Universidad Jurez

Autnoma de Tabasco

Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Mdico Cirujano

Propedutica Mdica

Profesor: Dr. Jorge Ral Balam Basto.

Historia Clnica Neurolgica

Alumno: Jos Joel Zuiga Robles

Ciclo Escolar: Largo Febrero - Junio

Villahermosa, Tab. 03 de Marzo del 2017

 HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO DIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Rogelio Edad: 65 aos Gnero: Masculino
Bermudez Hernandez
Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Lugar de originen:
30/01/1952 Comalcalco, Tabasco Cunduacn, Tabasco

Interrogatorio: Directo Religin: Catlico Escolaridad: primaria

Ocupacin: trabajador del Grupo sanguneo: O- Estado civil: casado
campo
Alergias: 0 Elabor alumno: Jos Joel Zuiga Robles Con la ayuda de la
alumna de pre-internado Krystell Viviana Cortez Valdez
Propedutica mdica Dr. Jorge Ral Balam Basto

AHF (Antecedentes heredo familiares)

Refiere tener carga hereditaria de enfermedades tiroideas no especificadas, y CA
no especifico por parte de su madre.
Crnico-degenerativos, cardiacos, infectocontagiosos y neurolgicos interrogados
y negados.

(APP) Antecedentes Personales Patolgicos

Quirugicos: reparacin del Tendn de Aquiles, hace 40 aos por traumatismo

Transfusionales interrogados y negados.
Infeccin urinaria a la edad de 35 aos.

(APNP) Antecedentes Personales No Patolgicos

Habita casa propia construida de concreto, cuenta con servicios bsicos de
urbanizacin (agua potable, luz elctrica, gas), sin convivencia con animales viven
nicamente l y su esposa.
Hbitos higinicos regulares. Bao diario. Aseo dental 1 vez al da.
Alimentacin buena en calidad y cantidad.
Tabaquismo activo inicia a los 23 aos fumando de 1 a 6 cigarrillos al da.
Alcoholismo inicia a los 18 aos cada fin de semana, hasta llegar al estado de
embriaguez.
Toxicomanas negadas, cuenta con esquema completo de vacunacin.
 (AS) Antecedentes Sexuales

El Px refiere inicio de su vida sexual activa a la edad de 21 aos, no refiere haber

padecido alguna enfermedad de transmisin sexual, refiere tener una sola pareja
durante toda su vida, solamente refiere una pequea infeccin pero de vas
urinarias.

(AP) Antecedentes Peditricos

NO APLICA

(PA) Padecimiento Actual

Inicia su padecimiento actual hace 10 das por presentar cefalea de tipo punzante,
de intensidad 8/10, sin irradiaciones, refiere presentar vmito el cul va
acompaado de mareo y vrtigo, el Px indica que dichos signos y sntomas se
exacerban al presentarse fiebre de 39C, con lo cual el Px decide acudir al
servicio mdico de urgencias donde el mdico de guardia, solo le prescribe
analgsicos indicndole que se puede retirar a su domicilio con dichos
medicamentos disminuye la intensidad de los sntomas sin embargo 48hrs previas
a su ingreso el dolor aumenta a 10/10 y este regresa al servicio de urgencias.

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas

Los sntomas generales: cefalea de tipo punzante con evolucin de 10 das,

fiebre y prdida del equilibrio, refiere mareo y vrtigo, refiere vmito, no diarreas,
no prdida de peso.

Aparato Digestivo: no presenta aftas, tiene completa la dentadura, no halitosis, si

reflujo gastroesofgico, si vmito, refiere estreimiento as como flatulencias.

Aparato respiratorio: no presenta ningn problema de tipo respiratorio, buena

frecuencia respiratoria, no apnea, no hiperinsuflaciones, no sibilancias, no
crepitaciones, no tos, no disnea, no estertores.

Aparato cardiovascular: no taquicardia, no bradicardia, TA normal, no dolor

precordial, no dolor torcico, no palpitaciones, no ortopnea, no cianosis.

Aparato renal y urinario: no refiere cistitis, no disuria, no incontinencia urinaria,

no polaquiuria, no pujo vesical, no anuria, no oliguria, no nicturia, no poliuria, no
enuresis, no tenesmo vesical.

Sistema musculo esqueltico: el Px refiere desequilibrio al caminar, no mialgias,

no dolor seo, no artralgias, si hipotona de los miembros del lado izquierdo, no
limitacin de movimientos y no deformidades.
Piel y Anexos: el Px presenta palidez de tegumentos, no prurito, el cabello es tipo
grueso, uas sin ninguna lesin, no presenta laceraciones, presenta cicatriz por
proceso Qx en tendn de Aquiles, no hiperhidrosis y refiere presencia de escara
en glteo derecho.

Sistema linfo-hemtico: Palidez cutnea generalizada, no adenomegalias, no

hemorragias, no fiebre, no fatigabilidad, no equimosis, no petequias.

Sistema endocrino: no refiere prdida o aumento de peso, no alteraciones del

color de la piel, no aumento ni disminucin del vello corporal, buena distribucin de
la grasa corporal, no astenia, no adinamia, no alteraciones del volumen urinario,
no ginecomastia, no alteraciones de la libido, no espasmos ni calambres
musculares.

Sistema nervioso: si refiere cefalea, no prdida de conocimiento, si mareos, si

vrtigo, si trastornos del equilibrio, no movimientos anormales involuntarios, no
debilidad muscular, no convulsiones, no trastornos de la visin, no sensacin de
hormigueo y no trastornos del sueo.

Perfil biopsicosocial

No refiere episodios de tristeza, no euforia, no alteraciones del sueo, no terrores

nocturnos, no ideaciones, no miedo exagerado a situaciones comunes, no
irritabilidad, no apata, refiere buena relacin con su esposa y con sus vecinos.

Laboratorios y Tx previos

No refiere laboratorios, ni estudios de imagen ni Tx previos

EXPLORACIN FSICA
Habitus Exterior

Paciente masculino de la 6 dcada de edad de edad aparente igual a la

cronolgica, complexin normal, llega por su propio pie y se mantiene en
bipedestacin de manera titubeante, orientado en tiempo lugar y persona,
neurolgicamente integro, de aparente constitucin de sus miembros, cooperador
al interrogatorio y a la exploracin y presenta palidez de piel y tegumentos.
Signos Vitales
T/A TEMP FREC.C. FREC.R. PESO TALLA I.M.C.
120/80 36C 67PPM 20RPM 68 kg 1.65m 25

Piel: Palidez de tegumentos presencia de escara en glteo derecho.

 Exploracin regional

Cabeza: normocfalo, sin alteraciones de volumen, sin movimientos anormales,

simtrico, piel cabelluda sin descamaciones ni lesiones drmicas, se mueve
libremente sobre el crneo, liso, huesos indistinguibles, sin hiperestesia, sin
detectar inflamacin o depresiones a la palpacin, Orejas: sin deformidad,
agenesia o hipoplasia; implantacin normal; tamao de acuerdo a su constitucin,
no tiene lesiones; al explorar conducto auditivo externo se observa abundante
cerumen.

Cuello: es simtrico, movimientos normales, piel intacta con resequedad en la

piel, no tiene cicatrices ni abscesos; al palpar las arterias cartidas no presentan
tortuosidad, pulsaciones normales, sin presencia de soplos; trquea central, sin
protrusiones ni pulsaciones; no se palpan ganglios linfticos.

Trax: normolneo, trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos, de buena

intensidad y frecuencia, sin soplos, trax posterior, con ruidos respiratorios
normales, normal transmisin de la voz, movientes de amplexin y amplexacin
normales sin integrar sndrome pleuropulmonar.

Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, blando depresible, no

doloroso a la palpacin superficial o profunda de epigastrio y marco clico, sin
datos de irritacin peritoneal, descompresin no dolorosa, sin viceromegalias,
peristaltismo normal, sin alteraciones en frecuencia o intensidad. Puntos uretrales
negativos, Giordano negativo.

Pelvis: rganos sexuales normales y conforme a su gnero.

Columna, extremidades y SN: a la exploracin fsica se encuentra con columna

sin desviaciones en ninguno de los discos, as como una postura donde el Px
separa los pies. Al momento de la marcha el Px se encuentra titubeante (ataxia).
Adecuado tono del lado de los miembros derechos y poca disminucin del tono
muscular de los miembros del lado izquierdo, fuerza 5/5 de extremidades del lado
derecho y fuerza 4/5 de extremidades del lado izquierdo, en extremidades
torcicas como en plvicas, reflejos de estiramiento, pectoral, bicipital, estiloradial
y aquileo 2/4 de manera bilateral.
Presenta gran asinergia de babinski.
Prueba de arrodillamiento + Prueba de Stewart Holmes +

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

Orientado en tiempo, persona y espacio, con adecuada memoria a corto y largo

plazo, contenido del pensamiento y lenguaje coherente.
NERVIOS CRANEALES

I: Identifica olores en ambas narinas

II: Percibe formas con visin central a 7 metros de manera bilateral, colorimetra
sin alteraciones. FONDO DE OJO: presencia de papila con sin alteraciones de
manera bilateral con bordes definidos vasos sanguneos bien definidos, sin datos
de hemorragia
III, IV.VI: Pupilas de 3mm de manera bilateral con reflejos normales, pupilas
isomtricas y movimientos normales
V: Sensibilidad normal en sus 3 ramas, con adecuada contraccin y tono de
musculo masetero y temporal.
VII: Simetra facial y adecuada gesticulacin
VIII: Percibe sonidos de manera bilateral
IX: Presencia de velo del aladar central con vula central, reflejo nauseoso
presente, sin alteraciones a la deglucin
XI: X Adecuado tono y fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio
XII: Movimientos extrnsecos de la lengua sin alteraciones sin desviacin a la
protucion.
 DIAGNSTICO

Se llega al Dx de que es un SINDROME CEREBELOSO y de tipo infeccioso ya

que el Px refiere que presenta fiebre, vmito, vrtigo, mareo, hipotona de los
miembros del lado izquierdo, estos ltimos datos nos dan una pista para pensar
que algo est pasando a nivel del cerebelo, ya que estas son algunas de las
funciones que tiene el cerebelo:
Regulacin del tono muscular
Mantener la postura y equilibrio gracias a la informacin aportada por el
sistema vestibular.
Medicin de la fuerza y energa necesaria para los actos motores.
Activacin de los procesos de aprendizaje relacionados con el aparato
motor.
Intervencin en procesos cognitivos y en la fluencia del lenguaje.
Regulacin de la funcin ejecutiva y de los procesos emocionales.

Adems mantiene tanto la prueba de arrodillamiento+ y la Prueba de Stewart

Holmes+
La prueba del arrodillamiento consiste en pedirle al Px que se arrodille sobre una
silla, este al intentar arrodillarse sobre la silla tomando su respaldo con las manos,
levanta en exceso la rodilla del lado enfermo y luego la desciende en forma brusca
golpeando la superficie de la silla.

La prueba de Stewart Holmes se le pide al paciente que flexione su brazo y

oponga resistencia. Mientras, la persona que realiza la prueba tratar de traerlo
hacia l. El efecto es que, al soltarlo, el paciente se golpear su cara con su propio
brazo. En el caso de una persona que carezca de una enfermedad que afecta al
cerebelo, se detendra el trceps y, de esta manera, se frenara la flexin del brazo.

Hay presencia de ataxia la cual consiste en la alteracin de la coordinacin de los

movimientos voluntarios, presenta asinergia de Babinski que es la falta de
coordinacin entre los msculos relacionados en la realizacin de un movimiento
determinado.

Hay alteracin del equilibrio y de la marcha produce inestabilidad en una posicin

erecta, el Px separa los pies para ampliar su base de sustentacin.

La cefalea puede ser debida a la comprensin de las meninges junto con las
nuseas y vmitos, ya que el centro del vmito est alojado en la formacin
reticular del bulbo raqudeo y este tambin la puede comprimir.

La fiebre puede ser causada por que hay un absceso y esto desencadena un
proceso infeccioso y este puede ser el causante de la enfermedad cerebelosa.