Vous êtes sur la page 1sur 325

Manual de Participacin en Salud

Reflexiones y herramientas para la accin social en Chile

ndice

Prlogo: Dr. lvaro Erazo Latorre, Ministro de Salud 5

Presentacin: Dr. Julio Montt Vidal, Subsecretario de Redes Asistenciales 7

Introduccin 9

Participacin y cohesin social como ejes de la reforma y del modelo


de atencin en salud (Nora Donoso)

Elementos y distinciones de las metodologas participativas (Pedro


Martin, Loli Hernndez, Toms R. Villasante y Alicia Tenze)

Los procesos participativos en la gestin de la salud desde los


Servicios de Salud de Chile: algunos retos al cabo de las experiencias
(Humberto Abarca)

Parte I: Enfoques 41

Mirada y postura profesional de la participacin en salud (Sandra Lira)

Los estilos profesionales y el buen trato (Leyla Astorga)

Una aproximacin a la mirada de Redes Sociales y Salud: desde la


teora compartida a compartir experiencias (Rodrigo Placencia y
Pedro Martn)

Diagnstico participativo en salud (Jos Luis Figueredo)

Los Presupuestos Participativos en Salud (Nora Donoso)

Experiencia de Presupuestos Participativos en el Servicio de Salud


Metropolitano Occidente (Danilo Ros e Ilse Wolf)

Presupuestos participativos: De menos a ms (Raquel Olmos)


Parte II: Territorios 142

Consejos de desarrollo, de participacin social o consejos consultivos


en salud (Martha Valdenegro)

Consejos de participacin social (Rafael Miquel y Myrna Palma)

La comunidad y los centros comunitarios de salud familiar (CECOSF)


(Rodrigo Valencia, Andrea Carvajal y Ximena Lorca)

Hospital amigo: Plan de apertura de los establecimientos de salud a la


familia y a la comunidad (Marcela Mejas)

Defensor del usuario del sistema pblico de salud de las comunas


rurales del servicio de salud de Concepcin (Gonzalo Plaza)

Parte III: Temticas 204

Sostenibilidad y salud en el territorio (Sandra Jordn)

Interculturalidad y educacincomunicacin en salud (Ricardo


Hernndez)

Participar en Salud Mental y Psiquiatra Comunitaria, en 10 pasos:


Organizacin participativa de una red de servicios de salud mental y
psiquiatra en la micro-rea Cachapoal de la regin del libertador
Bernardo OHiggins (Fernando Troncoso)

Una experiencia participativa para y con jvenes: diagnstico integral


participativo acerca de la visin de los y las jvenes respecto a la
salud y la participacin (Wladimir Hermosilla y Jorge Ramos)

La interdisciplinariedad y la participacin social a partir de una


experiencia universitaria sobre salud comunitaria y desarrollo local en
la regin de la Araucania: El desafo de la Formacin de profesionales
de la Salud, desde el territorio, comprometidos con la realidad social y
cultura local, regional y nacional.
(Jaime Serra y Marcelo Carrasco)

Salud, gnero y participacin (Natacha Muoz)

Propuesta de evaluacin participativa del sistema de salud (Rosa Leal


y Alberto Bilbao)

Sistematizacin de experiencias (Paola Utz)

Bibliografa
310
Reflexiones sobre participacin social en Salud

5
Reflexiones sobre participacin social en Salud

6
Reflexiones sobre participacin social en Salud

7
Reflexiones sobre participacin social en Salud

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

Reflexiones sobre participacin social en Salud

Participacin y cohesin social como ejes


de la reforma y del modelo de atencin en
salud
Nora Donoso Valenzuela

El contexto de las reformas de salud

Hay coincidencia internacional en que vivimos un perodo de transicin


histrica, de carcter global y multidimensional, estrechamente vinculado a la
revolucin de las tecnologas de informacin y comunicaciones, hacia una
nueva forma de sociedad donde la generacin, el procesamiento y la
transmisin de la informacin, el conocimiento, se convierten en las fuentes
fundamentales de la productividad, el bienestar y el poder1.

En lo econmico, se evidencian importantes transformaciones en la estructura


y organizacin de la produccin y del comercio, as como en la divisin
internacional del trabajo. La aparicin de un mercado global favorecido por
la desregulacin y liberalizacin de los flujos comerciales y financieros ha
otorgado gran protagonismo a las grandes empresas transnacionales, que
operan en redes y funcionan como sistemas de produccin integrados,
segmentando la produccin en distintas etapas y separando
geogrficamente sus fases en distintos lugares.

En lo poltico, puede observarse una creciente interdependencia y


vulnerabilidad de los pases, aumentando por lo tanto, su incapacidad para
controlar o manejar los efectos de los cambios a nivel global de los mercados.

El desdibujamiento de las fronteras, aumenta el riesgo de


desgobernabilidad. El impacto de las crisis financieras mundiales, la
destruccin del medio ambiente a nivel global, muestra las debilidades de los
Estados nacionales con marcos institucionales incapaces de hacer frente a las
influencias de procesos sociales, econmicos y polticos de carcter
internacional.

Al decir de Touraine; ante el vaco poltico y social, se generan procesos de


desmodernizacin con tendencia a la bsqueda de expresiones
comunitaristas, pero con consecuencias de fragmentacin social,
atomizacin, con elites modernas articuladas al intercambio mundial y
grandes contingentes excluidos que muestran nuevas manifestaciones de re-
tribalizacin2.

1Castells, Manuel. La era de la informacin: Economa, Sociedad y Cultura, Madrid, Alianza Editorial. 1998
2Villasante, Toms R. Sujetos en movimiento; redes y procesos creativos en la complejidad social. Edit.
Norman Comunidad, CIMAS, Ecoteca 28. Montevideo, 2002.

11
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lo anterior se traducira en una prdida de la cohesin social, ineficacia de las


formas tradicionales de integracin social, prevalencia de la desigualdad e
inequidad social. Las condiciones laborales generan un acondicionamiento
contrario a la solidaridad entre los trabajadores, las polticas habitacionales
desestimulan la solidaridad barrial y el debilitamiento de las instituciones
polticas, no contribuye a generar proyectos colectivos capaces de generar
solidaridad ideolgica.

Las condiciones descritas, sumadas al debilitamiento del sentido de


pertenencia, percepcin de injusticia social, percepcin de bajo cumplimiento
de normas, prdida de vnculos y baja densidad del entramado social,
prdida de confianza en las instituciones polticas, bajas tasas de participacin
social, baja valoracin de la democracia, genera vulnerabilidad frente a las
crisis econmicas, sociales y polticas globales.

Lo anterior, ha estimulado un proceso de revisin de las polticas pblicas con


el fin de apoyar la construccin de sociedades ms democrticas, solidarias,
justas e inclusivas. El concepto de cohesin social se instala como medio y fin
de las polticas econmicas y sociales. En particular en salud, se recurre a
nuevos marcos referenciales que recogen este concepto como factor
determinante que es necesario controlar para lograr mejores indicadores de
salud y disminuir las brechas de equidad.

Se requiere contar con una ciudadana activa capaz de expresar demandas


al Estado y de incorporarse en forma efectiva a la esfera pblica. Sin embargo,
las condiciones de exclusin y fragmentacin social asociadas a las
condiciones polticas y econmicas y a los sistemas de relaciones sociales
definidas en un marco de neoliberalizacin y globalizacin, hacen dificultoso
el camino a esta real participacin.

En este contexto, el discurso estatal de los pases latinoamericanos ha ido


incorporando paulatinamente definiciones de cohesin social ms integrales, y
su consideracin como un medio y fin de las polticas sociales en la bsqueda
de una superacin de la disociacin entre crecimiento y equidad3.

Segn Biehl4 recogiendo la aproximacin europea al concepto, para que los


pases en desarrollo puedan avanzar en la construccin de cohesin social, es
necesario que se generen las condiciones estructurales ideales de consenso,
respeto a un Estado de derecho estable y consolidado, conocimiento
ciudadano de derechos y deberes, responsabilidad compartida entre diversos
actores, inters colectivo en mejorar las condiciones de vida de la sociedad y
por ende, la situacin y acceso a la salud.

Supone elaborar los conceptos de participacin y cohesin social a partir de


una cultura de derechos y una interpretacin poltica de la cohesin social
fundada en la garanta estatal de diversos derechos civiles, polticos, sociales,
culturales y econmicos de manera de fortalecer como lo hace de manera

3 CEPAL, Agencia Espaola de Cooperacin Internacional, Secretara General Iberoamericana. Cohesin

Social. Inclusin y Sentido de Pertenencia en Amrica Latina y el Caribe. Enero de 2007


4 Biehl, Andrs. Aproximacin Europea al concepto de Cohesin Social . Documento preparado para el

seminario Cohesin Social en Amrica Latina, CIEPLAN, 25 de Agosto de 2006.

12
Reflexiones sobre participacin social en Salud

incipiente an el Sistema de Proteccin de Social en Chile bajo el Gobierno de


Michelle Bachellet.

Ante la necesidad de responder a nuevas demandas sociales, contencin de


costos, descentralizacin en la toma de decisiones, fortalecimiento del rol
regulador y normativo del Estado, Chile ha iniciado procesos de
modernizacin de la gestin pblica a los cuales tambin se ha allegado la
cooperacin internacional.

En estos procesos estn en juego ideas de privatizacin, publicitacin y


tercerizacin junto con diferentes criterios para definir o delimitar el tamao
del Estado; el menor o mayor grado de intervencin en el funcionamiento del
mercado; las estrategias de intervencin en el plan econmico-social; la
desburocratizacin de los procesos vinculados a la gestin pblica y, la
adecuacin de las instituciones polticas para la intermediacin de intereses.

Se parte de una premisa bsica: el Estado democrtico es fundamental en el


desarrollo econmico y social y parece ser una idea de consenso tanto para
los ms estatistas como para los ms neoliberales.

El Estado del Siglo XX, ya sea, por el desequilibrio entre las demandas sociales y
su capacidad para atenderlas; problemas de eficiencia en su gestin, o bien,
por haber sido capturado por intereses particulares, cae en crisis de
gobernanza.

Por otro lado, la progresiva internacionalizacin de los mercados trasciende los


Estados nacionales y, opone a estos, nuevas presiones para su transformacin
con el fin de proteger a sus ciudadanos, hacerse ms eficiente y, disminuir los
costos de las empresas nacionales que concurren en el mercado
internacional.

As, la Reforma del Estado se convirti en el lema de los aos noventa


sustituyendo al del ajuste estructural de los aos ochenta. Chile lo explicita a
travs de la Agenda de Modernizacin del Estado que incorpora Programas
de Mejoramiento de la Gestin asociados a incentivos a los funcionarios
pblicos. En salud, se prioriza la capacitacin del recurso humano, la
transparencia en la gestin, la orientacin de las instituciones hacia la mejora
de la calidad de los servicios y atencin de la poblacin usuaria, la
tecnologizacin e informatizacin de la gestin; la integracin territorial de las
polticas pblicas.

Surge la idea del Estado del Siglo XXI, que de algn modo hace converger
ideas sociales y liberales. Por una parte, preocupado de la proteccin de los
derechos sociales y de la promocin del desarrollo y por otra parte, usando
ms controles de mercado y menos controles administrativos;
implementando servicios sociales a travs de organizaciones pblicas no
estatales; haciendo ms flexibles los mercados del trabajo; promoviendo la
capacitacin de los recursos humanos y, apoyando la innovacin.

Podra decirse que el Estado se reforma para aumentar la capacidad de


gobernanza y gobernabilidad. Para ello promueve la diferenciacin de

13
Reflexiones sobre participacin social en Salud

las funciones de formulacin de polticas, de regulacin y de ejecucin de


polticas.

Lo nuevo de este proceso de reforma del Estado, es el reconocimiento del


espacio pblico como un espacio que trasciende lo estatal. El espacio
pblico no estatal puede tener un papel de intermediacin o puede facilitar la
aparicin de formas de control social directo y de asociacin, que abren
nuevas perspectivas para la democracia5. La introduccin de lo pblico
como una tercera dimensin contribuira a superar la visin dicotmica entre
lo pblico y lo privado y plantea la necesidad de redefinir las relaciones entre
Estado y Sociedad Civil.

Surgen nuevas formas de incidencia en las decisiones estatales, y, la aparicin


de nuevas formas de organizacin de carcter pblico no estatal. Estas
tendran origen en iniciativas ciudadanas y en el proceso de publicitacin
de servicios sociales y cientficos tradicionalmente propios del campo del
Estado.

El Estado mantendra las funciones de legislar, juzgar, vigilar, fiscalizar, definir


polticas, mientras otras pueden ser privatizadas o tercerizadas. Esta nueva
delimitacin de lo pblico y lo privado, requiere nuevos mecanismos de
control social. En este contexto, se abren nuevas oportunidades de
participacin ciudadana (en el mbito pblico) y exige mayor transparencia
en la gestin.

Bresser Pereira6 plantea que habra mecanismos de control, adems del


jurdico, que pueden ser ms o menos democrticos. Estos seran el mercado;
la democracia directa (control social); control democrtico representativo;
control jerrquico gerencial; control jerrquico burocrtico y control jerrquico
tradicional.

Desde el punto de vista de la ciudadana, la democracia directa sera el


mecanismo ms democrtico y la posibilitara, a travs de organizaciones
formales e informales, para ejercer el control no slo de los comportamientos
individuales sino tambin, sobre las organizaciones pblicas.

Los principios que sustentan el ejercicio del control y orientan la Reforma del
Estado, son la democracia, mayor difusin del poder (menor concentracin),
la eficiencia, mayor automaticidad de los controles, aumento del espacio
pblico no estatal.

Estas reformas se fundan en la evidencia de la inviabilidad del Estado mnimo


y de las reformas econmicas orientadas al mercado de los aos ochenta,
que se traducen en disminucin de las tasas de crecimiento econmico;
aumento del desempleo; procesos inflacionarios.

El mismo autor, identifica al menos cuatro problemas a enfrentar en los


procesos de reforma del Estado: delimitacin del tamao del Estado;
redefinicin del papel regulador; recuperacin de su capacidad de

5 Cunill Grau, Nuria (1995)


6 Bresser Pereira, op.cit

14
Reflexiones sobre participacin social en Salud

gobernanza; el aumento de la gobernabilidad o capacidad poltica de


gobierno para intermediar intereses, garantizar la legitimidad y gobernar.

Los mismos fundamentos subyacen a las reformas a la salud. La necesidad de


atender demandas crecientes y el aumento de los costos por un lado, y, las
tendencias demogrficas junto con el aumento progresivo de las tasas de
desempleo, ejercen presin en los gastos en bienestar

En salud, la tendencia ha sido instalar mejores sistemas regulatorios en el


Estado para cautelar el acceso, oportunidad y calidad de la atencin con
proteccin financiera7. Este avance, reposiciona el rol del Estado y se orienta a
un nuevo contrato social que devuelve la condicin de ciudadanos y
ciudadanas a todas las personas como sujetos de derechos sociales y no
solamente civiles, expresados en el acto de votar.

Esto se expresa en la focalizacin de los recursos en grupos sociales ms


necesitados mediante una canasta bsica de servicios; fortalecimiento de
niveles infranacionales con mayores o menores grados de autonoma tanto en
lo financiero como en lo poltico-administrativo. A su vez, en el apoyo a
acciones de promocin y regulacin del sector privado a travs de la
expansin de los seguros de salud, y, la introduccin de mecanismos de
mercado en el mbito del sector pblico (en competencia con el sector
privado).

En Chile, como en otros pases de Amrica Latina, el cambio de direccin


poltica operado en los 90, con el inicio de los procesos de reconstruccin
democrtica y de mayor estabilizacin poltica, estimul una segunda
generacin de reformas destinadas a superar la pobreza, detener el
desmantelamiento de los servicios pblicos generado por las reformas de la
dcada de los aos 80 y hacer ms equitativos los beneficios del crecimiento.
Para ello se elev el gasto social, se estimul el crecimiento econmico y el
empleo mediante subsidios y programas de calificacin laboral, se increment
la infraestructura social y se busc recuperar el nivel de inversin pblica en
educacin y salud. Desde el paradigma del Estado subsidiario se innov en
programas flexibles, focalizados y en complementariedad con otros actores
destinados a superar pobreza. A la par, durante la dcada se dispuso de
diversos instrumentos orientados a mejorar la eficiencia en la gestin y el
desarrollo de la capacidad gerencial del sector pblico8.

La administracin delegada a los niveles infranacionales, ya se trate de


gobiernos locales o de redes de hospitales, es otra caracterstica de los
procesos de reforma de la salud. Esto ha generado la conformacin de
instancias preocupadas de la interrelacin e integracin interniveles. As, en
pases como Colombia, se han conformado los Consejos Territoriales de
Seguridad Social en Salud; y, en Brasil, en una frmula de descentralizacin
tutelada las Comisiones Intergestoras bipartitas y tripartitas y los Consejos de
Salud a nivel nacional, regional y local.

7 En Chile, en particular, pas considerado modelo en la instalacin de los procesos de reforma sectorial, se
ha avanzado en la instalacin de un sistema de garantas, que otorga titularidad de derechos.
8 Fernndez, Margarita Identificacin y anlisis de experiencias de participacin ciudadana en Chile:

Contribuciones a la Reforma de Salud, MINSAL/OPS, MERCOSUR, 2006

15
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En Chile, se ha institucionalizado a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria, los


Consejos de Integracin de la Red Asistencial, los Consejos Asesores de las
Secretaras Regionales Ministeriales de Salud; los Consejos Asesores de los
Hospitales Autogestionados, mecanismos de integracin y articulacin de la
red asistencial como de incidencia en la toma de decisiones en materias de
salud pblica y provisin de servicios.

La forma como se han ido estructurando los procesos de reforma sanitaria,


incide en las prcticas (o praxis) participativas en salud. Un sector que hace
uso intensivo de mano de obra, en el cual, el grueso de los gastos corresponde
a salarios, el efecto de los procesos de reforma recae principalmente en los
funcionarios y funcionarias. Como el proceso de atencin o de prestaciones
de salud, incluye una interaccin permanente con usuarios y usuarias,
tambin repercute sobre la calidad del servicio proporcionado por los
trabajadores de salud que laboran en determinadas condiciones de trabajo,
niveles de ingreso, calificacin y satisfaccin laboral.

A su vez, el sector salud, integrante del Estado, incorpora los valores polticos
de cada sociedad. El nfasis de la accin poltica desde el Estado Central, en
el marco de las reformas de la salud ha estado puesto en la eficiencia y el
gerenciamiento, que incide en la naturaleza y los contenidos en la relacin
entre ciudadana y Estado y de los roles preponderantes de cada uno.

La contencin de costos ha orientado la tercerizacin de algunas acciones;


privatizacin a travs de ampliacin de la modalidad de libre eleccin y
compra de servicios a entidades privadas, y, a la generacin de sistemas de
garantas y de proteccin social de carcter universal en relacin a
determinados problemas de salud. Algunos pases muestran tendencias ms
privatizadoras, mientras otros enfatizan el rol garante del Estado.

Podra decirse que se ha producido un desplazamiento desde la lgica de las


coberturas universales de un Estado bienestar a un Estado gerencial,
preocupado por la calidad de los servicios. Los ciudadanos se relacionan con
los servicios de salud en tanto usuarios o clientes. El desarrollo de sistemas de
libre eleccin, resita a ciudadanos y ciudadanas en condicin de
consumidores. En esta calidad, la participacin ciudadana se expresar en el
ejercicio del rol fiscalizador, de garante de la calidad de los servicios, del
acceso y oportunidad de la atencin y del aseguramiento y proteccin
financiera.

Otro elemento nuevo, es la aparicin de gerentes de hospitales quienes


tienen la responsabilidad del fortalecimiento de la autogestin y acreditacin
de los establecimientos como proveedores competentes y competitivos. La
autogestin de los establecimientos hospitalarios requiere de una contralora
social, dando la oportunidad de fortalecer la funcin fiscalizadora de la
ciudadana, dependiendo esta, de la orientacin y voluntad poltica de
autoridades y de la experiencia desarrollada por la propia ciudadana en
temas de transparencia y control social.

16
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La administracin delegada, ha generado, por su parte, que un gran


contingente de trabajadores de salud, realice sus funciones fuera de los
hospitales, esto especialmente vinculado al fortalecimiento de la atencin
primaria. Esta delegacin es responsable de la creacin de instancias de
coordinacin interniveles, la que, ms all de los cambios de nfasis en la
instalacin de las reformas sanitarias, abre nuevas posibilidades de
participacin ciudadana en un contexto de multiactora social, poltica y
tcnica.

En este contexto, juegan un rol importante los gremios de trabajadores,


sindicatos, los propios gobiernos locales, ONGs que abogan por acceso a
beneficios sociales o polticas orientadas a la proteccin social y medio
ambiente, grupos de auto ayuda, grupos corporativos del sector privado,
grupos de presin, medios de comunicacin, entre otros. Esto tiene especial
importancia en la definicin de metas sanitarias y polticas locales de salud.

Los procesos de reforma han contribuido a generar nuevos entramados en las


redes de salud, difuminando los lmites entre Estado y Sociedad Civil. La
relacin ciudadana y gobierno central, se traslada a los niveles
descentralizados, diversificndose las formas de participacin, pero
dificultndose la incidencia en la definicin de polticas nacionales.

Los procesos de reforma de salud evidencian las tensiones y oportunidades


para la participacin en medio de concepciones y prcticas divergentes entre
democracia representativa y directa, ciudadana activa y pasiva, inducida o
autnoma del Estado. Lo anterior, asociado al tipo de reforma sanitaria
emprendida; con visos ms privatizadores o con mayor nfasis en la
mantencin del rol del Estado como ente regulador y de proteccin social.

La forma cmo se gestione el proceso de reforma, los cambios introducidos en


los modelos de atencin, podrn constituirse en una oportunidad o bien en
nuevos obstaculizadores de la participacin y cohesin social en salud.

La introduccin de la nocin de derecho en las polticas de salud (Ley Auge),


el enfoque integral en la atencin de salud (Modelo de Atencin Integral con
enfoque familiar y comunitario), el anlisis de los factores sociales
determinantes de la salud;
contribuyen junto con la agenda pro participacin instalada por los dos ltimos
gobiernos de la Concertacin de Partidos por la Democracia, a la
consideracin de nuevas formas de integracin de la participacin y el
concepto de cohesin social en salud.

El nuevo modelo de atencin

Las ideas modernizadoras en la gestin de la salud pblica se han traducido


en innovaciones tecnolgicas, incorporacin de sistemas de registros
adecuados a la toma de decisiones de carcter socio sanitario, consideracin
de enfoques estratgicos en la planificacin sanitaria, en el uso de
instrumentos que permitan controlar la gestin y en la aplicacin de modelos
de atencin centrados en las necesidades y expectativas de la poblacin.

17
Reflexiones sobre participacin social en Salud

As, los Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010, se centran en


mantener los logros sanitarios alcanzados producto de las mejores condiciones
de vida de la poblacin en general y el xito de la intervencin a a travs de
polticas de salud de carcter universal, como tambin, se centran, en los
problemas propios del envejecimiento de la poblacin, la reduccin de
brechas de equidad y en otorgar pertinencia a las polticas de salud en
relacin a expectativas y necesidades de la poblacin.

Los principios de equidad, como tambin criterios de eficiencia y efectividad


han sustentado el cambio del modelo de gestin y de atencin en salud. En
relacin a la gestin, se ha avanzado en un proceso de descentralizacin en
la definicin de estrategias de intervencin como en una mayor autonoma de
las regiones para decidir sobre la inversin en salud. La evaluacin por
resultados hay puesto nfasis en el cambio del perfil de los gestores de red y
autoridades sanitarias que introducen en la conduccin y liderazgo en salud,
elementos propios de la gerencia social y visin estratgica.

En relacin al modelo de atencin, ya sea, por contencin de costos; por una


mejor utilizacin de la red asistencial situando su entrada en la atencin
primaria; o, ante la necesidad de captura y retencin de profesionales a
travs de la especializacin en la salud familiar y comunitaria, o por otorgar
una visin ms holstica e integral al anlisis de los problemas de salud como
de sus soluciones, ha ido adoptando este enfoque como una forma de
abordar de manera ms adecuada los problemas de salud de las
comunidades locales.

Las caractersticas esenciales del modelo es su orientacin hacia las


necesidades de los usuarios y usuarias, la continuidad de la atencin a lo largo
del ciclo vital de las personas y de las familias; la integracin y articulacin de
la red para un acceso oportuno y aumento de la resolutividad del sistema; un
enfoque anticipatorio al dao y nfasis en la promocin de la salud en un
marco de respeto por la diversidad cultural.

En este contexto es que surgen iniciativas como el Programa de Salud y


Pueblos Indgenas, el Plan Nacional de Promocin de la Salud; el Plan de Salud
Familiar, Plan Nacional de Salud Mental; Programa de Salud Rural; Programa
Salud con la Gente, Planes Regionales de Equidad y Gnero, Programa de
Adolescentes; entre otras iniciativas que buscan focalizar acciones ya sea en
grupos de mayor vulnerabilidad social; temas emergentes o bien, facilitar el
cambio de enfoque del modelo de atencin de salud como a la instalacin y
desarrollo de un modelo de gestin participativa.

El Modelo de Atencin centrado en las necesidades y expectativas de


usuarios y usuarias, requiere contar con informacin y conocimiento sobre el
perfil de demanda de la poblacin, del comportamiento de los factores
sociales determinantes de los problemas de salud a nivel de los territorios, un
conocimiento de los recursos locales disponibles, reconocimiento de las
potencialidades de las comunidades locales para abordar en forma eficaz los
problemas y necesidades de salud.

18
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En este sentido, la satisfaccin de la poblacin usuaria con la provisin de


servicios y la atencin, se transforma en un objetivo de la red asistencial como
tambin en un criterio de evaluacin de la calidad de la atencin y de la
gestin de los servicios de salud.

Importante es entonces, la incorporacin de la ciudadana y de las


comunidades locales en forma activa, en la definicin del contenido de las
acciones de salud, de las prioridades en la asignacin presupuestaria y de la
inversin, como tambin en el reconocimiento, anlisis y seleccin de las
mejores estrategias de solucin para los viejos y nuevos problemas de salud.

Estrategias como la sectorizacin, que permite dividir el territorio de manera de


lograr mayor proximidad con las comunidades locales, su perfil demogrfico y
epidemiolgico, debiera ser una oportunidad para integrar la visin de la
poblacin tanto en la definicin de los lmites territoriales como el anlisis de la
situacin de salud, considerando las caractersticas culturales, historia, sentido
de pertenencia e identidad comunitaria. As tambin, la incorporacin de los
equipos de cabecera como interlocutores vlidos y legitimados por las
comunidades locales para establecer puentes de dilogo permanente y
generacin de propuestas conjuntas para la solucin de los problemas de
salud.

Desde hace ms de una dcada se han introducido cambios en la forma de


gestionar recursos en el sector, teniendo como base las metas sanitarias, como
tambin, los diagnsticos participativos, procesos de planificacin local
participativa, definicin de canastas bsicas de prestaciones en conjunto con
las comunidades locales. Si bien es posible encontrar experiencias ciertamente
innovativas y de mayor consistencia con los principios del modelo, estas an
no confluyen en un proceso de carcter ms global, siendo muchas de ellas
de carcter aislado, y en algunos casos, de carcter coyuntural o espordico.

Es importante para el desarrollo del modelo, realizar seguimiento de estas


experiencias, transferencia de conocimientos y metodologas; formacin del
recurso humano en gestin participativa; fortalecimiento de los instrumentos
de control de gestin y negociacin local disponibles y sustentados por marcos
jurdico normativos capaces de institucionalizar la participacin ciudadana en
salud.

Experiencias como la instalacin de los Centros Comunitarios de Salud Familiar


con alta participacin de la comunidad barrial, la transformacin de los
Centros de Salud en Centros de Salud Familiar y Comunitarios; la
transformacin de los hospitales de menor complejidad en Hospitales
Comunitarios con fuerte identidad local, son oportunidades para la
incorporacin de la comunidad en la puesta en marcha y desarrollo del
modelo de atencin.

El desafo es generar mecanismos e instancias de carcter participativo e


inclusivo para el intercambio de informacin, reflexin y anlisis de la situacin
de salud local, generacin conjunta de soluciones, conformacin y
fortalecimiento de redes y alianzas estratgicas con distintos actores del
espacio local, integracin de la mirada sectorial y territorial de los problemas

19
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de salud; definicin de problemas y prioridades en salud, canastas de


prestaciones de acuerdo a perfil de la demanda; mejora continua de la
calidad de los servicios.

Lo anterior requiere, sin embargo, que el conjunto de iniciativas y estrategias


actualmente en desarrollo como, los Consejos Consultivos de Usuarios; el
ejercicio de rendicin de cuentas, los presupuestos participativos; la
construccin de Cartas de Derechos en forma participativa, el fortalecimiento
e institucionalizacin de los mecanismos de ejercicio de derechos en salud,
formen parte de un todo articulado y continuo bajo marcos conceptuales y
referentes comunes que den cuenta de la real operacionalizacin del
enfoque de derechos y la incorporacin de criterios de igualdad, equidad y
solidaridad en las acciones de salud.

20
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Elementos y distinciones de las


metodologas participativas
Dolores Hernndez
Pedro Martn
Toms R. Villasante
Alicia Tenze

Los mtodos en las ciencias estn siempre en debate entre quienes los
estamos aplicando, tanto en las ciencias naturales como en las sociales. Las
metodologas participativas intentan construir verdades ms complejas y
profundas contando con la colaboracin de quienes se implican en ellas. No
nos bastan las descripciones o las interpretaciones al uso centradas en dilemas
(sean de los cientficos o de la gente). Nos interesa partir de la vida cotidiana
de la gente, de sus apreciaciones, porque son sntomas imprescindibles para
establecer colaboraciones futuras. Al principio de un proceso nadie tiene la
razn absoluta, todo son sntomas, hiptesis, propuestas, que a lo largo del
proceso habr que ir reconstruyendo, segn vamos verificando su validez. Le
damos otro tipo de usos a los mtodos tradicionales del conocimiento para
construir verdades tiles para los sectores necesitados, para que ellos mismos
comprueben que son beneficiosas determinadas prcticas, con su propia
experiencia.

Ms all de las metodologas descriptivas de las ciencias sociales, de tipo


cuantitativo y cualitativo, se justifican en este caso las metodologas
participativas. Tanto para la formacin por la accin, como por los beneficios
saludables que se pueden hacer llegar directamente a las comunidades
objeto de este planteamiento. Los diagnsticos de tipo numrico con datos
demogrficos o epidemiolgicos son una buena base de referencia, y
tambin aquellos diagnsticos basados en entrevistas abiertas, la observacin
participante, o grupos de discusin, pero no siempre se articulan para pasar a
ser elementos operativos de la planificacin y la accin participativa. En este
caso nos proponemos que los diagnsticos sean ya en si participativos y que se
articulen en el mismo proceso con la accin saludable que se espera construir
colectivamente.

De todas formas hay muchas variaciones entre unas metodologas


participativas y otras, y aqu brevemente queremos aclarar por cual de ellas
nos inclinamos. No basta la buena voluntad de querer hacer
participadamente con la comunidad los programas, pues hay que saber
hacerlo conociendo las contradicciones de las que partimos. La gente no
quiere participar porque simplemente se la invite a ello. Adems hay muchas
solicitudes a participar en los aspectos mas variados de la vida social, y pocos
son los que consiguen que la gente del comn le preste atencin. Por otro
lado la participacin social no es solo que acuda mucha gente a un acto por
algn motivo especial, sino que se trata de un proceso que requiere tiempo
para conectar con las necesidades locales. Se detiene en deliberaciones y

21
Reflexiones sobre participacin social en Salud

tomas de decisin colectivas, y no simplemente en aplaudir a unas u otras


opciones que se le presentan.

Adems hay una serie de consideraciones metodolgicas que distinguen la


manera de intervenir en los procesos sociales de las personas que formamos el
Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible
(CIMAS), donde la formacin est vinculada necesariamente a la prctica y
viceversa, lo cual ha sido clave no solo para el logro de los objetivos de esta
experiencia, sino para garantizar la continuidad del proceso formativo y la
sostenibilidad y sustentabilidad de los procesos impulsados en las diferentes
zonas chilenas en el rea de la salud. Este manual y la red de profesionales
que conforman en Chile son muestras de ir ms all de un diagnstico o de un
simple curso acadmico.

Vamos a presentar algunas distinciones que pretendemos resolver con nuestra


metodologa, y que la hacen diferente de otras habituales en los programas
de cooperacin social, de apoyo a comunidades, de salud comunitaria, etc.
Metodologas como la planificacin estratgica, el marco lgico, etc., que se
toman como referencia en varios de estos programas, en muchas ocasiones se
quedan un poco en lo superficial, por no responder a las preguntas mas de
fondo que la experiencia nos ha venido mostrando que deben hacerse:
Cmo combatir determinados prejuicios que los investigadores y
planificadores tenemos antes de iniciar un proceso? Cmo ir ms all de las
redes de asociaciones e instituciones formales, para llegar a sectores
importantes de la poblacin no organizada? Cmo devolver los pasos
diagnsticos para que no se queden en intercambio de informacin, y pasen
a ser elementos de creatividad social, y de nuevas lneas superadoras? Cmo
organizarse en redes participativas? Cmo seguir los desbordes e imprevistos,
conjugando indicadores y monitoreo?

Autocrticas y transducciones

Antes de involucrarnos en los procesos en s, abiertos a las comunidades con


que se vaya a trabajar, es posible hacer un trabajo inicial de negociacin y
aclaracin de los objetivos ms explcitos y de las formas de superacin de los
prejuicios que nos van a marcar todo el proceso. Los condicionantes iniciales
de cualquier proceso no estn tan solo en las evidencias de tipo geogrfico,
histrico, demogrfico, econmico, etc. Estn en los actores que van a
protagonizar las preguntas, los sntomas a qu responder, los objetivos, los
planes de trabajo y los medios disponibles. Las frases genricas con que se
suelen describir los problemas y los objetivos suelen encubrir una serie de
conflictos no explcitos, que pueden ir minando el proceso si no se saben
cuidar y tratar. No es que haya que hacer terapias en profundidad antes de
empezar un proceso participativo, pero tampoco ser ingenuos pensando que
todos los participes quieren lo mismo por haber escrito un documento inicial en
comn.

En las metodologas participativas proponemos un primer paso metodolgico


sobre la autocrtica de lo que venimos haciendo, desde los distintos intereses
en juego. El hacernos conscientes (aunque siempre esto es relativo y con
distintos grados de profundidad) de los puntos de partida de cada

22
Reflexiones sobre participacin social en Salud

participante, creemos que es una buena forma de rebajar los idealismos y


ajustarnos lo mximo posible a las realidades con las que hemos de trabajar.
Diversas tcnicas grupales debern acompaarnos para dejar lo ms claro
posible la delimitacin de los problemas, las preguntas iniciales, los objetivos
generales, el plan de trabajo. Tanto desde el punto de vista del encargo y la
institucin que lo hace, como desde los tcnicos implicados, como de los
potenciales beneficiarios del programa.

Por nuestra parte aportamos lo que llamamos estilos transductivos o de


creatividad social, es decir, dispositivos que permitan moverse en situaciones
de cierta indeterminacin, construyendo colectivamente. Por ejemplo a partir
de algn suceso importante local con capacidad para un debate sobre como
es interpretado por las distintas partes y de elegir algn camino colectivo y
creativo viable, que permita actuar conjuntamente. Tcnicas como las
derivas, transectos, lneas del tiempo, juegos de rol, socio-dramas, etc. pueden
ser usadas para intentar construir las autocrticas que sean superadoras,
mezclar leguajes populares y tcnicos, acordar puntos comunes de arranque,
sntomas que nos llevan a problemticas, dar con unos objetivos
consensuados, un plan de accin ilusionante en cuanto que ha sido
participativo y es creble.

Estilo trasductivo vendra a ser un enfoque profesional y/o implicativo que


trata de crear situaciones de creatividad social. Que no se reduce a deducir o
a inducir desde las razones o los datos, sino que trata de construir
colectivamente con los propios sujetos implicados, nuevas posiciones
emergentes y superadoras. Parte de la reflexin auto-crtica de varias de las
partes involucradas, empezado por la de quin lo propone, pero abriendo
espacios y tiempos para el avance colectivo. En algunos de los primeros
captulos de este libro se hace referencia a este estilo y su aplicacin en los
procesos de salud de Chile, por lo que se podr comprobar mejor cules son
sus caractersticas aplicadas.

Redes y Conjuntos de Accin

Otra distincin que proponemos, con respecto a las formas habituales de la


llamada participacin ciudadana, es no quedarnos en el llamamiento a las
asociaciones o entidades que pudieran estar o sentirse afectadas por el tema
de los objetivos. En nuestras sociedades la parte organizada de la poblacin es
una minora significativa, pero no deja de ser una minora. Y el grado de
representatividad no es fcil de determinar, e incluso no nos parece
interesante entrar en esos debates de legitimidad de unos contra otros, pues al
final solo acaban por salir an ms divisiones dentro de la comunidad
considerada. Nos parece muy importante abrirnos en nuestras metodologas
tambin a la gente no organizada en sus diversos sectores y redes de
convivencia cotidiana, para poder llegar al grueso de la poblacin. Por tanto
no hacer llamamientos a participar en nuestros locales o propsitos, sino ms
bien acercarnos a preguntar directamente a la gente donde est, en sus
lugares de relacin y convivencia.

Para ello ser preciso hacer unos mapas de relaciones o de redes sociales, del
tipo de socio-gramas, etc. para saber cmo se mueve la gente en su vida

23
Reflexiones sobre participacin social en Salud

cotidiana, y en qu y quines tienen confianzas. Nos interesan sus hbitos y


motivaciones en salud, las estrategias de cada red, y cmo unas influyen en
otras, es decir, lo que nos facilite saber de los conjuntos de accin que estn
presentes en cada situacin concreta. En los socio-gramas se pueden ver, al
igual que en las radiografas, las relaciones ms en claro o ms en sombra de
los distintos sectores de una comunidad, quienes estn cerca de nuestros
proyectos, quienes se muestran indiferentes e incluso quienes son los que se
oponen. Podemos saber tambin su poder y su organizacin, a partir de los
informantes clave, y del grupo motor con el que elaboramos este mapa de
confianzas y desconfianzas. Sobre todo se puede ver a dnde no llegamos y
qu puentes debemos recorrer o tender en cada situacin concreta.

Esto no slo nos permitir un primer acercamiento a cada caso, sino tambin
servir para detallar una muestra relacional de las posiciones discursivas que
interesan para un trabajo de escucha sistemtico. Es decir, que podamos
recorrer, hasta saturar la muestra, los diferentes sectores sociales y saber
cules son sus posiciones y estrategias vitales de cara a la problemtica de
salud sealada. No esperar a que vengan a nosotros, sino ir a conocer las
contradicciones en que viven y se muestran los intereses en juego, tanto los
afines como los opuestos, tanto los diferentes como los indiferentes. Talleres,
grupos de discusin, entrevistas, reuniones formales e informales,
conversaciones y documentacin de todo lo que interesa al proyecto.

Los Conjuntos de Accin son agrupaciones de varias redes, grupos y


sectores que se dan en la vida cotidiana o que se construyen con la buena
sintona de un proceso, normalmente en torno a una accin conjunta. Es
posible que cada red tenga en la vida cotidiana diferencias o desconfianzas
con las otras redes, pero si se considera un tema concreto que hace emerger
un inters comn, el mapa de las relaciones puede ser muy distinto. Por
ejemplo, depende de para qu campaa de salud se movilizarn unas u otras
redes de una comunidad, en funcin de lo que hagan otras, y en funcin de
cmo se presente la campaa, o si la han construido desde la base algunas
de estas redes.

Estas formas de actuar de las redes tambin nos pueden mostrar cmo
funcionan las relaciones de poder, si entendemos que ste no es slo el
ejercicio de dominacin que se proyecta desde las cumbres de las
instituciones y los centros de control, sino como relaciones que tambin se
transmiten entre el resto de los miembros de las redes. Si slo concebimos el
poder como una fuerza residente en algunos centros de dominacin no hay
ms posibilidades de cambio que las acciones de fuerza desde otros centros
de dominacin, de grandes organizaciones o en momentos de ruptura
revolucionaria. Pero si contemplamos las relaciones de poder presentes en las
actividades ms comunes y cotidianas de la vida (entre profesionales
sanitarios y personas atendidas, entre los productores de alimentos y los
consumidores, entre educadores y educandos o entre los miembros de las
familias), la transformacin de algunas condiciones de salud est ms al
alcance de cualquiera, est en los contenidos y en las formas de las relaciones
que mantiene con otras personas y otros grupos; no es slo el poder -
dominacin, sino tambin el poder como potencia para construir
colectivamente, organizadamente. Esto ha de tenerse en cuanta en los

24
Reflexiones sobre participacin social en Salud

procesos de participacin, en los que se producen redistribuciones de


poderes, pudiendo servirnos de los mapeos de las redes para contemplar
cmo se van produciendo o cmo sera necesario que se produjeran para el
mejor vivir de la comunidad.

Devoluciones y creatividad social

En otras formas participativas se suelen hacer devoluciones a la poblacin


de la informacin recogida, de los diagnsticos por ejemplo, por razones de
tica y de difusin de los mismos. Adems la gente en estas sesiones puede
validar o mejorar las interpretaciones que se van estableciendo contribuyendo
as a un verdadero auto-diagnstico de la situacin. Esto es positivo sobre todo
para que no se queden los trabajos en el conocimiento slo de unas pocas
personas, como a menudo suele suceder. Pero no nos parece suficiente, y
pensamos que se puede ofrecer unas formas de devolucin que son ms
interesantes, y por eso les llamamos creativas. Que la gente pueda sentir que
est contribuyendo al diagnstico y a las lneas de superacin.

No se le puede devolver a la gente toda la informacin como un documento


pesado y difcil de entender para una mayora, y tampoco nos parece
conveniente hacer una reduccin con una interpretacin simplificada solo por
nuestra parte. Proponemos que se puedan devolver colectivamente algunas
frases sustanciales, despus de un trabajo de interpretacin tcnica, pero que
no reduzcan el espectro de interpretaciones sino que lo amplen, que permitan
un nuevo debate entre la poblacin sobre porqu dijimos lo que dijimos? Y
as poder ver lo qu hay de ms profundo y tambin de emergente, ms all
de las frases tpicas y los dilemas dominantes. Lo que pretendemos es
presentar un anlisis abierto, en juegos de frases con posiciones contrarias y
contradictorias, del tipo de los tetralemas, para que los grupos y colectivos
puedan reconstruir los diagnsticos por si mismos. De forma que se pueda
profundizar en cada sub-tema generado, y ser creativos socialmente, no
quedando en los dilemas habituales (muchas veces cerrados y maniqueos).

Lo que priorizamos es el debate de ideas, y por eso planteamos las posiciones


como annimas, para que no haya debate sobre quin lo ha dicho. En los
debates habituales se discute y se polemiza ms por quin ha dicho esto o lo
otro, y esto dificulta los acuerdos, porque se presuponen dobles intenciones. Se
trata de hacer unos auto-diagnsticos donde podamos acordar qu parece
lo ms lgico para poder empezar. Para esto se trata de establecer relaciones
causales entre las posiciones prioritarias, como influyen unas en las otras, y
quienes pueden resolver cada uno de los nudos crticos que se van
estableciendo. En los flujo-gramas se pueden entrecruzar las lgicas
recursivas de causas y efectos, de tal manera que podamos priorizar
colectivamente cuales son los aspectos sustanciales que deben ser atendidos
por su efecto multiplicador. Actuaremos sobre los nudos crticos detectados
para poder desbloquear los procesos y generar las confianzas pertinentes.

De esta manera esperamos que los auto-diagnsticos sean ms participativos


y realistas, pero tambin que al tiempo se est construyendo un sujeto
colectivo ms all de las diferencias iniciales de los actores de cualquier
proceso social. Participar en estos procesos durante meses va generando

25
Reflexiones sobre participacin social en Salud

confianzas no solo en el grupo motor y las entidades representativas, en la


medida en que se escucha a la gente y se hacen las cosas con transparencia,
sin que otros sectores que no haban sido tenidos en cuenta ahora pueden
ejercer su protagonismo tambin. Donde haba desconfianzas entre unas
redes y otras, ahora ven que pueden sintonizar para un tema que interesa a la
colectividad. As se van acercando los conjuntos de accin y potenciando
lo que puede llegar a ser campaas conjuntas por algn inters consensuado.

Idea-fuerza integradora

La planificacin de procesos participativos nos lleva de un diagnstico inicial a


la redaccin de un Plan que ha de ser operativo. Cuando se trata de un Plan
Estratgico se suelen constituir a estos efectos mesas temticas, en las que se
van construyendo propuestas para cada uno de los sub-temas que el
diagnstico haya detectado. Esto parece necesario para poder profundizar
en las complejidades de cada asunto, donde los aspectos tcnicos se suelen
complicar en cuestiones jurdicas, presupuestarias, etc. pero el peligro de este
modo de proceder es tecnocratizar todo el proceso. Es decir, que a esas
mesas, dado su carcter de especializacin acudan prioritariamente expertos,
y el lenguaje y contenido no sea apropiado para la participacin de sectores
populares. Por eso, an manteniendo su necesidad, ser bueno dotarse de
metodologas para continuar, y an intensificar, la participacin de las bases
sociales.

Otro problema que se suele dar es la sectorializacin y no coordinacin entre


unos programas y otros, compitiendo incluso, ms que llegar a una integracin
en un proceso realmente unitario. Los temas de salud estn ntimamente
ligados con los de la educacin, pues son los hbitos de la poblacin muchas
veces los causantes de las patologas ms habituales. Los temas econmicos y
de trabajo siempre aparecen por detrs de toda la organizacin social y sus
necesidades, tanto en salud como en los dems aspectos de las necesidades
sociales. La organizacin social y poltica tambin se suele interferir en los
temas de salud, por lo que no se pueden hacer planes que solo atiendan a un
sector como si fuera independiente de los otros. Cada departamento no
debera seguir ignorando lo que pasa en los otros sectores.

Nuestra propuesta es construir participadamente una Idea-Fuerza con sectores


amplios de la poblacin en cada caso, de tal forma que podamos superar
tanto aspectos sectoriales como tecnocrticos. Es decir, una idea capaz de
movilizar emotivamente en pro de algn objetivo central del proceso, capaz
de aglutinar a sectores significativos de los mapas de relaciones, de los
diferentes Conjuntos de Accin. La gente, aunque se ha acostumbrado a ello,
no entiende esas separaciones en departamentos que no se comunican unos
con otros, porque su salud y su vida es un proyecto que relaciona de forma
natural todos esos aspectos, de forma integral. Pero esto no encaja en los
esquemas organizativos en que se estructuran las administraciones. Los tipos
de propuestas que la gente formula son de tres tipos: a) las urgentes, las que se
pueden hacer en plazos muy cortos pues se sabe que son posibles y dan
confianza en el proceso. b) Aquellas en profundidad, que deben estudiarse
bien a partir de los nudos crticos, y que pueden ir a la raz de los problemas.

26
Reflexiones sobre participacin social en Salud

c) La Idea-fuerza que da unidad a las anteriores, y adems motiva a un


espectro ms amplio de la poblacin.

Se pueden plantear medidas de urgencia, medidas en profundidad, y la idea-


fuerza en un Plan de Accin Integral y Sustentable (PAIS) que resuma las
aspiraciones de todo lo que se viene trabajando. Construir as
participadamente estos objetivos y las medidas concretas que les deben
acompaar, presupuestos, responsabilidades, etc. y unos cronogramas de
actuacin conjunta. De esta forma se coordinan los distintos aspectos
sectoriales que se estn trabajando en las mesas especializadas. La
coordinacin, por lo mismo, no sera tanto una reunin de representantes de
los distintos sectores, sino movilizarse en cada aspecto especfico junto con las
actividades unitarias de la idea-fuerza aglutinadora. Es la idea y la tarea quien
coordina ms que las reuniones, que en todo caso se renen para acoplar
cada trabajo especial a la marcha general integradora.

Un elemento que no se ha de perder de vista es que ninguna planificacin se


lleva a cabo de manera completa, tal como se ha pensado y desarrollado en
los documentos tcnicos. Ningn plan ha de olvidarse de que la vida (sobre
todo la vida social) se desarrolla en un entorno de incertidumbre, donde
actan numerosas fuerzas y poderes, donde cada actor puede decidir actuar
y cambiar la situacin desde la que se haba planificado; incluso hay actores o
procesos con los que no se haba contado y que producen profundas
modificaciones que no estaban previstas ni siquiera imaginadas. Estos cambios
no pueden hacer que todo lo planificado pierda validez de un instante al
siguiente. Para afrontar la incertidumbre se ha de dotar al plan de un carcter
estratgico, abierto, modificable, pero con acciones concretas, controlables y
evaluables. Este control y monitorizacin de la planificacin ha de llevarse a
cabo por una estructura organizativa que sea transparente y democrtica en
la toma de decisiones, con el propsito de no burocratizar el proceso y
responder de manera consecuente el espritu participativo democrtico.

Redes democrtico- participativas

Para estas tareas hace falta una organizacin operativa y democrtica que
sea capaz de responder localmente y en todo el pas a los retos planteados.
No es frecuente que exista este tipo de organizacin participativa, si no ms
bien algunos rganos del poder local o sectorial de tipo consultivo y
generalmente un poco atrofiados en su funcionamiento. La cuestin no es
cambiar un organigrama por otro, en debates internos en las administraciones,
sino que debemos tomar previamente nota del socio-grama que haya salido
del auto-diagnstico y actualizarlo, para ver como se pueden organizar ad
hoc los conjuntos de accin en mesas de trabajo, reuniones de taller o de
centro o de barrio, asambleas, etc. Es una tarea de auto-organizacin, entre lo
ya existente y los nuevos grupos de forma que las redes de iniciativas puedan
articularse entre si operativamente. Nadie sobra, salvo quienes se planteen
como antagnicos con el proceso y se auto-excluyan.

La metodologa apunta a una construccin democrtico-participativa de


abajo a arriba, tanto en los aspectos internos del propio proceso, como en las
relaciones de tipo externo hacia las administraciones, las empresas y los

27
Reflexiones sobre participacin social en Salud

medios de comunicacin social. A veces se plantean metodologas


participativas pero se dejan las estructuras de toma de decisiones tal como
venan siendo, jerarquizadas, y en ese sentido nosotros planteamos que debe
haber una adecuacin mejor entre democracia representativa y la
democracia participativa. Se trata de avanzar en esquemas y prcticas de
cogestin, en las que los polticos tienen su papel de representantes de lo
pblico estatal, las redes de iniciativas su papel de promotoras de ideas y
programas, y los tcnicos su papel de ajustadores de la viabilidad y
operatividad de estas iniciativas. O sea, articular estrategias convergentes que
permitan la integralidad de los procesos.

Los Presupuestos Participativos, por ejemplo, son una forma en la que los
usuarios y la comunidad pueden participar en la cogestin de algunos
recursos concretos, sin que se vea alterada la autoridad de los cargos electos
o la capacidad profesional de los responsables de salud. De forma que todos
se puedan ir acostumbrando a asumir unas responsabilidades, y no solo a
protestar o a exigir a los poderes pblicos cuando estos no son capaces de
atender sus demandas. En el libro se vern algunos ejemplos en los qu se
puede advertir que solo es un camino que acaba de empezar, pero que tiene
un buen y largo futuro para mejorar la gestin pblica. Las democracias
participativas no son un invento llovido del cielo sino unas prcticas que se van
construyendo en todos los pases de acuerdo con las necesidades que se van
presentando.

Tambin el respeto y la integracin en los temas de salud de las culturas


indgenas es por ejemplo una forma de avanzar en no imponer a otras culturas
las formas occidentales de jerarquas, sino de compartirlas. La interculturalidad,
y no solo con las poblaciones originarias, es uno de los grandes desafos de
nuestro tiempo, es decir, el que nos vayamos acostumbrados a convivir y
aprender de otras minoras que tambin pueden ensearnos sus valores. La
bio-diversidad de la naturaleza se ha de completar con la interculturalidad de
las aportaciones de todos los pueblos y estilos de salud. El dilogo de saberes
es la parte fundamental de la democracia deliberativa, pues antes de la toma
de decisiones se ha de tener en cuenta todas las iniciativas que puedan surgir
de la sociedad civil. La democracia no puede reducirse a votar a unos
representantes y que estos nombren a unos tcnicos a sus ordenes, pues hay
unas redes en construccin de iniciativas que deben ser tenidas en cuenta.

Desbordes y Reversividad

Por ltimo en las metodologas puede haber un sistema de seguimiento con


unos indicadores de evaluacin del proceso, para ver como se va ejecutando
cada una de las partes propuestas, y para prever como se puede mejorar
ante cada imprevisto. En no pocos casos los indicadores tratan de comprobar
el grado de ejecucin de lo previsto, y no tanto las justificaciones de las
rectificaciones necesarias. Es una concepcin del Plan muy rgida que no tiene
previsto que en todo plan siempre hay muchas anomalas que son propias del
contexto, y que el plan no ha podido contemplar. Para hacer un buen Plan
nos parece que lo mejor es partir de la concepcin de que siempre va a tener
que ser rectificado, que es ms un eje de referencia, para ver cuanto nos

28
Reflexiones sobre participacin social en Salud

desviamos y porqu, que una gua que debe seguirse al pie de la letra. Lo que
el Plan tiene que tener previsto es el mecanismo de retroalimentacin y los
principios que deben orientar los cambios que se hagan necesarios.

Los desbordes ocurren siempre aunque uno no quiera, por eso es interesante
tener previsto contar con ellos. Pueden ser desbordes de acontecimientos
imprevistos pero tambin pueden ser postulados que se plantean a propsito
como ndice de madurez de la poblacin. La gente en la medida en que se
cree la participacin y la quiere hacer efectiva hace un seguimiento de sus
propuestas y exige que se cumplan. Esto es un signo de madurez y de
responsabilidad colectiva. Si en vez de integrarse al sistema que se le ofrece
de tipo tecnocrtico, o de subvertir con protestas y sin propuestas, lo que hace
es exigir ms coherencia al sistema, y demuestra con sus propuestas que las
cosas pueden funcionar mejor, esto es lo reversivo. En la reversividad se
muestra una mayor coherencia y eficiencia en la participacin popular que
en la administracin de tipo burocrtico o tecnocrtico.

La idea de ser desbordados reversivamente nos parece muy positiva, pues


es un ndice de que la poblacin y sus iniciativas quieren ir ms lejos que lo que
habamos planteado. Es un elemento de aprendizaje para los propios
promotores, y esto es una de las mejores seales de que el Plan va por buen
camino (si no aprendemos nada nuevo con la ejecucin seguramente es que
algo esta fallando, pues la realidad siempre es ms compleja que lo
planeado). El desborde reversivo de la poblacin significa que estn
adoptando un papel protagonista, y no slo seguidista, pues toman iniciativas
propias, en el sentido de querer ser ms consecuentes an. Saber estar a la
altura de cada proceso es un arte, sobre todo cuando no repite lo previsto, y
por eso un buen indicador es que en los mapas de relaciones se vayan
aglutinando algunos conjuntos de accin afines y diferentes, y que los nudos
crticos sean cada vez ms profundos, ms estructurales, ms
transformadores.

Hasta aqu hemos destacado seis pasos metodolgicos participativos,


destacando ms los aspectos problemticos que los convencionales. Esto es
para no dar idea de que en el punto de partida de un proceso participativo lo
que se va a realizar est todo calculado con precisin y no se va a alterar, sino
por todo lo contrario. Es decir, que de acuerdo con las circunstancias que se
vayan presentando y de acuerdo con los principios enunciados, se va a poder
discutir y justificar con las contrapartes del proceso cada cambio que se haga
necesario. La cogestin del proceso debe incluir desde un primer momento a
las administraciones que lo encargan, a los equipos tcnicos que lo realizan y
a la poblacin afectada de alguna manera. Para que se pueda decir que sea
un proceso participativo desde el primer momento1.

Pero no podemos pasar de largo sin explicar, aunque sea brevemente, cmo
ha sido el proceso que ha dado vida a esta publicacin. Este manual es fruto

1 Para ampliar y documentar mejor estos aspectos se puede consultar la pgina www.redcimas.org en ella

aparecen un Manual de Metodologas Participativas explicando algunas de los dispositivos y tcnicas que
aqu se proponen, una coleccin de DVDs para que tambin se puedan conocer audio-visualmente, una
coleccin de 11 libros con aportaciones de metodologas y experiencias concretas, y una biblioteca de
artculos para consultar cada uno de los aspectos y pasos metodolgicos sealados.

29
Reflexiones sobre participacin social en Salud

del trabajo colectivo, el resultado prctico y en proceso de construccin del


curso de Magster de la Universidad Complutense en Gestin Participativa y
Comunidades Saludables, ciclo 2009-2010, para los Servicios de Salud de Chile.
Al llamarlo manual parece que cierra los contenidos en s mismos y los
considera como definitivos, pero la intencin es ms bien otra: que se vayan
proponiendo otros productos colectivos, a construir desde la prctica, ya que
lo que ha hecho posible esta publicacin va ms all de todo requisito formal
de un curso acadmico. Se ha producido en el camino y para seguir abriendo
caminos.

Nuestros caminos convergieron hace 2 aos (en noviembre de 2007), con un


Diplomado que nos propuso la Unidad de Participacin Social y Comunitaria
de la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud de Chile. Este
curso surga desde un proceso de reforma de la gestin de la salud y
estrategias de participacin social, que buscaba fortalecer acuerdos de
trabajo conjunto entre equipos de salud y organizaciones comunitarias para
recuperar la autonoma de estas organizaciones y fortalecer sus competencias
y potencialidades en la prevencin, recuperacin, rehabilitacin y promocin
de la salud (MINSAL, 2007).

En el Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible


(CIMAS), venamos trabajando en la ltima dcada con distintos proyectos y
en diferentes lugares de Latinoamrica en lo que llamamos Escuelas de
Ciudadana Solidaria, escuelas de liderazgos participativos, de ciudadana, de
movimientos comunitarios, etc. Nuestros trabajos estn muy vinculados a la
pedagoga popular y a movimientos sociales concretos, poniendo en marcha
programaciones integrales con la utilizacin de metodologas participativas en
contextos locales, y a fin de garantizar la viabilidad y sustentabilidad de los
procesos impulsados.

Para llevar a cabo la propuesta del MINSAL era imprescindible desarrollar


acciones tendientes a que los equipos de salud asumieran la responsabilidad
de actualizar sus conocimientos, identificando no solo sus propias
competencias y saberes sino tambin los de los dems actores sociales y
reconocindolos como vlidos e igualmente importantes, para poder
desarrollar una gestin participativa de la salud. De esta manera se trabaja por
una gestin de la salud basada en la construccin colectiva, que mejora las
condiciones de existencia de los habitantes en las diferentes zonas del pas.
Desde luego, este esfuerzo sugera poner en marcha un proceso participativo
de perfeccionamiento y capacitacin que proporcionara a los equipos de
salud orientacin terico-metodolgica en sta rea y favoreciera la
generacin de espacios de intercambio y retroalimentacin desde las distintas
redes sociales y comunitarias.

La propuesta de CIMAS contempl el diseo de un proyecto que articulara la


formacin en metodologas participativas aplicada a la Gestin en Salud con
el asesoramiento y respaldo a los procesos que desde los servicios de salud se
venan realizando. As, se dise la formacin en metodologas participativas
en un plazo de dos aos: Un primer ao de Diplomado para 135 directivos de
los 29 Servicios de Salud que conforman la Red de Salud Pblica de Chile
(directores y subdirectores de Servicios de Salud, directores y subdirectores de

30
Reflexiones sobre participacin social en Salud

establecimientos de la Red de Salud y directores del Departamento de Salud


Municipal); y un segundo ao con aquellas personas del Diplomado que
decidieron realizar el Magster de la Universidad Complutense, para continuar
con las planificaciones participativas a lo largo de 2009.

Las 25 personas que siguieron el Magster han venido trabajando en casi todas
las regiones de Chile, en procesos participativos de diversa ndole
(Presupuestos Participativos, Consejos Consultivos de Salud, Planes de Gestin
Sanitaria, Evaluacin de la participacin en salud, etc.) Este trabajo recoge sus
experiencias hasta la fecha y nos da un marco para la reflexin, que cierra y
abre al mismo tiempo un nuevo punto de partida para nuevos retos de
participacin y transformacin en la gestin de la salud.

El camino no se agota. Se abren otros caminos que estn por caminar

31
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Los procesos participativos en la gestin de


la salud desde los Servicios de Salud de
Chile: algunos retos al cabo de las
experiencias
Humberto Abarca

La experiencia del Master en Gestin Participativa y Salud Comunitaria nos


deja un conjunto de exploraciones y aprendizajes realizados en distintos
mbitos: escuelas de dirigentes, servicios de juventud, fortalecimiento de
instancias de participacin comunitaria en salud, paradigmas en materia de
salud mental, sistematizacin de procesos de presupuesto participativo,
intervenciones en barrios vulnerables, entre otros.

Los equipos han intercambiado experiencias y al cabo de las reflexiones


pueden visibilizarse distintos aprendizajes e intuiciones polticas y
metodolgicas que tienen el valor de ser productos colectivos surgidos del
proceso de operacionalizacin de estrategias participativas para la gestin de
salud en Chile.

Es importante tener en cuenta el contexto de estos emergentes, toda vez que


Chile a diferencia de otros pases de Amrica Latina- no cuenta con una ley
de participacin y por lo mismo, resulta fundamental el esfuerzo de los
ministerios sectoriales por abrir cauces de participacin. Con todo, este
empeo simultneamente muestra sus lmites cuando se realiza desde el
espacio sectorial, en ausencia de estrategias de transversalizacin, sobre todo
en un pas que intenta avanzar hacia un sistema de proteccin social con
perspectiva de derechos.

De all, el rol que juegan las polticas pblicas es clave, toda vez que en
ausencia de un marco legal que oriente los sentidos y recursos en torno a las
cuestiones de participacin stas actan delineando el horizonte de lo posible
en materia de ciudadana y lo hacen por accin y por omisin. Por ejemplo,
operan por accin cuando se convoca a la formacin de consejos de
participacin ciudadana en salud; en contrapartida, operan por omisin
cuando se propone una normativa de seguridad ciudadana que regula las
posibilidades de expresin pblica del descontento social a travs de las
manifestaciones pblicas. En ambos casos, lo que ocurra con las polticas
pblicas termina conformando la calidad de la cultura poltica.

Dicho esto, resaltamos los siguientes comentarios:

1. Apropiacin de metodologas: en los ejercicios de socio-grama realizados


con las comunidades, ha emergido el valor poltico-estratgico derivado
del uso de la tcnica. As, emerge una lgica de alianzas que no se agota
en el juego de suma cero que se asocia al poder fetichizado y su ilusin de

33
Reflexiones sobre participacin social en Salud

que el poder se posee (donde lo que uno gana necesariamente otro lo


pierde) sino a concepciones de alianza que subrayan relaciones amplias y
flexibles o dbiles, de acuerdo al lenguaje de redes sociales-; una lgica
de asociaciones que se fundan en la capacidad de los conjuntos de
accin que reconocen sus intereses y cuentan con planificaciones que
emergen de ejercicios participativos que les sirven de carta de
navegacin, en un juego simultneo de reconocimiento de los intereses de
los otros actores que, de conjunto, dan origen a un escenario de alianza
ganar-ganar, donde el poder se administra fluye- creativamente
abriendo nuevas posibilidades que fortalecen las capacidades de
entendimiento y accin conjunta. No todos/as al mismo tiempo, pero
cuantos/as ms puedan mejor.

2. Por otro lado, al igual que el uso de metodologas cualitativas no es


sinnimo de que hable y mande la gente, el uso del lenguaje de las
ciencias sociales y de las tcnicas participativas no garantiza por s mismo
el rumbo democrtico de un proceso se puede pasar de la innovacin
ciudadana a la tecnocracia en la fase siguiente-; luego, lo participativo no
se agota en el uso de las metodologas en ciertas fases de la intervencin
social ni tampoco basta con sostener la alianza entre ciencias mdicas y
ciencias sociales para sostener que estamos operando en un ambiente de
interdisciplina. Desde ambos lados hay ejemplos de sobra en trminos de
usos y manipulaciones del saber. Slo cuando la prctica nos permite
apreciar la aplicabilidad y la funcin sinrgica de la participacin en las
distintas fases de un proceso logramos la comprensin poltico-
metodolgica que da sentido al uso y configuracin de las tcnicas y la
organizacin de las distintas fases del proceso. La mayor parte de las veces,
los problemas vienen cuando se ha aplicado slo algunas tcnicas o
cuando agotamos nuestra voluntad y/o energa participativa al cabo de
las primeras fases del proceso. Apostar a la participacin implica ir al fondo
de los procesos.

3. Ello tambin tiene que ver con una falacia de la participacin en Chile. Los
anlisis cuantitativos muestran como se va reduciendo a travs de estos
aos de democracia el nmero de personas que participa en las
votaciones. En un contexto como el chileno, donde al cabo de 20 aos de
existencia del rgimen binominal la calidad y la diversidad de la
democracia se reducen a una sucesin de apellidos repetidos y el poder
desarrolla estrategias de autoreproduccin, a nivel de la participacin
ciudadana en polticas pblicas en particular en salud- se expresa la
falacia del cliente frecuente, esto es, aquella pseudoparticipacin que se
conforma con la inclusin de los grupos de tercera edad y las juntas de
vecinos, que suelen ser los grupos ms vinculados a los espacios formales
de participacin. El modelo dice: yo hago como que ests participando y
t como que participas. No hay grandes crticas y los mismos dirigentes se
reencuentran en distintos espacios de participacin capturada o cautiva.
De fondo, es la incapacidad del sistema para ir ms all de las personas
que tiene al frente, para adecuarse a los espacios y horarios donde los
otros, los excluidos los jvenes, los clubes deportivos, las asociaciones
ambientalistas, entre otros- dan vida a otras formas de participacin. La

34
Reflexiones sobre participacin social en Salud

participacin en salud enfrenta el desafo de ir ms all del cliente


frecuente

4. Del mismo modo, la participacin en salud no escapa a otra de las


fracturas ciudadanas existentes en nuestro pas: por estar ntimamente
asociada al devenir de las polticas pblicas, termina sometida a los ritmos
de programacin estatal en trminos de definicin de programas y
asignacin de recursos financieros. De esta forma, se asignan recursos a
iniciativas de mejora social definidas por los tcnicos y las comunidades
quedan condenadas a tomar lo que se les ofrece y reincidir una y otra vez
en la enfermedad de la proyectitis, esto es, un modo de construir poltica
pblica donde se prioriza el micro proyecto como mecanismo de inversin
social. De este modo, la poltica social pasa a constituir una seguidilla de
pequeos episodios desvinculados entre s y que no responden a
demandas prioritarias o bien perfiladas. Bajo este rgimen, las personas
terminan vendiendo la maquinaria que recibieron para sus
microemprendimientos y la superacin de los problemas se transforma en
un eterno comienzo. La recuperacin de una visin o sueo de desarrollo
pasa por ampliar el alcance de la mirada, dejar de pensar en hitos y
pensar en procesos con fases o ciclos: preparacin, siembra, cuidado,
cosecha, preparacin

5. Por otra parte, la instalacin de una poltica de participacin tambin tiene


consecuencias institucionales desde el punto de vista del rol de las
unidades encargadas de promover la participacin ciudadana en salud.
En primer lugar, las experiencias nos muestran la necesidad del paso desde
el rol de encargado al de asesor de procesos de distintas unidades. Caso
contrario, no es ms que neosectorialismo, otra tendencia recurrente del
Estado chileno: resolver la necesidad de participacin con una nueva
unidad de participacin, en desmedro de apostar por una poltica que sin
perjuicio de la existencia de unidades ponga el acento en la
transversalizacin del enfoque en todos los espacios institucionales. En
segundo lugar, el nuevo enfoque presiona por el paso desde la ejecucin a
la rectora, esto es, desde el activismo hacia la asesora estratgica en el
diseo de actividades. Con martillo y roca se pueden hacer adoquines o
catedrales, es cuestin de mirada.

6. Si realmente existe una voluntad poltica en curso por transformar las formas
de resolver los problemas de salud que se expresa a distintos niveles, un
aporte decisivo en esta direccin reside en la crtica del modelo
consultivo de la participacin, hecho a la medida del cliente frecuente
y predominante en todos los campos de poltica pblica. Desde esta
ptica, lo que marca la diferencia ser siempre si un proceso implica
participacin en la toma de decisiones, as como la creacin de nuevas
formas de co-gestin del poder. De conjunto, estas experiencias marcan la
necesidad del trnsito hacia un enfoque deliberante para entender las
relaciones Estado sociedad civil. Un enfoque que vaya ms all del
amable paternalismo que observamos en la actualidad. Que mande la
gente produce mejor salud.

35
Reflexiones sobre participacin social en Salud

7. Las cuestiones planteadas en los espacios de intercambio entre


profesionales de la salud y comunidades demuestran que hay una reflexin
compartida sobre los sentidos de la participacin: en primer lugar, ello se
expresa en el paso de sucedneo a lo sustantivo, esto es, la voluntad de
hacer de superar la concepcin cosmtica de la participacin (acento
en los efectos de corto plazo) y avanzar hacia una lgica profunda o
sustantiva de mediano y largo plazo; en segundo lugar, se manifiesta como
una crtica de la nocin de representacin (como delegacin de
responsabilidad) y su reemplazo por una accin deliberante, de
concepcin y ejercicio del poder como un mandato parcial delegativo
(mandar obedeciendo). A nivel de sntoma, esta demanda se presenta
como malestar y urgencia de ampliar las bases de la convocatoria en los
espacios de participacin. El desafo es transitar desde una lgica
representacional a una accin deliberativa, donde la participacin deja
de ser valorada desde su dimensin instrumental para ser un fin en s mismo
en trminos de mejorar la calidad de la democracia y la vida en comn.

8. En una sociedad y un sistema de salud como el chileno, el lenguaje y las


lgicas del mercado terminan por imbricarse en el campo de las polticas
sociales. En este caso, los recursos y el poder de convocatoria est del lado
del sistema de salud, que tiende a asumir a las organizaciones de sociedad
civil como contraparte, en el peor de los casos desde la lgica del
subcontrato participacin en la ejecucin de actividades que el personal
de salud no puede resolver por s mismo-. Escapar a la dinmica del
subcontrato implica concebir la salud como un espacio de co-gestin, esto
es, como un campo donde existen roles y actores diversos que comparten
propsito comunes en un ambiente que puede oscilar entre la
cooperacin y el conflicto. En las experiencias, este rasgo se manifest
como necesidad de mantener la lgica de co-gestin que abre el grupo
motor hacia el encuentro entre diversos, donde el eje de gravedad pasa a
ser ocupado por una interfaz nueva que emerge del acuerdo entre
personal de salud y organizaciones comunitarias. Conversando se entiende
la gente.

9. Donde sea que las comunidades tuvieron la oportunidad de conversar de


verdad (dilogo, deliberacin creativa, discernimiento) pudo observarse el
trnsito desde una mirada que pona el acento en lo sintomtico (calidad
de la atencin, buen trato) a otra que enfatizaba lo sustantivo
(participacin y co-gestin como paradigma de gestin en salud);
asimismo, desde un enfoque con eje en lo asistencial a lo promocional-
preventivo. Producir salud en el exterior de los recintos de salud ms que
curar enfermedad en su interior.

10. Un reto emergente de este nuevo paradigma se relaciona con la


necesidad de establecer un modelo de gestin que integre la complejidad
de las relaciones entre los actores del sistema, esto es, que se abra a la
alternancia conflictocooperacin que existe en todo espacio
indeterminado de relacin entre actores. Negociacin, estrategia,
reconocimiento de intereses forman parte de esta mirada que deja atrs la
divisin del mundo entre aliados y contrincantes y reconoce que existen

36
Reflexiones sobre participacin social en Salud

facilitadores y obstaculizadores desde ambos lados de la relacin (Estado y


sociedad civil). A realidad compleja, gestin compleja.

11. En un pas que est en plena transicin demogrfica, donde el padrn


electoral est envejecido y los jvenes estn excluidos de la mayor parte
de los espacios de decisin, emerge la importancia de incorporarlos a las
instancias de participacin en salud y en general, de trabajar desde un
enfoque intergeneracional, con todas sus implicancias y complejidades en
trminos de su reconocimiento como actores vlidos y protagnicos en los
intercambios. El trabajo intergeneracional requiere espacios de
empoderamiento por separado e instancias de intercambio comn.

12. A propsito del enfoque de gnero. Las diferencias en la esperanza de vida


entre varones y mujeres ponen al tapete un dicho popular: los varones
nunca crecen ms all de los ocho aos, esto es, pasan de los cuidados de
una mujer (madre) a los de otra (pareja). As, en la salud y los afectos. Por
concepto de su identidad de gnero (no demostrar o reconocer
debilidad), los varones tienden a llegar a los centros asistenciales slo
cuando las crisis de salud se manifiestan en toda su gravedad. De all, el
enfoque de gnero y en particular un trabajo sobre las implicancias de las
masculinidades en materia de determinantes de la salud debe formar
parte de un enfoque en materia del cuidado en las familias y las
comunidades, y la conexin con la atencin en salud. Al mismo tiempo,
aqu emerge una cuestin problemtica: de modo creciente, las polticas
pblicas y los programas emergentes como el Sistema Chile solidario-
estn adoptando enfoques de gnero que ms que prcticas orientadas
a promover la equidad y la inclusin social de varones y mujeres, tienden a
focalizarse en la mujer como sujeto destinatario directo o indirecto en los
enfoques familsticos-. De fondo, se trata de llevar a las polticas sociales el
rol de embriague que la mujer asume en el plano del consumo vnculo o
puente entre los sistemas comunitarios, familiares y las diversas entidades
que ofertan productos-. As, al igual que en sus primeras etapas (el 1920 en
Chile), cuando promueve su rol como cuidadora o gerente de la salud
familiar, el Estado refuerza su rol de constructor de relaciones de gnero
bajo un modelo patriarcal. Desde una perspectiva de equidad, este rasgo
debe ser problematizado en todos los planos de la poltica pblica.

13. Sin perjuicio de relevar la calidad en los procesos de participacin, la


legitimacin poltico-tcnica del enfoque en los espacios de decisin
tendr que ver con su orientacin a resultados y a la reflexin de impactos.
Esto, porque la mayor parte de los procesos de participacin tienden a ser
valorados en funcin de su aporte a dimensiones subjetivas incremento de
autoestima, motivacin por implicarse- que estn ms en la dimensin de
productos (ejemplo: nmero de dirigentes capacitados, nmero de
personas que participan de las actividades de promocin) que en la de
resultados o impactos: se fortalecieron las capacidades de las
comunidades y personas para hacerse cargo de sus decisiones en salud?
Qu rol juega la participacin en este proceso de transformacin? Caso
contrario, la participacin puede seguir siendo un plus que puede
desaparecer cada vez que el sistema enfrente una crisis (como ocurri con
la Gripe H1N1 en Chile). Es un tiempo de inventiva, en el sentido de

37
Reflexiones sobre participacin social en Salud

producir metodologas que permitan poner en reflexin el impacto de los


programas que implican la consecucin de cambios culturales a nivel de
las personas y comunidades, esto es, cambios en los estilos de vida.

14. Todo lo expresado redefine el eje de la poltica pblica desde los


diseadores (tecnocracia, definicin desde el gabinete) hacia los
participantes (co-gestin, pertinencia cultural). Con ello, cambia el
significado de la efectividad de las intervenciones. Aqu nos referimos al
trnsito desde polticas sociales clsicas a polticas sociales integrales o
reflexivas1. El significado de lo efectivo en materia social est cambiando.
En las polticas sociales clsicas, para cada problema exista una causa y
una solucin: si haba dficit de casas, se construan casas, si faltaban
puentes, se construan puentes; si haban enfermedades infecciosas, se
aplicaban vacunas; para cada efecto exista una nica causa y los
impactos observados en un programa social se consideraban una genuina
consecuencia de la aplicacin del mismo. Eran los tiempos de la tranquila
planificacin del estado sectorial, donde las soluciones tomaban la forma
de subsidios.

15. En contrapartida, las polticas sociales integrales, vinculadas a nociones


como las de capital social y reflexividad, son nuevos modos de poltica
social: no son sectoriales; no hablan de una fraccin de la sociedad sino de
un conjunto de sujetos: el nio, el adulto, la mujer o el adulto mayor son
realidades integrales; las polticas articulan lo que el Estado no haba visto
sino como fragmentos. Ellas se preocupan de temas emergentes
(violencia, VIH/SIDA, trastornos alimenticios, prevencin de riesgos,
embarazos no deseados, tabaquismo y/o adicciones) y de sujetos
integrales (jvenes, mujeres, pueblos originarios, niez), para los que no
bastan los subsidios -para estos problemas, no existe oferta en el mercado
ni es un problema econmico: slo lo resuelve el destinatario-: nadie puede
prevenir o actuar por el otro. As, la tarea de las polticas pblicas que
trabajan con estos temas es trabajar con la cultura, con la vida de las
personas: el orden de lo subjetivo.2

16. De esta forma, la importancia de la participacin social no radica slo en


el hecho de su contribucin a la construccin de una comunidad
sociopoltica. Tambin fortalece la capacidad de las personas y las
comunidades para hacerse cargo y/o protagonizar la solucin de sus
asuntos. Asumimos que la mayor parte de los problemas de salud estn
asociados a determinantes sociales. Dentro de estos, la propia naturaleza
de ciertos temas asociados a inequidades y fenmenos problemticos
como los descritos temas que podemos llamar emergentes- est

1 Esta aproximacin a las polticas sociales se encuentra desarrollada en Canales, Manuel; Polticas

socioculturales; Mimeo, 2005.


2 En este punto, el argumento guarda distancia respecto del planteamiento liberal, que releva la

responsabilidad individual para renunciar a todo tipo de intervencin pblica. A todas luces, la retrica de
la responsabilidad individual suena hueco cuando se plantea en abstracto, esto es, alejado de las
condiciones reales de existencia de los sujetos del discernimiento, esto es, de su acceso a servicios de
calidad, a informacin oportuna y veraz, a ,redes sociales de apoyo, entre otros factores que inciden en la
decisin. Nuestro planteamiento en favor de la responsabilidad personal es el siguiente: si a nivel general
podemos hablar de la poltica pblica como la capacidad de la sociedad para actuar sobre s misma
(Salvat, 2007.), a nivel de las personas, grupos y comunidades podemos hablar de la capacidad de asumir
sus propios dilemas, esto es, ser sujeto de su destino.

38
Reflexiones sobre participacin social en Salud

vinculada a la nocin de crisis de entendimiento: entendimiento de la


relacin del sujeto consigo mismo, con los otros y con las entidades
mayores (comunidad, sociedad).

17. Se trata de mundos de vida donde la relacin de las personas con una
cierta parte de su vivencia est bloqueada3 . En ese sentido, la violencia
ser un modo de sortear la cuestin del poder en las relaciones de gnero,
el consumo abusivo de sustancias ser otro modo de sortear una fractura
en el proyecto biogrfico, el no uso de condn ser un modo de salvar una
relacin bloqueada con la propia vivencia sexual y as sucesivamente.
Desde este punto de vista, la nocin de participacin est relacionada con
el componente implicativo o reflexivo de las polticas pblicas, esto es, su
capacidad para interpelar a las personas y comunidades para asumir o
protagonizar la resolucin de sus propios dilemas existenciales4. Bajo esta
ptica, una estrategia de trabajo asociada a la participacin en salud
debe asumir el carcter reflexivo en el diseo de sus lneas de intervencin.

18. De acuerdo a lo expuesto, los ejes relevados de la sociopraxis se


manifiestan del siguiente modo:

a. Co gestin: los procesos han de transitar desde escenarios de


participacin consultiva a la gestin compartida de los procesos de
salud y alivio de la enfermedad;

b. Paso del organigrama al movimiento vivo: esto es, desde roles y


jerarquas predefinidas (separacin sujetos-objetos o lo que es igual,
personal de salud-comunidad) hacia un verdadero encuentro de
saberes; de la administracin de certezas a la gestin de
incertidumbres;

c. Poltica de ampliacin de alianzas: promover asociaciones flexibles,


ms all del cliente frecuente negociacin y reconocimiento de
intereses, integracin de los excluidos;

d. Reflexin de la prctica: incorporar espacios de anlisis del


quehacer de personas y organizaciones, no slo desde el punto de
vista de la transparencia y el control ciudadano, sino de producir
aprendizajes significativos en torno a los desafos de la participacin;

e. Descentralizacin: incrementar la desconcentracin de funciones y


poder de decisin desde los niveles centrales hasta el espacio
intermedio y local, avanzar desde la representacin designada a la
eleccin democrtica de las autoridades en las instancias de
participacin;

f. Potenciamiento de actores: apoyar a los que existen, renunciar al


protagonismo en funcin de abrir espacios de formacin en la
prctica y renovacin de los liderazgos;

3 Por ejemplo, en el caso la sexualidad o del predominio de un discurso sexista.


4 Es precisamente, el corazn de la estrategia del Programa Puente.

39
Reflexiones sobre participacin social en Salud

g. Voluntad de incidir y reconocer potencialidades: abandono de una


lgica administrativa de los procesos sociales, reconocimiento de la
actora y autonoma de las organizaciones comunitarias;

h. Implicacin (del lmite a la asuncin): cambiar las lgicas de trabajo


centradas en los ritmos burocrticos del sistema de salud hacia un
reconocimiento de los espacios y las formas pertinentes de acople
con la comunidad.

40

PARTE I:

PARTE I: ENFQUES
ENFOQUES

Reflexiones sobre participacin social en Salud

Miradas y estilos profesionales para la


participacin en salud
Sandra Lira Sez

Introduccin

En el mbito de la salud, hoy en Chile se promueve desde la


institucionalidad, es decir desde el Ministerio de Salud, la incorporacin de los
diversos actores sociales en la gestin de la Salud pblica, a travs de diversas
instancias y estrategias propuestas para la participacin de la comunidad en
la prestacin de los servicios en los establecimientos de salud. Esta tarea es
llevada a cabo por los tcnicos de salud y la comunidad organizada, con las
herramientas que poseen y que se han ido desarrollando en estos ltimos 20
aos, ya sea por iniciativa y voluntad local o con el apoyo de la
institucionalidad central.
Reconociendo la importancia que reviste el desarrollo de procesos
participativos en la gestin de la salud, este articulo muestra, desde la mirada
de las metodologas participativas, los diversos pasos que deben realizarse
para desarrollar un trabajo participativo en el mbito de la salud comunitaria,
o en el mbito social en general, haciendo hincapi en la importancia que
representa para un proceso de este tipo, la forma como este se lleva a cabo,
cmo se facilita y cmo se acompaa su desarrollo, desde quienes asumen la
responsabilidad de iniciarlo. Teniendo presente que un proceso participativo
debe contribuir realmente, a la transformacin de la realidad y al desarrollo de
la comunidad involucrada, esta forma o metodologa, implica no solo una
serie de pasos o etapas necesarias de desarrollar, sino tambin, la revisin de
la postura o mirada con que los tcnicos nos enfrentamos al trabajo con la
comunidad, cmo somos capaces de flexibilizar, ir mas all de los paradigmas
tradicionales, practicar la transduccin1 y abrirnos a los desbordes reversivos
que el trabajo colectivo pueda generar, y de esta forma, poder reconocer y
diferenciar, si estamos ante un proceso de verdad participativo.

La autorreflexin constante

Cuando el profesional o tcnico de la salud se adentra en la aventura


del trabajo participativo, puede hacerlo desde diversas miradas o posturas, las
que marcaran su estilo o forma de llevar o facilitar el proceso y por ende,
podrn marcar tambin sus resultados. Es necesario entonces, realizar una
primera tarea reflexiva que permita al tcnico, reconocer desde donde
enfrenta el trabajo.

1 Villasante, T.; Lo comunitario y sus Saltos creativos: transduccin: no es ni deduccin ni induccin, significa
transformarse, dando saltos de un tipo de energa a otra. Implica en lo social, dar la oportunidad de que se
generen las condiciones para transformaciones desde lo colectivo.

43
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lo primero entonces es preguntarse Quin soy? Desde donde me


paro para este trabajo? Cules son las mochilas ideolgicas que traigo
conmigo, cuales son mis visiones del trabajo mismo, de sus actores y de mi
participacin en el proceso?

Se hace necesario realizar una autorreflexin respecto a aquello que se


es y se trae al iniciar procesos sociales y comunitarios que implican desplegar
las visiones y formas de hacer las cosas. Esto porque el tcnico, es
inevitablemente parte de los procesos, est absolutamente involucrado, se ve
afectado por lo ocurrido y afecta tambin al proceso; no es posible separar o
despojarse de lo que se es, inevitablemente la concepcin que se tenga de la
salud, de la participacin y de la comunidad, lleva a enfocar el trabajo de tal
o cual manera. Pero entonces, sea cual fuere la postura y concepcin que el
tcnico posea, lo importante es ser conciente de ello, reconocerla, para
desde all enfrentar abiertamente el trabajo y ser consecuente con la visin
participativa.
Esta auto reflexin inicial individual, puede resultar ms enriquecedora si
se realiza en el equipo de trabajo, ya que aclarando los para qu y pre juicios
personales, es posible que en el transcurso del proceso, el resto del equipo
pueda mostrarle a quien corresponda, las posibles incoherencias manifestadas
y trabajar sobre ellas. Esta representa una de las ventajas del trabajo en
equipo.
Es necesario aclarar que la auto reflexin individual o colectiva, no es
algo que se realiza slo al iniciar el trabajo, sino que debe incorporarse como
parte del proceso, para revisar constantemente los estilos y la forma como se
va llevando el proceso, en la medida que los equipos o el tcnico lo considere
necesario.
En trminos concretos, por ejemplo, en el actual trabajo que se
desarrolla en Chile, tanto en el rea de la salud como en otras reas publicas,
la forma de enfrentar el trabajo participativo y comunitario tiene como
fundamento un enfoque de derechos, que significa una mirada distinta del
servicio publico y de los usuarios, significa reconocer en ellos un sujeto de
derechos, que puede y debe hacer uso de ellos. Mucho ms que un cliente a
quien se debe satisfacer, un sujeto que como tal es parte del proceso de la
salud y a quien el Estado est asegurando el ejercicio de un derecho por el
solo hecho de ser persona. Pero esta mirada o postura frente al usuario/a de la
salud, no es algo que podamos encontrar de forma generalizada entre los
tcnicos de nuestro sistema, entonces, si bien lo ideal sera que esta mirada
fuese parte de quienes trabajan en procesos participativos, lo fundamental
ac es la revisin y reconocimiento de cual es realmente la postura personal
frente al usuario, es visto como un beneficiario?, como un paciente? o
como un ciudadano sujeto de derechos y a quien se le presta un servicio?

As entonces, la postura profesional frente a la complejidad de los


procesos sociales, debe comprender una disposicin a la autocrtica y
autorreflexin sobre las motivaciones y creencias personales acerca del
trabajo, previas a la intervencin (no tenerle miedo al concepto, pues
inevitablemente, hacemos intervencin) pero adems, debe tener en cuenta
que no es posible conocer y manejar completamente la realidad, reconocer
cierta modestia del conocimiento2 e ir revisando en cada momento del

2 Villasante, T. Los seis caminos que practicamos en la complejidad social

44
Reflexiones sobre participacin social en Salud

proceso lo que es posible resolver; no necesitamos saber tericamente todo,


sino tener las claridades mnimas y estar abiertos a lo que la practica nos va
mostrando. Es decir una postura reflexiva operativa, que incorpora el
conocimiento y reconocimiento de la complejidad social y sus procesos pero
no para una claridad terica, sino para, desde all ir a la transformacin de
sta, construyendo colectivamente un conocimiento y una prctica para el
abordaje de las situaciones que efectivamente representan el dolor de las
comunidades en las que trabajamos.

Dentro de las claridades con las que debemos partir, est tambin la
motivacin del equipo y fundamentalmente las de la institucin. La reflexin en
la praxis involucra no solo revisar el cmo y el por qu, sino adems, revisar el
para qu y el para quienes; son preguntas fundamentales, pues para facilitar
procesos participativos debemos conocer no solo cmo enfrentamos el
trabajo y por qu nos interesa la participacin, sino que adems, reconocer el
sentido (para qu) de iniciar el proceso, y fundamentalmente preguntarnos
para quien es necesario este proceso, para la autoridad de turno? para la
institucin? es una preocupacin para los involucrados? o desde los equipos
tcnicos llegamos ya con una idea preconcebida acerca de que el problema
de esa comunidad es lo que sealamos los tcnicos y llegamos solo a trabajar
con ellos, las formas de abordarlo? y ser un problema para ellos eso que
nosotros creemos un problema?
Por ello un primer paso es revisar con la comunidad implicada las
preguntas bsicas sobre cuales son los problemas o motivaciones primarias.

Por ultimo, la auto reflexin debe involucrar adems, una revisin sobre
lo que el equipo tcnico involucrado y principalmente lo que en la institucin
se entiende por participacin e identificar cual es la voluntad respecto al nivel
de participacin al que les interesa llegar, aclarando las motivaciones y los
para qu de la institucin, de la autoridad de turno y de los tcnicos
involucrados.

La modestia ante la complejidad social

Partiendo de la base que un proceso participativo siempre pretende la


transformacin de cierta realidad que no es favorable para quienes la viven, a
la hora de facilitar estos procesos, es necesario tener presente tambin, que
siempre se est ante una realidad que es compleja, una realidad cuyo
dinamismo habitualmente hace sentir que no es posible manejarla y se hace
aun ms compleja, pues el tcnico se encuentra tambin inserto en este
dinamismo.
Frente a la compleja realidad social, el tcnico debe aprender a
moverse en la incertidumbre, intentando desprenderse de los esquemas
preconcebidos de cmo deben ser las cosas, estando atento a los imprevistos
que cambiaran lo establecido y por sobre todo, estar dispuesto a aprender de
ello, facilitando la creatividad del colectivo para recrear otras formas de
enfrentar la realidad. Debe aceptar que no hay receta y que debe aprender
a moverse en la complejidad de los procesos sociales, asumiendo en cada
momento lo dinmico de la realidad concreta y sus contradicciones. La
postura entonces es asumir que desde la reflexin se debe pasar a la praxis, es

45
Reflexiones sobre participacin social en Salud

decir aplicamos la razn, pero unida a la accin, no tanto como un proceso


lineal en que primero reviso lo que la razn me seala y luego acto sobre la
realidad, sino ir ms all de la teora y la pura prctica3, significa ms bien
que en la prctica, en el hacer, vamos realizando la reflexin de lo que
hacemos y de cmo lo hacemos.

Frente a la complejidad social no podemos paralizarnos y pensar que


por esta complejidad nada es posible hacer, tampoco podemos asumir que
dada tal complejidad, no podemos encontrar respuestas de cmo llevar los
procesos que sean ms o menos aplicables o generalizables, porque cada
caso es tan particular; debemos asumir, que a pesar de la complejidad y
teniendo claro que el conocimiento terico no basta, siempre es posible ir un
poco ms all y colectivamente con los implicados en el proceso, ir
encontrando elementos propios de la complejidad dada, situaciones que
muestren alternativas que permitan dinamizar y avanzar.
Ante la complejidad y dinamismo de la realidad relacional, el tcnico
debe estar atento a las diversas visiones presentes entre los actores, y actuar
como un facilitador, intentando conseguir acuerdos que vayan ms all de
una simple sntesis de todas las ideas, sino ms bien, que representen la
construccin colectiva y creativa de una posible alternativa.

Para un trabajo participativo en salud, ante la complejidad social no


debe olvidarse la importancia de respetar la realidad concreta y reconocer el
papel que cumple el contexto en que se dan los procesos; la salud est
determinada por el contexto en el que se desarrolla una comunidad o un
sujeto individual, por lo tanto este contexto debe ser reconocido y desde este
reconocimiento trabajar la transformacin de las condiciones propias o que
influyen en l.
Por otro lado, en el escenario actual de la salud, con la visin de sta
como un concepto integral y complejo y ante el sentido que a la participacin
puede drsele, es necesario reconocer tambin, la importancia y el liderazgo
de los tcnicos del sector, ampliando su mbito de intervencin hacia lo social
y territorial como hacia lo intersectorial4, es decir, se hace cada vez ms
necesario que el tcnico, maneje elementos y herramientas propias del
trabajo social y comunitario, que le permitan la facilitacin de procesos
colectivos que tiendan a la transformacin de la realidad.
Tambin es necesario manejar las expectativas del colectivo y las
propias del tcnico, en cuanto a lo que es posible conseguir y lo que se aspira
que ocurra, pues siempre estar la constante tensin ente lo deseable y lo
posible, no debemos olvidar que no depende slo de quienes estn
activamente llevando el proceso, sino mas bien de una serie de variables
involucradas. En el mbito de la salud, se ha reconocido que existe una serie
de determinantes sociales de la salud de las personas y las comunidades, y
que muchas veces son mas bien condicionantes de la salud, por ejemplo,
cuando se trabaja en estilos de vida saludables promoviendo la actividad
fsica, no se puede olvidar que no basta con poner a disposicin de las
personas, clases de actividad fsica gratuitas y realizar educaciones o talleres
acerca de la importancia y beneficio de la actividad fsica para la salud de
una poblacin, pues las personas tienen vlidamente otras prioridades, las que

3 Villasante, T.;Los seis caminos que practicamos en la complejidad social


4 Donoso, N.(2009) Reforma de salud oportunidad u obstculo para la gestin participativa?

46
Reflexiones sobre participacin social en Salud

probablemente le impedirn dedicar el tiempo necesario a estas actividades


o porque, en su escala de necesidades prioritarias no est la realizacin de
actividad fsica.

Como empezar un proceso participativo en salud

Desde la perspectiva de las metodologas participativas y la sociopraxis,


se proponen una serie de saltos o etapas posibles de llevar a cabo y que
permiten ir abordando los procesos comunitarios en el marco de la
complejidad social.
Partir como ya sealamos de la autorreflexin, donde el equipo o grupo
de tcnicos se somete a la crtica para reconocer lo que trae de
preconcebido en las preguntas que est planteando a la comunidad.
Practicar las transducciones, yendo mas all de lo que se trae y reconociendo
tambin las posturas existentes en la comunidad implicada y sus sectarismos
para, desde all, ir saltando a construcciones conjuntas y colectivas que
representan ms que la suma de las posturas, pues no necesariamente todo
vale, sino ir encontrando una nueva postura construida colectivamente.
Para que se pueda dar una transduccin, es necesario otorgar ms
importancia al cmo se hacen los procesos, a los estilos y metodologas que se
apliquen, mas que a los fines mismos perseguidos. Es en los estilos donde se
debe centrar la revisin tica de los equipos tcnicos.
La transduccin implica plantear situaciones provocadoras, o preguntas
que permitan ir sacando las reales visiones de cada cual, y que generen una
profundizacin y mayor reflexin de los procesos, para luego dejar que
libremente surjan las formas de continuar el proceso.

Las relaciones de las redes (conjuntos de accin)

En los procesos sociales nunca se parte de cero, siempre se lleva algo


del camino recorrido, es necesario reconocer lo que hasta el momento se ha
realizado y cual ha sido el estilo y forma de trabajo previo. Pero por sobre todo,
se debe reconocer cuales son las redes existentes en el escenario en que se
desarrolla el proceso. Esto no significa slo conocer cuales son los actores o las
organizaciones con las que existe o no vnculos, sino la identificacin de cmo
se ubican y cuales son las relaciones que se establecen entre ellas y todos los
actores presentes, incluidos los institucionales, pues la complejidad social y los
problemas no son tanto de las personas en s, sino de las redes que las
habitan5. Por ello, si queremos transformar el proceso, debemos abocarnos a
reconocer, analizar y cambiar las situaciones relacionales establecidas, de
acuerdo a lo definido por el colectivo que lleva el proceso, donde los tcnicos
son solo un integrante mas.
En el anlisis de estas relaciones, el poder, ocupa un lugar importante
como categora relacional a ser analizada. Al poder, mas que intentar
localizarlo en una persona, institucin o en un espacio determinado, debemos
visualizarlo distribuido y en juego en las relaciones o vnculos que se establecen
entre los implicados en el proceso. Ante esto no podemos dejar de ver que
tambin como tcnicos poseemos un poder que debemos manejar, no

5 Martin, Pedro y Villasante, Tomas; Redes y conjuntos de Accin.

47
Reflexiones sobre participacin social en Salud

podemos partir pensando que no tenemos poder, pues sera poco honesto,
sino ms bien, reconociendo que somos sujetos de poder ante el desarrollo de
procesos sociales y comunitarios, usarlo con la tica que nos corresponde
como profesionales, desde una mirada de facilitadores de procesos y no
como dueos de stos.
El poder presente en los diferentes actores de un proceso, sean
individuos, instituciones u organizaciones, dir relacin no slo con la posicin
que cada uno de estos ocupe en el escenario social, sino, de cmo se
establecen estos vnculos entre ellos, y de como el poder transita de un sujeto
a otro sujeto. Es lo que Tomas Villasante llama en su texto Lo comunitario y sus
saltos creativos como Conjuntos de accin es decir, cmo en la realidad
concreta, las relaciones estn condicionadas por las confianzas o temores de
los actores, por la clase o posicin social de estos y por la posicin ideolgica
de cada uno de ellos frente a la temtica o problema en cuestin, todo ello
en un contexto especfico y situacin concreta. Hacer un mapeo de los
actores presentes en una temtica determinada y las relaciones establecidas
entre diversas y pequeas redes, nos permitir reconocer y entender las
estrategias usadas para satisfacer los intereses de cada uno de ellas.
El anlisis de las relaciones y vnculos establecidas entre los diversos
implicados, incluidos la institucin y los tcnicos, debe ser realizado por el
grupo que conduce el proceso, el cual debe ser heterogneo, incorporando
a tcnicos y actores comunitarios, pero fundamentalmente debe ser
contextualizado en la temtica especifica que se est abordando, pues las
relaciones pueden ser diferentes dependiendo del momento y del tema en
juego.
Establecer el mapeo de actores y sus relaciones en un primer momento
del proceso, nos permite tener una fotografa de lo actual y posteriormente
una vez avanzado el proceso y el plan de accin, podemos volver a realizar el
mapeo y analizar colectivamente como ha variado esta primera fotografa.

Interpretaciones colectivas (tetrapraxis)

En un proceso participativo vamos a ir a conocer los diversos discursos y


posturas de los actores del territorio, ante la temtica en cuestin. Pero luego,
que hacemos con esa informacin? La propuesta es superar la simple
escucha y posterior interpretacin de lo dicho, pues como tcnicos, por una
tica profesional no slo debemos devolver la informacin a sus dueos, es
decir a quienes nos la dieron, sino que adems, no podemos as sin ms,
atribuirnos la misin de intrpretes y jueces de las opiniones recogidas.

Entonces, qu hacer con la informacin recogida?


En primer lugar, devolverla al colectivo implicado, con el objeto de que
sea ste quien vaya generando en torno a ella, nuevas ideas y aportes. Es el
colectivo quien escucha y revisa lo dicho por ellos mismos y va incorporando
nuevas interpretaciones y nuevas ideas.
Pero, lo ms importante es la devolucin creativa de la informacin, es
decir, ir ms all de los discursos tradicionales que hoy se mantienen en el
anlisis de las problemticas sociales y que se reducen a las dos posturas
clsicas, la institucional y la que se le opone. Se trata de ir ms all de los
dilemas, abriendo el debate a otras posturas posibles, no solo el si o el no, sino

48
Reflexiones sobre participacin social en Salud

tambin el si pero no y el ni si ni no. Es decir, no se trata de resumir las diversas


posturas y mostrar aquellas que ms se repiten sino, devolver frases aparecidas
en la recogida de informacin, que muestren todas las posibles posturas,
incluso las minoritarias. Una tcnica posible de usar para esta devolucin es el
tetralema6 que consiste en buscar en los discursos algunas frases que
representen las diversas posiciones, no slo las extremas y las intermedias, sino
buscar y estar atento a frases que muestren una cuarta posicin, y devolverlas
en forma clara, en el mismo lenguaje usado por quienes las sealaron, sin
mencionar quienes las dijeron. Con ello, proponer al colectivo que interprete el
por qu se ha dicho lo que ah est. Este ejercicio permite profundizar la
reflexin en torno a lo sealado e ir encontrando nuevos discursos y nuevos
planteamientos. Lo que esto genera es la retroalimentacin del proceso y
permite aflorar la creatividad del colectivo que construye as, nuevas
explicaciones y propuestas, mucho ms acotadas que las primeras respuestas.

Las devoluciones creativas de la informacin, nos permiten hacer ms


protagonistas de sus discursos y de su realidad, a los propios sujetos implicados,
quienes se hacen cargo de lo dicho en los primeros discursos; por lo mismo, nos
recuerdan que como tcnicos, no somos los responsables de hacer
interpretaciones de la informacin recogida y luego hacer las propuestas para
enfrentar las problemticas, sino que, slo debemos tener el propsito de
ordenar metodolgicamente el proceso, conociendo y proponiendo las
tcnicas adecuadas y estando abiertos a adaptarlas a las situaciones
concretas en donde se desarrolle la reflexin accin del colectivo implicado.

Reconocimiento a los valores colectivos

En un proceso participativo, en el anlisis de los problemas y sus causas,


no debemos partir desde ideas y valores universales preconcebidos, que son
generalmente aceptados por todos, pero que a la hora de la prctica, cada
cual los entiende como quiere o le resulte ms cmodo; se trata de partir y dar
prioridad al anlisis concreto, participativo e integral que el colectivo realiza
de sus problemticas. Se plantea necesario un anlisis de las causas y los
efectos, pero no en forma lineal, sino ms bien, ir descubriendo aquellos
puntos crticos o situaciones que bloquean los procesos, es decir, un anlisis
mas complejo de las formas como se relacionan las causas y los efectos y los
grupos implicados.
De esta forma, lo que se pretende es que aquello que se defina como
prioridad sea un acuerdo colectivo en torno a lo que para ellos y en esa
circunstancia concreta, es valorado y adems, que las temticas definidas
estn al alcance de ser abordadas por ellos. Esto permite incluso, que la
propia comunidad vaya valorando sus avances, si efectivamente responden a
temas sentidos por ella y estn dentro de su posible influencia.

En el trabajo comunitario en salud, es posible ejemplificar este proceso,


ya que habitualmente no lo hacemos; por ejemplo, partimos desde una
definicin de salud o de vida saludable, dada por la institucionalidad, ya sea

6 CIMAS, Observatorio Internacional de Ciudadana y Medio Ambiente Sostenible, Manual metodologas

participativas

49
Reflexiones sobre participacin social en Salud

por el Ministerio de Salud o incluso por organismos internacionales, definicin


que la mayora de las veces resulta, ms bien lejana a la comunidad; lo que
debera ocurrir en un proceso participativo es que sea la propia comunidad la
que parta definiendo lo que ella valora como salud, qu es lo que significa
estar saludable para ella, en la vida concreta y cotidiana de ese territorio, y
desde all, analizar los elementos que actan como bloqueos para la
generacin de situaciones de mayor salud y definiendo aquellos elementos en
los que tiene poder de intervenir, as es como se siente parte y valora los
avances logrados.

Finalmente, reconociendo las temticas concretas sentidas por la


comunidad, esta puede priorizar colectivamente, mas all de las propuestas
particulares que siempre tienen los diversos grupos, construyendo acuerdos
para enfrentar las acciones posibles de llevar a cabo y que permitan avanzar
sobre la base de lo que para ellos tiene un real significado.

De la representacin a la participacin

En los procesos participativos es preciso intentar ir ms all de la


representacin, y hablamos de intentar pues, no resulta un proceso fcil, sino
ms bien un largo proceso en el cual se avanza y se retrocede
constantemente.
Se trata de generar la valoracin e integracin de la mayor parte de las
iniciativas, generadas en la base social, que stas sean valoradas porque
representan lo que para las comunidades resulta importante. La idea es
organizarse de forma de poder recoger las aportaciones de quienes estn en
la realidad concreta y que el colectivo construya propuestas integrales y
sinrgicas que puedan incidir en las agendas de quienes gobiernan las
democracias. Se trata ms bien, no de estar en constante defensa frente al
poder que gobierna, sino de influir con propuestas creativas y generadas
colectivamente en la base social.

Esta lucha por una democracia de iniciativas donde puede haber


protagonismo de cualquier grupo o de varios a la vez, que han de coordinar
sus esfuerzos7 se realiza para superar las problemticas sociales pero tambin
para sentir que somos parte de los procesos, para sentirnos co-constructores
de nuestra propia realidad.
Lo anterior implica mucho ms que la coordinacin de fuerzas y
recursos para hacer mas sostenible los procesos, no es slo generar instancias
participativas como un complemento del sistema democrtico representativo,
que lo que permite en muchos casos es aplacar ciertas manifestaciones por
ms participacin e incidencia en los temas prioritarios; se trata ms bien, de ir
mas all, no esperar que quienes tienen el mayor poder, sean quienes
organicen la vida de las comunidades, sino que desde la base, mostrar las
temticas ms sentidas por el colectivo, que fueron construidas all, y que no
representan el sentir de algn actor en particular, y por ello, deben ser las que
marquen el quehacer de quienes gobiernan.

7 Villasante, T. Los seis caminos que practicamos en la complejidad social

50
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Las reversiones

En un proceso participativo hemos de construir un plan de accin


colectivo, sobre la base de lo que resulta prioritario para la comunidad y a
travs de las estrategias de accin definidas por ella. La planificacin es
imprescindible pero se debe estar conciente, que esta es slo un buen
referente para la accin, pues no debemos olvidar que la realidad siempre
nos desborda, lo planeado est hecho mas bien para saber por donde
debemos modificarlo, porque siempre lo que ocurre es mas complejo y
dinmico de lo que podamos planear8.
En los procesos comunitarios, la propuesta es alejarse de los dilemas,
partir de la realidad operativa y de los problemas concretos, no adoptando
una posicin intermedia frente a las posiciones extremas, sino que desde las
mismas contradicciones que se manifiestan, buscar creativamente iniciativas
que transformen y desborden el proceso.
Se trata entonces de buscar la forma como los grupos que llevan el
proceso, generan estrategias con los diversos actores que han sido
reconocidos en este, como se van abordando las relaciones entre los diversos
conjuntos de accin, dependiendo de la posicin que ocupen y de cmo se
vinculen entre s. Se trata de salir de la rigidez de la dicotoma de las
posiciones opuestas y entender que en lo cotidiano, las posturas de mezclan y
se flexibilizan, por lo tanto se debe buscar aquellas estrategias que conduzcan
a la transformacin, aunque en principio parezcan muy atrevidas o locas,
porque son estas las que precisamente, desbloquean el desarrollo del
proceso.9

En el espacio cotidiano de las relaciones de los diversos conjuntos de


accin identificados frente a una temtica, se propone no caer en el
enfrentamiento con los que adoptan una postura opuesta frente a los objetivos
planteados, pues esto slo paraliza o bloquea el desarrollo del proceso, sino
mas bien, prestar atencin a los otros actores: aliarse con los afines; negociar y
consensuar en cosas concretas con aquellos cercanos pero que aparecen
con una postura mas bien distinta (diferentes); con aquellos actores o redes
mas lejanas o menos afines, la estrategia propuesta es la seduccin, con
planteamientos creativos y originales y por ltimo, frente a quienes aparecen
como contrarios u opuestos, la estrategia es aislarlos o revertir su posicin
mostrando las propias contradicciones e incoherencias de su postura.
Es necesario tener presente que el desafo de avanzar no est en la
declaracin de los acuerdos, sino ms bien, en el momento de ponerlos en
practica, ac es donde aparecen las diferencias y antagonismos; en este
momento es cuando se deben poner en prctica las estrategias mencionadas
y mantener aquella idea fuerza que ana y moviliza en lo concreto, las
voluntades de los diversos actores.

Como tcnicos y frente al desafi de facilitar procesos participativos


para la transformacin de una realidad concreta, y siendo parte de este
proceso desde la institucionalidad, podemos adoptar posturas dicotmicas:
podemos tomar la postura conservadora y adaptarnos y seguir el sistema, o
podemos por el contrario, salirnos del sistema, enfrentarlo y poner nuestras

8 idem
9 Martn, P. y Villasante, T. (2006) Redes y conjuntos de accin

51
Reflexiones sobre participacin social en Salud

propias normas (revolucin, subversin), o podemos, negociar alguna


posibilidad, pero siempre dentro del sistema (reforma). Pero tambin podemos
ser reversivos, no irnos al choque o enfrentamiento, sino aprovechar las
propias contradicciones del sistema, evidenciarlas, analizarlas y buscar,
creativa y participativamente, estrategias ms a largo plazo, sin olvidar que el
objetivo final es, la transformacin social desde la praxis, desde los propios
actores que se implican en el proceso y lo hacen suyo logrando as, a su ritmo,
salir de la rigidez y desbordar la realidad.

52
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Estilos profesionales en salud


Leyla Astorga Crdenas

La construccin de la accin social

En poca de la colonia, la salud en Amrica Latina estaba constituida por


unos cuantos hospitales administrados por mdicos sacerdotes. El enfoque era
correccionista en su sentido moral ligando el proceso de sanacin a la fe y a las
culpas. Los Hospitales deban reflejar los ideales de San Pablo de amor al prjimo y
ver la figura de Cristo en los pobres. La beneficencia marca esta etapa de la salud
en nuestro pas. Aqu las desigualdades alcanzan niveles que le hacen comparable
al esclavismo, incluso tal vez peor en tanto que ste demandaba obligacin de
cuidados a los esclavos.

La filantropa va construyendo un sujeto social que es susceptible de ser


ayudado dadas sus condiciones de hambre, enfermedad u otro. Esta disposicin y
el conjunto de prcticas asociadas a la filantropa cooperan con el surgimiento de
otro en estado de necesidad, estableciendo diferencias entre stos y aquellos.
Surgen las categoras de aquello que se aleja de este nuevo orden: locura,
criminalidad, lo ilcito, lo desviado, lo irregular.

Surge un nuevo orden social cuyo lema es el gobierno de la razn; es el siglo


de las luces que se define a s mismo como el que ha logrado supremaca sobre la
insensatez medieval, la barbarie y el atraso. Pero esta nueva sociedad va dejando
tras de s a personas y grupos que no logran entrar a la civilizacin. Son sujetos en
situacin de riesgo, vulnerabilidad y precariedad y que ponen en riesgo el contrato
social de la modernidad, la que amenaza con desarticular esta nueva sociedad
iluminada por la razn.

La razn prctica va definiendo un cierto sentido en que las cosas debieran


ser, diseando al mismo tiempo en lo cotidiano propsitos; esto puede explicar el
origen pedaggico de las intervenciones sociales.

Este, en ese contexto, (el desadaptado) ser visualizado como alguien que
padece debido a que no comprende los beneficios de una vida metdica, pero
fundamentalmente por ser moralmente dbil. Se advierte un ideal de
trabajador que tiene pocos hijos y una mujer hacendosa, que controla sus
impulsos, etctera, y todo este discurso se fundamenta en la medicina la cual se
introduce en lo cotidiano medicalizando la vida de diferentes sectores sociales
(CARBALLEDA, Alfredo; La intervencin en lo social: los orgenes y su sentido Paidos,
2005).

Distintas disciplinas de ayuda como la medicina, la psiquiatra y el trabajo


social, entre otros; van alineando histricamente a este sujeto a travs de la
orientacin, la ayuda y la asistencia con la vieja consigna de trasformar la
realidad. Ms tarde se dudar de este fin en tanto su funcionalidad como
intervencin, la que otorgaba estabilidad al orden social.

53
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Las escuelas vienen a ser la contraparte diseada por la razn prctica para
proveer de personas educadas que sirvan a la construccin de esta nueva
sociedad y a su desarrollo. Es un nuevo dispositivo que guarda semejanza con el
convento pero que, a diferencia de ste, busca empaparse de las ideas de la
modernidad. Ms adelante habr una escisin entre la educacin religiosa y la
laica.

La entrevista vendr a sustituir a la confesin como herramienta para


aproximarse a este otro desvalido.

Si en la edad media la idea de salvacin divina y la esperanza de la


resurreccin en el paraso prometido fue el eje ordenador de las conductas y las
aspiraciones humanas, en la modernidad se desarrolla una exacerbada confianza
en el futuro que llegara inevitablemente a travs del progreso indefinido, la razn
prctica y una naciente conciencia moral.

Es esta propia conciencia moral la que define lo normativo y lo anormal la


que dar lugar a las figuras institucionales que son creadas para estos grupos que se
alejan de lo deseable: los manicomios (psiquitricos), los hospitales, los orfanatos,
asilos, sanatorios, crceles, etc. El examen es el reflejo de la bsqueda de una
verdad; a travs de la cual queda asentada una relacin jerrquica entre el
profesional de ayuda y la persona doliente; y como contratuerca una sancin
normalizadora.

Las Ciencias Sociales provistas de un contundente conocimiento emprico


buscan aplicar estos nuevos enfoques. Se visten de blanco y con exquisita asepsia
se hacen a la tarea de estudiar los fenmenos sociales como hechos predecibles. El
uso de la estadstica y las metodologas cuantitativas gobernaban el pensamiento
ilustrado.

El siglo XIX era el tiempo de las leyes cientficas (Newton en fsica), el


industrialismo que se instala rpidamente en occidente trae consigo el
afianzamiento del capitalismo como nueva forma de organizacin de los bienes de
produccin y del empleo, el contrato y el salario. La libertad tambin es conquista
econmica y ello no tardar en mostrar las grandes desigualdades que ir dejando
a su paso, surgen las villas miserias a las afueras de las ciudades. Esta es la poca de
la concentracin del poder, los efectos de la industrializacin y de los fenmenos
migratorios provocan fracturas importantes en la organizacin social, en las redes
de la sociedad civil. El trabajo asalariado desbarata el poder de las comunidades y
lo transforma en relaciones individuales.

La filantropa da paso al surgimiento de la previsin social en la medida que


del avance de la industrializacin y la gran masa laboral comienza a adquirir formas
propias de organizacin como los gremios y los sindicatos.

A partir de la modernidad, la secularizacin de la vida cotidiana hace que


los hombres sean los responsables no slo de lo que ocurre en el contexto en el
que viven sino fundamentalmente de unir, amalgamar, soldar aquello que antes
integraba la religin y la tradicin. De esta forma surge otro sentido para la
intervencin en lo social, tal vez el fundacional y ms importante: la resolucin de la
problemtica de la integracin (CARBALLEDA, Alfredo; La intervencin en lo social:
los orgenes y su sentido. Piados, 2005).

54
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El siglo XX es poca de grandes convulsiones que empaan el anhelo de
felicidad y bienestar para todos que se haban forjado con la ilustracin. Las crisis
econmicas, los dos bloques polticos, y el temor por el inminente desenlace final de
la raza humana en una guerra nuclear terminan por desencantar definitivamente a
los seguidores del progreso. En Amrica Latina se viven situaciones de grandes
desigualdades por la acumulacin del poder tecnolgico, poltico y econmico.

La accin social o la intervencin en lo social ha sido el resultado de un


trasvasije de momentos que guarda en sus entraas los vestigios del pasado. Aqu la
construccin de un otro social asimilado al miserable, al que est en una
condicin penosa configura una realidad y un lugar en la sociedad que incluso
tendr que ver con su hbitat y las formas que adopta este habitar. La
pedagoga y la educacin sirven de medio al objeto de trasformar esta realidad
hacia algo que se ha ido instalando con el devenir del tiempo. Ese lugar a ser
alcanzado ser iluminado por una verdad tcnica, un juicio experto. La accin
social y las profesiones de ayuda buscarn integrar a quienes han quedado aislados
de los beneficios de esta sociedad, a modo de reestablecer las identidades
perdidas.

En este escenario este sujeto a intervenir est desposedo de la capacidad


de determinar por s mismo aquello que es lo mejor para l. Slo est en condiciones
de ser educado y de ser asistido.

Con el advenimiento de lo que algunos han denominado Post-Modernidad se


acrecienta la percepcin de ruptura de la estabilidad, la desconfianza de la razn
como aquella escuela que ser infalible y capaz de dar respuesta a toda la miseria
humana; el futuro ahora es visto como incertidumbre. La globalizacin, la
concentracin del poder econmico, la emergencia de trasnacionales, lo vertiginoso
de los cambios, las subidas y las cadas econmicas, los empleos, etc. provoca una
fuerte disgregacin. Las personas ya no se sienten seguras, ni en sus trabajo ni en su
barrio, surgen las crceles y alarmas; seguros de vida, contra robo, contra incendio,
etc.

Cuadro resumen de ideas centrales en la construccin de la accin social

EXPLORACION EN EPISTEMOLOGIA ADMINISTRACION


PERIODO DISPOSICIN INSTITUCIONALIDAD VISION
LA INTERVENCION CENTRAL POLITICA
Religin- Caridad Convento Confesin Salvacin La resurreccin y Iglesia-Estado
Tradicin. divina el paraso
prometido

Pensamiento Filantropa Escuela Entrevista Confianza Exaltacin de la El Estado-Nacin


ilustrado en el razn
futuro
Modernidad Previsin Crcel, el Examen Progreso Praxis, Razn y Afirmacin del
Social manicomio. indefinido. Moral. Capitalismo
(Libertad
Libertad. econmica).
Desarrollo
tecnolgico

Post- Seguros Auto Bsqueda de la Disposicin Razn prctica: Reduccin del


modernidad personales encarcelamiento, integracin. al cambio. busca el dominio Estado-
defensa contra los Anlisis de de la naturaleza Predominio del
peligros externos e discurso. pero termina mercado.
internos. dominando al Globalizacin.
hombre.

55
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Salud y participacin

En Amrica Latina alrededor del 1910 se jugaba el enfoque de la salud


pblica que, segn la historiadora Elizabeth Fee, fue fuertemente influida por Norte
Amrica; sta tuvo que enfrentar tres opciones: La que pona el acento en la
Ingeniera sanitaria (Harvard y MIT); la que haca nfasis en las ciencias sociales
(Columbia) y la de John Hopkins que finalmente predomina gracias al apoyo de la
fundacin Rockefeller a la cual se le asigna un enfoque biologista y medicalizado.
Algunos autores sealan que la teora del germen habra incidida en el
establecimiento de la visin unicausal y reduccionista; como as mismo su
correspondencia con los intereses imperialistas europeos que hicieron surgir una
nueva especialidad mdica: La medicina tropical.

Saludhaestablecidounaestructurainstitucionalpoderosaconunafuerteimprontatcnicay
cientfica que pone en el centro del quehacer la experticia del mdico. Esto se traduce en una
institucionalidadcuyoejefuelavisinmdicaHospitalaria.Estapocaseencuentramuylejosdela
miradahacialoscolectivoscomopromotoresyauto determinadoresdesusalud.Laparticipacinde
laspersonasestabalimitadaalaccesodeprestacionesdesaludcuandoyasehabaperdidolasalud.

Durante el Siglo XIX y principio del XX, acrecentados por los fenmenos
migratorios las pestes y la miseria provocan una fuerte presin sobre el sistema de
salud. El Estado responder dando su apoyo a la emergente capa media de
intelligensia mdica desde donde se promueve una reforma social desde lo
fisiolgico y salvar mediante la ciencia y la tcnica el cuerpo moribundo y enfermo
del pueblo para reestablecer el orden social, la repblica y la riqueza nacional
(DONOSO, Nora. MINSAL 2009).

El siglo XXI es el siglo de la informacin, de las comunicaciones, de las redes.


As mismo es la poca de la economa global, del mercado internacional y de las
transnacionales. Los Estados clientes y los excluidos del desarrollo. La ruptura de las
ideologas, la conciencia prctica. Las redes virtuales y al mismo tiempo la
segregacin de las redes comunitarias que va destruyendo los sentidos identitarios
de todos quienes no caben en esta lgica de lo inmediato, lo transitorio y lo global.
Se produce una profundizacin de la acumulacin del poder econmico. Esto
llevar a la agudizacin de diversas problemticas relacionadas con la
desigualdad y la pobreza que es la resultante natural para los grupos o pases que
no alcanzan a entrar en estas redes econmicas. Emerge la desconfianza en la
salud centrada en los mdicos y especialistas y abre la oportunidad hacia nuevos
enfoques. Las reformas europeas del siglo XIX comienzan a referirse a los
determinantes sociales de la salud.

En los aos 60 se comienza a cuestionar la legitimidad del lenguaje como un


medio para la comunicacin, ahora se le entiende como productor de significados
y constructor de realidades. Estas nuevas ideas van a impactar en la accin social
re-posicionando a los actores desde nuevos enfoques interpretativos, los
profesionales van a mirar a las personas en sus entornos particulares y los significados
cotidianos que de stos nacen.

En la dcada de los 60 y 70 surgen los programas de salud comunitaria y se


desarrolla la medicina social. En Amrica latina la educacin popular adopta
metodologas con un alto compromiso por promover la reflexin colectiva en torno
56
Reflexiones sobre participacin social en Salud

a las condiciones sociales y su vinculacin a lo sanitario. Surge el movimiento de
Salud para Todos (SPT) derivado de la Asamblea Mundial de la Salud realizada en
Alma-Ata en 1978.

Las ciencias se replantean los antiguos paradigmas gracias a los hallazgos


que marcan una manera ms flexible de entender las leyes cientficas, la teora de
la relatividad de Einstein es su mxima exponente. Las ciencias sociales se ven
renovadas con estas ideas y se cuestiona la realidad como un en s, aparece la
fenomenologa; lo cualitativo como una nueva dimensin que se antepone a los
modelos clsicos de la ciencia natural y a la bsqueda de leyes inmutables en las
ciencias sociales.

La teora cuntica, la teora del caos, la teora de redes vuelve a dar un giro
a la comprensin de los fenmenos fsicos y sociales. Se avanza desde las relaciones
sujeto a sujeto hacia las estrategias implicativas.

En Chile se produce la reforma del 80, Municipalizacin de la salud en el


mbito de la atencin primaria. Reforma sectorial que provoca grandes
transformaciones a causa de una evaluacin altamente deficitaria tanto en los
mbitos de satisfaccin del personal, problemas de acceso a poblacin ms
vulnerables, etc. La IAP es promovida por las ONG en el trabajo de redes, de
educacin popular, en la evaluacin de las polticas sociales, etc; se persigue la
modificacin de factores estructurales procurando que los sujetos adquieren mayor
control sobre su ambiente, actu como propulsora del rediseo de hbitos Se
incorporan algunas iniciativas de participacin por ejemplo a travs de los huertos
familiares, economa domstica. Esto se da en forma paralela a la institucionalidad,
en poca de represin poltica, por lo cual los mbitos de actuacin fueron
limitados.

Desde el sector pblico y particularmente a partir de polticas de salud se


promueve el fortalecimiento de la corresponsabilidad, asignando un rol de
apropiacin y compromiso con la salud as como control social respecto a las
polticas pblicas.

En 1993 los consultorios que haban sido concebidos desde el rol curativo y el
enfoque biomdico se plantean una trasformacin explcita hacia el enfoque bio-
psico-social y la inclusin de elementos promocionales de la salud. Todo ello se
traduce en una redefinicin de la relacin entre equipos tcnicos y equipo de
salud.

Desde fines de los 80, los 90 y particularmente en stos ltimos aos con los
Gobiernos del ex Presidente Lagos y actualmente la Presidenta M. Bachelett se ha
buscado profundizar y promover la fuerza de la sociedad civil y el rol de control
social de las comunidades tanto a travs de la garanta de sus derechos en salud
como el fortalecimiento de dispositivos que catalicen la participacin ciudadana y
la modulacin en lo local de las polticas pblicas. En el 2000 y hacia delante se
promueve el Sistema de proteccin Integral a la Infancia con un enfoque sistmico
desde el aparato pblico y su red de servicios.

Sin embargo aun se mantiene un modelo bastante lineal y vertical y que


depende en gran medida de que el Gobierno central sea capaz de transmitir esta
misma voluntad con cierta eficiencia y eficacia de modo que logre llegar hacia las
comunidades y se traduzca en herramientas que recojan la fuerza social de las
57
Reflexiones sobre participacin social en Salud

bases. Esto supone que ciertas estructuras ms globales operen de modo tal que los
debates ciudadanos sean informados, inexistencia de temor ante lo institucional y
las represalias de los equipos de salud, capacidad de interlocucin, apertura de la
gestin hacia los colectivos, etc.

Los estilos profesionales en salud

Para adentrarnos en este tema comenzaremos por hacer referencia a las


denominadas ticas ejemplares que aparecen en el texto de HERNNDEZ, M.
Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las
metodologas creativas.

Adaptativo conservador

Es la intervencin en lo social que se corresponde con el modelo cuyo


paradigma se cimenta con el modernismo. El profesional posee un conocimiento
acabado de un rea o disciplina y busca a travs del diagnstico y el examen
establecer los problemas que va a intervenir para modificar ciertas condiciones de
conducta, hbitos, re-establecer la salud, etc. A travs de la educacin se busca
que las personas entiendan y asimilen los aprendizajes que les llevarn a solucionar
sus problemas (drogas, VIF, abandono, negligencia, etc.) y a gozar de los
beneficios y recursos que se encuentran disponibles para ello. Las personas se
encuentran en estado de necesidad y se aplican los dispositivos que ayudan a
aliviar estos estados pero finalmente lo que se espera es que se produzca una
adaptacin a estas condiciones. Existe una naturalizacin de las situaciones de vida
con lo cual implcitamente se est colaborando a que stas se mantengan.

Se trabaja en la lnea adaptativa - conservadora cuando se intenta adaptar


a las personas al medio que las rodea, sin hacer ningn tipo de reflexin crtica ni
luchar contra el medio hostil. Es trabajar por una mejora de las relaciones existentes
entre las personas que tienen problemas sociales y la sociedad en general y con su
medio ms prximo en particular. Es una postura conformista, sostenedora de las
relaciones de poder (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.:
Estilos y coherencias en las metodologas creativas).

Este estilo predomina en Chile desde los inicios de la salud y se prolonga


hasta las reformas sanitarias en la dcada de los 60 decreciendo en forma
paulatina. El enfoque medicalizado pona el acento en la experticia profesional y se
esperaba que los pacientes asuman ntegramente las indicaciones sin
cuestionamientos confiando plenamente en los juicios profesionales. Actualmente
quedan resabios de esta perspectiva, principalmente en la cultura organizacional
de los sistemas de salud. Con la conceptualizacin de la perspectiva de derechos y
los cuestionamientos en relacin al cambio de paradigma de sujeto-objeto en la
intervencin a la de sujeto-sujeto, se promueve el respeto, la horizontalidad y la
participacin.

Este tipo de tica es Adaptativa y su metodologa conservadora.

58
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Educativa reformadora

Esta lnea es desarrollada por los profesionales que buscan producir cambios
pero manteniendo la estructura bsica. Se promueve la educacin para que las
personas conozcan sus derechos y los ejerzan. Acude a programas de evaluaciones
y diagnstico para enunciar y demostrar la magnitud de los problemas y las
injusticias sociales.

Las soluciones vienen en forma de recursos econmicos acompaados de


algn compromiso de las personas que los reciben, programas educativos
familiares, programas preventivos en barrios conflictivos, campaas
informativas, etc. (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.:
Estilos y coherencias en las metodologas creativas).

Los problemas ticos estn basados fundamentalmente en el manejo de los


datos, en el secreto profesional, en la falta de intimidad de los despachos desde
donde se trabaja, en informar correctamente a los clientes para que puedan
decidir en la eleccin de recursos, en la decisin de intervenir en una situacin de
riesgo, en qu cosas hay que reformar y en qu valores y habilidades hay que
educar y ayudar (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE, Toms R.:
Estilos y coherencias en las metodologas creativas).

Se desarrolla en el pas en la dcada de los 80. Es la accin centrada en el


fortalecimiento de la atencin primaria, la educacin en salud, los huertos
familiares, la economa casera. Estuvo ligada a la accin de los organismos
internacionales (ONGs) en tiempo de dictadura militar. Busca producir cambios
pero no cambia la estructura. Es eminente educativa y se propone la reforma.

Semilla reversiva

Las reversiones son actuaciones que buscan provocar cambios importantes;


est dentro de las ticas que buscan la trasformacin de las estructuras. Su mtodo
es la reversin en tanto se sumerge en las propias fracturas y contradicciones que
poseen los sistemas para obligarlos a moverse hiriendo los soportes ms sustantivos
de stos.

Las reversiones se plantean desbordar los debates endogmicos de


muchos grupos, tanto de los acadmicos, como activistas, como basistas, etc. No
es un planteamiento acadmico en la medida en que es necesaria una cierta
densidad prctica con los movimientos para poder vivir y experimentar lo que est
pasando, no es un concepto que se pueda captar solo en teora. No es una
posicin activista en la medida en que necesita escuchar mucho el ritmo de la
gente y de los movimientos, y aportar metodologas cuando van cuajando los
conjuntos de accin. No es basista en la medida en que no se le da la razn a
todo lo que hacen los sectores (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN, Pedro; VILLASANTE,
Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas).

59
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Se trabaja utilizando tcnicas participativas e implicativas, contemplando la
integralidad y globalidad, e intentando que todos seamos capaces de asumir cotas
de poder sobre nuestras vidas. No hay un ellos y un nosotros. No se puede
trabajar desde un despacho. Se trabaja ms con la idea de solidaridad, con el
compromiso que eso conlleva, que con la idea de ayuda. No se puede trabajar
con una solidaridad artificiosa, ni con el concepto de amistad. Cuando hablamos
de que no exista un ellos y un nosotros, nos referimos a que realmente no nos
importa que nos confundan desde el exterior (HERNNDEZ, M. Dolores; MARTN,
Pedro; VILLASANTE, Toms R.: Estilos y coherencias en las metodologas creativas).

En Chile se han planteado algunos enfoques, a veces influidos por ideologas


que van planteando cambios radicales pero que parten de cuestionamientos
bsicos que parecen establecidos. Un ejemplo sera: La medicina no se pregunta si
la vida es digna de ser vivida ni cundo. La ciencia natural responde al problema
de lo que debemos hacer para dominar tcnicamente la vida, pero deja de lado o
da por supuesto, para sus fines si debemos o deseamos dominar tcnicamente la
vida, y si en ltima instancia ello tiene sentido. (Weber, 1985).

Los movimientos de medicina alternativa ponen en tela de juicio algunas de


estos principios guas en cuanto a la concepcin ontolgica de la salud. Si bien
existe una amplia variedad de medicinas alternativas, por ejemplo las medicinas
nativas de los pueblos originarios poseen explicaciones que a primera vista parecen
anti-cientficas; sin embargo, responden a unas lgicas tan diferentes que no
pueden ser comprendidas con el modelo clsico de la salud. No cabe por ejemplo
la unin con alma vegetal y un alma animal; o con la influencia de los espritus y los
antepasados en los estados de salud o de enfermedad y en los procedimientos
para re-establecer la salud.

Huracn subversiva

Es aquella tica que mueve a provocar cambios estructurales radicales.


Todas las revoluciones caben en esta categora. Como se encuentra en esta
condicin suele estar fuera de lo institucional. Sus mtodos son extremos y pretende
remover desde las estructuras bsicas.

La participacin social: un puente entre las comunidades y la identidad


extraviada
Frente al individualismo a que indudablemente ha llegado la sociedad de
nuestra poca en la que el temor y la autodefensa es un mecanismo de
supervivencia y la competitividad un medio de encontrar camino; surge la
necesidad de unir lo que ha sido roto. La cohesin social ms all de ser una
bsqueda poltica es el entroncamiento hacia con contencin del grupo, de la
aldea, de la comunidad. La prdida del sentido de historicidad va daando la
pertenencia grupal y con ella la identidad.

El sentido errneo de la solidaridad en los equipos de salud encubre ciertos


ripios que cooperan con las estructuras rgidas de poder de los agentes sanitarios y
sus pacientes dejndoles a estos ltimos en una posicin de impotencia y
dependencia; en palabras de Elena de la Aldea: El hroe (el agente de salud) est
60
Reflexiones sobre participacin social en Salud

avalado por los valores ms elevados, porque trabaja por "el Bien... de la
comunidad", porque viene a salvar lo que es bueno, y eso le da una autoridad
moral indiscutible. El hroe es solidario, "da todo"; su entrega, su espritu de sacrificio,
su compromiso con los valores lo sitan en un lugar de "plena verdad", y por lo tanto
no se lo puede criticar: es indudablemente bueno y susceptible de ofenderse ante
la menor sospecha de impureza.

La reciprocidad es una condicin segn la cual los equipos de salud deben


carecer de conocimieto para construir con otros; supone por tanto el
reconocimiento de un saber que esta presente en las personas y los colectivos, sean
stos concientes o no de ellos y el descubrir y operar estos recursos y conocimientos
de los colectivos es una tarea que se da en la medida del establecimientos de una
relacin de intercambio. Lo contrario de esto sera como lo refiere Elena de la
Aldea: Los dems son objetivizados como vctimas, quedan descalificados porque
no sienten, no piensan ni actan como l. El hroe se sita como el "salvador" que
llega desde afuera, y sin pensar con los otros. En la prctica crea desacuerdos y
malestar porque enfrenta, sabotea o no reconoce la subjetividad del otro. Hace
algo por la comunidad pero no con la comunidad. No forma parte de ella en ese
momento: la rescata desde fuera.

La reconstruccin del tejido social debe dirigirse a restituir la solidaridad de las


comunidades, ms all de su concepcin ligada a prestar ayuda a la bsqueda de
la reciprocidad y cooperacin social en la vida cotidiana. Se propone que un
puente tendido entre la experiencia de la fragmentacin y el aislamiento es la
participacin como eje desde el cual se busca reconsiderar los caminos comunes
por los que transitamos solos.

Ante la sociedad de la fragmentacin se nos presenta la imagen de la


inclusin a travs del territorio, del espacio fsico y del hbitat en el que se
desenvuelven las personas. Es aqu donde se encuentran y viven. Pero este territorio,
este espacio est estrechamente ligado a los espacios mayores, a la regin, al pas
y a lo que ocurra en el resto del mundo. Y en este espacio las personas desarrollan
su vida laboral, educan a sus hijos, van de compras, se renen con los vecinos, en
fin. Junto a lo integral surge lo intersectorial. El enfoque de los determinantes de la
salud es un modo de explicarnos el hbitat y el territorio. Por su parte la
descentralizacin y la participacin social se encuentra entroncada con los
principios de inclusin social desde una perspectiva promotora la cual nos remite a
propiciar en las personas y las comunidades el desarrollo del mximo potencial y las
oportunidades; mirando a la justicia social y al respeto ontolgico del otro como un
legtimo otro.

Aqu el liderazgo que recae sobre el sector pblico, particularmente en salud;


es evidente en cuanto a abrir espacios de participacin efectivos a travs de la
innovacin, la creatividad y el desarrollo social. Por su parte se requiere cautelar la
inclusin de todos, y de todas las opiniones (redes y actores: polticos, tcnicos y
bases sociales), no para hacer votaciones ni sacar puntajes sino para generar
procesos reflexivos que decanten en acuerdos integrales e inclusivos. Nos estamos
refiriendo a las transducciones. En el caso de salud la existencia de distintos
dispositivos para la participacin son una oportunidad que debe ser gestionada con
los otros y no solo para los otros. Los consejos de desarrollo, las cuentas pblicas, etc.

A travs de la participacin de los colectivos se est reposicionando la


dignidad de las personas, y no por buena voluntad de quienes se encuentran
trabajando en lo pblico, sino como resultante del reconocimiento de la injusticia
61
Reflexiones sobre participacin social en Salud

social y de nuestra posicin que puede cooperar con el mantenimiento de estas
inequidades.

Es preciso saber reconocer nuestro lugar y cmo estamos observando nuestra


realidad para distinguir cules son nuestras propias intenciones en ella, bien
podemos estar del lado de sostener los sistemas (conservador, reformador) o
podemos buscar modificarlos (subversivo, reversivo) pero tenemos que saber dnde
nos ubicamos. Es preciso promover la reflexin a travs de la participacin y vernos
a nosotros mismos no solo como analizadores sino como analizados.

Saber escuchar demanda no tener todo claro, estar dispuesto a ser tocado
y a elaborar con otros, no queremos reforzar ciegamente lo que dice la mayora, ni
tampoco buscamos imprimir nuestros juicios de cmo deben defenderse las
personas y luchar por sus derechos. Creemos que debemos avanzar ms en la
direccin que nos indica Maturana cuando nos dice: los sistemas no se pueden
cambiar, slo se pueden alterar; y bien; qu es lo que queremos cambiar y porqu,
son preguntas que debemos hacernos constantemente y a los grupos con quienes
trabajamos. Con quines trabajamos? Tambin es una pregunta pertinente en
cuanto podemos estar avanzando slo con algunos con quienes sabemos que
lograremos nuestros objetivos institucionales pero bien puede ser porque creen
obtener alguna ganancia con ello (clientelismo), o porque no cuestionarn nuestros
propsitos (hacemos como que les respetamos y ellos hacen como que participan.)
Estamos trabajando con representantes? y qu tan representantes son stos,
efectivamente de sus bases?, las bases que les eligen son participativas?, se
implican en las decisiones?, se comprometen o esperan tan solo acceder a algn
beneficio, eventualmente?.

La creatividad est estrechamente ligada a la flexibilidad, la capacidad de


responder a la incertidumbre, lo que no significa ir al azar sin propsito y sin brjula;
es estar permanentemente situndose en un proceso reflexivo y dinmico que va al
ritmo de los contextos y se hace cargo de las complejidades y contradicciones
visibilizndolas y analizndolas participativamente.

El concepto de creatividad social tiene que ver con reconocer una cierta
sintona en la actuaciones sociales que buscan la implicacin, se basan en el
respeto y pueden re-construirse continuamente. No basta tener un dispositivo rgido
de herramientas, es configurar espacios de desarrollo colectivo a travs de los
cuales los participantes van urdiendo conjuntamente estrategias innovadoras.
Pueden ser los dibujos infantiles, puede ser el psicodrama, pueden ser los dilogos
comunitarios, puede ser la utilizacin de las artes, etc. a condicin de que a travs
de ellas se alcancen los objetivos de desarrollo, de implicacin y de inclusin
(tetralemas).

62
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Una aproximacin a la mirada de Redes


Sociales y Salud: desde la teora compartida
a compartir experiencias.
Rodrigo Placencia Silva

El ambiente social ha sido reconocido como un complejo sistema estructural,


cultural, interpersonal y psicolgico con propiedades adaptativas y de ajuste
frente a determinadas situaciones relacionadas con los procesos de salud-
enfermedad y tambin como un sistema contenedor de elementos
estresantes y/o amortiguadores del mismo. Ello justifica un creciente inters
hacia los recursos derivados de los vnculos sociales de los individuos as como la
relacin existente entre las relaciones interpersonales y la salud de las personas.
De este modo, conceptos como redes sociales,, sistemas de apoyo
comunitarios, apoyo social, o recursos del entorno, han sido conceptos
claves para el desarrollo de las lneas tericas que han guiado las investigaciones
que relacionan las redes sociales y la salud.

Lo anterior es sumado a la consideracin de la dimensin social de la salud


definida por la OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y
social, y no consiste solamente en la ausencia de enfermedades. La posesin del
mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los
derechos fundamentales de todo ser humano, cualquiera que sea su raza,
religin, ideologa poltica y condicin econmico-social (Carta Fundacional de
la OMS, 1948).

Es as como aspectos relativos al grado de integracin o aislamiento en relacin


al medio social que rodea al individuo, ha motivado el desarrollo de
posiciones, teoras e investigaciones, asocindolos a determinados problemas de
salud.
Al mirar un poco la historia en el marco de las relaciones sociales y que ha sido
motivo de controversia a la luz de investigaciones de diferentes autores, ha sido
el desempeo o no de mltiples roles sociales.

As, algunos socilogos sugieren que la participacin en mltiples dominios


sociales son perjudiciales para el bienestar psicolgico al contemplar el medio
ambiente social de las personas como juegos de relaciones de rol
interrelacionadas en los que el desempeo de cada uno de los roles estara
inevitablemente asociado a un conjunto diferente de obligaciones conflictivas
con la consecuente experiencia negativa de estrs. As, el trmino role strain,
fue acuado por Goode (1960) para describir la complicada dificultad para
llevar a cabo de manera adecuada el desempeo de mltiples roles
simultneamente.

63
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Aos ms tarde y con un limitado soporte desde el punto de vista emprico, las
ideas de Goode fueron sustituidas por Sieber (1974) quien sustenta la idea que la
posesin de mltiples roles es beneficiosa para el bienestar psicolgico. Su
argumento apunta ms bien a que la recompensa que reporta el hecho de tener
mltiples roles, excede los inconvenientes asociados al role strain. Adems, incide
en la necesidad de prestar atencin a aquellos mecanismos que favoreceran la
acumulacin de roles considerndola como psicolgicamente deseable y
socialmente normales. Siguiendo la misma lnea, Marks (1977) elabora la role
accumulation theory, haciendo hincapi en que la acumulacin de rol es mas
gratificante que estresante al equipararla con una potencial fuente de salud,
prestigio y autoimagen favorable.

Thoits (1983), elabora la identity accumulation hipothesis argumentando que las


identidades de las personas estn relacionadas con los roles que desempean en
la sociedad. Sugiere que las identidades de rol proporcionan a las personas
informacin acerca de lo que ellos son en su existencia. Los roles sociales, en
algn sentido, proporcionan un motivo para vivir. if one knows who one is (in a
social sense), then one knows how to behave (Thoits, 1983:175).

As, a medida que las personas acumulan identidades de rol, poseen un sentido
significativo de sus vidas. Ello implica que el sentido y significado que uno tiene de
la vida es un componente integral para el bienestar psicolgico y que una falta
de sentido de la propia existencia a menudo conduce a conductas inapropiadas
y a un comportamiento autodestructivo.

Un salto desde el discurso a la prctica resulta a mi parecer cuando desde la


sociometra se intenta cuantificar las implicancias de las redes sociales en las
personas o grupos de actores, y por otra parte se avanza en observar no slo
desde las redes formales o institucionalizadas, sino que complementar la
exploracin a las redes desde aquellos vnculos informales que se establecen
desde la confianza y cotidianeidad de las relaciones, apareciendo el (ARS)
Anlisis de Redes Sociales y cuya difusin ya es ampliamente conocida y
difundida a nivel mundial, pero que no por eso menos importante sealar. El
anlisis de redes sociales cuenta con varias aristas principales, los actores, las
relaciones que existen entre ellos en cierto contexto social y las agrupaciones
coherentes de actores interrelacionados. Estos enfoques ayudan a comprender la
influencia de la posicin en que un actor se encuentre dentro la red para tener
acceso a los recursos como bienes, capitales e informacin. Asimismo surgiere
que la actividad econmica esta relacionada con las estructuras sociales,
idea que ha creado, entre otros, el concepto de capital social. Uno de los
recursos que fluye por la red es la informacin, y el ARS ha sido aplicado para
identificar los flujos de informacin as como los cuellos de botella. En teora la
identificacin de los flujos y cuellos de botella debe llevar a mejores estrategias
para compartir informacin entre diferentes actores, basado en las estructuras
existentes, buscando de esta manera incentivarlos y no remplazarlos.

64
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Para acceder a recursos los actores forman vnculos con otros actores, formando
clusters en los cuales las personas que estn mejor posicionadas estarn mejor
informadas. Los actores con variedad de fuentes de informacin normalmente
pertenecen a varios clusters, lo que les da cierto poder al tener un rol de
intermediacin hacia las personas que no tienen tantos contactos y por lo tanto
acceso a informacin. Cabe recalcar que los flujos no son necesariamente
equitativos, lo que crea jerarquas basadas en las posiciones que los actores
tienen dentro de la red.

Las redes no solamente proveen acceso a recursos sino, que a otros actores que
pueden ayudar a dar valor a esos recursos. Se sugiere que algunos actores
estructuren sus redes sociales para obtener un mximo provecho,
aproximndose cada vez mas a los recursos y oportunidades existentes. La
inversin en las relaciones sociales para acceder o movilizar recursos con la
intencin de generar ingreso econmico se llama construccin de capital social.
Se habla mucho de este concepto, en ocasiones de forma muy abstracta, pero
tambin en ocasiones se acta hacindolo operativo, de manera muy concreta,
como cuando se trata de encontrar un empleo mediante el manejo de las redes
de relaciones de las que el sujeto hacer parte o la articulacin social de una
comunidad a travs del fomento del asociacionismo. Pero el llamar capital a
estas formaciones de vnculos, que se sustentan sobre confianzas, reciprocidades
o intercambios de informacin, no est exento de una determinada toma de
posicin en cuanto a qu supone el manejo de estos vnculos, cmo se hace
operativo, hacia qu tipos de logros se orienta, a qu o a quines beneficia, etc.
No cabe duda de que el sentido comn y la experiencia nos dicen que la
confianza entre distintas personas o entre grupos sociales es un buen medio para
crear y potenciar proyectos y lograr el bien comn.

Sin embargo no siempre se produce esto de una manera generalizada, dado que
capital social no es sinnimo de confianza entre todos y en todas las ocasiones.
Sabemos tambin por experiencia que el capital econmico, financiero, crea
estructuras que benefician a unos pocos y suelen perjudicar a una gran mayora
de la sociedad, y esto se debe a que la confianza, la reciprocidad y los criterios
con los que se manejan stos valores estn al servicio de la obtencin de lucro
para aquellos grupos que manejan el poder y tienden a concentrarlo en pocos
actores de esas redes. En resumen, podramos decir que el capital social puede
ser un concepto que se emplee de manera que los beneficios potencien a la
comunidad en su conjunto o que se emplee para el beneficio de quienes saben
manejar los hilos de las redes. Pensemos y actuemos pues desde el concepto de
las redes en vez desde el de los capitales. Y para todo ello puede servir el
conocimiento y manejo de los sistemas de relaciones en las redes; el ARS es una
herramienta de apoyo para entender mejor cmo las relaciones sociales pueden
influir en el desarrollo de personas y/o grupos. A propsito de estos criterios, bien
diferenciados uno de otro, para el actuar en las redes, viene a colacin la frase
de un biofsico, Heinz von Foerster, que deca acta siempre de modo que se
incremente el nmero de elecciones; lo que equivale a decir: que nuestra forma
de actuar posibilite y potencie las actuaciones de otros actores.

65
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Falta todava mucho trabajo para encontrar ms mecanismos que permitan


utilizar el ARS como un primer paso, al menos, para visibilizar las relaciones que
existen entre los diferentes actores que interactan en cualquier contexto. Desde
esta perspectiva an existe un largo camino para fortalecer las relaciones sociales
y as crear condiciones ms equitativas para los sectores rurales, por ejemplo, que
no estn bien conectados a las redes donde fluyen los recursos y se toman las
decisiones. Sin embargo, se espera que permita a la gente entender cmo
funcionan estas estructuras, as como su posicin relativa en el marco de la red, lo
cual se puede sealar en ciertos espacios tericos como sociogramas o mapeos
de actores. Estos mapas o sociogramas los hemos empleado al comienzo de
nuestros trabajos para poder levantar una informacin bsica y visualmente
apropiable por las gentes, con las que hemos trabajado en estos procesos de co-
construccin de conocimientos y alternativas a los problemas, en cuya solucin
las personas afectadas se comprometen. Estos mapas sociales se han
manifestado como tecnologa apropiada, entre otros, en los procesos de toma
de protagonismo de las personas en la gestin de la salud.

Para ponerlos en prctica se hace preciso fijar un problema sobre el cual se va a


mapear y a continuacin definir dos ejes: uno el de aquellos actores que, por
rango de importancia, estn en un nivel ms o menos elevado para poder influir
sobre dicho problema (vale decir de clase social) y el otro eje el de la proximidad
o lejana de implicacin en el proceso que se va organizando (vale tambin decir
que es el de las diferentes ideologas). En el espacio delimitado por estos ejes se
tratar de ubicar los dos tipos de informacin que tambin conoce la gente: 1)
los nodos que representan a las personas o instituciones y 2) los vnculos, o sea las
distintas relaciones entre los actores o nodos.

Una de las virtudes en cualquier contexto social es que los actores no son
homogneos y es importante distinguir entre distintos grupos de actores. El ARS da
la posibilidad de definir entre los grupos diferentes, los cuales tienen atributos que
representan sus distintas caractersticas. Estos atributos pueden referirse al estrato
social (ricos, pobres), nivel de educacin, actividad econmica, sexo, etc. Y en el
grfico se pueden representar por distintos colores o formas (espacios de poder).

Con respecto a los vnculos, stos se refieren a diferentes tipos de relaciones que
quieran medirse y que adems como nos podemos imaginar son variables en el
tiempo, pero que como instrumento se trasforma en una herramienta potente de
visibilizacin colectiva y movilizacin social por consiguiente.

La vista de los sociogramas no hace que comprendamos directamente sus


cualidades, sino que es precisa una aproximacin algo detallada, un cierto
anlisis de sus caractersticas. Para comenzar este anlisis de las redes hay que
distinguir entre un enfoque de las relaciones y la estructura que van formando y
otro sobre las diferentes posiciones de los actores.

Al observar las relaciones, lo primero que puede saltar a la vista es que hay
espacios con una alta densidad de relaciones y espacios sin apenas relaciones,
adems de los fuertes conflictos que rompen la estructura de algunos espacios.

66
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Los espacios con relaciones densas nos dan cuenta de una gran actividad, en la
que pueden dominar las relaciones ms intensas o las ms dbiles, o ambas a
partes iguales. El caso es que se van delimitando unas siluetas que nos permiten
describir una determinada forma de actuar. Es lo que se suele llamar conjuntos de
accin y que son agrupaciones de actores con propsitos comunes, que
mantienen un mnimo acuerdo para sus actuaciones.

Sin embargo, a poco que se observe, se pueden distinguir diferencias entre las
estructuras de unos y otros conjuntos de accin, porque no acta de la misma
manera un grupo con un lder en una posicin central que otro grupo en el que
haya varios pontos centrales o un tercero en el que apenas haya diferencias
sustanciales entre unas posiciones y otras. Conocida es la estructura de una red
clientelar (muy jerarquizadas y con un punto de articulacin entre el poder
institucional y las gentes de la comunidad) o la de una movilizacin popular
(donde hay una estructura que cambia de un momento a otro y no hay un
liderazgo nico en la toma de decisiones). Este tipo de estructuras se han de
poner de manifiesto cuando se analizan los mapas de relaciones, porque es lo
que puede permitir pensar estratgicamente a los participantes a la hora de
organizarse con otros, en funcin de su afinidad, o a la hora de contemplar cmo
actan aquellos que se oponen a sus proyectos. Tambin es muy importante el
poder tener herramientas de pensamiento estratgico (como estos sociogramas)
para poder analizar cmo han sido los comportamientos que se han adoptado
en momentos clave de la vida de la comunidad, cuando se han producido
situaciones crticas y convulsas o momentos propicios para romper con las
injusticias que hacan sufrir a las gentes. Es lo que se suele conocer como
analizadores y que encajan con estas situaciones que hemos descrito. Sin
embargo tambin podemos pensar en cmo desencadenar situaciones en las
que, como en alguno de estos analizadores, se han impulsado soluciones a los
problemas acuciantes para la comunidad. Cabe preguntarse cmo se puede
organizar la comunidad para provocar estas situaciones? No entendamos esto
slo como momentos aislados, sino sobre todo como procesos en el tiempo.

En todo esto que vengo exponiendo acerca del Anlisis de Redes hay una
dimensin que apenas se pone de manifiesto, como el poder. Hay autores, como
Michel Foucault, que nos proponen tomar el poder en su sentido relacional, como
juegos de relaciones. Sin embargo no es el poder como un elemento que reside
en lo ms alto de las instituciones al que se refiere el autor, sino el que se ejerce
entre dos actores (vale decir personas, grupos, conjuntos ms o menos
organizados, etc.) y que funciona en cadena, como una transmisin por las redes.
El poder se ejerce, no es esttico, y en la medida en que se ejerce se pone en
circulacin de un punto a otro y este segundo opone resistencia. Por lo tanto
podemos pensar el poder en sus dimensiones ms prximas: de dnde viene,
cmo funciona, quin y cmo lo ejerce, cmo resistir o potenciarlo, cmo
organizarse para resistirlo o potenciarlo, etc.

En este sentido se pueden desplegar estrategias de poder y de resistencia al


poder, sin que se considere que cuando no se est en las cspides poderosas slo
hay posibilidad de ejercer la resistencia. Las gentes pueden ejercer el poder,

67
Reflexiones sobre participacin social en Salud

porque si se plantea desde esta ptica el poder est distribuido y se articula en


una especie de campos de fuerzas, como lo define Foucault. Para este cometido
o con esta pretensin se puede utilizar tambin el Anlisis de Redes y su
pensamiento estratgico, rompiendo de paso con el techo de cristal de la
participacin de las personas y las comunidades, que puede hacer creer que, en
el mejor de los casos, slo se puede llegar a opinar y hacer propuestas, pero que
las decisiones y las acciones son cosa de otros, ya sean tcnicos, polticos,
profesionales o cualquiera que tenga poder para decidir y actuar. Frente al poder
como ejercicio de la soberana se propone el poder como potencia organizada
para actuar y transformar, desde distintos puntos de las redes.

La salud, entendida desde estos postulados, no se tiene que dejar (delegar)


forzosamente por la poblacin, ni se tiene que imponer (expropiar) por los
tcnicos y profesionales, siendo posible la toma de decisiones compartida y sin
necesidad del constante juego de fuerzas, del ejercer resistir, a que tan
acostumbrados estamos, entre tcnicos y personas atendidas. El concepto de
ciudadana plena, activa, consciente y responsable, se puede construir tambin
en el campo de fuerzas en torno a la salud.

Finalmente me cabe sealar que este apartado, elaborado a partir del trabajo
colectivo de un curso en el marco de los estudios de Magster, pretende ser una
aproximacin al desarrollo conceptual y emprico existente en Chile tanto desde
el punto de vista antropolgico como sanitario, he intentando ser una invitacin a
profundizar en la praxis presentada a continuacin.

En estos ejemplos se muestra, de manera aplicada, algunos de los aspectos ms


relevantes de lo que hemos venido sealando desde un punto de vista ms
terico.

Se muestra el cambio en los estilos profesionales, de los empleados pblicos en


salud, a partir del cambio de mirada y la reflexin, de las relaciones en el campo
de la salud comunitaria. Relaciones y contenidos de dichas relaciones, postulados
ideolgicos que subyacen en los estilos profesionales que comnmente solemos
aplicar en nuestras profesiones, en el da a da; el mismo proceso de trabajo es un
proceso ms o menos saludable y ms o menos patolgico, es un constante
descubrir al otro como sujeto portador de derechos, parte de una comunidad, y
no slo como persona asistida o como paciente enfermo.

Los presupuestos participativos son tambin un ejemplo de cmo, aunque en


unas cantidades todava exiguas, la toma de decisiones acerca de la distribucin
de la plata deja de ser un espacio vedado a la mirada y la propuesta de la
comunidad; es un ejercicio de responsabilidad compartida y de transparencia en
la gestin de lo pblico.

La presencia de las personas como ciudadanos dotados de derechos, con


potencialidad para decidir y actuar sobre su propia existencia y la de su
comunidad hace que el cambio de relaciones llegue hasta la elaboracin
comunitaria de diagnsticos, donde las patologas adquieren una dimensin

68
Reflexiones sobre participacin social en Salud

diferente de la que se desprende de una prctica individualizada y


exclusivamente medicalizada. Estos y otros trabajos responden al proceso
reflexivo en el que, como ya he mencionado, nos hemos involucrado personal y
colectivamente.

69
Reflexiones sobre participacin social en Salud

70
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Diagnstico participativo en salud


Jos Luis Figueredo Almarza

Introduccin

En torno a los temas que convoca este captulo, resulta significativa la


aproximacin de David Tejada, a propsito de los 25 aos de Alma Ata En el
mundo globalizado de hoy, unipolar y con la amenaza de una prdida creciente
de las soberanas nacionales, una de las pocas medidas que existen para tener el
control sobre el destino, es la construccin de democracias autnticas,
descentralizadas y participativas. Hoy es imprescindible transferir o mejor dicho
devolver el poder poltico para tomar las decisiones que afectan a las
sociedades a su punto de origen que es la ciudadana (Articulo Alma-Ata 25
aos despus, David A. Tejada de Rivero, Revista Perspectivas de Salud, La revista
de la Organizacin Panamericana de la Salud Volumen 8, Nmero 2, 2003).

La atencin primaria exige y fomenta en grado mximo la auto


responsabilidad, la participacin de la comunidad y del individuo en la
planificacin, organizacin, funcionamiento y el control de este primer nivel de
atencin de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales,
nacionales y otros. Este fin se puede alcanzar mediante una educacin
apropiada, que permite desarrollar la capacidad de las comunidades para
participar. Por lo tanto, es importante en todo diagnostico de salud no perder el
sentido y tener presente, que la participacin de la comunidad en salud, debe
contemplar un activo desarrollo de la investigacin accin, graficando y
aportando en cada una de las etapas de los procesos participativos,
coordinando a todos los actores de la comunidad, trabajando conjuntamente en
el diseo y rediseo de las diferentes etapas. El grado de participacin que
puede ser mnima, media y mxima, debe estar desarrollada de acuerdo a los
objetivos planteados, para as, ser evaluado mayoritariamente como un proceso
constructivo por los participantes.

Para que la participacin comunitaria sea efectiva, debe caracterizarse


como:1

Sostenida: Comunidad participando permanentemente.

Consciente: la comunidad sabe por qu debe participar.

Organizada: la comunidad ana esfuerzos y utiliza racionalmente los recursos.

1 Tesis de Trabajo Social De la Universidad de los Lagos, denominada Los Consejos de Desarrollo de Salud Como
Instancias de Construccin de Ciudadana: Los Casos del Centro de Salud Pampa Alegre y Cesfam Los
Carreras de la Ciudad de Osorno. Mauricio Ferrada Brquez; Alejandra Lemunao Arcos; Teresita Cancino
Moraga.
71
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Deliberante: la comunidad expresa su voluntad sin coacciones.

Responsable: la comunidad se compromete en el logro de los objetivos.

Activa: la comunidad participa activamente en todo el proceso.

Participacin social: se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los
grupos, organizaciones, instituciones y todos los sectores sociales en sus distintos
niveles dentro de una zona geogrfica determinada intervienen en la
identificacin de los temas de salud u otros problemas relacionados con el fin de
disear, probar y poner en prctica, alternativas de solucin. El objetivo de la
participacin social apunta a lograr formas para relacionarse socialmente,
basada en la necesidad de incluir a todos los actores sociales vinculados en
espacios de convergencia habilitados para procesos que conduzcan al desarrollo
y resolucin de conflictos.

Formas de participacin social en la Salud

Colaboracin: La participacin entendida como colaboracin de los usuarios


con los programas institucionales suele ser patrocinada o tutelada, y
comnmente no se preocupa por fortalecer la posicin de la poblacin frente a
los servicios para desarrollar capacidades crticas, autodeterminacin y crear
conciencia sobre los derechos de las personas como sujeto de accin para
resolver sus problemas.

Cogestin: Este tipo de participacin avanza hacia la participacin autnoma. La


cogestin interviene en las decisiones, suponen una descentralizacin, una
democracia del poder y de los mecanismos para acceder a l. La cogestin
implica la capacidad de interlocucin, negociacin y concertacin de todos los
actores sociales para el desarrollo de la salud.

Autogestin: Constituye una forma ms independiente de participacin y puede


surgir a travs de procesos inicialmente acompaados o asesorados y derivar en
un proceso ms autnomo, ya sea porque la institucin a cargo lo promueve, o
porque la organizacin asesorada comienza a necesitar en algn momento de
una mayor autonoma. La Autogestin puede nacer desde la base social a travs
del principio de autodeterminacin.

Negociacin: Este tipo de participacin se mueve dentro de una lgica diferente,


donde el Estado y sus instituciones asumen la responsabilidad del desarrollo social,
al estimar que es obligacin de ste, prestar servicios a toda la poblacin con
eficiencia y calidad. En el caso de la salud, el autocuidado y los hbitos
saludables podran estar a cargo de la poblacin, comprometiendo al Estado a
ofrecer una atencin de calidad a todos los ciudadanos.

Atencin Primaria De Salud (APS): Es el proceso participativo, descentralizado e


intersectorial, para mejorar integralmente la calidad de vida de todos los
72
Reflexiones sobre participacin social en Salud

habitantes, otorgndole la prioridad a los pobres y sectores postergados. En la


APS se sustentan los conceptos de desarrollo social, gestin participativa,
manutencin de la salud, prevencin y control de riesgo, autocuidado e
integracin de los tres niveles del sistema de salud.

Marco Conceptual

En Chile y en el Documento del Ministerio de Salud sobre: Las Orientaciones


Programticas en Red 2007 del MINSAL Atencin Primaria seala en uno de sus
prrafos.
Una mirada en la calidad de las respuestas, nos interpela a poner al usuario y su
familia en el centro de nuestro accionar, y nos obliga a integrar en un todo
coherente, los distintos programas, metas, garantas, compromisos, etc., bajo el
alero de un modelo que enfatiza no slo la perspectiva biolgica de los
problemas, sino tambin, la psicolgica, socio ambiental y espiritual. Es en este
aspecto donde el concepto de red adquiere su especial relevancia, al destacar
la necesidad de una complementariedad entre los distintos componentes de la
misma, lase conocimientos ,habilidades y destrezas de los equipos de cuidados
primarios y especializados, as como acceso, complejidad tecnolgica cobertura,
etc., de los distintos espacios que tomen contacto los usuarios.
La reforma, por otra parte, pone a la A.P.S. como eje coordinador y base
de los cuidados continuos, pero tambin como una estrategia de desarrollo que
contribuye a elevar el nivel de salud y calidad de vida de las personas.
Una red de salud conectada, es aquella que utiliza de manera sistemtica y
coherente la informacin necesaria y disponible sobre personas y familias,
comprendiendo que ello otorga una mas alta probabilidad de respuestas
integrales, independiente del lugar de la red donde esta respuesta se esta
dando.
La A.P.S., viene desde hace algunos aos recogiendo gran cantidad de
informacin relevante de las familias y sus redes de apoyo, informacin que no ha
trascendido a los otros puntos de la red.
Avanzar en conectividad real es entregar informacin para ayudar a la
toma de decisiones, pero tambin implica que quienes la reciben comprenden su
utilidad y la aprovechan en mejorar la calidad de sus respuestas.2

Dos de los grandes Objetivos Sanitarios son:

- DISMINUIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD.


- PROVEER DE SERVICIOS ACORDES A LAS EXPECTATIVAS DE LA POBLACIN.3
En el mismo espacio de desarrollo de estos objetivos, esta la satisfaccin usuaria
,como parte del desarrollo y mejoramiento de la calidad, donde se hace
necesario tomar como referente a quien mas a trabajado en calidad en Salud,

2 Orientaciones Programticas en Red 2007, MINSAL


3 Orientaciones Programticas en Red 2007, MINSAL
73
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Donabedian, desde ya define 3 niveles concntricos en que la calidad puede ser


medida:
1. Comunidad.
2. Cuidado implementado por sus pacientes y cuidadores.
3. Trabajadores de la Salud.

En el desarrollo del sistema de Salud en Chile existe una larga trayectoria de


acciones de los equipos locales de salud con la comunidad, como una de las
expresiones de la participacin social. La gestin local de la Promocin de Salud
rescata esta tradicin de salud pblica y de trabajo comunitario desarrollado por
los equipos de Atencin Primaria de Salud.
Este quehacer en la participacin ha respondido a los contextos sociales y
polticos, segn las demandas de la poblacin y de las capacidades de los
equipos. Lo que es real es que equipos interdisciplinarios de la red asistencial han
dado cabida permanente, mediante diferentes formas, a la voz de la poblacin
que atienden.

La participacin de la comunidad es relevante, si queremos desarrollar un


enfoque de determinantes sociales y de mejoramiento de equidad. La
incorporacin de diagnsticos participativos que recogen la opinin y priorizacin
de salud desde la perspectiva de la comunidad, contribuye al desarrollo de este
enfoque y a avanzar en la pertinencia de las acciones de salud. La experiencia
seala que para obtener mejora en las condiciones de salud de la poblacin es
necesario sumar al diagnstico tcnico, el diagnstico desarrollado por la
comunidad.
Los procesos de planificacin participativa, tienen la garanta de integrar
las necesidades sentidas y/o reales de la poblacin y generar un proceso de
construccin conjunta de soluciones con mayor sostenibilidad a las intervenciones
diseadas. El Diagnstico Participativo abre esta puerta y posibilita a los equipos
locales de salud el desarrollo de estrategias pertinentes.
El diagnstico participativo, permite llegar a las causas de las causas de
las condiciones de salud de la poblacin, por lo tanto adems de ser una
metodologa, es un instrumento poltico que permite que la poblacin asuma
concientemente sus problemas, se empodere para enfrentar su realidad, en su
relacin con el Estado y para el desarrollo de un trabajo comunitario en su
territorio o localidad.

De esta forma un ejercicio participativo en las etapa de planificacin del


Plan Comunal de Salud permitir integrar y consolidar la mirada epidemiolgica
social y la mirada de los pobladores que colectivamente reconocen en su
realidad los efectos en su salud y la forma de abordarlos, generando un proceso
sinrgico de soluciones.
Con el objeto de cumplir con el Plan Estratgico del Servicio de Salud
Metropolitano Central, que establece en uno de sus programas direccionales,
Apoyo al desarrollo de la ciudadana en salud en la red SSMC, se tom la
decisin de instalar la metodologa participativa en nuestro Servicio. Cuatro

74
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Directivos representante de cuatro comunas diferentes de nuestra RED, iniciamos


procesos participativos en los respectivos Centros de Salud:

Centro de Salud N 1, en la Comuna de Santiago


Centro de Salud Sofa Pincheira, en la Comuna de Cerrillos
Centro de Salud Ahues, en la Comuna de Maip
Centro de Salud San Jos de Chuchunco, en Estacin Central

Estos Centros formaron Grupos Motores liderados por los profesionales


capacitados previamente, los tiempos de construccin de estos grupos fueron
distintos, pero todos con la riqueza particular de la nueva relacin entre la
Comunidad y el grupo de Salud.
El CES Sofa Pincheira, desarroll el proceso completo, dadas las
caractersticas particulares de la Comuna de Cerrillos, manifestada por un trabajo
comunitario, previamente instalada con dirigentes motivados. Cabe sealar que
el Grupo Motor del Servicio, acompa en todo momento, al igual que el tutor al
Grupo Motor de Cerrillos. En este proceso, evidenciamos que las etapas se
superponen pasan y vuelven a pasar, as descubrimos un sin fin de aprendizajes
explicitados en el informe final y otro referidos en este manual.

a) Qu es el Diagnstico Participativo?

El diagnstico participativo en salud, es el proceso que permite identificar y


explicar los problemas que afectan a la poblacin de una realidad social, sea
esta un territorio o localidad acotada, dentro de la jurisdiccin del
establecimiento de salud. Es un proceso conjunto entre la comunidad con los
equipos de salud.4

b) Objetivos: Para qu, cundo y con quines?

El diagnstico participativo tiene como objetivo obtener informacin acerca


de los problemas, necesidades, recursos y oportunidades de desarrollo en las
comunidades.

Objetivos especficos:
Recoger, organizar y analizar la informacin que existe a nivel local acerca
de la situacin de salud de la poblacin, as como la descripcin y anlisis
de los actores sociales y sus redes.
Conocer la situacin de las prcticas familiares y comunitarias a nivel local.
Analizar los problemas de salud detectados, en conjunto con la poblacin
y los actores sociales.
Revisar sus causas y consecuencias.
Proponer acciones para hacer frente a los mismos.

c) Para qu sirve hacer un Diagnstico Participativo?

4 Orientaciones programticas Minsal 2009


75
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Conocer mejor el lugar donde vivimos y a nuestros vecinos.


Identificar y conocer una realidad particular.
Priorizar los problemas con un criterio consensuado por la comunidad y el
equipo de salud.
Concientizar a la comunidad de los problemas de salud que los aqueja.
Dimensionar los problemas y las causas que los provocan.
Crear espacios para la organizacin y la participacin de toda la
comunidad.
Identificar las fortalezas y oportunidades de la comunidad.
Edificar una base slida sobre la cual elaborar un plan de trabajo dirigido a
la solucin de los problemas comunitarios.
Definir un punto de partida, disear un plan y hacer un seguimiento.
Recolectar datos que permitan hacerle seguimiento, control y evaluacin.

d) Cundo realizar un Diagnstico Participativo?

Puede realizarse en cualquier momento del ao.


Es el inicio de un proceso o accin para intervenir una determinada
realidad social, es decir: un barrio, un sector de un barrio, el rea de un
establecimiento o un municipio.
Es el punto de partida para la elaboracin de los proyectos que necesita
una comunidad.
La informacin que se obtiene de un diagnstico participativo permite
priorizar y articular los recursos disponibles en torno a la superacin de los
problemas priorizados.

e) Quin realiza el Diagnstico Participativo?

El diagnstico participativo puede ser realizado por el equipo local de salud y


la comunidad interesada en intervenir una determinada realidad social con el fin
de lograr cambios con el compromiso de los participantes.

f) Qu Diagnosticar?

El diagnstico participativo es fundamental para lograr la participacin


informada, consciente, voluntaria y organizada de la comunidad, sacando el
mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos
disponibles.5
El diagnstico participativo es una herramienta que permite conocer a lo
largo de un proceso corto, sistemtico y profundo la situacin de enfermedad y
salud de una determinada comunidad. Esta debe realizarse peridicamente, de
modo de actualizar los avances, ver las dificultades y retrocesos de la situacin de
enfermedad y salud de la comunidad.

5Articulo Alma-Ata 25 aos despus, David A. Tejada de Rivero Revista Perspectivas de Salud,La revista de la
Organizacin Panamericana de la Salud Volumen 8, Nmero 2, 2003
76
Reflexiones sobre participacin social en Salud

g) Qu aspectos debe considerar un diagnstico de situacin de salud en


general?

Un diagnstico de situacin de salud general es una descripcin detallada de


los problemas de salud de una regin o comuna en un momento dado,
considerando sus determinantes, con el fin de establecer prioridades y disear
estrategias de control. Sirve para:

Contextualizar el diagnstico participativo


Cuantificar la magnitud de los problemas.
Valorar la importancia de los factores determinantes.
Analizar las condiciones de salud de una comunidad y los factores
causales.
Contribuir a determinar prioridades y diseo de estrategias para el control.
Definir posibilidades de solucin.

h) Qu indicadores o dimensiones se integran en un diagnstico de salud?


1. Situacin de salud: indicadores bsicos: natalidad, mortalidad general,
mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad por grupos de causas,
expectativa de vida, ndice de swaroop, AVISA, AVPP, tasas de consultas,
egresos hospitalarios, ENO, accidentes y enfermedades profesionales,
antecedentes de morbilidad (incidencias y prevalencias).
2. Factores determinantes:
Factores sociodemogrficos y geogrficos (poblacin, tamao y
estructura, poblacin urbano-rural, etc.).
Factores socioculturales: escolaridad, analfabetismo, trabajo, recreacin,
previsin, etc.
Factores econmicos: actividad econmica, etc.
Transporte, servicios, ambiente fsico (saneamiento, contaminantes
ambientales, etc.), organizacin de la atencin de salud, organizaciones
sociales, etc.

En zonas de mayor concentracin indgena los diagnsticos deben considerar la


cultura del pueblo originario segn corresponda y la realizacin de estudios
epidemiolgicos con enfoque sociocultural donde se reconozcan los factores de
riesgo y factores protectores que emane de la cultura. Elementos para un
diagnstico epidemiolgico con enfoque intercultural. Gua Bsica para Equipos
de Salud. Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud, Chile, 2006

Estos son los elementos citados en un diagnostico ,sin embargo lo que uno
visualiza en distintos diagnsticos revisados, en planes de salud comunal y la
realidad, es que estn priorizados los temas epidemiolgicos e indicadores de
salud y productivos ,dejando de lado, lo ms importante, que es el sentir de la
comunidad a la que se les presta servicios, recogiendo muchas veces informacin
de actores sociales repetidos y ya casi mimetizados en una relacin clientelar con
las autoridades de los mismos Centros de Salud. Por lo tanto nuestra mirada a

77
Reflexiones sobre participacin social en Salud

partir de la experiencia es dar ms nfasis al desarrollo del punto menos tratado


en los diagnsticos caractersticos de los centros de salud.

El cambio de modelo

Actualmente, no solo se habla de la transformacin a un modelo de salud


familiar sino de un modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario,
parecen solo un cambio de palabras pero en lo real cobra un gran sentido, pues
la transformacin de Consultorio a CESFAM, es un proceso de cambio de modelo
que lleva de manera explcita la transformacin de los consultorios tradicionales
en Centros de Salud con nfasis en la promocin y prevencin de los problemas
de salud de la comunidad a cargo y no solo en los procesos curativos.
En este proceso de desarrollo gradual, se han identificado cuatro etapas
hasta alcanzar la fase ms avanzada o de consolidacin que corresponde al
Centro de Salud Familiar (CESFAM), en la cual, se pueden observar todas, o casi
todas, las caractersticas del enfoque de salud integral familiar y comunitario.
Toda esta transformacin tiene sentido y utilidad si lo trabajamos firmemente y
con sentido futurista, pues no bastan los auto diagnsticos ,que entregan
informacin para un hecho puntual como es la planificacin ,pues lo
fundamental es el logro de un desarrollo que empodere a todos los actores en el
proceso de construccin de una salud local participativa.
Particularmente en esta experiencia y proceso de diagnostico
participativo, se produjo la negociacin de los miembro del equipo Central
(SSMC)y Director de este establecimiento con su equipo tcnico , en el contexto
de la acreditacin como Centro de Salud Familiar (CESFAM), a lo cual se agregan
en forma posterior la necesidad de realizar el Plan Comunal de Salud y el
desarrollo de la Programacin, todo lo cual, dio sentido al equipo, ya que es una
tarea a desarrollar en lo cotidiano del hacer del CES, pero que tambin se vincula
con el desarrollo futuro de la mejor forma de mejorar la salud de la poblacin.

Todos apuntando a un mismo camino, entonces el desafo en este


escenario para realmente mejorar nuestra salud , es concretar estas miradas
primero en cada grupo y luego en el conglomerado, dndole sentido a todos en
nuestro desafi final, toda la salud posible coconstruida, por todos en esta gran
familia y comunidad.

La mirada territorial

78
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Un diagnstico, sin acotar las realidades entregadas por los lmites


territoriales, es como un gran sistema sin identidad cultural, social, epidemiolgica
y ecolgica con mltiples factores y amplias variables difciles de abordar, tanto
en el desarrollo como en el avance en los procesos de transferencia a los propios
territorios de la responsabilidad de su situacin de enfermedad y salud,
evidenciadas en su bienestar y calidad de vida.
Clave resulto en este ejercicio, el realizar un diseo desde lo ms macro a lo ms
especifico territorial.

Servicio de Salud Central: Comunas a cargo:


Maip Cerrillos - Estacin Central - Santiago - Pedro Aguirre Cerda.
Centros de Salud elegidos de 4 comunas:
CES Sofa Pincheira (Cerrillos) ,CESFAM Ahues (Maip), CES N 1(Santiago),
CES Chuchunco(Estacin Central).
La organizacin territorial y/o funcional:

Cada Centros trabajo con equipos territoriales que corresponden a los equipos de
cabecera de cada sector del Centro y su comunidad a cargo.
Ejemplo: Ces Pincheira; Sector Blanco, Amarillo, Verde

Herramientas Metodolgicas

Cmo se realiza?
Existen diversas metodologas para la elaboracin de un Diagnstico Participativo
en salud, todo depende del contexto y de las personas o instituciones que lo
realicen y el o los objetivos que se estimen alcanzar.
Se sugiere considerar las siguientes etapas:

79
Reflexiones sobre participacin social en Salud

1 Conformacin del grupo motor central, local y territorial.


El Grupo de Investigacin Accin Participativa (GIAP) es un grupo mixto formado
por el equipo investigador y vecinos de la comunidad que tiene por objetivo
participar de forma activa en el da a da del proceso.

Funciones
Realizar el seguimiento cotidiano y discusin crtica del proceso
investigador.
Proporcionar conocimientos contextuales sobre el territorio e informaciones
bsicas de la comunidad.
Mapear la situacin.
Proporcionar y realizar contactos con la base social de la comunidad.
Realizar la contextualizacin y lectura crtica de los discursos.
Preparar las devoluciones creativas u otras retroalimentaciones con la
comunidad.
Generar procesos de autoformacin.
Discutir y elaborar propuestas.
Transformarse en "grupo operativo al servicio de la salud de la
comunitaria.

2Reunin Planificacin Accin Reflexin de equipo motor previamente


conformado

El cual deber:
Planificar las actividades.
Convocar a las actividades programadas.
Organizar el debate.
Sistematizar la informacin. Pueden formar parte de este equipo personas
externas a la comunidad como facilitadores del proceso.
Realizar seguimiento al Plan de accin.

3 Reunin Terreno Equipos Motores Ces: Sociogramas Recopilacin de


antecedentes.

Para realizar la convocatoria es conveniente apoyarse en los lderes naturales de


la comunidad
Convocar por ejemplo:
A los encargados comunales de promocin y los distintos organismos y
organizaciones comunitarias que lo conforman.
A organizaciones sociales, territoriales y funcionales como juntas de
vecinos, organizaciones ambientales, artstico-culturales, deportivas,
indgenas, religiosas, de trabajadores, centros de padres, centros de
alumnos, consejos escolares, centros de madres, de adulto mayores.
Clubes deportivos y de jvenes.
Organismos de la sociedad civil vinculados con el rea salud como los
clubes de autoayuda, agrupaciones de enfermos crnicos, grupos de

80
Reflexiones sobre participacin social en Salud

voluntariados, consejos locales de salud y consejos de desarrollo, centros


culturales y centros comunitarios, ONGs que trabajen en el territorio y redes
comunales.
Dpto. Salud, Dpto. Educacin, Oficina del deporte, Oficina de la mujer,
adulto mayor, infancia y juventud. DIDECO, SERPLAC, y representantes de
instituciones que trabajan en el territorio como PREVIENE, JUNJI, INTEGRA,
Carabineros, Bomberos, entre otros.
La convocatoria y coordinacin con actores debe ser abierta y atractiva a
todos los habitantes de la localidad sin distingo alguno.

LA TCNICA DEL SOCIO-GRAMA

TIPO DE ANALISIS PLANTEADO EN ESTA ETAPA CON SOCIOGRAMA

DESDE UNA SOLA MIRADA: a partir del conocimiento limitado del equipo
investigador
CUANTITATIVO: por el nmero de actores
CUALITATIVO: las cualidades de los actores presentes
POSICIONAL (topolgico): por el lugar relativo que ocupan los actores en el
espacio
NO RELACIONAL: sin representar las relaciones no conocemos sus vnculos
PERO S REFLEXIVO: qu hemos representado?, qu NO hemos
representado? por qu representamos esto?
DINAMICO: Aunque inicialmente un sociograma no este completo, se
puede ir completando y re-hacindolo con nuevas informaciones. Por
ejemplo desde varias miradas, contemplando las relaciones entre los
actores, etc. a lo largo del proceso
QU PODEMOS DECIR? NOS HAREMOS PREGUNTAS Y LANZAREMOS
HIPTESIS sobre la dinmica de los Conjuntos de accin 6

6 Articulo revista hispana para el anlisis de redes sociales Vol. 11 N 2,Dic.2006,Tomas R. Villasante U.
Complutense de Madrid; Pedro Martn Gutirrez U. de Valencia
81
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Nos aparecen dos conjuntos de actores diferenciados:


Cmo lo interpretamos?: fractura o confrontacin?
Qu caracterstica comparten entre s los del mismo conjunto?
Qu les diferencia?
Cul es su posicin respecto del diagnostico participativo en
salud?
Incluso hay una agrupacin de actores muy prximos:
esto representa algo? qu tipo de actores son
Hay actores con posiciones distintas, (Alcalde, Concejales, Empresarios,
DIDECO, Junta de Vecinos Oscar Brandez):
por qu?,
qu dicen ellos al respecto?; puede que haya conflicto entre ellos

4 Reuniones Terreno Grupos Motores Locales de los CES para Devolucin creativa
de Socio-grama y Recopilacin de informacin.

El Grupo Motor del CES con los Jefes de Sector ms los representantes del Consejo
de Desarrollo Local de Salud son convocados para la devolucin del primer socio-
grama que abarca las relaciones del CES y su territorio de desarrollo.
En esta devolucin se explicita aquello que llama la atencin de los participantes,
como por ejemplo la baja vinculacin de muchas Juntas de Vecinos, la
participacin de otras pocas y la influencia de algunas personas en forma
individual sobre el devenir de la comunidad y sus relaciones. En esta etapa es
importante destacar que el desarrollo de la preparacin de los aspectos formales
(convocatoria, presentaciones), como informales (produccin de la reunin,
aspectos logsticos, etc), el personal de salud se incorpora de manera activa y
aprende a superar los miedos expresados, donde adems cede espacio para
que la comunidad se integre en calidad de protagonista a las iniciativas y no slo
como pblico. El enfoque territorial logra adems relevar el rol de las jefaturas y
equipos intermedios que son donde finalmente pasan las cosas, por lo tanto la
estrategia de descentralizacin, da espacio a los lderes naturales de los sectores
para empoderarse al igual que la comunidad en este proceso.

82
Reflexiones sobre participacin social en Salud

5 Diseo de Estrategias para trabajar con el Grupo Motor Sector (territorial) para
recopilacin de antecedentes.
Se realiza la constitucin de grupos motores territoriales por sector y se pone en
prctica lo aprendido para trabajar en conjunto con la comunidad.
Esto se refleja en los debates posteriores en la etapa de grupo de discusin, en la
incorporacin y aprendizaje de herramientas para abordar el trabajo, dando pie
en un segundo momento a la auto convocatoria y apropiamiento del proceso,
reflejado en el paso de una actitud pasiva a una actitud activa en todas las
acciones Ejemplo; el que trae el caf, el que escribe, el que organiza la jornada
,el que lleva la logstica etc.

Mayores Entrevista 1 Grupo Triang. 2 Entrevista 2


Adultos Grupo Discusin 3 Entrevista 3 taller
Jvenes Grupo Natural.1 Paseando la calle Grupo Triang.1
Bajos ingresos medios Altos

6 Reuniones Terreno Grupos Motores para grupo discusin y entrevistas con


grupos no organizados (Nios, Jvenes) Recopilacin de antecedentes.

Aqu se produce un encuentro prctico entre los actores territoriales donde se


produce una conversacin entre el equipo de salud de cada territorio y la
comunidad de ese territorio. Se centra en la preguntas referidas a la situacin
actual percibida y a los desafos, trabajan en primera instancia en cada grupo
por sector, por caractersticas, comunida ,territorio ,equipo de salud en total 6
grupos acompaados por el facilitador y el observador ,posteriormente a la tarea
de exponer en un plenario se juntan comunidad y equipo de salud del mismo
territorio ,trabajando en las conclusiones de cada territorio.

TECNICA DE GRUPO DISCUSION

83
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Una forma de realizar la herramienta GRUPO DE DISCUSIN es la diseada por


MANUEL MONTAES de textos de (www.redcimas.org/biblioteca.html). El Grupo
de discusin es un dispositivo de investigacin cuya finalidad es la de obtener
mediante un nmero reducido de reuniones grupales, textos con los que elaborar
un discurso, en el que se expongan los procesos que se han seguido en las
elaboracin de las representaciones colectivas, as como las estructuras grupales
que se articulan en torno a una determinada problemtica social.Con el nombre
de grupo de discusin se designa tanto al conjunto de la tcnica de investigacin
como a los grupos que artificialmente han sido constituidos para que produzcan
textos.

EL DISEO DEL GRUPO DE DISCUSIN


El diseo de una investigacin mediante la tcnica del grupo de discusin
requiere la realizacin de cuatro operaciones: Confeccionar la muestra, constituir
los grupos, realizar las discusiones grupales; e interpretar los discursos.

7 Anlisis, Elaboracin y presentacin de Diagnsticos a partir de Recopilacin


de antecedentes del diagnstico epidemiolgico e indicadores caractersticos de
salud.

El sentirse participando, tomado decisiones, explicitando, poniendo de manifiesto


la realidad de las formas de relacin entre las personas, las organizaciones y las
instituciones en los territorios, provoca la validacin de las devoluciones que se
hacen con lo recogido en los socio-gramas, as tambin, se transforman estos
momentos en fuente del diagnstico, las que se suman a las reflexiones de
entrevistas grupales, talleres, grupos de discusin, transformando las matrices con
las propuestas iniciales. Esto se conjuga con la puesta en sintona de los temas
tcnicos sanitarios de salud, que por primera vez se comparten con la
comunidad: indicadores ministeriales que evalan la gestin de los centros, temas
de calidad y satisfaccin usuaria referidos a la atencin.

84
Reflexiones sobre participacin social en Salud

8 Devoluciones Creativas Territoriales.

Los datos recogidos, son validados por los participantes que reconocen en ellos la
visin de realidad que han construido, se sienten participes y desde ah se realiza
un nuevo paso, definir esos datos como causa - efecto o necesidades presentes
en su comunidad y su posterior priorizacin para incluirlos en los planes
comunales, programaciones, definiendo los actores que realizaran las tareas, as
tambin, a los que realizaran el control social, monitoreo o seguimiento.

9 Planificacin segn foco de inters. Anlisis de la informacin e identificacin


de los problemas y potencialidades.

Flujogramas y priorizaciones: las comunidades y los funcionarios, se ponen de


acuerdo agrupando las necesidades y las causas de los problemas
diagnosticados, los priorizan y definen los temas principales.
En esta etapa, el conjunto de acciones para llegar a la solucin de los temas
priorizados an no se desarrollan en su totalidad, si se vislumbran algunos caminos
a explorar, pero si se definen quienes deben liderar el conjunto de soluciones y
quienes velaran por el cumplimiento de los acuerdos (Manual CIMAS;
(www.redcimas.org/biblioteca.html).

85
Reflexiones sobre participacin social en Salud

10 Seguimiento, Actualizacin, evaluacin.

Elementos y aprendizajes a tomar en cuenta derivados de la experiencia


realizada

Investigacin accin-aprender haciendo

La nica forma de aprender es en la prctica: para andar en bicicleta, es arriba


de la bicicleta, por ms que uno explique como se hace en teora, solo se
aprende hacindolo arriba de una bicicleta y practicando mucho, no hay otra.
Lo mismo ocurre con la Participacin. Por mucha teora que haya al respecto,
esta se aprende haciendo participacin efectiva con los equipos de salud y la
comunidad. La teora orienta, entrega herramientas, sin embargo, estas deben
adaptarse dependiendo de la individualidad de los actores participantes. Esto es
un gran desafo, hay que enfrentar los miedos para salir.
Lo que nos sucedi en esta experiencia de trabajo, fue un cambio radical, en que
se modifica la primera opcin del tema a investigar el desarrollo de la
participacin social en el territorio de la red del SSMC, apostando por el
desarrollo de la transversalizacin de la metodologa que se estaba incorporando,
con la proyeccin de dejar instalados procesos de gestin participativa y modos
de hacer probados, desarrollados, reflexionados por equipos motores instalados
en los diferentes niveles de salud.
Se propuso incorporar a los procesos cotidianos: diagnsticos participativos,
acreditacin CESFAM y el fortalecimiento de la gestin de los centros a travs de
la incorporacin de las metodologas propuestas en el diplomado de
Participacin social.

Desde el dolor personal al dolor del grupo (inicio)

El desarrollo tambin es personal, lo que nos pasa, lo que nos mueve y que es
capaz de mover a los dems, esto no est en los decretos y acciones por cumplir,
va mas all, es sentirlo, creerlo y luchar contra las propias certezas, lo cual es
complejo, creo que es lo mas difcil. Yo Director de un Consultorio quera hacer la
participacin gigantesca del Servicio de Salud Central y estaba convencido, a
pesar que mi equipo motor central ,integrado por el encargado y otros 3
Directores no lo estaba y aqu se produce el gran cambio, me sum a lo que
reflexionamos.

Otro episodio, fue el esquema metodolgico que se tenia que aplicar de las
metodologas Cimas, exista una discusin compartida con el tutor en que se
insista en hacer el proceso completo con todas las tcnicas y con demasiados
eventos, ah se mezclaban los miedos de no manejar las metodologas, pues al
ser un profesional del rea cientfica, no estaba con esa seguridad con la que nos
movemos en los temas que nos son afn, finalmente con la ayuda del tutor y el
86
Reflexiones sobre participacin social en Salud

equipo motor central zanjamos el tema, donde adems los integrantes del equipo
mas el tutor se ofrecieron a acompaarnos lo que resulto excelente, adems, se
vencieron los miedos de todos los integrantes en la medida que uno avanzaba los
otros se sentan mas seguros en realizar los eventos y finalmente fue solidario y
maravilloso el estar acompaado cada cual cuando lo lograba se senta muy
bien y eso se trasmita a los equipos.

El mapa imaginario el mapa mental

El desarrollo de diferentes socio-gramas fue plantearse cosas desconocidas y


novedosas, conocimos lo que creamos conocer y reconocimos lo que no
conocamos. Fueron adems transferencias tcnicas sencillas y especficas
trasmitidas hacia los territorios, equipos de los sectores y las comunidades, se
avanzo en la accin de descentralizacin, cada equipo motor tomo decisiones
respecto de sus territorios, sectores de los Centros de Salud, a partir de los socio-
gramas.
Cuando se plantea como partir un proceso de participacin, lo primero que se
me viene a la mente es Las maravillas del socio-grama, esto es muchas veces
las certezas que necesitamos los concretos de las ciencias de la salud para
empezar, por que es visual, es un mapa que nos da seguridad nos abre la
mente, es novedoso, es cientfico, es aun no sindolo, la introduccin a la
participacin, de hecho, fue lo que nos ayudo a decidir y ha cambiar el trabajo
inicial a lo que finalmente concretamos. Es por lo tanto una herramienta de
planificacin estratgica que como toda planificacin, hay que irla
actualizando, cada vez que surja algn evento nuevo que haga cambiar las
cosas. El Socio-grama es una herramienta para discutir sobre los que estn
puestos o no con la participacin , sencillo debate para conversar y partir por el
proceso que adems ,de manera ldica sin mayor tecnologa que unos
tringulos, unos cuadrados puestos en este grafico hace salir lo que
denominamos el dolor del punto de partida, sin desmerecer y tambin tener
presente las tcnicas de visualizacin (Diagnstico Rural/Rpido Participativo)
que en cualquier momento del proceso son muy tiles sobre todo para
comunicar, provocar y motivar a la gente.

El saber que se comparte y acompaa en reflexin

Lo dialgico de la construccin. Proceso de aprendizaje basada en la reflexin-


accin-reflexin-accin que pasa a ser una parte permanente del proceso y
desarrollo del equipo motor central y que poco a poco se transfiere a los equipos
motores de los otros niveles.
Intento de responder a qu nos est sucediendo?, Cmo es el proceso que
estamos viviendo?, cmo impacta todo esto en la salud de las personas? ,
cmo impacta en el desarrollo de los equipos? aumenta su carga de trabajo o
facilita los procesos? O ms concretos an la tcnica fue bien aplicada?, los
actores invitados eran los que se deban invitar para abrir ms los procesos?, la
hora de la reunin fue la ms adecuada?, etc.

87
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Por otra parte tambin nos serva para ir haciendo los ajustes necesarios de
plazos, metas, mandatos, procesos institucionales, para as entroncarlos con los
procesos desarrollados en la investigacin, acercando el proceso acadmico a
los procesos de cada establecimiento en los territorios de las comunas
involucradas.
En este salto se confirmo la intencin primaria de este grupo de investigadores
que era: no hacer dobles esfuerzos y que lo aprendido sirviera, cada reflexin
sobre la accin desarrollada nos trajo nuevos conocimientos, que adems fueron
fciles de aplicar dado la cercana de la fuente de las mismas, es decir la propia
experiencia. Con este aprendizaje se postula a que los procesos puedan
desarrollarse en la naturalidad de los tiempos de sus comunidades,
aproximadamente 8 meses.
Lo mas importante de mencionar es que lo hicimos en conjunto, comunidad
equipo de salud, qu no se concibe diferente pues esto tiene un gran valor
agregado de pensar el futuro juntos y no como opuestos que esta siempre
presente en la realidad, pero esta reflexin no seria nada, sin la expansin de esto
en lo motivante y empoderador que resulta la devolucin creativa, donde se
construye el colectivo de este trabajo en conjunto con la comunidad, con todos
los implicados. Ir aprendiendo juntos que el que las cosas vayan bien o mejor, es
responsabilidad de todos. Se va construyendo el colectivo a la vez que se va
construyendo el proceso.

Flexibilidad e innovacin metodolgica

El desafo de la innovacin permanente, fue uno de los salto conceptuales que


encontramos como grupo motor central ,en unin con los otros grupos motores
de los distintos niveles de la Red, nos constituimos en equipos tcnicos que
desarrollaron la gestin de sus establecimientos o ms bien la gestin de salud en
los territorios asignados construyendo comunidades de aprendizaje permanentes,
pues al mirar los distintos aportes metodolgicos fue como una coconstruccin,
pero lo mas novedoso es que eso se hizo en el acto mismo de los procesos, es
decir nuevamente la reflexin pero con aplicacin prctica y rpida, es decir en
medio del proceso, conversamos los puntos en relacin al segundo de ocurrencia
y lo resolvimos llegando a un termino asertivo .

Evaluacin monitoreo y acompaamiento

Importante es el monitoreo de cada etapa y entregar el tiempo con la flexibilidad


del equipo central para los tiempos de los equipos locales, sus realidades y
desarrollos propios.

La belleza y el sentido

Sptimo lo que nos enseo Dolores Hernndez lo que hagamos debe tener 3
requisitos Ser estetetico bien hecho ,tico que no transgreda principios ticos y
practicos, lo esttico, tico, prctico, es importante conjugar estos tres
elementos pues permiten la apropiacin del equipo y de todas las participantes

88
Reflexiones sobre participacin social en Salud

en las etapas y disfrutar el hacer (pasarlo bien) en el desarrollo, conjugando la


tica de las personas y la no utilizacin de ellas para fines particulares, sin la
adecuada informacin y veracidad de los fines.

La experiencia

No perder de vista el diseo y el acompaamiento de quienes han


experimentado otros procesos, que ayudan y aportan desde el saber haciendo. Y
la formacin misma del grupo, como los aportes de externos con experiencia.

Desarrollo y meta en el contexto

No perder de vista hasta donde queremos llegar, l sueo se construye de a


poco pero sin tranzar en el camino, s descansa para luego dar ms pasos , los
tiempos y descansos son imprescindibles, pero debe acotarse a las realidades
propias de cada proceso.

Registros visuales e histricos

Y por ultimo lo mas importante y que se olvida, la memoria de registrar todo , con
imgenes y videos si es posible para graficar los momentos ,ya que una imagen
muchas veces vale mas que mil palabras.

RESUMEN DE ETAPAS, ELEMENTOS ACONSIDERAR

ETAPAS ELEMENTOS A CONSIDERAR


Conformacin del grupo motor INVESTIGACION ACCION-APRENDER HACIENDO

Reunin Planificacin Accin Reflexin DESDE EL DOLOR PERSONAL AL DOLOR DEL


EQUIPO

Reunin Terreno Equipo Motor Ces: Socio-gramas EL MAPA IMAGINARIO EL MAPA MENTAL
Recopilacin de antecedentes

Motores Locales para Devolucin Creativa de Socio- EL SABER QUE SE COMPARTE Y ACOMPAA EN
grama y Recopilacin de informacin. REFLEXION

Diseo con Equipo(territorial) para recopilacin de FLEXIBILIDAD E INNOVACION METODOLOGICA


antecedentes
G. Discusin y Entrevistas con grupos no organizados EVALUACION MONITOREO Y
(Nios, Jvenes) ACOMPAAMIENTO

Anlisis, Elaboracin de Diagnstico Epidemiolgico LA BELLEZA Y SENTIDO


e indicadores de salud.

Devoluciones Creativas Territoriales LA EXPERIENCIA

Planificacin foco de inters. Anlisis problemas y DESARROLLO Y META EN EL CONTEXTO


potencialidades.

Seguimiento, Actualizacin, evaluacin REGISTROS VISUALES E HISTORICOS

89
Reflexiones sobre participacin social en Salud

90
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Presupuestos participativos en salud


Nora Donoso Valenzuela1

Introduccin

La gestin participativa y la innovacin en gestin y ciudadana constituyen un


desafo en la implementacin y avance del proceso de reforma de la salud. En
coherencia con lo anterior, la experiencia desarrollada en esta rea en la ltima
dcada, muestra seales que explicitan, la prioridad que se le ha otorgado en el
sector a la participacin social.

La creacin de instancias formales de participacin ciudadana; apoyo al


ejercicio de derechos ciudadanos; rendicin de cuentas; formalizacin de
compromisos de trabajo en conjunto con las organizaciones comunitarias
vinculadas al tema; son algunas de las lneas desarrolladas que permiten
identificar avances y desafos para la incorporacin de la gestin participativa en
salud y la satisfaccin de las expectativas de la poblacin, uno de los objetivos
sanitarios para la dcada.

Los avances mencionados, as como las dificultades encontradas, se vinculan


con la existencia y desarrollo de liderazgos democrticos, fortalecimiento de
espacios de participacin para los trabajadores y usuarios, instalacin de sistemas
asociados a incentivos a la mejora de la calidad de la atencin y trato al usuario,
adecuacin de la oferta y la inversin en salud a los requerimientos y expectativas
de la poblacin, entre otros.

La instalacin de lneas estratgicas ms recientes como los Presupuestos


Participativos constituye un salto cualitativo importante en la incorporacin de la
ciudadana en procesos de toma de decisin en salud especialmente en aquellos
temas que le afectan. Muestra un esfuerzo por parte de directivos y funcionarios
por avanzar hacia una redefinicin de la relacin entre el estado y la ciudadana
con vistas a mejorar el acceso a la salud y a una oferta de servicios de calidad.

Junto a otras experiencias innovadoras, los presupuestos participativos


contribuyen, adems, a otorgar legitimidad social al proceso de Reforma a la
Salud y estimulan la participacin de distintos actores entre ellos los usuarios y
usuarias, prestadores, acadmicos, especialistas, organizaciones de trabajadores
en la construccin de las polticas de salud.

1Trabajadora Social, Magster en Ciencias Sociales mencin Desarrollo Regional y Local (UAHC- Chile), Master
en Investigacin Participativa para el Desarrollo Local (U. Complutense Madrid), Jefa de la Unidad de
Participacin Social de la Subsecretara de Redes Asistenciales entre los aos 2006 y 2008, actualmente a cargo
de lnea estratgica de Presupuestos Participativos en Salud.

91
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El presente artculo da cuenta de la experiencia reciente de instalacin de


Presupuestos Participativos en Salud, las dificultades y desafos. Entrega una
sntesis de las metodologas y etapas comprometidas en el proceso y reflexiones
que pueden contribuir al desarrollo de una gestin pblica de salud ms
participativa y a un estilo ms democrtico de pensar y hacer en salud.

Antecedentes

La iniciativa de Presupuestos Participativos en Salud, no slo recoge la experiencia


desarrollada por el sector, sino que acoge la convocatoria de la Agenda Pro
Participacin Ciudadana -que garantiza e institucionaliza la participacin de los
ciudadanos en la agenda pblica a travs de la incidencia en las polticas
pblicas.

Esta mayor incidencia en las decisiones est a la base del fortalecimiento del
Sistema de Proteccin Social, en el cual se inscribe el sector y, de la poltica de
gobierno ciudadano que se encuentra impulsando esta administracin.

Si bien, la experiencia de Presupuestos Participativos est ms bien vinculada a la


gestin participativa de gobiernos locales, particularmente en Brasil desde donde
surgen2, el sector salud en Chile, ha desarrollado procesos de carcter sectorial
que adquieren connotaciones diversas a lo largo del pas, siendo liderados por los
servicios de salud, en alianza con otros actores locales y del propio sector.

El inicio de estas iniciativas puede situarse en el ao 2005 en territorios adscritos al


Servicio de Salud Talcahuano a travs de su red asistencial, luego de recoger las
experiencias presentadas en un Seminario Taller Internacional3 realizado en el mes
de Junio de 2004 en la ciudad de Concepcin, Regin del Bo Bo.

La direccin del Servicio de Salud, a cargo del Dr. Jorge Ramos, decide convocar
al Primer Presupuesto Participativo en Salud el cual es seguido por las autoridades
del sector desde su culminacin en el ao 20064. Sus resultados y potencialidad
inciden en que la entonces Ministra de Salud, Dra. M. Soledad Barra, incorpore

2 El Presupuesto Participativo tiene su origen en la ciudad de Porto Alegre, impulsado por el Partido de los
Trabajadores (PT) alcanzando gran connotacin por haber contribuido a desarrollar una sociedad civil activa,
porque involucra a un nmero creciente de ciudadanos y porque contribuye a un mejor y adecuado uso de los
recursos pblicos, otorgando pertinencia a las polticas pblicas. La socializacin de estas experiencias ha
permitido difundir este ejercicio de definicin participativa de los recursos pblicos en otros 150 municipios de
Brasil, y en otros pases como Argentina, Uruguay, Per, Ecuador, Mxico, Francia, Espaa e Italia.

3El Foro Chileno de Presupuestos Participativos, desde el ao 2003, ha sido de gran aporte para el desarrollo de
experiencias en comunas como Cerro Navia, Buin, San Joaqun, La Pintana de la Regin Metropolitana. En la
Regin del Bo Bo se destacan las experiencias de las Comunas de Negrete y Trehuaco y, finalmente, la
comuna de Illapel, de la Regin de Coquimbo, es reconocida como una experiencia de gestin innovativa por
el Concurso de Innovacin de 2004.

4La experiencia del Servicio de Salud Talcahuano recibe un reconocimiento de la Secretara Ejecutiva de la
Agenda de Probidad y Transparencia en el ao 2007. El mismo reconocimiento es recibido por el Servicio de
Salud uble en el perodo 2008.

92
Reflexiones sobre participacin social en Salud

esta modalidad de trabajo en participacin ciudadana como meta ministerial y


compromiso sectorial con la Agenda Pro Participacin Ciudadana.

Lo anterior, gener un efecto de demostracin especialmente en el resto de los


servicios de salud de la Regin del Bo Bo. Se plantea la posibilidad de realizar un
lanzamiento oficial de los Presupuestos Participativos en aquellos territorios que
presentaban mejores condiciones ya sea por la voluntad poltica de sus directivos
y equipos tcnicos o por capacidades en la propia ciudadana.

La existencia de plataformas de participacin ms consolidadas en los


establecimientos de la red asistencial; alianzas estratgicas con otros actores del
espacio local y del propio sector; capacidades instaladas en los equipos tcnicos;
capacidad de la ciudadana para responder en forma autnoma a la
convocatoria desde salud; experiencias de trabajo comunitario y de
participacin ciudadana que otorguen credibilidad y confianza a esta invitacin
a participar de una manera diferente a la tradicional,5 fueron los criterios para
seleccionar su localizacin.

Desde el ao 2006 en adelante, se inicia un proceso de negociacin con los


Servicios de Salud para la instalacin de esta modalidad de definicin
presupuestaria, en forma progresiva en el sector.

La necesidad de cambios organizacionales y culturales, como tambin, de


contar con habilidades especficas para liderar procesos de carcter
cualitativamente ms participativos y de ejercicio directo de la ciudadana,
genera desafos importantes para los directivos y funcionarios del nivel de asesora
de los Servicios de Salud, que ven en la apertura institucional, una amenaza de
sobredemanda para el sistema.

Se requiere desplegar esfuerzos para la formacin de equipos directivos y


perfeccionamiento de los profesionales encargados de la temtica, en temas
asociados a la Modernizacin del Estado y gestin participativa.

Durante los dos ltimos aos, con aportes de la Unin Europea, se han ejecutado
programas de formacin a directivos de la totalidad de los Servicios de Salud en
gestin pblica participativa, a encargados de participacin social de las redes
asistenciales en metodologas participativas para la gestin en salud. A su vez, un
nmero importante de funcionarios ha participado en programas de pasantas
nacionales para el intercambio de experiencias y buenas prcticas en gestin
participativa y fomento de la ciudadana activa.

5El 31 de Julio de 2006 se realiza una reunin con un grupo de directivos seleccionados con el fin de socializar la
experiencia de Presupuesto Participativo del SS Talcahuano; comprometer acuerdo de directores de Servicios
de Salud con la expansin de la experiencia en VIII Regin y dos Servicios de Salud de la Regin Metropolitana y
V Regin respectivamente. Se acuerda Iniciar el proceso de instalacin en los Servicios de Salud convocados en
el marco de la asignacin presupuestaria 2007.

93
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Producto de lo anterior, se han ido generado condiciones para el desarrollo de


iniciativas de carcter ms inclusivo como Cuentas Pblicas Participativas en los
Servicios de Salud y hospitales del pas; construccin en forma participativa de
Cartas de Derechos y Deberes en Salud en los establecimientos de la red pblica
de salud, y, los Presupuestos Participativos en un nmero cercano al 80% de los
Servicios de Salud.

Qu es el Presupuesto Participativo en Salud?

El Presupuesto Participativo en Salud (PPS), es un proceso deliberativo en el que la


ciudadana decide sobre el uso de los recursos pblicos en Salud, y desarrolla un
control y seguimiento de la ejecucin presupuestaria, sustentado en la
transparencia de la gestin pblica y en el ejercicio democrtico.

Forma parte de un continuo entre el balance de gestin y rendicin de cuentas,


la generacin de propuestas para la mejora de la situacin de salud y calidad de
los servicios y, la toma de decisiones sobre la inversin en salud.

A travs de este ejercicio, se pone a disposicin un marco presupuestario en base


al cual la ciudadana (comunidad usuaria) prioriza, formula propuestas y decide
de manera informada, el destino de estos recursos. Se diferencia de un fondo de
proyectos concursables porque la comunidad no postula en calidad de
ejecutora al financiamiento de un proyecto sino que lo hace aportando con su
opinin y voto al uso de los recursos presupuestarios del Servicio de Salud.

Cules son las potencialidades del Presupuesto Participativo en Salud?

La experiencia desarrollada por los servicios de salud que iniciaron la puesta en


marcha del proceso, permite identificar potencialidades que han dado un nuevo
impulso al desarrollo de la participacin en salud. Podra sealarse que los PPS :
Amplan, canalizan y otorgan un rol protagnico a la participacin
ciudadana en la elaboracin de propuestas y la definicin de prioridades
para el uso de los recursos pblicos de salud.
Contribuyen a integrar la visin sectorial y territorial en la priorizacin de
necesidades y elaboracin de propuestas
Fortalecen el trabajo en red en la medida que las propuestas benefician y
movilizan recursos de toda la red asistencial de los territorios donde se
localizan
Integran el proceso de participacin a nivel local en la gestin de salud
con la definicin participativa de la inversin de los Servicios de Salud y la
reorientacin de recursos hacia necesidades sentidas de la poblacin,
otorgando mayor pertinencia a las acciones de salud.
Facilitan la coherencia en la definicin de estrategias de desarrollo local y
regional con fines de mejorar la calidad de vida y la situacin de salud.
Contribuyen a superar la sobre institucionalizacin de los procesos de
participacin ciudadana a travs de una convocatoria amplia y diversa,

94
Reflexiones sobre participacin social en Salud

complementando la participacin a travs de representantes con la


participacin directa.
Proporcionan una oportunidad para la convergencia entre las visiones,
voluntades, compromisos de los gestores de red, alcaldes, dirigencia social,
sector acadmico, sector pblico en general, fortaleciendo alianzas
estratgicas.
Proporcionan aprendizajes y habilitacin social de todos los actores
involucrados.
Favorecen la construccin de una cultura democrtica

Quines participan en el Presupuesto Participativo en Salud?

Las caractersticas propias de este proceso, requieren de una mirada integradora


y articuladora de distintos mbitos del quehacer en salud y el compromiso de
quienes asumen responsabilidades concretas y participan en la puesta en
marcha e implementacin de cada fase de los presupuestos participativos.

Participan, por una parte, el Servicio de Salud a travs de un Comit Tcnico


Poltico liderado por el Director (a) y conformado por representantes de los
Departamentos o Unidades de Finanzas, Comunicaciones, Capacitacin, Area
Tcnico Programtica, Gestin de Redes Asistenciales y Participacin Social.

Por otra parte, la comunidad a travs de los Consejos de Desarrollo, Consejos


Consultivos u otras instancias formales; organizaciones sociales, agrupaciones de
usuarios y ciudadanos en general, motivados por ser parte del proceso de toma
de decisiones en la inversin pblica en salud.

Cules son las condiciones necesarias para desarrollar un proceso de


Presupuesto Participativo?

A la luz de la experiencia, se identifican algunas condiciones previas para el


desarrollo de este proceso. Algunas de ellas son consideradas centrales para
asegurar su conduccin y desarrollo.

Liderazgo Democrtico: La instalacin de los presupuestos participativos implica


una redistribucin del poder en la toma de decisiones en torno a la utilizacin de
los recursos pblicos. Por lo tanto, requiere de una frrea voluntad poltico
institucional de la Direccin del Servicio de Salud y gestores de red para ejercer
un liderazgo democrtico que conduzca este proceso, convocando a los
diversos actores tanto del Servicio de Salud, red asistencial como de la
ciudadana. Es importante recoger y validar la diversidad de opiniones
generando los espacios necesarios de interlocucin horizontal.

95
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Equipo Interdisciplinario: La implementacin de este proceso requiere el que


confluyan distintas destrezas, habilidades, conocimientos y voluntades
expresadas en la conformacin de un equipo capaz de potenciar el desarrollo
exitoso del proceso de Presupuesto Participativo. Se trata de asegurar el aporte
de las reas financiera, tcnico programtica, de gestin, de comunicaciones y
participacin para asegurar el apoyo al desarrollo del proceso de presupuestos
participativos.

Plataforma de Participacin: La red de salud cuenta con una plataforma formal


de participacin conformada por Consejos Asesores / Consultivos / Consejos de
Participacin de los Servicios de Salud, Comits Locales y otras instancias de
participacin de usuarios y comunidad en general. Esta plataforma es uno de los
canales esenciales a travs del cual, es posible realizar la convocatoria al
conjunto de actores sociales, polticos, tcnicos para que a travs de un trabajo
conjunto con los equipos de Salud y la Direccin de los establecimientos, se
construyan propuestas tendientes a mejorar la situacin de salud y la calidad de
la atencin, fortaleciendo con esto la gestin participativa en los Servicios de
Salud.

Vnculos con la Ciudadana: Una condicin necesaria para otorgar credibilidad y


legitimidad al proceso de presupuestos participativos es la existencia de vnculos
permanentes con la ciudadana desarrollados a travs de diversas experiencias
de trabajo colaborativo entre equipos de salud y comunidad local. La
convocatoria a la comunidad se sustenta en lazos de confianza construidos
previamente y la respuesta a esta convocatoria estar determinada por las
experiencias previas de participacin. La accin protagnica de la comunidad
en el proceso, influyendo en la toma decisiones, es una condicin relevante para
la implementacin del Presupuesto Participativo.

Cules son las etapas del Presupuesto Participativo?

El anlisis y sistematizacin de las distintas experiencias ha permitido identificar


diferentes fases, cada una con objetivos y acciones especficas a desarrollar. A
modo de sntesis, pueden sealarse las siguientes:

Fortalecimiento de las condiciones internas del Servicio de Salud

Durante esta fase se desarrollan acciones fundamentalmente orientadas a


socializar la decisin de la autoridad del Servicio de Salud de instalar el PPS y de
lograr el compromiso de otros directivos de la red y equipos tcnicos del nivel de
asesora. Implica utilizar estrategias de negociacin inicial, identificar los
obstculos y resistencias, utilizar los argumentos necesarios para trabajar las
objeciones.

El compromiso del nivel directivo expresado en la disposicin de recursos tanto


humanos, materiales, como financieros, es el punto de partida en la instalacin

96
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de los PPS. Podran identificarse durante esta etapa, algunas actividades crticas
que permiten el avance hacia otras fases del proceso:

Socializacin a los equipos y funcionarios del Servicio de Salud, tanto en


aspectos conceptuales y metodolgicos como de las proyecciones de los
Presupuestos Participativos. Durante esta primera etapa es necesaria la
participacin de los integrantes del nivel de asesora de los Servicios de
Salud, Consejo de Integracin de la Red Asistencial, Consejos Tcnicos u
otras instancias tcnicas con el fin de entregar informacin acerca del
proceso. Adems, negociar expectativas, aclarar dudas, compartir
informacin sobre los verdaderos alcances de este ejercicio de
participacin.

Constitucin Comit Tcnico Poltico liderado por el Director (a) del


Servicio de Salud que cuenta con la participacin de al menos
representantes de departamentos y unidades como Finanzas,
Comunicaciones, Capacitacin, Area Tcnico Programtica, Gestin de
Redes Asistenciales y Participacin Social. La asesora metodolgica puede
ser asumida por el o la encargada de participacin social. En este Comit
tambin es importante incorporar a representantes de los Consejos de
Participacin de los Servicios de Salud y de la red asistencial.

Este Comit analiza y toma decisiones en los siguientes mbitos:


Definicin de Marco Presupuestario disponible para un ejercicio de
priorizacin en forma participativa.
Definicin de Ejes o reas temticas, en relacin a las cuales se
elaborarn en forma participativa las propuestas que se financiarn
con el presupuesto regular del Servicio de Salud. Estas reas temticas
estn asociadas a distintos mbitos de la salud como la satisfaccin
usuaria y calidad de los servicios, prevencin de enfermedades,
promocin de la salud, salud ambiental, salud mental, entre otros.
Definicin de criterios de localizacin de la experiencia de presupuestos
participativos. Cada Servicio de Salud puede decidir de acuerdo a
criterios si el presupuesto participativo se realizar en todo el territorio
del Servicio de Salud o en parte de ste. A su vez, el territorio puede ser
dividido o estructurado segn la divisin administrativa (comunas,
provincias, polos de desarrollo definidos); de acuerdo a las micro redes
de salud u otra modalidad. Estos criterios pueden ser diversos, pudiendo
considerarse como marco de referencia, los determinantes de la salud,
condiciones de iniquidad, la vulnerabilidad social, el perfil
epidemiolgico y demogrfico, existencia de alianzas estratgicas con
otros actores del territorio, existencia de redes de participacin, entre
otros.
Definicin de Territorios donde se localizar el ejercicio de presupuestos
participativos aplicando los criterios definidos previamente.
Diseo de una estrategia de capacitacin tanto al interior del Servicio
de Salud como de la comunidad, que considere tanto aspectos

97
Reflexiones sobre participacin social en Salud

vinculados con ejes temticos definidos como con aspectos


metodolgicos de los PPS y otros temas definidos en forma conjunta.
Diseo de un Plan Comunicacional para apoyar todo el proceso de
ejecucin del Presupuesto Participativo, que permita ampliar la
convocatoria, los niveles de informacin, que asegure la transparencia
y que contribuya a motivar a un nmero significativo de personas y
miembros de la comunidad local, que facilite la identificacin y
pertinencia cultural de la iniciativa.
Diseo del Plan de ejecucin del Presupuesto Participativo
considerando plazos, costos, responsables, principales actividades para
lograr los objetivos.

Implementacin de Capacitacin Interna. La capacitacin interna puede


incluir aspectos vinculados con la estructura presupuestaria, ejecucin del
gasto, criterios al para evaluar factibilidad de propuestas, plan de
comunicaciones, objetivos sanitarios, perfil epidemiolgico, enfoque de
determinantes sociales, participacin social, presupuestos participativos,
entre otros, considerando las necesidades y requerimientos de los
diferentes actores involucrados.

Tambin, constituye un espacio para poner en comn los objetivos, proyecciones,


negociacin de expectativas y, definicin de criterios para la implementacin de
presupuestos participativos, como tambin, una oportunidad para reflexionar y
compartir conceptualizaciones sobre participacin social, modelos de gestin
participativa, fortalecimiento del trabajo en equipo y enfoque de red.

Esta capacitacin interna, puede incorporarse a los planes de capacitacin de


los Servicios de Salud y, movilizar recursos tcnicos del sector y del mbito
acadmico, entre otros. Tambin, puede incluir la socializacin e intercambio de
experiencias ya evaluadas que entreguen insumos para la discusin sobre el
tema. En este sentido, es importante conocer la experiencia realizada por otros
Servicios de Salud o instituciones similares para una mayor comprensin de esta
metodologa.

Ejecucin de los Presupuestos Participativos

Superada la primera fase, es posible iniciar la ejecucin de los PPS, realizando


actividades entre las cuales pueden destacarse:

Convocatoria a la comunidad: Es importante la realizacin de una


convocatoria amplia a organizaciones sociales, representantes de
Consejos de Usuarios, Consejo Consultivos, Consejos de Desarrollo de
Hospitales, agrupaciones de usuarios y ciudadanos en general. Para ello
pueden utilizarse diversos medios locales disponibles y de acuerdo a las
condiciones y culturas locales. Es importante reflexionar sobre el tipo de
convocatoria, las expectativas sobre la calidad del proceso y los posibles
resultados.

98
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Asambleas territoriales: Se desarrollan asambleas territoriales para dar a


conocer a la comunidad el marco presupuestario, los ejes temticos,
mejorar el plan de ejecucin del Presupuesto Participativo, definir criterios
de priorizacin de propuestas y elegir a los delegados para la seleccin de
dichas propuestas.

Capacitacin a los Delegados: Se desarrolla una capacitacin a la


comunidad que contempla aspectos vinculados con el marco conceptual
y operacional del Presupuesto Participativo, metodologa para la
elaboracin de propuestas, criterios tcnicos para el anlisis de factibilidad
de las propuestas, entre otros.

Elaboracin de Propuestas: Los delegados capacitados participan en la


asamblea territorial correspondiente para orientar la elaboracin
participativa de las propuestas.

Anlisis de factibilidad: Las propuestas presentadas son analizadas


tcnicamente por profesionales del Servicio de Salud en conjunto con los
Delegados para identificar la factibilidad de su implementacin y
sustentabilidad.

Votacin en asamblea de delegados y priorizacin: Se desarrolla una


asamblea de delegados en la que se presentan las propuestas y se
priorizan de acuerdo a criterios previamente definidos.

Ejecucin de Proyectos: El Servicio de Salud ejecuta los proyectos


seleccionados por la asamblea de delegados.

Conformacin de equipos para el seguimiento de proyectos: En asamblea


de Delegados se definen los mecanismos para el seguimiento conjunto de
la ejecucin de los proyectos.

Evaluacin y Sistematizacin

Evaluacin participativa del proceso: A travs de metodologa


participativa se desarrolla la evaluacin del proceso en la que participa el
Comit Tcnico Poltico y los delegados de los diferentes territorios. Esta
evaluacin puede recoger evaluaciones locales o intermedias de manera
de tener una visin amplia y comprehensiva del proceso.

Sistematizacin de la experiencia: El equipo tcnico poltico en conjunto


con la comunidad desarrolla un proceso de sistematizacin de la
experiencia, recogiendo nuevos aprendizajes que permiten redisear o
preparar la siguiente fase de presupuestos participativos.

99
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lecciones y desafos

La observacin de estas experiencias da cuenta que los PPS requieren de una


planificacin de mediano alcance. La preparacin de condiciones o
acondicionamiento de la institucionalidad para abrir espacios a la
participacin directa de la ciudadana, en muchos casos, es una tarea compleja.
La resistencia habitual a que aquellos temas del mbito tcnico, sean
analizados por la poblacin, supone un esfuerzo de negociacin en torno a la
instalacin de este mecanismo de decisin.

Por otro lado, el desconocimiento, escasa formacin, o bien, el disenso en


relacin a los ejes centrales del proceso de modernizacin de la gestin pblica,
orienta los esfuerzos de directivos y tcnicos ms bien a la obtencin de
resultados que a la mejora de los procesos y, a la eficiencia en el uso de los
recursos que, a la pertinencia de las acciones o a la incorporacin de la
dimensin social en la evaluacin de la calidad de los servicios.

En este sentido, el proceso de reforma, si bien se inscribe en la modernizacin de


la gestin pblica, y se sustenta6 en dar respuesta a necesidades y expectativas
de la poblacin, requiere de nuevos marcos epistemolgicos y concepciones
acerca de la relacin entre el estado y la ciudadana. Estos cambios, an no se
evidencian en el conjunto de directivos y funcionarios, debiendo generarse
espacios de discusin y acuerdo sobre los objetivos de la reforma y la necesaria
redefinicin de la relacin entre el sector y la ciudadana.

La visin hospitalocntrica y biologicista de los procesos de salud y


enfermedad, localiza en los tcnicos, especialmente clnicos, el poder de decisin
en salud. En segundo lugar, en quienes definen la estructura presupuestaria y la
orientacin del gasto e inversin. El que la ciudadana decida acerca del uso de
los recursos pblicos de salud, significa una reorientacin de los servicios hacia
expectativas y necesidades formuladas por los usuarios y usuarias ejerciendo el
derecho ciudadano de participar informadamente en las decisiones que les
afectan.7

Lo anterior, hace indispensable el uso de metodologas y tecnologas sociales y el


seguimiento permanente del proceso. Esto, con fines, no slo de recoger los
principales aprendizajes que posibiliten los ajustes necesarios, sino tambin, como
una forma de cautelar el cumplimiento de los compromisos adquiridos tanto por
los directivos y funcionarios del sector como de la propia ciudadana.

6En este contexto, la Reforma de la Salud en Chile, se sustenta, al igual que en otros pases de la Regin, en la
necesidad de dar satisfaccin a nuevos y ms complejos requerimientos en salud, nuevos perfiles de demanda
de la poblacin, superacin de las brechas de equidad en el acceso oportuno a una atencin de salud,
mejora de la calidad de los servicios, y por otro lado, en la necesidad de aportar al mejoramiento integral de la
calidad de vida de la poblacin.

7 Cabe mencionar que uno de los objetivos sanitarios para la dcada es justamente la satisfaccin de
necesidades y expectativas de la poblacin. Esto supone recoger a travs de distintos mecanismos y estrategias,
la visin de la poblacin acerca de su situacin de salud y calidad de vida.

100
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La evaluacin permanente y la reflexin accin, as como la sistematizacin,


permite reconstruir el proceso mejorando las capacidades locales y otorgndole
sostenibilidad. Adicionalmente, es necesaria antes de iniciar la instalacin del
PPS, la consideracin de los escenarios y condiciones locales que pueden facilitar
u obstaculizar el proceso; experiencias previas de participacin y posibles alianzas
estratgicas.

El cmo convocar, a quines convocar y, los objetivos que se busca lograr,


parecen ser factores constituyentes del proceso y pueden determinar el alcance
de sus resultados. Si se convoca en forma masiva o se convoca a representantes,
o bien, se combinan ambas modalidades, puede hablar de lo deliberativo o no
del ejercicio; de la amplitud y extensin del proceso; de la calidad de la
participacin de la ciudadana.

En la totalidad de las experiencias, se han identificado nuevos liderazgos tanto en


el sector como en la ciudadana, lo que ha contribuido a fortalecer los cambios
organizacionales en los servicios como las capacidades de interlocucin y de
ejercicio de ciudadana activa en las comunidades locales. Es importante
enfatizar tambin, que la legitimidad del proceso depende, en gran parte, de la
inclusin permanente de todos los actores involucrados.

Un papel importante han jugado las estrategias de comunicacin social que han
otorgado mayor capacidad de convocatoria, de difusin masiva y, han
contribuido a la construccin de una imagen corporativa de los PPS,
especialmente cuando estas estrategias han sido diseadas en conjunto con las
comunidades locales.

A pesar de los esfuerzos y legitimidad de los procesos, aquellos aspectos


constitutivos de los PPS, pueden ser a la vez el origen de tensiones. El desafo para
el conjunto de actores involucrados, es convertir estas tensiones en oportunidades
o potencialidades.

Los nuevos modelos de atencin y de gestin en salud, requieren de un trabajo


en red. Los PPS han estimulado cambios en este sentido, en la medida que tanto
la seleccin de los territorios donde se localiza la experiencia como, el contenido
de las propuestas ciudadanas, alude a la necesidad de articular las acciones una
vez definidas mediante votacin y a su integracin en la red de salud local.

Sin embargo, lo anterior deja en evidencia las falencias y dificultades para


integrar y articular acciones producto de una gestin tipo estanco que es
necesario modificar. Por otro lado, supone la identificacin y movilizacin de
recursos disponibles en la red de salud, tanto dependiente de los servicios de
salud como la atencin primaria municipal, para ejecutar las propuestas
priorizadas.

Un elemento clave en la sostenibilidad de los PPS, es el establecimiento de


alianzas estratgicas. La integracin de la visin territorial y sectorial de salud es

101
Reflexiones sobre participacin social en Salud

una necesidad para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos, como la


pertinencia de las acciones. Sin embargo, la presencia de liderazgos locales con
tradicin de carcter tutelar o clientelar, o la contraposicin de las visiones
sectoriales y territoriales, inciden negativamente en la instalacin de los PPS como
en el logro de los objetivos propuestos.

Tanto las dificultades de integracin y articulacin de las acciones como de


movilizacin de recursos para su desarrollo y sostenibilidad, se asocian con los
relativos avances de los procesos de descentralizacin poltico administrativa, y
con los propios procesos de modernizacin del estado en sus niveles
descentralizados.

Lo anterior, tambin favorece o dificulta la coherencia de los PPS, con estrategias


de desarrollo local y regional. As tambin, la competencia entre las visiones
tcnicas y polticas que otorgan mayor o menor peso a los plazos de ejecucin,
contenidos de las propuestas y ampliacin de los espacios de participacin. La
deliberacin y ejercicio ciudadano, a travs de la votacin directa o por
representacin puede tener un costo de oportunidad para los lderes polticos.
Para el sector salud, la instalacin de los PPS se ha considerado como un proceso
de mediano alcance de manera de asegurar su sostenibilidad.

Esta contradiccin, tambin se expresa entre las visiones de los tcnicos y de la


comunidad local. Una oportunidad tambin, para integrar los PPS en el modelo
de gestin de salud, resolviendo, las contradicciones entre las visiones de los
diferentes actores locales involucrados en el proceso. Durante el desarrollo de los
PPS, es importante el reconocimiento y respeto de las dinmicas propias de cada
entidad, organizacin o institucin participante.

Como conclusin, podra decirse que los PPS abren una oportunidad para la
generacin de cambios sustantivos en la relacin entre la ciudadana y el sector.
Tienen la potencialidad de otorgar mayor efectividad de las acciones en la
medida en que considera los objetivos, expectativas y necesidades de la
poblacin. Sitan el inters por lo pblico ms all de lo estatal.

Genera cambios en la organizacin interna de los servicios de salud, integrando


las visiones clnico-asistenciales y financieras. Moviliza recursos sectoriales
orientando las acciones para disminuir brechas de equidad. Pone a prueba la
institucionalidad pblica y la voluntad poltica de directivos de salud, alcaldes, y
otros actores locales para actuar en forma mancomunada en torno a la mejora
de la situacin de salud y calidad de los servicios.

En la medida que se cautele el proceso; la informacin y transparencia; la


masividad y amplitud de la convocatoria; el apoyo a la deliberacin, priorizacin
y votacin; el respeto a la autonoma y a la decisin de las comunidades locales,
el impacto ser mayor y se asegurar su sostenibilidad e integracin como una
prctica permanente y progresiva en el modelo de gestin de salud.

102
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Experiencia de Presupuestos Participativos


en el Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Danilo Ros
Ilse Wolff

Presupuestos Participativos (PP), Porqu en Salud?

Un necesario anlisis autocrtico en salud debiera reconocer la insuficiente


participacin social en el diseo e implementacin de polticas pblicas en el
sector, una limitada incidencia de los Consejos Consultivos de Usuarios, de los
dirigentes sociales y menos an de las comunidades en las decisiones que les
afectan en lo referente a la salud de las comunidades.

Existe adems una dificultad de los administradores, tcnicos y especialistas


para entregar poder a la comunidad, ya sea por voluntad o por
desconocimiento de mecanismos participativos de calidad que lo permitan.
La participacin es, muchas veces entendida slo como entrega de
informacin y de escucha, no se ha generado suficiente evidencia de su
eficacia e impacto en salud y por consiguiente no se destina suficientes
recursos a la participacin social, ni se considera relevante como estrategia de
gestin.

Desde el Sector Salud, la participacin debe considerarse como un medio


para el desarrollo de las personas como sujetos comprometidos, co-
responsables con el cuidado de su salud y con el fortalecimiento de los
servicios. La participacin, promueve la creacin de comunidades con
capacidad de interlocucin que acten solidariamente y ejerzan un control
social sobre los determinantes de salud, estilos de vida y sobre la calidad y
pertinencia de los servicios y prestaciones de salud, pero tambin sobre los
prestadores y administradores de salud.

El MINSAL ha planteado el modelo de atencin integral de salud con enfoque


familiar y comunitario que est orientado a proporcionar a los individuos,
familia y comunidad, condiciones para el mantenimiento y el cuidado de la
salud. La instalacin de este modelo requerir necesariamente de la
participacin social para su construccin y esto implica la generacin de
espacios para la cogestin en la bsqueda de soluciones integrales a los
problemas ambientales y de salud de las comunidades.

Las caractersticas de un Presupuesto Participativo

En un PP la comunidad participa de una manera directa en la elaboracin de


un presupuesto y tambin en su control y fiscalizacin. La discusin y
deliberacin por parte de la poblacin acerca de las prioridades de inversin

103
Reflexiones sobre participacin social en Salud

pblica genera transparencia administrativa, mejora la relacin entre la


poblacin y el poder pblico.

Configura un modelo de co-gobierno, es decir un modelo de distribucin del


poder por medio de una red de instituciones democrticas orientadas a la
obtencin de decisiones por deliberacin, por consenso y por compromiso.
Hace ms eficientes y equitativas las prioridades de inversin en salud, permite
transparencia y negociacin del presupuesto pblico.

Brinda la oportunidad de que sectores de la comunidad, tradicionalmente


excluidos de la discusin y deliberacin sobre la inversin, pasen a ejercer su
derecho a participar y decidir. Permite la inclusin social y la construccin de
sujetos de derecho.

Es en s, un proceso educativo que proporciona aprendizajes tanto para los


actores de la sociedad civil, como para los equipos y directivos de salud. Es
una escuela de ciudadana.

El carcter efectivamente deliberativo, permite la participacin, el


protagonismo y la apropiacin del proceso por los actores involucrados, en tal
contexto ocurre el proceso educativo como una pedagoga de la
deliberacin y del bien comn. Proporciona aprendizajes para el ejercicio de
una ciudadana activa, en que las personas dejan de ser objeto de la poltica
para transformarse en actores en la definicin y la gestin de las polticas
pblicas.

El ejercicio de la corresponsabilidad ampla la visin sobre problemas


comunes, crea una esfera transparente y democrtica en que se prioriza la
inversin de los recursos pblicos.

El desarrollo de las capacidades de argumentacin, negociacin, priorizacin,


la ampliacin de conocimientos en el campo de la poltica, la administracin
pblica y de las finanzas, el reconocimiento de los diferentes roles, el
aprendizaje de la colaboracin, la cogestin y el consenso, legitiman las
decisiones sobre la inversin del presupuesto.

Se desarrolla un aprendizaje de actitudes democrticas en el proceso de toma


de decisiones, se fortalecen actitudes de solidaridad entre grupos sociales
distintos, se desarrolla la capacidad de escucha y dilogo con la poblacin.

Se incrementa la exigencia de acountability (rendicin de cuentas del Estado)


y a la consolidacin de una gobernabilidad democrtica. Democratiza la
gestin pblica, mejora su eficiencia y eficacia y contribuye a la reforma del
estado en el espacio local.

Los PP como estrategias de participacin social

Son procesos deliberativos en el que la ciudadana tiene la posibilidad de


formular propuestas, priorizar y decidir sobre el uso de los recursos pblicos
para la inversin en salud. Se sustentan en la transparencia de la gestin
pblica y en el ejercicio democrtico. Son un espacio de cogestin, donde la

104
Reflexiones sobre participacin social en Salud

comunidad y el sistema de salud, deciden juntos una parte de las inversiones.


Mejora la eficacia y legitima la poltica pblica. Se diferencia de un fondo
concursable, porque la comunidad no postula en calidad de ejecutora sino
que lo hace aportando con su opinin y voto al uso de los recursos
presupuestarios del sector Salud.

Los PP son tambin un instrumento de planificacin, que permite procesar y


priorizar las demandas ciudadanas y de problemas en salud, promoviendo la
participacin comunitaria en la toma de decisiones, es un espacio de
cogestin en que la comunidad y el sector salud deciden en conjunto una
parte del presupuesto de salud.

El proceso de presupuestos participativos es una estrategia para la


participacin social y el empoderamiento de las comunidades, pues existe un
rol protagnico de la participacin ciudadana, permite la descentralizacin,
integrando las visiones sectoriales y territoriales, fortaleciendo el trabajo en red.
Integra el proceso de participacin a nivel local en la gestin de salud,
promueve el aprendizaje y la habilitacin social de los actores involucrados,
potencia la construccin de una cultura democrtica.

Los PP como empoderamiento y democratizacin de las polticas


pblicas.

El ejercicio de los derechos tiene que ver con el desarrollo de las relaciones del
Estado con la Sociedad, el cmo la sociedad es capaz de encausar sus
necesidades a travs de una forma participativa que de legitimidad al
proceso. El concepto de derecho releva la importancia del ejercicio de stos
para una sana convivencia y el desarrollo armnico del colectivo, vinculado al
nivel de desarrollo socioeconmico de los grupos. Aquellas sociedades que
ejercen de manera activa sus derechos poseen mayor conciencia de sus
problemas y necesidades, obtienen mayores beneficios y se sienten parte
integral de los colectivos y propenden a una mejor gestin de la poltica
pblica. La ventaja de la promocin de la participacin en salud es el ejercicio
de derechos para obtener una distribucin ms democrtica de los recursos y
el protagonismo de los actores en la solucin de sus problemas y necesidades.

La modernizacin de la gestin pblica requiere que la participacin sea


concebida como una estrategia bsica para la consolidacin del sistema
democrtico, el logro del bienestar y la inclusin e integracin social de las
comunidades. Junto con la descentralizacin, equidad y satisfaccin de los
usuarios, deben constituirse en principios orientadores y estratgicos del
proceso de modernizacin del sector pblico.

La participacin democrtica supone, por una parte, que el sector pblico


tenga la apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos
que acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la
ciudadana, pero que adems posibilite la participacin en la toma de
decisiones de los problemas que les afectan. Por otra parte, la participacin
necesita de una ciudadana que se involucre en las cuestiones pblicas, con
organizaciones fuertes que representen toda su diversidad.

105
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Quienes participan de un Presupuesto Participativo?

En este proceso esperamos que la comunidad de un territorio seleccionado,


por criterios de vulnerabilidad, de equidad, de ruralidad, con particulares
problemas de acceso o por otras causas que se acuerde, desarrolle
habilidades que le permitan priorizar problemas, formular propuestas y decidir
de manera informada, el destino de los recursos que se pondrn a su
disposicin, en el marco de un proceso deliberativo en conjunto con los
equipos de salud.

Es necesario que el proceso permita la ms amplia participacin de la


comunidad, desde la no organizada, jvenes, mujeres, pasando las
organizaciones comunitarias y diversos tipos de liderazgos locales, hasta
dirigentes polticos, autoridades locales del intersector y particularmente
equipos y autoridades del sector salud. A nivel local se debe conformar un
Comit Tcnico Territorial o grupos motores con integrantes de la
comunidad (en mayor proporcin) y profesionales o tcnicos de salud. Estos
son los encargados de dinamizar el proceso de identificacin de necesidades
y problemas, y de generar propuestas de solucin colectivas a los problemas
priorizados en relacin con el presupuesto disponible.

A nivel de la mayor jerarqua del sector salud (o del sector que asigna los
recursos) se conforma un Comit Tcnico Poltico, de preferencia tambin
integrado por representantes comunitarios, que recogiendo las propuestas de
proyectos de solucin evale la factibilidad tcnica y financiera de los
mismos y posibilite su financiamiento y ejecucin.

Cundo decidir una estrategia de PP y Por qu? Condiciones para su


implementacin.

La experiencia reciente nos ensea que existen varias condiciones que


favorecen el desarrollo exitoso de un proceso de PP. En primer lugar debe
existir una voluntad poltica y tcnica de abordar una iniciativa de este tipo en
virtud de una perspectivas estratgica, es decir, no basta con la aceptacin
de un desafo organizacional slo por la novedad o imposicin directiva, debe
existir el convencimiento de que se persigue un objetivo ulterior que es el de
propiciar la participacin social y comunitaria y la gestin participativa. Debe
haber disposicin a compartir el poder a implicarse en el proceso.

Un proceso de PP requiere del conocimiento y manejo de tecnologas,


metodologas y herramientas de trabajo comunitario y por eso es necesario
una capacitacin en el manejo de estas por los equipos de salud y
comunidad, dado que permiten la implicacin de los participantes una
relacin horizontal y el aprendizaje mutuo entre tcnicos y comunidad.

Para la instalacin de este modelo, toda la red de establecimientos de salud


involucrados, sea ste de atencin primaria u hospitalaria, deben desarrollar
instancias de participacin que permitan recoger la opinin de los usuarios y
comunidad sobre el funcionamiento de los establecimientos de la red, acoger

106
Reflexiones sobre participacin social en Salud

sugerencias y propuestas para la mejora de la situacin de salud de la


poblacin, gestin de la oferta y la demanda y conocer la percepcin de los
usuarios y comunidad sobre la calidad de los servicios, a travs de las Oficinas
de informacin reclamos y sugerencias, OIRS, Consejos de Desarrollo, Comits
Locales de Salud o Consejos Consultivos, Cuentas Pblicas. Adems, debe
potenciar vnculos colaborativos con la comunidad con pertinencia cultural y
enfoque de gnero, pero fundamentalmente debe construir espacios de
deliberacin y participacin en la toma de decisiones en salud.

Consejos prcticos para iniciar un Presupuesto participativo:

Cuando se tenga la voluntad poltica de introducir cambios en el


modelo de gestin de la poltica de salud.
Cuando se tenga la conviccin de que la poltica pblica se ejecuta
mejor con participacin social.
Cuando se hayan adquirido algunas herramientas para el trabajo
comunitario participativo.
Cuando se haya capacitado a un equipo bsico del territorio destinado
a introducir la estrategia.
Cuando se ha decidido que una parte del presupuesto regular se
asignar para ser gestionado de esta manera.
Cuando se pretende avanzar hacia la construccin de un Plan de
Accin Integral, PAI.

Experiencias de Presupuestos Participativos en Salud en Chile

El Estado Chileno ha iniciado desde la dcada del 90 un proceso de


modernizacin sobre la base de la necesidad de transferir responsabilidades a
los gobiernos locales, transformar los estilos de organizacin y gerencia,
posibilitar una gestin eficiente y eficaz centrada en el conocimiento, la
informacin y la tecnologizacin de los procesos.

En este contexto, la Reforma de Salud en Chile, se sustenta en la necesidad


de dar satisfaccin a nuevos y ms complejos requerimientos en salud, nuevos
perfiles de demanda de la poblacin, superacin de las brechas de equidad
en el acceso oportuno a una atencin de salud, mejora de la calidad de los
servicios, y por otro lado, en la necesidad de aportar al mejoramiento integral
de la calidad de vida de la poblacin.

La participacin ciudadana es aquella que genera intervencin individual o


colectiva en algn nivel de lo pblico, gestin de gobierno, interlocucin con
el aparato pblico. Supone el establecimiento de relaciones de personas,
grupos e instituciones del Estado.

La participacin debe entenderse como una relacin vinculante entre


ciudadanos y autoridades, lo que permite avanzar a una mayor ampliacin y
consolidacin de la democracia. Se trata, entonces, de abrir espacios de
participacin que van desde la generacin de leyes con iniciativa ciudadana,
pasando por la formulacin de planes, definicin de presupuestos, cuentas
pblicas y otros mecanismos de control social.

107
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En esta relacin virtuosa entre ciudadana y gobierno, la ciudadana reclama


el derecho a ser informada, a ser consultada y a tomar parte en el diseo e
implementacin de polticas. El gobierno por su parte consigue incorporar el
enorme capital social de las organizaciones de la sociedad civil al desarrollo
de sus polticas, logrando una mayor legitimidad e impacto de sus resultados.

La calidad de la democracia depende, en gran medida, de la relacin


comunicante entre ciudadanos e instituciones pblicas. Una verdadera
sociedad democrtica es aquella en que todos y cada uno de sus
ciudadanos poseen voz y capacidad de influir en los procesos de toma de
decisiones. Implica, por una parte, contar con una sociedad civil capaz de
canalizar adecuadamente las inquietudes y necesidades ciudadanas, y por
otra, promover un tipo de estado democrtico que acoja adecuada y
eficientemente esas necesidades en el diseo de sus polticas pblicas. Ese es
el desafo que tenemos por delante. Una sociedad civil vibrante, participante y
empoderada, que interacta con un Estado acogedor y receptivo a las ideas
emanadas de la sociedad (Dra. Michelle Bachelet Jeria; Presidenta de la
Repblica, Chile).

La participacin ciudadana, como ingrediente fundamental de una gestin


pblica democrtica, aparece en Chile a comienzos de los aos noventa
como componente esencial de la descentralizacin y la modernizacin del
Estado para alcanzar dos objetivos fundamentales: hacer ms eficientes los
servicios pblicos y fortalecer la democracia por medio de una gestin pblica
participativa (Patricio Aylwin; 1990-1996)

Fue incorporada como tema en la agenda de gobierno fortaleciendo


aquellas iniciativas innovadoras lideradas mayoritariamente por ONG y
destinando algunos fondos regionales para realizar proyectos (FOSIS) donde se
demostrara que haba algn tipo de participacin ciudadana. As fue como
en algunas comunas de Chile se incorpora este trabajo como una forma de
fortalecer y/o hacer explicita la democracia recin ganada. Esta participacin
ciudadana que se inicia con gran fuerza, se pierde durante los aos siguientes
por no tener un apoyo verdadero desde el nivel central dependiendo solo de
las personas que creen y de las comunidades que han visto sus proyectos
hechos realidad.

La participacin de la ciudadana, en este periodo, solo se representa en los


diagnsticos participativos, solo como un dato que se incorpora en los planes
comunales anuales de los municipios y de salud, ya que quienes formulaban,
desarrollaban y evaluaban estos, eran los niveles tcnicos de los municipios o
de salud y a veces incluso no consideraban el diagnostico como una
herramienta para mejorar la satisfaccin de los ciudadanos (Descentralizacin
y democracia en Chile; Egon Montecinos).

Desde el 2000 en adelante se incorpora el concepto de presupuestos


participativos a nivel de los municipios, se desarrollan diferentes experiencias a
lo largo de Chile con buenos y malos resultados. Dentro de las experiencias
ms innovadoras y con mayor xito durante este perodo se encuentran Cerro
Navia, Illapel, Negrete y Buin, las cuatro han sido premiadas o destacadas con
algn estimulo por lo exitoso de sus procesos, las caractersticas del por qu de
su xito reside en alcaldes comprometidos con la idea, funcionarios

108
Reflexiones sobre participacin social en Salud

municipales, comunidad organizada y no organizada, todos participando con


conocimiento del proceso.

Como consecuencia, en los presupuestos participativos la participacin


ciudadana se instal en el diagnstico, Priorizacin, definicin de proyectos y,
bajo distintas modalidades e intensidades, en la fiscalizacin de los proyectos
locales. No obstante, tambin se puede apreciar que la fiscalizacin
ciudadana tuvo distintas intensidades entre los municipios que implementaron
presupuesto participativo.

En Illapel es el nico caso donde la iniciativa parte desde las uniones vecinales
como una peticin al municipio posterior a una intervencin de una ONG que
les present la experiencia de Brasil (Porto Alegre en 1988). En los otros casos
fueron liderados por los alcaldes.

En los presupuestos participativos la funcin del municipio fue de articulador


de ciudadanos con actores polticos, sociales y burocrticos; esta articulacin
se reflej en los acuerdos y las reglas del juego que rigen la participacin de
los actores en el proceso. Por ejemplo, para la elaboracin de la ordenanza
municipal de participacin ciudadana en Illapel y para la elaboracin del
reglamento del presupuesto participativo en Negrete participaron dirigentes
sociales, polticos y funcionarios municipales (Vidaurre, 2005; Daz, Claudia,
2005).

En salud, las primeras experiencias exitosas se presentan en la octava regin,


especficamente en el Servicio de Salud Talcahuano (SST), donde el ao 2005
llaman a participar a la ciudadana, a los Comits Locales del Vida Chile y a
los establecimientos de Salud a iniciar el proceso de PP, logrando desarrollar
diferentes proyectos en la red liderados por los consejos locales de salud y los
funcionarios de los establecimientos, aunque fueron proyectos orientados a
satisfacer o cubrir las necesidades de las diferentes comunidades en los
establecimientos de Salud, fue un primer paso a un concepto diferente de
decidir, participar, priorizar, desarrollar y evaluar una accin en salud donde
participan los tcnicos y la comunidad.

Al concluir esta iniciativa en el SST, surgen algunas ideas que no requirieron


financiamiento, pero que al incorporarlas en la gestin mejoraran la calidad
del trabajo de la institucin.

Se generaron alianzas para trabajar con otros Servicios Pblicos y


organizaciones no gubernamentales, enriqueciendo la mirada de cmo hacer
mejor las cosas, tanto en la planificacin como en la ejecucin.

Se estimula la generacin de liderazgos emergentes, lo que se traduce en


ciudadanos ms protagonistas, capaces de darse cuenta de sus problemas y
aportar a las soluciones de su territorio.

En sntesis, podemos sealar que el desarrollo de esta experiencia contribuye


de manera eficaz a generar una conduccin de servicio pblico que
incrementa la libertad de las personas, la participacin ciudadana y que
profundiza mbitos democrticos en la toma de decisiones. (PP en salud
Talcahuano, sistematizacin/pag. Web SS Talcahuano)

109
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Experiencia del PP en el SS Metropolitano Occidente.

El contexto:

Desde los aos 90 existe un trabajo de participacin en el Servicio Occidente


con un equipo multidisciplinario. El equipo constituido como el Departamento
de Participacin del Servicio, cumple un rol ms bien de orientador, supervisor,
referente tcnico y de carcter formal sin implicarse en los procesos de
participacin.

Un salto paradigmtico, reversivo se inicia proponiendo un cambio radical a lo


que habitualmente se vena haciendo en participacin. A fines del ao 2007 la
direccin del Servicio Occidente junto al Departamento de Participacin toma
la decisin de desarrollar un proceso de PP en el SSMOCC. Como una
estrategia para profundizar la participacin social e implementar nuevas
metodologas de participacin entre los equipos y comunidad, como proyecto
piloto en un territorio del SS.

El mbito territorial: Caractersticas socio demogrficas de la provincia de


Melipilla.

La provincia de Melipilla forma parte del territorio geogrfico


dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, cuya poblacin
se divide en urbana y rural. La provincia de Melipilla est compuesta por cinco
comunas: Alhu, San Pedro, Mara Pinto, Curacav y Melipilla. Tiene una
poblacin de 153.024 habitantes, de los cules, 78.344 son hombres y 74.680
son mujeres, los beneficiarios del sistema de salud pblica son 119.889 y la
poblacin total inscrita es de 127.697 personas. La distribucin de la poblacin
es del 40% en territorio urbano y 60% en territorio rural.

Esto la determina como una provincia de carcter rural, al poniente de la


regin metropolitana, situndose la comuna ms cercana a 60 km. de
Santiago y la ms lejana a 170 km. Estas diferencias se manifiestan en
caractersticas de acceso y oportunidad muy dismiles.

En la Provincia de Melipilla, el nivel de pobreza no indigente bordea el 8,2% y


los indigentes representan un porcentaje del 2%. Las actividades
predominantes son la silvo -agropecuaria por temporadas. Temporero/as en
recoleccin de frutas de exportacin y minera de oro en Alhu.

La red de salud de la provincia la conforman el Hospital de Melipilla (tipo 2 en


complejidad), el Hospital de Curacav (tipo 4 en complejidad) ..

A fines del ao 2007, el Departamento de Participacin elabor un plan de


accin, que fue sancionado y autorizado por el director del servicio de salud y
Comit Tcnico Poltico (CTP), conformado por el director del SS, la
subdirectora mdica, la subdirectora administrativa, el jefe del departamento
de participacin, la jefa del departamento de Atencin Primaria (APS), la jefe
de Relaciones Pblicas (RRPP) y el equipo del Departamento de Participacin,
en conjunto con quienes se defini el territorio para la instalacin del proceso
de presupuestos participativos del Servicio.

110
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Para su eleccin los criterios fueron: equidad, acceso a servicios de salud y


ruralidad. Se seleccion la provincia de Melipilla en atencin a su carcter
eminentemente rural y de lejana con los servicios secundarios y de
especialidad, de mayor complejidad del Servicio de Salud, en particular las
comunas de Alhu, San Pedro y Mara Pinto. Se consider adems, el nivel de
desarrollo observado de las instancias de participacin comunitaria en la
provincia de Melipilla, evaluada positivamente a travs del cumplimiento de
los compromisos de gestin en participacin social.

El mbito temtico:

Los usuarios y comunidad declaran, en asambleas ampliadas,


fundamentalmente, problemas de aislamiento geogrfico, de mala red vial,
de escaso transporte pblico hacia algunos sectores y localidades, de falta de
establecimientos asistenciales de salud, de alta complejidad en la provincia,
de baja oferta de cobertura para derivaciones a los hospitales ms complejos
y de agravamiento de las condiciones de aislamiento en invierno.

Los colectivos participantes:

Existen diversas y numerosas organizaciones sociales, y un escaso porcentaje


de ellas abocadas a los temas de salud. Las organizaciones que trabajan en
salud, histricamente tienen una concepcin asistencial de un trabajo
orientado fundamentalmente a ayudar en las tareas y funciones de los
establecimientos, y de voluntariado al interior de ellos, ms que de trabajo
comunitario. Muchas de ellas declaran existencia formal (incluso con
personalidad jurdica), pero el nmero en funcionamiento resulta ser mucho
menor.

Los actores involucrados en el proceso de PP Melipilla:

Comunidad de la provincia de Melipilla, convocados en ampliados.


Dirigentes de las distintas instancias de Participacin de la provincia de
Melipilla
Directivos del Servicio de Salud. Comit Tcnico Poltico SSMOC
Directores Hospitales (Hospital de Melipilla; Hospital de Curacav)
Directores Salud Municipal
Directores Establecimientos de Salud de la Red
Encargados locales de Participacin Social de la Red
Depto. Participacin SSMOCC

Los objetivos:

OBJETIVO GENERAL

Realizar una experiencia piloto, de carcter formativo y operativo, orientado a


profundizar el protagonismo de la comunidad en la deliberacin acerca de la
asignacin de recursos de Salud, de manera participativa involucrando a los
distintos actores y promoviendo capacidades emergentes de valores
democrticos.

111
Reflexiones sobre participacin social en Salud

OBJETIVOS ESPECFICOS

Implementar un mecanismo participativo, innovador de toma de


decisiones presupuestarias.
Capacitar a los actores involucrados (comunidad, dirigentes sociales,
equipos de salud, tcnicos y profesionales), para iniciar un proceso de
Presupuesto Participativo.
Identificar problemas de salud, estableciendo prioridades y propuestas
de solucin.
Mejorar la satisfaccin usuaria.

Descripcin del proceso de presupuestos participativos en la provincia de


Melipilla.

El proceso comienza con la decisin de conformar y constituir el Comit


Tcnico Poltico (CTP) en octubre de 2007. La primera decisin de este CTP es
desarrollar un ejercicio de presupuesto participativo en un territorio acotado a
partir criterios de eleccin basados en principios de equidad, acceso, nivel de
pobreza y ruralidad o aislamiento geogrfico. El resultado de este anlisis y las
caractersticas de modelo piloto de las nuevas estrategias, permitieron que el
proceso se llevara a cabo en la provincia de Melipilla. En total cinco comunas
bajo el mbito de influencia del SSMOC y con una ruralidad cercana al 60%.

La difusin del proceso emergente se hace en una reunin de presentacin,


en el SSMOC, a dirigentes de Consejos Consultivos de Usuarios (CCU) y
directivos de salud de la provincia. Se conforma un Comit Tcnico Territorial,
cuya primera misin es organizar un encuentro provincial, abierto a todas las
organizaciones de la provincia en noviembre del 2007.

El evento organizado por el Comit Territorial convoc a ms de 200 personas


entre dirigentes y directivos de salud, el producto de este hito llamado Culiprn
fue la identificacin de tres reas o categoras de inters y la identificacin de
al menos 46 problemas de salud.

El ordenamiento y sistematizacin de los problemas identificados, se devuelve


ms tarde a los dirigentes en los meses de abril y marzo del ao 2008, y se inicia
el plan de difusin masiva con la edicin del diario TODOS JUNTOS, a finales
de abril del mismo ao. Las actividades realizadas dieron como resultado la
definicin del Grupo de Investigacin Accin Participativa, GIAP que integr,
naturalmente, a los alumnos del diplomado de Gestin Participativa, del
CIMAS y el equipo de participacin del Servicio de Salud.

En mayo del 2008, una de las primeras tareas de reflexin con la comunidad
fue priorizar desde los 46 temas etiquetados como problemas a slo 26,
agrupados siempre en las tres categoras originales: Satisfaccin Usuaria,
Participacin Social y Promocin y Prevencin de la Salud. En el anlisis
posterior de esta asamblea el Grupo de Investigacin Accin Participativa
(GIAP) diagnostica atisbos de conflicto de inters, en la comuna de Melipilla,
entre la atencin primaria (APS) y el nivel hospitalario.

112
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En junio, en una reunin ampliada del GIAP con los Encargados locales de
participacin se evala los avances del proceso y se constata las crecientes
divergencias entre las cinco comunas. Por una parte, Curacav representa
intereses notoriamente diferentes a las dems comunas, dado que por una
condicin geogrfica, es la nica comuna de la provincia que no deriva
directamente al hospital provincial, sino ms bien ocupa la red secundaria de
Santiago.

Por otra parte, entre las comunas que derivan al Hospital provincial, se
manifiestan divergencias entre los intereses de la comuna de Melipilla, en que
se encuentra el hospital provincial y las dems comunas, de mayor ruralidad,
ms pequeas, a la vez que ms alejadas del hospital de referencia y de
Santiago.

Estos elementos, sumados una cultura de competitividad por los recursos


financieros, desencadenan una crisis que concluye con la automarginacin
de los dirigentes de los establecimientos municipales de la comuna de Melipilla
del proceso. En una carta firmada por los dirigentes comunales, expresan
diferencias, con el sistema de asignacin de recursos, (plantean que la
distribucin de los fondos debe hacerse en relacin a la poblacin comunal, lo
que los favorece, en virtud a su magnitud) y conflictos por la hegemona,
liderazgo y proporcionalidad de la representacin en el proceso, en
contraposicin a la dirigencia que representa al hospital provincial.

En julio, el GIAP, confecciona el primer socio-grama provincial y desarrolla un


rbol de problemas. Aqu, como una alternativa de superacin del conflicto
surge la propuesta de disear, realizar y sistematizar entrevistas a figuras claves,
entre ellas los ms emblemticos representantes de los opositores a las
estrategias usadas para el ejercicio del PP.

En septiembre se realizan las entrevistas de campo lo que permite al GIAP un


mejor diagnstico de las posiciones de los actores en el conflicto, identificando
que este radica fundamentalmente en las conflictividades institucionales ms
que en el nimo de los actores comunitarios. Esto nos permite redactar una
carta respuesta, directa a los dirigentes sociales de Melipilla, aclarando las
dudas, incertidumbre y proponiendo superar el conflicto con una
reestructuracin de la representacin. Este hito marca el punto de partida de
su reincorporacin al proceso, hecho que es reafirmado por el acercamiento
que genera un acuerdo, para aunar voluntades entre los equipos y dirigentes
del hospital provincial y la atencin primaria.

Se acepta la negociacin, y en octubre del 2008, claramente el proceso se


transforma en un dilema, en palabras simples, seguir o no seguir adelante con
PP.

Se prepara una devolucin del proceso por medio de una lnea del tiempo
que, hacia el final, propone transformar el dilema en un tetralema y se abren
completamente las posibilidades a la continuidad del proceso con nuevos
tiempos, fases y alternativas.

Ya no es slo el continuar (si) o no (no), sino que aparecen dos nuevas


alternativas: una, terminar aceleradamente con las etapas restantes dentro de

113
Reflexiones sobre participacin social en Salud

los dos meses finales del ao 2008; esto es, en dos meses terminar la
priorizacin y eleccin de proyectos, de solucin, realizar consulta a la
comunidad y ejecutar los recursos financieros. O dos, ejecutar en lo que resta
de ese ao un taller en metodologas participativas para dirigentes y equipos,
para en el primer semestre del 2009 concluir las restantes etapas del proceso.

A fines de octubre se hace la devolucin a los dirigentes y directivos en una


asamblea ampliada y se acepta continuar en 2 etapas.

1 Etapa: Capacitacin al grupo de dirigentes y encargados de participacin


local del Comit Tcnico Territorial, en las nuevas metodologas participativas
durante noviembre 2008, y
2 Etapa: desarrollar las etapas pendientes del proceso y ejecutarlas durante el
primer semestre del 2009.

La crisis, que puso en duda la continuidad del proceso, fue superada a fines de
2008 con la tcnica del tetralema. Al final de ese ao, se realizo un taller en
metodologas participativas con el pleno del grupo motor conformado por los
dirigentes de todos los consejos consultivos de usuarios de todos los
establecimientos de salud de las cinco comunas que conforman la provincia
de Melipilla, adems de los encargados/as de participacin de los
establecimientos de la red (profesionales de salud municipal)y el equipo en
pleno del departamento de participacin del Servicio de Salud Occidente;
aproximadamente 35 personas.

El taller permiti revisar la historia de la participacin en la provincia mediante


la tcnica de lnea del tiempo; el estilo de liderazgo, redefinir y priorizar los
problemas enunciados por la comunidad en un flujo-grama que clarific
causas y efectos y defini una metodologa para la elaboracin de proyectos
de solucin. Adems se realizaron socio-gramas que permitieron identificar los
grupos de accin y las relaciones de poder, a nivel territorial, que importan al
proceso.

Durante el 2009, se retoma los acuerdos establecidos en este taller que


fundamentalmente era aplicar la metodologa de elaboracin de proyectos
de solucin en cada comuna con el compromiso de que cada una de ellas
propusiera al menos un proyecto de intervencin de alcance provincial y otros
con objetivos locales. Este proceso se realiza descentralizadamente, en cada
comuna, por los consejos consultivos de usuarios, en asambleas locales
territoriales abiertas, apoyados tcnicamente por sus encargados de
participacin comunal y con la participacin, en calidad de observadores, de
profesionales del departamento de participacin del SS.

Este proceso concluye con la formulacin y presentacin de proyectos ante el


Comit Tcnico Territorial (CTT) ampliado, quin encarga al equipo de
participacin para presentarlos al anlisis de factibilidad tcnica y financiera
por el Comit Tcnico Poltico (CTP), del Servicio de Salud. Este se rene a
evaluar cada uno de los proyectos, luego de lo cual emite indicaciones sobre
la factibilidad financiera y tcnica de cada uno de ellos.

El resultado fue que de que de 10 proyectos presentados slo uno se consider


no viable porque exceda al monto global del presupuesto y adems,

114
Reflexiones sobre participacin social en Salud

refirindose a mejoramiento de infraestructura, tena otras fuentes de


financiamiento, posibles, para su solucin.

El Grupo de Investigacin Accin Participativa (GIAP), junto al equipo de


participacin, prepara devolucin al Comit Tcnico Territorial (CTT) del anlisis
de factibilidad de los proyectos realizado por el Comit Tcnico Poltico, en el
marco de un taller de anlisis. En el taller de devolucin, se realiza anlisis y
sistematizacin de los proyectos desde sus objetivos y se llega a la conclusin
de que todos ellos pueden ser agrupados en tres grandes reas problemticas
priorizadas: Acceso a atencin de especialidad del nivel secundario,
capacitacin simultnea a dirigentes comunitarios y equipos de salud, en
metodologas participativas y proyectos de promocin en salud mental.

El CTT, decide reorganizarse con el fin de definir con mayor precisin las
propuestas de de solucin e iniciar gestiones para su implementacin. Se
conforma, de esta manera, dos grupos: uno se orienta a la propuesta de
mejorar el acceso a atencin de Especialidad, para los habitantes de las zonas
rurales de la Provincia, mientras que otro grupo se rene a formular la
propuesta de capacitacin provincial, que toma un perfil de escuela de
ciudadana y salud, itinerante. Dado que los proyectos de promocin en salud
mental son de alcance comunal, quedan a cargo de grupos gestores
(motores) locales.

Cada uno de los grupos se rene autnomamente, en varias oportunidades y


el da 09 de julio se vuelve a reunir el CTT en pleno y se comparten y
comunican los productos alcanzados.

El grupo motor de Escuelas de gestin participativa en Salud presenta un


proyecto cuyo objetivo principal es: Promover y mejorar la calidad de la
participacin comunitaria en salud, en la provincia de Melipilla. El proyecto
considera varias premisas: a) Dirigida a: Agentes comunitarios, Equipos de
salud local, y profesionales, referentes tcnicos, de manera simultnea; b)
Conocer tcnicas de trabajo comunitario participativo; c) Incorporar
conocimientos en promocin de salud; d) capacitacin en liderazgo; e)
Escuela de carcter itinerante por cada una de las comunas.

El grupo motor para Mejorar el Acceso a Atencin de Especialidad desarrolla


una propuesta que considera solicitar al hospital provincial (HSJM) y a los
hospitales de derivacin (en Santiago), que: a) nombren un encargado de
salud rural; b) reestructuren el Consejos Integrador de Red Asistencial (CIRA),
incorporando formalmente a representantes elegidos democrticamente por
la comunidad; c) se reestructure el Consejo de Desarrollo Local, incorporando
un representante de la comunidad por cada consejo local de salud, de cada
establecimiento, es decir transformarlo en Provincial; d) se reestructure el
Consejo Consultivo de Usuarios, del hospital, democratizando la eleccin de
los representantes en dicho consejo; e) que exista una Agenda rural diferida; f)
crear y gestionar un sistema de traslado de pacientes.

Todo esto con el objetivo de mejorar la gestin de horas, reducir las listas de
espera, solucionar los problemas de transporte y locomocin (acceso) y evitar
la prdida de horas de especialidad.

115
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Este grupo de trabajo solicita y gestiona una reunin con la direccin del
Hospital Provincial HSJM, Hospital San Jos de Melipilla y el departamento de
participacin que adems incorpora a encargados de gestin de listas de
espera del Servicio de Salud y encargado de referencia y contrarreferencia de
la red asistencial, ambos provenientes de la Subdireccin Mdica del SS. Y
ante ellos y en presencia del Director del Hospital presentan su anlisis de los
problemas de acceso a horas de especialidad en el Hospital y sus propuestas
de solucin.

Estas propuestas son escuchadas por el Director del Hospital y los equipos
tcnicos, y luego de un debate son acogidas, de manera que la direccin del
hospital se compromete a responderlas formalmente luego de una semana. El
14 de Agosto, la encargada de participacin de HSJM, comunica la respuesta
de la direccin del Hospital a la las propuestas de la comunidad, siendo la
mayor parte de ellas favorable, requiriendo an su precisin, formalizacin e
implementacin operativa.

GIAP: Grupo de Investigacin Accin Participativa:

El GIAP, ha desarrollando devoluciones creativas y desarrollando un proceso


de Sistematizacin- evaluacin de la experiencia. Para la recoleccin de
informacin se utiliz metodologas cualitativas-participativas.

En primer lugar se desarroll dos grupos de discusin a usuarios directos de la


red de salud de Melipilla, con el fin de conocer sus percepciones, opiniones y
evaluacin del funcionamiento de esta red y de la satisfaccin de los usuarios
con la atencin recibida, as como de los problemas detectados en la misma.

Por otra parte, se dise una encuesta basada en la metodologa del El


cambio ms significativo, que consiste en preguntar a los actores
participantes en el proceso, precisamente, cul es el cambio ms significativo
que han experimentado durante el desarrollo de este presupuesto
participativo (PP), de manera de poder determinar que opinan los
participantes sobre el proceso, pero fundamentalmente, analizar cules son los
parmetros o indicadores que ellos consideran para su evaluacin.

Saltos reversivos durante el proceso:

Del dilema al tetralema

Uno de los primeros saltos paradigmticos que experimentamos fue el que


sucede durante el segundo semestre del ao 2008 en que luego de varias
reuniones con el Comit Tcnico Territorial CTT), se desencadena una disputa
por la representatividad de los miembros de este Consejo entre representantes
de los consejos de usuarios del hospital y los provenientes de los
establecimientos dependientes del municipio, en Atencin Primaria.

El dilema de abortar el proceso de PP o de continuar se resuelve haciendo una


devolucin al CTT, en que se propone transformar el dilema en un tetralema.
Como resultado se obtiene el acuerdo de continuar el proceso, pero de otra
manera. Se adelanta una capacitacin para tcnicos y agentes comunitarios

116
Reflexiones sobre participacin social en Salud

en que por medio de talleres y tcnicas participativas, aprendidas en el Master


se reformula el proceso.

Las tcnicas permiten develar numerosos aspectos desconocidos para los


profesionales del SS., pero tambin sorprenden a los profesionales locales.

As, la lnea del tiempo, nos muestra una provincia con reas frreamente
ancladas en una cultura patronal, sino clientelar en dnde se recuerda con
afecto estructuras orgnicas que datan de un pasado dictatorial. En otros
mbitos se aprecia una estructura jerarquizada de participacin subordinada
a las necesidades del equipo de salud ms que a las de la comunidad.

Un autoanlisis del liderazgo nos evidencia una cultura autoritaria y de jefes


territoriales asociados con agentes particulares de los estamentos del estado y
una incapacidad de los dirigentes para abordar nuevos actores comunitarios.
Esta constatacin mejora nuestro diagnstico, pero mejor an permite un
cuestionamiento colectivo de esas prcticas y propuestas para superarlas.

El flujograma nos permiti centrar las necesidades y problemas de fondo no


discriminadas, en primer trmino, por la lluvia de ideas o las primeras
sistematizaciones y priorizaciones. El flujograma nos ordena causas y
consecuencias y nos permite redefinir y focalizar el proceso en funcin de las
primeras.

As, con los problemas principales focalizados concluimos el ao 2008 y


comenzamos el 2009 con un CTT reformulado, reorganizado, incrementado,
con nuevos y integrantes y con un cambio sustantivo en el estado de nimo y
en la actitud renovada y proactiva de los participantes.

De lo asistencial a lo promocional

El flujograma, al promover el anlisis de las causas de los problemas de salud


permite centrar la mirada en evitar que estos se produzcan y es as que al
volver a sistematizar y priorizar los problemas en los ampliados locales, se
produce un vuelco en la focalizacin que inicialmente se centraba en lo
asistencial, concluyendo con el desarrollo de proyectos de solucin en el
mbito promocional, a nivel local.

De la comuna a la provincia

Aunque se mantiene el inters en desarrollar proyectos locales- comunales, el


enfoque promocional permite a la comunidad ver los problemas comunes y la
necesariedad de levantar propuestas de alcance provincial, tanto por tener
relacin con el funcionamiento interno de las redes locales de salud, as como,
por las limitaciones de la red provincial y la necesidad de establecer
coordinaciones eficientes con las redes de salud, de nivel secundario, fuera de
la provincia.

De los tcnicos a la comunidad

Durante 2008, persiste un contexto de conflicto poltico, institucional y tambin


personal, entre las autoridades del hospital y las autoridades municipales. En los

117
Reflexiones sobre participacin social en Salud

primeros meses del 2009 se realizan elecciones de alcaldes y el municipio


vuelve a manos de un representante de la concertacin gobernante. Este
hecho explica en gran parte un cambio en las relaciones municipio
(administrador de la atencin primaria) y el hospital provincial (nivel
secundario). As se resuelve el primer nudo de conflictos que se haca extensivo
a los profesionales de uno y otro lado contaminando el proceso de PP.

El otro mbito de conflictos, es una suerte de competencias por poder y


liderazgo territorial y el control de los dirigentes locales; as se manifiesta una
cierta aprehensin con la llegada de los profesionales del Servicio de Salud,
pero tambin con la defensa de una cultura, o forma de hacer las cosas que
calificamos de clientelar, en el sentido de que la principal forma de practicar
la participacin comunitaria es solo la consulta, para que luego los tcnicos
asuman la gestin de las soluciones a los problemas.

Esto se observa en el anlisis del comportamiento de los grupos de accin,


realizado a travs del sociograma, en diferentes momentos del proceso, as
como al analizar, por separado, las respuestas de tcnicos y agentes
comunitarios, respecto del cambio ms significativo.

De los dirigentes a la comunidad

Una cultura local de relacin, no suficientemente democrtica ni participativa,


entre los dirigentes tradicionales y los integrantes de sus organizaciones de
base que se manifieste en prcticas como, la toma de decisiones inconsulta,
la no participacin de las bases en los acuerdos adquiridos por sus dirigentes,
la no comunicacin o devolucin oportuna de la informacin y en general el
mal uso de la representatividad, promueve una relacin privilegiada con los
agentes de salud, que debe ser superada. En este caso se logra revertir en el
momento en que los temas priorizados provincialmente con el CTT, se someten
a discusin en asambleas locales comunales y se transforman en proyectos
de solucin a presentar para la evaluacin de factibilidad.

Si bien es cierto, esto no garantiza un cambio definitivo en las conductas de los


lderes locales, permiti mostrar a la comunidad y a otros lderes emergentes,
una nueva forma de hacer las cosas y ampli el mbito de la participacin y
deliberacin sobre las propuestas de solucin y los proyectos a otras
organizaciones y agentes comunitarios.

De los dirigentes tradicionales a la refundacin de las instancias de


participacin en la provincia de Melipilla.

Un cambio sustantivo a nivel del modelo de participaci0n imperante en la


provincia, lo constituyen los nuevos acuerdos adoptados por el Comit
Tcnico territorial (CTT), en los que se decide refundar todas las instancias de
participacin comunitaria, con el objetivo de ampliar la base social de
participacin en la provincia, incorporando a nuevos actores a la vez que
democratizando las instancias existentes.

Esto implica que: los cinco delegados al Consejo Consultivo de usuarios del
hospital, debern ser elegidos democrticamente por los consejos locales de

118
Reflexiones sobre participacin social en Salud

todos los establecimientos de la provincia; que los dos delegados al Consejo


de Integracin de Red Asistencial, debern ser elegidos de igual manera.

Finalmente, que se mantendr un Consejo de Desarrollo Provincial, constituido


por representantes democrticamente elegidos de todos los consejos locales
de cada establecimiento de la red, incorporando a otros agentes de la
comunidad no organizada, en particular los jvenes, y que tendrn como una
de sus tareas esenciales, la sistematizacin, el monitoreo y supervisin de todos
los acuerdos de este proceso de presupuesto participativo, es decir la
continuidad en la gestin participada del acceso a la atencin de salud y la
mantencin en el tiempo de las Escuelas de gestin participativa para
dirigentes y funcionarios.

De los proyectos a la cogestin

Luego de que se procesaran las propuestas de Acceso a Atencin de


Especialidad, el CTT solicit una reunin con el equipo directivo del HSJM. Al
revisar las propuestas se comprueba que el mayor inters de los dirigentes de
las organizaciones comunitarias es que: nombre un encargado de salud rural
del Hospital, con el fin de focalizar en las particularidades del mundo rural y se
produzca una refundacin y democratizacin de todas las instancias de
participacin de la provincia, se gestione una Agenda rural diferida y se disee
y gestione un sistema de traslado de pacientes.

Esto evidencia claramente, una demanda por la inclusin de los


representantes democrticamente elegidos por la comunidad, en la gestin
de las propuestas de solucin a los problemas de acceso en salud, indica ms
que una voluntad de colaboracin, una necesidad de influir en las decisiones
que los afectan y por sobretodo una capacidad de participar en la gestin de
las soluciones a los problemas de salud. Significa empoderamiento de las
comunidades a travs de compartir la gestin con los equipos de salud.

El proyecto de Escuelas de Gestin Participativa en Salud, en que se insiste,


que debe realizarse en conjunto con los equipos tcnicos, es un complemento
lgico a la necesidad de capacitacin permanente en Salud, a la formacin
de liderazgos democrticos, a la generacin de confianzas y colaboracin
mutua y a la adquisicin de competencias, tcnicas y de metodologas para
la gestin participativa en Salud.

Reflexiones sobre la adecuacin de las tareas al trabajo colectivo y al proceso.

Durante el proceso hemos comprobado que un factor crtico para el xito de


la implementacin de un PP, es haber realizado previamente una
capacitacin- reflexin con tcnicas implicativas, tanto a un grupo motor, a
los equipos profesionales como a agentes clave de la comunidad. Esto porque
los PP implican un cambio paradigmtico respecto de las formas en que se ha
venido haciendo participacin en salud, es necesario vencer la inercia de la
relacin clientelar con la comunidad, es necesario cuestionar los mecanismos,
las instancias y el sentido de la participacin en salud. Ms all de la voluntad
poltica existe una cultura que impregna la relacin entre los equipos
profesionales y la comunidad, que reproduce formas de liderazgo autoritario y
una dirigencia que se subordina a las estrategias asistencialistas.

119
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Esta relacin impide el acercamiento a otros sectores de la comunidad,


restringe el acercamiento a los no organizados, a los jvenes y al nacimiento
de otras organizaciones. Es ms, en nuestra experiencia, promueve el boicot a
los intentos por democratizar las relaciones y la integracin o inclusin de
nuevos actores.

La capacitacin previa (en nuestro caso, en medio del proceso) posibilita la


formacin de una masa crtica necesaria, dispuesta a sumir los cambios y
centrada en modificar el modelo de participacin, como objetivo
fundamental al interior del proceso de PP.

Otros factores externos al proceso son las propias contingencias de salud: la


pandemia fue un factor que generalizadamente alter las prioridades en salud
y conmin a todos los equipos disponibles a asumir tareas asistenciales en el
marco de un imperativo de tipo campaa sanitaria. Por otra parte una crisis en
un centro hospitalario, ajeno al proceso, se transforma en el cuestionamiento
del director del Servicio de Salud y concluye con la renuncia del mismo,
Director que ha sido el directivo que respalda nuestro trabajo y el proceso de
PP.

Todas estas contingencias no consiguen paralizar del todo nuestro proceso,


pero siembran incertidumbre en los equipos y en nosotros mismos. Sin
embargo, el proceso contina recomponiendo confianzas y basados en un
compromiso institucional, confirmamos, con los nuevos directivos, el respaldo al
PP de la provincia de Melipilla.

El trabajo en las redes sociales:

Considerando que este ha sido un proceso de alcance Provincial, la


complejidad de las redes de relaciones sociales, es una de sus caractersticas
fundamentales, ms an para nosotros que actuamos y somos reconocidos
como agentes institucionales del Estado, en particular del MINSAL. Esto
condiciona en gran medida nuestra capacidad de interlocucin con los
actores que nos ven como autoridad de la institucin Salud.

El socio-grama es el principal instrumento que hemos utilizado para identificar


las redes sociales y los grupos de accin intervinientes. No obstante que este
representa un momento particular de la historia de la provincia, debemos
considerar que los grupos de accin y las alianzas y relaciones son dinmicos y
han ido variando a medida que ocurre el proceso, pero adems en la medida
que este avanza, tambin aumenta nuestro conocimiento sobre las mismas.

La mayor dificultad ha sido poder reconocer estas redes a nivel de los territorios
o localidades ms acotadas, como las comunas. Esto debido a que nuestra
presencia en ellas es ocasional y la tarea del PP no es nuestra nica
responsabilidad. Por tanto, nuestro contacto con la vida cotidiana de la
comunidad es restringida, sin embargo ha sido posible percibirla a travs de los
agentes comunitarios que participan en el GIAP, del reporte de los
participantes en el CTT y fundamentalmente a travs de la participacin en las
asambleas territoriales locales y de los grupos de discusin.

120
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Adems, ha sido de gran importancia reconocer las redes tejidas a travs de


los diferentes niveles del poder formal provincial, entre los cuerpos tcnicos y la
base social. Esto nos ha permitido reflexionar sobre los cambios en las
relaciones y en los conjuntos de accin, sobre los avances del grupo motor,
pero tambin de sus conflictos y contradicciones, hemos observado las
diferentes instancias de participacin, como las mesas territoriales-sectoriales,
las asambleas ciudadanas, etc.

Durante el proceso hemos logrado distinguir los agentes, los grupos de accin,
sus intereses y la capacidad que tienen para influir en la toma de decisiones,
en particular, respecto del presupuesto participativo, esto nos ha permitido
elaborar estrategias de negociacin con los diferentes, de seduccin, con los
ajenos y eventualmente de aislamiento de quienes se oponan a este proceso.
Sin embargo, lo ms importante ha sido ir construyendo alianzas con quienes
estn convencidos y dispuestos a cambiar y democratizar, las formas de
participacin en la provincia.

Tambin en el servicio de salud hemos desarrollado nuevas redes de relaciones


entre tcnicos y profesionales de distintas reas, los que nos han acompaado
en el diagnstico tcnico y en la bsqueda de soluciones integradoras,
adems este trabajo nos ha permitido dar a conocer, legitimar y validar el
proceso a nivel tcnico, constituyndose en una herramienta estratgica para
promover sinergia y dotar de mayor integralidad a nuestra intervencin.

En el proceso, hemos conseguido detectar que los problemas de acceso de la


poblacin por sus particular situacin geogrfica, socioeconmica, de
transporte y de red vial, tienen su contraparte en la mayor o menor eficacia de
los mecanismos de referencia y contrarreferencia, en los procesos de citacin
y dacin de horas, en el manejo de las listas de espera, en la oferta real de
horas de especialidad para cada comuna y en las complejas relaciones entre
el nivel primario y secundario de atencin.

Con este nuevo diagnstico, se ha hecho un imperativo la mantencin de una


red provincial de lderes, agentes comunitarios, tcnicos y comunidad que
continen trabajando con la red de salud para seguir el proceso de ejecucin
de los Proyectos del PP y resolver otros problemas emergentes en la provincia.

Esto se ver materializado, dado que en el Proyecto de Acceso a Atencin de


Especialidad, consiste fundamentalmente en un proyecto de cogestin en
que se demanda por la eleccin democrtica de los representantes de la
comunidad en todas las instancias de participacin en salud.

Debates que se abren con el proceso.

El principal debate que se abre, es la incoherencia que se observa entre los


discurso pro- participacin del MINSAL y la real calidad o eficacia de las
instancias de participacin creadas. Por ejemplo, los Consejos Consultivos de
usuarios creados por la Ley de la Reforma de Salud, estn desde ya definidos
como meramente consultivos, no deliberativos y en la medida en que no se
reglamenta la eleccin democrtica de los miembros de la comunidad, estos
suelen ser designados por los propios directivos, poniendo en riesgo la
autonoma de los lderes comunitarios y facilitando prcticas clientelares.

121
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Adems, dado que en Chile no ha sido aprobada una Ley de Participacin de


las organizaciones sociales, ni la Ley de deberes y derechos de los usuarios, en
el parlamento, no es posible, salvo subterfugios, gestionar dineros del estado
con agentes comunitarios. Es ms, no se puede destinar dineros de salud para
financiar una capacitacin a la comunidad, dado que solo se puede justificar
la capacitacin de funcionarios, por tanto, para realizar estas actividades
debemos usar subterfugios.

Otro problema histrico, es que los tiempos de los funcionarios no coinciden


con los tiempos de la comunidad y se dificulta la participacin ms amplia,
porque nuestros horarios son rgidos y no siempre se acepta la compensacin
de horas. En sntesis la organizacin de salud no est dispuesta para el trabajo
en la comunidad y con la comunidad, sino en nuestros establecimientos y en
nuestros horarios.

Otro aspecto, es que an no existe pleno convencimiento de que estas


estrategias y acciones sean procesos que producen mejores resultados de
salud en las comunidades, por tanto suelen no ser prioridad en la gestin de los
servicios y establecimientos. En nuestro caso, luego de que nuestro director
asumiera el compromiso ha sido muy difcil implicar a otros directivos en el
proceso, aunque si hemos tenido mayor xito con incorporar a otros equipos
tcnicos. Esto nos obliga a sistematizar, evaluar y comunicar estas
experiencias.

Del mismo modo, no existen indicadores apropiados para el trabajo


comunitario, de manera que muchas veces, nuestro trabajo no es valorado ni
validado suficientemente y por tanto no es priorizado por los estamentos
directivos. Adems, no siempre se considera necesario que los funcionarios
estn capacitados en metodologas participativas para el trabajo comunitario,
privilegiando en su formacin, el reforzamiento del enfoque biomdico -
asistencial.

Por tanto, es imperativo entregar a los funcionarios y equipos, herramientas,


tcnicas y metodologas para potenciar la gestin participativa en salud, e
incluso antes, debe estar incluido en la enseanza de pregrado de los
profesionales de la salud. Adems debemos conseguir incorporar dentro de las
metas o compromisos de gestin temas de participacin y elaborar
indicadores cualitativos, dndole valor al trabajo en terreno y con las
comunidades.

Es un hecho que los equipos de salud no estamos preparados para el trabajo


participativo, y que se requiere de un cambio paradigmtico que nos permita
superar el mero enfoque biomdico, incorporando fuertemente el modelo
biosicosocial - integral que se debiera estar implementando en salud, pero
sobre todo en la atencin primaria (APS).

Respecto de la gestin financiera, al no existir especficamente glosas definidos


desde MINSAL, para los presupuestos participativos, la gestin de los fondos es
de gran complejidad y muchas veces restringe las opciones de solucin que
propone la comunidad. Por ejemplo, los fondos no pueden ser transferidos a la
atencin primaria, por tanto deben ejecutarse desde el Servicio de Salud o

122
Reflexiones sobre participacin social en Salud

desde los establecimientos dependientes. Esto limita las opciones de inversin y


demanda complejas negociaciones con los estamentos administrativos y
financieros de los Servicios de Salud.

Continuidad del proceso.

Hemos hecho la devolucin del estudio de viabilidad realizado por el Comit


Tcnico Poltico, al Comit Tcnico territorial.

Los nuevos grupos motores, luego de consultar en ampliados locales, han


hecho sus propuestas de solucin, estas propuestas estn siendo gestionadas
frente a los referentes institucionales correspondientes, el Hospital de Melipilla,
el hospital base en Santiago y el Servicio de Salud.

A corto plazo: Se gestiona la compra de los servicios de resolucin de


especialidad y de traslado de pacientes desde las distintas comunas hacia el
hospital provincial y hacia los hospitales de Santiago.

A corto plazo: Se elabora el programa de capacitacin y los trminos de


referencia de la licitacin correspondiente, para que en noviembre se realicen
las escuelas de gestin participativa en salud, en cada una de las comunas.

A mediano plazo: Se preparan los mecanismos para producir la eleccin


democrtica de nuevos representantes en las instancias de participacin
definidas: Consejo Consultivo de Usuarios del Hospital, Consejo de Integracin
de Red Asistencial Provincial y Consejo de Desarrollo Provincial.

En el mbito del GIAP, se realizar una devolucin de la sistematizacin de las


encuestas de el cambio ms significativo, dado que el monitoreo,
seguimiento y sistematizacin de la experiencia se continuar realizando, por
el nuevo Consejo de Desarrollo Provincial, que estar constituido por el actual
Comit Tcnico territorial, mas los nuevos integrantes que provengan de todos
los consejos locales an sin representacin.

Se ha resuelto adems, que este nuevo Consejo de desarrollo Provincial,


concluya la sistematizacin- evaluacin del proceso y publique sus resultados.

A largo plazo: Consideramos que las escuelas de gestin participativa en


salud, son la estrategia que le permitir a la comunidad empoderarse, dar
continuidad y profundizacin a los cambios y ampliar la base social de
participacin.

Por otra parte la democratizacin de las instancias de participacin y la


consolidacin de un Consejo de Desarrollo Provincial potenciar la instalacin
de un verdadero modelo de gestin participativa en salud.

Presupuestos Participativos, hacia una democracia deliberativa.

El PP, y su desarrollo hacen posible una nueva forma de democracia, una


democracia deliberativa, que implica un avance en las relaciones de poder

123
Reflexiones sobre participacin social en Salud

entre gobernantes y gobernados. El PP es un proceso de participacin


comunitaria basado en tres grandes principios:

Inclusin deliberativa: Todos los ciudadanos tienen derecho a


participar sin importar su insercin social, cultural, econmica ni sus
convicciones ideolgicas ni sus tendencias polticas,

Principio de la participacin: La participacin est dirigida por una


combinacin de reglas de democracia directa y de democracia
representativa y se realiza a travs de instituciones de
funcionamiento regular cuyo estatuto interno est determinado por
los participantes. Esto es, garantizar igualdad de derechos a votar,
de asociacin de expresin poltica y de ser electo en un puesto
poltico.

Principio del bien comn: Orienta la discusin hacia un acuerdo


pblico respecto de prioridades sociales, teniendo en vista la
promocin de una mayor justicia social. Los recursos de inversin se
distribuyen de acuerdo a criterio generales establecidos por los
participantes, criterios tcnicos definidos por los equipos de salud y el
marco legal presupuestario institucional.

El PP promueve la democratizacin de la relacin Estado- Sociedad, el


fortalecimiento de las organizaciones y la creacin de nuevos liderazgos y
los recursos son invertidos de acuerdo a las necesidades detectadas y
priorizadas por la poblacin.

Etapas de los Presupuestos Participativos

Gestores de salud empoderados


Fase de diseo o formulacin.
Capacitacin
Difusin
Instalacin
Fase de ejecucin o implementacin.
Fase de control y evaluacin.
Sistematizacin

Consideraciones prcticas:

Qu cosas no debemos dejar de hacer en un PP

Capacitar a un equipo bsico de implementacin del territorio.


Conocer el territorio
Conocer la comunidad
Desplegar socio-gramas de los actores involucrados en diferentes
momentos del proceso
Identificar actores claves
Dejar capacidades instaladas para el mejoramiento de las estrategias
de participacin y la instalacin de la gestin participativa en salud.
Ser flexibles

124
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Hacer devoluciones creativas durante el proceso


Que se produzcan reflexiones y reversiones
Propiciar los saltos creativos
Aceptar y aprender de los desbordes
Aprender de la experiencia, evaluar y sistematizar (IAP: Investigacin
accin participativa).

Qu cosas No hacer en un PP

Desconocer el poder de los agentes locales


No enfrentar los conflictos.
Manipular las decisiones colectivas
No estar preparados para los cambios
Liderar el proceso por tcnicos externos al territorio
No capacitar a los actores antes de empezar
Ser inflexible
Tener un plazo definido para la ejecucin de los PP
Acelerar los tiempos propios de la comunidad
No entregar resultados parciales del proceso.
No hacer devoluciones de los diferentes momentos.

125
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Presupuestos Participativos en el Servicio de


Salud Coquimbo: de menos a ms
Raquel Olmos Gutirrez

Fundamentacin

El Presupuesto Participativo es un instrumento de poltica y a la vez de gestin, a


travs del cual las autoridades regionales y locales, as como las organizaciones
de la poblacin debidamente representadas, definen en conjunto, cmo y a
qu se van a orientar los recursos, teniendo en cuenta los Objetivos del Plan de
Desarrollo Estratgico o Institucional, segn corresponda, los cules estn
directamente vinculados a la visin y objetivos del Plan de Desarrollo
Concertado.

Segn de Souza, en el caso del Presupuesto Participativo debemos registrar su


importancia como una experiencia revolucionaria de planificacin democrtica,
que se contrapone a la visin tecno-burocrtica de planificacin central. La
elaboracin del presupuesto pblico y del plano de inversiones no es hecha por
el gobierno y sus tcnicos aislados en sus gabinetes, sino a partir de la discusin y
del diagnstico tcnico/poltico elaborado por tres vertientes fundamentales: la
poblacin en la base geogrfica de la ciudad, la poblacin en las cinco
plenarias temticas y el gobierno.

Presupuestos Participativos en Salud

Son una instancia de decisin ciudadana que le permite a la poblacin conocer,


discutir y decidir sobre una parte de los recursos financieros que se asignan para
beneficio de su propia salud. Se trata de que las personas comprendan por un
lado, cmo funciona el presupuesto de salud y por otro, que logren tomar
acuerdos con otros actores sociales sobre la manera de asignar los recursos.

En la experiencia del Servicio de Salud Talcahuano se han puesto de acuerdo sus


autoridades junto a lderes sociales de la salud para llevar a cabo un ejercicio
que permita aprender a desarrollar este mtodo de trabajo y mejorar la oferta de
salud de la jurisdiccin del Servicio a partir de las iniciativas recogidas desde la
comunidad.

Se busca, entonces, impulsar y desarrollar un modelo de salud centrado en las


potencialidades de las personas aportando al desarrollo territorial a partir de la
implementacin de iniciativas locales de la comunidad.

126
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Es decir, potenciar a un ciudadano con mayor aceptacin hacia lo cvico, ms


comprometido con lo pblico y que crea ms en la organizacin social para
generar procesos de cambio.

Los vnculos que se proponen son de confianza, cercana y horizontalidad entre la


Ciudadana y el Estado. La apuesta de la experiencia es que estos ciudadanos
puedan incorporar capacidades y de replicar en las diversas reas o con los
diversos actores institucionales.

En el Servicio de Salud Coquimbo se inici el proceso de eleccin de la comuna


piloto en el segundo ltimo trimestre del ao 2008, y la implementacin de la
estrategia se ha llevado a efecto en la comuna de Ro Hurtado, en el transcurso
del ao 2009. Este proceso se extender a un mayor nmero de comunas a partir
del ao 2010.

Los objetivos planteados, en esta Regin son los siguientes:

Objetivo general:

Reforzar la relacin entre el sector salud y la sociedad civil, en el marco de un


ejercicio de la ciudadana que utilice los mecanismos de democracia directa y
democracia representativa generando compromisos y responsabilidades
compartidas.

Objetivos especficos:

Propender a que la comunidad conozca, discuta y decida sobre una


parte de los recursos financieros que se asignan del Servicio de Salud
Coquimbo, para beneficio de su propia salud

Fomentar la asociatividad a travs de organizaciones sociales, organismos


pblicos y privados, para potenciar el desarrollo comunitario.

Que los dirigentes sociales y ciudadana no organizada, se reconozcan


como actores relevantes en la gestin del sector salud.

Promover el fortalecimiento de los liderazgos existentes y potenciar el


surgimiento de nuevos dirigentes.

Fortalecer la ciudadana democrtica a travs de la implementacin de


nuevos programas y tecnologas de la informacin.

Generar un espacio de participacin para los jvenes, a travs del


ejercicio ciudadano que asegure el recambio dirigencial.

127
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Etapas de implementacin de los Presupuestos Participativos

1. Preparacin e instalacin

Para la puesta en marcha de los Presupuestos Participativos fue elemental


definir el monto de los fondos que fueron destinados a la inversin en los
Proyectos presentados por la Comunidad.
En paralelo a la determinacin de los fondos, los que fueron $8.400.000.-, para las
iniciativas de proyectos $2.000.000 para comunicaciones, se debieron definir los
Ejes Temticos que establecieron el marco que la comunidad podr presentar
sus iniciativas, estos fueron: participacin, satisfaccin usuaria, promocin y
prevencin de la salud,

Para esta etapa se establecieron las siguientes reas de Trabajo:

Acuerdos Institucionales:

Concretar convenios de cooperacin con distintas entidades del quehacer


pblico, que aporten en el mbito tcnico a la puesta en marcha y ejecucin de
los presupuestos participativos, con la finalidad de conformar un Comit Tcnico
Poltico.

Formacin de Comit Operativo: Equipo de trabajo conformado por


representantes de los subdepartamentos de; Gestin y Redes Asistenciales,
Recursos Financieros, Recursos Fsicos, Relaciones Pblica y
comunicaciones, cuya funcin es planificar, coordinar y ejecutar en la
comuna y/o comunas actividades relativas al proceso de los Presupuestos
Participativos.

Formacin de Comit Tcnico Poltico: es una instancia orgnica que


acta en la definicin y toma de acuerdos sobre la mejor forma de llevar a
cabo la experiencia, estar integrado por representantes del Intersector,
Universidades, comunidad y del Servicio de Salud Coquimbo , cumplir el
rol de dirigir, asesorar y apoyar el proceso de desarrollo de los ejes
temticos, de resguardo de los compromisos adquiridos en relacin a las
demandas de la comunidad y de adoptar medidas para asegurar su
cumplimiento, en el marco de las polticas sanitarias vigentes,
establecindose como propsito fundamental el de colaborar en la
ejecucin y evaluacin del proceso de asignacin presupuestaria del
Servicio de Salud Coquimbo, asegurando este mecanismo abierto a la
participacin de la comunidad.

Este Comit a la fecha an tiene pendiente su formacin.

128
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Plan de Comunicaciones:

En primera instancia se elabor una propuesta diseada desde la Direccin


Regional de Salud, sin embargo, en la segunda reunin con la comunidad, estos
llevaban sus propias propuestas de diseos que los identificaban plenamente con
su mundo rural y economa de subsistencia, fue as como el relacionador pblico
de la Direccin Regional recogi todas las propuestas e hizo un diseo, l que fue
presentado y aceptado por toda la asamblea

Informar al Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA) Y Consejo


Tcnico de Salud Intercomunal (COTESAIN): La estrategia fue difundida en
el Consejo Tcnico de Salud Intercomunal, tambin se pidi que un
representante de la comunidad de Ro Hurtado presentara en el CIRA con
el objetivo de exponer Programa y Desarrollo de Presupuestos
Participativos, como tambin recoger observaciones respecto del Proceso,
sin embargo, esta ltima propuesta no fue acogida.

Capacitacin a Encargados de Participacin de la Red Asistencial: Se


realiz una Jornada de Capacitacin en la temtica de Presupuestos
Participativos, a todos los encargados de participacin de los
establecimientos de la red asistencial, fin de entregar las herramientas
tcnicas necesarias para capacitar a la comunidad en el desarrollo del
proceso de eleccin de la comuna piloto.

2. Proceso de eleccin de la comuna

La eleccin de la comuna piloto en la cual se realiz la implementacin de la


estrategia, fue en base a los siguientes indicadores (Anexo N1):
Ruralidad
ndice de Pobreza
ndice de Desarrollo Humano
N de Consejos Consultivos activos
Votacin de los representantes de los Consejos Consultivos

Proceso de votacin:

Se hicieron tres jornadas de votacin por provincia, Elqui, Limar y Choapa, cada
provincia tiene una cantidad de comunas, en la Regin de Coquimbo hay 15
comunas.

En dichas jornadas participaron representantes de los Consejos Consultivos de los


distintos establecimientos de salud que funcionan en las comunas
correspondientes a la provincia respectiva. En dicha oportunidad se les volvi a
explicar la estrategia de Presupuestos Participativos, tambin se les dio a conocer
el proceso de votacin, especificando que podan votar por tres comunas del
total de 15.

129
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En la tabla presentada en el anexo N 1 se puede apreciar el ranking de las


votaciones, es importante destacar que al considerar la sumatoria de todos los
puntajes, no necesariamente la comuna ms votada lider el ranking, a pesar
de que este proceso de ejercicio democrtico fue al que se le adjudic mayor
puntaje. Finalmente, hubo un empate entre las comunas de Canela,
correspondiente a la provincia de Choapa y la comuna de Ro Hurtado de la
Provincia de Limar, el desempate lo decidi del Director Regional de Salud,
considerando el aporte que cada uno de lo municipios empatados entregaba a
la gestin de Salud, en ese contexto la comuna seleccionada fue Ro Hurtado.
Esta ltima definicin, habra sido ms consecuente con la participacin
ciudadana, si el desempate tambin se hubiese realizado a travs de un proceso
de votacin entre los representantes comunitarios que integran los Consejos
Consultivos de Salud, sin embargo, esta inconsecuencia es justificada a la
justificamos por la falta de tiempo y de recursos financieros.

3. Caractersticas de la comuna de Ro Hurtado


La comuna de Ro Hurtado se encuentra en la Regin de Coquimbo, esta regin
es la zona sur de lo que se denomina el norte chico de Chile. El origen de su
nombre se asocia a la palabra quechua Coquimpu, que significa lugar de
aguas tranquilas.
En esta regin se encuentran excelentes playas, junto a cielos despejados casi
todo el ao que permiten la observacin del universo, adems se encuentran los
valles transversales permiten el trabajo de viedos y frutales que destacan por su
calidad a nivel mundial

Lmites regionales:
Ubicada entre los paralelos 2902' y 3216' latitud Sur, la Regin de
Coquimbo limita al Norte con la Regin de Atacama, al sur con la Regin de
Valparaso, al Este con Argentina y al Oeste con el Ocano Pacfico.
La Cuarta Regin de nuestro se subdivide en tres provincias y quince comunas:
La Provincia de Elqui, tiene como capital a la ciudad de Coquimbo y se
distribuye en las comunas de La Higuiera, Andacollo, Paiguano, Vicua,
Coquimbo y La Serena. Adems, en esta provincia se encuentra la capital
regional: La Serena.
La Provincia de Limar, cuya capital es Ovalle se subdivide en cinco comunas:
Ro Hurtado, Monte Patria, Combarbal, Punitaqui y Ovalle. Al igual que en la
Provincia del Elqui, la poblacin est conformada principalmente por mujeres
dedicadas a actividades primarias como la agricultura y la minera.
Finalmente, la Provincia de Choapa, con capital en Illapel, se compone de las
comunas de Canela Baja, Salamanca, Illapel y Los Vilos. Esta provincia presenta
una tendencia poblacional distinta a las dos provincias anteriores, pues la mayor
parte la componen hombres con un 50,9% del total de la poblacin regional.

130
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Ro Hurtado se ubica en el sector norte de la Provincia del Limar, en la zona


precordillerana del valle de Hurtado, a unos 400 kilmetros al norte de Santiago
de Chile. Alcanza una superficie de 2.180,9 km2 y se extiende se extiende unos
160 kilmetros a lo largo de un verde valle bordeado de altas cumbres, al sur del
Desierto de Atacama, el ms rido del mundo. En la comuna reside una
poblacin de 4.771 habitantes. El territorio de la comuna se encuentra inserto en
un clima semirido, con algunas caractersticas especiales derivadas de la
situacin de Interland, alejada de la influencia del mar.

El valle es atravesado por el ro Hurtado, con un recorrido de 113 Km., el que riega
2.664 has. y alimenta al Embalse Recoleta. Las caractersticas socioeconmicas
del territorio la sealan como espacio netamente rural, con actividad econmica
agrcola basada en la explotacin de pequeos huertos familiares y la crianza
del ganado caprino. Sus concentraciones poblacionales son Sern, Hurtado,
Pichasca y Samo Alto. Ro Hurtado pertenece al Distrito Electoral N 8 y a la 4
Circunscripcin Senatorial, Coquimbo. Tiene una poblacin de 4.754 habitantes.
(Datos Censales 2002 proyectados al 2006).

El porcentaje de poblacin considerada como pobre segn datos de la CASEN


2006 es un 18.05% del total de la poblacin, este porcentaje est sobre la media
nacional.

4. Desarrollo de la estrategia presupuestos participativos en la comuna de Ro


Hurtado

Durante el ao 2005 en la comuna de Ro Hurtado comenz a desarrollar


instancias que promueven la participacin ciudadana. Realizando a la fecha
una serie de actividades de carcter local e intersectorial que apuntan a este
objetivo.

En las distintas actividades realizadas en esta comuna hasta la fecha, tales como;
Consejos Consultivos en el 100% de las postas, implementacin de la estrategia
de Presupuestos Participativos, ha quedado en evidencia la capacidad de los
lderes sociales para plantear sus demandas, lo que no slo esta circunscrito al
mbito de salud. Siendo necesario destacar la capacidad de estos lderes para
diagnosticar sus necesidades y claridad para esbozar posibles soluciones. A
modo de ejemplo y para evidenciar lo expuesto se seala como problemas
identificados por esta comunidad:
1. Deficiente coordinacin entre departamento de salud y comunidad a la
hora de la realizacin de rondas mdicas.
2. No aviso oportuno de citacin para la atencin de especialistas en
hospitales de complejidad de la regin.
3. Trato deshumanizado por parte de profesionales y no profesionales de
salud al pblico.
4. Inexistencia de mecanismos de reclamos en postas rurales.

131
Reflexiones sobre participacin social en Salud

5. Falta de compromiso de autoridades a las organizaciones sociales de


salud.
6. Desinformacin de programas de salud y AUGE.

En este escenario se constituye un desafo potenciar el protagonismo de los


lderes sociales de esta comuna, apoyando la creacin de mecanismos de
articulacin social y validacin de la comunidad ante autoridades locales y de
salud para que la toma de decisiones en salud sea un proceso compartido.

La participacin que se da actualmente en el sector salud no es un fin


destinado a fortalecer la capacidad de desarrollo y autonoma local, es un
medio para la obtencin de metas de diferente ndole, generalmente
trazada por los profesionales de la salud y que estn distantes de fortalecer
los procesos de construccin de protagonismo efectivo y propio de las
organizaciones sociales. En general la participacin desplegada no surge de
un concepto de derechos ciudadanos sino es ms bien obedece a un
modelo instrumental de atencin en salud. Esta situacin queda en evidencia
con lo sealado por un adulto mayor de la localidad de Samo Alto, quien
sealeste ao la comunidad no tuvo ninguna intervencin en los planes
comunales de promocin, por lo que ya no interesa seguir participando.

Por otra parte es inters de la Direccin Regional de Salud Coquimbo es reforzar


la formacin de capital humano a travs de la participacin ciudadana, es
decir, potenciar recursos activos y capacidades con que cuentan las
personas, las familias y las organizaciones sociales para salir adelante con su
propio esfuerzo. El fortalecimiento de redes sociales y de capacidad de
interaccin con el Estado y los programas pblicos permite acumulacin y
fortalecimiento del capital humano por medio de procesos de
empoderamiento de la ciudadana.

Es as que surgen las siguientes interrogantes :


cules son esos mecanismos de articulacin social?
cmo evaluaremos el hecho de que estos mecanismos efectivamente
han propiciado la participacin ciudadana, integrando las demandas
ciudadanas a la gestin pblica?
a la ciudadana le interesa ser parte de la gestin del sector salud?
cmo se evidencia?
En este contexto la implementacin y consolidacin de la Estrategia de
Presupuesto Participativo de un consejo Consultivo en la comuna de Ro Hurtado
ha constituido una oportunidad, para iniciar una forma de trabajo distinta a la ya
establecida en la regin1, ya que la ciudadana est participando en un proceso
de de toma de decisiones sobre asuntos de inters pblico, como lo es el
presupuesto de salud, adems de hacer control sobre su propio proceso.

1 El instructivo actual de funcionamiento de los Consejos Consultivos no fomenta el trabajo en red, impulsa el
desarrollo de determinadas acciones las que muchas veces no reflejan el inters de las bases, sino el apoyo a
iniciativas de salud.

132
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Es as, como la comunidad ha adquirido destrezas y capacidades, han


fortalecido sus propios espacios y las organizaciones actan con un sentido
de identidad y comunidad propio. Por otra parte, supone que existe liderazgo
social e informacin para actuar como interlocutor vlido ante las
autoridades, el capital humano desarrollado le permitir proponer temas al
estado, influir directamente en la toma de decisiones e incrementar su
capacidad de negociacin con el sector pblico.

De qu forma hemos llegado a estas conclusiones cuando la


implementacin de la estrategia de presupuestos participativos no obedeci
a un diagnstico participativo, sino que se debe a una poltica del MINSAL?,
el proceso ha sido participativo e inclusivo, esto se puede resumir en lo
siguiente:

Un aspecto importante del proceso de eleccin de la comuna Piloto como lo


es Ro Hurtado fue por eleccin popular ya que los representantes de todos
los Consejos Consultivos de los Centros de Salud y Hospitales de la regin
participaron en un proceso de votacin para seleccionar a la comuna, estos
resultados se promediaron con otros indicadores tales como; pobreza,
ruralidad, organizaciones comunitarias.

Se incluy en el proceso de implementacin de la estrategia a todos los


tcnicos paramdicos de las 6 postas de la comuna, al representante del
Alcalde, Jefe de departamento de Salud, encargada de participacin en
salud de la comuna, directora del Centro de Salud, las directivas de cada
Consejo Consultivo y a los tcnicos de la Direccin Regional.
Las primeras reuniones fueron informativas y se realizaron en las
dependencias de la Municipalidad, posteriormente el equipo motor o
gestor que est formado por las personas sealadas en el prrafo anterior ,
solicit que se capacitara a los delegados territoriales en sus propios
territorios, 7 territorios (6 postas y 1 Centro de Salud), esto ha significado
recorrer la comuna de punta a punta llegando a la cordillera, por caminos
sin pavimentar, cuestas, en general en muy mal estado.
Las siguientes reuniones referidas a la coordinacin, informacin del
estado de avance del proceso, tambin se solicit que se hiciera por
territorio. Por su parte el Alcalde ha dispuesto del traslado de todo el
grupo motor a cada territorio.
A solicitud de los delegados territoriales tambin se ha ido a reforzar los
das sbado incluso con la participacin directa del Alcalde.
La Ceremonia de de Lanzamiento de los Presupuestos Participativos que se
realiz un par de meses despus de iniciado el proceso, fue organizada
por los representantes de todos los territorios y ellos en conjunto con el
Municipio y la Direccin de Salud pusieron los insumos, incluso
determinaron quienes deban dirigir algunas palabras.
El diseo de la campaa comunicacional fue elaborado
participativamente, al inicio se llev una propuesta confeccionada desde
la Direccin Regional, sin embargo, la comunidad en una reunin

133
Reflexiones sobre participacin social en Salud

ampliada, llev sus propias propuestas, las que tenan que ver con la
realidad rural de esa comuna.

Cmo podemos determinar que todas estas acciones han contribuido a


fomentar, articular y desarrollar capital humano en la Comuna de Ro
Hurtado?

Anlisis del discurso del dirigente que represent a la comunidad en la


ceremonia de inauguracin de la propuesta, lo que se resume en este
prrafo. Es sumamente gratificante para quien habla como Presidente
del Consejo Consultivo de Salud de Hurtado, el poder asistir a una
ceremonia como sta, donde se comienza a concretar las sentidas
aspiraciones, en lo que ha salud respecta, de los pobladores de este valle.
Por primera vez la voz de los usuarios del sistema ser transformada en una
prestacin real
Comentarios realizados por los tcnicos paramdico quienes al principio
fueron muy crticos y partieron con un sentimiento de desesperanza
aprendida, ahora opinan lo siguiente: ustedes se han mantenido en todo
el proceso, no nos vinieron a dar rdenes, juntos hemos sido participe de
todo este proceso, nosotros siempre mirbamos a quienes trabajaban en
la Direccin de Salud como fiscalizadores que slo nos llamaban la
atencin, pero ahora nuestra percepcin ha cambiado totalmente, son
como nosotros.
Las asambleas territoriales fueron creciendo en nmero de participantes.
En las reuniones que se realizan en cada localidad, participan
activamente personas organizadas y no organizadas.
En cada reunin hay un gran despliegue de recursos para recibir al grupo
motor, almuerzos caseros, pan amasado, mote con huesillo, en general
comida tpica de la Zona, todo esto con los propios recursos de la
comunidad.
El protagonismo de las reuniones ya no lo tienen los tcnicos de la
Direccin de Salud, lo tiene el grupo motor.
Al inicio del proceso lo ms importante era saber el monto de dinero
involucrado en el proceso, cuyo monto es de $8.400.000 para toda la
comuna, un presupuesto bastante bajo ya que cada territorio deber
presentar propuestas que no superen los $1.200.000, actualmente el
recurso financiero no es el tema fundamental.
Han hecho control sobre la gestin, especialmente porque la Direccin
Regional se demor en aprobar los recursos financieros para la propuesta
comunicacional, a pesar del compromiso pblico del Director Regional de
Salud, le pidieron cuenta directamente a l.
Los lderes comunitarios estn planteando organizarse y hacer otras
actividades diferentes a los presupuestos participativos, referidas a la
recreacin.
El alcalde se ha sumado a todo el proceso, sin embargo, su compromiso se
medir en la continuidad que le d al proceso.
El grupo motor integrado principalmente por representantes de la
comunidad, adems de tcnicos, profesionales de salud y representante

134
Reflexiones sobre participacin social en Salud

del alcalde, han asumido el protagonismo de este proceso, nosotros los


precursores, hemos pasado a ser observadores, aunque la comunidad nos
considera como parte de ellos, pero nuestros aportes son mnimos el
proceso tom vida propia.

5. Capacitacin para el levantamiento de propuestas

Es necesario resaltar que exista mucha desconfianza en los tcnicos y equipo


profesional en las capacidades de la comunidad para plantear adecuadamente
sus propuestas. Previo al levantamiento de las stas se realiz una jornada de
formacin a los delegados de cada territorio, en la que se entregaron las
herramientas tcnicas necesarias para recoger las ideas de propuestas que
emanaron de la comunidad, de este modo los delegados se constituyeron en
animadores, motivadores y lderes del proceso. Por otra parte, el formato para
elaborar las propuestas era fcil de comprender, adems contaron con la
asesora tcnica y metodolgica de los profesionales.

En cada territorio hay diez delegados encargados de la estrategia, por lo tanto,


se hicieron asambleas ampliadas cada posta y Centro de Salud, ests tuvieron
una convocatoria promedio de cuarenta personas cada una, un buen nmero si
consideramos la gran dispersin geogrfica y la falta de transporte, debiendo
movilizarse a pie, caminando varios kilmetros para llegar a esta instancia de
participacin.

Las propuestas fueron las siguientes:


Exmenes de prevencin del cncer de mams para la poblacin que
por la edad no alcanza a ser beneficiaria de los programas de prevencin
del Ministerio de Salud.
Exmenes de prevencin del cncer a la prstata, estos no se encuentran
en los programas del Ministerio.
Prevencin de la radiacin solar a los nios y jvenes.
Educacin y capacitacin en reciclaje
Mejoramiento de las salas de espera de las postas, incorporando juegos
infantiles, aire acondicionado, televisor, equipo de msica, mejorando las
sillas, hervidor, etc.
Mudadores en todas las postas y Centro de Salud
Actividades de participacin y recreacin destinadas a los jvenes
Cuidado de pies de los Adultos Mayores

6. Ordenamiento e implementacin de las propuestas

Los Delegados fueron convocados junto a los Encargados de Participacin


y los miembros del Comit Tcnico de la Municipalidad de Ro Hurtado para
agrupar las iniciativas y transformarlas en Proyectos validados y concretos
factibles tcnica y financieramente, posteriormente pasaron a la Comisin
tcnica de la Direccin Regional de Salud, integrada por jefa de Recursos
Fsicos, representante del jefe de Finanzas, encargada de Salud Rural, jefa del
Subdepartamento de Gestin y Redes Asistenciales, equipo profesional de la

135
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Unidad de Participacin, quienes hicieron las siguientes sugerencias a las


propuestas:

Determinar la poblacin objetivo a considerar en los exmenes


preventivos de cncer de mamas y prstata.
Conocer la lista de espera existente para la especialidad de urologa, esto
considerando la posibilidad de derivar a los pacientes que una vez
aplicados los exmenes preventivos, se encuentre alguna sospecha de
cncer.
En el caso de contratar podlogo, se sugiere que se proponga una
capacitacin a los tcnicos paramdicos para que estos puedan derivar
en forma pertinente a los pacientes que requieran el servicio de
podologa. Este recurso humano debe estar contratado por el programa
cardiovascular, financiado por el MINSAL.
En cuanto a la mejora de las salas de esperas, tuvieron varias sugerencias,
entre las cuales descartaron el sistema de eliminacin de grmenes, l
cual no est probado, por otra parte la instalacin de un sistema de aire
acondicionado, se requiere que las ventanas y puertas se mantengan
cerradas, y selladas.

7. Proceso de votacin de las propuestas:

En el mes de Septiembre se llev a efecto la votacin de las propuestas, con


10 representantes de cada uno de los 7 establecimientos de Salud de la
Comuna de Ro Hurtado, siendo un total de 70 delegados, quienes recibieron
la informacin de los 9 proyectos presentados por la comunidad.

Los representantes corresponden a las siguientes localidades:


Las Breas
Hurtado
Sern
El Chaar
Pichasca
Samo Alto
Tabaqueros
Cabe sealar que el proyecto ms votado por los representantes se
implementar en los siete establecimientos de Salud de dicha Comuna.
Del 100% de los delegados por territorio vot el 98,60%.

PROYECTOS % DE VOTOS
Antgeno Prosttico 14,43
Mamografas 15,92
Reciclaje 11,44
Hagamos del Sol Nuestro Amigo 16,42
Podlogo para Adultos Mayores 14,43
Mejoramiento de la Sala de Espera 10,95
Mudadores 8,46

136
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Ambientes Educativos y Entretenidos 3,48


Integrando a los Jvenes 4,47

Primer Lugar: Hagamos del Sol Nuestro Amigo


Segundo Lugar: Mamografas
Tercer Lugar: Podlogo para Adultos Mayores y Antgeno Prosttico

8. Aspectos a destacar:

Aspectos positivos desde el equipo tcnico

Destinacin de recursos del Servicio de Salud Coquimbo para la


implementacin de los PPS.
Entera disposicin del Municipio de Ro Hurtado, partiendo por el Alcalde,
Concejales y Dpto. de Salud, en el desarrollo del proceso.
Como comuna se han involucrado en un proceso con metodologa y
trabajo sistemtico.
En comn acuerdo, como ciudadanos, pueden destinar y controlar parte
de los recursos que entrega el Servicio de Salud Coquimbo.
El proceso en s mismo, ha ayudado a promover la participacin de los
integrantes de toda la comuna.
Ha permitido tener una visin ms clara de las necesidades de salud de la
comuna.
Reconocimiento a la capacidad que tiene la poblacin para reconocer
sus necesidades y del aporte metodolgico del equipo tcnico como
contribucin para canalizar y apoyar estos procesos.
Al trabajar en conjunto tcnicos y comunidad las responsabilidades
adquiridas son compartidas.

Aspectos positivos aportados por representantes de la comunidad de Ro


Hurtado

Nos ha ayudado a mirarnos y plantear que situacin o problema podemos


dar solucin o mejorar, dentro de nuestra Red Local (Postas CES).
Se han podido manifestar ideas para trabajar con la comunidad en
general.
La participacin se ha ampliado a nuestros vecinos.
Hemos aprendido ms sobre el funcionamiento del sector salud.
Es muy interesante saber que podemos lograr muchas cosas de salud y no
slo eso.
Ha sido interesante saber que toda la comuna se interes en estos
proyectos.
Felicitaciones a todos quienes hicieron realidad este sueo.
Hemos podido decir nuestros problemas, la situacin de vida y lo que
queremos para nuestra comunidad.
Oportunidad de influir directamente y por primera vez en una poltica de
salud local.

137
Reflexiones sobre participacin social en Salud

A veces uno se transforma en la voz y participacin de quienes por


distintas razones no se animan a expresarse y a participar.
Este proceso de aprendizaje nos ha llevado a conocer la manera de
intervenir con eficacia en futuros procesos de presupuestos participativos
que tendrn una mayor profundidad o especializacin.
A mis sesenta aos jams haba participado en algo de salud, menos en
un presupuesto participativo.
Constante acompaamiento del Equipo Tcnico del SSC, su capacidad
profesional y empata para involucrarse de lleno en todo el proceso.
Organizacin de la ceremonia de lanzamiento en comn acuerdo del
Municipio y los Consejos Consultivos de Salud.
Intervencin de representante de los Consejos Consultivos en la ceremonia
de lanzamiento.

Factores negativos desde la comunidad de Ro Hurtado

Dispersin geogrfica de la comuna.


Difcil acceso a los diversos asentamientos poblacionales : etapa de
pavimentacin; caminos de tierra.
Mayoritariamente quienes se involucran en estos procesos, tienen otras
actividades dentro de sus quehaceres diarios.
Desconocimiento, en un principio, de que son los Presupuestos
Participativos en Salud.
Demora en la instalacin de la imagen corporativa de los Presupuestos
Participativos por la burocracia propia del sistema.
Disminucin del presupuesto destinado a la estrategia comunicacional
Al principio se pens que era una estrategia poltica para aprovecharse de
la poblacin.

9. Compromiso de las jefaturas de los principales niveles de jerarqua de la


direccin regional

La Unidad de Participacin y Satisfaccin Usuaria de la Direccin Regional de


Salud, hizo una propuesta financiera para dar continuidad a la estrategia de
Presupuestos Participativos durante el ao 2010, por este motivo los altos
directivos del sector salud citaron a la encargada de sta a presentar el
desarrollo de esta estrategia en la comuna de Ro Hurtado.

Las primeras preguntas estuvieron referidas a la capacidad de la comunidad de


hacer propuestas en el mbito de la salud, a lo que se respondi que ms
adelante de la presentacin se dara cuenta de ello. Otras preguntas estuvieron
relacionadas con el presupuesto que se estaba invirtiendo en comunicacin, ya
que era considerado demasiado, este era aproximadamente del 20% del
presupuesto total.

La presentacin consider todas las etapas de este trabajo, dando cuenta de


cmo la ciudadana se fue empoderando hacindose co gestora del proceso a
tal nivel que ya lo estn liderando, al conocer las propuestas presentadas por la

138
Reflexiones sobre participacin social en Salud

comunidad de Ro Hurtado qued muy claro la pertinencia de stas y la


capacidad de estos para identificar y evidenciar su necesidades para una mejor
atencin en salud y para promover estilos de vida saludables.

Se gener un antes y un despus de la presentacin en todos los asistentes,


quienes vieron como oportunidad que el control social de la ciudadana les
pudiese aportar para lograr determinados objetivos, como son los proyectos de
infraestructura e implementacin, consideraron que este nuevo rol que est
asumiendo la comunidad, les permitir disminuir recursos y tiempo en
supervisiones en terreno, ya que muchas de estas actividades podrn ser
traspasadas a los Consejos Consultivos de Salud.

Tambin comprendieron que la propuesta comunicacional tiene que ver con


hacer ms inclusivo y participativo el proceso, considerando adems que es una
estrategia que permite llegar a los distintos sectores de la poblacin rural.

10. El desarrollo de la estrategia de presupuestos participativos ha constituido un


contrato de ciudadana?

Un Nuevo Contrato de Ciudadana, supone el cambio de un paradigma de un


modelo basado en el usuario beneficiario- cliente a un modelo de ciudadano-
accionista que puede aportar constructivamente para hacer que el sistema de
salud sea ms eficaz en su programas y eficiente en la utilizacin de sus recursos,
convirtindose en protagonista de este proceso de cambio.

Esta estrategia ha fortalecido a la sociedad civil de Ro Hurtado, puesto que a


travs de la creacin e implementacin conjunta de este nuevo mecanismo
de participacin que integr las demandas ciudadanas a la gestin pblica y
oper como incentivo a una gestin eficiente del organismo administrador de
salud en esta comuna, se potenciaron mecanismos de articulacin social en
todas las localidades rurales, a travs de sus organizaciones sociales y de
stas con las autoridades locales, contribuyendo la formacin de capital
social de estos sectores, es decir se potenciaron recursos activos y
capacidades con que cuentan las personas, las familias y las organizaciones
sociales para salir adelante con su propio esfuerzo.

La articulacin y el fortalecimiento de estas redes sociales y su capacidad de


interaccin con el Estado y los programas pblicos ha permitido la
acumulacin y fortalecimiento del capital humano a travs de un proceso de
empoderamiento de la ciudadana. En este contexto la consolidacin de la
estrategia de Presupuestos Participativos en la comuna de Ro Hurtado
constituye una oportunidad para iniciar una forma de trabajo distinta a la ya
establecida en la regin2, sta es, articular a las organizaciones para que
trabajen, desarrollen aportes y demandas como red comunitaria de salud,

2 El instructivo actual de funcionamiento de los Consejos Consultivos no fomenta el trabajo en red, impulsa el
desarrollo de determinadas acciones las que muchas veces no reflejan el inters de las bases, sino el apoyo a
iniciativas de salud.

139
Reflexiones sobre participacin social en Salud

pasando de esta forma de una participacin instrumental y/o consultiva a


una participacin en la toma de decisiones y control pblico: Referida a la
injerencia de las personas, grupos y comunidades en los procesos de toma de
decisiones sobre asuntos de inters pblico. Participacin en instancias de
toma de decisiones en la formulacin de poltica social, en los diseos de
polticas y programas y en la fiscalizacin o control de los programas por
parte de la comunidad.

La participacin desplegada producto de la implementacin de la estrategia


de Presupuestos Participativos en la comuna de Ro Hurtado efectivamente
surge de un concepto de derechos ciudadanos y est muy lejos de
obedecer a un modelo instrumental de atencin en salud, como se plante
en el diagnstico realizado el ao 2005, segn lo sealado anteriormente, en
dicha oportunidad, un adulto mayor de la localidad de Samo Alto,
sealeste ao la comunidad no tuvo ninguna intervencin en los planes
comunales de promocin, por lo que ya no nos interesa seguir participando,
ahora estamos lejos de este tipo de participacin, los dirigentes y no
dirigentes han sealado que por primera vez han podido influir directamente
en una poltica de salud local, por su parte los tcnicos han reconocido la
capacidad de la comunidad para dar cuenta de sus propias necesidades y
de la importancia del trabajo conjunto.

Finalmente se puede sealar que la ciudadana organizada y no


organizada de la comuna de Ro Hurtado ha participando activamente de los
procesos del sector salud, permitiendo a las autoridades establecer espacios y
mecanismos para acoger las preocupaciones, necesidades y propuestas,
provenientes de la poblacin, y con ello optimizar continuamente la gestin de
los establecimientos de salud en el mejoramiento de las condiciones de vida en
su comunidad. Dichas organizaciones son expresin de organizacin y de
participacin comunitaria, lo que contribuye a enriquecer aun ms la gestin
participativa de Salud en la poblacin, esto es lo que se puede llamar como
desarrollo de capital humano, en todos los territorios de esta comuna.

140
Reflexiones sobre participacin social en Salud

141

PARTE II:

PARTE II: TERRITORIOS


TERRITORIOS

Reflexiones sobre participacin social en Salud

Consejos de Participacin en la gestin de


hospitales de alta complejidad del Servicio
de Salud Metropolitano Oriente: un tiempo
de reflexin con tiempo para la accin
Martha Valdenegro DAlencon

Presentacin

El presente trabajo quiere ser un espacio de encuentro con quienes se


interesen por compartir aprendizajes y reflexiones en una experiencia de
participacin social en salud. Se intentar ilustrar cmo a partir del desafo de
la aplicacin de un modelo metodolgico, parte del proceso de formacin de
Diplomado-Master, es posible realizar una revisin crtica sobre la instalacin y
funcionamiento de los Consejos de Desarrollo y/ o de Participacin en
hospitales de la red de salud metropolitano oriente, por lo que tambin se
espera aportar a la comprensin del proceso haciendo visible realidades
diferenciadas especialmente en cuanto al nivel de complejidad de los
establecimientos y caractersticas de lo comunitario en esta realidad
asistencial .

Antecedentes

En el marco de la participacin social en salud, dcada de los aos 90, los


Consejos de Desarrollo/ Consultivos y o de Participacin se constituyen como
una de las primeras instancias por las cuales se canaliza un modelo de
participacin social que impulsa el Ministerio de Salud. As y a partir del 1995
ste desarrolla orientaciones metodolgicas para la constitucin de estos
Consejos a nivel de los establecimientos.
Esta es la temtica que se aborda y an cuando como poltica de salud
convoca a todos los Servicios, su implementacin da cuenta del contexto en
la que se desarrolla y esta vez se trata del Servicio de Salud Metropolitano
Oriente.
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente cuenta con una poblacin
asignada de 1.180.232 personas lo que representa el 7,2% del pas. En este
total, Isla de Pascua representa el 0,38% con sus 4.537 habitantes. El 20% son
nios, el 69 % adultos y el 11% adultos mayores (sobre ndices pas).El territorio a
nivel de la regin metropolitana abarca una superficie de 1277,6 km2 y
comprende las comunas de Vitacura, Las Condes, Barnechea, Providencia,
uoa, Macul, Pealolen y La Reina.
En un ranking de ndice de desarrollo humano por comunas, stas se
encuentran en posiciones privilegiadas. Adems, aunque con niveles
heterogneos entre ellas el ingreso autnomo casi duplica el de la regin
metropolitana y es 2,5 veces mayor que el promedio pas.

144
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El Servicio coordina una de las redes sanitarias ms completas del sistema


pblico del pas. Lo hace va 27 establecimientos; 18 Centros de Salud en el
nivel primario con modelo de salud familiar, 8 Hospitales que incluyen 4
Institutos de carcter nacional y un Centro de Referencia de Atencin
Secundaria. Esto le permite adems atender integralmente todo el ciclo vital
de su poblacin beneficiaria (41%) e inscrita (531.505). En su organizacin se
anexan otros dispositivos de soporte asistencial en el rea de salud mental y
urgencia principalmente.
Para efectos de este trabajo la atencin se centr en 7 de los 8
establecimientos hospitalarios; Hospital del Salvador, Instituto Nacional de
Neurociruga, Instituto Nacional de Geriatra, Hospital Luis Calvo Mackenna
(*autogestionado), Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda,
Hospital del Trax(* autogestionado) Hospital Lus Tizn(autogestionado*) y el
CRS Cordillera( Centro de Referencia Secundaria* autogestionado). Slo se
eximi al Hospital Hanga Roa de Isla de Pascua con un Consejo
recientemente constituido. An as, se anticipa como necesaria, la invitacin
a integrarse al proceso.

Marco terico

Los Consejos de Participacin, de Desarrollo, Comits de Usuarios y /o Comits


de Salud son espacios de participacin social en salud.
En el marco de la Agenda Pro-Participacin Ciudadana 2006-2010 responden
a la lgica de los Consejos de la sociedad civil que buscan institucionalizar la
participacin ciudadana en la gestin pblica, en el acompaamiento de los
procesos de toma de decisiones y seguimiento de las polticas pblicas
impulsadas por los rganos de la administracin del Estado. El proceso que
implica su constitucin y funcionamiento en los establecimientos de salud
amerita una permanente referencia conceptual.

Salud-Participacin: Desde lo ms general, qu entendemos por Salud y por


Participacin y cuan compartidas son estas definiciones por quienes estn
llamados a hacerse parte de este proceso.
Para empezar decir que Salud es un concepto en desarrollo, dinmico y
cambiante producto de complejas interacciones entre procesos
biolgicos, culturales y econmico sociales(1). En cuanto a Salud/
Enfermedad se presenta como una construccin social que en forma
colectiva, busca articular visiones individuales, familiares y sociales.
La Organizacin Mundial para la Salud hoy define la Salud como un estado
de completo bienestar fsico, mental, social y espiritual.Esta 4 dimensin
incorporada ltimamente. Salud es ms que ausencia de enfermedad y al
relacionarlo ms con bienestar humano el concepto se abre a la
identificacin de responsabilidades en salud. Es aqu donde se requiere que
junto a la sociedad toda, las personas individualmente u organizadas asuman
una postura frente al tema. En este marco surgen los enfoques para dar
respuesta desde la institucin reconociendo la necesidad de hacerlo en forma
multidisciplinaria, intersectorial y participativamente. Cada uno de ellos en una
lgica de gestin pblica que declara necesitar un cambio hacia una gestin
ms eficiente y eficaz, donde los resultados se centren en las personas va la

145
Reflexiones sobre participacin social en Salud

satisfaccin usuaria an cuando ello no dependa slo del sector salud, como
es lo que nos compete.

Participacin y sus dimensiones en Salud: con una complementacin y


agregacin de definiciones reconocemos mayor pertinencia en:
Participacin Social en Salud, proceso social que involucra a varios actores
para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo fin, supone acceso
colectivo a la toma de decisiones(2)
una estrategia bsica para la consolidacin del sistema democrtico, el logro
del bienestar y la inclusin e integracin social.(4)
la participacin requiere, por una parte, que el sector pblico tenga la
apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos que
acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la
ciudadana. Por otra parte, la participacin necesita de una ciudadana que
se involucre en las cuestiones pblicas, con organizaciones fuertes que
representen toda su diversidad (4)
Al hablar de participacin ciudadana se trata de aquella que genera
intervencin individual o colectiva en algn nivel de lo pblico, gestin de
gobierno, interlocucin con el aparato pblico (1)
En cuanto a la tambin variadas dimensiones de la participacin en salud y
valorando una historia de experiencias de trabajo con la comunidad, decir
que en la dcada de los 90, la estrategia de atencin primaria prioriz la
incorporacin de la comunidad organizada en lneas de accin en el rea de
promocin, prevencin, apoyo al tratamiento y recuperacin de la salud. En
1995, va orientaciones tcnico polticas del Ministerio de Salud, se plantean
estrategias de participacin social que facilitan el involucramiento de los
usuarios en las decisiones que los afectan directamente y que fomentan la
corresponsabilidad en materias de salud(1) Es en esta dimensin de la
participacin donde se basa principalmente el desarrollo conceptual de estas
instancias llamadas Consejos y que cuentan con una amplia gama de
definiciones. Todo en un macro escenario- pas que conoce de un instructivo
presidencial de Participacin ciudadana con una tipologa que ubica las
estrategias y programas participativos en cuatro ejes 1-las consultivas, que
establecen una relacin con los ciudadanos para fines de consulta 2- aquellas
que facilitan el acceso de los ciudadanos a la oferta pblica 3- las
gestionarias, programas que apoyan la gestin de las organizaciones de la
sociedad civil, llamada tambin co-gestin y 4- las que favorecen la
habilitacin social y el empoderamiento. y un proyecto de reforma y
modernizacin del estado que respecto de Participacin Ciudadana clasifica
los tipos de participacin ciudadana en la gestin pblica en: decisoria-
consultiva-ejecutora e instrumenta. As tambin responde al para qu de la
participacin bsicamente con dos respuestas para expresar y hacer valer
sus derechos y demandas y para satisfacer necesidades bsicas. Todo esto se
ir constituyendo la base terica del proceso.

Qu son los Consejos de Desarrollo en los hospitales? son instancias de


participacin asesoras de la direccin de los establecimientos en aspectos
vinculados con la gestin y que desarrollan funciones de tipo informativo,
propositivo, promotor, consultivo, evaluativo y decisorio. Tambin han tenido

146
Reflexiones sobre participacin social en Salud

otras denominaciones como Consejos de Participacin, Consejos de Salud y


Comits de Usuarios. Todos se caracterizan por estar integrados por
representantes de la comunidad organizada, grupos de voluntariado,
agrupaciones de usuarios y representantes de los funcionarios de salud
(gremios y estamentos). La representacin de la comunidad con base
territorial en los Consejos de nivel hospitalario convoca principalmente a
representantes de los Consejos de participacin del nivel local, es decir de las
comunas va establecimientos de Atencin Primaria de la red del Servicio. A
nivel de la red pblica de salud en un 75% de sus establecimientos se
encuentran funcionando y en el SSMO en un 100% con diferentes niveles de
desarrollo.

Consejos en Hospitales Autogestionados, bajo la denominacin Consejo


Consultivo de los usuarios, su definicin supera una orientacin normativa , se
encuentra en una ley que acredita a hospitales con esta calidad de
autogestionados y como parte de los requisitos est la existencia y
funcionamiento de esta a instancia: ART.30. El Consejo Consultivo de Usuarios
estar compuesto por cinco representantes de la comunidad vecinal, que no
podrn ser parte del establecimiento, y dos representantes de los trabajadores
del Establecimiento. Se entender por comunidad vecinal todas aquellas
personas u organizaciones de carcter territorial o funcional con asentamiento
en el territorio del rea de competencia del establecimiento.
Los representantes de la comunidad vecinal podrn ser escogidos entre los
representantes de organizaciones territoriales o funcionales de la comunidad
usuaria del Establecimiento o de los establecimientos que forman parte de la
red asistencial, tales como uniones Comunales de Juntas de vecinos, Consejos
de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de participacin de usuarios,
Comits de Promocin de la Salud, Organizaciones de Salud Comunales, entre
otros.
En el caso especfico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta
Especialidad, los representantes de la comunidad vecinal podrn ser
integrantes de los consejos consultivos de los Establecimientos de la Red de
referencia habitual, preferentemente aquellos con asentamiento en la regin
o regiones ms cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de
organizaciones de usuarios, grupos de autoayuda, entre otros.
La eleccin de los representantes de usuarios deber ser realizada en base a
propuestas provenientes de los propios usuarios, los que sern convocados por
la Direccin del Establecimiento para dicho fin mediante un sistema
comunicado en forma previa y pblica a la comunidad del establecimiento.
Los representantes de los trabajadores del Establecimiento debern ser
escogidos en base a propuestas de los propios funcionarios mediante un
sistema comunicado en forma previa y pblica o votacin universal.
Art. 31- El Consejo Consultivo tendr la funcin de asesorar al Director del
Establecimientos Autogestionado en la fijacin de las polticas de ste y en la
definicin y evaluacin de los planes institucionales, calidad de la atencin y
otras materias de inters para los usuarios, para lo cual deber definir un plan
de trabajo, cronograma de actividades y una frecuencia de reuniones de
acuerdo a necesidades locales. (3)Siguiente, todo un desarrollo de aspectos
formales.

147
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Fundamentacin

En este Servicio de Salud, la implementacin de las diferentes estrategias de


participacin social se ha ido asumiendo lo ms disciplinadamente posible,
principalmente como parte de las orientaciones programticas y compromisos
de gestin. Todo en coherencia con los nfasis de las polticas de salud y
cambios de modelo, siendo el desarrollo de la Promocin de la Salud la que
destaca por la apertura a una nueva conceptualizacin, nuevos espacios y
estilos de trabajo con la comunidad e intersector. Lo anterior igualmente parte
del continuo de diversas agendas y prioridades programticas, del sello de
gestin de sus directivos, cambios de estructuras internas y todo aquello que
da origen a la cultura organizacional propia.

Por qu dedicar una experiencia de aplicacin metodolgica como la de


Investigacin-Accin Participativa en ste mbito?

Porque en este Servicio, se ha reconocido en los Consejos el principal


soporte organizacional para la participacin ciudadana en salud y
respecto de stos, en algunos hospitales habra trabajo pendiente en
cuanto hacerse cargo de algunas debilidades que no han sido superadas
en el proceso desarrollado hasta la fecha y que se reflejan en su
funcionamiento.
En la reflexin inicial los profesionales participantes de la experiencia hacen
ms de un anlisis respecto de la cercana terica, prctica y vivencial en
torno a la participacin social. As se genera una mirada crtica del proceso
en el SSMO, vivido por algunos y algo conocido por otros. Se reconoce por
ejemplo que en los ltimos 13-14 aos y en el marco de las polticas de
salud que promueven la participacin social, una de las lneas de accin
ms permanentes ha sido avanzar con la constitucin y mantencin de
instancias asesoras de los establecimientos de salud integrando comunidad
usuaria con comunidad funcionaria. An as, se han constituido, se ha
cumplido, pero no siempre se habran generado todos los espacios de
reflexin necesarios para evaluar por ejemplo, la existencia de condiciones
locales, disposicin y aperturas a la participacin, en qu niveles, con
quines, los qu, los para qu y los diferentes cmo segn sea el nivel del
establecimiento. As tambin en donde los ha habido se valida la revisin
de las condiciones actuales.
Para la constitucin se ha tenido como gua las orientaciones tcnicas
metodolgicas que no siempre daban respuesta plena a los requerimientos
de realidad del tipo de establecimiento, de los institutos de carcter
nacional u hospitales de alta complejidad en un contexto de regin
metropolitana, caractersticas de cultura organizacional ( clnico-
asistencial) y del perfil de la poblacin de este Servicio de Salud, incluido el
perfil de participacin ciudadana.
Nuevos escenarios con requerimientos de una mayor implicacin y
participacin ms sustantiva. Por ejemplo en torno a la instalacin de los
Presupuestos Participativos.

148
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Proceso de aplicacin metodolgica

Investigacin Accin Participativa (IAP) y los Consejos de participacin en


hospitales del SSMO, un trabajo de abril 2008 a Agosto 2009 con compromiso
de continuidad.

ESQUEMA

Investigacin accin, proceso y producto: aplicado al tema Consejos de
Participacin en Hospitales

Preocupaciones/ Auto-diagnstico Devolucin del Activar el Plan


Intereses (Etapa) (Etapa) Conocimiento(Etapa) (Etapa)

Tareas Tareas Tareas Tareas

- - - -
- - - -

Proyecto Informe abierto Plan de accin y


del evaluacin (Producto)
diagnstico

En una primera y sencilla aproximacin al modelo de investigacin accin


participativa con la que se desarroll esta experiencia; dos conceptos claves a
nivel de procesos y que se suman al de etapas en lo ms tradicional:
Aperturas y Cierres. Superando la visin lineal y secuencial.
Lo que a continuacin se comparte es una sntesis que integra los
aprendizajes que permitieron reconocer con ms claridad los pasos
metodolgicos propuestos como gua del proceso y aplicados a la
experiencia de Consejos de Desarrollo y/o de Participacin en el SSMO.

ETAPA 1

Una primera oportunidad de abrirnos; la reflexin como equipo respecto de


experiencias en participacin social nos dio la oportunidad de compartir y
poner en comn, posiciones, emociones y dolores ( lo que nos inquieta,
incomoda, preocupa) frente al tema. As tambin incorporar la prctica de
escuchar-escuchar y escuchar, bases que nos acompaaron durante toda la
experiencia prctica. As se avanz en la identificacin del tema, objetivos y
precisiones necesarias.
Fortalecer y optimizar el aporte de de los Consejos Consultivos/ de Desarrollo
y/o de Participacin Social, como instancias asesoras y de apoyo a la gestin
de Hospitales y CRS en el SSMO pas a ser una respuesta anticipada a lo que
esperbamos lograr va esta metodologa, que invita a la construccin
colectiva en todos y cada uno de los momentos.

149
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Esta etapa marca un cierre cumpliendo tareas de una primera definicin de


cmo avanzaramos hacia el autodiagnstico, quines y con quines lo que
da cuenta de la constitucin del grupo motor y comisin de seguimiento. La
vista de 2 panoramas grficos va lneas de tiempo, elaboradas por el equipo
IAP se constituy en un buen aporte no slo como lnea base compartida sino
como fundamento del tema priorizado.

En sntesis:
Tenemos el tema, uno de los principales mecanismos de Participacin
Social instalado en los establecimientos hospitalarios. Tenemos el qu y el
para qu.
Como pendiente; la constitucin del grupo motor y la comisin de
seguimiento. Pero con un primer intento que igual permiti dar a conocer
esta propuesta de trabajo a diferentes actores del mbito funcionario,
usuarios y directivos. Inicialmente se convoc en torno a un tema ms
general La Participacin Social en el SSMO
Un montn de dudas y muchas ganas.
Un grupo de profesionales que se va constituyendo como equipo IAP y
que aparece bien dispuesto al desafo.

ETAPA 2

La siguiente etapa y todas, contaron con su objetivo, sin embargo como


ocurre en la realidad, se entremezclan con los sucesos propios del quehacer
institucional y la vida del equipo IAP. Tenemos cambios en sus integrantes por
opciones y variables externas. Finalmente somos 6 : Directora CRS cordillera(
mdico), jefe Depto de Capacitacin SSMO (educadora para la salud), Jefe
Depto de Desarrollo Organizacional SSMO (administrador de recursos
humanos), Encargada de Participacin CRS Cordillera (asistente social),
Encargada de Participacin Social Hospital del Torax (Enfermera) y Jefe Depto
Atencin al Usuario y Participacin Social SSMO (asistente social).

El proceso contina con la permanente revisin, cuestionamiento y reflexin


de los pasos y contenidos. Esta vez para Abrirnos a nuevos aportes al
conocimiento del funcionamiento de los Consejos y al anlisis de contexto de
esa realidad en cada hospital y con diferentes voces (actores). Estamos
recolectando informacin y como se sabe, los reportes se entremezclan con
sugerencias o ideas para la accin. De todo se dej registro, tal y como se
lograba hacer, es decir en borradores, papelgrafos, apuntes, notas, fotos de
trabajo en pizarra, grabaciones etc.

Este momento se reconoce como de largo aliento porque se trabaja para


elaborar el PAIS: Plan de Accin Integral Sostenible(Sustentable).
Para el cierre ya contbamos con importante y abundante informacin va
la aplicacin de diferentes tcnicas: 3 sociogramas, un anlisis DAFO
(debilidades amenazas-fortalezas y oportunidades) trabajado con las y los
encargados de participacin social de establecimientos comprometidos en
esta experiencia, un flujograma incompleto ( no se alcanz a terminar durante
la reunin de trabajo), reuniones con grupos focales (funcionarios y

150
Reflexiones sobre participacin social en Salud

representantes de la comunidad), talleres, entrevistas a directivos( grabadas),


conversaciones informales, reuniones de pequeo grupo. Para asegurarnos de
haber llegado a todos los actores implicados y/o representantes de ellos y de
diferentes posiciones (afines-opuestos- diferentes-ajenos), se hicieron revisiones
y ordenamientos va cuadros sntesis. Esto permiti reorientar el trabajo de
campo. En este cierre ya se constitua un nuevo grupo motor an cuando no
totalmente cerrado. Luego entendimos que al contrario de las comisiones ste
puede ser abierto y flexible en un porcentaje de integrantes que entran y
salen.

El ejercicio de anlisis de discursos fue toda una gran tarea, no slo por la
novedad sino por su ardua realizacin (trascripcin de entrevistas, anotacin
de observaciones y sntesis de recoleccin de antecedentes). Su valor va ms
all del aporte especfico sino se constituye en una nueva oportunidad de
discusin, anlisis y reflexin conjunta para el equipo IAP, lo que genera nuevas
miradas y aperturas para entender las situaciones y procesos en cada hospital.

Al tratarse de una aplicacin metodolgica guiada, me refiero a la condicin


de alumnos de un Diplomado y luego Master, que va dando insumos
progresivos y con requerimientos acadmicos, se fueron elaborando los
informes y dando cuenta de avances en el logro de objetivos de cada etapa.
Esto fue una prctica de sistematizacin importante, se entiende
ordenamiento, esquemas, relato y rescate de aprendizajes.

La metodologa destaca el momento de devoluciones creativas de


contenido y con la importancia que tiene nos encuentra muy a fin de ao y
la respectiva cuota de cansancio del equipo y de todos, con una fecha de
cronograma accidentada por huelga sectorial. En este contexto igual se
realiza una Jornada Taller (preparada con el grupo motor)que convoca a
representantes del grupo motor, representantes de la comunidad usuaria que
fueron parte del proceso de recoleccin de informacin, de autoridades
implicadas, de funcionarios que participan de los Consejos, de representantes
gremiales ,el director del Servicio, en resumen una alta convocatoria. El
resultado cuantitativamente pobre en asistencia pero cualitativamente bueno
al momento de aportes en contenido y logro de objetivos. Se comparte el
resultado de la investigacin-accin a la fecha y se genera; va tcnicas como
imaginera/ visin de futuro, pequeo grupo/ devolucin de discursos (matriz
de temas y murales en la sala);un taller que integra una puesta en comn del
marco conceptual bsico respecto de los Consejos de Desarrollo que inclua
lnea de tiempo con principales hitos institucionales respecto de su constitucin
y nfasis programticos( compromisos de gestin).

Se destaca la positiva reaccin de los asistentes cuando reconocen frases


textuales que fueron parte de sus aportes durante la recoleccin de
informacin y que para efectos de la devolucin se presentan integradas en la
presentacin central (Power Point) as como expuestas en recuadros
instalados en las paredes de la sala. Se complementa con antecedentes

151
Reflexiones sobre participacin social en Salud

obtenidos va fuentes secundarias como revisin de documentos, actas de


constitucin de los Consejos, reglamentos, orientaciones tcnicas, monitoreos y
evaluaciones, entre otras. Se establecen prioridades va un sistema de
votacin creativa (con 5 stickers como puntos). Se cuenta entonces con una
propuesta bsica de temas y algunas acciones para contribuir al
fortalecimiento de los Consejos. La actividad es evaluada y se acuerda que
este reporte constituir un primer insumo para la elaboracin del PAIS (Plan de
Accin Integral Sustentable) y que se retomar el 2009.

ETAPA 3

Nuevamente en una etapa de cierre y apertura, esta vez cambiando de ao


calendario, porque la observacin es que los procesos no se detienen;
aunque no pase nada (desde nuestra perspectiva de accin), ese no pasa
nada se hace tambin expresin del mismo. Hecho esta declaracin desde
la prctica, ya estamos en Marzo, segn nosotros retomando el proceso y
con algunos recordatorios de los representantes de la comunidad, tenemos
algo pendiente, ...parece que quedamos en algo en encuentro por
otros temas (Acto Cuenta Pblica). Se organiza entones retomar vnculos con
el grupo motor, realizar un 2 taller de devolucin creativa( ampliando y
resguardando mejor respuesta a convocatoria), revisar prioridades para el Plan
(PAIS) generando nuevos espacios de anlisis, reflexin y definiciones
conjuntas. El resultado, sintona de prioridades para trabajar aportando al
fortalecimiento de los Consejos, un esquema bsico de plan. Luego en una
prximo encuentro el grupo motor analiza formato del PAIS, se comprometen
responsables por temas y se organiza una estructura de funcionamiento simple
va mesas temticas. Cabe sealar que se avanza an cuando la asistencia no
es del 100% de los representantes implicados en el grupo motor.

Las mesas de trabajo funcionando: Comunicaciones, aborda inicialmente


difusin de la existencia de los Consejos, sus funciones y actividades. 2-
Desarrollo Organizacional ; proyecto de un encuentro interconsejos para
intercambio de prcticas, intereses y desafos. Revisin, actualizacin y
reflexin en torno a las orientaciones tcnico-metodolgicas Minsal .Traspaso
de herramientas y metodologa IAP con Encargadas de Participacin y
propuestas con grupo motor. 3- Capacitacin; considera la realizacin de una
2 Escuela Taller de dirigentes, esta vez definida con mayor participacin de
dirigentes de los Consejos, donde se espera abrir espacio a nuevos actores
junto con fortalecer competencias ciudadanas de quienes lideran
actualmente. El contenido y modalidad en definicin conjunta y en sintona
con propuesta similar a la existente a nivel del Consejo de Participacin de la
Direccin del Servicio. Con avances en obtencin de recursos y apoyo para su
concrecin este 2009.
(* Este ao el proceso prctico fue conducido por 2 alumnas del Diplomado
que continuaron el Master)

152
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Aciertos y Desaciertos

ACIERTOS DESACIERTOS
Sello: Mirada Retrospectiva Sello: Comisin de seguimiento

1- Haber iniciado el proceso, con una 1- La constitucin de la comisin


reconstruccin de la historia de la Participacin de seguimiento inicial no se reformula a
Social en el SSMO. Esto a travs de una Lnea de tiempo de acuerdo al cambio de tema.
tiempo lo que nos permiti:
2- No haber desarrollado
Que el equipo IAP compartiera el estrategias para lograr mayor
conocimiento, experiencia y sentir en torno al tema. involucramiento institucional en cada
uno de los establecimientos hospitalarios,
Identificar los nfasis institucionales en el respecto del proceso y su aporte a la
tiempo y especialmente los periodos en que se gestin. Esto habra contribuido entre
concentra la constitucin de los Consejos de otros a cautelar los tiempos del recurso
Participacin. humano profesional para participar en la
experiencia.
Precisar el tema de esta IAP implicando el
cambio desde Participacin en el SSMO por 3- La socializacin de la
Consejos de Participacin en los hospitales SSMO. experiencia a nivel de la comunidad
funcionaria en cuanto a su implicancia
2- Haber acertado en la necesidad de en los consejos fue insuficiente y parcial.
focalizar la revisin y reflexin en torno al proceso
de constitucin y funcionamiento de los Consejos,
para sentar en ello las bases de su
fortalecimiento.(PAIS)

3- Que la metodologa IAP en s, se integra


como parte del soporte metodolgico para las
Encargadas de Participacin social, referentes
tcnicos del proceso de continuidad con los
Consejos de Participacin.

Resultados/ Aprendizajes y Reflexiones

Al respecto es necesario precisar que tanto resultados como aprendizajes dan


cuenta de una experiencia en proceso. Por otra parte que en el cumplimiento
de la actual funcin de jefatura del Dpto. de Atencin a las Personas y
Participacin social y antes como Encargada de Promocin de la Salud he
estado doblemente implicada, lo que se hace especialmente relevante al
momento del anlisis crtico. As, se reconoce que en general se ha avanzado
significativamente en la instalacin de la experiencia de constitucin y
funcionamiento de los Consejos de participacin en los hospitales del Servicio,
sin embargo esto se expresara mayormente en aspectos cuantitativos y
formales que en un desarrollo cualitativo. Por tanto coexisten temas
pendientes para avanzar en el aporte sustantivo que se espera de los Consejos
de Participacin en la gestin de salud, con toda la flexibilidad del modelo
que amerite el nivel de complejidad hospitalaria.
Los resultados ms especficos se podran entender como una vuelta atrs, por
cuanto son parte de las orientaciones metodolgicas que el MINSAL entreg
inicialmente. Sin embargo la revisin de la historia, circunstancias y realidades
lo valora, sin autocomplacencia, como el vlido darse cuenta distinto y
ahora. Por tanto esta vez la lectura de ellas integra la experiencia ya
instalada, las reflexiones que aport este proceso, el reconociendo de los
diferentes niveles de desarrollo de cada Consejo y el que se han precisado
colectivamente (comunidad usuaria - comunidad funcionaria y tcnicos).

153
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Los aspectos a revisar y/o reformular son:

Representacin de los integrantes. Desde la comunidad no ms invitados


sino elegidos. Desde los equipos tcnicos Cmo identificar la representacin
de la comunidad usuaria cuando se es Instituto de alta especialidad y de
carcter nacional. Es muy diferente integrar la participacin en hospitales de
alta complejidad que en Centros de Salud de Atencin primaria. Cmo se ha
realizado la convocatoria a participar en esta instancia tanto usuarios como
funcionarios?

Constitucin de los Consejos: Mayor Claridad respecto del origen, marco


general de su quehacer y del real sentido de su participacin. Sus funciones,
reconocimiento institucional y comunitario.

Funcionamiento: objetivos, denominacin Consultivo, de desarrollo,? ,


reglamento de funcionamiento. Quin dirige, cmo se organizan internamente
Slo asesores o ejecutores de acciones?. As tambin respecto de los propios
encargados de participacin; tiempo destinado a la funcin, motivacin,
competencias, rol.

Legitimacin de estos Consejos: desde ser conocidos en la red SSMO, contar


con algunos recursos y la inquietud por ventajas de obtener personalidad
jurdica. Generar espacios de intercambio y posibilidad de definir mbitos de
trabajo conjunto. Por qu no todos participan en la elaboracin de la Cuenta
Pblica ? y diferentes niveles de conocimiento de aspectos relevantes de la
gestin hospitalaria.

Los tngase presente:

En coherencia a lo expuesto anteriormente y a partir de reconocer diferentes


grados de aplicacin ( forma-fondo) en el proceso de apertura a los Consejos
de hospitales, otro aprendizaje se resume como es tiempo de dedicarnos a
las 5 dobles R:

R-1/Reconstruir y reflexionar. La historia del Consejo, por ejemplo va la


construccin colectiva de la lnea del tiempo adems de identificar los
hechos ms significativos, cundo y con quienes, favorece un encuentro con
el sentir frente a cada hito vivido segn los diferentes actores implicados (con
directivos). Si se presentan temores o dudas, trabajar con ellas permitir
generar nuevas respuestas, seguros y confianzas. Todo podr incluirse, de ser
necesario en la definicin de un modelo acorde al establecimiento.

R-2/Revisar y reflexionar que esa historia puede ser parte de la auto-


evaluacin, no slo de lo realizado en cuanto funciones y quehacer, sino una
muy buena y necesaria invitacin a compartir desde una mirada crtica el
cmo se origin el Consejo, cmo se constituy, cmo se fue organizando etc
etc. Si ello se hace por ejemplo, va un anlisis DAFO ( Debilidades-Fortalezas-
Amenazas y Oportunidades) se generar un insumo importante para su
desarrollo.

154
Reflexiones sobre participacin social en Salud

R-3/Recuperar y reflexionar de ese ejercicio todo aprendizaje que de sentido al


quehacer del Consejo, confrontndolo con la definicin terica y as se
identificarn las reas que requieren de una adecuacin a la realidad
especfica y nica del establecimiento hospitalario.

R-4/Reformular y Reflexionar pues ya se cuenta con una masa crtica de base


para promover cambios va propuestas de reorientacin del quehacer,
reestructuracin, reorganizacin entre otros aspectos. Como en torno a:
reglamento de funcionamiento, funciones especficas, integrantes etc.

R-5/Reconocimiento y reflexin, condicin importante para avanzar an


cuando se identifiquen reas deficitarias y condiciones insuficientes. Partir de
lo positivo y de los avances porque del aprendizaje se concluye que fue mejor
iniciar el proceso, que los escenarios, ni los actores no siempre son los ideales
sino que son los que son y que lo importante es este darse cuenta y
atreverse a una evaluacin participativa que genere cambios, ya sea
potenciando las fortalezas o superando las debilidades. Reconocer que frente
al desborde, las mismas orientaciones MINSAL contienen los elementos de
base para propuestas de mayor flexibilidad y adecuacin a la realidad local.
Reconocer que existen experiencias de participacin y de Consejos que han
avanzado con mayores seguros y por tanto son potenciales aliados en la
continuidad de esta iniciativa, especficamente me refiero al hospital Luis
Calvo Mackenna. Un desafo estara en identificar aquellos factores claves que
lo han hecho posible. Mayor sensibilidad social por ser hospital peditrico?
Existe una mayor identidad en cuanto hospital como comunidad hospitalaria?
La participacin de los usuarios es reflejo de una prioridad explcita e implcita
en su gestin?. Interesante su historia y caractersticas de los liderazgos.

De lo que parece obvio:


Que justamente pareciera innecesario considerar algunos aspectos
respecto del trabajo con los Consejos asumir como obvio lo que parece
obvio. Esto se refiere a cmo se avanz en un trabajo con todos los
Consejos por igual, asumiendo por ejemplo:
Que como para su constitucin y funcionamiento se entregaron como
gua las mismas orientaciones tcnicas metodolgicas, stas fueron
abordadas con la misma rigurosidad metodolgica y reflexiva en la
instalacin del proceso y constitucin de los respectivos Consejos de cada
hospital.
Que como mayoritariamente los encargados de participacin social son
profesionales asistentes sociales, todos/as tienen la misma motivacin,
asignacin de tiempo y competencias profesionales para asesorar a sus
directores y /o conducir un proceso con alcances metodolgicos de
participacin social.
Que los usuarios que participan en los Consejos como representantes de la
comunidad, la representan.
Que por tratarse de una estrategia de la poltica de salud y de una
condicin legal (autogestionados) todos los directivos tienen una posicin
afn e igualitaria y por tanto no sera necesaria una puesta en comn de
conceptos, un mapa de posiciones ni mayor profundizacin del sentido de
este espacio asesor,y de los requerimientos para su funcionamiento y
sustentabilidad.

155
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Un Consejo de Participacin de un hospital Amigo:


Entre aprendizaje y reflexin: Un Consejo de Participacin, de Desarrollo y/
o Consultivo es ms all de un dispositivo de participacin ciudadana, ms
all de una estrategia para avanzar en la gestin participativa de salud y
en la calidad de la democracia, ms all de un ente consultivo-asesor
donde pueden participar directamente los ciudadanos, se constituyen
primero en un grupo de personas independiente del tiempo y perodo en
que les corresponda relacionarse. Por ello se estima pertinente considerar
acciones especficas para favorecer un ambiente y estilo de trabajo grato,
donde se promuevan la confianza, el respeto, la identidad entre otros
valores que contribuyen tambin a la sostenibilidad de Consejo y calidad
de sus aportes. Considerar por ejemplo las tareas de las diferentes etapas
del ciclo de vida grupal con un soporte metodolgico.
La experiencia con los representantes de usuarios implicados en los
diferentes Consejos permiti hacer ms palpable el concepto de capital
social y como se generan a partir de espacios como los que abre esta
experiencia en salud. Existe un valioso potencial en la comunidad usuaria
con capacidades y deseos de aportar tanto al mejoramiento del sistema
de salud como en sus prcticas cotidianas.
El paradigma de la complejidad (5) ha sido parte de esta investigacin-
accin participativa mostrndonos la importancia del uso esclarecedor de
conceptos, de bases tericas explcitas al momento de emprender un
proceso hacia el fortalecimiento de los Consejos de participacin en
hospitales .
A partir de ahora, el desafo de la continuidad de esta IAP que se ha
hecho parte de una planificacin anual institucional, la del Depto de
Atencin al Usuario y Participacin Social del SSMO.
Testimonio:

Haber participado en este grupo motor, nos permiti como dirigentes sociales de
salud, realizar un diagnstico de necesidades, inquietudes y expectativas respecto de
nuestras organizaciones. Nos llev a interactuar con otros dirigentes de la zona oriente,
conociendo realidades y situaciones, mediante reuniones, entrevistas, trabajos de
grupo, planes de accin, cuyo objetivo final es el de fortalecer las organizaciones que
representamos.
Pudimos conocer otras realidades, necesidades y requerimientos, estos son distintos en
los hospitales, que en los institutos de salud de carcter nacional. Hemos tenido una
tribuna valida para exponer nuestros puntos de vista, que nos permitirn mejorar cada
da la organizacin de usuarios de salud.
Un dirigente con conocimientos, emptico y espritu de solidaridad engrandece la
comunidad donde participa Carlos Zamora lvarez. Presidente Consejo de Usuarios
Hospital de Trax. (Instituto Nacional-Autogestionado(*).

Citas.
(1) Nora Donoso. Reforma de Salud oportunidad u Obstculo para la gestin Participativa? Chile, 2006.
(2) Doc. Plan Unidad de Participacin Social .Ministerio de Salud. Chile 2007
(3) Reglamemento Orgnico de los establecimientos de salud de menor complejidad y de los
establecimientos de autogestin en red. DTO N38. Chile 2005.
(4) - Doc. Orientaciones Metodolgicas para la constitucin de Consejos de Desarrollo y otras instancias de
Participacin Social en la red pblica de Salud. Ministerio de Salud.. actualizacin 2007)
(5) Miguel Martnez Lpez. Complejidad y Participacin: la senda de la invencin estratgica

(*)Hospital Autogestionado es un modelo de gestin hospitalaria que tiene como marco normativo la Ley de
Autoridad Sanitaria y debe cumplir con una serie de requisitos establecidos por ley. Quienes postulan deben
tener mayor complejidad tcnica, mayor desarrollo de especialidades, mayor organizacin administrativa y
mayor nmero de prestaciones.

156
Reflexiones sobre participacin social en Salud

157
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Instalacin de los Consejos de Participacin


Social en Salud a nivel de las Direcciones de los
Servicios de Salud de Chile.
Rafael Miquel Olmeo1.
Myrna Palma Becerra2

Introduccin

Durante los ao 2008 - 2009, se desarrolla en Chile, un Proyecto enmarcado en el


contexto de la Modernizacin del Estado Chileno, que surge como una iniciativa de la
Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio de Salud, especficamente de la
Unidad de Participacin Social, el desarrollar una iniciativa dirigida a directivos y
encargados de participacin social de todos los Servicios de Salud del pas.

Es en este contexto que se comienza a desplegar en diversos lugares del


territorio chileno, la difusin, acercamiento e implementacin de metodologas
participativas.

Bsicamente, el presente escrito, intenta dar cuenta, desde una mirada de


procesos de instalacin de los consejos de participacin en salud, de los aciertos y
desaciertos, como as mismo, desde los aprendizajes adquiridos y la importancia de las
reflexiones como un proceso transformador que se ha situado en nuestros Servicios de
Salud del norte Chileno.

Marco terico

En el marco de la globalizacin mundial, el pas vive un proceso de


transformacin o modernizacin del estado, con nfasis en programas de proteccin
social (basada en los derechos y garantas de los ciudadanos), el fortalecimiento de la
participacin de la sociedad civil como una forma de profundizar la democracia y
promover la gobernanza.

Esto por cuanto los avances en salud no han logrado superar las inequidades en
salud, la evolucin de los perfiles demogrficos y epidemiolgicos que presentan
nuevos desafos, la percepcin de insatisfaccin de los usuarios pese al incremento de
la inversin, y las necesidades de modernizacin del sector .

1 Encargado de Participacin Social. Servicio de Salud Iquique.


2 Encargada de Participacin Social. Servicio de Salud Antofagasta.

156
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En medio de la tensin entre un modelo neoliberal que pugna por traspasar los
servicios y los recursos pblicos a la gestin privada como otra fuente de acumulacin
de riquezas y una gestin gubernamental que ejerce el control de los recursos del
Estado con nfasis en la proteccin social de los sectores mas vulnerables y la
reduccin de las inequidades del sistema.

Para el Ministerio de Salud la participacin en salud es un proceso social que


involucra a varios actores para trabajar de manera colaborativa en pos de un mismo
fin, supone acceso colectivo a la toma de decisiones. En salud esta reforma se basa
en una concepcin de la salud como predictiva, protectora y participativa, as la
participacin instalada desde el Estado como una forma de contrarrestar el poder de
los grandes grupos econmicos y preservar el rol del estado como garante de las
oportunidades equitativas para todos, se abre como una herramienta para alcanzar
avances en una sociedad que da oportunidades para todos.

Esta propuesta de transformacin en salud que incorpora como eje la


participacin supone la existencia de grupos organizados que asumen
responsabilidades y definen estrategias para alcanzar metas comunes relacionadas
con salud.

Desarrollo de la experiencia de implementacin de Consejos de participacin a


nivel de las Direcciones de Servicio de Salud de Chile

Desde hace ms de una dcada, el MINSAL comenz a desarrollar estrategias


de accin en busca del fortalecimiento y desburocratizacin de instancias de
participacin como los Consejos de Desarrollo, Consejos Consultivos u otros, que fueron
creados con el objeto de facilitar el control social de la gestin pblica, contribuyendo
al buen funcionamiento de los establecimientos de salud y a dar respuestas
adecuadas a las demandas de los usuarios.

En el marco de la modernizacin de la gestin pblica, la participacin es


concebida como una estrategia bsica para la consolidacin del sistema
democrtico, el logro del bienestar y la inclusin e integracin social y que Junto con la
Descentralizacin, Equidad y Satisfaccin Usuaria, son principios orientadores y
estratgicos del proceso de modernizacin del sector pblico.

Es en este contexto, que la Subsecretara de Redes Asistenciales de Ministerio de


Salud de Chile, durante el ao 2008 plantea como uno de sus objetivos a nivel de los 29
los Servicios de Salud del pas, instalar los Consejos de Participacin de Usuarios a nivel
de las Direcciones de Servicios.

La participacin requiere, por una parte, que el sector pblico tenga la


apertura, genere la informacin y establezca espacios y mecanismos que acojan las
preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la ciudadana. Por otra
parte, la participacin necesita de una ciudadana que se involucre en las cuestiones
pblicas, con organizaciones fuertes que representen toda su diversidad...tiene la
virtud de contribuir a generar una relacin de colaboracin y respeto mutuo entre el

157
Reflexiones sobre participacin social en Salud

estado y la ciudadana. Asimismo, favorece el fortalecimiento de la sociedad civil y


permite una mayor legitimidad de las polticas pblicas.3

Favorecer la Gestin Participativa a travs de la incorporacin de


representantes de usuarios y usuarias en instancias de Participacin Social a nivel de las
Direcciones de Servicios de Salud, se convirti en uno de los objetivos trascendentales
para seguir avanzado en la instalacin de mecanismos que contribuyan a generar
participacin efectiva y la autodeterminacin de las organizaciones y de las personas
que forman parte de las agrupaciones territoriales, funcionales, formales e informales
de nuestro territorio.

Este compromiso dice relacin con la Ley de Participacin Ciudadana,


actualmente en proceso de aprobacin y promulgacin.
Tiene coherencia con la Agenda Pro Participacin Ciudadana que define como una
de sus metas, la conformacin de instancias de participacin en Ministerios y Servicios
Pblicos.

Se trata de facilitar la incorporacin de la opinin de usuarios y usuarias a travs


de sus representantes, en instancias de diseo y evaluacin de polticas pblicas.

Recoge, adems, la experiencia ya realizada por algunos Servicios de Salud que


han incorporado a usuarios y usuarias en instancias de participacin a nivel de las
direcciones respectivas, experiencia que ha resultado positiva para la adecuacin de
las polticas sectoriales locales a las expectativas y demandas de la poblacin.

Se consider como incorporacin de representantes de usuarios y usuarias en


instancias de participacin a nivel de direcciones de los servicios de salud, a:
la creacin de instancias formales de funcionamiento permanente como
Consejos de Participacin Social, Consultivos, Comits de Apoyo a la Gestin u
otra denominacin o bien,
incorporacin de representantes de usuarios y usuarias a los CIRA (Consejo
Integrador de la Red Asistencial) de los Servicios de Salud.4

En cualquiera de estas modalidades, se espera que la opinin de los usuarios y


usuarias sea considerada para la toma de decisiones en salud o especficamente en
aquellas materias vinculadas con la gestin de la red.

Inicio de la experiencia

Durante el primer trimestre del 2008, se comenz a trabajar con diferentes


estrategias para lograr convocatoria de los dirigentes a nivel de estos consejos. Sin
embargo, all surgi la primera inquietud, frente a la pregunta Quines?, son
realmente los dirigentes actuales de los Consejos de Desarrollo de los establecimientos

3 Instructivo Presidencial sobre Participacin Ciudadana, diciembre 2000.


4 Minsal Chile. Orientaciones Tcnicas 2008

158
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de salud representativos? Entonces, el primer desafo que debimos enfrentar se centr


en el hecho de determinar si queramos trabajar con una democracia representativa o
una democracia participativa.

Paralelamente, varios directivos y encargados de participacin social,


comenzbamos a realizar un Diplomado de Metodologas Participativas impartido por
un consorcio MINSAL CIMAS - UNION EUROPEA.
Indudablemente, para quienes participamos de esta iniciativa, no pudimos hacer
abstraccin respecto del proceso que comenzaramos a emprender en cada uno de
nuestros servicios.

La incorporacin de herramientas simples, pero con un real aporte a la


generacin de estrategias nos permitieron comenzar con una mirada distinta, mucho
ms crtica y con responsabilidad de devolver en cada uno de los saltos logrados. Eso
sin dudas contribuy a generar espacios reflexivos, de discusin y que los procesos
emprendidos tuviesen un sello distinto, el compromiso, reciprocidad y sobre todo el
desafo y convencimiento que esta orientacin realmente contribuira a acentuar
nuestra democracia a nivel local y de nuestro pas.

Al trabajar con reuniones de personas pasan cosas parecidas. Cuando


realizamos reuniones con grupos ms o menos amplios, hay veces que nos olvidamos
de que las herramientas (a las que solemos llamar tcnicas grupales) no son lo
fundamental, sino que han de ser los instrumentos que nos permitan, a las personas
participantes, llegar a conseguir nuestros propsitos; lo central del trabajo en grupo no
es el asombro que provoca el uso de esta o la otra tcnica, sino lograr los propsitos
por los que se convoc a la gente a acudir al encuentro. Sin embargo hay ocasiones
en las que, a la salida de las reuniones y encuentros participativos no nos hemos
enterado de por qu nos han reunido.

Otras veces salimos deslumbrados por la de cosas que hemos hecho, lo bien
que lo hemos pasado o los aparatos que se han empleado, pero sin saber para qu.
En otros momentos lo que no nos queda claro es a quin le sirve el trabajo que se ha
llevado a cabo, si es para una empresa que hace una campaa de venta de
productos, a unos tcnicos o estudiantes que investigan la vida de la gente, a una
institucin que quiere saber cmo va a resultar un plan que va a implantar o a
cualquier otra gente para sus propsitos. Como ya nos ha pasado esto algunas veces,
e incluso hemos sido nosotros mismos los que hemos procedido as, vamos a ir viendo
pasito a pasito qu cosas hay que tener en cuenta para preparar estos encuentros y
cmo emplear algunas tcnicas grupales.5

Desarrollo de la experiencia

La instalacin de estas instancias es un proceso que continuamos trabajando,


podemos decir que este proceso no ha estado ausente de debilidades y fortalezas.
Como lo mencionbamos en el prrafo anterior, la accin de convocar no ha sido
fcil, por varias debilidades que afectan a nuestros Consejos de Desarrollo de la red y

5 Pedro Martn Gutierrez .La mano y la herramienta.

159
Reflexiones sobre participacin social en Salud

en general a varias organizaciones de nuestro pas, las cuales hemos debido enfrentar
y que detallamos algunas a continuacin:

Dirigentes desgastados por multirepresentatividad (una misma persona


representa a varias organizaciones simultneamente).
Jvenes no se interesan por participar
Mayor nmero de adultos mayores
Poca representatividad
Mecanismos de renovacin de dirigentes poco activos
Permanencias en cargos directivos por muchos periodos
Participacin motivada por inters personal. Que gano yo o mis
cercanos?
Poco sentido de la solidaridad
No prima el inters comn por sobre el personal.
Ausencia de corresponsabilidad
Visin asistencialista prevalece.

Por otra parte, desde la respectiva de las fortalezas, creemos es justo indicar,
que nos encontramos con los siguientes aspectos:

Personas con capacidad de abrirse a una nueva visin


Resiliencia
Cooperacin
Disposicin a aprender
Capacidad de replantearse nuevas maneras de contribuir
Apertura al dilogo
Apertura a la construccin de una nueva mirada

Con algunos de estos elementos combinados, comenzamos a generar un


proceso de aprendizajes recprocos que, entendemos, no est cruzado por la
obtencin de un resultado determinado o predictivos, por el contrario, hemos ido
descubriendo nuevos caminos en conjunto, que muchas veces escapaban de las
hiptesis o prejuicios iniciales.

Un proceso de desarrollo comunitario que tenga vocacin de implicar a los


actores en un trabajo conjunto, y de aplicar lo que estos actores son capaces de
disear y construir conjuntamente, precisa de una estrategia comunicativa,
precisamente para implicar y aplicar de forma recurrente y permanente. Es decir, para
transmitir lo que se hace y lo que se quiere hacer e incorporar a los ciudadanos
activamente en esos haberes.

No es, por tanto, una estrategia de marketing que intenta transmitir lo que se
dice que se hace, a travs de una marca, pero que muchas veces no se hace. Esta
estrategia bastante generalizada en la difusin de las polticas pblicas es
absolutamente contraproducente en un proceso con vocacin de transversalidad y
que necesita generar confianza e identidad en torno a s. La comunicacin como fin
en si mismo, como marca, como venta de una estructura a travs de una imagen

160
Reflexiones sobre participacin social en Salud

deslumbrante y no de un proceso de cambio terminar frustrando las expectativas que


el mismo ha creado.6

Instalacin del Consejo

Los consejos parten conformados por entidades que son las organizaciones
presentes en los territorios de cada establecimiento de salud, en algunos casos lo
conforman ciudadanos que representan a los usuarios. Eligen una directiva
conformada por 5 integrantes de las organizaciones presentes en este territorio y son
elegidos por votacin junto a dos representantes de los trabajadores de salud del
establecimiento.

El consejo de participacin en salud, lo conforman los presidentes de los


consejos consultivos o desarrollo de los establecimientos de la red publica de salud,
circunscrito a un territorio determinado que corresponde al servicio de salud como
gestor de esta red asistencial local.

Otro de los aspectos que nos ha tocado vivenciar en relacin a los participantes
de nuestros consejos, dice relacin con ciertas actitudes comunes en los integrantes de
nuestros consejos, que tiene que ver ms bien con aspectos conductuales del hacer,
existiendo muchas veces niveles de desvinculacin con las bases y desde ellos mismos,
con desconocimiento de aspectos informativos relevantes relacionados con
conocimiento de derechos y de ciudadana.

Es decir, cada vez existe menos ese ciudadano perfecto, que est informado y
que acta en todos los terrenos y que cuenta con un universo cognitivo perfectamente
estructurado en el que todos los temas enlazan de forma coherente.

Asimismo... tambin es ms minoritario el ciudadano absolutamente


desinformado, para el que la poltica es un universo absolutamente extrao e
incomprensible. Por el contrario, ante mayor informacin y capacidad de procesarla
por un lado y una poltica ms amplia y compleja por el otro, crece lo que se han
llamado "pblicos temticos", o sea personas que actan como el perfecto ciudadano
(informado y activo) en algunos temas o mbitos polticos, a la vez que se comportan
como espectadores apticos en muchas otras reas.

Su informacin, su actividad asociativa e incluso su comportamiento electoral se


estructuran alrededor de su rea de inters, considerando slo de forma secundaria los
otros temas. Estos pblicos temticos suponen otra nueva oportunidad para llevar la
poltica mucho ms all de tcnicos y polticos, en tanto que contamos con un
considerable ncleo de ciudadanos que pueden rivalizar con ellos en informacin y
competencia en su mbito de inters

Es en ese contexto descrito, que comenzamos a trabajar en un mandato


ministerial que deca: Objetivo especfico N 2: Favorecer la Gestin Participativa a

6 . Equipo tcnico Asesor Universidad Carlos III .Madrid. Marco para la elaboracin de un plan comunicacional.

161
Reflexiones sobre participacin social en Salud

travs de la incorporacin de representantes de usuarios y usuarias en instancias de


Participacin Social a nivel de las Direcciones de Servicios de Salud."7

Estbamos frente a una posibilidad, que de algn modo, se convertira en la


primera vez, que en forma colectiva, -al menos los que optamos por elegir esta
experiencia de instalacin de los consejos de usuarios a nivel de la direccin de
servicio de nuestra regin- Por primera vez, o al menos as lo percibimos, exista una
posibilidad de construir un proceso incorporando metodologas que nos pudiesen
ayudar en las diferentes etapas de la construccin conjunta.

Todo acercamiento a cualquier realidad tiene unos intereses implcitos y otros


explcitos, que muchas veces no coinciden, tambin tiene un momento histrico,
situacional y temporal, se le dedican unos recursos, lo hacen unas personas
determinadas, unos profesionales u otros y, evidentemente, se hace de una forma u
otra. De qu depende todo esto? Quin lo decide? Qu nos impulsa a hacerlo y a
hacerlo de una determinada manera? Quin y cmo determina lo que es normal
hacer? Quin define lo que es un problema? Quin decide sobre el cmo y sobre
quin puede resolverlo?8

Para nosotros fue de suma importancia comprender el modelo de Investigacin


Accin Participativa y las etapas que la constituyen, como bien lo expresa Toms
Villasante: Avanzaremos adems mejor si los otros grupos que participan estn en una
predisposicin tambin poco dogmtica desde un principio. Para que estos estilos
transductivos sean cooperativos debemos someter las preguntas iniciales a un filtro
participativo y plural, por ejemplo con aquellas personas que acudan a las primeras
convocatorias. No es una cuestin slo del principio de un proceso, sino una cuestin
permanente, y no slo del propio proceso sino de toda la vida. No es fcil que la gente
est acostumbrada a vivir y moverse creativamente, ms bien es lo contrario lo que
solemos encontrarnos. Por eso aportar desde el principio este posicionamiento nos
parece sustancial para empezar con buen pi.9

Desde esa mirada una las primeras acciones emprendidas se focalizaron en dos
aspectos:
a) Entrevistas preliminares
b) Convocatoria

Inicio del Trabajo de campo:


La primera fase del trabajo de campo consiste en la realizacin de entrevistas
semiestructuradas a representantes polticos, personal tcnico y representantes
asociativos.10.

7 MInsal Chile .Orientaciones tcnica compromiso de gestin 2008.


8 Loly Hernandez. Julio 2005.Todava sin ttulo.
9 Toms R. Villasante .Lo comunitario y sus saltos creativos.
10 Joel Mart . La investigacin Accin Participativa . Estructura y Fases

162
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Realizadas las entrevistas preliminares, comenzamos a realizar la convocatoria,


logrando que asistieran la gran mayora de los convocados. A continuacin para
situarnos en nuestra realidad, y comenzar a hablar el mismo lenguaje. Lo primero a
considerar es la existencia de dobles lenguajes, en todas las personas y grupos, que
vamos a participar en un proceso. Es decir, siempre hay una forma de hablar explicita
en las reuniones pblicas, pero tambin hay unas formas de comunicarse de
trastienda, o sea ocultas a los espacios pblicos y que sin embargo influyen
decisivamente en los procesos. Lo primero es no ser ingenuos y no mitificar los procesos
participativos. Queremos lo participativo porque enriquece la complejidad, pero no en
base a engaarnos con lo primero que diga cualquiera. Incluso con muy buenas
intenciones no se suele decir toda la verdad en los primeros encuentros y reuniones11
Una de las herramientas aplicadas, la constituy el sociograma, tcnica que nos
ayud a la elaboracin de una macro y micro mirada, es un mtodo que nos ayud a
centrar la realidad de social y a visualizar los diferentes actores presentes para la
construccin de nuestra nueva realidad a construir. Bsicamente, esta tuvo que ver
con determinar el entorno, nuestros cercanos, nuestros ajenos, nuestros diferentes y
nuestros opuestos, la relacin existente entre cada unos de ellos, y discutir sobre
razones de la actual situacin de participacin en los consejos.

Plan de trabajo del Consejo

Para la construccin de un plan de trabajo, uno de los pasos que debimos dar
para avanzar en este nivel fue la tcnica que nos dio mejor resultado: el flujograma, el
cual nos permiti avanzar en la construccin de lo que en el futuro sera nuestro PAI. En
el caso de los consejos de usuarios de las direcciones de servicio, se dio la condicin
en que los integrantes, pudieron elaborar una mirada ms integral, pudiendo as
centrar la idea fuerza que marcara la elaboracin de un plan de trabajo.

Sustentabilidad

En este nivel del proceso, reflexionamos respecto qu, cmo , con quien
deberamos realizar acciones tendientes principalmente a que se generen, hechos,
valores y apreciaciones que logren quedar instaladas y provoquen en cada uno de los
participantes compromiso y una mirada que vaya en pos de favorecer los principales
pilares; ecolgico econmico y social .

De qu hablan los movimientos sociales crticos cuando hablan de


sustentabilidad o sostenibilidad? En esencia el contenido de esta nocin es el siguiente:
los sistemas econmico-sociales han de ser reproducibles ms all del corto plazo-- sin
deterioro de los ecosistemas sobre los que se apoyan.12

11 Toms R. Vllasante .Por donde empezar?


12 Jorge Riechmann Biommesis el camino hacia la sustentabilidad

163
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Para nosotros, como encargados de participacin social, la sustentabilidad se


torna en un eje fundamental para poder continuar avanzando el proceso. el
concepto se sustenibilidad no es aplicable exclusivamente a los factores naturales, al
media ambiente fsico, sino que incluye tambin integracin social

Ac retomamos la idea de gobernanza, pues se trata de que este proceso


participativo, contribuya a empoderar a la ciudadana en la gestin en salud, con el
propsito de incorporar a la comunidad en las tareas necesarias para lograr los
mejores resultados en salud, propendiendo a los cambios necesarios en hbitos de
vida, como as tambin en contribuir a disminuir las inequidades.

La participacin es vista tambin como fuente de conflictos o de inoperancia,


sin embargo, los consejos son una alternativa, que implica lograr desarrollar una
iniciativa comunitaria en pos de un propsito compartido, frente a una realidad que
precisa ser cambiada, lograrlo o avanzar en las tareas que permitan influir en ello, es
fundamental, para darle la sustentabilidad que el proceso participativo requiere.

Sin embargo, en nuestra realidad, tanto la decisin poltica del nivel central,
como el Ministerio de Salud en este caso, como la de la autoridad poltica comunal o
del servicio de salud correspondiente, son vitales, para que en conjunto con la
comunidad puedan implementarse el proceso participativo, con un sentido de
sustentabilidad.

El problema de fijar objetivos

En la practica los consejos no han sido eficientes en la fijacin de sus objetivos,


por cuanto quienes lo componen, ya sean representantes de los consejos de los
establecimientos de la red asistencial local, o representantes de entidades transversales
(unin comunal de adultos mayores, o federacin de estudiantes por ejemplo), se les
hace muy difcil el poder construir desde una mirada de red sus objetivos.
Existe la tendencia a particularizar los propsitos y objetivos, desde su propia
experiencia referida a lo que ocurre en su establecimiento, limitando su mirada a lo
colectivo.
Tambin, otro aspecto que entraba su tarea de fijar objetivos es la incorporacin
en el debate, de un marco de desarrollo regional, que permita hacer coherente o
buscar la complementacin con propuestas de otros sectores locales, a fin de hacer
efectiva polticas que viabilicen su puesta en marcha y no se entraben en disputas o
competencias que poco aportan.

Un tercer aspecto a considerar en cuanto a fijar sus objetivos, se refiere al marco


normativo en el cual han funcionado, que si bien seala lineamientos sobre los cuales
trabajar, no se refleja el consejo como un proceso en si mismo, fijando objetivos que
potencien, abran o amplen su proceso participativo.

164
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Las competencias y recursos de funcionamientos del consejo

Legitimidad del Consejo dentro de la estructura de salud, si bien es cierto de


manera formal los Consejos estn instalados en la red publica de salud, no es menos
cierto que su actuacin ha sido usualmente bajo la tutela de la direccin del
establecimiento, pues su relacin no ha sido equitativa, en algunas experiencias este
consejo tiene una participacin regular en el Consejo Integrado de la Red Asistencial
(CIRA), instancia deliberativa y decidora a nivel local, pero en otras instancias como
por ejemplo: en decisiones polticas esta excluida su participacin. Cumpliendo el
Consejo una labor de asistencia o coayuda a la Direccin del Servicio en el logro de
mejoramientos necesarios para la atencin en salud, logrando as una legitimidad en
su accionar, sin embargo la participacin es algo muy distinto a lo descrito en el
prrafo anterior, participacin es la colaboracin a una determinada iniciativa
pblica como apoyo de la ciudadana. La participacin tiene que ver con el proceso
de incidir en las decisiones referidas a la salud, y en esto ha sido de un avance muy
lento.

Algunos de los consejos, mediante el uso de redes sociales de manera informal,


se han ganado espacios de actuacin, pues aprovechando los vnculos sociales
existentes con otros dirigentes , o su actuacin conjunta en otros planos del quehacer
local, permiten desde ah construir, legitimar o impulsar las acciones de su proceso de
participacin en salud, es decir, analticamente podemos observar un proceso de
participacin que transcurre por los canales oficiales abiertos desde la institucionalidad
local al consejo con muchas restricciones u oposiciones a cumplir este rol participativo,
pero tambin podemos observar una practica de redes sociales que desde lo informal
acta para su gestin ganando espacios y logrando eficacia.

El marco legal de la participacin que garantiza la legislacin y la


reglamentacin permite a las autoridades locales hacer uso de amplios mecanismos
de participacin, es mas, muchos de ellos como los presupuestos participativos, la
poltica de trato, las OIRS, etc., han sido puestos como compromisos de gestin,
exigidos en su instalacin por el Ministerio.

Otra cosa es que estos mecanismos puedan adems desarrollarse y servir de


impulso a la participacin, con una perspectiva transformadora, que se vea reflejada
en las decisiones tomadas referentes al cumplimiento de los planes de salud.

Aprendizajes

Conceptualizacin de la participacin

Participar, es vivido en esta experiencia de los consejos como hacerse parte,


estar incluido en el quehacer en salud, pero en algunos casos como una colaboracin,
sin embargo, este rol un tanto secundario de apoyo a las decisiones de otros, es lo que
se busca modificar.

165
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Participar es hacerse corresponsables de lo que en salud ocurre, es decir, en la


implementacin de las polticas de salud local, el consejo es parte de las decisiones,
tanto de los aciertos como de los errores, sin embargo, el responsable poltico frente a
la ciudadana es el Director del Servicio de Salud.

Los Consejos aun no son percibidos por la comunidad, como un componente


mas de la estructura de salud, en la cual la ciudadana esta presente activamente.

Participacin como un proceso con el cual se quiere influir, crear o modificar


situaciones y/o tomar decisiones en el entorno del individuo o colectivo en el espacio
pblico y poltico. Participacin es entonces un trmino del mundo poltico. Quiere
decir que los individuos o colectivos que participan y actan en los procesos del
espacio pblico, tienen un papel poltico. Los/las participantes actan como miembros
de la sociedad, como sujetos en el espacio pblico o expresado de manera directa:
como ciudadanos.

Porque la participacin en salud?, porque despus de la dictadura de una


democracia protegida, hemos transitado hacia una democracia representativa , que
sin duda permiti avances, pero hoy es cuestionada, en cuanto a su exclusin, pues
no representa a toda la diversidad del pas y por ende no recoge todas las posturas,
experiencia e intereses de un variado numero de actores sociales, Por otra parte, la
democracia representativa como esta estructurada no logra canalizar formas de
intervencin ciudadana, como lo fue el movimiento estudiantil ( movimiento de los
pinginos) o el conflicto de pueblos originarios. Todos ellos asuntos pblicos.

La participacin ciudadana en salud, por un lado un desafo en si mismo, en


cultura de salud medicalizada. Pero por otro lado la participacin como un medio
para enfrentar los desafos actuales, en este sentido el modelo de determinantes
sociales en salud, que el ministerio incorpora, permite sustentar la participacin
ciudadana, en cuanto ejercer el derecho de modificar aquellas condiciones que
terminan afectando gravemente su salud, como por ejemplo las alteraciones del
medio ambiente producto de practicas productivas contaminantes, negocios de
residuos txicos ( Ejemplo lo ocurrido en la ciudad de Arica con la contaminacin de
plomo), el aumento del parque automotriz y formas de vida no saludables.

El rol del consejo en materia de salud

Entre la nada y el ser. Los consejos de participacin en salud desde el aparato


central del estado, se instalan como un rgano de discusin y anlisis de las polticas
publicas de salud. Sin embargo, la salud en nuestra cultura nacional, sigue siendo
responsabilidad del Estado y los encargados de llevarla a cabo son los funcionarios de
salud, en donde el poder medico es visto como central. Sistema que tiene una forma
de funcionamiento muy jerarquizada, en donde la comunidad (sinnima de usuarios)
tiene una funcin pasiva. De que manera se incluye la comunidad a travs del
consejo en esta estructura?, como un complemento para llegar a la comunidad,
resulta que la labor de salud ha estado consignada al intramuro en la atencin
terciaria y secundaria, no ocurre lo mismo con la atencin primaria, ms aun con el
modelo de salud familiar comunitaria.

166
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Desde esa perspectiva, lograr que la gestin del consejo sea considerada
relevante en la aportacin de elementos que permitan la toma de decisiones, para
hacer mas efectiva la labor y el cumplimiento de polticas sanitarias, es una tarea a
realizar por los propios consejos, esto es, acercar la visin, su saber, las estructuras
comunitarias, a este proceso, de implicarse y legitimarse frente a este otro poder.

El proceso de participacin ciudadana desde el Servicio de Salud, ve en los


Consejos de Salud, la participacin de ciudadanos informados en esta temtica, para
que tengan un rol en la puesta en marcha de polticas, planes y estrategias de salud,
que conlleve al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin y de los
establecimientos de la red publica de salud, para lo cual, se requiere un cambio
epistemolgico de considerar el saber en salud, como una construccin social, en
donde el aporte de la comunidad tambin tiene un valor reconocido.

Para ello resulta un imprescindible el cambio cultural en el personal de salud y


una modificacin de la concepcin piramidal del sistema, impactada en el quehacer
del modelo de salud comunitaria familiar, bajo una concepcin que busca dar cuenta
de los problemas complejos que hoy enfrenta la humanidad en cuanto a salud.

La participacin de la comunidad, con los trabajadores de la salud, en conjunto


con los vecinos y directivos de la salud, requerir no solo de espacios o mecanismos,
sino de una prctica y un quehacer que permita un acercamiento, en el cual cada
uno conservar su rol,
Un cambio que permita una nueva forma de interactuar a la comunidad con los
rganos del estado, desarrollando capacidades desde la ciudadana para intervenir
en la definicin de los planes de salud, como tambin en el control social de la
implementacin de estos, que significa acompaar, involucrarse en la solucin y no en
la denuncia de la problemtica como lo ha sido hasta ahora.

La evaluacin del proceso

Entendiendo la evaluacin, no como un juicio con culpables y condenas (que


slo son tiles en casos extremos), sino como una actividad continua que va
aconsejando mejoras y saltos en los aspectos que no estn funcionando, o en los
aspectos nuevos e imprevistos que sin duda aparecern13

La evaluacin del proceso participativo, requiere dar cuenta de la efectividad


del proceso participativo desarrollado a fin de alcanzar mayores espacios de
participacin para aquellos actores sociales que no participaban directamente del
proceso de salud. Dar cuenta de cmo ha contribuido a fortalecer la ciudadana,
aumentar la confianza en el poder pblico, lograr mayor eficacia de la gestin
publica.

13 Toms Rodrguez Villasante.P.A.I.S.: Los procesos de accin son integrales y sinrgicos

167
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Se debe desarrollar un sistema de fiscalizacin de las acciones implementadas y los


efectos de estas en relacin a los objetivos del proceso, de manera de poder
modificar, corregir o innovar respuestas atingentes a las circunstancias que se van
dando en el proceso.

Sin embargo evaluar este proceso no es nada sencillo, debemos considerar, el


contexto nacional en que se da este proceso, Por ejemplo, en Chile el pacto social es
distinto al desarrollado en Espaa, El territorio nacional manifiesta caractersticas
diversas, las propias organizaciones civiles tienen evoluciones diversas, por lo que
realizar la evaluacin es una enorme tarea que debe enfrentar variados problemas no
resueltos.

Es fundamental definir qu tipo de participacin estamos desarrollando, pues la


complejidad y la diversidad de experiencias hacen que no sea posible un modelo
nico de evaluacin, no todos los consejos siguen un mismo curso de accin, pues los
contextos donde estos se desarrollan varan.

La instalacin del consejo de participacin en salud entendido como un


proceso dinmico impulsado desde el Estado, requiere considerar la escala y el
contexto en que se da esta evaluacin, caractersticas del proceso y medios con los
que se dispone para realizar la evaluacin.

Es necesario considerar aspectos socioeconmicos y otros del contexto tales


como la calidad de la institucin, la fortaleza del tejido social, cultura o valores
predominantes, estilo de gobierno pues influye en las herramientas y estrategias de
evaluacin.

Definir el objeto de la evaluacin en el caso de nuestra experiencia es respecto


de un mecanismo de participacin, sin embargo, ah no esta todo resuelto, pues
debemos precisar si queremos conocer la efectividad de estos mecanismos o
reconocer si las formas de participacin desde cada red de participacin. Lo que nos
puede interesar de quienes son los actores y sus formas de participacin, su
representatividad, su calidad o diversidad, su capacidad de incidir en los temas de
salud.

La evaluacin es un tema abordar, por cuanto nos obliga a pensar en la


dificultad de dar cuenta de este proceso, como tambin saber si las metodologas que
conocemos para evaluar, son capaces de dar cuenta de esta realidad, o habr que
adecuar o repensar los aportes metodolgicos en esta temtica. A esto debemos
sumarle el desafo de realizar una evaluacin participativa, si queremos ser coherentes
con nuestra propuesta.

Desafos de la implementacin y la relacin con su labor

Uno de los principales desafos que debemos abordar, en relacin a las diversas
tcnicas empleadas en la implementacin del proceso, pueden ser re-utilizadas o
mejor dicho recicladas, como una manera de entender que la dinmica de entrada y

168
Reflexiones sobre participacin social en Salud

salida es una accin osmtica permanente. Sean stas, las tcnicas de baja
implicacin como por ejemplo: encuestas, entrevistas que sostuvimos principalmente al
inicio, como as mismo en las tcnicas denominadas por T. Rodrguez V., sistemas
expertos, entre las que se consignan: Talleres de devolucin o alianzas entre los
conjuntos de accin.

Y en acciones superiores que involucran acciones integradas, transformadoras,


en las que la participacin se materializa en movilizaciones y actividades con diversos
niveles de organizacin. Y lo que constituir realmente el desafo de fondo la
instalacin de consejos que se lleguen a conformar en sistemas autoorganizado y
responsable.

El lograr que la sustentabilidad de los consejos de participacin vayan de la


mano con la poltica de estado. Para poder incidir en la toma de decisiones
macrosociales, y poder ser agentes de cambio en el sector salud.

Como indica T. Rodrguez V., El grado de sustentabilidad de cada proyecto lo


podemos ir siguiendo por las fases en las que suele pasar y que hay que perseguir para
que no se quede pegado en algn trmite burocrtico.

Los P.A.I.S. no se construyen para quedar en un papelgrafo doblado arriba de


un estante, no debemos olvidar las preguntas iniciales, nuestra(s) idea(s) fuerza(s),
conjuntos de acciones, nuestro cronograma de proyecto y de actividades y finalmente
el monitoreo y evaluacin que le dan en conjunto sustentabilidad a nuestro proyecto
transformador.

Enfrentar la posibilidad del cambio de gobierno, estamos ad-portas de una


eleccin presidencial que eventualmente podra ser ganada por el opositor al los
gobiernos de la Concertacin que han regido el destino del pas los ltimos 20 aos
Chile.

Limitaciones del consejo en su labor

Considerar que los tiempos de los actores del proceso de participacin


responden a requerimientos distintos, y por tanto, en esta experiencia el tiempo que
dispona el tcnico para llevar a cabo el proceso era ms rpido que los de la
ciudadana en su labor. El riesgo era forzar el proceso lo cual dejaba de ser
participativo y volvamos a concentrar el poder y conduccin en lo tcnico. Por otra
parte, para el Ministerio,( el nivel poltico) la instalacin de los consejos de participacin
social en salud, tenia un tiempo determinado el periodo del ao 2008, el cul era
indicado como un compromiso de gestin de ese ao.

La activacin y configuracin de Red de actores que inciden en mayor o menor


medida en los procesos de elaboracin de las polticas publicas, es un hecho que se
puede dar mediante prcticas formales de participacin o sin ellas.

169
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En nuestro caso los consejos constituyen canales formales de participacin, por


lo tanto el desafo es por una lado mantener abiertos y permeables estos canales
formales de participacin desde la institucionalidad a fin de propiciar su actuacin y
por otra parte, que los propios ciudadanos se apropien de estos canales de
participacin, para desde all hacer sentir su voz, manifestando sus posturas,
necesidades y expectativas, en cuanto a la gestin de la poltica publica en salud.

Sin embargo, el lograr tener una mirada en red, trabajar como red es realmente
un propsito difcil de cumplir, por cuanto la experiencia de los consejeros ha sido
trabajar para su propio consejo, sin una mirada ms integral.

170
Reflexiones sobre participacin social en Salud

171
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La Comunidad y los Centros Comunitarios de


Salud Familiar (CECOSF)
Ximena Lorca Lorca, Magallanes.
Andrea Carvajal Arenas, Magallanes.
Rodrigo Valencia Severino, Arica.

Introduccin

Los Centros Comunitarios de salud Familiar (CECOSF), surgen en julio del ao 2006
durante el Gobierno de la Presidenta Dra. Michelle Bachelet, quien en su Plan para
los primeros 100 das, plante el compromiso de poner en funcionamiento 60
Centros Comunitarios de Salud Familiar que, progresivamente se han incrementado.
Representan un desafo muy importante para el sector pblico de salud, pues
incorpora una mirada diferente al origen y gestin de los Centros de Salud.
En donde los Centros Comunitarios de Salud Familiar, corresponden a una
innovacin organizacional y de desarrollo del Modelo de Atencin Integral con
enfoque Familiar y Comunitario, cuyo propsito es contribuir a mantener sana la
poblacin a cargo, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la
Atencin Primaria anticipndose al dao, desde una perspectiva de red ms
cercana a la gente, y favoreciendo la participacin social.
Son una estrategia que permite a los equipos de salud en un trabajo conjunto con
la comunidad y en complementariedad con la red asistencial, desarrollar
innovaciones en la practica de salud orientadas a la mantencin de la salud de la
poblacin, desarrollando principalmente acciones preventivas, promocinales,
anticipatorias al dao, que promueve el autocuidado en las personas, las familias y
comunidades, contribuyendo en el cambio de conducta hacia estilos de vida mas
saludables que se traduzcan en poblaciones mas sanas y con mejores niveles de
compensacin ante enfermedades crnicas.
Por lo tanto, son considerados una modalidad permanente de acercar la salud a la
gente, conservando una relacin de complementariedad con el centro de salud
base (CES).

Marco Terico CECOSF

Definicin CECOSF
Son Centros, insertos en la red asistencial que dependen de un Centro de Salud de
atencin primaria de mayor resolutividad, con poblacin a cargo entre 3.500 y 5.000
personas inscritas, y cuyo propsito es la mantencin de la salud de la poblacin,
desarrollando principalmente acciones preventivas, promocinales con enfoque
familiar y comunitario, en coordinacin con la red asistencial y en
complementariedad con el centro de salud base, mejorando el acceso,
oportunidad y la resolucin de los problemas de salud de su comunidad.

172
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Objetivos
Contribuir a mantener sana su poblacin a cargo ejerciendo el rol de
copartcipe, con la comunidad, en el cuidado de la salud de sus familias,
principalmente a travs de la promocin, prevencin y fortalecimiento del
auto cuidado.
Mejorar la accesibilidad a la red pblica de salud, en el nivel primario de
atencin,
Fortalecer el modelo de atencin de salud integral con enfoque familiar y
comunitario.
Fortalecer la participacin comunitaria y el trabajo conjunto con los equipos
de salud de forma horizontal.
Mejorar la salud de las familias a cargo a travs de la promocin, prevencin
y fortalecimiento del auto cuidado

Estructura organizacional
La estructura organizacional de la red asistencial de atencin primaria sita a los
CECOSF como centros dependientes de un CES base urbana, que puede ser un
Centro General Urbanos (CGU) o Centro de Salud Familiar (CESFAM). Por lo tanto, se
estructuran como extensin de un CES base y no como un establecimiento
independiente.

Poblacin a cargo
El modelo integral con enfoque familiar y comunitario esta basado en el trabajo
con poblacin a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su
equipo de cabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en
todos los niveles de intervencin en la red articulada de servicios.
La poblacin a cargo del CECOSF es un subconjunto de la poblacin inscrita por el
CES base, se recomienda entre 3.500 y 5.000 personas, residentes de un mismo
territorio, preservando de esta manera el enfoque de salud familiar y comunitario.

Cartera de Servicios
La atencin de salud brindada a las personas del CECOSF, ser complementaria
con la del CES base, por lo tanto la poblacin adscrita al CECOSF, recibir en el CES
base todas aquellas prestaciones del Plan de salud familiar que no son entregadas
por el CECOSF.
Las acciones del CECOSF debern priorizar los componentes promocinales y
preventivos y todas aquellas que contribuyan a mejorar la calidad de vida, sin
perjuicio de ello, se efectuarn acciones concordadas entre la comunidad y el
centro, si stas cuentan con los recursos adecuados para realizarse y dan cuenta
del propsito de los CECOSF de mantener sana a la poblacin.
Al respecto es necesario reiterar que las acciones promocinales y preventivas son
el eje central del CECOSF.
Se recomienda que las horas medicas destinadas a atencin de morbilidad no
superen el 40% del total de horas de la agenda programada para el CECOSF, esto
permitir relevar y priorizar el abordaje promocional-preventivo con actividades
que tiendan al autocuidado de la salud en la comunidad en las familias y en cada
persona.

173
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Financiamiento
La va de financiamiento per cpita en el CES base se mantiene sin variacin; El
centro de salud base gestiona la base de datos de inscritos incorporando los
usuarios del o los CECOSF.
Los CES base que tengan uno o ms CECOSF validados por la autoridad central
recibirn un aporte financiero va convenio o per cpita diferenciado, que
reconoce el mayor gasto derivado de la mantencin de la infraestructura y
equipamiento, de la disponibilidad de recurso humano y del incremento en el uso
de activos y pasivos de insumos, frmacos y materiales de escritorio.

Transicin del modelo biomdico al modelo de atencin integral con


enfoque familiar y comunitario.

En el marco de la implementacin de la Reforma de Salud, se visualiza el cambio en


el modelo de atencin, de un Modelo Biomdico a un Modelo de Salud Familiar.
Entre las justificaciones para esta reforma estaban el objetivo del Gobierno de
terminar con las desigualdades sociales y el cambio del panorama epidemiolgico
chileno:

Ejes de la reforma

Garantas Explicitas
Separacin de funciones (Autoridad Sanitaria y Gestor de Redes)
Modelo de Atencin

El modelo institucional actual ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar


las necesidades sanitarias de la poblacin, lo que se expresa en: insatisfaccin de
los usuarios con el sistema de salud del pas, insuficiencias en coberturas, trato
inadecuado, fallas en la oportunidad de la atencin, demanda por mayor respeto
a sus derechos.

El nuevo perfil epidemiolgico exige transformaciones y adaptaciones al actual


modelo de atencin, cuyo diseo fue concebido para una poca con otras
necesidades. Una expresin concreta de la limitada capacidad del sector pblico
para atender a las nuevas demandas la representan las llamadas Listas de Espera.

El Modelo vigente es bsicamente curativo y centrado en el hospital como la gran


instancia de resolucin de los problemas de salud. Hoy en da este sistema se hace
insuficiente para enfrentar los nuevos desafos encaminados a mejorar la salud de la
poblacin adulta y de tercera edad.

El Modelo de Atencin de Salud, en el pasado fue precisamente la fijacin de los


objetivos claros, medibles y practicables, lo que permiti los grandes avances en la
salud de la poblacin. Son el referente principal para establecer prioridades, definir
estrategias y planificar las actividades mas adecuadas para la poblacin.

El Modelo e Atencin durante la dcada que finaliza el 2010, se debe orientar,


hacia el logro de los objetivos nacionales de salud que son:
Disminuir las desigualdades en salud

174
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Enfrentar los desafos del envejecimiento de la poblacin y de los cambios de


la sociedad.
Proveer servicios acordes con las expectativas de la poblacin
Mejorar los logros sanitarios alcanzados

Por otra parte la transformacin del actual modelo de atencin se orienta hacia la
obtencin del mximo impacto sanitario de sus acciones. Esto involucra:

nfasis en la promocin y prevencin de la salud.


Prevencin de enfermedades mediante pesquisa oportuna de factores de
riesgo.
Resolucin integral de los problemas de salud, en red
Resolucin ambulatoria de la mayor parte de los problemas de salud.

Modelo Biomdico v/s Modelo Biopsicosocial

MODELO BIOMDICO MODELO BIOPSICOSOCIAL

Se basa en una concepcin La salud y la enfermedad son un


patologista: es la enfermedad la continuo: las barreras entre salud y
que suele estar en el centro de la enfermedad no son tan claras, la salud
escena y es la razn del encuentro es un proceso multidimensional en el
entre profesional y paciente cual permanentemente interactan
sistemas biolgico, psicolgicos,
sociales, culturales familiares y
ambientales.
Es curativo: se define en funcin de Es una atencin mdica basada en el
curar enfermedades y salvar vidas. paciente.

Es objetivo: esto supone que el El diagnostico debe ser


profesional deja por fuera de la contextualizado tomando en cuenta la
interaccin con los pacientes su familia, la red social, la relacin
propia subjetividad y el bagaje profesional paciente o la relacin
cultural y social con el sistema de salud.
Mente / cuerpo: existe la idea de la Incluye tanto aspectos biolgicos
divisin mente/ cuerpo, esto como emocionales, culturales y ms
determina que la tarea curativa se ampliamente Psico-sociales.
divida, los mdicos se ocupan del
cuerpo, de lo somtico y los
psiquiatras o psiclogos se ocupan
de lo psiclogo.
Diagnostico Biolgico: el Se reconocen varias opciones, como
diagnostico de hace sobre la base tener una enfermedad y no sentirse
de procedimiento de tipo biolgico. enfermo, tener una enfermedad y no
Si se descarta la presencia de una ser reconocido como enfermo, sentirse
patologa orgnica, generalmente enfermo y no tener una enfermedad
se piensa que el paciente se demostrable.
encuentra sano.
Existen especialidades, por lo que el El medico participa junto con el
paciente queda destrozado en paciente en la definicin del
partes, de acuerdo a sus patologas. problema; tiene en cuenta a la familia
y piensa la relacin en trminos
triangulares, es decir, profesional
paciente - Familia.

La transicin de un modelo biomdico a uno bio-psico-social es un proceso gradual


de cambio a una manera diferente de pensar, contextual, no lineal, recursiva, que
sistemticamente incluya al observador y lo que es observado.

175
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Qu competencias requieren tener los funcionarios que laboran en un


CECOSF?

En la practica, bsicamente se requiere contar con competencias para el trabajo


con familias y aquellas necesarias para realizar el trabajo comunitario desde el
ngulo de concebir la participacin como un valor social que involucre compartir
el poder, desarrollar la solidaridad y el respeto por lo humano. Esta tarea no es fcil
ya que involucra para todos nosotros producir un cambio interior que implique el
reconocimiento del otro como un ser vlido e igualitario y digno de ser respetado.
Reestablecer la relacin sujeto-sujeto.

Los mbitos de capacitacin prioritarios para el equipo son, entre otros:

Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que


sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan.
Habilidades comunicacionales y de relaciones interpersonales (empata,
escucha activa).
Habilidades para el trabajo en equipo.
Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario,
entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud.
Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud
empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su salud.
Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes.
Determinantes Sociales de la salud.
Participacin Social.
Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal.
tica en la atencin de salud.
Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera,
equipos transversales y servicios de apoyo, segn las necesidades sentidas
localmente.
Administracin y uso eficiente de recursos
Elaboracin de proyectos

Por otro lado, entre las capacidades para el trabajo comunitario se pueden
mencionar las siguientes:

Capacidad para identificar, conocer y acoger las necesidades, intereses y


expectativas de los usuarios-ciudadanos y trabajadores.
Capacidad para construir sobre las ideas de todos y crear una cultura de
colaboracin.
Capacidad para compartir conocimientos y crear espacios para
especulaciones, deliberacin y formulacin de propuestas / proyectos,
Capacidad para articular intereses diversos, tanto individuales, colectivos u
organizacionales,
Capacidad para analizar, generar y mantener vnculos y redes asociativas
inclusivas y alianzas estratgicas para la resolucin de los problemas y
necesidades de los usuarios-ciudadanos.
Capacidad para identificar las fortalezas y debilidades de la organizacin a
la que pertenecen en cuanto a la promocin de una gestin participativa.
Capacidad para intervenir en la organizacin y liderar y/o contribuir al
proceso de despliegue de una gestin participativa en ella.

176
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El desarrollo de estos aspectos nos permitir contar con equipos de salud capaces
de lograr acuerdos de trabajo conjunto con las organizaciones comunitarias para
permitir la autonoma de estas organizaciones y as favorecer la sustentabilidad de
los procesos evitando el asistencialismo o clientelismo favoreciendo el trabajo
colaborativo y horizontal en aquellos temas que la propia comunidad define como
prioritarios.

Experiencias de aprendizaje IAP en los extremos del pas.

Particularidades del caso Magallanes

La poblacin seleccionada para este trabajo corresponde a los habitantes de Ro


Seco, Pampa Alegre, Barranco Amarillo y alrededores, sector rural ubicad al norte
de la ciudad de Punta Arenas, Comuna de Punta Arenas, en la Regin de
Magallanes y la Antrtica Chilena.

La asistencia en salud de esta poblacin depende actualmente del CECOSF de Ro


Seco, recientemente inaugurado, que depende administrativamente del CES Dr.
Thomas Fenton, uno de los 5 Centros de Salud de Atencin Primaria de la Comuna
de Punta Arenas.
Previamente la poblacin era atendida en la Posta Rural de Ro Seco, que
contaba como personal permanente con un tcnico paramdico jornada
completa y auxiliar media jornada. La atencin profesional se organizaba en un
sistema de rondas semanales efectuadas por mdico, enfermera, matrona,
nutricionista y asistente social, funcionarios del CES Dr. Thomas Fenton.

El 22 de mayo de 2008 se aprueba la solicitud de transformar la Posta en CECOSF y


dada la urgencia de las necesidades de salud de la poblacin se incorpora al
equipo existente, un mdico permanente con media jornada asistencial. Esto
coincidi con la inauguracin de las obras de normalizacin de la Posta, que
finalizaron en Abril del presente ao. Sin embargo, dado que el financiamiento ser
otorgado a partir del ao 2009, en ese momento se contar con la totalidad del
recurso humano establecido para el CECOSF.

Un aspecto interesante de esta poblacin se relaciona con la activa participacin


de sus miembros en la junta de vecinos, a travs de la cual han trabajado
activamente con las autoridades comunales y regionales, consiguiendo importantes
logros que se han materializado en el ltimo ao.

Es importante destacar como una fortaleza, tanto la capacidad tcnica como la


disposicin al trabajo en equipo de los funcionarios que se desempean en el
CECOSF.

Este trabajo reviste una especial importancia, ya que abordar una poblacin con
una deuda histrica en salud y representa una oportunidad para comenzar el
funcionamiento del CECOSF con un diagnstico especfico para esta comunidad,
contando con antecedentes adecuados para la implementacin del modelo de
atencin de salud con enfoque familiar y comunitario. Siendo una de sus principales

177
Reflexiones sobre participacin social en Salud

motivaciones, para as poder trabajar con y para el establecimiento a travs de


proyectos entre otros.
A pesar de existir numerosas organizaciones sociales en el sector, son pocas
personas las que se involucran y participan activamente en ellas. Esta situacin ha
constituido una dificultad para formar la directiva de un Consejo de Desarrollo que
trabaje en conjunto con el CECOSF.

Particularidades del caso CECOSF de Arica

Durante el ao 2006, en la Comuna de Arica se logr postular, durante los primeros


100 das del gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet, a la construccin de 3
CECOSF de los cuales solo se aprobaron 2, cuyos nombres fueron encargados al
Presidente del Comit de tica del Hospital Regional quedando sus nombres de la
siguiente manera: CECOSF Dr. Miguel Massa Sassi y CECOSF Dr. Ren Garca
Valenzuela, ambos establecimientos entraron en funcionamiento en el mes de
agosto del ao 2006.

Por su parte el CECOSF Cerro La Cruz, en torno al cual se desarrolla la experiencia


denominada CECOSF Cerro La Cruz, un espacio de participacin,
empoderamiento y fortalecimiento del control social para la gnesis de
comunidades saludables, tiene su origen en el incansable trabajo de un grupo de
pobladores del sector Cerro la Cruz que organizados en la Agrupacin Cerro la
Cruz que convoca a las 5 Juntas Vecinales existentes en el territorio, quienes
consiguen que las autoridades de salud de turno de esa poca, se comprometan
por escrito con la construccin de un Consultorio en el sector Cerro La Cruz,
promesa que con el paso del tiempo y el cambio de autoridades finalmente no se
concret.

Por lo anterior los vecinos organizados solicitaron la construccin de 2 CECOSF en el


rea territorial del Cerro La Cruz, autorizndose solo uno que entr en funciones en
el mes de Febrero de 2008 bajo la administracin del Servicio de Salud Arica por
intermedio del Consultorio Base Dr. Remigio Sapunar Marn.
Fueron los propios vecinos quienes bautizaron el establecimiento con el nombre de
CECOSF Cerro La Cruz.
Dos meses despus el Consultorio Dr. Remigio Sapunar Marn pas a administracin
Municipal por lo que tambin lo hace el CECOSF Cerro la Cruz con los
correspondientes cambios de personal que conlleva esta nueva administracin.

En la actualidad se proyecta el diseo y construccin de un CESFAM para 20.000


personas en el sector Cerro la Cruz para fines del ao 2010.

En la experiencia de Arica se trabaj la idea especfica de recoger los dolores de la


comunidad del Cerro La Cruz en torno a la falta de un establecimiento de salud
primaria que satisficiera las demandas de salud de esa comunidad. Y en relacin a
la futura construccin del CESFAM, interesaba saber cmo visualizaban su propia
integracin al funcionamiento del establecimiento, qu expectativas y demandas
planteara la comunidad a las autoridades de salud en torno a la canasta de
prestaciones, la resolutividad del centro y la participacin de la comunidad en este
nuevo establecimiento. Otros temas a tratar seran diagnstico sobre problemas de
salud especficos y la satisfaccin usuaria de la poblacin beneficiaria.

178
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Se trabaj en lograr un acercamiento y desarrollar vnculos de confianza con los


dirigentes de las cinco juntas de vecinos del Cerro la Cruz, debido principalmente, a
que en el pasado otras autoridades haban comprometido la construccin de un
Consultorio en esa zona siendo luego desplazada su construccin hacia la zona
norte de la ciudad, generando descontento y desconfianza de la comunidad. La
comunidad tenia acuado el termino Ver para creer en base a sus experiencias
de incumplimiento de acuerdos por parte de las autoridades pasadas.

Resultados, aprendizajes y proyecciones de ambas experiencias.

Qu hicimos bien y qu no tan bien, el caso Arica

Se constituy un grupo motor para el desarrollo de las metodologas entregadas en


la formacin del Diplomado 2008. Este grupo motor qued constituido por Dirigentes
vecinales de las juntas de vecinos, ms otros vecinos invitados al proceso de las 5
poblaciones del sector Cerro la Cruz, en el proceso se sumaron alumnas de tercer
ao de la carrera de enfermera de la Universidad Santo Toms y desde el inicio el
equipo investigador.
Es as como se aplicaron distintas tcnicas tales como trabajo grupal, Matriz DAFO,
Socio-grama, Encuestas, Entrevistas en profundidad, se confeccion Flujo-grama, se
realizaron reuniones bisemanales con la comunidad con la finalidad de levantar
informacin para el diagnstico participativo. Tambin se realiz una reunin de
devolucin y otras actividades anexas que resultaron del proceso.

Qu hicimos bien y qu no tan bien, el caso Magallanes

Trabajar la construccin del socio-grama inicialmente con toda la convocatoria, y


posteriormente con el grupo motor un segundo socio-grama. Esto permite
establecer diferencias en los discursos o expresiones no manifiesta en una primera
instancia de la poblacin, cuando se trata de una convocatoria abierta, con un
nmero importante de usuarios, no fue el caso, ya que lo manifestado por los
asistentes en ambas convocatorias fueron coincidente entre el uno y el otro.
Constitucin del Grupo Motor, permite para el grupo investigador ser como un
termmetro, un censor de cmo va encaminado el proceso con la comunidad, el
sentir y pensar de la comunidad del territorio en estudio.

Ud no lo haga, experiencia de Arica

A continuacin se detalla un listado de malas prcticas en torno a la


implementacin de Procesos de Gestin Participativa en el CECOSF:

No creer en la participacin social como una fuente concreta de ceder


poder y perder para ganar.
Pensar que para trabajar con procesos de Gestin Participativas uno no
debe prepararse tericamente sino ms bien dejarse guiar por la intuicin y
los aos de experiencia de trabajar en el sector salud.
Decir que entiende al usuario de los establecimientos pblicos de salud si
usted tiene un seguro de salud privado o utiliza los contactos de conocidos
cada vez que requiere atencin en un consultorio u hospital pblico.
No escuchar los dolores de la gente.

179
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Ser inflexible en su programacin original rindiendo culto a la carta gantt


por sobre los intereses de las personas y los tiempos que demandan los
procesos de construccin social.
Intolerar a los que piensan distinto a usted. Pensar que es dueo/a de la
razn absoluta.
No escuchar con el 100% de atencin lo que el otro dice.
No considerar al otro como un sujeto valido en todas sus expresiones aunque
estas sean distintas o contrarias a las suyas.

Ud no lo haga, experiencia de Magallanes

Es importancia considerar los siguientes aspectos:

Considerar en todo momento la expectativa de la poblacin en temas


sensible como es salud cuando se trabaja con la comunidad.
Profundizar o indagar en porqu dijo lo que dijo, se obtiene ms informacin
de lo esperado.
Al construir un establecimiento de salud de cualquier categora con
objetivos, tareas, actividades otros, establecidos del nivel central en un
determinado territorio de la comunidad, es importante trabajar de un
principio en conjunto con la poblacin la informacin que puede ser un
factor crtico, potencial predictor del nivel de satisfaccin, y evitar
expectativas que no van hacer cumplidas en su totalidad y provoque
frustracin, desencanto con la participacin, reste credibilidad a salud.

Avances concretos en Arica

A travs del camino recorrido en Arica se logr formar alianzas, vnculos,


asociatividad, redes, enlaces entre la comunidad del Cerro la Cruz y las Instituciones
del sector salud. Se logr identificar a nuevos actores inicialmente no presentes e
integrarlos al trabajo.

Se logr co-construir puentes donde se haban cortado. Se logr clarificar, por


parte de la comunidad, cules eran los tpicos que representaban necesidades
insatisfechas en torno a la atencin de salud que reciben en el mbito primario,
delimitar algunas brechas de la atencin en salud y reconocer las potencialidades
comunitarias para enfrentarlas. Asimismo, abrir nuevos puntos de encuentro entre el
equipo de salud que labora en el Centro comunitario de salud familiar (CECOSF)
existente en el sector y la participacin de la comunidad, a travs de la inquietud
patente de formar un comit de apoyo a la gestin en el actual CECOSF Cerro La
Cruz enfocado en hacer gestin participativa territorial.

A nivel Institucional se lograron los siguientes avances:


Reforzamiento de la lnea de trabajo de Gestin Participativa en la red del
Servicio de Salud Arica.
Mayor cercana e involucramiento de autoridades de Salud Municipal en los
problemas y necesidades de salud de la Comunidad del Cerro la Cruz.
Apertura del equipo de salud del CECOSF Cerro la Cruz para iniciar un
trabajo conjunto con la comunidad, mediante la constitucin de un Comit
de Apoyo a la Gestin del CECOSF.

180
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Apertura del equipo de salud del CECOSF Cerro la Cruz para trabajar en la
formacin de un Comit de anlisis conjunto de reclamos.

Avances concretos en Magallanes

Ha sido bastante gratificante el trabajo con la comunidad por los pequeos


avances y resultados que se observan tales como:
Lograr que la poblacin se haya organizado en un tema de salud como es el
CECOSF.
Constitucin del Consejo de Desarrollo
Participacin en el diagnstico de salud de su territorio, con el equipo de
salud
Incorporacin al trabajo con el establecimiento de personas (2) que no
haban tenido participacin.
Lograr disminuir el temor por parte del equipo de salud de trabajar con la
comunidad, de hacerlos participe en sus quehaceres.

Desafos futuros en Arica

Es importante dar continuidad y sostenibilidad en el tiempo a lo realizado por


distintas razones:

En primer lugar y conforme a la Poltica de Participacin en salud emanada desde


el nivel central, la Participacin Ciudadana fortalece una relacin horizontal entre
ciudadana y equipos de salud mejorando la gestin pblica a partir de las
capacidades que la propia ciudadana posee y puede llegar a poseer.

El promover el ejercicio de la ciudadana activa en la proteccin de sus derechos


en salud, en el control social sobre la gestin pblica, en el debate de la cartera de
servicios, mecanismos de control de la calidad de las prestaciones etc, contribuye a
la equidad en salud, eleva la calidad de vida de la poblacin en la unidad territorial
donde se implementan y fortalecen estos procesos.

La continuidad del trabajo se proyecta hacia una dinmica de desarrollo auto


sustentable en el tiempo, mediante la conformacin de un trabajo conjunto de
Tcnicos-Comunidad de Usuarios-Autoridades.

Producto del trabajo realizado se gener la necesidad de constituir un Comit de


Apoyo a la Gestin propio del Cerro la Cruz, que tendr directa vinculacin con la
Gestin de Salud de esa comunidad, bajo un enfoque de Gestin Participativa
Territorial. Este comit materializ su constitucin durante el primer trimestre del ao
2009. Este comit tiene representacin en el grupo motor 2009.

Existe un grupo de personas que viven en el territorio del Cerro la Cruz con alta
motivacin a desarrollar sus capacidades, adquirir herramientas que le permitan un
ejercicio diferente de sus derechos en salud, con base al acceso y calidad de la
informacin que manejan, facilitando la expresin de mecanismos de control social
y toma de decisiones respecto del cuidado de su salud, la de su grupo familiar y de
la comunidad donde esta inserta.

181
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Los nuevos nfasis estn dados en la difusin del Modelo de Salud Integral con
Enfoque Familiar y Comunitario impulsado por el Ministerio de Salud como la
estrategia que permite superar las inequidades en salud y mejorar la calidad de las
prestaciones desarrollando vnculos diferentes entre usuario y prestador al
establecido en el obsoleto modelo biomdico, favoreciendo de esta forma la
satisfaccin de necesidades y expectativas de la poblacin en salud.

Ciertamente el mayor desafo descansa en el extender la gota de aceite


generada en el Cerro La Cruz hacia los otros 2 CECOSF existentes en la ciudad de
Arica con la finalidad de transversalizar el quehacer de la Gestin Participativa a
toda la red de CECOSF como una forma de llegar a implementar estas
metodologas en los Consultorios Bases de los cuales dependen los 3 CECOSF.

Desafos futuros en Magallanes

Fomentar un proceso organizado con la suficiente antelacin y apoyo que


permita un desarrollo precoz del equipo del CECOSF.
Implementar estrategia de difusin planificada sobre esta poltica pblica. De
esta forma permitir que la comunidad tenga mayor claridad respecto a lo
que se espera de esta medida
Potenciar an ms lo relacionado a la participacin comunitaria en la
prctica. Ello implica fortalecer los espacios de participacin y asegurar un
vnculo activo entre la comunidad y el CECOSF, donde las decisiones
incluyan la perspectiva comunitaria adecuadamente.
Re-evaluar la canasta de servicios/prestaciones, tanto en cuanto a los
servicios propiamente tales como en cuanto a su cobertura, en relacin a las
necesidades de la poblacin y al Modelo Integral de Salud con Enfoque
Familiar. Por ejemplo, definir si es posible y conveniente contar con horas de
kinesilogo, psiclogo segn realidad local etc.

Sustentabilidad y proyecciones del trabajo comunitario en los CECOSF de


ambas experiencias.

Sustentabilidad y proyecciones del caso Arica

Dar continuidad al trabajo realizado durante el ao 2008 que estuvo basado


en el reconocimiento del valor del otro y en su legitimidad para decidir sobre
su salud, as como de su conocimiento para superar el enfoque
asistencialista, clientelar e instrumental que durante aos ha caracterizado la
forma de relacin entre los equipos de salud y la poblacin.
Favorecer espacios inclusivos de participacin comunitaria en torno al
funcionamiento del actual CECOSF Cerro La Cruz y la prxima construccin
y puesta en marcha del CESFAM en el sector a fines del ao 2010.
Elevar los conocimientos que la poblacin posee respecto del Nuevo
Modelo de Salud Integral con Enfoque Familiar y Comunitario que le permita
un mejor ejercicio de sus derechos en salud respecto del tipo, cantidad y
calidad de prestaciones curativas, preventivas y promocionales que recibe
en su establecimiento de salud local.

182
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Fortalecer y apoyar un trabajo participativo de la comunidad que sea


sustentable en el tiempo.
Promover un cambio de relacin horizontal entre la Institucionalidad y las
organizaciones comunitarias de la unidad territorial, favoreciendo una
apertura efectiva de participacin social en los temas de salud.

Sustentabilidad y proyecciones del caso Magallanes

Implementar una estrategia de capacitacin y desarrollo de competencias


en los principales actores que permiten el desarrollo de los CECOSF:
Equipos/dirigentes/autoridades/lderes comunitarios. Se necesita contar con
informacin, conocimientos, actitudes y habilidades pertinentes para lograr
la mejor sinergia entre los actores y dar un salto cualitativo en la
implementacin de esta poltica pblica, de acuerdo a sus principios de
origen.
Lograr motivar a los usuarios internos en el trabajo de participar con la
comunidad de los CECOSF u en otros mbitos
Acompaamiento constante a los equipos de salud y a la comunidad
Reforzar metodologa con planificacin a corto plazo y viables para el logro
de resultados y con ello evitar desencanto en los equipos y comunidad
Aplicar igual metodologa, mejorada con la implementacin de otros
CECOSF en la regin.
Facilitar los espacios de participacin social
Este es quizs ambicioso y a largo plazo, desarrollar investigacin en el rea
comunitaria y de toma de decisiones. Se visualiza un espacio importante
para investigar respecto a los elementos comunitarios en Salud. La
investigacin a nivel de los CECOSF puede ser crtica para descubrir ideas
efectivas que permitan fortalecer la salud de la poblacin.

183
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Hospital amigo: Plan de apertura de los


establecimientos de salud a la familia y a la
comunidad
Marcela Mejas Saravia

Introduccin

En un Modelo Bio-psico-social, los Hospitales han debido efectuar grandes


cambios en la cultura organizacional con el propsito de lograr una relacin entre
los equipos clnicos, el voluntariado y los familiares de las personas hospitalizadas.
Es as, como el Hospital Amigo, nace como estrategia de apertura de los
Establecimientos Hospitalarios a las familias y a la comunidad. En su primera
etapa, por la necesidad de lograr que los pacientes nios, tuvieran la
oportunidad de recuperarse rpidamente con la intervencin y presencia de sus
madres en el lugar donde se encontraban hospitalizados, se permiti entonces,
que las madres acompaaran a sus hijos hasta sus total recuperacin, luego se
extendi hacia los adultos mayores y finalmente a toda la poblacin
hospitalizada, por lo que, esta estrategia se ha transformado en un elemento
fundamental en los lineamientos estratgicos del sector salud. Su implementacin,
sin embargo, no ha estado exenta de numerosas dificultades, ya que ha
involucrado una cambio cultural en las estructuras de nuestras Instituciones, por lo
que, los hospitales se han incorporado en forma muy variada al desarrollo de la
aplicacin de esta estrategia.

Cuando comenz la implementacin del Hospital Amigo, la Ministra Mara


Soledad Barra en una declaracin pblica, manifest lo siguiente: No ms
pitutos para entrar a ver a nuestros seres queridos que estn en un Hospital, esto
aseguraba que la visita de los familiares o amigos de los pacientes hospitalizados,
sera de seis horas al da, todo el ao, ya sea en forma consecutiva o por tramos
horarios. Adems, se deban priorizar las visitas de pacientes infantiles y adultos
mayores por requerir una mayor atencin personalizada.

El gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet al impulsar este desafo, de


abrir los Hospitales a la comunidad, da un paso histrico a la participacin
ciudadana en la red de salud. Con ello son mltiples los beneficios en pro de una
atencin digna a la poblacin, mejorando con ello la infraestructura, destinada a
adaptar las condiciones de los establecimientos para recibir a las visitas de los
pacientes, en un horario extendido y entregando una atencin humanizada a los
ms desposedos del pas.

184
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Elementos bsicos para implementar el Plan de apertura

En primer lugar, deber contar con condiciones de infraestructura,


administrativas y de relacin, as como variables de calidad, tales como, acceso,
disposicin, dedicacin, respeto y comunicacin entre otras, poniendo nfasis al
trabajo en equipo de los tcnicos del sector, acorde con la Reforma de Salud y el
nuevo Modelo de atencin, todo ello para generar entre los actores, un
reconocimiento del rol que cumplen en la recuperacin de los enfermos.

Dentro de los equipos de salud, idealmente, deber existir una persona


coordinando a los equipos de salud que se harn cargo de este tema, con
exclusividad, por la alta demanda que genera y por la importancia de educar a
la comunidad en los temas atingentes al cuidado de los pacientes, espacios e
infecciones intrahospitalarias. Deber existir un equipo multidisciplinario que se
haga cargo de la capacitacin de los usuarios al momento del ingreso, ste
equipo deber estar compuesto por Mdico, Asistentes Sociales, Enfermera,
Matrona, psicloga, secretaria, kinesiloga, los cuales debern realizar las
capacitaciones y orientaciones en general a los visitantes del paciente
Hospitalizado, segn la necesidad. Para todo ello, debern existir protocolos de
atencin y de acogida o vinculacin a los usuarios.

Sern elementos bsicos para instalar la estrategia del Hospital Amigo en


los establecimientos de salud abiertos a la familia y a la comunidad, los siguientes:

a. Establecer un Comisin para el Programa Hospital Amigo, bajo


resolucin, conformado por un equipo multidisciplinario, que formule
estrategias, supervise y oriente el cumplimiento e indicaciones de este
compromiso gubernamental.

b. Extensin del Horario de visita.

c. El Consejo de Desarrollo del Hospital (CDH) representar las


necesidades y requerimientos comunitarios respecto a la estrategia y
ser interlocutor ante la comunidad para orientar a las organizaciones
respecto a las bondades y recomendaciones para utilizar
adecuadamente este nuevo espacio.

d. El Consentimiento Informado (CI), es otro elemento para que la familia y


el paciente en primer lugar, sean informados acerca de las
intervenciones, procedimientos y cuidados que el equipo de salud les
recomienda.

e. En relacin a la capacitacin de los recursos humanos, se deber


generar un lineamiento que le de nfasis a todo lo relacionado con la
humanizacin de la atencin, el trato al usuario, la calidad de la
atencin y a generar espacios de convivencia armoniosos para que los
conflictos que se generen puedan ser superados a la brevedad.

185
Reflexiones sobre participacin social en Salud

f. Por otro lado, es importante, tener elementos que generen apoyo para
enfrentar los procesos de duelo y ayuda espiritual y psicolgica.

Condiciones de ingreso al Hospital

En relacin a este punto, el Hospital deber adecuar las dependencias y


sus recursos humanos a las necesidades que requiere la estrategia, debiendo
tener las siguientes consideraciones:

Un solo acceso: deber existir preferentemente un solo acceso al sector de


hospitalizados, ya que al existir 2 o ms accesos, la experiencia nos muestra que
se genera un descontrol de las visitas, ingresando ms personas de las que
deberan por paciente y colapsando algunas salas de hospitalizacin.

Guardia de seguridad o portero: deber existir un guardia o portero (auxiliar) a


cargo de la entrada en los sectores de hospitalizados que tendr la instruccin
necesaria y pertinente para realizar una adecuada atencin a los visitantes,
poniendo especial nfasis en acoger clidamente a las personas. Deber contar
con un libro de registro (nombre y estimacin del perodo de la visita) y contar
con identificaciones o piochas para los visitantes Visita sector Pediatra, Visita
sector Medicina, u otro Servicio.

Recibimiento de la familia e induccin: el equipo tcnico de salud a cargo del


Hospital Amigo, con su coordinador, debern tener un protocolo de recibimiento
e induccin de las familias, para otorgarle toda la informacin necesaria y
responder a sus inquietudes, todo ello con el objeto de que todas las personas
que ingresen sean informadas y reciban las recomendaciones acerca de las
precauciones generales que se deben tomar al ingresar a un recinto hospitalario,
adems de, entregar informacin ms acabada acerca de la enfermedad del
paciente y sus cuidados.

Sealtica: Deber existir claridad en el uso de los letreros que el hospital dispone,
donde se especifique claramente los lugares donde se podrn realizar las visitas,
en los horarios acordados y afiches que divulguen las recomendaciones que
deben tener las visitas en el hospital.

Distintivos e identificaciones del equipo multidisciplinario: El personal a cargo de


la coordinacin del Hospital Amigo y su equipo multidisciplinario, deber contar
con un logo de identificacin adems de llevar en sus vestimenta de trabajo una
identificacin con el Programa, lo que le dar un mayor empoderamiento de su
funcin.

Salas de espera y de capacitacin acogedoras: se requiere un espacio fsico


adecuado que permita realizar la induccin a las visitas sin interrupciones de
ningn tipo. Para ello deber ser implementada con sillas, baos, mesas,
hervidores de agua, hornos de micro-ondas y sistemas de video (educativo,
informativo y recreativo). El equipo multidisciplinario deber estar muy preparado

186
Reflexiones sobre participacin social en Salud

para realizar las presentaciones iniciales y responder las inquietudes de la


comunidad.

Protocolos de atencin (ingreso y egreso de pacientes ambulatorios): esto incluye


informacin bsica y especfica del paciente al momento del ingreso, orientacin
y firma de consentimiento informado, familiares del paciente capacitados para
atenderlo en su domicilio, entrega de instrucciones escritas, comunicacin
telefnica despus del alta desde el establecimiento para conocer la evolucin
del paciente.

Acompaamiento del Paciente Hospitalizado.

El equipo multidisciplinario deber jugar un rol muy activo para entregar


instrucciones a los familiares o acompaantes del paciente hospitalizado,
respecto a las precauciones que deber tener una vez que ingrese a ver al
paciente, ya sea en temas como el de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital
Amigo (objetivos), y de acuerdo al sector de hospitalizacin, al tipo de pacientes
y su patologa.

Los familiares y/o acompaantes del paciente cuando lo requieran,


debern recibir la siguiente informacin:

a) Lugar y hora de la capacitacin que se les otorgar, acerca de los cuidados


que debern tener con el paciente y el manejo posterior al alta, todo ello,
adems, por escrito.

b) Deber recibir informacin acerca del estado del paciente y su pronstico.


Esto para tranquilidad de la familia y del propio paciente.

c) Encuestas de satisfaccin usuaria. Es necesario realizar estas evaluaciones para


poder desarrollar un proceso de mejoramiento continuo y conocer los avances
del proceso, preferentemente se debera recibir la opinin del paciente durante
su estada y a su retiro del Hospital, as como la de sus familiares o amigos.

d) Acerca del acompaamiento espiritual, esto con el fin de que las personas
reciban el consuelo necesario para poder sobreponerse al dolor de sus
enfermedades o prdidas.

e) Comunidad voluntaria. Es muy importante que el paciente y sus familiares


reciban la informacin acerca de donde pueden ubicar a los grupos de
voluntarios, para conocer las ligas o asociaciones sin fines de lucro que acogen a
los enfermos de determinadas patologas, con el fin de prestarles alguna
colaboracin en caso de que el paciente lo necesite.

187
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Estrategias a utilizar para su implementacin sin errores.

En primer lugar, para que esta estrategia sea implementada sin errores,
debe haber participacin de la comunidad en su implementacin, lo que implica
reunirse con el Consejo Consultivo o de Desarrollo e informarlo de los objetivos
que se persiguen y generar planes en conjunto para informar a la poblacin, por
otro lado, se deberan planificar adems, una serie de actividades que nos
permitan recoger la opinin de ellos al respecto, para obtener as, el apoyo
necesario, incluyendo el de las personas no organizadas. Ahora, la comunicacin
y el cercano trabajo que se deber realizar con los Consejos de Desarrollo, ser
tanto de la atencin primaria, como del Hospital y Servicio de Salud, sin dejar de
lado los numerosos dilogos participativos que realizan otras instituciones, tales
como, el FONASA (Fondo Nacional de Salud).

En relacin a lo anterior, considero que por no haber existido participacin


en su implementacin, ha resultado ms dbil esta estrategia que otras en
muchos Hospitales, no han participado los Consejos Consultivos, los grupos
organizados, el voluntariado, las juntas de vecinos y los medios de comunicacin
en las regiones principalmente, como se ha hecho con otras estrategias de igual
importancia.

La comunidad hospitalaria en s, los propios funcionarios, los gremios del


sector, los auxiliares, los porteros, los guardias, las empresas que venden servicios a
nuestros hospitales, no han sido informadas debidamente de esto y ha
comenzado a gestarse sin la implementacin necesaria, ni la sensibilizacin de los
Directivos de las Instituciones que deben ejercerla.

Realizar las preguntas a todos los sectores es una tarea que no se puede
dejar atrs, realizar entrevistas, encuestas y todo lo que nos lleve a tener una
mayor claridad de lo que quiere la comunidad y a su vez entregarles a ellos toda
la informacin de los beneficios del Hospital Amigo.

Experiencias en otros establecimientos

Hay diversos Establecimientos que han aprovechado la estrategia del


Hospital Amigo para realizar prcticas exitosas, a continuacin se describen
algunas de ellas:

a) Para comenzar, es necesario hacer lo que hizo el Hospital Dr. Stero del Ro,
que cre una resolucin exenta, que estableci una Comisin para este
Programa, integrado por:

1. Director Complejo asistencial


2. Jefa de Dpto. de RRHH.
3. Jefa Unidad de Unidad de Gestin del Cuidado de enfermera.
4. Jefa Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencia y coordinadora
Servicio Social

188
Reflexiones sobre participacin social en Salud

5. Enfermera Coordinadora, Block Adultos.


6. Enfermera Coordinadora Block Infantil.
7. Matrona Jefa Maternidad
8. Asistente Social Adulto Hospitalizado
9. Abstente Social Personal
10. Jefa de Capacitacin
11. Jefa de comunicaciones y RRPP.

b) En segundo lugar, se debe tener muy claro la forma en que las personas se
identificarn como visitas dentro del Establecimiento, es as como, el Hospital
Andrs Salce Subiabre de Puerto Montt, para el ingreso de familiares entregan
ticket adhesivos (con cdigo de barra) que identifican a las visitas asistenciales,
paciente y Servicio al que se dirige. La idea es que exista una visita por paciente
que se pueda desbloquear al salir del servicio, para permitir la entrada de otro
familiar.

c) Como experiencia exitosa, el Servicio de Salud Metropolitano Sur, gener un


documento para orientar a las familias que deseaban ingresar a ver a sus
familiares hospitalizados, a continuacin las recomendaciones:

Recomendaciones para Visitas

Bienvenidos y bienvenidas a nuestro hospital:

Colabore con el personal, respetando las indicaciones del equipo de salud.


Esto ayudar a una rpida recuperacin de su familiar o amigo y a un
adecuado trabajo de nuestros funcionarios.
Durante la visita, recuerde que hay otras personas que desean estar en un
ambiente tranquilo.
En la sala de hospitalizacin, siga las instrucciones que le dar el equipo de
salud para realizar procedimientos a pacientes.
La alimentacin de las personas hospitalizadas est definida por indicacin
mdica, para asegurar la pronta mejora. No lleve otras comidas sin
conversar con el equipo de salud.
El Hospital tambin es suyo, aydenos a cuidarlo. Necesitamos contar con
espacios limpios y ordenados.
Use los baos pblicos habilitados para las visitas. Para proteger la salud de
su familiar, no use los baos de las personas hospitalizadas.
No lleve animales al hospital ni ingrese con flores a las salas de
hospitalizacin.
Respete las normas del establecimiento y al personal que cuida de su
familiar.
Ante dudas o problemas consulte al equipo de salud y tambin en la OIRS:
Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias. Recuerde que en este
mismo lugar se reciben las felicitaciones al equipo de salud.

189
Reflexiones sobre participacin social en Salud

d) A continuacin se presenta una matriz de grado de desarrollo de la Estrategia


Hospital Amigo, del Servicio de Salud Coquimbo, elaborada por el equipo asesor
de los 9 Hospitales de la Regin.

Matriz de grado de desarrollo de la estrategia hospital amigo regin de Coquimbo

SERVICIO DE SALUD: COQUIMBO ESTABLECIMIENTO: XX

Se anota 1 punto por cada variable. Los puntajes son acumulados por
grado. Ejemplo: si un establecimiento tiene todos los puntos del grado 1(11) y
algunos del grado 2 y 3, llegando a 33 puntos, el hospital Amigo se encuentra en
grado 2

GRADO 1 PTJE GRADO 2 PTJE GRADO 3 PTJE


Funcionamiento mnimo de 6 Seal tica interna, que Sealtica interna que
horas en todos los servicios incluye uno de los siguientes incluye ms de uno de los
clnicos componentes: letreros, mapa siguientes elementos:
orientador o cintas de colores letreros, mapa orientador
en el piso para guiar a los y/o cinta de colores en el
usuarios al interior del piso para guiarlos al interior
establecimiento, u otro del establecimiento.
Resolucin vigente horarios 100% de las camas con sillas Protocolo de sistema de
de visita de descanso para visitas acogida (educacin al
paciente y familia al
momento del ingreso)
Resolucin vigente equipo Equipamiento de proteccin Protocolo de egreso
encargado de la estrategia de la privacidad de los (informacin mdica al
pacientes en el 100% de los acompaante, elaboracin
servicios clnicos (cortinas, de plan de egreso
biombos, etc.) consensuado con familia y
servicio social)
Publicacin en lugar visible Equipamiento que permita el El hospital dispone de al
de horarios de visita (a la resguardo de pertenencias menos una sala de estar,
entrada del establecimiento personales de familiares en con los siguientes elementos:
y en cada servicio clnico) acompaamiento (lockers, sillas, baos, mesas,
casilleros, estantes, etc.) hervidores de agua, hornos
microondas, tv, sillones,
cama, lockers)
El hospital dispone de El hospital dispone de al menos Oferta de acompaamiento
informacin escrita del una sala de estar, con los peditrico de 24 horas
sistema de visita y siguientes elementos: sillas y
funcionamiento de la OIRS mesas
(trptico, dptico, cartillas,
volantes, etc.)
Identificacin de la totalidad Oferta de acompaamiento Existencia de protocolo de
del personal del peditrico diurno (12 horas) acompaamiento
establecimiento con nombre peditrico
y unidad (piocha, bordado
en el delantal, etc.)
Identificacin del paciente Oferta de acompaamiento Oferta de acompaamiento
(letrero u otro con nombre adultos mayores diurno (12 adultos mayores de 24 horas
del paciente en la respectiva horas)
cama)
Sistema de gestin del flujo Oferta de acompaamiento Existencia de protocolo de
de visitas en el proceso del pre-parto acompaamiento adultos
mayores de 24 horas

190
Reflexiones sobre participacin social en Salud

GRADO 1 PTJE GRADO 2 PTJE GRADO 3 PTJE


Sistema de registro de visitas Implementacin de sistema de Oferta de acompaamiento
y acompaantes (que de alimentacin asistida segn del pre-parto y parto
cuenta a REM 21) dependencia de los pacientes
(REM 21)
Espacio de difusin al Horario y lugar establecido Existencia protocolo de
personal de la estrategia para entrega de informacin acompaamiento del
Hospital Amigo (reuniones, clinica por el mdico a los preparto y parto
dptico, paneles, entrega de familiares.
material informativo
Estrategia de difusin a la Programa de capacitacin Existencia protocolo de
comunidad del institucional incluye tema coordinacin con APS para
funcionamiento del Hospital relacionado con: trato al regreso del paciente al
Amigo (Consejo Consultivo, pblico y manejo de conflictos hogar (casos que lo
Cotesain, Prensa) ameriten)
TOTAL= 11pts Aplicar encuesta satisfaccin Consentimiento informado
usuaria 2009 (MINSAL) (registro de autorizacin de
visita, atencin por alumnos)
Elaboracin, publicacin y Unidades de
difusin de carta de deberes y acompaamiento espiritual
El hospital amigo se derechos de los pacientes conformada por resolucin y
encuentra en el grado 1 (elaborada por usuarios , funcionando
cuando el puntaje esta en el gremios y autoridades del sistemticamente
rango de 13 a 17 puntos establecimiento)
TOTAL= 13 PTOS Comit de satisfaccin
usuaria o de gestin de
solicitudes ciudadanas con
resolucin y funcionando
regularmente
El hospital amigo se encuentra Equipo profesional
en grado 2 cuando el puntaje capacitado para apoyar a
esta en el rango de 18 a 33 familiares en el
puntos enfrentamiento y superacin
del duelo
Egreso hospitalario al alta,
antes de las 12 del da
Utiliza resultado de encuesta
de satisfaccin usuaria para
la mejora de la calidad de
la atencin al usuario
Evaluacin peridica,
participativa y socializada al
personal ,encabezada por
los directivos del
establecimientos (acta)
TOTAL=18 PTOS
El hospital amigo se
encuentra en grado 3
cuando el puntaje esta en el
rango de 34 a 42 puntos

Respecto a esta Matriz, es necesario observar que posee variables de participacin en el


grado 2 Y 3, que se refieren a temas como ENCUESTA DE SATISFACCIN USUARIA (GRADO 2),
UTILIZACIN DE LA ENCUESTA USUARIA PARA REALIZAR LAS MEJORAS (GRADO 3) Y EVALUACIN
PERIDICA PARTICIPATIVA Y SOCIALIZADA AL PERSONAL (GRADO 3), sin embargo el grado 1 no
posee ningn elemento de participacin que es nuestro eje central en toda estrategia que a la
comunidad afecte y beneficie, ya que sabemos que sin la participacin de ellos, la comunidad,
nuestro proyecto podra estar en riesgo de transformarse en uno de tantos fracasos.

Esta matriz podra comenzar perfectamente con la consulta participativa a los Consejos
Consultivos o de Desarrollo, a los funcionarios, a los gremios del sector y al voluntariado entre otros.

191
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Opiniones de las personas beneficiadas

Aunque en general las personas se han manifestado conformes con la


estrategia, no la reconocen como tal, Hospital Amigo, solo plantean que el
Hospital dej de ser una crcel y se puede mantener un mejor contacto con sus
familiares hospitalizados.

Producto de la pandemia del ao 2009, la estrategia fue suspendida en


algunos hospitales por el riesgo de contagiar a los enfermos desde afuera, y en
algunos caso no se ha restitudo la medida, por lo que en algunos lugares las vistas
tienen un grado de restriccin no normado.

De los Hospitales del Norte que tuve la oportunidad de visitar, el Hospital de


Ovalle fue el que reflej con mayor exactitud los objetivos de la estrategia,
cumpliendo varios de sus preceptos que en su conjunto logran el efecto deseado,
la pronta recuperacin de los enfermos.

Relacin entre Hospital Amigo y Humanizacin de la Atencin

La estrategia Hospital Amigo es una gran oportunidad, para humanizar la


atencin al paciente, ya que, al ser implementado un sistema de acogida y
orientacin a los usuarios, permite que los equipos tcnicos tengan un encuentro
desde lo humano con los familiares o amigos del enfermo, y se genere un
acercamiento con un equipo tratante conocido e identificado para esa labor en
la comunidad.

La extensin horaria por otro lado, permite que las personas puedan estar
cerca de sus familias por un mayor tiempo, logrando la recuperacin de ellos ms
rpidamente, debido al vnculo que existe entre los seres queridos.

De acuerdo a una de las caractersticas para su implementacin, se


deber contar con salas de espera acogedoras que permitan la tranquilidad y
seguridad de las familias. En aquellas salas, es donde pueden obtener del equipo
tratante, la informacin directa del estado de sus familiares y su pronstico,
adems se podr realizar en ella, la capacitacin pertinente, de acuerdo a la
situacin clnica de los pacientes y los cuidados que debern tener una vez
terminada su hospitalizacin.

No debe quedar sin analizar y llevar a cabo, en el programa anual de


capacitacin de los recintos hospitalarios, la capacitacin en temas tales como:
Atencin Hospitalaria con Participacin Ciudadana, Ayuda Espiritual y diversos
Coaching referentes a los temas de Trabajo en Equipo y Humanizacin en la
atencin y en el trato a los pacientes, consolidando a los equipos de atencin
clnica y social, destinados a esta labor.

192
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Conclusiones

La Reforma de la Salud en Chile, busca que las personas ejerzan su


derecho a la salud, cambia el Modelo de Atencin, fortalece la Salud Pblica y
la Atencin Primaria, corrige los problemas de acceso, oportunidad, calidad y
proteccin financiera, genera una serie de polticas pblicas centradas en el
usuario, pero por sobre todas las cosas, abre los espacios a la participacin
ciudadana, donde el paciente, como a cualquier otro ser humano, se le
considera su opinin y se le entregan los espacios para hacerlo.

La relacin y vinculacin entre el equipo tratante, la familia y el paciente


hospitalizado debe ser cada da mas cercana, donde los establecimientos
educan, acompaan, dan seguridad, incorporan y responden a la comunidad,
stos, incorporan en su modelo de gestin, mecanismos que favorecen el vnculo
y la relacin de las personas con sus seres queridos y facilitan la adaptacin a su
condicin de salud, adems de, orientar al usuario en trmites y procedimientos.
Contar con un facilitador para discapacitados, analfabetos y lenguas originarias
es algo de nuestro nuevo cambio cultural que no discrimina. Habilitar salas de
espera, baos y disponer de espacios para reuniones de culto interreligioso
hablan de una sociedad de cambios.

Finalmente, una atencin con mayor participacin, contempla los


elementos de la humanizacin tan necesarios en un mundo convulsionado como
el actual. La participacin, sera entonces, el primer paso para alcanzar el xito y
la calidad asistencial en los Servicios de Salud y en todas las instancias donde se
atienda a los ms desposedos.

193
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Defensor del Usuario del Sistema Pblico de


Salud de las comunas rurales del Servicio de
Salud Concepcin
Gonzalo Plaza Rozas

Introduccin

El Defensor del Usuario es una iniciativa pionera y original al interior del sistema pblico
de salud chileno. Pese a que el Ministerio de Salud hace una dcada comenz a
incorporar la participacin ciudadana en su gestin, la iniciativa que aqu se muestra
constituye un estadio superior de participacin social en salud, ya que incorpora a los
propios actores sociales en la gestin de la Red Asistencial, lo que hasta ahora estaba
reservado para los funcionarios y tcnicos sanitarios. El proceso de gestacin y
desarrollo de esta iniciativa, adems de sus primeros resultados, ser descrito
detalladamente en el presente artculo.

Sin embargo, es menester mencionar que este nuevo rol (como ha sido definido por la
institucin pblico gestora, el Servicio Salud Concepcin) no es imaginable sin un
contexto propicio. Este contexto est dado en dos planos distintos pero
complementarios : la poltica gubernamental de participacin ciudadana y la reforma
del la salud pblica.

La poltica del gobierno se expresa en dos instrumentos fundamentales, el Instructivo


Presidencial de Participacin Ciudadana del Presidente Lagos del ao 2000 y la
Agenda Pro Participacin Ciudadana de la Presidenta Bachelet 2006 2010. Ambos
instrumentos consagran principios como Buen Trato y Orientacin al Ciudadano,
Transparencia de la Gestin Pblica, Derecho Ciudadano a la Informacin Pblica y
No Discriminacin y Respeto a la Diversidad, entre otros. Este marco de la accin
gubernamental permiti al Servicio Salud Concepcin (SSC) emprender esta iniciativa.

El otro elemento de contexto es el proceso de Reforma de la Salud impulsado por el


Presidente Lagos y la entonces Ministra de Salud Michelle Bachelet, cuyos objetivos
bsicos fueron:
Mejorar el acceso a la salud de los grupos ms desfavorecidos de la poblacin,
abordando las brechas de atencin
Aumentar la seguridad y confianza de las personas con el sistema de salud
pblico
Adecuar el modelo de atencin y los servicios de salud ofrecidos
Modernizar la organizacin y gestin del sector pblico de salud

194
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Estos objetivos se expresaron en diversos cuerpos legales que le fueron dando forma al
proceso de Reforma:
Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestin, 2004
Ley 19.966 de Rgimen General de Garantas en Salud, 2004 (que consagr el
Plan AUGE y el modelo GES)
Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud (an en
trmite legislativo)

Desarrollo de la iniciativa

Origen

Esta iniciativa nace en el marco del Programa de Formacin de Equipos Directivos de


la Red Asistencial (FEDRA), ejecutado por el Ministerio de Salud en el ao 2006. En el
curso realizado en la Universidad de Concepcin para directivos de la Red Asistencial
del Servicio Salud Concepcin, se constituyeron varios grupos de trabajo que
identificaron nudos crticos en la gestin de la Red y formularon propuestas de
resolucin de stos.

Uno de los grupos de trabajo abord la problemtica de la excesiva demora en la


entrega de horas de interconsultas de especialidad mdica para pacientes de los
territorios rurales de la jurisdiccin del SSC, lo que genera una Lista de Espera que no
es gestionada en tiempos razonables y que provoca efectos negativos en estos
usuarios del sistema pblico de salud, por ello este grupo de trabajo se denomin
Usuario Reclamante. Esta problemtica se describe en el siguiente diagrama:
GESTION DE HORAS EN LA RED ASISTENCIAL PARA EL
MUNDO RURAL

Excesiva demora
en la gestin de
interconsultas EFECTOS

Usuario inquisitivo

CAUSAS
Apata frente al equipo de salud

Lentitud en el sistema

Frustracin por la no atencin


Liderazgo negativo del funcionario

195
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La respuesta elaborada por el grupo de trabajo, y validada tcnicamente durante la


ejecucin del Diplomado FEDRA el ao 2006, fue el diseo del proyecto Defensor del
Usuario del Sistema Pblico de Salud de las comunas rurales del Servicio de salud
Concepcin, ideado como un nuevo rol que mejorara la atencin de los usuarios del
mundo rural y aumentara sus grados de confianza y seguridad en el sistema.

Como se ha sealado, el curso FEDRA estuvo dirigido a directivos superiores de la Red


Asistencial, esto es director y subdirectores del SSC, directores de hospitales, directores
de salud municipal y directores de establecimientos de atencin primaria de salud
(APS). El grupo de trabajo Usuario Reclamante estuvo integrado, entre otros, por el
entonces director del SSC, lo que signific que el proyecto Defensor del Usuario no se
quedara en el papel, sino que fuera implementado a partir de Junio de 2006 en las
comunas rurales de Florida y Santa Juana.

La jurisdiccin del SSC abarca ocho comunas de la provincia de Concepcin, siendo


tres de ellas rurales (Florida, Santa Juana y Hualqui). Estas comunas poseen los territorios
ms extensos y una baja poblacin disgregada en los sectores rurales, lo que dificulta
enormemente el acceso de los usuarios al sistema de salud.

La poblacin de Santa Juana y Florida es baja pero dispersa y es atendida en una red
asistencial constituida por los siguientes establecimientos :

Florida:
Hospital de Baja Complejidad San Agustn
Postas Rurales Copiulemu, Granerillos, Cancha Montero, Manco y Roa

Santa Juana:
Hospital de Baja Complejidad Clorinda Avello
Postas Rurales Chacay, Colico Alto Sur, La Generala, Torre Dorada, Purgatorio y
Tanahuilln.

Cabe mencionar que ambos hospitales estn en proceso de conversin desde


Hospitales de Baja Complejidad a Hospitales Comunitarios, para lo cual se encuentran
siguiendo una pauta de acreditacin en el modelo de atencin familiar y comunitario
que es supervisada por la Direccin del SSC.

El siguiente mapa, con nmero de habitantes por comuna, muestra la relacin entre
dimensin territorial y poblacin:

196
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Concepcin : 227.777
Chiguayante: 115.353
San Pedro : 94.814
Coronel : 107.499
Lota : 48.039
Florida : 9.864
Hualqui : 21.932
Santa Juana : 13.328

El Defensor del Usuario comenz a operar en la Red del SSC en Junio de 2006 en las
comunas de Florida y Santa Juana, no pudiendo implementarse en la comuna de
Hualqui como fue la intencin primera del Director del Servicio. La razn fue el bajo
involucramiento del Alcalde de Hualqui con esta iniciativa, a diferencia de sus pares de
las otras comunas. En efecto, el curso FEDRA invit a participar como alumnos a los
Alcaldes de las comunas de la jurisdiccin del SSC, en el entendido de que se trata de
los mximos directivos de la salud debido a la dependencia municipal de los
establecimientos de atencin primaria, pero solo obtuvo respuesta positiva de los
Alcaldes de las comunas rurales. No obstante, con el desarrollo del curso solo
mantuvieron la continuidad los Alcaldes de Florida y Santa Juana, lo que les convirti
en protagonistas del curso y, en particular, del proyecto Defensor del Usuario.

Este nuevo rol tuvo una primera evaluacin de resultados en Enero de 2007 y ha
mantenido continuidad hasta ahora, operando fluidamente en Florida y Santa Juana.

197
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Definiciones

El Objetivo Estratgico del Defensor del Usuario del Servicio de Salud Concepcin (SSC)
es el siguiente:

Contribuir a mejorar la atencin de los usuarios de las comunas rurales pertenecientes a


la jurisdiccin del SSC, aumentando con ello la confianza y seguridad en el sistema
pblico de salud.

Los Objetivos Especficos son:

Velar por la defensa y promocin de los derechos e intereses de los usuarios ante
actos u omisiones del sistema pblico de salud de las comunas rurales del SSC
Supervigilar las actuaciones del sistema pblico de salud de las comunas rurales
del SSC en lo relativo a la observancia de los derechos de las personas.

Se definieron condiciones necesarias para el correcto desempeo del nuevo rol :

Debe ser polticamente independiente: No recibe instrucciones de la autoridad


y acta con autonoma
Debe rendir cuenta peridica de su labor: Entrega informes ante el Concejo
Municipal y la comunidad
Debe contar con facilidades para desarrollar su labor: El Servicio salud
Concepcin y el Municipio respectivo aportan infraestructura y financiamiento
Debe formular advertencias: El Defensor del Usuario hace recomendaciones,
sugerencias o recordatorios a la administracin de salud para que se corrijan las
anomalas

Adems, el Defensor del Usuario debe actuar con sometimiento a los siguientes
principios:

Confidencialidad de la identidad y los restantes datos del usuario, salvo cuando


la naturaleza del trmite no lo permita
Respeto a la autonoma profesional de los equipos locales de salud
Adecuacin y adaptacin de la comunicacin con el usuario, de tal manera
que la informacin y el asesoramiento a los usuarios se transmita de forma
accesible, comprensible y suficiente, con especial atencin hacia aquellas
personas que por su nivel cultural, edad o discapacidad fsica tengan mayores
problemas de orientacin o desenvolvimiento.
Transparencia en todas sus actuaciones y en la entrega de informacin al
usuario.

Se determinaron las funciones del Defensor del Usuario:

198
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Atender y tramitar reclamos y sugerencias presentadas por los usuarios, en base


a la Carta de Derechos y Deberes del Usuario elaborada por cada
establecimiento
Instar el eficaz cumplimiento del deber de informacin y asesoramiento de los
usuarios del sistema pblico de salud, de sus derechos y deberes en salud, de los
servicios y prestaciones a las cuales pueden acceder, as como de los requisitos
necesarios para su ejercicio.
Gestionar y custodiar un registro de reclamos y sugerencias, en coordinacin
con los registros de las OIRS
Elaborar un informe mensual, cuantitativo y cualitativo, para ser presentado al
Concejo Municipal y a los establecimientos de salud de la comuna
Formular sugerencias de mejora del funcionamiento de los servicios de atencin
al usuario, segn lo observado
Velar por el desarrollo efectivo de los mecanismos previstos de participacin
ciudadana en la mejora de la atencin ciudadana
Cumplir la funcin de mediador entre los usuarios y la direccin de los
establecimientos cuando fuere necesario
Informar a los usuarios sobre la cartera de servicios, procedimientos
administrativos, GES y otras materias, de las cuales deber tener pleno
conocimiento a travs de actividades permanentes de capacitacin

Proceso de eleccin

Sistema de eleccin
Las juntas de vecinos de la comuna proponen nombres para ejercer la funcin de
Defensor del usuario en una asamblea citada especialmente para ese nico fin por la
Unin Comunal de Juntas de Vecinos. En dicha asamblea se elige una terna de
nombres de dirigentes sociales para desempear el rol.

Posteriormente, la Unin Comunal propone al Concejo Municipal la terna, y ste elige


al Defensor del Usuario Titular y su reemplazante.

Una vez elegido, el Defensor del Usuario se instala en las dependencias habilitadas por
el municipio respectivo junto con su Secretaria. Tanto en Florida como en Santa Juana
estas dependencias pertenecen a la direccin comunal de salud. El equipamiento y
los insumos requeridos son adquiridos con el financiamiento aportado por el SSC, como
se explica ms adelante.

Las personas elegidas para desempear el rol de Defensor del Usuario duran un ao en
el cargo, al cabo del cual debe realizarse un nuevo proceso de eleccin por parte de
las instancias sociales (Unin Comunal de Juntas de Vecinos) y polticas (Concejo
Municipal). Los Defensores en ejercicio pueden ser elegidos por un nuevo periodo. De
hecho, desde su inicio las personas elegidas han sido las mismas : Adriana Pino
Maureira en Santa Juana y Paul Durn Mellado en Florida.

199
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Este proceso de eleccin se describe en detalle en el siguiente diagrama:

DEFENSOR DEL
USUARIO DEL
SISTEMA PUBLICO
DE SALUD

OBJETIVOS : FUNCIONES : COBERTURA :


Promover y defender los Atender y tramitar los Comunas rurales de la
derechos de los usuarios. reclamos y sugerencias jurisdiccin del Servicio de
Supervigilar las actuaciones presentadas por los usuarios, Salud Concepcin : Santa
del sistema pblico de salud en el marco de la Carta de Juana y Florida
Derechos y Deberes

La Unin Comunal de JJ.VV El Concejo Municipal, en sesin


elige una terna de dirigentes ordinaria, elige al Defensor del
sociales para ocupar el cargo de Usuario Titular y a un
Defensor del usuario en la comuna reemplazante.
y la propone al Concejo El municipio proporciona
Municipal. infraestructura y apoyo
administrativo.

El Servicio de Salud
Concepcin traspasa recursos
va convenio APS (Subttulo 24)
para que los municipios
contraten al Defensor del
Usuario.

200
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Deteccin de problemas que


provocan insatisfaccin usuaria

DEFENSOR DEL
USUARIO

Mediacin entre funcionarios Difusin de Derechos y


y pacientes de los Deberes de los Usuarios del
establecimientos de salud Sistema Pblico de Salud

Los Defensores del Usuario de Santa Juana, Adriana Pino Maureira y de Florida,
Paul Durn Mellado:

La forma de financiamiento se describe en la presente lmina:

201
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Financiamiento
Traspaso de recursos va Monto a traspasar equivale al
convenio de APS (subttulo ltimo grado de la categora E
24) a municipios para que del Estatuto de Atencin
contraten al Defensor del Primaria, correspondiente a la
Usuario electo(a) comuna

Se habilitar una oficina y de La habilitacin ser


ser factible una secretaria financiada, si es necesario,
tiempo parcial, financiada por por el Servicio de Salud
municipio directamente o en Concepcin por
convenio con Servicio de transferencias APS
Salud

Conclusiones

Resultados

La prctica del Defensor del Usuario del Sistema Pblico de Salud en las comunas de
Santa Juana y Florida presenta varios resultados positivos :

El primero de ellos es la deteccin de los aspectos donde los usuarios muestran


las mayores insatisfacciones con la atencin recibida en los establecimientos de
salud pblica ( postas rurales y hospitales de baja complejidad)
El segundo es la recomendacin de soluciones a los problemas que originan las
insatisfacciones de los usuarios, colaborando as con la eliminacin de cuellos
de botella que impiden una buena atencin a las personas que acuden a los
establecimientos de salud pblica
El tercero es la intermediacin que hace el Defensor entre los pacientes-usuarios
y los funcionarios-prestadores del sistema de salud pblica. En la prctica el
Defensor hace de puente entre las personas que demandan una atencin
sanitaria y los funcionarios del establecimiento que entregan un servicio
profesional, fortaleciendo el dilogo y la confianza entre las partes,
contribuyendo as a mejorar la gestin del sistema.

202
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El resultado positivo para el Servicio Salud Concepcin ha sido gestar y ejecutar un


proyecto piloto que en trminos generales se revela exitoso y, por lo tanto, se hace
factible de replicar como buena prctica dentro del sistema pblico de salud
chileno.

El Defensor del Usuario mejora notablemente el acceso a la informacin de parte de la


poblacin que se atiende en los establecimientos pblicos de salud y hace ms
transparente la gestin global de la red asistencial. Si los usuarios estn ms y mejor
informados y cuentan con el apoyo de una oficina que resguarda sus derechos,
pueden ejercer el control social del sistema, y este control social es un buen estmulo
para la mantencin de la probidad como norma de conducta en el servicio pblico.

Este ltimo punto fue reconocido por la Agenda de Probidad y Transparencia,


instancia creada por la Presidenta Michelle Bachelet para ejecutar el Instructivo
Presidencial del mismo nombre en 2006, al premiar la iniciativa Defensor del Usuario del
Sistema Pblico de Salud como una de las 10 Buenas Prcticas en Probidad,
Transparencia y Acceso a la Informacin en la Administracin del Estado, en un
concurso nacional para identificar las mejores prcticas de este tipo realizado el ao
2007. En la ocasin, recibieron el premio el Director del SSC, los Alcaldes de Santa
Juana y Florida y los propios Defensores del Usuario, en un acto realizado en el Palacio
de La Moneda, de manos del Ministro Secretario General de la Presidencia, el da 20 de
Julio de 2007. Este reconocimiento nacional (la mayora de las prcticas premiadas
correspondan a servicios pblicos centralizados con sede en Santiago) llev a que la
iniciativa fuera incluida en el programa acadmico del Diplomado en Alta Gerencia
Pblica de FLACSO, versin 2007 2008 (ver fotografa).

Implementacin
Defensor del Usuario

Iniciativa Premiada 2007

Presentada en la Flacso 2007- 2008

203
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Problemas y desafos
No obstante la evaluacin positiva de la experiencia del Defensor del Usuario que
hacen la mayora de los actores involucrados en su gestacin y desarrollo, hay algunos
aspectos problemticos que se deben destacar.

El primero es la desconfianza mostrada por los equipos de salud locales hacia este
nuevo rol. Tanto profesionales como funcionarios administrativos y auxiliares de servicio
(que cumplen funciones de atencin sanitaria) reaccionaron con hostilidad para con
un personaje que no estaba dentro de sus compaeros de trabajo e interlocutores
habituales. El tiempo transcurrido (tres aos) y el apoyo de la mayora de los directivos
de los establecimientos han ido menguando este sentimiento de desconfianza, aunque
sigue estando presente.

El segundo aspecto es la confusin del rol del Defensor del usuario que se da en el
ejercicio cotidiano de sus funciones, invadiendo a veces el rol que es propio de los
funcionarios del sistema y ejecutando acciones que escapan a sus atribuciones,
generando con ello la molestia y, no pocas veces, la oposicin de parte de algunos
directivos y/o funcionarios de los establecimientos de salud. El mejor ejemplo de esto es
la gestin que hacen los Defensores (una de las ms recurrentes) para agilizar las horas
de interconsulta desde el hospital de baja complejidad hacia el hospital base de la
regin (el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepcin). En estricto rigor no
corresponde que ninguna persona que no sean los funcionarios del sistema pblico de
salud acreditados para ello, manejen en algn grado las interconsultas, las que en su
materialidad constituyen incluso un instrumento legal.

Por ltimo, constituye un aspecto deficitario la ausencia de un instrumento y/o modelo


de evaluacin del Defensor del Usuario del SSC. Despus de tres aos de
funcionamiento, ni el Servicio Salud Concepcin ni los municipios de Florida y Santa
Juana han realizado una evaluacin seria y objetiva de este nuevo rol, existiendo una
apreciacin superficial y subjetiva de sus bondades y desaciertos de parte de los
actores ms cercanos su quehacer. En el Convenio suscrito entre el SSC y los Municipios
el ao 2009 se incluyo una evaluacin conjunta, lo que hasta la fecha no se ha
concretado.
La superacin de estas deficiencias constituye uno de los dos grandes desafos que se
le presentan al Defensor del Usuario en el prximo periodo, el otro es instalar este rol en
comunas urbanas de gran densidad poblacional y con multiplicidad de conflictos al
interior del sector salud (polticos, gremiales, tnicos) y en hospitales de alta
complejidad con una gigantesca demanda de atencin. Soar con un Defensor del
Usuario para el Complejo Hospitalario Lota Coronel, que aborde la insatisfaccin de
los usuarios de la zona del carbn con toda su carga histrica de pobreza y lucha
social; o un Defensor del Usuario en el Hospital Guillermo Grant Benavente de
Concepcin, atendiendo a los usuarios insatisfechos del servicio de urgencia o con las
listas de espera de consultas de especialidad o intervenciones quirrgicas que se
alargan por aos, parece un desafo mayor.
Pero al terminar este artculo podemos decir que la experiencia es buena porque el
Defensor del Usuario es participacin social en salud y lo nico que nos queda es dar
otro paso adelante.

204
Reflexiones sobre participacin social en Salud

205

PARTE III:

PARTE III: TEMTICAS


TEMTICAS

Reflexiones sobre participacin social en Salud

Sostenibilidad y salud en el territorio


Sandra Jordn Daz
La vida del rbol
invadi mi vida
comenc a sentirme rbol
y entend su tristeza.
Empec a llorar por mis hojas,
mis races,
mientras un ave
se dorma en mis ramas
esperando que el viento
dispersara sus alas.
Yo me senta rbol
porque el rbol era mi vida.
(Lienlaf 1989: 99)

En qu estamos hoy

Qu entendemos por salud?

El concepto de salud, en el artculo de Edith Prez, Estar sano en un


mundo enfermo, seala la necesidad de preguntarnos por lo que estamos
entendiendo por salud, que sin duda, dependiendo de innumerables factores
ser diferente segn quin se hace la pregunta. Por un lado, la OMS, ha
definido la salud como el completo bienestar fsico, psicolgico y social . A
esta definicin podemos agregarle los componentes culturales, ecolgicos y
espirituales, que interaccionan entre s, influyndose y afectndose
permanentemente. Por otro lado la salud es un asunto social, econmico y
poltico y, encima de todo, es un derecho humano fundamental. La
desigualdad, la pobreza, la explotacin, la violencia y la injusticia se
consideran las races de la mala salud y de las muertes de los pobres y los
marginados1.

Se puede decir que en nuestra salud influye un complejo entramado


de factores, no siempre fcilmente delimitables entre s: algunos individuales,
como la carga gentica, la propia constitucin, etc.; otros tienen que ver con
nuestro estilo y condiciones de vida, as como con el entorno natural, cultural y
social en que nos desarrollamos. En definitiva, formamos parte de un sistema
ms amplio del que no podemos ser ajenos/as2. Sin ms, histricamente la
salud de las personas ha estado asociada a los cambios en las condiciones
medioambientales y a las interacciones de las personas con sus ecosistemas. Es
conocida mundialmente la situacin de la baja de mortalidad por tuberculosis
en Inglaterra, donde antes de la aparicin de la vacuna, que sin duda trajo
muchos beneficios, ya se haba producido una gran reduccin de casos por
medio de la mejora en la nutricin y del desarrollo de mejores condiciones de
higiene a travs de la disminucin del hacinamiento.

1 Declaracin de la Salud de los Pueblos.


2 Prez, Edith, Estar sano en un mundo enfermo.

206
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Por tanto, se hace relevante actuar sobre el medio ambiente natural y


social, incidiendo en afrontar las desigualdades (aquellas diferencias que se
nos presentan como innecesarias y evitables), tendr un impacto sobre la
salud humana de gran magnitud. Por ende, realizar intervenciones
poblacionales, tendientes a generar condiciones ms equitativas en la
situacin de vida de personas y comunidades (econmicas, educacionales,
de atencin primaria, de alimentacin, entre otros), tendr mayor impacto en
la situacin de salud de las personas que aquellas intervenciones por grupos
de riesgo tan en boga en los ltimos aos3.

Pero esto sera perfecto si nuestro entorno estuviera en adecuadas


condiciones, si se mantuviera en su situacin natural, pero como ha sido
intervenido y modificado profundamente nos encontramos con mayores
dificultades, con ecosistemas locales sin regulacin propia, con la consiguiente
vulneracin y desaparicin de una serie de especies de flora y fauna.

En qu situacin se encuentra nuestro ecosistema?:

Si consideramos que el entorno, el ecosistema del que somos parte,


influye directamente sobre las personas ayudando a mantener o mejorar su
salud, podemos preguntarnos si los seres humanos hemos cuidado de nuestro
hogar, si hemos sido capaces de mantenerlo para traspasarlo a las futuras
generaciones?. Parece que no. Haciendo una revisin de la situacin actual se
puede decir que se ha traspasado los lmites de la regulacin natural de la
exosfera, generando una serie de anomalas de las que nos urge hacernos
cargo. Algunas de ellas son:

Reduccin de la biodiversidad, a travs de la contaminacin de las


aguas de la intervencin directa en los habitat de animales y plantas
se ha producido la desaparicin de varias especies y el riesgo de
desaparicin de miles ms.
El cambio climtico aumentar las consecuencias nocivas sobre las
poblaciones humanas, especialmente sobre aquellas ms
desfavorecidas socialmente. Aumentarn las subidas del nivel de las
aguas y por fenmenos climticos extremos como sequas, ciclones,
tormentas tropicales e inundaciones. Aumento de la temperatura
general del planeta afectando directamente a las personas, a los
animales y tambin la capacidad de produccin de alimentos, con
la consiguiente hambruna en diversos sectores. Tambin, la
contaminacin atmosfrica, con las consecuencias nocivas en la
salud como aumento de enfermedades respiratorias y cncer
especialmente.
Disminucin considerable e incluso agotamiento de los recursos
energticos no renovables, con el problema de generacin de
energa la produccin en general y para el consumo personal; pero
por sobre todo guerra de recursos energticos entre potencias
econmicas y de estas con los pases ms pobres.

3 Prez, Edith, Estar sano en un mundo enfermo.

207
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La destruccin de la capa de ozono est aumentando el nivel de


radiaciones ultravioletas, generando grandes daos en la salud de
las personas como cnceres en la piel, enfermedades
oftalmolgicas y alteraciones en el sistema inmunolgico.
El uso extendido de productos qumicos, algunos con efectos
nocivos conocidos sobre la salud y otros muchos de los que se
desconoce an el riesgo que entraan, puede acarrear nuevas
enfermedades.
El cada vez ms complejo y menos natural procesamiento de los
alimentos producir, sin duda, nuevos cambios en los patrones de
salud-enfermedad.
La influencia del paisaje en la salud humana.

Desde esta perspectiva, los problemas ambientales son, en realidad,


socio-ecolgicos: la sociedad no conseguir solucionar grandes cuestiones
como el cambio climtico, la prdida de biodiversidad, o la contaminacin
qumica limitndose a buscar soluciones que mejoren el entorno, sino que slo
podr hacerlo a travs de polticas que tengan en cuenta a la vez las
implicaciones sociales, econmicas y ecolgicas de nuestros actos4.

Sostenibilidad y desarrollo sostenible

Por tanto, cuando pensamos en hacer algo para detener este gran
deterioro del ecosistema y tratar de revertir en alguna medida el dao hecho,
es necesario pensar en estrategias que sean sustentables, es decir, estrategias
que favorezcan que los sistemas econmico-sociales sean reproducibles ms
all del corto plazo-- sin deterioro de los ecosistemas sobre los que se apoyan.
Es decir, sustentabilidad es viabilidad ecolgica: los sistemas socioeconmicos
que funcionan destruyendo su base biofsica son insostenibles5. Esto significa
que las actividades humanas no deben sobrecargar las funciones
ambientales, ni deteriorar la calidad ambiental de nuestro mundo, y tendrn
en consideracin 2 requisitos fundamentales: el respetar los lmites de
funcionamiento de la naturaleza y pensar en el maana, en el futuro que
entregaremos a las prximas generaciones.

La sostenibilidad muestra principalmente el respeto por las otras


personas y las generaciones humanas futuras, pero no incorpora
necesariamente la proteccin y defensa de la naturaleza y la fauna, ni aborda
aspectos tan necesarios de este macro-desequilibrio mundial como son la
pobreza, las grandes diferencias entre gneros y la bsqueda de justicia social.
Entonces, considerando la sustentabilidad como viabilidad ecolgica que
puede luego especificarse en diferentes modelos econmicos y rdenes
sociales, uno de estos modelos socioeconmicos ms concretos sera el
Desarrollo Sostenible.

El desarrollo sostenible trata de combinar un modelo deseable de


sociedad valores ecolgicos (sustentabilidad, preservacin del mundo natural
por s mismo...), econmicos (eficiencia, satisfaccin de las necesidades y
aspiraciones humanas...) y sociales (justicia distributiva, eliminacin del

4 Gonzles Reyes, Luis, Decrecimiento en la vida cotidiana.


5 Riechmann, Jorge,Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.

208
Reflexiones sobre participacin social en Salud

sexismo...). Esta combinacin es contingente, no necesaria. Importa no


llevarnos a engao sobre este punto, y ser conscientes de que la relacin entre
estos distintos objetivos (justicia social, sustentabilidad ecolgica, proteccin
del mundo natural, etc.) puede ser conflictiva6.

La Biommesis como camino hacia el desarrollo sostenible

La Biommesis nos plantea la necesidad de comprender los principios


de funcionamiento de la vida en sus diferentes niveles (y en particular en el
nivel ecosistmico) con el objetivo de reconstruir los sistemas humanos de
manera que encajen armoniosamente en los sistemas naturales. El
metabolismo urbano, industrial, agrario, debe parecerse cada vez ms al
funcionamiento de los ecosistemas naturales7.

La biommesis plantea la necesidad y posibilidad que los sistemas


humanos que hemos desarrollado como forma de vivir y convivir imiten a los
sistemas naturales. Volver a mirar y comprender cmo funciona la naturaleza
con el objetivo de imitarla, as como lo realizaban las distintas culturas antes de
los procesos de industrializacin. La biommesis plantea la reinsercin de la
sociosfera y la tecnosfera dentro de la biosfera. Entonces, como los sistemas
humanos vuelven a convivir armnicamente con los sistemas naturales.

Frente a la gravedad de la situacin ecolgica actual parece un


excelente punto de partida considerando los millones de aos que la
naturaleza le lleva adelantados a las ciencias y tecnologas modernas, como
lo plantea el bilogo Frederic Vester, la naturaleza es la nica empresa que
nunca ha quebrado en unos 4.000 millones de aos, sirvindonos de ejemplo
para el desarrollo de un modelo que nos sea sostenible en el tiempo. Cuando
se analiza el por qu es tan importante imitar a la naturaleza es necesario dejar
claro que pueden haber por lo menos 2 posiciones, por un lado la postura
funcional que lo promueve por el simple hecho que la naturaleza funciona
bien, porque ha desarrollado un modelo de funcionamiento perfecto y
durable por miles de aos, y por otro lado encontramos la postura ms tica
o moral que la promueve porque es lo correcto o adecuado. Independiente
si se est a favor o en contra moralmente, la capacidad de funcionamiento
de la naturaleza en s es un argumento potente para apoyar el desarrollo de
procesos de imitacin de la naturaleza.

Cuando pensamos en la reconstruccin de la economa, en el


desarrollo de una nueva economa, pero desde una perspectiva ecolgica, y
vinculada a la idea de Biommesis, Jorge Riechmann nos propone realizarla
apoyndose en 5 principios bsicos, como son:

1. Vivir del sol, como fuente energtica


Es necesario desarrollar sistemas energticos basados en el sol como fuente
energtica (que incluye el sol, viento, minihidrulica). La idea es lograr obtener
energa de fuentes renovables, es decir, de aquellas fuentes que al ser

6 Riechmann, Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.


7 Riechmann, Jorge,Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.

209
Reflexiones sobre participacin social en Salud

explotadas igual alcanzan a regenerarse, por supuesto que a un ritmo que lo


permita.
Aqu es importante hacer la distincin del modelo de produccin que se
propone. Actualmente la generacin de energa est en manos de grandes
empresas, en su mayora multinacionales, que producen grandes volmenes
de energa que es vendido a los distintos consumidores en el mundo. El
modelo del futuro no deberan ser los grandes parques solares y elicos
controlados por multinacionales (aunque ahora puedan resultar necesarios
como elementos de transicin en un escenario de cambio climtico
acuciante)8. La alternativa que se propone es la produccin energtica a
micro escala o escala local, donde una comunidad o pueblo o ciudad disea
su modelo de produccin energtica y genera auto-abastecimiento, con un
modelo autogestionado.

2. Cerrar los ciclos de materiales


En la naturaleza todo lo que se produce se utiliza para distintas funciones, no
existe la basura, los ciclos de produccin son cerrados, comienzan en un lugar
y terminan utilizndose en otro. Esto es un aspecto fundamental a aprender de
la naturaleza.

3. No transportar demasiado lejos los materiales


El transporte horizontal a larga distancia es necesario minimizarlo al mximo,
por los costos y contaminacin que en su desarrollo produce. Es necesario que
los sistemas humanos se recentren en su territorio9, buscando que sean auto-
sustentables.

4. Evitar los xenobiticos como COP (contaminantes orgnicos persistentes),


OMG (organismos transgnicos)
Evitar aquellos productos qumicos u organismos producidos artificialmente y
que resultan extraos para los sistemas naturales. Por ejemplo, la
multiplicidad de qumicos que se usan para la produccin alimentaria tanto en
la crianza de animales como en los cultivos de alimentos. Es necesario volver a
una produccin ms limpia que proteja a las personas, animales y tambin
nuestro entorno natural.

5. Respetar la diversidad
La vida en nuestro planeta se caracteriza por una infinita diversidad que est
profundamente amenazada por la vida humana actual. La remirada de la
economa a travs de la biommesis implica que la economa humana ha de
construirse respetando las singularidades regionales, culturales, materiales y
ecolgicas de los lugares. Por tanto respetar la diversidad significa por un lado
la capacidad de mantener la diversidad biolgica de la tierra, pero tambin
desarrollar la capacidad de respetar la diversidad de las personas y
comunidades que la habitan.

Adems se plantean 2 principios ms que complementan los anteriores como


son:

8 Gonzlez Reyes, Jorge, Decrecimiento en la vida cotidiana.


9 Riechmann, Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.

210
Reflexiones sobre participacin social en Salud

No llenarlo todo, dejando suficiente espacio ambiental para los


dems.
Aumentar sistemticamente la eco-eficiencia, obteniendo mayor
bienestar humano con menores insumos de energa y materiales.

Ciclos de materiales cerrados, sin contaminacin y sin toxicidad, movidos por


energa solar, adaptados a la diversidad local: sta es la esencia de una
economa sustentable. Cuando se trata de produccin industrial, suele
hablarse en este contexto de produccin limpia10.

Qu podemos hacer?

Enfoques

Lo primero es el cambio en la forma de mirar la salud y nuestra relacin


con el medio en el que vivimos. Esto pasa por aprender nuevos enfoques y
formas de analizar la realidad. En este trabajo se proponen el enfoque de
Ecosalud y el de los Determinantes sociales de la salud, por su mirada integral y
por ser de ms fcil comprensin en la cultura de la salud.

Enfoque Ecosistmico en salud humana( Ecosalud)

El enfoque de Ecosalud basa su trabajo de investigacin y accin en la


participacin de la comunidad, considerando a las personas actores
fundamentales de su propio desarrollo y de su localidad, otorgando en sus
intervenciones, igual valor a la sabidura de la comunidad como al
conocimiento cientfico. Incorpora a la comunidad desde la definicin del
problema o dolores, considerando sus inquietudes, necesidades e intereses
en el diagnstico, definen colectivamente las reas o temticas a abordar, y
luego ejecutan y evalan conjuntamente, por tanto al igual que la
Investigacin-Accin Participativa en salud (IAPs), las personas pasan de
objetos a sujetos activos de la investigacin-accin. Las personas participan
del proceso de generacin de conocimientos y bsqueda de las soluciones
pertinentes a la realidad y cultura local, convirtindose en protagonistas y
agentes de cambio. Es un enfoque que permite el conocimiento y valoracin
entre las distintas visiones y posturas de los grupos, facilitando el aprendizaje
del dilogo y las negociaciones como forma de solucin.

Ha sido llevado a la prctica a travs del Programa sobre Enfoques


Ecosistmicos en Salud Humana (Ecosalud), desarrollado desde hace unos
aos por el Centro Internacional de Investigacin para el Desarrollo (IDRC),
haciendo nfasis en que la salud y el bienestar humanos estn ntimamente
vinculados a la salud de los ecosistemas que sustentan la vida, pero el
potencial de la mejora de la salud mediante una gestin ms adecuada del
medio ambiente local es un camino raramente explorado por la corriente
principal de los programas de salud11. Por esto propicia que desde las
organizaciones no gubernamentales, instituciones y organizaciones de la

10 Riechmann Jorge, Biommesis: el camino hacia la sustentabilidad.


11 Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005.

211
Reflexiones sobre participacin social en Salud

sociedad civil, se haga nfasis en la identificacin de factores econmicos,


sociales y ambientales que influyen en la salud humana, con la idea que las
comunidades utilicen este conocimiento para mejorar su propio manejo de los
ecosistemas y la salud.

Enfoque Determinantes Sociales de la Salud

Concebido como un enfoque de carcter integral para el desarrollo de


intervenciones en salud a nivel individual y poblacional, que analiza las
condiciones estructurales del contexto social, poltico, econmico, cultural y
pretende intervenirlas para producir mejoras en la calidad de vida de las
personas y comunidades. Los determinantes sociales concebidos como
caractersticas especficas y vas por las cuales las condiciones societales
influyen en la salud12, son fundamentales a la hora de conocer la situacin de
salud de un territorio o pas y un gran poyo para definir las estrategias de
intervencin en dicho lugares.

El enfoque de determinantes sociales ha sido el principal soporte


conceptual de la promocin de la salud a nivel mundial. Con la 1
Conferencia de Promocin de la Salud, se toman acuerdos que son
formalizados a travs de la Carta de Ottawa. En ella se define a la promocin
de la salud como proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Define como pre-
requisitos la paz, la salud, la educacin, el ingreso, el trabajo, la vivienda, el
ecosistema estable, la justicia social y la equidad, por tanto el nfasis est en
la incorporacin de los factores polticos, econmicos, sociales, culturales y
ecolgicos que determinan la salud de las personas y sus comunidades. Estos
prerrequisitos se transforman en condiciones necesarias para un desarrollo
sustentable de las sociedades.

Si bien surge con gran potencia, logrando su mayor desarrollo y apoyo


de los gobiernos a nivel mundial en la dcada de los noventa, sus postulados
an se mantienen tan vigentes como hace 20 aos. Su gran potencia es el
carcter poltico de sus estrategias que contradictoriamente le signific la
bajada en la prioridad en muchos pases y tambin en muchas comunas de
Chile. A pesar de esto, es una estrategia con mucho potencial y aporte en el
trabajo a nivel local.

A nivel Individual familiar y comunitario

Decrecimiento

Me parece que en el desarrollo de cualquier iniciativa tanto en los


niveles individual como comunitario el punto de partida tiene que ver con el
desarrollo de la conciencia de decrecer. Despus que ya analizamos
mltiples factores que inciden en el diagnstico de situacin de urgencia
que vivimos en nuestro planeta, parece fundamental comenzar reflexionando

12 Krieger N., Glosario de epidemiologa social. Bol Epidemiol, 2002.

212
Reflexiones sobre participacin social en Salud

desde este concepto. Decrecer implica un camino largo, un proceso de


aprender a vivir de nuevo, aprender a vivir con menos, de salir de la lgica
imperante del consumo como objetivo y sentido de vida, y buscar que nuestro
consumo de energa y materia sea a un ritmo que se acople con los ciclos
naturales13, y cmo logramos un estado de bienestar sin destruccin
medioambiental y sin explotar al mximo los recursos naturales .

Menos para vivir mejor, me parece una propuesta razonable y viable


desde lo que podemos hacer las personas y comunidades como por ejemplo:
revisar y modificar nuestro consumo energtico domiciliario, optimizar el uso
del transporte, compartiendo nuestro vehculo, utilizando el transporte pblico,
utilizando la bicicleta o simplemente caminar o comprar slo los alimentos que
vamos a consumir. Estas son decisiones que s podemos tomar, y generar
conciencia a otros desde los diversos espacios de los que somos parte.

Decrecer implica tomar conciencia y decisiones sobre nuestro nivel de


consumo y produccin en relacin con un nivel de calidad de vida ms
austero. Si bien comparto que son los pases de mayor nivel de desarrollo
econmico quienes deben comenzar por decrecer su nivel de consumo y
generacin de basura, para generar un mayor equilibrio con aquellos pases
de escaso nivel de consumo (una relacin ms equitativa), tambin creo que
en Chile, cabe cuestionarse cul es el concepto de calidad de vida que
perseguimos. En general, los pases como Chile, en vas de desarrollo como
nos denominan, han estado mirando hacia el norte, y hoy en el contexto
general, cabe preguntarnos si nuestra imagen objetivo seguirn siendo los
pases que mayormente han colapsado la ecosfera. A nivel macro en Chile se
podra pensar en limitar el parque automotriz en la ciudad de Santiago,
favoreciendo de verdad el uso del sistema de movilizacin pblica, no a travs
de paliativos como hasta ahora; reforestar aquellos lugares debastados (se
bot un rbol, entonces plantamos 2) en vez de seguir apoyando, desde el
Estado, con tanta insistencia el desarrollo de la construccin como una forma
de generar empleo y as aumentar el consumo, apoyar con el mismo nfasis el
desarrollo de la produccin de alimentos orgnicos o agro-ecolgicos; buscar
nuevas formas de generacin de energas y combustibles, a travs de la
revisin de la matriz energtica, de la inversin en desarrollo tecnolgico
sustentable, de la incorporacin de energas como la solar y elica, entre
otros.

Me parece relevante centrar la reflexin en que el decrecimiento no


implica que todo el mundo decrezca ni que decrezcamos en cualquier cosa,
sino que el decrecimiento busca la equidad en la austeridad. Es comprender
que vivir mejor es vivir con menos. El decrecimiento no es un objetivo, es un
medio hasta alcanzar parmetros de sostenibilidad14.

Las 3 R del futuro

En el mundo hace muchos aos que se viene implementando la


estrategia de las 3 R, reducir, reciclar y reutilizar. El reducir es abordado a

13 Gonzlez Reyes, Luis; Decrecimiento en la vida cotidiana


14 Gonzlez Reyes, Luis ;Decrecimiento: Menos para vivir mejor.

213
Reflexiones sobre participacin social en Salud

travs del decrecimiento, pero el reciclaje y reutilizacin merecen otro


espacio. Segn un estudio realizado en Chile, en la Regin Metropolitana, que
abarca a la mitad de la poblacin del pas, de la totalidad de la basura que
generamos el 50% corresponde a materias orgnicas, y del 50% restante se
puede reciclar hasta un 80% aproximadamente. Dentro de estos estn
principalmente el reciclaje de papeles (blancos y color), cartones, envases
plsticos de diferentes tipos, latas de aluminio, gneros, cajas de tetrapack,
envases de vidrios, entre otros. Si bien, el reciclaje de estos materiales se
puede realizar en los hogares de cada uno y en los lugares de trabajo, no
basta con reciclar si no se cuenta con personas o empresas que realicen el
retiro, acopio y posterior tratamiento para reciclar el material. La realidad en
Chile nos muestra que existe an poco informacin, educacin y decisin
para reciclar, pero lo que ms falla es la capacidad de retiro y tratamiento del
material. Por lo que podemos inferir, que hablando de procesos productivos
que protejan el medioambiente, aqu tenemos la posibilidad de desarrollar un
mbito de actividad, que favorezca el desarrollo sostenible, genere empleo y
disminuya la acumulacin de basuras. Como una estrategia macro, se puede
pensar en una reconversin productiva, incentivando la generacin de
empresas y puestos de trabajo en el mbito, que permitan generar cierres de
ciclos de materias con residuos cero.

El sistema de salud

La relacin de las personas con su medioambiente, de las condiciones


en las que se desarrolla la vida de las personas de un determinado territorio,
del nivel de educacin formal y no formal, de la alimentacin, de la seguridad
social, son aspectos que fueron muy considerados en los albores de la Salud
Pblica Chilena. Sin embargo, este Sistema en los ltimos 35 aos, se ha
sustentado en el paradigma biomdico y antropocntrico, centrndose en la
enfermedad y su curacin, en el uso de alta tecnologa como medio de
diagnstico y de recuperacin de las personas, en una visin verticalista de la
relacin entre usuarios (pacientes) y profesionales de la salud, especialmente
de la figura de los mdicos.

Desde mediados de los aos `90, se han desarrollado una serie de


iniciativas tendientes al cambio de paradigma, y pasar del paradigma de la
enfermedad al de la salud, que considera la salud como un continuo donde la
enfermedad no es ms que episodios de desequilibrio y la curacin es la
recuperacin del equilibrio. Esta mirada ms amplia ha atravesado a distintas
temticas y mbitos y ha permitido que temas como la salud intercultural y la
salud familiar sean incorporados paso a paso.

Por otro lado desde el 2005, se comienza a implementar la Reforma de


Salud, donde su principal cambio ha sido la introduccin del Sistema de
Garantas Exigibles (AUGE), que incorpora el concepto de derechos en
salud, entregando seguridad y exigibilidad de atencin a la poblacin. Este
es un cambio muy importante en cuanto a la proteccin de las personas y el
aseguramiento de su atencin. Se podra decir que es un avance hacia el
desarrollo sostenible, ya que el AUGE es un ejemplo concreto de
preocupacin por la equidad y la justicia social. Pero la gran deuda de la

214
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Reforma de Salud es la incorporacin real de las personas usuarias o


consultantes al sistema, ya que por un lado, todava se sigue discutiendo en el
parlamento la Ley de Derechos y Deberes de los usuarios de la salud (desde el
ao 2004) y por otro, la participacin de los usuarios y funcionarios en aspectos
relevantes del sistema es muy escasa. Adems, se observa cmo en el
desarrollo del proceso de reforma en salud se ha asumido el discurso de la
calidad por sobre la equidad, poniendo nfasis en la gestin y trasladando
enfoques de la realidad empresarial a los establecimientos de salud. Por
tanto, la apertura de los espacios de participacin y la construccin del
discurso que los sostiene est atravesada por la lgica empresarial, resultando
como espacios ms asociados a un ejercicio de derechos y control de
calidad de los servicios que a posibilidades reales de participacin en la toma
de decisiones en salud15.

En la realidad que se encuentra el sistema existen mltiples alternativas


de desarrollar un trabajo ms integral y aportar al desarrollo ms sustentable,
como:

Modelo de Atencin Integral de Salud

Es otro pendiente de la implementacin de la Reforma de la Salud,


definido como : El conjunto de acciones que promueven y facilitan la
atencin eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, ms que al paciente o a la
enfermedad como hechos aislados, a las personas, consideradas en su
integralidad fsica y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes
tipos de familia y comunidad, que estn en un permanente proceso de
integracin y adaptacin a su medio ambiente fsico, social y cultural16.

Dentro de sus caractersticas estn:


Centrado en el usuario
Con nfasis en aspectos promocionales y preventivos
Enfoque de salud familiar
Con mirada Integral y de ciclo vital
Centrado en la atencin abierta
Participacin
Inter.-sectorialidad
Calidad
Uso de tecnologa apropiada
Gestin de trabajadores(as) de la salud

Debido al nfasis en la gestin de puesta en marcha del AUGE,


sustentado en la mirada biomdica de la salud ha sido muy difcil el paso o
trnsito hacia esta nueva mirada del modelo. Si bien el AUGE contiene la
nocin de derechos en salud, no se ha trabajado el cambio de mirada con el
recurso humano encargado de llevarlo a la prctica, sino ms bien, se
implementa con el mismo enfoque biomdico de siempre.
Si bien el Modelo de Atencin Integral de la salud concibe a los usuarios
como agentes de cambio de su propia situacin de salud, no es posible

15 Nora Donoso, Reforma de Salud, Oportunidad u obstculo, 2006.


16 Documento Modelo de Atencin Integral de Salud, Ministerio de Salud, Chile, 2005.

215
Reflexiones sobre participacin social en Salud

llevarlo a la prctica si no se generan cambios en las personas que lo deben


implementar.

La sustentabilidad de este modelo radica por un lado en la visin y


voluntad poltica de las autoridades y directivos, pero tambin est
ntimamente ligada a la posibilidad de generar en los equipos cambio en la
mirada de la salud para lograr un cambio en el hacer la salud. Implica revisar
las postura profesionales, las concepciones de los usuarios, los prejuicios y
juicios de valor establecidos culturalmente, los miedos y limitaciones
profesionales y aprender de la transdisciplinariedad. Adems, se requiere
reforzar el trabajo en desarrollo de habilidades y competencias en trabajo en
equipo, liderazgo democrtico, capacidad de negociacin y gestin
participativa.

Comunicacin social y educacin

Desarrollo de estrategias de comunicacin social que permitan


democratizar la informacin disponible, el intercambio de conocimientos,
reflexiones y experiencias en temas de sustentabilidad y desarrollo sostenible,
situacin actual del ecosistema, iniciativas individuales y comunitarias para la
proteccin del medio ambiente, a travs de programas de radios
comunitarias, elaboracin de materiales educativos diferenciados por grupos
etarios, desarrollo de talleres informativos y de anlisis colectivo, asambleas
informativas, entre otros.

Tambin es necesario coordinarse con el sector educacin para favorecer


el desarrollo de estas iniciativas en las comunidades educativas, donde no slo
se trabaje con nias, nios y jvenes, y los profesores(as), sino tambin con las
familias de estos. Los nios(as) y jvenes en general suelen ser los ms abiertos
y comprometidos con estos temas debido al menor grado de estructuracin
social que an tienen y que mantienen mayormente su capacidad de
asombro y deseo de cambiar aquellos aspectos sociales que no estn
marchando bien. Aunque son muy buenos aliados, es necesario tener
cuidado de no sobreresponsabilizarlos de la situacin actual, donde los adultos
son mayormente responsables.

Incorporacin de medicinas complementarias o alternativas (Sintergtica,


Medicina Antroposfica, Reiki, Yoga, Biomagnetismo)

Como se ha dicho con anterioridad este punto requiere una actitud de


apertura del sistema y sus profesionales. Requiere la incorporacin de personas
capacitadas o funcionarios de salud interesados en formarse en estas nuevas
miradas y nuevas formas de hacer salud. Se ha estado haciendo en algunos
centros de salud u Hospitales y es un gran desafo incorporar los conocimientos
y prcticas de medicinas o formas de hacer salud, complementarias al sistema
alpata. Por ejemplo, se puede usar:

Biomagnetismo para complementar diagnsticos como para


tratamiento de enfermedades.

216
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Sintergtica se emplea como tratamiento complementario en


algunos Hospitales de la Regin Metropolitana, para aportar a una
recuperacin ms rpida de las personas.
Reiki se puede usar tanto en diagnstico como en tratamiento
complementario de problemas de salud fsica , en problemas de la
salud mental, especialmente en personas en caminos de desarrollo
ms espiritual; en Hospitales Pblicos y Clnicas privadas de Santiago
se usa como complemento en terapias de cncer, obteniendo
excelentes resultados en la reaccin a la quimioterapia.
Yoga puede ser usado tanto con el personal de salud como una
forma de autocuidado como con usuarios que atraviesan problemas
de salud mental;
Medicina antroposfica, concibe al ser humano como un todo, en
sus aspectos fsico, emocional, espiritual, social y su relacin con el
medio, centrando su accionar en la restauracin del equilibrio, utiliza
medicamentos elaborados con elementos de los vegetales,
minerales y animales, desde hace aos se utiliza en Chile en el
sistema privado de salud, con muy buenos resultados, pero an no
se logra su incorporacin en el Sistema Pblico de salud.

Incorporacin de medicinas tradicionales (Mapuche, Aymara, China)

Reconocimiento de la cosmovisin de los pueblos originarios de distintos


territorios de nuestro pas y otros lugares, y de su aporte al cuidado de nuestra
salud y recuperacin de la enfermedad. Incorporar personas de las tnias
correspondientes a los equipos de salud de los establecimientos, esto ya se
realiza en algunos lugares, en las Regiones 9 y la Metropolitana, donde
facilitadoras(es) culturales realizan hacen el vnculo entre la persona
consultante y el equipo tradicional de salud. En Iquique, se ha incorporado el
parto Aymara, como una alternativa para las mujeres de esa etnia al
momento de parir.

La Participacin Social

En el camino hacia el desarrollo sostenible la participacin social ofrece


una gran oportunidad, de desarrollar las iniciativas en conjunto con otros,
dndole la fuerza que slo el actuar desde lo colectivo puede tener. La
participacin es claramente una herramienta potentsima; los problemas
ambientales que ocurren afectan a todas las personas, pero por
desconocimiento o inercia aprendida no nos sentimos capaces de hacer algo
con ello. Los procesos de participacin son un camino porque generan
empoderamiento de diferentes actores, de los dirigentes sociales hasta los
tcnicos o autoridades, tiene un efecto multiplicador, de regeneracin de
redes, de reconstruccin de lazos de confianza; como en la naturaleza
regenera y ello emula la regeneracin de todo tejido, cmo clulas que se
agrupan para dar vida y restituir el orden17. En la salud, el empoderamiento es
necesario que se produzca tanto a nivel individual como colectivo, y en la
interseccin entre estos mbitos debe existir un reconocimiento del sentido de

17 Astorga Leyla, participacin en el Foro Habitar Sostenibilidad Saludable (01 de junio 2009).

217
Reflexiones sobre participacin social en Salud

comunidad, de la importancia de avanzar colectivamente18. Antes ya lo


defini Freire como 'concientizacin', como el proceso de conciencia crtica
de la realidad y de compromiso activo de las personas para transformarla,
desde una perspectiva social. Estos conceptos son fundamentales a la hora
de impulsar procesos participativos, que conlleven a la movilizacin social y
den soporte a la democratizacin de la sociedad.

En los procesos participativos se tiene mucho que aprender de la


naturaleza, quien para su desarrollo y preservacin utiliza ms la cooperacin
entre seres vivos que la competencia, quedando ejemplificado, como lo
plantea Luis Gonzlez Reyes, en la simbiosis bsica en el desarrollo de
ecosistemas y seres vivos. Como lo seala este autor, si esta relacin se
traspone en la vida social, podemos obtener una forma de relacin o gestin
democrtica de las comunidades, donde las personas y grupos sociales
acten colaborativa y responsablemente en su cuidado y desarrollo,
generando naturalmente procesos de participacin social. Esta forma de
actuar desde lo colectivo permitira que surjan una serie de emergencias
desde el sistema complejo que permitan encarar las problemticas con las
que las sociedades humanas nos tenemos que enfrentar19.

En la prctica, como lo muestra el quehacer cotidiano la verdad es que


casi todo se puede hacer participadamente, depende del inters por
incorporar a otros, de nuestra capacidad de convencimiento de las
autoridades, de los contextos histricos y polticos, de la informacin que se
democratiza y tambin de la madurez de los grupos u organizaciones. En
trminos personales depende de la mirada epistemolgica, de nuestro punto
de partida, de cunto nos atrevamos a cambiar, de cunto nos atrevamos a
arriesgar, los cambios ms significativos en la vida, siempre llevan aparejados
beneficios y costos personales. Requiere conocer de dnde partimos y cmo
nos posicionamos, para estar concientes de nuestra no neutralidad y tenerla
en cuenta en los procesos participativos20. En resumen, se requiere un
atreverse a navegar, al ritmo de cada uno, con los miedos y atrevimientos,
pero finalmente navegar.

Cuando se habla de desarrollo sostenible esto no abarca slo al sector


salud, y por tanto no slo a las prestaciones que se entregan y las acciones
preventivas o de promocin de la salud que se llevan a cabo, sino que
requiere un abordaje ms integral y pensar cmo la participacin se
transforma en un eje articulador en distintas temticas. Por tanto, el tema no es
cmo las personas o comunidades participan en salud, sino cmo las personas
y comunidades desarrollan una forma de relacin ms participativa, ms
incluyente que les permite incidir en diversos mbitos, que son fundamentales
a la hora de trabajar en un modelo de desarrollo sostenible. Pensar en el
desarrollo sostenible, implica tambin remirar el concepto de bienestar social y
redefinirlo participadamente.

En este punto es donde la incidencia de la ciudadana se transforma


en un concepto crucial, incidencia ligada a procesos de cambio y no slo al

18 Sapag, Jaime, Capital Social y Promocin de la Salud en Amrica Latina, Revista Sade Pblica, Sao
Paulo.2007
19 Gonzlez Reyes, Luis, Decrecimiento en la vida cotidiana.
20 Prez, Edith, participacin en Foro Habitar- Sostenibilidad Saludable(20 mayo 2009).

218
Reflexiones sobre participacin social en Salud

cabildeo(donde ms bien se da slo opinin). La posibilidad de incidencia es


compleja, generalmente depende de una multiplicidad de factores que no
estn en nuestras manos. Se relaciona con las coyunturas, con el contexto y el
mundo poltico, con los movimientos sociales que se estn desarrollando en un
determinado momento histrico. Y en los procesos de participacin se hace
necesario saber aprovechar positivamente estas coyunturas como los tiempos
de crisis sociales, polticas y econmicas, y tambin las emergencias y la
aparicin de nuevos actores.

Desde el desarrollo sustentable, cuando hablamos de procesos de


participacin social que generen incidencia de la poblacin en las decisiones
tambin es necesario desarrollar estrategias reflexin y definicin colectiva de
derechos y deberes sociales hacia la construccin de responsabilidades
sociales y la generacin de una ciudadana activa. En el caso especfico de
salud, se cuenta con una Ley que se est discutiendo en el parlamento desde
al ao 2004, y an no ha sido aprobada, pero por otro lado existe el espacio
de las Cartas de Derechos y Deberes en Salud de cada establecimiento,
instancia donde la ciudadana s puede incidir en la definicin de estos
derechos, y por tanto responsabilidades tanto para los usuarios como
funcionarios del sistema.

La participacin social como eje articulador y motor de un modelo de


desarrollo sostenible debe tender no slo a generar capacidad y prctica
deliberativa y decisoria, sino tambin tiene indiscutiblemente que apoyar el
fortalecimiento de la democracia, facilitando el aprendizaje y difcil trnsito
desde una democracia representativa a una democracia ms participativa,
que fortalezca los valores bsicos de la cooperacin, la horizontalidad, el
compartir el poder, la justicia social, la equidad y la libertad.

Cmo se puede aportar desde la participacin hacia el desarrollo


sostenible?

Algunos mbitos concretos a trabajar son:

Aprovechar las mltiples alternativas de formacin y capacitacin


de dirigentes, profesionales y tcnicos de la salud y usuarios (sean
formales e informales), tanto en temas y tcnicas de fortalecimiento
de participacin de la ciudadana como en informacin y
contenidos sobre el desarrollo sostenible. Es una oportunidad de
crear conciencia sobre las dificultades y de incorporar a la
ciudadana al debate y bsqueda de soluciones.

Construir espacios de debate permanente entre la poblacin y las


instituciones como una forma de compartir informacin,
deliberacin y toma colectiva de decisiones, donde las personas
puedan ir descubriendo la importancia de opinar, de construir ideas
y propuestas con otros. Histricamente, hay escasa experiencia en
estas prcticas por lo que se requiere un tiempo de aprendizaje
individual y colectivo para superar las limitaciones y miedos
impregnados socialmente.

219
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Potenciar movimientos ciudadanos en favor de propuestas que


incorporen objetivos de justicia social, de equidad, de gnero,
donde a travs del debate y la accin colectiva se traduzcan en
iniciativas de desarrollo sostenible. Incorporar estos objetivos permite
dar un salto principalmente en abordar las inequidades que genera
el actual modelo con los grupos de personas ms desprotegidos
como son las mujeres e indgenas de todo el mundo.

Fortalecimiento de la capacidad de accin de organizaciones


sociales y vecinales para incidir en distintos niveles del mundo
poltico, presionando por cambios en normativas o acuerdos que
por accin u omisin perjudican o daan el bien comn.

Desde la participacin social en salud propiciar la reconstruccin de


espacios de interaccin ciudadana que afiancen la identidad local
y ayuden a sostener el tejido social, conservando los espacios de
encuentro en los barrios y favoreciendo las relaciones cara a cara.

Como sociedad civil primero revisar la legislacin que ha resultado


exitosa en la proteccin del medio ambiente y el patrimonio
ecolgico y exigir el cumplimiento de aquella normativa en el caso
de estudios o conflictos de intereses donde se ponga en juego la
salud y el bienestar de las personas y el entorno. Adems apoyar y
promover proyectos tendientes a modificar la legislacin permisiva al
respecto

A nivel de organizacin comunitaria se puede promover la


organizacin de comits de vigilancia ecolgica; de campaas
vecinales para erradicar basurales en lugares baldos y casas
abandonadas; organizarse para impedir la instalacin de redes de
alta tensin cerca de nuestros hogares y colegios; la manutencin
colectiva de reas verdes y el cuidado de las especies que las
habitan; el despeje y limpieza de canales de regado u otros y de las
riberas de los ros: el cuidado y tenencia responsable de los animales
domsticos y evitar su abandono.

Incorporar experiencias de sostenibilidad y participacin social en Chile

Comunidades de Natri y Chonchi (Chilo)

Como una forma de recuperar y dar sostenibilidad al conocimiento


ancestral de la salud tradicional indgena de Chilo, se desarrolla un Modelo
de Salud Socio Cultural en Salud, el Kme Mugen Rp (un camino hacia el
equilibrio), sustentado en la experiencia en salud del pueblo Williche de Chilo
desde su organizacin tradicional, KonsejatChafn Williche Chilwe (Consejo
General de Caciques Williche de Chilo). Este programa surge a partir de aos
de conversaciones entre los representantes del pueblo Williche y el Servicio de
Salud del Reloncav (actual Servicio de Salud Chilo), con el objetivo de

220
Reflexiones sobre participacin social en Salud

generar una nueva forma de hacer salud con enfoque intercultural que
de respuesta a las necesidades de las personas de las comunidades indgenas
de Natri, Chonchi, Quelln y otras localidades, generndose instancias de
coordinacin interinstitucional, y de intercambio de concepciones y recursos
medicinales para fomentar el autocuidado en salud. En 2006, recibieron del
Arzobispado de Ancud la casa Mapu uke, que convirtieron en centro
teraputico y en el que se han establecido hasta hoy.

Como en otras experiencias de participacin social el dilogo y la


generacin de confianzas fueron elementos centrales del proceso de
construccin colectiva, pasando del ejercicio tcnico de intercambio de
carpetas al ejercicio interdisciplinario donde las relaciones entre las
comunidades y autoridades institucionales sean relaciones interculturales, en
tanto es una puerta abierta para conocerse. En palabras del equipo de salud
el dilogo horizontal es compartir en igualdad de condiciones y el dilogo
intercultural es compartir nuestras visiones de la vida21.

Este Modelo de Salud Intercultural, desarrolla un concepto de


diagnstico interdisciplinario donde la persona consultante es atendida por
diversos especialistas de salud complementaria y tradicional, que entregan sus
diagnsticos a la lawenche.., quin finalmente define el tratamiento a seguir y
las hierbas a utilizar. La estructura de la atencin esta basada en la
cosmovisin circular Williche, donde las personas y la naturaleza estn
interconectados, dando origen a una estructura de atencin tambin circular,
con boxes comunicados entre s con puertas, donde los consultantes deben
atravesar todas las puertas y en cada espacio los espera un terapeuta distinto.
La idea es que la atencin los aborde integralmente y salgan recuperados en
sus mltiples dimensiones .

Actualmente, al Centro Mapu uke, concurren personas de todas las


organizaciones indgenas de las comunas de Chonchi, Queiln, Quelln y de
otras comunas de Chilo, as como personas no indgenas de sectores rurales y
urbanos de la Provincia. Adems, el equipo de salud ha compartido su
experiencia, capacitado al personal y acompaado el proceso de
incorporacin de este Modelo en los Centros de Salud, y CECOFS del Sistema
Pblico.

Comunidades de Rpkura y Makewe

A mediados de los aos 90 se realiz un proyecto desde el Centro de


Estudios Socioculturales de la Universidad de Temuco, financiado por el Centro
Internacional de Investigacin para el Desarrollo (IDRC), en las comunidades
mapuches de Makewe y Rpkura, que se encontraban con altos niveles de
contaminacin de las aguas. Una organizacin local de Makewe rpidamente
pide apoyo tcnico al IDRC para la entrega de un paquete de tecnologas
sanitarias y de aguas limpias, en cambio para la comunidad de Rpkura fue
ms difcil lograr algn acuerdo. Al analizar la situacin los investigadores se
dieron cuenta que por problemas de liderazgo, se haba dividido a la
comunidad por temas generacionales y religiosas. Para abordar este

21 Consejo General de Caciques Williche, pgina Web www.salud.williche.org

221
Reflexiones sobre participacin social en Salud

problema se crea una forma de direccin del proyecto con una estructura
cooperativa, crendose un equipo de investigacin intercultural e
interdisciplinario con la participacin de la Asociacin Indgena de Rpkura y
en conjunto, disearon un proyecto para enfrentar los problemas de
abastecimiento de agua, salud comunitaria, seguridad alimentaria, fertilidad
de los suelos y tcnicas de agricultura sustentable22.

Luego, el equipo de investigadores ayud a los lderes mapuches, los


longkos, a obtener la personalidad jurdica de la Asociacin Indgena de
Rpkura, para favorecerla como receptora de donaciones, junto con la
universidad. De esta forma se le otorga mayor responsabilidad e injerencia a la
organizacin en la gestin del proyecto, "la entrega de fondos directamente a
la asociacin dio a las comunidades un lugar en la mesa desde el cual podan
negociar, en igualdad de condiciones, con la Universidad de Temuco y otras
instituciones, sobre qu se hara, cundo y por quin. Les dio mayor control en
la determinacin de lo que se hara en materia de investigacin y acciones
concretas"23, y los prepar para negociar y comunicarse con las instituciones
pblicas como la Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena (CONADI) y el
Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP). Se realiz un estudio de lnea de
base que abarc 4 reas: salud, medio ambiente, sistemas econmicos y
productivos y organizacin social, y de acuerdo a los resultados obtenidos
define participativamente el equipo de investigacin las lneas del Plan de
Accin Local.

Desde la ptica del desarrollo sostenible se obtienen resultados


concretos: una mejora en la escasez de agua y erosin del suelo mediante la
introduccin de tcnicas de conservacin del agua y el suelo que permiti
proveer a los hogares de agua limpia y, al mismo tiempo, respetar la tradicin
mapuche de dejar las fuentes de agua en su estado natural. En agricultura se
aplicaron tcnicas que protegen el medio ambiente como el mtodo natural
de control de pestes, diversidad de cultivos y reciclaje de materia orgnica
para produccin de abono. Algo muy interesante es la reintroduccin de
semillas de habas y de la produccin de quinoa24.

Sin duda un elemento primordial de este proyecto es la participacin


social como una estrategia central en la gestin del proyecto de investigacin,
que permite enfrentar los conflictos de liderazgo al reconocer a la
organizacin mapuche como un interlocutor vlido, entregndole un espacio
y una responsabilidad al igual que a las instituciones, y a travs de las
relaciones de confianza e igualdad genera condiciones para construir
colectivamente. Tambin es muy relevante la pertinencia cultural en la
decisin del uso de tecnologas y mtodos de intervencin que permiten
implementar acciones en pro de mejorar la calidad de vida sin olvidarse del
cuidado del medio ambiente.

22 Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005.


23 Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005.
24 Lebel Jean, Salud , un enfoque ecosistmico,IDRC, 2005

222
Reflexiones sobre participacin social en Salud

223
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La Salud Intercultural en el Sistema de


Salud Chileno: Una mirada desde lo Local1
Ricardo Hernndez Fonfav

Introduccin: Una mirada histrica a los procesos de salud enfocados


hacia los pueblos indgenas.

Con el proceso de apertura democrtica, luego del perodo post dictadura, y


especialmente a partir del Acuerdo de Nueva Imperial, se formaliza sobre la
democracia de los consensos la idea de resolver un conjunto de
reivindicaciones polticas que reclamaban los pueblos indgenas al Estado
Chileno. Se institucionalizan como mecanismos primarios la visibilizacin de la
cuestin indgena como una medida gubernamental bsica que
establecera el conjunto de demandas que seran abordadas mediante la
creacin de la Comisin Especial de Pueblos Indgenas (CEPI), organismo que
sentara las bases de la actual Corporacin de Desarrollo Indgena (CONADI)

Este acontecimiento marcara las bases con las cuales los actores polticos y
sociales del pas definiran los ajustes democrticos institucionales necesarios
de realizar para resolver la denominada deuda histrica. Este proceso de
apertura poltico institucional entre los pueblos indgenas y el Estado Chileno2,
como se reflejara aos ms tarde excluira las demandas bsicas de
reconocimiento y autonoma territorial, para asentar un modelo de gestin de
demandas indgenas basadas en la asimilacin cultural y o simplemente la
integracin sociocultural. Esto significa asumir primariamente la tesis que los
mecanismos de dialogo, siempre han sido regulados desde lo pblico, por lo
que cualquier aireacin que se pueda hacer del rol del movimiento indgena
pasan por las oportunidades que se han abierto a partir del espacio
democrtico.

Una primera reflexin. La idea de movimiento, tal como lo plantea Salvador


Mart Puig3, habla por si mismo de las coyunturas que posibilitan la aparicin de
movimiento, reforzando la idea de la estructura de oportunidades polticas
(EOP) presente en la sociedad. Desde esa visin, la Poltica de Salud y Pueblos

1 Reflexin desarrollada en el contexto de experiencia del Servicio de Salud Bo Bo (en fase de elaboracin)

Ricardo Hernndez Fonfav.

2 Esta apertura tambin se pudo observar en otros pases Latinoamericanos, de hecho la Organizacin

Panamericana de la Salud, (OPS) en el ao 1996 firm un acuerdo en el parlamento Indgena de las


Amricas en donde se estipulaba la preparacin de una agenda legislativa para las polticas de salud y la
produccin de leyes que protegieran a las tradiciones indgenas, (Alarcn, A.M. et. Al., 2004) Poltica de
salud intercultural, perspectiva de usuarios mapuche y equipos de Salud en la IX regin en Rev. Med. sep.
2004, vol.132, no.9, p.1109-1114. ISSN 0034-9887.

3 Marti Puig Salvador (2004) Sobre la emergencia y los impactos de los movimientos indgenas en las arenas

polticas de Amrica Latina. Algunas claves interpretativas desde lo local y lo global Papel del Centro de
relaciones internacionales y cooperacin internacional, CIDOB; Barcelona, Espaa.

224
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Indgenas se inspira en la idea de facilitar una mejor adaptabilidad de la oferta


programtica del sector salud con los pueblos originarios, siendo una respuesta
natural a los problemas de acceso, resolutividad, calidad de atencin, entre
otros, de los cuales son objeto las comunidades indgenas como resultante de
la marginalidad y exclusin social. Podra de esa forma., afirmarse que la
construccin de una poltica de salud intercultural, con financiamiento regular,
es el primer impacto positivo que ha logrado el movimiento indgena en la
estructura de la administracin pblica. Resulta evidente entonces, que los
procesos de trabajo entre representantes indgenas permitieron a los servicios
de salud del pas, replantearse en tema de la pertinencia cultural de la
atencin en salud hacia los pueblos indgenas, incorporando ajustes al sistema
como lo son los facilitadores interculturales, entre otros.

Una segunda reflexin. A partir del esfuerzo por incidir en la calidad de la


atencin que se brinda a los pueblos indgenas, las organizaciones lograron
asentar una discusin sobre las estrategias con las cuales se podra ir
legitimando su sistema mdico ancestral. Esto signific la instalacin de un
largo periodo de consulta ciudadana a los pueblos indgenas del pas que
permiti durante el ao 2006 la creacin de la Poltica de Salud y Pueblos
Indgenas en el Ministerio de Salud Chileno. A partir de esa accin, se
reforzara la idea de avanzar en el cumplimiento de los logros sanitarios del
sistema de salud chileno, pero paralelamente, se estableceran las condiciones
con las cuales se buscara una mejor pertinencia cultural del sistema de salud
occidental. Reaparece con fuerza la idea de construir modelos de salud
intercultural para las poblaciones indgenas del pas, que dependiendo de la
realidad territorial que haya, han permitido (previo consenso con las
organizaciones) promover la complementariedad entre sistema mdicos
(Hospital Makehue, Parto Aymar, Nueva Imperial, Alto Bo Bo, etc) o
simplemente mejorar los sistemas de adaptacin programtica de las
acciones de salud a la realidad sociocultural indgena (Programas
Transversales, Desarrollo Psicomotor, etc).

Una tercera reflexin. Como resultado adicional a ese logro, se podra


mencionar la co-gestin (en algunos casos) de ofertas pblicas que han
permitido abordar aspectos fundamentales de los sistemas de salud indgenas,
como lo son el desarrollo, recuperacin y fortalecimiento de su sistema mdico
a travs del Programa Orgenes (CONADI-BID) que ha puesto sus estrategias
de trabajo en los territorios indgenas en trminos de reforzar experiencias de
salud intercultural que permitan en un largo plazo la construccin de modelos
de salud intercultural en la redes asistencial.

Con lo planteado, se podra afirmar que la construccin de un proceso de


salud intercultural, principal desafo de la institucionalidad pblica, vendra
siendo una respuesta a los movimientos indgenas que a partir de la post-
modernidad, han buscado nuevas formas de vinculacin con el Estado. A
partir del anlisis realizado, podemos concluir preliminarmente que la poltica
de salud intercultural, desde una ptica capaz de recoger las diferenciacin
de las aspiraciones ciudadanas, como lo destacan los tericos comunitarios
Charles Taylor4 y Walter Kymlicka5, debieran basarse en el reconocimiento

4 Taylor Charles (2006) Imaginarios sociales modernos, Barcelona, editorial Paidos.

225
Reflexiones sobre participacin social en Salud

como la clave para la formacin de la identidad, contraponindose a la


poltica universalista en la cual la dignidad de los ciudadanos se resuelve en
una poltica de igualacin de derechos ciudadanos.

Pero Podra haber un impacto mayor en el sistema de salud desde el


Movimiento Indgena? Como lo afirmamos, las reglas de la ajustabilidad al
sistema democrtico han sido promovidas por el Estado Chileno sobre la base
de un proyecto poltico social que niega por definicin la probabilidad de
mayores niveles de autonoma de los pueblos indgenas. Esta situacin, que
atenta sobre un principio bsico para la conformacin de democracias
culturales, ha llevado a una atomizacin de los pueblos indgenas,
promoviendo agendas alternativas, fuertemente localistas en algunos casos,
que han omitido la idea de un proyecto pas desde la propia conformacin
del mundo indgena.

Por otro lado, la valoracin de la incidencia de los pueblos indgenas a la


poltica de salud intercultural, debiera abrir debates sobre el modelo de
desarrollo que hemos pactado como sociedad chilena. El llamado Desarrollo
con Identidad debiera abrir pasos para que los pueblos indgenas establezcan
como condiciones bsicas para la construccin de modelos de salud
intercultural el reconocimiento de sus sistemas de salud ancestrales como un
sistema alternativo y compensatorio al reconocimiento constitucional. Desde
all, podra ser factible seguir avanzando en propuestas que permitan la
legitimidad no solo social de los sistemas de salud sino tambin la legitimidad
jurdica.

Para el logro de aquella aspiracin, evidentemente se requiere de la


articulacin del movimiento en torno a un proyecto poltico que busque
permear las bases de la institucionalidad vigente, especialmente las del
sistema sanitario chileno. En esa tarea, a juicio personal, parece que se han
diluido fuerzas con negociaciones locales que no hacen otra cosa que reforzar
la idea de fragmentacin y promocin de identidades individuales por sobre
las identidades colectivas. Por lo mismo, la cuestin indgena, sigue siendo un
tema de estado e indgenas y no de Estado, Indgenas y Sociedad Civil.

El Desafo de Hacer Salud Intercultural desde la Institucionalidad Pblica:


La Experiencia del Servicio de Salud Bo Bo

La salud intercultural, comprendida como la capacidad y oportunidad de la


complementariedad entre sistema de salud para un mejor nivel de vida de la
poblacin, constituye una construccin social que por definicin tiene su
origen en el reconocimiento de que no existe ningn sistema mdico que por si
solo pueda contribuir a asegurar en un ciento por ciento el bienestar de la
poblacin6. Desde esa perspectiva, se puede sealar que la salud intercultural
requiere para su ejercicio del reconocimiento implcito de otro, esto significa,
que la salud intercultural intrnsecamente conlleva significaciones de

5Kymlicka Walter (1996) El retorno del ciudadano una produccin reciente en teora de la ciudadana, en
Cuadernos del CLAEH, N 75, Montevideo.

6 Vase Poltica de Salud y Pueblos Indgenas. Ministerio de Salud . Chile.

226
Reflexiones sobre participacin social en Salud

aceptacin, de valorizacin y de legitimidad social en el contexto que se


quiera desarrollar.

En la experiencia de la gestin de salud intercultural en la sociedad chilena


resulta posible distinguir tres enfoques con los cuales los servicios de salud han
intentado dar respuesta a los fenmenos de complementariedad con el
sistema de salud indgena. La composicin estructural de los elementos que
caracterizan los procesos de complementariedad entre el sistema de salud
indgena y no indgena variarn dependiendo de la realidad de cada Servicio
de Salud y de manera especial, de la capacidad para construir acuerdos de
trabajo con las comunidades indgenas. Sin embargo, en la actualidad, resulta
factible distinguir a los menos 3 formas articulacin entre agentes de medicina
indgena y profesionales de los equipos de salud.

Enfoque complementario institucional basado en cartera de servicios para


pacientes indgenas y no indgenas que recurren a los centros de salud para
ser atendidos por diversos especialista indgenas. En esta forma de
articulacin se validan mecanismos de compensacin econmica por el
servicio mdico prestado.

Enfoque complementario territorial basado en el ejercicio de la medicina


indgena en el mismo territorio. En esta forma de atencin los sistemas de
compensacin son de resorte local, exceptuando apoyos en movilizacin para
acceder con ms facilidad a los centros de atencin de medicina indgena
gestionados por diferentes especialistas indgenas.

Enfoque complementario basado en la salud colectiva, es decir, en un


concepto de salud, enfermedad y atencin que visualiza no solo en la
medicina indgena sino en otras expresiones de sanacin, estrategias para
acceder al bienestar de personas y grupos.

A partir de esa apreciacin, es posible afirmar que el ejercicio de la salud


intercultural se emplaza fuera del espacio gubernamental o pblico, que
recoge su legitimidad de la valorizacin social que hacen las personas de su
uso y de las posibilidades que se tiene de acceder a sus atributos. Por lo
mismo, la salud intercultural se ubica dentro de las cuestiones sociales que
permiten hablar de procesos sociales ms que de procesos polticos. A pesar
de la necesidad de provocar cambios estructurales en la sociedad que
busquen su igualacin en estatus jurdico frente al sistema de salud
occidental.

Sobre esa base, podemos sealar que resulta posible realizar procesos de
salud intercultural en la sociedad siendo requisito esencial para el
cumplimiento de ese propsito, la bsqueda permanente de comunicacin y
consenso entre la sociedad civil y el mundo indgena. De esa forma, podra
avanzarse en la construccin de un paradigma multicultural que posibilite la
realizacin de experiencias de complementariedad en el mismo sistema de
salud mediante la creacin de espacios de trabajo colaborativo entre
agentes de sistemas mdicos. Solo se esa forma, se puede recoger la
demanda de reconocimiento y aceptacin que plantean las sociedades
multiculturales como la chilena.

227
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Sin embargo, la ofensiva social (y poltica desde otro frente), nos debiera
permitir resolver primariamente las siguientes situaciones; condiciones bsicas
para hablar de salud intercultural; nos referimos a problemas de
reconocimiento de derechos ciudadanos, es decir, considerando la salud
como un derecho universal consagrado en la constitucin; mejorar la equidad,
vinculada a sistemas de proteccin social capaces de asegurar la
accesibilidad a la salud de los pueblos indgenas; construccin de
solidaridades respecto a asegurar la proteccin en salud mediante un
financiamiento de un sistema solidario; la calidad, relacionada con garantizar
la efectividad sanitaria y la eficiencia en la gestin para responder a los
derechos de salud y la participacin comprendida como la
corresponsabilidad social que surge del trabajo colectivo y coherente de toda
la sociedad en el procesote salud enfermedad.

Por lo tanto, a pesar de que es posible la realizacin de la salud intercultural sin


apoyo gubernamental, se requiere de cambios significativos en sus estructuras
para dar un giro entre la cultura sanitaria a una cultura socio-cultural-sanitaria.

A partir de los cambios que puedan darse desde lo pblico, se pueden


visualizar enormes oportunidades para el fortalecimiento de los sistemas
mdicos bajo el precepto de la valorizacin de conocimiento a partir de los
propios imaginarios colectivos visibles en la sociedad. Esto no otra cosa que el
acto de no negacin de los saberes visibles en el otro y en los otros.

La experiencia del Servicio de Salud intenta caminar por la va de la


legitimidad social y por la va de la legitimidad jurdica. Sin embargo, sera
pretencioso e impensable creer que la prctica de la salud intercultural
requiere de dependencias de lo gubernamental. Sera muy parecido a pensar
que los sistemas de salud indgena requieren de apoyos pblicos para su
subsistencia. Por sobre todo, los requisitos para su prctica pasan por el
campo de la comunicacin intercultural, por hacer de la salud intercultural un
eje de una poltica de nuevo trato.

Desde lo pblico, en el caso de la experiencia del Bo Bo, hacemos salud


intercultural reconociendo un norte consensuado con las comunidades en
nuestras acciones. Decimos y pensamos, que conforme existan los sistemas
culturales habr mayores y mejores oportunidades para una mejor salud de las
personas y comunidades. Esto significa, comprender la cosmovisin indgena
como un elemento de connotacin vital para la vida de las personas y
comunidades en sus respectivos territorios. No significa otra cosa, que buscar
la instauracin de un paradigma multicultural cuya principal expresin sea la
valorizacin de la diversidad y reconocimiento de los pueblos indgenas en
tiempos de modernidad.

La Irrupcin de un Modelo de Salud Intercultural en Bo Bo

En el rea de intervencin denominada Modelo de Atencin de Salud


Intercultural , el Servicio de Salud Bo Bo desarrolla un conjunto de iniciativas en
la red asistencial sobre la base de consensos construidos con las comunidades
indgenas del Alto Bo Bo. Destacan dentro de esa lnea la puesta en marcha

228
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de tres experiencias pilotos en salud intercultural en los territorios indgenas de


Cauicu y Callaqui asumiendo como ejes de intervencin los Centros de
Atencin de Medicina Pehuenche implementados y el Centro de Salud
Familiar (CESFAM) de Ralco, comuna de Alto Bo Bo. Se trata de espacios
orientados a facilitar el acceso a la medicina indgena cuando sus usuarios
provienen de otras comunidades indgenas. Sin embargo, su importancia
mayor radica en el factor de visibilizacin de la medicina indgena en el
territorio y por ende, su sentido de vinculacin con los equipos de salud de la
Red Asistencial.

Constituyen el espacio matricial que permite la generacin de mecanismos


de referencia y contrareferencia para la prctica de la salud intercultural
segn se visualiza en la siguiente infografa. Por cierto, se trata de un enfoque
de complementariedad que favorece el desarrollo, recuperacin y
fortalecimiento de la medicina indgena pehuenche desde el mismo territorio,
con mecanismos de relacin con el sistema de salud no indgena coordinados
desde las mismas comunidades indgenas por agentes de medicina o
simplemente, por los facilitadotes interculturales que hacen las veces de
mediadores interculturales con los pacientes indgenas.

De esa forma, se articulan socialmente actores y medios para facilitar la


complementariedad entre los sistemas mdicos permitiendo a los usuarios de
las comunidades acceder oportunamente a los servicios de salud
dependiendo del diagnstico sociocultural que se haga de su enfermedad.
Por tanto, los sistemas de referencia que se han convenido colocan al usuario
en el centro de la relacin teraputica que marcar el camino para obtener
sanacin a su enfermedad.
Esquema Experiencia de Salud Intercultural desde el Enfoque de
Complementariedad entre Sistemas de Salud.

229
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Elementos Bsicos de un Sistema de Gestin Participativo en Salud


Intercultural

La complementariedad en la experiencia, no solo habla de las formas y


vnculos que se han construido entre el sistema de salud indgena y no
indgena, habla tambin de la necesidad de articulacin efectiva en la red
asistencial de un modelo de salud intercultural para la comunas que
concentran poblacin indgena. Esto significa, que no puede visualizarse la
experiencia del CESFAM de Ralco como una accin aislada, aunque sea en el
contexto local. Los caminos de la complementariedad, como los de mayor
pertinencia cultural en las actividades de salud, son el resultado de acciones
previas desarrolladas en cada uno de los componentes de los sistemas que
entran a interactuar.
Con todo lo anterior, afirmamos que la complementariedad es solo un eje del
transitar hacia la construccin de un modelo de salud intercultural,
comprendido como el puente intermedio en el itinerario teraputico que
pretende rescatar lo mejor de cada sistema por parte de los propios
usuarios(as).
Para comprender aquellas relaciones, nos aventuramos en grafica la
ubicacin de la experiencia de complementariedad que analizamos en el
contexto de un desafo mayor que se busca como equipos de salud en el
territorio del Alto Bo Bo.

La composicin estructural de los elementos que describimos, se realiza sin


renunciar al quehacer de los equipos de salud en pos del cumplimiento de los
objetivos sanitarios y menos, en los esfuerzos de construir un modelo de
atencin con enfoque familiar y comunitarios, sino ms bien se realiza con la
conviccin de que un modelo de salud intercultural podra ser la respuesta
ms efectiva a la epidemiologa local de las comunidades pehuenches.
Sin embargo, a pesar de que los procesos de salud intercultural gozan de
cierta autonoma en sus diseos e implementacin, resulta posible efectuar
ciertas distinciones que abran permitido la puesta en marcha de trabajo
colaborativo entre los establecimientos de salud y los agentes de medicina
indgena. As, el modelo lgico de co-construccin de experiencias de salud
intercultural habra sido el resultado de:

Fortalecimiento de la organizacin como soporte de gestin para el desarrollo


de acciones de salud intercultural por parte de los equipos de salud, siendo
relevante destacar los procesos de sensibilizacin y formacin instalados en los
Planes Anuales de Capacitacin desarrollados para los equipos de salud de los
establecimientos que atienden poblacin indgena.

Constitucin de equipos interdisciplinarios con participacin de representantes


indgenas articulando estrategias de trabajo en espacios de participacin
deliberantes, como por ejemplo, mesas territoriales, mesas comunales de
salud, entre otros. Estas instancias de participacin, establecidas por territorio
indgena, constituyen el espacio deliberativo que permite la planificacin y
evaluacin de las acciones ao a ao, con capacidad de incidencia
financiera en el desarrollo de las planificaciones locales.

230
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Elaboracin de agendas locales de trabajo con los agentes de medicina


indgena, autoridades tradicionales y lideres polticos para la visibilizacin de
las prcticas teraputicas en el territorio y el establecimiento de acciones
especficas para el desarrollo, recuperacin y fortalecimiento de la medicina
indgena en el territorio. Desde los planos de trabajo local, las agendas han
favorecido el desarrollo de iniciativas vinculadas a problemas locales que,
junto con favorecer la legitimidad de los actores dirigenciales, han permitido
enfrentar algunas brechas del sistema sanitario occidental.

El diseo participativo de tecnologas sociales para la implementacin de


acciones de complementariedad entre el sistema de salud indgena y no
indgena, denominados sistemas de referencia, sistemas de derivacin, etc.,

Estos cuatro elementos reflexivos constituyen la base con la cual fue posible
articular participativamente la experiencia de trabajo que se comenta. Junto
con eso, es posible a partir de la realidad expuesta concluir que la
complementariedad sera el resultado directo del reconocimiento que se hace
del capital teraputico en las comunidades indgenas que, basado en una
cosmovisin, permite a sus habitantes acceder a acciones de sanacin en su
propio hbitat materializado en la existencia de un concepto de salud
enfermedad y prctica de curacin socialmente aceptada y una red de
agentes de medicina indgena dispuestos a abrir comunicacin intercultural
con la medicina occidental.

La interculturalidad en salud, especialmente para el Servicio de Salud Bo Bo,


constituye un mecanismo social, derivado de consensos sociales con las
comunidades indgenas que desde la participacin ciudadana busca
consensuar las mejores formulas para trabajar colaborativamente con las
organizaciones indgenas. El ejercicio de la medicina indgena, como capital
endgeno del territorio proporciona sentido y coherencia a la construccin de
pertinencia y complementariedad con la biomedicina. Por lo mismo,
constituye un esfuerzo organizado por dar respuesta no solo a los
requerimientos desde el Minsal, sino que intenta impregnar con su propio sello
el hacer de los equipos locales de salud mediante un Programa de Salud
Intercultural.

Con la implementacin de la experiencia de Modelo de Salud Intercultural se


espera establecer las condiciones tcnicas que permitan de la consolidacin
de un Nuevo Modelo de Atencin en Salud para poblacin indgena que
contribuya a consolidar procesos de complementariedad entre el sistema
biomdico y el sistema mdico indgena presente en el territorio.

Para el cumplimiento de ese objetivo el Servicio de Salud a desarrollado un


conjunto de actividades que buscan potenciar los procesos de salud
intercultural en la comuna de Alto Bo Bio, siendo posible mencionar algunas
estrategias, como por ejemplo, Constitucin de la Mesa Provincial de Salud
Intercultural, organizacin de Seminarios y Congresos para el reconocimiento
de los sistemas mdicos indgenas y constitucin de Comisin Consultiva de
Polticas de Salud y Pueblos Indgenas en Alto Bo Bo, implementacin de
Programa de Formacin y Capacitacin Continua de Salud con Enfoque

231
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Intercultural para funcionarios de los establecimientos de la red y gestin de


proyectos locales para el fortalecimiento de la medicina indgena pehuenche.

El conjunto de estrategias mencionadas, cuya principal expresin la constituye


el diseo de un modelo de salud intercultural que permita consolidar un nuevo
sistema de atencin para las comunidades pehuenches, pretende establecer
las condiciones operativas y tcnicas que permitan a los profesionales y
tcnicos de los establecimientos de salud de la comuna, como a la propia red
asistencial de Bo Bo, uniformar criterios y prcticas de trabajo que permitan la
complementariedad con los agentes de medicina indgena de la comuna de
Alto Bo Bo. Por otro lado, con la implantacin de un modelo de salud
intercultural, se reorientan las estrategias de trabajo que han caracterizado el
proceso de salud intercultural en alto Bo Bo, para dar paso de una
experiencia piloto a la definitiva implantacin de un Modelo de Salud
Intercultural.

Para este efecto, comprenderemos un Modelo de Salud Intercultural como la


articulacin equilibrada de elementos sociosanitarios de diferentes sistemas
de salud que cohabitan en un territorio y que, en su conjunto, permiten la
complementaria de sus agentes de salud para asegurar un estado de
bienestar adecuado mediante la prestacin de servicios teraputicos a su
habitantes. Esto presupone indudablemente la aceptacin de un paradigma
pluricultural y especialmente, del reconocimiento de las costumbres y
tradiciones que dan vida al imaginario social de los sujetos que all interactan.

Desde una perspectiva de materializacin de experiencias que,


concatenadas producen la construccin de un modelo de salud intercultural,
la construccin de indicadores constituye una alternativa para el monitoreo
progresivo de los avances en la red asistencial. Las bases de un paradigma
unicultural (biomdico por esencia) a un paradigma pluricultural
(biopsicosocial) en salud intercultural aspira a la complementariedad y trabajo
cooperativo entre diferentes sistemas mdicos en la red asistencial de salud,
especialmente en la micro red que atiende poblacin indgena provenientes
de la comuna de Alto Bo Bo. La experiencia de promocin de enfoques
interculturales en la red asistencial Bo Bo se concentra en el Modelo de
Atencin y en el cumplimiento de los objetivos sanitarios, siendo la
complementariedad junto con la pertinencia cultural, los caminos de
comprensin para determinar si un centro de salud acta coherentemente
con las polticas pblicas de salud.

En resumen, cuando hacemos referencia a los esfuerzos que deberan realizar


los centros de salud para promover la salud intercultural, debemos
necesariamente establecer una tica de los mnimos para establecer el
estado de avance que demuestra la institucionalidad en salud frente al
desarrollo particular de cada experiencia. Esto significa una tratativa por
permear los diseos organizacionales y por ende, las propias organizaciones
para establecer un sistema de gestin en salud intercultural, que permita en un
corto plazo la implementacin de un conjunto de estrategias que pueden
entregar la connotacin de establecimiento de salud con enfoque
intercultural.

232
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Los elementos mnimos que contiene el esfuerzo institucional por el desafo


descrito pueden observase en el siguiente cuadro:

CONCEPTO CENTRAL DIMENSIONES AVANCES Y RESULTADOS


Programas de Formacin y Capacitacin
Recurso Humano Pertinente Continua de Cultura y Cosmovisin
Indgena.
Red de Facilitadores Interculturales en la
Red.

Elaboracin de Protocolos de Atencin


Trabajo Complementario entre Especialistas y Agentes de Medicina
Complementariedad
entre Sistemas Mdicos Indgena.
con Sistemas de Salud
Transversalizacin de Enfoque de Salud
Indgena Intercultural en Programas Troncales de
Salud.
Institucionalizacin de los Centros de
Atencin de Medicina Indgena en la Red
Asistencial.

Diseos arquitectnicos pertinentes de


Infraestructura Sanitaria en establecimientos a la realidad sociocultural
establecimientos indgena.
Sistema de atencin que asegure el
acceso y permanencia de los pacientes de
las comunidades.
Habilitacin de Oficina para Facilitador
Intercultural Pehuenche.

Presupuesto diferenciado en
Recursos Financieros establecimientos para el trabajo con
poblacin indgena, especialmente para
actividades con agentes de medicina
indgena.

Fortalecimiento de Participacin de equipos de salud en


integracin de Redes actividades culturales sagradas de las
Sociales comunidades (Wetripantu, Nguillatn,
Palin,etc).
Participacin en Mesa Provincial de Salud
Intercultural.

Sistemas de Gestin de Planes de Intervencin en Comits de


Usuarios Gestin de Reclamos.

El proceso de apertura a la salud intercultural en los establecimientos de la red


asistencial constituye una tarea que debe observarse desde diferentes
dimensiones, siendo indispensable la valorizacin de la naturaleza sociocultural
de los territorios, especialmente la dimensin humana de sus habitantes. Las
tareas de adaptabilidad de la cartera de servicios a la cultura mapuche
pehuenche se debe complementar con trabajo directo entre los profesionales
de la salud con los(as) agentes de medicina indgena. Los programas de
salud sern ms oportunos y por ende, ms efectivos en los resultados
sanitarios en la medida que efecten distinciones epistemolgicas entre los
modelos y sistemas de salud, lo indgena y lo no indgena, constituyen
cosmovisiones diferenciadas de percibir los conceptos de salud y enfermedad.
Una medicina ms social constituye un desafo de la red asistencial en Bo Bo.

233
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Participar en Salud Mental y Psiquiatra


Comunitaria, en 10 pasos:
Planificacin Estratgica Participativa de
una Red de Servicios de Salud Mental y
Psiquiatra en la micro-rea Cachapoal de
la Regin del Libertador Bernardo
OHiggins
Fernando Troncoso Reinbach

El presente trabajo describe en 10 pasos, una propuesta metodolgica que


permite elaborar un plan estratgico situacional en el rea de la salud mental
y psiquiatra, de acuerdo a los planteamientos de gestin comunitaria y
gestin participativa en el contexto de la reforma de salud. Cada uno de ellos
es descrito de acuerdo al modo en que ocurri o est por ocurrir en un sistema
abierto a varias posibilidades. Se inicia con la negociacin inicial, pasando por
la composicin de los diferentes grupos, los mapas y las muestras de
organizaciones a travs de las cuales se pretende conocer las visiones
existentes en el territorio respecto al tema; sigue con el levantamiento del
territorio, el anlisis de la informacin y su priorizacin, que permite definir
ideas-fuerza, de las que se desprendan acciones especficas y procesos
incrementales y participativos de gestin en salud mental y psiquiatra.

Paso 1: Planteamiento de la investigacin y demanda inicial

Los principios de transparencia de la gestin pblica y el pleno ejercicio


democrtico motivan la promocin de la participacin en el mbito de la
salud pblica. Se busca de esta manera responder a las necesidades reales de
la ciudadana y por ende, aproximar la toma de decisiones respecto de las
reas o los modos de implementar la salud, de acuerdo a las realidades y
experiencias de cada sector o regin (Ministerio de Salud, 2005).

La participacin sectorial en la regin del Libertador, es un proceso continuo


expresado, en el nivel local, en diversos mecanismos que pretenden abarcar la
diversidad cultural y dar cuenta de la dispersin geogrfica. Dentro de los
lineamientos de promocin de la participacin sectorial, es un inters
particular de este Servicio de salud, de su director y equipo directivo, la plena

224
Reflexiones sobre participacin social en Salud

implementacin de ellas y la incorporacin progresiva de todas las comunas


de la regin en estas definiciones y prcticas.

La salud comunitaria, y consecuentemente, la Psiquiatra Comunitaria,


aparecen como un captulo, a veces incorporando la medicina y psiquiatra
social, otras como un rea de capacitacin y de especializacin. Se
generaliza por los aos 60 del novecientos acentuando la planificacin, la
epidemiologa, la integracin de los niveles de atencin (de la prevencin a la
rehabilitacin), reivindicando una medicina social, el enfoque de poblaciones
en riesgo (discriminacin positiva) y el fin de una asistencia reparadora,
hospitalocentrista y clientelista.

La Salud Mental y la Psiquiatra Comunitaria, producto de este


movimiento y de la reforma psiquitrica, que significan un cambio conceptual
y organizativo en la atencin a los problemas de la salud mental, la
desinstitucionalizacin a partir de los aos sesenta, se extiende por todo el
mundo para designar un modelo de atencin caracterizado por varios
desplazamientos, a saber:

del sujeto enfermo a la colectividad;

del espacio hospitalario (sobre todo el manicomial) a la comunidad;

del psiquiatra al equipo de salud mental.

En su quehacer incorpora nociones de salud pblica adems del


trabajo clnico tradicional. Establece acciones para la poblacin general y
grupos de riesgo: la territorializacin, la universalidad y la integracin de los
recursos de cada rea de salud son requisitos indispensables, as como el
trabajo con otras instancias comunitarias.

Significa tambin un modelo de organizacin de servicios y un modelo de


atencin clnico asistencial. Un modelo que la reforma sanitaria espaola
ensaya en el rea de salud y que se concreta en la reforma de la atencin
primaria de salud. "Esta orientacin representa", escriba en 1982 (Desviat, 1982)
"algo ms que una contextualizacin vinculada al tema-territorio.

La ciudadana, bsicamente organizada, encuentra canales de


expresin a travs del desarrollo de procesos en base al diagnstico
participativo con la comunidad, que da origen a los Planes de Salud Comunal.
Existen en toda la red los Consejos de Desarrollo Local, aunque en diferentes
niveles de desarrollo y Consejos Consultivos de Usuarios en todos los hospitales.
En cada uno de los Consultorios y CESFAM de la regin funcionan Consejos
locales de Salud. A nivel de cada establecimiento de salud e independiente
de su nivel de atencin, existe una oficina de informacin, reclamos y
sugerencias (OIRS) que canaliza las consultas ciudadanas, con procesos
protocolizados.

225
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Adems en el Proceso de planificacin estratgica del Servicio de Salud, se


incorporan representantes de usuarios y/o sus familiares por primera vez el ao
2008. Finalmente se promueve la celebracin de Dilogos ciudadanos para
temas especficos como Garantas explcitas en Salud, Reforma sanitaria,
presupuestos participativos, entre otros, aunque todava mayormente definidos
de acuerdo a la lectura de los tcnicos del sector o los intereses sectoriales.
(Ohiggins, 2009)

Existen importantes inversiones en el rea de la salud mental nacional y


se requiere mejorar cobertura y calidad de las acciones, adems de
adecuarse a las demandas de la salud moderna en trminos tecnolgicos y
de manejo de la informacin. La distribucin de los recursos no sigue siempre
criterios de proporcionalidad y relevancia en la salud pblica.

A lo largo de la extensa relacin teraputica y laboral entre los usuarios,


familiares y trabajadores de la salud mental, se percibe la necesidad de que
los servicios prestados a los usuarios y sus cuidadores o familiares, se otorguen
en ciertas condiciones mnimas de acceso, cobertura y calidad de manera tal
que se entiendan y organicen de acuerdo a las necesidades de los que usan
los servicios de salud y no al revs. La posibilidad de supervisar y fiscalizar las
prcticas de salud mental en relacin a su distribucin, presupuesto y
orientacin estratgica (todos mbitos fundamentales en la gestin de
cualquier organizacin) por parte de los usuarios y familiares es un desafo
pendiente.

La necesidad de la permanente organizacin y funcionamiento de una


red de servicios de salud mental y psiquiatra, es una responsabilidad del
Servicio de Salud OHiggins en su rol de gestor de la red asistencial pblica y
encargado de la implementacin de las polticas pblicas del sector. Entre
ellas se encuentra el rea de la salud mental y psiquiatra, la cual tiene soporte
organizacional en la Unidad de Salud Mental de la Subsecretaria de Redes
Asistenciales del Minsal y en los departamentos del Modelo de Atencin a
travs de Unidades en los niveles regionales, adems de los numerosos
agentes de salud mental de las corporaciones de salud y los respectivos
departamentos a nivel de la atencin primaria. En la regin se cuenta con 15
hospitales, ms de 60 consultorios y casi un centenar de postas rurales.
(Ohiggins, 2009)

Existe, por otra parte, una necesidad desde el Servicio de Salud en


relacin a la definicin de un modelo de atencin en el rea de la salud
mental y la psiquiatra de la regin, que no existe an. Desde ah se decide la
implementacin de una IAP en esa rea, que adems responde a un dolor y
una necesidad sentida por las personas que son beneficiadas por las
actividades desarrolladas e implementadas por la institucionalidad. La
conjuncin de estas necesidades, sumadas, han llevado a definir, con pleno
conocimiento y apoyo de los directivos del Servicio de Salud OHiggins esta

226
Reflexiones sobre participacin social en Salud

temtica de investigacin-accin-participativa, la organizacin participativa


de un modelo y red de servicios de salud mental y psiquiatra para la
microrea Cachapoal.

Dentro del contexto de la modernizacin de la gestin pblica, la


autogestin de los hospitales pblicos y de la necesidad de optimizar los
recursos fiscales en la provisin de los respectivos servicios sanitarios de la
especialidad y pensando en el mejoramiento continuo de las practicas
sanitarias en beneficio de la poblacin nacional y regional, se hace necesaria
la incorporacin de herramientas de gestin de las instituciones de salud que
incluye elementos de diversas disciplinas y las involucra en el alcance de sus
objetivos. Por su naturaleza e importancia en las programaciones del estado,
los procesos de planificacin estratgica son espacios privilegiados y reales
que permiten ampliar espacios participativos a la comunidad en su conjunto
en el mbito de la salud, fundamentalmente debido a que el proceso de
salud enfermedad es un proceso biolgico, socialmente condicionado, que
posee los rasgos exteriores de proceso biolgico y un profundo contenido
social. (OShanahan Juan, 2008) De ah derivan las posibilidades de hacer PES
dentro del paradigma de la incertidumbre. El alcance que sta tenga al
interior de cada servicio o institucin, tiene que ver tanto con la voluntad de
los trabajadores de la salud y sus encargados, como con la plasticidad de los
procesos administrativos internos que faciliten y no impidan, la insercin de los
ciudadanos en la salud pblica de la microrea Cachapoal.

Se trata justamente de aprovechar las oportunidades de gestin participativa


en los procesos de diseo e implementacin local de las polticas del Servicio,
especialmente cuando se trata de procesos sociales ya en desarrollo.

El rea de influencia del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra que incluye un


conjunto de 10 comunas y una poblacin cercana al medio milln de
habitantes, cuenta ya en la actualidad con la respuesta institucional en salud
mental y psiquiatra de especialidad ms compleja, completa e importante de
toda la regin. Dentro de los procesos internos normales del proceso de
autogestin hospitalaria, se trabaja en torno a los servicios y unidades como
centros de costos y se espera (aunque no se dice explcitamente) que sean
capaces de proveer sus necesidades en relacin al autofinanciamiento y el
control de costos. En la etapa de diseo se considera que la Planificacin
Estratgica debe contemplar la misin y visin de futuro del establecimiento y
la forma cmo alcanzar este futuro deseado, lo que se traducir, a lo menos,
en el modelo de produccin del establecimiento que determinar su
organizacin por Centros de Responsabilidad. (Salud, 2006) Por lo anterior, se
tiene la necesidad inmediata de revisar el plan estratgico 2007-2008, as
como de planificar el periodo previo a su traslado al Nuevo Hospital Regional,
proyectado para fines del ao 2013. Estas condiciones ofrecen un escenario
de privilegio para disear y desarrollar una investigacin-accin que permita

227
Reflexiones sobre participacin social en Salud

reorganizar participativamente la red de servicios de salud mental y psiquiatra


del Hospital Rancagua, en todos sus niveles de complejidad; de modo que d
cuenta de las reales necesidades de la poblacin del territorio. sta permitir
disear e Implementar el Plan Estratgico y el presupuesto participativo
resultante y servir de insumo insustituible para sistematizar una metodologa
que contribuya a que la comunidad usuaria (interna y externa), de manera
informada, libre y participativa, influya las orientaciones estratgicas del
Servicio de Salud Mental y Psiquiatra del Hospital Regional Rancagua y
formule propuestas, priorice y codecida la forma de organizacin de la red de
servicios del rea.

En ms de una dcada, hemos sostenido reuniones permanentes con los


representantes de las organizaciones de usuarios y sus familiares, hemos
aplicado encuestas de opinin y desarrollado planificacin conjunta de
experiencias de trabajo, tratamientos e intervenciones, proyectos, licitaciones
y gestin de recursos tcnicos y humanos. Nos hemos sentado a escuchar a
miles de personas de todas las edades y condiciones, atentamente por
muchas, muchsimas horas.

El proceso de incorporacin y participacin de lo comunidad de


usuarios y familiares, se ha iniciado hace varios aos, al menos desde el 1995 a
la fecha de modo asistemtico y no concertado. Ha acompaado la
implementacin del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del Ministerio
de Salud en la regin del Libertador Bernardo OHiggins, el que junto con
desarrollar una serie de dispositivos de tratamiento en la microrea, ha
convocado en distintos momentos y niveles la participacin de mltiples
actores relevantes en la forma de reuniones territoriales por microrea,
consejos, asambleas, mesas de trabajo, organizaciones formales al interior de
los diferentes dispositivos, etc. A pesar de estos enormes esfuerzos, la
ciudadana no logra integrarse del todo al proceso de intervencin en salud
mental y psiquiatra.

No existe un plan coherente de accin que integre a los diferentes actores y


considere sus aportes especficos, que recoja los aportes y les d rigurosidad
metodolgica y validacin social y colectiva. A nivel del Servicio de Salud
Mental y Psiquiatra, desde el ao 1985 a la fecha se ha transitado desde un
modelo eminentemente clnico a uno que busca la incorporacin de las
fuerzas vivas de la comunidad en la restauracin de la salud mental perdida o
al menos en el alcance de los mayores niveles de calidad de vida posibles en
el contexto de cuadros de mayor gravedad y compromiso biopsicosocial. En
los ltimos veinticuatro aos se ha logrado ampliar la base social del Servicio
convocando, tambin asistemticamente, a las personas y organizaciones del
rea a participar de la planificacin estratgica, en la definicin de metas y
en el desarrollo de planes de accin conjuntos, tendientes a resolver
necesidades puntuales y largamente anheladas, como la hospitalizacin

228
Reflexiones sobre participacin social en Salud

psiquitrica en la regin, el traspaso en la gestin de hogares protegidos a los


mismas organizaciones, la democratizacin del servicio (en proceso an) que
considera ampliar el poder de decisin desde la Jefatura del Servicio al
Consejo Tcnico de Salud Mental y Psiquiatra con carcter resolutivo, esta
misma planificacin participada, entre otras. (Psiquiatra, 2006)

En la actualidad la participacin social en psiquiatra se ha jibarizado, esto es,


se limita a la participacin de los encargados de equipo, y los representantes
de los organizaciones, no de los integrantes de las mismas, tampoco involucra
activamente al personal tcnico y administrativo del servicio, es un efecto de
representatividad. Esto se ha producido por una complejizacin de la
administracin en vista del gran desarrollo y expansin de personal y
experiencias de trabajo. En los ltimos aos pasamos de una planta de
recursos humanos que contena 40 personas a una de poco ms de 100;
pasamos de cuatro dispositivos a ocho e incorporamos, por primera vez en
nuestra historia, prestaciones de salud de nivel terciario (hospitalizacin y
terapia electroconvulsiva), de manera que nos vali constituir y pasar a ser el
actual Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, el que asume al interior del
Centro de Responsabilidad de Especialidades Mdicas y Psiquitricas.

En el mbito metodolgico y aprovechando la experiencia que se tiene


en procesos de diagnstico participativo comunitario, se crey conveniente,
como mnimo el desarrollo de una investigacin-accin-participativa de
carcter ampliamente resolutivo, de alto impacto social e institucional.

Por fases, el planteamiento tecnolgico preliminar, incluy lo siguiente:

N FASES HERRAMIENTAS
1 Composicin grupo motor y Comisin de Asamblea
seguimiento Foda
Sociograma
2 Muestra Definicin muestra estructural

3 Recogida de informacin Observacin


Entrevistas (en ambiente)
Grupos de discusin
Encuestas y cuestionarios
Registro audiovisual
4 Tratamiento de la informacin Audicin y visionado
Transcripcin literal
Volcado verbatim fichas temticas
5 Anlisis y Diagnstico Anlisis de contenido
Tetralema
Sociograma
Foda
Flujograma
6 Presentacin de resultados Video
Informe
Presentacin diaporama
Dpticos
7 Devolucin y Negociacin Asambleas y encuentros
Reuniones de trabajo
8 Planificacin Plan estratgico (situacional)
Presupuesto participativo en salud mental
Cronograma

229
Reflexiones sobre participacin social en Salud

N FASES HERRAMIENTAS
9 Gestin Agenda
Trabajo en redes de equipos
Calendario de encuentros
10 Evaluacin y seguimiento Cuadro criterios e indicadores
Protocolo
Monitoreo
Auditora externa

Paso 2: Composicin del Grupo de Investigacin Accin Participativa


GIAP y de la Comisin de seguimiento

Con fecha en los primeros siete das del mes de abril, en dependencias
del Policlnico de Adultos del Servicio de Salud Mental y Psiquiatra del Hospital
de Rancagua se conforma el grupo motor, convocado de acuerdo a las
posibilidades y los diversos grados de incorporacin de agentes claves del
territorio y donde se considera a representantes de organizaciones y personas
naturales significativas del propio Servicio de SM y Psiquiatra, considerando al
menos a Representante de la AFADIPS, (Agrupacin de Familiares y amigos de
discapacitados psquicos), AFAPS (Agrupacin de familiares de pacientes
psiquitricos), psiclogo Comunidad Teraputica Adolescentes La Ventana,
trabajador social Comunidad Teraputica Adolescentes Ubuntu, enfermera
supervisora, antroplogo Comunidad Teraputica Adultos Elella, terapeuta
Ocupacional Centro Diurno Rehabilitacin, terapeuta Ocupacional Hospital
Diurno, enfermera Policlnico Adultos, terapeuta Ocupacional Unidad de Corta
Estada, tcnico en Rehabilitacin Comunidad Teraputica La Ventana y una
alumna en prctica de la carrera de antropologa de la Universidad Catlica
de Temuco. El GIAP estuvo dedicado a la confeccin de los instrumentos de
entrevista y encuesta y la definicin de las formas de organizacin para el
alcance de los objetivos propuestos.

Con el fin de realizar las acciones de supervisin y seguimiento de la


investigacin, adems de contribuir en el debate y la negociacin de las
respectivas propuestas en la red general, as como ser un espacio que sirva
para plantear, debatir los puntos de vista de los representantes institucionales y
asociativos, se constituye la comisin de seguimiento conformada por el
Director Servicio de Salud OHiggins, la Subdirectora Mdica, el Subdirector
Recursos Fsicos, Director Hospital Regional Rancagua, Subdirector Mdico,
Subdirector Administrativo, Jefe Servicio de orientacin mdico estadstico
SOME, Subdirectora de Enfermera , Jefe Administracin y Logstica , Jefe
Servicios generales y el Jefe de estadstica del Hospital Regional Rancagua. Se
rene con una frecuencia bimensual u otra que defina. En la primera de ellas
se presenta el cuerpo de la investigacin y se discute el proyecto de
investigacin a travs del dilogo social, la delimitacin del rea de
intervencin y el compromiso del registro y la difusin del proceso de
Investigacin Accin Participativa.

230
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Paso 3: Confeccin de mapa social y seleccin de la muestra

Para conocer lo que el conjunto de los actores de la comunidad general y


de salud mental, piensan respecto del modo de organizacin y
funcionamiento de las redes de salud mental, se establece un Sociograma y a
partir de l se extrae una muestra estructural, basados en los ejes de 1) grado
de influencia en la problemtica y 2) proximidad discursiva respecto al
planteamiento del modelo de intervencin actual del servicio. Lo observado
se expresa en la lmina siguiente. Marcada con una carita, la muestra
estructural. Se incluyen en diferentes colores los conjuntos de accin formados
por las organizaciones del sector salud a nivel institucional local y regional por
un lado, el intersector conformado por Sename, Conace, Injuv, Chiledeportes,
Sernam, Educacin, Carabineros, Bomberos, Vivienda, Intendencia, entre
otros, y por el otro, las personas que enferman y buscan recuperar la salud
perdida y la esfera de lo poltico institucional, sobre todo el estado en su
organizacin.

231
Reflexiones sobre participacin social en Salud

232
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Paso 4: Trabajo de campo para la recogida de informacin

Previo al trabajo de campo y con el fin de determinar la o las tcnicas


ms apropiadas se sigue el siguiente procedimiento. Se describe, con apoyo
bibliogrfico y audiovisual, al grupo motor cada una de las principales
tcnicas descritas en los documentos del curso presencial previo y luego se
discute, de acuerdo a lo que sabemos acerca de cada grupo u organizacin,
respecto a cul de las diferentes tcnicas o una combinacin de ellas, sean
las ms adecuada para conocer la realidad de cada uno. Para el
levantamiento de informacin en el territorio, se considera el desarrollo de
entrevistas individuales, grupales, grupos de discusin y encuestas de opinin,
adems de estrategias de observacin, y el registro audiovisual por cmara de
video y audio, con miras a la edicin de un video del proceso, como medio de
difusin.

Tcnicas, Tabla de Grupo y su referente operativo para la muestra

GRUPO U ORGANIZACIN REFERENTE OPERATIVO TCNICA

Director Servicio de Salud Dr. Marcelo Yvenes Entrevista individual

AFAPS Asamblea de la organizacin Grupo focal

Presidenta o directorio Entrevista individual

AFADIPS Asamblea de la organizacin Grupo focal

Directora Salud Corporacin Dra. Marcela Grellet Entrevista individual


Rancagua

Diputados Alejandro Garca Huidobro Entrevista individual

Juan Masferrer Entrevista individual

Asamblea de Rehabilitacin Grupo regular Grupo focal

Centros de formacin de Universidad de Aconcagua Grupo de discusin


profesionales de salud
mental

AIEP: Tens Entrevista individual

U. Santo Toms: Trabajador social Entrevista individual

INACAP: Tens, Trabajador social Entrevista individual

Encargado de capacidades Arturo Jara Entrevista individual


del Municipio (rgua.)

Encargado Cormun Directora Educacin Cormun

Sename Encargado UPRODE Grupo focal

Bernarda Bolbarn

Usuarios No organizados 5 personas por dispositivo (n=40) Encuesta

Familiares no Organizados 5 personas por dispositivo (n=40) Encuesta

233
Reflexiones sobre participacin social en Salud

GRUPO U ORGANIZACIN REFERENTE OPERATIVO TCNICA

Personas de la calle Ricardo Ulloa Encuesta

Jos Pisani Encuesta

Servicio de Urgencia Jefe Servicio de Urgencia Entrevista individual

Enfermera Urgencia Entrevista individual

Jefe Samu Entrevista individual

Jefa de Urgencia peditrica Entrevista individual

Con la finalidad de cubrir la muestra determinada, se procedi a


establecer 3 grupos de trabajo que haran posible un acercamiento
sistemtico. Cada grupo integra diversos miembros del grupo motor
convocado. La conformacin sigui criterios de afinidad y de no repetir
organizaciones. Se design a un encargado operativo de cada grupo para
centralizar las tareas de organizacin.

Paso 5: Tratamiento de la informacin

Para su procesamiento y posterior anlisis por el GIAP y con el fin de sacar


el mximo provecho a lo recopilado se realiz la audicin y visionado del
registro de video, la transcripcin literal del contenido, el Volcado verbatim en
fichas temticas. Se confeccionan 2 tetralemas en relacin a los ejes
temticos definidos por la investigacin previa, uno referido a la calidad de
atencin como evaluacin del desempeo y otro sobre el modo de
organizacin de una red de servicios, que efectivamente se encuentra
respondiendo a las necesidades de la poblacin. Junto a ello se elabora un
FODA en base a lo registrado en la etapa de levantamiento de informacin.

Finalmente se produce su organizacin en mbitos temticos emergentes


del propio discurso de las personas y organizaciones. As, se observan las reas
de Calidad de atencin, Infraestructura y Recursos humanos, los mbitos de la
informacin y la esfera de las actitudes de discriminacin, adems de las
propuestas y visiones sobre sistema y formas de organizacin, que se traduce
en aportes e ideas respecto de iniciativas que apuntan en la direccin
correcta.

Tomando como base la informacin anterior recopilada y basados en estas


cuas y tras la discusin previa, el GIAP se dedica a la tarea de priorizar las
ideas fuerzas y los nudos crticos, para lo cual desarrolla un Flujograma, en
donde considera ideas extradas del trabajo de campo organizado en tablas.
El conjunto total de ideas fue ordenado en un flujograma, terminando en lo
siguiente:

234
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Paso 6: Anlisis y diagnstico

En esta etapa de la IAP, el grupo de investigacin accin participativa


basada en el uso de un conjunto de tcnicas como el FODA, flujograma,
tetralema y el anlisis de contenido, se dedica a identificar ideas fuerza y
sistematizar el cmulo de informacin obtenida. En la actualidad y
considerando que resta desarrollar un proceso inclusivo de priorizacin,
mezclando las devoluciones creativas con jornadas de priorizacin en base a
flujograma; se tienen dos ideas principales o mbitos de accin. En primer

235
Reflexiones sobre participacin social en Salud

lugar surge lo relacionado con los recursos y sus consecuencias en la red. Se


destacan la percepcin de resultados con pocos recursos y un gran tema con
la distribucin inequitativa de ellos en el rea de la salud y especficamente en
salud mental y psiquiatra, se estima ampliamente que la salud mental recibe
un presupuesto no equivalente a su importancia sanitaria y poblacional. Se la
percibe en relacin directa con la calidad de atencin, la disposicin del
personal, los espacios reducidos y con mucho encierro, la escasez de
profesionales especialistas (especialmente, pero no slo, mdicos). En segundo
lugar aparece el mbito del trabajo en equipo y articulacin de la red, a nivel
interno (del propio servicio), dentro del hospital y en conjunto con la atencin
primaria. Se observa un escaso trabajo en equipo, elevados niveles de
desinformacin, mnima interaccin prctica en intervenciones, ninguna
accin de prevencin y menos an promocin. Se le relaciona con la calidad
de la atencin debido a los tiempos de espera, la excesiva tramitacin para
recibir atencin de especialidad, la escasa contrareferencia lograda a la APS,
las acciones de seguimiento clnico de largo plazo, al desconocimiento de la
red y en general las largas esperas por casi cualquier cosa que se hace en la
red. En el ltimo encuentro donde se convoc a los monitores, secretarias,
tcnicos paramdicos y de rehabilitacin a un encuentro de priorizacin y
negociacin de propuestas, se destaca en este mbito la casi total exclusin
de este grupo en la toma de decisiones de todo tipo y su sensacin
compartida de no lograr un involucramiento en la gestin de sus lugares de
trabajo, as mismo declaran que esta sera la primera vez que se les pregunta
respecto de temas tan relevantes y esperan no sea el ltimo.

Paso 7: Validacin del Diagnstico y Negociacin de Propuestas

Con el propsito de visualizar claramente la situacin investigada se


produce la presentacin de resultados, que en este caso asume la forma de
un informe escrito de lo sistematizado que contiene tablas, los respectivos
tetralemas y el conjunto de flujogramas desarrollado por el GIAP y los otros
referentes citados.

Para reforzar el impacto de los participantes y difundir los resultados se


considera la realizacin de una presentacin diaporama y un Video de
edicin domstica con lo hecho hasta el momento. (Servicio de Salud Mental
y Psiquiatra, 2009). La totalidad de la muestra seleccionada, y otros nuevos
actores definidos a partir de de los conjuntos de accin distinguidos en el
sociograma inicial, pero que no fueron incorporados en la muestra y de
acuerdo a lo encontrado, en trminos de la escasa relacin con otros
sectores, as como las dificultades de integracin de las propias redes sanitarias
e intersectoriales; se consider relevante convocar una serie de no menos de 6
encuentros de devolucin y negociacin de propuestas de accin, ello
radicado en los integrantes de la muestra agrupados por afinidad funcional

236
Reflexiones sobre participacin social en Salud

percibida y algunos no considerados previamente, esencialmente en lo


referente a la necesidad de convocar y sumar actores y acciones en pos del
desarrollo de un modelo de redes o forma de organizacin que efectivamente
visualice y priorice el mbito de la salud mental y psiquiatra dentro del
territorio. A este conjunto de personas y organizaciones, se les entregar, a
travs de una presentacin multimedia el conjunto de lo diagnosticado, para
su conocimiento y priorizacin a travs de la misma metodologa definida para
el GIAP, esto es, devolucin y desarrollo de un flujograma, ltima etapa en la
que se puede agregar informacin antes de la redaccin final del plan
estratgico y su consecuente presupuesto, en la forma de nuevas ideas y
aportaciones , as como de relaciones causa y efecto, entre otras. Esto servir
simultneamente como proceso de devolucin de informacin, y de
validacin (legitimacin) de la informacin obtenida, misma que se ver
enriquecida y complementada con los aportes obtenidos en los encuentros.

Paso 8: Planificacin

En el caso particular de este estudio-accin-participativo, posterior a la


realizacin de los 6 flujogramas y de acuerdo a la dispersin de informacin
esperable, el mismo Servicio de Salud Mental y Psiquiatra, desarrollar un
proceso final de procesamiento y anlisis de la informacin recopilada y
proceder a la decisin final de las reas prioritarias e ideas fuerza necesarias
para construir el respectivo plan, para el periodo 2010-2012. Se encargar de
la redaccin final del plan tomando en cuenta el plan estratgico del periodo
anterior 2007-2008, las visiones e iniciativas propuestas por los actores durante
el desarrollo de la investigacin y siempre pensando en el bien superior de los
usuarios directos e indirectos de los servicios de salud mental y psiquiatra. El
desarrollo del plan estratgico tendr el carcter de situacional de acuerdo a
los pasos metodolgicos de Carlos Matus, tal como fue expresado en el
escrito: Documentos conceptuales, Planificacin Estratgica Situacional
(Matus, 1997). Tras esta discusin y definicin programtica se espera el
desarrollo de un documento denominado Plan de Salud Mental y Psiquiatra en
la microrea Cachapoal, coherente con esa definicin y que se exprese a
travs de un cronograma y un documento de Planificacin Estratgica en
forma escrita y objetivamente evaluable (cualitativa y cuantitativamente),
adems del consecuente Presupuesto Participativo en salud mental, esto es la
financiacin de este plan de acuerdo a los instrumentos administrativos y
financieros vigentes y el desarrollo de procesos de planificacin administrativa
y clnica de acuerdo al respectivo centro de Responsabilidad de
Especialidades Mdicas y Psiquitricas y en apego a las programaciones
logradas de este modo, incluyendo las que se desprenden del GES y el sistema
SIGGES de gestin de garantas explcitas en salud, as como de la gestin de
otros financiamientos en las redes nacionales e internacionales.

237
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Paso 9: Gestin de lo planificado

En la plena implementacin de lo programado es en donde alcanza su


verdadera expresin la IAP. En este caso en particular se pretende la sancin
por parte de las autoridades del establecimiento, y del Servicio de Salud del
actual plan estratgico, as como la gestin de los aspectos que involucran a
otros niveles dentro del ministerio y la institucionalidad regional. En el mbito
interno el plan ser formalizado a travs de su envo al respectivo Centro de
Responsabilidad en calidad de Plan trienal del Servicio de Salud Mental y
Psiquiatra, y la respectiva resolucin aprobndolo. La gestin del plan significa
la creacin de un sistema de lata responsabilidad, donde, entre otras cosas,
las personas asumen, frente a un superior jerrquico o frente a un colectivo,
compromisos de accin, dentro de un determinado tiempo, tareas bien
especificas (Juan, 2008). La inclusin del GIAP, los diversos conjuntos de accin
y la comisin de seguimiento, ayudar a la implementacin del plan en la
forma y condiciones que ste mismo referente defina.

Asimismo, se promocionar el documento del proceso de planificacin


a travs de video promocional y la difusin de ste por la va del correo
institucional a la red interna e intersectorial.

Paso 10: Evaluacin y seguimiento

Finalmente, intentando adecuar los cuadros de indicadores y


desarrollando protocolos de accin en el rea de la reorganizacin
participativa de los servicios de salud mental y psiquiatra del mbito de la
salud pblica regional, se pretende reorientar otros procesos de IAP en ste
mismo servicio y por extensin a otros territorios, por ejemplo en las divisiones
territoriales internas del cono sur, centro y norte de la microrea. Se evaluacin
y seguimiento se har por parte del Giap y la comisin de seguimiento, en
parte en base a la informacin clnica, tcnica, financiera y territorial
entregada por el establecimiento y el desarrollo de encuentros regulares con
los autores del plan, as como otros referentes tcnicos y humanos convocados
a su revisin y adecuacin a la realidad local y temporal. Mnimamente se
considera la revisin de los diversos indicadores planteados en la misma
planificacin, y los aportes de los involucrados. Se usar informacin aportada
por otros centros de responsabilidad del establecimiento, la informacin
proveniente de encuestas y encuentros de seguimiento conjunto.

Se considera el desarrollo de un planteamiento grfico de la divisin del


tiempo segn meses y semanas respecto a las diferentes tareas segn fases
desde el principio al fin del trabajo, a travs de un cronograma o carta Gantt.

El proceso de gestin participativa de la red de servicios de Salud Mental y


Psiquiatra, se proyect en su ejecucin para un periodo no superior a 6 meses,

238
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de Abril a Septiembre del presente ao; sin embargo por su naturaleza, la


implementacin obedece a ciclos anuales, los que coinciden con los procesos
de programacin presupuestaria y distribucin de servicios a nivel regional por
parte del gestor de la red asistencial. La implementacin de centros de
responsabilidad, tambin requiere de los mismos procesos de planificacin y
administracin, con nfasis en la participacin social. En este caso en
particular el proceso de gestin e implementacin se estima de una duracin
de aproximadamente 2 a 3 aos hasta el escenario del nuevo Hospital
proyectado para fines del ao 2013.

En sntesis significa que el nuevo ciclo planificador debiera dar comienzo a


inicios de ese mismo ao 2013. Se espera que ese nuevo plan, sea desarrollado
con una metodologa similar o superior en trminos de niveles de participacin
y adecuacin situacional.

Ojal que sumando los 10 pasos de cada uno, recorramos Chile juntos

239
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Una experiencia participativa para y con


jvenes:diagnstico integral acerca de la
visin de las y los jvenes respecto a la
salud, Servicio de Salud Talcahuano, regin
del Bo Bo
Wladimir Hermosilla Rubio
Jorge Ramos Vargas

Presentacin

Instalar en el debate pblico la temtica de juventud, en el entendido que es la


inversin en capital humano juvenil la que puede asegurar o por lo menos
contribuir decisivamente, en el mediano y largo plazo, en el salto al desarrollo que
esperan nuestras sociedades no ha sido un proceso expedito, claro ni fluido.

El desarrollo de los y las adolescentes y jvenes es un factor decisivo para el


crecimiento y desarrollo de los pases, pues ocurre en una etapa particularmente
crucial del ciclo vital. Este reconocimiento involucra un cambio significativo en el
mbito de las polticas pblicas y genera una obligacin para el estado chileno,
en orden a cautelar la existencia de polticas especialmente formuladas, que
garanticen el acceso y provisin de servicios, con enfoque de derechos y respeto
a la diversidad y pertinencia cultural.

La adolescencia es entendida como la etapa de la vida en que se producen los


procesos de maduracin biolgica, psquica y social de un individuo, que culmina
con su plena incorporacin a la sociedad. Los y las adolescentes y jvenes de
este nuevo siglo enfrentan nuevos y diversos desafos, generados por los cambios
en la esperanza de vida y los requerimientos cada vez mayores del mundo
laboral, lo que impone largos perodos de preparacin educacional y prolonga el
perodo de dependencia de la familia de origen.
El reencuentro de Chile con la democracia y la insercin del pas en el mundo
globalizado se ha visto acompaado de nuevos problemas: el desempleo
estructural, que en el caso de la poblacin juvenil triplica al del resto de la
poblacin nacional, la evidencia de las brechas educacionales existentes en el
pas dependiendo del tipo de educacin recibida, las inequidades sociales y las
diferencias socioeconmicas, por citar algunos.

Es en este marco de coyunturas en que los ltimos gobiernos de la concertacin y


el estado, en su conjunto, han priorizado a otros sectores sociales y otros grupos
etreos como objeto de intervenciones en polticas pblicas sistemticas y

240
Reflexiones sobre participacin social en Salud

continuas , destinando para ello los recursos fiscales adicionales, pudiendo cada
uno de nosotros (as) compartir o no sta prioridad. Las polticas hacia los jvenes
han sido acompaantes en las intervenciones de los distintos ministerios en estos
ltimos aos; sin embargo durante el actual gobierno se vislumbran importantes y
esperanzadores avances, tal es as que el MINSAL, durante el primer semestre del
ao 2009, public La Poltica de Salud y Jvenes, con proyeccin al ao 2015 y,
adems, durante ste semestre ser enviado al congreso una iniciativa
gubernamental que crea un Ministerio de la Juventud y el Deporte.

Estos desafos dan cuenta de los grandes problemas a resolver en el mediano y


corto plazo, no solamente a nivel de la sociedad en general, sino de este gran
porcentaje de chilenas y chilenos.

La principal motivacin para abordar el tema de Jvenes, Salud y Participacin


se debe a que es precisamente en la etapa de la juventud, en la que debiera
producirse la mayor acumulacin de capital humano a travs de la participacin
de los sujetos en el sistema social. Contribuir desde salud a generar este cambio
de paradigma apoyado en la metodologa participativa, es para nosotros un
gran estmulo como herramienta, que desde lo local se puedan provocar los
movimientos necesarios para generar polticas pblicas ms integrales y
pertinentes, lo que debera generar las confianzas y compromisos que determinan
de manera transversal las condiciones en las que se desarrollan los proyectos de
vida de las personas.

Contextualizacin

Para efectos de establecer polticas e intervenciones directas, la adolescencia y


juventud deben ser enfocadas desde el paradigma de personas en formacin, lo
que les determina un presente en pleno desarrollo, en el cual la velocidad con
que ocurren los cambios biolgicos, psicolgicos y sociales es tal, que deben ser
enfrentadas desde la perspectiva del cambio generacional y el fortalecimiento
de capacidades.

En el ao 2007 la poblacin chilena es de 16.603.827 personas, de las cuales


4.090.425 son jvenes de 15 a 29 aos de edad, quienes representan el 24,6% del
total. En la poblacin joven hay ms hombres que mujeres, contrariamente a lo
que ocurre en la poblacin total. La gran mayora reside en los sectores urbanos.
Las y los jvenes chilenos poseen un nivel educativo correspondiente a la
educacin secundaria o bien se encuentra cursando algn grado de dicho nivel
educacional (65,2%). Un porcentaje bastante menor (22,1%) est estudiando o
complet la educacin superior y un grupo an ms reducido (11,9%) finaliz o se
encuentra cursando la educacin tcnica superior.

La distribucin de la poblacin joven segn Nivel Socioeconmico (NSE) muestra


que ms de la mitad de las y los jvenes pertenece a los niveles socioeconmicos
medios casi el 40% pertenece a los segmentos socioeconmicos bajos; en tanto

241
Reflexiones sobre participacin social en Salud

menos de la dcima parte de las y los jvenes se ubica en el segmento


socioeconmico alto.
Respecto de su previsin de salud, el 61,9% tiene Seguro Pblico, el 17,1% Seguro
Privado y el 14,2% no tiene previsin alguna.

Desde la Institucionalidad Sanitaria del pas, la temtica juvenil en salud ha sido


abordada por el ministerio de salud de manera muy tibia, desde mediados de los
noventa, a travs del Programa Nacional de Adolescentes y Jvenes. Con un
encargado por cada Servicio de Salud y un referente en cada Secretaria
Regional Ministerial de Salud (SEREMI). Sin embargo esta condicin no se expresa
a nivel nacional.

Las principales reas desarrolladas en estos aos son la Salud Mental, Violencia y
consumo de sustancias, la Salud Sexual y Reproductiva y ltimamente los
Problemas Nutricionales, los cuales se implementan a travs de actividades de
promocin (en la SEREMI) y la entrega de prestaciones asistenciales en todos los
establecimientos de salud pblica.

Las principales causas de muerte en Chile estn asociadas a los traumatismos


(29,6%), las enfermedades tumorales (11,7%) y las enfermedades transmisibles
(5,3%). La mortalidad por suicidio, entre 1983 y 2003, ha aumentado de 1,8 a 6.9%
en el grupo de 10 a 14 aos y de 7.7% a 16.6% en el de 15 a 19 aos.

En relacin a los estilos de Vida: un 34% de la poblacin es fumadora. Un 11% es


bebedor problema. Slo un 33% realiza actividad fsica regular. Un 12% consume
marihuana, 4.7% tranquilizantes y 3.2% drogas inhalantes.

Malnutricin por exceso: 26% sobrepeso, 8% obesidad. Los jvenes tienen el primer
y segundo lugar en consumo de bebidas gaseosas y frituras respectivamente, y el
ltimo lugar en consumo de frutas y pescados.

Respecto a la temtica de Salud Mental: el 22.6% presenta sntomas de stress, el


34% de las mujeres con sntomas depresivos y 27% con ideacin suicida; entre los
hombres el 23% con sntomas depresivos y el 13% con ideacin suicida
las y los jvenes declaran una mayor prevalencia de la violencia psicolgica al
interior de la pareja: un 13,4% seala que ha existido violencia psicolgica en su
relacin de pareja actual y un 7,6% reporta violencia fsica.

En lo atingente a la Experiencia Sexual Juvenil: 9,6% corresponden no iniciados,


pero con experiencias precoitales. 71,8% Iniciados coitalmente, 18,6% no ha
tenido ninguna experiencia. El promedio de edad de inicio de las relaciones
sexuales penetrativas es de 17 aos para ambos sexos.

Respecto a la participacin juvenil, las agrupaciones que concentran el mayor


nivel de participacin efectiva de las y los jvenes son los clubes deportivos
(17,7%), las comunidades virtuales o de hobbies (13,7%) y las iglesias (12,1%). En un
nivel intermedio de participacin efectiva (entre 4% y 9%) se encuentran las
barras de ftbol, agrupaciones de voluntariado, grupos de estilo, grupos de
242
Reflexiones sobre participacin social en Salud

hobbies o juego, los movimientos que defienden una causa o ideal, los centros de
alumnos y los grupos coyunturales.

Cerca de un tercio de las y los jvenes de Chile estiman que entre los principales
problemas que afecta a la juventud se encuentra la falta de oportunidades para
acceder a trabajos (34,2%), o el excesivo consumo de alcohol y drogas (44,5%).
Todos esos problemas se incrementan en los sectores socioeconmicos bajos y
pobres.
Las coberturas de atencin en ste grupo etreo durante el 2007 del total de
atenciones mdicas de urgencia, atencin primaria y especialidades
correspondieron al 13% de los jvenes entre 10-19 aos. Situacin ms o menos
similar en todos los Servicios de Salud del Pas.

En el Servicio de Salud Talcahuano (SST) desde hace aproximadamente tres


aos, motivados por abordar ms integralmente la atencin a los jvenes, se
impulsan diversas iniciativas tendientes a mejorar el acceso y acercar la oferta
sanitaria a ellos y ellas.

Una de stas son los Centros Amigables de Jvenes. Actualmente existen dos en
la comuna de Talcahuano, instancia de alianza intersectorial en que participan la
Municipalidad, la Fundacin APROFA y el SST, lo que ha permitido desarrollar
actividades en sexualidad responsable y salud mental con profesionales del rea
y que funcionan en los locales en donde se renen naturalmente los jvenes,
tanto organizados como los que no lo estn. De este modo la oferta sanitaria es
una ms dentro del resto de los programas juveniles desarrollados en estos
centros. Esta iniciativa se inici con mucho entusiasmo, pero con el tiempo se ha
debilitado, principalmente, porque los cambios de autoridades municipales no
han mantenido el necesario apoyo poltico.

Otras prcticas destacables en el SST que se pueden mencionar son: la


orientacin desde el SST para que los jvenes reciban atencin en cualquier
centro de salud de la comuna independiente del establecimiento en donde
estn inscritos. La comuna de Tom destina jornadas exclusivas de atencin a
jvenes por las tardes dos veces a la semana y la comuna de Hualpn ha
implementado un tarjetero mvil, permitiendo de esta forma la atencin en
cualquier dependencia del establecimiento directamente, facilitando el acceso
a las prestaciones. Y a partir de ste ao como iniciativa piloto, en un intento
desde el Ministerio de Salud por desplegar polticas sanitarias, ms cercanas a
este sector, se estn instalando los Espacios Amigables de Jvenes, que se
desarrolla en un Centro de Salud Familiar (CESFAM) de la comuna de Talcahuano.

Es necesario que las polticas pblicas hacia los jvenes deban reconocer la
complejidad de las demandas juveniles respecto a la sociedad chilena y generar
mecanismos de intervencin en funcin de tales iniciativas, las cuales se
encuentran adems, presentes en la propia caracterizacin de la diversidad
juvenil. El estado debe brindar una oferta de gran variedad para mejorar las
oportunidades de desarrollo, acceso y proteccin a la totalidad de las situaciones
que existen en la juventud contempornea en nuestro pas.
243
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Marco Terico

Creemos que las metodologas participativas nos permiten llevar adelante de un


mejor modo, algunos de los desafos y tareas que nos est colocando el proceso
de reforma del sector en nuestra realidad como SST. Especialmente, cuando se
tiene como funcin el desarrollar una red asistencial que permita dar respuesta a
las distintas expectativas y necesidades de la poblacin del servicio. En el caso de
los jvenes, tal cual como ha sido sealado en el captulo anterior, existe una red
que no los acoge, no los atrae y ni le es interesante para ellos y ellas.

Al ser una metodologa que se realiza en la accin de una prctica concreta,


sta es muy funcional al quehacer de un Servicio de Salud, que como institucin
pblica est en una permanente praxis y contacto con las personas. Por otro
lado, su adaptabilidad a las distintas realidades locales y la posibilidad de ser
aplicada a distintas problemticas, en este caso jvenes y salud, la hace una
metodologa muy amigable para ser desarrollada en una realidad como la
nuestra.

El pensar en poder modificar e implementar nuevas formas de relacin de los y las


jvenes con salud, implica, de una forma u otra, tener la capacidad de
transformar la realidad. La investigacin participativa se caracteriza por ser un
proceso que lleva en si el agregar experiencias y saberes de los actores
involucrados, que permite la bsqueda de los caminos de transformacin y
cambio real.

Pero quizs, lo principal y para nosotros lo ms relevante de esta metodologa,


est en su capacidad de generar un trabajo con los actores y de ste surgen los
procesos creativos colectivos, que hacen posibles los cambios de las realidades
de las y los involucrados. Es un proceso profundo y serio de accin-reflexin-
accin constante, con devoluciones ticas y sistemticas, donde la gente se
transforma en seres activos y protagonistas del proceso y cambio.

Jos Cifuentes Romero describe este proceso como un encuentro del sujeto
humano vivencial, el humano social, y estos dos ltimos con el experto de
las ciencias sociales. Es un encuentro donde los principales protagonistas son las
personas comunes y corrientes, sus organizaciones y las relaciones entre ambos.

En el Manual de Metodologas Participativas del CIMAS se describen de una


manera muy ntida seis criterios comunes que se observan en estos procesos
participativos:

1. Nadie posee la verdad, sta hay que construirla conjuntamente.


2. Hay que estar abierto a todos los puntos de vista; a partir de la escucha de
todas las posiciones, se construye de manera colectiva.
3. Se recogen las ideas y contradicciones de las distintas posiciones, y se
devuelven a las personas para el anlisis de sus puntos clave y caminos a
seguir.

244
Reflexiones sobre participacin social en Salud

4. En reuniones se construyen colectivamente las lneas que motivan para


actuar conjuntamente desde la base social.
5. La gente que participa debe ser protagonista, para marcar las lneas de
accin. Se debe contar con una red organizativa con democracia
participativa.
6. Siempre debe existir un proceso de evaluacin y monitoreo y siempre se
acaba por desbordar lo planificado, comenzando de nuevo el
descubrimiento de otras problemticas.

Etapas del desarrollo de un proceso participativo

Bsicamente se describen seis etapas:

1. Punto de partida
a. qu dolor? a quin le duele?
b. para quin? para qu?
c. auto-reflexin y auto-crtico
2. Diseo participativo
a. Acercamiento al problema y al a los actores
b. Generacin de confianzas
c. Etapa de negociacin
d. Sociograma
e. Surge grupo motor y comisin de seguimiento
3. Trabajo de campo y de escucha
Etapa de apertura a todas las perspectivas existentes utilizando para ello
tcnicas de escucha participativas, por ejemplo:
a. Entrevistas individuales y/o grupales
b. Entrevistas triangulares
c. Grupo nominal
4. Anlisis y devoluciones creativas
a. Talleres de devolucin de la informacin a la gente
b. Debate de ideas dominantes y emergentes
c. Surge el auto-diagnstico
5. Programacin de Actividades Integrales Sustentables (PAIS)
a. Talleres creativos con agentes sociales e institucionales para obtener
recursos necesarios
b. Ideas para lograr la motivacin de la gente
c. Facilitacin de esquemas de democracia participativa adecuadas a
los colectivos participantes
6. Cronograma, ejecucin y evaluacin del PAIS
a. Puesta en marcha del PAIS
b. Implementar estrategias para revertir a los opuestos del proceso
c. Pueden surgir nuevos dolores, que genera un nuevo plan de trabajo

245
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Descripcin del proceso

1. Propsito

Al inicio del proceso el equipo investigador, con la experiencia acumulada a lo


largo del Diplomado de Metodologas Participativas de CIMAS, decide en un
proceso de evaluacin de lo vivido, auto-crtico y auto-reflexivo, continuar con la
lnea temtica de Jvenes y Salud.
No obstante, en este proceso de investigacin se concuerda realizar algo ms
acotado y concreto: un Diagnstico integral participativo acerca de la visin de
los y las jvenes en salud y participacin.
Esta experiencia se circunscribi en la comuna de Talcahuano, que es la que
cuenta con la mayor historia de experiencias participativas en la jurisdiccin del
SST y en la cual existen dispositivos y experiencias concretas de espacios
diferenciados para la atencin de salud de adolescentes.
La idea del grupo era, adems, poder concretar un proceso participativo de
caractersticas distintas a lo previamente realizado en los Servicios de Salud del
pas y que pudiese servir como experiencia a replicar, ya que hasta la fecha las
estrategias ministeriales al respecto han sido, en general, poco participativas.

2. Etapas del Proceso

2.1 Diseo participativo

En esta etapa se lleva a cabo el mapeo inicial y el primer acercamiento a los


distintos actores que habitualmente se relacionan con los jvenes en salud, como
son profesionales de los centros y espacios amigables, encargadas del programa
de salud del adolescente de los centros de salud municipales y direccin de
servicio de salud Talcahuano. Se consigue, de esta manera, un mapeo inicial, con
el propsito de planear los siguientes encuentros de la negociacin.
Para la reunin de negociacin se convocan diversos actores: jvenes no
organizados y jvenes organizados de la comuna de Talcahuano, profesionales
de centros y espacias amigables de salud de adolescentes de Talcahuano,
encargadas de programa de salud de adolescentes de los centros de salud
familiar de Talcahuano. Los objetivos de esa reunin fueron:

a) lo concluido en el proceso de investigacin del Diplomado de


Metodologas Participativas CIMAS y
b) definicin del tema a trabajar de la investigacin.

Se decide trabajar con una pregunta orientadora, diferenciada para jvenes y


adultos, para generar opinin y discusin:

Qu esperas de las atenciones en salud?


Qu creen ustedes que esperan los jvenes de las atenciones en salud?

Mediante la tcnica de grupos nominales se obtienen las siguientes ideas:

246
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Que sea afectuosa, emptica - Sean empticos y amigables


Tiempo necesario de atencin
Brindar acogida y generar confianza
Acompaamiento y seguimiento
Que tenga privacidad Un espacio ms privado
Respeto
Atencin exclusiva para jvenes, como tales
Horarios acordes a sus estudios. Por favor!!!
Comprensin
Simplificacin de los trmites y menos papeleo

A continuacin del proceso de discusin se decide la priorizacin de una de estas


ideas, logrndose as definir el tema Brindar acogida y generar confianza como
idea principal a trabajar. Sobre este punto se abre el debate, buscando que
aspecto es abordable operacionalizar en la investigacin y que efectivamente
est al alcance de poder ser concretado en la comuna de Talcahuano. Es as
que se define la necesidad de adecuar y mejorar los espacios que hay para la
atencin a jvenes y, obviamente, generar otros en lugares donde no estn.
Logrado lo anterior, en un posterior encuentro se construye el socio-grama con la
pregunta sobre qu actores podran contribuir a mejorar y adecuar los espacios
de atencin a jvenes?, participando jvenes organizados y no organizados y
profesionales de los centros amigables de jvenes de la comuna.
Socio-grama: (ver anexos N 1 y 2)

Socio-grama

247
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En el socio-grama se expresa una relacin conflictiva entre el equipo del Centro


Amigable, la Oficina Comunal de Jvenes y la Encargada del Programa del
Adolescente del Servicio de Salud de Talcahuano, estando todos en la columna
de los afines, y, adems, una dbil vinculacin entre el Centro Amigable y la
Direccin del SST y de ste con las redes infanto-juveniles de la comuna.

Con el propsito de poder validar y revisar el socio-grama construido, identificar a


nuevos actores no plasmados en el socio-grama, establecer algunas relaciones
iniciales y definir a quines, qu, cmo y con quines se llevaran adelante el
trabajo de campo, se convoc a una segunda reunin con una convocatoria
ms amplia a la anterior. Sin embargo, este objetivo no s logr, al llegar slo una
joven y cinco profesionales.
Considerando lo encontrado hasta ese momento y el recurso tiempo, el equipo
investigador decidi abocarse de lleno al trabajo de campo y no esperar un
tercer encuentro de mayor representatividad. Fue as que se posterg el anlisis
de relaciones y de los conjuntos de accin del socio-grama y, finalmente, se
concluy en ir a los liceos, participar en la mesa comunal de jvenes (instancia
que rene a los dirigentes de los centros de alumnos y profesores asesores), con el
fin de generar contactos concretos para el trabajo de campo.

2.2. Trabajo de Campo

Preguntas para el trabajo de campo:

Para entrevistar a los jvenes

1. Qu es salud para ustedes?


2. Qu conocen de lo que hay en salud para ustedes?
3. Creen ustedes que es importante y necesario que los jvenes se
involucren o participen en lo que se hace en salud?
4. Qu haran?, Qu les gustara hacer?, Qu proponen?

Para entrevistar a instituciones, autoridades

1. Por qu se hace necesario relacionar jvenes y salud?


2. Qu cree usted que le interesan a los jvenes en salud?
3. Cules cree usted que son las expectativas de los jvenes respecto la
atencin en salud?
4. Qu prcticas o propuestas contribuiran a mejorar el trabajo de sistema
de salud hacia los jvenes?

248
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Desde un punto de vista tcnico se realizaron entrevistas grupales e individuales.


Las grupales fueron al equipo profesional del Centro de Salud de Atencin
Primaria donde funciona la estrategia de Espacio Amigable para jvenes, a
jvenes que participan en una organizacin al alero de la Iglesia catlica de un
sector popular de la comuna, estudiantes secundarios de liceos y profesores
asesores de Centros de Alumnos de liceos de Talcahuano. Las entrevistas
individuales se hicieron al encargado de CONACE de la comuna de Talcahuano,
a la encargada de la Oficina de Jvenes de la municipalidad de Talcahuano, al
jefe de Salud Municipal de Talcahuano y a cinco jvenes no organizados.

2.3. Devolucin

En taller de devolucin creativa se logr compartir los resultados encontrados en


la etapa anterior. Se gener retroalimentacin por parte de los participantes,
aportando nuevas ideas en torno a las propuestas que no estaban mencionadas
en los discursos, reconociendo s que la informacin recogida se asemeja a la
realidad percibida por ellos.

Jvenes en Taller de devolucin

Aprendizajes y conclusiones de esta experiencia

Aprendizajes

El hecho de haberse acercado a los a los equipos profesionales, grupos de


jvenes y otros actores vinculados a la temtica de jvenes y salud, nos ha
permitido tener una visin ms amplia a la temtica juvenil, que permite trabajar
el programa de salud del y las adolescentes de una perspectiva distinta y ms
cercana.

En la interaccin efectuada entre los tcnicos de la red y al revisar con ellos las
formas de cmo se ha abordado el trabajo comunitario con y hacia jvenes
desde salud, destaca como el principal aprendizaje que la visin de los equipos
de salud y de los tcnicos de la red municipal reconocen la necesidad de
249
Reflexiones sobre participacin social en Salud

trabajar desde y con los jvenes. No obstante lo anterior, las instancias para ello
no han sido generadas o si lo surgieron, no han tenido continuidad en el tiempo.
Se han realizado diagnsticos participativos con jvenes para conocer las reas
que les interesaba abordar, y de all se planificaron, desde la institucin, las
acciones. Por otro lado, desde la poltica pblica de salud no se ha generado el
espacio para la construccin conjunta de un trabajo en salud entre jvenes y
tcnicos.

Como otro aprendizaje se identifica al compartir los resultados con los jvenes, los
mismos que participaron en la fase del trabajo de campo aportando insumos e
informacin, posteriormente en la devolucin creativa se genera
retroalimentacin que se traduce en nuevas ideas en torno a las propuestas que
no estaban mencionadas en los discursos. Los jvenes son capaces de aportar al
diagnstico, pero tambin a la transformacin de esa realidad, ideas como
programas de comunicacin virtual (chateo) en los liceos por un profesional de
salud o la creacin de comunidades virtuales de salud, son ejemplo de este
aprendizaje.

Dificultades y errores

Una de las dificultades del proceso fue que no se pudo constituir la comisin de
seguimiento, la que quedo incorporada como parte de las proyecciones del
proyecto.

La necesidad de ir adecuando y flexibilizar esta metodologa a las condiciones y


realidad del Servicio de Salud, especialmente en relacin a condiciones
laborales de carga asistencial, prioridades institucionales y oportunidades, en
particular con la presencia de la pandemia de la influenza A N1H1, que afect
transversalmente al sector.

Otra dificultad es que no pudimos cumplir con uno de los objetivos trazados, en el
sentido de incorporar a jvenes en la realizacin de las entrevistas del trabajo de
campo y por razones de tiempo fue el equipo investigador quien realiz esta
tarea.

Tampoco fue posible, desde un comienzo, conformar el grupo motor, no obstante


existe un grupo compuesto por tcnicos y jvenes organizados y no organizados
que han contribuido con ideas y han participado en la mayora de las reuniones y
que se constituirn en el grupo motor del proceso.

Retos

Uno de los principales retos en el desarrollo de ste proceso es el reposicionar la


temtica de jvenes y salud en el quehacer del SST, desde una metodologa
participativa, que integre las miradas de los diversos actores y especialmente a los
jvenes. En ste mismo sentido constituye tambin un reto el poder conciliar el
tema juvenil con el modelo de salud familiar, ya que ste en la prctica privilegia
las acciones orientadas a los nios y adultos mayores por sobre los jvenes y las
250
Reflexiones sobre participacin social en Salud

asistenciales por sobre las promocionales y preventivas. Las acciones de salud


hacia los jvenes se restringen al consumo de alcohol, drogas y embarazo.

Otro reto derivado del proceso de devolucin creativa es continuar con esta
dinmica en los centros de alumnos de liceos municipalizados de la comuna, en
la mesa comunal de trabajo con jvenes estudiantes, a jvenes no organizados,
a encargadas del Programa Adolescente de la comuna de Talcahuano y a
encargados del programa de toda la red SST.
Tambin queda pendiente lograr consolidar el grupo motor, como tambin
constituir la comisin de seguimiento a nivel del Servicio de Salud que permita
cumplir con la dinamizacin y reflexin que requiere el proceso.

Finalmente, se vislumbra como algo necesario e importante, poder realizar


transferencia metodolgica a los equipos del Programa Adolescente de la red del
SST.

Conclusiones

Con lo realizado hasta la fecha, podemos concluir que a los jvenes s les interesa
el tema de la salud y tienen propuestas concretas. Destaca que el tema en salud
priorizado esta relacionado con lo relacional, vale decir, la acogida y la
confianza, y no orientado a necesariamente a las prestaciones de tipo
asistencial.

Otra conclusin relevante, desde la mirada institucional, fue que se logr trabajar
la temtica de salud y jvenes ms all del mbito de quienes trabajan en salud,
logrando convocar a otros actores que se desempean en los sectores de
educacin y del rea socio-comunitaria del municipio. Y en el mbito juvenil, se
logr adherencia de jvenes que no pertenecen a organizaciones sociales o por
lo menos no a aquellas involucradas a salud. En sta diversidad se concuerda en
que los jvenes esperan una atencin mas cercana, sin discriminacin,
estigmatizacin y que responda a sus reales necesidades. Se demuestra que es
una condicin fundamental para el xito de polticas pblicas que stas se
efecten de manera integrada y participativa.

Este tipo de trabajo, permite a los jvenes conocer una metodologa sencilla que
les facilita abordar sus propias problemticas, tomar clara conciencia de ellas, les
sirve para desarrollar su capacidad de transformacin con creatividad,
potencindolos como agentes protagnicos de su realidad, contribuyendo con
esta metodologa a una pedagoga de civilidad e insercin social.

En el plano de la praxis, el llevar a cabo este tipo de metodologas, es necesario


considerar, que el manejo de los tiempos es un factor clave. Esto por el nmero
y gran diversidad de los actores involucrados en las distintas fases del proceso.

Este proceso est en pleno desarrollo, aun quedan pendientes muchas otras
conclusiones, pero en especial, nos queda muchsimo que aprender con y de los
jvenes.
251
Reflexiones sobre participacin social en Salud

ANEXO N 1:

252
Reflexiones sobre participacin social en Salud

ANEXO N 2

SIMBOLOGIA SOCIOGRAMA
Mircoles 17 de Junio de 2009

Lugar: Centro Amigable de Jvenes Los Cerros, Talcahuano


Participantes: jvenes (3), profesionales equipo programa adolescente (San Vicente 1, Los Cerros 1) y
coordinadora Centro Amigable (1)

Instituciones influyentes

1. CESFAM Los Cerros


2. Encargada Programa Adolescente SST
3. Equipo Centro Amigable
4. Mahuida
5. CONACE Talcahuano
6. Liceos
7. Servicio de Salud Talcahuano
8. Ministerio de Salud
9. Municipio
10. Director Salud Municipal
11. SEREMI Salud
12. MOP
13. Concejales
14. Diputados de la zona
15. Laboratorio Chile
16. Ministerio de Hacienda
38. OMJ

Grupos organizados

17. Vida Chile Presupuestos Participativos


18. OPD Plan Comunal
19. Equipos que trabajan con jvenes San Vicente
20. JJ.VV. N 49 Los Cerros
21. Equipos que trabajan con jvenes Los Cerros
22. Equipos que trabajan con jvenes Paulina Avendao
23. Equipos que trabajan con jvenes Leocn Portus
24. JJ.VV. La Gloria
25. JJ.VV. Lobos Viejos
26. Alumnos Liceo
27. Grupo Cultural Villa Badarn
28. Club Deportivo Pedro Nieto, San Vicente
29. Encargadas Programas CESFAM (4)
30. Grupo folclrico Fernando Daza San Vicente

31. Directoras CESFAM (4)


32. Trabajadores de la salud
33. Iglesia Evanglica
34. Directora CESFAM Leocn Portus
39. Redes infanto juveniles)

No organizados

35. Usuarios jvenes de centros de salud (4)


36. Jvenes de Talcahuano
37. Comunidad

253
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La interdisciplinariedad y la participacin
social a partir de una experiencia
universitaria sobre salud comunitaria y
desarrollo local en la regin de la Araucania:
el desafo de la formacin de profesionales
de la salud, desde el territorio,
comprometidos con la realidad social y
cultura local, regional y nacional.
Jaime Serra Canales
Marcelo Carrasco Henrquez

Las presentes reflexiones, recorren una historia que representa a los sueos de
quienes han apostado por formar desde la universidad a mujeres y hombres
integrales y no slo buenos tcnicos, cuyos conocimientos se expresen
equilibradamente junto a valores que les dispongan al servicio de la especie
humana. En este artculo esperamos contarles, en forma sinttica, una parte
central de estos sueos.

Se trata de una experiencia concreta, la del Programa Internado Rural


Interdisciplinario, PIRI, que ayudar ms fielmente abordar el desafo del tema,
dimensionando conceptos, recuperando procesos, estrategias y metodologas.
Adems, valorando aciertos, convicciones, contradicciones, cuellos de botella.
Lo importante del Programa de Internado Rural es que es un salto del discurso al
compromiso, del querer ser al ser, que permite precisar el modelo de salud
comunitaria al que se aspira, y el papel de la universidad para formar los recursos
humanos adecuados a ese modelo; tambin la forma de hacer universidad que
implica nuevas modalidades de formacin para el presente y futuro cercano.

Antecedentes

Chile, a principios de la dcada del noventa vena saliendo de un ciclo de 17


aos bajo un gobierno militar, que limit la participacin comunitaria y da
profundamente el tejido social. Adems, se haba instalado el modelo poltico y
econmico que ms tarde se impone a nivel internacional, en el cual el Mercado

254
Reflexiones sobre participacin social en Salud

se constituye en el eje de la asignacin y distribucin de los recursos en la


sociedad, y que sumado a aquello reproduce una democracia limitada, el
comportamiento individualista y la competencia en los distintos mbitos de la
vida.

Por su parte, la regin de la Araucana, comparativamente con las otras regiones


de Chile es la de ms alta ruralidad en el pas, con 30% de poblacin originaria
mapuche, con los ms bajos ndices regionales y locales de desarrollo y los ms
altos en pobreza; se ve fuertemente determinada por los cambios polticos,
econmicos y sociales que se desarrollan en el pas, los que a su vez se
encuentran influenciados por procesos globales de carcter poltico multilateral,
econmico, financiero y comercial.

El modelo social y econmico chileno ha impuesto un Rol subsidiario al Estado,


que se manifiesta en el caso de las universidades, en la poltica de
autosustentabilidad financiera, en que la educacin superior del total de sus
gastos slo recibe un 16% por parte del Estado, mientras el 84% restante lo asumen
las familias de los y las estudiantes (OCDE: 2009).

En este contexto se ubica la Universidad de La Frontera, institucin estatal y


pblica, de carcter regional (para la Araucana), de ocho mil estudiantes,
pertenecientes a cuatro facultades1, entre las cuales se encuentra la de
Medicina, que incluye un amplio espectro de carreras de la salud. Esta Facultad
se estructura en nueve Departamentos, entre los cuales se cuenta el
Departamento de Salud Pblica al que le corresponde la entrega de docencia,
desarrollo de investigacin y extensin, coordinando distintas reas del
conocimiento, disciplinas y carreras para el cumplimiento de sus funciones. La
visin y sello propio de este Departamento est dado por el enfoque
biopsicosocial, lo colectivo comunitario, la promocin fomento y prevencin de
salud, la calidad de vida, enfoque integral y el componente valrico (el por qu y
el para qu).

El Departamento de Salud Pblica, histricamente ha estado a cargo de las


prcticas profesionales rurales, o Internados, de la totalidad de las carreras de la
Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera, las que tienen como
objetivo acercar a los estudiantes a la realidad sanitaria de ambientes rurales.

Hasta principios de los noventa, las prcticas de Internado Rural2, experiencia


supervisada y destinada a la aplicacin de conocimientos y perfeccionar

1 La Universidad de la Frontera cuenta con cuatro Facultades, de Ciencias Agropecuarias y Forestales,


Educacin y Humanidades, Ingeniera y Administracin y Medicina; adems los Institutos de Agroindustria,
Desarrollo Local y regional, Estudios Indgenas, Informatica Educativa y del Medio Ambiente.
2 El Internado Rural corresponde a la asignatura de Prctica profesional del Pre grado, inmediatamente previa al

egreso, para las distintas carreras de las ciencias de la salud, en el mbito de la salud Pblica en sectores de
alta ruralidad.

255
Reflexiones sobre participacin social en Salud

habilidades adquiridas durante los aos del pre grado, se realizaban y siguen
realizndose en la mayora de carreras, facultades y universidades del resto del
pas- separadamente por cada carrera. La Facultad de Medicina de la
Universidad de la Frontera, desplegaba estas prcticas en distintos escenarios
clnicos a lo largo de todo Chile.

Esta dispersin implicaba una atomizacin de los escasos recursos disponibles,


que condicionaba a la ausencia de supervisin, y lo que era an ms negativo, a
un trabajo aislado, fraccionado, sin continuidad y centrado fundamentalmente
en un Hospital perifrico desconectado de su comunidad. As se replicaba, en el
mbito rural, la visin fragmentada que el estudiante reciba en sus anteriores
aos de formacin. En tales condiciones las posibilidades de una pedagoga
distinta, que entregara una visin global y humanista se hacan casi nulas, ms
bien favoreca la parcelacin y la compartimentacin de los saberes (Morin:
2001), bloqueando la posibilidad de aprender del conjunto tejido en la
colectividad.

La desintegracin formativa de los recursos en la universidad explica que los


egresados como profesionales al incorporarse a las instituciones entreguen
servicios parciales desintegrados, lo que contrasta con las necesidades humanas
y sus satisafactores, los que no estn compartimentalizadas (Salud, educacin,
vivienda, trabajo, alimentacin, recreacin).

De una problemtica local a la salud integral: Caso de Hepatitis Viral en Cunco

Corre el ao 1991 cuando se desata una epidemia de Hepatitis viral en la zona


cordillerana de la regin de La Araucana, ms especficamente en la comuna
de Cunco ubicada a 60 kilmetros de la capital regional Temuco, la que
rpidamente se propag a las comunas vecinas. Con motivo del enfrentamiento
a la epidemia, la universidad se implica en la problemtica, a travs del
Departamento de Salud pblica, enviando internos para que estudien y generen
estrategias de enfrentamiento a la epidemia. A partir de esto se desarroll una
rica experiencia comunitaria que se expres en el compromiso solidario de la
Universidad, el Municipio local, el magisterio de la comunidad, organizaciones
sociales del territorio y el Servicio de salud regional. Se despleg una exitosa
lucha que dej en evidencia la conveniencia de reunir bajo un mismo espacio
social, fsico y territorial, a estudiantes del ltimo ao de carreras como Medicina,
Enfermera, Obstetricia, Nutricin y Kinesiologa.

A poco andar se sumaron docentes y alumnado de la Facultad de educacin y


humanidades, con las carreras de Psicologa y posteriormente Trabajo Social. As
toma cuerpo el propsito comn que gua esta apuesta integral desde la
universidad, Crear un modelo docente asistencial en atencin primaria en Salud,
que sirva como territorio comunitario de prcticas de Internado Interdisciplinario,

256
Reflexiones sobre participacin social en Salud

y que tomando como eje articulador al subsistema salud, genere Desarrollo


Local.

En el enunciado de este gran propsito, se incluye un fundamento central cul es


construir un aprendizaje cercano a los hechos sociales, basndose en el trabajo
en un territorio comunitario, que se asienta en un sector (salud), pero que se auto
impone desde el inicio la articulacin con otros sectores en la perspectiva del
bienestar de la comunidad (generar desarrollo local).

Ciertamente, era y es un desafo pedaggico y metodolgico de gran magnitud,


que requiere decodificar previamente, o durante el proceso de su construccin,
los conceptos de interdisciplinariedad y Desarrollo local.

La Intirdesciplinariedad ser entendida, no como una yuxtaposicin de carreras


sino, como la integracin de saberes, metodologas, formas de anlisis y
abordaje. Por otra parte el Desarrollo Local se entender desde el Programa
como el proceso basado en la expresin de las potencialidades del territorio,
entendido no slo como espacio fsico geogrfico, sino como escenario social,
cultural, econmico y ecolgico, con identidades e historias comunes y
fraternidades compartidas.

El logro de la Interdisciplinariedad y el desarrollo local exige el despliegue de un


proceso que integre a las diferentes facultades, carreras y sus respectivas
disciplinas de acuerdo a las grandes reas biolgicas, sociales y productivas. Se
definieron tres eventuales etapas de incorporacin al proyecto (ver Cuadro).

Etapas e insercin de reas:


CARRERAS

AREA AREA
AREA

SOCIALYDELA ECONOMICO
BIOLOGICA PRODUCTIVA
CONDUCTA

1 2 3

257
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Primeros Pasos, Primeras Apuestas

Las estrategias para la creacin de un escenario distinto para la prctica


pedaggica y social, que incluye la articulacin intersectorial, la participacin
comunitaria, la construccin de visin integral, la interdisciplinariedad y la
perspectiva de desarrollo local, requiere explorar distintas alternativas que de
manera anticipada permitan predecir el xito del proyecto colectivo a construir.

Las estrategias que en aquel entonces ao 1990- se plantearon para la


construccin del escenario pedaggico-social deseado -y que siguen siendo
vlidas y vigentes- fueron las siguientes:

Insercin sin grandes cambios iniciales; respetando culturas locales.


Descentralizacin progresiva de actividades (del hospital a la
comunidad, de lo urbano a lo rural).
Formacin de equipos interdisciplinarios, que incluyan: Internos/as,
docentes universitarios, profesionales locales y otros agentes de
salud.
Articulacin con Municipalidad (Convenios Universidad,
Municipalidad y Servicio de Salud).
Convenios con organismos pblicos regionales para la construccin
de interinstitucionalidad.
Sectorizacin del territorio; planificacin territorial.
mbito geogrfico de trabajo: la totalidad de la comuna
Registro de expectativas y necesidades de la comunidad
Promocin de la participacin comunitaria
Formacin de Monitores de salud (escolares y otros) e integracin en
organizaciones de la comunidad.
Unidad bsica de trabajo: La Familia
Metodologas en base a anlisis y solucin conjunta de problemas
(situaciones reales), seguimiento prospectivo de casos (Riesgo
biopsicososial).
Apertura a integracin de especialistas del nivel terciario regional al
proyecto en el nivel local.
Articulacin de todos los actores de los sistemas locales de salud
(Salud Municipal, servicio de salud, agentes tradicionales).
Bsqueda de un equilibrio de lo asistencial y lo preventivo.
Relacin operativa con proyectos sinrgicos.
Privilegiar alianza salud y educacin.
Utilizacin de medios de comunicacin masiva (radio local, prensa,
Internet)
Preocupacin por las condiciones de vida de los y las estudiantes de
la universidad, en los territorios de trabajo.
Recuperar el Saber popular.

258
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Conocer y valorar la vida cotidiana de las comunidades de


insercin.
Las distintas expresiones del Arte como medio de comunicacin y
aprendizaje.
Identificacin de reas desde las cules se puede construir
transversalidades (Lneas Articuladoras Interdisciplinarias).
Validacin del Proyecto dentro de propia institucin universitaria.

Limitantes iniciales: la cultura del amurallamiento y la fragmentacin, viejos y


nuevos paradigmas

Innovar en la formacin de los futuros y futuras profesionales para la salud pblica


con visin integral requiere superar una serie de limitantes presentes en las
instituciones, tanto en sus aspectos normativos como de culturas organizacionales.

La Universidad, en general, est estructurada y organizada en base a disciplinas,


no en base a problemas complejos que evidencian la necesidad de integracin
de diferentes mbitos y/o dimensiones de la vida humana. Producto de esto se
encuentran grandes dificultades para articular departamentos con carreras, con
facultades y entre s. Predomina la cultura disciplinaria, de escuela, que
representa la autosuficiencia del oficio, que no requiere establecer puentes y
espacios comunes para el estudio, la comprensin y enfrentamiento de la
realidad social.

Por otro lado, en el sector salud, el Hospital regional, definido como de alta
complejidad, es el lugar donde se entrega hegemnicamente la formacin
profesional, est desconectado de la comunidad, trabaja en base a demandas,
no a necesidades sociales. Es el lugar donde acuden los pacientes en su etapa
avanzada de enfermedad, al haber fracasado las medidas de menor costo y de
ms alta efectividad, como la promocin, fomento y prevencin, o la accin en
etapas iniciales del proceso de salud-enfermedad. La dinmica del centro de
alta complejidad est decontextualizda de la vida real, y fragmentada en su
quehacer, no permitiendo que se forme en los futuros profesionales la conciencia
del peso de las variables sociales que surgen de las condiciones concretas de
existencia.

Antes de la presencia del Programa Internado Rural Interdisciplinario, los


egresados/as no estaban motivados/as ni preparados/as de acuerdo a la
realidad cultural, social y econmica de la regin de la Araucana, para
responder a las necesidades colectivas en salud, especialmente aquellas que se
originan en el mbito rural, espacio geogrfico y humano donde se concentran
los mayores problemas y desigualdades de esta regin, la ms pobre del pas. Ni
tampoco, para laborar en contextos institucionales del sistema de salud, como la
posta rural, que es la primera y ms perifrica trinchera de trabajo, la ms
cercana a los hechos sociales: la familia y la pequea comunidad.

259
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lo anterior explicaba la escasa motivacin y relativo compromiso de los


profesionales de la salud por ir a ejercer aunque sea por un corto perodo de su
vida laboral- a localidades distantes y apartadas (geogrfica y socialmente),
donde junto con otros profesionales de la salud puedan en equipo
interdisciplinario, desplegar un trabajo con enfoque ms global y perspectiva de
desarrollo local. Al contrario se aspiraba a ser un especialista de xito de reas
rentables en el mercado, en ciudades grandes, fundamentalmente en la regin
metropolitana. Esto explica la importante cantidad de comunas o localidades
rurales sin Mdico, Enfermera, Dentista u otros profesionales del equipo de salud.

El caso de los estudiantes de Medicina es muy ejemplificador. Aquellos que no


logran hacer de inmediato una beca de especializacin, y se ven obligados a
optar a un cargo en una comuna rural, cambian a menudo de lugar, atrados no
por un compromiso con un proyecto local, sino por todo aquello que le permita
llegar lo ms pronto a la capital de la regin o del pas.

En contraste con esta tendencia de formacin, centrada en la alta complejidad y


en ser especialista, el Programa Internado Rural Interdisciplinario despliega, desde
1991, el proceso de construccin de un nuevo paradigma educativo y formativo,
por tener la conciencia que es en el mundo rural donde existen las mayores
potencialidades de accin y transformacin. Se deba responder a la pregunta
En qu escenarios aprenderemos de la mujer y del hombre sanos, y de los
contextos sociales y culturales de una comunidad? Dnde conoceremos,
respetaremos y eventualmente integraremos las otras medicinas, para tener el
derecho de hablar de salud intercultural? Dnde y cmo ganaremos
sensibilidades, valores y afectos que permitan visualizar desigualdades y nos
decidan ha enfrentarles? Dnde articularemos salud, educacin y produccin,
como partes imprescindibles del desarrollo humano?

Programa Internado Rural Interdisciplinario PIRI: Estrategia y Metodologa

Tras diecinueve aos de historia, hoy el Programa significa un modelo de


universidad comprometida con la sociedad de la cual forma parte, con sus
problemas, desafos y potencialidades, y con un rol asumido como promotora del
compromiso social de las y los futuros profesionales. En la actualidad, el programa
se estructura a partir de la articulacin de las asignaturas de prctica profesional
de Salud Pblica y afines de las diferentes carreras de la Facultad de Medicina y
de la Facultad de Educacin y humanidades, con algunas colaboraciones con la
Facultad de Ciencias Agropecuarias y Forestales. Se despliega en la Macro
Regin Sur de Chile, en tres regiones vecinas, y en diez escenarios territoriales,
ocho comunas de la regin de la Araucana, una de la regin de los Lagos y una
de la regin de Aysn. Esta insercin, que abarca un espacio geogrfico que se
extiende por ms de 1500 kilmetros de norte a sur, significa tener diez

260
Reflexiones sobre participacin social en Salud

observatorios pedaggicos que representan diferentes contextos sociales,


tnicos, culturales, ambientales y econmicos.
En la actualidad existen diez lugares de trabajo, en las tres regiones sealadas:
Lonquimay, Curacautn, Collipulli, Lautaro, Melipeuco, Pucn, Gorbea, Carahue,
Quemchi y Puerto Cisnes.

A partir del ao 2008 se incorpora un nuevo lugar, ubicado en la provincia de


Neuqun, Argentina, se trata de la localidad de Alumin. Este poblado forma
parte del escenario que configura el corredor humano3 de integracin Chileno
Argentina, correspondiente con el territorio ancestral del Pueblo Mapuche, como
pueblo biocenico.

Cada lugar de funcionamiento del Programa, cuenta con hogares para los y las
estudiantes, habilitados para su residencia y manutencin. Disponen de los
equipos y materiales para el desarrollo de sus labores acadmicas y profesionales,
as como de medios tcnicos para las comunicaciones y logstica. Esta Casa, ms
que un espacio fsico es el lugar de encuentro, en donde se comparte la
cotidianeidad, se gestan y desarrollan reflexiones, se despliega la creatividad, se
generan confianzas y compromisos, donde en definitiva se construye la base para
la interdisciplinariedad y el proyecto colectivo..

La sustentabilidad econmica del Programa no proviene de fondos directos de la


Universidad, sino de recursos aportados en base a una poltica de trueques con
los municipios locales, explicitada en Convenios interinstitucionales. A esto se
aaden aportes en recursos financieros y materiales de otras instituciones
pblicas, acordados en torno al abordaje de objetivos comunes.

Se debe desatacar que ningn costo de operacin del programa se obtiene


derivado de aporte de los y las estudiantes. Esto representa un principio y una
poltica que se ha defendido durante todos los aos de vida del Programa, en
tanto hace concreto el rol del estado como responsable de la educacin pblica
gratuita y de calidad.

El propsito del programa, explicitado desde sus inicios y vigente en la actualidad,


es la creacin de un modelo docente asistencial en atencin primaria en salud,
que sirva como territorio comunitario para prcticas de internado rural
interdisciplinario y que, tomando como eje el subsistema de salud, genere
desarrollo local. Para el logro de este propsito, existen objetivos compartidos por
todas las carreras y objetivos particulares de cada una de ellas.

3La regin de La Araucana y la Provincia de Neuqun, forman parte de corredor biocenico ms austral
entre Chile y Argentina.

261
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Objetivos del PIRI:

Creacindeunmodelodocenteasistencialenatencinprimaria
Propsito enSalud,quesirvieracomoterritoriocomunitariodeprcticas
deInterdisciplinario,yquetomandocomoejearticuladoral
subsistemasalud,generaraDesarrolloLocal

ObjetivosGenerales

Implementarlneas Apoyarsistema Integracinsinrgica Planificaciny Crearunsistemade


articuladoras localdesalud derecursossegn administracin vigilancia
interdisciplinarias (SILOS)Hospital, necesidadessociales intersectorialen epidemiolgicasobre
paradocenciaen Consultorio,Postas, (Municipio,Ufro, atencinprimaria losprincipales
atencinprimaria EMR,Grupos serviciospblicos, ensalud problemasdesaludy
(preypostgrado) Comunitarios Salud,ONG enfermedad

Promociny Recuperacine Capacitara Promoverproteccin CrearunCentrode


Educacin integracindela profesionales, medioambientaly Documentaciny
participativaque medicina tcnicosy aplicacinde bancodedatos
promuevaestilosde tradicional comunidaden tecnologas sobreatencin
vidasaludables mapuche temticasdesalud apropiadas primariay
ydesarrollolocal (especialmente desarrollolocal
agrcolas)

Creacinde Generar
ambientes capacidadesde
saludables:Jardines gestinen
infantiles,escuelas proyectosde
ycomunas desarrollolocal
saludables

Los ejes operativos de convergencia que permiten el cumplimiento de los


objetivos especficos de cada disciplina, los objetivos generales y el gran
propsito del programa Internado Rural Interdisciplinario, son las lneas
articuladoras interdisciplinarias, que constituyen actividades transversales para el
conjunto de los internos e internas, desplegadas en idnticos escenarios
institucionales y comunitarios.

262
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lneas Articuladoras Interdisciplinarias:

PROPOSITO

ObjetivosGeneralesyObjetivosporCarrera

LneasArticuladorasInterdisciplinarias
Salud Integral del Escolar
SaluddelAdultoMayor
EducacinyPromocin
SaludyMedioambiente
enSalud
SaludIntegraldelPre Salud,Deportes,Culturay
Escolar Recreacin
EmergenciasyDesastes
SaludIntercultural
SaluddelaMujer
SaludMental Desarrollo Sustentable
Participacincomunitaria
ensalud

En los distintos escenarios de trabajo existe una casa del Internado, en la cual
viven en promedio de diez a doce personas, desde donde se desplazan a los
diversos lugares de cada comuna, llegando a vivir entre 250 a 300 durante el
ao.

El accionar del PIRI se materializa en un plan de trabajo construido


participativamente en cada territorio por el equipo de profesionales y tcnicos,
equipo docente central de la universidad, internos y representantes de
instituciones y de la comunidad local, dando origen a las lneas articuladoras,
que histricamente han sido: Promocin y Educacin en salud, Atencin clnica
descentralizada, Salud Integral del Preescolar y del Escolar, Salud de la Mujer,
Salud Mental, Salud del Adulto Mayor, Salud Mental, Salud ocupacional, Salud y
Medio Ambiente, Desastres y emergencias, Salud Intercultural, Salud-Cultura-
Deportes y Recreacin, entre otras. Estas reas de trabajo permiten la visin
longitudinal de la vida humana (desde el nacimiento hasta la muerte) y la
relacin del ser humano con el medio ambiente, incorporando las variables
culturales y sociales.

263
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Lo relevante de las lneas articuladoras interdisciplinarias es descubrir aquellas que


responden a necesidades locales y que incluyan lo tcnico y lo valrico con
visiones de globalidad.

En la actualidad, el PIRI cuenta con la participacin de diez carreras de las


ciencias de la salud y ciencias sociales: Medicina, Odontologa, Enfermera,
Obstetricia y Puericultura, Nutricin y Diettica, Kinesiologa, Tecnologa Mdica,
Trabajo Social, Psicologa y Educacin Fsica. El tiempo de permanencia es distinto
de acuerdo a cada carrera y su malla curricular, oscila entre cuatro meses y un
mes, pero la rotacin de estudiantes internos/as permite la continuidad del
trabajo. Esta tarea representa un importante esfuerzo de coordinacin para
permitir la continuidad, construyendo puentes y vasos comunicantes entre los que
parten y los que integran. Ya son ms de tres mil los profesionales de la
Universidad de La Frontera y ms de noventa de universidades extranjeras, que
han culminado su formacin habiendo pasado por el programa, llegando incluso
a replicar en otros lugares del pas esta experiencia de visin territorial,
interdisciplinaria, interinstitucional, intersectorial y de redes participativas.

El proceso de construccin de la Teora a la prctica

Uno de lo desafos centrales asumidos para la formacin de profesionales con


opcin por la prctica interdisciplinaria y participativa, ser mejor enfrentado en
tanto el centro universitario es capaz de insertarse en el espacio local como un
actor ms y desde territorios reales producir teora y prctica sobre desarrollo
local, articulando disciplinas, instituciones y sectores, y simultneamente
responder como Universidad Interactiva y participativa a la formulacin e
implementacin de propuestas que resuelvan problemas concretos de
comunidades locales generando impactos positivos y sustentables en el tiempo.
El esfuerzo en la construccin de esta prctica pedaggica ha supuesto el
trnsito por una serie de fases sucesivamente complejas, cada una con un
desafo asociado a un momento particular del proceso. Desde la emergencia de
la idea, las primeras acciones para la coordinacin, la gestacin de planes de
trabajo, todo lo que fue determinando un estilo de trabajo que desde una
perspectiva construccionista, promovi la generacin de escenarios de
aprendizaje en espacios sociales e institucionales concretos. El supuesto
orientador estableca que el horizonte al que deseaba arribar, se alcanzara por
etapas, con saltos progresivos y acumulativos en el tiempo.

264
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Las Etapas vivenciadas y sus diferentes hitos se describen en el siguiente cuadro:

I II III IV V
Despegue Consolidacin Crecimiento Avances Nuevos Horizontes
Relevantes
Sueos, Lucha contra los Ampliando Saltos Institucionalizaci
esperanzas vientos. Cultura horizontes. cualitativos n, Nuevas Redes,
primeros pasos de la Acumulando Proyeccin Nuevas
sobrevivencia Fuerzas nacional, estrategias y
1991 Internacionalizaci alianzas
1994 n
1997

2002-2008
2009
Convenio con Alianzas Deshospitalizacin Ampliacin a Institucionalizaci
municipalidades estratgicas y y ruralizacin otras regiones n
Insercin Inicial redes Escenarios del pas (Macro Alianzas con
y diagnstico institucionales estratgicos: regin sur de Universidades
comunal Participacin escuelas Chile) pblicas y
Formacin en Planes de saludables Nuevas carreras unidades
equipo central y Desarrollo (apadrinadas) y facultades relacionadas
local comunal Capacitacin Cambios en con la Salud
Predominio Investigaciones comunidad mallas pblica del resto
actividades operativas escolar (nios/as curriculares del pas.
Hospitalarias, Lneas monitores/as, (sincronismo) Creacin del
curativas y articuladoras docentes y Prctica Instituto
urbanas interdisciplinari apoderados/as) profesional del Interdisciplinario
Incipientes as Actividades conjunto de la de Salud
actividades Actividades intersectoriales universidad Pblica
interdisciplinarias Culturales Salud Ambiental Pre y post grado Comunitaria y
Escasa Capacitacin Salud y recreacin en los territorios Desarrollo Local
Infraestructura a profesionales, Predominio de (salud y Propuesta de
Resistencia a los tcnicos y actividades de desarrollo local) Ctedra
cambios equipos locales promocin en Internacionaliza transdisciplinaria
Reconocimient salud (comunas y cin movilidad y
o institucional ambientes acadmica y transuniversitaria
Ufro saludables) estudiantil) sobre Salud
Primeros Proyecto Comunitaria
cambios transuniversitario Validacin
culturales- modelo de
valricos en desarrollo local
estudiantes (salud-
educacin-
produccin)
Alianzas
operativas con
organizacin
estudiantil

265
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Impactos a Nivel Local, Nacional e Internacional

En el transcurso de sus diecienueve aos de funcionamiento el PIRI ha


logrado establecerse como una iniciativa reconocida en el mbito
universitario y de las instituciones responsables de las polticas de salud y
desarrollo. A travs de su despliegue ha logrado instalar un estilo de gestin
docente-asistencial para la formacin de profesionales universitarios,
desencadenando una serie de resultados de orden pedaggico, valrico y
social, que a su vez han permitido consolidar en impactos el quehacer en los
distintos temas abordados en los diferentes escenarios institucionales y
territoriales de trabajo:

Creacin de diez escenarios comunitarios y territoriales de enseanza


aprendizaje de Salud Pblica Integral. Comunas de Lonquimay,
Curacautn, Collipulli, Lautaro, Melipeuco, Pucn, Gorbea, Carahue,
Quemchi y Puerto Cisnes. En los cuales han pasado ms de tres mil
actuales profesionales en el transcurso de diecinueve aos, 1991 a la
fecha.

Articulacin de once carreras de la Universidad de La Frontera, de la


Facultad de Medicina y de la Facultad de Educacin y Humanidades, en
torno a un proyecto docente-asistencial en Salud Pblica: Medicina,
Odontologa, Enfermera, Obstetricia y Puericultura, Nutricin y Diettica,
Kinesiologa, Tecnologa Mdica, Periodismo, Trabajo Social, Pedagoga en
Educacin Fsica y Psicologa. En actividades especficas tambin se han
integrado carreras de las ciencias agropecuarias y forestales (Ingeniera de
Ejecucin Agrcola, Agronoma e Ingeniera Forestal)).

Celebracin de treinta y cinco convenios y/o acuerdos de colaboracin


interinstitucional e intersectorial con Municipalidades de la regin y
organismos pblicos del sector salud, educacin y medio ambiente.

Contribucin al fortalecimiento de las relacin de cooperacin


internacional entre universidades, a travs de la acogida a estudiantes
extranjeros en los territorios del programa Internado Rural Interdisciplinario.
Perodo 1991-2009: noventa estudiantes.

Contribucin al reconocimiento de la Facultad de Medicina de la


Universidad de La Frontera como Centro colaborador para la educacin y
prctica mdica: Organizacin Mundial de la Salud.

266
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Anticipacin a la validacin de modelos de salud y desarrollo local en


espacios territoriales rurales: Escuelas Saludables.

Cambios curriculares en las diversas carreras de la Facultad de Medicina.


Prctica interdisciplinaria obligada en la totalidad de las carreras. Planes
curriculares innovados con mdulos integrados para el conjunto de las
carreras. Propuesta de creacin Asignatura de Internado urbano
interdisciplinario. Aumento de los tiempos dedicados a las prcticas rurales.

Apoyo al desarrollo e institucionalizacin de proyectos innovativos en


formacin de tcnicos y profesionales en salud rural e intercultural: Tcnico
Mapuche en salud Rural; Diplomado en Salud Intercultural.

Apoyo a la creacin de Institutos de la Universidad de La Frontera: Instituto


de Informtica Educativa; Instituto del medio Ambiente; e Instituto de
Desarrollo Local y Regional.

Proyecto Enlace que da en la Universidad de La Frontera como instancia


responsable por la existencia del Programa de Internado Rural
Interdisciplinario.

Por iniciativa del PIRI se produce el Software Junamigos que es usado en


ms de 2000 escuelas de Chile conectados a la red enlace.

Produccin de Investigaciones en diversos mbitos de la Salud Pblica con


enfoque epidemiolgico sociocultural: Enfermedades Infecciosas,
Enfermedades Crnicas, Salud Sexual y Reproductiva, Salud Mental,
Accidentes y Violencia, Salud ocupacional, Salud Ambiental, Nutricin y
Alimentacin.

Referente para la obtencin de proyectos sinrgicos: UNI Kellog, Mc


Master, en la Facultad de Medicina (UFRO).

Creacin de un Modelo de coordinacin y articulacin de recursos e


intereses intersectoriales, instrumentalizado, a travs de convenios.

Apoyo a la descentralizacin de la gestin universitaria, a travs de la


colaboracin para la creacin de sedes de la Universidad de La Frontera
en la Araucana: Angol y Pucn.

Financiamiento de prcticas profesionales en comunidad, con trabajo en


equipo interdisciplinario, sin costo para estudiantes universitarios de la
regin ms pobre del pas. Aportes gratuitos a los estudiantes: Casa
habitacin, alimentacin, movilizacin, material de oficina, material
didctico, insumos.

267
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Cambios valricos en estudiantes de las diferentes carreras de la Facultad


de Medicina, hacia la creacin de un mayor sentido de responsabilidad
social. Relaciones transversales e igualitarias y de mayor respeto entre las
carreras.

Colaboracin en la redaccin de la Misin de la Facultad de Medicina,


cuyos contenidos reflejan la filosofa del Programa de Internado Rural
Interdisciplinario.

Validacin de escenarios de aprendizaje en salud fuera de los centros


asistenciales de alta complejidad: Escuelas urbanas y rurales, jardines
infantiles, sedes comunitarias, espacios pblicos.

Post Grado, creacin de Magster de Salud Pblica Comunitaria y


Desarrollo Local, primera versin ao 2009.

Colaboracin en la acreditacin de la Universidad de la Frontera en el


rea de Vinculacin con el Medio.

Insercin de Estudiantes y acadmicos de Pedagoga en Educacin Fsica


en escenarios Interinstitucionales de Salud Pblica.

Colaboracin para la acreditacin de carreras de las ciencias de la salud


de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera.

Los Aprendizajes de un proceso de construccin

La vida de un Programa y su permanencia en el tiempo depende de un


conjunto de variables, asociadas a la validez de su propsito principal, como
de las estrategias y metodologas que se idearn y aplicarn para el logro de
sus finalidades.

Ciertamente, lo anterior est ligado al equipo humano que gener la idea


fuerza y que se comprometi con su gestacin y desarrollo. Este factor
humano nunca estar ajeno a los contextos institucionales y del entorno social
y poltico. Las dimensiones del programa PIRI, por tratarse de una iniciativa
educativa y a la vez social, asociado a ello se debe contemplar que los
cambios y adecuaciones necesarias demandan tiempo, el que permita las
comprensiones, aceptaciones y transformaciones a favor del proyecto
colectivo.

268
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En el transcurso de este proceso Qu hemos aprendido?

Que se requiere capacidad de adaptacin frente a un contexto


cambiante y no siempre predecible. Resulta fundamental partir de un
diagnstico inicial, que se haga permanente en el tiempo, asumiendo
el dinamismo social, epidemiolgico, y sus correspondientes
manifestaciones en las polticas sociales y culturas locales.
Visualizar un horizonte hacia donde avanzar y un imaginario que
materializar, pero cuya concrecin requerir el cumplir etapas, que a su
vez cumplidas permitirn avances sucesivos.
Conviccin y perseverancia en el tiempo. Se trata de valores que
deben ser parte del discurso y aplicados para soportar los altos y bajos
de todo proceso de transformacin social.
Permeabilidad y apertura en torno a las redes inmediatas e indirectas.
Mantener la perspectiva de construir las alianzas necesarias para la
consolidacin del proceso, sumando voluntades, recursos y sinergismos.

En torno a los aciertos observados durante los diecinueve aos transcurridos, se


pueden destacar los que surgen como de mayor relevancia:

Enfoque territorial. Si bien en el PIRI la unidad bsica de trabajo es la


familia, la unidad macro de accin es la comuna. En donde el
municipio representa la instancia de convergencia del estado y la
sociedad civil, y que permite implementar el trabajo intersectorial.
El enfoque pedaggico social desplegado en el territorio local
(Comuna) se robustece y hace ms complejo, en tanto este enfoque se
amplia a una diversidad mayor de escenarios comunales, en una
regin geogrfica mayor: Macro regin Sur de Chile.
Lograr la deshospitalizacin del trabajo en salud. La cultura hospitaria
reproduce el sistema piramidal con subordinacin de roles, mientras el
escenario comunitario, en el microespacio de la comunidad escolar, las
relaciones se hacen horizontales, abriendo oportunidades a la
construccin participativa, colectiva e interdisciplinaria.
Construccin de transversalidades, lo que se expresa en las reas de
trabajo (Lneas Articuladoras Interdisciplinarias), como en el propio
Hacer interdisciplinario.
Apostar por los grupos de mayor riesgo o vulnerabilidad, apuntando
directamente a la disminucin de las inequidades en la sociedad
regional y nacional. En el caso del PIRI han sido las comunidades
escolares rurales, adultos mayores y jvenes marginados, barrios
empobrecidos y en conflicto.
Abordar la multiplicidad de problemticas sociales y sanitarias en el
territorio, propio de la diversidad sociocultural, econmica y ambiental
con la que debe lidiar un equipo de salud.
Asumir la multiculturalidad como un espacio de construccin social y
trabajo en salud y desarrollo, en particular con poblacin originaria

269
Reflexiones sobre participacin social en Salud

mapuche. Promoviendo las complementariedades y prcticas


interculturales, que otorguen reconocimiento y respeto entre sistemas
culturales.
La visin de colectivos humanos como parte del medio ambiente. Salud
ambiental y desastres y emergencias, han sido espacios desde los
cules se ha hecho posible desplegar teora y prctica para el
aprendizaje y la accin en el territorio.
La visin longitudinal de la vida, manifiesta en la preocupacin por
atender a los colectivos sociales en las distintas etapas de sus vidas,
desde que se nace hasta que se muere. El PIRI Incluye entre sus Lneas
de trabajo, la salud integral del preescolar, del escolar, hasta la salud
del Adulto Mayor.
Aplicar una perspectiva de equidad de gnero, reconociendo y
recogiendo las diversidades presentes en la sociedad, apuntando al
tratamiento igualitario para hombres y mujeres.
Construir desde y con la Red. Para materializar la visin integral se hace
necesaria una matriz de trabajo interinstitucional e intersectorial, la que
permite la ejecucin de acciones y el monitoreo de la integralidad,
incluyendo las dimensiones social, educativa y productiva. Esta
construccin se expresa en convenios y pactos interinstitucionales
fundamentalmente con organismos pblicos.
Abordar la salud humana, esencialmente desde el paradigma de la
mujer y el hombre sanos. La promocin y fomento de la salud ocupa el
lugar preponderante en la dinmica del PIRI para establecer conductas
y estilos de vida saludables.
Sin debilitar la opcin por la promocin de la salud, se requiere resolver
los problemas agudos y crnicos de enfermedad que afectan a
individuos y colectivos humanos.
Producir conocimiento con orientacin transformadora de la realidad.
El PIRI ha promovido la ejecucin de la investigacin accin o aplicada
en distintos espacios y momentos. La epidemiologa, especialmente
sociocultural, ha sido la herramienta para conocer el proceso de salud
enfermedad en los territorios del PIRI.
Trabajar con la red local, con protagonismo de los actores que
vivencian los fenmenos sociales que afectan la salud y enfermedad. El
PIRI ha dinamizado escenarios comunitarios, un ejemplo es la
comunidad escolar, en donde padres, madres, estudiantes,
profesorado, entre otros han sido sujeto de proyectos de salud y
desarrollo local.
Lograr alcance Internacional, que favorezca la integracin de Amrica
Latina, con movilidad estudiantil y docente entre diversos pases. Para el
ao 2009, el PIRI ha establecido acuerdos con las universidades del
Comahue (Argentina) y de Antioquia (Colombia), los que permiten el
intercambio acadmico, cultural, de estrategias de aprendizaje
formacin aplicada a las realidades sociales.

270
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Valorar la importancia de que las tres funciones bsicas de a


universidad (Docencia, Investigacin y Extensin) se realicen y
converjan en espacios locales, como verdaderos laboratorios
sociales.
Aplicar el arte y la cultura como vehculo de comunicacin humana,
como herramienta pedaggica para transmitir mensajes valricos de
solidaridad, reciprocidad y bienestar integral.
Actuar desde la tica del uso social del conocimiento, no de la
apropiacin sino de la devolucin y socializacin con quienes viven los
fenmenos de estudio e intervencin y por tanto son los principales
actores en su reflexin y transformacin, incluyndose tanto la
comunidad de base como los entes decisores.
Aprender a Construir con lo que se tiene, y no con lo que no se tiene.
Las fuentes de financiamiento deben provenir, bsicamente, de
recursos propios y locales, ms que de fondos internacionales, que si
bien pueden dar ms velocidad a los procesos, pro su temporalidad
crean dependencia y fugaces compromisos.

Los Factores Limitantes sociales e institucionales y del entorno poltico y social

Los factores crticos que se han enfrentado en los aos de vida del PIRI se
asocian a a los contextos socio institucionales y polticos del pas, los que a su
vez influyen en las conductas de equipos e individuos frente a los cambios en
las prcticas educativas y de salud.

Una forma de visualizar los elementos limitantes, es hacerlo observando


desagregadamente aspectos de entorno y conductas vinculadas a los
distintos sujetos o actores que co existen en una experiencia docente
asistencial.


FACTORESLIMITANTES

ESTUDIANTES DOCENTES EQUIPOSLOCALES

Duracindistintade Diferentespticasy Trabajoenbasea


prcticas metodologasde demandas,noa
Heterogeneidadenla trabajo necesidades
motivacin Ausenciade Escasocontactoconla
Currculum experiencias comunidad
inadecuados(sin interdisciplinarias Fragmentacindel
contenidosCs. previas sistemadesalud:
Sociales,desarrollo,) Tendenciaalanlisis MunicipioyMinisterio
Tecnocratismo desdefueradela ModeloMedicalizado
(expect.Especialidad) realidad

271
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Otra dimensin es la de orden institucional, que corresponde la estructura y


organizacin de la Universidad (de La Frontera), que determina un
funcionamiento que restringe las posibilidades de creatividad, orientada a la
formacin integral y adecuada a las necesidades sociales del pas.

La poltica de autosustentabilidad de las universidades pblicas chilenas,


aplica el principio de privilegiar a proyectos que traen recursos econmicos,
que son capaces de mantenerse sin fondos del presupuesto institucional. Se
prioriza la investigacin publicable al ms alto nivel, tambin por que est
asociada a la obtencin de recursos econmicos. Esta poltica no reconoce
en su real medida a los esfuerzos que no se asienten en los anteriores
principios, otorga un menor reconocimiento a los que lo hacen a favor de una
pedagoga y una investigacin aplicada y ms pertinente con el entorno
social ms necesitado. En el caso del PIRI se lo exhibe como fortaleza de la
Universidad y de la Facultad de Medicina, lo que permite acreditaciones muy
valoradas en el actual sistema de educacin superior, pero a pesar de esto no
se le entrega ningn financiamiento y ms bien se le emplea como fenmeno
vitrina.

La estructura organizativa de una Universidad, rgidamente ordenada por


disciplinas, no favorece la generacin de vasos comunicantes entre carreras,
facultades e institutos. Predomina la cultura del amurallamiento, con
escasas iniciativas transuniversitarias y transdisciplinarias.

La divisin del sistema de salud entre un servicio municipal y uno ministerial,


diseccionan la integralidad con que deben ser visualizados y articulados los
distintos niveles de atencin en salud. Esta imposicin estructural instala una
conciencia de sistema fragmentado, que incide en el pensamiento y
actuacin de los equipos de salud, bloqueando las posibilidades trabajo
complementario entre niveles, de acuerdo a complejidades sociales y
tecnolgicas.

An predomina, no obstante el discurso de la Reforma de Salud sobre la


transicin hacia un modelo horizontal de atencin en red, un sistema de salud
de carcter piramidal en que al nivel terciario se le otorga el mayor peso para
la toma de decisiones, mientras el nivel primario se localiza en la base de la
pirmide. Este sistema se caracteriza por ser jerrquico, vertical, cerrado y sin
participacin comunitaria, elitista, curativo y restrictivo.

La crisis del modelo biomdico tecnolgico se manifiesta por un aumento de


gastos en salud, con creciente insatisfaccin de las y los usuarios, lo que
representa una contradiccin entre los avances cientficos tcnicos y el
estado de bienestar integral en salud al que se aspira. Se produce una brecha
entre el nivel de conocimientos disponibles en ciencias de la salud y el que
tiene la poblacin, con acentuada mercantilizacin de la atencin. Falta un

272
Reflexiones sobre participacin social en Salud

enfoque integral: bio, psico y sociocultural, con armona entre las actividades
de promocin y las de curacin, en contrario prevalece un modelo
inadecuado para responder al proceso de salud enfermedad dependiente de
conductas, estilos de vida, cambios demogrficos y sistema econmico.

Sntesis Final: La Propuesta Pedaggica de la Formacin de


Profesionales de la Salud con compromiso y visin integral

La gran interrogante que a atravesado los casi veinte aos de historia se


sintetiza en Un proyecto como el PIRI es capaz de sobrevivir y proyectarse en
condiciones de un contexto con las limitantes como las que han sido
expuestas en este artculo? .

Ciertamente, detrs del Programa PIRI, que antes se haca


fragmentadamente, hay un modelo de universidad interactiva, participativa,
al servicio de la comunidad y vinculada al desarrollo regional. Subsiste, es s, la
duda de si este estilo y tipo de proyectos, durarn en el tiempo y no sern
contrarestados por la fuerza del entorno, socioeconmico, cultural, hoy
lamentablemente competitivo e individualista. No podemos negar al fin de
cuentas- que el Programa Internado Rural Interdisciplinario es un Antimodelo
frente al modelo actual predominante.

UFRO

ESTUDIANTESPIRI

Profesionalescomprometidos
conlarealidadsocial

273
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Como un indicador sntesis la sola sobrevivencia de las dos dcadas


transcurridas, podra hacer pensar que hay significativos avances en el camino
que se quiere recorrer. Especialmente, la gran leccin aprendida es que a
pesar de las limitantes sealadas, es posible construir desde la marginalidad
una prctica en contra de los vientos, por lo que el llamado es a no enterrar
las esperanzas que alimentan las nociones de necesidad de cambio.

La idea fuerza que explica esta postura, que explora y acta en nuevas
prcticas pedaggicas en escenarios comunitarios de aprendizaje, es no
haber hecho nunca excluyente lo especfico con lo global. Entender la
prctica profesional como un punto de partida hacia una intervencin
profesional compleja e integradora.

DESAFIOS NO EXCLUYENTES

LOCURATIVO LOPREVENTIVO

LODISCIPLINARIO LOINTERDISCIPLINARIO

LOINSTITUCIONAL LOINTERINSTITUCIONAL

LOSECTORIAL LOINTERSECTORIAL

LOINDIVIDUAL LOCOLECTIVO

Todas estas dimensiones se han asumido en el territorio, como lugar de enseanza


y aprendizaje, con un modelo en que la docencia, tanto de pre-grado como de
post grado, la extensin y la investigacin se dan simultneamente en los
espacios locales. La especificidad absoluta abstrae, lo inserta en un campo
aislado que rechaza los lazos y las intercomunicaciones con su medio (Morin:
2001).

Como reflexin final, las partes siempre sern integrantes de un todo, que deben
hacer compatible lo individual con lo social y colectivo, y con las necesidades de
la especie humana y su entorno natural, que forma parte de una infinita
globalidad mayor que es el universo.

274
Reflexiones sobre participacin social en Salud

275
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Gnero y participacin en el contexto de la


globalizacin y las polticas
gubernamentales para la salud.
Natacha Muoz Rubilar

La salud es un Derecho y una cuestin sociopoltica,


la participacin es una herramienta de desarrollo, y
el trabajar en Salud con enfoque de gnero es usar
un par de lentes que nos permite comprender
como las construcciones socio culturales sobre las
diferencias sexuales pueden determinar la salud de
mujeres y hombres. (Natacha Muoz Rubilar )1

Introduccin

La Globalizacin evidencia la inequitativa distribucin de los recursos, las


desigualdades existentes sobre el acceso, oportunidad y la calidad de las
atenciones en salud, en los sectores socialmente ms vulnerables.

Abordar seriamente las inequidades en salud requiere considerar que


hombres y mujeres tienen necesidades especificas de atenciones en Salud
determinadas biolgicamente por su condicin sexual de nacimiento as como
tambin por las construcciones culturales de gnero que determinan la
prevalencia de ciertas enfermedades.

La mirada a la realidad social con un enfoque de gnero permite delimitar con


mayor precisin cmo la diferencias biolgicas entre hombres y mujeres se
convierte en desigualdades econmica, social, poltica y por ende tambin de
salud y en el contexto simblico y cultural son parte de las determinantes de la
desigualdad.

En este sentido, la aceptacin del gnero como categora de anlisis social y


antropolgico ha significado en primer lugar que las ciencias sociales
expliquen situaciones de desigualdades entre los hombres y las mujeres, para

1 AGRADECIMIENTOS: El conocimiento no se construye de manera individual, sino colectivamente y sta


sistematizacin no es una excepcin Mis sinceros agradecimientos a Vernica Mndez y Rosa Gato y las
mujeres y hombres que son protagonistas de reconstruccin narrativa.

276
Reflexiones sobre participacin social en Salud

luego permearse a otras disciplinas, una de ellas la Sanitaria, que reconoce


que las determinantes sociales son factores detonadores de la diada salud-
enfermedad que afecta de manera diferente segn el sexo.

La participacin en Salud es una herramienta metodolgica y a su vez es una


estrategia, conformndose en un elemento tico para el verdadero ejercicio
de la democracia ciudadana, donde las personas dejan de ser objetos de
intervencin y pasan a ser sujetos de accin.

Para Soledad Larran Heiremans, psicloga y consultora de UNICEF la


participacin en salud es representada socialmente como la posibilidad de
emitir opinin o ser escuchado por parte de las instituciones, desde la calidad
de actor individual o de comunidad organizada, en el planteamiento de las
demandas al sistema; la posibilidad de entregar informacin al sistema; la
posibilidad de ejecutar acciones (proyectos), estableciendo un nexo entre
institucin y comunidad, y, por ltimo, la posibilidad de ejercer control sobre el
desempeo del sistema2

Salud, gnero y participacin en qu estamos?

Segn la definicin de la OMS, el gnero es una Construccin cultural que


asigna, en las esferas pblicas y privadas, formas de comportamiento y de roles
a las mujeres y a los hombres sobre la base de su diferenciacin sexual 3.

En el ao 2001, en el contexto implementar la Reforma de la Salud, la


Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS) en conjunto con el Programa Mujer, Salud y Desarrollo4 , en
cooperacin con el Ministerio de Salud, el Servicio Nacional de la Mujer5 ,
acadmicas(os), ONGs6 y organizaciones sociales llevaron a cabo Jornadas
Participativas Equidad, Gnero y Reforma de la Salud; los temas abordados
fueron:
Indicadores Sociales, Demogrficos y del Sistema de Salud
Salud de las Mujeres Trabajadoras
Salud Mental
Violencia de Gnero
Salud Sexual y Reproductiva
Participacin Ciudadana en Salud

Dentro de los principales desafos que se desprendieron de este trabajo se


encuentran:

Cmo ampliar las instancias de participacin a nuevos sectores y grupos de


inters.

2 2Participacin ciudadana y salud


3 Fuente: OMS
4 patrocinado por las Fundaciones Ford y Rockefeller
5 SERNAM
6 Organizaciones no Gubernamentales

277
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Y cmo asegurar el empoderamiento de la ciudadana, y vencer las


reticencias del sistema a un poder ms compartido, con el propsito de
incorporarla y legitimarla en la poltica de salud.

Al introducir el concepto Equidad de Gnero en Salud, corresponde tener en


consideracin a la hora de planificar, ejecutar y evaluar las acciones sanitarias
y presupuestarias dirigidas tanto para funcionarios(as) y usuarios(as) que deben
construirse segn las necesidades particulares o especificas (salud mental, salud
bucal, patologas crnicas; enfermedades cardiovasculares, accidentes, etc..)
de hombres y mujeres.
Sobre la situacin particular de salud de los chilenos y chilenas en el acceso y
calidad de los servicios, posiciones de poder institucional y comunitario en el
sector, se pueden considerar dos sistemas de cuidado de la salud: la
produccin institucional (prestaciones sanitarias) y los de produccin
domstica (cuidado domiciliario).

El sistema de cuidado de la salud en nuestra sociedad chilena acta de


manera continua en dos mbitos: el sistema institucional y el sistema domstico.
El sistema domstico de cuidado de la salud opera puertas adentro de los
hogares y se relaciona recprocamente con el entorno comunitario.
El sistema institucional, en cambio, opera puertas afuera y est constituido por
dos subsistemas el pblico7 y el privado8.

En ambos sistemas existen un factor comn, la gran participacin de las


mujeres como cuidadoras de la salud.
Nuestra cultura asigna la responsabilidad del cuidado de los(as) otros(as) a las
mujeres situacin que queda ampliamente reflejada en la relacin de los
grupos ocupacionales, los datos oficiales revelan una fuerte concentracin de
las mujeres en trabajos relacionados con servicios personales, ya que un 68.9%
de la fuerza total de trabajo relacionado con servicios se compone de
mujeres.

Otro ejemplo lo vemos en el plano informal, donde el apoyo en las tareas en


los hogares y la comunidad las desarrollan mayoritariamente las mujeres. Se
debe tener en consideracin que en la construccin cultural colectiva basada
en la mirada patriarcal sealan a las mujeres como: sensibles, frgiles, emotivas
y por tanto, les est permitido tener pena.

Un dato dur de sta construccin cultural es que el 85% de un total de


personas con diagnstico de depresin y en tratamiento en el sistema pblico
de salud corresponde a mujeres y el 15% restante a hombres.
En la otra vereda, los hombres son vistos culturalmente como fuertes y seguros
de si mismos, capaces de correr riesgos, y ellos llevan dentro de sus logros que
la 7 causa de mortalidad en los hombres es por accidentes de trnsito.

En nuestro pas los datos relacionados con diferencias de gnero en base a


las oportunidades de acceso a la salud nos sealan que las mujeres afiliadas
en alguna Institucin de Salud Privada (Isapres) pagan 3 veces ms por el valor
de un plan de salud que los hombres; a su vez las mujeres de condicin

7 Servicio Nacional de Salud


8 ISAPRES

278
Reflexiones sobre participacin social en Salud

socioeconmica menos acomodada, tienen menor capacidad de pago que


los hombres, ya que realizan actividades de trabajo no remunerado vinculado
al cuidado de los otros sean estos, familiares o no.

Cuando una mujer ingresa al mercado laboral, an persisten las


desigualdades salariales y las condiciones de contratacin ms precaria
terminando con un mayor desempleo.
En cuanto a la participacin, la labor del cuidado de otros que
desarrollan las mujeres es directamente relacional con el xito de
programas y acciones de salud estatal por ejemplo : el programa de
cuidado a postrados, no seria tan exitosos sin la participacin de las
mujeres.

Experiencias de gnero y participacin interna del Servicio de Salud


Talcahuano

Ya se mencion en el capitulo anterior que en el sector pblico de Salud son


las mujeres las que protagonizan en forma predominante la/s labor/es
asistenciales, y el Servicio de Salud Talcahuano no es una excepcin, es as
como de un total de 1.933 personas que trabajan en l, 1.340 son mujeres y
593 son hombres, cumplindose el patrn nacional, por lo tanto la mayor fuerza
laboral la conforman las mujeres con el 69% del total. Desde la perspectiva de
gnero los mayores problemas a resolver se refieren a la invisibilidad del sistema
domstico de cuidado de la salud, y las interferencias que genera sobre el
trabajo remunerado, y a la participacin de las mujeres en las decisiones del
sistema institucional de salud. Cuando las mujeres trabajan remuneradamente
fuera del hogar, el trabajo de cuidado de la salud en el espacio domstico
forma parte de su segunda jornada y, frecuentemente, interfiere, dificulta el
desempeo de sus labores pudiendo concluir en algunas ocasiones con la
interrupcin laboral.

El Servicio de Salud Talcahuano en el ao 2004, inicia sus primeros


acercamientos a la incorporacin de la lnea de Gnero. Lnea que surge
como expresin de las polticas organizacionales locales que buscan mejorar la
calidad de vida de las trabajadoras y trabajadores para que ambos puedan
desarrollarse en igualdad de derechos, condiciones y oportunidades.
El conjunto de actividades conllevadas produjo aprendizajes y
desaprendizajes, en sta temtica.
La historia de ste proceso, se inicia a travs de actividades exploratorias,
que luego se transforman y materializan en un Programa Organizacional que se
mantiene hasta la fecha. El hito con el cual se inicia el trabajo fue la
conformacin del Comit de Salud y Gnero.

Conformacin Comit de Salud y Gnero

En agosto del 2004, con el objetivo de organizar un equipo de trabajo


participativo e intersectorial que desarrollara iniciativas destinadas a lograr una
mayor equidad de gnero dentro de la Organizacin, la Direccin del Servicio

279
Reflexiones sobre participacin social en Salud

de Salud Talcahuano, convoca conformar y participar del Comit de Salud y


Gnero a representantes gremiales de FENATS9 y APRUSS10 de cada uno de los
establecimientos dependientes del SST11 para desarrollar un trabajo en conjunto
con el Director del Servicio, Subdirectora de las Personas y funcionarios(as) de
Recursos Humanos.
Las primeras intervenciones del comit fueron de carcter exploratorio,
desarrollndose actividades de discusin y reflexin sobre las necesidades
existentes y las posibles intervenciones a realizar en la organizacin. Si bien a las
Organizaciones Gremiales, el tema les pareca interesante, no estuvo exento de
choques con los estereotipos de la cultura patriarcal, el cual fue siendo
derribado de manera paulatina.

En este contexto, se acuerda realizar un diagnstico de condiciones de


gnero, el que orienta el accionar del Comit, desarrollando posteriormente
jornadas de difusin de sus resultados.

Diagnstico de Condiciones de Salud y Gnero

En el mes de diciembre del 2004, se desarrolla el diagnstico de


condiciones de salud y gnero para funcionarios y funcionarias dependientes
del SST12, el que tiene por objetivo describir el nivel y estado de las condiciones
de gnero de las funcionarias y funcionarios, respecto a sus relaciones de
trabajo, las condiciones laborales, liderazgo y la participacin social.

Para realizar la evaluacin diagnstica, el comit trabaja en la creacin


de un instrumento cuantitativo que contempla las siguientes dimensiones y
reas:

1. Condiciones de trabajo: Factores que permiten o dificultan trabajar en


igualdad de oportunidades.

Entre stas se encuentran


a) Instancias para el cuidado de los hijos/as,
b) Discriminacin en el acceso y oportunidades laborales y
c) Reconocimiento y Responsabilidad.

2. Liderazgo y participacin Social: Actitud y participacin real en actividades


de integracin en la comunidad y/o en el trabajo.

3. Relaciones Laborales: Calidad y grado de estereotipizacin de gnero en las


relaciones con los compaeros/as de trabajo.

La encuesta fue aplicada a una muestra estratificada de funcionarios y


funcionarias, representativa del 10% de la poblacin objetivo, encuestndose a
un total de 144 trabajadoras y trabajadores.

9 Federacin Nacional de Trabajadores de la Salud.


10 Asociacin de Profesionales Universitarios de la Salud
11 Direccin, Hospital Higueras, Hospital Tom y Hospital Lirqun),
12 Servicio de Salud Talcahuano.

280
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En este estudio se encontr que:

Existe una alta percepcin de desigualdad laboral entre mujeres y


hombres, en desmedro de la mujer trabajadora.
El hombre llega a la casa y dice ho que estoy cansado y se pone a ver
tele, y una que tambin viene cansada no tiene opcin tiene que sigue
trabajando

Las mayores deficiencias en el logro de la equidad de gnero, se


centran en el desarrollo de condiciones de trabajo necesarias para
trabajar en igualdad de derechos y oportunidades, especialmente, las
que se refieren a condiciones para el cuidado de los hijos e hijas.

Cerca del 35% de los hijos e hijas de funcionarios/as quedan solos en casa
o al cuidado de un familiar menor de 18 aos, mientras su madre o padre
y madre trabajan.
No tengo red de apoyo para cuidar a mi hija de 6 aos, se queda con su
hermano que tiene 15 aos

La mayora de las mujeres encuestadas consideran que existe


discriminacin y estereotipizacin en las relaciones laborales.
En mi trabajo tratan mejor a los hombres que a las mujeres

La mayora de las mujeres no lidera ni participa en instancias sociales o


laborales, percibiendo que no goza de las condiciones necesarias para
hacerlo
Las mujeres para participar en actividades fuera de la casa deben
contar con una pareja que tenga conciencia que la crianza de los hijos y
las hijas es de a dos

Mujeres y hombres perciben discriminacin, sin embargo son las mujeres


quienes la experimentan en mayor grado.

Estos resultados al desagregarse por sexo nos indican:

reas Mujeres Hombres


Condiciones Como mujeres, tienen doble labor, ya que Sienten que los trabajadores hombres,
de Trabajo una vez que llegan del trabajo a su hogar, que son o van a ser padres, son
es la principal responsable del resto de las discriminados al momento de pedir
actividades de la casa (comida, aseo, permiso para controles de salud del nio
crianza). (a) o de la madre

Mientras trabajan fuera de casa, deben Para cuidar a sus hijos mientras trabajan
pagarle a un tercero para que cuide a sus fuera de casa, deben pagar a un
hijos/as menores tercero.

Liderazgo y No participan en la comunidad, Sienten que si una mujer ocupa un cargo


Participacin desarrollando roles como juntas de vecinos, directivo, los funcionarios/as confiaran y
Social grupos de iglesias, club deportivos, etc. respetaran sus polticas y decisiones

An cuando tuvieran la oportunidad de


ejercer un cargo de dirigenta o lder , no
dispondran de las condiciones necesarias
para realizarlo.

281
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Relaciones Las mujeres en el trabajo son objetos de Sienten que las mujeres en el trabajo son
Laborales mayores rumores que los hombres objetos de mayores rumores que los
hombres
Consideran que en el trabajo se presiona
mayormente a las mujeres que a los Sienten que las relaciones dentro del
hombres. trabajo, son cordiales y respetuosas, sin
experimentar que se les discrimine por
gnero

La interpretacin de los datos nos indican que hombres y mujeres, sienten


algn tipo de discriminacin, pero son las mujeres las que la sienten en mayor
cantidad y para profundizar las reas en que stas perciben mayor desigualdad
se realiz la aplicacin de un segundo estudio, el cual buscaba explorar sobre
el nivel y estado de las condiciones de gnero de funcionarias y funcionarios,
respecto a las relaciones de trabajo, las condiciones laborales, el liderazgo y su
participacin social.

Para este segundo estudio se construyo un Instrumento que abordaba 3


dimensiones:

1. Condiciones de trabajo: Condiciones que permiten o dificultan trabajar


en igualdad de oportunidades.
Entre las condiciones consideradas de mayor preocupacin se
encuentran:
1. El cuidado de los hijos
2. La discriminacin acceso y oportunidades laborales
3. El reconocimiento y responsabilidad

2. Liderazgo y participacin Social: Actitud y participacin real en


actividades de integracin en la comunidad y/o en el trabajo.

3. Relaciones Laborales: Calidad y grado de estereotipizacin de gnero en


las relaciones con los compaeros/as de trabajo.

282
Reflexiones sobre participacin social en Salud

La Poblacin objeto de estudio fueron Todas las (os) trabajadores con/sin


hijos(as), La muestra se realiz por Estratificacin segn establecimiento, sexo
y estamento.
El Tamao Muestral se conformo por un N=185, donde en el Hospital Higueras se
aplicaron: 125 encuestas, en el Hospital de Tom de un total inicial de
encuestas aplicar igual a 60, se aplicaron 27; en Lirqun de 40 se aplicaron18; y
en la Direccin del Servicio de Salud Talcahuano de 18 se encuest a 9
personas.

Los resultados y conclusiones sobre el estudio de las Condiciones Cuidado de


los Hijos e hijas, seal que existe una alta disposicin e inters por integrar a
los(as) hijos(as) de funcionarias/os a un centro de cuidados (alrededor del 70%),
siempre que ste se constituya descentralizadamente, Alrededor del 50% de las
encuestadas cuida a los hijos menores de 12 aos pagndole a un/a
tercero/a.
Los hombres encuestados, manifiestan un elevado inters por participar en
actividades culturalmente atribuidas a las madres. Sin embargo, no sealan
preferencias sobre la construccin del centro de cuidado, hipotetizndose que
las decisiones dentro de ste mbito, son tomadas por las madres de los hijos/as.

Proyecto Equidad de Gnero Apoyo al Cuidado de Hijos/as de Funcionarios/as


en Edad Pre-escolar

Desde el ao 2006, como parte de una Poltica Institucional para mejorar y


generar condiciones de igualdad entre trabajadores y trabajadoras, nace el
proyecto de equidad de gnero Apoyo al Cuidado de Hijos/as de
Funcionarios/as en Edad Pre-escolar.

Este proyecto consiste en otorgar cobertura de mensualidad y matrcula en los


jardines infantiles licitados por el SST dentro de las intercomunas de Concepcin,
Chiguayante, Talcahuano, Tom y Penco, subvencin que vara entre un 100%,
80% y 40% de la cobertura de la mensualidad y matricula, de acuerdo a la
situacin socioeconmica y vulnerabilidad del o la trabajadora respecto a las
instancias de cuidado.
En total el ao 2006 se beneficiaron 43 funcionarias y 5 funcionarios, con
un costo asociado de alrededor de 21 millones de pesos.
El ao escolar 2007 se beneficio a un total de 47 nios/as, entregndole
becas del 100, 80 y 50 por ciento, con una inversin de 22.300.000
El ao escolar 2008 se beneficio a un total de 48 nios/as con una
inversin total de 34.066.320.

Cdigo de Buenas Prcticas Laborales

Desde la propuesta del Cdigo en el ao 2006, el Servicio de Salud Talcahuano


se ha comprometido en el logro de todas las directrices que este contempla,
elaborando un Plan trienal de mejoras, especialmente referidas al acceso
equitativo a la capacitacin, la transparencia en los proceso de seleccin,
prevencin y sancin del maltrato, acoso sexual y laboral, junto a la
conciliacin de los roles familiares y laborales.

283
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Entre los principales logros alcanzados se encuentran:

La formacin de un comit de acceso equitativo a la capacitacin que


busca seleccionar a las personas que postulen a capacitaciones, as
como tambin de resguardar la oportunidad y equivalencia en el acceso
a stas.
La definicin de OIRS funcionarias que buscan la prevencin y/o la
sancin del acoso sexual, acoso laboral y orientacin en situaciones de
maltrato laboral.
Implementacin de instrumentos que velan por la no discriminacin:
implementacin de currculum ciego, disposicin en la red del SST13 de
formatos de descripcin de cargos.
Incorporacin en un 30% del total de capacitaciones anuales de mdulos
de gnero y no discriminacin.
Manutencin por tres aos consecutivos de iniciativas que permiten
conciliar la vida familiar y laboral (convenios jardines infantiles y
actualmente guardera en el Hospital Las Higueras)
Diseo y desarrollo de la formacin en Fortalecimiento de liderazgo
femenino, el que busca promover la iniciativa de las mujeres para
postular a cargos directivos.
Dentro de los aprendizajes institucionales de las experiencias
desarrolladas que ms se valoran se encuentra el hecho que hombres y
mujeres coinciden en que buscan igualdad de condiciones en sus
lugares de trabajo, asi como tambin que cuando los hijos e hijas estn
seguros al cuidado de un adulto o una adulta responsable se trabaja
mejor14

Gnero y participacin comunitaria

La Fundacin PRODEMU15 se encuentra ejecutando el Programa


Emprendiendo un Proyecto de Vida iniciativa de carcter nacional que debe
desarrollarse a nivel local.
Su objetivo es fortalecer competencias necesarias que permitan a las mujeres
desenvolverse con efectividad en diversos mbitos, tales como: personal, social,
comunitaria, cultural, productivo, etc. Esto, con el propsito de asumir
activamente la conduccin y el protagonismo en sus proyectos de vida16

En el caso particular que se narra, corresponde a la experiencia del trabajo en


Red de los dispositivos sanitarios y otros organismos. Especficamente de la
Fundacin PRODEMU de la Provincia de Bio Bio y el Centro Comunitario de Salud
Mental17 del Servicio de Salud Bio Bio. El grupo objetivo son mujeres derivadas
de salud metal del COSAM Antumapu y mujeres que concurren a las
dependencias de la Fundacin de manera espontnea motivadas en mejorar
su autoestima, compartir y participar con otras mujeres, y contactarse con los
recursos locales, muchos de los cuales son desconocidos por ellas.

13 Pagina Web sstalcahuano.cl


14 Rosa Gayo, Encargada Programa Salud y Genero, Servicio de Salud Talcahuano.
15 Fundacin para la promocin y desarrollo de la Mujer
16 Definicin PRODEMU
17 COSAM

284
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El perfil de las participantes mujeres que tienen entre 18 y 65 aos, en


situacin de pobreza, motivadas por redescubrir sus competencias o
capacidades para desenvolverse con efectividad en diversos mbitos, familiar,
laboral o insercin social.
Las tcnicas de acompaamiento son definidas dentro de la oferta
programtica de la Unidad de Planificacin de la Fundacin aterrizadas de
manera participativa por la Gestoras18 y las mujeres convocadas a participar
de los talleres y actividades siempre en las lneas o temticas de auto estima,
participacin, empoderamiento y vinculacin con redes.

En el caso puntual de PRODEMU Bo Bo, las tcnicas a utilizar elegidas fueron


Dime como te llamas y te dir...,Diosas del Olimpo, Al que le quede el zapato
que se lo ponga, De la Idea a la accin, Juguemos en el bosque, Se cita a
reunin de apoderados, Al pan pan, Haba una vez, No hay peor sorda que la
que no quiera or, Yo acepto, Agradezco tu opinin, Con la mira en el norte,
Vamos tejiendo una red, Una cadena es ms fuerte como su eslabn ms dbil,
Una mano lava a la otra, Una cadena es ms fuerte como su eslabn ms dbil,
Una mano lava a la otra, Do you speak English.
Si bien la participacin inicial es por demanda espontnea o dirigida por la
agrupacin de salud mental, para luego ser parte de un trabajo sistematizado y
dirigido por una Organizacin Gubernamental que trabaja para empoderar a
las mujeres que cuenta con una parrilla programtica de acciones y
actividades que deben ejecutarse en un tiempo determinada, con la
aplicacin de metodologas predefinidas, tambin existen iniciativas de trabajo
que surgen de las participantes las que van de alguna manera moldeado en el
plano local la forma de realizar los talleres con su propio sello.

Las o lo profesionales y tcnicas(os) que se articulan en acciones sociales con


enfoque de gnero en actividades y talleres con la participacin de las
mujeres no se debe olvidar que lo trascendente es el viaje interno que hacen
las participantes en sus propias experiencias y anhelos pendientes
relacionados con sus proyectos de vida, personales, familiares y comunitarios19.

Cronolgicamente las acciones socioeducativas se desarrollaron as:

El 23 de Abril, se realiza en coordinacin con el COSAM antumap la


reunin informativa del Programa, a esta reunin asistieron 8 mujeres
pertenecientes al COSAM mas 12 mujeres cuya inscripcin fue por
demanda espontnea, muchas de ellas llegaron por la curiosidad, por
indicacin de su terapeuta, por invitacin de alguna amiga o vecina.
El 29 de Abril, se trabaja el concepto de Autoconocimiento a travs de la
actividad "Dime como te llamas y te dir..." identificando fortalezas y
debilidades en la bsqueda del autoconocimiento.
El 13 de mayo se realiza la segunda sesin, llamada "Diosas del Olimpo",
el objetivo desarrollar la competencia de Autoconocimiento
El 20 de mayo, se realiza la actividad, "construyendo mi pirmide"
simbolismo para trabajar sus propios proyectos personales.
El 27 de mayo, "se cita a reunin de apoderadas", las participantes
trabajaron en grupos para la planificacin de una meta colectiva.

18 Nombre que da la institucin ejecutora a sus profesionales


19 Vernica Mndez Vidal, Gestora de Formacin y Capacitacin, Fundacin PRODEMU BIO BIO.

285
Reflexiones sobre participacin social en Salud

El 12 de mayo se realiza una jornada intercomunal donde las


participantes de diferentes comunas se conocieran y compartieran sus
experiencias.
El 03 de junio, se trabaja enfoque de gnero, con material audiovisual
de caricaturas "el sueo imposible", que mostr las brechas entre
hombres y mujeres para motivar la discusin sobre la igualdad.
El 24 de junio aprender a aprender e iniciativa y creatividad, en este
encuentro las participantes desarrollaron competencias de asertividad.
El 01 de julio se trabaj la actividad "cambia todo cambia" aptitudes
para adaptarse a situaciones nuevas y como enfrentarlos por su salud
mental y fsica.
El 15 de julio, Construccin de un mensaje verbal adecuado segn el
contexto y la ocasin donde se quiere ser escuchada.
El 29 de julio, el tema negociacin personal y comunitaria sentarse a
conversar para alcanzar un acuerdo.

No se puede desconocer que la participacin institucionalizada no es ciento


por ciento pura y natural, ya que de alguna manera sta condicionada por
la institucin que la dirige, encarna los valores de ella. En los aspectos ms
cualitativos para las que participan o participaron se encuentra la valoracin
por el autodescubrimiento de sus potencialidades.

Los aprendizajes o saltos de las participantes20 se expresa en el cuadro


siguiente:

mbitos Genero Salud

Personal Al principio, el da en que nos Para cuidar a mi familia, tengo que


juntamos y comenz la ronda de primero quererme y cuidarme yo
presentacin, me pregunte qu estoy Andrea, Diosas del Olimpo.
haciendo aqu?...pero luego pens,
estoy aqu para crecer como mujer y me
quede. Y no me arrepiento
Soledad, Evaluacin final

Comunitario Quiero ver a las mujeres como A la poblacin donde vivo le falta ms
autoridades y dirigentes todas verde, ms flores, ms nios y nias
cambiando el mundo jugando en la plaza, le falta que yo
trabaje con mis vecinas en hacerlo
Ivette, El sueo Imposible una realidad.
Isabel, Cambia todo cambia.
Ya tenemos un acuerdo con las
vecinas, vamos a ir al municipio a hablar
para que nos vayan a arreglar el tema
de las luminarias
Cecilia, Negociacin Personal y
Comunitaria
Si mi esposo, no quiere mala suerte, ya Yo trabajo algunos das como
Laboral decid que saldr a buscar trabajo, eso asesora del hogar, y me di cuenta que
s se lo dir con calma y con buenas no todo en la vida es trabajar y cuidar
palabras, como dicen mis compaeras a mis hijos, tambin tengo que hacer
.. cosas que sean importantes para m,
Maria, Negociacin Personal y sino una se deprime
Comunitaria Julia, Aprender ha aprender

20 Los nombres de las participantes han sido cambiados para resguardar su privacidad.

286
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Anlisis y Conclusiones

La participacin con perspectiva de gnero permite reconocer la legitimidad


y experiencia de una amplia gama de organizaciones de mujeres que han
estado ligadas a salud sea como usuarias o trabajadoras, el desafo es ampliar
las instancias de participacin a nuevos sectores y grupos de inters.

Las experiencias narradas no han estado exentas de dificultades como por


ejemplo vencer las reticencias para asegurar el empoderamiento de la
ciudadana.

La perspectiva de gnero no se garantiza por el slo hecho que las mujeres sean
las que participen, pero en algo ya se avanza.

Cuando las usuarias y usuarios; funcionarios y funcionarias y autoridades


participan en la planificacin y seguimiento de las polticas de salud sean a
nivel micro o macro son ms exitosas, ya que podremos decir entonces que la
participacin si es un medio natural para poner en la misma sintona a un pas
largo y angosto para construir un Estado del que todos y todas somos parte y
que debe estar al servicio de todos/as, sin discriminaciones

287
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Evaluacin participativa de un sistema local


de salud desde las redes asistenciales a las
redes sociales para evaluar en salud
Rosa Leal
Alberto Bilbao
Marcelo Carrasco

La aparicin de conceptos como el de democracia Participativa, que intenta


integrar a la ciudadana en las decisiones respecto de aquellas cuestiones que lo
afectan en su vida cotidiana, ha llevado a la bsqueda de cambios polticos y
sociales. Tal es el caso de de la delegacin de funciones de las instituciones
estatales, especialmente en su entorno inmediato, desde el supuesto que las
instituciones locales ofrecen ms oportunidades de participacin a individuos y
grupos, que las que stos mismos tendran en otros mbitos institucionales, con base
en la garanta de que sern consultados y escuchados.

Este artculo tiene como base un proceso que apunt a la construccin de una
propuesta de Evaluacin Participativa de un sistema local de salud, que incluyese
los indicadores y metodologa para su aplicacin en contextos descentralizados.

Se propuso elaborar una propuesta de evaluacin participativa que permitiese


integrar a los actores que coexisten en un proceso en que se mueven intereses
mutuos, as como conocer la percepcin de la comunidad usuaria respecto de las
prestaciones de salud en los distintos niveles de atencin pblica en la comuna de
Lago Ranco, comprometiendo la construccin de un sistema de indicadores y
prcticas para conocer el resultado de la observacin/medicin. A partir de esta
premisa, lograra identificar los recursos propios de la comunidad, valorndolos e
integrndolos como aporte a la gestin en salud para sostener una gestin sanitaria
participativa y transversal.

Pero tambin se propuso conocer la opinin de la comunidad usuaria sobre el


quehacer de salud y la pertinencia de sus prestaciones de salud en la comuna de
Ranco, pensando que una vez elaborada la propuesta de evaluacin, se buscase
probar su implementacin. Al llegar a esta etapa, toda la investigacin accin
realizada permitira adecuar la cartera de prestaciones de salud en la comuna,
como producto de una evaluacin que recoja las demandas y/o requerimientos
que los usuarios hacen del sistema pblico de salud en la regin.

A largo plazo se pretende que esta propuesta de evaluacin participativa en un


sistema local de salud en la Regin de Los Ros, Chile, se constituya en una
referencia de gestin sanitaria participativa; dado lo esencial que representa,
utilizar la informacin recogida con la comunidad usuaria, sistematizada, analizada
y comprendida en planes de mejora de corto, mediano y largo plazo,

288
Reflexiones sobre participacin social en Salud

transformando el sistema pblico de salud en un sector efectivamente participativo


en la prctica y no slo en lo terico.

Las evaluaciones en el sector salud, hasta hoy, son slo cuantitativas, son una
medicin de la produccin, principalmente a las atenciones otorgadas, no se
interesa ni detiene en conocer si las acciones han tenido el impacto que se
esperaba desde la perspectiva de la satisfaccin usuaria de quienes reciben las
prestaciones de salud.
Los objetivos que guiaron el proceso de construccin de la propuesta de
evaluacin participativa estuvieron vinculados a reconocer Insumos de
considerable aporte para la co-construccin de planes de intervencin pertinente
y coherente al contexto sociocultural que permitan mejorar la eficiencia, eficacia y
efectividad del sistema pblico de salud; buscar la construccin de indicadores y
metodologas para evaluar; es decir, los criterios/indicadores/hechos que
permitiran determinar en alguna medida el ejercicio de la intersectorialidad en un
escenario de sistema local de Salud; e identificar brechas en la relacin
intersectorial del sistema en su bsqueda de potenciar el mejoramiento de la
calidad de vida de la comunidad usuaria.
Esta iniciativa se respalda en el actual escenario del sector salud, el cual demanda
imperiosamente una reforma no slo de sus objetos sanitarios que se ha logrado
con la actual- sino una reforma cualitativa que destaque la opinin ciudadana
efectiva, que considere al usuario como eje central de su quehacer y le d sentido
social a las polticas sanitarias, hoy ms centradas en las metas cuantitativas, que
en la opinin popular comunitaria.
En este contexto, es necesario conocer las opiniones y percepciones desde la
subjetividad de la comunidad y, adems, conocer las necesidades que plantea y
no slo lo que la administracin tcnica considera que necesitan, desde una
posicin hegemnica. Pasar a considerar a los usuarios como entes opinantes y
crticos, es decir, considerarlos como ciudadanos en derecho.

sta es una propuesta de evaluacin participativa que, en definitiva, representa la


materia prima que creemos elemental para cualquier trabajo o intervencin en
gestin participativa en la realidad local de la Regin de Los Ros. Las entrevistas
con dirigentes sociales, con usuarias y usuarios, con adultos mayores y con jvenes
enriquecieron las nociones iniciales desde los contenidos y sentidos de sus discursos:
escasez de ciertas prestaciones; calidad del trato funcionario en niveles
secundarios y terciarios. Por lo tanto, buscamos disear participativamente una
propuesta de evaluacin que implique mtodos, procedimientos, tcnicas,
responsabilidades, etc.

La investigacin apunt a superar la prctica de la participacin utilitaria centrada


unilateralmente en la informacin para avanzar hacia una participacin en que la
comunidad adquiera la capacidad de tomar decisiones respecto de los asuntos
que los afectan de manera directa e indirecta, positiva o negativamente.

EL RECORRIDO: desde la red, entrevistas y devoluciones a una propuesta

En una etapa preliminar iniciamos los contactos tanto con el equipo de salud local
de Lago Ranco y con dirigentes comunitarios que tienen relacin con el sector

289
Reflexiones sobre participacin social en Salud

salud. En estos encuentros se convers sobre la salud de la comunidad, los servicios


sanitarios y cmo participaba la comunidad en ello. A partir de este intercambio se
determin abordar la creacin y/o elaboracin de una propuesta de evaluacin
participativa del funcionamiento de un sistema de salud local en la Regin de Los
Ros. La discusin permiti establecer que antes de acordar una forma de evaluar
participativamente, era preciso conversar sobre lo que representa la red de
servicios de salud para la comunidad, en este caso de parte de los grupos
organizados y su opinin sobre el quehacer en salud.

La metodologa utilizada es ms bien simple y muy tradicional: reunirse cada vez


que se puede para analizar, debatir y consensuar cara a cara, y luego, presentar a
quienes por motivos laborales no ha podido participar, los avances (pocos hasta
ahora, pero avances al fin y al cabo) para su opinin.

Una vez elaborado, se present el plan de trabajo con distintos sectores de la


comunidad usuaria del CES de Lago Ranco. Junto a dirigentes sociales, que tienen
trabajo con el sector salud, se contextualiz la propuesta de investigacin y se
elabor un primer sociograma colectivo, del cual emergi un primer muestreo en
base al cual se program las primeras entrevistas.

Las reuniones siguientes fueron organizadas por el grupo motor que encabeza el
responsable de planificacin del CES Lago Ranco, Fred Guarda:

Comit de Salud Pehun, Agrupacin de Mujeres: entrevistas en profundidad


con matriz de evaluacin.
Agrupacin de Adultos Mayores (3 grupos representados: 12 personas) Trabajo
con Matriz de Evaluacin.
2 Talleres con funcionarios para analizar por un lado los Paradigmas del Sector
Salud Comunal y en el segundo, los Componentes para la Calidad de
Atencin. De stos surgieron productos como un sociograma y conclusiones
de cmo los funcionarios evalan el sistema.

A pesar de considerar que an es poco que lo avanzado en el proceso, se logra


observar que el trabajo grupal ha permitido el conocimiento interpersonal entre
funcionarios profesionales, no profesionales e investigadores externos,
estableciendo confianzas y abriendo espacios de enriquecimiento terico,
metodolgico y vivencial. A partir de aquello se logr precisar el problema a
desarrollar para evaluar: lo que hoy ofrece la red de servicio de salud.

Las entrevistas con dirigentes sociales, con usuarias y usuarios, con adultos mayores
y con jvenes han otorgado un insumo muy enriquecedor, donde se repite el
mismo discurso: escasez de ciertas prestaciones; calidad del trato funcionario en
niveles secundarios y terciarios.

La devolucin

El trabajo de devolucin inicialmente fue pensado para que participaran en


nmero importante los actores que estuvieron presentes en las fases iniciales del
proceso. En primer lugar se hizo una presentacin general del proceso, buscando
un lenguaje coloquial y cercano, que pudiera ser entendido por todos, pero que
no transmitiera una idea simplista del proceso. Se les mostr las enunciaciones que

290
Reflexiones sobre participacin social en Salud

ellos mismos haban hecho en las etapas iniciales, y varios de ellos reconocieron sus
propias afirmaciones. El taller de devolucin creativa estuvo centrado en tres
grandes preguntas que se fueron respondiendo con la informacin recolectada
durante la primera gran etapa de la investigacin:Podemos evaluar la salud en
forma participativa? Y si podemos evaluar la salud qu evaluaramos?; Si sabemos
qu evaluar cmo lo haramos?

En esta jornada se hizo uso de metodologas ms innovadoras y participativas,


como el Sociodrama, el que habitualmente es empleado para develar desde que
emociones y prejuicios se inicia el proceso, pero que esta oportunidad se aplic
buscando devolver lo dicho y lo que acompaa simblicamente a esos discursos
(actitudes, relaciones). Fueron dos representaciones: una mostrando cmo
perciben la realidad actual respecto de la atencin presentando las dificultades
que encuentran en el acceso al sistema de salud; las manifestaciones de mal trato
que captan de los funcionarios y la insatisfaccin por la calidad de las atenciones
recibidas. El segundo represent un cambio radical en el modelo de atencin, que
incluy infraestructura moderna y acogedora; un tiempo de espera ameno y ms
breve que el real, en el cual los funcionarios mostraron especial inters en hacer
agradable la espera en la atencin; una entrega de informacin pertinente y
respetuosa hacia los usuarios; y finalmente, un trato mucho ms cordial, amigable, y
con un lenguaje ms claro y coloquial, que propicia el entablar una conversacin
ms en confianza entre el funcionario y el usuario.

Se ha empezado a visualizar en la prctica que los actores comunitarios


coexisten en un proceso en que se mueven intereses mutuos.
Se evidencian dificultades en la construccin de estructuras participativas,
como los problemas que derivan del lenguaje, tiempo y espacio en su relacin
con los funcionarios de salud, que obstaculiza conocer la opinin de la
comunidad usuaria sobre el quehacer de salud y la pertinencia de sus
prestaciones de salud en la comuna de Ranco.
Se han descubierto los criterios que para la comunidad usuaria es importante
en la relacin con el sistema de salud, y por ende, dignos de ser considerados
en una evaluacin participativa: acceso, trato, calidad en la atencin y en la
resolutividad, gestin administrativa, tiempo de espera e infraestructura.

CONSTRUYENDO
SALUD
CIUDADANA
TIEMPO
ESPACIO LENGUAJE

291
Reflexiones sobre participacin social en Salud

An resta para dar el salto a la prctica evaluativo participada, resta creara


adecuaciones a los tiempos culturales de la comunidad, tiempos que difieren del
que disponen funcionarios de un sistema pblico. Adems, desde el punto de vista
metodolgico, se ha logrado aprehender y aplicar diversas herramientas
metodolgicas, que han servido para un antes y despus en la recoleccin de
informacin y en la forma de relacionarnos con la comunidad.

Con el taller de devolucin se dio inicio al desarrollo del PAIS, lo que nos lleva a
planificar las acciones integrales sostenibles.

En el taller de devolucin creativa se esboz que una tcnica de evaluacin


participativa til es la observacin participante, pues permite evaluar desde las
categoras de anlisis de la comunidad en estudio.

En el segundo taller comunitario se relev la priorizacin con miras al PAIS en


contraste con el anterior donde realizamos la devolucin creativa. En este taller de
priorizacin todas las expectativas fueron desbordadas, tanto por el nmero de
asistentes como por el inters demostrado en participar activamente en la gestin
del sistema pblico de salud local, recogiendo miradas del cmo hacer salud en
forma participativa y ciudadana. De la Tetrapraxis a los emergentes de valor (de la
devolucin a la programacin creativa), camino a propuestas re-organizadoras de
la red inicial en favor de una prctica participativa comunitaria e institucional.

Luego en el taller de priorizacin se valor haber superado el nivel ms bsico de la


participacin ciudadana, que es el derecho a la informacin, llegando a
posicionarse los actores comunitarios en un nivel consultivo, pero con dificultades
para alcanzar la fase de la gestin participativa como una instancia de toma de
decisiones.

En el taller de priorizacin se llev a cabo un trabajo grupal como espacio de


discusin y consenso acotado; luego se desarroll la tcnica de la lluvia de ideas. A
partir de la informacin producida se organiz un Taller con trabajo grupal
utilizando una matriz de priorizacin, que permiti visualizar las formas de
evaluacin son consideradas como participativas, integrales y sustentables por la
comunidad usuaria. Ah las principales ideas aportadas por la comunidad fueron:
rendicin de cuentas como espacio de intercambio de informacin; asambleas
tripartitas; encuesta elaborada por los mltiples actores identificados en el
sociograma inicial; y consulta ciudadana.

Las tcnicas implementadas en este taller fueron tiles con algn grado de
limitaciones. Entre sus ventajas, todos los asistentes opinaron abiertamente; uso
ptimo del tiempo de la jornada (dentro de la misma jornada se pudo materializar
la participacin abierta) Sin embargo, ninguna de stas por s sola puede dar
cuenta de las necesidades de evaluacin participativa porque cada una es til
slo en mbitos limitados, lo que nos lleva a concluir que la evaluacin participativa
va por etapas y cada una de stas utiliza tcnicas distintas.

En los talleres comunitarios siguientes el trabajo se concentr en la elaboracin de


matrices de priorizacin de tcnicas participativas para la evaluacin, surgiendo
como propuestas: la Observacin Incgnita, Pauta de Calificacin 1 a 7, Entrevista

292
Reflexiones sobre participacin social en Salud

semiestructurada por agente comunitario, y la informacin recogida en las OIRS


(Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias).

Al igual que los anteriores talleres, nuevamente las expectativas fueron


desbordadas, tanto por el nmero de asistentes como por el inters demostrado en
participar activamente en la gestin del sistema pblico de salud local, recogiendo
miradas del cmo hacer salud en forma participativa y ciudadana.

Algunas conclusiones en proceso

Se logra visualizar en la prctica, que los actores comunitarios coexisten en un


proceso en que se mueven intereses mutuos.
Se evidencian dificultades en la construccin de estructuras participativas,
como los problemas que derivan del lenguaje, tiempo y espacio en su relacin
con los funcionarios de salud, que obstaculiza conocer la opinin de la
comunidad usuaria sobre el quehacer de la institucin y la pertinencia de sus
prestaciones en la comuna de Ranco. Pero es posible con metodologas
adecuadas lograr la participacin activa de la comunidad en aquellos
asuntos que les afectan directamente.
Los criterios que para la comunidad usuaria son importantes en relacin con el
sistema de salud, y por ende, dignos de ser considerados en una evaluacin
participativa: acceso, trato, calidad en la atencin, gestin administrativa,
tiempo de espera e infraestructura.
El trabajo con la comunidad y que ha surgido de ella misma, expresa un
sistema permanentemente abierto, que se construye y reproduce sobre la
base de la participacin de la poblacin usuaria.
La comunidad se implica en el proceso de valoracin del funcionamiento del
sistema pblico, acercndose a conocer su funcionamiento, abriendo
espacios como los talleres de devolucin creativa y de priorizaciones para
expresar sus opiniones, apostando a compartir la responsabilidad de observar
en conjunto el cmo se comporta y desenvuelve el sistema para luego, como
producto permanente, construir nuevas prcticas o un cdigo de buenas
prcticas.
De estos talleres emergi la conclusin que la evaluacin participativa es una
buena prctica, algo no visualizado hasta ahora.

293
Reflexiones sobre participacin social en Salud

MATRIZ DE PRIORIZACIONES BASADA EN LLUVIA DE IDEAS SOBRE TECNICAS EVALUATIVAS

SUSTENTABLE PARTICIPATIVA

IMPLEMENTABLE INTEGRAL EJECUTABLE ACTORES MOMENTOS

TECNICA TOTAL

E E
L M V
A A O A
N B N L
D A I U
I L P T A
S I R O C
E S O R I
I P E O
O S O N

ENCUESTA 4 7 4 4 4 4 4 4 4 13

NOTA 1 7 5 6 6 5 5 5 5 5 5 16

RADIO 4 4 4 3 3 3 3 3 3 10

OBSERVADOR
INCG. 7 8 7 7 5 5 5 5 5 18

RENDICION
CUENTAS 8 8 8 7 7 5 5 5 5 19

ASAMBLEAS 6 5 7 7 5 4 4 4 5 16

La Matriz de priorizaciones fue construida colectivamente a partir de una lluvia de


ideas, que incluy las tcnicas mencionadas en el cuadro anterior, y de acuerdo a
los siguientes requisitos:

Sustentable: que la tcnica fue implementable en espacio y tiempo; e integral,


que abarque todos los mbitos de evaluacin; que sea ejecutable econmica y
tcnicamente.

Participativa: es decir, que la tcnica priorizada sea representativa para usuarios,


funcionarios y directivos de salud, en cinco grandes momentos definidos como
Diseo, Anlisis, Elaboracin de Propuestas, Ejecucin de Soluciones, Monitoreo y
Evaluacin.
Como se puede apreciar en el cuadro, las tcnicas ms votadas fueron la del
Observador Incgnito, la Rendicin de Cuentas (reuniones en las cuales participen
los actores involucrados en el proceso para intercambiar informacin y utilizarla
para planes de mejora), y la Nota 1 a 7 (calificacin de la atencin recibida
valorada de 1 a 7, donde 7 es el ptimo y 1 es lo ms malo); y las asambleas, como
tcnica de devolucin permanente con la comunidad usuaria.

A partir de esta matriz de priorizacin, se construy participativamente el Plan de


Accin Integral Sustentable (PAIS), del que a continuacin se presenta una sntesis:

294
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Sntesis plan de accin integral sustentable para una propuesta de evaluacin


participativa

ACCIONES A RECURSOS RESPONSABLE (s)


MOMENTOS PARTICIPANTES TEMPORALIZACION
DESARROLLAR NECESARIOS DEL PROCESO

Observacin
Humanos 7
Recoleccin incgnita
Econmicos: CODELO + COMUNITARIOS
de Capacitacin
traslado. directivos.
informacin En el Diciembre 2009.
ADMINISTRATIV (Contrato
instrumento
OS servicios)
PAUTA

Entrevista semi Humanos 7


CODELO Comunitarios Diciembre 2009.
estructurada

Ordenar la Humanos-
1 reunin de Directivos.
informacin Tcnicos CODELO Abril 2010.
vaciado.
evaluacin financieros

Asamblea Mesa tripartita


Humanos para
Devolucin y (CODELO, Abril 2010.
1 reunin organizar
programaci directivos salud,
convocatoria.
n funcionarios)

Evaluacin
del proceso 1 reunin Mayo 2010.
del PAI

NOTA: CODELO- Consejo Desarrollo Local de Salud, formado por comunidad, funcionarios y directivos de salud.

En cada una de las fases de esta investigacin accin, se emplearon tcnicas


como socio-gramas, socio-dramas, lluvia de ideas, matrices de priorizacin, flujo-
grama situacional, asambleas tripartitas; entrevistas semi-estructuradas formales e
informales, anlisis de discurso, sistematizacin de informacin, talleres.

El proceso arroj impactos inmediatos, reordenando el mapa social existente. El


equipo de salud local incorporar mejoras en la gestin de salud, tales como
refuerzo de rondas mdicas, refuerzo de Tcnicos Paramdicos en las 7 Postas de
Salud Rural, mejor la frecuencia de las visitas del equipo a las postas de salud rural, y
en las estaciones mdico-rurales. Todo esto originado por la amplia participacin
de representantes comunitarios en talleres en las distintas fases de la investigacin
accin, lo que permiti a los directivos locales conocer de primera fuente las
necesidades de salud de la poblacin.

Otro aporte de la experiencia fue motivar a la nueva jefa del DESAM de Lago
Ranco a conocer su red comunal de salud. Ella asisti como oyente al taller de
devolucin creativa y al sentirse amenazada y atemorizada por la opinin
ciudadana sobre los servicios que presta su consultorio, organiz un recorrido por
todas las localidades que tienen postas de salud rural. En cada una de stas
sostuvo reuniones con los dirigentes comunitarios a los cuales les consult sobre
cmo ven la salud comunal. Sistematiz esa informacin y busc soluciones
concretas a las necesidades que visualiz a partir del anlisis de discurso que hizo.

295
Reflexiones sobre participacin social en Salud

En el taller de priorizacin hizo su propia devolucin, pero observamos que las


medidas resolutivas que adopt fueron inconsultas y decididas unilateralmente y
slo presentadas ante los asistentes del taller de priorizacin. Comprobamos ah,
entonces, que la participacin en ese momento lleg slo al nivel consultivo.

Los elementos bsicos de la Evaluacin Participativa

Corresponde ahora la etapa de poner a prueba nuestra propuesta de modelo de


evaluacin participativa, para luego evaluar su comportamiento y reflexionar sobre
adaptaciones que sean pertinentes para la implementacin final de esta
metodologa.

Los siguientes son los indicadores para la propuesta de evaluacin participativa:

mbito de Evaluacin: TRATO: Nmero de felicitaciones por buen trato al


usuario/Nmero de reclamos por trato. Suponemos que los usuarios realizarn
felicitaciones por escrito con la misma facilidad que presentan reclamos por escrito
a travs de las Oficinas OIRS.

mbito de Evaluacin: TIEMPO DE ESPERA: Tiempo de espera entre la hora de


citacin y la hora de atencin del usuario. Rangos entre: a) De 0 a 15 minutos
(Buena); b) De 16 minutos a 1 hora (Regular); c) Ms de 1 hora (malo).

mbito de Evaluacin: INFRAESTRUCTURA: este indicador queda pendiente ante la


construccin del nuevo centro de salud familiar de Lago Ranco. Hoy, el actual
edificio que lo cobija no se puede mejorar y eso influye en la percepcin de la
gente.

mbito de Evaluacin: GESTION ADMINISTRATIVA: este indicador evaluar lo que al


interior de la institucin de salud se conoce como sistema de referencia y
contrarreferencia:

a) Nmero de solicitudes de interconsulta (SIC) con hora asignada con


asistencia real del paciente / N total de solicitudes de interconsulta con
hora asignada.
b) Nmero de SIC otorgadas / N SIC solicitadas.

La diferencia entre ambos indicadores radica en que el primero mide el


comportamiento del usuario frente a su necesidad de salud; es decir, su grado de
co-responsabilidad en el cuidado de su salud.

mbito de Evaluacin: COBERTURA-ACCESO: Buscamos evaluar las dificultades que


pone el sistema de salud para acceder a la atencin.

a) Nmero de rondas efectivamente realizadas a postas rurales / Nmero de


rondas de salud programadas a postas rurales.
b) Conformidad v/s disconformidad con la frecuencia de las rondas de salud a
postas rurales: Nmero de usuarios conformes v/s Nmero de usuarios
disconformes.

296
Reflexiones sobre participacin social en Salud

mbito de Evaluacin: CALIDAD DE LA ATENCIN: la informacin que servir de


insumo para este indicador ser la obtenida de las Oficinas OIRS (Informaciones,
Reclamos y Sugerencias) instaladas en los establecimientos de salud y con un
procedimiento de gestin establecido por normativa vigente.
Nmero de reclamos totales / Total de atenciones realizadas
Nmero de felicitaciones / Nmero total de reclamos y/o sugerencias recibidos.

Modelo de Evaluacin Participativa de Salud Lago Ranco.

M
o
m
e
n
t
o
s

Comunidad y Sistema

Actores

Comentarios sobre vivencias y aprendizajes

La dramatizacin como creatividad social


Cada contacto a nivel individual o colectivo durante el proceso represent una
experiencia de descubrimiento, de acercamiento a la comprensin de
percepciones de usuarios y usuarias, as como de importancia de las relaciones en
la dinmica que representa la organizacin y operacin del servicio de salud a
nivel local.

Cuando asum el rol de usuaria, me empoder tanto que incluso la reaccin de la


persona que protagoniz el rol de funcionaria la encontr violenta, brusca; de
verdad es que me asust, porque as no es como me gusta que me atiendan; en
serio que as perciben el funcionamiento de nuestro sistema de salud.

En el prrafo anterior se aprecia que ante la afirmacin sobre la calidad del trato
surge la pregunta de una integrante del Equipo investigador, Directora del

297
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Consultorio Externo de Valdivia, en medio de una conversacin comunitaria con


dirigentes sociales de la comuna, cuando el grupo motor e investigador realiz un
taller de devolucin creativa, utilizando el socio-drama como tcnica participativa
para acercarnos hacia los esbozos de indicadores que permitan encontrar un
bosquejo de evaluacin participativa.

En la misma ocasin otra dirigenta coment que algo similar haba experimentado,
pero en sentido opuesto, cuando protagoniz el rol de funcionaria amable,
diligente y acogedora me encant el juego, as como yo atend a mi usuari, es
como yo quiero que funcione mi sistema de salud, porque al fin y al cabo todos
somos personas y como personas tenemos que respetarnos, escucharnos y
humanizarnos.no cree Ud.?

Las dos caras de una misma moneda. Una dramatizacin que permiti vivir en
carne propia cmo se siente el o la usuaria que accede a atencin de salud ya
sea en el nivel primario, secundario o terciario del sistema pblico.

Al comenzar a sistematizar las percepciones, sensaciones y opiniones recogidas de


este ejercicio participativo en el taller de devolucin creativa, los vecinos
explicaron con un lenguaje sencillo, cercano, cotidiano- lo que ven cada da
cuando acceden a la atencin, por un lado; y por el otro, escuchar a los
funcionarios que tras vivir esta experiencia reconocan que no podan concebir
que diramos esa imagen, tan brusca y poco amigable, si en salud estamos
buscando cubrir una necesidad de amparo, de seguridad, de compaa cuando
acuden a nosotros para mejorar su estado de salud o calidad de vida.

En este simple ejercicio se vivenci la evaluacin fiscalizadora externa y la interna,


que menciona Loli Hernndez. Ambas se expresaron de manera tal que la
fiscalizacin social que tanto asusta a los funcionarios, dio pie a que ese grupo de
trabajadores de salud acordara reunirse para evaluarse internamente porque era
imperioso encontrar medidas que propendieran a mejorar la calidad del trato, la
calidad de la relacin con su comunidad usuaria, corrigiendo actitudes,
cambiando estrategias, buscando avanzar hacia un peldao superior que les
permita entablar una relacin de sujeto a sujeto y no de funcionario con poder
dado por el delantal blanco sobre un ciudadano sumiso que acata sin poder
refrendar lo ordenado.

El evaluar como convivir

En este simple ejercicio se vio, vivi y razon, que efectivamente la participacin


como proceso de intervencin social que permite a los individuos reconocerse
como actores sujetos de derecho en la definicin de metas de accin de una
colectividad y de los medios para alcanzarlas (Gonzales, R. Esperanza y Duque, P.
Fernando: 1990), es saludable porque re-construye confianzas, entabla redes
sociales, realza realidades distintas y busca consensos. Porque al sistematizar
nuestras constantes y cotidianas experiencias evaluadoras como personas en diario
convivir, estamos efectivamente evaluando de manera permanente y continua.

En este contexto, hace sentido lo que dice Humberto Maturana respecto de que
cada vez que creamos un espacio de convivencia y reflexionamos en l, puede
surgir algo nuevo, puesto que todo conocimiento es un modo de vivir, y por lo

298
Reflexiones sobre participacin social en Salud

tanto, es multidimensional y su multidimensionalidad debe adquirirse en el vivir,


reconocindonos como seres sociales.

De la misma forma, una de las dimensiones de existencia de los seres humanos es


su relacin con los otros, con un modo particular de ser en un dominio relacional en
el conversar, en su coordinacin con el hacer y el emocionar, que lo lleva a
construir realidades. El mundo que cada uno vive siempre se configura con otros, a
travs de relaciones interpersonales, y surge en la dinmica de nuestro operar.
Siempre se es generador del mundo que se vive, y si reconocemos que los dems
no son seres estticos, no se estabiliza la relacin que se configura con esos otros,
permitiendo mundos ms fluidos de lo que parecen.

Al darse un entorno de responsabilidad tica, desde la reflexin y el respeto por el


individuo, se crean espacios donde se hacen cosas cuyo resultado no depende de
la obediencia, ni de la rigidez de su realizacin, sino de la co-inspiracin
participativa en un proyecto comn [Maturana, 1996]. Y para que ello pueda
ocurrir se debe disponer cosa de actitudes- a vencer el miedo a ser evaluados por
otros, vencer el miedo a que otros sepan ms que los quesomos tcnicos; dejarse
desbordar, que es lo que sucedi en el sociodrama que relatamos al inicio de este
artculo, pues as y slo ah se puede aprehender a subir un peldao hacia la
verdadera participacin ciudadana o de la salud ciudadana donde el sujeto
participa activamente del cuidado de su salud y de su entorno social y habitar- ,
transformando esta relacin funcionario-usuario en una relacin sujeto-sujeto.

En la devolucin creativa, se concluy adems en una trada que los propios


ciudadanos consensuaron: lenguaje, tiempo y espacio. Como dira Maturana en su
Biologa del Ser, al explicar la abstraccin del vivir: el conversar implica los haceres;
el lenguaje implica los haceres, el lenguaje ocurre como un fluir de coordinaciones
de haceres. No es una cosa abstracta. De manera que si yo cambio mis
conversaciones, cambio mis haceres y si yo cambio mis conversaciones, cambio mi
participacin, cambio mi sentido de responsabilidad, cambia mi actitud, cambia
mi calidad de ciudadano saludable.

As se lograr hacer salud ciudadana, subiendo a los ciudadanos en la gestin de


la salud, entendindola y abordndola no slo como ausencia de enfermedad,
sino como un estado de vida, desde ah entonces, se podr afirmar que la
participacin como actitud, como comportamiento, como proceso del
conocimiento humano, es realmente saludable y necesaria, adems de
permanente y transversal.

La participacin se expresa en empoderamiento ciudadano cuando se ha


convenido y consensuado, cuando se negocia constantemente con la comunidad
desde la triple militancia funcionarios, usuarios del sistema y ciudadanos- en
procesos vivos y participativos con criterios e indicadores cualitativos que implican
aspectos cuantitativos. No son excluyentes; por el contrario, son complementarios.

El cmo.an cuesta visualizarlo, pero todo parece indicar que va por el lado de
entender que la participacin es esencialmente cualitativa y subjetiva, que incluye
lo cuantitativo, pero cuya cepa madre es sistematizar en forma sostenida y
permanente lo que vemos, pensamos, analizamos, comparamos, sentimos,
subjetivamos, vivimos. Pero al evaluar participativamente estamos buscando

299
Reflexiones sobre participacin social en Salud

reflexionar sobre acciones realizadas, si son coherentes o no, midiendo en un


proceso de accin-reflexin-accin: cmo convocar, para qu convocar, quin
convoca, cmo elegir a los convocados, porqu convocar, qu buscamos al
convocar, etc., etc.

La comunidad usuaria ve un sistema que la mayora de las veces le mal trata. Y


qu es eso? Es una imagen, y como tal, la imagen puede verse como una actitud.
Dicha actitud es la suma equilibrada de ideas sobre el objeto de la imagen. Las
actitudes sirven para explicar y predecir el comportamiento (Fishbein y Ajzen, 1975).
Cuando una actitud o una imagen es positiva, la probabilidad de un
comportamiento positivo hacia la imagen es mayor.
Una actitud se puede medir por mtodos explcitos. El investigador pide a los
encuestados que emitan una valoracin global sobre la imagen objeto.
Generalmente se muestra a los encuestados varias afirmaciones sobre la imagen
objeto. Luego, deben indicar hasta qu punto estn de acuerdo con cada
afirmacin. La actitud deriva del peso y suma de las afirmaciones. El peso puede
estimarse de varias formas.

Y entonces, se podra pensar que si se sabe qu evaluar, la imagen del sistema


pblico de salud por parte de los usuarios debera medirse con evaluadores
significativos: observador participante, el observador ciudadano, el usuario
incgnito. Tambin se puede evaluar el impacto que tiene la atencin de salud en
nuestra calidad de vida o el impacto que tiene el usuario en la subsistencia del
sistema pblico de salud.

La riqueza de todo proceso de participacin, especialmente en el mbito de la


salud, est dada por el nfasis del trabajo comunitario que est en el proceso,
ms que en la obtencin de un producto. En esta permanente relacin lenguaje,
espacio y tiempo entre sujeto-sujeto: El lenguaje (lenguajear, segn Maturana) slo
se desarrolla en el acto de la conversacin, permitiendo procesos de anlisis,
sntesis, comprensin y organizacin de la informacin, base de toda relacin de
confianza.

En sntesis, evaluar participativamente para aprender a ser mejores, para mejorar la


capacidad de relacionarse del sistema y de reflexionar sobre s mismso; y el cmo
evaluar estar dado por la relacin construida con la comunidad usuaria.

Como dice Maturana, depender del cristal con que se mire; y se podra agregar
depender del lenguaje que se utilice y de nuestras actitudes para relacionarnos
a travs del lenguaje con nuestro otro sujeto.

Finalmente, toda evaluacin participativa involucra obviamente una actitud y un


comportamiento que genera empata que se resume en esta frase popular: si yo
estuviera en los zapatos del otro. Se debe aprender a mantener una actitud de
asombro y sorpresa permanente, para que las conversaciones produzcan
mecanismos hacia la descripcin de la situacin de forma que sugiera movimientos
hacia nuevos espacios de aprendizaje, diferentes perspectivas o conceptos ms
amplios y un mirar hacia adelante, evitando las actitudes de ya lo s o eso slo se
hace as.

300
Reflexiones sobre participacin social en Salud

301
Reflexiones sobre participacin social en Salud

Participacin Algunas claves para sistematizar


experiencias participativas1
Paola Utz

Introduccin
La sistematizacin de experiencias nace arraigada en un contexto en que los
movimientos sociales latinoamericanos eran protagonistas de la escena social,
poltica y cultural a principios de los aos ochenta, dcada convulsionada y
profundamente daada por los sistemas de gobierno autoritarios y por la crisis
socioeconmica que provocaron exclusin y violencia hacia grupos sociales en
toda la regin. Paralelamente a ello surge la educacin popular como un nuevo
paradigma de la educacin del desarrollo que promueve y defiende procesos
pedagg