existante, positions dont on a vu qu'elles s'opposent


moins qu'il n'y parat, il s'agit d'instituer une culture lgitime de la
sant publique, dont cependant la lecture attentive des textes cits
et la connaissance de l'univers de ceux qui les ont rdigs montrent
qu'elle est loin de faire l'objet d'un consensus. Comme souvent; les
alliances contre une position ne prjugent pas des convergences sur
ce qu'il faut lui substituer.
On a l affaire une forme particulire de culturalisme. D'une
part, en effet, est identifi un ensemble de normes et de valeurs, de
savoirs et de savoir-faire que l'on regroupe sous l'expression culture
de sant publique. Et, d'autre part, l'analyse des difficults et des
crises auxquelles est confront le systme sanitaire franais est rap-
porte une cause unique de nature culturelle. L'explication s'ap-
puie ainsi sur une double composante, disciplinaire - il existe une
culture de sant publique - et nationale - il existe une spcificit
franaise en la matire -, dont la seconde a toutefois la particularit
d'annuler la premire: la culture franaise de la sant publique est en
fait une inculture. Le plus souvent, le culturalisme prche par excs,
notamment lorsqu'il s'nonce propos des autres: ce sont leurs traits
culturels qui rendent intelligibles leurs comportements; leur culture
fait obstacle. Dans le cas prsent, le culturalisme juge par dfaut, en
relevant un manque : le trait culturel franais en la matire se dfinit
ngativement; c'est l'absence de culture qui, cette fois, fait obstacle.
Mais, par excs ou par dfaut, le culturalisme est autant un moyen de
qualifier que de disqualifier. Sous couvert de la neutralit du constat
sociologique, il produit un jugement de valeur dprciatif.
L'opinion selon laquelle les crises sanitaires qu'a connues la France
au cours des dernires annes sont d'origine culturelle prsente d'ail-
leurs un double avantage pour ceux qui la professent. Premirement,
elle permet d'en faire porter la responsabilit une ralit suffisam-
ment indfinie et dmatrialise pour qu'un consensus puisse s'tablir
moindres frais: la culture, a fortiori son absence, est de ce point
de vue un coupable idal l o d'autres explications pourraient tre
envisages 24. Deuximement, elle fait passer comme une vidence

expressions du malaise de la jeunesse et admirable survie vgtative de la sant scolaire et de


l'action mdico-sociale dans les quartiers. Les problmes de sant publique tendant devenir
de plus en plus des enjeux politiques dbattus dans l'espace public, ils apparaissent comme
autant d'arguments pour dcrier l'incurie et l'impritie du systme sanitaire existant.
24. Comme le suggre Aquilino Morelle dans l'ouvrage dj cit, propos du sida chez les
usagers de drogues intraveineuses, le retard la mise en uvre de politiques de rduction des
risques - qui consiste privilgier l'action contre les dangers infectieux par rapport au sevrage
du toxicomane, la prvention des pidmies d'hpatites et de sida par rapport l'radication de

61
CRrnQUE:DE LA sA!'IT PUBUQUE

l'unicit d'une ralit qu'elle contribue de fait produire: il n'y a


qu'une culture de la sant publique, celle qui prcisment fait dfaut
la socit franaise 25. Une lecture culturaliste est toujours, par ce
qu'elleocculte comme par ce qu'elle produit, une lecture politique.
Qui plus est: une lecture politique 'efficace, Celle de la sant publique
ne faitpasexception, D'une part, chacun s'accorde reconnatre dans
l'explication par l'absence de culture la bonne explication des maux
de l'appareil sanitaire. D'autre part, tout le monde parle comme s'il
existait donc une culture de sant publique unique qu'il suffirait de
diffuser. Les deux assertions mritent d'tre rvalues. On ne saurait
en effet les prendre pour une description objective de la ralit. Pre-
nons-Ies donc pour ce qu'elles sont d'abord: des pratiques discursives.
Ce qui vient d'tre dcrit autour de la question de l'absence de
culture pourrait tre gnralis partir d'une multitude. d'observa-
tions qui toutes conduiraient- la mme conclusion: la sant publique
ne cesse de parler. Pour faire sa critique ou son loge. Pour se dfinir
ou se raconter. Pour s'tendre ou se restreindre. La chose est singu-
lire. la diffrence de la mdecine, qui se fait, la sant publique, elle,
se dit. Non qu'elle n'agisse pas. Mais, d'abord, elle s'nonce toujours
avant d'agir (qu'on relise tous les textes o elle s'nonce comme pra-
tique) et, ensuite, elle annonce toujours plus qu'elle n'agit (que l'on
confronte ses dfinitions programmatiques et ses productions effec-
tives). Jusqu'. un certain point, la paraphrase d'Austin: Quand dire
la sant publique c'est la faire, pourrait se transformer en : Quand
dire la sant publique c'est 'ne pas la faire 26. Tant l'nonciation peut
puiser la volont de faire ou laisser croire que ce qui est dit est fait.

la toxicomanie - rsulte de phnomnes complexes dans lesquels entrent notamment en ligne


de compt des enjeux professionnels et politiques, Pourquoi ds lors conclure son analyse en
affirmant que tant d'inertie, d'aveuglement ne peuvent avoir que des racines solidement
ancres dans la culture franaise. ? Pour une analyse moins monolithique, on peut se rfrer dans
le prsent ouvrage aux chapitres de Herv Hudebine et d'Anne Lovell.
25. Dans un manifeste intitul Sant publique et sida. Contribution du sida la critique de la
raison mdicale , thique, 1996, 12, p, 16-26, Franois Grmy et Andr Bouckaert dcrivent la
sant publique comme. un ensemble de professions spcifiques... mais aussi et peut-tre d'avan-
tage comme une culture -, Afin que puisse se produire - le changement de paradigme. qu'ils
appellent de leurs vux.la seconde doit donc irriguer le prernler : Pour que l'action des profes-
sionnels soit comprise et accepte par le milieu o elle va s'appliquer, il convient que ce milieu
y soit intellectuellement prpar. Ce qui .veut dire qu' tous ceux que les problmes de sant
concernent, il convient d'inculquer une vision nouvelle de la sant, une nouvelle culture.
26. li faudrait ici, bien sr, appuyer la dmonstration sur des tudes de cas montrant les dcalages
entre les noncs et les faits. La question aborde ici n'est toutefois pas celle de l'efficacit, que
j'ai discute dans La gouvernementalit limite de la sant publique, in Les Enjeux politiques
de la sant, Paris, Karthala, 2000, p. 175-188, mais bien celle de la culture dont fait partie la rhto-
rique.

62
'. ,

Au cur de la cit salubre

Paix et guerre dans la cit salubre

Le passage l'acte est d'ailleurs moins facile que ne le donnent


penser les textes programmatiques et les ouvrages pdagogiques,
Non seulement cause des faiblesses institutionnelles - dont on a vu
qu'elles taient souvent qualifies de culturelles - mais aussi cause
des tensions et des contradictions que porte en elle la cit salubre.
Que la sant soit un bien suprieur et relve de l'intrt public est en
effet un principe fondateur qui ne suscite qu'en apparence l'accord
dans la socit. Certes l'affirmation que la vie est une valeur devant
tre protge recueille peu d'opposition, non plus que la proposition
de mettre en oeuvre les mesures collectives pour la prserver. ce
stade de gnralit, la cit salubre est une cit pacifie 27. Elle porte
pourtant en germe une srie de conflits latents auxquels l'histoire a,
notamment au cours des deux derniers sicles, donn un contenu
concret parfois violent. Au principe mme de l'dification de la sant
comme bien public, se trouve la possible contradiction entre l'indivi-
du et le groupe. Si, dans la majorit des situations, l'amlioration des
conditions de sant de chaque individu donne lieu une somme posi-
tive pour le groupe, deux ventualits peuvent les mettre en oppo-
sition. La premire situation correspond la divergence possible entre
droits de la personne et protection de la population. La seconde situa-
tion rsulte de la ncessaire raret des biens mdicaux obligeant
oprer des choix dans leur allocation. Dans les deux cas, loin d'tre
un fait accidentel ou priphrique, le conflit est la consquence de la
logique sanitaire : il survient au cur mme de la cit salubre. Mais
dans les deux cas, galement, la sant publique opre comme une
pragmatique qui, pourrait-on dire,' fait avec : avec les idologies
du moment, avec les contraintes diverses, avec les autres logiques qui
entrent en concurrence.

De l'eugnisme au dpistage

L'eugnique ralise une forme extrme de la contradiction entre


l'individuel et le collectif, puisque c'est au nom du bien commun -
explicitement de la sant publique - que l'on propose des restrictions
de biens personnels - limination des tares, pouvant passer par celle

27. Comme j'ai essay de le montrer partir d'une analyse des dispositifs et des pratiques de
sant publique dans la rgion parisienne dans Politique des corps et gouvernement des villes.
La production locale de la sant publique" in Les Figures urbaines de la sant publique.
Enqute sur des expriences locales, Paris, La Dcouverte, 1998,'p. 7-46.

63
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

des porteurs. Elle parat aujourd'hui appartenir des temps anciens,


dfinitivement remise depuis le discrdit dfinitif qu'aurait port aux
thories de Galton ou de Carrel l'histoire du nazisme et des autres
rgimes ayant mis en oeuvre des procdures de purillcation raciale
ou ethnique 28. On aurait tort pourtant de s'en tenir cette lecture
rassurante.
Premirement, l'eugnique persiste sous ce nom jusqu' une
priode rcente dans le discours de la sant publique. Dans sa cin- .
quime dition de 1973, l'ouvrage franais de rfrence en matire
d'hygine, crit par Jean Boyer; membre de l'Acadmie de mdecine,
comporte un chapitre intitul : Lutte contre l'hrdit morbide .
. Eugnique , dans lequel l'auteur crit: Il ne convient pas seulement
de favoriser la natalit en France. Il faudrait aussi s'efforcer d'obtenir
une amlioration qualitative ... Actuellement des mesures d'hygine
tendent assurer la sant. L'ducation physique et le sport contribuent
amliorer le dveloppement physique. Mais de tels rsultats restent
individuels et ne se transmettent pas la descendance. Peut-on agir
efficacement pour amliorer la race 29 ? Dans les livres ultrieurs de
sant publique, le terme disparat, mais non la proccupation. Atten-
tifs aux connotations des mots.Jacques Monnier et ses collaborateurs
parlent des faux pas de la reproduction humaine , mais leur propos
n'en exprime pas moins le mme souci d'amlioration qualitative,
lorsqu'ils voquent avec enthousiasme les progrs de la gntique
mdicale et du diagnostic prnatal : L'acceptation quasi gnrale
du public pour cette mdecine de pointe reflte un changement des
attitudes sociales et lgales. Souhaitant moins d'enfants, ayant dsor-
mais le moyen de conformer la ralit leur vux, nos contempo-
28. Pour Luc Boltanski et Laurent Thvenot, op. cit. p. 103-106, l'eugnique est un ordre illgi-
time. ne permettant pas de satisfaire aux critres de constitution d'une cit, puisqu'il rcuse le
principe de commune dignit , Peut-tre font-ils nanmoins trop peu cas de ce qui fonde prci-
sment la cit salubre, savoir la poursuite de l'objectif d'amlioration de la sant de la collec-
tivit. Que la question de l'eugnique en vienne tre pose par la sant publique n'est pas le
fruit d'un malencontreux hasard, mais le produit d'une ncessit inscrite dans sa dfinition. Un
signe parmi d'autres : en France, l'hygine se structure comme champ de recherche moderne .
en 1941 avec la cration par le gouvernement de Vichy de l'Institut national d'hygine dont
l'existence, les hommes et les programmes scientifiques ne seront pas remis en cause la fin.
de la guerre et qui deviendra, en 1965, l'Institut national de la sant et de la recherche mdicale,
. dans une filiation intellectuelle que rappellent Alain Drouard dans Une inconnue des sciences
sociales: la Fondation Alexis Carrel 1941-1945, Paris, ditions de la Maison des sciences de
l'homme, 1992, et Jean-Franois Picaro, Pousse scientifique ou demande de mdecins? La
recherche mdicale en France de l'Institut national d'hygine l'INSERM " Sciences sociales et
sant, 1992, 10,4,p.47-106.
29. Jean Boyer, Prcis d'hygine et de mdecine prventive, Paris, Baillire, 5' d., 1973; p. 652 ..
Ce manuel a form des gnrations de mdecins de sant publique jusqu' la disparition du
certificat d'tudes spcialises de cette discipline dans les annes quatre-vingt.

64
,,'

Au cur de la cit salubre

rains attachent davantage de prix la qualit du produit de chaque


conception... Mme si le traitement de ces anomalies reste balbu-
tiant, les progrs rcents font entrer ce chapitre en pleine mdecine
prventive 30 ! Les dbats rcents autour des usages des dcouvertes
concernant le gnome dans le dpistage des affections gntiquement
transmises rgnrent en quelque sorte les thmes eugniques. Peut-
tre n'a-t-on cependant pas suffisamment port attention l'inversion
qui s'tait produite dans les positions au cours de ces dbats: ce sont
dsormais les partisans de l'utilisation plus large de la nouvelle gn-
tique qui invoquent les droits des individus, et d'abord des parents,
dcider te que doit tre leur descendance, alors que les dfenseurs
d'une plus grande prudence argumentent leurs ides du point de vue
de l'intrt collectif.
Deuximement, l'eugnique perdure tout aussi ouvertement dans
les pratiques, et ce longtemps aprs les douloureuses vidences de
l'extermination programme de populations entires dans l'Alle-
magne nazie au nom de la purification de la race. La rvlation en aot
1997 de l'existence en Sude jusque dans les annes soixante-dix de
programmes de strilisation force pour les malades mentaux, les
handicaps et les dlinquants, indication de surcrot largie aux
asociaux par une loi vote au Parlement sudois en 1941, illustre
la permanence d'une tentation de pousser l'extrme les logiques
de la sant publique 31. En une quarantaine d'annes, ce sont environ
soixante mille. personnes infrieures , selon le mot du prsident
du conseil d'administration de l'Institut de biologie raciale d'Uppsala
en 1946, qui seront ainsi victimes de cette politique eugniste. Ten-
tation que justifient encore Ch. Gernez-Rieux et M. Gervois, dans la
quatrime dition de cet autre manuel fameux d'enseignement :
L'lvation du milieu social, en permettant la survie d'lments tars
et fragiles, comporte en elle-mme une hypothque redoutable. TI est
donc comprhensible que l'on ait pu songer protger la socit
par une lgislation de prohibition : interdiction du mariage des vn-
riens, des alins, des pileptiques dans les pays scandinaves, strili-
sation eugnique des alins et des criminels dans certains tats des

30. Jacques Monnier, jean-Pierre Deschamps, Jacques Fabry, et alti, Sant publique, sant de la
communaut, Villeurbanne, SIMEP, 1980, p. 165-166. Cet ouvrage marque les dbuts de la disci-
pline dans le courant, fort pris outre-Atlantique, de la sant communautaire '.
31. Se rfrant une enqute mene parun grand quotidien sudois, Le Monde du 27 aot 1997
donne les chiffres de strilisation suivants: 1 747 en 1 945, 1847 l'anne suivante, 2 264 deux ans
plus tard. Selon Maija Runcis, historinne l'universit de Stockholm, parmi les personnes
concernes, on trouve des femmes aux murs sexuelles dissolues. et des lves qui avaient
des problmes pour suivre en classe .

6S
CRffiQUE DE LA sANT PUBliQUE

tats-Unis,en Suisse et en Allemagne nazie 32. Mais ce n'est plus sous


ce nom qu'existent aujourd'hui les pratiques eugniques. Dans.Ies
ouvrages rcents de sant publique,non seulement le terme.eug-
nique a disparu, mais la question de l'vitement d la transmission des '
maladies hrditaires en tant que telle qui n'y apparat plus que de"
manire rare et parse sous d'autres rubriques telles que la prvention
des handicaps; Significattvement, dans les deux volumineux tomes du
rapport du Haut Comit de la sant publique sur la sant en France
prcdemment voqu, aucune rfrence, explicite ou implicite;
l'eugnique n'apparat,et mme sur la protection autour de la pri-
natalit l'accent est mis essentiellement sur la prvention des risques
sociaux. L'obsession de la puret de la race s'est aujourd'hui transpor-
te, pour l'essentiel, dans d'autres domaines- politique, notamment -
et sur d'autres thmes> l'immigration, enparticulier 33. Pour autant, les
conflits opposant intrts individuel et collectif trouvent maints autres
terrains d'expression, entre autres sur la, question du dpistage 'des
maladies infectieuses. Si la tendance est, dans les dmocraties coritem-
poraines, mettre en avant les droits des personnes, c'est souvent au
prix de tensions fortes et d'arrangements inavous. Deux exemples, de
part et d'autre de l'Atlantique, illustreront le propos.
Aux tats-Unis, dans le cas de l'hpatite B, dont le portage estfr-
quent parmi les immigrs originaires d'Asie du Sud-Est, le problme
s'est pos contradictoirement en termes d'obligation du dpistage et
de mesures de prvention, dans le contexte du traitement sanitaire de
l'immigration. Particulirement sensible tait, cet gard, la question
-des enfants adopts par des familles amricaines, en raison du niveau
lev de sroprvalence qu'ils prsentaient 'et du risque potentiel
pour l'entourage en collectivit. Face cette situation dlicate, les
autorits sanitaires dcidaient de ne pas' imposer de dpistage aux
enfants asiatiques et de tenir des propos publics rassurants de manire
viter toute discrimination, et surtout dans les coles. Dans le mme
' . -

32. ch.. Gemez-Rieux et- M. Gervois, lments de mdecine proenuoe, sant publique et
bygine, F1~on, Parts, 3' d., 1971, p. 267-269. La prfrence des auteurs va cependant li
des procds moins rpressifs : La mthode qui a prvalu en France est celle de la persua-
sion. L'examen mdical prnuptial contribue la protectlon de l'espce. Ou encore, li pro.
pos des mesures d'hygine : C'est par son action positive que l'eugnique peut obtenir
les meilleurs rsultats. C'est du reste dans ce sens qu'est 3.ue la pdiatrie sociale de l'aprs-
guerre. ._,
33. volution classique, c'est sur le terrain de la puret de la culture que s'est effectu.dansle
champ sanitaire, le dplacement. L'ethnopsychiatrie, ou tout au moins les courants dominants
de cette discipline, s'inscrit dans cene logqu, ainsi que je l'ai montr dans L'ethnopsychia-
-trie et ses rseaux. L'influence qui grandit>, Genses. Sciences sociales et histoire, 1'999, 35,
p.146-171. - -

66
Au cur de la cit salubre

temps, toutefois, elles instauraient un dpistage systmatique pour les


femmes enceintes originaires d'Asie du Sud-Est et une vaccination des
membres de la famille de celles trouves porteuses du virus, dvelop-
pant ainsi l'gard de ce groupe une pratique beaucoup plus autori-
taire et reconnaissant implicitement le risque de transmission. Cette
contradiction entre respect des droits de la personne et respect des
principes sanitaires, William Muraskin la relve en prenant lui-mme
parti : Dans leur effort pour protger un ~oupe vulnrable contre
la discrimination, les autorits de sant publique ont fonctionn dans
une logique humanitaire, mais ont renonc leur devoir scientifique,
minant ainsi la crdibilit long terme de ceux qui sont censs pro-
tger la sant publique. Ainsi, malgr les bnfices immdiats raliss
par un groupe fragile, le prix payer tait trop lev 34. Aux raisons
thiques avances par les autorits il faudrait cependant ajouter des
prjugs moraux qui conduisent traiter de manire diffrente les
trangers adultes, relevant du contrle de l'immigration et de poli-
tiques contraignantes, et les enfants orphelins, renvoyant au domaine
de l'adoption et sur le terrain de l'affectivit: venant des mmes pays,
exposs aux mmes risques pidmiologiques, les uns sont d'abord
des immigrs potentiellement menaants, les autres avant tout de
futurs enfants amricains.
En France, plusieurs reprises au cours des annes quatre-vingt
et mme quatre-vingt-dix, l'ide a t souleve d'un dpistage obli-
gatoire du virus du sida, gnralis soit toute la population, soit
des segments estims risque, tels que les usagers de drogues par voie
intraveineuse, soit des catgories seulement considres comme im-
pliquant un danger potentiel pour autrui si elles s'avraient porteuses
du virus, telles que les femmes enceintes compte tenu de l'ventualit
d'une transmission leur enfant. Ide simple selon laquelle l'obligation
du dpistage permettrait l'identification des personnes susceptibles
d'tre l'origine de l'extension de la maladie, donc un meilleur
contrle de l'pidmie. Tellement vidente au sens commun qu'elle
n'a pas manqu de susciter un large soutien dans les milieux poli-
tiques, jusqu' un vote favorable au Snat. un premier niveau, deux
logiques s'affrontent donc. L'une, au nom de la sant publique, prtend
imposer le test tous pour que les sropositifs ainsi rvls puissent
bnficier de soins prcoces et surtout deviennent moins menaants
pour la collectivit. L'autre, se rclamant d'une thique universelle,

34. William Muraskin, c Individual rights vs. public health : the problem of the Aasian hepatitis B
carriers in America, Social Science and Medicine, 1993,36,3, p. 203-216.

67
CRffiQUE DE LA sANT PUBLIQUE

invoque les droits de la personne, notamment la libert de connatre


son statut srologique, et redoute un danger de discrimination des
individus dpists contre leur gr, C'est en s'appuyant sur ce plaidoyer
moral que le Conseil national du sida a obtenu que le dpistage ne
soit pas impos en France ". TI faut dire que, dans le mme temps,
l'argument d'efficacit se trouvait battu en brche par les pidmio-
logistes eux-mmes. Ainsi la dcision fmale de laisser les personnes,
et singulirement les femmes enceintes, libres de faire le test peut-elle,
au bout du compte, se revendiquer du double respect des valeurs
thiques et des normes sanitaires. volution significative, si l'on songe
qu'un demi-sicle plus tt le certificat mdical prnuptial, incluant
une prise de sang pour recherche de marqueurs syphilitiques et une
ventuelle radiographie pour identifier les tuberculeux, tait impos
comme mesure lgale au nom de la sant publique : le dpistage du
sida est .aujourd'hui bas sur le principe de libre acceptation. Cette
convergence des exigences thiques et sanitaires ne doit pas faire
illusion. S'exprimant propos du dpistage chez la femme enceinte,
Jean-Franois Mattei, professeur de pdiatrie et de gntique, membre
du Comit national d'thique et rapporteur de la Loi sur la biothique,
dclare: Je suis convaincu qu'il faut systmatiquement le proposer
avec force, conviction. Mais si une femme le refuse, que doit-on faire
puisque en l'occurrence, c'est le sort de l'enfant qui est en jeu? A-t-on
le droit d'abandonner l'enfant? Au fond de moi, je ne le crois pas, d'au-
tant que nous avons les moyens thrapeutiques qui nous permettent
de diviser le risque de contamination par deux ou trois. Aussi, dans
cette situation trs particulire, le dpistage obligatoire pourrait tre
envisag. Encore qu'il n'ait de sens que si le traitement est rellement
pris. Va-t-on aller jusqu' proposer le traitement obligatoire 36? En
ralit, comme on le devine travers ces propos et comme on le sait
galement de l'observation des pratiques, on peut aisment se passer
de l'obligation lgale puisque les mdecins ont, de fait, les moyens
d'imposer le test, y compris l'insu de la patiente.

35. Sa prsidente, Franoise Hritier-Aug, le manifeste clairement en soulignant, dans sa conclu-


sion de l'ouvrage Les Sciences sociales face au sida, Jean-Pierre Dozon et Laurent Vidal (ds),
Paris,ORSTOM ditions, 1995, p. 295-300, le rle particulier que jouent les sciences sociales dans
cette instance et sur ce type de dcision: Nous sommes de plus en plus entendus et, de temps
en temps, nos avis sont suivis d'effet, de faon spectaculaire, par le politique. Que le dpistage ne
soit pas systmatique ou obligatoire dans un certain nombre de circonstances de la vie est d
un avis du Conseil national du sida qui a ensuite t relay par des avis manant d'autres orga-
nismes publics.
36. Jean-Franois Mattei, De la permanence de l'homme s, in Sida, socits et populations,
Michel Salomon et RobertToubon (ds), Paris.John libbey Eurotext, 1996, p. 187-195.

68
,.
.
~
" ~ .
" ~
'.'

Au cur de la cit salubre

Des choix moraux


Les conflits entre l'intrt singulier et l'intrt collectif se manifes-
tent galement autour de l'enjeu de la raret des biens mdicaux et
des choix qu'elle implique entranent, notamment pour les patholo-
gies dont les traitements sont longs et coteux. La question, classique
en conomie, est celle de l'allocation des ressources et sa rponse
implique, pour les sciences sociales, de comprendre les principes
qui sous-tendent la justice locale 37 , Selon quels critres thoriques,
mais aussi pratiques, dcide-t-on de privilgier une action plutt
qu'une autre, voire, l'intrieur d'une action donne, tel individu
ou tel groupe? Le problme se pose avec une vive acuit dans le
cas de l'insuffisance rnale chronique, que l'on considre le traite-
ment par hmodialyse, pour lequel le nombre limit de places hospi-
talires contraint des choix, ou la greffe de rein, pour laquelle la
raret des organes conduit des slections plus draconiennes encore.
Dans le cas du sida, chaque introduction de techniques - la mesure
de la charge virale en biologie molculaire -, de thrapeutiques - pro-
duits antirtroviraux - ou d'largissement d'indications - aux patients
asymptomatiques - a entran, en France, des discussions sur les cots
nouveaux supporter. chaque fois, cependant, l'impression qui a
prvalu est que l'argument de compassion, le pouvoir de la mdecine
hospitalire, l'intervention des associations de malades ont eu raison
des difficults financires. Ainsi en a-t-il t avec l'arrive controverse
sur le march, en 1996, des antiprotases : l'annonce que leur quan-
tit limite obligerait trouver des solutions d'attribution justes et la
proposition subsquente du Conseil national du sida d'effectuer un
tirage au sort des bnficiaires ont entran une telle raction publique
que le ministre de la Sant et mme le chef du gouvernement ont
d intervenir pour promettre qu'il n'y aurait aucun rationnement 38.
Cependant, le problme se pose avec d'autant plus d'acuit que les
moyens dont disposent les pouvoirs publics sont limits et que la
protection sociale dont bnficie la population est faible. Tel est le
cas en Afrique subsaharienne. La prise en charge des sidens y im-
plique des cots trs suprieurs aux possibilits de financement tant
des tats que des individus et, hormis les catgories privilgies pou-
vant payer des traitements s'levant mensuellement plusieurs fois le

37.Jon Elster, Local Justice, New York, Sage Foundation, 1992. Jon Elster et Nicolas Herpin,
thique des choix mdicaux, Arles, Actes Sud, 1992.
38. Sbastien Dalgalarondo et Philippe Urfalino, Choix tragique, controverse et dcision
publique. Le cas du tirage au sort des malades du slda , Revue franaise de sociologie, 2000, 41,
1, p. 119-157.

69
CRffiQUE DE LA sANT PUBUQUE

salaire minimum, la grande majorit des patients ne reoivent aucune


mdication antirtrovirale ". l'extrme, la sant publiquen'a plus,
dans ces situations, d'arbitrages rendre, puisqu'il n'y a presque rien
distribuer : .plutt que de raret, il faut ici parier d'absence quasi
totale.
Les choix cruciaux que doit faire la sant publique ne se posent
toutefois pas seulement en termes d'allocation des ressources. Us
impliquent aussi ce que l'on pourrait appeler l'allocation des risques.
Contrairement la reprsentation selon laquelle chaque problme
sanitaire aurait une solution qu'il suffirait de faire valoir contre d'au-
tres argumentaires, conomiques ou politiques notamment, on dis-
pose souvent de plusieurs possibilits d'intervention ayant des effets
contradictoires sur la sant de la collectivit ou des individus et
amenant des dcisions qui impliquent plus que de l'expertise tech-
nique.: des choix moraux. Le changement douloureux d'orientation
des programmes de sant publique l' gard,des toxicomanes, et plus
particulirement le:.remplacement d'un objectif d'radication de la
drogue par un objectif de rduction des risques, indique bien que,
dans un contexte de monte du pril infectieux, deux lignes se sont
opposes. L'une, maximaliste et faisant l'exprience itrative de ses
checs, consistait tenter d'obtenir un sevrage du toxicomane, de la
mme manire que les structures rpressives visait la disparition des
produits : Albert. Ogien parle de consensus par dfaut qui a long-
temps rgn en France et qui autorisait intervenants et thrapeutes,
juges et policiers, responsables politiques et gestionnaires des affaires
publiques , L'autre, minimaliste mais s'appuyant prcisment sur le
constat d'inefficacit de la premire voie, revenait dplacer son but
vers un plus modeste vitement des consquences pathologiques les
plus frquentes, grce des programmes d'changes de seringues et
de substitution de produits non injectables, autrement dit en s'ac-
commodant du phnomne de dpendance pour diminuer le danger
de contamination: Anne Coppel fait de ce renversement de politique
le point de passage de la clinique la sant publique 40 . U y a bien
ici tension entre deux risques, celui des produits et celui de leurs sup-
ports: au bout du compte, choix d'un risque par rapport un autre.

39. Jean-Pierre Coulaud et Marie Ahouanto ds,Place des antirtrouiraux dans la prise en
charge des personnes infectes par le VIH en Afrique, ANRS,Rapport, 1997. Joseph Brunet-lailly,
Quels critres pour' une juste rpartition des soins? _, Esprit, 2001,1; p. 98-113.
40. Albert Ogien, L'usage de drogues peut-il tre un objet de recherche? _et Anne Coppel, De .
la clinique la sant publique :Traitement et rduction des risques -, in La Demande sociale de
drogues, Albert Ogien et Patrick Mignon, Paris, UJ. Documentation franaise, 1994. Encore faut-il
en prendre la mesure relle, comme Alain Ehrenberg invite 11 le faire dans L'Individu incertain,

70
Au cur de la cit salubre

Proclamer la sant publique comme bien commun n'est donc pas


chose simple. Au-del de l'accord initial trs ,largement obtenu, la
mise en uvre du principe ne va pas de soi. Si des tensions se font
jour au sein mme de la cit salubre, autour de l'affrontement plus
ou moins explicitement formul entre les intrts individuel et col-
lectif, elles se manifestent encore plus vivement dans les rapports avec
les autres cits, la concurrence entre les biens communs dfendus
l'intrieur de chacune d'elles entranant des conflits de valeurs. Dans
le cas de l'amiante, et du dflocage tendu que la prvention de ses
complications suppose, tout comme dans celui du saturnisme, et.de
la rhabilitation large du parc immobilier dont le mauvais tat se
trouve l'origine de ses manifestations, c'est l'argument du cot qui
est systmatiquement mis en avant : la modestie' des ralisations dans
ces deux domaines, pour lesquels l'pidmiologie du problme et
l'ventail des solutions sont connus depuis de nombreuses annes, en
montre l'efficacit et, en regard, le peu de poids de l'argument de sant
publique. Dans le cas de la pollution atmosphrique, dont la rduction
impliquerait notamment une taxation plus forte du diesel, ou dans le
cas de lutte contre l'alcool et le tabac, pour laquelle la loi interdit la
publicit, ce sont encore les consquences conomiques que l'on
oppose la cause de la sant publique, et plus particulirement la
question trs sensible des effets sur le march du travail, dans l'indus-
trie automobile et dans la presse crite, qui apparaissent comme les
premires victimes de la prvention : l encore, les difficults rguli-
rement rencontres dans l'adoption de mesures antipollution et les
restrictions insidieusement apportes la lgislation antitabac et anti-
alcool, alors mme que les consquences sanitaires' chiffres en termes
d'accroissement de la morbidit et de la mortalit ont t rendues
publiques, attestent certes l'audience des lobbies correspondants, mais
plus encore la hirarchie des valeurs qui sous-tend les choix de poli-
tique publique.
cet gard, l'affirmation d'Aquilino Morelle sur ce qui fait la
spcificit de la sant publique et justifie sa capacit d'expertise
trs solide mrite d'tre reconsidre: La sant publique, crit-il

Paris, Calmann-Lvy, 1995 : Alors que la plupart des pays europens ont modifi leur politique
de lutte contre les usages de drogues en mettant au premier plan la diminution du risque d'tre
infect par le virus du sida, la France, dsormais une exception en Europe, en reste au triangle
abstinence-dsintoxiction-radication. Et de montrer le dcalage, en 1993, entre les recom-
mandations des experts du Conseil national du sida en matire de rduction des risques et les
propositions du ministre de la Sant qui demeurent hsitantes entre sevrage et substitution,
injonction thrapeutique et change de seringues, radication de la drogue et prvention de ses
effets.

71
CRITlQUE DE lA sANT PUBliQUE

dans l'ouvrage dj cit, n'est pas un champ.d'action de l'tat cornm


un autre. Son objet est trs particulier: il s'agit de la prservation de la
vie humaine. Si l'assertion peut tre accepte - encore que, dans la
pratique quotidienne, les problmes que .doivent rgler les agents de
la sant publique relvent de ralitsbeaucoup plus modestes -, elle
ne vaut pas que pour ce seul domaine. Dans un contexte de chmage
croissant, les ministres de l'Economie et de l'Emploi interviennent
eux aussi sur la"prservation de la vie : dfendre les conditions de
travail et la protection du salariat, les spcialistes de la sant publique
le savent bien, c'est agir sur l'tat sanitaire de la population. La sant
publique n'a donc pas le monopole de la prservation d la vie. Au-
tour de" cet enjeu, il y a concurrence entre les mondes sociaux, et
les arbitrages en faveur de la sant publique ont parfois des cons-
quences dfavorables sur les conditions d'existence. Lucien Abenharn
et William Dab 41 ont ainsi montr comment la mise en vidence, par
une tude pidmiologique, d'un excs de cancers de la vessie parmi
les ouvriers d'une usine d'aluminium avait t conteste par les
milieux syndicaux : le dveloppement d'une nouvelle technique de
traitement en remplacement de celle incrimine allait en effet entra-
ner une perte de 1600 emplois directs et 4000 emplois indirects. Les
bnfices sanitaires taient ici mis en regard des prjudices cono- -
miques. Deux systmes de valeurs entraient ainsi en contradiction.
Deux conceptions de la vie que l'on peut interprter la lumire de la
distinction heuristique qu'opre Giorgio Agamben 4\ en reprenant les
deux termes grecs de zo et de bios qu'utilise Aristote : la vie nue ,
rsultant d'une dfinition restrictivement biologique, et les formes de
-vie , indissociables' des modes, des processus et des possibilits de
vivre. Sur la prservation de la premire, la sant publique, et bien sr
la mdecine peuvent se prvaloir d'une certaine prminence, encore
que les conditions conomiques ou politiques dterminent aussi l'exis-
tence d'un individu ou la survie d'un peuple. Sur la protection des
secondes, en revanche, la sant publique n'est l'vidence que l'un
des domaines lgitimes d'intervention dans la socit, et probablement
n'est-elle mme pas le plus important, du moins tant que le biologique
n'est pas la forme principale de reconnaissance de la vie sociale.

41. Lucien Abenharn et William Dab, Conditions de production et d'utilisation des connais-
sances scientifiques et relations au travail: une tude de cas de cancer de la vessie dans l'indus-
trie de l'aluminium au Qubec , Sciences sociales et sant, 1985,3,2, p. 47-60.
42. Giorgio Agamben, Moyens sans fins. Notes sur la politique, Paris, Rivages, 1995, 1'" dition
italienne 1995, et Homo sacen Le pouvoir souverain et la vie nue, Paris, Seuil, 1997, 1'" dition
italienne 1995.

72
,-
-". -. (

Au cur de la cit salubre

Au terme de ce voyage au cur de la cit salubre, la question


initiale se trouve dplace. Au risque de dcevoir les uns et de dsen-
chanter les autres, la sant publique n'apparat plus dsormais comme
une idologie dguisant un projet de contrle social , comme aurait
dit Irving Kenneth Zola, ni comme une utopie proposant un horizon
de sant parfaite , dont Lucien Sfez redoutait l'avnement. D'une
part, la permanence des figures de style dans l'histoire de la discipline
permet d'en ddramatiser le contenu et d'en montrer la dimension
rhtorique. D'autre part, la diversit des petits et grands arrangements
par lesquels elle doit composer avec le monde rel invite en relati-
viser le poids et la considrer aussi dans sa dimension pragmatique.
Inscrire ainsi la culture de la sant publique dans cette double pers-
pective, rhtorique et pragmatique, ce n'est assurment pas minimiser
la place qu'elle occupe dans l'espace social aujourd'hui, mais c'est
tenter au contraire simplement d'en prendre la mesure, au-del des
dclarations d'intention.

Ce chapitre s'appuie sur une enqute conduite dans le cadre d'un projet
intitul Savoirs et pratiques de la sant publique : volution d'une culture
et constitution d'un champ et financ au titre d'un Contrat de recherche de
l'INSERM.
1

1
CHAPITRE 3

Dchiffrer la maladie

Luc Berlivet

Le discours de sant publique qui se dploie, depuis plusieurs


dcennies dj, dans les pays industrialiss impressionne par la fr-
quence du recours des arguments chiffrs, au point parfois d'en tre
littralement satur. Tel facteur de risque peut se voir ainsi imputer
la responsabilit de X dcs par an, tandis que tel autre comporte-
ment risque sera rput augmenter la survenue de pathologies
graves d'un facteur N. Que l'on considre les articles publis dans les
revues scientifiques spcialises, le traitement par la presse gnraliste
et les mdias audiovisuels des principaux enjeux de sant publique
du moment, ou encore les interventions gouvernementales. et autres
dbats parlementaires, chaque fois le lecteur, l'auditeur ou le tl-
spectateur se trouve confront une profusion de statistiques dont la
comprhension s'avre frquemment problmatique. Mme lorsque,
pour diffrentes raisons, la production de tels calculs soulve des diffi-
cults importantes, les chercheurs et les porte-parole des pouvoirs
publics n'en sont pas moins presss d'avancer des lments chiffrs,
ne serait-ce qu' titre provisoire 1 . croire que chacun des traits
permettant de caractriser l'tat de sant d'une population humaine

1. Il suffit ici de songer aux projections conceroant la mortalit humaine conscutive la trans-
mission de prions pathologiques du bovin l'homme, ou encore aux valuations de la dangero-
sit des champs lectro-magntiques de basse frquence, par exemple.

75
CRrnQUE DE LA SANT PUBliQUE

serait immanquablement quantifiable, ou mieux, qu'il ne saurait tre


valablement dcrit que dans le langage des chiffres.
Bien entendu, cette mathmatisation du rel 2 ne constitue en
rien l'apanage de la sant publique: dans bien d'autres domaines de
la vie sociale, savants et administrateurs ont dploy un mme effort
de dchiffrement, envisag comme un pralable indispensable toute
entreprise de rationalisation de l'action 3. En sant publique (enten-
due ici, simultanment, comme forme de savoir biomdical et comme
domaine spcialis de l'action publique), ce projet est port par une
discipline scientifique dnomme pidmiologie. Les manuels et ou-
vrages de vulgarisation contemporains la dfinissent traditionnelle-
ment ainsi: L'pidmiologie tudie la frquence et la rpartition dans
l'espace des problmes de sant dans des populations humaines, ainsi
que le rle des facteurs qui les dterminent 4.
De fait, l'espace d'intervention lgitime que se sont constitu les
pidmiologistes recouvre dsormais la quasi-totalit des aspects de
la sant humaine. L'pidmiologie descriptive cherche apprhender
aussi prcisment que possible les diffrents paramtres (mortalit,
morbidit, handicaps, etc.) permettant de caractriser et de compa-.
rer les tats de sant de populations vivant sur des territoires parfois
trs loigns. Elle intresse tout particulirement les administrations
de la sant et les planificateurs en tous genres. L'pidmiologie expli-
cative, parfois aussi dnomme analytique ou encore tiologique,
s'attache quant elle identifier les causes de pathologies diverses.
.Les pidmiologistes mettent en uvre des techniques d'enqutes

2. Pour reprendre l'expression popularise par Giorgio Isral, La Mathmatisation du rel,


Paris, Seuil, 19%. Voir galement Theodore M. Porter, Trust in Nu;"bers. The Pursuit of
Objectivity in Science and Public Life, Princeton, Princeton University Press, 1995.
3. Aprs tout,au milieu de ce sicle, un observateur pouvait dj affirmer (en partie sous la forme
d'une boutade, il est vrai) que. Les statisticiens [avaie)nt dj envahi chaque discipline scien-
tifique avec une vitesse de progression uniquement comparable celles d'Attila, de Mahomet
et du hanneton du Colorado. Cf. Maurice Kendall, On the future of statistics , Journal of
the Royal Statistical Society, 1942, 105, p. 69-80, cit dans Gerd Gigerenzer et alii., The Empire
of Chance. How Probability Cbanged Science and Everyday Life, Cambridge, Cambridge
University Press, 1989, p. 203. Sur l'histoire de cette. expansion. du recours aux techniques
statistiques, on pourra se reporter galement : Theodore M. Porter, The Rise of Statistical
Thinking, 1820-1900, Princeton, Princeton University Press, 1986; lan Hacking, The Taming of
Chance, Cambridge, Cambridge University Press, 1990; Alain Desrosires, La Politique des
grands nombres. Histoire de la raison statistique, Paris, La Dcouverte, 1993.
4. Cf. Marcel Goldberg, L'pidmiologie sans peine, Paris, Frison-Roche, 1985, p. 93. On trouve
nombre de dfinitions quivalentes (voire identiques) dans la littrature spcialise; ainsi, dans
l'un des classiques de l'pidmiologie anglo-saxonne, B. Mac Mahon etT. F.Pugh dfinissent leur
discipline comme l'tude de la distribution des maladies chez l'homme et des facteurs qui en
distribuent la frquence ',. cf. Eptdemiology; Principles and Methods, Boston, little, Brown and
Company, 1970, p. 5. .

76
Dchiffrer la maladie

afin d'identifier et de mesurer l'influence relative de divers facteurs 5.


I:pidmiologie ualuattue, enfin, permet d'apprcier les rsultats
des actions publiques de sant sur une population. li peut aussi bien
s'agir d'valuer l'efficacit d'un dispositif de soin, ou de prvention:
une campagne de vaccination ou d'incitation l'arrt du tabac, par
exemple. Dans les pays anglo-saxons, ces pratiques se sont dvelop-
pes de manire considrable, mesure que les soucis d' efficacit
et d' efficience gagnaient l'espace politico-administratif.

De maruere tonnante, en dpit de l'importance de cette disci-


pline dans la pratique de sant publique contemporaine et l'volution
des reprsentations occidentales de la maladie et du danger, l'pid-
miologie n'a que rarement fait l'objet d'tudes spcifiques. Son his-
toire, surtout, demeure mal connue. Nous voudrions, dans ce chapitre,
contribuer combler cette lacune, tout en nous efforant simultan-
ment de donner voir l'apport de l'approche historique pour qui veut
comprendre les enjeux que soulvent les usages sociaux et politiques
de l'pidmiologie.
Prendre en considration les deux sicles de la discipline permet
en premier lieu de se dprendre de l'ide commune, vhicule par les
acteurs eux-mmes, d'une histoire tlologique, marche continue vers
l'avnement de la mthode statistique en mdecine 6. Au contraire, les
rsistances furent parfois trs fortes et reposrent sur diffrents types
de motivations; certaines poques, l'pidmiologie a presque enti-
rement disparu de l'espace des disciplines mdicales. Le recours une
mise en perspective historique gagne galement s'enrichir d'une
dimension comparative : comme on le montrera, la confrontation des
expriences nationales permet d'clairer les checs et les russites
des entrepreneurs scientifiques. Le retard franais en matire d'pi-
dmiologie, souvent dat du milieu du XIX' sicle, ne se laisse plus
rduire la seule influence ngative de Claude Bernard, contempteur .
de l'usage des statistiques en biologie et en mdecine, ou de Louis
Pasteur, accus d'avoir promu un dterminisme microphysique de
l'action microbienne.

5. On aura l'occasion de montrer un peu plus loin quel point la formalisation de ces protocoles
de recherche a marqu un moment essentiel de l'histoire rcente de l'pidmiologie, les tech-
.niques statistiques dveloppes dans ce contexte ayant ensuite t remobilises d'autres fins,
telle l'valuation des dispositifs de soin et des actions de prvention.
6. Parmi les ouvrages de ce type, voir en particulier l'important travail collectif publi sous
l'gide de l'OMS: Carol Buck, The Challenge of Epidemtology: Issues and Selected Readings,
Washington D. C., Pan American Health Organization, 1988.

77
CRITlQUE DE LA sANf PUBUQUE

Plus important encore, l'approche historique permet de rompre


avec l'univocit du terme d'pidmiologie, en donnant voir les
diffrents rgimes de pratiques et .les modes d'aperception et d'ap-
prhension de la maladie qu'il a dsigns -travers le temps. Seule
une analyse combine de l'tat des interrogations scientifiques sur
le vivant et des configurations politico-administratives diffrentes
poques peut en effet clairer les formes prises par cette discipline,
ainsi que le jeu d'influences mutuelles entre les usages de la statis-
tique mdicale et les cultures de sant publique des poques cor~
respondantes. Lorsque, en 1814, Pierre-Hubert Nysten forge le terme
d'.pidmiologie , il entend restreindre l'objet de cette science
l'tude des maladies qui attaquent en mme temps un grand nombre
de personnes la.fois 7 , Pourtant quand, quelque cent cinquante ans
plus tard, des pidmiologistes en viennent occuper une position
dominante dans l'espace de la sant publique, c'est au titre de leur
contribution l'analyse de pathologies non infectieuses et non trans-
missibles, comme les cancers et les maladies cardio-vasculaires. Dans
l'intervalle, la discipline a donc profondment volu sous l'effet
conjoint : d'un dplacement des centres d'attention du corps mdi-
cal et des profanes, mesure que l'amlioration des conditions de vie
et l'introduction d'antibiotiques rendaient les maladies infectieuses
moins redoutables leurs yeux; et du dveloppement de dispositifs
d'enqute fonds sur les prceptes de la statistique mathmatique, tels
que formaliss par la tradition anglaise 8, en particulier. D'une science
des pidmies l'analyse mathniatique des tiologies complexes :
voil bien une transformation radicale dont il importe de prendre la
mesure. Notamment parce qu'il existe une .relle singularit histo-
rique de la reprsentation probabiliste de la maladie et de la sant
vhicule par l'pidmiologie contemporaine, et qu'un tel travail d'lu-
cidation gnalogique peut nous aider valuer .ses consquences,
trop souvent inaperues, sur nos modes de pense.

7. Pierre-Hubert Nysten, Dictionnaire de mdecine et des sciences accessoires la mdecine,


Paris, Brosson, 1814; cit dans Anne Fagot-Largeault, Les Causes de la mort. Histoire naturelle et .
facteurs de risque, Paris, Vrin, 1989, p. 157. Usemble s'agir d'une traduction, puisque le diction-
naire de l'Association internationale d'pidmiologie situe l'origine du terme en Espagne et
prsente l'expression epidemiotogia espagnola comme sa premire occurrence atteste;
voir: Jacques Chaperon, pidmiologie et recherche clinique, cours polycopi, Dpartement
de sant publique, universit de Rennes I, novembre' 1993, p. 139.
8. En particulier travers les travaux de Francis Galton (1822-1911), Karl Pearson (1857-1936) et
Ronald A. Fisher (1890-1962). Sur cette histoire, voir Donald A. MacKenzie, Statlstics in Britain,
1865-1930. The Sodal Construction of Scientific Knowledge,.Edinburgh; Edinburgh University
Press, 1981.

78
.';'.:" .,.,

Dchiffrer la maladie

C'est dans cette optique que nous nous proposons de.relire l'his-
toire de l'pidiniologie, en prcisant pour chaque priode consid-
re quelle ralit tangible elle a pu recouvrir, et quel fut son impact
culturel spcifique sur les modes contemporains d'apprhension de
la sant.
Dans une preinire partie on analysera les conditions socio-histo-
riques ayant prsid l'institutionnalisation d'une science des pi-
dmies , en Europe, dans le cours du sicle dernier. Discipline centre
sur l'exploration des causes environnementales des maladies infec-
tieuses, cette pidiniologie a connu des fortunes diverses dans les
diffrents pays europens et il n'est pas indiffrent d'en bien cerner
les raisons.
Ensuite, on s'attachera identifier les conditions de possibilit
du dveloppement, partir de la fin des annes 1940, d'une 'pid-
iniologie d'un nouveau type, principalement tourne vers l'analyse
tiologique' de ces maladies chroniques dgnratives (cancers et
maladies cardio-vasculaires au preinier chef), et articule autour de
la notion de risque .

pidmies, pandmies et
statistiques sanitaires au XIX" sicle

Avant mme l'invention smantique et terminologique de Nysten,


des savants europens avaient dj manifest leur intrt pour l'tude
quantitative des dcs. Ds 1662, John Graunt publiait ses Natural
and Political Observations Made upon the Bills of Mortality 9,
fondes sur le dpouillement partiel des listes mortuaires tablies par
les paroisses de Londres (document cr ds 1562 afin de dtecter le '
dbut des pestes). Ces travaux furent poursuivis par Edmund Halley,
qui donna en 1693 la preinire table de mortalit complte et empi-
riquement tablie, partir d'lments collects et transinis par un
pasteur de Breslau sur .la demande expresse de Wilhelm Leibniz la.
Les proccupations religieuses occupent une place essentielle parini
les motivations de tous ces auteurs, en nombre croissant dans la
preinirepartie du XVIII" sicle, qui s'efforcent de trouver dans leurs
tableaux double entre la matrialisation graphique de rgularits
9.lbid., p. 140-141.
10. Concernant cet pisode, on peut se reporter Gerd Gigerenzer et alii, The Empire of
Chance, op. dt.. p. 20.

79
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

naturelles sous-jacentes dont les lois de mortalit constitueraient


le signe incontestable. La tentative la plus aboutie de dchiffrement
du plan gnral du crateur se trouvant sans doute dans les crits
du pasteur et thologien allemand Johann Peter Sssmilch, dont
l'opus magnum, prcisment intitul L'Ordre divin 11, publi en 1741
fera l'objet de trs nombreux commentaires jusqu'au dbut du sicle
suivant.
A contrario, l'usage des statistiques sanitaires qui se dveloppe
dans le cours du XIX" sicle se distingue nettement des tentatives
ultrieures de par sa vise essentiellement pragmatique et non plus
religieuse. Mme si l'objectivation d'un ordre cach de la nature, d'ori-
gine divine ou sculire, demeure un projet cher aux savants (il n'est
que de se reporter aux rflexions de Qutelet concernant l'homme
moyen 12 ), leur motivation premire n'en consiste pas moins com-
prendre l'origine et la dynamique des phnomnes pidmiques pour
mieux les circonvenir. Les pratiques de dchiffrement ne constituent
d'ailleurs qu'une des ressources mobilises par les mdecins et les
administrateurs, pour parvenir leur fm : ils puisent galement dans
l'ensemble des connaissances mdicales du temps, et se montrent
particulirement attentifs aux observations concernant l'influence
du milieu . terme minemment plastique qui peut renvoyer aussi
bien l'habitat qu'aux pratiques alimentaires, ou encore la condi-
tion sociale (et donc au type de travail) des populations. L'espace
interprtatif o se meuvent les mdecins des pidmies et autres
hyginistes se trouve ainsi born, d'un ct, par les lments chiffrs
disponibles 13 et, de l'autre, par le maelstrom d'assertions (souvent
contradictoires) concernant l'tiologie des maladies, que les autorits

Il. Ci.I: Ordre divin aux origines de la dmographie, traduction originale du texte de Johann
Peter Sssmilch, accompagn d'tudes et commentaires rassembls par Jacqueline Hecht, Paris,
PUF-INED, 1979. Tout comme Graunt, auquel il rend hommage, Sssmilch s'est appuy sur le
dpouillement de registres de paroisses pour construire des statistiques relatives aux naissances
(en s'arrtant notamment sur la sur-reprsentation masculine) et dcs.
12. Sur ce point, voir en particulier, Alain Desrosires, La Politique des grands nombres, Paris,
La Dcouverte, 1993, p. 94-99.
13. n peut s'agir de sries statistiques compiles par les bureaux spcialiss, municipaux ou
tatiques, qui se dveloppent sur l'ensemble du continent dans le premier tiers du XIX" sicle (cf.
lan Hacking, Biopower and the avalanche of printed numbers , Humanities tn Society, 1982,
5,34, p. 279-295, ainsi que The Taming of Chance, Cambridge, Cambridge University Press, 1990,
chap.4 : Bureaux, p. 27-34). Mais galement du produit d'enqutes ad hoc ralises lors de la
survenue d'une pidmie (cf. par exemple, Jacques Piquemal, Le cholra de 1832 en France et
la pense mdicale " dans Essais et leons d'histoire de la mdecine et de la biologie, Paris, PUF,
1993, p.~, et Franois Delaporte, Le Savoir de la maladie. Essai sur le cholra de 1832
Paris, Paris, PUF, 1990, p. 55 et sq.) ou lorsqu'une maladie endmique proccupe les pouvoirs
publics (comme dans le cas d~ la variole).

80
Dchiffrer lamaladte

mdicales s'efforcent nanmoins de compiler et d'ordonner. Cela vaut


pour l'Europe entire, mais avec des variations assez importantes en
fonction de la configuration administrative et mdicale caractristique
des diffrents pays. Dans l'impossibilit d'en exposer ici le dtail, on
se contentera de prsenter la situation de l'pidmiologie en France
et en Grande-Bretagne, ces deux histoires figurant, en quelque sorte,
deux modalits contrastes prise dans un ensemble de configurations
nationales trs varies.

En France, une discipline marginale

Tout au long du XIX" sicle franais, des mdecins hyginistes n'au-


ront de cesse de dvelopper l'usage des techniques de dnombre-
ment. Mais ils se heurtent d'importantes difficults qui tiennent
autant l'hostilit des mdecins face ce qu'ils peroivent comme des
totalisations abstraites 14, qu'aux insuffisances de la statistique
publique. partir des annes 1820, Louis-Ren Villerm (auteur d'en-
qutes demeures clbres sur l'tat sanitaire et les conditions de vie
des classes laborieuses) entreprend de se battre sur ces deux fronts 15,
D'un ct, en sa qualit d'diteur des Annales d'hygine publique,
il s'emploie publier le rsultat d'tudes franaises ou trangres,
manire de mieux faire comprendre son lectorat la logique intellec-
tuelle de cette mthodologie nouvelle, en mme temps que son utilit
pour le mdecin soucieux de sant publique. De l'autre, il profite de sa
notorit et de. sa position institutionnelle au sein de l'Acadmie des
sciences morales et politiques pour adjurer les gouvernements succes-
sifs de rendre plus rigoureux le travail des bureaux de statistiques, et

14. De fait, la mesure d'un taux, d'une moyenne, produit un effet de ralisme. moindre que
l'exposition d'un cas clinique apprhend dans sa singularit. On retrouve l les arguments
opposs Pierre Charles Alexandre Louis, lorsque, partir des annes 1820-1830, il propose de
rorganisee la pratique mdicale (et non l'hygine publique proprement dite) autour de la
mthode numrique . En 1836, une vive controverse l'Acadmie de mdecine scellera sa
dfaite. Sur ce moment de l'histoire de la mdecine franaise, cf. Theodore M. Porter, The Rise
of Statistical Thinking (1820-1900), Princeton, Princeton University Press, 1986, pp. 152-159,
et J. Piquemal, Succs et dcadence de la mthode numrique en France l'poque de Pierre
Charles Alexandre Louis , dans Essais et leons d'histoire de la mdecine et de la biologie,
op. cit., p. 6-92.
15. Sur l'entreprise irrductiblement scientifique et politique de Villerm, on pourra consultee:
William Coleman, Death ts a Social Disease. Public Health and Polit/cal Economy in Early
Industrial France, Madison, University ofWisconsin Press, 1982,passim ; Bernard-Pierre Lecuyer,
L'hygine en France' avant Pasteur, dans Claire Salomon-Bayet, (00.), Pasteur et la rvolution
pastorienne, Paris, Fayot, 1986, p. 67-139; ainsi que Afin La Berge, Mission and Method. The Early
Nineteentb Century French Public Heaitb Movement, Cambridge, Cambridge University Press,
1992, particulirement. p. 55-75.

81
CRTIlQUE DE ~ sANT PUBliQUE

de l'tendre au recueil d'informations utiles aux hyginistes, comme


l'enregistrement des variations gographiques de mortalit (Villerm
cite en exemple la Prusse, le Pimont-Sardaigne, 'ou encore I'Angle-
terre). En vain, le plus souvent: conformment aux prceptes de
l'conomie politique, discipline alors dominante, la reprsentation des
statistiques qui continue de prvaloir au sein des autorits publiques
rduit cette activit au recensement des faits , L'exploration' analy-
tique, comme par exemple la comparaison des taux de mortalit en
fonction des conditions de vie (quartiers populaires ~ersus:bourgeois;
proxiinit aux cours d'eau, marais, usines; etc.) reste peu lgitime.
Particulirement visible dans les publications' de la Statistique gn-
rale de la France, et jusque dans les articles du Journal de la Socit
de statistique' de Paris, cette exclusion de la dmarche infrentielle
place, de fait, la statistique morale, la dmographie et l'pidmiologie
hors du primtre de la statistique publique 16. Paralllement, l'isole,
ment des statisticiens au sein de la profession mdicale ne parviendra
jamais tre vritablement bris. Mme dans les dernires dcennies
du sicle, un Jacques Bertillon, qui volue la croise de l'pidmio-
logie et de la dmographie et a jou un rle es~entiel dans l'adoption
d'une Classification internationale des maladies, ne. parvient pas.
faire cole..Pour toutes ces raisons, l'pidmiologie franaise malique
d'assises institutionnelles 17. .

L'essor de l'pidmiologie en Grande-Bretagne


En Grande-Bretagne, au contraire, le mode de raisonnement pid-
miologique trouve un accueil bien plus favorable parmi les rforma-
teurs sociaux, les hauts fonctionnaires et dans une fraction au moins
de la profession mdicale. Ainsi la British Medical Association: (fonde
dfinitivement en 1855) se montre-t-elle ouverte ces innovations,
au point qu' la fin du sicle le recours des arguments chiffrs
s'est impos comme. une pratique routinire et non conteste au
sein du Public Health Movement et, par contrecoup, dans le dbat

16, La cration, en 1884, d'un Conse suprieur de la statistique ne modifie pas fondamentale-
ment cette situation: si la dmographie bnficie d'une plus grande attention, l'pidmiologie
n'y est pas vritablement considre. Sur tout ces points, se reporter il Alain Desrosires, ~ Official
statistics and medicine in nineteenth Century France: The SGF as a case study .s , Social History
of Medtcine, 1991,4, p. 511-37, et libby SChweber, L'chec de la dmographie en Frnce au
XIX' sicle? .,Genses, 1997,29, p. 5-28.
17. Cette marginalit de la pratique statistique applique la mdecine constitue mme une
caractristique durable de la situation franaise puisqu'elle va perdurer jusqu'aux annes 1960,
tout le moins. Pour une analyse de ces rsistances, on se permet de renvoyer un prcdent
travail: Luc.Berlivet, Controverses en ptamiologte. Proauction et circulation de statistiques
medicales, Rapport pour la MIRE, juillet 1995 (en particulier la premire partie: Faire science ).

82
Dchiffrer-la maladie

politique 18. cette date, la position respective des pidmiologistes


britanniques et franais s'est en quelque sorte inverse, puisque si les
pionniers anglais furent grandement influencs par leurs homologues
hexagonaux 19, ils parvinrent mieux que ces derniers dvelopper
un rseau institutionnel spcialis et surent tirer parti de la cration
d'administrations locales ou centralises pour asseoir leurs propres
entreprises. Trois principaux rseaux scientiflco-politiques en troite
interaction ont contribu cet essor.
Les nombreuses socits savantes et professionnelles, tout d'abord,
servent de tribunes d'o sont rgulirement lancs des plaidoyers
pour une rforme sociale appuye sur un savoir positif. La London
Epidemiological Society (fonde en 1850) en premier lieu, qui va
acqurir une forte visibilit sous l'impulsion de son prsident-fonda-
teur : John Simon; la British Medical Association, dj voque; et
enfin le Royal Institute of Public Health, dont la cration, en 1892,
parachve en quelque sorte les efforts antrieurs 20.
L'appareil ,administratif de recueil statistique institu par le
Public Registration Act de 1836 vient ensuite. Louis-Ren Villerm
s'tait publiquement merveill de l'ambition affiche par le gouver-
nement britannique dans cette circonstance et ne cessa plus de
regretter que les autorits franaises n'aient pas suivi son exemple.
Non sans raisons: les publications du General Register Office concer-
nant la dmographie ainsi que l'tat sanitaire 'des populations du
royaume (informations regroupes sous la dnomination gnrique
de vital statistics ) furent salues jusque sur le continent pour leur
prcision et leur fiabilit au regard des exigences du temps. Sous l'im-
pulsion de William Farr, son statisticien en chef de 1839 1880, ce
service exera mme une influence dterminante sur le mouvement
de sant publique britannique dans son ensemble. En mettant rgu-

18. Sur le dveloppement du recours aux travaux pidmiologiques dans le dbat public ds
lors qu'il est question de problmes sanitaires ou encore du traitement social de la pauvret,
voir en particulier Christopher HarnIin, - State medicine in Great Britain s, in Dorothy Porter
(d.), The History of Public Healtb and Modern State, Amsterdam, Rodopi, 1994, p. 132-
164.
19. Edwin Chadwick, le grand animateur du mouvement de sant publique dans la premire
partie du sicle (et cofondateur de la London Statistical Society en 1832), s'employa faire
connatre les travaux de Villerm dans le Royaume. Quant William Farr, sans' doute le plus
minent pidmiologiste britannique de ce temps, il avait t initi la mthode numrique.
par P.C.A.Louis lors d'un sjour Paris. Cf. lion Murard et Patrick Zylberrnan, L'Hygine tians la
Rpublique, Paris, Fayard, 19%, p. 83 et 170, passim.
20. En toute rigueur, il faudrait ajouter la liste de ces institutions la Britisb .Society for tbe
Advancement of Science (1831), ainsi que les Administrative Reform Association (1855) et
Social Science Association (1857), mme si leur rle respectif reste priphrique. Ibid., p. 82-83
et 166.

83
CRfTIQUE DE lA SANTPUBUQUE

lirement la disposition des pidmiologistes des sries statistiques


continues permettant d'objectiver le rapport entre les conditions de
vie et le niveau de mortalit d'une population, le GRO contribua
prenniser un cadre interprtatif de l'tiologie des maladies centr
sur le rle de l'environriement 21 . Paralllement, les pidmiolo-
gistes s'mancipaient de la seule tude des maladies pidmiques
en appliquant galement ce type de schmes explicatifs aux maladies
endmiques : la variole, en tout premier lieu, mais aussi les fivres
typhodes, puis la tuberculose.
Le rseau des administrations sanitaires, troisime rseau
impliqu, contribua prenniser ces efforts. Il rsulte de l'institution-
nalisation graduelle de structures temporaires, comme les Board of
Health crs pour rpondre aux problmes poss par la survenue
d'pidmies (le cholra de 1830-1831, en particulier); ou encore les
commissions d'enqutes ad boe charges d'tudier un aspect par-
ticulier de la question sanitaire , voire traiter des aspects sani-
taires de la question sociale (il suffit de penser aux nombreux
rapports relatifs la mise en uvre des poor laws ) 22. Dans un
premier temps, l'initiative de ce processus fut d'abord locale, avec la
cration par quelques municipalits partir des annes 1846-1848)
de services publics chargs de faire appliquer les rglements de
salubrit et de surveiller l'tat sanitaire de la population; ils taient
dirigs par un Medical Officer of Health (MOR). Une tape impor-
tante survint en 1848 lorsque, sous l'impulsion d'un groupe de rfor-
mateurs sociaux emmens par Edwin Chadwick, il fut institu un
Central Board of Health dont on attendait qu'il coordonne et surveille
l'action des Local Boards, notamment en usant de son pouvoir de
nommer et de rvoquer les MOHs. En 1855, John Simon, person-
nage minent de la mdecine et de la sant publique anglaise, en prit
la direction. Mobilisant ses importants capitaux scientifiques, poli-
tiques et sociaux, il mena un combat pour professionnaliser l'admi-
nistration sanitaire 'et contenir les.tentatives visant rduire son action

21. Voir en particulier Simon Szreter, The GRO and the public health movement in Britain, 1837-
1914., Social History of Medicine, 1991,4, p, 435-463. L'auteur nous permet de mieux appr-
hender la prgnance de ces schmes environnementalistes. lorsqu'il prcise que l'apparition
de la thorie bactrienne (e germ theory ) ne la dlgitima jamais totalement, comme en atteste
le retentissement des controverses qui opposrent hyginistes et eugnistes dans les premires
annes du sicle, relativement au rle respectif des conditions de vie et de l'hrdit dans l'ori-
gine de la pauvret.
22. Pour une vision synthtique de l'histoire de l'administration sanitaire britannique, se reporter
l'article prcit de Christopher Hamlin : State medicine in Great Britain , ainsi qu' la chro-
nologie commente tablie par lion Murard et Patrick Zylberman dans L'Hygine dans la
Rpublique, op. ctt., p. 177-179.

84
Dchiffrer la maladie

publique 23 Ces vives oppositions au dveloppement d'une adminis-


tration tatique de la sant taient motives, tout la fois, par le refus
du centralisme et la dfense de l'autonomie municipale, trs prgnants
dans une' large part de l'opinion et de la reprsentation politique, ainsi
que par le souci non moins rpandu de dfendre la privacy contre
les intrusions du pouvoir (la vaccination antivariolique obligatoire,
mise en uvre ds la fm des annes 1860, ne cessera d'tre violem-
ment conteste 24).
L'analyse de ce dispositif institutionnel donne clairement voir la
place minente occupe par les MOHs, qu'ils travaillent pour le
gouvernement central, pour l'administration municipale, ou pour un
district sanitaire (crs en 1872)25. Membre d'un groupe professionnel
en gestation (une lgislation de 1888 rserve ces postes aux mde-
cins titulaires d'un diplme d'hygine publique), le Medical Officer of
Health trouve dans sa pratique de nombreuses occasions de mobiliser '
le raisonnement et les techniques de l'pidmiologie. D'abord, en
s'inscrivant au cur du processus de production des statistiquessani-
taires publiques: ds 1845, le GRO tablit un certificat de dcs type,
que les mdecins appels par la famille sont invits leur adresser;
le Birth and Death Registration Act de 1874 systmatisera cette inter-
vention en rendant obligatoire la production par le mdecin traitant
d'une certification des causes de la mort l'occasion de chaque dcs,
amliorant ainsi notablement la fiabilit des statistiques publiques 26.
chaque tape, les MOHs s'emploient surveiller la mise en uvre
effective de ces innovations. Paralllement, l'Infectious Diseases Noti-
fication Act de 1889 les charge de l'enregistrement et du traitement
des dclarations obligatoires de maladies infectieuses. Enfin, leurs
fonctions d'alerte et d'information les conduisent galement orga-
niser des enqutes pidmiologiques ad hoc lorsque les statistiques

23. Quand il ne s'agit pas tout simplement de la faire disparatre: en 1858, le Board est rorga-
nis, perd son autonomie et passe sous le contrle conjoint du Conseil priv de la Couronne et
du Home Office. En 1871, il prend la forme d'un dpartement mdical au' sein du Local
Government Board, nouvelle administration devant servir d'interface entre le gouvernement
central et les autorits locales.
24. a. Dorotliy Porter et Roy Porter, The politics of prevention : anti-vaccionism and public
healtb in nineteenth-century England " Medical History, 1988,32, p. 231-252.
25. Pour tre exhaustif, il serait ncessaire d'aborder le rle spcifique des mdecins militaires
dans le dveloppement de l'pidmiologie, particulirement en raison de leur action outre-mer.
Malheureusement, la singularit institutionnelle de cet univers est telle que son exposition exige-
rait de longs dveloppements. Si bien que, comme lors de la prsentation du cas franais, on a d
l'exclure du champ de l'analyse.
26. Pour une prsentation plus dtaille du dispositif administratif et de la nosologie mdicale
mise en uvre pour classer les dcs en fonction de leur(s) causees), ci. A. Fagot-Largeault, Les
Causes de la mort..., op. c., p. 49.

85
CRITIQUE DE lA SANTPUBllQUE

publiques signalent une anomalie sanitaire 27, dans un secteur gogra-


phique par exemple.
Une seconde caractristique du Public Health Movement permet
d'expliquer en partie son succs social et politique: la multiposition-
nalit de ses principaux promoteurs 28. Trs souvent membres du Royal
Collge ofphysicians and surgeons ou, lorsqu'ils n'ont pas de forma-
tion mdicale, de diverses socits savantes, leur capital scientifique
se surajoute une concentration de ressources sociales et politiques :
souvent proches de grands publicistes de l'poque (les Mill, Jeremy
Bentham, etc.), ils prennent place au cur des rseaux d'action col-
lective qui constituent le mouvement hyginiste, notamment tra-
vers l'enchevtrement de socits savantes et politiques. Ce qui les
conduira finalement exercer une action politique directe la tte
de l'administration sanitaire naissante ou des bureaux de statistiques.

Une longue clipse


En rsum,onpeut donc considrer qu' la fin du sicle dernier,
dans certains pays au moins (la Grande-Bretagne, mais galement la
Sude, l'est des tats-Unis et la Prusse, dans une moindre mesure),
l'pidmiologie bnficie d'une reconnaissance institutionnelle parmi
les savants aussi bien que dans l'espace administratif, c'est--dire en
tant que discipline scientifique en mme temps que comme techno-
logie politique. D'ailleurs, la promotion de ces pratiques d'investiga-
tion des milieux de vie va toujours de pair avec un programme de
rforme sociale 'envisag selon une perspective rationaliste gage sur
l'autorit de la science. Les enqutes des Sanitarians britanniques
(Edwin Chadwick, John Simon, Charles Booth...) fournissent une
27. Les historiens' de la high victorian tradition of epidemiology ont clairement tabli que les
enquteurs du Board ne se contentaient pas de procder des traitement secondaires de statis-
tiques publiques. Ils menrent galement des enqutes de terrain, imits en cela par certains de
leurs collgues travaillant pour les administrations locales, Tous ces travaux reposaient sur un
modle tiologique que l'on pourrait qualifier d'cologique, c'est--dire trs globalisant et radi-
calement environnementaliste. Ainsi, les rcits exposant la situation sanitaire d'une population
locale 'mlaient en permanence des lments htrognes (condition de vie, habitat, proximit .
certaines pollutions, etc.) pour construire des chanes d'attribution causale, sans pouvoir
pondrer l'influence des uns et des autres. Ce qui diffrencie ces schmes explicatifs des varia-
bles et autres analyses 'de corrlation qui apparatront plus tard. Cf.en particulier Anne Hardy,
The Epidemie Streets. Infectious Disease and the Rise Of Preventive Medicine (1856-1900),
Oxford, Clarendon Press, 1993, et Margaret Pelling, Cholera, Pever,and English Medicine, 1825-
1865, Oxford, Oxford University Press, 1978.
28. Archtypique est le cas d'Edwin Chadwick, tellement sont multiples les ressources que peut
mobiliser ce disciple de Bentham; John Simon et William Farr ne sont pas loin de l'galer. Sur
ce point, voir Ch. Hamlln, Publtc Ileab and Social Justice in the Age of Chadwick. Britain,
180~1854, Cambridge, Cambridge University Press, 1998; ainsi que l'ouvrage de L. Murard et
P. Zylbennan, L'Hygine dans 'la Rpubltque, op. cit., p. 78.

86
.......... ,j,

Dchiffrer la maladie

bonne illustration de cette posture, puisque ces derniers s'emploient


mettre en vidence le lien entre insalubrit et mortalit dans l'es-
poir de convaincre legouvemement central et les autorits munici-
pales d'assainir les zones d'habitation, notamment en dveloppant des
rseaux d'gouts efficaces.
Cependant, dans la priode qui va des annes 1880 au dbut de la
Premire Guerre mondiale, la position de cette forme particulire
d'pidmiologie va se trouver doublement remise en cause: son assise
pistmique est branle et; par contrecoup, le type d'intervention
publique qu'elle prconise fait l'objet de contestations partielles. Le
succs social croissant de la microbiologie, symbolis par les travaux
de Robert Koch en Allemagne et de Louis Pasteur en France, produit
en effet une srie de, dplacements dans les reprsentations de la
maladie, de la mdecine et de l'hygine en gnral. Tout d'abord, la
perspective microbienne qu'elle promeut oblige reconsidrer l'tio-
logie des maladies infectieuses: il ne suffit plus d'invoquer le rle de
l'environnement, notion extrmement globale et plastique; seule la
mise au jour de chanes de contamination bactrienne a dsormais
valeur d'explication. En consquence, la simple mobilisation de statis-
tiques mettant en relation les conditions de vie et les taux de mor-
bidit et de mortalit d'une population ne suffit plus. L'observation
microscopique devient une phase essentielle de l'analyse tiologique.
Comme le note Anne, Hardy, entre 1894 et 1906, c'est toute la cos-
mologie environnementaliste de l'pidmiologie britannique 29 qui
s'croule, frappant d'obsolescence un style d'explication des phno-
mnes de sant qui jusqu'alors faisait preuve.
Plus gnralement, les travaux des pasteuriens et de, leurs homolo-
gues trangers affectent la position de la mdecine prventive dans la
hirarchie mdicale. En 'effet, le dveloppement des srothrapiestet
tout particulirement des srums antidiphtriques, partir de 1894)
ouvre une perspective sans prcdent dans l'histoire de la mdecine
occidentale, (ri mettant la disposition du praticien une phatmacope
, ,

rellement efficace, mme si elle reste encore rserve quelques


pathologies. Ds lors, la mdecine expectante , qui vise prvenir la
survenue des maladies, ne peut plus tre considre comme (( la seule
partie utile de la mdecine 30.

29. Anne Hardy, British epidemiology from the high victorian tradition to Major Greenwood s
op.cit.
30. Selon le mot de Rousseau cit par Claire Salomon-Bayet : cf. Penser la rvolution pasto-
rienne s, dans Claire Salomon-Bayet, (dir.), Pasteur et la ruolutionpastorienne, op. c., p. 63. '

87
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

Grandie dans . l'ombre porte d'une conception de l'hygine


publique dsormais obsolte, l'pidmiologie va alors connatre une
clipse qui ne prendra fm qu'aux lendemains de la Seconde Guerre
mondiale. Et lorsque, partir des annes 1950, le terme recommence
tre positivement connot, il renvoie en ralit une pratique scien-
tifique sans gure de rapports avec les travaux du XIX" sicle.

Naissance de 1' pidmiologie moderne"


Dans l'immdiat aprs-guerre, un nouveau type d'usages des statis-
tiques sanitaires apparat qui va peu peu conqurir une forte lgi-
timit dans le domaine de la sant publique, entendu au sens large.
Cette refondation disciplinaire passe par un renouvellement des objets
de recherche et des mthodes mises en uvre, au point que, trente
ans plus tard, un des pidmiologistes les plus clbres de cette fin
de sicle proposera l'expression d' pidmiologie moderne 31 pour
la distinguer des rgimes de pratiques antrieurs.
Les lendemains de la Seconde Guerre mondiale voient une in-
flexion importante des proccupations de sant publique avec un
dplacement de l'attention des maladies infectieuses vers ce que les'
contemporains qualifient de maladies chroniques dgnratives,
c'est--dire en premier lieu les cancers et les maladies cardio-vascu- .
laires.L'apparition des antibiotiques est traditionnellement invoque
pour expliquer la gense de cette croyance (qui apparat bien date
aujourd'hui) selon laquelle la mdecine tait sur le point de gagner
son combat contre les pathologies d'origine bactrienne ou virale. li
convient pourtant de nuancer cette interprtation en rappelant que
les premires rflexions concernant les effets de la transition pid-
miologique 32 se firent jour la fm du sicle dernier lorsque les
statisticiens mdicaux (britanniques, en particulier) commencrent
se proccuper de l'augmentation du nombre de dcs imputables
aux cancers ou aux diabtes. Dans l'entre-deux-guerres, l'inquitude
concernant les maladies non infectieuses redoubla, notamment du
fait de la progression gomtrique de la mortalit par cancer du pou-
mon enregistre aux tats-Unis, en Grande-Bretagne et en Allemagne,
partir des annes 1930. C'est dans ce contexte que quelques statisti-
ciens mdicaux vont acqurir une forte visibilit en affirmant pouvoir

31. Kenneth Rothman, Modern Bptemiotogy, Boston, urne, Brown and Company, 1986.
32. L'expression, popularise par les travaux de dmographie historique, dsigne la baisse
graduelle de la mortalit par maladies infectieuses et l'augmentation corrlative du poids des
maladies chroniques dgnratives '.

88
Dchiffrer la maladie

clairer l'tiologie de maladies demeures jusqu'alors nigmatiques


aux yeux des cliniciens comme des biologistes.
Retracer la gense de cette pidmiologie explicative nouvelle
permet de mieux saisir l'originalit des mthodes mises en uvre,
aussi bien que' les enjeux des controverses suscites par cette
approche indite dans l'histoire de la mdecine occidentale et qui
allait bouleverser la sant publique.
La chronique de l'pidmiologie contemporaine s'organise autour
d'un moment fondateur, lorsque, au tournant des annes 1940-1950,
les principales institutions de recherche biomdicale britanniques et
amricaines dcident de soutenir des travaux visant dterminer les
causes du' cancer du poumon, une maladie en expansion constante.
En effet, sans s'tre pralablement concerts, les membres de la Statis-
tical Research Unit du Medical Research Council (MRC) et l'quipe
travaillant pour le National Cancer Institute (NC!) des tats-Unis vont
dlaisser l'analyse de cas cliniques, ou l'exploration biologique des
tumeurs, pour recourir un type d'enqute directement inspir des
mthodes issues de la statistique infrentielle. Ce sont ces travaux,
dont les premiers rsultats paraissent en 1950 33, qui vont focaliser
; .
l'attention publique sur le rle du tabac, alors que, jusqu' cette date,
.les mdecins occidentaux envisageaient simultanment plusieurs
explications alternatives, depuis l'augmentation du niveau de pollu-
tion industrielle jusqu'aux effets cancrognes potentiels des gaz
d'chappement et de la poussire produite par le goudron recouvrant
les routes 34.~. Or, pour que de tels travaux puissent tre simplement

33. Dans l'ordre de parution: Ernest L. Wynder et Evarts A. Graham, Tobacco smoking as a
possible etiologie factor in bronchiogenic carcinoma " Journal of the Amerlcan Medical
Association, 1950, 143, p. 329-336, puis Richard Doll et A. Bradford Hill, Smoking and carcinoma
of the lung " British Medical fournal, 1950,30, p. 739-748.
34. Si ces publications ne sont certes pas les premires avoir incrimin les mfaits du tabac,
elles revtent. une importance historique particulire en ce que leur rception dans l'espace
mdical, puis bientt dans l'espace politique et finalement dans l'opinion publique la plus gn-
rale, a conduit (aprs une controverse de' plus de dix ans retrace tnfra) l'laboration d'un
accord quasi unanime dans ce sens. Jusqu'alors, ces dnonciations (dont les plus anciennes sont
contemporaines de l'introduction de l'herbe Nicot 1 en Europe, dans le cours du XVI" sicle)
s'taient avres d'autant plus faciles dcrdibiliser qu'elles s'nonaient le plus souvent dans
des termes moralisateurs et visaient une plthore de maladies, sans que le lien entre la consom-
mation de tabac et le phnomne pathologique soit mme toujours indiqu. Certes, dans les
annes 1930, un actuaire amricain et des statisticiens allemands affirmrent, indpendamment,
avoir mis en vidence un lien entre le tabac et le cancer du poumon.Cependant, dans le premier
cas, la dmonstration ne fut pas considre comme probante, tandis que, dans le second, l'op-
probre dans lequel est tenue la mdecine nazie dans sa globalit explique la mconnaissance
dont elle a fait l'objet jusqu' rcemment (cf. respectivement: Allan M. Brandt, The cigarette,
risk,and american culture " Ddalus, 1990, 119,4,p.155-176,et Robert N. Proctor,1be NaztWar
on Cancer, Princeton, Princeton University Press, 1999).

89
CRITIQUE .DE lA sANJ: PUBUQUE

envisags, il aura d'abord fallu que se produise. une transformation


radicale des pratiques de recherche.' ",

. La,statistique infrentielle en mdecine


La statistique infrentielle tait apparue dans le dernier quart du
XIX" sicle, en Grande-Bretagne, avec les recherches de Francis Galton
(1822-1911) et de Karl Pearson (1857-1936). Pour autant.Ie recours
ce type de mthode de traitement des observations ne se gnralisa .
rellement que dans l'entre-deux-guerres.jusque-l fortement associe
au cadre intellectuel de l'eugnisme britannique, pour les besoins
duquel elle avait t initialement dveloppe, l'analyse infrentielle
gagna en visibilit mesure que des scientifiques et des ingnieurs
l'importrent dans leur propre domaine de recherch. Les sciences
. biologiques s'affirmrent alors comme un terrain d'exprimentation
particulirement fertile, ainsi qu'en tmoignent les travaux mens par
Ronald A.Fisher (1890-1962) la station de recherche agronomique de
Rotbamsted, dans les annes 1920 35. Confronts au dlicat problme
de la forte variabilit des organismes vivants (qu'il s'agisse de ia.trans-
mission des traits morphologiques et psychologiques humains, d'une
gnration l'autre, ou du rendement diffrentiel des semences-d'une
mme espce), ces statisticiens dvelopprent des outils mathma-
tiques nouveaux pour tenter d'en rendre compte. Base sur l'tude ds
corrlations entre les diffrentes carctristiques d'un phnomne et
l'analyse dela distribution de ces variables dans une population, leur
approche (devenue routinire) visait dterminer siles covariations
. mises en vidence pouvaient tre imputes au seul.jeu du hasard ",
ou si, au contraire, leur frquence devait conduire rejeter cette
hypothse comme trs hautement improbable et, consquemment,
en infrer l'existence d'une relation d'interdpendance entre deux ou
plusieurs variables. L'adoption par les pidmiologistes de ce raison-
nement intgralement probabiliste, en dpit des rsistances' initiales, '
marqua considrablement l'histoire de .l discipline, introduisant une
csure entre lespratiques nouvelles et celles du sicle prcdent.
. Car, si novatrices qu'aient pu tre les pratiques scientifiqus des
hyginistes, la question de la significativit statistique des associa-
. "

35. Pour une analyse dtaille de l'histoire de la statistique infrentielle, voir en particulier:
Donald A. MacK<;nzie, Statistics in Britatn..., op. cit., ainsi que Gerd Gigerenzeretalti, The
Empire of Chance, op. cit., chap. 3: The inference experts ,p. 70-122.
36: De l le recours aux tests d'hypothses statistiques, dvelopps 'sous des formes diffrentes
par Ronald A. Fisher et William Gosset (plus connu sous son pseudonyme de Student ),puis par
Jerzy Neyman et Egon Pearson.

90
-";(-

Dchiffrer la maladie

tions mises en vidence (comme celle qui liait le taux de mortalit


au lieu de rsidence et au type d'habitation, par exemple) leur demeu-
rait trangre. Longtemps, en Grande-Bretagne tout particulirement,
les pidmiologistes (entre autres protagonistes du Public Health
Movement ) se refusrent faire leurs ces techniques mathmatiques
nouvelles, allant parfois jusqu' en contester le bien-fond. La raison
de cette opposition tait essentiellement politique : leurs inventeurs,
biomtriciens et eugnistes (de Galton Fisher) s'opposaient fron-
talement aux thses hyginistes. Les premiers dsignaient l'hrdit
pathogne quand les seconds incriminaient l'environnement; tout
change scientifique devenait, ds lors, problmatique. fi fallut atten-
dre le lendemain de la Premire Guerre mondiale pour voir apparatre
les premiers usages de la statistique infrentielle en pidmiologie.
Conscients de l'obsolescence du cadre explicatif environnementaliste
(plus du fait du dveloppement de la bactriologie et de son succs
social que de la concurrence des thses hrditaristes, d'ailleurs),
quelques nouveaux venus tentrent d'investir le domaine de l'analyse
des maladies infectieuses en instituant une pidmiologie expri-
mentale , Au sein du Medical Research Council (MRC) britannique
et du Rockefeller Institute for Medical Research, New York, ces cher-
cheurs mobilisrent les savoirs de plusieurs disciplines 37 pour essayer
de modliser la dynamique des pathologies infectieuses dans une
population. Concrtement, ils exposaient des animaux confins en
laboratoire un agent infectieux et s'efforaient de modliser les
vagues d'pidmies 38, en identifiant et en contrlant les principaux
paramtres du phnomne. Le recours au calcul infrentiel visait pr-
cisment objectiver le poids relatif de ces caractristiques Ga dose
infectieuse, la virulence de la souche utilise, la sensibilit de l'hte,

37. L'quipe britannique travaillait sous la direction de William Whiteman Carlton Topley,
mdecin bactriologiste rput pour ses travaux d'immunologie, qui s'assura le concours de
Major Greenwood, personnage dot de proprits sociales distinctives: mdecin de formation, il
n'en tait pas moins trs proche de Karl Pearson et matrisait fort bien les outils mathmatiques
de la statistique Infrentielle. (Voir notamment Anne Hardy, British epidemiology from the high
vietorian tradition to Major Greenwood s, Worktng Paper, 1998 et l'Introduction de A. B. Hill la
rdition de Major Greenwood, The Medtcal Dictator and Otber Biograpbical Studies, Londres,
The Keynes Press, 1986). Le cas de figure amricain apparat assez semblable sous ce rapport;
puisque Simon Flexner, l'Initiateur du projet au Rockefeller Institute, biologiste de formation, fit
galement appel l'expertise statistique de collaborateurs extrieurs. (O. Olga Amsterdamska,
Standardizlng epidemies : Infection, Inheritance and environment ln prewar experimental
epidemiology -,In Jean-Paul Gaudillire et Ilana Lwy, (ds.), Heredity and Infection. A Htstory
ofDisease Transmission, Amsterdam, Harwood Academie Publishers, sous presse.)
38. M. Greenwood et w:w: C.Topley exposrent leur projet, ainsi que leurs mthodes de travail,
dans une srie de publications; cf. par exemple : Experimental epidemiology : sorne general
considerations -, Proceedings of the Royal Society ofMedtdne, 1925~1926, 19, p. 31-42.

91
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

etc.) en neutralisant.les effets induits par la variabilit des organismes


vivants.
Ces tentatives se heurtrent de grandes difficults pratiques et
n'eurent finalement que peu d'impact sur la biologie des maladies
infectieuses. Cependant, de manire assez ironique, elles exercrent
une influence plus long terme, en familiarisant quelques mdecins
et chercheurs avec les outils mathmatiques qui allaient servir fon-
der une pidmiologie des maladies chroniques non transmissibles...
Si, dans le cas nord-amricain, la filiation directe reste dmontrer,
elle est en revanche vidente pour ce qui est des Britanniques. Austin
Bradford Hill, principal responsable de l'enqute sur les causes du
poumon initie par le MRC en 1947, avait t l'lve puis l'assistant
de Major Greenwood, l'un des deux principaux promoteurs de l'pi-
dmiologie exprimentale, avant de lui succder dans sa chaire de
statistique applique la mdecine de la London School of Hygiene
and Tropical Medicine. Par ce truchement, le style de raisonnement
labor pour analyser la dynamique des pidmies allait bientt servir
de modle pour l'tude de cet autre type de causalit complexe que
constitue l'tiologie des maladies chroniques dgnratives.

Deux grands types d'enqute'


L'intrt croissant, politique autant que mdical, pour ce nouveau
domaine d'investigation conduisit les pidmiologistes de l'aprs-guerre
abandonner le rve d'une pratique exprimentale et concentrer
leurs efforts sur la dfinition de protocoles d'observation. Faute de
pouvoir reproduire en laboratoire une situation sanitaire donne, les
chercheurs menrent des investigations dans la population gnrale,
en s'employant contrler les conditions de recueil et d'exploitation
des informations. Les travaux sur le lien entre consommation de tabac
et survenue de cancer du poumon 39 fournirent l'occasion d'une for-
malisation quasi dfinitive de deux grands types d'enqute: rtrospec-
\

tive et prospective.
Le principe de l'tude rtrospective, galement appele cas-
(
tmoins case-control en anglais), repose sur la comparaison des
caractristiques d'un groupe d'individus porteurs du trait que l'on
entend analyser: les cas (comme le fait d'tre atteint d'un cancer
du poumon), avec celles d'un groupe de tmoins , c'est--dire d'in-

39. Les protocoles dploys cette occasion sont dtaills dans la contribution de Jean-Paul
Gaudillire cet ouvrage. Pour une prsentation plus dtaille de ces mthodes, on peut se
reporter Luc Berlivet, Controverses en pidmiologie. Production et circulation de statis-
tiques mdicales, op. dt.

92
Dchiffrer la maladie

dividus indemnes de ce trait mais ressemblant aux individus du pre-


mier groupe sous d'autres rapports (ge, sexe, etc.). Concrtement, .
les enquteurs apparient chaque cas inclus dans l'enqute avec un
tmoin dont certaines proprits sociales pralablement dfinies
comme cruciales sont identiques. D'o la dnomination de mat-
. ching utilise par les statisticiens pour dsigner cette technique
alternative l'chantillonnage alatoire (qui suppose des conditions
rarement runies en mdecine). Il devient alors possible de comparer,
rtrospectivement, les conditions de vie, habitudes, ou toute autre
caractristique objectivable suspecte, afin de vrifier si les individus
des deux groupes diffrent signillcativement sous tel ou tel rapport.
L'ide consistant tester l'hypothse d'un effet directement impu-
table un facteur donn en construisant une comparaison avec un
groupe tmoin date des premires dcennies du sicle. Dveloppe
par quelques psychologues exprimentaux elle fut ultrieurement
adopte par de nombreuses communauts acadmiques, qui l'adapt-
rent en fonction de leur objet de recherche et de contraintes propres 40.
Quelques rares enqutes mdicales de type cas-tmoins avaient
d'ailleurs t menes en Grande-Bretagne, ds le milieu des annes
1920. Elles n'taient toutefois pas parvenues emporter totalement la
conviction des contemporains, en grande partie du fait de difficults
d'ordre mthodologique. A contrario, l'norme intrt soulev par les
recherches sur l'effet cancrogne du tabac, partir du dbut des
annes 1950, contribua grandement familiariser les mdecins avec
cette approche, u point d'en faire une technique routinire en matire
d'investigation tiologique.
Pour utile qu'elle soit, l'enqute rtrospective n'en soulve pas
moins des difficults mthodologiques, du fait notamment des nom-
breux biais susceptibles d'intervenir lors du recrutement des tmoins,
faussant ainsi la comparaison 41. Pour cette raison, les pidmiologistes
cherchent autant que possible obtenir une confirmation des rsultats
ainsi obtenus et affiner leur interprtation, en recourant des tudes

40. Voir tout paniculirement : lan Hacking, Telepathy : origins of randomization in experi-
mental design" Isis, 1988,79, p. 427-451, et Trudy Dehue, Deception, efficiency, and random
groups. Psychology and the gradual origination of the random group design" Isis, 1997,88, p.
653-673. C'est dans ce contexte que se dveloppa une clbre controverse opposant Ronald A.
Fisher William Gosset (alias Student ,) concernant les mrites respectifs du tirage alatoire du
groupe contrle et de la pratique du matching ,
41. On a expliqu plus haut quel point il importe de s'assurer que les caractristiques des indi-
vidus formant le groupe des cas' et de ceux que l'on a constitus en tmoins, soient aussi
similaires que possible. Dans le cas contraire, le statisticien introduit le risque qu'un facteur non
aperu et/ou non contrl joue diffrentiellement dans les deux groupes et fasse ainsi apparatre
une diffrence qui sera faussement impute au(x) facteur(s) tudi(s).

93
CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE

prospectives (comme le firent les Britanniques et Amricains 'engags


dans l'analyse du risque tabac). Le principe en est simple: il s'agit
de suivre une cohorte d'individus durant une priode donne et
d'examiner si la sant de ceux d'entre eux qui se trouvent exposs
au facteur tudi (fume de tabac, pollutions environnementales,
alimentation riche en graisses animales, etc.) diffre significativement
de celle'des non exposs. Pour cette raison ces enqutes sont gale-
ment dsignes dans la littrature scientifique sous le terme d'tudes
exposs-non exposs. La validit de la comparaison entre les deux
groupes dpend de la neutralisation par le chercheur des variables
pertutbatrices (pour autant qu'elles soient identifies) au moyen
d'ajustement, statistiques. Mais l n'est pas la seule difficult pratique
que pose la mise en uvre d'un tel protocole. Dans les pathologies
rares, comme pour-le cancer du poumon encore au dbut des annes
1950, en dpit de l'augmentation importante du nombre de cas, les
pidrniologistes se voient contraints de constituer une cohorte num-
riquement importante, tout en s'assurant de la possibilit d'un suivi
effectif de ces personnes pendant un temps suffisamment long. lors-
que la priode de latence des maladies tudies court sur plusieurs
dcennies, il faut parfois pouvoir maintenir la continuit de l'observa-
tion sur plusieurs annes. titre d'exemple, l suivi de la cohorte des
36000 mdecins britanniques, entam en 1952 par R.Doll et A. B. Hill,
n'a pas cess depuis lors.
La capacit des pidmiologistes rsoudre ces difficults mtho-
dologiques, comme lors de la controverse sur le lien entre tabac et ,
cancers, contribua grandement populariser les nouvelles techniques
d'enqute auprs 'des spcialistes de sant publique et des mde-
cins en gnral. Les modalits de cet essor ont certes vari selon les
configurations nationales, les cliniciens franais se montrant particu-
'lirement critiques vis--vis de l' pidmiologie moderne ?. Mais, en
dfinitive, ces cinquante dernires annes, les pratiques scientifiques
exprimentes par R. Doll et A. B.Hill, d'une part, et leurs homologues
amricains, d'autre part; furent progressivement mobilises aux fins
de recherches tiologiques dans la quasi-totalit des spcialits mdi-
cales, de la pneumologie la psychiatrie en passant par la mdecine
d'urgence. Or ces techniques, dsormais utilises de manire routi-

42. Pour une analyse des difficults rencontres par les pidmiologistes franais dans leur entre-
prise pour dvelopper l'usage de la statistique infrentielle dans les disciplines bio passim-mdi-
cales, cf. Luc 8erlivet, Une sant risques, l'action publique de lutte contre l'alcoolisme et le
tabagisme en France (1954:-1999), thse pour le doctorat en science politique, universit de
Rennes J, 2000,

94
, ~' ..

Dchiffrer la maladie

nire, constituent galement le support d'une reprsentation proba-


biliste .de la maladie, articule autour de la catgorie de risque de
sant. Le succs social des premires a assur la visibilit croissante
de la seconde.

L'pidmiologie du risque et
le nouveau rgime de la sant publique
Le terme de risque est devenu d'usage de plus.en plus courant,
ces dernires dcennies, pour dsigner diffrents types de problmes
de sant. Les alertes sanitaires font apparatre un nombre croissant de
.ces objets, sans que l'origine de la pathologie en question et le statut du
risque soient toujours clairement tablis, tandis que, simultanment,
les conseils d'abstention ou de modration diffuss par les organismes
d'ducation _ la sant (qu'ils visent la consommation de tabac .ou
d'alcool, la prvention des maladies sexuellement transmissibles, etc.)
ont pour finalit de diminuer le niveau de risque encouru par ces
individus. En dfinitive, toutes ces prises de position, de mme que les
actions publiques qui leur sont associes, contribuent chacune leur
manire populariser une reprsentation probabiliste de la maladie.
L'vidence que cette dernire a acquise en quelques annes ne doit
pourtant pas nous faire oublier son caractre rcent, ni les. difficults
initialement souleves par le mode d'apprhension des phnomnes
pathologiques dvelopp par les pidmiologistes modernes.
Notion cl de l'analyse statistique en sant publique, le risque
relatif sert comparer la frquence de l'apparition d'un vnement
gnralement problmatique (maladie, accident, etc.) parmi les per-
sonnes exposes un facteur de risque et celles qui chappent
cette exposition. D'introduction rcente - les premires occurrences
semblent dater de 1952 H -, ce terme a rapidement envahi la littra-
ture spcialise, soulevant le problme de la signiftcation .de la rela-
tion ainsi objective. Pour parvenir faire accepter leurs catgories
de pense, les pidmiologistes se trouvrent dans l'obligation de
remettre en perspective la notion de risque par rapport au registre .
explicatif plus traditionnel de la causalit.

43. L encore, le terme est' apparu simultanment des deux cts de I'Atalantique (cf. Richard
DoU et A. B. Hill, A study of the tiology of the lung , British MedtcalJournal, 13 dc.1952, p.
1271-1286, et A. Sadowsky, A. Gilliam et Joseph Comfield, The statistical associanon between
smoking and carcinoma of the Iung , Journal of the National Cancer Institute, 1952,1953, 13,
p. 1237-1258), sans que l'on sache si une quelconque relation de collaboration s'tait institue
entre les quipes l'origine des deux publications.

9S
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

La notion de risque
Au dbut des annes 1950, il apparut que l'exploration de l'tio-
logie des maladies chroniques dgnratives ne pouvait s'appuyer sur
le concept de cause , pris dans son acception commune. Par voie de
consquence, le statut de l'pidmiologie comme activit scientifique
risquait d'tre remis en question. Dans le cas des recherches sur le
lien entre tabagisme et cancer du poumon, par exemple, il ressortait
, clairement que seule une petite minorit de fumeurs dveloppaient
. cette maladie; ce produit ne pouvait donc tre considr comme
une cause suffisante , De cette singularit, -les mdecins et biolo-
gistes pouvaient encore s'accommoder, les observations menes sur
les porteurs sains 44 ayant depuis longtemps montr que le vivant
s'affranchissait parfois de ce principe logique. Beaucoup plus pro-
blmatique tait l'autre observation, irrfutable, de ce qu'une faible
proportion des personnes atteintes d'un cancer du poumon n'avaient
jamais fum. Si le tabac ne pouvait tre regard comme une cause
ncessaire -, pouvait-on lgitimement voquer une relation de causa-
lit son propos? Quelle signification fallait-il accorder la relation
statistique mise en vidence? Comme les autres utilisateurs de la
statistique infrentielle avant eux, les pidmiologistes se trouvrent
dans l'obligation de clarifier le statut des corrlations objectives dans
le cours de leurs enqutes et de 'prciser si, et quelles conditions,
une association statistique pouvait tre considre comme signant
l'existence d'une relation causale. Cette entreprise prit d'abord un
tour trs empirique, en relation avec les enjeux spcifiques (locaux,
pourrait-on dire) soulevs par telle ou telle enqute, avant de faire
l'objet d'une laboration thorique plus ambitieuse.
Lors de la: publication des premires enqutes sur les proprits
cancrignes du tabac, des chercheurs venus d'horizons diffrerits
contestrent la plausibilit d'un lien direct entre la consommation
de tabac et la maladie du poumon, et proposrent plusieurs explica-
tions alternatives. Tous soutenaient que la corrlation statistique mas-
quait trs certainement une variable cache, mais les avis divergeaient
quant aux proprits de ce tiers facteur 45. Pour les uns, une relation .
causale sophistique de type gntique expliquait que certains indi-
vidus soient, simultanment, plus enclins fumer et dvelopper un

44. Sont ainsi dsigns les individus qui ont pu tre identifis conime porteurs d'un agent
pathogne, les analyses microbiologiques attestant de sa prsence dans leur organisme, mais qui
ne dveloppent pourtant pas la maladie. .
45. On peut se reporter aux textes prcits de Jean-Paul Gaudillire (dans cet ouvrage) et de Luc
Berlivet (2000) pour une analyse complte de cette controverse scientifique.

96
Dchiffrer la maladie

cancer du poumon. Pour d'autres, les conditions sociales d'existence


difficiles des populations dmunies pouvaient les engager fumer,
tout .en induisant paralllement des pathologies cancreuses dans
une proportion trs suprieure la moyenne. Les contempteurs du
tabac s'employrent invalider ces critiques en raffinant les calculs:
le grand nombre d'individus inclus dans les cohortes permit d'ajuster
sur de multiples variables, neutralisant ainsi l'influence d'autant de
facteurs de confusion potentiels. Dans. le mme temps, la multipli-
cation d'enqutes pidmiologiques, dans les annes 1950-1960, fit
apparatre que la relation statistique tabac-cancer se retrouvait dans
des pays et des groupes sociaux trs contrasts, ce qui, de l'avis quasi
gnral des acteurs impliqus, tait peu prs tout crdit aux hypo-
thses htrodoxes. .
Pour efficace qu'elle ait pu tre dans ce cas d'espce, ce type.
d'argumentation ad hoc s'avrait cependant insuffisant pour fonder
l'pistmologie du risque de sant et permettre l'laboration d'un
savoir cumulatif, puisque mobilisable diffrentes catgories d'objets.
L'ambition scientifique des pidmiologistes exigeait que soient forma-
lises les conditions d'un passage du raisonnement strictement statis-
tique, poses en termes de niveau de corrlation, une imputation
causale explicite. Le moyen de rgler cette dlicate question thorique
fut recherch dans un dispositif minemment pragmatique: l'labo-
ration d'une srie finie de critres, sur lesquels les pidmiologistes
s'accorderaient et qui permettraient de dcider en confiance si la rela-
tion entre deux lments est; ou non, causale. Mais loin de procder
d'une rflexion collective de la discipline, ultrieurement entrine
par une institution rpute reprsentative (comme cela a parfois t
le cas dans d'autres parties de l'espace scientifique), l'laboration de
ces rgles de bonne mthode rsulta de vritables coups de force
symboliques 46..

Coups de force symboliques


La premire de ces tentatives renvoie une nouvelle fois la contro-
verse relative au lien entre: fume de tabac et cancer du poumon.
En 1962, un groupe de scientifiques incluant des statisticiens et
pidmiologistes fut charg par l'administration fdrale amricaine

46. On emprunte Pierre Bourdieu cette expression dsignant les entreprises dont l'une des
finalits au moins (avoue ou implicite) consiste intervenir sur les schmes de perception et
d'action structurant nos principes de vision et de division du monde. (Cf. notamment ; La repr-
sentation politique, lments pour une thorie du champ politique D, Actes de la recbercbe en
sciences sociales, 1981,36-37, p. 3-24.)

97
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

d la sant (place sous la direction. du Surgeon General des tats-


Unis) de trancher la controverse sur les caractristiques de la relation
objective par les enqutes prsentes plus haut. Conscients de ce que
rpondre cette demande impliquait de reposer le problme en des
termes plus gnraux, ces derniers engagrent une vaste rflexion
visant comparer les nombreuses significations et conceptions du
terme de cause ?, et laborer celle qui rendrait le mieux justice des
.spcificits attaches aux objets de la recherche pidmiologiqtie. Us
en vinrent ainsi proposer une srie de cinq clauses intangibles devant
tre satisfaites 'pour qu'un facteur de risque , quel qu'il soit, puisse
. tre galement considr comme la cause de.l'vnement considr 48.
Sans grand succs toutefois, puisque, peine rendue publique, cette pro-
position de normalisation du jugement statistique fut remise en cause
par l'pidmiologiste le plus minent de l'poque :.A. B. Hill. Dans un
article demeur clbre 49, celui-ci opra un double dplacement en por-
tant neuf les critres de causalit (quatre nouveaux items venant
s'ajouter aux cinq dj voqus par les scientifiques amricains) et
en reconsidrant l'conomie gnrale du processus d'imputation. En
effet, plus encore que par l'ajout de considrations nouvelles (voirIe
tableau infra),cett intervention se distinguait en ce que les critres
n'y taient plus tous galement considrs comme des conditions sine
qua non. Dans .l'esprit de l'auteur, l'valuation conduite par l'pid-
miologiste devait chaque fois tre envisage dans sa globalit, en
prenant en compte l'ensemble des critres prcits.forcment htro-
gnes et d'une importance diffrentielle (seuls certains d'entre eux;
comme celui de temporalit par exemple, devant imprativement
tre satisfaits); Ces. critres faisaient, en quelque sorte, fonction de
guide pour une analys approfondie de la relation statistique, pralable
ncessaire la formation d'un jugement synthtique 50.

47. Cf. U. S. Department of Health, Education and Welfare, Smoking and Health. Report of the
Aduisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service, Washington (D.c.),
Public Health Service Publication 1964, 113, p. 20. (L'ensemble du Chapitre m,significativement
intitul : Criteria for judgement -, recle de nombreuses rflexions Intressantes, sur cette .ques-
tion.) Pour une analyse des effets sociaux et politiques attachs la publication de ce document,
voir A.Braridt, The cigarette, risk, and american culture _,op. c.
48. On trouvera une prsentation de ces cinq premiers critres (au milieu' d'autres apparus ult-
rieurement) dans le tableau infra; ils sont suivis d'un astrisque.
49. Cf. A.B. Hill, The environment and disease : association' or causation? -, Proceedings of the
Royal Society of Medicine, 1965, 58, p. 295-300. (Cette intervention dans le dbat scientifique
avait d'abord fait l'objet d'une communication' orale lors d'un congrs organis en Angleterre,
quelques mois auparavant.) ,
50. Par ailleurs, A.B. Hill insista en permanence sur la ncessit de toujours garder en mmoire,
dans le cours du raisonnement, le niveau de significativit statistique - de l'association, mesure
par des tests. .

98
Dchiffrer la maladie

Les neufs critres de A. B. Hill


1- La force (strength) de l'association statistique, mesure par le
niveau de corrlation.
2- L' uniformit ou homognit (consistency) des rsultats
connus : les rsultats ont-ils pu tre reproduits par d'autres travaux,
mens sur d'autres populations, par des quipes indpendantes les
unes des autres ?
3- La spcificit de l'association, qui retraduit de manire assez
floue l'ide (fortement accrdite par le style de raisonnement bact-
riologique et virologique) selon laquelle un agent pathogne est trs
gnralement li une maladie ou une famille de maladie singulire.
Ce n'est que trs exceptionnellement qu'il peut tre considr comme
la ou, plus souvent, une cause vritable d'un grand nombre d'affec-
tions. En consquence, l'objectivation d'une relation statistique entre
diffrentes pathologies et un mme facteur de risque tend indiquer
qu'il n'en est que le marqueur et non la cause relle."
4- La temporalit , critre qui ne fait que reprendre la condition
logique traditionnelle selon laquelle la cause doit s'tre exerce avant
que l'effet n'ait t discern."
5- L'identification d'un gradient biologique , ou relation dose
rponse; il s'agit nouveau de la traduction dans le domaine biolo-
gique d'un principe ancien, celui de la proportionnalit de l'effet la
cause : la probabilit de dvelopper la maladie crot de manire pro-
portionnelle la mesure de l'exposition au facteur de risque. Ce qui
laisse entier le problme de l'existence d'ventuels effets de seuil ,
6- La plausibilit de la relation causale au regard des connaissances
du temps concernant les mcanismes biologiques.
7- La cohrence de l'hypothse en fonction des connaissances dj
acquises concernant l'histoire naturelle de la maladie et, notamment,
les dlais de latence."
8- L'obtention d'une preuve exprimentale , ou semi-exprimen-
tale", de l'effet pathogne de l'exposition au facteur tudi sur un
organisme vivant, lorsque cela s'avre possible.
9- L' analogie", qui consiste tayer une imputation causale en tra-
ant un parallle avec une autre relation facteur-maladie" dj docu-
mente.
*. L'astrisque dsigne les critres dj retenus par les auteurs du rapport de 1%4. noter
toutefois que A.B. Hill a souvent substitu sa propre dfinition celle qu'avaient labore ses
homologues amricains.

99
. CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

li n'est sans doute pas excessif de voir dans l'intervention de


A. B. Hill un moment essentiel de l'histoire de l'pidmiologie. Non
pas tant, d'ailleurs, du fait de son impact (rd) sur la controverse
tabac-cancer , mais plus fondamentalement en ce qu'elle contribua
. fortement l'institutionnalisation d'un style de pense centr sur
le calcul des' niveaux de risque, spcifiques. cette discipline, et
qui continue aujourd'hui encore d'informer notre apprhension des
problmes de sant .publique. Certes, la clarification du statisticien
britannique permit de contrer les attaques visant le flou conceptuel
des premiers articles, levant ainsi la rticence des pidmiologistes
recourir au terme de cause pour qualifier le rle du tabac dans
la cancrogense, Pour autant, il convient de ne pas surestimer son
importance en l'levant au rang d'acte dcisoire clturant une contro-
verse politico-scientifique. Elle a plutt opr une mise en cohrence
intellectuelle d'une thse causaliste qui tendait dj s'imposer parmi
les pidmiologistes et les mdecins, dans le monde anglo-saxon du
moins. Aussi, l'importance historique de la liste labore par le cher-
cheur britannique tient-elle beaucoup plus son adoption par les
pidmiologistes des maladies non transmissibles SI, qui en firent un
vade-mecum des rgles d'imputation causale. En affrontant directe-
ment la question de la relation entre association statistique et rapport
de causalit en pidmiologie, et en lui apportant une rponse faci-
lement opratoire, A. B. Hill avait lanc un pont logique entre ces
deux univers conceptuels auxquels correspondent galement deux .
registres argumentatifs distincts. La capacit explicative du travail de
statistique probabiliste, droutante pour l'intellect, se trouvait ainsi
lgitime par le dvoilement de sa proximit, jusque-l conteste, avec
le cadre conceptuel classique (et partant plus rassurant) de la causa-
lit. Les pidmiologistes purent ds lors tudier, l'aide de techniques
.sans cesse plus sophistiques, la manire dont l'exposition une srie
de facteurs augmentait le risque de dvelopper une ou plusieurs
pathologies, en sachant pouvoir mobiliser les neuf critres de Brad-
ford Hill, parfois de manire essentiellement rhtorique, pour le cas
o il leur faudrait attester du type de relation ainsi obtecnve.

51. Ainsi, dans le dbat rcent autour des dangers du tabagisme passif, dernier avatar des
recherches inities par Hill et ses collaborateurs, les statisticiens et pidmiologistes cherchrent
invalider cette hypothse en montrant que la liaison statistique entre l'exposition la fume
ambiante et plusieurs pathologies, dont le cancer du poumon, ne rpondait pas aux exigences
imposes pas les fameux neuf critres. Mme les chercheurs stipendis par l'industrie du tabac
s'aligneront sur cette position... reconnaissant ainsi implicitement le bien-fond de principes
forgs quelque vingt-cinq ans plus tt pour briser leur ligne de dfense.

100
...

Dchiffrer la maladie

Expansion et critiques.

Il n'aura donc fallu que relativement peu de temps (quinze ans


seulement sparent les premires publications liant tabac et cancer du
poumon et celle de Hill) un petit groupe de chercheurs et univer-
sitaires pour tablir les conditions de possibilit d'une pratique scien-
tifique nouvelle. Et de l'essor saisissant de l'pidmiologie du risque
qui s'est ensuivi 52 va rsulter le dveloppement d'un nouveau lexique
de la sant publique, qui, de proche en proche, va bientt transformer
nos reprsentations de la maladie.
Ds les annes 1950, la multiplication rapide des enqutes attira
l'attention sur un nombre croissant de facteurs de risque pour
diverses pathologies, cancers et maladies cardio-vasculaires en pre-
mier lieu. Simultanment, la comparaison des risques relatifs carac-
tristiques de ces 'diffrents agents et de leur fraction tiologique
(c'est--dire de la proportion de pathologies et/ou de dcs qui lui
est attribuable) permettait aux pidmiologistes de discuter et de
hirarchiser les dangers potentiels, par-del leur htrognit. Pro-
longeant ce nouveau mode d'analyse de la maladie, ces derniers entre-
prirent mme d'identifier des styles de vie particulirement pr-
judiciables pour la sant, partir de l'observation selon laquelle
certains individus et groupes sociaux cumulaient les comportements
risque : tabagisme, consommation excessive d'alcool, alimentation
riche en graisses animales, etc. On retrouvera d'ailleurs ce mme
registre explicatif un peu plus tard, lorsque le dveloppement de
l'pidmie de sida attirera l'attention sur les pratiques sociales des
homosexuels masculins. Car mme si l'pidmiologie moderne
s'est construite sur un projet d'investigation tiologique des mala-
dies dgnratives, ses mthodes sont dsormais galement adaptes
l'tude des pathologies transmissibles chroniques, largissant encore
le champ d'application du nouveau rgime de l'analyse statistique en
sant.
Cette expansion s'est galement accompagne de critiques, cer-
taines trs virulentes, de la part de professionnels, mdecins et spcia-
listes de sant publique, mais galement de chercheurs en sciences
sociales, d'essayistes et de porte-parole de malades. La catgorie de
style de vie, notamment, fut mise en cause au nom du point de
vue implicitement ou explicitement moralisateur qui serait celui
52. L'accroissement exponentiel du nombre de rfrences la notion de risque. dans les publio
cations scientifiques a t parfaitement mis en vidence par john-Ame Skolbekken : The risk
epidemie in medical journals , Social Science and Medicine, 1995,40, n 3, p. 291305.

101
CRITIQUE DE LA sANTPUBliQUE

de ses propagateurs. En se contentant de dcrire, d'une manire


apparemment neutre, le lien entre certaines pratiques sociales et des
pathologies, sans s'interroger suffisamment sur les conditions sociales
globales qui peuvent conduire fumer, boire, et qui contraignent le
type d'alimentation, ces pidmiologistes n'auraient fait que blmer
la victime 53 , sans s'intresser l'origine de ses difficults. Quel que
soit le bien-fond de cette critique (mme si elle semble avoir baiss
d'intensit, la controverse sur ce point n'est pas close), elle ne doit
pas masquer un autre aspect, plus fondamental encore nous semble-
t-il, des transformations de notre reprsentation de la sant suscites
par l'essor de l'pidmiologie moderne. En focalisant l'attention sur
les individus risque(s) , tres statistiques dont la probabilit de
dvelopper une ou plusieurs pathologies s'avre significativement
plus leve, les pidmiologistes ont amend la distinction du sain et
du malsain en crant un nouvel tat intermdiaire 54 , L' individu
risque ressortit une catgorie liminaire: il n'est certes pas encore
malade, mais sa probabilit plus leve de dvelopper la maladie
semble dj interdire qu'on puisse le dire en bonne sant.

53. Plusieurs auteurs, nord-amricains surtout, ont dfendu cette thse avec un certain succs,
partir du dbut des annes 1970. Panni ces interventions, citons simplement l'article demeur
clbre de Robert Crawford, You are dangerous to your health :the ideology ofvictim blamtng s,
International journal ofHealtb Services, 1977,7,4, p. 663-680.
54. L'expression de Ren Leriche est analyse par G. Canguilhem, dans : Le Normal et le
Pathologique, Paris, PUF, 1993 (l~ d. 1966). Sur ce point, voir gaiement CI. Herzlich, Sant et
maladie.Analyse d'une reprsentation sociale, Paris, EHESS, 1992 (1 ~ d. 1969), p. 97 et sq.
CHAPITRE 4

Hrdit, risque et sant publique

Jean-Paul Gaudillire

Le cancer est-il transmissible et hrditaire? Ceux qui ont t


forms la mdecine durant les annes soixante et soixante-dix
savent quel point cette question a pu tre incongrue et la rponse
y apporter sans ambigut. Non, le cancer n'est pas hrditaire!
Ce type de pathologie ne rvle des agrgats familiaux que dans de
trs rares cas. Pour l'historien, les choses sont beaucoup moins tran-
ches et la priode contemporaine est riche de plusieurs renverse-
ments de perspective '. Dans les annes trente, la gnticienne cana-
dienne Maud T. Macklin pressait ainsi ses collgues mdecins de
prter un peu plus d'attention aux preuves que les tumeurs, bnignes
aussi bien que malignes, sont hrditaires dans l'espce humaine 2.
Son plaidoyer reposait d'une part sur la comparaison entre les
tumeurs humaines et des cancers exprimentaux touchant les sou-
ris de laboratoire, et d'autre part sur la prsentation d'arbres gna-
logiques de familles cancer, De mme, en cette fin de sicle,
l'expansion rapide des recherches sur le gnome humain semble
1. Pour une introduction l'histoire des approches de la cancrogense, voir D. Canter, Can-
cer s, in w: E Bynum 'et R. Porter (ds), Campanion Encyclopedta of the Htstory of Medictne,
Londres, Routledge, 1993 ; et 1. Lwy, Cancer: the century of the transfocmed cell , in D. Pestee
et J. Krige (ds), Science in the Twentieth Century, Londres, Harwood Academie Publishers,
1997.
2. M. T. Macklln, The hereditary factor in human neoplasms s, The Quaterly Review of Biology,
1932,7, p. 255-281. '

103
CRffiQUE DE LA sANT PUBliQUE

s'accompagner' d'une multiplication des gnes impliqus dans la


cancrogense. La recherche de familles cancer est redevenue
d'actualit. Dans certains cas comme celui des cancers du sein, .e
risque gntique est mme sorti des laboratoires pour devenir un
objet mdical courant. li est dsormais possible de rechercher, chez
.une personne en parfaite sant, les mutations de deux gnes res-
ponsables d'un risque trs lev d'apparition de tumeur mam-
'maire et du coup de procder, sur la base de cette mesure de la pr-
disposition, une surveillance radiographique intense ou mme
une mastectomie prventive 3.

Une premire faon d'interprter l'alternance de prsence. et


d'absence de l'hrdit dans la reprsentation d'une des gratides"
pathologies du XX" sicle fait intervenir le progrs scientifique et ,
technique. Le scnario propos est schmatiquement le suivant. Il y ,
aurait eu trois moments dans l'histoire des relations entre gntique et
mdecine. D'abord, le premier quart du sicle a vu le dveloppement,
dans la plupart des pays industrialiss, de mouvements eugnistes
prnant un hrditarisme utilisant la gntique mendlienne pour, '
parler de questions mdicales et sociales. Dans les annes trente et
quarante cette idologie scientifique s'est effondre du fait, d'une
part, des critiques formules par des biologistes comme T. H. Morgan,
beaucoup plus au fait de la nature des gnes et des limites de leur
rle, et, d'autre part, des ractions la politique eugniste des nazis.
Enfin, au cours des vingt dernires annes, le dveloppement de la bio- '
logie molculaire, puis son application l'tude du gnome humain
ont fourni la base' d'une nouvelle rflexion, beaucoup plus prcise
et opratoire, sur la part de l'hrdit dans 'l'tiologie des maladies
humaines '. '
Cette priodisation relve d'une vision un peu nave du progrs, '
mdical et de ses rapports avec la science comme force motrice '
du changement des pratiques diagnostiques et thrapeutiques. Dans,
une perspective plus critique, il est courant de s'en prendre au gno-
centrisme et au rductionisme molculaire pour mettre en avant les
facteurs - sociaux, culturels, psychologiques - qui font que nous ne

3. D. Stoppa-Iyonnet, C. Blandy et E Eisinger, Cancer du sein. valuer le risque , La Recherche,


janvier 1997, p. 72-76. '
4. Ceux qui tiendraient. ce rsum pour une caricature pourront se reporter nombre des
ouvrages prsentant le projet gnome humain amricain; ses origines et ses consquences pour' '
la mdecine. D. Kevles et i, Hood (ds) The Code of Codes, Cambridge, Harvard University Press, ,
1992; J. Bishop et M.Waldholz, Genome, New York, Simon and Schuster, 1990.

104
Hrdit, risque et sant publique .

sommes pas nos gnes , que la maladie n'est pas plus une mutation
de l'ADN qu'elle n'est la seule prsence d'un germe pathognes. La
visibilit croissante de la nouvelle mdecine de l'hrdit a; de plus,
t rapproche de l'ancien eugnisme soit cause du tri des popula-

tions natre que permettraient les techniques d'AMP et de diagnostic


prnatal, soit cause des possibilits de gestion gntique de la sant
qu'autoriserait le dpistage des facteurs de prdisposition 6. L'horizon
temporel tend alors se refermer sur la rptition : le prsent mime
l'entre-deux-guerres mais avec plus de moyens. Dans les deux cas, la
critique passe par pertes sans profits les nouvelles pratiques en faisant
l'conomie d'une analyse de ce qui se joue dans l'espace du labora-
toire ou celui de l'hpital pour se concentrer sur un social entendu
comme conjonction de l'idologique et de l'conomique.
La lecture du nouvel hrditarisme propose ici tente d'viter
le double cueil de cette monte htive en gnralit et de la mise en
abme chronologique en prenant pour objet les dispositifs qui ont t
et sont mobiliss pour dfinir et grer la transmission familiale des
maladies 7. Par l, il s'agira de prendre en compte les modalits histori-
quement diffrencies qui ont permis d'insrer la question de l'hr-
dit dans les systmes d'action de l'hygine puis de la sant publique.
Pour cela, on voquera rapidement trois configurations: l'eugnisme
franais de l'entre-deux-guerres, l'pidmiologie des annes soixante
et la gnomique contemporaine. La comparaison de ces trois moments
permet non seulement d'clairer la question du retour de l'hrdita-
risme , mais aussi de mettre en exergue la monte en puissance d'une
sant publique tourne vers la gestion du risque.

Un discours de la transmission: eugnisme et hygine dans


I'entre-deux-guerres

La plupart des historiens qui se sont intresss l'histoire de


l'eugnisme ont insist sur la spcificit de la situation. franaise, et
notamment sur le fait que l'eugnisme y a t - par opposition aux
5. titre d'exemple, voir R Lewontin, s. Rose et L Kamin, Nous ne sommes pas programms
(traduction franaise), Paris, La Dcouverte, 1984; D. Nelkin et S. Iindee, La Mysttque de ['ADN
(trad. franaise), Paris, Belin, 1998.
6. Pour une discussion stimulante de ces questions: P. Kitcher, The Lives to Come, New York,
Touchstone Books, 1996.
7. M. Fortun et E. Mendelsohn (ds), The Practices of Human Genettes, Sociology of Sciences
Yearbook 1997, Dordrecht, K1uwer, 1999.

105
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

configurations britannique et amricaine - plus mdical que scien-


tifique, plus lamarckien que darwinien, nationaliste plutt que raciste
ou classiste 8. On dfendra ici l'ide selon laquelle l'une des origines
de cette exception tient aux liens forts entre hrdit, mdecine
et sant publique; ou plus prcisment, l'insertion des eugnistes
franais dans, la nbuleuse hyginiste et l'importance cruciale qu'ils
ont donne la question de 'la, natalit dans les dbats politiques et
mdicaux de'l'entre-deux-guerres 9.
Schmatiquement, on peut ramener les particularits de l'eug-
nisme franais trois traits :
1) C'est un eugnisme de mdecins plus qu'uneugnisme de bio-
logistes ou d'administrateurs. La majorit des membres de, la Socit
franaise d'eugnique (SFE) sont mdecins et, parmi ceux-ci, les
spcialistes de puriculture et les pdiatres (Adolphe Pinard, Eugne
Apert, Raymond Turpin, etc.) sont particulirement vtsibles ~ leurs
cts on trouve certes des figures marquantes comme Lucien March,
le directeur de la Statistique gnrale de la France ou le dmographe
Jean Sutter, mais ceux-ci interviennent davantage comme personnes-
ressources que comme organisateurs ou porte-parole.
2) C'est un mouvement nataliste dont les responsables sont extr-
mement proccups par la chute du taux de natalit et les, cons-
quences de la dpopulation. Cela est particulirement vrai aprs la
Premire Guerre mondiale quand les rflexions sur la population
franaise, sa qualit et sa quantit, dominent. La SFE parle alors de la
mme voix que l'Alliance nationale pour l'accroissement de lapopu-
lation franaise : la priorit revendique par les mdecins eugnistes
est une politique mdico-sociale centre sur la famille et destine'
faire natre plutt qu' trier la population natre.
3) C'est un mouvemnt qui participe de la mouvance hyginiste.
Non seulement parce que les mdecins eugnistes franais sont sou-
vent membres ou dirigeants des conseils et comits . d'hygine ou
encore membres des ligues mdicales comme la Ligue nationale
contre le 'pril vnrien, mais aussi parce qu'ils prennent pour cible
principale de leur action la transmission verticale des grands flaux
des hyginistes : syphilis, alcoolisme, tuberculose. Contrairement aux
oppositions entre hygine et eugnique qui dominent en Grande-

8. w: SChneider, Quantity and Quality, Cambridge, cambridge 'University Press, 1990; A. Carol,
Histoire de l'eugnisme en France, Paris, Seuil, 1995.
9. Pour une prsentation plus prcise de cette thse, on pourra-se reporter J-F. Gaudillire,
Le syndrome nataliste : Hrdit; mdecine et eugnisme en France et en Grande-Bretagne '; in
J Gayon (d.),L'Eugnisme aprs 1945, paratre.

106
Hrdit, risque et sant publique

Bretagne, il Y a, en France, une mise en scne de la complmenta-


rit entre discipline hyginique et discipline eugnique parce que les
mesures sociales de prvention sont vues comme un lment essen-
tiel du contrle de l'hrdo-contagion.
Cette combinaison de mdecine, de natalisme et d'hyginisme
permet de comprendre pourquoi les eugnistes franais ne sont pas,
dans leur majorit, des hrditaristes mais des thoriciens de la trans-
mission. Pour eux, J'unit fondamentale d'analyse et d'intervention
est la famille et plus spcifiquement la relation mre-enfant. La ques-
tion des rapports entre mres, ftus et nouveau-ns prime sociale-
ment, mdicalement et biologiquement. D'o un sort particulier fait
au mendlisme et aux tudes sur les facteurs hrditaires. Les lois
de distribution des caractres dites lois de Mendel ne sont pas in-
connues ou tenues pour fausses, mais elles sont considres comme
secondaires.
Un exemple caractristique de cette logique est le pdiatre Eugne
Apert, un lve de Pinard uvrant aux Enfants Malades. En 1919,
Apert publie une somme sur les liens entre pathologie et hrdit JO.
Son Hrdit morbide est pour l'essentiel consacr la tuberculose,
aux maladies vnriennes, aux maladies mentales et l'alcoolisme.
Apert regroupe ainsi dans une mme approche de la- transmission
tous les processus pathologiques qui ont pour origine des transferts
parents-enfants : transfert d'un germe pour l'hrdo-infection syphili-
tique, transfert d'une substance tratogne pour l'hrdo-intoxication
alcoolique, transfert de substance germinale altre pour certaines
dgnrescences. Dans nombre de familles, ces trois modalits inter-
frent. Paralllement, Apert introduit son ouvrage avec un chapitre sur
les maladies familiales , qu'il prend bien soin de distinguer des autres
formes d'hrdit morbide. Pour lui, les maladies familiales sont celles
qui sont transmises de faon identique d'une gnration l'autre et
dont la distribution obit aux lois de Naudin-Mendel , L'opration de
classement propose consiste donc donner une signification mdi-
cale l'hrdit mendlienne tout en relguant ces pathologies dans
un espace particulier. Apert juge les maladies familiales scientifique-
ment importantes mais cliniquement marginales en invoquant deux
motifs. D'abord, elles sont rares, donc sans vritable incidence sur la
qualit de la population et l'hygine publique. Ensuite, elles n'offrent

10. E. Apert, L'Hrdit morbide, Paris, Alean, 1919. Sur Apen, voir P. PineU, Degeneration
theory and heredity patterns between 1850 and 1900., in J.-P. Gaudillire et J. Lwy (ds.),
Heredity and infection : A History of Disease Transmission, Amsterdam, Harwood Academie
Publishers.jt.

107
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

. aucune prise au mdecin, puisque, leur apparition et leur cours sont,


.par dfinition, dtermins par des facteurs internes inconnus dont on
ne pourrait contrler la dissmination que par des mesures drastiques
de .slection, par exemple une politique vigoureuse de strilisation
ou de contraception. Mais ces mesures sont juges techniquement
peu efftcaces et politiquement peu souhaitables car prjudiciables
la lutte contre la dnatalit. La mesure de l'hritable passe donc non
.' pas par l'usage des outils dvelopps par les mendliens ou les eug-
nistes biomtriciens, mais par la statistique des causes de mortalit
etpar les enqutes familiales qui permettent de rvler et d'valuer
l'impact de l'hrdo-contagion.
La question du rapport la sant publique doit tre pose par-
tir de ce contexte. La principale cible d'intervention des eugnistes
dans l'espace politique et administratif fut, partir des annes vingt,
-. la question de l'examen mdical prnuptial. Les appuis qu'ils reurent
dans leur lutte pour le passage d'une lgislation rendant cet examen
obligatoire vinrent des organisations familialistes mais aussi des ligues
hyginistes, commencer par la Socit de prophylaxie sanitaire et
morale du Dr Fournier, De faon caractristique, l'examen prnuptial
fut considr, par la SFE et par les mdecins-hommes politiques si
nombreux sous la Ille 'Rpublique, comme un instrument mdical,
un lment dans la lutte hyginiste contre les flaux - syphilis,
tuberculose, alcoolisme -, et seulement en second lieu comme un
dispositif de slection par l'interdiction (recommande) du mariage et
de la reproduction. Pris dans la nbuleuse hyginiste, les eugnistes
ne constituaient pas un monde indpendant qui aurait pu imposer
une redftnition hrditariste de la sant publique mettant, par
exemple, au centre des proccupations la question de la folie 11. Un
bon exemple est ici le cas de la tuberculose o la SFE ne put, malgr
les efforts d'un Landouzy ou d'un Lumire, empcher les bactriolo-
gistes de dominer la discussion sur l'tiologie de la maladie (ce qui
veut par exemple dire que les diffrences de susceptibilit la maladie
taient vues en termes d'histoire immunitaire de l'individu). Pratique-
ment la SFE ne ftt rien d'autre qu'applaudir aux mesures de contrle
de la transmission labores par les hyginistes, en particulier au pla-
cement la campagne des nouveaux-ns de mres tuberculeuses qui
fut organis par l'uvre Grancher et par l'uvre de placement des
tout-petits de Robert Debr.

11. Sur ce point et le contraste avec la Grande-Bretagne, voir le travail de thse en cours de
Patricia Ricard (universit Paris 7).

108
Hrdit, risque et sant publique

Formulons partir de cet exemple une premire interprtation.


Le cas de l'eugnisme mdical franais rvle la cristallisation d'un
langage de la transmission et de l'hrdit morbide qui ne s'oppose
pas au discours bactriologique de l'hygine publique mais en est un
complment. De plus, contrairement l'image ne de l'attention pri-
vilgie l'histoire des eugnismes allemand et amricain, l'exemple
franais montre qu'un discours de la transmission familiale pouvait
parfaitement oprer comme langage du social sans fonder une poli-
tique de slection et une aiternative l'hygine publique.

Une biopolitique du risque l'pidmiologie statistique


aprs 1945

Venons-en notre second moment et aux pratiques de l'aprs-


guerre. La question de la transmission familiale des maladies semble
alors relever de deux mondes spars : celui de la gntique humaine
et celui de l'pidmiologie statistique. Le premier est proche de la
mdecine exprimentale, le second entretient des rapports troits
avec la sant publique. Ces deux mondes produisent des doctrines
tiologiques apparemment trs contrastes. D'un ct, le dtermi-
nisme gntique strict des erreurs innes du mtabolisme (dont
l'idal-type est la phnylctonurie autour de laquelle s'organisent ds
les annes cinquante les premires activits de dpistage nonatal)
ou celui des aberrations chromosomiques (dont l'archtype est la
trisomie 21 dont le diagnostic devient, dans les annes soixante, un
problme de caryotype) 12. De l'autre, le recours aux facteurs tiolo-
giques multiples qu'il convient de hirarchiser grce aux enqutes
statistiques 13. Pour interprter cette sparation de l'hrditaire et de
la sant publique, il faut non seulement prendre en compte l'impact
. de la Seconde Guerre mondiale et la critique des eugnismes, mais
aussi revenir sur les pratiques de mise en nombre des maladies et sur
ce qui peut tre considr comme une tendance lourde de la bio-
mdecine de la seconde moiti du sicle: l'mergence d'une culture

12. D. Kevles, Au nom de l'eugnisme (trad. franaise), Paris, PUF, 1996; D. Paul, Controlling
Human Heredity, New York, Humanities Press, 1995; }.-P. Gaudillire, Whose work shall we
trust? , in P. Sioan (d.), Controlling our Desunies : Historicai, Sociologicat, Pbosopbtcal
and Etbical Approacbes of the Human Genome Project, Notre-Dame, Notre-Dame, University
Press, 1999.
13. 1. Berlivet, Une sant risque. L'action publique de lune contre l'alcoolisme et le tabagisme
en France, 1954-1997, thse de sciences politiques, universit de Rennes 1,2000. D. Schwartz,
Le Jeu de la science et du hasard: La statistique et le vivant, Paris, Flammarion, 1992.

109
CRITIQUEDE LA sANT PUBliQUE

du risque. Acteurs et analystes de l'histoire rcente de l'pidmiologie


sont en l~ matire d'accord pour souligner l'importance qu'a eue la
controverse sur les effets du tabagisme pour la transformation de la
discipline et plus gnralement pour le dveloppement, aprs guerre,
d'une nouvelle forme de statistique mdicale centre sur la mise en
vidence' et la quantification des facteurs de risque 14 ,

Cancer et tabac: les enjeux d'une discussion


La question de l'incidence croissante du cancer du poumon et de
son ventuel lien la consommation de tabac a commenc inquiter
quelques professionnels de la sant publique peu avant la Seconde
Guerre mondiale IS. En dpit des travaux des annes trente, en particu-
lier en Allemagne, la premire enqute arguant d'une corrlation forte
entre consommation de tabac et incidence du cancer du poumon
ayant bnfici d'une importante visibilit est celle publie en 1950
par Richard 0011 et Augustin Bradford Hill. Ces deux statisticiens du
Medical Research Counc britannique taient dj connus pour leur
contribution, dans la ligne des travaux de statistique probabiliste de
R. A. Fischer, l'invention et surtout la mise en uvre de la mtho-
dologie des essais thrapeutiques randomiss 16. L'enqute rtrospec-
tive de -0011 et .Hill portait .sur des patients londoniens hospitaliss
pour cancer du poumon. Les auteurs concluaient une reprsentation
particulirement leve des fumeurs au sein de cette population. Leur
valuation de cette sur-reprsentation reposait sur la comparaison
.avec une population compose de malades quivalents par l'ge et le
sexe mais hospitaliss pour d'autres pathologies. Les rsultats taient
rsums en parlant d'un' risque de cancer du poumon trs grand
chez les fumeurs de cigarettes 17.
L'aspect le plus intressant de la contribution tait toutefois les
problmes de mthode voqus par les deux statisticiens. Pour eux,
une enqute rtrospective du type de celle qu'Ils avaient mene tait
imparfaite car entache de biais objectifs (par exemple le fait que
l'opposition entre fumeurs et non-fumeurs reposait sur une norme
14. M. Susser, Epidemiology in the United States after World War n : The evolution of tech-
nique, Epidemiologie Reuietos, 1985,7, p. 147-175; N. Pearce, Traditional epidemiology,
modem epidemiology, and public health, Amerlcan journal of Public Healtb, 1996, 86,
p. 678-683 ; D. Schwartz, op. cu. . .
15. C. C. little, Sorne phases of the problem of smoking and lung cancer, New England
journal of Medlctne, 1961,264, p. 1241-1245.
16. H. Marks, The Progress of Expertment, Sctence and Tberapeutic Reform ln the United
States, Cambridge, Cambridge University Press, 1997.
17. R. Doll et A. Bradford Hill, Smoking and carcinoma of the lung s, British Medical journal,
1950, il, p. 739-748. .

110
Hrdit, risque et sant publique

arbitraire rendant difficile la prise en compte de la complexit et de la


variation descomportements individuels) et surtout de biais subjectifs
touchant la faon dont patients et enquteurs pouvaient rapporter les
pratiques de consommation de tabac. Pour les viter, Doll et Hill rfl-
chissaient un dispositif d'enqute qui jouerait un rle analogue
celui de la randomisation dans les essais thrapeutiques : un dispo-
sitif permettant notamment de ne pas connatre le statut mdical des
sujets observs avant d'valuer sur le moment la fois leur consom-
mation de tabac et les' pathologies dveloppes.
Un ari plus tard, Doll et Hill estimaient qu'une enqute prospective
remplirait cet office. Celle qu'ils avaient invente avec le soutien du
British Medical]ournal et de l'lite du Royal College of Physicians
prenait pour cible la population des mdecins britanniques. Les statis-
ticiens du MRC leur demandaient de participer une enqute au
long cours sur leur usage du tabac, leur mode de vie et l'volution de
leur tat de sant. En particulier, grce aux registres locaux du cancer,
on suivrait le nombre de cas de cancer du poumon 18. Le choix des
mdecins comme objet d'analyse tait d'autant plus habile qu'il s'agis-
sait d'une population importante et d'un groupe de professionnels
directement concerns par l'tiologie du cancer du poumon, donc
susceptible de rpondre massivement un questionnaire pidmio-
logique.
La seconde tape de transformation de la statistique cancer et
tabac en objet de sant publique est plus mdiatique et plus politi-
que. Elle intervint aux tats-Unis o une premire enqutertrospec-
tive, parallle celle du MRC, avait t initie par les statisticiens du
National Cancer Institute. La nature des oprations changea partir
de 1952 lorsque la plus importante organisation de soutien la
recherche mdicale du pays, l'American Cancer Society, prit le relais
et dcida d'organiser ses propres enqutes prospectives sous la direc-
tion d'un cancrologue, E.Cuyler Hammond. Forte de centaines de mil-
liers de membres et capable de collecter chaque anne une douzaine
de millions de dollars de dons, l'ACS disposait d'un grand savoir-faire
en matire de dbat public et d'utilisation des mdias 19. Les prises
de position et les recherches commandes par l'ACS firent alors du
tabac une des premires menaces sur la sant de la population, une
des grandes causes de mortalit par cancer et l'origine d'une augmen-

18. R. Doll et A. Bradford Hill, The mortality of doctors in relation to their smoking habit :
A prelinnary report, British Medtcaljournal, 1954, i,p. 1451-1455.
19. J. A. Patterson, The Dread Dtsease : Cancer and Modern American Culture, Cambridge
(MA), Harvard University Press, 1987.

111
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

tation dramatique de l'incidence des cancers des voies respiratoires.


L'ironie de l'histoire veut que la prsidente de l'ACS du moment, Mary' ,
Lasker, ait t la veuve d'un trs riche publicitaire ayant fait fortune
en organisant. les, campagnes de Reynolds! L'association amricaine
des producteurs de tabac ragit aux initiatives de l'ACS en crant, ds'
1954, son propre dispositif d'expertise: le Tobacco Industry Researcb
Committee. Deux ans plus tard, soumis de multiples pressions, le
gouvernement' mandatait le Public Health Service pour entreprendre
son propre bilan des enqutes disponibles.
Mene la croise entre divers lieux d'expertise biomdicale, la "
discussion sur cancer et tabac rvle une configuration de sant '
publique dans laquelle considrations mthodologiques et considra-
tions politiques sont totalement imbriques et ont nourri la rflexion
sur le risque. Une question centrale tait celle de l'infrence causale.
Un des enjeux tait par exemple de dcider de la signification attri-
buer au risque relatif de cancer du poumon mis en exergue par Doll
et Hill. Sans nier ia force de l'association, nombre de contradicteurs
mettaient en cause sa signification biologique et mdicale. Le lien
entre consommation de cigarettes et cancer du poumon traduirait
non pas une relation de cause effet mais l'existence d'un tiers '
facteur, un dterminant commun des deux termes de l'association.
La pollution atmosphrique tait un candidat rgulirement cit :
les grands consommateurs de tabac vivant le plus souvent dans les
grands centres industriels o la pollution de l'air tait considre
comme responsable de nombre d'infections respiratoires. On passait
ainsi de la maladie comme consquence des mauvaises conditions de
vie et d'environnement la maladie comme consquence des mau-
vaises habitudes de personnes souvent de milieu modeste . Une
scnographie classique de la sant publique britannique refaisait ainsi
surface 20.
Le registre des explications alternatives la mise en cause du
tabac faisait aussi intervenir la prdisposition hrditaire. Cette argu-
mentation fut systmatise aussi bien par le directeur scientifique
de l'institut de recherche des producteurs de cigarettes, le gnticien
amricain C. C. Little que par le gnticien des populations R.A Fisher,
statisticien reconnu et ancien titulaire de la chaire d'eugnique au
University College d Londres 21. La prdisposition au cancer du pou-
mon tait pour lui contrle par un facteur chromosomique trans-

20. Voir L. Berlivet dans cet ouvrage (chap. 3).


21. R. A. Fisher, Smoking: The Cancer Controuersy, Londres, Oliver and Boyd, 1959.

112
Hrdit, risque et sant publiqu ' .. ' .

. missible (sur ce point Fisher renvoyait aux modles animaux et en


particulier aux races de souris forte incidence de cancer dupou-'
mon). Ce facteur serait situ proximit d'un autre gne intervenant
dans la propension devenir un grand fumeur. La seule contingence:
des localisations chromosomiques serait donc responsable du fait que
ces deux prdispositions - fumer et mourir du cancer du poumon
- sont prsentes chez les mmes individus et transmises ensemble
leur descendance. Les hasards du terrain rendraient donc compte
d'une association sur-interprte par les pidmiologistes. Conscient
de la difficult trouver des donnes appuyant son schma, Fisher
insistait surtout sur sa plausibilit et sur la ncessit qu'il y aurait
ne pas passer de l'association rpte l'infrence causale. L'limi-
nation de ces alternatives, ainsi que celle des critiques portant sur les
mthodes d'chantillonnage, reposa sur la sophistication croissante
des techniques pidmiologiques et leur inscription dans le dbat
politique.
La premire tendance est facilement reprable dans le travail des
pidmiologistes du MRC. La publication des tapes successives de
l'enqute sur les mdecins non seulement permit d'insister sur les
vertus d'une enqute prospective o le passage du temps garantis-
sait la monte en puissance des donnes, mais dboucha aussi sur
une analyse de plus en plus dtaille des pratiques de consommation,
laquelle permettait de segmenter la population fumeurs , ce qui
garantissait en retour la possibilit d'une quantification fine des expo-
sitions et des risques. La sanction concrte de cette accumulation de
donnes tait une courbe dose-rponse liant nombre de cigarettes-
annes et risque relatif de cancer du poumon. Doll et Hill consid-
raient cette courbe comme un signe essentiel du caractre significatif
de l'association entre tabac et cancer 22. Analogue aux courbes expri-
mentales des spcialistes de la cancrogense chimique, elle suggrait . ,",'
en effet qu'il devait y avoir dans les cigarettes un agent chimique dont
le comportement tait en tout point similaire aux molcules tudies
au laboratoire. Paralllement, Doll et Hill multiplirent les populations-
tmoins diffrentes de faon tester l'existence d'un tiers facteur.
La question de la pollution fut par exemple traite en comparant les
risques relatifs de mdecins de zone urbaine et de zone rurale, La dif-
ficult tenait au fait que les individus des deux groupes ne fumaient .
pas de la mme manire. Un dcouplage tait toutefois possible.

22. R. DoU et A.Bradford Hill, Mortality in relation to smoking: Ten years' observations of british
doctors , British Medica/journa/, 1964, i, p. 146(H467.
'.

113
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

La prdisposition hrditaire de Fisher fut donc limine non pas par


le recours la modlisation exprimentale (on fit certes fumer des
souris mais sans que les rsultats jouent un grand rle dans la .dis-
cussion) mais l'aide d'une modlisation statistique qui mimait les
traits de l'exprimentation de laboratoire: cration des populations-
. contrles, test d'chantillonnage, quantification de l'exposition au car-
cinogne potentiel.

'Trois configurations .nationales

L'inscription politique de cette science du' risque joua un rle


.essentiel dans l'acceptation de l'hypothse tabac, la clture de la
controverse et la cristallisation du risque comme catgorie de sant
publique. Cette inscription eut toutefois lieu selon des voies' trs
contrastes d'un pays l'autre. La configuration britannique est la-
plus originale car domine par les prises de' position de l'lite mdi-
cale. Les premires manifestations de cet engagement aux cts de
Hill et Doll manent du British MedicalJournal. Non content. d'avoir
soutenu l mise en uvre de l'enqute tabac et d'en accueillir les
rapports intermdiaires, le journal ralisa, en 1956, un entretien avec
les deux auteurs o il tait certes question des conditions de la preuve
statistique, mais aussi du risque associ aux diffrents types de
consommation de tabac (cigarette ou pipe, rle des filtres, diffrences
entre les varits de tabac) 23, L'article prenait clairement le parti des
deux statisticiens et introduisait la question d'une intervention
d'ducation la sant. Un an plus tard, le Medical Research Council
publiait une dclaration par laquelle l'agence signifiait que la contro-
verse Scientifique tait dsormais sans objet, que les preuves accu-
mules par Doll et Hill.taient largement suffisantes pour conclure
une relation de causalit. Cette proclamation fut immdiatement
relaye par un texte de la British Medita. Association allant dans le
mme sens et recommandant une action publique modre. Plutt
que d'interdire ou de rglementer la consommation de tabac, il y tait
question de rendre saine une habitude plurisculaire (sur ce point
le texte renvoyait: la ncessaire recherche sur les caractristiques
des cigarettes et l'limination du ou des agents cancrignes mener
en collaboration avec les industriels) et d'inciter les mdecins de
ville mettre en uvre une ducation la sant afin de modifier les

23. Lung cancer and tobacco : the BM)"s questions answered by A. Bradford Hill and R~ Do11.,
British Medical]ournal, 1956, i, p. 1160-1163.

114
Hrdit, risque et sant publique

comportements les plus risqus 24. Les 60 000 mdecins britanniques


tant des vecteurs d'autant plus zls de cette action qu'ils taient
objets de la dmonstration du MRC, ils avaient adopts les chiffres de
risque relatif de Doll et Hill et avaient d'eux-mmes, sans campagne
sanitaire, commenc modifier leur comportement risque ,
La situation amricaine offre une autre forme de biopolitique, plus
institutionnelle et rglementaire, labore dans le cadre du jeu de
lobbies qui accompagna la mise en uvre et la discussion des
enqutes statistiques 25. En 1957, quatre institutions parmi les plus
influentes du complexe biomdical amricain - l'American Heart
Association,l'American Cancer Society, le National Cancer Institute,
le National Institute for Heart Diseases - mirent sur pied un study
group charg d'valuer les rsultats des enqutes dj publies. Le
rapport final du groupe franchit le pas du facteur la cause en
s'appuyant sur la convergence des indications et les valeurs impor-
tantes du risque relatif calcules en agrgeant ces diffrentes tudes.
En un mouvement caractristique des liens troits existant entre les
organisations de recherche (prive ou publique) et l'administration
du Public Health Service, ces conclusions devinrent nonc gou-
vernemental. En juillet 1957, une dclaration du Surgeon General
L. E. Bruney annonait que le service de sant publique abandonnait
la notion d'association pour adopter l'hypothse du tabac. comme
principal facteur tiologique du cancer du poumon 26. Sous la pression
des industriels et du Congrs, une nouvelle valuation fut toutefois
rclame. partir de 1961, un second comit d'expert tait nomm
(par l'administration fdrale cette fois), avec, pour mission; de juger
les rsultats de la seconde vague d'enqutes prospectives, de peser
le pour et le contre en auditionnant les diffrentes parties. En 1964,
le Surgeon General rendait publique un long rapport sur le tabac et
la sant rdig par ce comit 27. Point d'importance pour l'histoire
des liens entre statistique et sant publique, ce texte centr sur la
comparaison des donnes histologiques, exprimentales et des valeurs
de risque relatif tait prcd d'une mise en forme du jugement pi-
dmiologique qui rglait la question de l'infrence par la mise en
avant de quatre critres : consistency, strength, specificity, temporal
24. Bristish Medical Association, Dangers of cigarette-smoking" British MedicalJournal, 1957,
i, p. 151lH519.
25. S.}asanoff, American exceptionalism and the political acknowledgment of risk s, Daedalus,
1990,119, p. 61-81.
26. L. Berney, Smoking and lung cancer" JAMA, 1959, 171, p. 1829-1836.
27. Surgeon general's report on tobacco and bealtb, Washington OC, Govemment Printing
Office, 1%4.

115
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

relationsbip .and coherence of the association , Cette publication


marquait l'entre dans une seconde phase de discussion portant sur
les mesures rglementaires adopter 28 Sous l'gide de la Food and
Drug Administration et sur le modle des dispositions encadrant la
pratique des industries agro-alimentaires, l'accord se fit sur une rgu-
lation du libell des produits et un encadrement des conditions de
vente plutt que sur un changement de la nature des produits et un
encadrement des pratiques de production.
En France, en revanche, le dbat public est rest limit et on assiste
un dcouplage entre logique statistique et logique politique. Le pro-
blme cancer et tabac y resta une affaire de cancrologues et d'pi-
dmiologistes sans devenir un objet de dbat public. Deux explica-
tions cet tat de fait peuvent tre proposes. D'une part, l'engage-
ment de l'tat dans la production et la commercialisation du tabac qui
accentua l'inertie des pouvoirs publics; ce d'autant plus que la causa-
lit devenait plus visible l'tranger. D'autre part, les conditions d'une
reconstruction scientifique marque par la priorit au dveloppement
des sciences biologiques et qui fit bien peu pour combler la faiblesse
traditionnelle des tudes de sant publique en-France.
La faon dont les chercheurs franais s'inscrivirent dans les dbats
internationaux est ainsi particulirement rvlatrice de ce que l'on
peut appeler une culture probabiliste du risque. En 1954, Robert
Debr dcidait de mettre sur pied, la facult de mdecine de Paris,
un enseignement de statistiques pour cliniciens. li prit alors contact
avec Daniel Schwartz, son neveu, un polytechnicien qui travaillait la
Manufacture des tabacs sur des questions d'chantillonnage. En 1955,
Schwartz acceptait une offre du cancrologue Pierre Denoix, chef de
service l'Institut Gustave-Roussy, qui coordonnait depuis 1942 une
grande enqute sur l'incidence des cancers. Schwartz devait s'occuper
d'une tude statistique sur les relations entre tabagisme et cancer du
poumon. Les responsables de l'enqute franaise se siturent d'em-
ble du ct de la recherche de causalit. L'effort des chercheurs de
Villejuif porta sur la constitution des groupes de rfrence, l'analyse
de variables multiples et les tests dits de signification. Le protocole mis
en uvre par Schwartz comportait par exemple non pas un groupe
tmoin mais plusieurs. On comparait la proportion de fumeurs parmi
des malades atteints de cancer du poumon avec leur nombre parmi
des malades atteints de cancers localiss hors des poumons, parmi
des oprs atteints d'autres maladies que le cancer, et enfin chez des

28. A. Brandt, The cigarette, risk and american culture , Daedalus, 1990, 119, p. 155-176.

116
Hrdit, risque et sant publique

malades hospitaliss pour de toutes autres raisons 29. L'objectif tait


de renforcer la corrlation entre tabagisme et cancer du poumon en
contrlant, comme chez Doll et Hill,certaines des variables caches
susceptibles d'expliquer l'association. Plus gnralement, il s'agissait,
comme dans le cas des essais thrapeutiques, de promouvoir la statis-
tique auprs des mdecins. L'enqute tabac n'tait pas un simple
dnombrement , mais une entreprise scientifique emblmatique par
les mthodes prsidant l'chantillonnage et la rflexion sur le juge-
ment de causalit , Oprant dans un espace isol des contraintes de
l'intervention publique, celui de la recherche biomdicale organise
par l'Institut national d'hygine, les pidmiologistes franais consid-
raient avec une certaine distance le pragmatisme de leurs collgues
d'outre-Atlantique et l'emphase avec laquelle ces derniers maniaient
les chiffres de risque relatif: Une nouvelle tendance est apparue chez
les pidmiologistes ; elle consiste remplacer la notion de cause, qui
appartient au domaine de la connaissance, par la notion de facteur de
risque, qui peut conduire directement l'action. Le problme pos aux
pidmiologistes est alors de fixer une liste de critres permettant de
slectionner dans la population les sujets qui prsentent un risque
lev pour une maladie, sans se proccuper de savoir si ces critres
reprsentent des facteurs de causalit ou simplement des facteurs
concomitants 30.

Une biotechnologie du risque : le gne ADN et la gestion


prvisionnelle de la sant
Abordons pour finir la configuration la plus rcente, celle liant la
question de la transmission familiale et la culture du risque produite
par l'pidmiologie moderne. Si l'on raisonne en termes de pratiques
de contrle et d'intervention, l'histoire de la gntique a ceci de
paradoxal d'avoir, malgr la visibilit et l'importance idologique des
eugnismes, en pratique, eu beaucoup plus de liens avec l'agriculture
qu'avec les pratiques de gestion et de prvention de la maladie. De-
puis le milieu des annes quatre-vingt, l'essor des programmes de
recherche sur les gnomes humains semble devoir imposer une rvi-
sion radicale de cette apprciation. Leroy Hood, un des grands spcia-

29. D. Schwartz, R. Flamant, J. LeUouch et P. Desnoix, Results of a french survey on the role of
tobacco, particularly inhalation, in different cancer sites , Journal of the National Cancer
Institute, 1961, 26,p.10851108.
30. D. Schwartz, Examen critique de l'enqute tiologique en cancrologte , Oncologta, 1966,
19, p. 259-267.

117
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

listes du squenage des gnes, chercheur au California Institute of


Tecbnology, crivait ainsi en 1992 : Peut-tre que dans vingt ans il
sera possible de prlever l'ADN d'un nouveau-n pour analyser cin-
quante gnes ou plus pour rechercher les allles qui prdisposent l'en-
fant des maladies aussi courantes que les maladies cardio-vasculaires,
le cancer, les maladies auto-immunes ou les dficits mtaboliques.
Pour chacun de ces gnes dficients, il existera un rgime thrapeu-
tique spcifique qui permettra de suppler aux dficiences. Ainsi
la mdecine sera passe d'un rgime ractif (on soigne les patients
dj malades) un rgime prventif (on maintient les gens en bonne
Sant). La mdecine prdictive devrait permettre la plupart des
individus de Vivre une vie normale, saine et intellectuellement veille
sans atteintes de la 'maladie 31. Pour prciser les origines et les pra-
tiques de cette mdecine prenant pour cible la prdisposition et un
risque hrditaire dsormais mis en quivalence avec des configura-
tions familiales de la molcule d'ADN, on peut partir de l'exemple des
cancers du sein: voqu en introduction.
. Marginale dans les annes soixante-dix, l'existence de formes fami-
liales de cancer du sein est devenue un thme de recherche respec-
table dans les annes quatre-vingt 32 Cette volution doit initialement
peu" au dveloppement des technologies de l'ADN recombinant et du
gnie gntique et davantage au changement de la recherche pid-
mlologique. Le' 'phnomne eut une ampleur particulire aux tats-
Unis du fait de la conjonction entre les initiatives de l'American
Cancer Society qui soutenait l'activit d'un grand nombre de regis-
tres du cancer et une culture mdicale accordant une large place aux
questions d'hrdit familiale. Dans les annes soixante-dix, la taille
croissante des chantillons et le raffinement des modlisations statis-
tiques des facteurs de risque ont ainsi conduit parler d'un risque
familial pour les femmes ayant une ou deux apparentes proches
pour lesquelles un cancer du sein avait dj t diagnostiqu. Pour
celles-ci le risque de cancer du sein semblait deux fois plus important
que dans la population normale. Paralllement, on commena distin-
guer des sous-populations de femmes chez qui ce risque familial sem-
blait encore plus lev. Par exemple, les femmes atteintes de cancer
du sein un ge prcoce ou prsentant une double atteinte (cancer
du sein et cancer. de l'ovaire). De telles reconfigurations .du risque

31. D. Kevles et L.Hood, op.cit., p. 158.


32. J-P. Gaudillire, Circulating mice and viruses : The Jackson Memorial Laboratory, the Natio-
nal cancer Institute, and the Genetics of Breast Cancer , in The Practices of Human Genettes,
M. Fortun et E. Mendelsohn, 1999.

118
Hrdit, risque et sant publique

sont par exemple au cur des publications que la gnticienne des


populations Mary-Claire King consacra, la fin des annes soixante-
dix, l'tiologie de la maladie 33 On les trouve l'arrire-plan des
listes de facteurs de risque (du comportement alimentaire l'ge de
la premire grossesse) que l'American Cancer Society mettait, au
mme moment, en circulation pour encourager les femmes consul-
ter rgulirement et accepter la pratique de dpistage prcoce.

Un nouveau march du diagnostic


La molcularisation du risque hrditaire a vritablement com-
menc au milieu des annes quatre-vingt avec le changement de
nature et d'chelle des procdures de cartographie et de squenage
du gnome humain qui ont accompagn les investissements massifs
dans ce secteur de recherche 34. La multiplication d'outils tels que les
sondes d'ADN ont alors conduit quelques groupes disposant, pour
des raisons variables, la fois de collection de familles prsentant de
nombreux cas de cancer du sein et d'une expertise en biologie mol-
culaire se lancer dans la mise en vidence de gnes prdisposant
ces formes familiales de la maladie 35. En 1990, le groupe de M.-e. King
l'universit de Californie (Berkeley) annonait, sur la base d'tudes
de linkage, que l'un au moins des gnes du cancer du sein - BRCA1
- devait se trouver sur le chromosome 17 36 Dans le contexte de
monte en puissance des biotechnologies gntiques et de transfor-
.mation du systme de recherche amricain, cette annonc ouvrit
un<: course la localisation et au squenage des gnes BRCA tout
en marquant le dbut d'une priode de ralignement des relations
entre gnticiens, cancrologues et entreprises de gnie gntique.
Dans ce cadre, le risque (calculable) de cancer du sein est la fois
devenu une ralit molculaire et un enjeu de sant publique. L'hypo-
thse dfendue ici est que le lien entre ses deux volutions tient. au
fait que le risque hrditaire est dsormais objet de pratiques indus-

33. N.-L. Petrakis et M.-C.King, Genetic markers and cancer epidemiology -, Cancer, 1977,39,
p.1861-1866.
34. R.Cook-Degan, The Gene War: Science, Politics and the Human Genome, NewYork, Norton,
1994; M. Fonun, Mapptng and Malltng Genes and Histories: The Genomtcs Project in the
United States, PhD thesis, Harvard University, 1993.
35. Les matriaux prsents ici proviennent d'une recherche encore en cours sur les pratiques
d'appropriation et de diagnostic dans le domaine de la gnomique mdicale, mene, pour l
compte de la MIRE,en collaboration avec Maurice Cassier. Pour une premire prsentation, voir
M. Cassier et J.-P. Gaudillire, Science, mdecine et march: la gntique du cancer du sein _,
Sctences sociales et sant, 2000, vol. 18, sous presse.
36. J. Hall et alii, linkage of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21 _,Science,
1990,250,p. 1~1689.

119
, " >;.:
CRJTIQUE DE lA sANT PUBliQUE
' , ' ,

t~elles; marchandes et cliniques plutt qu'au fait qu'il serait (comme .


.lerisque tabac ou comme l'hrdo-contagion) la cible d'initiatives de
, , .' sant publique ou d'une biopolitique d'tat.
Aprs la confirmation de la localisation propose par le groupe
. calitornien, plusieurs rseaux de collaboration et d'change des Inor-:
mations ou des matriaux (marqueurs chromosomiques, pedigrees,
, '. DN...)' cristallisrent. L'un d'entre eux mrite qu'on s'y arrte car il
L: -"
.: combine 'de nombreux traits du systme contemporain de recherche
"bio-technologico-mdicale.ll s'agit d'un dispositif associant les gn-
,tfc:~ieris de l'universit d'Utah (lesquels disposent d'un accs privilgi
,...''.. .... il Ia fols aux donnes gnalogiques des mormons amricains et au
: registre du cancer de l'tat) et une firme de biotechnologie - Myriad
:.. ..-<<;;tietics - fonde, avec le soutien de la compagnie pharmaceutique
,', . .ElliLilly, par le chercheur de cette universit (Mark Skolnick), qui
avait cr le systme informatique regroupant les informations sur
les descendants des 10 000 pionniers mormons arrivs dans l'Utah
'. la fm du sicle dernier. Exploitant ce trs. important pool, de familles,
, " la firme fut la premire proposer une squence pour BRCAI et '
dposer une demande de brevet (en 1994)37. Signe de la gnralisa-
tion des pratiques d'appropriation des gnes et/ou de leurs drivs, les
revendications de cette demande (accepte sans rserves par l'office
amricain des brevets) taient extrmement larges, couvrant tous les
usages alors imaginables de la squence de BRCAI.
L'invention des chercheurs de Myriad Genetics n'puisait pas la
question du risque familial de cancer du sein. BRCAI n'tait corrl
qu'aux deux tiers environ des familles collectes et les chercheurs
taient persuads qu'un autre gne (BRCA2) devait exister. Peu aprs
l'annonce de Myriad Genetics, celui-ci tait localis par un consor-
tium europen. Deux ans plus tard, le centre britannique coordonnant
l'activit statistique de ce consortium publiait la squence de BRCA2
et obtenait un brevet sur celle-ci. Plus proche de la clinique, le rseau
europen rassemblait plusieurs laboratoires (hospitaliers ou soutenus
par des organisations caritatives) dj engags dans la mise en place
de consultations de gntique du cancer du sein , c'est--dire dans
un travail d'utilisation des analyses ,d'ADN permettant de savoir si
BRCAI ou BRCA2 sont ou non muts pour un diagnostic de routine.
Dans cet espace clinique, la mise en vidence, chez une consultante,
d'une mutation altrant fortement la structure de BRCAI ou BRCA2

37.Y Miki 'et alii,.A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene
BRC .,Sdence, 1994, 266,p, 66-71.

120
Hrdit, risque et sant publique .

se traduit par l'annonce d'un risque lev d'apparition prcoce d'une


tumeur et par un suivi reposant sur le recours rgulier aux examens
radiologiques, sur une chimiothrapie prventive exprimentale ou
plus radicalement sur une mastectomie prventive 38.
Le diagnostic de prdisposition est aussi une composante essen- ...... ' ,

tielle de l'activit de la firme amricaine. Mais celle-ci opre selon des


modalits moins mdicales et moins artisanales. Conscient du' 'sort
prcaire des petites compagnies de biotechriologies et de la difficult
pntrer le champ de la thrapie (o les dlais d'innovation et l'in- .'.
certitude- sur les rsultats sont particulirement levs), les respon- '
sables de Myriad Genetics privilgient les applications diagnostiques; ," . '-. ':.,.~ .

perues comme les seules susceptibles de procurer des retours flnan->


ciers rapides. La. stratgie de la valorisation des brevets BRCA repose la
construction d'un march autonome du diagnostic de prdisposition . '-
"., '.'
','

tandis que les accords signs par Myriad Genetics laissent ses parte- .
naires de l'industrie pharmaceutique des droits exclusifs sur les utilisa-
tions thrapeutiques de leurs dcouvertes. La firme de Salt Lake City
s'est engage dans la construction d'une plate-forme automatise de
diagnostic par squenage direct. la fin de 1996, la firme commena
proposer de faon trs large aux mdecins et aux personnes qui se
considrent comme risque de raliser les tests dans son propre labo-
ratoire. Myriad Genetics s'offre dsormais tre le centre mondial de
recherche des mutations de BRCAI et BRCA2 et cherche imposer
aux laboratoires cliniques qui, en Europe, continuent pratiquer ces
tests des conditions de licence extrmement restrictives.
La formation de ce march du diagnostic de risque familial de
cancer du sein est donc fortement dtermine par la constitution de .
ces ftrmes de biotechnologies trs lies au monde universitaire; aux
rseaux financiers du capital-risque et matrisant les savoir-faire de- la
gnomique (squenage, traitement de l'information gntique, auto-
mation). Mais cette conftguration bio-industrielle n'est pas tout. La
visibilit croissante et la multiplication des pratiques de dpistage
gntique rvlent une reconftguration plus gnrale de la culture du
risque de cancer qui a merg dans l'aprs-guerre et la cristallisation'
d'une nouvelle demande sociale et mdicale. Dans le cas du cancer
du sein, la cration d'un march du diagnostic passe par la constitution
d'une nouvelle population de personnes dites haut risque suscep-
tibles d'un suivi spciftque. Cette mergence renvoie au changement-
des technologies gntiques, mais aussi des transformations de la

38. D. Stoppa-Lyonnet et alii, op. ctt:

121
CRrnQUE DE LA sANT PUBUQUE

pratique oncologique. En particulier au dveloppement du dpistage


radiologique avec la multiplication, depuis les annes soixante-dix, des
mammographies et la mise en place de .programmes de surveillance
intensive faisant appel aux derniers dveloppements de l'imagerie..
Enfin, la stabilisation du march du diagnostic de risque procde
de changements du dbat public sur la sant. Aux tats-Unis, deux
lments jouentunrle essentiel. Le premier est la longue tradition de
mobilisation des. associations de patients ou. de personnes' concer-
. nes. Au-del des interventions de l'American Cancer Society, les
associations fministes se sont, depuis les annes soixante-dix, saisies
de la question du cancer du sein pour dvelopper des positions beau-
. coup plus critiques de la biomdicalisation et mettre en avant la
. ncessit d'une contre-expertise, les rseaux de self-belp . La Natio-
nal Breast Cancer Coalition ainsi jou un rle complexe. L'associa-
tion a largement soutenu les investigations sur le risque familial de
cancer du sein. Mais elle aussi fortement critiqu l'autonomisation
du march.du test et le monopole commercial de Myriad Genetics.
,Vers la privatisation '
Le second facteur de dveloppement des pratiques de dpistage du
risque gntique de cancer est la croissance des Healtb Management
Organisations et autres formes de managed care. En dix ans, celles-ci
sont devenues les premiers acheteurs et pourvoyeurs de soins, en
.charge de la couverture maladie de prs de la moiti de la population
amricaine. Combinant les rles de l'assurance prive et du rseau
de soin, ces compagnies ont tout gagner l'existence de formes pr-
cises de quantification des risques de maladie-et notamment une
. connissance des prdispositions gntiques. Une telle connaissance
peut en effet dboucher sur une prvision des effectifs touchs
terme par une pathologie, et ventuellement, si le lgislateur ne s'y
oppose pas, une modulation des primes. Les HMOs ayant prvoir,
organiser et Contrler les soins destins des segments importants de
la population, elles ont tout intrt savoir quelle est la part de leurs
assurs (prsents ou futurs) tombant dans la catgorie risque familial
de: cancer du sein. Significativement, le premier client de Myriad
Genetics est Aetna, une compagnie qui assure prs de vingt-trois mil-
lions de personnes. La nouvelle culture du risque familial .est donc
immdiatement un problme pratique (de dpistage) et un problme
de gestion (financire et mdicale). Elle rvle une tendance que l'on
peut dcrire comme une privatisation des facteurs tiologiques et
de la sant publique. Cela d'un double point de vue.

122
Hrdit, risque et sant publique

TI Y a d'abord privatisation au sens d'individualisation. Grce aux


outils molculaires, le calcul de risque est devenu une opration
centre sur la personne et la dtection d'une mutation prcise. Cela
renforce la tendance penser les mesures de contrle ou de prise en
charge du risque gntique par le biais de dispositifs de prvention
volontaire, tendance qui tait dj perceptible dans l'volution du
conseil gntique et le dveloppement du diagnostic prnatal (ayant
pour sanction choisie l'avortement thrapeutique). Dans le cas du
cancer du sein, les mesures discutes (et proposes) sont les mammo-
graphies et la chirurgie dj voques. La question de la chimio-pr-
vention individuelle reste pour l'instant de l'ordre de la prospective.
TI y a privatisation ensuite au sens d'optimisation marchande des
interventions. La gntisatton des tiologies intervient dans un
contexte de transformation des systmes de sant qui tend, de faon
gnrale, une dfinition beaucoup plus stricte des cots et bn-
fices. La rationalisation passe par une gestion prvisionnelle qui
require formalisation des normes de prise en charge et encadrement
des pratiques des professionnels. Quelles qu'en soient les modalits
locales, cette transformation suppose l'invention de multiples outils
d'objectivation des besoins de sant, parmi lesquels les tests gn-
tiques peuvent trouver une place de choix. En tmoigne, au-del du
cas du cancer du sein, la multiplication des travaux de pharmaco-
gnomique destins lier structure du gnome et rponse tel type
d'intervention. Le dpistage de mutations ouvre ainsi la voie un cou-
plage entre gestion prvisionnelle des trajectoires mdicales sur la base
des facteurs de risque gntique et logique actuarielle de l'optimisa-
tion conomique. Celui-ci sera d'autant plus fort que l'individualisation
de la prvision ira de pair avec le recours l'assurance prive.

L'originalit du contexte franais

Juxtaposer ces trois moments de discussion des rapports entre


hrdit, risque et sant visait introduire une approche du change-
ment des images de la maladie qui soit autre que le renvoi au progrs
des savoirs et des techniques ou la dnonciation de la biologisation du
social. Suivre les configurations changeantes de l'hrdit patholo-
gique depuis les discours de la transmission de l'entre-deux-guerres
jusqu'aux pratiques de rseaux gntico-mdicaux forte composante
industrielle qui dominent aujourd'hui permet en effet de mettre en
exergue la formation, aprs la Seconde Guerre mondiale, d'une nou-

123
CRITIQUEDE LASANT PUBUQUE

velle culture scientifique et politique faisant de la mesure du risque


un lment essentiel de la comprhension et de la gestion de la mala-
die. Initialement d'ordre pidmiologique et statistique plutt que
biologique, cette culture n'a d'abord dclin le familial que comme
une des modalits du risque parmi bien d'autres. La monte en puis-
sance des technologies de l'ADN recombinant - et en particulier
celle des procdures de cartographie et de squenage de gnes - ai
dans les annes 1980, cr les conditions d'un couplage entre la bio-
politique du risque, l'intervention molculaire et la gestion de la trans-
mission hrditaire. C'est ce couplage que l'on trouve l'arrire-plan
de nombreuses recompositions des tiologies, de la visibilit crois-
sante du diagnostic de prdisposition, et finalement de l'impression
d'une remonte de l'hrditarisme mdical.
Les trois configurations prsentes correspondent aussi trois
moments de l'histoire de la sant publique. D'abord, celui o l'hygine
publique a pu se soutenir de l'appel des formes d'intervention pre-
nant pour cible la dissmination des entits morbides dans les popu-
lations; en particulier travers les dispositifs d'assainissement et
l'invention de l'action mdico-sociale. Ensuite, celui d'une rcriture
de l'pidmiologie o le risque de maladie.- par nature statistique -
devait tre combattu moins par la rglementation que par le biais
d'une ducation sanitaire conue comme oprateur de mise en confor-
mit des comportements aux normes labores par les experts de la
sant publique. Celui enfin d'une sant publique flexible tourne
vers la dfinition et la prvention diffrencie de facteurs de risque
internes , propres l'individu, lments d'une gestion par anticipa-
tion des conduites individuelles et des interventions (bio)mdicales.
Justiciables d'une chronologie des rapports entre laboratoire, clinique
et administration, ces moments correspondent aussi ' des strates ou
des fonctions diffrentes de la sant publique (exprimentation, soin
et gouvernement).
Il faut cependant se garder d'riger cette chronologie en norme.
Notre exploration a fait plusieurs reprises apparatre des traits
spcifiques au contexte franais ou l'originalit des configurations
qui s'y sont formes, en particulier par rapport aux tats-Unis. Ces
spcificits tiennent pour partie la force de la mdecine clinique
et aux faiblesses corrlatives de l'pidmiologie 39. Elles tiennent aussi
la longue alliance entre l'tat rpublicain et l'organisation en pro-
fession librale des mdecins et pharmaciens qui a limit la fois le

39. L. Murard et P. Zylberrnan, L'Hygine dans la Rpublique, Paris, Fayard, 19%.

124
.' ''','

Hrdit, risque et sant publique

territoire de la sant publique et celui des industries de la sant. En


consquence, une configuration comme celle qui vit, aux tats-Unis,
les grandes campagnes de lutte contre la tuberculose de l'avant-guerre
finances et organises par les compagnies d'assurance-vie tait inima-
ginable de ce ct de l'Atlantique. Il reste prciser qu' partir de la
fin des annes cinquante la modernisation de la mdecine franaise
s'est faite en rponse au dfi technologique amricain, contribuant
ainsi homogniser les pratiques.
Rappeler cette histoire du risque hrditaire permet finalement de
voir en quoi, au prsent, l'enjeu est sans doute moins de savoir s'il y a
ou non retour de formes d'eugnisme que de savoir si, en pratique,
une sant publique usant de la gntique pour organiser la gestion
personnalise du capital sant des malades potentiels est possible et
souhaitable.
CHAPITRE 5

Le risque comme ressource culturelle


dans la prvention du sida

Marcel Cafvez

La formation des conduites de protection l'gard du sida illustre


une situation dans laquelle des comportements qui devraient s'im-
poser au nom d'une vidente rationalit de la sant publique se heur-
tent aux cadres de l'exprience sociale et culturelle des individus
auxquels les activits de prvention primaire s'adressent. L'adaptation \
au risque et la transformation des conduites se caractrisent par des
tensions et des conflits entre les modes de vie auxquels les individus
tiennent, et ceux que les actions de prvention envisagent de les voir
adopter. Il n'y a pas de rationalit dsincarne de la sant publique,
mais des normes de conduites souhaitables que les actions de prven-
tion cherchent imposer par le truchement de la catgorie du risque..
Les recherches qui se sont intresses aux dynamiques culturelles
d'adaptation aux risques du sida ont essentiellement vis rendre
compte des processus d'interprtation des connaissances, des biais
culturels de perception des risques ou de l'intgration des connais-
sances dans les logiques prventives 1. Elles sont parties de la dfini- .
tion institutionnelle et technique des risques, issue du savoir mdical .
et pidmiologique, pour examiner leur inscription dans l'exprience
1. Marcel Ca1vez,Genevive Paicheler et Yves Souteyrand (ds), Connaissances, reprsentations,
comportements. Sciences soctales et prvention du sida, Paris, ANRS, Collection sciences
sociales et sida, 1994.

127
CRITIQUEDE LA sANT PUBLIQUE

sociale. et culturelle des destinataires de la prvention. Elles se sont '


en revanche peu proccupes des principes culturels que les poli-
.tiques de prvention et de gestion des risques mobilisent dans les
'.recommandations de conduites et de relations aux autres. Le faible
.' ", ": intrt port cette dimension limite l'analyse des dynamiques en
~ " :>~uvre dans les activits de prvention puisque .tes modles culturels:', '
dans lesquels ces conduites ont une signification ne sont pas pris en
compte.
. L'objet de ce texte porte sur les modles culturels qui sous-tendent
1 les politiques d'information et de .communication dveloppes dans

. Une perspective de prvention primaire. Ces politiques tracent un


.: .cadre de rfrence dans lequel les destinataires de la prvention sont
appels intgrer l'existence de risques leur environnement, et
dvelopper des conduites de protection. Elles s'expriment dans des
recommandations relatives au dpistage ou l'usage des prservatifs
qui peuvent, en premire lecture, tre regardes comme des rponses
pratiques des problmes de contrle de la transmission du virus.
Toutefois, en dictant des comportements acceptables de prvention,
ces recommandations engagent galement des conceptions d'une col-
lectivit apte se prmunir du sida et de sa diffusion, et des principes
relatifs au type de relations ncessaires pour atteindre cet objectif. li
en est ainsi des comportements souhaitables, comme l'information des
partenaires propos d'une sropositivit, c'est--dire un dvoilement .
plus ou moins explicite du statut srologique dans les interactions, ou
l'usage de prservatifs lors de relations sexuelles avec un partenaire au
statut srologique inconnu, c'est--dire une conduite de dfiance dans
une situation d'incertitude. Les responsabilits diffrentes assignes
aux' individus en fonction de leur statut srologique engagent des
configurations de relations sociales et des principes' de conduites que'
l'on peut regarder comme l'expression des modles culturels de rf-
rence dans la prvention. Conjointement aux adaptations aux risques,
ce sont ces modles qu'il convient d'objectiver pour pouvoir analyser
les tensions lies la formation des conduites de prvention.
'. Les recommandations en matire de relations sont justifies par'
. l'existence de risques de transmission du virus du sida. L'argument
avanc ici est que cette notion de risque est une ressource culturelle
qui occupe une place centrale dans la rorganisation des relations
sociales engage par la prvention du sida. S'appuyant sur un voca-
bulaire neutre rapport des probabilits, elle tablit un pont entre
des faits connus relatifs au sida et sa diffusion et la construction
d'une collectivit apte se prmunir contre les dangers que cette

128

~ .
\ .',
. '.:"
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

infection recle. Les dsaccords et les dbats sur les attributions


sociales du risque sont intressants examiner, non seulement dans
ce qu'ils disent du risque, mais surtout dans les conceptions d'aires
sociales prserves du sida qu'ils vhiculent de faon implicite.
Associer les risques du sida au multipartenariat sexuel, c'est du mme
coup associer l'absence de risques au monopartenariat sexuel. Le juge"
ment social peut alors conduire promouvoir le monopartenariat en
modle de rfrence pour la protection, en isolant toutes les situa-
tions rputes risque. C'est dans des raisonnements de ce type que
se forme l'ide d'une collectivit prserve du sida comme modle
culturel de rfrence. Dans l'opinion commune, ces associations sem-
blent aller de soi, sans doute parce que le monopartenariat constitue
le modle culturel de rfrence des relations htrosexuelles. li suffit
cependant de les appliquer la gestion des risques chez les homo-
sexuels, pour qui la rfrence au monopartenariat n'est pas domi-
nante, pour percevoir immdiatement qu'elles engagent des attentes
de conduites qui sont l'objet de dbats et de controverses 2. Ainsi, les
attributions du risque engagent des distinctions entre des situations
exposes et des situations protges qui servent de soubassement aux
reprsentations d'une collectivit protge.
La mise en uvre des politiques de 'prvention du sida peut alors
tre regarde comme un procs de stratification qui hirarchise les
positions sociales en fonction du risque, et conjointement comme un
procs d'incorporation sociale par la recherche d'une transformation
des aires sociales de protection en une communaut apte se prot-
ger du sida. La caractristique essentielle de ce procs est qu'il repose
sur une individualisation de la gestion des risques. Dans la logique de
la prvention, l'individu doit pouvoir valuer par lui-mme les risques
auxquels il est expos et adapter ses conduites dans l'objectif de se
protger, mais aussi de protger les autres s'il est infect. Alors que
la transmission du sida pose tout d'abord une question d'organisation

2. En partant de l'observation statistique selon laquelle les conduites risque sont significative-
ment associes un nombre lev de partenaires, les recommandations en matire de prven-
tion ont t l'objet de controverses entre un objectif de rduction du nombre de partenaires et
un objectif de promotion de conduites protges quel que soit le nombre de partenaires. On
peut voir que les deux objectifs engagent des conceptions diffrentes des relations souhaitables
dans des milieux homosexuels confronts au sida et que leur mise en uvre a des effets de struc-
turation sociale diffrents de ces milieux. Sur ces dbats, voir Rommel Mendes-Lette, Le multi-
partenariat sexuel et la gestion des risques de transmission du sida s, Quel corps, n 47-48,
Imaginaires sexuels, 1995, et Philippe Adam et Marie-Ange Schiltz, Relapse et cantonnement
aux marges de la "communaut. : deux ides reues l'preuve de l'enqute presse gaie " in
Marcel Calvez, Marie-Ange Schiltz et Yves Souteyrand (ds), Les Homosexuels face au sida.
Rationalit et gestion des risques, Paris, ANRS,Collection sciences sociales et sida, 1996.

129
CRITIQUE DE LA sANf PUBLIQUE

des interactions sociales, la ralisation de la prvention est ainsi place


dans le champ de la responsabilit individuelle d'un sujet inform et
clair. Cela vient amplement justifier la prvention comme activit-
d'ducation des individus.

Le risque comme ressource culturelle

En sant publique, la notion de risque est rapporte au savoir


pidmiologique dont elle constitue un concept central. En la restrei-
gnant cette acception, on a toutefois une vision tronque de sa place
transversale dans les actions de prvention. Non seulement le risque'
renvoie une connaissance d'une pathologie, de sa transmission et .
de son' volution, mais'1 il est aussi une catgorie centrale .
dans
.
la
gestion des problmes publics; on le retrouve ainsi dans des domaines
aussi divers que la conduite automobile, l'alimentation humaine, la
pollution de l'environnement, les conditions de travail ou les compor-
tements sexuels. Dans le contexte culturel contemporain, il permet
galement d'exprimer des perceptions d'incertitudes ou de dangers
rels ou diffus, lorsque la confiance dans les institutions sociales est
branle ou lorsque des conduites sont blmables en raison de Ie~s
. consquences possibles. Ce caractre transversal de la notion de
risque permet la circulation entre des noncs produits dans des
univers sociaux diffrents et participe l'homognisation culturelle
des reprsentations de l'incertitude et du danger qui se forment dans
des champs diffrents d'une socit donne. En ce sens, dans le
domaine de la sant publique, comme sans aucun doute dans d'autres
domaines, il est prfrable de considrer le risque tout d'abord co~e
une catgorie de gestion publique des questions de sant. Il est per-
mable aux jugements sociaux. et culturels auxquels elle donne une
lgitimit issue de la pratique scientifique et mdicale par le biais de
l'pidmiologie. Il participe la formation des rponses des incerti-
tudes et des dangers par les classements et les identifications qu'il
opre. Ds lors, mme en le situant dans une acception' strictement
pidmiologique, il ne peut tre isol du dbat social et culturel qui .
caractrise les reprsentations des incertitudes et les rponses qui leur .
sont apportes.
Les usages du risque dans le' champ du sida permettent d'en
illustrer le statut transversal. Dans son acception pidmiologique,
le risque dsigne la probabilit de survenue de l'vnement de sant

130
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

que constitue la contamination par le VIH. Comme toute probabilit


et, de faon gnrale, toute notion statistique, le risque n'a de sens
qu'appliqu une population et non un individu. En revanche, la
notion de facteur de risque se rapporte l'individu et dsigne une'
caractristique gntique, un comportement individuel ou un style
de vie qui est associ la survenue de l'vnement de sant 3. En
glissant du registre des attributs susceptibles d'expliquer un vne-
ment de sant au registre de l'identit sociale, les caractristiques
comportementales ou de style de vie se transforment aisment en des
notions de conduites risque et de groupes risque. En passant du
champ de la connaissance pidmiologique celui de l'intervention
de sant publique, le risque devient ainsi un marqueur social.
Dans les reprsentations culturelles, le risque dsigne un danger
ventuel auquel des individus sont exposs. Ainsi, dans une acception
qui s'est d'emble impose, il permet de reprsenter les incertitudes
et les menaces du sida. Compar aux reprsentations de la maladie
comme un flau ou un chtiment de Dieu, il vhicule une reprsenta-
tion du mal dans laquelle les causes et les consquences de la maladie
sont moins incertaines. De proche en proche, il devient un attribut
d'individus qui, par leur conduite ou leur identit, sont en proximit
avec le sida. En reliant l'existence de la menace que constitue le sida
des groupes particuliers ou des conduites spcifiques, il peut ser-
vir soutenir la collectivit contre certaines conduites ou certains
groupes tout comme il peut servir prvenir les individus d'engager
des actes menaant la continuit de leur communaut d'apparte-
nance. Comme le souligne Mary Douglas, le risque engage une catgo-
risation sociale qui moralise le danger en le reliant la constitution
d'une communaut 4.
Dans les politiques de prvention du sida, la catgorie du risque
prend appui sur la connaissance relative au VIH, sa transmission et
sa diffusion pour dsigner des objectifs en matire de prvention. Elle
inscrit la connaissance pidmiologique dans un cadre de rfrence
qui intgre des contraintes institutionnelles et des prfrences pour
un type de communaut contrlant les menaces et les incertitudes

3. Rachid Salmi, La notion de risque en sant publique , in Anne Tursz, Yves Souteyrand et
Rachid Salmi, Adolescence et risque, Paris, Syros, 1993.
4. Mary Douglas, Risk as a forensic resource " Daedalus, 1990, 119, p. 4. La notion de commu-
naut est utilise dans son acception large d'un bien commun ou collectif, bien plus large que
l'identification franaise de la communaut la forme particulire d'organisation sociale collec-
tive que reprsente la Gemeinscbaft en opposition la Gesellscbaft ou socit des individus,
pour reprendre la dichotomie classique de Tnnies, Dans ce texte, lorsqu'elle est employe, la
notion de communaut renvoie cette acception large.

131
CRTIlQUE DE LA sANT PUBliQUE

que reprsente la diffusion du VIH.Alors qu'il existe un large consen-


sus sur l'tat des connaissances relatives au sida et sa diffusion, il y
a des dsaccords sur le type de communaut qu'il est souhaitable de
construire et sur le type de segmentation sociale qu'elle implique.
L'attribution des risques devient ainsi un enjeu social majeur car elle
trace les cadres sociaux dans lesquels les rponses au sida peuvent
prendre forme. .
. Attribuer le risque des groupes, c'est rendre possible l'afftrma-
tion d'une communaut de destin ou de condition entre des individus
qui trouvent dans cette dsignation matire constituer une ralit
collective, que ce soit dans le partage d'une exposition 'aux risques
ou dans l'absence d'exposition. C'est aussi favoriser l'mergence de
procdures d'accusation sociale qui prennent appui sur l'association
de groupes particuliers au danger pidmique pour construite une
adversit et marquer des diffrences radicales. Attribuer le risque
des comportements, c'est en revanche diluer d'ventuelles ralits
identitaires en voie de constitution dans une nbuleuse des conduites
individuelles. C'est aussi favoriser des procdures d'accusation sociale
reposant sur l'tiquetage d'individus dviants. Dans les discussions et
les dbats sur la prvention, le risque devient ainsi un argument que
les acteurs mobilisent en fonction de leurs reprsentations d'une com-
munaut protge et du type de conduites, d'individus ou de groupes
qui peuvent en tre le soubassement. L'enjeu porte sur les frontires
entre l'attribution sociale du risque et la dftnition de ces aires sociales
protges de l'infection.

Des procdures d'accusation sociale

. Si la dftnition du risque trouve une formulation dans le domaine


.. de l'pidmiologie, la mise en uvre des politiques de prvention la
situe dans le domaine des relations sociales et des reprsentations
culturelles. Le risque n'y dsigne pas des probabilits d'occurrence
de la contamination par le VIH l'chelle d'une population, mais des
conduites susceptibles d'entraner sa diffusion. Les reprsentations du
risque s'alimentent conjointement la connaissance pidmiologique
et un jugement social sur les menaces qu'encourt l'ensemble social.
Ce jugement engage une procdured'accusation sociale qui conduit
dsigner des acteurs ou des conduites susceptibles de mettre en
danger la communaut.
Les tudes ralises en Bretagne depuis 1988 sur les reprsenta-

132
- .....

Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

tions du sida permettent d'illustrer ces logiques d'accusation sociale 5.


Les premires tudes ont lieu 'alors que les actions de prvention
taient peu dveloppes. Menes auprs de personnels mdicaux,
ducatifs et sociaux et sur des populations dj connues, parce
qu'elles avaient fait l'objet d'tudes antrieures sur d'autres thmes,
ces enqutes font apparatre massivement l'ide que le sida vient
d'ailleurs et que l'enracinement local assure une protection contre
ses dangers. Les enqutes ultrieures sur la perception des risques,
menes en 1991 alors qu'une politique nationale de prvention est
mise, en uvre, conftrment la place centrale qu'occupe cette repr-
sentation d'une communaut territoriale protge. Les risques du
sida sont dftnis l'aune d'une communaut morale qui trouve, dans
un ancrage territorial plus imagin que rel, un modle de rfrence
pour tenir les incertitudes et les menaces du sida distance.
Les diffrentes enqutes mettent en vidence deux principes qui
s'entrecroisent pour attribuer le risque. D'une part, il est un attribut
des migrants alors que les personnes enracines dans le territoire local
sont rputes exemptes de la confrontation au danger. Ce principe est
congruent avec l'ide que le sida vient d'ailleurs. D'autre part, il est
associ des transgressions sociales ou sexuelles; mais ces transgres-'
sions sont elles-mmes associes un dpart de la communaut
puisque, comme' de bien entendu, la communaut de rfrence est
indemne de ces transgressions. C'est ainsi que les VRP, les marins de
pche, de commerce ou d'tat sont, selon le jugement local, poten-
tiellement exposs au risque parce qu'ils se trouvent en dehors de
la communaut. Mais ils sont effectivement exposs au risque ds
lors qu'ils transgressent les principes de la ftdlit conjugale. Quant
aux transgresseurs identifts comme tels, ce sont les toxicomanes, les .
homosexuels, les prostitues. Dans les lieux tudis, l'homosexualit
est considre comme absente de la communaut d'appartenance,
et rapporte un univers urbain individualiste par opposition la
communaut locale, ft-elle d'ailleurs urbaine. Du point de vue local,
l'association du risque et de l'homosexualit procde ainsi d'une
combinaison entre une perte de territoire d'appartenance et une
transgression sexuelle. L'association de la toxicomanie au risque de
5. En particulier Composer avec un danger. Approche des rponses sociales l'infection au
VIH et au sida, Rennes, Publications de l'IRTS de Bretagne, 1989; Les reprsentations des
risques du sida et l'exprience sociale " in Marcel Calvez, Genevive Paicheler etYves Souteyrand
(ds), 1994, op. cit. ; La rationalit des conduites de prvention et l'exprience sociale s, in
Marcel Calvez et Marie-Ange Schiltz,Yves Souteyrand (ds), 1996, op. cit. Voir aussi Mary Douglas
et Marcel Calvez, The self as risk taker ; a cultural theory of contagion in relation to Aids , The
Sociological Revtew, 1990,38, p. 3.

133
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

sida est globale et indpendante des pratiques d'injection. Ell prend


appui sur l'existence de groupes de toxicomanes perus comme des
enclaves dissidentes. Elle permet de formuler d'une faon recevable
des inquitudes l'gard de l'augmentation perue de la consomma-
tion de substances psychotropes de divers ordres.
Ces attributions du risque esquissent en creux la reprsentation
d'une communaut ancre dans un territoire dans lequel les bons
. comportements et la conformit sociale garantissent la protection
contre les dangers extrieurs et, en l'occurrence, le sida. Cette commu-
naut de rfrence se trouve cependant confronte des problmes
internes de discontinuit de statut qui dfinissent un troisime type
d'attribution du risque. En effet, dans la conception statutaire des
places qui la caractrise, il existe un tat intermdiaire, entre les
premires expriences sexuelles et la stabilisation dans un couple, qui
chappe aux contrles sociaux ordinaires. Moment ncessaire la
perptuation du groupe Social, il est dans le mme temps un moment
de confrontation aux dangers. Les risques du' sida, parmi d'autres
risques de sant et de vie sociale.permettentd'exprimer le jugement
social relatif cette situation de seuil et les attentes d'une rglemen-
tation de cette transition gnrationnelle.
Les imputations du risque font apparatre une grande proccupa-
tion pour la clarification et la consolidation d'une frontire entre une
socit locale qui sert de rfrence et son environnement, et le peu
de sollicitude pour les personnes exposes ou contamines qui se
trouvent dans son entourage immdiat. Ces imputations concernent
des individus qui se trouvent dans des situations d'interface suscep-
tibles d'introduire le danger dans les rseaux sociaux ordinaires. Elles
portent aussi sur des groupes qui reprsentent ou qui personnifient
une menace locale. Ainsi,dans les enqutes ralises, les toxicomanes
sont d'autant plus l'objet d'accusations sociales que leur existence
permet de formuler une proccupation relative des dviances ven-
tuelles chez des jeunes pour lesquels la socit locale peine appor-
ter des rponses en matire d'intgration conomique et sociale 6.
La toxicomanie peut d'autant plus tre prsente comme un danger
qu'elle est associe au sida. Cela sert d'argument de dissuasion pour
encourager la conformit sociale de certains membres dont les moda-

6. Une des.tudes, ralises Douarnenez, port de pche de 20000 habitants, fait suite des
travaux que j'avais raliss en 1986. La demande d'tude laquelle j'avais rpondu reposait sur
les craintes des diles et des travailleurs sociaux propos' de la possible entre des jeunes dans
la toxicomanie dans un contexte socio-conomique largement dfavorable et o l'alcoolisation
juvnile faisait figure de conduite officiellement rprouve mais tacitement admise.

134
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

lits de l'affiliation sociale locale sont fragilises. En revanche, les


homosexuels sont d'autant moins l'objet de proccupation qu'ils
sont perus comme extrieurs la communaut de rfrence et sans
interfrence avec elle. Cet a priori d'extranit explique aussi le
fort retentissement que revt le dvoilement local de l'homosexualit
dans la communaut (peur de contagion, rejet ou compassion pour
les malades).
Ces tudes locales montrent l'vidence que les imputations du
risque ne peuvent pas tre regardes de faon exclusive partir des
classements. pidmiologiques. Ceux-ci parviennent au jugement
social comme un lointain cho de la connaissance scientifique par
la mdiation de l'espace public et des discours de la prvention. Le
raisonnement profane attribue en effet des risques des types d'in-
dividus ou des groupes selon les orientations de la critique sociale.
Le problme essentiel est de savoir ce que valent ces attributions pour
classer les individus qui sont effectivement rencontrs dans la vie de
tous les jours et pour favoriser ou empcher les contacts. En tout tat
de cause, ces attributions du risque surdterminent un raisonnement
probabiliste, si tant est qu'il serve d'oprateur dans le jugement et dans
les rencontres. C'est ainsi la critique sociale partir de laquelle les
risques sont attribus qui doit tre l'objet principal d'attention. Elle
exprime les principes partir desquels un groupe redfinit ses fron-
tires et ses critres d'affiliation dans un contexte d'incertitude et de
danger.

Le risque dans les modles culturels de la prvention

L'analyse mene l'chelle d'une unit sociale rduite permet de


construire un modle d'explication une chelle plus tendue ds
lors que cette procdure engage des configurations sociales compa-
. rables. C'est partir de ce principe mthodologique, qui considre
l'tude locale comme un paradigme empirique 7, que peut s'oprer
le passage de l'observation de rponses locales au sida aux politiques
publiques de prvention. Les politiques de prvention ne se donnent
cependant pas lire de faon comparable au jugement social local.
En effet, elles sont le produit d'arrangements et de choix ou de
compromis entre des intrts divergents dans un cadre institutionnel

7. Pour reprendre l'expression de Norbert Elias dans la prface de Logiques de l'exclusion, Paris,
Fayard, 1998.

135
CRITIQUE DE LA sANT PuBUQUE

donn. Elles obissent des modalits d'laboration et de formulation


trs diffrentes du jugement local qui, de nombreux gards, s'ex-
prime de faon plus directe. En outre, les recommandations publiques,
tout en ayant une vise pratique, entretiennent un rapport distant et.
mdiatis aux cadres dans lesquels se forme l'exprience des acteurs.
Toutefois, l'laboration de ces politiques donne lieu des dbats qui
concernent les principes fondateurs d'une communaut apte se
protger de l'incertitude et de la menace que reprsente le sida. C'est
par ce biais que l'on retrouve des configurations comparables celles
qui sont observables dans les tudes locales. Ainsi, ce qui retient l'at-
tention dans les attributions successives du risque et dans les orien-
tations de la prvention primaire, c'est la rfrence une collectivit
protge dans un environnement de sida, et aux types de conduites
et de solidarits ncessaires pour contrler l'pidmie.
Deux types de rponses radicalement diffrentes .peuvent tre
apports une menace comme le sida. Chacune repose sur un en-
semble de principes relatifs aux relations que les individus entretien-
nent entre eux et se rapporte un type stable d'organisation sociale.
Une conception que l'on peut qualifier de boliste considre que le
contrle de l'pidmie passe par l'identification et la sparation des
populations en fonction de leur exposition aux risques. La russite .
ducontrle de l'infection dpend de la capacit des individus s'iden-
tifier aux segments sociaux dans lesquels ils sorit classs et se confor-
mer aux normes de conduite qui leur correspondent. Les actions de
prvention ont ainsi un double objectif de diffuser cette carte sociale
diffrencie des risques et d'inculquer des normes propres chacun:
des sous-ensembles ainsi dfinis. Une seconde conception, que l'on
peut qualifier d'individualiste, considre que la gestion de l'pidmie
passe par la responsabilisation de chaque individu, quelles que soient
ses diffrentes affiliations. La capacit de contrler l'pidmie passe
par l'intriorisation que chaque individu peut faire des risques et sa
capacit dftnir les situations d'ventuelle exposition. Les actions de
prvention ont pour objectif de doter les individus de ressources leur .
permettant d'interprter les situations de' risques et d'apporter des
rponses adquates. Ces deux modles de la prvention sont soute-
nus par des principes culturels qui concernent les relations que les
individus peuvent entretenir entre eux. Loin de s'opposer, ces deux
modles peuvent se combiner en une conception holiste de l'organi-
sation sociale et des modalits de gestion individuelle des risques dans
chaque segment.
Dans les dbats sur la prvention du sida, les notions de groupe

136
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

risque et de comportement risque ont t largement utilises pour


orienter des politiques de prvention. Leur usage a donn lieu des
dbats parfois pres qui se sont formuls autour des possibilits de
stigmatisation sociale que la dsignation de groupes particuliers et
leur association une menace de sant pouvaient entraner. Ces
dbats ont fait valoir la ncessit de leur substituer des notions rpu-
tes neutres, comme le comportement risque. Si l'on raisonne du
point de vue d'une communaut protge, ces notions ne s'excluent
pas, mais elles renvoient des faons complmentaires d'attribuer le
risque. Dans une reprsentation holiste de cette communaut, le
groupe risque renvoie une segmentation statutaire dfinie en fonc-
tion d'attributs collectifs ou identitaires alors que le comportement
risque se rapporte des dviances individuelles. Si l'on se rapporte
aux tudes prcdemment mentionnes, la distinction entre les deux
notions renvoie ce qui, aux yeux de la communaut, spare l'homo-
sexuel du VRP. Alors que le risque est indissociable de la condition
d'homosexuel, il dpend des conduites du VRP. Ces distinctions se
retrouvent de faon diffrente dans la conception individualiste de
la communaut de rfrence. La notion de comportement risque est
privilgie pour qualifier les transgressions individuelles des rgles per-
mettant la protection de soi. La reprsentation en termes de groupe
permet de dsigner une condition partage devant le risque.
Les notions de groupe risque et de comportement risque ne
sont pas antithtiques, mais complmentaires pour qualifier les indi-
vidus qui peuvent mettre en danger la communaut protge qui
sert de cadre de rfrence pour -la prvention. Ds lors, l'attention
porte l'une ou l'autre des notions rsulte du dplacement des
logiques d'accusation sociale, bien plus que d'une transformation
radicale des conceptions de la prvention. Ainsi la remise en cause
de la notion de groupe risque a-t-elle t un puissant argument
dans le dbat sur la prvention pour chercher dfaire les identi-
fications publiques du sida et de l'homosexualit. Elle a pris appui
sur un contexte dans lequel des demandes d'exclusion des sidens
taient formules dans l'espace public". Elle a cherch mettre en,
avant la notion de comportement risque rpute moins discrimi-
natoire et plus pertinente dans une perspective de prvention. Tout
en reconnaissant les actions de prvention engages dans la commu-
naut homosexuelle, elle a dplac l'attention vers des situations de
R Sur un bilan des ractions collectives au sida entre 1980 et 1996, voir Claudine HerzIich et
Philippe Adam, Urgence sanitaire et liens sociaux: l'exceptionnalit du sida?, Cabiers inter-
nationaux de sociologie, vol. CIl, 1997.

137
CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE

transition biographique (les jeunes .homosexuels) .ou. vers descat-


gories qui, dans la dualit entre l'homosexualit et I'htrosexualit,
deviennent interstitielles (comme les bisexuels). Ainsi, les principes
de prvention n'ont pas t bouleverss par ces transformations dans
les attributions sociales du risque. Le dplacement.de l'attribution des
risques, de l'homosexualit vers des situations particulires, a renforc
du mme coup l'ide d'une protection par l'affiliation communautaire
chez les homosexuels. . ,

La socialisation au risque

Le dbat autour des attributions du risque a permis d'affirmer des


principes de prvention bass sur un modle libral, par opposition
une gestion autoritaire de l'pidmie par le contrle des individus
(dpistage obligatoire, restrictions d'emploi, isolement des popula-
tions infectes) 9. Ce modle libral emprunte la voie d'un changement
de comportement individuel en dveloppant des actions d'informa-
tion et d'ducation, et des dispositifs de dpistage volontaire. Reposant
sur le principe du consentement des individus, il fait appel leurs
capacits se dterminer de faon rationnelle dans un contexte d'in-
certitudes ds lors qu'ils ont les ressources adquates pour le faire.
li ne peut tre effectif que si les acteurs ont intrioris ces rgles de
conduite et les principes.de responsabilit qui les sous-tendent. D'o
l'importance que revt la prvention primaire comme ducation la
sant et comme formation d'une thique de la responsabilit indivi- .
duelle. Pour tre effective, cette socialisation au risque doit s'accom-:
pagner de la mise disposition de moyens techniques de protection
(prservatifs, lubrifiants, seringues striles) et de dispositifs contre la.
discrimination l'gard des personnes sropositives. Dans' l'idal,
cela devrait conduire la formation de l'quivalent d'un march auto-
rgul sur lequel se. rencontrent les offreurs et les demandeurs de
prvention qui ont intrioris les principes de rationalit du compor- .
tement individuel. Comme le march de concurrence pure et parfaite,
cet espace autorgul est une fiction utile, apte guider des politiques
de prvention.' .

9. Michael POUak, Orgamzing the fight against AIDS., in Michael Pollak, Genevive Paicheler
et janine Pierret (ds), Aids. A Problem for Sociologicat Researcb, Londres,' Sage, et .Rolf
Rosenbrock, Doris Schaeffer, Franoise Dubois-Arber, Martin Moers, Patrice PinelJ et Michel
Setbon (ds), TheAids Policy Cycle in lH1slern Europe.from Exceptionalism 10 Normalization,
Berlin, WZB, 1999. .

138
Le risque comme ressource culturelle dans lapruentiondu sida

Ds que le sida a t pris en compte comme problme de sant


publique, la mise en uvre de ce modle s'est traduite par des actions
d'information et d'ducation en direction du public ou de groupes
particuliers, comme les homosexuels, les prostitues, les jeunes, cibls
en fonction d'une reprsentation globale des risques 10. C'est dans ce
contexte que la notion de groupe risque a t remise en cause. Par
ailleurs, un accs facilit des moyens techniques de protection a
t mis en place. il a t l'objet de controverses qui en ont retard,
voire limit, la mise disposition. Cela a concern de faon mineure la
promotion du prservatif comme moyen de protection, puis l'installa-
tion de distributeurs de prservatifs dans les tablissements scolaires,
et de faon majeure la mise disposition de seringues striles pour les
usagers de drogues par injection. Enfin, un cadre de rfrence thique
a t labor par le Conseil national du sida, essentiellement dans le
domairie de la protection des droits des personnes sropositives Il.
Parmi ces trois composantes de la prvention, les actions d'infor-
mation et d'ducation retiennent plus particulirement l'attention.
. L'identification des difficults d'accs la communication dsigne en
effet des destinataires spcifiques des actions de prvention qui ne'
ressortissent pas l'espace autorgul dans lequel les individus sont
considrs comme rationnels et responsables de leurs conduites.
titre d'exemple, la stratgie de communication sur le sida dfinie en
1996-1997 par l'Agence Australie, en concertation avec les organismes
publics, souligne la ncessit de prendre en compte la spcificit cultu-
relle des. dpartements d'outre-mer par des messages de commu-
nication d'un style diffrent, adapts aux perceptions culturelles, la
diversit des ethnies et par consquent aux langues pratiques (ex :
ethnies Noir-marrons du Fleuve Maroni et milieu hatien en Guyane) .
En mtropole, les immigrs sont dfinis comme cible de la prven-
tion de la faon suivante: toute personne d'origine trangre autre
qu'europenne dont l'insertion socioculturelle en cours ne permet
pas l'identification aux rfrents sociaux culturels occidentaux .Le
risque du sida est tout d'abord le risque d'ignorance li la spcificit
culturelle et aux difficults d'accs la communication ordinaire. La'
culture est invoque comme obstacle la prvention et l'exercice
du comportement rationnel.

10. Sur les actions publiques d'information et leurs volutions, voir Genevive Paicheler, La'
Communication publique sur le sida en France. Un bilan des stratgies et des actions 1987-
1996, Rapport de recherche pour l'ANRS, Paris, CERMF.'i, 2000.
Il. Sur l'activit du Conseil dans ce domaine, voir en particulier: thique, sida et socit, Rap-
port d'activit du Conseil national du sida, 1989-1994, Paris, La Documentation franaise, 19%.

139
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

L'identification de publics spcifiques dessine en Creux l'aire de


pertinence des actions de communication.Elle est compose de per-
sonnes qui partagent les modles socioculturels dominants et qui, par
opposition aux migrants, ont une certaine stabilit dans le territoire.
Dans cet ensemble, des groupes-cibles sont dfinis partir de leurs
dsavantages respectifs 'l'gard du comportement de prvention
attendu. Ce sont, par exemple, les jeunes marginaliss dans les ban-
lieues ou les personnes incarcres qui, pour une raison ou une autre,
n'ont pas accs aux ressources culturelles permettant l'adoption de
conduites de prvention. Les risques qui sont dfinis dans ce cadre
procdent essentiellement de dsavantages sociaux qui se traduisent
par des difficults d'accs aux ressources de la prvention. Ils entre-
tiennent un rapport lointain avec les risques de transmission du VIH
dfinis par l'pidmiologie, mme si, par ailleurs, ces deux attributions
des risques peuvent se recouper 12. La dfinition des publics-cibles de
la communication ne prend en compte les dimensions collectives des
situations qu'au travers des dsavantages caractrisant les individus.
Elle est en consonance avec le modle individuel de gestion des
conduites de prvention.
Un modle communautaire de prvention est privilgi pour les
milieux homosexuels. li prend appui sur la mobilisation sociale
prcoce des organisations homosexuelles 13. Cette mobilisation s'est
faite en l'absence de politiques publiques de prvention. Elle a pu
mettre en place des modalits de prvention et de prise en charge de
personnes malades adaptes au milieu dans lequel elles intervenaient,
en s'appuyant sur le tissu associatif tout autant que le rseau commer-
cial des lieux de rencontres 14. Les risques du sida ont servi de facteur
d'intgration d'une communaut homosexuelle par la production de.
normes de protection sexuelle. Cette conception d'une communaut

12. Les relations entre le sida, les ingalits sociales et les situations de prcarit ont t trs peu
documentes, ce qui peut favoriser ce type d'assimilations rapides. Pour une synthse des
travaux raliss en France sur ces questions, voir Marcel Calvez, Le sida , in Annette Leclerc,
Didier Fassin, Hlne Grandjean, Monique Kaminski et Thierry Lang (ds), Les Ingalits sociales
de sant, Paris, La Dcouverte, 2000, et Les risques du sida et la prcarit sociale " in Michel
Joubert, Pierre Chauvin, Franoise Facy et Virginie Ringa (ds), Prcarisation, risques et sant,
Paris, ditions INSERM, 200i.
13. Michael Pollak, Les Homosexuels et le sida. Sociologie d'une pidmie, Paris, Mtailli, Paris,
1988; Pierre-olivier de Busscher et Patrice Pinell, La cration des associations de lutte contre le
sida , in Serge Hefez (ds), Sida et vie psychique, Paris, La Dcouverte, 1996; Philippe Adam,
Exprience intime et action collective. Le cas des associations de lutte contre le sida, thse de
sociologie soutenue l'EHESS, Paris, 1997.
14. Pour un bilan des actions menes au dbut des annes 1990, voir Agence franaise de lutte
contre le sida, Hommes entre eux. Premires rencontres des acteurs de prvention , Entre
gens, n 2, 1993.

140
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

protge par une gestion adapte des risques, a conduit, mesure


qu'elle s'affermissait, associer dans les reprsentations le risque des
situations de marges, incertaines quant l'affiliation communautaire.
La critique sociale adresse par le truchement du risque aux jeunes
homosexuels, aux bisexuels, aux homosexuels des classes populaires
dfinit en creux l'ancrage social du modle communautaire dans un
milieu urbain de classes moyennes. Les programmes publics de pr-
vention du sida qui se sont mis en place partir de 1987 ont reconnu
l'importance et l'efficacit de cette mobilisation communautaire et
l'ont appuye par des moyens affects spcifiquement l'Agence
franaise de lutte contre le sida, puis la Direction gnrale de la
sant. Ils ne s'en sont cependant pas saisis comme modle de rf-
rence pour promouvoir des actions communautaires de prvention
vers d'autres publics, l'exception partielle des actions en direction
des personnes exerant une activit de prostitution 15.

La formation d'une communaut protge du risque

Pour rpondre au sida, les politiques de prvention cherchent


mettre en uvre une configuration singulire de l'ensemble social
dfinie partir des attributions sociales du risque. Elle se caractrise
par une segmentation entre une communaut de rfrence dans la-
quelle la conformit aux comportements requis garantit la protection,
et des groupes priphriques pour lesquels des rponses spcifiques
doivent pouvoir tre apportes. chappent cette dualit les usagers"
de drogues par injection, difficilement classables dans la mesure o
ils ne peuvent tre considrs comme un groupe dot de sa propre
cohsion partir du moment o ils sont perus comme des dviants
menaants et irresponsables. Cette absence de place tablie claire
les difficults" de formulation d'une approche et les ambiguts de
rponses qui leur sont apportes.
Les groupes priphriques sont dfinis partir de critres qui
marquent une diffrence irrductible avec la communaut de rf-
rence : la dviance sexuelleet l'altrit culturelle. Les groupes dfinis
partir d'une dviance sexuelle sont appels laborer leurs propres
rponses adaptes leur condition singulire. Une sparation nette
est ainsi tablie avec la communaut centrale puisque les rponses

15. Agence franaise de lutte contre le sida, La prvention de l'infection vrn dans les milieux
de la prostitution , Entre gens, n" 4,1994.

141
CRrnQUE DE LA sANT PUBliQUE

apportes demeurent singulires et ne sont donc pas transfrables


d'autres contextes. Quant aux groupes dfinis partir d'une altrit
culturelle, les rponses apportes demeurent ambivalentes puisque,
en reconnaissant la spcificit culturelle de certaines populations,
elles mettent en cause le modle de l'intgration sociale par le creu-
set de la citoyennet.
La communaut centrale est dfinie par dfaut comme l'ensemble
dans lequel l'htrosexualit, le conformisme social et le partage des
rfrences culturelles dominantes protgent des incertitudes et des
menaces du sida. Cette configuration sociale virtuelle est l'objet
d'interprtations l'aune des cadres culturels de rfrence des des-
tinataires de la prvention. Ainsi la dfinition de l'affiliation sociale
partir d'un territoire permet-elle l'ancrage culturel de l'ide d'une
communaut protge qui est vhicule 'par les, actions de prven-
tion; ailleurs cela pourra tre une dfinition de l'affiliation partir
d'une homognit de recrutement social ou culturel. Cet ancrage
dans un cadre de rfrence partag fournit aux individus des principes
et des modalits concrtes pour percevoir les incertitudes du sida et
leur apporter des rponses qui ont une signification culturelle pour
.eux,
Les actions de prvention' empruntent la voie de l'information et
de l'ducation. Elles partent du postulat que si les individus ne se
conforment pas aux normes attendues de gestion des risques, dfi-
nies comme l'essence du comportement rationnel, c'est qu'ils man-
quent de ressources pour le faire. Les actions en direction du grand
.public cherchent modeler les reprsentations du sida cohrentes
avec l'exercice d'une responsabilit individuelle. Elles sont guides
par deux objectifs: l'information sur la transmission du virus du sida
et la promotion d'attitudes de solidarit l'gard des personnes sro-
positives et des malades. Si elles sont soutenues par l'argument de
I'Information comme condition ncessaire la formation de conduites
de prcaution et de solidarit avec les personnes sropositives, elles
visent surtout dvelopper un type d'individu clair qui rpond
une extriorit de' menaces sans dvelopper des tendances la stig-
matisation ou l'exclusion.
Comme le souligne Grard Fabre 16, le discours prventif sur le
sida s'est efforc d'viter la notion de contagion pour lui prfrer
celle d'infection, cherchant ainsi contenir les effets sociaux d'une

16. pidmies et contagion. L'imaginaire du mal en Decident, PUF, Sociologie d'aujourd'hui,


Paris, 1998,

142
Le risque comme ressource culturelle dans la prvention du sida

. reprsentation d'un mal contagieux. Les croyances dans la contagion


sont en effet rputes tre porteuses d'attitudes d'intolrance et de
rejet ds personnes sropositives. Elles sont ainsi considres comme
un obstacle Culturel la ralisation du projet d'une communaut d'in-
dividus clairs. riges en fausses croyances , elles deviennent un
objet important d'attention publique, notable dans la conception et la
mise en uvre d'instruments de mesure des attitudes et des opinions,
. comme essentiellement le KABP (Knowledge, attitudes, beliefs, prac- .
tices), conus dans le dessein, non seulement de rendre compte de
l'tat de l'opinion, mais aussi d'identifier les aires sociales qui posent
problme dans la ralisation de cette communaut 17. Cette approche
des reprsentations du sida laisse de ct les contextes sociaux et les
biais d'interprtations culturelles qui constituent autant de filtres par
lesquels des perceptions deviennent des arguments dans la rgulation
des relations sociales. En luttant contre les perceptions d'un mal conta-
gieux, les .actions de prvention visent tout d'abord un contrle des
affects et l'intriorisation d'interdits relatifs aux perceptions cultu-
relles des maladies. Cette intriorisation d'une reprsentation civilise
de la maladie concerne au premier chef les couches populaires et les
milieux les moins duqus, identifis par les enqutes KABP comme
les groupes qui posent. problme dans la rception des savoirs lgi-
times sur le sida et sa transmission. Les actions d'information etd'du-
cation cherchent substituer des reprsentations, rputes archa-
ques, de la contagion du sida de nouvelles reprsentations formes
partir de la dfinition des risques. En se portant sur les-perceptions et
les croyances des sujets et non sur les arguments qu'ils utilisent dans
leurs relations sociales, elles participent activement une colonisation
du monde vcu par laquelle une communaut protge prend forme.

L'entre du risque dans l'exprience sociale

Le risque est une ressource culturelle centrale dans le procs de


stratification et d'incorporation sociale engag par les politiques de
prvention du sida. Il occupe une place comparable l'argument de
la contagion dans d'autres contextes historiques de rponse au mal.
Toutefois, alors que la notion de contagion participait activement la
collectivisation des questions poses par la maladie, le risque les indi-

17. Au plan des actions locales de prvention, on peut aisment retrouver des protocoles qui ont
une fonction comparable.

143
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

vidualise en les rapportant des conditions individuelles d'existence


et des styles de vie 18. Le contrle de la maladie n'merge pas alors
comme une question d'interdpendance sociale, mais comme une
question de responsabilit individuelle. Le projet culturel de la pr-
vention dissout ainsi les composantes hrites de l'appartenance
sociale, comme le statut social ou professionnel, pour leur substituer
de nouvelles formes d'affiliation qui reposent sur l'individualisation
des relations la maladie. Les activits de prvention contournent
ainsi la question sociale de la rglementation des conduites et du
contrle de la maladie, pose par le sida, pour mieux l'investir par le
biais du sujet responsable qui value ses conduites l'aune des risques
qui lui sont indiqus.
La formation de rponses de prvention suppose l'existence d'ins-
titutions sociales qui permettent. aux individus de rapporter les
conduites de prcaution qu'ils adoptent des manires d'tre et de
faire qui les prservent des incertitudes et des dangers 19. Or, l'indivi-
dualisation des risques fragilise les institutions sociales par lesquelles
les individus pensent et agissent, en remettant en cause les fron-
tires et les classements qui dfinissent leurs univers de certitude. L
se situent des tensions qui caractrisent la formation des conduites de
prvention. Pour tre valides, les recommandations de la prvention
ont alors besoin de s'ancrer dans des reprsentations d'une commu-
naut protge qui puisse servir de cadre de rfrence pour les desti-
nataires de la prvention. C'est dans cet ancrage qu'une segmentation
sociale prend forme entre les aires de la protection et les territoires
de l'incertitude. Elle s'exprime dans les attributions sociales du risque
qui tracent en creux une communaut de rfrence par laquelle les
demandes formules par les politiques de prvention acquirent une
signification pour les sujets. L'articulation qui s'opre entre ces com-
munauts de rfrence et le projet culturel de la prvention fait ainsi
entrer le risque, en tant que catgorie de la sant publique, dans l'ex-
prience sociale des sujets.

18. Sur une approche de la collectivisation des questions de sant, Abram de Swaan, Sous l'aile
protectrice de l'tat, Paris, PUF,Sociologies, 1995 (dition originale: 1988). .
19. Voir l'analyse des institutions dveloppe par Mary Douglas, Comment pensent les institu-
tions, Paris, La Dcouverte/MAUSS, 1999 (dition originale: 1986).
CHAPITRE 6

L'impact des,hritages et des sensibilits


sur les politiques de la drogue

Herv Hudebine

La question d'une possible extension de l'pidmie du VIH au sein


de la population des usagers de drogues s'est pose de manire simul-
tane en Grande-Bretagne et en France. Les actions visant rduire
les risques d'infection des usagers de drogues 1 ont cependant t
gnralises avec six ans de retard de ce ct-ci de la Manche. Le
but de cet article est de contribuer l'explication de la rapidit de
raction britannique. Les rfrences au cas franais permettront de
mettre en vidence l'impact des histoires et des cultures de sant
publique dans l'volution de la prise en charge des usagers en rponse
au sida.
Les divisions administratives britanniques et franaises charges de
superviser le volet sanitaire des politiques de lutte contre la drogue
ont t informes des risques d'extension de l'pidmie du VIH au
sein de la population des usagers de drogues ds 1984 2 ou 1985 3
L'usage de drogues, d'hrone en particulier, avait fortement augment

L changes de seringues, prescription de produits de substitution long terme, contact et


accueil, et ducation sanitaire des usagers dans des dispositifs bas seuil d'exigence offrant
galement une assistance psychosociale,
2.Annie Serfaty, 1991, - L'infection par le vrn et l'usage de drogues en France: stratgies de
prventlon s, La Revue Agora, n IIH9, automne 1991, p. 97-106.
3. Gerry V. Stimson, -AlOS and injecting drug use in the United Kingdom, 1987-1993 : the
policy response and the prevention of the epidemie, Social Science and Medlctne, 1995,41,5,
p.699-716.

145
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

depuis une quinzaine d'annes et touchait dsonnaisdes catgories


moins favorises de la population. En Grande-Bretagne et en France,
les usagers de drogues taient loigns des dispositifs de soin et consti-
tuaient un vecteur potentiel d'extension de l'pidmie vers la popu-
lation gnrale. En dpit de ces similarits, d'importants dcalages
peuvent tre observs dans les rponses britanniques et franaises.

Contraste des rponses britannique et franaise

.En Grande-Bretagne, la question du VIH et de l'usage de drogue se


pose un moment o le gouvernement a durci son discours' propos
de la drogue. li s'agit, sous peine de se retrouver dans une situation
l'amricaine , de dclarer la guerre un flau qui menace les.fon-
dements de l'ordre social 4. Face au sida, cette rhtorique est toutefois
.rapidement abandonne. Des campagnes de prvention invitent ds
1986 les usagers renoncer au partage des seringues s'ils ne peu-
vent se passer de drogues 5. Au printemps 1986, le ministre de la Snt
dcide d'exprimenter et d'valuer ce type de mesure travers un
programme pilote dans quinze villes 6.
La question proccupe dsormais le Conseil consultatif sur l'abus
de drogues (Advisory Council on the Misuse of Drugs) 7. Les univer-
sitaires qui ont valu le programme exprimental ont observ une
diminution des pratiques d'change sans relever d'indices d'encou-
.ragement l'usage. Au fait de ces rsultats et aprs de multiples
auditions, le groupe de travail sida de l'ACMD termine, l'automne
1987, un rapport favorable la mise en uvre de mesures de rduc-
tion des risques: la prservation de la vie des usagers devrait prendre
la priorit sur l'abstinence 8. Ce dernier objectif demeure cependant
l'idal . atteindre. S'il est hors de porte, il doit tre recommand
aux usagers de consommer les drogues de manire plus saine , si
possible de renoncer la pratique de l'injection ou, tout le moins,

4. Susanne MacGregor, The public debate in the 1980s., in Susanne MacGregor, (d.), Drugs
and British Society, Routledge, 1989, p. 1-19, p. 7-8.
5. Tim Rhodes, The politics ofantl-drugs campalgns , Drugltnk, juin 1990, p. 16-18..
6. Martin C. Donoghoe, Gerry V. Stimson et Kate A. Dolan, Syringe Excbange in England - An
Oueruieui, Londres.Tufnell Press,The Centre for Researeh on Drugs and Health Behaviour, 1992.
7. ce forum institutionnel a t cr l'initiative du ministre de l'intrieur britannique (Home
Office) en 1971 et runit les reprsentants estims les plus srieux.des administrations et profes-
sions impliques dans la lutte contre la drogue.
8. Gerry V Stimson, op.cit., 1995.

146
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

d'utiliser du matriel propre. Une modification des traitements de


substitution est galement conseille. Des prescriptions long tenue,
autorisant le maintien d'une vie aussi normale que possible en limi-
tant les risques sanitaires, doivent tre proposes en mme temps que
celles qui prvalent habituellement (dgressives, de courte dure, et
visant l'abstinence). La menace constitue par le VIH justifie l'adop-
tion de pratiques de prescription long tenue, des fins de maintien
des usagers. Enfin, l'ACMD souligne que le succs de la prvention
du VIH passe par une modification des attitudes des professionnels et
du public vis--vis des usagers de drogues 9, tant au sein des services
sanitaires et sociaux, qu'au sein du public. Ceux-ci ne doivent plus
tre stigmatiss, un effort de souplesse et d'adaptation doit tre
effectu afin qu'ils bnficient de services auxquels ils ont droit.
Ces conclusions inspirent toutefois des inquitudes une partie du
gouvernement, soucieuse de ne pas apparatre laxiste. Leur publica-
tion est donc retarde et n'intervient qu'en mars 1988. Le ministre de
la Sant, puis celui de l'Intrieur, sanctionnent alors le principe de
la rduction des risques, puis augmentent les financements praffects
la prvention du VIH chez les usagers de drogues quelques mois plus
tard.
Ds lors, les dispositifs d'change de seringues et d'accueil bas
seuil des usagers vont se dvelopper de manire considrable. Rpu-
tes plus flexibles, les associations qui grent ce type de services bn-
ficient de la majeure partie des subventions gouvernementales 10.
La survie d'une partie d'entre elles est cependant remise en cause
partir de 1993. cette date, le sida cesse en effet d'tre considr
comme un risquepidmiologique exceptionnel et entre dsormais
dans la catgorie des pathologies chroniques. En consquence, les
subventions praffectes par le DoH II la prvention du VIH, en par-
ticulier chez les usagers de drogues, sont suspendues 12. Cette volu-
tion est en outre contemporaine de la mise en uvre d'une rforme
d'inspiration radicale. Le march interne instaure une division du
NHS entre ordonnateurs et prestataires de services. Alors que leur
financement n'est plus protg par les subventions praffectes, les
agences d'accueil et de prise en charge bas seuil sont mises en
9. ACMD,AlDS and Drug Misuse Part I, Report by the Advisory Council on the Misuse of Drugs,
Department of Health and Social Security, Lon, HMSO, 1989 (premire dition, 1988), p. 18.
10. Susanne MacGregor et alti, Drugs Services in England and the Impact of the Central
Funding Initiative, Londres, lnstitute for the Study of Drug Dependence, 1991.
Il. Department of Health - ministre de la Sant britannique.
12. Phillip M. Fleming, Prescribing policy in the UK ; A swing away from harm reduction?,
International journal ofDrug Poucy, 1995,6,3, p. 173-177. .

147
CRmQUE DE lA sANT PUBLIQUE

concurrence dans un contexte de rigueur financire accrue. Certaines,


sont contraintes de fusionner, voire de fermer.
Deux ans plus tard, le gouvernement de John Major publie son
nouveau programme de lutte contre la drogue 13. Absente des ver-
sions initiales 14, la rduction des risques y figure mais a dclin dans
la hirarchie des priorits gouvernementales. Sa dfinition, largie,
privilgie dsormais les risques d'atteinte l'ordre public. En cons-
quence, les stratgies de prvention du VIH chez les usagers de
drogues deviennent une question de politique sanitaire locale 15.
L'volution qui vient d'tre dcrite tranche avec le cas franais. Au
moment o les actions de rduction des risques taient banalises et
rationalises en Grande-Bretagne (993), elles faisaient peine l'objet
d'une sanction politique officielle de la part de Bernard Kouchner. En
dehors de la lgalisation de la vente des seringues, l'histoire de la
rponse franaise au risque de contamination des usagers de drogues
par le VIH est surtout caractrise par le caractre initialement mar-
ginal des actions de rduction des risques. La prescription de produits
de substitution n'existe qu' l'tat exprimental ou d'arrangements
semi-Igaux. TI faudra attendre le dbut des annes quatre-vingt-dix
pour que la DGS et l'association nationale des intervenants en toxico-
manie s'ouvrent cette pratique, mais seulement titre exceptionnel
et dans une perspective d'abstinence court terme. Ce n'est qu'en
1994 que le mouvement d'extension des programmes mthadone
autorisant des prescriptions des fins de maintenance est entam. La
mise en place de dispositifs de distribution et d'change de seringues,
ainsi que le processus d'abaissement des seuils d'accs aux dispo-
sitifs de prise en charge ont galement t plus tardifs en France 16.,
partir des annes 1993-1994, la constitution de rseaux locaux int-
grant, selon des configurations variables 17, associations, gouvernements
locaux et administrations rpond, aux tardives initiatives gouverne-
mentales. Ces rseaux constituent dsormais un lment durable du

13. Tac/ding Drugs Together - A strategy for England 1995-1998, Londres, HMSO,1995.
14. Tac/ding Drugs Together - A consultation document on a strategy for England 1995-1998,
Londres, HMSO,1994.
15. Herv Hudebine, La rponse des autorits locales britanniques aux problmes de sant
en milieu urbain: l'exemple du sida et de la toxicomanie Londres , Revue Prvenir, n 31,
2' semestre 1996,p.157-170.
16. Henri Bergeron, L'tt et la Toxicomanie. Histoire d'une singularit franaise, PUF,
Sociologies, 1999.
17. Didier Fassin, Politique des corps et gouvernement des villes. La production locale de
la sant publique , in Didier Fassin, (dir.), Les Figures urbaines de' la sant publique -
Enqutes sur des expriences locales, La Dcouverte, p. 746, plus prcisment, p. 10, 16-17,
et 29.

148
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

dveloppement des politiques de sant publique dans de nombreuses


localits.
Les explications du retard franais insistent sur l'attitude et les
convictions des intervenants en toxicomanie, renforces par des
effets de systme. Il s'agit notamment de la fermeture des rseaux
forms autour de la question de la prise en charge, qui excluent
les acteurs porteurs d'ides htrodoxes, accentue par le carac-
tre centralis du dispositif La culture et l'organisation de la sant
publique en France sont galement invoques comme facteurs expli-
catifs.
L'objet principal de cette contribution est, en s'appuyant sur
l'exemple britannique, de fournir des lments d'investigation de cette
hypothse. Son attrait est d'autant plus important que l'impact de
l'attitude et des convictions des intervenants en toxicomanie peut tre
relativis. C'est ce que l'on cherchera montrer d'abord : mme si
l'histoire des politiques britanniques de lutte contre la drogue fait
apparatre un hritage en termes de rduction des risques, la majeure
partie des intervenants spcialiss adhrent, au moment de l'mer-
gence du VIH, une autre approche et ne sont pas ncessairement
moins opposs que leurs collgues franais la mise en uvre de
mesures de rduction des risques. Il sera ensuite procd une ana-
lyse de l'impact de l'histoire et de la sensibilit aux enjeux de sant
publique sur la rponse aux risques d'infection des usagers de drogues
par le VIH. On cherchera montrer que, en dpit des valuations his-
toriques et sociologiques pessimistes des Britanniques, une analyse
effectue d'un point de vue extrieur met en lumire un potentiel de
sant publique en Grande-Bretagne. Il apparatra alors que la forma-
tion et la mise en uvre des politiques britanniques de rduction des
risques rsultent pour une bonne part de sa mise en jeu, les commen-
taires effectus en France soulignant par contraste les consquences
du faible dveloppement et du manque de sensibilit aux questions
de sant publique.
L'analyse des histoires et potentiels de sant publique est ici
effectue avec les outils de l'analyse des politiques publiques. Ceux-
ci permettent d'apprhender l'influence des dcisions, lgislations et
engagements passs sur la formation et la mise en uvre des poli-
tiques publiques 18 tout en intgrant la dimension cognitive de cet
hritage politique (normes de comportement appropri), ainsi que
18. Le terme utilis dans l'analyse des politiques publiques est alors celui d'hritage. Cf. Richard
Rose, - lnherttance before choice in public policy, Journal of Tbeoretical Politics, 1990, 2, 3,
p.263-291.

149
CRITIQUE DE lA sANT PUBLIQUE

l'impact des investissements humains, organisationnels et intellectuels


effectus par le pass 19.
L'analyse des politiques publiques permet galement de consid-
rer les incitations normatives et systmiques la prise en compte
des enjeux collectifs de sant dans. les deux pays. Les premires
renvoient l'intriorisation de choix de valeurs qui dterminent
une sensibilit aux questions de justice sociale et d'galit dans le
champ de la sant. Les secondes se rfrent l'impact des modes
de gouvernance et de financement des systmes de sant sur la sen-
slbilit des dcideurs aux cots globaux des problmes de sant
publique.
Avant d'envisager l'impact de ces facteurs, il importe cependant
de mettre en perspective le rle souvent attribu aux convictions et
stratgies des.intervenants en toxicomanie dans la formation et la mise
en uvre des politiques de rduction des risques.

Histoire des politiques de lutte contre la drogue

La rorientation des politiques britanniques de prvention et de


prise en charge des usagers de drogues en faveur de la rduction des
risques qui intervient entre 1986 et 1988 peut en fait tre interprte
comme un retour aux principes humanistes qui avaient prvalu des
annes vingt aux annes soixante. Elle n'apparat comme une nou-
veaut que parce qu'elle met en question l'objectif d'abstinence et les
mthodes adoptes par les intervenants des cliniques spcialises
depuis les annes soixante-dix. Au milieu des annes quatre-vingt, ces
derniers ne sont pas moins rticents que leurs collgues franais la
gnralisation des mesures de rduction ds risques:
En dpit des apparences, la mise en uvre de mesures de rduc-
tion des risques n'a pas reprsent une rupture radicale dans l'his-
toire' des politiques britanniques 20. Ds annes vingt la fin des
annes soixante, les gnralistes pouvaient prescrire des opiacs
des fins de maintien pour les usagers les plus dpendants. Cette .
19. Pour indiquer la faon dont les conceptions, dcisions et institutions hrites du pass cana-
lisent l'action publique prsente, les analystes recourent alors la notion de dpendance au
sentier. Cf. Pierre Muller et Yves Surel, L'Analyse des politiques publiques, Montchrestien, Paris,
1998, p. 132-137.
20. Vuginia Berridge, AlOS and british drugs policy ; Histocy repeats itself?, in D. Whynes et
Phillip Bean.Tds.), Policing and Prescribing : The British System of Drug Control, Londres,
MacMillan, 1991,p. 176-199.

150
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

possibilit rsultait d'un compromis pass en 1926 entre la profes-


sion mdicale et le Home Office, avec la mdiation du ministre de
la Sant 21.
Depuis la fin du XIX" sicle, 'le corps mdical tait parvenu im-
poser la dfinition de la dpendance et s'tait assur le contrle de la.
distribution des opiacs.Toutefois, partir de la Premire Guerre mon-
diale, et en relation avec l'volution des conventions internationales,
le Home Office avait cherch renforcer les contrles judiciaires. de
l'usage de drogues, notamment aux dpens des mdecins. Ces derniers
rcusaient la fois la criminalisation d'individus malades; l'immixtion
de l'tat dans la relation patient/mdecin et l'imposition de contrles
excessifs pour l'obtention et la distribution d'opiacs. Dans la mesure
o le Home Office tait tributaire d'avis mdicaux pour dfinir des
stratgies de contrle, la profession disposait de moyens de rsistance.
Lorsque la commission Rolleston, charge de trancher le dilemme;
fut convoque en 1924, l'usage de drogues avait dcru et concernait
essentiellement des individus provenant de milieux favoriss. Les
mdecins, soutenus par le ministre de la Sant, parvenaient faire
reconnatre' leur droit de prescrire des opiacs aux usagers les plus
dpendants. n s'agissait de prserver la capacit de ces derniers
mener une vie sociale normale et de protger leur famille des effets
les plus destructeurs de l'usage incontrl de drogues. Le Home
Office demeurait le ministre responsable de la lutte contre la drogue.
Cependant, aux termes de ce gentleman's agreement, la toxicomanie
demeurait dfinie comme une maladie d'ordre psychologique et le
- caractre privilgi de la relation patients/mdecins tait prserv.
Les drapages auxquels cet arrangement pouvait donner lieu seraient
rguls par la profession elle-mme. Les mdecins dpendants ou
ngligents dans leurs pratiques de prescription seraient rfrs un
tribunal mdical. La prennisation de cette approche, qui posait les
principes de la minimisation des maux avant la lettre 22, tient pour
beaucoup d'observateurs du systme britannique l'absence prolon-'
ge d'un vritable problme de la drogue 23.

21. Bing spear, The early years of the "British system" in practice s, John Strang et Michael
Gossop (ds), Heroin Addiction and Drug PoUey - The British System, OXford, Oxford Univer-
sity Press, 1994, p. 3-28.
22. Nigel South, Tackling drug control in Britain : From sir Malcolm Delevingne to the new
drugs strategy, in Ross Coomber, (d.), The Control of Drugs and Drug Users - Reason or
. Reaction, Harwood Academie Publishers, Amsterdam, 1998, p. 87-106.
23. John Strang, .The "British system" : visionary anticipation or masterly Inacnvtty s, in John
Strang et Michael Gossop (ds), Heroin Addiction and DrugPolicy - The British System,
OXford, OXford University Press, 1994, p. 342-352.

151
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

L'aggravation perue du problme allait favoriser un renforcement


des contrles de l'usage de drogues, tant au plan pnal qu'au plan
mdical. Ds les annes cinquante, le Home Office est proccup par
quelques mdecins prescrivant de manire excessive. Lespoursuivre
requerrait cependant que leurs pratiques reoivent une qualification
dlictuelle. Or, dans ce domaine, les juges pnaux s'eriremettent aux
tribunaux mdicaux dont les membres, invariablement, rappellent le
pouvoir d'apprciation discrtionnaire dont disposent leurs collgues.
Le Home Office et le gouvernement concluent donc la ncessaire
rvaluation des conclusions du rapport Rolleston et convoquent un
premier comit qui conclut, en 1961, au statu quo assorti d'une meil-
leure information des mdecins. Toutefois, l'augmentation du nombre
d'usagers dpendants observe dans les annes suivantes.", l'appa-
rition de substances prescrites en trop grande quantit sur le march
noir ainsi que quelques cas d'overdose mdiatiss conduisent le gou-
vernement le reconvoquer, Tout en reconnaissant que les mde-
cins ont agi dans un cadre lgal, le second rapport admet en 1965
qu'ils ont prescrit des opiacs de manire excessive. il recommande
donc un renforcement des contrles sur les prescriptions et l'offre de
drogues. Ces conclusions sont suivies par le gouvernement. Le Dan-
gerous Drugs Act de 1967 introduit une procdure de notification des
toxicomanes au Home Office et, partir de 1968, seuls les mdecins (
qui ont obtenu une licence de cette administration peuvent prescrire
des opiacs (hrone, cocane) aux usagers dpendants. La plupart
d'entre eux seront des psychiatres et exerceront au sein de nouvelles
cliniques spcialises (Drug Dependency Units). Un durcissement de
la lgislation rprimant le trafic et l'offre de drogues illgales suit en
1971 25 ,

Les stratgies des intervenants


Les craintes suscites par la subversion sociale et culturelle sont
l'poque moins marques en Grande-Bretagne qu'en France. Le renfor-
cement des contrles de l'usage de drogue intervient nanmoins dans
un contexte o l'usage d drogues est peru comme une menace
contre la soctt ". Les intervenants exerant au sein des DDUs se
24. En 1959 :454 dont 68 dpendant l'hrone; en 1964 :753 dont 342 l'hrone; in joy Mon
et Phillip Dean (ds), The development of drug control in Britain , in Ross Coomber, op. cit.,
p. 31-48, et en particulier p. 42.
25. Vincenzo Ruggiero, La lgislation britannique en matire de stupfiants: limites d'un modle
mdlco-pocier , in Maria L. Cesoni (d.), Usage de stupfiants ipolitiques europennes, Georg
Editeur, Amsterdam, 1996, p. 77'97, en particulier p. 82-83.
26. Susanne MacGregor, 1989, op. cit. .

152
\ :~ .....

L'impact des hritages et d~s sensibilits sur les politiques de la drogue

sentent au dpart clairement investis d'une mission de protection


de 'la sodt 27. Avec la stabilisation puis la lgre diminution 28 du
nombre d'usagers au dbut des annes soixante-dix, cette proccupa-
tion s'estompe. Les cliniques spcialises sont toutefois confrontes
Une population d'usagers chaotiques dont les demandes sont difficile-
ment contrlables. Leurs pratiques voluent en consquence. La pres-
cription d'hrone cde progressivement le pas celle de produits de . .~ -.
substitution. La dure des traitements est raccourcie, l'objectif d'absti-
nence est dsormais privilgi au dtriment de celui du maintien 29.
En dpit de l'volution dcrite, les pratiques de prise en charge des
intervenants institutionnels britanniques apparaissent moins loignes
des techniques de rduction des risques que celles qui prvalent en
France o l'acceptation des traitements de substitution court terme
et des fins de maintien constitue une tape intermdiaire, suppl-
mentaire, qui allonge le processus d'apprentissage social au terme
duquel la majeure partie des intervenants en toxicomanie acceptent
le paradigme de la rduction des risques. Bergeron souligne comment,
au dpart, cette pratique est entoure de restrictions et de limites 30.
De fait, le modle franais s'est partiellement construit sur l'op-
position aux approches comportementalistes amricaines 31 dont les
.Britanniques s'inspirent au contraire. l'poque o la majeure par- '
tie des intervenants franais s'inscrivent dans une approche psycho-
thrapeutique, d'inspiration analytique, rcusant tout contrle social
ou mdical, les traitements de substitution sont perus comme une
camisole chimique et ceux qui les prescrivent comme des dealers en
blouse blanche 32.
Si importantes qu'elles soient, ces diffrences ne doivent pas faire
oublier que l'objectif d'abstinence assign la prise en charge est
partag et dtermine, des deux cts de la Manche 33, une rticence
face la mise en uvre d'actions de rduction des risques ou de

27. Rachel Lait, Medical power/knowledge : The treatment and control of drugs and drug
users s, in Ross Coomber, op. cit., p. 49-68.
28. Geoffrey Pearson, Drug-control policies in Britain s, Crime and fustice, 1991, 14,p.167-226,
en particulier p. 180.
29. Martin Mitcheson, Drug clinics in the 1970s., in John Strang et Michael Gossop, op. cit.,
p.178-191.
30. Seuls les usagers anciens, fortement dpendants, ayant t pris en charge plusieurs fois sans
succs, peuvent en bnficier.
31. Henri Bergeron, 1999, op. cit. Anne Coppel, Les intervenants en toxicomanie, le sida et la
rduction des risques en France " Communications, n 62, Vivre avec les drogues, 1996, p. 75-108.
32. Henri Bergeron, 1999, op. cit.
33. Mme si, en Grande-Bretagne, quelques cliniques continuent de prescrire des opiacs sur le
long terme des hronomanes gs et trs dpendants.

153
CRfI1QUE DE LA SANTPUBIlQUE

niinimisation des maux. En Grande-Bretagne, un grand nombre de


psychiatres intervenant dans le champ de la toxicomanie, ainsi que
les membres les plus anciens du secteur assoclauf ", sont hostiles
aux prescriptions de maintenance. long terme. lis ne sont pas satis-
faits par les rsultats de cette pratique qui suscite, par ailleurs; des
demandes difficilement contrlables chez les usagers. lis privilgient,
particulirement Londres o la majorit des services sont alors
concentrs, les traitements de substitution dgressifs de court 'terme
visant J'abstinence. En raction cette tendance, le Medical Working
Group 35., convoqu l'initiative d'un haut fonctionnaire mdical du
ministre de la Sant venant de la province, tente de rappeler qu'une
pluralit d'approches de traitement est acceptable, pour peu que
celles-ci soient appliques avec rigueur et que les prescriptions exces-
sives soient. vites. La mme anne; l'ACMD 36 esquisse ses positions
futures en matire de rduction des risques. Toutefois; en 1986, la
section toxicomanie du Collge royal de psychiatrie 37 s'oppose majo-
ritairement au principe des dispositifs d'changes de seringues qui
risquent d'encourager l'usage de drogues sans que leur efficacit soit
prouve. Londres 38, tant que le principe de la rduction des maux
n'a pas reu de sanction politique officielle, des arguments similaires
peuvent tre mobiliss par les intervenants des DDUs dans les forums
de discussion et de coordination de la lutte contre la drogue (District
DrugAbuse Committees) " o ils sont en. position de force ou mme
de trouver des allis pour contrer les initiatives visant la distribution
de seringues aux usagers.

34. a. Andy Malinowski, Drugs, AIDS and Social Policy, MSc thesis in Social Policy Analysis, Bath
University, 1992, p. 46. Confirm par un entretien avec un ancien responsable ~e la S,tandng
Conference on Drug Abuse. . .
35. Department of Health and Social security, Report of the Medical Worklng Group on Drug
Dependence : Guidelines of Good Clintcal Practice ln the Treatment ofDrug Mtsuse, Londres,
DHSS,1984.
36. AdvisOry Council on the Misuse of Drugs, Prevention ..: Report 'of the Aduisory Counc on
the Mtsuse of Drugs, Londres, HMSO,1984, p. 34, 42 et 59.
37. a. Andy Malinowski, op. cit., 1992, p. 94. Confirm par un entretien avec un psychiatre, ancien
directeur d'uri Regional Drug Prevention Team, prsent lors de la runion en question.
38. Cf.Herv Hudebine, op. cit., 1996. joutons que la rsistance des psychiatres exerant dans
les DDUs londoniennes n'est pas seulement d'origine idologique mais tient aussi des pro-
blmes de ressources, Confronts une demande plus importante que dans les rgions, ils
peuvent traiter un nombre plus important de patients s'ils adoptent une stratgie de prescription
court terme. .
.39. Les District Drug Abuse Committees ont t mis en place en 1983 pour coordonner I'appli-
cation locale des politiques de lutte contre la drogue. Ils peuvent tre abrits par des gouverne-
ments locaux, des DDUs ou des autorits de sant. Leur composition est variable. Cf. SUsanne
MacGregor, op. cit. p.257-269.

154
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

De plus, tout comme dans le cas des centres spcialiss franais


quelques annes plus tard, l'opposition des DDUs recouvre des enjeux
significatifs en termes de ressources et de positions. Au cours des
annes soixante-dix, les cliniques ont acquis un quasi-monopole de
la prise en charge des usagers de drogues. L'pidmie d'hrone du
dbut des annes quatre-vingt a toutefois mis en lumire les insuffi-
sances quantitatives et mthodologiques de ce dispositif,incapable
de faire face l'explosion de la demande de prise en charge en pro-
venance d'usagers en situation de prcarit ou de marginalisation
sociale. La rponse du gouvernement conservateur a consist mettre
en place une ligne de financement exceptionnelle.Toutefois,la majeure
partie des sommes alloues dans le cadre de cette Central Funding
Initiative de 1982-1983 sont alles au secteur non gouvernemental,
peru comme mieux mme de rpondre aux besoins des nouveaux
usagers de drogues 40. Or ce dernier secteur est, en 1987-1988, nou-
veau en position de recevoir la plupart des fonds allous la rduction
des maux. Les finances ne sont cependant pas seules en jeu.
En 1986-1987, l'influence des DDUs au sein d'une partie des
District Drug Abuse Committees et autres forums locaux de coordina-
tion des politiques locales est dj battue en brche. La monte en
puissance des organisations non gouvernementales au sein de ces
instances ne peut qu'accentuer la tendance, d'autant que ces dernires
trouvent des allis. Les autorits locales de sant les financent pour
une bonne part en leur distribuant les crdits centraux praffects la
lutte contre la drogue. Ce n'est donc qu'avec rticence, confronts aux
valuations scientifiques et aux recommandations de l'ACMD qui ont
reu une sanction ministrielle, que les intervenants du secteur insti-
tutionnel britannique souscrivent en 1988 au principe de la rduction
des risques 41. li s'agit, dans leur esprit, d'un amnagement excep-
tionnel que seule la menace constitue par le VIII peut justifier.
Le poids des convictions
Ces rserves persistent aprs 1988 et se manifestent sur le terrain
o, la fin des annes quatre-vingt, des DDUs peuvent limiter la co-
opration avec les agences de rue, en refusant de leur fournir du
matriel (eau strile, seringues) ou d'offrir des prescriptions de main-

40. Susanne MacGregor et alti, op. cit., 1991.


41. Cette rticence est plus marque Londres, o le dispositif des cliniques spcialises est
historiquement concentr, que dans les autres rgions anglaises (entretiens avec un haut fonc-
tionnaire mdical et un psychiatre provincial. l'origine d'un groupe de rflexion alternatif en
1984).

155
CRITIQUE DE LA sANT PUBllQUE

tiens aux usagers que ces dernires leur envoient 42. Ces rserves
sont confirmes par un panel majoritairement compos de psychiatres
convoqu par le DoH en 1991. Celui-ci rappelle que les spcialistes
exerant dans les Deug Dependency Units sont les mieux placs, du
point de vue de l'expertise clinique, pour procder la distribution de
mthadone et que les prescriptions des fins d'abstinence doivent
tre privilgies dans toutes les circonstances o cela est possible 43.
Pour les reprsentants du secteur non gouvernemental, cette raction
est celle de la vieille garde 44. Elle entre pourtant en rsonance avec
les inflexions du discours et des orientations politiques. En partie pour
quilibrer l'attention apporte la rduction des risques, le Home
Office lance en 1989 la Deug Prevention Initiative, essentiellement
axe sur la prvention primaire 45. En 1990, Margaret Thatcher rappelle
fermement que la normalisation de l'usage de drogues n'est pas
l'ordre du jour 46 En 1991, un
nouveau ministre 47 devient responsable
de la question de la drogue au sein du ministre de la Sant. Alors
que la question du VIH a perdu de son urgence 48, Brian Mawhiney se
caractrise en outre par des ides trs arrtes en faveur de l'absti-
nence alors que la plupart des agences non gouvernementales ont
renonc cet objectif pour se concentrer sur la prvention du sida 49
li lance un dispositif d'valuation dont il confie intentionnellement la
direction des non-spcialistes de la drogue dans l'espoir de disqua-
. lifter les approches trop exclusivement centres sur le safer drug

42. Informations recueillies au cours d'entretiens effectus avec des responsables d'agences
de rue et confirmes dans un rapport de l'autorit locale de sant - South East London Health
Authority, Tackling Drugs Together - Towards a Strategy for Drug and Alcobol Seruices,
Londres, 1993, p. 22.
43. Department of Health; Scottish Office Home and Health Department ; Welsh Office, Drug
Mtsuse and Dependence : Gutdelines on Clinicat Management, Londres, HMSO,1991.
44. Remarque d'un ancien responsable de la Standing Conference on Drug Abuse, SCODA,qui
reprsente l'ensemble du secteur non gouvernemental impliqu dans la prise en charge des
usagers de drogues-entretien.
45. Nicholas Dom et Nigel South, The power behind practice : drug control and harm mini-
mization in inter-agency and criminal law contexts , in John Strang et Michael Gossop (ds),
Heroin Addiction and Drug Policy - The British System, Oxford, Oxford University Press, 1994,
p.292-303 en particulier p. 300.
46. Anthony Henman, Harm-reduction on Merseyside 1985-1995 .The rise and falI of a radical
paradigm of health care for illicit drug users , prsnt la confrence Drug Poliey in the 90's :
the Cbanging Climate, liverpool John Moores University, 29-30 juin 1995.
47. En fait, l'quivalent d'un secrtaire d'tat dans le contexte franais.
48. Virginia Berridge, A1DS and british drug policy - A post-war situation , in Michael Bloor et
Piona Wood (ds), Addiction and Problem Drug Use - Issues in Bebauious; Policy and Practice,
Research Highlights in Social Work 33,Jessica Kingley Publishers, Londres, 1998, p. 85-106. Des
tmoignages allant dans le mme sens ont t obtenus auprs de hauts fonctionnaires en poste
au sein de l'unit drogue du ministre de la Sant l'poque.
49. Gerry Stimson, op. cit., 1995, p. 703.

156
,.

L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

use 50. La banalisation du VIH en 1993 et le programme Tackling Drugs


Together (1995), dj mentionns, confirment le dclin de la rduction
des risques sur l'agenda politique gouvernemental. Certes, lorsque la
Task Force Review " rend en 1996 les conclusions de l'valuation com-
mande par Brian Mawhiney, les arguments statistiques prsents par
les pidmiologistes ont permis de confirmer la validit des dispositifs
d'change de seringues et des prescriptions long terme. Toutefois, il
est prcis que cette dernire forme de traitement n'est acceptable
qu'en dernier recours, encadre par des procdures strictes etcontr-
les par des spcialistes 52. En tout tat de cause, le principe de la
rduction des risques a disparu du programme du New Labour en
1997, sauf dans sa version scuritaire . Il est en effet demand aux
psychiatres et intervenants en toxicomanie de contribuer, par leur
action, la rduction de la criminalit 53. l'chelon local, les actions
de rduction des risques se prennisent lorsque les managers des auto-
rits de sant locales et les officiers de sant publique y sont attachs,
comme dans le sud-est de Londres 54. Dans d'autres rgions, la dispa-
rition des financements praffects et l'mergence d'autres priorits
favorisent leur dclin 55. Dans ce contexte, les psychiatres favorables
une interprtation restrictive des conditions de prescription long
terme. peuvent trouver des justifications financires leur choix puis-
que les traitements court terme permettent, cot gal, de prendre
en charge un nombre plus important d'usagers.
Les lments qui viennent d'tre voqus incitent penser que
l'opposition des intervenants institutionnels britanniques .au dve-
loppement des mesures de rduction des risques n'a pas t moin-
dre que celle de leurs collgues franais. Certes plus prcoce, leur
conversion fut aussi parfois moins complte 56. Si les rticences du

50. Usage plus sain de. la drogue. Rcit rapport par un haut fonctionnaire mdical du ministre
de la Sant en poste en 1991-1992.
51. The Task Force to Review Services for Deug Misusers, Report of an Independent Suroey of
Drug Treatment Services in England, Department of Health, 1996.
52.... c'est--dire, les psychiatres exerant dans les cliniques spcialises.
53. Cette tendance tait dj prsente dans le programme Tack1ing Drugs Together, o la rduc-
tion des atteintes la scurit des communauts locales tait voque. Des entretiens effectus
auprs de responsables associatifs nationaux et locaux ont confirm l'existenc de cette refor-
mulation qui doit dsormais entrer dans les demandes de financement. Enfin, des remarques simi-
laires ont t effectues par un conseiller actuel de la plus haute autorit mdicale au sein du
NHS, le Chief Medical Officer.
54. Herv Hudebine, La rponse des autorits locales britanniques aux problmes de sant en
milieu urbain : l'exemple du sida et de la toxicomanie Londres, op. cit.
55. Entretiens avec un haut fonctionnaire de l'unit drogue du ministre de la Sant en 1994 et
avec un psychiatre ancien responsable d'un Regional Deug Prevention Tearn en province.
56. Gerry Stimson, 1995, op. cit., p. 703.

157
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

milieu des intervenants spcialiss britanniques n'ont pas fait obstacle


au dveloppement des actions de rduction des risques en Grande-
Bretagne, attribuer, .pour l'essentiel, le retard franais 'au comporte-
ment des intervenants spcialiss semble parconsquent excessif 57.
La faiblesse de la sant publique est souvent invoque comme expli-
cation complmentaire. Le point suivant constitue la premire tape
de l'valuationde cette hypothse.

Hritage, et potentiel de sant publique

Les .observateurs britanniques font la chronique du dclin de la


sant publique au sein du National Health Service 58, et livrent une
apprciation critique de sa renaissance. Un regard extrieur permet
de nuancer ce pessimisme en soulignant deux types de facteurs.
Tout d'abord, un potentiel d'identification des problmes, d'labo-
ration et de lgitimation de solutions et de mise en uvre d'actions
de sant publique est prserv. Ensuite, des incitations normatives et
systmiques la prise en compte des enjeux collectifs de sant, donc
la mobilisation de ce potentiel, existent. Les spcialistes franais de
la sant publique sont en revanche beaucoup plus sceptiques quant
l'existence de facteurs similaires dans leur pays.
voquer un hritage de sant publique pourrait sembler paradoxal
aux yeux des observateurs d'outre-Manche, qui estiment souvent que
la cration du NHS en a sanctionn la dfaite 59. Leur argumentation
s'appuied'abord sur l'histoire des professionnels de la mdecine corn-
munautaire'" ou prventive. Aprs avoir connu leur heure de gloire
la fin du XIX" et au dbut du XX" sicle, les officiers mdicaux de sant
publique s'taient reconvertis dans la gestion des services municipaux
de sant. Avec l'extension, toujours parcellaire, dela couverture sani-
taire et la municipalisation des hpitaux charitables dans l'entre-deux-
guerres,leur domaine d'intervention s'tait singulirement dvelopp.
. Toutefois Jane Lewis 61 souligne que les rflexions conduites au sein
de leur organisation professionnelle cette poque taient centres

57. Alain Ehrenberg, Comment vivre avec les drogues? Questions de recherche et enjeux poli- .
. tiques s, Communications, n 62, Vivre avec les drogues, 1996, p. 5-26.
58. Community Medicine.
59, Jane Lewis, What Priee Community Medicine?, Wheatsheat'Books,1986,p.ll-12.
60, Community Medicine. .
61. Jane Lewis, 1986, op.cit.

158
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

sur la dfense du statut et l'extension de leurs comptences. ,L'aS'-"


sociation des officiers mdicaux de sant tait par ailleurs davantage
proccupe par le projet d'un service universel de sant, gr par ses
membres pour le compte des gouvernements locaux, que par des' '
questions de sant publique au sens strict. Cette ambition hrissait,
les professions mdicales dont les intrts prendront le pas sur ceux .
des officiers mdicaux de sant 62. L'espace institutionnel et profession- ,
nel rduit laiss aux officiers mdicaux de sant lors de la cration
du NHS en 1946 63 peut tre analys comme la consquence d'une
double dfaite de la sant publique. Ayant perdu la bataille adminis- "
trative et faute,de vritable projet de sant publique, les officiers mdi-
caux de sant sont relgus dans des positions mineures l'chelon
local. fis exercent au sein des dpartements de sant publique des "
gouvernements locaux dont le champ de comptences' a t initiale-
ment rduit tandis' que, au sein de l'universit, la mdecine sociale
continue dese dvelopper de manire distincte. Tout en remarquant
que.jusqu'en 1974 l'aire de responsabilit des officiers mdicaux de
sant se dveloppe en parallle avec l'extension des services mdico-
sociaux, les observateurs britanniques notent que leur" association
reproduit les erreurs stratgiques d'avant guerre en s'puisant dans
des batailles de statuts, de rmunrations et de comptences;
Eaccent mis sur la recherche
La rflexion sur la sant publique s'effectue ailleurs, au sein des
dpartements de mdecine sociale 64, en extension, qui cherchent
dvelopper une comprhension globale des questions de sant en "
combinant sciences sociales et pidmiologie.Toutefois, dans la conti-
nuit des dveloppements observs avant guerre, l'accent est mis
presque exclusivement sur la recherche et la construction thorique

62. Certes, les mdecins sont employs par le NHS.Toutefois, l'accord des spcialistes qui exer-
cent dans les hpitaux est achet. prix d'or , tandis que les gnralistes, rmunrs sur la base
de la capitation, prservent galement leur autonomie clinique et grent eux-mmes leurs
contrats avec le NHS dans des comits locaux. Rudolph Klein, The Polittcs oftbe NHS, Longman,
Londres et New York, ch. l, The politics of creation, p. 1-30, 1989, deuxime dition rvise,
premire dition: 1983.
63. Le NHS Act de 1946 restreint considrablement les responsabilits des dpartements de
sant publique l'intrieur des gouvernements locaux. Ceux-ci ne sont plus responsables que
des soins maternels domicile, des visiteurs de sant, des services infirmiers domicile, de la
vaccination, des services ambulanciers et de l'hygine environnementale; cf. Jane Lewis, op. cit.,
1986,p.16.
"64. Sur ce point, voir aussi: Dorothy Porter, The decline of social medicine in Britain in the
1960s., in Dorothy Porter, (d.), Sodal Medidne and Medical Sodology in tbe Twentietb
Century, ditions Rodophi, Amsterdam-Atlanta, 1997, p. 97119. '

159
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE

de la discipline. Cette option se traduit dans la stratgie de l'associa-


tion de mdecine sociale, cre en 1956 6 5, qui cherche se distiguer
de celle des praticiens des officiers mdicaux de sant en limitant
explicitement son recrutement des universitaires. La collaboration
entre professionnels de la sant publique et universitaires choue
dans les annes soixante, mais sera impose par la rforme du NHS de
1974 qui transforme des dpartements de mdecine sociale sant en
;, dpartements de mdecine communautaire. Leur tche est dsormais
r, de contribuer la formation des mdecins communautaires (commu-
nity pbysicians, anciens officiers mdicaux de sant) en intgrant
management, pidmiologie et sciences sociales appliques la sant.
Les auteurs britanniques 66 interprtent la rforme de 1974 comme
un nouveau recul pour la sant publique. De fait, les dpartements de
sant publique disparaissent au sein des gouvernements locaux et les
anciens officiers mdicaux de sant sont reclasss dans les nouvelles
autorits sanitaires de district, parfois avec difficult et perte de statut.
Leur tche dans la nouvelle structure de planification fine du NHS est
pourtant ambitieuse. Ils doivent contribuer au management et la
coordination des services sanitaires tout en conseillant, sur la base
d'tudes pidmiologiques, les administrateurs en termes d'allocation
des ressources et de prvention. Ces fonctions ne sont pas faciles
concilier pour des mdecins jouissant d'un prestige relatif. En met-
tant l'accent sur l'tablissement de lignes de management claires et la'
rduction des cots, la rforme de 1982 les place dans une position
encore plus difficile. Ils sont perus comme des contrleurs de gestion
risquant de mettre en cause l'autonomie clinique des autres mdecins
tandis que les ressources disponibles pour les initiatives locales de pr-
vention s'amenuisent encore. Nombre d'entre eux considrent pour-
tant que cette dernire mission ainsi que la contribution la dfinition '
des priorits en termes d'allocations de ressources devraient tre au
cur de leur activit.
Le paradoxe est que ce dclin institutionnel concide avec un..
retour des questions de sant publique sur l'agenda potique ". Plu-
. sieurs facteurs sont l'origine de ce phnomne: le contexte inter-
national, avec le dveloppement de la critique du modle curatif;

65, Dorothy Porter, op. cit., 1997, p. 103.


66 ..judith Allsop et Robert Freeman, Prevention in health policy in the United Kingdom and
the NliS.,in Mike Mills (d.), Prevention, Healtb and Britisb Polittcs, .Abebury, Londres, 1993,
"p. 18-39. Rob Bagott, Looking forward to the past? The politics of public health , Journal of
Social PottcjJ, 1991,20, 2,p. 191-213.Jane Lewis, op. cit., 1986; Dorothy Porter, op. cit., 1997. .
67. Rob Bagott, op.cit., 1991.

160
1-, .:' " _...

L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

des motivations idologiques (et financires) parfois opposes, mais


aussi l'mergence de problmes sanitaires objectifs.

Le Black Report
Influenc par la charte d'Ottawa, le gouvernement britannique
commande partir de 1975 plusieurs tudes et prsente en 1977 un
programme intitul Prevention and Health, Everybody's Business,
qui met l'accent sur la planification des services de sant et la modi-
fication des comportements individuels. Toutefois, le document rest
dans les mmoires est celui du Black Working Group 68, convoqu par
le gouvernement travailliste pour valuer l'impact du NHS sur les dif-
frences socio-conomiques de sant. Les auteurs du rapport Black
effectuent un choix politique en dcidant d'analyser les ingalits
socio-conomiques de sant 69. Ils concluent qu'en dpit de la mise en
place du NHS et des principes gnreux qui le fondent celles-ci se sont
accrues. Le Black Report recommande donc la prise en compte des
enjeux sanitaires dans l'ensemble des politiques publiques, l'amliora-
tion des politiques sociales, un accroissement des ressources et la mise
en place d'action de discrimination sociale positive dans les politiques
de sant. Ces orientations sont rejetes au motif du manque de moyens
par le gouvernement.travailliste, tandis qu'en 1979 les conservateurs
dnoncent la fois les donnes et l'idologie qui les soutient.
Les conservateurs, confronts la multiplication des problmes
sanitaires 70, ne se dsintressent pourtant pas de la sant publique. Ils
dveloppent ce propos leur propre doctrine, centre sur la modifi-
cation' des comportements des individus, considrs comme ration-
. nels et aptes changer leur style de vie ds lors qu'ils sont informs.
Les campagnes de lutte contre la tabac, la prvention des maladies
cardio-vasculaires et du cancer sont conues dans cette perspective et
sont accompagnes de mesures de dpistage. L'enqute de 1988 sur
le fonctionnement de la Sant publique aboutit la cration d'une
unit spcifique au sein du' ministre de la sant, et la rsurrection
des officiers mdicaux de sant (consultants en sant publique) au
sein des autorits sanitaires locales. Ces dernires nomment dsormais
des directeurs de sant publique et produisent des rapports annuels
sur l'tat de la sant publique dans leur rgion.

68. Douglas Black,Inequalities in Healtb .Report of a Researcb Working Group, DHSS,Londres,


1980. .
69. Rudolph Klein, Acceptable Inequalities , in David G. Green (d.), Acceptable Inequalities,
The Institute of Economie Affairs Health Unit, Londres, 1988, p. 3-32.
70. Scurit alimentaire, accroissement de l'usage de drogues, mergence du sida, etc.

161
CRITIQUE DE lA SANT.PUBliQUE

En dpit de tous ces dveloppements, les observateurs britan-'


niques sont souvent critiques. La premire rserve vise la priorit
accorde l'affichage, la volont de montrer que le gouvernement
fait quelque chose propos de la sant 71, rarement suivie d'actions
concrtes ou d'une allocation adquate de ressources.' Ensuite, cri-
tique lie, les politiques de sant publique ne s'attaquent pas vrita-
blement aux causes (socio-conomiques) des problmes de sant.
L'idologie nolibrale dfinit en effet les limites de l'intervention
gouvernementale. La prvention est souhaitable dans la mesure. o
elle est conomiquement utile 72. Toutefois, il n'est pas question de
chercher modifier l'environnement socio-conomique d'individus
conus comme libres, rationnels et responsables de leurs choix en
matire de styles de vie ou d'intervenir dans la gestion des entre-
prises..
Cette valuation. mrite d'tre nuance. Tout d'abord, l'expertise
pidmiologique et la rflexion en sant publique sont maintenues
ou se dveloppent et sont.dbattues dans des forums universitaires ou
professionnels. Nonobstant les difficults qu'ils' rencontrent, les pro-
fessionnels de la sant publique sont organiss, et un rle de conseil
la dcision, mme s'il reste trop souvent thorique, leur est attribu
dans les structures du NHS. Un potentiel d'identification et.d'labora-
tion de rponse aux problmes de sant publique existe donc.
En outre, les principes fondateurs, ainsi que les modes de finance-
ment et de gouvernance du NHS constituent des incitations prendre
en compte les enjeux collectifs de sant, que ce soit en raison de pr-
occupations sociales (incitations d'ordre normatif) ou plus utilitaristes
(incitations d'ordre systmique). L'ensemble dessine une configuration
qui, par comparaison avec le cas franais, peut faciliter l'laboration, la
lgitimation ~t la mise en uvre rapides de rponse une urgence de
sant publique. .
Si l'on considre d'abord les incitations normatives la prise .en
compte des enjeux collectifs de sant, il faut rappeler qu'une exigence
d'galit est inscrite dans les objectifs assigns aux politiques de sant
ds 1946. Ni les ressources financires ni l'origine gographique ne
doivent constituer un obstacle l'accs aux soins. La gratuit est long-
temps reste la seule, mais essentielle, traduction concrte de ce prin-
cipe. L'une des seules exceptions est la mise en place du Resources

71. Judith Allsop et Robert Freeman, op. ctt., 1993. Wendy Farrant, Addressing the' contradic-
tions : health promotion and community health action in the United Kingdom International
Journal of Heaitb Services, 1991,21, 3,p.423439.
72. Rob Bagott, op. cit., 1991.

162
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogu

Allocation Working Party en 1976 73 li s'agit d'une tentative de correc-


tion des ingalits gographiques et sociales dans l'accs aux soins.
Les ressources supplmentaires alloues aux services de sant sont
distribues dans les rgions o la mortalit lie la maladie est la plus
leve. La porte de cette formule s'amenuisera avec l'accroissement
de la rigueur budgtaire. Au-del des mesures de ce type, l'important
est cependant le consensus dont les principes d'universalit et d'ga-
lit devant la sant font l'objet au sein de la population et, surtout, des
professionnels. li faut voir l, avec l'existence des forums profession-
nels et universitaires prcdemment voqus, l'une des explications
de la controverse politique et scientifique que provoquent les conclu-
sions du rapport Black et leur rejet par les gouvernements conserva-
teurs et travaillistes successifs. Ce document a une influence durable
sur les professionnels de sant qui disposent ainsi d'un outil pour cri-
tiquer des politiques d'inspiration nolibrales". li offre aussi des
bases pour une interprtation sociale des principes de la nouvelle
sant publique qui, au-del de la modification des comportements in-
dividuels, devrait chercher s'attaquer aux causes conomiques des
ingalits de sant. Les conservateurs ne s'y trompent pas et abolis-
sent en 1987 le Health Education Council, qui reprend trop souvent,
en les actualisant, les conclusions du rapport Black 75. Le terme d'inga-
lit de sant disparat d'ailleurs du vocabulaire politico-administratif
de la sant au profit de celui de diffrence. Nanmoins, indice de la
prgnance de l'thique sociale au sein du NHS, de nombreux fonc-
tionnaires et professionnels des secteurs sanitaires et mdico-sociaux
utilisent les marges de mise en uvre dont ils disposent pour pratiquer
de manire dguise une discrimination sociale positive, rprouve
par le gouvernement, dans l'accs aux soins. Ce type d'observation
incite penser que les questions de sant publique sociale peuvent
tre prises en compte et partiellement traites par les fonctionnaires
et professionnels de la sant locaux, presque indpendamment des
options prises par le gouvernement central en la matire 76.
La reprsentation que ce dernier a des problmes de sant est en
partie dtermine par les modes de financement et de gouvernance
du NHS, qui font apparatre des lignes de responsabilit politique
73. Judith Allsop, Health Policy and the NHS, Longman, Londres, 1995, p. 74-77. Christopher
Ham, Healtb Policy in Britain. The Politics and Organtsatton of the National Healtb Service,
MacMillan, 1992, p. 63-66.
74. Rudolph Klein, op. cit., 1993.
75. Judith Allsop et Roben Freeman, op. cit., 1993.
76. Herv Hudebine, Adaptations locales du systme de sant en Grande-Bretagne Les Annales
de la recherche urbaine, n" 3, dcembre 1996, p.I4-23.

163
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

. directes et claires et peuvent tre analyss comme des incitations (sys-


tmiques) apprhender les enjeux problmes de sant de manire
utilitariste. Le ministre de la Sant est comptable du rsultat des poli-
tiques de sant et de l'utilisation des deniers publics devant le parle-
ment 77. Dans ces conditions, mme si les questions de sant publique
ne figurent pas explicitement au sommet de la hirarchie des priorits
politiques, elles peuvent venir l'attention des ministres en raison
des cots politiques et financiers que leur non-traitement risquerait
d'entraner ou des conomies que la prvention permet de raliser.
Le rapport Guillebeaud, sur le cot des services de sant (1956), utilise
ce type d'argument 78, et il a t vu, galement, que le renouveau des
politiques de sant publique conservatrices est inspir par un raison-
. nement similaire.

La configuration franaise
li ne s'agit pas ici de soutenir que la configuration qui vient d'tre
dcrite est systmatiquement favorable au dveloppement d'actions
de sant publique, particulirement lorsque celles-ci mettent en cause
.des intrts conomiques ou heurtent la philosophie nolibrale.
Toutefois, par contraste, les commentaires qu'effectuent les observa-
teurs franais propos du potentiel et des incitations prendre en
compte les enjeux de sant publique poussent penser qu'une confi-
guration moins favorable prvaut dans leur pays.
. Pour Grmy et Boukaert, le fait que la France s'est dote exclu-
sivement d'organismes appels Assurance-maladie signe un acte
de foi en la toute-puissance thrapeutique et de la technique a
conduit ainsi focaliser l'effort sur la restauration, et non pas sur la
protection ni la promotion de la sant. [...] La prvention (rduc-
tion des risques) passait aux oubliettes 79; Des commentaires simi-
laires ont t effectus en Grande-Bretagne. li semble toutefois plus
difficile d'identifier les lments qui en rduiraient la porte dans le
cas franais.
Alors que les auteurs britanniques font la chronique du dvelop-
pement de la mdecine sociale l'universit, Setbon note qu'en
France l'pidmiologie et la statistique se sont rfugies dans quel-
ques lieux (quelques units INSERM et quelques laboratoires d'pi-

77. Christopher Ham, op. c., 1992 (<< The policy-making process in central govemment " p. 94-117).
78. Judith AlIsop, Healtb Policy and the NHS touiards 2000, Longman, Londres et New York,
1995,p.41. -
79. Franois Grmy et Alain Boukaert, Sant publique et sida. Contribution du sida la critique
de la raison mdicale, thique, 1994, 12, p. 7-26.
" "~

, '," , -"',

L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

dmiologie) BQ , Aach souligne par ailleurs le faible dveloppement


des sciences sociales appliques la sant 81. La situation des profes-
sionnels de la sant publique n'est pas juge meilleure. Le dclin his-
torique de l'hyginisme a fait dcrotre en France la pertinence des
actions de sant publique tout en rduisant le prestige de ses repr-
sentants et le montant des ressources qui lui sont consacres. li en
rsulte, selon Dab, une faiblesse organisationnelle des professionnels
de la sant publique , l'inverse de ce qui a t observ plus haut en
Grande-Bretagne, il n'existe [jusqu'au dbut des annes quatre-vingt-
dix] aucune organisation dans laquelle [les professionnels de la sant
publique] pourraient se reconnatre et qui s'attacherait laborer des
prises de positions qui en feraient un interlocuteur des pouvoirs
publics 82 , Pour Setbon, la quasi-inexistence et le manque de lgitimit
de l'expertise en sant publique constituent l'un des facteurs expli-
quant, en France, le retard d'une rponse organise au sida 83.
La littrature franaise permet en outre d'infrer de moindres inci-
tations normatives et systmiques prendre en compte les enjeux
collectifs de sant. Du point de vue de la sant publique sociale, des
ambitions universalistes et 'galitaristes sont galement assignes au
systme de sant franais aprs la guerre.Toutefois, plus encore qu'en
Grande-Bretagne, ces objectifs restent incantatoires, notamment. en
raison du caractre fragment et incomplet du systme d'assurance
sociale et mme si la solidarit nationale offre un filet de. dernier
recours. Paralllement, la question des ingalits sociales de sant,
certes traite dans des analyses sociologiques et pidmiologiques,
provoque peu de ractions chez les professionnels 84. Nulle polmique
n'oppose ici une partie de ces derniers un gouvernement anxieux
d'oblitrer la question des ingalits sociales de sant, d'ailleurs
euphmises dans de nombreuses tudes. li ne s'agit pas d'affirmer
que les professionnels de sant franais sont dpourvus d'thique
sociale. Toutefois, pour une bonne partie d'entre eux, le statut, le

80. Michel Setbon, Analyse des processus dcisionnels en sant publique dans la lutte contre
le sida. Les politiques compares de dpistage de l'injection par le VlH en France, Grande-
Bretagne et Sude, thse pour le doctorat de l'Institut d'tudes politiques de Paris, 1992, p. 19.
81. Pierre Aach, Les dbats scientifiques et politiques sur les ingalits de sant .en France , in .
Pierre Aach, Roy Carr.Hiil, S. Curtis et R. Illsley (ds), Les Ingalits sociales de sant en France
et en Grande-Bretagne, INSERM, La Documentation franaise, 1987, p. 143-157.
82. William Dab, La Dcision en sant publique. Surueillance pidmiologique, urgences et
crises, ditions cole nationale de sant publique, 1993, p. 208.
83. Michel Setbon, Des politiques de sant leur management : un sujet sans objet ou une
ncessit sans capacit " Politiques et management public, 1993, 11, 1, p.Ul-127, et paniculi-
cement p.117.
84. Pierre Aach, op. cit., 1987.

165
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

mode de rmunration et le type de relations noues avec les patients


prparent encore moins que dans le cas britannique une appr-
hension de la sant comme phnomne social et collectif 85 .
Le mme type de remarque pourrait tre effectu propos des
1incitations systmiques la prise en compte des enjeux collectifs
de sant: Le principe de la gestion. paritaire de l'assurance-maladie
constitue largement une fiction et n'a jamais exclu les interventions
gouvernementales en France 86. Il implique cependant que la respon-
sabilit politique vis--vis des rsultats et de l'volution des dpenses
de sant est moins directe qu'en Grande-Bretagne 87. Cela est parti-
culirement vrai si l'on considre la situation qui prvalait avant la
rforme de 1994 instaurant un droit de regard du parlement sur les
comptes de la Scurit sociale. TI faut peut-tre voir l une des causes
du manque de sensibilit et de connaissances. des politiques franais
vis--vis des questions pidmiologiques 88. Une logique comptable
est certes l'uvre dans l'administration du systme de sant franais,
mais elle vise souvent la ralisation d'conomies sans toujours prendre
en compte le cot global que reprsente la non-intervention en sant
publique, ainsi que l'a dmontr le cas du sang contamin.
L'objet du point suivant est de. montrer comment, par contraste
avec le cas franais, le maintien d'un hritage et de positions, ainsi que
le dveloppement de rflexions et de dbats, combins avec des inci-
tations normatives et systmiques la prise en compte des enjeux de
sant publique ont favoris une rponse rapide au risque d'extension
du VIH chez les usagers de drogues en Grande-Bretagne.

Les politiques de rduction des maux

Pour ce faire, on insistera d'abord sur le rle jou par l'existence


et la diffusion de l'information pidmiologique dans la sensibilisation
au problme et les dcisions d'y rpondre, ainsi que sur la faon dont
ces lments permettent de lgitimer des actions qui s'inscrivent par
ailleurs dans le paradigme de la nouvelle sant publique. Il sera ensuite .
montr que le comportement des dcideurs politico-admtnistratifs face
85. Franois Grmy et Alain Boukaert, 1994, op. cit., p.17.
86. Bruno Jobert, Les institutions sanitaires l'preuve: quatre dimensions de l'action dmo-
cratique " Revue franaise des affaires sociales, 2000, n 2, p. 33-44.
87. De ce point de vue, Henrard et Ankri soulignent le dficit de rgulation des dpenses du
systme de sant franais : jean-Claude Henrard et Jol Ankri, Systmes 'et politiques de sant,
ditions ENSp, 1996,p. 146.
88. William D~b, op. cit., 1993, p. 203;

166
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

cette urgence de sant publique peut tre reli leur sensibilit au


cot politique et financier potentiel de l'inaction. Il apparatra enfin
que, chez les acteurs et initiateurs de la mise en uvre, ce sont aussi
les droits et le bien-tre des usagers qui sont mobilisateurs.
la premire recherche cossaise 89 sur les taux de sroprvalence
observs chez les usagers de drogues est immdiatement prise en
compte par le ministre cossais de la Sant, qui commande des
recherches supplmentaires et est suivi en ce sens par le ministre
anglais. Que ce soit en Angleterre ou en cosse, les hauts fonction-
. naires de la sant tirent sans dlai les consquences des donnes
obtenues. Au DoH, explique un ancien conseiller du ministre inter-
view, il est dcid de laisser se poursuivre des expriences locales
d'charigesde seringues qui, quelques mois plus tt, seraient apparues
inacceptables. dimbourg, le ministre de la Sant publie en 1986
un rapport qui anticipe les recommandations de l'ACMD en termes de
rduction des maux deux ans plus tard. Le lancement, en dcembre
1986, d'un programme pilote d'changes de seringues est accompa-
gn de la commande au dpartement de sant communautaire d'une
universit de Londres d'une valuation scientifique de l'efficacit
pidmiologique et des risques d'encouragement l'usage que pour-
raient comporter les dispositifs. Pour les hauts fonctionnaires adminis-
tratifs et mdicaux prsents au sein de l'unit drogue du ministre de
la Sant cette poque 90, la sensibilisation du ministre la question
et son engagement en faveur d'une valuation des mesures de; rduc-
tion des risques tiennent, pour une part, son intrt ancien pour le
problme de la drogue et, pour une autre part, l'influence du Chief
Medical Officer, lui-mme pidmiologiste de formation. Les rsultats
positifs de l'valuation voque emportent les dernires hsitations
au sein de l'ACMD et enlvent leurs derniers arguments aux membres
les plus rticents de la communaut forme autour des politiques de
lutte contre la drogue.
Diffusion de l'information
.. Des observations similaires peuvent tre effectues l'chelon
local. Londres, en 1987 et au dbut de 1988, des reprsentants de
DDUs bloquent des dcisions favorables la mise en place d'changes
de.seringues dans les comits locaux o ils sont en position de le faire.

89. John F.Peutherer et alii, HlLV-ill antibody in Edinburgh drug addicts , The Lancet; 1985,2,
p.1129.Voir galement: Roy Robertson, The Edinburgh epiderme : A case srudy " in John Strang
et Gerry Stirnson (ds), AIDS and Drug Misuse, Routledge, 1990, p. 95-107.
90. Entretiens.

167
CRITIQUE DE lA sANT PUBIJQUE

Les directeurs .de deux autorits de sant locales vont pourtant sou-
tenir les initiatives de ce type, mme lorsqu'elles ont t prises sans
leur accord pralable par des agences de rue. L'un des arguments qui
emportent leur: adhsion est la prsentation, par les mdecins de sant
communautaire, des informations relatives aux risques de contamina-
tion des usagers de drogues.
L'existence d'une mmoire et de rpertoires d'action dans le
domaine de la prvention constituent par ailleurs des lments de
lgitimation et d'laboration rapide des actions de rduction des
risques. De ce point de vue, le souvenir du rapport Rolleston et le
bnfice apport par les approches alternatives que dveloppent les
agences non gouvernementales sont voqus d'une manire gn-
rale 91. Les observations locales permettent d'avoir une apprhension
concrte de l'impact de phnomnes de ce type.
Liverpool 92, la dcision de mettre en place un dispositif
d'changes de seringues s'effectue dans un contexte o une puissante
coalition locale s'est forme en faveur du dveloppement de mesures
inspires par la nouvelle sant publique. Celle-ci se rfre direc-
tement Chadwick dont l'action a, au XIX" sicle, laiss une marque
durable sur la ville. Ashton et Seymour identifient notamment une tra-
dition d'utilisation des statistiques en vue d'influencer les politiques
publiques qui remonte 1848 93 Le renouveau de la sant publique
est un thme mobilisateur au sein du dpartement de mdecine
communautaire de l'universit locale qui organise des forums o les
experts alimentent les dbats sur les questions de sant 94, y compris.
la drogue. Dans ce domaine, les militants locaux de la sant publique ..
peuvent s'inspirer (avec prcaution) de l'exprience et des ides.
d'un clinicien htrodoxe, John Marks, qui pratique depuis plusieurs
annes la prescription d'opiacs des flns de maintien.
La rfrence aux grands anctres et la nouvelle sant publique
ne constitue pas, dans le sud-est de Londres, un thme aussi mobili-
sateur. Toutefois, consquence de la rforme de 1974, des directions
des services prioritaires existent au sein des autorits de sant et
ont pour objectif; outre la coordiriation des services, la promotion de .

91. Virginia Berridge, -AlDS : History and contemporary history , in Gilbert Herdt et Shirley.
Lindenbaum, (ds.), In tbe Time ofAIDS. Social Analysis, Tbeory and Metbod, Londres, Sage,
1992, p. 41-64, et particulirement p. 46. Gerry V.Stimson et Rachel A. Lart, - HIY, drugs and public
health in England :new words, old tunes ,InternationalJournal ofAddiction, 1991,26, p. 1263.
92. John Ashton et Howard Seymour, The New Public Healtb, Open University Press, Milton
Keynes, 1988.
93. Ibid.,p. 95.
94. Ibid.,p.l02.

168
; ...

L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

. l'ducation sanitaire et de la prise en charge des populations tradi-


tionnellement dlaisses. Le rle cl des mdecins de sant commu-
', nautaire qui les dirigent ou y exercent a t voqu plus haut. TI faut
ajouter que -ces derniers bnficient d'un contexte local favorable.
puisqu'un capital d'exprience en termes de prvention et de rduc-
tion des risques est mobilisable. Les premires expriences de prise
en charge des usagers de drogues remontent aux annes soixante.
Certaines agences .ont effectu, dans les annes soixante-dix, des-exp-
.riences particulirement librales, notamment en autorisant les
'usagers s'injecter des drogues dans leurs locaux 95. Tout en ayant
pris acte des volutions des directives nationales depuis les annes
soixante-dix, l'un de leurs reprsentants dclare n'avoir jamais cess
de chercher rduire les maux associs l'usage de drogues , Qui
plus est, au sein des groupes de travail des autorits sanitaires qui
laborent les stratgies de prvention du VIH chez les usagers de
drogues, mdecins communautaires et spcialistes des maladies vn-
riennes s'inspirent de l'exprience acquise dans la prvention du VIH
chez les homosexuels 96.

Les rponses des dcideurs


L'information, l'expertise, l'existence d'hritages et de rpertoires
d'action ont jou un rle dterminants dans l'initiation et la lgitima-
tion de rponses rapides ainsi que dans l'laboration des mesures
concrtes. Toutefois, la mobilisation de ce potentiel doit tre com-
prise en rfrence aux dispositions intellectuelles et aux rfrences
des dcideurs. Ici, les incitations systmiques et normatives la prise
en compte des enjeux de sant publique doivent tre considres.
Stimson semble envisager leur impact de manire alternative. TI se
demande si la monte en puissance du paradigme de la rduction des
risques procde d'un souci altruiste de l'usager en tant que tel, de
l'inquitude face la menace qu'il constitue pour la sant des autres,
ou des implications financires du traitement des usagers de drogues
par voie intraveineuse qui dvelopperaient le sida 97 , Ces hypothses

95. Nicholas Dom et Nigel South, Drug Related Social Work in Street Agencies, ISDD, Londres,
1984, p. 20-29. .
96. Il importe ici de rappeler que c'est cette mme exprience de la prvention du Vlli au sein
de la communaut homosexuelle qui, l'chelon national, a motiv le soutien du Chief Medical
Officer aux actions de rduction des risques. Selon les membres de l'unit drogue du ministre
interviews, le Chief Medical Officer est l'poque plus proccup par la possibilit d'extension
de l'pidmie du.Vlli vers la population gnrale que par le problme de la drogue lui-mme.
97. GerryY. Stimson, Revising policy and practice :new ideas about the drugs problem ,in]ohn
Strang,GerryY.Stimson, AIDS and Drug Misuse, 1990,p.121-131,et particulirement p.124-125.

169
CRfTIQUE DE LA sANT PUBUQUE

ne sont pas mutuellement exclusives. Simplement, elles ne s'appli-


quent pas de la mme faon tous les acteurs en cause ..
La rorientation officielle des politiques de prvention, et de prise
en charge des usagers de drogues en mars 1988 pourrait surprendre
chez un gouvernement marqu par le conservatisme social et la ten-
tation de la guerre la' drogue , Elle est en fait, selon Virginia
Berridge 98, dicte par l'urgence sanitaire et ses cots potentiels; Le
ministre .des Affaires sociales justifie ainsi l'acceptation des conclu-
sions du rapport de l'ACMD la chambre des communes en mars
1988 : L'extension du virus travers le partage de matrield'injection
ajoute une nouvelle dimension l'usage de drogues, TI reprsente une
grave menace, non seulement pour les usagers de drogues eux-mmes,
mais galement pour les bbs des mres infectes, les partenaires
sexuels des usagers de drogues et, partir de ces derniers, le reste de
la population 99.
Toutefois, pour Gerry Stimson 100 il s'agit de protger les finances
tout autant que la sant publique. Le ministre de la Sant dispose
en effet de donnes inquitantes. Les projections, effectues sa
demande, prvoient dans l'hypothse la plus pessimiste 50 000 cas
d'infection par le VIH chez les usagers de drogues en 1992 101 .

La raction du gouvernement, sept ans plus tard, lorsque l'pidmie


semble avoir t vite 102", tend prouver l'hypothse du raisonne-
ment de type utilitariste, mme si celui-ci parat tre courte vue. te

retrait .de Ia plus grande partie des fonds centraux allous aux actions
de rduction des risques participe d'une raction contre les risques
de normalisation apparente de l'usage de drogues et d'une volont de
rorienter les fonds vers d'autres groupes qui sont considrs comme
tant plus risque 103". Le fait est, aussi, qu'au milieu des annes
quatre-vingt-dix il est devenu difficile de convaincre le gouvernement
que ce type d'intervention est ncessaire, peut russir et est efficace
en termes de cots 104 , L'enqute ralise Londres a montr que la

98. Virginia Berridge, AIDS and british drug policy - A post-war situation _, op. cit., 1998.
99. Dclaration de Tony Newton, ministre des Affaires sociales, Hansard, 1444, colonnes 452454,
29.mrS 1988. .
100. Gerry v Stimson, 1990, op. cit., p. 124.
101. Department of Health, Welsh Office, Sbort-term Prediction of HW and AlDS ln England
and WaJes, Report of a working group (Cox Report), HMSO,Londres, 1988 (dans les faits, il Yaura
moins de 300l) cas en 1995). .
102. Gerry V. Stimson, Has the United Kingdom averted an epidemie of ON-l infection among
drug injectors? _, Addiction, 1996,91(8), p.l085-1088.
103. Phillip M. Fleming, op. cit., 1995.
104. Gerry V. Stimson, Drug injecting : the public health response in the next decade,
Addiction, 1996,91(8), p. 1098-1099.

170
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

logique de sant publique utilitariste prvaut galement chez les


managers des autorits de sant qui sont comptables du respect des
enveloppes financires d'une anne sur l'autre.

Droits et bien-tre .des usagers


Toutefois, parmi les fonctionnaires, les professionnels et les inter-
venants, l'accent n'est pas seulement mis sur les risques sanitaires
pour la population gnrale et les cots financiers potentiels. D s'agit
galement de prendre en compte les droits sanitaires et sociaux des
usagers de drogues qui doivent tre satisfaits sans discrimination 105.
Les mstructions facultatives qu'envoient les hauts fonctionnaires de
l'unit sida du DoH aux autorits locales qui restent inactives dans
le champ de la prvention du sida chez les usagers rappellent, mme
aprs 1993, cette ncessit Hl6. C'est cependant l'chelon local, plus
particulirement dans la formulation et la mise en uvre des actions,
que cette proccupation est la plus prononce. liverpool, la coali-
tion qui se mobilise en faveur de mesures inspires des principes de
la nouvelle sant publique et est l'origine de la mise en place d'un
des premiers dispositifs d'changes de seringues place la rduction
des ingalits de sant, particulirement dans les zones urbaines dfa-
vorises, au cur de ses proccupations. Les actions de sant commu-
nautaires, y compris dans le champ de la prvention et de l'usage de
drogues, sont inscrites dans la continuit des travaux du BlackWorking
Group et du Health Education Council, tandis que les rfrences aux
objectifs de rduction des ingalits de sant affichs par l'OMS sont
rcurrentes. L'tat d'esprit qui prvaut parmi les officiers de sant
publique, une partie des fonctionnaires locaux, des professionnels de
sant et des intervenants associatifs Londres est proche. L'engage-
ment des officiers de sant publique (<< community pbysicians jus-
qu'en 1988) en faveur des actions de rduction des risques ne procde
pas simplement du constat d'un pril pidmiologique. Ds estiment
que leur fonction professionnelle les engage aussi parler pour les
sans voix, les populations marginalises et dfavorises dont les
besoins sont souvent peu pris en compte par le NHS. Cet attache-
ment la justice sociale dans le champ des services de sant fonde
leur implication dans les initiatives de rduction des risques mais
aussi, aprs 1993, une mise en perspective des besoins des usagers de
drogues. La position de ces derniers leur apparat dsormais presque
IDS. Advisory Council on the Misuse of Drugs, op. cit., 1989, p. 18.
l06.lnfonnation recueillie lors d'un entretien avec un fonctionnaire de la division toxicomanie.
(Drug Poliey Unit) du DoH, 1994.

171
CRITIQUE DE LA SANfPUBUQUE

plus privilgie que celle d'autres catgories. Les reprsentants des


usagers de drogues ont t beaucoup entendus ces dernires annes.
il faut aussi penser aux autres : les sans-abri, les personnes ges, les
malades mentaux, certaines minorits ethniques 107.
l'allusion aux entrepreneurs sociaux, les reprsentants, qui ont
plaid la cause des usagers de drogues est cruciale pour qui veut saisir
le rle jou par l'thique de sant publique sociale dans le dveloppe-
ment local des actions de rduction des risques. La volont de faire
. reconnatre la citoyennet sociale des usagers de drogues a jou un
double niveau. Tout d'abord, le. charg de liaison sant 108 d'un des
boroughs 109 du sud-est de Londres est parti en guerre contre l'inertie
des services sociaux face au risque de contamination des usagers de
'drogues tout en cherchant quilibrer l'influence du lobby homo-
sexuel sur les politiques locales de prvention. Son quipe dfend
les droits des usagers de drogues dans les forums locaux 110, soutient
la cration d'un groupe d'autosupport et s'emploie convaincre les
agences de rue de s'engager dans des oprations de distribution de
seringues, d'action relais, d'ducation sanitaire des usagers. Ensuite,
au sein de ces dernires organisations, les entretiens avec les respon-
sables et intervenants, ainsi que les rapports et programmes produits 11J
font merger l'image de mdiateurs sociaux. Conscients des effets de
marginalisation des politiques rpressives et des effets aggravants
qu'entranent les difficults socio-conomiques et la discrimination
raciale, ils entreprennent, pour le' compte des usagers de drogues, des
dmarches auprs de l'ensemble des services publics, en particulier
sanitaires et sociaux.
Rticences franaises
Enfin, des professionnels de sant primaire sont impliqus dans les
dispositifs de rduction des risques. Les officiers de sant publique rus-
sissent convaincre des pharmaciens de participer aux oprations de
distribution et d'changes de seringues m.les agences de rue nouent
107. Entretien.
108. C'est--dire avec les autorits de sant.
109. quivalent d'une mairie d'arrondissement, avec responsabilit pour les services sociaux et,
aprs 1993, mdico-soctaux,
110. District Drug Abuse Committees, Drug Abuse Working Party.
111. a. notamment: Comrnunity Drug Project, Bridging the Gap: a Report on the Priorisation
'of Services to Black, Ethnie Minorlties and Women, 1990. Mainliners, Deuelopment Proposais
for 1990-1991, 1990. Mainliners, Final Report of HW/Drugs Outreacb Worker, West Lambeth
Authoriry, Mal 1992.
112. Donald O'Sullivan,Syrtnge/Needle Exchange in Leunsbam and North Southwark, 2" report,
Londres, Lewisham and North Southwark District Health Authortty, 1989.

172
l "'.~ ":".;' .

L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

des relations de partenariat avec des gnralistes vers qui elles peuvent
orienter leurs clients en cas de problines de sant ou lorsqu'une
prescription de mthadone est ncessaire. L'un de ces derniers' aban-
donne son cabinet pour organiser la sensibilisation et la formation de
ses confrres aux problmes et la prise en charge des usagers de dro-
gues. Pour plusieurs responsables d'agences de rue cet engagement'
tient au fait que l'installation de beaucoup de mdecins dans une par-
tie aussi difficile de Londres est un choix qui repose sur la volont
d'agir pour les catgories les plus dfavorises de la population ,
Les lments auxquels il a t fait allusion indiquent que le dve-
loppement des politiques britanniques de rduction des risques peut
pour une part tre reli la mise en jeu d'un potentiel de sant
publique et des incitations (normatives et systmiques) l'utiliser.
Ce type, de facteur peut tre voqu dans les analyses du cas franais,
mais plutt pour rendre compte de la lenteur de l'adaptation des poli-
tiques de prvention et de prise en charge.
Selon Bergeron, le maintien tardif de l'objectif d'abstinence
tient beaucoup l'absence d'lments de connaissance fiable [...) sur
l'pidmiologie des toxicomanes 113 , Cette situation rsulte pour une
part de l'attitude des intervenants en toxicomanie qui ont d'abord
rejet l'pidmiologie par manque d'intrt et par peur du contrle
social. Leur association, l'ANIT, n'accepte la mise en uvre d'enqutes
pidmiologiques que tardivement et, dans un premier temps, condi-
tion que la question de la sropositivit en ft exclue, afin de privil-
gier l'anonymat des usagers de drogues et des centres spcialiss 114.
Toutefois, le degr de dveloppement de l'pidmiologie en France,
et la sensibilit des dcideurs aux donnes produites, sont gale-
ment en cause. Pour Bergeron, le maintien prolong du modle fran-
ais de prise en charge tient aussi au fait que les rsultats des tudes
pidmiologiques qui pourraient mettre sa pertinence en question
restent parcellaires et peu consults par les professionnels. Cette atti-
tude est au demeurant partage par l'administration de tutelle' et par
les politiques 115.
Laurent Fabius en 1985 116 et, de manire plus critique, Jacques
Chirac en 1992 117 repoussent des mesures de rduction des risques.

113. Henri Bergeron, op.cit., 1999, p. 198.


114. tu, p. 200.
115. tu, p. 207.
116. Mathieu Verboud, Pesanteurs et passions hexagonales" Le Journal du SIDA, n 47, fvrier,
p.I4-16.
117. Henri Bergeron, op.cit., 1999, p. 217.

173
CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE

Dans le premier cas, le refus peut tre attribu aux craintes des rac-
tions de l'opinion publique la veille d'chances lectorales. La dci-
sion est certes prise par Michle Barzach deux ans plus tard, mais
rpond plus une logique de dfinition d'espace politique 118 et n'est
pas suivie de mesures techniques et financires concrtes 119 Dans le
second cas, la substitution est rcuse car elle constitue une porte
ouverte la libralisation de la consommation de drogues , Dans la
dcision de 1985 et la dclaration de 1992, les cots de l'inaction en
sant publique ne semblent pas considrs et une conformation aux
attentes perues de l'opinion publique parat privilgie. De mme,
au sein de l'administration, la question de la prvention du VIH chez
les usagers de drogues est, pendant un temps, apparemment soumise
aux enjeux de ressources et de territoires. Une circulaire DGS de
1986 120 indique en effet que les budgets allous la prise en charge
des usagers de drogues ne doivent pas faire l'objet d'une ventuelle
utilisation des fins de prvention du sida.
Enfin, du point de vue des incitations normatives , il serait abusif
d'attribuer le caractre plus tardif de leur reconnaissance des droits
sanitaires et sociaux des usagers une insensibilit des professionnels
de la sant aux questions de sant publique sociale. Tout au plus
notera-t-on que, dans un premier temps, la question de la sant des
usagers de drogues les plus marginaliss est prise en charge sur le
mode humanitaire, par une association alors compltement extrieure
au dispositif de prise en charge des usagers de drogues, Mdecins du
Monde 121. En effet, compte tenu du rgime de la prise en charge de la
toxicomanie, les usagers sont placs en dehors du droit commun de la
Scurit sociale, ce qui accrot leur difficult accder une couver-
ture. Une proccupation d'galit et d'uniformit de traitement des
usagers anime certes les intervenants spcialiss, mais celle-ci joue au
dpart contre la prise en compte du VIH.Le problme supplmentaire
constitu par le sida ne doit pas conduire luder les aspects psycho-
logiques du problme. Les usagers qui sont affects ou risquent de
l'tre doivent tre traits comme les autres, c'est--dire de manire non
mdicalise 122.

lI8.Ibid.
119. Sophie Bourlas, Martine los et Sophie Magnan, La Rglementation de la vente des serin-
gues, mmoire de DEA de droit pnal et de politique criminelle en Europe, universit de Paris l,
Panthon-Sorbonne, 1992. .
120. Circulaire DGSn50/2D du 5/8/1986 relative aux dpenses de dpistage et de traitement du
sida chez les toxicomanes.
121. Anne Coppel, op. cit., 1996.
122. Henri Bergeron, op. cit., 1999, p. 239. Anne Coppel, op. ctt., 1996.

174
L'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue

Les quelques exemples qui viennent d'tre voqussouiignent le


rle possible des facteurs sant publique dans le retard franais.
Certes, les intervenants en toxicomanie taient rticents la prise en
compte d'un problme et la mise en uvre de solutions-qui s'ins-
raient difficilement dans leurs catgories cognitives.Toutefois, il est pos-
sible que ce phnomne ait t amplifi par deux types de facteurs :
- l'absence d'un hritage et d'un potentiel de sant publique qui
ont facilit, en Grande-Bretagne, l'identification du problme, .la sen-
sibilisation son urgence, ainsi que l'laboration, la lgitimation et la
mise en uvre rapide de solutions;
- au sein du pouvoir politique et du systme de sant, de faibles
incitations prendre en compte les cots globaux de l'inaction en
sant publique ainsi que, pour ce qui concerne les fonctionnaires
et les professionnels de la sant, une intriorisation moindre (ou sur
un mode diffrent) des normes de justice sociale qui rendent la satis-
faction des droits sanitaires des populations marginalises la fois
possible et ncessaire.
Ces .lments ne suffisent pas en eux-mmes expliquer l'avance
britannique (ou le retard franais) dans la mise en uvre des actions
de rduction des risques mais pourraient complter les explications
existantes, qui privilgient plutt l'impact de facteurs institutionnels
et socitaux.

Les raisons d'un relatif succs

Les auteurs britanniques qui cherchent expliquer comment l'pi-


dmie a t vite dans leur pays mettent peu l'accent sur les facteurs
de sant publique. Tout au plus des auteurs comme Berridge 123 expli-
quent-ils que les principes de la rduction des risques partagent des
points communs avec le paradigme de la nouvelle sant publique ,
Il en va ainsi de la reconnaissance des usagers en tant qu'individus
responsables dont les attitudes peuvent voluer si des stratgies
adquates sont adoptes et si une ducation sanitaire leur est appor-
te. De ce point de vue, le travail de prise de contact et de ngociation
pragmatique des modifications de comportement avec les usagers les
plus marginaliss comporte des similitudes avec les modles d'action
communautaire qui constituent l'une des dimensions les plus mili-
tantes de la nouvelle sant publique.

123. Vlrginia Berridge, op. cit., 1991.

175
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

Pour le reste, et au-del des rfrences l'hritage de Rolleston,


deux types de facteurs sont voqus pour expliquer le relatif succs
britannique 124. D'une part, il Y a dj t fait allusion, l'ouverture de
la communaut politiqu de lutte contre la drogue des acteurs et
organisations non gouvernementales ayant une vision alternative du
problme et de ses solutions a facilit la diffusion et l'adoption de solu-
tions innovantes. D'autre part, ils soulignent l'impact des rformes du
NHS qui, tout en favorisant l'autonomie oprationnelle des acteurs
locaux de la sant, renforcent les limites financires imposes par le
centre. Cela favorise .le traitement de questions de sant publique en
raison de leurs cots potentiels tandis que, on l'a vu Londres, la d-
centralisation des dcisions oprationnelles permet, cet effet, d'anti-
ciper les orientations politiques nationales.
Au pluralisme des rseaux d'acteurs forms autour de la question
de la drogue s'oppose, en France, la fermeture couple DGS/ANIT quia
eu pour consquence l'exclusion des organisations et acteurs porteurs .
de conceptions alternatives. Alors que les dcisions oprationnelles
ont t dcentralises dans le cas britannique, la recentralisation du
dispositif franais au dbut des annes quatre-vingt a en outre facilit
l'opposition de vetos institutionnels aux initiatives htrodoxes. Il
importe d'ajouter l'hypothse de la multiplication de vetos horizon-
taux, lis la fragmentation du paysage institutionnel de la sant
l'chelon local en France 125. Dans le cas britannique, l'action des
avocats de la rduction des maux est aussi facilite, outre l'autonomie,
et les ressources dont bnficient les autorits sanitaires locales, par
le nombre limit de partenaires dont le ralliement n'est, par ailleurs,
pas toujours essentiel. En France, la mise en uvre des actions de
rduction des risques correspond la formation de coalitions locales
extrmement diversifies au sein desquelles fonctionnaires de l'admi-
. nistration et professionnels de la sant publique ne constituent qu'une
catgorie d'acteurs parmi d'autres 126.
Les considrations relatives aux donnes institutionnelles et aux
caractristiques des rseaux forms autour des politiques de prise en

124. Gerry V. Stimson et Rachel A. Lart, The reLationship between the State and locaL practice
in the development of nationaL policy on drugs between 1920 and 1989 in John Strang et
Michael Gossop (ds), Heroin Addiction and Drug Policy - The British System, Oxford, Oxford
University Press, 1994, p. 331-341. '
125. Sur ce point, voir Bernard Marrot, L'Administration de la sant en France, L'Harmattan,
. Logiques juridiques, Paris, 1994.
126. Anne Lovell et Isabelle Feroni, Sida-toxicomanie. Un objet hybride de la nouvelle sant
publique >, in Didier Passin (d.), Les Figures urbaines de la sant publique, La Dcouverte,
Paris, 1998,p. 203-238.

176
' ....' l

- -

, l'impact des hritages et des sensibilits sur les politiques de la drogue -

charg et de prvention de l'usage de drogue ne remettent pas en


cause les hypothses relatives l'impact des facteurs sant publique
que cette contribution a cherch esquisser mais les cornpltent..
- En Grande-Bretagne, la vitalit de la mdecine sociale (puis commu-
nautaire) l'universit, l'existence d'organisations professionnelles, la -
prservation - certes en dcalage avec les objectifs affichs .,. de posi-
tions au sein des gouvernements puis des autorits de sant locales
garantissent le maintien d'un potentiel d'identification, d'laboration
et de mise en uvre rapides de rponses aux problmes de sant-
publique. fi est possible de supposer que ce potentiel est entretenu
par des demandes d'analyse, de conseil et d'action tout en admettant
que son existence contribue stimuler ces dernires. Comme cela a
t observ dans le cas du VIH et de l'usage de drogues, l'interaction
vertueuse de ces lments a en outre t facilite d'abord par le plura-
lisme relatif de, la communaut politique, et ensuite par l'autonomie
dont disposent les autorits locales de sant, acteurs cls dans un
paysage institutionnel o les ressources et les comptences d'action
en sant publique sont moins dissmines qu'en France.
A contrario, il est possible de supposer que les faiblesses du poten-
tiel de sant publique et des incitations systmiques et normatives
prendre en compte les enjeux collectifs de sant tendent s'auto-
entretenir dans ce dernier pays. Ce cercle pervers a prvalu d'autant
plus longtemps que les acteurs et organisations cherchant le briser
taient maintenus distance par un couple administratif et profes-
sionnel ferm, tandis que leurs initiatives se heurtaient de nombreux
vetos institutionnels, verticaux et horizontaux.
Resterait expliquer la paradoxale concidence du dclin de la
question de la rduction des risques sanitaires associs l'usage de
drogues en Grande-Bretagne avec le dbut de son institutionnalisa-
tion en France. Comment comprendre cette double inversion de ten-
dance? fi faudrait, pour cela, prendre en compte le style politique bri-
tannique dont la flexibilit repose sur un compromis entre ambigut
implicitement accepte et pouvoir discrtionnaire du politique en
cas de drapage. Dans le champ de la sant publique, cela signifie que
des avances rapides sont possibles mais aussi qu'elles sont rver-
sibles. La prennisation des actions repose alors, pour l'essentiel, sur
-la fidlit des dcideurs locaux aux principes de justice sociale qu'ils
- fondent et sur le potentiel de sant publique qu'ils peuvent mobili-
- _-ser. En France, l'mergence du VIH (puis, parmi d'autres, des questions
de scurit alimentaire) a prcisment contribu au renforcement -
du potentiel de sant publique et des incitations systmiques agir '

177
CRITlQUE DE lA sANT PUBLIQUE

_dans ce domaine. La ncessit de convaincre un nombre important


de partenaires pour mettre en uvre des actions de rduction des
risques constitue peut-tre aussi, paradoxalement, un gage de leur
prennit.
Deuxime partie

LES POliTIQUES CULTURELLES DE LA SANT PUBliQUE


CHAPITRE 7

Le culturalisme pratique de la sant publique


Critique d'un sens commun

Didier Fassin

l'anthropologie, la sant publique adresse souvent une demande


de culture. Dans la division du travail scientifique dont la reprsenta-
tion semble prvaloir parmi les professionnels aussi bien que parmi
les dcideurs, au sociologue revient le social et l'anthropologue
le culturel . En cela, les acteurs sanitaires ne font du reste qu'adop-
ter un point de vue dominant dans l'histoire de la discipline, d'Edward
Tylor James Clifford en passant par Bronislaw Malinowski et Edward
Sapir l, selon lequel l'tude de la culture constituerait le cur de
l'anthropologie. Mais la description de la culture que l'on attend de
l'anthropologue relve d'une forme particulire d'intelligibilit. Elle
correspond ce que l'on pense ne pas connatre dj, ce qui est
culturellement loign, autrement dit ce pour quoi son savoir anthro-
pologique apparat comme irremplaable. TI lui est donc demand
d'apporter une connaissance sur des socits lointaines, et plus par-
ticulirement de ce qu'elles ont de traditionnel, ou encore sur des
segments de sa propre socit que l'on situe une certaine distance
1. Edward Tylor, Primitive Culture. Researcbes in the Deuelopment of Mytbology, Pbtlosopby;
Religion, Art and Custom, Londres, H. Murray; James Clifford, The Predicament of Culture.
Twentietb Century Etbnograpby; Literature, and Art, Cambridge, Ms., Harvard University
Press, 1988; Bronislaw Malinowski, A Scientiftc Tbeory of Culture, and Otber Essays, New
York, Oxford University Press, 1945; Edward Sapir, The Psycbology of Cu/ture. A Course of
Lectures, Reconstructed and edited by Judith Irvine, Berlin-New York, Mouton-De Gruyter,
1994.

181
CRfTIQUE DE lA sANT PUBllQUE

des valeurs dominantes, qu'il s'agisse de pauvres, de dviants ou d'im-


migrs, La culture dont il doit restituer les traits est ainsi dftnie par
sa diffrence. C'est la culture des autres en ce qu'elle est diffrente.
Cette demande sociale a une double consquence.
D'une' part, on sollicite rarement l'anthropologue pour tudier le
monde culturel auquel il appartient, ou si on le fait, c'est souvent pour
lui demander d'en dire la part d'exotisme. On ne l'interroge gure sur
ce que pensent et font les responsables politiques, les dveloppeurs
ou les mdecins, qui conoivent leurs propres reprsentations en'
termes de savoirs. On lui demande plutt de s'intresser aux popula-
tions locales, aux paysans et aux malades, ceux dont les connais-
sances sont gnralement considres comme des croyances et 'dont
les conduites sont toujours susceptibles d'tre amendes. D'autre part,
lorsqu'on fait appel lui pour comprendre les mondes culturels des
autres, c'est pour s'intresser seulement ce qui fait leur irrductible
diffrence. On ne veut habituellement pas qu'il nonce ce qui est
universel, voire trivial,puisque son domaine de comptences est gn-
ralement apprhend par ceux qui font appel ses services sous
l'angle des particularismes. Qu'il ne s'avise donc pas de parler d'autre
chose que ce qui fait la singularit suppose de l'autre.
Il arrive que l'anthropologue se plie l'exercice, soit parce qu'il
participe lui-mme de cette vision du sens commun sur la culture -
une conception nave de l'altrit n'est-elle pas parfois l'origine de
la vocation anthropologique? -, soit parce qu'il trouve avantage faire
reconnatre la spciftcit de son territoire et le caractre irrductible
de sa contribution -xene connaissance que seul l'anthropologue peut
apporter n'est-elle pas une valeur sre qui fonde sa lgitimit? L'his-
toire de l'anthropologie applique est l pour rappeler que les anthro-
pologues ne sontpas trangers la construction de cette conception
.ordinaire de la culture qui sert justifter leur prsence aux cts. des
politiques 2. Et la sant a offert l'anthropologie mdicale un terrain
particulirement propice toutes les applications.

2. Dans La question de .l'application dans la tradition anthropologique franaise, in Les


Applications de l'nthropologie,}ean-Franois Bar (dir.), Karthala, Paris, 1995, p. 65-84, Grard
Lendud souligne, aprs Roger Bastide, la relative spcificit franaise en la matire, l'application
y ayant eu bien moins de lettres de noblesse qu'en Grande-Bretagne et aux tats-Unis. fi n'en reste
pas moins que, mme si l'anthropologie applique est longtemps demeure peu lgitime en
France, eUe a t pratique et a particip, parfois partir de segments marginaux de la disci-
pline, la mise en uvre depoliques, aussi bien dans le monde du dveloppement - voir
Jean-Pierre Olivier de Sardan, Anthropologie et dveloppement. Essai en socio-antbropologie
du changement social, Karthala, Paris, 1995 - que dans le champ de la sant - voir. Anthropo-
logies et sant publque v.jean-PierreDozon et Marc-ric Grunais (00.), Cahiers des sciences
humaines, 1992,28, L

182
Le culturalisme pratique de la sant publique

Une anthropologie politique des savoirs ordinaires

.Quand on fait appel l'anthropologue dans une tude pidmio-


logique, c'est souvent afin qu'il trouve les bonnes formulations pour
cerner les facteurs culturels qui influencent les pratiques sanitaires
dans les questionnaires administrs la population. Et quand on lui
demande d'intervenir dans un programme de vaccination, c'est en
gnral pour lui demander d'expliquer les checs ou les difficults
en termes de rsistances culturelles . Et le rendement symbolique
de son travail est d'autant plus grand auprs de ses commanditaires.
qu'il est prcisment en mesure de rvler des spcificits locales sus-'
ceptibles d'expliquer les problmes rencontrs dans leurs actions par
les savants ou les professionnels de la sant. L'histoire du saturnisme.
infantile en France en donnerait une probante illustration. Ayant
constat dans les annes quatre-vingt que cette intoxication au plomb,
dont les travaux pidmiologiques mens aux tats-Unis avaient pour-
tant tabli de longue date qu'elle tait la consquence de l'absorp-
tion de poussires. de peintures dgrades, affectait essentiellement
des enfants de parents africains, des responsables sanitaires franais
se sont efforcs de montrer qu'elle tait d'origine culturelle. Sollicits
pour explorer cette interprtation, des anthropologues ont effective-
ment confirm que la gophagie tait une pratique rpandue dans les ..
socits ouest-africaines et trouvait un quivalent dans les conduites
alimentaires pathologiques des enfants de familles immigres. Ces
explications culturalistes ont ainsi servi pendant plusieurs annes
viter de poser la question des conditions de logement du proltariat
africain en France 3. La mise en vidence de reprsentations et de pra-
tiques culturelles, si possible fortement empreintes de symbolisme, .'
vient ici confirmer les intuitions du sens commun, renforcer les pr-
supposs des intervenants et conforter la position de l'anthropologue
sollicit. .
Plus le domaine dans lequel on intervient touche l'intimit des
personnes ou aux secrets de la collectivit, et plus on considre bien
sr le rle de l'anthropologue comme essentiel pour dvoiler les pra-
tiques culturelles. Tel est le cas de la reproduction et de lase:xulit,
dont il sera question principalement dans ce texte. Les politiques

3. Pour une analyse plus approfondie, on peut lire l'article d'Anne-Jeanne Naud, Le saturnisme,
une maladie sociale de l'immigration " Hommes et migrattons, 2000, 1225, et ma contribution,
Les scnes locales de l'hyginisme contemporain. La lutte contre le saturnisme infantile, une
bio-politique la franaise " l'ouvrage Les Hyginistes. Enjeux, modles et pratiques, Patrice
Bourdelais (00.), Belin, Paris, 2001, p. 447-465.

183
. "CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

de planification familiale, d'abord, et de lutte contrele sida, plus tard, .: '


se sont ainsi entoures d'expertises anthropologiques, notamment
dans le cadre d'enqutes . dites de connaissances-attitudes-croyances- .
pratiques"{KABP) ou de procdures d'valuation rapide (RAP); plus
rarement partir de travaux classiquement ethnographiques 4. Saris
revenir sur les problmes de mthode que pose l'tude de sujets
se prtant mal I'Investigation par questionnaires et sous contrainte'
. de temps, .on peut s'interroger sur la manire dont les faits cultu-
rels y sont traits.. La culture y apparat en effet comme une ralit
substantialise, c'est--dire existant en elle-mme, autonome par .
rapport au monde social, souvent homogne l'ensemble du groupe
considr, sorte de terreau dans lequel la socit plongerait ses
racines. Ainsi isole, elle peut se dcliner en variables culturelles
auxquelles les questionnaires des enqutes vont donner des formu-
lations prcises. Elle peut galement se diffrencier en obstacles
culturels qui vont nourrir les, interprtations des actions. menes.
Elle prend alors une valeur explicative pour l'analyse des conduites
humaines qui apparaissent surdtermines par la culture (voir,
encadr). Fait notable, qui rsulte de la focalisation sur la question de
la diffrence, elle ne semble toutefois exister que chez les destinataires .
des programmes et, de surcrot, que rduite des comportements
traditionnels. li n'y a donc gure de place pour l'tude de la culture
des intervenants, ni' pour l'analyse de la modernit des pratiques'
populaires.
C'est ces usages pratiques de la culture que je m'intresse ici,
la manire dont les praticiens et les dcideurs dans le domaine de la
sant, mais aussi, souvent, les chercheurs, qu'ils soient dmographes,
pidmiologistes, parfois mme anthropologues qui y apportent leur
contribution, font intervenir la culture dans la construction de leurs
enqutes et de leurs politiques. Je n'tudie donc pas les conceptions
et les dfinitions savantes de la culture, mme si, comme on le verra,
un dtour par ces travaux thoriques peut apporter certaines cls
de lecture. Le culturalisme qui est en cause ici, c'est celui qui opre

4. Sur le sida, en particulier, plusieurs tudes ont montr les problmes mthodologiques poss
par cette approche et les implications en termes de fiabilit des rsultats : Michel Caral, Bilan
des enqutes CAP menes en Afrique: Forces et faiblesses " in Les Sciences socialesface au sida.
Cas africains autour de l'exemple ivoirien, Jean-Pierre Dozon et Laurent Vidal (dir.), Orstom
ditions, Paris, 1995, p. 25-33; Laurent Vidal" L'anthropologie, la recherche et l'intervention sur
le sida en Afrique. Enjeux mthodologiques d'une rencontre, Sciences sociales et sant, 1995,
13, 2, p. 5-27; Michel Giraud, Entre particularits pidmiologiques et spcificits culturelles:
l'enqute sur les comportements sexuels aux Antilles et en Guyane franaise , Sciences sociales
et sant, 1997,15,4, p. 74-93.

184
Le culturalisme pratique de la sant publique

Facteurs culturels et obstacles culturels dans les


enqutes sur la sant reproductive : deux illustrations

Dans une tude canadienne rcente, les caractristiques ethn,o-


culturelles prdictives des comportements maternels, en termes de
soins et d'alimentation des nouveau-ns, parmi des femmes immi-
gres au Canada sont traites partir d'une chelle d'acculturation
compose de 12 items et d'une chelle d'identit ethnique incluant
15 items . De manire remarquable, cette tude trs prcise pour ce
qui est de la dimension culturelle ne comporte aucune indication sur ' .. "' ~: .

les conditions socio conomiques des femmes tudies. Voir Nancy


Edwards et Jean-Franois Boivin, Ethnocultural predictors of postpar-
tum infant-care behaviours among immigrants in Canada , Ethnicity
and Health, 1997,2,3, p. 163-176.

Dans une tude ghanenne contemporaine, les auteurs se mettent


ainsi en qute des . raisons pour lesquelles les femmes dans une'
communaut rurale sahlienne sont rticentes adopter laplanifica- .
tion fainiliale mme quand des services convenables sont gratuite-
',.
ment disponibles , Usdcouvrent trois contraintes culturelles qu'ils
dcrivent ainsi: D'abord, les femmes qui optent pour des pratiques
contraceptives le font avec un risque considrable d'ostracisme social
ou de conflit familial.Ensuite, peu de femmes considrent que les dci-
sions sur la contraception leur reviennent. Enfin; bien que les enfants
soient hautement priss pour un ensemble de raisons conomiques,
sociales et culturelles, les risques de mortalit demeurent extrme-
ment levs. C'est dire combien ces contraintes, qualifies de cultu-
relles , renvoient en ralit des rapports sociaux de domination
entre les sexes et des conditions matrielles d'existence ingali-
taires. Voir P. B. Adongo, J. E Phillips, B. Kajihara et al., Cultural fac-
tors constraining the introduction of family planning among the
Kassena-Nankana of Northern Ghana , Social Science and Medicine,
1997,45,12,p.1789-1804.

185
CRTIlQUE DE LA sANT PUBUQUE

implicitement.ou explicitement dans le sens commun 5 lorsque l'on


dcrit les comportements des autres ou que l'on justifie des actions '
leur gard.Le culturalisme comme idologie, pour retourner le titre
d'un article clbre de Clifford Geertz; et non le Culturalisme comme
thorie, tel qu'il s'est dvelopp autour du mouvement Culture et
personnalit 6.. L'exercice propos dans ce texte relve donc moins
de la sociologie de la connaissance que d'une anthropologie politique
des savoirs ordinaires, en prcisant que les savoirs ordinaires dont il
est question concernent aussi les producteurs d'noncs savants sur
la culture :la science ne saurait en effet tre exonre de l'analyse
critique des prsupposs culturalistes 7 qui sous-tendent certains de
ses travaux et certaines de ses assertions,
Mais comment caractriser cette idologie telle qu'elle se mani-
feste travers les discours et les pratiques du dveloppement et de
la sant? Je propose d'appeler culturalisme la figure' intellectuelle
qui essentialise la culture et en fait une interprtation en dernire
, instance des conduites humaines. li est en effet dfini par la combi-
naison d'une opration de rification de la culture, se concrtisant
travers des objets - traits , variables , comportements - isolables
du reste de la ralit sociale, et d'un processus de surdtermination
culturelle, prenant la forme d'explications - facteurs , obstacles ,
rsistances - qui s'imposent parmi toutes celles qui sont possibles.
En parlant d'oprations et de processus, il s'agit de montrer que l'on'
a affaire des schmes intellectuels l'uvre dans des circonstances
varies et banales. C'est bien dans les raisonnements ordinaires, tels

5. On peut, avec Ulf Hannerz, dans Cultural Complexity: Studtes in the Social Organization. of
Meantng, New York, Columbia University Press, 1992, p.J27, dfinir le sens commun comme ce
qui, dans l'action aussi bien que dans l'interaction, implique Un usage non rflexif des signifi-
cations porte de main qui sont devenues assez pertinentes pour apprhender la fois les gens
et le 'monde matriel >"
, 6. Dans son fameux, texte Ideology as a cultural system >, in The Interpretation of Cultures,
Basic Books, New York, 1973, p.193-233, Clifford Geertz dfinit les idologies comme des
sources cruciales'de significations et de sources socio-polltiques >. Dans une perspective proche
de la sienne, il s'agit ici de montrer que, dans une socit donne, le traitement de la culture
lui-mme relve de l'idologie, c'est--dire d'une construction culturelle qui donne sens au poli-
tique. ' . .
7. C'est cette tche de dconstruction des prsupposs des anthropologues eux-mmes
lorsqu'ils parlent de ceux qu'ils tudient que l'anthropologie nord-amricaine s'est largement
employe au cours des deux dernires dcennies, de Writtng Culture. The Poetics and Politics
of Ethnography, James Clifford et George Marcus (dir.), Berkeley, University of California Press,
1986, AntbropotogtcaiLocations. Boundarles and Grounds of a Field Science, Akhil Gupta
et James Ferguson (dir.), Berkeley, University of California Press, 1997. Ce regard critique sur
l'anthropologie, si ncessaire soit-il, risquerait toutefois de couper la discipline un peu plus des
ralits sociales dans lesquelles elle est produite s'il ne s'accompagnait pas simultanmnt d'un
, regard critique sur la construction politique des faits anthropologiques eux-mmes.

',186
Le culturalisme pratique de la sant publique

qu'ils se-donnent par exemple lire dans des programmes de sant


publique, que se manifeste le culturalisme dont il est ici question.
Pour le montrer, je m'appuierai sur deux sries d'observations portant
les unes et les autres sur le domaine de la sant reproductive , les
premires ralises en quateur sur la mortalit maternelle parmi les
femmes indiennes, les secondes conduites en France sur la grossesse
des femmes africaines sropositives.

La culture mise en causes

la confrence de Nairobi, en 1987, les institutions internationales,


au premier rang desquelles l'Organisation mondiale de la sant et la
Banque mondiale, ont dcid de faire de la rduction de la morta-
lit maternelle une priorit plantaire de sant publique. Problme
apparemment oubli de la sant publique - au point que l'ditorialiste
d'un grand journal mdical britannique se demandait : mais o est
donc pass le M de SMI, sant materno-infantile? -, l'tat sanitaire des
mres paraissait alors doublement proccupant: d'une part, le risque
de mourir des complications d'une grossesse, d'un avortement ou de
suites de couches pouvait atteindre des niveaux inquitants, jusqu'
une femme sur dix dans certains lieux o les taux de mortalit levs
se combinaient avec des indices de fcondit importants; d'autre part,
les carts entre pays et, pour un pays donn, entre catgories sociales
dpassaient le rapport de un cent, ce qui en faisait l'indicateur le plus
ingalitaire dans le domaine de la sant. De surcrot, des mesures effi-
caces pour rduire ces taux et ces disparits paraissaient ralisables :
facilitation de l'accs aux maternits, amlioration de la qualit des
soins, accroissement de l'utilisation de la planification familiale. Forts
des injonctions internationales et des soutiens financiers correspon-
dants, nombre de gouvernements mettaient alors en uvre, conform-
ment aux recommandations de la confrence, des programmes dits
Pour une maternit sans risque , consistant pour l'essentiel ren-
forcer les dispositifs de planification familiale, de consultation prna-
tale, de services obsttricaux et dvelopper des actions ducatives
en matire de sant reproductive ,

Pourquoi les femmes indiennes d'quateur n'accoucbent-elles


pas dans les maternits?
partir de 1988, date de l'arrive au pouvoir d'un prsident social-
dmocrate qui succdait deux dcennies de rgime militaire, puis de

187
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

gouvernements conservateurs, l'quateur devenait, sous l'impulsion


du nouveau ministre de la Sant et de la directrice nationale de la
prvention,l'un des pays phares de cette politique en Amrique latine.
Les chiffres de mortalit maternelle y taient parmi les plus levs du
continent, majoritairement rapports des dcs au moment de l'ac-
couchement 8. La prvention de cette mortalit fut donc considre
comme relevant principalement d'une meilleure couverture de soins
prnataux (pour dpister et surveiller les grossesses dites risque) et
obsttricaux (pour traiter les ventuelles complications de l'accouche-
ment), mais aussi d'un accs facilit aux moyens de contraception
(domaine dans lequel les organismes internationaux, surtout nord-
amricains, taient traditionnellement les principaux intervenants ou
financeurs). Pralable la mise en place de cette politique, une im-
portante enqute, commandite par le ministre de la Sant publique
et soutenue par l'Organisation panamricaine de la sant, avait t
. ralise dans tout le pays afin d'expliquer les taux levs de morta-
lit maternelle et les niveaux bas de frquentation des maternits,
notamment dans les zones rurales o vivent les Indiens de langue qui-
chua. L'quipe de mdecins et d'anthropologues qui l'avait conduite
concluait que les faibles proportions de femmes consultant pendant
leur grossesse ou accouchant sous surveillance mdicale taient dues
un obstacle essentiellement culturel 9 , S'agissant principalement
d'une population rurale indienne, les auteurs mettaient en cause non
seulement le niveau d'instruction, mais aussi plus fondamentalement
un monde symbolique diffrent de celui du systme culturel formel
partir duquel est organis l'appareil institutionnel de soins . Ainsi,
pour expliquer la rpugnance des femmes se rendre dans les mater-
nits, ils voquaient des aspects culturels se rfrant la pudeur ,
et propos des gestes pratiqus en prlude l'accouchement ils par-

8. Pays encore fortement rural, puisque 45 % des habitants vivent la campagne, principalement
dans les zones andines et ctires, l'quateur commenait seulement, dans les annes quatre-
vingt, s'engager dans la phase dite de transition dmographique '. Le taux de natalit tait
encore de 30 pour mille et l'indice de fcondit de 4 enfants par femme. Le quotient de mor-
talit infantile s'levait 52 pour mille naissances vivantes et le taux de mortalit maternelle
150 dcs pour cent mille naissances vivantes. Au-del de ces donnes moyennes, les ingalits
en matire de sant taient particulirement marques puisque l'on constatait par exemple des
carts rgionaux d'esprance de vie la naissance de vingt-six ans pour les hommes et vingt-
quatre ans pour les femmes: alors qu'un homme vivait en moyenne soixante-six ans et une
femme soixante et onze ans dans la province de la capitale, ces chiffres taient respectivement
quarante et quarante-six ans pour la province amazonienne la plus pauvre. Voir Daniel Delaunay,
Juan Leon et Michel Portais, Transici6n demogrfica en el Ecuador, Quito, IPGH-0RSTOM-IGM,
1990.
9. Les citations sont extraites du rapport de M. A. Pino, N. Reascos, 1.Vilota 1. et alit, Tendencias
de los seroictos de satud en America Latina, dactylographi, Quito, 1990. .

188
. "'::. ..
'

. ~ >' ." .' ~

Le culturalisme pratique de la sant publique .


1

laient de conduites rituelles . Cette lecture des faits ne dplaisait ni


aux bailleurs de fonds internationaux ni aux responsables nationaux
de la sant : faisant porter la responsabilit des problmes rencontrs
dans le dploiement du systme sanitaire sur les seules populations ,
sans pour autant les stigmatiser puisque leurs coutumes taient dans
l'ensemble mises en cause, elles justifiaient les difficults passes et
anticipaient l'interprtation de celles venir, Dans l'immdiat, elle eut
pour consquences d'orienter les recherches ultrieures vers l'tude
des pratiques traditionnelles et de privilgier, dans les politiques de
prvention, l'ducation des paysannes indiennes.
Qu'en tait-il rellement de ces rsistances culturelles invoques
par les chercheurs et dnonces par les dcideurs? Pour peu que l'on
chappe la fascination de l'exotisme que ne manquent pas de sus-
citer les modes de vie dans des socits andines encore relativement
isoles, la ralit apparat cependant tout autre. C'est ce que rvle
l'enqute ralise dans deux provinces forte proportion de popu-
lations quichua, le Chimborazo et le Cotopaxi 10 : lorsqu'elle veut se
rendre dans un service de sant pour y recevoir des soins, la paysanne
indienne enceinte, et a fortiori celle dont l'accouchement se passe
mal, se heurte une srie d'obstacles qui sont assurment plus mat-
riels qu'idels, plus sociaux que culturels.
Dans les communauts indiennes des Andes, gnralement
situes entre 2 500 et 3 500 mtre d'altitude, il faut souvent, compte
tenu des distances, des voies de communication et des moyens de
transport, plusieurs heures, parfois une journe entire, pied, che-
val ou, lorsque les pistes sont carrossables et des vhicules dispo-
nibles, en camion voire en bus, pour aller jusqu'au centre de soins le
plus proche et souvent plus encore pour atteindre une maternit. De
plus, au cours de ce priple, les ressources financires se trouvent
mises mal, en premier lieu par le dplacement, surtout si l'on doit
faire affrter une voiture et si l'on se fait accompagner, en second
lieu par les soins eux-mmes, puisque, mme dans le secteur public
suppos gratuit, l'accouchement, les mdicaments et les ventuels
examens complmentaires impliquent des dpenses substantielles :

10. Cette recherche, conduite de 1989 1991, portait sur les conditions de vie et de sant des
femmes. Procdant par observation participante, elle a t ralise, pour la partie rurale, dans
deux villages des Andes quatoriennes et dans les communauts indiennes environnantes. Une
prsentation plus dtaille en est donne dans l'article crit avec Anne-Claire Defossez, Une
liaison 'dangereuse, Sciences sociales et sant publique dans les programmes de rduction de la
morta1it maternelle en quateur., Cabiers de sciences bumaines, 1, 28, p. 23-36, et dans le
chapitre La production de la sant reproductive " in Les Enjeux politiques de la sant, Paris,
Karthala, 2000, p. 161-174.

189
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

le total des dpenses impliques par le voyage l'hpital peut ainsi


reprsenter l'quivalent de la rmunration mensuelle d'un salari
agricole. On n'a gure de peine comprendre que la femme et son
entourage y regardent deux fois avant de s'engager dans pareille
expdition. Et ce d'autant qu'elle n'est pas sans dconvenue lorsqu'on
parvient enfin son terme.
Car, au-del de ces difficults d'accs, la rticence des paysannes
iridiennes se rendre dans les maternits tient galement aux condi-
tions dans lesquelles elles y reoivent des soins. Les structures de sant
sont en effet des lieux d'expression de la violence des rapports
ethniques qui est perue avec d'autant plus d'intensit qu'elle affecte
le corps et, de 'surcrot, un corps particulirement vulnrable, parce
que affaibli, douloureux, dnud. Mdecins, infirmiers, simples agents
de sant sont presque exclusivement blancs ou mtis. S'adressant
une paysanne indienne, ils reproduisent des relations de pouvoir trou-
vant leur source dans une longue histoire de domination : en rponse
au vouvoiement respectueux de la patiente, le tutoiement familier du
professionnel de soin vient rappeler le rapportde quasi-servage teint
de paternalisme du systme social d'hacienda qui prvaut encore
dans ces rgions; l'humilit et la crainte des uns, rpondent la
supriorit et le mpris des autres. Des Indiens, le strotype consiste
dire qu'ils sont sales, ce que les soignants ne se privent pas de
manifester par la parole comme par le geste: l'hpital, leurs vte-
ments sont placs dans des sacs plastique comme s'ils portaient la
marque d'une souillure; il n'est d'ailleurs pas rare que la seule atten-
tion que les patients reoivent en urgence soit un bain de pieds afin,
explique-t-on, qu'ils ne salissent pas leurs draps. Le corps est trait
sans gard, comme un objet, et, qui plus est, un objet impur : allong
et dshabill, il est expos aux regards et parfois dplac sans mna-
gement d'une salle une autre Il. Le souvenir de cette humiliation est
l'un des plus douloureux qu'voquent
. les femmes dans le rcit de
leur exprience de la maternit, elles qui ne se dvtissent pas mme
.
devant leur mari et qui, traditionnellement, accouchent accroupies
sans ter leur jupe.
Singularit du. systme obsttrical quatorien, quatre femmes sur
dix y accouchent par csarienne, proportion environ trois fois sup-
rieure celle de la plupart des pays voisins. Plutt qu' une spcifi-
cit anatomique des femmes indiennes que certains ne manquent pas
11. Le parallle s'impose ici avec les observations effectues en Afrique de l'Ouest parYannick
jaffr et Alain Prual dans Le corps des sages-femmes. Entre identit sociale et professionnelle,
Sciences sociales et sant, 1993, Il, 2,p. 63-80.

190
., ,
.... ~ " "....
,.. ' :.~>.~ ,'

Le culturalisme pratique de la sant publique .'

, .:.
d'invoquer pour la justifier - de petite taille, elles auraient un bassin '.'.':' .
. '.',
troit rendant difficile l'accouchement par les voies dites naturelles -,
cette indication par excs tient en fait principalement deux raisons
qui relvent de l'analyse dontologique plutt que d'idiosyncrasies
andines. Dans le secteur priv, la csarienne tant une opration par-..
ticulirement lucrative, dont le cot pour la patiente peut atteindre
l'quivalent de deux annes de salaire minimum dans certaines cli-
niques de la capitale, les contingences conomiques dterminent la
prfrence dont elle fait l'objet lorsque la cliente est-solvable, Dans le
systme public, o cet lment n'entre pas en ligne de compte puis-'
que les tarifs pratiqus sont infrieurs au cot rel et que les obsttri-'
ciens ne sont pas intresss fmancirement cette intervention, on
a affaire une indication de confort pour le mdecin, qui, d'une part,
affirme vouloir viter tout risque de complication ds lors que l
parturiente a dj eu une csarienne dans le pass, et qui, d'autre part,
reconnat souhaiter courter le travail lorsque celui-ci se prolonge afin
de ne pas passer la nuit la maternit. Cette pratique abusive cie la
csarienne est bien connue des paysannes indiennes qui savent que; si
elles accouchent en milieu hospitalier, il y a de fortes chancesqu'elles
soient opres. Or, cette intervention, elles la redoutent, car on consi-
dre gnralement, dans leur entourage, qu'une femme l'ayant subie
n'est plus apte procrer ni travailler. il arrive d'ailleurs qu' la suite
d'une csarienne une femme soit rpudie par son mari et contrainte
de retourner chez ses parents 12. C'est dire l'inquitude que suscite,
dans les campagnes andines, la perspective de devoir accoucher'
l'hpital.

Les usagers sociaux de la culture

Si l'on considre l'ensemble des faits qui viennent d'tre brivement


voqus, on conoit aisment que se rendre la maternit ne puisse
, tre, pour-une femme indienne, qu'une solution d'ultime recours. Nul
besoin, on le voit, d'invoquer des rsistances culturelles, de chercher
des reprsentations traditionnelles, de s'enqurir de pratiques rituelles,
pour expliquer ce qui, vu depuis les socits andines, va de soi. Pour
expliquer le peu d'ardeur des femmes indiennes accoucher dans des
tablissements hospitaliers, certains dveloppent des interprtations

12, Un rapprochement peut tre fait avec l'enqute de LucyWartemberg, Entre el maltrato y el
repudie. Dilema de las mujeres dei altiplano cundiboyacense en Colombia " in Mujeres de los
Andes. Condiciones de vida y salud, Anne-Claire Defossez, Didier Fassin et Mara Viveros (00.),
Bogota, Universidad Extemado de Colombia-lFEA, 1992, p. 399420.

191
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

culturalistes, parlant de la pudeur de ces femmes qui rpugneraient


s'adapter aux conditions d'un accouchement mdicalis et de leur
rticence l'gard de la csarienne laquelle elles attribueraient des
effets relevant de constructions fantasmatiques: l'observation des
ralits sociales du monde andin invite une autre lecture.
D'une part, il est difficile de penser que la prservation d'une
certaine intimit l'hpital, le souci d'tre. trait humainement et
la prfrence pour des techniques moins agressives relvent d'une
.quelconque spcificit culturelle : quelle femme europenne ou nord-
amricaine n'aurait pas les mmes exigences? On est bien l dans
une banale unioersalit des attitudes, et la notion, souvent utilise
en sant publique, d'acceptabilit culturelle n'a gure de pertinence
dans ce contexte. D'autre part, on ne saurait taxer d'irrationnelles les
croyances des paysannes indiennes propos des consquences de la
csarienne sur leurs activits productives et reproductives : en effet, la
duret de leurs conditions de travail rend effectivement trs pnible la
reprise d'activit aprs cette intervention chirurgicale, et ce d'autant
que le raccourcissement de la priode de repos total dans les suites de
couches, thoriquement de quarante jours, mais souvent rduit aujour-
d'hui deux ou trois semaines pour des raisons conomiques car les
maris absents pour cause de migrations de travailleur laissent toute la
. charge des travaux de la maison, des champs et des troupeaux, tend .'
'. tendre le retour prcoce la vie active particulirement prouvant ;
, quant aux craintes concernant les possibilits d'autres grossesses, elles:.:'
. . . . .
~> ':sonteffectivement tayes parles ligatures de trompes qui, jusqu'
urie priode rcente, taient pratiques l'insu de la femme en mme .'
.. temps que la csarienne, pour viter des risques vitaux ultrieurs, .
,;,': sans souci de leur avis sur la question. Les croyances des femmes se .
". :',::;"
trouvent donc bien socialement et historiquementfondes plutt que
culturellement dtermines.
Mettre ainsi en cause le discours culturaliste des sciences sociales
;< . ou de la sant publique propos des femmes indiennes ne signifie
,> .' ",.' cependant pas que l'on renonce considrer la dimension culturelle
"',de leurs comportements en matire de reproduction. Bien entendu,
."' .S' . , ces paysannes andines ont des reprsentations de la conception et de "
'la grossesse, mettent en uvre des pratiques traditionnelles en matire
de' contraception et de reproduction, font appel des parteras ou '
, des parteros - le travail de matrone traditionnel se dclinant dans les
, deux genres - et, plus communment, des parentes - mre, belle-
mre, sur ane, qui assistent la parturiente. Ainsi,lors des accouche-
ments, recourt-on des mthodes censes faciliter son bon droule-' '

192
1:
r' ~~. . ~''l;.

Le culturalisme pratique de la sant publique

ment -etIncluant l'absorption de dcoctions de plantes aux vertus


relaxantes aussi bien que la ralisation de gestes techniques comme
le mantear, action de secouer vigoureusement le corps de la femme
dans une couverture 13. Ces reprsentations, ces pratiques, ces recours
ne se situent toutefois pas dans un rapport d'exclusivit, ni mme -
comme on le prtend parfois dans un unanimisme bien intentionn,
mais peu attest - de complmentarit, avec les.dispositifs modernes.
li s'agit en ralit de registres diffrents, le fait de voir une matrone
n'empchant en aucune faon de se rendre dans une consultation 'pr-
natale, mais n'en apparaissant pas non plus comme un complment.
Tout montre au contraire que les femmes, mme lorsqu'elles vivent
dans un monde ancestral, peuvent accepter, sur la base d'une relation
complexe faite d'attirance et de domination, les apports de la mde-
cine, pour autnt que celle-ci fasse preuve d'un minimum d'humanit
et d'efficacit. La culture andine ne peut donc tre intrinsquement
considre comme une entrave l'utilisation des services de sant.
C'est dans l'accessibilit et le fonctionnement des maternits, dans les
attitudes. et les comportements des soignants que se situent les prin-
cipaux obstacles au recours des femmes indiennes des soins pr-
ventifs et curatifs. Incriminer la culture, comme le font volontiers les
responsables sanitaires, en s'appuyant parfois sur les constats des
anthropologues, c'est blmer les victimes 14 en occultant les respon-
sabilits de la socit et de l'tat.
De cette brve tude de cas, quelles leons peut-on tirer? Deux
au moins. Le premier enseignement est que l'explication culturaliste
s'impose toujours plus facilement que d'autres lorsqu'il s'agit de
parler de socits diffrentes, non seulement parce qu'elle fait cho
. des prjugs du sens commun, mais aussi parce qu'elle fournit
une lecture gratifiante pour celui qui la produit et qui y trouve ainsi
sa propre lgitimation. Parler de pratiques traditionnelles, invoquer
l'ordre symbolique, en somme faire bon usage de la culture, c'est
mettre en concordance l'attente profane et le discours savant, c'est
satisfaire la demande sociale d'anthropologie. l'inverse, montrer les
contraintes gographiques et les dterminations conomiques, vo-
quer les mauvais traitements et les insuffisances mdicales, en somme
se placer rsolument dans le dvoilement de ralits triviales, c'est

13. Sur ces pratiques, on peut consulter mon ouvrage Antropologia y salud en comunidades
indigenas, Quito,Abya Yala-IFEA, 1992.
14. Pour reprendre l'expression de Robert Crawford, Vou are dangerous to your health : the
ideology and politics of victim blamlng , International Journal of Health Seruices, 1977,7,4,
p.663-680.

193
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE

mal rpondre au besoin de culturel, c'est en quelque sorte gcher


le mtier de l'anthropologue. Le second enseignement est que l'in-
terprtation culturaliste conduit toujours ne regarder que du
ct des populations pour y rechercher les causes des difficults ren-
contres dans la ralisation d'actions. Poser que la tche de l'anthro-
pologue est de dcrire hi. culture et de montrer en quoi elle constitue
un obstacle au succs des interventions, c'est supposer que l'expli-
cation pertinente ne peut se trouver que chez les destinataires des
programmes ou des services et non chez les prestataires. C'est im-
plicitement mettre en cause la population-cible des actions tout
en s'interdisant d'examiner la part qui revient aux intervenants dans
la gense des difficults rencontres. C'est se priver d'une lecture
la fois interactionnelle et structurelle mettant en rapport la sant
publique et son public suppos qui seul est susceptible de rendre
compte des situations.
La lecture culturaliste relve ainsi d'une double compromission :
d'une part, en surdterminant le rle des faits culturels, elle carte les
explications socio-conomiques. et socio-politiques des phnomnes
qu'elle prtend interprter; d'autre part, en limitant son enqute aux
populations qu'elle contribue stigmatiser, elle vite toute analyse cri-
tique 'du dispositif d'intervention et de ses agents. C'est dire qu'elle a
toujours des' implications. thiques et politiques.

Le culturalisme comme violence symbolique

La diffrence culturelle, chacun en fait, dans sa propre socit, l'ex-


prience quotidienne. Les immigrs, les trangers et ceux qui appar-
tiennent des minorits reprsentent ainsi, pour les autochtones, les
nationaux et ceux qui font partie du groupe dominant, les catgo-
ries les plus facilement identifiables de l'altrit 15. La diffrence revt
cependant bien d'autres expressions, moins videntes, mais toujours
suseptibles de lecture culturaliste, qu'il s'agisse des' ouvriers, des

15. la notion de culture des Immigrs , avec ses avatars en termes d'. acculturation, apparat
en France dans les annes soixante-dix, dans un contexte o l'on passe insensiblement d'une
immigration de travail. une immigration de peuplement. qui implique un questionnement
sur les processus d'intgration et sur le maintien de spcificits, comme le note Dominique
Schnapper dans Modernit et acculturations. A propos des travailleurs migrs>, Communica-
tions, 19%,43,p.141-168.la culturalisation des immigrs peut ainsi tre vue comme l'envers du
phnomne de naturasation dont parle Abdelmalek Sayad dans La Double Absence,Pris,
5euil,l999.

194
Le culturalisme pratique de la sant publique

pauvres, des jeunes ou des toxicomanes 16. Dans tous les cas, ce sont
d'ailleurs des schmes interprtatifs similaires - construction, depuis
une perspective dominante, d'une reprsentation essentialiste de
, l'Autre - que l'on trouve l'uvre.

Pourquoi les femmes immigres africaines sropositives sont-


elles enceintes?
En France, les populations d'Afrique subsaharienne, quoique relati-
vement peu nombreuses par rapport celles d'Europe ou du Maghreb,
ont une visibilit particulire lie non seulement d'videntes diff-
rences d'apparence physique ou vestimentaire, mais galement aux
effets de politiques de sgrgation spatiale qui ont conduit leur
concentration dans quelques agglomrations, principalement en
Rgion parisienne, et leur regroupement soit dans des foyers de
travailleurs surpeupls, soit dans des quartiers d'habitat ancien o
ils vivent dans des appartements dgrads. Plus rcemment, les popu-
lations d'origine africaine se sont trouves sur le devant de la scne
publique, l'occasion d'occupations d'glises et de grves de la faim
qui ont rvl l'opinion franaise qu'une proportion importante
d'entre elles se trouvaient dans une situation d'illgalit 17. Cette pr-
sence africaine subsaharienne prend d'ailleurs un relief particulier
du fait des relations historiques noues entre l'ancienne puissance
coloniale et le sous-continent. On a vu, au cours des dernires annes,
les rmanences de ce pass, tant dans le domaine de la coopration
qu'en matire d'immigration. Pour toutes ces raisons, les Africains
semblent fournir, dans l'imaginaire des Franais, un idal-type de l'alt-
rit, support de tous les reprsentations exotisantes, mais galement
racistes.
L'pidmie de sida en aura t un rvlateur. L'existence de cas
d'infection parmi des immigrs originaires d'Afrique a, on le sait,
conduit dsigner un sida africain, selon l'expression d'un spcia-
liste franais. Cette qualification, adopte sans gure de critique par les

16. Si l'anthropologie culturelle, voire culturaliste, s'est principalement donn pour objet d'tude
des populations exotiques, qu'elles soient lointaines (mlansiennes) ou non (amrindiennes),
l'approche culturelle, et l encore parfois culturaliste, des sociologues s'est constitue autour
des groupes domins, singuIarisant la culture de la pauvret" la culture de la dvtance s, les
cultures populaires , sans toujours viter de les reprsenter comme des. cultures domines "
ainsi que le montrent Claude Grignon et jean-Claue Passeron dans Le Savant et le Populaire.
Misrabtllsme et populisme en sociologie et en littrature, Hautes tudes-Gallimard-seuil, Paris,
1989.
17. Sur ce thme, on peut se rfrer mon texte crit avec Alain Morice : Les preuves de
l'irrgularit: les sans-papiers entre dni d'existence et reconqute d'un statut, in Exclustons
au cur de la cit, Dominique Schnapper (00.), Paris,Anthropos, 2001, p. 261-309.

195
CRTIlQUE DE lA sANT PUBliQUE

milieux scientifiques internationaux, reposait sur des caractristiques


pidmiologiques observes sur le continent africain comme parmi
les immigrs vivant en Europe et associant des niveaux levs de
sroprvalence une atteinte presque identique des deux sexes. Pour
expliquer cette singularit; la culture est d'emble apparue comme
une ressource interprtative vidente, avec deux types d'explication:
les unes faisaient appel des pratiques rituelles potentiellement
contaminantes, allant de la scarification la circoncision; les autres
supposaient des comportements sexuels risque, voqus en termes
de promiscuit. Ultrieurement, cette mme ressource a t mobilise
pour. rendre compte des difficults de contrle de l'pidmie: si les
conduites risque ne reculaient pas, si le prservatif tait peu utilis,
c'tait l encore pour des raisons culturelles 18. La culture se trouvait
ainsi doublement mise en cause : comme facteur de diffusion de la
maladie et comme obstacle sa prvention.
Cette approche du sida en Afrique n'est videmment pas sans
consquence sur la 'manire dont est abord le sida des immigrs
africains ailleurs dans le monde. En France, o l'pidmie touche avec
une gravit particulire les ressortissants de ce continent, la confron-
tation entre les prjugs culturalistes que nourrit le sens commun et
les principes universalistes qui sous-tendent le modle rpublicain se
manifeste par un dcalage entre les discours et les actions publics 19.
D'un ct, la position officielle est de ne pas parler du sida des Afri-
cains, de ne pas publier de donnes s'y rfrant, de ne pas dvelopper
de programmes spcifiques, de ne pas mettre en uvre des pratiques
particulires. De l'autre, tout montre au contraire une singularisation
de facto : dans les statistiques de dclaration des maladies, ils appa-
raissent comme un groupe risque (au point que l'antcdent d'une
relation sexuelle avec un partenaire africain suffit classer un
malade dans une catgorie pidmiologique particulire); en matire
de. prvention, des associations bnficient de financements publics
pour des interventions dans les foyers d'immigrs (contribuant ainsi

18. Cette construction du sida africain et le rle jou par les anthropologues ont t critiqus
dans l'article de Randall Packard et Paul Epstein, Epidemiologists, social scientists, and the struc-
ture ofmedical research onAIOS In Africa , Social Science and Medicine, 1991, 33, 7,p. 771-783
et dans mon texte L'anthropologie entre engagement et distanciation. Essai de sociologie des
. recherches en sciences sociales sur le sida en Afrique " dans Vivre et penser le sida en Afrique,
Charles Becker, Jean-Pierre Dozon, Christine Obbo et Moriba Tour (dir.), Paris, Karthala, 1998,
p.41-66.
19. Pour une analyse plus dtaille, on peut consulter l'article d'Augustin Gllloire.t Les catgo-
ries d'origine et de nationalit dans les statistiques du sida s, Hommes et migrattons, 2000,1225,
p. 73-87, ainsi que le mien, L'indicible et l'impens. La "question immigre" dans les politiques
du sida s, Sciences sociales et sant, 1999, 17,4, p. 5-36.

196
Le culturalisme pratique de la sant publique.

l'essor d'un march florissant de la mdiation culturelle); en termes.


de soins, les observations et les entretiens rvlent une adaptation des
conduites mdicales l'gard de ces patients (alors que les tudes pi-
dmiologiques montrent par ailleurs qu'ils connaissent des difficults
de recours aux srodiagnostics et aux traitements). Se dveloppent
ainsi des noncs diffrencialistes et des pratiques discriminatoires
sous couvert de spcificits culturelles.
Cette ambigut idologique trouve un terrain particulirement
propice pour s'exprimer avec la question dlicate de la survenue de
grossesses chez les femmes sropositives 20. Depuis qu'on en connat
la ralit pidmiologique, le risque de transmission verticale du virus
- de la mre l'enfant, pendant la grossesse, lors de l'accouchement
ou par l'allaitement - a conduit les mdecins fortement dconseiller
aux femmes infectes d'tre enceintes. Dans ces conditions, la surve-
nue d'une grossesse est souvent perue comme un chec personnel
et fait volontiers l'objet d'une rprobation explicite. L'vnement est
particulirement frquent parmi les malades africaines : une enqute
ralise dans la Rgion parisienne auprs de femmes enceintes montre
une sroprvalence quatre fois plus leve parmi les Africaines que
parmi les Franaises. L'attitude des professionnels de la sant confron-
ts ces situations dlicates a toutefois volu depuis le dbut de
l'pidmie. Dans les premires annes, ils incitaient gnrlement
l'interruption de la grossesse et la femme se sentait alors accule
l'avortement. Au cours de la priode rcente, sous l'effet conjugu
d'une meilleure connaissance du risque rel de transmission, de la
dcouverte de.traitements permettant de le rduire et d'une volution
des normes vers un plus grand respect de la volont des patientes,
ils ont plus souvent laiss celles-ci la libert de dterminer leur choix
sans pression extrieure, et mme, lorsqu'elles souhaitaient conduire
la grossesse son terme, les ont souvent aides le faire dans des
conditions mdicales et psychologiques plus favorables. Pour les inter-
venants du champ socio-sanitaire, cette ventualit reste cependant un
fait troublant qui suscite commentaires, parfois condamnation, toujours
perplexit. Comment expliquer qu'une patiente se sachant sroposi-
tive soit enceinte malgr le risque qu'elle sait faire courir son enfant
20. Cette recherche, mene de 1995 1999, confrontait la manire dont les intervenants du
champ sanitaire et social construisent le sida des immigrs africains et la faon dont ces derniers
en font eux-mmes l'exprience.Travail collectif, elle reposait principalement sur des entretiens
libres effectus dans la Rgion parisienne. EUe a t partiellement publie dans l'article de
Laurence Kotobi, Le malade dans sa diffrence. Les professionnels et les patients migrants afri-
cains l'hpital, Hommes et migrations, 2000,1225, p.62-72, et dans mon texte, Une double
peine. La condition sociale des immigrs malades du sida , L'Homme, 2001, p. 158.

197
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE

natre? Pourquoi une femme dcouvrant son infection au dbut


de grossesse dcide-t-elle de la mener jusqu'au bout en dpit du
danger de transmission matemo-ftale dont elle est informe? Quelle
justification donner, dans ces circonstances, des dfauts d'obser-
vance. des traitements ou des absences lors de consultations mdi-
cales, quand les bnfices que l'on peut attendre d'une prise en charge
mdicale en termes de rduction du risque de contamination de
l'enfant sont tellement importants? Si les attitudes sont dsormais
plus librales, elles n'en demeurent pas 'moins marques par des juge-
ments moraux, mais peut-tre aussi par des interrogations anthropo-
logiques.
Confrorits ces expriences qui les dconcertaient, nombre de
professionnels et de responsables de sant s sont avrs sensibles
des penses de la diffrence, et, face leurs demandes d'interprta-
tion, l'offre de culturalisme n'a pas tard: tudes sur les reprsen-
tations de la,maladie et interventions de mdiateurs culturels se sont
dveloppes un rythme rapide, suscites et finances par desinsti-
tutions publiques qui y voyaient la possibilit de dlguer des acti-
vits avec lesquelles elles se sentaient mal l'aise. Le principal centre
d'ethnopsychiatrie franais s'est ainsi engag dans un programme de
recherche avec l'quipe parisienne de pdiatres la plus spcialise
dans le sida afin de montrer l'intrt d'une dmarche ethnopsychia-
trique dans le suivi mdical des mres et des enfants migrants infects
par le VIH 21 , Les auteurs entendaient ainsi articuler pense mdi-
cale des soignants occidentaux et pense traditionnelle des patients
migrants... sans tenter de rechercher d'hypothtiques valeurs univer-
selles . Les conclusions de leur travail montrent que les patientes
organisent facilement l'histoire de leur vie et de leur maladie par-
tir des penses traditionnelles , qu'elles acceptent volontiers notre
systme de soins condition qu'il ne les contraigne pas se dtacher
des protections fondamentales fournies par le systme de sorcellerie
et que si les messages de prvention se rvlent inefficaces, c'est
pour une grande part du fait que ces messages ignorent les logiques
sorcires et les heurtent de front . Dans la pratique ethnopsychia-

21. Au terme de la description qu'ils donnent de ce programme dans le Bilan d'activit du


Centre Georges Devereux, Paris, rapport non publi, 199.6, les auteurs c prconisent pour les
patients africains la tri-thrapie du sida - mdicaments + groupes de prire + appel au gurisseur
du village', Au-del de cette exprience, qui pourrait sembler anecdotique ou marginale, j'ai
montr que le succs de l'entreprise ethnopsycbiatrique reposait sur un rseau de cliniciens, '
chercheurs, journalistes, scientifiques et agents des administrations publiques actif et efficace,
dans c L'ethnopsychiatrie et ses rseaux. L'influence qui grandlt s, Genses. Sciences soda/es et
histoire, 1999, 35, p. 146-171.

198
Le culturalisme pratique de la sant publique

trique, prsente en France comme l'instrument qui permet aux


migrants de tenir un langage conforme leur culture , non seulement
pour ce qui concerne la maladie et le corps, mais aussi de plus en
plus pour ce qui est de la justice et de l'cole, toute l'interprtation
des comportements repose sur la recherche des reprsentations et
des pratiques dites traditionnelles, sur le rabattement des immigrs
vers leurs origines et des ingalits vers leurs cultures. C'est dans ce
registre que les femmes sropositives elles aussi doivent rendre raison
de leurs grossesses. L'enqute rvle pourtant des expriences autre-
ment plus complexes et plus riches, des dterminations qui chappent
aux simplifications des mdiateurs ethnocliniciens . Elle dvoile ainsi
la violence symbolique que le culturalisme exerce toujours sur celles
et .ceux dont il prtend, en leur nom, livrer la vrit. Cette violence
prend quatre formes.

Le prix du culturalisme
Tout d'abord, le culturalisme prive l'autre de son aspiration
l'universel. S'agissant des femmes africaines, on feint de s'tonner
de l'importance singulire que revt leurs' yeux la maternit. La
reconnaissance de la fminit passerait chez elles par la possibilit
d'assurer. une descendance et une femme sans enfant ne serait pas
tout fait une femme. Le dsir d'enfant apparat ainsi comme une
idiosyncrasie culturelle qui ferait obstacle la comprhension par les
Africaines du risque de transmission materno-ftale. Enfermes dans
leurs particularismes supposs, elles sont irrmdiablement consi-
dres sous l'angle de ce qui leur est spcifique 22. l'analyse, on peut
toutefois s'tonner que ce dsir, au demeurant construit dans .les
rapports sociaux de sexe, soit trait sous l'angle du particularisme et
non de l'universalit. Dans quelle socit humaine manquerait-il aux
femmes? O trouverait-on que la fminit ne soit pas associe
la maternit , l'une et l'autre tant bien des productions culturelles
et non des essences naturelles? Il Y aurait somme toute quelque
paradoxe ce que, dans un monde o la procration mdicalement
assiste a repouss les limites du possible en matire de reproduction
biologique, on fasse prcisment de la valorisation de celle-ci une
marque d'altrit. Les Africaines manifestent par leur grossesse un
dsir d'enfant. Soit. Mais les Franaises sont-elles sur ce point si dif-

22. Ce que Franoise Hritier, dans Masculin/Fminin. La pense de la diffrence, Odile Jacob,
Paris 19%, p. 34, dsigne comme l'atomisation culturaliste rige en systme, fonde suc. le
culte de la diffrence et de la singu1arit, suc le rejet de' toute gnralisation et de- tout souci de
thorisation ~.

199
CRITlQUE DE LA sANT PUBliQUE

frentes? Loin d'tre une hypothtique valeur , l'universel a peut- .


tre encore quelque raison anthropologique faire valoir: non comme :
une norme idale revendique, mais tout simplement comme un fait
empiriquement attest. .
Simultanment, le culturalisme prive l'autre de son droit aux
diffrences. Le pluriel est ici essentiel. Lorsqu'il s'agit d'interprter les
attitudes ou les comportements de femmes africaines en matire de
reproduction, de sexualit, de prvention, c'est au singulier que l'on
parle, explicitement ou implicitement 23. La femme africaine , dit-on,
n'existe que comme mre; elle pense dans. des catgories tradition-
nelles du corps; elle s'adapte mal aux contraintes des traitements
modernes du sida. La singularit culturelle suppose appelle le singu- ..
lier grammatical. La tradition ethnologique qui consiste gnraliser
- partir du rcit d'un informateur, penser que les autres s'expriment
d'une seule voix, essentialiser le Dogon ou le Bambara, se trouve en
quelque sorte radicalise l'autre dans son ensemble. En faisant de la
femme africaine une entit et un sujet, on donne la primaut l'es-
sence culturelle sur les existences concrtes. Or, l'observation montre,
derrire l'apparente communaut, une diversit de reprsentations,
de pratiques, de stratgies l'gard de la grossesse et de la maladie..
Par exemple, si la plupart d'entre elles nourrissent l'espoir d'avoir des.
enfants, toutes les femmes africaines sropositives ne font cependant.
pas les mmes choix en matire de grossesse. Les enqutes mettent
en vidence des attitudes diffrentes, parfois contradictoires. Alors .
que 'certaines acceptent de prendre le risque de donner naissance
un enfant infect en connaissance de cause, d'autres renoncent
leur projet qu'elles considrent comme trop dangereux, ou bien
. encore le remettent une improbable date ultrieure. De mme, en: ,
ce qui concerne la maladie, si certaines ont recours des interpr- '.. , .
tations mystiques et des pratiques rituelles, d'autres s'en remettent
compltement la mdecine moderne, trop contentes d'chapper'
aux contraintes du monde traditionnel, aux obligations familiales ou
religieuses. D'o la dception de cette jeune ethnopsychiatre en for~.
mation rencontre lors des enqutes: aprs plusieurs 'mois d'entre- .
tiens avec des femmes africaines enceintes infestes par le virus du
sida, elle s'tonnait de n'avoir toujours pas dcouvert, l'instar de ce
qui lui avait t enseign par ses matres, la moindre histoire de sorcel-
lerie. La tradition n'est plus ce qu'elle tait, serait-on enclin penser.
. ' . 1

23, Cette rification de l'Autre au singulier est lie l'impossibilit de l'inscrire dans une histo-
ricit qui nous serait commune, comme l'a montr Johannes Fabian, dans Time and the Other.
How Antbropology Makes its Object, New York,Columbia University Press, 1983,

200
, .
"

Le culturalisme pratique de la sant publique

En fait,le singulier n'existe pas et l'unit de l'Autre n'est jamais que le


produit d'une construction par le Mme.
Ensuite, le' culturalisme' prive l'autre de la reconnaissance de sa
rationalit. Ainsi parle-t-on souvent, propos de leur dcision de
grossesse, de comportements irrationnels : puisque la raison' mdi-
cale impose de ne pas prendre le risque de trnsmettre le virus son
enfant, toute conduite qui s'carte de cette norme est taxe d'irratio-
nalit 24. Jugement classique, galement employ propos des popula-
tions du tiers monde chaque fois qu'il s'agit d'interprter les pratiques
qui s'loignent de celles qui sont attendues. Or, l encore, les enqutes
menes auprs des femmes africaines qui ont choisi d'avoir un enfant
malgr les risques encourus rvlent des raisonnements dont la coh-
rence logique. semble difficilement discutable. Beaucoup noncent
en-effet de manire claire le calcul qui sous-tend leur choix. Informes
par les mdecins, par les mdias et mme simplement par le bouche-
.-oreille de la probabilit de' donner naissance un enfant infect,
c'est en connaissance' de cause qu'elles disent en prendre le risque.
Mais elles tmoignent aussi du fait que la proportion d'une issue
dfavorable pour cinq grossesses n'est peut-tre pas une ralit si
diffrente de celle qu'ont connue leurs mres et grand-mres, ajoutant
qu'elles savent cette ventualit mais qu'elles esprent se trouver
parmi les quatre cas sur cinq qui se drouleront bien. Loin, d'ailleurs, .
de s'en remettre la fatalit, elles dploient toutes les mthodes
qu'elles pensent susceptibles de rduire la transmission. Certaines
planifient leur grossesse en fonction de leur traitement, attendant que
leurs T4 soient remonts , et la plupart se plient volontiers aux
contraintes des antirtroviraux, auxquels elles attribuent le pouvoir
de faire disparatre la charge virale. Langage de mdecins qu'elles
se sont appropri et qui ne les empche pas de chercher galement
dans la religion et la tradition des garanties supplmentaires contre la .
mauvaise. fortune de se trouver du mauvais ct du. seuil de proba-
bilit. Pour autant, la pratique de la prire, voire de rituels sacrificiels,
ne saurait tre interprte comme irrationnelle. Au contraire, elle
vient rappeler la complexit des dispositifs physiques et mentaux que
chacun met en uvre pour prvenir le malheur. Certes, toutes les
conduites en matire de grossesse ne sont pas sous-tendues par des

24. Dans Pour en finir avec les mentalits, Paris, la Dcouverte, 1996,1 tt dition anglaise 1990,
Geoffrey Uoyd a critiqu cette lecture culturaliste dont tmoignent les travaux historiques autant
qu'anthropologiques, en montrant qu'elle reposait sur une double opration de surestimation
de la dimension magique dans la pense des autres et de sous-estimation de la ralit des
croyances dans sa propre culture, notamment scientifique.

201
CRrnQUE DE LA sANT PUBliQUE

valuations statistiques et des choix rationnels. L'affectif, le contin-


gent, l'inexplicable entrent aussi en ligne de compte dans des dci-
sions qui parfois, du reste, n'en sont pas, paraissant rsulter d'en-
chanements de circonstances amoureuses et de jeux d'interactions
sexuelles. Mais cette irrationalit-l serait-elle, l encore, le .propre
des femmes africaines? On voit sans peine le risque qu'il y aurait
en faire une proprit culturelle seulement lorsqu'elle est le fait de
l'Autre .
. Enfin, et surtout, le culturalisme prive l'autre de son appartenance
la cit. La rduction qui consiste traiter les femmes africaines ou
toute autre catgorie d'altrit dans les seuls termes de la culture
revient les soustraire aux autres dimensions de leur vie sociale et
politique 25. Lorsqu'il s'agit de rendre compte d'un comportement.jug
non conforme, d'une grossesse chez une femme sropositive, d'un
rendez-vous de consultation non honor, d'un traitement irrguli-
rement suivi, d'un oubli du prservatif, le raisonnement culturaliste
fournit une explication commode. entendre ces femmes raconter
leur existence.quotidienne, observer leurs conditions et leurs modes
de vie, ce sont pourtant de tout autres ralits que l'on dcouvre..
La prcarit des situations sociales, conomiques et juridiques' est
souvent un dterminant plus fort et plus immdiat des pratiques que
les supposes croyances. Nombre de femmes africaines, entres avec
un simple visa touristique, voire illgalement, sur le territoire franais
pour rejoindre leur mari dj install, se trouvent cartes des pro-
cdures de regroupement familial qui, depuis le milieu des annes
quatre-vingt, ne peuvent plus s'engager a posteriori. Elles se trouvent
donc sans statut juridique, sans possibilit d'accder au march lgal
de l'emploi ou aux droits sociaux des trangers, et par consquent
soumises dans nombre de cas des formes de domination de leur
conjoint et d'exploitation de leurs employeurs. Leur existence quoti-
dienne est tout entire occupe mettre en uvre des tactiques pour
sortir de chez elles l'insu de leurs proches et en vitant les contrles
de .police, chercher quelques ressources en espces ou subsides
en nature par le travail au noir ~u par les aides des associations,
courir d'une institution une autre pour obtenir un document ou une
prestation, tenter d'chapper des relations sexuelles contraintes ou
non protges. Ds lors, ce que l'on peroit et ce que-l'on comprend

25. Comme l'affirme avec force Agnes Heller dans - Has biopolitics changed the concept of the
political? >, in -Biopoutics. The Politics of the Body, Race and Nature, Agnes Heller et Sonja
Puntscher-Riekmann (dir.),Vienne,Avebury, 1996, p. 3-15,la place donne la - culture dans les
socits contemporaines opre comme Une occultation de -la question sociale '.

202
.'j'

Le culturalisme pratique de la sant publique

des raisons qui les font agir comme elles le font lorsqu'elles sont
dans une consultation de mdecine ou au sige d'une association de
prvention est loin du monde rel de ces femmes. Si l'on ne peut
reprocher aux intervenants du champ sanitaire et social de' ne pas
connatre ces ralits, on peut en revanche s'interroger sur la faci-
lit avec laquelle l'interprtation par la culture leur permet d'esca-
moter les conditions socio-conomiques et socio-politiques qui sont
celles des trangers et des immigrs dans les socits contempo-
raines.
De cette quadruple privation rsulte une uiolence de nature poli-
tique au sens o l'entend Hannah Arendt 26. Par la ngation de ce
que l'Autre comporte la fois d'universel et de divers, de rationnel et
de subjectif, de matriel et de symbolique, en somme en le pensant
irrductiblement comme autre au singulier, le" culturalisme lui refuse
l'accs au statut d'tre politique, c'est--dire par dfinition pluriel.
L'altrit de l'idologie culturaliste est ainsi la fois sans commu-
naut possible, puisque le Mme et l'Autre apparaissent dans deux
mondes irrmdiablement spars, et sans rciprocit pensable,
puisque la coupure institue entre eux est inluctablement asymtri-
que. C'est cet oubli du politique qu'il faut maintenant tenter d'appor-
, ter des corrections sans pour autant donner dans l'excs symtrique
que serait le renoncement toute interprtation culturelle : on ne
saurait en effet, sans une perte substantielle, jeter le bb de la culture
avec l'eau du bain culturaliste.

Pour une lecture politique de la culture

Comment donc penser la culture en chappant au culturalisme Z7 ?


Le point de vue que j'ai adopt ici, il faut le rappeler, est double.
D'une part, il s'agit non de faire une thorie savante de la culture, mais
d'en noncer les prsupposs de sens commun. D'autre part, il est
question non des discours sur la culture en tant que telle, mais de leurs

26. Dans Hannah Arendt, Qu'est-<:e que la politique? Seuil, Paris, 1995, p. 31 : La politique sur
un fait:1a pluralit humaine [... I.La politique traite de la communaut et de la rciprocit d'tres
diffrents'.
27. L'ambition serait, en quelque sone, pour en donner une reprsentation tire de la littrature
anthropologique sur les milieux populaires, de passer d'une approche culturaliste en termes de
culture de la pauvret" telle qu'Oscar Lewis la dveloppait dans The culture of poverty -
Scienufic Amertcan, 1965,215,4; p. 19-25, une lecture sociale, du point de vue de Ia culture
du pauvre "qu'illustre Richard Hoggart dans La Culture du pauvre, Minuit, Paris,1970, 1re dition
anglaise 1957.

203
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

usages concrets dans des actions. Les propositions qui suivent doivent
tre lues dans cette perspective, que l'on peut qualifier de pragma-
tique 28. Nulle volont, par consquent, de proposer une conceptuali-
sation ou une interprtation originales de la culture, comme de nom-
breux ouvrages anthropologiques s'y sont appliqus. C'est bien sur
la manire dont on se sert de la culture dans les pratiques ordinaires
de la sant publique - mais on pourrait s'intresser n'importe quel
autre domaine dans lequel se dploient des actions humaines - que
porte le propos.
Partons; pour ce faire, de l'interrogation d'Edward Said la fin'
d'un ouvrage dans lequel il montre que l'orientalisme est le produit
d'une construction occidentale : Comment se . reprsente-t-on les
autres cultures? Est-ce que la notion d'une culture (ou d'une race, ou
d'une religion, ou d'une civilisation) distincte est une notion utile 29?
Telles sont bien les. deux questions qui se posent maintenant : de
quelle 'culture parle-t-on? et quel usage en a-t-on? Lorsque l'on conoit
ou met en uvre des politiques de sant, des' programmes de planifi-
cation familiale ou de prvention du sida, quelle ide nous faisons-nous
de la culture et quoi nous sert-il d'y recourir? Ou encore, en adop-
tant une position prescriptive : comment doit-on, dans ces interven-
tions auprs d'individus et de groupes, faire usage de la culture?
Conditions structurelles et configurations sociales
ces questions, les deux tudes de cas prsentes et les enseigne-
ments qui en ont t tirs suggrent une rponse. C'est en la politi-
sant que l'on peut redonner, dans le concret de l'action, un sens et une
pertinence la culture. Si l'on accepte la dfinition arendtienne
voque plus haut, une lecture politique du culturel apparat la
fois comme la contradiction et le remde apporter la lecture
idologique du culturalisme. La reconnaissance de la pluralit d'tres
diffrents suppose en effet de rejeter' toute rduction essentialiste
de l'Autre, qui est, au contraire, multiple, divers, impossible ramener
au singulier d'une culture - qu'elle soit celle des Indiens des Andes
ou celle des Africaines en France. La reconnaissance de la commu-

28. Au sens mthodologique que donne ce mot William James, dans The pragmauc method ,
Essays in Pbilosopby, Cambridge, Ms., Harvard University Press, 1978, 1re dition 1898 : Pour
dvelopper la signification d'une pense, il nous faut seulement dterminer la conduite qu'elle
est apte produire; cette conduite est sa seule signification et sa seule importance.
29. On sait combien le livre d'Edward Said, Orientalism. Western Conceptions of tbe Orient,
Londres, Penguin Books, 1995, 1~'dition anglaise 1975, a influenc non seulement' la pense
anthropologique, mais aussi la rflexion des intellectuels des pays du tiers monde sur leur propre
identit.

204
Le culturalisme pratique de la sant publique.

naut et de la rciprocit implique de surcrot de penser la diff-.


renee dans un rapport historiquement construit et dtermin -l'tude
culturelle ne peut se donner comme objet l'Autre indpendamment
du Mme. Les consquences pratiques de cette double reconnaissance
sont importantes. Dans le cas des femmes quatoriennes, comme dans
l'exemple des immigres africaines, la lecture politique de la culture
conduit deux inflexions majeures dans les dispositifs de recherche
et, au-del, d'intervention.
Premirement, l'tude de la culture est indissociable de l'analyse de
ses dterminants, en somme des conditions structurelles qui la sous-
tendent. L'attitude des paysannes des Andes qui prfrent accoucher
chez elles en utilisant des techniques traditionnelles n'est interpr-
table qu'en resituant ces pratiques dans le cadre des rapports de domi-
nation entre les socits indiennes et mtisses et de leur traduction
dans les ralits de l'existence de ces femmes, en particulier l'isole-
ment et la pauvret, mais aussi la peur de l'hpital et de la mdecine,
qui rduisent leur accs des soins curatifs et prventifs : si elles
accouchent chez elles, c'est avant tout parce que les circonstances
sociales de leur vie les empchent de faire autrement. De mme, les
comportements des femmes africaines qui ont des relations sexuelles
non protges et se trouvent enceintes alors qu'elles se savent sro-
positives ne prennent sens que par rapport leur exprience de l'im-
migration, et notamment leur prcarisation juridique et conomique
qui renforce les relations ingales entre les sexes en les soumettant
au pouvoir des hommes : si elles s'cartent de normes prventives
qu'elles connaissent pourtant, c'est au moins en partie parce que la
place qui leur est faite dans la socit franaise les marginalise et les
fragilise. Rappeler ces conditions structurelles qui sous-tendent des
conduites sociales - ou sanitaires -, c'est rappeler aussi qu'il n'y a pas
de culture qui ne soit produite dans des rapports politiques.
Deuximement, l'tude de l'Autre est indissociable de l'analyse
de la relation au Mme, l'objet qu'il s'agit d'apprhender tant une
configuration sociale incluant les interactions entre les cultures des
dveloppeurs ei celles des . dvelopps, des soignants et des
soigns. La rticence des femmes indiennes se rendre dans les
maternits pour accoucher ne peut tre comprise si l'on ne cherche
pas tudier les reprsentations et les pratiques des professionnels
de la sant blancs et mtis, hritage de rapports de domination et de .
discrimination des poques coloniale et post-coloniale _: ce que l'on
dcrit comme la culture andine n'est pas pris dans uri temps immo-
bile, mais dans une histoire o elle se construit sans cesse en relation

205
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

avec les cultures blanche et mtisse. Le retard souvent constat des


patientes africaines .consulter pour leur grossesse doit s'interprter
par rapport au fait que l'annonce de la grossesse est souvent entou-
re de commentaires rprobateurs, que certaines ont t quasiment
contraintes par les mdecins avorter, que d'autres en situation irr-
gulire se sont vues dnonces par l'administration au moment de
l'accouchement : les obstacles culturels)' sont, l encore, produits
dans l'interaction de ces femmes avec le systme de sant. Critiquer
l'exclusivit de l'attention porte aux destinataires au bnfice des
prestataires et proposer d'apprhender les deux ensemble relve
d'une exigence politique.
De ce double constat 30, on pourrait tirer deux prceptes mtho-
dologiques simples l'intention de ceux qui sollicitent les anthro-
pologues. Premirement, la culture ne doit jamais tre analyse ind-
pendamment des conditions de sa production et de sa reproduction.
Deuximement, les populations doivent toujours tre tudies dans
leurs interactions avec les institutions et les agents auxquels elles ont
affaire. Aborder la culture dans cette perspective la fois structu-
relle et configurationnelle a bien sr pour effet de transformer l'in-
tervention : au lieu de stigmatiser les populations et de prtendre les
duquer, on se donne alors pour objectifs, d'une part, de transformer
les structures sociales qui sous-tendent 'les prtendues contraintes
culturelles , et, d'autre part, de modifier les 'dispositifs institutionnels
et les pratiques professionnelles qui dterminent
.
les1 facteurs cultu-.
rels de mauvaise utilisation des services. Objectifs ambitieux, mais
ralistes pour autant que l'on accepte l'ide qu'il faut du temps et de
la volont pour transformer ces .ralits structurelles et configura-
tionnelles et surtout honntes l'gard de celles et ceux auxquels les
programmes sociaux et sanitaires font toujours porter la faute de ce
dont ils sont les victimes;

L'espacepolitique de la culture .
Mais une lecture politique de la culture se doit peut-tre d'aller plus
loin et de s'interroger aussi sur les usages politiqus de la culture
dans l'action publique, en gnral, et dans les programmes de sant
des femmes, en particulier. li ne suffit pas de rpondre la premire

30. Pour Norbert Elias, qui dveloppe cette analyse dans Sport et civilisation. La uiolence
matrise, Paris, Fayard, 1994, 1re dition 1986, les approches structurelle et configurationnelle
proposes id se compltent : .Ce que nous dsignons par "structures" lorsque nous consid-
rons les gens en tant que socits sont des "configurations" lorsque nous les considrons en tant
qu'individus.

206
Le culturalisme pratique de la sant publique

question d'Edward Said : de quelle culture parlons-nous? li faut aussi


se pencher sur la seconde: quoi nous, sert-il d'en parler? L'expli-
cation par la culture n'est en effet jamais neutre, mais elle n'est pas
non plus univoque. Le culturalisme comme idologie opre, on l'a vu,
une triple occultation. Tout d'abord, il parle souvent de choses qu'il
ne dsigne pas : mettre en cause la culture de l'Autre, identifier des
traits culturels spcifiques chez les femmes indiennes, s'intresser aux
obstacles culturels l'intgration des immigres africaines - ce n'est
pas de leur faute, c'est leur culture , entend-on souvent - revient en
fait souvent habiller culturellement des prjugs forte connotation
raciste 3'. Ensuite, il parle de la culture pour ne rien dire de l'ingalit
sociale et de la violence politique : mettre les problmes de dvelop-
pement et de sant sur le compte des traits culturels, de supposs
archasmes et de prtendues rsistances, c'est luder l'analyse des
rapports de domination, d'exploitation et de discrimination qui, bien
plus que les ralits culturelles, restreignent les possibilits de trans-
formation des pratiques 32. Enfin, il parle de la culture des autres pour
ddouaner celui qui la manipule : en focalisant l'attention sur des
populations dont les croyances s'opposent aux bienfaits de la mde-
cine etdont les comportements vont l'encontre des principes de la
prvention, il vite toute observation des conditions concrtes dans
lesquelles elles sont prises en charge dans les services hospitaliers ou
dans les programmes sanitaires 33. Pour faire front ces usages idolo-

31. Le culturalisme comme thorie anthropologique ne saurait tre assimil au racisme.puisque,


au contraire, il a t conu initialement, chez Melville Herskovitz par exemple, comme une arme
savante pour faire front au discours discriminatoire contre les Noirs aux tats-Unis, amsi que le
rappelle Walter Jackson dans Melville Herskovitz and the search for afro-american culture -, in
Malinowski, Rioers, Benedikt and Otbers. Essays on Culture and Personality, George Stocking
(dir.), University of WISconsin Press, Madison, 1986, p. 95-125. C'est bien en tant qu'idologie
pratique qu'elle tend souvent fonctionner comme une forme dulcore et politiquement
acceptable de racisme, comme je me suis efforc de le montrer dans Les politiques de l'ethno-
psychiatrie. La psych africaine, des colonies britanniques aux banlieues parisiennes -, L'Homme,
2000, 153,p.231-250.
32. Dans un article Intitul Culture et dveloppement -, Revue Tiers Monde, 25, 97, p. 9-28,
L Thnh Khi s'interroge: On peut se demander si l'accent qui est mis aujourd'hui sur le
"culturel" ne sen pas - parfois - occulter les problmes conomiques et sociaux majeurs au
nom d'une idologie unanimiste: en parlant d'identit, ne fait-on pas disparatre les diffrences
de classe sociale, d'ethnie, de sexe, de localisation urbaine ou rurale, etc. _.De mme, dans Du
multiculturalisme la discrimination -, Le Dbat, 97, p. 131-136, ric Fassin a pu montrer que la

focalisation des discussions sur le multlculturalisme, aux tats-Unis comme en France, occultait
les problmes de discrimination: Peut-tre vaudrait-il mieux parler des minorits plus que des
cultures, en substituant au vocabulaire du multiculturalisme le lexique de la discrimination. -
33. Cet vitement est prsent dans les prmisses mmes de l'analyse qui oppose les savoirs _de
la mdecine et les croyances _ des populations, ainsi que le soulignent Penti et Gretel Pelto,
dans .Studying knowledge, culture, and behavior in applied medical anthropology _, Medical
Antbropolop Quarterly, 1997, 11, 2,p.147-163.

207
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

. .
giques de la culture par ceux qui ont intrt faire perdurer ce triple ..
rgime d'occultation, on pourrait suggrer le principe d'interprta-
tion suivant: la culture est, jusqu' preuve du contraire, la dernire
explication que l'on doive retenir pour rendre compte des difficults
rencontres dans les interventions de dveloppement et de sant. La'
dernire pour les raisons thoriques que' l'on a longuement discutes
ici. La dernire aussi pour des raisons pratiques car il est certainement
plus efficace - long terme - d'agir sur les causes relles et - court
terme - de modifier les actions sanitaires que de prtendre transfor-
mer des croyances et des comportements.
Les prjugs culturalistes sont trop socialement dtermins pour
que l'on puisse imaginer qu'ils viennent disparatre sous le seul effet
du raisonnement anthropologique, dont on sait, au demeurant, qu'il
n'est pas exempt des mmes drives. Au moins peut-on attendre des
anthropologues qu'ils ne les renforcent pas et mme qu'ils les criti-
quent, suivant ainsi la recommandation de Michael Herzfeld 34 : Au
fond l'anthropologie consiste analyser les prjugs - ceux des autres
aussi bien que les ntres. Ce faisant, loin de renoncer l'interprta-
tion de la culture, ils la dplaceront du terrain de l'idologie vers l'es-
pace du politique.

Les recherches empiriques sur lesquelles s'appuie ce texte ont t ralises, pour.
la premire, dans .le cadre de l'Institut franais (J'tudes andines, avec Un
financement conjoint de l'INSERM et de l'ORSTOM, et pouf la seconde, dans le
cadre du Centre d'tudes africaines de l'cole des hautes ~tudes en sciences
sociales, grce un soutien de la Fondation pour la recherche mdicale et du
Sidaction. Certains lments en ont t prsents dans Culturalism as ideo-
logy ", in Cross-Cultural Perspectives on Reproductive Health, sous la direction de . .
Carla MakhlouJ-0bermeyer, Oxford, Oxford University Press, 2001, P.30o-317.

34. Michael Herzfeld, dans La pratique des strotypes, L'Homme, 1992; 32, l, p. 67-77, parle.
de potique sociale. qui "pourrait fournir aux faibles le rempart protecteur d'un discours'
pratique [... ] l'intersection de l'exprience quotidienne et des structures de pouvoir qui l'af~
fectent , . . .
CHAPITRE 8

Le sida et l'Afrique
ou la causalit culturelle en question

Jean-Pierre Dozon

Depuis son irruption, au tout dbut des annes 1980, l'pidmie


'de sida s'est accompagne de diverses constructions de l'altrit.
Cancer gay dans un premier temps, une poque o l'infection
par le vrn tait encore un mystre mdical et n'enregistrait que
quelques centaines de cas, principalement aux tats-Unis, elle devint
l ensuite plus srement une maladie transmissible par le sexe ou par
le sang, mais affectant tout particulirement certains types de popu-
lation, savoir les homosexuels, les hronomanes, les hmophiles
et les Hatiens, dnomms, en un raccourci aussi fameux que trivial,
les 4H 1. Sans doute, ces constructions appartiennent-elles une
poque o l'pidmiologie du sida tait encore balbutiante et s'auto-
risait dsigner, sans plus d'gards et de rflexion, divers groupes
risque , Mais,quels qu'aient t en la matire ses progrs et ses auto-
critiques, notamment en estimant qu'il tait tout la fois prfrable
au plan thique et plus efficace du point de vue prventif de se foca-
liser, non sur les groupes, mais sur les comportements risque, le
discours pidmiologique ne laissa de balancer entre deux grands
ples de reprsentation du sida. L'un, fermement orient vers la pr-
vention, le conduisit affirmer que l'infection par le VIH concernait
1. Sur cette histoire, on peut se rfrer l'article trs complet de C. Herzlich et J. Pierret, Une
maladie dans l'espace public. Le sida dans six quotidiens franais', Annales ESC sept-oct, 1998,
n S,p. 1109-1134, ainsi qu' l'ouvrage de M. D. Grmek,Htstotre du sida, Paris, Payot, 1989.

209
..CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE

.. s :
. tout le monde, y compris et surtout ceux qui pouvaient croire en
. tre. protgs parce qu'ils pensaient appartenir la catgorie des gens
normaux (c'est--dire plutt blancs, htrosexuels, ne se droguant
pas 'et sans problme sanguin). L'autre, moins rpandu dans l'espace
public d~s pays du Nord, mais plus en rapport avec le nombre et les
caractristiques des cas que l'Organisation mondiale de la sant enre-
:', '
gistrait, l'amenait considrer que, dcidment, certaines populations
ou certaines. rgions de la plante taient bien plus exposes que
d'autres l'infection par le VIH.Sous ce rapport, la dernire dcennie,
bien plus en fait que les annes antrieures marques par les fameux
4H, associa l'expansion, plantaire du sida une figure majeure de
l'altrit coritemporaine, en l'occurrence l'Afrique qui, elle seule,
pouvait s'identifier un immense .groupe risque ou, comme on le
suggre. plus couramment aujourd'hui, un monde d'une trs grande

vulnrabilit Il.

D'une figure universaliste du sida


son clivage prtendument argument

Les estimations rcentes de l'pidmie de sida en Afrique parlent


eri effetd'elles-mmes. En 1997, sur les quelque 31 millions de per-
sonnes atteintes dans le monde par le VIH,prs de 21 millions vivaient
au sud du Sahara, c'est--dire les deux tiers (auxquels s'ajoutaient plus
de 10 millionsqui en taient dj dcds), et alors que cette partie du
continent africain ne reprsentait qu'un peu plus de, 10% de la popu-
lation du globe, elle affichait de. trs loin les taux les plus levs de
. femmes et d'enfants contamins (respectivement 80. et 90%) ainsi
que d'orphelins (95%) dont un des deux parents tait dj mort.du
sida 2. Et si d'autresrgions de la plante, telles que l'Inde. et l'Asie du
Sud-Est, sont en train leur tour de subir un dveloppement rapide
.' de l'pidmie pareillement domin par la transmission htrosexuelle
et matemo-ftale, les pronostics pour le nouveau millnaire laissent
l'Afrique sub-saharienne toujours tragiquement en tte puisqu'ils y
prvoient quarante fois plus de nouveaux cas qu'au sein de l'ensemble
des pays dmocratiques avancs (Europe, Amrique du Nord, Austra-
lie, Nouvelle-Zlande, Japon).

2. Nous tirons ces chiffres d'une valuation prsente la X Conference on. STD and Aids in
. Africa (Abidjan, Cte-d'Ivoire 3-4 dc. 1997) par D.Tarantola et alti. sous le titre The status and
": trends of the ffiV/AIDS/STD epidemies in sub-saharian Africa .

210
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

Le Nord et le Sud
Mais s'ils donnent par eux-mmes toute la mesure d'une pidmie
de sida radicalement autre, ces chiffres appellent un second constat
encore plus difiant. Tandis qu'au cours des annes 1980 l'cart en
matire de sida entre le Nord et le Sud tait encore assez tnu et
semblait plaider pour une conception universaliste de l'pidmie et
des moyens d'y remdier, c'est--dire pour une conception qui devait
rendre solidaires tous les pays et tous les continents, quel que ft leur
degr de richesse et de dveloppement, la priode actuelle marque
une nette rupture aussi bien au regard des donnes pidmiologiques
qu' celui des capacits de mobilisation internationale. On pourrait
presque dire que, plus l'infection par le VIH semble se stabiliser, voire
rgresser dans les pays du Nord, plus son volution pandmique dans
les pays du Sud, particulirement les pays africains, a l'air de se perdre
dans l'cheveau de leurs multiples maux, qu'ils soient d'ordre sani-
taire, politique ou conomique 3. En d'autres termes, ce qui, voil
quinze ans, aprs l'pisode du cancer gay et des 4H, avait doulou-
reusement saisi les tats-Unis et l'Europe en prenant l'aspect terrifiant
d'un retour de peste que l'on croyait appartenir dfinitivement aux
temps passs; tend maintenant s'identifier au monde sous-dvelopp
o, l'instar de l'Occident d'autrefois, les flaux semblent s'y produire
en fatales et insurmontables tragdies.
Le propos peut paratre quelque peu excessif compte tenu que
le sida reste un srieux problme de sant publique dans les pays du
Nord o l'on craint, comme en France, qu'un relchement de la pr-
vention ne puisse relancer l'pidmie, et que, par ailleurs, la commu-
naut scientifique internationale continue de se mobiliser travers
l'Onusida et les confrences mondiales et rgionales o il y est fait
examen de tous les aspects et de tous les contextes de l'pidmie. Mais
il n'en explicite pas moins la manire dont l'infection par le VIH est
aujourd'hui clive, non seulement au travers des carts grandissants
entre les taux de prvalence et d'incidence du Nord et du Sud, mais
aussi par le fait que la prise en charge biomdicale des personnes
atteintes tend, dans un cas, la transformer en maladie chronique alors
que, dans l'autre, cette mme prise en charge.ou ce qui en tient lieu,
ne cesse d'en faire une affection mortelle. L'arrive des antiprotases
et de la multithrapie a en effet assez sensiblement modifi, dans les
pays du Nord, les perceptions du sida au point de provoquer quelques

3. Voir ce sujet de J.-P. Dozon, D'un tombeau I'autre s, Cahiers d'tudes Africaines, XXXI 1.2,
p. 13s-I 57.

211
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

crises d'identit au sein des associations, telles que Aides ou Act Up


qui, quoi que fussent les. multiples motifs justifiant leur action mili-
tante, s'taient largement fondes sur le fait que la biomdecine
n'avait gure de parades proposer aux personnes sropositives.
Mais, comme on le sait, ces progrs thrapeutiques parviennent dif-
ficilement franchir les frontires des pays du Sud, notamment celles
de l'Afrique sub-saharienne, mme si, suite la Confrence inter-
nationale sur le sida et les maladies sexuellement transmissibles en
Afrique d'Abidjan en 1997, il a t dcid, l'initiative de la France,
la cration d'un Fonds de solidarit thrapeutique international et,
sous l'gide de l'Onusida, un commencement de transfert des mdi-
caments de point par une amorce de ngociations avec les grands
laboratoires qui les produisent. C'est ainsi que deux pays africains -
la Cte-d'Ivoire et l'Ouganda o les malades du sida se comptent par
centaines de milliers - se sont mis organiser timidement, mais
des prix subventionns, l'accs l'AZT pour quelques centaines de
femmes enceintes sropositives, et la bithrapie, voire la trithrapie
pour un nombre encore plus rduit de personnes atteintes 4.
Ce qui iaisse finalement penser que ce parcimonieux transfert
relve pour l'heure davantage du geste symbolique ou de la procdure
exprimentale que d'une relle volont de permettre aux Africains
contamins d'accder aux traitements. Mais ce qui laisse aussi suppo-
ser que la masse de personnes qu'il conviendrait de prendre en charge
enAfrique semble rendre la chose presque impensable et toute dnon-
ciation d'une telle parcimonie parfaitement vaine ou dmagogique.

Une prise en charge impensable?


Sans doute peut-on se dire avec une certaine dose de ralisme
qu'une importation massive et subventionne d'antirtroviraux et
d'antiprotases en Afrique ne rglerait pas, loin s'en faut, tous les pro-
blmes poss par l'pidmie de sida en Afrique. D'abord, parce que
l'on sait que ces mdicaments ne dlivrent pas les personnes atteintes
de leur infection, requrant au contraire un suivi mdical au long
cours qui exige lui-mme d'tre relay par des thrapeuthiques plus
performantes. Ensuite, parce qu'on ne peut gure imaginer, sauf ver-
ser dans l'utopie, que les millions d'Africains contamins pourraient
tous et trs rapidement en bnficier; et, surtout, que, mme avec la

4. J'aipu apprcier, en participant l'valuation de l'initiative Onusida en Cte-d'Ivoire.I'extrme


timidit de l'opration. Cf. valuation de l'Initiative ONUS/DA-Minlstre ivoirien de la Sant
d'accs aux traitements pour les personnes vivant avec le VIH-5/DA en Cte-d'Iuoire. Volet 1
Analyse des processus dcisionnels (ANRS),K. Delaunay, J.-P. Dozon et alti, 104 p.

212
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

meilleure des volonts, l'accs aux traitements crerait coup sr


des ingalits entre ceux qui seraient vite pris en charge et ceux
qui devraient attendre de l'tre ou qui en seraient tout simplement
exclus, tant par exemple trop loigns de toute structure sanitaire
ou trop dmunis pour supporter, mme trs faibles cots, un achat
constamment rpt de mdicaments. Mais,malgr cela, les arguments
qui sont rgulirement avancs pour ne pas l'envisager, ou pour lui
prfrer de beaucoup un soutien bien moins engageant dans la seule
politique d'information et de prvention, ne sauraient tre mis au
simple compte du ralisme et appellent pour le moins une apprcia-
tion critique.
Une premire srie d'arguments se rpartit, tout en se recoupant
parfois, d'une part en calculs comptables ou conomiques, d'autre part
en considrations dites de sant publique. Dans le premier cas, c'est
tout la fois la chert des protocoles de rnultithrapie et l'incapacit
des tats africains comme des populations en payer le prix, associe
une absence de couverture sociale pour le plus grand nombre, qui
justifient leur non-transfert. C'est ce mme raisonnement qui avait dj
prvalu auparavant lorsqu'on ne disposait encore que de mdicaments
comme l'AZT ou le DDI, et qui, l'poque, paraissait d'autant plus
fond et consensuel que ces antirtroviraux ne modifiaient gure le
pronostic mortel de l'infection par le VIH. Autrement dit, moins de
croire que les laboratoires pharmaceutiques pourraient comme par
magie se transformer en socits philanthropiques, les progrs de la
prise en charge thrapeutique du sida sont rputs ne devoir globale-
ment s'appliquer que l o la solvabilit des patients, des assurances
ou des tats est garantie, en l'occurrence au Nord (encore que des
ingalits ou des exclusions sociales y soient parfois propices un
accs difficile aux traitements), associant ainsi fortement l'usage de
ces progrs un niveau important de dveloppement conomique et
social et, plus gnralement, la consommation mdicale aux mca-
nismes trs libraux du march.
Dans le second cas, est mis en avant le fait que l'Afrique sub-
saharienne souffre de bien d'autres maux que de la seule pidmie
sidenne. Combien d'endmies, commencer par le paludisme, de
pathologies infantiles, telles les diarrhes et la malnutrition, n'y sont
toujours pas radiques, se maintenant bien plutt des niveaux de
prvalence levs quand elles ne connaissent pas, dans certaines
rgions, des reprises ou des augmentations inquitantes. Et tout cela
est aggrav par le fait que les systmes de sant africains souffrent
de dficiences chroniques, auxquelles s'ajoute l'extrme faiblesse des

213
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

politiques publiques, de prvention, empchant que ne se ralise la


transition' pidmiologique et dmographique qui permettrait aux
tats africains de peser bien davantage sur leur dveloppement co-
nomique et social. Autrement dit, vouloir que le sida, si pandmique
ft-il, soit pris en charge dans des termes similaires ceux qui ont
cours au Nord, ne revient-il pas concentrer sur lui l'essentiel de
l'aide internationale aux dpens de tous les autres problmes sani-
taires et, par consquent, , compromettre les indispensables efforts
de rforme devant, conduire la mise en uvre de vritables poli-
tiques de sant publique: celles, en l'occurrence, qui chercheraient
rduire la morbidit et la mortalit au plus prs des contextes locaux
et des besoins des populations, notamment en direction de la mre
et de l'enfant, parle dveloppement de l'hygine, de l'ducation pour
la sant et par des stratgies de soins de sant primaires?
On peut rpondre sur leur propre terrain ces deux types d'ar-
gument. D'abord, en rtorquant au premier que, sous conditions
d'aides internationales, les grands laboratoires pharmaceutiques dispo-
seraient, avec la pandmie de sida en Afrique, d'un march tout fait
exceptionnel et qu' ce compte, trs raliste, ils seraient certainement
en mesure d'augmenter considrablement la production des antirtro-
viraux, des antiprotases et des tests biologiques et, par consquent,
d'en baisser les cots de fabrication, d'autant qu'ils font tout pour
empcher certains pays africains d'en initier la production locale. Ce
ne serait sans doute ni la premire ni la dernire fois qu'en systme
capitaliste, mme portes par un fort courant de libralisme, des entre-
prises bnficieraient d'un march captif ou subventionn. Quant au
second, on peut lui opposer l'ide que si, sans conteste, les pays afri-
cains sont confronts bien d'autres problmes de sant publique que
la seule infection par le Vlli, certains de ceux-ci sont lis son expan-
sion, comme l'volution galement pandmique de la tuberculose ou
l'annulation, par suite de la mortalit leve due au sida, des quelques
progrs qui avaient t enregistrs en matire d'esprance de vie avant
sa survenue 5. De sorte qu'apporter un soutien international massif
la lutte contre le sida ne consisterait pas crer un hiatus entre cette
pidmie et les autres problmes sanitaires du continent (comme s'il
tait possible d'imaginer qu'en l'absence de sida un soutien quivalent
aurait t mis en' uvre pour 's'attaquer la malnutrition, au palu-
disme, aux MST, ou, plus globalement, pour organiser une stratgie de

5. Cf. J.-P. Dozon et A. Guillaume, Contextes, consquences socio-conomiques et cots du


sida., in Populations africaines et sida, d. J. Vallin, Paris, La Dcouverte/CEPED, 1994.

214
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en' question

baisse drastique des taux de mortalit et de morbidit), mais revien-


drait bien.'plutt susciter partir et autour du sida les ncessaires
rformes des politiques et des systmes de sant africains. Qu'ind-
pendamment d'une amlioration de la prise en charge thrapeutique,
un tel soutien la lutte contre le sida soit l'occasion d'assurer la scu-
rit transfusionnelle constitue un assez bon exemple du type d'effet
en chane qu'il serait susceptible de produire.

De la construction de l'Afrique sub-saharlenne


comme monde part

Cependant, rpondre de la sorte ceux qui estiment bien peu ra-


liste ou raisonnable d'appliquer l'Afrique les protocoles de prise en ..
charge en vigueur au Nord, est loin de suffire pour clarifier le dbat.
Car d'autres arguments, ou plutt d'autres attendus, souvent plus
implicites qu'explicites, justifient les freins la mobilisation inter-
nationale ou ne la conoivent essentiellement que sous l'angle d'in-
vestissements dans la prvention de la transmission htrosexuelle.
Ces attendus procdent en effet d'une vision globale reprsentant
l'Afrique sub-saharienne comme un monde part o rien ne se passe
vritablement comme ailleurs; commencer par ses conomies qui,
sauf exception, ne parviennent pas dcoller ou merger, comme
s'il y avait en elles et dans les mentalits qui les soutiennent cette
quintessence d'un refus du dveloppement 6 dont Hegel avait dj
fait,voil prs de deux sicles, la marque distinctive de l'Afrique noire
en n'y voyant prcisment que les manifestations d' un monde an-
historique non dvelopp 7 . Fondamentalement sous-dveloppes
par consquent, non comptitives sur le march mondial, les' co-
nomies et les populations africaines seraient en outre victimes de. la
mauvaise gestion et de la corruption de leurs gouvernants, auxquelles
s'ajouterait une inclination irrsistible pour le tribalisme dont les
mfaits, sous forme notamment de conflits ethniques et de guerres
civiles, se donnent voir rgulirement.
Autrement dit, la figure d'exception qu'incarnerait l'Afrique
sub-saharienne tendrait une sorte d'accumulation, dans .tous les
domaines (social, conomique, politique et aussi, bien sr, sanitaire),
de traits foncirement ngatifs, justifiant ainsi point par point les
6. Suivant la formule d'A. Kabou dans son ouvrage, Et si l'Afrique refusait le dveloppement,
Paris, L'Harmattan, 1991.
7. Cf G.W:E Hegel, La Raison dans l'Histoire, Paris, Plon, 1965,p. 269,

215
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE
. ,::'

sombres pronostics dont elle fait couramment l'objet, eux-mmes fort


. bien rsums par la formule tranche d'afro-pessissisme. Sans vouloir .
nier l'abondance des faits qui vont dans le sens de cette singularit
africaine et du pessimisme qu'elle suscite, et sans vouloir alourdir le .
propos par des considrations trop gnrales, il faut malgr tout rap-
peler que l'Afrique n'a pas toujours t perue de la sorte. Elle fut,'
comme on le sait,.pendant plusieurs sicles, un ple de convoitise et.
d'attraction (conomique, politique, religieux, scientifique, esthtique)'
.pour l'Occident qui perdura au-del de la priode coloniale; On pour-.
rait presque parler, pour les annes conscutives aux indpendances,
d'un afro-optimisme , qui tait, certes, rgulirement tempr par .
du
quelques coups d'tat militaires et, dj, par de funestes pronostics
. gente de celui que profrait Ren Dumont avec VAfrique noire. est
mal partie 8, mais qui ne s'en traduisait pas moins par une prsence
.et des investissements occidentaux accrus, par de nombreux accords'
de coopration bilatrale entre ex-mtropoles et tats africains, toutes"
choses auxquelles la comptition entre les deux blocs apportait ici .
et l ses doses de surenchre.
Autrement dit, l'afro-pessimisme d'aujourd'hui partiipe d'un:'
contexte international particulier o la fin de laguerre froide a ouvert
la voie des processus acclrs de libralisation et de globalisation
conomique qui, tout en affectant trs directement l'Afrique, notam-
ment au travers des programmes d'ajustement structurels orchestrs
par la Banque mondiale et le Fonds montaire international, ne lais-
sent pas de la faire apparatre comme un monde encore bien peu apte
en' tirer parti. Par consquent, tout se passe comme si cette image
ngative de l'Afrique s'tait construite pour lui faire en quelque sorte
endosser l'entire responsabilit de ses malheurs et de ses misres,
comme si ce que l'on savait de la longue histoire qu'elle fut amene
partager avec l'Occident devait tre dsormais refoul au profit de
l'nonc de ses propres incapacits figurer honorablement sur la
, scne de la mondialisation. li est cet gard assez remarquable que
l'un des thmes majeurs que les institutions de Bretton Woods dve-
loppent actuellement en Afrique, sous la forme d'une quasi-incultura-
tion, est celui de la bonne gouvernance , tenant ainsi pour dfiniti-
vement acquise l'ide que la cause principale de la faillite du continent
rsidait en lui-mme, notamment dans ses lites et dans ses dirigeants..
Mais il est tout aussi significatif qu'au moment mme o ils prtendent
inculquer la pratique de cette bonne gouvernance , les programmes

8. Paris, Seuil, 1%2,

216
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

d'ajustement structurels contribuent largement affaibul- les tats afri-


cains, c'est--dire les dlester d'une bonne partie de leurs politiques
publiques et de ce qui, depuis les indpendances, avait fait d'eux en
principeles matres d'uvre du dveloppement social et conomique.
. Allgement des tats,privatisations, promotion des socits civiles, des
initiatives et des pouvoirs locaux, telles seraient ainsi dsormais les
. conditions d'une bonne gouvernance.
En fait,et sans vouloir reprendre notre compte les facteurs d'ordre
uniquement exogne qui servaient encore rcemment d'explication
majeure au sous-dveloppement africain, en l'occurrence les facteurs
lis cette longue histoire de domination et d'exploitation euro-
penne, inaugure par la traite ngrire, puis relaye ensuite par le
colonialisme et le nocolonialisme 9, le renversement de perspective.
consistant faire de facteurs uniquement endognes les causes essen-
tielles des malheurs de l'Afrique nous parat au moins tout aussi sujet
caution. Car si l'on peut s'accorder sur le fait que les pays africains
ont t, depuis les indpendances, effectivement mal gouverns 10, on
ne saurait imputer leurs checs en matire de dveloppement ce
seul fait et, encore moins, d'irrpressibles obstacles culturels qui les
rendraient obstinment rfractaires au dcollage et la comptition
conomique internationale. li n'y a en effet encore pas bien long-
temps, l'Europe, et notoirement la France, se satisfaisait largement
de rgimes africains corrompus et bien peu dmocratiques, comme
elle trouvait, somme toute, assez rentables les relations conomiques
. et politiques qu'elle entretenait avec eux. Or, tout se passe prcis-
ment comme si les politiques de libralisation voulaient faire oublier
l'Histoire, relguer au pass ces protections et rentabilits nocolo-
niales, pour ne s'adresser qu' une Afrique qui aurait dsormais choi-
sir entre s'ajuster aux impratifs de la mondialisation, ou s'y soustraire
en continuant obstinment cultiver ses archasmes.
Troublante et sinistre poque donc qui fait se rencontrer durable-
ment ces politiques de libralisation avec l'expansion du sida. Et, s'il
ne s'agit pas de suggrer ici que celle-ci est la consquence directe de
celles-l, tout indique, cependant, qu'elles participent d'une mme
configuration historique et idologique o l'Afrique est convie n'im-
puter qu' elle-mme la cause de ses malheurs et de son exceptionna-
lit aussi bien au plan sanitaire qu'au plan conomique ou politique.

9. Sur ces sujets, on peut lire parmi de nombreux autres ouvrages, celui d'E, Wtlliams, Capitalisme
et esclavage, Paris, Prsence africaine, 1968, et celui de S. Amin, L'Accumulation l'chelle
mondiale, Paris,Anthropos, 1970.
10. Sur cette question, voir notamment de J.-RBayard, L'tat en Afrique, Paris, Fayard, 1989.

217
CRfTIQUE DE LA SANTPUBUQUE

Le sida comme construction mtaphorique d'une Afrique sexuel-


'lementet culturellement autre . '

En effet, alors que dbutaient les programmes d'ajustement struc-


turels, lediscours pidmiologique des annes 1980 eut assez vite
fait d'assigner l'Afrique noire, spcialement l'Afrique' centrale
forestire, le statut assez peu enviable de berceau du: sida 11 . Sans
doute. existait-il, et existe-t-il toujours, de solides arguments d'ordre
virologique (celui, entre autres, de la transmission d'un virus mutant
du singe l'homme) pour tayer une telle imputation. Mais le fait
,remarquabl~ dans. cette affaire, ce' fut la faon dont ces arguments
se marirent trs. spontanment avec une certaine doxa culturaliste,
posant que des coutumes africaines (certains rituels, certaines, pra-
tiques sexuelles) devaient tre certainement l'origine de ladite trans-
mission n. Et cette doxa de redoubler en construisant le modle d'une
, '.' .e cultura sexualis ajricana 13 suivant lequel la sexualit-africaine y
" serait spcifique et irrductible toute autre, baignant dans une sorte
d'ther de laxisme, et de promiscuit 14. tout en' tant simultanment
"prsente comme fondamentalement htrosexuelle et soumise aux
normes de la vie collective 15.
".; Sans doute ce culturalisme sommaire, qui avait fait revenir sur le
..devant de la scne certains des rcits les plus piquants sur la vie
sexuelle des primitifs laisss par les voyageurs, les traitants ou les
colonisateurs europens des sicles passs se modifia-t-il sensible-
, . ment.au fur et mesure que se dveloppait l'infection par tevni en
Afrique. Des pidmiologistes et des dmographes, attentifs malgr
tout l'htrognit de l'expansion du sida, se dirent qu' l'instar
des pratiques .matrimoniales 'les pratiques sexuelles devaient Y'tre

., 11. Thse notamment dveloppe par J Leibowitch dans son livre, Un virus trange venu
d'ailleurs, M, Grasset, 1984, dont nous avons critiqu avec Didier Fassin'le~ prnotions dans
Raison pidotiolOgique,' ~ons d'tat. Les enjeux socio-politiques du sida en Afrique,
Sciences sociales et sant,Y.Vll, n 1, fvrier 1989, p. 2136.
12. a. M. D. Grmek, op.c. . '
13. Suivant l'heureuse expression de G. Bibeau dans son article L'Afrique, terre imaginaire du
sida. La subversion du discours scientifique par le jeu des fantasmes .,Antbropologie et socits,
1991 ,Y. 15,n 2-3, Lntoers du sida, p.125-147. .
14. Parmi les textes les plus difiants, cet gard, on peut se reporter l'article de J-P. Ruhston
et A.-f Bogaert, Population differences in susceptibilty to AlOS ;Anevolutionary analysis .; Social
Science and Medicine, 1989,28, 12, p. 1211-1220, et celui de Jet P. Caldwell et P. Quiggin,
Disaster in anAlternattve Ctotttxatton. The Social Dimensions ofAlDS in Sub-Sabarian Afrlca,
1989, Health Transition Center,The Australian National University.
15. Ce que souligne fort bien C. Obbo dans son texte, Social science resarch; understanding and
acnon , in Vivre et penser le sida en Afrique, C. Becker,}.P. Dozon, C. Obbo et M.Tour (ds),
Paris, CODESRIA-KARTHAlA-iRD, 1999, p. 67-78..

218
Le sida et l'Afrique ou la causaut culturelle en question

diffrencies et, partant, que les ethnies africaines n'taient pas toutes
exposes de la mme faon au flau; et ils se le dirent d'autant mieux
que certains rituels ou certains marquages des corps semblaient pou-
voir favoriser diversement la transmission sanguine. Autrement dit, la
culture fut une nouvelle fois convoque, mais sur un mode un' peu
plus labor. On envisagea ainsi des ethnies plus risque que d'autres,
trs prcisment que certains traits culturels, certaines coutumes,
telles la polygynie et ses formes drives comme le lvirat (institu-
'tion amenant une veuve pouser un frre ou un parent proche de
son dfunt mari) ou le sororat (institution permettant un homme
d'pouser la sur de son pouse dcde), ainsi, surtout, que la possi-
bilit donne des hommes d'gemr d'avoir accs de trs jeunes
femmes 16 taient des facteurs favorisant la diffusion rapide du VIH,
tandis que d'autres comme une certaine rigueur musulmane, les inter-
dits sexuels post-partum ou la circoncision pouvaient l'inverse la
freiner 17. Cependant, mme sous cette forme plus rigoureuse, le
recours aux facteurs culturels s'est avr assez peu pertinent. Car, si
on les considre en effet comme strictes composantes d'une Afrique
toujours attache ses traditions immmoriales, on ne comprend pas
ds lors que le sida ne soit pas apparu plus tt en Afrique; mais
galement on peut faire dire la plupart de ces facteurs tout et son
contraire, l'instar du lvirat qui favorise peut-tre une certaine dis-
smination du VIH, mais est tout aussi bien susceptible de la freiner
puisqu'une veuve contamine pourrait trs bien le transmettre
bien d'autres hommes dans l'hypothse o elle ne se remarierait pas
coutumirement avec un parent de son mari dfunt 18. cet gard,
du reste, l'explication du sida par la culture participe galement de
diverses reprsentations miques, c'est--dire des tiologies fournies
par les populations africaines elles-mmes; mais certaines d'entre elles,
justement, interprtent la survenue et la diffusion du sida comme la
consquence dltre de la mise mal de leurs coutumes ancestrales
par le monde moderne et non comme un flau qui serait en partie d
leur irrpressible propension vouloir les perptuer 19.
16. Sur ce sujet, voir, de N. Brouard, Aspects dmographiques et consquences de l'pidmie de
sida en Afrique >, in Populations africaines et sida, op.cit.
17. propos de la circoncision, on peut se reporter l'article de J.-L. Marx, Circumcision may
protect against theAIDS'virus >,Sclence,1989, 245, 2,p. 470471, et celui de].-e.Ca1dwell,. Lack
of male circumcision and AlDS in sub-saharian Africa ; resolving the conflict >, Healtb Transition
Reuieui, 1995,5, p.I13-117.
18. Sur ce thme, voire le texte de A. Palec, Bamako, taire le sida >, Psycbopatbologte africaine,
XXVI 2, p. 211-234.
19. Ce qu'analyse fort bien C. Fay dans son texte. Du "culturel", de "l'universel" ou du "social".
Penser le sida et la prvention au Mali >, in Vivre et penser le sida en Afrique, op.clt.,p. 277-298.

219
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

Penchants culturalistes et considrations sociologiques


En ralit, par-del ses penchants culturalistes, l'pidmiologie du
sida s'est bien davantage attache des considrations plus socio-
logiques. L'attention porte tout particulirement au phnomne de
la prostitution avec sa trs grande labilit, allant du professionalisme
des pratiques occasionnelles ou provisoires non assimilables
l'exercice d'un mtier, comme au phnomne des migrations ou des
mobilits humaines, notamment celles des travailleurs saisonniers et
des transporteurs 20, a certainement constitu un tournant important
d'une approche plus contextualise de l'pidmie de sida en Afrique.
Et, plus fondamentalement encore, le problme pos par une trans-
mission du VIH, donne comme principalement htrosexuelle et
mettant ainsi, sur .le plan de la prvention, l'usage du prservatif au
cur des rapports hommes/femmes, n'a cess d'encourager une telle
approche. Car, s'il est susceptible de mobiliser galement des facteurs
d'ordre strictement culturel, c'est--dire tout ce qui, dans les traditions
africaines, continue ' fonder et justifier la domination des hommes
sur les femmes, rendant prcisment difficilement ngociable pour
celles-ci l'emploi du prservatjf ", ce problme a mis en effet bien
davantage au jour toute une srie d'volutions rcentes des relations
de genre : au premier chef l'augmentation de l'instabilit matrimo-
niale, la croissance du nombre de femmes seules ou chefs de famille
mais souvent exposes la prcarit conomique 22, ou encore la
faon dont quantit de jeunes femmes tentent de s'manciper de leur
milieu traditionnel 23. Autrement dit, si l'on a pu parler pour l'Afrique
de femmes risque ou de femmes vulnrables , c'est au moins

20. Sur ces questions relatives la prostitution et aux mobilits humaines, il existe une trs
nombreuse littrature dont on peut indiquer quelques titres. P. Utin, African women and Aids ;
negociating behavioral change, Social Science and Medicine, V; 34, 1, 199;!, p. 63-73. 1. Bardem
et I. Gobbato, Maux d'amour, vie de femmes. Sexualit et prvention du sida en milieu urbain
africain, Paris, L'Harmattan, 1995 ;A.A.Arnpofo, Nice guys, condoms and other forrns of STDs
protection : sex workers and AIDS protection in West Africa " in Vivre et penser le sida en
Afrique, op. cit., p. 559-588. C. W Hunt, Migrant labor and sexuaJly transrnited disease : AlDS in
Africa , Journal of Healtb and Social Bebauior, 1989, 30, 4, p. 353373. T. Painter et alti,
Migrations andAID ln ~stAfrica.A Study of Mlgrantsfrom Niger an Malt to Cte-d'Iootre :
Socio-economts Contexts, Peatures of tbeir Comportments, and Implications for Aids Preven-
tion Initiatives, New York CARE, 1994. B.Cohen et J.Trussel (ds), Preventtng and Mttigatlng
AIDS ln Sub-sabarian Africa; Researcb and Data Prtorities for tbe Social and Bebauioral
Sciences, Washington, D. C, National Academy, 1996.
21. Cf. P. Ulin, op.cit., et G. Seidel, Women at risks : gender and Aids in Africa , Dtsasters, 1993,
17,2,p.133-142.
22. Cf. G. B Schoeft, Women at risk : case studies from Zaire , in The Tume of Aids, Social
Anaiysis, Theory, and MetborJ, Califomie, Sage Production Editor, 1992, p. 259-276, et 1. Bardem
et 1. Gobbato, op.cit. .
23. Voir, ce sujet, de L. Vidal, Femmes en temps de sida. Expriences d'Afrique, Paris, PUF, 2000.

220
'.: ." ;'., :. -. ~,~!.

Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

autant par rapport aux changements qui affectent de plus en plus les
milieux familiaux et les existences fminines que par rfrence aux
habitus de la domination masculine.
Reste qu'en dpit de l'importance accorde ses dimensions
sociales 24, l'pidmiologie du sida en Afrique au sens large (c'est--
dire incluant des recherches en sciences sociales troitrement lies
la demande mdicale, notamment celles qui se sont situes dans le
cadre des enqutes du type Comportements, Attitudes, Croyances,
Pratiques ) a continu se focaliser sur ce qui semble tre des
. comportements sexuels spcifiquement africains et, consquemment,
s~ les moyens d'y remdier. Plus prcisment, comme il ne cessait
d'tre tabli que la transmission du VIH s'effectue essentiellement par
voie htrosexuelle (et du mme coup, galement, par la voie materno-
ftale), contrastant en cela avec le modle qui prvaut au Nord o
l'pidmie touche surtout les milieux homosexuels et toxicomanes
(et dans certains pays, comme la France, les personnes transfuses),
on s'est presque automatiquement fix sur le problme d'une culture
sexuelle ou d'un style de vie propre l'Afrique qui; sur la base de tradi-
tions encourageant aussi bien la polygynie que les relations sexuelles
prcoces, se manifesterait plus largement aujourd'hui, notammment
dans les villes, en multipartenariat ou en vagabondage sexuel 25 ,
C'est du reste pourquoi les programmes nationaux de lutte contre le
sida associent, la plupart du temps, la promotion du prservatif la
valorisation de la fidlit, tant en cela fermement soutenus par les
glises chrtiennes, voire par des reprsentants de l'islam (la religion
musulmane recommandant la fidlit dans le cadre d'une polygynie
limite). Ils expriment ainsi, leur manire, l'ide qu'une certaine
moralisation des murs africaines est au moins aussi indispensable
qu'un moyen de prvention dont on peut penser qu'il ne les modi-
fiera gure (certains estimant au contraire que le prservatif est un
encouragement au dvergondage sexuel ) et qu'il fera, de toutes les
faons, l'objet de rsistances culturelles parce qu'il n'est prcisment
pas dans les habitudes desdites murs de freiner la fcondit.

24. Cf. w: Rushing, The Aids Epidemie. Social Dimensions of an Infectious Diseases, Boulder,
Westviewpress, 1995.
25. Voir l'valuation critique qu'a faite de tous ces thmes K. Delaunay dans son texte Des
groupes risque la vulnrabilit des populations africaines. Discours sur une pandmie s,
in Organiser la lutte contre le sida. Une tude comparative sur les rapports tat/socit civile
en Afrique (Cameroun, Congo, Cte-d'Ivoire, Kenya, Sngal), M. E Grunnas (dir.), ANRS,
1999.

221
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

Dconstruire par une pidmiologie critique

Sans contester l'ordre des faits justifiant largement le consensus


qui s'est tabli propos de l'Afrique sur un mode de transmission
du VIH principalement htrosexuel, on peut malgr tout mettre en
cause la faon-dont ils ont t quelque peu durcis aux dpens d'autres
et surtout rorienter autrement leur cadre d'interprtation. cette
fin, il faut rendre hommage Randall M.Packard et Paul Epstein d'avoir
commis l'un des rares articles de fond 26 osant contester tout ce qui
semble faire du. sida africain un problme essentiellement culturel
et osant proposer, l'encontre des thses dominantes devenues quasi
dogmatiques, d'autres types d'explication son expansion rapide et
dramatique comme son apparente spcificit htrosexuelle.
D'abord, parce qu'ils eurent le grand mrite de soulever la question
de la transmission, sanguine. Non pas prcisment cette transmission
que certains auteurs avaient mis derechef au compte des pratiques
traditionnelles africaines, comme les scarifications, excisions, ou autres
atteintes l'intgrit ds corps, mais bien plutt celle, plus moderne
ou plus iatrognique, qui passe par les injections ou par les trans-
fusions, et' dont on peut supposer, l'appui de quelques tudes pi-
dmiologiques, rates mais exemplaires 27, qu'elle n'est pas un mode
de contamination ngligeable. En fait, ce que Packard et Epstein ont
voulu juste titre mettre en lumire, c'est que, tout en sachant que
ces injections et transfusions constituent en Afrique une pratique
courante du corps mdical et infirmier (contre le paludisme, la mal-
nutrition, l'anmie, etc.), fort bien accepte de surcrot par les popu-
lations, tout en sachant qu'elles sont beaucoup moins qu'ailleurs
garanties des prcautions d'hygine et de scurit, l'pidmiologie
du sida, comme du reste les programmes de prvention, les ont tou-
jours minimises. Et, si leurs critiques ont pu paratre trs isoles et,
du coup, peu. crdibles, des. tudes plus rcentes, osant leur tour
transgresser le modle d'interprtation dominant, ont particulire-
nient insist sur le niveau lev des risques encourus par les per-
sonnes transfuses 28.

, 26. Cf. Epidemiologists, social scientists, and the structure of medical research on AlDS in
Africa .,Social Science and Medicine, 1991,33, 7,p. 771-794. .
27. COmme celles de]. M. Mann et alti, parues ds 1986, dont Risk factors for human immuno-
defidency virus seropositivy among children 1-24 months old in Kinshasa, Zare', Lancet, 2,
p. 676, et IllY seroprevalence among hospital workers in Kinshasa, Zare " lAMA, 256, p. 3099.
28. Outre le texte prsent dans cet ouvrage par D.Bonnet, on peut se reporter ce sujet celui
de D. Kerouedan et aut, Rflexions sur la transfusion sanguine au temps de l'pidmie de sida.
tat des lieux et perspectives en Cte-d'Ivoire, Cahiers Sant, 1994,4, p. 37-42.

222
. . . . . . i

Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question "


.

En fait, ce, qui est assez remarquable et, d'une certaine faon.assez
paradoxal, c'est qu'en ralit, dans plusieurs pays africains, des
mesures ont t prises pour que mdecins et infirmiers utilisent des
seringues jetables, pour qu'ils substituent, quand ils le peuvent, la
prescription de mdicaments aux pratiques transfusionnelles, ou pour
disposer de banques de sang scurises. Mais, bien que ces 'mesures
indiquent une assez claire conscience du risque sanguin en milieu
hospitalier.et en dpit du fait qu'elles soient trs insuffisamment gn-
ralises compte tenu des faiblesses des systmes de sant, et que les
banques de sang, lorsqu'elles existent, n'y ont pas en Afrique le mme
niveau de scurit qu'au Nord, tout se passe comme si ce type de
contamination ne devait en aucune manire porter atteinte l'vi-
dence que la transmission htrosexuelle prsidait fondamentalement
la diffusion du VIH en Afrique et que ce soit sur elle qu'il faille
pidmiologiquement raisonner et faire porter tous les efforts de pr-
vention. '
'Mais, en cette matire prcisment, Packard et Epstein ont soulev
d'autres questions tout aussi pertinentes. Car, tout en reconnaissant
qu'une meilleure valuation des contaminations sanguines iatrognes
n'inverserait pas la tendance gnrale d'une transmission majoritai-
rement htrosexuelle, il leur est apparu que celle-ci, nonce trop
souvent' sous cette forme lapidaire, constituait un modle d'intelligi-:
bilit pauvre et prcisment tendancieux des, pidmies de sida en "
Afrique.' En laissant supposer qu'elle rsultait automatiquement de:
conduites sexuelles spcifiquement africaines, ce modle, formul de "
la sorte, n'intgrait pas en effet les multiples cofacteurs qui -POU" '
vaient par ailleurs expliquer pourquoi les contaminations taient si.
frquentes ou les passages de la sropositivit au stade sida sirapides.
Et avec l'appui, l encore, de quelques tudes exemplaires 29, ils ont,
dfendu l'ide que le contexte pathologique gnral de l'Afrique; en."'"
l'occurrence les nombreuses endmies, comme le paludisme ou la"
trypanosomiase, elles-mmes en recrudescence, et, peut-tre davan- '
tageencore, la malnutrition, constituaient, sur le plan des' dfenses
immunitaires, un terrain particulirement favorable l'infection, par
le VIH et l'apparition rapide des maladies opportunistes comme la'
tuberculose. \ ,

On pourrait bien sr rtorquer Packard et Epstein que, dans le


domaine prcisment des cofacteurs, de nombreuses tudes pid-
29. Notamment de T.C Quinn et alti, Serologie and immunologie studies in patients with AIDS
in North America and Africa.The potential role of infections agents as co-factors in human immu-
nodeficiency virus infection .,]AMA, 1987,257,19 p.2617-2621.

223
CRfI1QUE DE LA sANT PUBliQUE

miologiques n'ont cess d'tablir des corrlations entre le dveloppe-


ment des MST et l'expansion du sida, notamment en-ce qui concerne
les femmes africaines 30;. exposes davantage que les hommes des
lsions gnitales chroniques, et de renforcer du mme coup l'ide que
les conduites sexuelles africaines prsidaient l'vidence la diffusion
du VIH. Mais, pour aller cependant dans le sens de nos deux auteurs,
on peut tout aussi bien dire que ces tudes ne se sont multiplies,
confortant ainsi le modle d'interprtation dominant, que dans la
-mesure o les recherches sur les autres cofacteurs n'ont gure t
encourages et, surtout, qu'en mettant l'accent sur les complications
lies aux MST, elles ont plutt fait ressortir un problme d'insuffisance
de prise en charge sanitaire et de prvention de ces pathologies qu'une
stricte question de comportements sexuels.

Intelligibilit historique et politique du sida en Afrique

D'une certaine faon, donc, la position dfendue globalement par


Packard et Epstein est assez proche des formules qui sont par ailleurs
frquemment utilises propos du sida en Afrique le dsignant
d'abord et avant tout comme une maladie de la pauvret ou comme
une maladie du dveloppement 31 .
Ces formules, aujourd'hui largement rpandues, laissent assez bien
entendre que la diffusion du VIH dans cette-rgion du monde, surtout
quand elle atteint des taux de sroprvalence de 20 ou 30 %, ne saurait
se rduire UIi problme de transmission et de conduites sexuelles.
Mais, bien que l'on puisse les entendre de la sorte et que beaucoup
d'observateurs de l'Afrique les reprennent leur compte, tout se passe
-comme si elles n'avaient qu'une fonction mtaphorique et se conten-.
taient de suggrer, telle une vidence, que si l'Afrique tait autre que -
ce qu'elle est, c'est--dire un contihent laissant s'additionner dsordres -
_~t malheurs, certainement ne subirait-elle pas de surcrot pareilles pan-
dmies de sida. Et, faute d'aller plus loin dans l'analyse, tout se passe -
. par consquent comme si la transmission htrosexuelle tait la seule .
ralit pidmiologique tangible et exemplifiait elle seule, sous forme
de comportements spcifiques, le sous-dveloppement et les misres
de l'Afrique.
- -
30. Voir en particulier, de M. Carael, - Women vulnerability to S1DIHIV in sub-saharian Africa : an
increasing evidence _,Communication prsente au sminaire - Women and demographie change-
in Sub-Saharian Africa _,Commission de l'UIESP sur le statut de la femme et la pollution. Dakar,
6-13 mars 1993.
3L a. N. Miller et M. Carballo, Aids r a disease of developpment? _,Atds and Society, 1989,Y, 1, L

224
le sida et l'Afrique Ou la causalit culturelle en question

.Or, ce qui semblait ressortir de l'article de Packard et Epstein et


qu'en tout cas nous reprenons volontiers notre compte, c'est le
refus de la mtaphore. Car,au-del d'une formule comme maladie du
dveloppement qui peut faire aisment consensus, il s'agit bel et
bien d'expliquer plus rellement ou plus concrtement les modes
de diffusion du VIH en Afrique. Et, sous ce rapport, on ne saurait, de la
mme manire, accepter tout nonc gnralisateur, comme celui de
pauvret, dans la mesure o l'on sait que les pidmies de sida .ne lui
sont corrles que dans des contextes spcifiques et qu'elles' sont
ingalement rparties suivant les pays et les rgions, avec des taux de
sroprvalence qui vont du simple au dcuple 32. En fait, et c'est trs
certainement l l'enjeu d'une vritable critique des discours pid-
miologiques sur le sida en Afrique, toute approche qui procde par
essentialisation ou par globalisation de traits culturels, de conditions
sociales ou de comportements particuliers, ne retrouve jamais dans sa
comprhension du sida ou dans ses politiques de prvention que ce
qu'elle y a mis pralablement. Affirmer par exemple, comme cela se
fait maintenant de plus en plus souvent, que les femmes africaines sont
particulirement vulnrables l'infection par le VIH parce qu'elles
cumuleraient toute une srie de dsavantages , physiologiques, cultu-
rels et sociaux, n'est sans doute pas une proposition fausse. Mais elle
a le trs grand inconvnient de procder par excs de gnralisation
ou, plus prcisment, par excs de mtonymie, faisant en quelque
sorte endosser une partie de la population ce qui se dit par ailleurs
d'une manire globale sur le sous-dveloppement africain, et d'va-
cuer du mme coup tout ce qui, au contraire, tmoigne de processus
d'mancipation fminine et de matrises d'une certaine vulnrabi-
lit, y compris chez les prostitutes professionnelles 33.
Comme l'usage de notions mtaphoriques, ce genre de catgori-
sation ne fonctionne en ralit que par une infrence abusive de don-
nes statistiques, c'est--dire par l'absence criante d'analyses contex-
tuelles. Car si l'on peut accepter l'ide que l'Afrique, l'instar d'autres
rgions du Sud, est globalement vulnrable l'infection par le VIH
parce qu'elle est sous-dveloppe, parce que la pauvret y est domi-
nante, parce que les endmies y sont nombreuses et les systmes de
sant iatrognes et dficients, etc., encore faut-il identifier plus pr-
cisment les facteurs 'de mdiation et les situations qui font que

. 32, Sur ce sujet, voir, de J. M,Amat-Roze, Les ingalits gographiques de l'infection VIH et du
sida en Afrique sub-saharienne s, SocialScience and Medldne, 1993,36,10, p.1247-1256.
33. Cf. I. Bardem et I. Gobbato, op. cit., et D,Cohen et E.Ried, The vulnerabillty of women : is this
a useful construct for policy and programming? " in Vivre et penser le sida en Afrique, op. dt.

225
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

l'pidmie se transforme ici et l en pandmies avec des taux de sro-'


prvalence qui dpassent les 10 % et atteignent parfois les 30 %. En
aucune manire, ni les habitus culturels, ni le multipartenariat, ni la
condition de dpendance des femmes, ni la pauvret en tant que telle,
ni mme la possible sous-estimation de la transmission sanguine ou
des dficits nutritionneis, ne sauraient suffire, pris ensemble ouisol-
ment, expliquer semblables volutions.
Les/acteurs conomiques 'et socio-politiques.
Pour en rendre compte, il faut rsolument faire l'hypothse que
l'infection par 'le VIH ne prend ces tournures pandmiques qu'en
tant troitement corrle tout un ensemble de facteurs cono-
miques et socio-politiques, eux-mmes constitutifs de situations .
risque particulires 34. .
C'est prcisment dans cette perspective qu'il faut reconsidrer
la question des mobilits humaines, en l'espce ne pas se contenter;
comme trop d'tudes pidmiologiques, de s'intresser au monde des
transporteurs, avec.cette image quelque peu strotype du camion-
neur frquentant des prostitues ses heures' de pause. Bien au-del
de ce milieu professionnel, les mobilits renvoient au premier chef au
phnomne migratoire, c'est--dire l'un des phnomnes sociologi-
ques majeurs de l'Afrique contemporaine quine s'est pas limit aux
mouvements internes' de l'exode rural et de l'urbanisation mais qui a
aussi et surtout pris la forme d'intenses mouvements de population
transnationaux. Et la caractristique aujourd'hui majeure de' ces mouve- .
ments interafricains,c'est qu'ils ne sont plus seulement,comme ils l'ont
t longtemps, des migrations de travail par lesquelles des ressortis-
sants de pays pauvres vont s'installer, provisoirement ou durablement,
dans des pays offrant des opportunits de travail ou des possibilits
d'accs la terre. lis sont galement, et de manire croissante, associs
aux processus actuels' de drgulation tatique, rsultant au moins
pour une part des programmes d'ajustement structurels, qui amnent
quantit d'Africains circuler l'intrieur de rseaux de commerce
transfrontaliers o s'accumulent et s'changent une gamme tenduede
denres lgales et de produits illgaux (drogue, arme, etc.) 35. Toutes
34. Comme celle dcrite et analyse par D, Webb dans Migrants, Money and the Mi~itary: .
The Soctal Bpidemioiogy of HIV/AIDS in Ouianbo, Nortbern Namibia, Wmdhoek, NEPRU,
1995. ' . . . .' ..
35. Sur ces questions essentielles, voir notamment, de S. Ellis et ). Mac Gaffey, Le commerce
international informel en Afrique sub-sahartenne. Quelques' problmes mthodologiques et
conceptuels, Cahiers d'tudes africaines, 1997 i XXXVll, 1, 145,p.11-37, et,de). Roitman, The
Garisson-Entrept e, Cahiers d'tudes africaines, 1998, XXXVIll, 2-4, 15~152, p. 297-329..

226
. ~' .

Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question .

choses qui se trouvent par ailleurs singulirement renforces avec la


multiplication des crises tatiques et des guerre civiles, comme en
Afrique centrale, o l'extension des conomies souterraines s'ajou-
tent les cortges de populations dplaces et rfugies.
On peut donc fortement supputer que, dans de tels contextes de
mobilit, l'infection par le VIH trouve des terrains particulirement
favorables sa diffusion et considrer en effet que la transmission
htrosexuelle y constitue le mode de contamination dominant. Mais
dire cela ne signifie justement pas que cette transmission drive
proprement parler de comportements sexuels. tout le moins, doit-
on admettre que ces comportements sont eux-mmes amplement
informs par tout un ensemble de pratiques, par un style de vie ou de
survie, c'est--dire qu'ils y trouvent largement leurs raisons d'tre et
leurs significations 36. Et si ces contextes sont certainement propices
l'infection par le VIH, ils le sont aussi pour bien d'autres types de
risques, notamment quand les situations de migration sont associes
des conditions d'inscurit ou des pratiques illgales, c'est--dire
un univers de prils producteur de pratiques et de valeurs parti-
culires. En la matire, du reste, on pourrait soutenir que de telles
situations sont constitutives de cultures risques , mais en prcisant
bien, encore une fois, qu'elles ne sauraient simplement se rduire
des spcificits culturelles africaines. Car, mme si l'Afrique, pour des
raisons principalement conomiques et politiques, leur offre un ter-
rain de prdilection, ailleurs que sur ce continent, des situations ou
des cultures similaires sont gnratrices de multiples risques et
prils, notamment celui de l'infection par le VIH.
Prciser les caractristiques de ces situations, de ces cultures
risques ou de ces univers de prils, tel devrait tre par consquent
l'objectif premier d'une socio-pidmiologie du sida en Afrique. Et
dans cette perspective, encore une fois, il conviendrait qu'elle dsap-
prenne se focaliser uniquement sur les comportements sexuels, pour
prendre en compte, outre les phnomnes migratoires de plus en plus
intenses, la consommation d'alcool ou l'usage de psychotropes qui
participent des mmes effets de drgulation tatique ou socio-co-
nomique, de crise gnralise des systmes ducatifs, et qui touchent
particulirement les jeunes gnrations. Mais il conviendrait aussi et
surtout qu'elle prenne la mesure des phnomnes de violence, c'est--
dire non pas seulement des guerres civiles et de leurs consquences,
36. Voir, ce sujet, l'article de D. Fassin, Une crise pidmiologique dans les socits de post-
apartheid: le sida en Afrique du Sud et en Namibie " Afrique contemporaine, 195, juillet-sept.
2000,p.105-115.

227
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

mais galement de tout ce qui fait que les histoires coloniales et post"
coloniales en Afrique, en accumulant des processus d'intriorisation
de l'autoritarisme et de la rpression 37, se prolongent et s'expriment
de plus en plus aujourd'hui en conflits et en violences essentiellement
internes. Autrement dit, il s'agirait de mettre troitement en rapport
les situations actuelles de libralisation conomique et politique des
pays africains, o des perces dmocratiques se sont accompagnes
d'ingalits et de chmage croissants, avec tout un ensemble de vio-
lences qui, parfois, peuvent se diriger contre des trangers, une ethnie
diffrente de la sienne, contre les gouvernants (beaucoup plus rare-
ment contre les grandes puissances ou les grandes banques internatio-
nales), mais qui, plus frquemment ou plus banalement, se droulent
l'intrieur des univers de parent et de voisinage 38. Et, si la sorcellerie
en constitue certainement l'idiome ou le point de crispation prin-
cipal ", celle-ci, soit pour se prmunir, soit pour se venger de ceux ou
celles qui sont censes la manipuler, donne de plus en plus lieu de
, trs physiques rglements de compte.

Changement de perspective
Envisager les choses sous cet angle ne revient pas s'loigner de
l'pidmiologie du sida en Afrique. Bien au contraire. Car ces phno-
mnes de violence, comme ceux de la consommation d'alcools et de
drogues auxquels ils sont troitement lis, constituent un terrain mi-
nemment favorable la diffusion du sida. la fois parce qu'ils sont
propices une minimisation de l'exposition au risque-VIHpar rapport
d'autres risques de mort, quand elle n'y fait pas l'objet d'un simple
dni, parce qu'ils mettent souvent en jeu des relations sexuelles fr-
quemment empreintes de leurs logiques agressives (abus sexuels, viols,
y compris sur de jeunes enfants), et parce que, de surcrot, ils sont
susceptibles, par leur 'banalit mme, de donner du sida des interpr-
tations qui collent au plus prs aux causes et aux enjeux des conflits,
au point parfois d'en tre lui-mme l'instrument.
.Mais les envisager de la sorte consiste donner l'pidmiologie
du sida une dimension rsolument politique. Ce qui revient dire,
pour utiliser son langage, que les facteurs ou les cofacteurs de risque
VIH doivent tre d'abord rendus intelligibles l'intrieur de mondes'

37. Ce qu'avaient fort bien dcrit en leur temps E Fanon dans Peaux noires et masques blancs,
Paris, Seuil, 1952, ouA. Memmi dans Portait du colonis, Paris, Pauvert, 1996.
38. Comme nous le montre R. Baznguissa-Ganga dans son livre, Les Voies du politique au Congo,
Paris, Karthala,1997.
39. Voit ce sujet de P., Geschiere, Sorcellerie et politique en Afrique, Paris, Karthala, 1995.

228
.-,"v .":' "

Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

sociaux qui les cumulent tout en n'ayant gure les moyens' de les
matriser et, par consquent, qu'avant de cibler les comportements
individuels et leur possible changement par une prvention de bon
aloi, il importe d'identifier et de dnouer tout ce qui fait .la trame
banalement prilleuse de ces mondes o le sida n'y est qu'un risque
parmi beaucoup d'autres. On mesure videmment l'ampleur de la
tche puisqu'elle suppose que les tats africains, comme ceux qui les
aident dans la lutte contre le sida (organisations internationales et
ONG), veuillent bien mettre sur la place publique tout ce quoi celui-
ci est associ et considrer qu'il exige de leur part autre chose qu'une
simple promotion du prservatif ou qu'une moralisation des murs
par les confessions religieuses de tous bords ( l'avant-dernire CISMA
de Lusaka, elles y taient massivement reprsentes). Mais on mesure
aussi qu'en continuant faire du sida un problme essentiellement
culturel et sexuel appelant on ne sait quel miraculeux changement de
comportements, sans identifier toutes les situations risque dont il
n'est manifestement qu'une composante, les uns et les autres s'arran-
gent objectivement pour le rendre effectivement fort peu politique,
c'est--dire pour ne pas avoir mettre en cause les carences de leur
politique conomique et sociale.
Par o l'on retrouve finalement la question de l'accs aux traite-.
ments qui, au-del de ses enjeux thrapeutiques et thiques, constitue
plusieurs niveaux une manire trs efficace de politiser en Afrique
les pidmies de sida. D'abord; au niveau international, cette question
demande tre traite par d'autres instances et organisations que la
seule Onusida. En elle quelque chose chou maintenir le ru de
cet universalisme qui, jusqu' la fin des annes 1980, faisait du sida -
un flau plantaire requrant une solidarit mondiale. D'autres mobi-
lisations, d'autres recours et arguments que ceux qui ont focalis ses
programmes de lutte contre le sida sur le principal terrain de l'infor-
mation et de la prvention, doivent prcisment relayer cette institu-
tion, issue de l'OMS, pour faire valoir le droit des personnes atteintes,
quelles que soient leurs origines, accder au meilleur traitement.
En la matire, le droit doit tre nonc comme minemment sup-
rieur toutes considrations culturelles ou conomiques, comme
celle qui consiste dire que les populations africaines sont insol-
vables. Sans doute le sont-elles pour une large majorit.mais c'est trs
prcisment la force du droit que d'aboutir ce que les prix des anti-
rtroviraux et des antiprotases baissent, qu'ils soient subvention-
ns ou librs de leurs brevets, ou encore qu'ils amnent les tats
africains dclarer l'pidmie de sida catastrophe nationale , leur

229
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

permettant justement de bnficier de ces mesures conomiques et


juridiques.
Mais ensuite, l'accs aux traitements, quels que soient les nou-
veaux problmes qu'il poserait aux tats africains, changerait consi-
drablement la faon dont ceux-ci ont eux-mmes, jusqu' prsent,
assez peu internalis l'pidmie de sida, c'est--dire en se satisfaisant
de programmes nationaux de lutte largement tlguids de l'ext-
rieur. En effet, il les obligerait modifier l'image d'un sida qui tue
et dont ils firent et font encore, sous cet nonc, la publicit mortifre
pour promouvoir le prservatif, la fidlit ou l'abstinence, et qui a
entre autres comme consquence de dissuader quantit d'Africains de
se faire dpister (d'autant que les tests sont gnralement payants).
Sur les millions de personnes estimes atteintes en Afrique, assez
peu (peut-tre 10 %) se savent effectivement sropositives, ce qui n'est
videmment pas propre faire diminuer les taux d'incidence et de pr-
valence; mais ce qui, surtout, est rarement dit, comme si assener une
telle vrit revenait rvler, dans toute sa crudit, l'norme gouffre
qui spare la prise en charge du sida ici et l-bas.

Briser les silences de mort

On peut, par consquent, gager qu'un accs aux tests et aux traite-
ments aura d'abord cet avantage de briser les silences de mort qui
entourent actuellement l'infection par le VIH en Afrique 40 o la masse
de tous ceux qui en sont atteints ou qui en dcdent semble discr-
tement se perdre dans l'univers du secret et de la honte, dans les
segments de plus' en plus dissocis des socits civiles, et dans les
recours de plus en plus nombreux aux gurisseurs ou aux prires
miraculeuses. Mais il faut surtout 'considrer qu'une mobilisation
internationale pour l'accs la multithrapie obligera les tats et les
responsables africains mener autre chose que des programmes
d'information et de prvention. Car,par la prise en charge de dizaines,
voire de centaines de milliers de personnes atteintes, ceux-ci devront
ncessairement amener le sida sur la scne publique, c'est--dire, d'une
part rsoudre le problme de l'organisation de cette prise en charge,
d'autre part laisser s'expliciter et affronter tout ce qui participe, dans
le champ des multiples situations risque, l'expansion de l'infection

40. Cf. L.Vidal, Le Silence et le Sens. Essai d'anthropologie du. sida en Afrique, Paris, Anthropos,
19%.

230
Le sida et l'Afrique ou la causalit culturelle en question

par le VIH, et qui requiert pour le coup moins des traitements mdi-
caux que des politiques sociales spcifiques.
La tche est videmment immense et pleine d'embches, mais ne
pas vouloir l'amorcer en laissant signifier que l'Afrique doit s'ajuster,
conomiquement,culturellement, sexuellement, avant de pouvoir
bnficier des avances thrapeutiques, c'est trs prcisment cesser
de faire du sida un problme de solidarit plantaire et l'instaurer au
contraire en parangon de tout ce qui contribue organiser le monde
en un systme dual de pays riches et de pays pauvres.
CHAPITRE 9

Le lien
De connaissances en pratiques,
valuer les risques du sida
Laurent Vidal

L'incertitude est constitutive du risque, que l'on s'attarde sur son


tymologie 1 ou, plus fondamentalement, sur les reprsentations et
comportements qui lui sont associs. D'une faon gnrale, on
admettra ainsi qu' une situation ne peut comporter un risque que si,
outre un enjeu, elle contient un lment d'incertitude 2 . Cette incer-
titude se mesure, s'value, s'exprime en termes de probabilit qu'un
vnement arrive. Mesures qui intgrent d'invitables marges d'erreur,
qu'il s'agisse de la survenue de l'vnement en question un instant
donn ou dans la dure. Porteur d'effets le plus souvent ngatifs et
quantifi avec incertitude, l'vnement en question dfinit un danger.
Initialement d'origine naturelle (les grandes catastrophes) ou scienti-
fique (la menace nuclaire), avec le sida ce danger est conjointement
individuel et social. Un tel glissement 3 du registre d'application du
1. fi sera fait rfrence l'italien rlsco, le danger li une entreprise. ou .Ia chance ou mal-
chance d'un soldat s ; au latin mdival rlsicum, mot obscur, peut-tre apparent resecare
cueil qui fend un navire ',' risque partag pat deux parties contractantes. ;ou encore au grec
byzantin rizikon, solde gagne pat chance pat un soldat de fortune. (Iacqueline Picoche,
Dictionnaire tymologique du franais, Paris, Les Usuels du Robert, 1995); et enfin au grec
rbiza, racine. (Albert Dauzat.jean Dubois et Henri Mitterrand H., Dictionnaire tymologique
et historique du franais, Patis, Larousse, 1993). .
2. Philippe Lazar, Mesure de I'incertitude , Esprit, 1965, 334, 5-15, p. 5.
3. Glissement qui ne signifie pas que l'identification d'une origine scientifique au risque soit absente
dans le cas du sida, comme en ont largement tmoign l'affaire du sang contamin ou les impu-
tations fantasmatiques des manipulations de laboratoire de l'pidmisation de l'infection vrn.

233
CRfTIQUE DE LA sANT PUBliQUE

risque n'est certes pas propre cette pidmie: d'anciennes et plus


meurtrires pidmies ont dsign des populations, des villes et des
gestes comme lieux et vecteurs de risques sanitaires majeurs 4. Ds
lors, le risque pidmique, parce qu'il associe un traitement de l'in-
certitude une large menace sanitaire et sociale, occupe une place
centrale parmi les diverses proccupations de la sant publique,
Si la lecture de l'exposition au risque sous la double perspective
individuelle et sociale ne peut se limiter au cas du sida, cette maladie
infectieuse pose toutefois avec une pertinence renouvele la question
du lien entre les connaissances sur une affection et les pratiques
lies l'vitement de ce risque. De nombreuses tudes, dans quel-
que contexte culturel ou social que ce soit, soulignent alors que des
connaissances exactes sur l'infection VIH ne dbouchent pas nces-
sairement sur l'absence de prise de risque , Je me situe volontaire-
ment ici dans un registre, de formule discursive, voir de strotype de
langage largement diffus par les tudes dites socio-comportementales
sur les connaissances, et comportements relatifs au sida. Parmi les
attributs de ce strotype, figurent l'absence d'interrogation sur la'
diversit des sources de connaissance qui participent de la construc-
tion des savoirs et, en amont de cette rflexion, de la non-prise en
compte du caractre fluctuant et complexe, des donnes mdicales
et pidmiologiques auxquelles il,est fait rfrence pour voquer les
connaissances dites exactes , Dans le mme temps, Jes comporte-
ments valus l'aune de ces connaissances sont figs dans l'instant
et dans leurs dterminants sociologiques. Aussi, s'intresser 'au 'lien
entre. les connaissances) et les pratiques impose une rflexion
la fois pistmologique (la construction des savoirs - spcialiss et
profanes :- sur le sida) et anthropologique (la construction sociale des
comportements individuels face la maladie)' des expressions et des
enjeux des incertitudes probabilistes et sociales inhrentes' tout
rapport au -risque. '
En dveloppant la problmatique du risque - et donc de l'Incer-
titude - travers cette analyse de la construction des savoirs et des
pratiques, je serai amen apprhender le savoir de sant publique
relatif la transmission et ,la prvention du sida suivant une double,

4, On se reportera Patrice Bourde/ais (<< Contagions d'hier etd'aujourd'hui, Sciences sociales


, et sant, 1989,7, I p. 7-20) et Grard Fabre (e La notion de contagion au regard du sida, ou corn-
ment interfrent logiques sociales et catgories mdicales , Sciences sociales et sant, 1993, Il,
1 p. 5-32).pour le sida et les pidmies en gnral, Franois Delaporte pour le cholra (Le Savoir
de la maladie. Essai sur le cholra de 1832 Paris, Paris, PUF,'1990) et Claude Qutel pour la
syphilis (Le Mal de Naples; Histoire de la syphilis,Paris, Seghers, 1986). '

234
. "

Le lien

perspective. Tout d'abord, je mettrai l'accent sur le type de connais-


sances pidmiologiques disponibles sur la transmission du VIH
(sexuelle ou de la mre l'enfant) : elles nourrissent un savoir de
sant publique et participent de sa culture - que l'on dfinira succinc- .
tement comme l'ensemble des savoirs et pratiques; considrs dans,
leurs laborations historiques. La seconde perspective revient se
pencher sur les interprtations et applications du savoir scientifique
mdico-pidmiologique chez les destinataires des messages de pr-
vention du sida. Dans ce processus d'appropriation/transformation du
savoir scientifique sur l'infection VIH, le savoir de sant publique
occupe une place essentielle: c'est lui qui, par le biais de diffrents
supports mdiatiques, diffuse des informations et formule des recom-
mandations censes reprendre, en les vulgarisant, les donnes scienti-
fiques existantes. Au cur de ces liens entre savoirs (mdical, de sant
publique et commun 5), la permanence d'incertitudes demeure remar-
quable. tel point que rflchir aux passages des uns aux autres,
de mme qu'au lien entre connaissances et comportements, c'est,
invitablement, se pencher sur la faon dont se construisent et se
ngocient des incertitudes 6.

Apprhensions scientifiques du risque

Cette rflexion sur les incertitudes qui traversent comportements


et connaissances mettant en jeu le risque de contamination par' le
VIH ne peut se concevoir sans une apprhension pralable de la
signification de la principale notion utilise pour dcrire le risque et
ses ngociations, tant dans les analyses pidmiologiques que dans
les messages de sant publique. Je fais ici rfrence la notion de
transmission, dont la construction pidmiologique et sa traduction
en termes de sant publique procdent par simplification et vulgari-
sation de situations et de connaissances complexes, htrognes et
parfois incertaines 7.

5. Je dfinirai le savoir commun comme un ensemble de connaissances et de reprsentations non


scientifiques et non spcialises (soit non compris les connaissances et reprsentations vlucules
par les spcialistes de prises en charge de la maladie que sont, notamment. les tradipraticiens),
6. En mettant l'hypothse que les incertitudes sont inhrentes aux savoirs scientifiques-relatifs
au risque et modlent les pratiques des individus, en particulier leur rapport au risque, j'exclus -
par dfinition de mon propos l'ide d'une ventuelle abolition de ces incertitudes et la construc-
tion de certitudes dfinitives.
7. Je reprends ici certains lments d'un propos dvelopp dans un article rcent (Laurent Vidal,
La transmission. Le sida et ses savoirs, L'Homme, 1999, avril-juin, 150, p. 59-84).

235
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

La question de la transmission
. Rappelons que dans la transmission, il y a un metteur, uri destina-
taire et une modalit. Or, des modes de transmission avrs du VIH,
seule la transmission de la mre l'enfant nomme et identifie l'met-
teur :la mre. Quand on parle de transmission sexuelle , c'est un par-
tenaire sexuel qui est dsign, sans plus de prcisions, Lorsque l'on se
rfre la transmission par voie transfusionnelle, un geste mdical est
dsign : il demeure tout fait exceptionnel 8 qu'un mdecin ou tout
intervenant mdical soit identifi, et encore moins dsign, comme
auteur du geste contaminant. En somme, pour l'ensemble des modes
de transmission, l'exception de la transmission mre-enfant, lorsque
l'metteur est connu de la personne infecte (tel partenaire sexuel, .
par exemple), il n'est pas nomm par le mode de transmission en
cause. Ne serait-ce que de ce seul point de vue, la transmission mre-
enfant tmoigne donc d'une particularit au regard des autres modes
de transmission du VIH. Prcisons qu'une telle particularit peut
avoir des consquences sociales non ngligeables dans la mesure
o l'infection de l'enfant dsigne celle de sa mre - ventuellement
ignore jusqu'alors - avec d'vidents risques de stigmatisation que ne
sous-tend pas la terminologie des autres modes de transmission.
Une fois cette spcificit terminologique de la transmission mre-
enfant mentionne, il est remarquable de constater l'htrognit
des metteurs en cause dans la transmission du VIH en gnrai. En
d'autres termes, si l'on se demande quelle est la personne l'origine
du geste ayant permis la transmission du VIH, on constate qu'il s'agit
tantt de la mre, d'un partenaire (identifi ou non) dans la transmis-
sion sexuelle, de soi-mme toxicomane (lors d'une transmission par
voie intraveineuse) ou soignant (cas de la transmission nosocomiale),
tantt du personnel de sant qui a procd la transfusion sanguine
ou l'injection avec du matriel souill. Cette diversit se double
d'une varit des modalits de contamination : une activit physiolo-
gique (enfanter, avoir des rapports sexuels); une activit mobilisant un
support matriel (seringue ou tout autre matriel contamin). Si la
transmission mre-enfant se retrouve dans ce type de partition sui-
vant l'existence ou non d'un objet vecteur de la transmission du VIH;
elle marque en revanche nouveau son originalit par rapport l'en-.
semble des autres modes de transmission ds lors que l'on se penche

8. Le procs du sang contamin en France est naturellement une exception d'importance,


puisque des personnes physiques ont t mises en cause et condamnes. Cela tant, la fois dans
la description de ce mode de transmission et, en pratique, dans la plupart des cas o elle est inter-
venue et o eUe continue d'intervenir, cette imputation une personne est absente.

236
Le lien

sur la modalit de contamination de 1' metteur lui-mme. Elle appa-


rat alors comme le seul cas de transmission qui implique ncessai-
rement au pralable un autre mode de transmission : la mre .qui
infectera son enfant n'a pu l'tre que par voie sexuelle ou sanguine 9.
Chronologiquement, deux modes de transmission diffrents sont donc
invitablement en cause. Processus que l'on ne retrouve pas dans
l'enchanement des autres situations de contamination qui, la diff
renee de la transmission mre-enfant, peuvent comprendre - mme
si ce n'est bien sr pas la rgle ., deux modes de transmission iden-
tiques (une personne infecte par voie sexuelle qui transmettra son
tour le VIH par voie sexuelle; une contamination via une seringue
infecte, utilise par une personne elle-mme contamine par voie
intraveineuse).
Ces spcificits de la transmission de la mre l'enfant (significa-
tion de la terminologie et implications d'autres modes de transmis-
sion) se doublent d'une relle difficult comprendre l'unit que
recouvre la notion de transmission mre-enfant du point de vue des
modalits concrtes de transmission du virus. En effet, lors de la
transmission par voie sexuelle ou sanguine, les gestes contaminants
sont un rapport sexuel ou un contact avec du sang infect. Or, avec
la transmission mre-enfant, plusieurs gestes qui sont autant de
moments demeurent impliqus dans la contamination: la grossesse,
l'accouchement et l'allaitement. Moments que l'on distinguera par
ailleurs des mcanismes biophysiologiques (passage par le placenta ou
le liquide amniotique \0 et par la muqueuse buccale, lors de l'allaite-
ment Il). Si l'on s'en tient ces moments, il n'y a pas un, mais trois
modes de transmission rassembls sous l'unique appellation de trans-
mission de la mre l'enfant : modes de transmission qui peuvent
tre mis sur le mme plan et par consquent s'ajouter la transmis-
sion sexuelle (qu'elle soit htro ou homosexuelle), transfusionnelle
ou par voie intraveineuse. On devrait alors parler de transmission lors
de la grossesse, lors de l'accouchement, lors de l'allaitement, lors de
rapports sexuels, lors de transfusions, lors d'injections. Un tel red-
coupage donnerait une cohrence une typologie actuelle qui renvoie
tantt un metteur prcis (la mre, dans la transmission mre-
9. Au.moins en Afrique: peut-tre arrivera-t-on ailleurs des cas o, l'esprance de vie des per-
sonnes infectes augmentant, des jeunes filles contamines par leur mre transmettront leur
tour le VIH leur enfant.
10. Laurent Mandelbrot, Estimation du moment de la transmission du VIH de la mre l'entant>,
Transcriptase, 1996,44, p. 6-8.
11. Laurent Blec, La transmission post-natale du VIH via le lait matemel.,ANRS Information,
1996, 19, p. 3().36.

237
CRrnQUE DE lA sANT PUBliQUE

enfant), tantt des modalits de transmission (rapport sexuel; contact


avec du sang infect).

De la mre l'enfant
Avec la transmission mre-enfant, nulle rflexion sur le signifiant
lui-mme; au sein de la communaut scientifique mdicale, n'a permis
de souligner et de tirer les consquences de l'htrognit des pr-
supposs classificatoires contenus dans les' notions de transmission
mre-enfant et - partant de l - de transmission sexuelle, par voie
sanguine ou nosocomiale. On pourrait objecter qu'il suffit de signifier
par le terme de transmission mre-enfant que le VIH passe de la mre
l'enfant pour l'adopter: ce type d'argument ne me semble pas
rpondre aux interrogations poses par la transmission du VIH ainsi
dsigne. Deux raisons essentielles motivent ce point de vue. D'une
part, la communaut scientifique mdicale elle-mme n'a de cesse de
nous rvler la complexit des mcanismes l'uvre dans la transmis-
sion mre-enfant : une approche gnrale de ces acquis scientifiques
nous montrera le caractre rducteur de la notion de transmission
. mre-enfant. D'autre part, dans une perspective de sant publique -
dont mdecins et pidmiologistes ont prcisment le souci -, les
interprtations profanes de la transmission mre-enfant dnotent des
confusions et des lacunes, au regard de la connaissance des autres
modes de transmission du VIH, qui peuvent avoir des consquences
en matire d'adhsion un discours prventif et, donc, de gestion du
risque-sida-je reviendrai plus en dtail sur la nature des interprtations
communes de la transmission de la mre l'enfant et leurs possibles
effets sur l'apprhension du risque. ce stade de la rflexion, je
remarquerai que le discours de sant publique sur, les modes de
transmission du VIH, et singulirement celle de la mre l'enfant, se
voit indirectement fond dans son approche simplificatrice de la
transmission par les catgorisations mdicales et pidmiologiques
elles-mmes. En d'autres termes, la simplification recherche de la
notion de transmission mre-enfant par la sant publique (de faon
ne pas introduire trop de complexit sur les, moments' et modalits
de la trarismission, suivant en cela le raisorinement que le plus im-
portant est d'ancrer dans le savoir commun l'ide d'un risque de
transmission de la mre l'enfant) correspond ici sa simplification de
fait dans les descriptions mdicales et pidmiologiques qui ne tirent
pas les consquences en matire de catgorisation de la complexit
de la notion dont elles tudient la nature.
Tout en soulignant nouveau les' spcificits des enjeux de ce

238
Le lien

mode de transmission, les interventions 'en matire' de prvention de


la transmission du vrn l'enfant - au premier rang desquelles l'admi-
nistration d'AZT la femme enceinte infecte - permettent d'avancer.
dans le parallle entre savoirs de sant publique et mdico-pid-
miologique. Rappelons tout d'abord que la mre ne tire directement
aucun bnfice thrapeutique de la prise d'AZT 12. C'est un mode
de prvention strictement altruiste : la mre prend ce mdicament
pour viter la contamination de son enfant. De faon comparable, la
dcision de la mre infecte de ne pas allaiter son enfant est vise
strictement altruiste. Force est de constater que la question se pose en
des termes diffrents pour les autres modes de prvention (protection
des relations sexuelles, scurit transfusionnelle, utilisation de matriel
d'injection unique). Lorsqu'il s'agit d'amener une personne infecte
par le vrn protger ses relations sexuelles, l'objectif est certes d'vi-
ter que son partenaire ne soit infect, mais il est aussi - cela fait partie
du discours mdical destin au patient - de faire en sorte que le sro-
positif ne se rinfecte pas : la prvention propose 'par le discours
mdical et adopte par l'individu est loin d'tre uniquement altruiste.
Elle ne l'est pas plus lorsqu'elle s'adresse l'ensemble de la population
ou aux personnes srongatives. Quel que soit le statut srologique de
la personne qui reoit le message prventif, il apparat nettement que
l'adoption effective de mesures de prvention n'obit pas seulement
urie dmarche altruiste: il s'agit d'abord de se protger, puis de
protger l'autre. De son ct, la prvention de la transmission par
.voie sanguine apparat dans un premier temps clairement altruiste.
Dans le cas de la transmission en milieu de soins, les poches de sang
sont dpistes afin d'viter que celui qui sera transfus ne soit conta-
min : il en est de mme pour la strilisation d'objets susceptibles
d'tre contaminants. Une forme d'altruisme semble aussi gouverner la
prvention de la transmission par injection de drogue, de la.part du
toxicomane qui dtruit sa seringue.
Si, sur cette question de l'altruisme, prvention de la .transmission.
mre-enfant et prvention de la transmission par voie sanguine se re-
joignent, un deuxime lment entre en ligne de compte qui conduit
souligner l'originalit des questions en jeu autour de la prvention

12, L'essai thrapeutique Concorde. a montr qu'un traitement par l'AZf en monothrapie
chez des personnes asymptomatiques n'amliore ni le pronostic long terme ri l'tat clinique
du patient (Concorde Coordinating Comminee, Concorde: MCR-ANRS randonuzed'double-blnd
controlled trial. of immediate and deferred zidovudine in symptom-free HIV Infection s, Lancet,
1994,343; p. 871-881). Des observations analogues peuvent tre faites pour les femmes enceintes
infectes, en gnral asymptomatiques et bnficiant d'un rgime qui plus est court d'AZf la
fin de leur grossesse (philippe Msellati, communication personnelle),

239
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

de la transmission mre-enfant et, partant, la complexit et l'originalit


du savoir pidmiologique sur ce mode de transmission. En effet, dans
les techniques visant dtecter et liminer le sang contamin,on
intervient, par dfinition, avant que le geste potentiellement contami- ..
nant soit effectu, c'est--dire la transfusion. Il en est de mme lors de
la prvention de la transmission par voie intraveineuse. Dans la prven- .
tion de la transmission mre-enfant l'administration d'AZT prcde -
certes - le moment prcis durant lequel le ftus peut tre infect mais
elle intervient pendant la grossesse. En d'autres termes, dans la pr-
vention de la transmission mre-enfant, un processus est en cours (une
grossesse) qui peut dboucher sur une contamination de l'enfant: l'in-
tervention visera empcher que cette contamination n'intervienne
ou, plus exactement; faire en sorte qu'elle soit moins frquente que
si la prise de mdicament (ici l'AZn n'avait pas lieu. Dans la trans-
mission sexuelle, transfusionnelle ou par voie sanguine en gnral,
le processus susceptible de s'avrer contaminant n'est pas enclench
lorsque l'action prventive intervient (prservatif puis relation
sexuelle; dpistage du sang puis transfusion; strilisation du mat-
riel mdical puis intervention mdicale...). Au regard du processus
de transmission du VIH, la chronologie de l'intervention prventive
n'est donc pas la mme et elle s'avre tout fait originale pour la
prvention de la transmission mre-enfant.

Quand le savoir de sant publique simplifie


Lorsque l'on se penche sur le rapport l'autre qu'elle exprime et
sur le moment. auquel elle intervient dans le processus potentiel-
lement contaminant, la prvention de la transmission mre-enfant
apparat la fois plurielle et diffrente au regard des autres types de
prvention de la transmission du VIH. S'ajoutant celles identies
lors de l'analyse de la terminologie employe et des modalits de
transmission en jeu, ces positions originales livrent de prcieux ensei-
.gnements sur le contenu et la construction du savoir pidmiologique
et mdical sur le sida. Le premier et plus gnral de ces enseignements
reste que le savoir mdical tend simplifier des situations dont il
rvle paralllement la complexit et le caractre spcifique : aucune
remise en question conceptuelle et classillcatoire de la notion de
transmission mre-enfant n'est opre alors que les donnes produites
n'ont de cesse denous en dvoiler l'originalit au regard des autres
modes de transmission , notamment dans la diversit de ses mca-
nismes et des rponses prventives qui lui sont apportes. Faut-il
s'tonner que le savoir scientifique s'enrichisse - en toute rigueur

240
,;, .

Le lien

mthodologique - de donnes qui interrogent ses rsultats sans pour


autant oprer le travail rflexif sur la signification et les implications
d'un tel processus ou, plus simplement, considrer que' celui-ci est
commun aux savoirs en jeu autour du sida? Je pencherai pour cette .
seconde hypothse, compte tenu des prcdentes observations sur
la communaut de simplification qui se repre, tant dans le savoir de
sant publique que dans le savoir pidmiologique, ds lors qu'est
entrine et reproduite la notion de transmission mre-enfant .
Nous avons l la premire expression de la mise en forme culturelle
des savoirs (de sant publique et pidmiologique confondus) sur la
transmission du VIH : ils s'approprient une terminologie (la trans-
mission .. , le, VIH se transmet ..), pralable l'laboration d'un
discours sur le sida 13. Cette laboration constitue un des lments
communs la sant publique et la sant pidmiologique qui par-
ticipent de leur culture respective. En revanche, les lments de
complexit et d'originalit du savoir pidmiologique sur la transmis-
sion mre-enfant crent une distance avec le savoir de sant publique
qui ne les intgre pas ou fort peu. Je prendrai deux exemples. Les
documents d'information sur le VIH expliquent et reprsentent le
risque de transmission durant la grossesse :nous ne savons cependant
rien des mcanismes l'uvre et, en particulier, des voies de passage
du virus en direction du ftus. Ce type d'information ne me parat pas
superflu si l'on a prsentes l'esprit les reprsentations communes
de la contamination du ftus qui dcrivent le rle du sperme, du sang
et, parfois, du placenta. cet exemple d'une faible intgration d'acquis
du savoir pidmiologique dans le savoir de sant publique, j'ajouterai
une illustration de l'occultation, jusqu' trs rcemment, du premier
par le second.Je pense ici la transmission durant l'allaitement - objet
d'un vritable interdit dans la culture de la sant publique, au nom de
la promotion de l'allaitement maternel - dmontre depuis prs de .
quinze ans par des tudes pidmiologiques mais totalement ignore .
dans les divers messages de sant publique sur les modes de transmis- '
sion et de prvention du VIH.Nous sommes donc en prsence de traits
cette fois-ci spcifiques au savoir de la sant publique, en rupture avec
les acquis de l'pidmiologie. Analogie (une mme catgorisation sim-
plificatrice) et ruptures (des niveaux de complexit diffrents dans la

13. J'analyse par ailleurs (Laurent Vidal, Anthropologie d'une distance. Le sida, de ralits'
multiples en discours uniformes s, Autrepart, 1999, 12, p. 19-36) quelques-unes des figures de
ce langage (les notions de communaut s, empouierment , e vulnrabilit s) en soulignant
combien leur reproduction quasi mcanique par la plupart des acteurs du sida occulte l'htro-
gnit des siruations sous-tendues par ces termes et rvles par ces acteurs.

241
csmoua DE LA SANT PUBLIQUE

description des modes de transmission) avec le savoir pidmiologique


caractrisent donc.fortement les approches par la sant publique de la
-. transmission du sida.
... Un nouveau lieude divergence entre.sant publique et pidmiolo-
gie se repre dans hi prsentation propose du risque de transmission
par voie sexuelle. Dans ce mode de transmission du vrn, l'valuation
-du risque peut s'effectuer suivant deux directions, selon que l'on s'in-
tresse . la. probabilit de transmission par rapport sexuel ou par
partenaire, au sein. de couples o l'homme et la femme sont de statut
serologique diffrent. Tout d'abord, un vident problme de mthode
est pos au calcul de probabilit de transmission lors d'un unique
rapport sexuel: il est en effet difficile d'isoler et d'identifier dans le
temps le rapport sexuel partir.duquel sera fond le calcul. Une fois
rappele cette rserve mthodologique majeure inhrente l'tude
de la transmission par acte sexuel ,.la quantification de la trans-
.mission par voie sexuelle rvle tout la fois la richesse des acquis
scientifiques et la permanence de zones d'incertitude et de dbat 14.
Un exemple permet d'illustrer ce double constat : des cofacteurs au
rle attest dans le risque de transmission ont t clairement identi-
fis mais il subsiste une relle difficult quantifier lapart prise par
-. -:" chacun d'entre eux dans l'augmentation de la probabilit de trans-
mission.Plus gnralement, les donnes pidmiologiques connues
confirment que le savoir mdical, dans ses acquis et ses incertitudes, .
.ne se retrouve gure dans les messages de sant publique qui unifor-
misent une ralit complexe 15. Il est ici remarquable de constater que
',-, '

14. L'pidmiologie a ainsi montr que: _


- la transmission d'homme infect femme non infecte est plus frquente lors d'un rapport
anal que lors d'un rapport vaginal (une telle diffrence est en revanche difficile mettre en
vidence lorsque lafemme est infectet que l'homme ne l'est pas :TImothy Mastro et Isabee
De Vmcenzi, Probabilities of sexual mv-i transmission s, AlDS, 1996, Suppl. 1,10, p. 75-82) et
demeure plusprobable que de femme infecte homme non infect;
. - les niveaux de virmie sont plus levs dans les premiers mois de l'infection et durant les
stades avancs de la maladie qu'aux priodes intermdiaires, asymptomatiques. Ce constat s'ac-
corde avec, l'hypothse d'une infectivit variable. selon laquelle la probabilit d'tre infect
aprs peu de rapports sexuels potentiellement contaminants est leve alors qu'elle devient
faible au terme de plusieurs rapports (Angela M. Downs, et Isabelle De Vmcenzi, Probability of
heterosexual transmission of IllY : relationship of the nurnber of unprotected sexual contacts ,
Journal ofAlDS, 1996, Il, p. 388-395); . .
- le risque de transmission par rapport est extrmement variable : il peut tre compris entre
3 % et i.0100 (Kenneth Ho Mayer et Deborah J. nderson, .Heterosexual IllY transmission ,
Infectious Agents and Disease, 1995,4, p. 273-284);
15. Ce qui n'est pas sans remettre en cause la capacit de l'pidmiologie remplir la fonction
qui lui est assigne de bloquer l'interrogation et de s'exprimer avec concision et fermet, en
somme, de formuler un "verdict" pour des fins pratiques (Pablo Vinis, La causalit en mde-
cine: modles thoriqueset problmes pratiques ,Sciences sociales et sant, 1992, 10,3, p. 5-31).

242
, ." . ~, -

Le lien

cette confirmation de deux niveaux de complexit diffrents entre


savoir d sant publique et savoir pidmiologiques'effectue travers
le traitement de l'incertitude mathmatique: le premier l'ignore alors
que le second en rend compte et travaille sa rsorption.
Le regard port sur la notion de transmission rvle un processus
de dispersion d'une culture scientifique - entendue en son sens large,
des donnes mdicales fondamentales aux messages d'ducation pour
la sant. J'entends par l qu' partir d'une caractristique commune
qui est l'absence de rflexion sur l'adquation entre la notion de trans-
mission - notamment de la mre l'enfant - et ses mcanismes mdi-
caux, savoirs de sant publique et sa voir pidmiologique se distin-
guent progressivement. Ainsi, alors que l'incertitude etla complexit
investissent l'pidmiologie, la sant publique en reste des niveaux
de gnralit dans ses diverses prsentations du risque de contami-
nation par le vrn, ne se donnant par dfinition gure la possibilit
d'intgrer les avances et les affinements du savoir pidmiologique.
cet gard, la justification suivant laquelle, pour tre efficace, un
message de prvention ou, plus largement, d'ducation pour la sant
doit simplifier ou vulgariser les donnes mdicales - au premier rang
desquelles ses zones d'incertitude - ne me parat pas recevable. D'une
part, plus qu'un phnomne de vulgarisation, nous observons ici un
vritable contournement des donnes pidmiologiques avec pour
danger qu'une telle simplification du message n'occasionne des r-
interprtations dans des directions imprvisibles et. tout le moins
opposes aux intentions de leurs concepteurs. D'autre part, les contra-
dictions entre contenu originel et vulgaris du savoir mdical se re-
trouvent aussi dans les savoirs non mdicaux: la question se pose alors
de comprendre dans quelle mesure la permanence de la rfrence
des registres distincts de connaissance facilite ou entrave l'adoption de
comportements prventifs et modle le rapport au risque. Ce faisant,
mon propos initial sur l'appropriation par une culture scientifique de
la question de la transmission trouve un prolongement naturel dans
l'interprtation de cette notion de transmission - et. donc des savoirs
scientifiques qui la vhiculent - par le savoir commun.

Des messages de sant publique au savoir commun : les


registres de l'interprtation

L'exprience acquise en matire de prvention de l'infection


vrn a permis de situer comme objectif premier de l'action de sant

243
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

publique le risque et sa rduction, bien plus que le contrle total de


la maladie 16. Nous savons en effet que les comportements sont volu-
, tifs et n'obissent pas de fait la seille logique de prservation de la
sant. Multiplicit des enjeux dans les choix de protection ou de
non-protection, d'une part, modification des comportements et des
connaissances avec une intensit et une prennit variables, d'autre
part, reprsentent quelques-unes des expressions des incertitudes
associes au risque. valuer ces incertitudes pour tenter de les corrler
avec celles qui traversent le savoir pidmiologique et dont la sant
publique fait l'conomie - comme je viens de le noter - suppose que
soit pralablement dtaill le contenu du savoir commun sur les
risques de transmission du VIH.

Les modes de transmission du VIH en mal de hirarchisation


Je situerai cet effet mon propos dans le cadre d'une tude anthro-
pologique mene Abidjan sur la gestion sociale du risque 17. Les
divers dterminants de l'exposition au risque ont t apprhends,
durant. un an et demi, tant auprs de personnes infectes par le VIH,
qu'auprs d'anciens tuberculeux srongatifs et d'habitants d'un quar-
tier populaire d'Abidjan de statut srologique inconnu. Parmi les
premiers points abords durant nos rencontres, figurent les connais-
sances sur les modes de transmission du VIH.On constate alors que la
transmission duVIH de la mre l'enfant est rarement cite d'emble,
contrairement aux voies sexuelles et sanguines. Ce qui ne signifie pas
que ce mode de transmission soit jug impossible: lorsque j'en viens
l'voquer, mes interlocuteurs reconnaissent alors que la mre'
infecte peut effectivement contaminer son enfant. Des discussions
approfondies sur les moments de la transmission du VIH (grossesse,
accouchement ou allaitement ?) rvlent que ce mode de transmission
est associ la transmission par voie sanguine et, en ce sens, n'est pas
considr comme un mode de transmission sui generis. En d'autres
termes, le passage du VIH de la mre l'enfant est estim invitable
parce que c'est le mme sang qui irrigue les deux corps. La trans-
mission par le lait maternel est de son ct juge possible, soit par
analogie avec le passage d'autres affections ou d'effets mdicamen-
16. Michel Setbon, L'action organise en rponse au risque-sida transfusionnel , 62-86, in
Sminaire du Programme Risques collectifs et situations de crise, CNRS,cole des Mines de
Paris, 1995.
17. Financ par l'ANRS (Agence nationale de recherche sur le sida), le projet en question (e Face
au sida, ngociations sociales des risques en Cte-d'Ivoire et au Mali ) a t men sous la respon-
sabilit de Claude Fayet moi-mme. Voir Claude Fayet Laurent Vidal (00.), Face au sida, ngo-
ciations sociales des risques en Cte-d'Ivoire et au Malt, Rapport,ANRS, juillet 1999.

244
Le lien

teux de la mre allaitante son enfant, soit - de faon plus restrictive


- ds lors que le nourrisson est au contact d'un sein qui a une plaie.
Ces quelques donnes tmoignent, provisoirement, du dcalage entre
savoir commun et savoirs de sant publique, ce dernier distinguant la
transmission mre-enfant des autres modes de transmission du VIH
tout en tant silencieux sur le risque associ l'allaitement..
Pour chacun des modes de transmission, il apparat que les proba-
bilits de transmission demeurent survalues, qu'il s'agisse du risque
pour une mre infecte par le VIH de contaminer son enfant ou du
risque de contaminer son partenaire lors d'un rapport sexuel. Il y a l
de toute vidence un effet de la gravit de l'infection VIH - dans son
atteinte corporelle et dans sa dimension pidmique - qui rend diffi-
cilement pensable une transmission dans une minorit de situations
d'exposition. Exemplaire de cette analogie entre une affection grave et
largement rpandue et sa forte transmissibilit, on relve l'ide selon
laquelle la transmission par voie sexuelle est la plus dangereuse par
contact potentiellement contaminant. Cette apprciation peut tre
rapproche du constat pidmiologique suivant lequel la grande majo-
rit des personnes infectes le sont la suite d'un rapport sexuel. Il y
a donc une confusion entre la rpartition des contaminations par voie
(la voie sexuelle est juste titre considre comme premire) et le
risque de contamination lors de chaque exposition (or, de ce point de
vue, nous savons que l'exposition du sang contamin est un facteur
de risque de contracter le VIH suprieur l'exposition du sperme,
des scrtions vaginales ou du lait infects). L'absence de hirarchi-
sation concerne l'ensemble des modes de transmission du VIH.Cette
tendance gnrale une apprhension statistiquement indiffrencie
du risque peut avoir un effet ngatif dans la mesure o - de la part de
personnes non infectes ou ne connaissant pas leur statut srolo-
gique - le maIade est peru comme contaminant dans des situations
qui ne sont pratiquement pas risque : une telle uniformisation en-
courage des attitudes de peur face des gestes de la vie quotidienne
effectus par des personnes infectes. Cette uniformisation est par
ailleurs mon sens l'expression d'une laboration insuffisante, pour
ne pas dire dangereuse, du savoir de sant publique: l'absence de
hirarchisation et de quantification statistique des risques cre une
fausse proximit avec le savoir commun gnral expos ici.
Le danger est de deux ordres. Tout d'abord, qu'elle soit recherche
ou qu'elle demeure fortuite, la proximit entre savoirs n'est gure
exempte d'ambiguts ds lors qu'elle reste artificielle et partielle.
Concrtement, au dbut des annes 1990 - et parfois aujourd'hui

245
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

encore - les mdecins en Cte-d'Ivoire, ne sachant comment procder


l'annonce de la. sropositivit, utilisaient des mots qu'ils jugeaient
comprhensibles par leurs patients: sang sale , mauvais , pas
bon . Us justifiaient ce choix par le souhait d'tre compris par le
malade, a priori dans l'incapacit, pensaient-ils, d'entendre un autre .
type de discours. Sans tre dupe de la fonction de prtexte d'une
telle attitude 18, il-est frappant de constater que ces mdecins esti-
maient de la sorte effectuer une annonce bien plus tolrable pour le
malade que si elle voquait explicitement le virus du sida. Le choc
que peut reprsenter un diagnostic touchant le sang et sa qualit
n'tait jamais voqu. Finalement, en voulant s'inscrire dans des
schmas de comprhension renvoyant une vague culturallsation de
l'autre (le malade comprendra ce qu'est une maladie du sang, bien
plus que le sida), le mdecin ne s'est pas donn les moyens d'une
vritable proximit avec la culture du malade, qui aurait suppos une
rflexion sur les interprtations possibles de. tels propos sur le sang.
Second cueil, li au prcdent, une absence totale de hirarchisation
des' risques prsuppose une incapacit des individus comprendre
que tous les risques ne sont pas quivalents, avec pour corollaire
que leur uniformisation faciliterait l'adoption de comportements pr-
ventifs. Or, une prsentation uniforme des risques, loin de permettre
une meilleure identification des comportements risque, tend le
sentiment.d'exposition des comportements qui sont objectivement
peu ou pas risque. Une telle imprcision dans la prsentation des
caractristiques du risque dbouche alors sur de possibles attitudes
de mfiance vis--vis d personnes qui ont ce type de comportements
abusivement classs comme risque.
Une approche analogue du savoir de sant publique travers le
savoir commun se dessine lorsqu'il y est question des moyens d'viter
l'infection vrn.]e,remarquerai tout d'abord que, l'instar de ce qui
a t not pour la transmission de la mre l'enfant, l'abstinence et,
surtout, la fidlit sont bien moins spontanment cites que l'utilisa-
tion du prservatif. li faut y voir - l e~core - non pas une marque
d'ignorance mais bien un effet de connaissance, dans la mesure o ces
stratgies d'vitement de l'infection vrn sont connues 19: elles sont

18. Dans la mesure o elle tmoigne aussi de rticences personnelles profondes du mdecin face
l'annonce, elles-mmes occultes par des arguments de manque de temps ou de moyen pour
yprocder,
19. la question directe .de savoir si l'abstinence et la fidlit permettent d'viter le VIH, les
rponses sont affirmatives. Un autre objectif est, dans un second temps, de se pencher sur cette
notion de fidlit.et son caractre rciproque (voir ci-dessous).

246
Le lien

simplement perues comme relevant d'attitudes qui ont leurs assises.


sociales et leurs implications morales bien au-del de la seule prven-
tion du sida, contrairement la protection des relations sexuelles, net-
tement assimile une technique, mobilisant un objet (le prservatif).
Sur ce point' trs prcis du contenu de la prvention et de la nature
des comportements envisageables, on constate que les lments de
connaissance de base sont bien prsents, et absentes les ides erro- .
nes. Cela.tant, la prsentation qui m'en a t faite laisse clairement
apparatre l'assimilation de la prvention du sida l' utilisation du
prservatif. Ce qui constitue un acquis en matire de connaissances
est toutefois associ, chez certains, ride selon laquelle les relations
sexuelles risque sont uniquement le propre de personnes qui multi-
plient les partenaires : il s'agit l d'une interprtation et d'une extra-
polation des messages de prvention qui ont longtemps dsign la
prostitution comme principale, pour ne pas dire unique, pratique
risque. Apprhension du risque' qui ne permet pas de penser la dif-
fusion du VIH partir des partenaires de ces prostitues ,et encore
moins le risque auquel se trouvent exposs les conjoints ou parte-
naires de ces derniers. Nous avons l un nouvel exemple de la nces-
sit de dlivrer une information suffisamment prcise qui exclut du.
savoir de sant publique - compte tenu des interprtations qu'en pro-
posent ses destinataires - toute prsentation, soit rductrice (le risque
sexuel est li la prostitution), soit uniformisante (tous les risques sont
gaux), de l'exposition au VIH.

Prsences du risque et banalisation de la maladie


Ce parcours au sein d'lments de connaissance sur la transmis-
sion et la prvention du VIH rvle l'existence de processus d'inter-
prtation des messages de sant publique, bien plus que de stricte
assimilation: l'image des comportements, dynamiques et jamais
fixs dfinitivement, les connaissances, certes, se transforment, mais,
surtout, procdent beaucoup plus par accumulation et intgration que
par substitution et suppression. La peur de la maladie, la question de '
l'annonce et les liens entre tuberculose et sida permettent d'illustrer ..
nouveau et de complter l'analyse de ce processus.
Alors que les connaissances sur l'infection VIH et sa prvention se'
dveloppent suivant les modalits voques prcdemment, la crainte
de cette affection s'accrot. Ainsi, savoir qu'aucun traitement curatif
du sida n'existe n'est pas toujours compens par le sentiment de pou-
voir, finalement, viter la maladie : parmi les mesures de . prvention
prnes, la fidlit est de plus en plus perue comme alatoire, car

247
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

. '. devant tre partage par les deux partenaires. De ce point de vue, une
amlioration des connaissances peut fort bien gnrer ou conforter un
sentiment de menace. Ce sentiment se trouve parfois corrl l'ori-
gine suppose sorcellaire du sida. Dans ce cas, les modes de transmis-
.sion et les moyens. de diagnostic de l'infection VIH' ne sont. pas
ignors: bien au contraire, c'est parce que les signes cliniques connus
du sida ont t reprs chez un malade et que celui-ci - affirme-t-on - .
a subi un ensemble de tests et d'examens qui se sont rvls ngatifs,
qu'est alors avance l'hypothse d'un acte de sorcellerie, Dans un
autre cas de figure, une femme a dvelopp tous les signes attribus
au sida et a fmalement guri, ce qui exclut ~ dans l'interprtation de
celui qui rend compte de ce cas - l'infection par le virus du sida, par
'. dfmition incurable, et introduit alors la possibilit d'une agression
sorcellaire. Le lien entre connaissance et peur de la maladie trouve mie
.autre illustration dans la demande de nos interlocuteurs - en particu-
lier ceux rencontrs dans un quartier populaire - de voir des malades
du sida, y compris au sein d'un hpital, pour croire la ralit de la
maladie. lien qui n'en demeure pas moins ambivalent: ceux qui.
valuent le danger que reprsente le sida n'y voient l qu'une confir-.
mation- d'une ralit laquelle de toute faon ils croient et ceux qui
manifestent un rel dni peuvent admettre que la maladie existe mais
la juger soit lointaine, soit invitable (<< il faut bien mourir de quel-
que chose ), Ajoutons que, sur ce point, les personnes infectes par
le VIH critiquent le souhait observ dans la population gnrale de
voir des malades pour croire au sida: dsir qui relve d'une forme de
voyeurisme que l'on ne rencontre - remarquent-ils juste titre - pour
aucune autre maladie. Ces diverses dclinaisons de la peur du sida
expriment autant de liens avec l'information de sant publique. Relati-
vement troits lorsque la fidlit est mentionne comme moyen de
prvention ou ds lors que sont reconnus les signes de la maladie, ces
liens deviennent plus tnus quand ces connaissances s'accompagnent
de considrations fatalistes sur la menace reprsente par le sida, voire
de dni de la maladie.
Un lien fluctuant du mme ordre se repre autour de la question de
l'annonce de la sropositivit. Elle est considre comme ncessaire,
malgr les difficults qu'elle pose. Bien plus, se systmatise l'opinion
selon laquelle un tiers peut tre mis dans la confidence, voire tre
inform, y compris contre le gr du patient lorsqu'il y a risque de
contamination d'autrui. Cette position n'est pas construite sur l'igno-
rance de; possibles ractions ngatives des tiers ainsi informs mais, .
.plus exactement, sur le constat suivant lequel le sida est largement

248
.. ~ .

Le lien

connu et le risque de rejet du malade aujourd'hui moins important


que par le pass. La leve du secret mdical est alors value au regard
de ce qui la justifie (il y a eu rupture dans le contrat entre le patient
qui avait promis au mdecin d'informer son partenaire et l mde-
cin) et de ses consquences. S'il apparat envisageable de remettre.en
.cause le secret mdical et de parler plus aisment que par le pass de .
sa maladie, un consensus merge pour souligner l'impossibilit de
parler tout le monde : les personnes atteintes le montrent depuis
longtemps 20, celles non touches par le VIH en viennent le penser
aussi. Nous observons donc, simultanment, un consensus pour que
le patient soit inform - principe essentiel de la sant publique, si
l'on veut que le patient change de comportement - et l'affirmation
de possibles liberts avec le secret mdical - ce que ni la mdecine
ni la sant publique ne peuvent accepter.
Ces perceptions et attitudes releves ne me semblent pas devoir
tre interprtes comme le fruit d'une simple sous-estimation des
ractions de l'entourage la connaissance du statut srologique; pas
plus que d'une volont dlibre de stigmatiser le sropositif. Certes,
le fait de ne pas vivre avec le VIH rend difficilement imaginable les
ractions la maladie des autres en gnral. Ces prises de position
s'expliquent aussi par une forme de banalisation du sida dans sa
gravit mme : forme de banalisation tout fait diffrente de celle
qui tait associe au dni du sida. En somme, le sida existe, c'est .une
maladie grave au mme titre que les affections meurtrires que les
gens connaissent (paludisme, par exemple). ce titre, pourquoi serait-
il l'objet d'un traitement particulier, s'agissant de son annonce,
notamment? Bien videmment, les personnes infectes par le VIH ne
dfendent pas ce point de vue, car elles vivent des situations d'exclu-
sion insidieuses qui leur interdisent, au moins sur cette question de la
confidentialit, de banaliser le sida.
. L'approche des reprsentations actuelles de la tuberculose fournit
un troisime exemple de liens - en l'occurrence ici de rapproche-
ments - entre les savoirs commun et de sant publique. Les peurs
associes au sida et la tuberculose se greffent sur la corrlation
pidmiologiquement atteste entre les deux maladies : il est remar-
quable de constater que ce lien pidmiologique se retrouve au sein
des reprsentations communes de telle sorte que non seulement
celui qui maigrit, par exemple, est suspect de sida (schma de
reprsentation connu depuis longtemps), mais aussi 'celui qui tousse

20. Laurent Vidal, Le silence et le sens. Essai d'anthropologie du sida en Afrique.

249
. ' ....
..
: :.
.. , .

" " ;CRTIlQUE DE iA sANT PUBliQUE

:car, probablement tuberculeux, il est ipso facto considr comme


. potentiellement infect par le virus du sida. Pour les anciens, tuber-.
..culeux, et au-del de son lien avec J'infection VIH, la rfrence la
tuberculose est rcurrente dans leurs propos. Maladie passe, elle
, reprsente une menace toujours actuelle ds lors qu'urie toux appa-
.rat. li s'agit d'une menace voque avec crainte dans la mesure o
, " tantt subsistent des doutes sur le caractre curable de la tuberculose,
tantt restent prsents les souvenirs de la souffrance vcue lors de son
,dclenchement et des contraintes de son traitement. Fonde .sur une
exprience personnelle de la maladie, cette peur de la tuberculose
s'accompagne de perceptions de sa transmission qui dpassent les
informations recueillies au Centre antituberculeux (c'est notamment
le cas d'un ancien tuberculeux qui manipule des peintures dans son
travail, ce qui, dit-il, le fait tousser et donc favorise une rechute de
la tuberculose). On constate donc que les connaissances sur leVIH et
la tuberculose obtenues par le malade auprs du personnel de sant
.s'ajoutent moins qu'elles ne se substituent celles qui dcoulent de
perceptions extra-mdicales de. ces maladies. Au fil des informations
assimiles, les unes et les autres s'toffent et l'on assiste non pas une
limination des connaissances dites errones sur le VIH ou la tuber-
culose, mais leur insertion dans un complexe de connaissances; qui
intgre les informations dlivres par les personnels de sant ou par
les supports habituels de diffusion du savoir de sant publique.

Les pratiques du risque: une prvention ngocie

Ce processus d'laboration des connaissances, qui apprhendent le


risque dans un change entre savoirs de nature varie, se retrouve dans,
les pratiques dclares en matire de prvention du sida, au premier
rang desquelles le choix du partenaire sexuel.
On relve de la part des femmes un discours rcurrent surla diffi-
, cult de faire confiance aux hommes. Cette absence de confiance
est-prsente comme tant soit le rsultat de l'exprience d'une rela- '
tion durant laquelle la femme a constat l'infidlit de son partenaire '
.ou son incapacit prendre ses responsabilits ds lors que survient
une grossesse, soit le fruit d'une image gnrale des relations avec
, "les hommes, invitablement base sur l'absence de franchise. Ces
constats relativement strotyps se trouvent renforcs par l'argument
. du risque de s'exposer des maladies, dont le sida. vocation du
comportement habituel et invitable des hommes,d'une part,

250
Le lien

peur du sida, de l'autre, se combinent alors pour donner corps des


comportements dclars qui soulignent l'adoption de mesures de
protection contre l'infection VIH. Utiliser le prservatif permettra
aussi d'viter une grossesse pour laquelle on sait ne pas pouvoir
compter sur l'aide de l'homme; refuser un rapport sexuel s'inscrira
dans une image plus gnrale de l'homme dont 'Jes hsitations
s'engager dans une relation durable ou l'infidlit suppose nuisent
la confiance pralable une relation. Le risque de s'exposer au VIH
se voit donc contourn par un risque - plus global - de dbuter une
relation fonde ni sur la franchise ni sur un quelconque espoir de
prennit.
En contrepoint de ces gestions du risque qui sont avant tout des
approches des relations avec les hommes, sont mentionnes des stra-
tgies de slection du partenaire qui consistent valuer son compor-
tement au moyen d'une forme d'enqute personnelle. Contrepoint,
car je dcris ici des attitudes principalement masculines qui consis-
tent, elles aussi, contourner le risque de s'exposer au sida en asso-
ciant ou en substituant l'utilisation du prservatif le principe d'un
choix organis du partenaire. Les hommes qui font tat de la mise
en uvre de ce type de stratgies s'intressent peu aux traits phy-
siques de la femme, susceptibles d'tre associs aux images du sida :
alors qu'il y a quelques annes l'amaigrissement tait redout par les
femmes, les hommes vitant tout contact avec des femmes de faible
corpulence, de nos jours, la connaissance de l'existence d'une sropo-
sitivit asymptomatique se rpand et il est de plus en plus admis que
l'amaigrissement ne signifie pas une atteinte par le VIH et que l'em-
bonpoint n'est pas un gage de non-infection. Cette attitude s'accorde
parfaitement avec le contenu du message de prvention, qui souligne
les dangers d'associer la contamination par le VIH une apparence
physique prcise.
La vaste question de la rputation de la femme est par ailleurs
l'objet d'une attention particulire de la part de l'homme.je n'aborde
pas l une pratique de choix du partenaire rellement originale - dans
de nombreuses socits le choix de la femme marier rsultant en
partie d' enqutes de moralit de ce type -, mais qui se trouve rac-
tualise en liaison avec la menace du sida. L'homme s'inquitera
auprs de ses proches de savoir si la jeune femme laquelle il s'int-
resse sort beaucoup et si elle a des amis. lments de choix qui
renvoient explicitement moins au caractre personnel de la femme
qu' son comportement sexuel. Dans le mme temps, ces stratgies
ont des limites reconnues par ceux-l mmes qui les mettent en

251
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

uvre. Nous sommes ici dans un registre de rduction suppose et


non d'limination des risques. En effet, si des tmoignages concor-
dants et ngatifs sur la moralit de la jeune femme mettent un
terme la relation envisage, les hommes savent bien qu'une femme
qui, l'inverse, passe avec succs cette preuve n'est pas ncessai-
rement srongative. Mais le point remarquable est que, dans ce cas,
l'homme ne reconsidre pas la possibilit d'une contamination de la
femme par voie sexuelle: il mentionnera uniquement l'ventualit
pour elle d'avoir contract le VIH par le biais d'une intervention
chirurgicale ou d'une transfusion sanguine. Nous avons l un nouvel
effet de la connaissance croissante de l'infection VIH,qui dbouche
sur des approches du risque multipliant les lments pris en consid-
ration dans le choix du comportement adopter. Cela tant, le lien
avec le savoir de sant publique diffus n'est pas dnu d'ambigut:
alors qu'en accord avec celui-ci le savoir commun dont je viens de
mentionner quelques-unes des caractristiques mentionne l'ensemble
des modes de transmission avrs du VIH (relations sexuelles, contact
avec du sang infect) et admet le caractre asymptomatique de l'In-
fection VIH, il s'inscrit nanmoins en porte faux avec le savoir de
sant publique lorsqu'il exclut une contamination par voie sexuelle de
la.partenaire dont le comportement sexuel aurait t valu comme
ne prsentant aucun risque.
Si l'on s'intresse aux questions relatives aux conditions de vie et
aux projets professionnels, le rapport au risque - quoique moins expli-
citement formul que lorsqu'il est question du choix du partenaire -
n'en demeure pas moins l'objet de stratgies prcises qui illustrent
nouveau la nature de la relation tablie par le savoir commun avec
celui de sant publique. Remarquons dans un premier temps que,
pour les 'personnes de statut srologique inconnu, les sropositifs ou
les anciens tuberculeux, une multiplicit de problmes marquent le
rapport l'activit source de revenus, caractris par une varit de
projets et une volont sans cesse affirme de vouloir subvenir ses
propres' besoins. Chez les jeunes femmes, transparat le dsir d'ac-
qurir une autonomie fmancire qui passe par la mise sur pied d'une
activit commerciale ou la poursuite d'tudes et qui suppose une
relative prise de distance par rapport la tutelle d'un homme 21.
Autonomisation qui ne signifie pas refus d'avoir des relations durables
avec un homme: au contraire, c'est en affichant son autonomie'
financire, par exemple, que peut se renforcer la possibilit d' avoir

21. Laurent Vidal, Femmes en temps de sida. Expriences d'Afrique, Paris, PUF,2000.

252
.,1 '. . . . . . ,

Le lien

un mari. En effet, revient frquemment l'observation suivant laquelle


les hommes sont plus susceptibles de construire des projets de couple
avec des femmes qui ont leurs propres revenus. Chez les plus jeunes,
cette remarque est le fruit d'une image du couple o une relative in-
dpendance financire de la femme est la fois profitable clle-ei
et voulue par l'homme. Chez les femmes ayant dj connu la vie en
couple, un tel choix est directement le rsultat de l'exprience d'une
dpendance financire vis--vis d'un homme qui les a laisses dmu-
nies lorsque est intervenue la sparation.
Les projets personnels voqus se heurtent des problmes de
financement : si tous - hommes et femmes confondus - voquent la
difficult de raliser leur projet en l'absence d'un minimum de sou-
tien auprs de personnes bien places , les femmes rintroduisent
dans leurs propos la menace du sida en affirmant refuser de rpondre
aux pressions de nature sexuelle qui leurs permettraient soit de
trouver l'argent ncessaire leur projet, soit d'obtenir un emploi, soit
de le conserver. Les checs dans cette qute d'un travail modifient
parfois la nature du projet mais ne remettent pas en cause le principe
d'acqurir une autonomie fmancire et ventuellement de subvenir
aux besoins d'une famille. Par ailleurs, cette difficile satisfaction de la
volont de travailler prend explicitement forme en liaison avec une
conscience du risque reprsent par l'infection VIH. Elle tmoigne
d'un processus de ngociation des risques - entendus au sens large -
dans lequel l'ventualit de ne pas trouver de travail est prfre
celle de s'exposer au VIH.
Une premire lecture de ces pratiques de gestion du risque consis-
terait souligner leurs corrlations avec les messages d'ducation
pour la sant au sens large, qui, au-del du savoir de sant publique
focalis sur le sida stricto sensu, tentent de promouvoir les dmarches
des femmes pour acqurir une autonomie fmancire et refuser des
pressions sexuelles dans le travail. Le constat d'une concordance entre
les pratiques dcrites en matire de rapport au travail et les incitations
des autorits et organisations de toute sorte (les femmes doivent
travailler, tre indpendantes... ) ne suffit toutefois pas rsumer ce
que dcrivent ces femmes: n'oublions pas qu'elles prolongent leur
rflexion sur la qute difficile d'un travail en posant le problme de la
prvention dans le couple. La difficult pose n'est plus alors unique-
ment d'viter le VIH au cours de ses dmarches pour tre autonome
ou de nouer une relation de couple mais, aussi, d'viter le VIH au sein
du couple tout en maintenant l'objectif d'une autonomie financire.
Les expriences des femmes en matire de recherche d'un travail,

253
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

d'tablissement et de maintien d'une relation de couple ne sont pas


dans _un rapport uniforme avec les recommandations issues du savoir
de sant publique : tantt apparaissent des concordances (refuser les
pressions sexuelles dans la recherche d'un travail), tantt de possibles
carts (que devient la -prvention duVIH dans un couple o la
femme voit son autonomie financire respecte ?).

Autour du -risque, rencontre de savoirs

En adoptant des attitudes qui, dans leurs rapports au partenaire -


sexuel ou au travail, voquent de faon rcurrente le sida sans pour
autant les rduire cette unique menace, les citadins rencontrs illus-
trent un double processus d'largissement et de mise en liaison, carac-
tristique des rapports au risque. largissement, tout d'abord, qui
consiste ne pas rduire des comportements susceptibles d'exposer
(ou de ne pas exposer) au VIH la seule connaissance du fonction-
nement de la maladie - modes de transmission, moyens de prven- -
tion, rapports au test et au malade confondus - telle que l'enseignent
les messages de sant publique. Mise en liaison, par ailleurs, qui revient
rapprocher les sentiments de menace les uns aux autres et justifier
les uns par les autres.je me rfre ici la peur du sida ou de la tuber-
culose, la crainte de l'absence de revenus ou de la solitude affective
qui, parmi d'autres situations, sont l'objet de stratgies de limitation
du risque de leur survenue. limiter le risque revient ici moins le
supprimer qu' tenter de le contourner par le biais de la ngociation
(de la protection du rapport sexuel, de l'engagement dans une vie de
couple, de l'aide financire, de la recherche d'un travail ...).
Des liens se crent entre le risque de 'contracter le VIH (avec en fili-
grane la question de l'utilisation du prservatif) et le risque de ne pas
avoir de ressources (rflexion sur la mise sur pied d'une activit) dans
la mesure o l'on voit merger des attitudes qui consistent .ngocier
deux ensembles de risques, dont les lments sont lis entre eux :dans
un premier ensemble nous avons le risque associ l'absence d'em-
ploi qui se trouve dpendant de celui de s'exposer au VIH; et, dans un
second, inversement au premier, le risque de contracter la maladie
travers les rapports sexuels est corrl au risque de ne pouvoir nouer
une relation de couple, o la confiance et l'aide du partenaire sont
recherches. Une telle intrication entre risque social et risque sexuel
redouble la question de l'incertitude dans l'apprhension du risque :
de mme que les risques sociaux- auxquels l'individu s'estime expos

254
Le lien

(ne pas avoir de travail, ne pas se marier, ne pas avoir d'enfant...) sont
gouverns par un principe d'incertitude, les risques sexuels doivent
se lire- travers ce mme prisme de l'incertitude. Soit la nature de la
relation engage avec le partenaire (couple mari ou qui envisage de
l'tre; couple qui dsire un enfant) rduit les possibilits de protger
le rapport sexuel : dans ce cas la question du risque statistique devient
secondaire. L'incertitude se situe alors dans le devenir de la relation
de couple. De ce point de vue.le savoir de sant publique tel qu'il s'ex-
prime le plus souvent n'est que d'une aide fort limite. Soit l rapport
sexuel est moins directement gouvern par des contraintes sociales, et.
alors la quantification du risque peut tre recherche prioritairement.
L'incertitude est ici cre par le savoir de sant publique qui, l non
plus, ne rpond pas ce type de demande. Aussi le savoir commun sur
le sida se doit de composer avec un savoir de sant publique essentiel-
lement fig mais dont les fondements scientifiques, c'est--dire l'pi-
dmiologie, voluent et sont rviss au ID de la production de connais-
sances nouvelles sur la maladie. Devoir et travail de composition qui,
en retour, invitent se pencher sur le rle de l'incertitude et de l'uni- .
formisation dans les diverses expressions de la culture scientifique.
.... :

.,
CHAPITRE 10

Rupture d'alliance contre rupture de filiation


Le cas de la drpanocytose

Doris Bonnet

La drpanocytose est une maladie gntique qui provient d'une


anomalie de l'hmoglobine 1 et qui se caractrise par un mode de
transmission autosomique rcessif suivant les lois de Mendel. Elle
concerne essentiellement les populations issues d'Afrique sub-saha-
rienne et des Antilles, et, une moindre frquence, d'Afrique du Nord,
de Madagascar, des Indes et enfin du Bassin mditerranen, par
exemple le Portugal et la. Sicile. Classe en France dans la catgorie
des maladies chroniques invalidantes, elle peut provoquer, essentielle-
. ment dans ses formes homozygotes, des crises de douleur par vaso-
occlusion des globules rouges, prdisposant aux infections principale-
ment broncho-pulmonaires, et des aggravations de l'anmie hmoly-
tique chronique qui ncessitent, dans certains cas, des transfusions
sanguines pour viter le dcs 2.

1. Les syndromes drpanocytaires majeurs regroupent plusieurs. types - les homozygotes SS-,
les SC - formes attnues, et les S bta-thalassmiques -.
2. Pour une connaissance plus approfondie de la maladie, nous avons eu un entretien avec
Frdric Galactros,]osu Feingold et Dominique Labie. Qu'ils soient ici remercis. Nous recom-
mandons la lecture de leurs travaux et en particulier : J. Feingold et J.-L. Serre Gntique
bumaine. De la transmission des.caractres l'analyse de l'ADN, INSERM-Nathan, 1993, Dos-
siers documentaires: 79. A. Goldcher, E Galactros et D. Bachir, La Drpanocytose, Les guides
de l'AP-HP, Doin, 1997; 55 p. D. Labie et J. Elion, Modulation polygnique des maladies mono-
gniques: l'exemple de la drpanocytose -,Mdecine/Sciences, 1995,12, p. 341-349.

257
CRffiQUE DE lA sANT PUBliQUE

Dcrite la premire fois Chicago .par James B. Herrick en 1910


chez un jeune homme afro-amricain de vingt ans, ce n'est qu'en 1955
que -Ies chercheurs Vandepitte et Colart signalent un cas de drpa-
nocytose en Afrique sub-saharienne. D'aprs l'OMS 3, 70 % des cas de
drpanocytose se produisent en Afrique sub-saharienne tandis qu'aux
tats-Unis 10 % de la population y est expose. En Afrique sub-
saharienne, son taux de prvalence (population porteuse de l'Hb S)
est estim autour de 10 % de la population d'Afrique de l'Ouest fde
plus de 15 % d'Afrique centrale (Cameroun, Congo, ex-zare). ,
, La maladie ne prsentant aucun signe particulier la naissance, de
nombreux enfants des pays du tiers monde naissent et grandissent
sans que la maladie soit dcele 4. En revanche, ceux qui ont une.forme
svre de drpanocytose risquent, dans ce contexte, de dcder dans
les premires annes de leur vie, les infections rptition et les pous-
ses d'hmolyse pouvant tre fatales la survie de l'enfant. Pourtant,
de bonnes conditions de vie et une prise en charge rgulire rduisent
considrablement les risques de morbidit et de mortalit; '. '

Au croisement de la gntique et
de contextes socio-culturels diffrents

En France, ces enfants sont dpists la naissance depuis 1990. li


s'agit d'un dpistage cibl , effectu chez les bbs dont les parents
sont issus d'une des rgions cites plus haut. Quatre-vingt-dix mille
tests environ ont 't effectus en 1996; ils ont diagnostiqu un syn-
drome drpanocytaire majeur chez 121 bbs, soit une incidence de
1n15 naissances 5. De nombreux enfants drpanocytaires sont suivis
dans des services spcialiss et bnficient des progrs de la mde-
cine, mme si des problmes d'information persistent tant du ct des
malades; que de celui de l'ducation nationale 6, ou mme en prove-

3. OMS, 1997, Rapport sur la sant dans le monde.


4. Une tude ralise dans l'ex-Zare dclare que le' diagnostic clinique est rarement voqu
avant l'ge de deux ans . Les auteurs prcisent que, dans la plupart des cas, c'est l'occasion
d'une crise d'anmie. Les rsultats de ces travaux sont consulter dans cet article: L.M.Tshilolo;
R. M. Mukendi et S.Wembonyama, Analyse des problmes pathologiques et mdtco-sociaux de
l'enfant drpanocyt:aire zarois.Exprience de l'hpital Gcamines de Kolwezi, Pdiatrie en
Afrique, 1993, 12, p.23-28. , ' ,,
5. Mariane de Montalembert, Impltcations du diagnostic prnatal de la drpanocytose, 1994,
thse de doctorat de l'universit Paris-VRen-Descartes, mention thique, 186 p.
6. Nombre d'instituteurs ne connaissent pas la maladie et ne savent pas comment les familles
doivent la grer. Ce constat provient d'une enqute que j'ai ralise en 1998-1999 auprs de
f.uniJles drpanocytaires suivies Necker-Enfants-Malades (consultation deM'de Montale~bert).

258
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

nancedes mdecins non spcialiss. En France, un diagnostic prnatal


est propos aux femmes risques (celles qui sont porteuses du trait
drpanoeytaire ) avec possibilit d'effectuer une, interruption mdi-
cale de grossesse pour les femmes porteuses d'un ftus homozygote
SS. En Afrique sub-saharienne o le diagnostic prnatal n'existe pas,
les recommandations reposent gnralement sur des conseils prnup-
tiaux : proposer au futur conjoint une analyse de l'hmoglobine afin
d'viter ceux qui sont porteurs du trait drpanocytaire. Si les deux
partenaires maintiennent leur union, celle-ci se constitue en connais-
sance de cause , Dans les familles aises, certaines femmes viennent
en France pratiquer un diagnostic ant-natal 7 et ventuellement un
avortement thrapeutique lorsque leurs convictions ou' croyances
religieuses ne sont pas incompatibles avec cette dcision; mais une
interruption volontaire de grossesse est difficilement accepte par le
couple, mme bien inform, car, en Afrique, l'avortement est gnra-
lement pratiqu de manire clandestine lorsque l'enfant natre' est
le fruit de l'adultre ou d'une grossesse prmaritale s.Au contraire,
l'enfant drpanoeytaire est, dans la plupart des cas, un enfant dsir
et pour lequel il est difficilement imaginable' d'anticiper un mauvais
tat de sant.
Malgr son importance, la drpanoeytose est une maladie peu
connue en France et mme aussi en Afrique. Elle fait du reste partie,
pour les scientifiques, des maladies dites orphelines. Pourtant, les
progrs actuels de la biologie et de la gntique (greffes de moelle
osseuse et de sang de cordon ombilical) s'appliquent dj la dr-
panoeytose. De maladie incurable maladie chronique, elle est en
passe de devenir une maladie dont on peut gurir. Son tude est
donc intressante car elle' se situe au croisement de la modernit
gntique et de contextes gographiques et socio-culturels diffrents
(tats-Unis, Antilles, Mtropole, Afrique). De plus, paradoxalement, les
interrogations que font apparatre les socits du Sud lorsqu'elles sont
confrontes aux maladies gntiques et aux protocoles mdicaux qui
les accompagnent, ne sont pas loignes de celles que nous sommes
amens nous poser dans les pays du Nord: jusqu'o matriser

7. D'aprs les mdecins ivoiriens, les femmes de milieu trs ais quravaient recours autrefois au
dpistage prnatal en France seraient moins enclines le faire aujourd'hui. EUes ont appris,
disent-ils, grer la maladie de leurs enfants, prvenir les crises et ont pris l'habitude de se
rendre rapidement l'hpital en cas de fortes fivres et/ou d'anmie.
S. Des tudes rcentes permettent d'observer une volution des pratiques d'avortement
provoqu en zone urbaine africaine, celles-ci se substituant de plus en plus souvent la rguIa-
tion ou l'espacement des naissances, soit la planification familiale. Consulter ce sujet Agns
Guillaume, La Chronique du CEPED, Paris, 2000, 37, 4 p.

259
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

l'hrdit, quel moment commence la vie de 'la' personne humaine,


quelles sont les consquences d'un mariage consanguin, la connais-
sance des maladies gntiques ne risque-t-elle pas de modifier le choix
du partenaire conjugal, comment rpondre de la mort de l'autre avant
qu'il ne soit n, comment les sujets intgrent-ils progressivement les
normes. mdicales, jusqu'o faut-il informer les patients, comment
dterminer son droit choisir sa descendance?'
La drpanocytose est aussi reprsentative de types de questionne-
ments qui s'appliquent d'autres maladies gntiques d'une manire
gnrale (eugnisme, dsir d'enfant parfait ) : faudra-t-il bientt four-
nir, avant le mariage, son patrimoine gntique au conjoint, au mdecin
de famille, voire l'tat, qui dcideront du bien-fond de cette union
dans une culture de sant publique o il s'agira d'radiquer un certain
nombre de maladies gntiques la prise en charge trop coteuse"
pour la socit? En outre, le patient, exigeant son droit l'information,
pourra-t-il en demander toujours plus au mdical et revendiquer une
socit sans tares? Dans ce futur eugnisme, le mdecin risque de
devenir responsable des tares qu'il n'a pas su dpister ou viter et tre
soumis aux pressions ou aux revendications juridiques (demande de
dommages.et intrts) des malades, ou mme des porteurs sains, qui
veulent mettre au monde des bbs bien-portants 9.
Cette orientation de la slection est dj intgre par certains
malades africains qui, comme nous le verrons plus loin, s'interrogent
sur l'attitude adopter face la maladie : choisir son conjoint selon
son patrimoine gntique, ou dcider d'un avortement thrapeu-
tique? La volont de certains mdecins en poste en Afrique dans les
annes 1960 de rglementer les unions, voire d'tablir des certificats
prnuptiaux (comme il a t pratiqu un temps pour la syphilis en
France), avait dj pour but d'liminer une transmission hrditaire
par des voies lgales et institutionnelles. Aujourd'hui, la cration, dans
les mgapoles africaines, de services hospitaliers spcialiss en hma-
tologie modifie le contexte mdical africain des annes '1960, mme
si les enfants des campagnes ne bnficient toujours pas d'une bonne
orientation vers ces services car le polymorphisme de cette patho-

9. cet artide a t rdig avant l'affaire du petit Nicolas Perruche, enfant handicap g de sept
ans, dont la mre avait contract une rubole non dcele par le corps mdical durant la
grossesse: Les parents ont port plainte au nom de l'enfant pour que soit reconnu ce prjudice
irrparable. ce qui pose la question de la responsabilit civile du prjudice et celle de la capacit
de la victime demander une rparation pour un dommage qu'elle n'aurait pas d subir, soit,
dans ce cas, pour le fait d'tre n. Consulter ce sujet le compte rendu n 25 de la sance du
mardi 7 novembre 2000 de l'Assemble nationale (Dlgation aux droits des femmes et l'ga-
lit des chances entre les hommes et les femmes).

260
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

logie (anmie, douleur des membres, yeux jaunes) peut orienter les
agents de santvillageois vers des erreurs de diagnostic, notamment
l'hpatite. Ainsi, en l'absence de traitement curatif [...], l'histoire
naturelle de la drpanocytose est trs dpendante des conditions du
diagnostic, de l'ge auquel il est port, du gnotype sous-jacent au
syndrome clinique, des ressources sanitaires de la rgion o vit le sujet
atteint, du degr d'information et des possibilits de collaboration de
sa famille, de la nature des mesures prventives et curatives mises en
uvre de faon soutenue 10.

Un destin mortifre

La drpanocytose a la particularit de ne pas reposer, au sein des


populations rurales africaines, sur un modle nosographique local de
la maladie. Il s'agit plutt, comme on le verra, d'un tableau de symp-
tmes ressentis, pour l'essentiel, partir de la douleur. En revanche,
le discours mdical dveloppe un savoir sur la maladie que le patient
doit apprhender, mme a minima, pour la russite de la prise en
. charge. Le malade doit accder, ainsi, une culture mdicale qui
engage, son insu, la conception qu'il se fait de la vie et de sa com-
munaut familiale.

La maladie qui tue les enfants


Des enqutes menes Abidjan Il auprs de la population, le plus
souvent en milieu hospitalier, ont permis de constater que la dr-
panocytose ne s'appuie pas sur un terme vernaculaire spcifique
comme il en existe d'un point de vue culturel pour d'autres maladies
(par exemple, la crise convulsive souvent d'origine pileptique qui a
un nom, une description et un ensemble d'interprtations dans la
plupart des langues africaines). La drpanocytose, comme de nom-
breuses pathologies, se manifeste par des symptmes polymorphes
qui peuvent pour chacun d'entre eux tre associs d'autres affec-
tions : par exemple, les douleurs osseuses aux rhumatismes, l'ictre
l'hpatite, etc. D'une manire gnrale, les langues africaines ont des
termes qui dsignent des ensembles de symptmes pouvant corres-
pondre, quelquefois, un syndrome spcifique, mais le plus souvent

10. C. Berche1,J.-P. Diara, H. Loret, L. Foucan, Le C. Turdu, et Y. Samue1, Histoire naturelle de la


drpanocytose >, La Revue du prattcten, 1992, 15, p. 1891.
11. La mission effectue en Cte-d'Ivoire en 1998 a t finance par l'Institut de la recherche
pour le dveloppement et par l'Union europenne.

261
CRTIlQUE DE lA sANT PUBliQUE

ces termes recouvrent diffrentes maladies de notre systme noso-.


logique. Certains symptmes associs des plaintes en matire de
douleurs (pieds/ poignets enfls, douleur des membres) sont voqus
mais ils ne constituent pas en eux-mmes une' entit nosologique
locale diffrencie 12.
Dans le cas particulier de la drpanocytose, les personnes inter-
roges, et surtout celles qui n'ont pas t confrontes la maladie
directement, voquent plutt des termes mtaphoriques du type la
maladie qui fait mal aux os ou bien celle qui tue les enfants. Les
expressions la maladie qui fait diminuer le sang ou bien la maladie
dont le sang manque sont aussi utilises; mais il est vraisemblable
qu'elles correspondent la reprise populaire d'une tentative de vul-
garisation du discours mdical par le personnel soignant, l'instar
de cette assistante sociale d'un service spcialis d'Abidian utilisant
frquemment ces formules dans ses annonces de la drpanocytose.
Expliquer ' quelqu'un qui n'a jamais. t l'cole que celle-ci est
affaire de globules rouges et d'hmoglobine est trs difficile, voire
impossible, mme en utilisant des images mtaphoriques. Mme si
l'image est comprhensible au moment de l'explication, la plupart des
malades ne retiennent finalement que la formule: C'est une mala-
die du sang. Et ils la retiennent d'autant mieux qu'elle renvoie des
conceptions populaires sur la nature du sang et de son drglement :
reprsentations d'un sang sale pour la maladie et sa circulation, ou
coagul pour expliquer la douleur. Par ailleurs, le fait que les malades
soient frquemment transfuss leur donne aussi le 'sentiment qu'on
leur ajoute du sang dans le corps. La transfusion est cense augmen-
ter la quantit de sang dans le corps que la maladie fait diminuer. Le
malade va mieux; puis, lorsqu'il va nouveau mal, il pense que son
sang recommence diminuer.
La maladie n'est pas, dans les milieux analphabtes, voque par
un terme mdical qui aurait pu .tre repris d'une manire profane
et populaire comme cela est le cas, surtout en ville, pour le palu
ou le sida ou encore plus anciennement pour la mninzite ou
le so-pissi (chaude-pisse), etc. ; mais cette situation est probable-
ment en train de changer sous l'impact des campagnes d'informations
sur la drpanocytose. Les personnes ayant atteint un certain niveau
scolaire (tudes secondaires) connaissent le terme drpanocytose ,
mais souvent condition qu'elles aient t confrontes la maladie

12. La douleur (et non plus essentiellement la fivre) devient depuis peu d'annes un motif de
consultation dans les services de pdiatrie en Afrique sub-saharienne,

262
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

soit directement, soit au niveau de l'entourage. Certaines parlent de


. drpano mais sont incapables de l'expliquer. D'autres parlent de
la ~(55 13. Il s'agit -dans ces cas d'une connaissance de proximit,
c'est--dire d'individus qui ont appris l'existence de cette maladie
parce qu'ils ont t concerns directement par la maladie ou parce
qu'ils. ont frquent des personnes atteintes. li ne s'agit donc pas
d'une connaissance publique.
Ce type de distinction assez courant, entre malades analphabtes
et malades lettrs, s'il est pertinent un certain niveau.J'est cepen-
dant -beaucoup moins un autre. En effet, de nombreux travaux ont
largement dmontr les relations tablies entre le niveau scolaire des
parents de l'enfant et son tat de sant. Une famille qui assimile le
discours mdical peut plus facilement comprendre les consignes
thrapeutiques et sanitaires, et de nombreuses mres-de famille scola-
rises sont, effectivement, devenues des actrices actives en matire de
soins, parvenant prvenir des crises aigus de drpanocytose et
viter, de fait, l'hospitalisation. Mais attribuer l'illettrisme, comme on
le fait trop souvent, tous les problmes d'observance revient oppo-
ser, d'une manire sommaire, la culture traditionnelle du patient au
systme moderne de soins. Ainsi, une gyncologue ivoirienne qui suit
des femmes enceintes drpanocytaires me fit la remarque suivante :
Dire que les femmes analphabtes ont un problme, c'est peut-tre
aussi une faon de nous couvrir nous mdecins. Et elle ajoute : dire
qu'elles ne vont pas comprendre, c'est faux . Car l'ide, c'est d'yiter
. les signes d'appel; et si tu leur expliques quelques chose simplement,
elles comprennent , Dans cette situation, voque avec honntet par
ce mdecin; c'est une certaine culture du prestataire de soins qui peut
tre prjudiciable l'observance des protocoles de soins, et non celle
des patients: on n'explique pas les examens que l'on prescrit, on
communique les rsultats par personne interpose, on ne. croit pas
l'ide que le patient peut comprendre, on ne croit pas, non plus, au
bnfice du dialogue, etc.

Une coupure tranche entre savoir mdical et reprsentations


populaires
D'une manire gnrale, en Cte-d'Ivoire et ailleurs en Afrique,
la drpanocytose participe d'une coupure assez tranche entre savoir

13. D'aprs les patients congolais rencontrs la consultation de Necker-Enfants-Malades, il


semble que la drpanocytose soit plus communment appele. la 55 dans cette rgiond'Afrique
(Congo et ex-Zare) qu'en Afrique de l'Ouest. Cela correspond peut-tre la plus forte prvalence
de la maladie dans cette rgion.

263
CRITIQUE DE iA sANT PUBliQUE

mdical et reprsentations populaires, entre mdecins et patients sup-


poss ne pas en comprendre les mcanismes. Coupure d'autant plus
nette et durable que pour l'heure les politiques nationales comme les
organisations internationales n'en ont'pas fait la matire d'Un problme
de sant publique, laissant la prise en charge de la maladie quelques
services spcialiss'.
Le dpistage de la drpanocytose s'effectue par un examen bio-
logique appel lectrophorse 14, d'un cot' moyen de' trente cinq
francs franais. Il est prescrit par les mdecins ivoiriens aux femmes'
enceintes car l'anmie du dernier trimestre peut leur tre fatale.
Cependant, celles-ci ne s'excutent que trs rarement, ne voyant dans
ce dpistage qu'une dpense supplmentaire qu'aucun rgime, de
scurit sociale ou qu'aucune mutuelle ne va rembourser. De fait, la '
plupart des parturientes ne savent pas',si elles sont drpanocytaires. '
En outre, comme la drpanocytose n'est pas un problme prioritaire
de sant publique - dans la mesure o elle exigerait de l'tat ivoirien'
un engagement financier important - les nouveau-ns ne sont sou-
,mis aucun dpistage systmatique. De sorte que, bien souvent,les
malades apprennent qu'ils ont cette anomalie gntique ou que leurs,
enfants en sont atteints l'occasion d'une hospitalisation pour anmie
ou la suite d'une srie d'infections. Encore faut-il que le sujet aitla
possibilit de rencontrer un mdecin au fait de cette pathologie, car
une consultation uniquement motive par une forte fivre ou mme'
la douleur ne suscitera pas une demande d'lectrophorse.
Dans d'autres cas, certaines personnes ont une connaissance de la
maladie mais ne se soumettent pas l'examen par crainte des cons-
quences de son annonce :pourquoi, en effet.rechercher la vrit d'une
maladie dont on ne gurit pas et dont l'entourage est susceptible de
s'emparer pour meurtrir l'intresse (annoncer la mort de l'enfant
natre, conseiller au conjoint de quitter la malade)? Cette attitude est
comparable ce qui a t observ l'occasion du dpistage cesvrn 15.
De nombreux malades 'du sida prfrent encore ne pas connatre leur
statut srologique, sachant qu'ils n'amont pas 'accs aux traitements
et que, de plus, la connaissance du rsultat risque de les exclure de
leur milieu familial (rejet du conjoint et de la belle-famille, etc.) et
professionnel (licenciement). Mieux vaut ne pas savoir qu'appter les
malveillants... .

14. Mthode d'analyse' biologique d~ l'hmoglobine. , ' '


15. Ren Collignon, Marc-ric Grunais et LaurentVidI (dir.), 1994; L'annonce de la sropositi-
vit au VlH en afrique, Psychopathologie africaine, XXVl,.2,Dakar-Fann (Sngal), 291 p. '

264
, 1~. " .'

Rupture d'alliance contre rupture de filiation

la diffrence du dpistage du VIH qui reste troitement associ


aujourd'hui en Afrique, l'annonce. d'une mort certaine, celui de la
drpanocytose devrait en principe, et selon les mdecins, susciter une
moindre peur puisque la mdecine est cense prendre en charge les
malades et leur assurer une existence durable. Mais c'est en fait l tout
le dilemme des mdecins hospitaliers ivoiriens qui souhaitent que le
dpistage ne fasse plus peur mais qui se heurtent toujours la repr-
sentation d'un test synonyme de stigmatisation et de mort. Ainsi, une
mre de famille drpanocytaire ivoirienne me cite l'exemple d'une
jeune fille de dix-sept ans qui lui rvla qu'elle ne prvenait plus son
entourage au moment des crises pour en finir. Elle disait, conti-
nue la femme, qu'elle se laissait mourir, qu'elle attendait que le peu de
sang qui lui reste finisse. Et cette femme d'ajouter qu'une telle envie
de mourir est partage par beaucoup d'autres jeunes drpanocytaires.
Ce que les mdecins, qu'ils soient franais ou ivoiriens, confirment de
leur ct en expliquant que l'adolescence est une priode difficile et
qu'en consquence elle rend singulirement problmatique la prise
en charge de la maladie.
Aussi, quelles que soient les explications qu'ils fournissent et les
amliorations qu'ils disent pouvoir apporter la prise en charge de
la maladie, les mdecins ivoiriens ne laissent d'tre interpells par les
adolescents et parfois mme par des plus jeunes (onze-douze ans)
sur leur pronostic vital. Or, s'ils le sont autant, c'est que ces jeunes
drpanocytaires n'ont cess, durant toute leur enfance, d'entendre
des adultes de leur entourage dire qu'ils n'atteindraient pas l'ge de
quinze ans. Les mdecins reprsentent donc pour eux une figure ambi-
valente qui peut tout la fois infirmer ou confirmer cette prdiction
fatale.
. La drpanocytose n'en finit donc pas de vhiculer les reprsenta-
tions d'un enfant toujours sur le point de mourir et d'adultes qui ne
sont que des survivants prisonniers de leurs douleurs. Des reprsen-
tations durcies par des actes de langage profrs par l'entourage qui,
sans dtours, en font des sujets marqus par une mort prochaine.
Tout cela conduit les drpanocytaires taire leur souffrance pour
/justement donner la moindre prise possible tous ceux qui pourraient
accrotre la malveillance de leurs proches, notamment en termes de
manigance sorcellaire.
les couter, on les croit toujours en deuil, comme s'ils prparaient
psychiquement la mort attendue de l'enfant ou leur propre dpart pr-
matur. Cet univers de mort, de silence et de repli sur soi ne permet
pas, l'vidence, une reconnaissance sociale de cette maladie. Malgr

265
CRrnQUE DE,IA sANT PUBliQUE .

cela, aucun suivi psychologique n'est assur par les diffrents services,
que ce soit en Cte-d'Ivoire ou en France. On conseille aux malades,
dans certains cas, de consulter un psychologue mais cette recomman-
dation individuelle, dissocie d'une prise en charge familiale; ne petit
p~ tre rellement suivie d'effets. . .
L'association de malades ivoirienne Intitule. Vermeil cre. en .'
1996 poursuit un travail qui vise notamment , lutter contre le dses-
poir des familles. L'laboration de brochures d'information, la diffu-
sion d'missions tlvises, de confrences ralises avec l'aide de
mdecins spcialistes, l'organisation de diverses activits culturelles
au profit d'enfants drpanocytaires, toutes ces actions apportent une
information prcieuse et de qualit auprs des malades et de leur
famille. Pourtant les membres de l'association sont soumis aux mmes
difficults que celles que rencontrent les associations franaises contre .'
la drpanocytose 16 ': beaucoup
. de 'patients
. .
ne veulent pas adhrer .
ce type d'initiative, de crainte d'tre reconnus en tant que malades ou
parents de malades et d'tre l'objet de mauvaises paroles, de moque-
ries, ou de menaces de mort imminente. Une mere de drpanocytaire
homozygote, membre de l'association, dclare nanmoins que l'in-
.formation qu'elle y a reue lui a permis d'acqurir du courage et des
rflexes car ces enfants crient la mort .. ,
D'une.manire gnrale, les malades ont donc tendance cacher
leur maladie ou celle de leurs enfants, se replier sur eux-mmes
et vivre leur souffrance de faon solitaire, bnficiant' peu de sou-
tien familial ou amical. fis refusent dans. certains cas les dispenses
de gymnastique scolaire que leur proposent les mdecins de crainte'
que l'enfant ne soit assimil un handicap , celui-ci tant dj
l'objet de moqueries de la part de ses camarades cause de ses yeux
rouges ,
De nombreux migrants d'Afrique sub-saharienne installs en France
restent d'ailleurs dans ce pays d'accueil non seulement pour que leurs
enfants' soient bien soigns (meilleur accs aux mdicaments, rem-
boursement des soins, plus grande scurit au niveau de la transfusion
sanguine), mais aussi afin de s'loigner d'une famille largie et d'un
voisinage qui dsignent publiquement ces enfants, et parfois devant
eux, comme ne pouvant pas avoir longue vie. ou encore proches

16. La prise en charge de la maladie tant plus ancienne en Guadeloupe qu'en Afrique, il semble
que les associations de malades drpanocytaires, en France, aient essentiellement des membres
antillais et peu d'Africains. En ce qui concerne l'tude de cette maladie auprs de malades,
antillais, consulter Christiane Bougerol, Approche anthropologique de la drpanoeytose chez
les malades antillais, Sciences sociales et sant, 1994, XII, 3, p. 47:68.

266
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

du cercueil 17 , De plus, ils savent maintenant qu'un enfant bien suivi


peut avoir une esprance de vie comparable un enfant porteur sain
vivant dans les mmes conditions matrielles et sanitaires.

Une responsabilit maternelle


Lesfemmes porte-malheur
la drpanocytose, comme 'on l'a vu, appartient davantage au
registre de la mort qu' celui de la maladie. Dans les enqutes effec-
tues Abidjan, les personnes interroges font souvent rfrence
aux femmes porte-malheur pour justifier les dcs rptition des
enfants en bas ge et dont beaucoup succombent des consquences
de cette affection 18.
Dans ce contexte, elles sont souvent rpudies alors qu'elles sont
dj frappes par le deuil de leurs enfants. Dans les campagnes, nous
dit un pdiatre, les familles drpanocytaires, celles qui ont connu de
nombreux dcs, sont stigmatises. On dit aux hommes du village
n'pousez pas cette fille, dans cette famille ils sont tout le temps
malades, il y a des morts, dans cette famille ils ont un sort , D'aprs les
malades interrogs, la rpudiation n'est pas un phnomne marginal.
Du ct mdical, les discours ne sont pas homognes. Certains mde-
cins considrent que l'amlioration de la prise en charge ainsi que les
campagnes de sensibilisation engages par les spcialistes ont eu pour
effet de ddramatiser la maladie, de la faire connatre et de diminuer
ses consquences sociales, notamment la rpudiation des femmes.
Pour d'autres, de nombreuses personnes ne connaissent toujours pas
la drpanocytose, n'ont pas accs aux services spcialiss, ne reoi-
vent donc pas les conseils et traitements appropris, et les femmes
continuent tre rpudies. On peut penser que les diffrents points
17. Cette question est voque dans l'article de Doris Bonnet, Au del du gne et de la culture s,
Hommes et migrations, numro spcial Sant. Le traitement de la diffrence " mai-juin 2000,
1225, p. 23-38.
18. Nous n'avons pas rencontr d'interprtations faisant rfrence au retour. du mme enfant
qui va et qui vient. d'un monde l'autre par insatisfaction affective. Pourtant, cette interprta-
tion tait souvent voque dans de prcdents travaux, en zone rurale burkinab, sur l'explica-
tion des dcs rptition. Consulter ce sujet Doris Bonnet, L'ternel retour ou le destin sin-
gulier de l'enfant " L'Homme, 1994, 131, XXXIV;3, p. 9311 0, Personnellement, j'aurais tendance
penser, considrant la forte mortalit infantile des rgions concernes, qu'un panel d'interpr-
tations relatives aux dcs rptition s'offre au devin ou la pense populaire lorsqu'il y a
la ncessit de donner du sens au inalheur. L'orientation vers une Interprtation ou une autre
s'effectue en fonction d'un contexte individuel et familial (la rptition d'un 'dcs pour les
enfants d'une mme femme ou au sein d'un groupe familial), et selon des critres plus ou moins
arbitraires (par exemple, le choix du devin, les vnements qui ont prcd le dcs, etc.)..

267
CRrTIQUE DE LA.sANT PUBUQUE

. de vue ne sont pas contradictoires, compte tenu qu'ils reposent sur


des observations spcifiques et donc relatives.

La non-reconnaissance du caractre rcessif

Certains couples ne comprennent pas pourquoi leur enfant atteint


d'une drpanocytose majeure (Hb SS) est malade alors qu'eux-mmes
ne le sont pas (Hb AS). Une femme refuse de faire une lectropho-
rseet dclare si j'avais la maladie depuis ma naissance, je serais
fatigue. Transmettre une maladie, alors qu'on n'a jamais vcu cette
maladie (absence de symptmes), est une ide difficile admettre pour
les parents 19.
Les hommes refusent frquemment de se soumettre aux examens
biologiques que le mdecin propose l'ensemble de la famille lors-
qu'un enfant a t dpist. La crainte d'tre impliqu dans la maladie
peut tre un facteur explicatif mme si l'on observe une difficult
comprendre et admettre le principe de rcessivit lorsqu'il est
expliqu par le mdecin. Cette difficult se justifie, en partie, par le
faible niveau scolaire de nombreux patients mais elle s'appuie aussi
sur des reprsentations villageoises de la transmission des maladies o
la femme est souvent perue comme une actrice privilgie de la
contamination. De fait, le mari reconnat difficilement son implication
et cherchera, au contraire, comme cela a t voqu, se dbarrasser
de son pouse ensorcele.
Prenons l'exemple d'un homme polygame ( l'hmoglobine AS). Sa
premire pouse est aussi porteuse de l'hmoglobine AS tandis que la
seconde est de type AA. Cet homme risque dans 25 % des cas d'avoir
des enfants SS avec la premire pouse, alors qu'il aura des enfants
AA ou AS (donc asymptomatiques) avec la deuxime. Dans ce cas, la
responsabilit masculine n'est pratiquement jamais voque bien que
le mdecin se soit efforc d'expliquer au mari le principe derces-
sivit. Si la premire pouse ne met au monde que des enfants SS, et
si, par malchance, ceux-ci dcdent, elle risque d'tre rpudie alors
que, gntiquement, son hmoglobine a le mme statut (AS) que
celle de son mari. La femme doit, en quelque sorte, se dbrouiller pour

19. Une tude nigriane rvle que 53 % des mres d'enfants drpanocytaires interroges, qui
ont atteint le niveau scolaire du secondaire, ne connaissent pas le rle des parents dans la trans-
mission de la maladie. A propos de cette tude, consulter M. A. Durosinmi, A. 1. Odebiyi, 1. A.
Adediran, N..O. Akinola, D. E. Adegorioye et M.A. Okunade, Acceptability of prenatal diagnosis
of sickle cell anaernia (SCA) by female patients and parents of SCA patients in Nigerian Social
Science and Medidne, 1995, 41,3 p. 433-436.

268
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

tre compatible avec son mari 20. Le pouvoir de rpudiation et le statut


social de ces femmes influencent-ils cette incapacit admettre, de
la part du mari, le principe de rcessivit 21? Qu'en serait-il si la femme
avait le pouvoir social de rpudier son conjoint? Celasignifie-t-il que
les reprsentations de la transmission sont subordonnes aux rgles
sociales? Cette situation va-t-elle se maintenir dans des contextes de
modernit conjugale?
Certaines mres de famille rencontres lors d'entretiens, notam-
ment celles qui ont intgr le discours mdical, individualisent la trans-
mission gntique. Elles dclarent vivre avec un sentiment de culpabi-
lit mme si elles savent que les deux partenaires sont impliqus 22.

L'attitude des pres

Le dsistement des pres est une observation signale par le


personnel soignant ivoirien. Malades et mdecins rvlent que, dans
de nombreux cas, les pres'de famille ne parviennent pas ou plus
prendre en charge financirement les frais mdicaux qu'occasionne
la maladie de leurs enfants. On ne peut pas mettre tout le revenu
d'une famille sur un enfant, me dit un pdiatre. Et il ajoute : Sur
dix malades qu'on reoit, cinq familles arrivent suivre les frais de
traitement. Ce mdecin cite le cas d'un enfant atteint de priapisme
abandonn par son pre lorsque celui-ci a appris qu'il devait subir
une intervention chirurgicale. L'enfant n'a pas survcu cette absence
de soins. Les dpenses hospitalires 23 engagent une responsabilit
paternelle qui n'vite pas ou qui explique la dmission de certains
hommes face au cot lev de la maladie. Cependant, ce cas est plu-
tt extrme. Une des consquences sociales les plus frquentes de la
drpanocytose chez l'enfant est la dscolarisation pour raisons finan-

20. Des enqutes sont actuellement menes par des chercheurs en ethnologie sur la perception
de la drpanocytose au Mali;au Niger et au Sngal. Elles permettront de rvler si les interpr-
tations sont de mme nature que celles prsentes Abidjan. .
21. Une responsable d'association de malades dclare qu'aprs une mission de tlvision o des
mdecins avaient expliqu le principe de rcessivit de la maladie, des personnes l'avaient
contacte pour s'assurer que la transmission tait bien uniquement maternelle.
22. On peut penser que le sentiment de culpabilit est 'concomitant d'une individualisation de la
personne.
23. Pour donner un ordre d'ides, le cot mensuel des mdicaments en Cte-d'Ivoire en 1998 se
situe entre 20000 et 30000 F CFA(100 F CFA = 1 FF), celui d'une consultation de pdiatrie en
milieu hospitalier peut s'estimer environ 2 000 F CFA,une numration sanguine, 4 000 F CFA,
l'lectrophorse 3500 F CFA,et un lectrocardiogramme (en milieu hospitalier), 8 000 F CFA.En
cas de transfusion sanguine, les poches de sang sont gratuites si les parents paient l'hospitalisa-
tion. S'ils souhaitent acheter des poches de sang scuris, il leur en cotera 120000 F CFA le
culot (2 culots par enfant). L'hospitalisation cote 7 000 F CFA la journe. .

269
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

cires 24; Un mdecin me signale l'histoire d'un enfant qui avait des
troubles ophtlmiques conscutifs la maladie. Le mdecin conseilla
le port de lunettes. Le pre de l'enfant se retourna vers son fils g
d'environ .sept-huit ans et lui dit: Th choisis, c'est l'cole ou les
lunettes. Une femme dclare, au cours d'une consultation, que c'est
le manque d'argent qui a enlev-son enfant de l'cole; c'est l'cole ou
les mdicaments , En fait, me dit un mdecin,' chez les pauvres, ils
sont retirs de l'cole, chez les riches; ils polarisent l'attention ,
D'autres se plaignent de l'absentisme des pres aux consultations
mdicales : On convoque les pres mais on ne les voit pas. La plu-
part du temps, les enfants sont amens par leur mre dans le cadre
d'une premire consultation ou en 'cas de crise. Par contre, lorsque
l'enfant se rend l'hpital pour un suivi, il est souvent accompagn
d'un frre ou d'une sur an, parfois d'un jeune oncle. D'une manire
gnrale, les mres de milieux prcaires sont souvent seules suppor-
ter la prise en charge mdicale et psychologique de l'enfant.

Une maladie incurable

Dans les pays industrialiss, la prise en charge s'appuie sur une


bonne information mdicale et gntique 25 : l'vitement des crises,
l'intervention rapide en cas de douleurs (prise d'antalgiques, hydrata-
tion), la prvention des infections (prise d'antibiotiques), la gestion en
urgence de la maladie en cas -de forte hyperthermie (hospitalisation).
Ces comportements demandent une vritable ducation thrapeu-
tique de la personne en charge de l'enfant. De plus, il est impratif de
renouveler chaque consultation cette ducation pour que les gestes
deviennent la longue des rflexes car on sait que l'amlioration de la
prise en charge peut nettement diminuer la morbidit et la mortalit .
de la maladie.
t .En ce qui concerne les enfants ivoiriens, la prise en charge est de
mme nature, exception faite pour l'administration prventive d'anti-
biotiques ralise en France quotidiennement jusqu' l'adolescence,

24. J'ai rencontr cette mme attitude au cours d'enqutes menes auprs d'enfants pileptiques
au Burkina-Faso. Consulter ce sujet Doris Bonnet, Identit et appartenance : interrogations t
rponses moose propos du cas singulier de l'pileptique .Cabters des sciences humaines,
numro spcial intitul Identits et appartenances dans les socits sahliennes , Claude Fay
(d.), ORSTOM,1995,2, p. 501522.
25. Une estimation de la prvention et du traitement de la maladie chiffrait en 1994.en France
entre 550000 F et 1 140 000 Fla prise en charge d'un adulte drpanocytaire depuis la naissance
jusqu' l'ge de vingt ans (Mariane de Montalembert, 1994, op.cit.).

270
Rupture d'alliance contre rupture d filiation

et qui n'est pas pratique par les mdecins ivoiriens pour des raisons
mdicales (crainte de rsistance) et conomiques (la plus grande
partie' des familles ne pourraient jamais en supporter le cot). Un
suivi de visite est recommand avec un espacement d'un mois et
demi environ, selon la frquence des crises et des infections. En cas
d;hyperthermie, il est demand aux familles d'amener l'enfant
l'hpital. Si celui-ci prsente une anmie, il est transfus selon la
svrit de l'anmie (gnralement partir de 5 gI1 d'hmoglobine)
et selon la tolrance du malade. En cas de douleurs, des antalgiques
sont administrs.
Les frais d'examen, le cot des traitements et celui de l'hospitalisa-
tion, sans compter l'achat de poches de sang scuris (120 000 CFAle
culot) dont on, parlera plus loin, ne permettent pas d'tablir un bon
suivi de l'enfant 26, compte tenu des difficults fmancires de la plupart
des familles. Du reste, le manque d'observance, que les mdecins asso-
cient en particulier des raisons financires, est la principale difficult
qu'ils voquent dans l'exercice de leur spcialit.
Certains malades salaris, notamment les fonctionnaires, ont une
assurance ou une mutuelle mais une femme m'a rvl qu'une assu-
rance lui avait t refuse au motif' qu'ils assuraient des risques ven-
tuels et non pas des risques permanents.
Les difficults relatives au suivi thrapeutique (consultation irr-
gulire des familles en dehors des crises) s'expliquent aussi par l'ide
qu'une consultation hospitalire ne se fait que dans un contexte de
crise. On ne se rend pas l'hpital si on n'est pas souffrant. Une assis-
tante sociale d'un service hospitalier dit une femme: Le rendez-
vous qu'on te donne, c'est quand il n'est pas malade, s'il est malade, il
faut venirsans rendez-vous, ne va pas au dispensaire ou la PMI,viens
tout de suite ici, l'assistante sociale se tourne vers moi et me dit:
En Afrique, les gens ne viennent pas quand ils ne sont pas malades,
ils attendent la crise 27. La reconduction des ordonnances permet de
revoir des familles, mme si les plus pauvres d'entre elles attendent
une nouvelle crise pour l'achat d'antalgiques et de foldine.
Certains enfants, ceux dont les parents parviennent supporter ces
cots, sont suivis durant toute leur enfance l'hpital. Les relations
mdecins/malades dans la drpanoeytose sont trs personnalises. Les
mdecins ivoiriens disent tous que cette maladie demande une dispo-
nibilit totale, et, dans de nombreux cas, ils suivent les enfants depuis
26. Les enfants doivent tre aussi vaccins contre l'hpatite B et les mningites A et C. .
27. Je n'os pas l'interrompre pour lui dire que les familles franaises, en particulier en situation
de prcarit, ont la mme attitude.

271
CRfTIQUE DE lA sANT PUBliQUE

de longues annes (dix-quinze ans). fis connaissent l'histoire familiale


et mme certains secrets de famille, voient, quelquefois, les frres et
soeurs drpanocytaires et savent les drames qu'ils ont .:tous vcus. L'un
d'entre eux nous dclare que cette maladie demande une grande
disponibilit car il faut recevoir tout moment , Il ajoute .: Notre
disponibilit rassure les parents. On vit leurs problmes. On fait avec
eux des arbres gnalogiques. On leur demande, plus tard, de venir
avec leur fianc(e).
Le caractre incurable de la maladie tend maintenir certaines
familles .dans une qute thrapeutique .interminable 28 et les
conduire vers des traitements traditionnels de cots pourtant, eux
aussi, levs 29. Les malades continuent chercher le traitement qui
donnera la gurison dfinitive. On attend du mdecin non seulement
qu'il soigne mais aussi qu'il gurisse. Comme pour d'autres patholo-
gies, mdecine herboriste, divination et recours hospitalier se conju-
guent 30. Une mre dclare (devant le mdecin) : quand mon fils a
mal, je lui fais des mdicaments indignes 3\si je vois que c'est trop
fort, je vais l'hopital. . .
Informer le patient qu'il s'agit d'une maladie incurable pose aux
mdecins ivoiriens des questions d'ordre thique. fis considrent,
comme en France, que le patient doit connatre au mieux son statut et
tre un vritable acteur de sa prise en charge. Mais cette ide, comme
on le verra plus loin, relve d'une culture mdicale qui n'existe pas ou
peu en Afrique.

Un siden en perspective?
La prise en charge, de l'enfant drpanocytaire ncessite en cas
d'anmie. svre une transfusion sanguine. Or, jusqu'aux dbuts des
annes 1990, lorsque la Cte-d'Ivoire n'avait pas encore mis en place

28. Des tudes sur l'pilepsie considre dans de nombreuses socits africaines comme une
maladie incurable (e puisque la maladie revient lorsqu'on arrte les traitements '), m'avaient
. permis d'voquer cette notion de qute tbrapeutique (Doris Bonnet, 1995, op.ctt.).
29. Une consultation auprs d'un gurisseur o j'ai achet les plantes mdicinales destines au
traitement de la drpanocytose m'a cot 20 000 F CFA. .
30. Aujourd'hui, en Cte-d'Ivoire, des tbrapeutes traditionnels demandent leurs consultants
d'apporter les rsultats d'examen et mme les radiographies de l'hpital. Celles-ci peuvent tre
utilises pour valider le traitement phytotbrapeutique. Aprs l'administration de plantes durant
un mois, le gurisseur demande au malade d'effectuer un nouvel examen pour valuer l'effica-
cit de son traitement (par exemple dans le cas de kystes).
31. La pharmacope a la rputation d'avoir des .e(fets sur la douleur. Le but du traitement tradi-
tionnel est aussi de nettoyer le sang. sale qui est cens s'vacuer par l'urine et les selles. Les
dimensions phytotbrapeutiques et symboliques sont donc troitement associes. La pharma-
cope bninoise est particulirement rpute.

272
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

une politique transfusionnelle, les enfants drpanocytaires transfuss.


reprsentaient un groupe risque lev pour les infections HIVI
et HIV2. Une mre d'enfant drpanocytaire dclare qu' : Un enfant
drpanocytaire, avec le sang qu'il reoit quand il est transfus, est un
siden en perspective.
Une tude ralise pour l'obtention d'une thse de mdecine par
le Dr Aho-Magloire (1989-1990)32 et conduite de novembre 1986
juillet 1987 dans plusieurs services hospitaliers a montr que, sur
493 drpanocytaires gs de 4 40 ans (259 hommes, 234 femmes),
60 taient sropositifs (33 personnes de sexe masculin et 27 de sexe
fminin). L'auteur de la thse indique que les porteurs de l'hmoglo-
bine SS taient les plus atteints, vraisemblablement parce que les plus
transfuss. Sur un effectif de 65 drpanocytaires sropositifs gs de 4
21 ans, 42 enfants taient gs de 4 9 ans, 22 de 10 15 ans et 1 de
16 21 ans. Ces rsultats renforcent la probabilit de la sropositivit
par transfusion sanguine (et non uniquement par transmission mater-
nelle), une poque de la vie (4-9 ans) o les enfants contamins par
leur mre seraient, pour certains d'entre eux, dj dcds et o les
relations sexuelles ne sont pas encore une source possible de conta-
mination. La frquence de la sropositivit chez les drpanocytaires
. transfuss, de 4 40 ans, est de 14 % alors que, chez les drpanocy-
taires non transfuss, elle est de 8 %. L'auteur, qui voque aussi les nom-
breuses possibilits de contamination par injection, en conclut que la
prvalence des HIV chez les drpanocytaires tait de l'ordre de 10 %
l'poque de son enqute, c'est--dire avant que soient mises en place
une banque de sang et une politique transfusionnelle Abidjan.
Ces quelques chiffres sont tays par d'autres tudes, notamment
en provenance du Gabon 33, o une enqute rtrospective portant sur
l'analyse des causes de dcs de 23 enfants drpanocytaires gs de
6 mois 16 ans rvle que 5 dcs taient attribuables aux complica-
tions de la transfusion (hpatite, choc transfusionnel, sida). Les auteurs
attribuent aux complications post-transfusionnelles l'absence d'une
banque de sang Libreville. Ils crivent: En effet, durant la priode
d'tude, la plupart des transfusions se faisaient souvent en urgence,
en l'absence de tout contrle infectieux pralable, partir de don-
neurs recruts dans la famille 34. Ils citent une autre tude ralise

32. Dr Aho-Magloire, Contribution l'tude de la prvalence des HW chez les drpanocytatres,


1989-1990, universit de mdecine d'Abidjan.
33.]. Koko, D. Dufillot,]. M'Ba-Meyo, D. Gahouma et E Kani, Mortalit des enfants drpanocy-
taires dans un service de pdiatrie enAfrique centrale, Arch. Pdlatr.,1889, S, Elsevier,p. 965-969.
34. ]. Koko et alti, op. cit., p. 976.

273
. CRITIQUE D.ElA SANTPUBUQUE

dans leurservice de pdiatrie en 1990 portant surle statut virologique


de 104 enfants drpanoeytaires : 4 % d'entre eux avaient une sro-
logie IllV positive. Enfin, ils se rfrent aussi Une tude mene par
S.Nzingoula, M. Lallemand et autres Brazzaville en 1991 o 26 % des
patients drpanocytaires taient sropositifs pour le vrn~5. . ,.
. Tous ces travaux tmoignent de la sous-estimation de la ralit du
sida transfusionnel en Afrique par les organismes qui se consacraient
l'tude et la prvention du sida, cette poque. Si les recomman-
dations en matire de comportements sexuels risque
, .
(port du pr-
servatit) sont fondes, celles qui s'appliquent l'vitement du sida
transfusionnel (notamment la cration de banques de sang) auraient
mrit et ncessitent encore une plus large audience". Aujourd'hui,
le responsable du. Centre national de la transfusion sanguine d'Abidjan
dclare que le risque de transmission. du vrn par transfusion est
tomb de 1 sur 350 ayant les annes i99Q, 1 sur 1500.en 1998 ~7.
Plus de 30 % des poches de sang du 'CNTS partent dans les services
de pdiatrie.
Si ces' chiffres, malgr.les efforts. accomplis, restentinquitants, que
doit-on penser des pays africains qui n'ont pas mis en place une vri-
table politique transfusionnelle? Car si l'on parle ici. des drpanocy-
taires, oh sait aussi qu'il existe d'autres pathologies qui requirent une
transfusion du malade.

Conseil gntique: rupture d'alliance


ou rupture de filiation?

Pour pallier la mconnaissance de la maladie, une quipe de mde-


cins franco-ivoiriens dirige par le Dr Cabannes s'est, attele au dbut

35. S. Nzingoula, M..LaIlemant, S. LaIlemant-Le Cur, G. Moyen, H. Mayanda, V Fourcade, et alti,


Infection par lDVl Chez les enfants hospitaliss pour drpanocytose au CHU de Brazzaville "
Communication la we Rencontre franco-africaine de pdiatrie, Paris, 13 oct. 1990, Bull. Soc.
Patbol. Exot., 84, p. 200-201. . ,
36. D'aprs le Dr Konat, directeur du Centre national de transfusion sanguine d'Abidjan, un .
projet de politique transfusionnelle soutenu par l'OMS est actuellement en' cours au niveau de
quinze pays africains francophones, notamment la Mauritanie; l'ex-zare et le Niger (corn. pers.).
37. Le sang du donneur est test deux fois avec un dlai de 35 jours entre-les deux tests. Le sang
est conserv avec un risque rsiduel. Si le patient veut tre transfus avec unsang scuris sans
risque rsiduel, autrement dit par quarantaine. il lui en cotera 125 000 F CFA la poche de
250 cm'. Une poche de 250 cm' vaut 17 250 F CFA dans une clinique prive et de 3 000 9 000
dans le secteur public. La transfusion d'un enfant ncessitant en moyenne deu"x poches, on peut
estimer le cot de la transfusion entre 35 000 et 100000 F CFA (soit 1 000 FF). Une partie de ces
informations proviennent de l'article de Jean-Yves Nau, Abidjan "fidlise" ses donneurs de
sang ',Le Monde,13 dcembre 1997, et m'ont t confirmes par le Dr Konat,

274
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

des annes 1970 dresser l'hmotypologie de la Cte-d'Ivoire 38. Leurs


travaux se sont appuys sur une mise en catgories des populations
ouest-africaines correspondant aux critres de regroupement ethnique
et linguistique des administrateurs de l'poque coloniale.
L'quipe du Dr Cabannes rpartit ainsi les socits rurales ivoi-
riennes en quatre groupes: les Kru; les Mand, les Voltaques, les Kwa,
qui ont, pour la plupart d'entre eux, recouvert un peuplement ancien
dont quelques lments rsiduels (gagou, ega, neyo) [restent) isols
dans des zones refuges 39. Les enqutes, effectues en coUaboration
avec le centre d'hmotypologie du CNRS, rvlent que les Gagou ne
possdent pas de gne Rb S (0,08 %) alors que l'environnement est
identique celui des populations voisines 40.
Pour expliquer ces carts de chiffres, les mdecins interrogs fai-
saient essentieUement rfrence aux rgles d'alliance de ces diffrentes
socits. En effet, un Gagou ne doit pas partager les mmes grands-
parents maternels et paternels que son conjoint (systme omaha).
Rgle d'exogamie qui se diffrencie du mariage malink avec la cousine
croise patrilatraIe o les gnticiens constatent un taux de, 14,6 %
d'Rb S et des mariages prfrentiels des Akan (Baoul, Agni) effectus
entre cousins croiss matrilatraux. D'une manire plus globale pour
l'ensemble de la Cte-d'Ivoire, le Dr Cabannes signale 10 20 % de
porteurs d'Rb S sur 29 % d'hmoglobinopathies,et 1000 enfants sur
100 000 destins en souffrir 41 .
Ces donnes ont influenc les programmes de dpistage du Dr
Cabannes et de ses coUaborateurs. En effet, en 1968, celui-ci cre une
consultation spcialise pour les maladies du sang au service d'im-
muno-hmatologie du CHU de Cocody et de Treishville avec un labo-
ratoire d'analyses biologiques et un service social 42. En 1970, il dclare
que le problme de la drpanocytose en Afrique ne peut trouver de
solution pratique que dans un plan d'ensemble de sant publique 43 .
n revendique, pour ce faire, l'existence d'une mdecine de masse
tout en prnant la dfense d'une mdecine individueUe et la cra-
38. R. Cabannes, A. Sendrai, E Pene,A. Sangare, E Sornbo Mambo Mambo et P. Kople Faget, tude
de l'hrnotypologie des populations de l'Afrique de l'Ouest. Rfrence particulire aux populations
ivoiriennes et aux Peulh s, Annales de l'universit d"4bidjan, 1979, t. xm, srie B, p. 105-135.
39. Ibid., p. 120.
40. Ibid., p. 121.
41. Cabannes R.,Mdecine d'Afrique noire, 1969,3,p. 245-252; 1976,23, p. 225-232; 1981,28,5,
p.277-284.
42. la fin des annes 80, une consultation de drpanocytose est mise en place dans un service
de pdiatrie. En 1992, un service d'hmatologie est cr dans un autre CHU sous la direction du
Pr Sangare.
43. Cabannes et alti, 1979, op. cit., p. 144.

275
CRTIlQUE DE lA sANf PUBliQUE

tion d'tablissements spcialiss comme il en existe dj dans les pays


africains anglophones, crit-il. Ces tablissements devraient tre des
centres de diagnostic, de traitement, de conseil eugnique orientant
les malades vers des services spcialiss selon leurs complications.
Le Dr Cabannes suggre de dresser des cartes pour chaque dr-
panoeytaire avec l'inscription de son phnotype et de son groupe
sanguin. Il recommande le dpistage au moment des examens pr-
nuptiaux de faon empcher, si possible, le mariage des sujets
drpanocytaires , Certes, ajoute-t-il, le mariage a lieu en dehors de
tout contrle mdical, mais au moins faut-il informer les malades
des consquences ventuelles de leur union. Le but est de dissuader
les unions risques.
De fait, mme si cette politique de contrle prnuptial et d'vite-
ment d'alliances intra-ethniques procde d'une louable intention, elle
n'a pas eu l'audience politique que Cabannes souhaitait lui donner, et
surtout, elle a eu le tort d'induire certaines confusions dans l'esprit des
populations entre alliance intra-familiale ou intra-ethnique et connais-
sance des mcanismes de transmission de la maladie. On m'a ainsi cit
le cas d'un Malink qui le mdecin a recommand de ne pas pouser
sa cousine. Le mariage tait engag, mais l'homme a refus la jeune fille
et est parti chercher une pouse de l'autre ct de la Cte-d'Ivoire
sans penser effectuer une lectrophorse de la fiance. Hlas, celle-
ci tait drpanoeytaire et le malade est venu exprimer au mdecin
son incomprhension lorsqu'il a appris la maladie de sa femme. Un
autre exemple m'a t relat propos d'une femme nigrienne, avec
une hmoglobine AS, fiance un compatriote qui elle a demand
d'effectuer une analyse de son hmoglobine. Celle-ci s'est avre" tre
galement AS. La jeune femme a quitt sur-le-champ son fianc et a
dcid de partir en Europe la recherche d'un Blanc pour fuir
cette maladie. Elle a rencontr un jeune homme italien, a t trs vite
enceinte et a appris avec stupfaction la naissance de son enfant que
celui-ci tait Sbta-thalassmique 44.
L'ide qui est plus o moins retenue est mieux vaut se marier loin .
pour viter la maladie puisque les parents, les cousins, et mme les
voisins de mme ethnie sont probablement porteurs de cette maladie.
Elle ne permet donc pas aux malades d'avoir des comportements
adapts la situation ou transposables d'autres contextes et gnre
plutt des comportements de mfiance, de suspicion, d'accusation de
sorcellerie ou de repli sur soi.

44. Autre hmoglobinopathie.

276
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

Aujourd'hui, le conseil gntique effectu en Cte-d'Ivoire


s'oriente vers une recommandation d'examen biologique des fian-
cs, notamment de faon dpister l'enfant issu de l'union ds la
naissance. Un des medecins rencontrs dans les CHU d'Abidjan
recommande, quelquefois, aux jeunes femmes, dit-il; de dpister leur
fianc avant le mariage lorsqu'il sent qu'elles sont dans un' milieu
social qui. risque de les rpudier quelques annes plus tard. Dans ce
cas, le mdecin prconise un examen selon le libre consentement du
patient. Mon enqute, qui ne s'appuie sur aucune donne quantitative
sur ce point, me laisse, nanmoins, penser que le conseil gntique
en Cte-d'Ivoire n'a pas l'ampleur que les mdecins' voudraient lui
donner.

Une maladie familiale

La drpanocytose est tout le contraire d'une maladie individuelle.


L'ensemble des membres de la faniille sont impliqus. D'abord. au
niveau de la transmission, car les parents, en particulier en zone rurale,
ne savent pas ou ne reconnaissent pas avoir transmis cette maladie
leurs enfants; dans d'autres cas, ils souffrerit, voire se reprochent
d'avoir transmis cette maladie leurs descendants; ou bien l'un des
deux conjoints s'en dfend.
Les parents comme les enfants collatraux s'interrogent sur la
rpartition de la maladie au sein de la fratrie, dans un sens comme
dans un autre: pourquoi c'est tomb sur lui, pourquoi s'occupe-t-on
davantage de mon frre malade que de moi? .
La manipulation du savoir sur cette maladie est aussi un rvlateur
de secrets familiaux et de tensions intra-familiales :des parents cachent
le nom de la maladie ieurs enfants ou certains d'entre eux, des
conjoints refusent d'avouer un adultre commis, des enfants dissimu-
lent leurs connaissances mdicales de la maladie leurs parents pour
diverses raisons, ou la famille nuclaire obstrue l'information la
famille tendue, aux allis et l'entourage par crainte de stigmati-
sation.
Enfin, la gestion de la maladie au quotidien est aussi familiale. Les
cris de douleurs nocturnes de l'enfant malade rveillent toute la
maisonne et, ncessitent aussitt une assistance active. Durant la
journe, quand les parents sont occups, l'administration des mdica-
ments est parfois assure par les frres et surs. Et la rcurrence de .
l'hospitalisation dstabilise la vie professionnelle des parents, tout en

277
CRITIQUE DE lA sANT PUBUQUE

ne laissant pas d'amputer lourdement leur budget. Tout ce contexte


familial 'quotidien; occasionnant reproches et disputes, concourt la
sparation du couple et aboutit souvent, de surcrot, au retrait des
enfants de l'cole et parfois leur pur et simple abandon.

Quelmodle de, prvention?

. Rflchir sur le conseil gntique induit d'aborder les questions


relatives la prvention. Les politiques et' programmes de prven-
. tion de ladrpanoeytose en Afrique sub-saharienne ressortissent au
modle contractuel dcrit prcdemment par Jean-Pierre Dozon,
savoir un modle o les populations ou les usagers sont censs
s'accorder pour amliorer la sant publique, c'est--dire participer
conjointement au bien-tre de tous et de chacun Il. Ce contrat induit,
comme le rappelle l'auteur, un rapport de nature essentiellement
pdagogique qui implique un large consensus , Or, les termes du
partenariat sont gnralement dfinis par le personnel de sant mme
si celui-ci cherche ajuster l' accord par une meilleure connaissance
des systmes de pense et des modes d'organisation sociale des popu-
lations auxquelles il s'adresse. Les personnels soignants deviennent
des formateurs. L'exeinple des centres de rducation nutritionnelle
d'enfants malnutris, en Afrique sub-saharienne, tmoigne de ces diffi-
cults' passer d'une assistance passive une participation inter-
active 45 Il. Les travaux de Yannick jaffr au Niger 46 rvlent nombre
d'incomprhensions et de malentendus entre les soignants et les mres
de malnutris.
.Pour en revenir au cas de la drpanocytose, le conseil gntique
relve de la mme logique pdagogique. Non.seulement le malade doit
assumer sa maladie chronique et son traitement, mais il doit aussi
l'viter pour sa descendance. En outre, comme on l'a vu, le conseil
prnuptial comporte les dangers d'une racialisation ou d'une ethnici-
sationqui rend l'information partielle et qui suscite des comporte-
ments contre-productifs. D'une part, identifier une population une
maladie (( la maladie des Noirs ) ne permet pas de transmettre une
information prcise. L'exemple de la Nigrienne tmoigne des dangers

45. Ce type de contrat. entre mdecins et patients est dvelopp dans l'ouvrage suivant :
A. Lacroix et J-P. Assai, L'ducation tbrapeutique des patients. Nouvelles approches de la
maladie chronique, 1998,Vigot, 205 p.
46. Yannick ]affr, Dissonances entre les reprsentations sociales et mdicales de la malnutri-
tion dans un service de pdiatrie au Niger',Sdences sociales et sant, 1996, 14, l,p. 41-71.

278
Rupture d'alliance contre rupture de filiation

de cette racialisation de la maladie 47 puisqu'elle avait considr,


tort, que tous les Blanc taient exempts du trait drpanocytaire.
D'autre part, le conseil prnuptial bas sur la recommandation de
l'vitement du mariage entre cousins n'est pas toujours compris par
les populations qui en viennent identifier des familles proches ou
certains groupes ethniques des groupes risque, et du mme coup
considrer qu'en dehors d'eux tous les autres sont sans danger. De
plus, les mariages, en Afrique, sont en pleine volution, et le choix '
du conjoint, surtout en zone urbaine, n'est plus toujours soumis aux
mmes rgles matrimoniales qu'autrefois. Les individus voyagent
l'occasion de leurs tudes ou de leur activit professionnelle et se
marient de plus en plus souvent des trangers(res). li est donc
indispensable, l encore, que le conseil gntique ne se fonde pas sur
des considrations ethniques.
De nos jours, les mdecins du Sud semblent juger le diagnostic
prnatal et l'interruption thrapeutique de grossesse comme des
procdures propres aux pays du Nord ou, la rigueur, aux femmesde
la bourgeoisie africaine qui peuvent toujours se rendre en Europe
pour' effectuer ces actes. L'illgalit de l'NG dans de nombreux pays,
africains ne permet peut-tre pas aux mdecins de proposer des
protocoles de recherche sur ce sujet. Pourtant, ds 1993, une tude
mene au Nigeria 48 - o la prvalence du trait est de 26%, soit selon
les auteurs la plus leve du monde - value l'attitude de parents
d'enfants drpanocytaires vis--vis du diagnostic prnatal et de l'inter-
ruption volontaire de grossesse: sur 53 mres ges de 20 61 ans et
48 pres gs de 33 65 ans,93 % des mres et 85 % des pres seraient
favorables au diagnostic prnatal si l'examen existait au Nigeria. Par ' ,
contre, 65 %. des mres et 51 % des pres envisageraient une inter-
ruption de grossesse en cas de rsultat positif. Toutes les personnes
enqutes pensent, nanmoins, qu'un conseil gntique prnuptial est
un ' meilleur contrle qu'un diagnostic prnatal suivi d'un avorte-
ment 49. Mais les auteurs signalent plusieurs cas de femmes informes

47. Duana Fullwiley, anthropologue amricaine, a montr que l'identification de la drpanocy-


tose une c maladie de Noirs. aux tats-Unis a favoris une certaine construction sociale de la
maladie (cla race comme catgorie pathologique ) qui a frein l'engagement des patients dans
des associations de malades. Duana Fullwiley, c Race, biologique et maladie : la difficile organisa-
tion des patients atteints de drpanoeytose aux tats-Unis s, Sciences sociales et sant, sept. 1998,
16, 3,p.12~H58.
48. M.A. Durosinmi, et aUi, 1995, op. c.
49. Les convictions religieuses et la crainte des complications de l'avortement (la peur chez
certaines femmes de ne pas pouvoir tre nouveau enceintes aprs un avortement) sont les prin-
cipaux motifs de refus cits dans cette enqute.

279
, "CRfTIQUE DE lA sANT PUBUQUE

par le milieu mdical que leur union venir tait risque, femmes de' ,"
niveau scolaire lev prcisent-ils, et qui, face la frustration d'une
sparation, ont prfr se marier un homme risque. La connais-
,sance des gnes ne protge donc pas du sentiment amoureux.
, La prise en charge de la drpanoeytose, en Afrique, rvle un dca-
lage entre les progrs de la mdecine (dpistage, services spcialiss,
etc.) et une socit civile conservatrice notamment face l'volution
du statut de la femme (lgislation pour la pratique de l'NG se rfrant
toujours la loi franaise de 1920, difficults d'accs des femmes aux
prises de dcision et la libert de contraception, etc.) ainsi que par
rapport au niveau de dveloppement des pays concerns (familles
revenus prcaires, systmes de sant dfaillants, etc.). De fait, les
mdecins sont confronts des dilemmes et, pour certains, tiennent
un discours d'hospitaliers franais alors qu'ils sont dans un autre
contexte, dont ils ne sont pas dupes par ailleurs. En dpit du fait
qu'ils aimeraient que la drpanoeytose soit gre comme une mala- ,
die chronique, celle-ci reste encore, en Afrique, une maladie associe
un pronostic vital fatal 50.

50. Je remercie le Dr Plo, pdiatre au service de pdiatrie de Treichville, le Pr Sangare, chef du


service d'hmatologie du CHU de Yopougon, le Pc Sanogo du CHU de Yopougon, le Dr Anderson,
pdiatre au CHU de Yopougon, Mme Hlne Etch, assistante sociale Yopougon, le Dr Sadou
Konat, directeur, du' Centre national de transfusion sanguine d'Abidjan, Mme Echimane, prsi-
dente' de l'association Venneil, de l'accueil qu'ils m'ont rserv (entretiens individuels, pos-
sibilit d'assister aux consultations et prsentation explique des services et du personnel).
Je remercie, aussi Laurent Vidal et Agns Guillaume, respectivement anthropologue et dmo-
graphe 1'!RD, en affectation Abidjan au moment de l'enqute, pour l'aide qu'ils m'ont '
accorde dans les prises de contact Abidjan, ainsi que le Dr Mariane de Montalembert pour ses' ,
avis et commentaires de lecture.
CHAPITRE Il

Sant mentale et culture


Les avatars franais de l'etbnopsycbiatrie

Jacqueline Andoche

L'espace social o sont dbattus les rapports entre culture et sant


mentale a t marqu ces deux dernires dcennies par le succs
mdiatique de l'ethnopsychiatrie autour de la figure de Tobie Nathan,
psychologue clinicien, psychanalyste et professeur de psychopathe-
logie clinique l'universit de Paris-VIII. li est parvenu la promou-
voir en focalisant la prise en charge des personnes immigres de
l'tranger en rgion parisienne, plus spcifiquement des pays dits de
la zone sud et en majorit du Maghreb et de l'Afrique noire, sur une
reconnaissance identitaire valorisant leurs appartenances ethniques,
ainsi que leurs savoirs mdicaux ancestraux. Ce succs s'explique par
un ensemble de raisons historiques, institutionnelles et pratiques:
1) l'utilisation des travaux et de l'enseignement de Georges
Devereux, ethnologue, psychanalyste et hellniste, qui avait, en son
temps, pos les bases d'une intgration ncessaire des facteurs cultu-
rels dans le droulement des psychothrapies de patients d'origines
diffrentes de celles de leurs thrapeutes;
2) l'amnagement d'une stratgie de recherche et d'intervention
sanctionne par la formation universitaire et l'obtention de. situations
institutionnelles;
3) l'usage de polmiques dclenches dans les champs de la psy-
chanalyse, de l'ethnologie, de la mdecine et de la psychiatrie, pour ..
s'opposer elles en tant que discipline nouvelle et s'imposer comme

281
CRJTIQUE DE lA sANT PUBUQUE

partenaire exclusif des acteurs mdico-sociaux dans le domaine de la


sant publique; particulirement dans celui de la gestion nationale de
la question immigre.
Or, si Georges Devereux, lui aussi, avait pris les risques d'unediscus-
sion vive, entre sciences de la socit et sciences de la culture, entre
psychanalyse et anthropologie, il l'avait fait dans l'esprit d'Un dialogue
ouvert l'change pluridisciplinaire. Revisitant le dbat initi par
Freud sur les rapports entre culture et psychisme, il s'tait essentielle-
ment attach, dans le sillage du grand courant anthropologique am-
ricain Personnalit et culture, redfinir ces deux concepts d'une
faon critique.ainsi que les mthodes et les thories l'origine de leur
construction. Il proposait un modle de recherche s'appuyant sur la
complmentarit des savoirs de l'ethnologie et de la psychanalyse,
toutefois empreint de prudence dans ses applications la clinique. En
prtendant prendre la relve de cette innovation, sur la base d'une
psychopathologie applique qui ferait table rase de l'influence de
toutes les coles prcdentes,Tobie Nathan introduit une solution de
continuit.dans le dialogue qu'avait initi sori matre. Remise en cause
dans les polmiques qui depuis ces' dernires annes constituent la
matire de l'change entre partisans du renouveau dont il est le chef
de me et tous ceux dont les mthodes et' les ides sont'devenues la
cible de ses attaques, cette situation prsente des inconvnients lourds
de consquences quant au projet actuel d'une contribution des
sciences humaines et sociales aux politiques de sant mentale. Cepen-
dant, les analyses, qui en ont t faites prsentent souvent le dsavan-
tage de rduire l toute I'ethnopsychiatrie, voire de minimiser, sinon
,d'oublier l'apport de Georges Devereux une collaboration possible
" entre anthropologie et psychiatrie dans le champ de la sant publique.
, Dans ce' texte, on proposera d'abord une tude critique des
. ,Uvres' principales de Georges Devereux, pour aborder ensuite, dans
le mme esprit celles deTobie Nathan \. Ce qui permettra d'examiner

1. Nous avons aussi assist plusieurs reprises des consultations d'ethnopsychiatre.Au dbut
de l'anne 1990, l'hpital Avicenne de Bobigny, dans un groupe dirig par Marie-Rose Moro qui
tait alors l'lve de Tobie Nathan. Puis d'octobre 1994 mai 1995, dans de nouveaux groupes
conduits par Tobie Nathan lui-mme, ou certains de ses 'autres lves, au Centre George~
Devereux. Cette dernire participation correspondait notre contribution en tant qu'ethnologue
un projet de prise en considration des discours et des savoirs locaux sur la psychopathologie,
dans la prise en charge de patients suivis par la psychiatrie de secteur dans l'le, de la Runion,
qui est notre terrain de recherche et aussi notre socit d'origine, Nous rendons compte de cet
exercice d'anthropologie applique dans un article crit en collaboration avec un mdecin
psychiatre et deux infinnires :]acqueline Andoche, Ghislaine Bessires, Emnianule Delossedat
et Michle Rivire, Ethnopsychiatrie et pluriculturalisme : une exprience clinique l'le de la
Runion>, Sociologie Sant, juin 19%, 14, p. 84-101.

282
Sant mentale et culture

les concepts cls sur lesquels se fonde la rnthodologie- complmen-


tariste du premier : la double universalit du psychisme et de la
culture - .les notions de normalit et d'anormalit sous-tendant l'usage
des facteurs culturels dans la psychothrapie. Puis seront exposs les
moyens que s'est donn le second pour faire de cette exprience
singulire, limite dans l'exercice clinique au traitement des dsordres
psychiques, une vaste entreprise de gestion de la diffrence culturelle
et de la dviance sociale.

De la double universalit du psychisme et de la culture


dans l'uvre de Georges Devereux
Une pense singulire
Fonde sur l'exprience de terrain, la pratique clinique et la r-
flexion thorique, l'uvre de Georges Devereux peut tre considre
comme un vaste effort de synthse cherchant concilier les thses
freudiennes, celles de l'anthropologie amricaine fortement implique
dans le dbat sur les rapports entre individu et socit ou entre
psychisme et culture et, dans une moindre mesure; celles de l'cole
franaise, notamment de Durkheim et de Mauss, prudents l'gard de
la psychanalyse, ainsi que de Lvi-Strauss, le premier anthropologue
franais engager le dialogue avec elle. Cette uvre prend aussi son
, compte les apports de l'ethnopsychologie qui, depuis mile Kraeplin,
avait contribu au dveloppement d'une sociologie compare des
maladies mentales, notamment par l'identification de syndromes sp-
cifiques tels la fureur berserk ou 1' amok malais . Forte de toutes
ces composantes, elle reprsente une tentative tout fait originale de
lire les dsordres psychologiques reconnus dans leur diversit sous
l'angle d'un universalisme large, en recourant de faon dialectique la
psychanalyse, la psychiatrie, l'ethnologie et, plus secondairement, la
biologie 2. cette fin, elle met en forme deux grands principes essen-
tiels jamais explicits jusque-l dans le champ des sciences humaines.
Le premier consiste mettre au jour la dimension culturelle du contre-
transfert dans la psychothrapie et, rciproquement, d'analyser la
nature transfrentielle du travail de l'ethnologue sur son terrain. Le
second, plus englobant, tend envisager le psychisme et la culture
.sous l'angle d'un double universalisme, lequel impose un rapport
non simultan et complmentaire du savoir de la psychanalyse et

2. Cf. Georges Devereux,Essais d'etbnopsycbiatrie gnrale, Gallimard, 1977 (1970).

283
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

de l'ethnologie 3. Fort peu relativiste par consquent, cette uvre se


dmarque nettement des positions culturalistes de l'anthropologie
amricaine dont elle s'tait pourtant inspire au dpart 4.
cet gard, il est important de, noter la distinction que fait
Georges Devereux entre psychiatrie transculturelle et psychiatrie
mtaculturelle , Ces deux grandes ides directrices devaient, selon
lui, permettre au praticien doublement instruit la dmarche psy-
chanalytique et l'exprience ethnographique de comprendre et de
soigner les dsordres mentaux des autres en se plaant au-dessus
de toute subjectivit et, surtout, au-dessus des prjugs idologiques
et moraux transmis par son milieu culturel; d'o les prfixes trans
et mta indiquant l'ide d'un dpassement ou d'une transcendance.
Mais ce principe de double preuve, au fondement du projet compl-
mentariste, parce qu'il tait peut-tre trop exigeant et construit
partir d'une vision trop idalise de l'exprience analytique et de la
dmarche ethnographique visant lever l'ethnopsychiatre une
neutralit affective et culturelle, si novateur ft-il, se rvla fragile
l'usage et source de multiples confusions.
Outre le fait' que cet aspect central de son uvre fut sans doute
.excessivement imprgn de son propre parcours intellectuel et per-
sonnel 5, Georges Devereux ne parvint pas vritablement rendre
effective la complmentarit de ces deux dmarches, garante de tout
a priori socio-culturel et subjectif permettant d'aborder et de traiter
librement et au mieux les dsordres d'autrui. De cette difficult
atteindre cet idal, il ne manqua pas d'en tmoigner lui mme. Par
exemple lorsqu'il fit tat de ses propres ractions contre-transfren-
tielles dans ses enqutes de terrain et face ses patients 6. Ou encore

3. Cf.Georges Devereux, ibid. ; De l'angoisse la mthode dans les sciences du comportement,


Flammarion, 1980 (1977) ; Etbnopsycbanalyse complmentariste, Flammarion, 1985 (1972).
4. Cf. Georges Devereux, L'ethnopsychiatrie , prsentation de la revue Etbnopsycbiatrtca,
1978, 1,1, P. 7'13.
5. N en Transylvanie au dbut du sicle d'un pre hongrois et d'une mre allemande, Georges
Devereux fut lev dans un contexte pluriculturel o' il parla, trs jeune, plusieurs langues.
migr plus tard en France il s'initia la physique et la chimie auprs de Marie Curie, puis suivit
les cours d'anthropologie de Marcel Mauss et de Lucien Lvi-Bruhl,avant de gagner les tats-Unis
d'o il partit tudier des cultures autres et apprendre d'autres langues (sedang du Vietnam, indien
mohave d'Amrique du Nord).Ayant opt pour plusieurs nationalits, il tait confront plus que
tout autre la question des choix identitaires, et en vint la psychanalyse qu'il ne pratiqua que
trs peu, par besoin de mieux se comprendre et de parachever sa connaissance sur l'humain. U
est mort Paris en 1985. Le lecteur consultera cet effet les travaux d'lisabeth Roudinesco :
lisabeth Roudinesco et Michel Plon, Dictionnaire de la psychanalyse, Fayard, 1997 ;et Elisabeth
Roudinesco, Prface Georges Devereux, Psychothrapie d'un Indien des plaines, Fayard,
1998, p. 7-28.
6. Cf. Georges Devereux, op. cit, 1980.

284
Sant mentale et culture .

lorsqu'il remit en cause les attitudes de ses collgues ethnologues,


psychiatres, psychanalystes, et autres hommes de science, et dnon-
ait leur conditionnement en analysant l'influence de leur idologie
de classe sur leur production savante; influence laquelle, crivait-il,
nous ne pouvons chapper 7.
Mais quelles que soient les limites ou les impasses de son projet
complmentariste, Georges Devereux en avait trs tt donn toute la
mesure par le concept de psychiatrie transculturelle. lllui servit
dsigner une situation o le thrapeute, parvenu matriser son
double transfert affectif et culturel, peut prtendre assurer la prise
en charge de ses patients en toute neutralit. ses yeux, ce concept
devait tre nettement diffrenci de la notion de psychiatrie inter-
culturelle qui renvoie simplement au contexte o le thrapeute n'est
pas de la mme culture que son patient, bien qu'il en ait une bonne
connaissance et qu'il soit cens l'utiliser dans l'tablissement de son
diagnostic et dans le droulement de la cure. Comme il devait tre
galement diffrenci de la notion de psychiatrie interculturelle qui
rfre un cadre o patients et soignants appartiennent la mme
culture et partagent des manires semblables de penser la maladie et
le soin. Dans ce dernier cas, le thrapeute est rput tenir compte du
systme de valeurs et des modles de comportements subjectifs sous-
jacents l'mergence de la pathologie et la demande de gurison
qui lui est adresse. Mais la connaissance quasi naturelle qu'il en a ne
facilite pas forcment son action. En revanche, la distance culturelle
inhrente une prise en charge, qui met en prsence des interlocu-
teurs trangers l'un l'autre, ne rsout pas en soi le contre-transfert
culturel. Bien plutt, le clinicien fascin par l'insolite, est-il expos aux
risques de relativiser la pathologie, comme il peut tout aussi bien, au
nom d'un universalisme triqu et rduit son seul savoir, voir de
l'anormal l o le comportement exprime une habitude culturelle et
inculquer ses croyances celui qui a recours son assistance 8.
C'est pourquoi Devereux proposait de reconnatre et de dpasser
ces contradictions par l'approche complmentaire de la psychodyna-
mique et des processus culturels, condition d'une psychiatrie authen-
tiquement transculturelle , c'est--dire de l'ethnopsychiatrie telle
qu'il la concevait et telle qu'il souhaitait la voir se developper 9. Mais
comme cette notion de transculturalit laquelle il tenait beaucoup
lui fut en quelque sorte usurpe, sans mme qu'on lui en reconnt
7. Ibid.
8. Ibid., 1977 et 1980.
9. tu, 1978 et 1980.

285
CRITIQUE DE LA sANT PUBUQUE

la paternit, pour dsigner en une formule plus attrayante la psy-


chiatrie interculturelle ou l'ethnopsychiatrie, il dcida de la rem-
placer par la notion de psychiatrie rntaculturelle ou mta-ethno-
graphique 10.
Cette stratgie lui permit la fois d'affirmer sa singularit l'gard
d'autres ethnopsychiatres et de se dmarquer de ceux qui ne manque-
raient pas de rcuprer son projet en le dtournant de sa vocation
premire par une essentialisation culturelle des conduites psychopa-
thologiques. Sans doute son uvre est-elle suffisamment complexe et
parfois contradictoire pour favoriser un tel gauchissement. Mais il est
patent qu'en raffirmant avec force son ide de dpart par la notion
de psychiatrie mtaculturelle , Georges Devereux voulut clairement
dire que la culture est un phnomne authentiquement universel, et
qu'en consquence il fallait rendre son rapport au psychisme autre-
ment plus complexe que ne pouvait laisser croire une simple inter-
prtation culturaliste.

Humanisation et etbnisation deux dfinitions essentielles


du processus culturel
Pour clarifier ce rapport, Devereux propose deux dftnitions du
concept de culture. D'abord et avant tout, il discerne la culture en
soi, qu'il crit avec un grand C, et qu'il conoit comme exprience
vcue et intriorise par tout un chacun. C'est le rsultat, dit-il, d'un
processus universel d'humanisation par lequel le petit d'homme
apprend apprhender de manire structure la ralit tant sociale
qu'extra-sociale, en intgrant les catgories gnrales de la culture
qui ne doivent pas tre confondues avec le contenu ventuel de ces
catgories dans telle culture dtermine Il , TI explique ainsi que l'en-
fant qui apprend parler devient humain; il devient une certaine sorte
d'Indieri des plaines lorsqu'il apprend parler sioux ?. TI nomme
processus d' ethnisation cette forme spcifique d'intriorisation de
la Culture , Ce qui revient dire que si 1' humanisation s'effectue
travers l'acquisition de. la Culture, 1' ethnisation , quant elle, se
borne fournir une srie de moyens spcifiques ses ralisations
concrtes. D'o il rsulte pour Devereux que ces processus d' eth-
nisation doivent tre simplement considrs comme des versions
particulires d'un modle culturel universel et, par consquent, ne
doivent en aucun cas conduire l'ide d'une irrductibilit ou d'une
10. a. G. Devereux, op.cit., 1977.
11. a. G. Devereux, op. cft, 1977 et 1980.
12. a. G. Devereux, op.ctt., 1977, p. 371.

286
Sant mentale et culture

incompatibilit des mondes ou des cultures qu'ils mettent en uvre.


De mme que la diffrence de comportement d'un individu l'autre,
voire d'un mme individu selon les situations et les moments, ne
saurait tre considre comme un fait remettant en cause l'unit
fondamentale du psychisme. Ce serait l nier la complexit du phno-
mne culturel et-rduire l'homme un simple spcimen de l'espce,
en lui refusant cette qualit qui lui permet de se dmarquer du rgne
animal : en l'occurrence largir, grce la plasticit et la variabi-
lit de son comportement, sa tendance biologique s la diffren-
ciation et 1' individualisation 13 ,
C'est sur cette base clairement dfinie que Georges Devereux a
conu sa mthode complmentariste, en y prcisant avec. force que
culture et psychisme devraient tre considrs comme deux facettes
d'une mme ralit, c'est--dire comme l'expression de la vie humaine
puisant ses fondements dans l'inconscient. Comergents , dit-il,
culture et psychisme se prsupposeraient rciproquement tant du
point de vue fonctionnel que du point de vue mthodologique 14. En
foi de quoi il trouve dommageable l'tude spare qu'en font l'ethno-
logie et la psychanalyse, qui les rduisent chacune des abstractions
conceptuelles valables dans les limites d'une seule discipline bien peu
propice en saisir les liens et la complexit. D'o cette conception
d'un nouveau chercheur la fois ethnologue et psychothrapeute,
qu'il voulut lui-mme incarner, devant recourir de faon non simul-
tane et par puisement successif aux savoirs des deux sciences 1S.
Mais d'oir galement la ncessit d'associer la discussion du concept
de culture celle du normal et de l'anormal.

. Normal/anormal. Dsordres ethniques JJ, dsordres privs


Selon Georges Devereux, chaque culture apprend ses membres
valoriser un certain nombre de conduites et en refouler d'autres.
Elle tablit ainsi un systme prfrentiel de dfenses qui contribue
la formation d'un modle culturel spcifique de construction de
la personnalit, caractris par la possession par tous .les membres
d'un mme groupe d'un ensemble propre de conflits latents. Ces
derniers sont logs dans ce qu'il appelle 1' inconscient ethnique
qu'il dfinit comme la somme de tout ce que, conformment aux
exigenes fondamentales de sa culture, chaque gnration apprend
elle-mme refouler, puis, son tour, force la gnration suivante

13./btd., p. 335.
14./btd.
15. . G. Devereux, op. cit., 1985.

287
CRITIQUE DE LA sANT PUBliQUE

refouler ". Cet inconscient ethnique ne doit pas tre confondu


avec 1' Inconscient idiosyncrasique ou priv , qui, lui, se compose .
des lments que l'individu a t contraint de refouler sous l'action
des stress uniques et spcifiques qu'il a d subir 17 , Cette distinction,
capitale dans son uvre, l'amne faire la diffrence entre, d'une part,
les dsordres culturellement cods et structurs partir des. conflits
refouls dans 1' inconscient ethnique , pour l'expression desquels le
groupe met la disposition du malade des modles de comportement
pathologiques (<< dsordres ethniques de type amok ou Iatag , et
dsordres chamaniques ou sacrs ), et, d'autre part, ceux pour
lesquels l'individu t contraint d'improviser des solutions dfen-
sives partir de ses propres ressources (traumatismes de la petite
. enfance, situation d'acculturation). Mais,nous dit-il, mme lorsqu'elles
sont institutionnalises, les dviances de la personnalit ne font pas
de l'homme qui en souffre un tre psychiquement quilibr. Son
comportement est simplement adapt ce que ses semblables atten-
dent de lui en le contraignant exprimer leur place leurs tensions
refoules 18. :

Dans cette perspective, il est pour lui irraliste, d'un point de vue
la fois thique, thrapeutique et social, de confondre adaptation et
sant psychique. Car il est des socits et des groupes qui encouragent
systmatiquement chez leurs membres l'extriorisation de tendances
pathognes. On peut, dans ce cas, parler de socits ou de cultures 0

malades , Mais cette mtaphore ne consiste pas poser la manire


des culturalistes un diagnostic psychiatrique des cultures. Elle per-
omet simplement d'tablir une distinction entre, d'un ct, les formes
excessives du conformisme social ou de la rvolte autodestructrice; de
l'autre ce qu'il appelle 1' adaptation saine .Cette dernire formule,
que Georges Devereux dfinit comme un mlange bien dos de fan-
o

tasmes individuels et de dfenses fournies par la culture, est la cons-


o

quence comportementale d'une personnalit normale dont les cri-


o

tres (maturit affective et motionnelle, sens du rel, capacit de.


sublimer dans un environnement sain et d'assurer sa survie dans un
.contexte pathologique) ne se mesurent pas en termes d'adquation :.0 .
la norme d'un milieu socio-culturel spcifique, mais en termes abso-
00.lus '.Autrement dit, cette personnalit normale renvoie la notion de
Culture en soi entendue comme phnomne universel, permettant
aux hommes de tous les temps et de tous les pays de passer du stade
16, a. G, Devereux,op, ctl" 1977 , p. 4-5.
17,IbId.,p.6.
18. Ibid., p. 1- 83.

288
Sant mentale et culture

de simples organismes biologiques aux comportements grgaires au


stade d'tres hautement diffrencis et individualiss, dous d'une
grande capacit d'apprentissage et de changement et susceptibles
d'efforts cratifs face aux dfis que leur impose la vie en socit 19.

Des facteurs culturels dans la cure


Cependant, une telle conception de la normalit semble aujour-
d'hui encore aller l'encontre des ides reues sur la psychopatho-
logie dont l'investigation continue malencontreusement, pour une
large mesure, et de manire quasi obsessionnelle et idologique, d'tre
oriente sur ses aspects morbides. Elle impose de rviser les notions
de maladie et de gurison au cur des problmatiques soignantes.
Elle pose, sans mnagement, la question du pouvoir qu'au nom de la
vrit scientifique rige en termes d'une universalit rduite son
seul savoir, ou d'un militantisme ddi la cause des diffrences
culturelles, le thrapeute s'arroge le droit de prendre sur ses patients.
En effet, quel devrait tre l'objectif de la psychothrapie sinon celui
de conduire le patient vers l'autonomie affective en lui apprenant
s'accepter et se taire accepter dans sa singularit, indpendam-
ment de son identit ethnique et de ses origines sociales? Si une telle
qute peut exiger que le traitement soit adapt ses besoins propres,
dtermins. en termes socio-culturels, conformes ou non au systme
de valeurs du thrapeute, elle ne saurait en aucune manire tre
l'occasion pour ce dernier de lui inculquer ses opinions personnelles
et ses thories sur la question. C'est pourquoi, dit Georges Devereux,
'celui-ci doit cesser de considrer son patient comme le sige d'une
maladie , objet pour lui, thrapeute, d'investigations et de bnfices
en tout genre, mais doit l'accepter en tant que personne apparte-
nant la condition humaine; recherchant un terme sa souffrance
et un sens sa vie 20. Dans cette perspective, la connaissance de son
milieu culturel 'd'origine peut tre utilise des fins thrapeutiques.
Mais elle ne doit pas tre employe comme un moyen ventuel de
radaptation ce milieu, ni comme une mthode de conditionnement
la culture du soignant. C'est l pure manipulation n'ayant d'autre
rsultat que de renforcer patients et thrapeutes dans leurs systmes
respectifs de dfenses et de maintenir intact, voire d'aggraver le conflit
l'origine de la demande de soin 21.

19. Cf. G. Devereux, 1977 el 1982.


20. Cf. G. Devereux, 1977, el G. Devereux, Psychothrapie d'un Indien des plaines, Paris,
jean-Cyrille Godefroy, 1982 (1951).
21. Cf. G. Devereux, op. cit., 1977 et 1982.

289
CRITIQUE DE lA sANT PUBliQUE

cet -gard, il faut souligner que, pour Georges Devereux, les


matriaux culturels exploits dans la cure ont des fonctions bien pr-
cises : d'abord celle d'aider l'tablissement du diagnostic,ensite
celle de permettre, compte tenu de la manire dont ils sont dforms
par le-patient, d'valuer la nature de ses symptmes tout en vitant la
. confusion entre dlire et croyance. Mais c'est au niveau de .la'relation
transfrentielle, principe fondamental de toute psychothrapie, que
leur place est dcisive. Car celle-ci reprodit le modle d'interaction
sociale sur lequel le patient a appris intgrer les catgories gnrales
de la Culture dont le pivot est constitu' des rapports parents/
enfants, ascendants/descendants, ans/cadets. .., organiss selon des
schmas diversifis en raison du processus d'ethnisation 22. C'est
trs prcisment ici que ses crits enseignent comment, sans tomber
dans le relativisme culturel, un thrapeute doit prendre en compte
cette variabilit et tenter de mener bien son intervention. Et il nous
l'enseigne fort bien travers la notion' de leviers culturels qu'il
prsente comme un moyen d'tablir le transfert et de rendre le patient
accessible la psychothrapie, c'est--dire capable de supporter les
prises de consclence ncessaires une intervention susceptible de le
conduire l'acceptation de sa propre ralit d'tre mature et pleine-
ment responsable, voire la gurison. Une gurison, encore une fois,
qui doit-tre entendue en termes absolus et non en fonction d'une
quelconque adaptation un milieu d'origine ou une socit d'ac-
cueil possiblement pathognes 23.
Un exemple concret d'utilisation de leviers culturels est fourni
par Devereux dans le compte rendu intgral de la psychothrapie d
}immy Picard, un Indien d'Amrique du Nord, alcoolique et nvros,
qu'il soigna avec succs en 1950, dans le cadre d'une institution ~os
pitalire et d'une prise en charge de type. interculturel , mais pour
laquelle il tenta de mettre en application s,es principes mtacultu-
rels "., Ille traita ainsi selon les techniques classiques de la psycha-
nalyse, tout en s'appuyant sur la connaissance spcifique qu'il avait de
ses traditions. Mais comme la situation des Indiens de cette poque
tait une situation de dracinement et de proltarisation, il ne s'agis-
sait pas d'adapter.]immy Picard son milieu d'origine, pas plus qu'au
monde de l'homme blanc , li s'agissait bien plutt de li faire dcou-
vrir la manire la plus constructive d'intgrer de nouveaux modles
d'existence et d'voluer de la faon la moins stressante possible,
22. a. G. Devereux, op.cit., 1977.
23. a. G. Devereux, op. cit., 1977 et 1982.
24. a. G. Devereux, op. cit., 1982.

290
Sant mentale et culture

travers la pluralit des milieux socio-culturels qu'il lui tait donn


d'affronter. Autrement dit, sans chercher dtruire son pass, dpt
de ses valeurs individuelles les plus profondes, l'innovation thrapeu-
tique propose visait librer ce patient indien de l'emprise inhibitrice
d'un systme de croyances devenant anachronique, tout en vitant de
le dpossder de son propre sentiment de continuit temporelle, soli-..
'\ daire du systme de dfenses inculques par sa culture, mais rompu
par la maladie.
En fait, pour Devereux, les leviers culturels devaient ncessaire"
ment s'auto-abolir au cours de la cure 25. C'est pourquoi il mettait
en garde contre le msusage des matriaux ethnographiques obtenus
en situation clinique, qu'il ne considrait pas comme une situation
de connaissance systmatique des cultures, dans la mesure o elle
confronte le clinicien aux comportements d'individus ayant tendance
dformer leurs conflits plutt que de les adapter au rel ou de les
sublimer. Dans ce cas, prcisait-il, l'intrt que porte le thrapeute
aux us et coutumes de son patient risque de transformer la cure en
enqute de terrain et de la dtourner de ses vritables objectifs qui
sont de soigner 26. Certains de ceux qui viendront aprs lui se laisse-
ront prendre ces piges. Ils chercheront faire un usage autre de son
innovation qui fut conue pour clairer les rapports de rciprocit
entre le psychisme et la culture, et pratiquement pour rendre compl-
mentaires les outils de l'ethnologie et de la psychanalyse.

Pour une clinique adapte la psychopathologie des immi-


grs

Cet usage autre des ides de Devereux est d'abord li au contexte


historique, o quantit de sujets de l'ancien Empire colonial fran-
ais deviennent, en France, des travailleurs immigrs et forment ce
que d'aucuns appellent volontiers des minorits ethniques. Dans
ce contexte o les institutions de sant publique, soit demeurent in-
diffrentes, soit prennent acte de leur impuissance devant de nou-
velles formes de pathologie lies l'immigration,Tobie Nathan est l'un
des premiers chercheurs en sciences humaines les sensibiliser la
manire diffrente qu'ont ces immigrs d'exprimer leur souffrance,
et faire en sorte de les convaincre de la ncessit d'intgrer la dimen-

25. Cf. G. Devereux, op.cit., 1978 et 1982.


26. Cf. G. Devereux, op. cit , 1977.

291
CRfTIQUE DE LA sANT PUBliQUE

. sion culturelle de la maladie et du soin dans le droulement de leur


prise en charge.
Cette lgitime initiative aboutit la cration au dbut des annes
1980, dans le cadre d'une structure hospitalo-universitaire, l'hpital
Avicenne de Bobigny, d'une consultation spcialise d'ethnopsychia-
trie. Celle-ci rassemble autour d'un mme patient et des membres
de son entourage l'accompagnant, des thrapeutes de divers horizons.
~ocio-ethniques et professionnels (psychoiogues, psychiatres, mde-
cins, en exercice ou en formation), des travailleurs sociaux, et des per-
sonnes de mme origine que la famille consultante, faisant fonction
d'interprtes. Prsente comme pluridisciplinaire, cette consultation
sert de prototype aux prises en charge du Centre Georges-Devereux -
qui se cre plus tard, en 1993, dans l'UFR de psychologie et de pra-
tiques cliniques et sociales de l'universit de Paris VllI -, ainsi qu'
leur diffusion en France et l'tranger. Son principe vise reproduire
l'ambiance de la gema'a (communaut arabe) ou des palabres
afncaines", afin de faciliter l'accs aux matriaux culturels du groupe
1 d'origine du patient (rves initiatiques, interprtations de sorcellerie,
phnomnes de possession, arts divinatoires, rituels religieux...) et
d'viter sa projection directe dans. une relation thrapeutique duelle,
courante en clinique psychiatrique, mais juge traumatisante pour lui 28.
Par la mise en commun de comptences multiples, ce premier
service de consultation est cens apporter une solution concrte
la difficult sur laquelle achoppait l'adaptation pratique des principes
mta-culturels chers Georges Devereux, savoir le double exer-
cice ethnologique et psychanalytique. Cependant, l'absence des ethno-
logues frappe ds l'abord, puisqu'il s'agit d'une dmarche. qui accorde
une place' de premire importance au maniement des facteurs cultu-
rels et qui va jusqu' tenter de reproduire une situation exprimentale
prtendant tre l'image des contextes communautaires d'o pro-
viennent les immigrs bnficiaires de ce type de soin. Relatant l'his-
torique de son exprience, qui est alors l'occasion d'une rupture avec
Georges Devereux, Tobie Nathan crit: Un samedi matin de 1981,
nous tions quatre de ses lves nous runir afin de crer la pre-
mire consultation d'ethnopsychlatrie - 'quatre cliniciens, psychiatres
et psychologues de formation psychanalytique... 29.

27. Cf.Tobie Nathan, .., Fier de n'avoir ni pays ni amis, quelle sottise c'tait. Prtnctpes d'eth-
nopsycbanalyse, Grenoble, La Pense sauvage, 1993.
28. Cf.T.Nathan, La Folte des autres, Paris, Dunod, 1986.
29. Cf. T. Nathan, Georges Devereux et l'ethnopsychiatrie cltnique , texte Internet,
www.ethnopsychiatrie.net/gd.htm. .

292
Sant mentale et culture

En fait, cette rupture amorce celle du dialogue interdisciplinaire


partir duquel s'tait redfinie une partie notable de l'ethnopsychiatrie.
Elle signe, dans le champ actuel de son application et de sa diffusion,
la distribution de nouvelles donnes, entre autres l'escamotage du prin-
cipe de principe de complmentarit et l'organisation corrlative de
la mconnaissance anthropologique des populations concernes 30.
partir de lectures et d'impressions circonstancielles non vrifies
par de relles enqutes de terrain, il s'agit d'noncer sur elles des
propositions tenues pour vraies et de justifier ainsi leur prise en
charge collective et spcifique : Dans les socits traditionnelles la
relation duelle est trs souvent immdiatement interprte, soit en
termes sexueis, soit en termes de sorcellerie , crit Tobie Nathan dans
l'un de ses premiers travaux 31. Puis, plus tard : Les patients provenant
de cultures diffrentes ne parviennent penser que dans le cadre de
thories tiologiques dites traditionnelles En dehors de certains
dispositifs tels que la rfrence la sorcellerie ou la transe, ou mme
la manipulation d'objets "magiques"... [il est] impossible d'tablir avec
eux une relation thrapeutique 32.
Trois types de moyens sont mis en uvre pour mener bien cette
entreprise, savoir: la constitution d'un corps d' experts convaincus
de son bien-fond et trouvant intrt sa promotion, la marginalisation
des ethnologues, et la conqute de l'espace public. Les deux premiers
rpondent la ncessit d'escamoter le principe de complmentarit
et d'organiser la mconnaissance anthropologique sur laquelle se
fonde la prise en charge des populations trangres; et le troisime
vise diffuser cette mconnaissance ,

La constitution d'un corps d'experts convaincus


Ce corps d'experts prend naissance dans l'espace matriciel du
groupe form par Tobie Nathan et certains de ses premiers associs
(collgues ou lves) ayant choisi de demeurer auprs de lui, de.
Bobigny au Centre Georges-Devereux o ils exercent actuellement.
Puis il s'toffe d'un nombre de plus en plus important d'acteurs
nomms mdiateurs ethno-cliniciens , dont le nom et la fonction
visent remplacer les interprtes des premires consultations. En

30. Le lecteur consultera cet effet les travaux de ZerdaIia K. S. Dahoun, Les us et abus de
l'ethnopsychiatrie. Le patient migrant : sujet souffrant ou objet d'exprimentation. clinique ? _,
Les Temps modernes, 1992,552-553, p. 223-253 ; ainsi que ceux de Didier Fassin, Les politiques
de l'ethnopsychiatrie _, L'Homme, 2000,153, p. 231-250.
31. .T. Nathan, 1986, op. cit,p. 211.
32. Cf.T.Nathan, 1993, op. cit., p. 40.

293
CRTI1QUE DE LA sANT PUBIJQUE

effet, pour Tobie Nathan et ses collaborateurs, l'introduction, dans la


consultation, de la mdiation d'un tiers polyglotte a pour but de
'lever les malentendus ns de la communication des malades et des
cliniciens dans des langues diffrentes 33. De plus, elle est censeper-
mettre aux divers protagonistes prsents d'atteindre l'tat de neutra-
lit bienveillante', voire mta-eulturelle , vis--vis de comportements
.que les uns et les autres pourraient considrer comme par trop inso-
lites pour eux 34. La comptence de ces acteurs est value -I'aune
de leur appartenance aux ethnies d'origine des patients et de leur pra-
tique d'une ou de plusieurs langues usites dans leurs aires culturelles
communes; mais elle est aussi sollicite et apprcie la mesure des
connaissances toutes personnelles qu'ils ont des savoirs mdicaux
, indignes et qu'ils 'sont chargs de transmettre l'quipe soignante.
Ainsi jouent-ils, hors contexte, le rle de .l'informateur d'un ethno-
logue sur le terrain. Cet emprunt comporte un intrt certain, mais
il a surtout des inconvnients lis aux situations d'interlocution sur
lesquelles des spcialistes des questions ethnographiques ne cessent
depuis plus de deux dcennies d'attirer l'attention 35. Dans le cas de la
,consultation d'ethnopsychiatrie, ces inconvnients sont dmultiplis;
particulirement parce que la pratique d la langue maternelle par les
mdiateurs . ne saurait viter l'arbitraire et les contre sens lis la
rencontre entre systmes de pense et conceptions du soin apparem-
ment divergents. Des nombreux quiproquos rsultant de cet ajuste-
ment dcontextualis des langues la thrapeutique, Yannick ]affr
donne un aperu dans la lecture qu'il propose de L'Influence qui
gurit de Tobie Nathan 36. li souligne ainsi les dangers d'une confusion
entre signe linguistique et symptme, qui, en l'absence d'une dfini-
tion pralable des conceptions du normal et de l'anormal, courantes
dans le groupe d'appartenance du patient concern, peut conduire
une interprtation sauvage du sens de sa souffrance, voire son
adaptation une norme pathogne 37. .
Au centre de ce dispositif, o les patients assists des mdiateurs
sont considrs comme les dtenteurs privilgis des savoirs mdicaux

33. Cf. Sybille de Pury, Trait du malentendu. Thorie et pratique dela mdiation intercultu-
relle en situation clinique, Paris, Les empcheurs de penser enrond, 1998-
34. Cf.T.Nathan,' Pardon, propritaires du sol! >, prface Sybille de Pury, op. dt, 1998, p. 11-21.
35. Le lecteur consultera