PUSAT PENGAJIAN DAN PERKHIDMATAN KAUNSELING DAN PSIKOLOGI, LAMPIRAN A

KOLEJ UNIVERSITI INSANIAH,

09300 KUALA KETIL,
KEDAH DARUL AMAN.

BORANG PENDAFTARAN

Tarikh: Masa: Sesi: No. Rujukan:

MAKLUMAT PERIBADI

Nama: Tarikh Lahir: Jantina: Bangsa: No. Telefon:

No. IC: Umur: Status: Agama: Email:

Alamat Rumah: Pekerjaan: Taraf Pendidikan: Bidang Pengajian: Tingkatan/

Semester:

Jawatan: Tempoh No. Telefon Bil. Anak:

Poskod: Berkhidmat: Majikan:
Daerah:
Negeri: Kedudukan dalam keluarga: Pekerjaan Ayah: Pekerjaan Ibu:

Alamat Majikan: JIKA BERLAKU KECEMASAN

Nama yang boleh dihubungi: Hubungan:

Poskod:
Daerah: Tempat Tinggal: No. Telefon:
Negeri:
KETERANGAN KES

Jenis kaunseling (Sila gariskan):

Kaunseling Individu, Kaunseling Kelompok, Kaunseling Pasangan, Kaunseling Kerjaya, Bimbingan,

Konsultasi, Ujian Psikometrik, Lain-lain:_____________

Sejarah kesihatan:

Sebab datang berjumpa kaunselor:

Keterangan tentang keluarga:

Lain-lain:

Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar sepanjang pengetahuan saya. Selain itu, saya akan
memberi komitmen sepenuhnya bagi menjayakan sesi ini untuk kesejahteraan saya.

Klien: __________________________________ Kaunselor: ________________________________

( ) ( )