2

Fundamentos
neuropsicolgicos

Psicologia e neurobiologia
Para o entendimento psicopatolgico , hoje em dia, imprescin-
dvel que o psiquiatra tenha um conhecimento neuropsicolgico. H
alguns anos conversvamos com o Prof. Peter Berner, um dos maiores
psicopatlogos vivos, editor-chefe da prestigiosa revista Psychopa-
thology. Ele nos dizia que o futuro da psicopatologia passava pela
neuropsicologia. Mais algum tempo depois um artigo de capa do
American Journal of Psychiatry advogava mais ou menos a mesma
coisa (cf. Keefe R. S., Contribution of Neuropsychology to Psychia-
try, 1995, 152: 6).
Apesar desta importncia, pouco material existe a nvel nacional
que aborde o tema. Para a neuropsicologia neurolgica j h bons
textos, como o do francs Gil (Neuropsicologia, Ed. Santos), o de
Nitrini e cols. (USP) e o da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia.
No entanto, como se sabe bem, a neuropsicologia neurolgica bem
diferente daquela psiquitrica. Os problemas psiquitricos so de
manifestao lesional mais sutil e, s vezes, de difcil delimitao neu-
ropsicolgica. Alm disto so pacientes bem diferentes, que envolvem
um exame e uma prtica bem diferente, e em contextos diferentes
(uma enfermaria psiquitrica bem diferente de uma neurolgica,
por exemplo). Infelizmente, em nosso meio, o material em neurop-
sicologia psiquitrica escasso, havendo, no entanto, bons textos em
ingls: um texto denso e interessante para a prtica psiquitrica o
livro de R. Joseph, Neuropsychiatry and Neuropsychology (Ed.
Williams & Wilkins, Baltimore).
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

rea sensitiva

rea motora Parietal

Carrefour
tmporo-parieto-occiptal

Frontal
dorsolateral

Frontal
obital

Occiptal

FIG. 1
Hemisfrio cerebral esquerdo Temporal
em vista lateral.

Frontal Cngulo

Frnix

Prosencfalo basal
(septal)

Parietal

Orbital

Occiptal
Entorrial

Tlamo

Hipocampo Hipotlamo

Giro temporal Giro

mdio parahipocampal
FIG. 2
Hemisfrio cerebral direito
em vista medial.

92
 Fundamentos neuropsicolgicos

De modo extremamente esquemtico poderamos assim organizar as diferentes funes

enceflicas:

1. Os estmulos sensoriais chegam ao mesencfalo, diencfalo, telencfalo (hemisfrios), a

partir do tronco cerebral, vindos da medula e pares cranianos.
2. J no nvel talmico, estes estmulos recebem um tratamento: aqueles extremamente
perigosos j so a trabalhados. Por exemplo, uma exploso, um objeto que se aproxima
em alta velocidade, um grito, etc. Estes estmulos j so analisados a nvel subcortical
e o organismo reage a eles atravs de reexos apropriados. S depois da reao que
o estmulo ser analisado corticalmente (por exemplo, se estivermos escrevendo estas
linhas e houver uma exploso perto de ns, haver uma tendncia instintiva para que
nos levantemos, deixemos cair o teclado do computador, e para que aumente-se o tnus
muscular depois de rpida atonia, etc.). So estmulos simples mas com um alto poder
de suscitar reaes primitivas, pois podem ser muito nocivos para o organismo, e este
est preparado com mecanismos bsicos, instintivos, para reagir reexamente.
3. Subindo mais na escala, teremos as reaes de tipo lmbico (o tlamo um crebro
reptiliano, o sistema lmbico um crebro mamfero e o crtex pr-frontal o cre-
bro primata-humano por excelncia). O que seriam estas reaes de nvel lmbico?
Poderamos explicar bem simplicadamente atravs de um exemplo: suponha que este-
jamos escrevendo estas linhas, o telefone toque. A campainha do telefone bem baixa,
um apito bem leve, no haveria motivo para nos exasperarmos, mas, paradoxalmente,
nos exasperamos, temos uma reao de ansiedade aguda, taquicardia, bolo epigstrico-
esofgico, parestesias peribucais, etc. Isto s aconteceu porque h trs dias o patro em
um hospital ligou-nos em casa e acabou conosco por telefone, xingou-nos, disse que
ramos incompetentes, irresponsveis, que estvamos demitidos. Tivemos um grande
mal-estar com esta notcia, o crtex parietal somestsico foi ativado, o hipotlamo foi
ativado, tivemos uma sensao difusa muito ruim. E esta sensao foi acoplada com a
campainha do telefone, isto a nvel lmbico, mais precisamente hipocampal-amigdaliano
(so estas duas estruturas que tm, a nvel cortical, mais ligaes com o hipotlamo,
que quem regula os aspectos mais primitivos das emoes). A amgdala/hipocampo
tm estreitas ligaes com o parietal somestsico e com hipotlamo, mas recebe tambm
muita inuncia frontal (o frontal tm vrias aes neste particular: pode atuar inibindo
este tipo de reao emocional primitiva, mas pode tambm trabalhar racionalmente
a reao, ou seja pode tomar medidas racionais para evitar que isto acontea de novo).
Quando h, por exemplo, uma leso frontal, esta emocionalidade ca sem ser trabalha-
da e o indivduo pode car aptico ou desinibido, conforme o local da leso. O frontal,
no caso de uma leso orbital, pode no ser comunicado convenientemente do mal-
estar amigdaliano ou parietal e assim deixa de aprender com a experincia ou deixa de
tomar medidas racionais para evitar que ocorra novamente o que aconteceu.
4. A amgdala d o signicado emocional para as situaes vivenciadas. Ela checa a situa-
o para saber se j foi vivenciada antes e, se no foi, identicar pelo menos algum dos
componentes da situao, dando-lhe um signicado emocional.
5. O hipocampo tem estreitas relaes de vizinhana e de circuitaria com a amgdala e
outras estruturas prximas (giro parahipocampal, crtex entorrinal do ncus, frnix).
no hipocampo que as situaes ou objetos atuais da vivncia so checados e acoplados
com o que j existe dentro do crebro, com o que j foi percebido antes, pensado antes,
sentido antes. no hipocampo que ca armazenada a experincia atual do organismo,
l que ca xada a experincia em curso, ao mesmo tempo em que, paralelamente,

93
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

todo o crebro trabalha para dar um signicado cognitivo ou emocional para o que est
sendo vivenciado.
Em tudo que vivenciado tenta-se acoplar algo emocional ou cognitivo, e os compo-
nentes novos da experincia so lanados sobre as reas mais anteriores para serem
a estudados. Componentes cognitivos-lgicos j vivenciados so direcionados para o
cruzamento parieto-tmporo-occiptal. West e Grace (in Lichter Frontal Subcortical
circuits in Psychiatry, Ed. Guilford) mostraram que estas inuncias recprocas entre
hipocampo, amgdala e pr-frontal ocorrem ao nvel do ncleo accumbens. As afern-
cias pr-frontais sobre esta regio tm o poder de trabalhar o que novo do ponto
de vista cognitivo e no foi completamente trabalhado pelo hipocampo, assim como
tm tambm o poder de dar um tratamento racional e estratgico para as emoes
vivenciadas no nvel da amgdala. Isto vai para o estriado (accumbens e globus palidus),
sobretudo accumbens, que tem tambm estreitas ligaes com o hipotlamo e rea
septal (que acopla a estas informaes algumas outras de nvel instintivo fome, sede,
calor, sexo, etc.).
Todas estas informaes seguem agora para o tlamo e, neste local, inuenciam o sistema
reticular ativador, que ir ativar quais as reas sero necessrias para se efetuar o que ser
deliberado pelo frontal. Mas estas informaes tambm seguem para o crtex pr-frontal
onde tudo que foi acoplado, checado, ser apresentado ao frontal para que ele delibere o
que deve ser feito. Grace e cols. demonstraram que, quando a amgdala est muito ativa
(alta emocionalidade), o uxo pr-frontal diminudo para o tlamo, ou seja, uma
emoo muito intensa obnubila a racionalidade. J quando o hipocampo mais ativa-
do do que a amgdala, ou seja, quando o componente cognitivo-cortical da vivncia
maior, o pr-frontal mais solicitado, e seu uxo facilitado para o tlamo e accumbens.
Nesta situao, o pr-frontal aumenta seu uxo para tratar os dados cognitivos e no
to solicitado para tratar os dados mais emocionais (mais amigdalianos). Fortes est-
mulos amigdalianos acabam gerando fortes estmulos em direo ao accumbens, palidum
e tlamo. Ao nvel do tlamo estes fortes estmulos so redirecionados para o frontal,
e o frontal recebe um montante maior de energia para trabalhar estes dados (estmulo
energtico fornecido tambm via tlamo pela sistema reticular ascendente).
Quando o estmulo a nvel talmico forte demais, o prprio tlamo tem um meca-
nismo de fusvel para diminuir este uxo em direo ao frontal: ele diminuiu o aporte
de dopamina no sistema mesolmbico-cortical. O hipocampo tambm tem uma funo
de pr-ltragem de estmulos que sero enviados para o crtex (cf. Gloor in Doane
The Limbic System), passando antes pelo palidum ou accumbens e tlamo (assim,
como veremos abaixo, no que se refere esquizofrenia, no seria s o tlamo que teria
este papel de ltragem de estmulos perturbadores para a conscincia, algo que se
acredita ser importante na patogenia da doena). Estmulos eltricos estereotxicos ou
neurocirrgicos do hipocampo levam a alucinaes e lembranas mais complexas, um
fato psicopatolgico que tambm ocorre na esquizofrenia. Estmulos em outras reas
cerebrais geralmente no levam a este tipo de efeito.
Quando se estimula o hipocampo, muitas vezes o paciente tem noo ou reconhecimen-
to do que se passa em sua cognio, coisas que, em um indivduo normal estariam a
nvel inconsciente, portanto fora da conscincia. Tambm isto parece ser importante na
esquizofrenia, onde os pacientes parecem ser bombardeados ou perturbados por vivn-
cias, cognies, emoes, que no deveriam ocorrer naquele lugar e naquela hora (um
dcit de ltragem).

94
 Fundamentos neuropsicolgicos

O hipocampo parece estar estreitamente relacionado com o conceito de memria de tra-

balho ou memria operacional, pois est ligado aquisio de novos aprendizados e ao
shifting, processo pelo qual se passa de um determinado padro cognitivo para outro.
Neste particular, quando lesado o hipocampo, observam-se perseverao, inabilidade de
se passar de um grupo de estmulos para outro, ou de se passar de uma trilha cognitiva
para outra (cf. Joseph, Neuropsychiatry, Williams Baltimore, 2000) diculdade em
inibir um comportamento, uma vez iniciado.
Est tambm, o hipocampo, ligado ao direcionamento da ateno, sobretudo em relao
ao que acontece no exterior e tambm no balano que se deve fazer entre o que ocorre
no mundo interior (mundo hipotalmico, por assim dizer) e o mundo exterior. O hipo-
campo um cruzamento (carrefour) de processamento do que ocorre dentro (uma
atividade imaginativa, uma sensao corporal, um estado de humor, etc.) do psiquismo
com o que ocorre fora (relao deste psiquismo com o mundo exterior). Por exemplo,
algumas clulas hipocampais tornam-se bem ativas quando reconhecem um estmulo
que j passou antes por ela (so clulas que tm uma propriedade neurosiolgica que
permite isto: LTP potenciais de ao de longo prazo). Assim, tm a propriedade de
saber o que novo e o que velho. Quando o estmulo muito novo h uma baixa
da atividade hipocampal (sincronizao com atividade eletroencefalogrca teta) e um
aumento da atividade pr-frontal (desincronizao eletroencefalogrca). Quando o
estmulo j conhecido, ocorre o contrrio, h um aumento da atividade hipocampal e
uma diminuio da atividade frontal (quando o estmulo velho, conhecido, no h
tanta necessidade de uma estratgia frontal de lida como quando o estmulo novo).
Quando o estmulo novo tem de entrar no processamento frontal para direcionar o
rumo da atividade cognitiva necessria para o bom curso do comportamento.
O hipocampo tambm tem um papel atencional, ou de ltragem, papel este que ele
exerce atravs de suas estreitas conexes com o tlamo mdio-dorsal e o tlamo reticular
(que um entreposto do sistema reticular ativador ascendente que parte do mesencfa-
lo). Por exemplo, quando a atividade interna que predomina (imaginao, memria,
por exemplo), o hipocampo torna-se bem ativo, inuencia o tlamo que desliga outras
regies e desliga o crebro de outros estmulos externos que possam atrapalhar esta ati-
vidade interna. Por outro lado, quando a atividade nova, voltada para o exterior, que
predomina, o processo inverso. Ou seja, o crebro mais direcionado para a captao
do que se passa no mundo externo, em busca de estmulos novos ou inusitados.
O hipocampo tambm tem participao ativa na conscincia que o indivduo tem de
suas prprias atividades, pois, sendo um dos pilares da memria de trabalho, tem estreita
relao com a atividade cognitiva-afetiva-motora em curso. A conscincia do aqui-e-
agora depende muito da memria de trabalho. tambm a memria operacional que
nos d a sensao de que controlamos nossa atividade, e de que no nos dispersamos a
bel-prazer dos estmulos externos e internos. O foco e o uxo da conscincia so viven-
ciados como meus e como voluntariamente controlados; neles, o Eu reina abso-
luto, no h Outro que possa destruir este domnio da prpria atividade. Este tipo de
conscincia do aqui-e-agora e da conscincia da atividade do eu diferente de outras
modalidades de conscincia, como a conscincia histrica (o mesmo eu no decurso
dos tempos) e a conscincia de integridade corporal (o corpo prprio).
6. Caso os comportamentos a serem efetivados sejam automticos ou instintivos, o processo
pode acabar quase que inteiramente a nvel do estriado, onde existem circuitos reverbe-
rantes de tipo automtico. claro que o frontal pode intervir a qualquer momento, mas

95
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

se as vivncias e as respostas suscitadas forem muito bsicas, muito automticas, muito

instintivamente carregadas, tudo pode acabar, pelo menos em grande parte, ao nvel dos
gnglios basais do estriado. No entanto, se a situao for nova e/ou complexa, o frontal
pode ser requerido, e a grande parte da corrente de uxo que est se processando se
encaminha para o frontal, apresentando a situao. Se o frontal julga que precisa de mais
dados, precisa de mais pesquisa, tanto cognitiva (cortical) como emocional (lmbica),
ele comear o circuito de novo, comear uma nova busca por todo o crebro, privile-
giando aquelas regies onde encontrar mais material til (ele pode exercer este tipo de
privilgio iluminando mais estas regies com o holofote talmico sobre o qual ele
tem controle).
7. Assim, todo estmulo sensorial que chega do tronco, do tlamo, passa pelo sistema lm-
bico para que l lhe seja outorgado dois certicados: (a) um certicado de antiguidade,
ou seja, J aconteceu isto comigo antes? J aconteceu coisa parecida? e (b) um certi-
cado de signicado emocional: algo perigoso? algo excitante? algo preocupante?
Se for algo muito perigoso, isto j resolvido no sistema lmbico mesmo, ou at em
nvel mais baixo, numa reao talmica, como mostramos (em caso de exploso, por
exemplo). Caso seja algo perigoso, ou emocionalmente danoso, o hipotlamo imediata-
mente ativado, gerando uma reao neurohumoral desagradvel e preparativa para luta
ou fuga. Caso o estmulo seja novo e relevante, ele sai da circuitaria tlamo-lmbica
e entra no neocrtex para ser analisado com mais pertinncia ( como uma trilha: se o
pneu do carro est seguindo a trilha ele vai automaticamente por um trilho, mas se
ele descarrila ou tem uma largura maior que a trilha, ento necessrio um controle
voluntrio da direo do automvel).
8. Mais uma vez, o frontal pode escolher, em determinadas situaes, quais estmulos o
tlamo deve deixar passar para ser trabalhado por ele e quais estmulos o tlamo deve
barrar, ou seja, trat-lo como um estmulo irrelevante e no incomodar o neocrtex
com picuinhas.
9. Quando o frontal est pensando, ele suscita, por contigidade e semelhana de estmu-
los, atividades em outras reas corticais. Por exemplo, se eu estiver pensando em losoa,
ouvir o termo Esprito Absoluto, esta forma de graa, o som, etc., podem elicitar reas
occipitais, temporais, etc. Estmulos neuronais semelhantes ou contguos tm o poder de
suscitar atividade neuronal localizada em outra regio. Assim se estabelece uma ligao
direta entre o frontal e a outra regio elicitada. Por outro lado, existe tambm uma
ligao indireta entre estas duas regies, uma ligao que passa pelo tlamo. O objetivo
desta ligao indireta fazer o tlamo ltrar mais energia reticular em direo rea
visada (occiptal, temporal, etc.) aumentando o foco e a ateno, assim como diminuir
o foco atencional de reas que podem estar mais ou menos desligadas durante aquela
atividade (por exemplo, a rea parietal estaria mais desligada do que a occipital).
A ligao entre o frontal e a rea visada est forte a nvel talmico, e esta ligao forte
inibe ou enfraquece outros tipos de ligao, de modo que no haja interferncias exter-
nas ou parasitas sobre aquela atividade em curso.
10. Podemos ento, didaticamente, dizer que o crebro talmico puramente reexo-sensi-
tivo, o crebro lmbico mnmico-emocional e o crebro neocortical racional-teleol-
gico, ou seja, trabalha em direo a um objetivo pr-determinado.
11. Estes dados referem-se ao estado de viglia. No sono, evidentemente, as coisas mudam.
O controle do frontal sobre o tlamo se afrouxa e se estabelecem ligaes caticas entre
vrias reas cerebrais sem o controle ou a ltragem frontal (ltragem esta, que, como

96
 Fundamentos neuropsicolgicos

vimos tm um importante papel talmico). Como o frontal organiza ou orquestra

o uxo do pensamento? Ele estabelece uma meta e vai pescando em vrias regies do
crebro aquele material que ele precisa para sua meta (material emocional, mnmico,
perceptivo, visual, auditivo, etc.). como se ele, o frontal, tivesse o mapa do Brasil,
por exemplo, na cabea, e zesse um traado imaginrio atravessando todo o pas: esta
seria sua meta. Depois ele se debrua sobre o mapa rodovirio para ver quais estradas
vai seguir e depois, j a caminho, vai cuidando para que o carro siga aquela estrada que
corresponde corretamente ao que ele viu no mapa. Ou seja, ele, diante de um desejo,
suscita um plano global e este plano global vai se detalhando, e quanto mais detalhes
ele tem mais ele precisa de outras reas. Assim, com a ajuda do tlamo, ele vai ligan-
do e desligando as reas no decorrer do tempo (ligando as que ele precisa e desligando
aquelas que so inteis ou at inoportunas).
12. Mesmo a nvel subtalmico, mesenceflico, e at pontino j h uma integrao e uma
proto-organizao dos estmulos sensoriais que chegam da medula e pares cranianos.
13. O cerebelo, alm de suas conhecidas atividades motoras, parece tambm ter uma funo
de organizar a seqenciao de determinadas atividades corticais e tambm parece ter
uma atividade atencional.
14. Os gnglios da base tm tambm uma atividade organizadora sobre determinados
esquemas motores ou mesmo racionais, automticos ou semi-automticos (como por
exemplo, a checagem sobre determinados comportamentos, ou a repetio de outros
comportamentos).
15. H vrias reas cerebrais envolvidas com a sensao de prazer ou desprazer: rea septal,
locus ceruleus, hipotlamo, etc. A rea septal est bem envolvida com o prazer social, a so-
ciabilidade. Esta rea septal, no entanto, tem tambm grandes ligaes com hipocampo
e desta forma tambm participa na mediao de circuitos de memria, alerta especco
ou global e sonhos.
16. Na manuteno da ateno esto envolvidos vrios setores: frontal, parietal, gnglios da
base (sobretudo o caudado), tlamo e cerebelo (h um circuito crtico-cerebelo-tlamo-
cortical).
17. Para memorizao de curto prazo, o hipocampo, em interao com o tlamo, muito
importante. Para memrias de longo prazo e procedurais (memrias de como fazer
alguns atos aprendidos), o crtex como um todo solicitado (sob regncia frontal).
18. H uma lateralizao das atividades hemisfricas, como pode ser constatado por diferen-
tes leses:

a. Leses frontais direitas levam a um comportamento desinibido, tipo mrico, com

jocosidade, piadinhas sem-graa, obscenas, despropositadas, gosto pelo mal-feito
(gostar de ver os outros em m-situao ou em situao vexatria). H tambm
comprometimento da interpretao emocional do que ouve ou v, aprosdia expres-
siva (diculdade na entonao emocional da voz e em sua melodia contextualizada
fala do tipo rob), diculdades executivas para material no-verbal, transtornos
pseudo-psicopticos de conduta, dismnsia para material no-verbal podendo haver
confabulao e mutismo acintico.
b. Leses frontais esquerdas j levam a um comportamento mais irritado, depressivo,
alteraes de expresso do pensamento, dismnsia para material verbal, podendo ha-
ver confabulao. Tambm comportamento pseudo-psicoptico, mutismo acintico
(cngulo) e afasia/disfasias expressivas no-uentes.

97
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

c. Alteraes temporais direitas levam prosopoagnosia (diculdades de reconhecimen-

to facial, reconhecimento emocional facial, nomeao emocional facial), dismnsia
para elementos visuais da cognio. Podem acontecer tambm transtorno de linha
afetiva-manaca e de reconhecimento do prprio self (experincias msticas, de des-
personalizao e de desrealizao).
d. Alteraes temporais esquerdas levam a problemas de nomeao, problemas semn-
ticos, memria verbal, alteraes delirantes, compreenso da linguagem (temporal
posterior), prosopoagnosia (diculdade em reconhecimentos faciais).
e. Parietais direitas: distrbios de memria, apraxia, planotopoagnosia (diculdades
em localizao e esquema corporal), sndromes anosognsicas e de negligncia,
inconscincia corporal (diculdade para reconhecer a prpria doena ou a outra
metade do corpo), amusias, fonoagnosia, agnosia ttil.
f. Parietais esquerdas: diculdades nas simultaneognosias, apraxia construtiva, lgica
verbal, afasia ou disfasias sensoriais (tipo Wernicke), agnosia ttil.
g. Occipital direita: cegueira cortical parcial, agnosia visual, imagens faciais defectivas,
prosopoagnosia (quando envolve tambm parte do esquerdo).
h. Occiptal esquerda: cegueira cortical parcial, alexia (impossibilidade de leitura), pro-
sopoagnosia (quando envolve tambm parte do direito).

19. O hemisfrio direito est mais envolvido com a emocionalidade, sociabilidade, mu-
sicidade, atividades sociais novas ou inesperadas, vsuo-espacialidade. J o hemisfrio
esquerdo est mais relacionado ao processamento lgico-verbal, estratgias, linguagem,
processamento de atividades que j ocorreram (no-novas ou no-inusitadas).
20. O sono e o sonhar tambm envolvem um gradiente lateral: durante o sono REM h
um predomnio de atividades no hemisfrio direito, da os sonhos terem mais riqueza
pictrica do que verbal.
J durante o sono no-REM h um predomnio da atividade do hemisfrio esquerdo, da
o fato que, durante a atividade cerebral deste hemisfrio, durante o sono (algo como um
sonho no-REM), o que predominam so atividades ou raciocnios lgico-verbais.
21. Neurotransmissores mediam todos estes circuitos citados.

Roteiro simplicado para o exame

neuropsicolgico clnico
(Modicado de R. Nitrini, B.Lefebvre Arq Neuropsiquiatria SP)

Comportamento geral

1. Alerta.
2. Ateno.
3. Orientao temporal e espacial.
4. Escolaridade.
5. Trabalho e lazer.
6. Atitude diante da doena.
7. Comportamento social.
8. Alucinaes

98
 Fundamentos neuropsicolgicos

Funo motora

9. Dominncia hemisfrica.
10. Funo motora das mos.
11. Cinestesia.
12. Organizao ptico espacial.
13. Organizao dinmica.
14. Praxia ideatria.
15. Praxia oral.

Organizao acstico-motora

16. Regulao do ato motor pela fala.

17. Percepo de sons musicais.
18. Expresso de sons musicais.
19. Percepo e reproduo de estruturas rtmicas.

Funes sensitivas

20. Sensibilidade ttil.

21. Grafestesia.
22. Estereognosia.

Percepo visual

23. Objetos.
24. Figuras.
25. Orientao circun-espacial.
26. Orientao autotopolgica.
27. Operaes intelectuais no espao.

Fala receptiva

28. Repetir fonemas isolados.

29. Repetir fonemas diferentes.
30. Repetir pares de fonemas homfonos.
31. Repetir fonemas de articulao semelhante.
32. Sries de fonemas semelhantes.
33. Sries de consoantes iguais com vogais diferentes.
34. Compreenso das palavras denir e apontar.
35. Compreenso de sries de palavras.
36. Identicao de guras.
37. Compreenso de sentenas simples.
38. Compreenso de instrues verbais mais longas.
39. Instruo conitiva.
40. Construo simples.
41. Construo de relaes espaciais.

99
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

42. Construes comparativas.

43. Construo gramatical invertida.
44. Estrutura gramatical complexa.

Fala expressiva
45. Articulao de sons.
46. Repetio de palavras.
47. Repetio de sries de palavras.
48. Repetio de frases.
49. Nomear objetos e guras.
50. Fala narrativa automatizada.
51. Fala predicativa.

Escrita e leitura
52. Anlise de fonemas.
53. Sntese de fonemas.
54. Escrever nome e endereo.
55. Escrever sob ditado.
56. Leitura de letras.
57. Leitura de slabas.
58. Leitura de palavras, frases, textos.

Clculo
59. Compreenso da estrutura do nmero.
60. Clculos simples e operaes mais complexas oralmente e por escrito.

Processo mnsico
61. Repetio de conjunto de palavras casa, boi, po noite, sino, luz, ponte, mesa, p, chuva
(secundrio). Para o primrio: rvore, pedra, cadeira, cachorro, or, casa, peteca.
62. Reconhecimento de formas.
63. Reproduo imediata (30 a 90 segundos).
64. Reproduo mediata 2 minutos e meio.
65. Reproduo recente.
66. Evocao do passado.
67. Memria lgica 10 palavras em cartes, associados a 15 guras.

Processo intelectual
68. Compreenso de quadros temtico.
69. Provrbios.
70. Denir conceitos.
71. Semelhanas e diferenas.
72. Categorizao.
73. Antagonismos e antnimos.

100
 Fundamentos neuropsicolgicos

Neuropsicologia e psicopatologia
Vrios transtornos psiquitricos poderiam ser compreendidos dentro de uma esquemati-
zao (simplicada) neuropsicolgica como se segue:

a. Transtorno Obsessivo
No transtorno obsessivo h um problema com os esquemas semi-automticos de checa-
gem, o paciente nunca se d por satisfeito em sua checagem (Ser que fechei mesmo a
porta?, Ser que lavei as mos?, Ser que lavaram bem estes legumes?), ou seja, h
um envolvimento dos gnglios da base em sua relao com o lobo frontal (que regula
cognitivamente estas atividades na medida em que elas deixam de ser automticas).
Os ncleos da base, em conjunto com o cerebelo, interagem com o crtex em vrios
sentidos no intuito de criar circuitos motores ou comportamentais reverberantes (esta
uma palavra chave) automticos ou semi-automticos. Eles so reverberantes porque
so comportamentos (motores ou mentais) que exigem uma certa circularidade e um
controle em feedback (retroalimentao) para checar se est indo tudo bem e, eventual-
mente, corrigir (quando algo no est bem ou adaptado, o circuito sai do automtico e
entra para o crtex corrigir voluntariamente). So estes circuitos que esto conturbados,
exatamente em seu automatismo. Desprovido de automatismo o crtex em sua interao
com os ncleos subcorticais tm de criar procedimentos de checagem, procedimentos
de autocorreo, que no so mais naturais, no so mais automticos, e isto constitui
o sintoma obsessivo-compulsivo. Para uma discusso mais psiquitrica e psicopatolgica
deste e de outros transtornos mentais, remetemos o leitor aos nossos trabalhos Psiquia-
tria Clnica e Diagnsticos Difceis em Psiquiatria (Ed. Lemos).
b. Transtornos Globais do Desenvolvimento
No autismo h um comprometimento da ltragem, organizao e inter-relao sensorial
a nvel troncular, levando a uma baguna sensorial, uma inundao sensorial, uma
dissinergia sensorial da o paciente se isolar, fugir de estmulos mltiplos, e no
conseguir integrar os vrios estmulos, sejam eles cutneos, proprioceptivos (aconchego
motor nos braos da me, por exemplo), auditivos, etc. O isolamento do paciente uma
tentativa de se livrar do excesso e da caoticidade dos estmulos.
J foram demonstradas, no autismo, leses bem replicadas do tronco e do cerebelo.
O cerebelo e estruturas correlatas tronculares tm um papel importante na adequao
postural-afetiva entre me e beb, como o mostrou muito bem Wallon (As Origens do
Carter na Criana). A emocionalidade inicial do beb est muito ligada psturo-
tonicidade e ao dilogo tnico (cf. Ajuriagerra) que se estabelece entre me e lho. Este
dilogo tambm emocional desde o incio e, com o crescimento da criana, ele se torna
cada vez menos dependentes de elementos psturo-tnicos. No entanto, se, desde o in-
cio, h problemas nesta conectividade postural-emocional-social (emoo compartilhada
sociabilidade), ento a criana pode ter srios problemas em comunicao interpessoal,
pois esta basicamente, e sobretudo inicialmente, dependente de fatores emocionais. E
sem comunicao interpessoal adequada no h como se estabelecer trocas cognitivas,
imitao, linguagem, e assim todo o desenvolvimento global ca comprometido.
c. Depresso
Na depresso e na mania h problemas com neurotransmissores de modo a levar a des-
regulaes de humor para o lado da tristeza ou da euforia.

101
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

d. Psicoses Txicas-Metablicas
Psicoses txicas como Korsakoff ou intoxicao por monxido de carbono podem levar
a leses hipocmico-talmicas com comprometimento da memria recente (o mesmo
pode se dar com leses temporais epileptognicas ou no).
e. Transtornos de Ansiedade
Na ansiedade h um excesso amigdaliano, com medos, reaes vegetativas, fobias,
angstia antecipatria, preocupaes excessivas.
f. Psicoses Delirantes Agudas (tipo Conrad)
Nas psicoses delirantes agudas tipo angustioso-perplexas de Conrad, os pacientes tam-
bm tm sintomas ansiosos em ltimo grau, provavelmente por hiperatividade lmbica
(ou por falta de inibio lmbica), chegando a serem psicticos (medo do m do mundo,
guerras, sentimentos de catstrofes, perseguies, incndios, etc.). Estruturas tmporo-
lmbico-amigdalianas tambm esto envolvidas.
g. Hiperatividade
Na hiperatividade h problemas atencionais, ligados interconexo fronto-basal-mesen-
ceflica que regula uma das alas responsveis por esta funo (ateno). Estudos mos-
tram que pacientes hiperativos podem ter uma atroa relativa do caudado, sobretudo na
sua poro rostral (no indivduo normal, mesmo tomograa pode se ver isto, a cabea
do caudado esquerdo menos proeminente; mas no paciente hiperativo geralmente a
cabea esquerda maior do que a direita). A cabea do caudado tem estreitas relaes
com o frontal, da o fato de que alguns hiperativos muito graves podem chegar a ter
uma sndrome frontal frustra, com comportamentos tipo mricos, jocosidade, obsceni-
dade, comportamentos provocativos-irritantes, com busca de novidades e de sensaes a
partir destas provocaes. s vezes, como veremos abaixo, tais sintomas podem ser con-
fundidos at com mania, ou pode mesmo haver um mecanismo patognico que guarda
alguma similaridade entre a mania e a hiperatividade.
Como veremos mais abaixo, problemas nos gnglios da base, sobretudo caudado direito,
tambm esto relacionados mania (exaltao vital), e, talvez, este cavalgamento neuro-
siopatolgico explique em parte a associao freqente entre hiperatividade na infncia
e mania da adolescncia e/ou fase adulta.
Alm da agitao e problemas atencionais, os hiperativos podem ter outros sintomas
de linha frontal, como, por exemplo, impulsividade e problemas com o controle da
vontade. Sua vontade , muitas vezes, completamente submissa pelas necessidades do
momento.
Na psicopatologia da hiperatividade, um lugar de destaque tem de ser dada questo
da vontade, a conao. Esta tem algumas peculiaridades no hiperativo. Em primeiro
lugar uma vontade premente, paroxstica, que irrompe momentaneamente com fora
total, uma vontade de algo. Mas com igual mpeto ao que surgiu, ela desaparece para
retornar em seguida como uma vontade de um outro algo. , portanto, intensa mas
fugaz. to intensa que o hiperativo pode passar por cima de regras familiares, morais,
sociais, para realiz-la; sua moralidade, portanto no como a nossa, seus freios so me-
nos ecazes, da uma analogia com os lesionados frontais. Isto gera um grande conito
com o ambiente, pois, de modo geral, a sociedade no compreende e no tolera isto. Os
hiperativos no tm a tranqilidade interior para aceitar um no, falta-lhes a pacincia
para suportar a frustrao e deriv-la em um planto fantasmtico.

102
 Fundamentos neuropsicolgicos

h. Psicoses Orgnicas
Nas psicoses orgnicas, com onirismo, confuso mental, h comprometimento reticular-
talmico de modo que o paciente entra em um estado de hipnagogismo oniride. A acetil-
colina est muito relacionada estruturao do ciclo viglia-sono e est comumente alterada
nestes estados onde o paciente praticamente sonha acordado ou dorme em p.
i. Transtornos Instintivos
Leses hipotalmicas podem cursar com alteraes instintivas ligadas fome, sede, sono,
sexo, agressividade. Leses do accumbens podem levar impulsividade e leses da rea septal,
relacionada sociabilidade, podem levar a comportamentos misantropos (isolamento).
j. Sndromes Frontais-Cingulares
Leses frontais-cingulares podem levar a comportamentos inibidos, apticos, acinticos
(estes, sobretudo cingulares).
k. Sndromes Temporais
Leses temporais podem levar uma disrupo entre as vivncias e o controle frontal
delas, podendo cursar com delrios (vivncias desgarradas e descontextualizadas invadin-
do o uxo da conscincia). A clssica personalidade viscosa, enenqutica, sndrome de
Geschwind-Gastaut, est relacionada com leses nesta regio. Sndromes de hiperansie-
dade tambm podem aqui serem observadas.
l. Mania
Problemas frontais orbitais, sobretudo do hemisfrio direito, podem cursar com sndro-
mes manacas orgnicas, assim como leses de cabea do caudado e globus palidus (par-
te do estriado lmbico-ventral). Leses temporais e parietais (sobretudo direitas) tambm
j foram descritas. Em duas de nossas outras obras (Psiquiatria Clnica e Diagnsticos
Difceis em Psiquiatria, Ed. Lemos) discutimos o diagnstico diferencial entre a mania
propriamente dita e as sndromes orgnicas maniformes. De modo geral, orientam o
diagnstico para o carter orgnico da mania: indcios de leso cerebral, traumatismos,
epilepsia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, existncia de doenas sistmicas,
uso de medicamentos ou drogas, histria de infeces do sistema nervoso central, pro-
blemas no parto, doenas graves no passado, exame fsico e neurolgico positivo. Na
mania orgnica os delrios so muito fantsticos por exemplo, o paciente habita em
um reino no centro da Terra, tem milhes de lhos, viaja at o espao, um engenheiro
do tempo que controla a cronologia da Galxia, etc.
Alm das leses corticais descritas anteriormente, as leses subcorticais, sobretudo da
cabea do caudado direito ou globus palidus ventral, podem cursar com uma sndrome
maniforme. Pacientes com diagnstico de hiperatividade parecem ter uma suscepti-
bilidade maior para desenvolver mania, talvez porque na hiperatividade tambm haja
um problema de circuitaria fronto-subcortical que parece envolver tambm o caudado
(haveria uma base patognica comum em alguns aspectos). Evidentemente, uma mania
comeada na infncia tardia tambm pode dar azo confuso com hiperatividade. Um
outro aspecto importante da neuropsicologia da mania que, durante o perodo de
atividade da doena os pacientes podem apresentar um protocolo de exame neuropsico-
lgico muito parecido com o de um paciente lesionado frontal. Ns mesmos j vimos
pacientes manacos serem erroneamente rotulados como orgnicos porque um exame
neuropsicolgico apontou para indcios de leso frontal. No entanto, todos estes sinto-
mas frontais desaparecem depois que a mania tratada.

103
 NEUROPSICOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

m. Transtornos Delirantes de Identicao

H pacientes que no reconhecem mais as pessoas amigas, pensam que foram trocadas
por impostores, ou que so elas mesmas mas com um corpo diferente, etc. So as sndro-
mes desidenticatrias, descritas por Capgras, Fregoli, Clrambault, etc. (para detalhes
aprofundados, recorrer ao nosso trabalho Troubles dysidenticatoires publicada na
Revue Franaise de Psychiatrie cf. referncia). Tais pacientes muitas vezes apresentam
leses frontais, parietais ou de circuitos fronto-tmporo-parietais direitos.
n. Esquizofrenia
Tendo visto que nos dedicamos longamente questo da neuropsicologia da esquizofre-
nia, optamos por situ-la em um captulo parte.

104