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DIAGNOSTIQUE DUNE HANCHE DOULOUREUSE CHEZ LENFANT

I. INTRODUCTION-GNRALITS :
Problme de pathologie pdiatrique courante.
Les tiologies nombreuses et varies.
La hanche : articulation profonde peu accessible la palpation.
Latteinte chez lenfant survient sur une articulation en croissance.
La manifestation smiologique principale : boiterie antalgique.

II. STRATGIE DIAGNOSTIQUE :


Deux grands symptmes, ventuellement associs sont rvlateurs : la douleur et la boiterie.
Le diagnostic est souvent trs vident par des moyens simples.
Les moyens sophistiqus ne sont utiles que dans un nombre restreint de cas.
La premire tape de la dmarche diagnostique est daffirmer latteinte clinique de la hanche et ce nest
pas toujours facile.
Motif de consultation :
Mon enfant :
Refuse de marcher.
Ne pose pas le pied par terre.
Boite.
A une douleur localise au membre infrieur.
Gesticulation asymtrique (chez le nourrisson).
lments du diagnostic :
Un interrogatoire prcis.
Un examen clinique minutieux.
Examens complmentaires.
A. INTERROGATOIRE :

Age : est en lui-mme un bon lment dapproche diagnostique.

ATCD familiaux : pathologies neurologiques, rhumatismales.

ATCD personnels :
pisodes antrieurs.
Infection rcente.
Enfant sportif.
Signes cliniques : douleurs, boiterie.
Circonstances dapparition (OTR ou non).
Anciennet.
Caractre mcanique ou inflammatoire douleur.
Sige Type intensit horaire.
Recrudescence nocturne (Tm inflammatoire).
Caractre permanent ou intermittent boiterie.
Atteintes dautres articulations.
Orientation diagnostique :
Aigue ou chronique.
Contexte fbrile.
AEG.
Douleur et ses caractristiques.

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B. EXAMEN CLINIQUE :
Temps essentiel, debout, assis puis couch, bilatral et comparatif.
La manifestation smiologique principale : boiterie antalgique.
La boiterie desquive : vitement de lappui. Lenfant rduit le temps dappui au sol du membre
pathologique.
Il faut garder lesprit quune boiterie ne tmoigne pas obligatoirement dune atteinte de la hanche
(douleur du genou projete au niveau de la hanche).
Une attitude vicieuse du membre infrieur : rotation externe, voire un flessum de la hanche.
tude de la limitation des mouvements : ++++
Dans la majorit des cas labduction et la rotation interne sont les deux premires amplitudes
affectes.
Rechercher une ventuelle amyotrophie musculaire (quadriceps, grand et moyen fessier) : maitre
symptme de la chronicit.
Rechercher des points douloureux en palpant :
Les reliefs du bassin (crte iliaque) et de lextrmit suprieure du fmur.
Les pineuses lombaires.
Les masses para vertbrales (lexamen du rachis fait partie du bilan clinique).
Les masses musculaires et les trajets tendineux de lensemble du membre infrieur.
Testing neuromusculaire.
Lexamen clinique se termine par :
tat gnral.
La temprature est note (fivre).
Examen des autres articulations.
Examen des aires ganglionnaires (recherche dADP).
Examen abdominal (SPM)

III. EXAMENS COMPLMENTAIRES :


A. LA RADIOGRAPHIE :
Souvent la cl du diagnostic.
Basin de face.
Bassin de profil.
Permet dapprcier :
Linterligne articulaire.
La sphricit de la tte fmorale.
Le U cotylodien.
Le cadre ischio-pubien.
Laile iliaque.
Les rapports tte cotyle (les constructions gomtriques).
Au terme de cette tape radiologique :
Soit la radiographie est parlante (OPH, piphysiolyses).
Soit la radiographie est peu vocatrice ou muette.
Le bilan est alors complt par les examens biologiques et/ou lchographie.
B. LCHOGRAPHIE :
Examen de choix, simple, fiable et peu couteux pour le diagnostic dpanchement intra articulaire.
Affirme la prsence de liquide.
Affirme lhypertrophie synoviale.
Surtout utilise chez le petit enfant.

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Elle ne permet pas de prciser la nature du liquide ni sa quantit.
Au terme de cet examen on dcidera de la ponction articulaire ou de larthroscopie.
C. LES EXAMENS BIOLOGIQUES :
Pas systmatiques devant une hanche douloureuse chez lenfant.
Demand en fonction de lexamen clinique et radiologique (la pathologie suspecte).
Les plus utiles :
NFS (Numration Formule Sanguine).
VS (Vitesse de Sdimentation).
Dosage de la CRP (C Ractive Protine).
Leur normalit ne permet pas dliminer une tiologie infectieuse ou inflammatoire.
D. LA PONCTION ARTICULAIRE :
Acte chirurgical.
Indique devant un panchement articulaire.
Double but :
Diagnostique : nature du liquide et faire un ECB (isolement du germe).
Thrapeutique :
vacuation du liquide + lavage articulaire.
Antibiogramme pour guider lantibiothrapie.
E. SCINTIGRAPHIE AU TC99 :
Indique dans 3 circonstances :
Bilans chographique et radiologique normaux.
Complment dexploration dune pathologie diagnostique grce ce premier bilan.
La persistance des signes cliniques.
Permet de mettre en vidence une pathologie de la hanche tumorale, infectieuse ou ischmique (OPH au
stade prcoce).
Hyperfixation : hyperhmie processus inflammatoire/infectieux.
Hypofixation : ischmie.
F. IRM TDM :
Aucune indication en urgence.
2me intention : cas particuliers (Tm ischmie).
G. ARTHROSCOPIE :
Trouve sa place :
Devant la persistance des signes cliniques.
Devant un largissement de linterligne articulaire.
Si la ponction na pas ramen de liquide.
chographie : synoviale hypertrophie ou un panchement cloisonn.
Larthroscopie devrait se substituer labord direct de larticulation.

IV. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE :


Pathologie inflammatoire/infectieuse :
Pathologies aigues :
Ostoarthrite septique.
Rhume de hanche.
Pathologies subaiges et chroniques :
Arthrite juvnile et idiopathique.
Synovite villonodulaire.

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Pathologie mcanique :
OPH.
piphysiolyse.
Condrolyse.
Pathologie tumorale :
Tumeurs bnignes : ostome ostode.
Tumeurs malignes et hmopathies.
Pathologie traumatique :
Apophysites.
1) OSTOARTHRITE SEPTIQUE :
Jeune enfant (3 4ans).
Urgence diagnostique +++ : risque de dgradation rapide des structures osto-articulaires.
Dbut brutal :
Douleur intense nocturne.
Impotence fonctionnelle (raideur).
Fbrile ++ : 39.
Biologie : hyperleucocytose (NFS VS acclre).
Radiographie :
Dbut : normale ou pseudo largissement de linterligne.
Tardivement : excentration de la tte fmorale.
chographie : panchement hypertrophie synoviale.
Scintigraphie : hyperfixation.
Urgence traitement : hospitalisation ponction lavage prlvement bactriologique
immobilisation antibiothrapie parentrale.
2) SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE : RHUME DE HANCHE
Secondaire une infection aigue des voies ariennes suprieures (virales).
Survient 7 10 jours aprs linfection rhinopharynge.
Diagnostic dlimination : 3 7 ans.
Diagnostic diffrentiel principal de lOPH dbutante (avec signes radiologiques).
Appele galement OPH stade 0.
Dbut souvent brutal : douleur matinale au rveil + boiterie du matin.
Non fbrile.
Radiographie normale.
chographie : panchement sans paississement synovial.
Biologie : Normale.
Scintigraphie ultrieure pour exclure une OPH (normo ou hyperfixation).
Affection bnigne sans squelles : disparition des signes cliniques en quelques jours (5 8 jours).
Traitement : repos + anti inflammatoires + antalgiques.
3) ARTHRITE CHRONIQUE JUVNILE IDIOPATHIQUE (FORME MONO ARTICULAIRE) :
Affection articulaire inflammatoire avant 16 ans (10 12 ans) ayant dur au moins 03 mois.
Rare au niveau de la hanche.
Douleur progressive ; avec un drouillage matinal (assez long) et rapidement une raideur avec
boiterie.
Notion dhrdit familiale.
Radiographie normale.
Biologie : normale ou non concluante.

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Biopsie sous arthroscopie pose le diagnostic.
Traitement : anti inflammatoires non strodiens + rducation.
4) SYNOVITE VILLONODULAIRE :
Rare.
Douleur + raideur + boiterie.
IRM : voque le diagnostic, aspect hyperplasique de la synoviale avec dpt dhmosidrine.
Diagnostic de certitude : biopsie sous arthroscopie.
Traitement : synovectomie.
5) OSTOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE (MALADIE DE LEGG-PERTHES-
CALV) :
Ncrose ischmique de lpiphyse suprieure.
Garon (80%) ge entre 5 9 ans.
Dbut insidieux le retard du diagnostic (parfois dbut brutal).
Boiterie du soir.
Douleur (pli de laine) : mcanique, intermittente rythmes par : le repos et la fatigue.
Limitation du volant dabduction + rotation interne.
Pas de syndrome inflammatoire : pas de fivre biologie normale.
Radiographie : dbut normal ou ligne claire sous corticale. (coup dongle).
volue en 3 phases :
Densification = ncrose.
Fragmentation cphalique.
Reconstruction et remodelage.
Scintigraphie : trou scintigraphique (hypofixation piphysaire).
Traitement :
Suivi long (2 3 ans).
Assur par des chirurgiens (traction colle interdiction dappui orthse chirurgie).
6) PIPHYSIOLYSE :
Glissement non traumatique de la calotte piphysaire sur la mtaphyse fmorale suprieure (le plus
souvent en arrire et en dedans.
Urgence thrapeutique en raison du risque de ncrose dfinitive de lpiphyse.
Premire cause de douleur chez ladolescent (priode pri pubertaire) 12 ans chez la fille et 14 ans
chez le garon.
Obse.
Prdominance masculine (70%).
Bilatrale dans 20% des cas.
Forme aigue (< 3 semaines) ou chronique (85%).
Radiographie : affirme le diagnostic (ligne de KLEIN) tangente au bord suprieur du col.
Traitement :
Suppression immdiate de lappui.
Traction ventuelle mais purement antalgique.
Surtout intervention rapide pour fixation par vis et fixation prventive controlatrale.
7) CONDROLYSE DE LA HANCHE (COXITE LAMINAIRE) :
Ncrose du cartilage articulaire.
Douleur modre + enraidissement qui disparaitra sous anesthsie gnrale.
Radiographie : pincement de linterligne articulaire.
Soudure du cartilage de conjugaison.

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Lvolution peut se faire :
Rcupration lente et progressive de la mobilit articulaire (10 30%).
Arthroplastie totale moyen ou long terme.
8) TUMEURS BNIGNES : OSTOME OSTODE
Douleur nocturne calme par laspirine et/ou AINS.
Boiterie + amyotrophie si le diagnostic est tardif.
Radiographie : localisation sur la face interne du col ou cotyle rarement.
Nidus : image lytique cercle dos condens.
Scintigraphie + scanner : cls du diagnostic.
Traitement :
Soit extraction du nidus au trocart sous contrle TDM.
Soit biopsie exrse.
9) TUMEURS MALIGNES ET HMOPATHIES :
Tumeurs malignes : altration de ltat gnral
Sarcome dEwing (bassin ++).
Mtastase osseuse dun neuroblastome (0 5 ans).
Hmopathies :
Les leucmies (leucmie aigue lymphoblastique).
Le lymphome cest la NFS et le mylogramme montrent la prolifration tumorale.
10) PATHOLOGIES TRAUMATIQUES :
a) L A FRACTURE SOUS PRIOSTE DU TIBIA (OU FRACTURE EN CHEVEU) :
Elle est frquente chez lenfant lge de la marche jusqu' 2 ans.
Boiterie ou refus dappui.
Douleur la torsion.
Radiographie normale ou presque.
Gurison spontane.
Limage radiologique du cheveux dange .
b) APOPHYSITE DE CROISSANCE :
Souvent avec la pratique sportive (11 15 ans).
Diagnostic facile : aise a identifier et objectiver chez le grand enfant ou ladolescent.
Dcollement aigue des apophyses (petit trochanter) avec ossification irrgulire (lsions
provoques par la mise en tension violente dune structure musculaire).
Les arrachements chroniques : ostochondrose, les micro OTR entrainent une modification de
lossification.
Traitement : suppression des activits sportives pendant 3 12 mois.
Maladie dOsgood Schlatter (12 14 ans) :
Lapophyse tibiale antrieure.
Une douleur et une tumfaction antrieure.
voluant par pousses, et de bon pronostic.
Maladie de Sever (8 et 15 ans) :
Lapophyse calcanenne postrieure : survient dans un tableau clinique de douleurs et de
gonflements.
11) OSTOCHONDRITE DE LOS NAVICULAIRE (M ALADIE DE KOHLER) :
Installation progressive.
Boiterie desquive.
Survient entre 4 et 8 ans avec galement douleurs et gonflements.
La marche se fait sur le bord externe du pied.

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V. CONCLUSION :
Devant une boiterie douloureuse :
Argumenter les principales hypothses diagnostiques et
Justifier les examens complmentaires pertinents.
Age : bon indice diagnostique.
0 3 ans :
Une cause mcanique : chaussures inadaptes, corps tranger plantaire, pathologie des
phanres.
Un traumatisme : parfois mconnu, lorigine dune fracture sous prioste fmorale ou
tibiale.
Une infection osto-articulaire.
3 10 ans :
Rhume de hanche (3 7 ans).
OPH (5 9 ans).
10 15 ans :
piphysiolyse.

VI. POINTS ESSENTIELS :


Toute boiterie dans un contexte fbrile est une infection jusqu' preuve du contraire.
tout ge, un infection osto-articulaire, une tumeur ou une hmopathie doit tre limine de
principe avant dvoquer les autres diagnostics.
Un enfant ne boite jamais pour faire son intressant il y a presque toujours un diagnostic de
pathologie organique derrire une boiterie.
Un genou qui pleure, cest peut tre une hanche qui souffre.
Le diagnostic le plus urgent : une osto-arthrite.
Le diagnostic le plus souvent mconnu : lpiphysiolyse fmorale.
Le rhume de hanche est un diagnostic dlimination.