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URG-GU001
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013
1. INTRODUCCIN
En Colombia son muchas las formas de TCE, las cuales no slo incluyen los
accidentes de trnsito o de trabajo que son las formas ms frecuentes en los pases
desarrollados, sino tambin el trauma craneoenceflico con armas corto contundentes
(machete), corto punzantes (cuchillo) y de fuego. El trauma craneoenceflico constituye
por lo tanto un importantsimo problema de salud pblica, digno de la mejor atencin
por parte de los gobiernos, de los cuerpos cientficos, de los Mdicos Generales,
Intensivistas y Neurocirujanos donde la vida de un paciente depende de una atencin
rpida y eficaz.
2. PROPSITO
Unificar criterios para el diagnstico y manejo en los servicios de los pacientes con
sospecha o diagnstico confirmado de trauma craneoenceflico.
4. ALCANCE
Esta gua de manejo aplica a los usuarios que ingresan con trauma craneo enceflico
al servicio de urgencias de la ESE HRMM.
5. DEFINICIN
Traumatismo craneoenceflico (TCE): Se define como lesin cerebral, la alteracin
causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminucin o alteracin
de la conciencia y eventualmente un dficit, de las habilidades cognoscitivas y/o de las
funciones fsicas.
Otra definicin aceptada, es la que se emple en el estudio epidemiolgico
prospectivo, realizado en San Diego, California, en el que se entendi por TCE, a
cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneano secundario, a un
intercambio brusco de energa mecnica.
Esta definicin incluye por tanto, a todas aquellas causas externas que pueden
provocar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo
enceflico, hasta el nivel de la primera vrtebra cervical
Implica la serie de cambios que se presentan en un paciente que recibe trauma en la
cabeza; comprende diversos cuadros clnicos que van desde la mnima conmocin
(ver estrellas a consecuencia de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones ms
severas y complejas que pueden producir la muerte.
Varios mecanismos pueden producir traumatismos craneoenceflicos, pero se deben
diferenciar dos tipos principales:
1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado ste por un
elemento contundente, lo que produce lesin en cuero cabelludo, hueso,
duramadre y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo
aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la
sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro
respiratorio y cardiovascular. Tambin se generan cambios por aceleracin y
desaceleracin con lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios
craneanos.
2. El mecanismo en el cual el golpe no juega papel importante, sino que las
lesiones son el resultado de aceleracin y desaceleracin durante las cuales se
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales sobre el encfalo, dan
lugar a un tipo especfico de lesin cerebral que ha sido denominado lesin axonal
difusa.
Vara de acuerdo con el tipo de lesin y su evolucin; el paciente puede estar alerta,
pero presentar una lesin grave; puede tambin llegar en coma o con severas
alteraciones del estado de conciencia.
Difusas
La lesin primaria difusa del encfalo que ocurre cada vez que el golpe es
suficientemente severo para transmitir la onda de presin hasta la sustancia reticulada
del tallo cerebral es la conmocin cerebral, que ha sido definida como el sndrome
clnico caracterizado por alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural, ya sea
de la conciencia, de la visin o del equilibrio, producida por causas mecnicas. El
cuadro puede ser muy variable; el ejemplo ms frecuente de conmocin cerebral leve
es cuando el paciente ve estrellas al sufrir un golpe en la cabeza; una conmocin
cerebral severa puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez,
al recibir el golpe, con recuperacin de conciencia que puede o no acompaarse de
alteraciones de memoria.
Focales
7. TRATAMIENTO
Manitol: agente hipertnico, inerte y sin toxicidad, cuya accin se ejerce en el espacio
extracelular induciendo un gradiente osmtico entre el plasma y el encfalo en los
sitios donde la barrera hematoenceflica se encuentre intacta; disminuye la produccin
de lquido cefalorraqudeo y produce cambios en la deformidad de los eritrocitos, con
vasoconstriccin, disminucin de la viscosidad sangunea y del volumen sanguneo
cerebral y por lo tanto de la presin intracraneal. Aumenta el metabolismo cerebral de
oxgeno y tiene efecto osmtico equivalente al de la urea, sin el efecto de rebote.
Reduce la presin intracraneal pocos minutos despus de haber sido administrado y su
efecto es ms marcado en pacientes con baja presin de perfusin cerebral. Se utiliza
en dosis de 250 a 1.000 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo diagnstico de la lesin
del paciente y una vez descartados los hematomas que requieran ciruga. Se
recomienda hacer controles de la osmolaridad plasmtica y mantenerla menor de 320
mOsm para que no haya lesin renal. Recientemente se ha sugerido el uso de manitol
en altas dosis, antes de ciruga, con lo cual se ha reportado mejora del pronstico de
pacientes con hematomas subdurales agudos.
Monitoreo del flujo sanguneo cerebral: la medicin del flujo sanguneo cerebral
(FSC) se ha practicado con diferentes mtodos desde la forma clsica mediante el
xido nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de Doppler
transcraneal, por SPECT (Single Positron Emission Tomography) y otras que incluyen
el uso de la resonancia magntica nuclear y de la escanografa intensificada con
Xenon 133 respirado. El Doppler transcraneal es el mtodo que mejor puede detectar
los casos de espasmo arterial cerebral responsables de lesiones isqumicas que se
presentan en la mayora de los pacientes que fallecen por trauma cerebral. Tambin se
puede utilizar para hacer medidas de los cambios en la velocidad de la circulacin de
las arterias basales cerebrales, para detectar aumento de la presin intracraneal y
disminucin de la presin de perfusin cerebral.
Manejo metablico: en los pacientes con trauma de crneo severo existe un estado
de hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglucemia; esto implica aumento en el
requerimiento calrico del paciente, que en ocasiones es igual al que puede presentar
un paciente con quemaduras del 40% de su superficie corporal, con un requerimiento
calrico hasta del 325% lo normal. Este hipermetabolismo es inversamente
proporcional al Glasgow; a menor puntaje en la escala de coma de Glasgow, mayor
ser el requerimiento metablico del paciente.
Son aquellos que segn la Escala de Trauma de Glasgow estn calificados entre 13 y
15.
Se recomienda:
EVALUACIN GENERAL
VA AREA, VENTILACIN
ESTABILIZACIN HEMODINMICA
No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes con trauma severo de crneo que
estn en coma o con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de penetrar al crneo a
travs de fracturas en la base.
EVALUACIN NEUROLGICA
1. Historia del trauma.
2. Estado general del paciente.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas.
4. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y hemisferio dominante.
5. Clasificacin dentro de la escala de coma de Glasgow.
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de este, duracin del
perodo de amnesia.
7. Examen del crneo:
Estado de la piel. Heridas, palpacin de estas
Existencia de hematomas subgaleales y de dolor
Deformaciones faciales y fracturas de cara
Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido cerebral o sangre por odo o por fosas
nasales
8. Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares.
9. Examen de sistema motor.
10. Examen de sensibilidad.
11. Reflejos miotticos y cutneos.
12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar.
13. Examen de columna.
ESCANOGRAFA
En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se debe hacer TAC
cerebral que incluya las tres primeras vrtebras cervicales.
Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico deben ser llevados a ciruga en
forma inmediata. De acuerdo con los hallazgos de la escanografa, los traumatismos
se clasifican as: