LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG IGD RSUDAM PROPINSI LAMPUNG

Nama mahasiswa : Hayatun Nufus

NPM : 06320036.D
Nama pasien : Tn. A
Diagnosa medis : Intoksikasi makanan
Tanggal : 13 Desember 2008

I. Pengkajian primer
A. Airway
Batuk (-)
Sekret (+)
Sumbatan jalan nafas (+)
Perdarahan hidung (+)
Perdarahan telinga (+)

B. Breathing
Sesak nafas (+)
Frekuensi nafas 30 x/ menit
Ronchi (+)
Wheezing (-)

C. Circulation
TD : 100/ 80 mmHg
HR : 108 x/ menit
Nadi lemah
Irama tidak teratur
CRT : 4 detik
T : 37,8 C
Akral dingin

D. Disability
GCS 7 ( E : 1, V : 2, M : 4 )
Kesadaran : Pre koma
k/u lemah
Refleks cahaya +/+
Pupil isokor

II. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Memasang infus RL 30 tetes/ menit
Memasang gudel
Memasang ETT
Memasang oksigen 3 liter/ menit
Memasang monitor tanda-tanda vital
 III. Evaluasi
S : -
O : - RR : 20 x/ menit
- sekret (-)
- jalan nafas lancar
- TD : 100/ 70 mmHg
- HR : 84 x/ menit
- T : 36,2 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor intake output
- Kaji turgor

IV. Diagnosa keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan - Pantau TTV, - Hipovolemia dapat
tidak efektif b/d tindakan catat adanya dimanifestasikan oleh
adanya akumulasi keperawatan perubahan TD hipotensi dan takikardia
sekret dan perdarahan diharapkan
ditandai dengan : bersihan jalan - Kaji bersihan - Mengetahui adanya sumbatan
DS : - nafas kembali jalan nafas jalan nafas
DO : normal dengan
- Sesak nafas (+) kriteria : - Kaji frekuensi - Takhipnea terjadi bila terdapat
- RR : 30 x/ menit - sesak (-) pernafasan kekurangan suplay oksigen
- Sekret (+) - RR : 20 x/menit pada salah satu organ tubuh
- Ronchi (+) - Sekret (-)
- Perdarahan (+) - Ronchi (-) - Kolaborasi - Mencegah penutupan saluran
- Sumbatan jalan - HR : 80 x/ mnt pemasangan nafas oleh lidah dan
nafas (+) - Akral hangat gudel dan ETT membebaskan saluran nafas
- TD : 100/ 80 dari sekret
mmHg
- Nadi lemah - Lakukan - Menghilangkan sumbatan jalan
- frekuensi nadi 108 suction nafas
x/menit
- Irama tidak teratur - Kolaborasi - Membantu mempertahankan
- Akral dingin pemberian asupan oksigen dalam tubuh
oksigen sesuai
indikasi

- Kaji reflek - Mencegah penumpukan sekret

batuk dan
menelan
Gangguan perfusi Setelah dilakukan - Monitor status - Mengetahui tingkat kesadaran
jaringan serebral b/d asuhan neurologis dan potensial peningkatan TIK
perdarahan serebral keperawatan sesering
ditandai dengan : diharapkan mungkin
DS : - gangguan perfusi
DO : jaringan serebral - monitor TTV - Adanya pernafasan yang
- GCS : 7 teratasi dengan setiap jam Irreguler indikasi terhadap
- Kesadaran prekoma kriteria : adanya penigkatan
- Pupil isokor - GCS : 15 Metabolisme sebagai reaksi
- Perdarahan hidung - Kesadaran CM terhadap infeksi
(+) - Perdarahan (-)
- Perdarahan telinga - TD dalam batas - Pertahankan - Menurunkan tekanan arteri dan
(+) normal posisi kepala meningkatkan sirkulasi
- HR : 108 x/ menit - CRT 2 detik dengan posisi jaringan serebral
- TD 100/ 80 mmHg - Akral hangat ditinggikan
- CRT : 4 detik 15-30
- T : 37,8 C
- Akral dingin - Evaluasi pupil, - Reaksi Pupil digerakkan oleh
catat ukuran Saraf Kranial Oculomotoris
dan reaksinya dan untuk menentukan refleks
batang otak, pergerakan mata
membantu menentukan area
cidera dan tanda awal
Peningkatan Tekanan Intra
Kranial adalah terganggunya
Abduksi mata

- Observasi - Kejang terjadi akibat Iritasi

kejang dan Otak, Hipoksia, dan kejang
lindungi dapat meningkatkan Tekanan
pasien dari Intra Kranial.
cedera akibat
kejang.

- Berikan - Dapat menurunkan Hipoksia

oksigen sesuai Otak.
dengan
kondisi pasien

- Kolaborasi - Membantu menurunkan

pemberian Tekanan Intra Kranial secara
obat-obatan biologis/ kimia seperti Diuretik
yang Osmotik untuk menarik air dari
diindikasikan sel-sel otak sehingga dapat
dengan tepat menurunkan Udem Otak
dan benar