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OBJETIVOS

El alumno reconocer los diferentes tipos de anlisis clnico para


evaluar los niveles de bilirrubina total, bilirrubina directa, adems
de ello identificar la presencia de Urobilingeno en orina.

As mismo aprender sobre los mtodos para la cuantificacin de


valores normales en bilirrubina total, bilirrubina directa.

El alumno ser capaz de aplicar la frmula para conocer sobre


los valores obtenidos en una muestra de bilirrubina total, directa.

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MARCO TEORICO
BILIRRUBINA

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que


resulta de la degradacin de la hemoglobina de los glbulos
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rojos reciclados. Dicha degradacin se produce en el bazo. Ms tarde la
bilirrubina se conjuga en el hgado. Estos pigmentos se almacenan en
la vescula biliar formando parte de la bilis (que luego es excretada hacia
el duodeno, lo que da el color a las heces).

La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la


hemoglobina. Los hemates al degradarse liberan la hemoglobina que es
metabolizada a dos molculas el grupo heme y el grupo globina, el grupo
heme se transforma en biliverdina y est en bilirrubina a la cual se le
llama "no conjugada" o indirecta. Al pasar por el hgado esta bilirrubina se
conjuga con cido glucurnido transformndose en bilirrubina "conjugada"
o directa.

El hgado segrega esta bilirrubina directa a travs de las vas biliares hacia
el intestino, al metabolizarse por la flora intestinal se convierte en
urobilinas que dan el color marrn a las heces. Parte de estas urobilinas se
reabsorben y pueden aparecer en la orina en forma de urobilingeno.

Cuando se eleva la bilirrubina, la piel y los tejidos toman un color amarillo


que se llama ictericia.

Segn cul sea el origen de la bilirrubina elevada podemos saber si es un


problema de hgado (elevacin de la bilirrubina no conjugada) o de las
vas biliares (elevacin de la bilirrubina conjugada).

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Cuando se realiza un anlisis de rutina se mide la bilirrubina
total (directa ms indirecta), el 70 al 85 % corresponde a la bilirrubina no
conjugada o indirecta.

Valores normales de bilirrubina

Bilirrubina directa: 0,1 a 0,3 mg/100 ml


Bilirrubina indirecta: menor de 1,0 mg/ml
Bilirrubina total: 0,3 a 1,0 mg/100 ml

Metabolismo de la Bilirrubina.

El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el grupo hemo es


fundamental para la comprensin de las dive rsas funciones de las
hemoprotenas en el organismo, y patologas asociadas a las mismas. Las
porfirinas son compuestos cclicos formados por la unin de cuatro anillos
pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las
ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las
protenas formando las hemoprotenas. Entre ellas estn las
hemoglobinas, mioglobinas, citocromos y catalasas.

Hemoglobina:

Es una ferroporfirina unida a la protena globina. Esta protena conjugada


posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxgeno.
Sirve como medio de transporte del oxgeno en la sangre. La estructura y
funcin de esta hemoprotena ya fue descripta en detalle en clases
anteriores. (Estructura de protenas)

Mioglobina:

Es un pigmento respiratorio que existe en las clulas musculares de los


vertebrados e invertebrados. Una molcula de mioglobina es semejante a

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una subunidad de hemoglobina. Tambin se combina con el oxgeno. La
estructura y funcin de esta hemoprotena ya fue descripta en detalle en
clases anteriores. (Estructura de protenas)

Citocromos:

Son compuestos que actan como agentes de transferencia de electrones


en las reacciones oxidorreduccin. Varios ejemplos se citaron en clases
anteriores (Cadena de Transporte de Electrones).

Catalasa:

Enzima con porfirina frrica que degrada al perxido de hidrgeno. Se


detall su funcin en clases anteriores (Toxicidad del Oxgeno).

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La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina
implica una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente
esenciales para su excrecin. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina
proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20%
proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea y en el
hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5.

Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que


involucra varios pasos.

1) Transporte de la bilirrubina

La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta,


circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en estas
condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer
bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en

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que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la
albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina,
hipoalbuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o
debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de
bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje al
SNC y eventual dao del cerebro.

2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima


heptico

La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo


sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la
bilirrubina y la une a protenas (ligandinas & protenas y-z) para ser
transportada al retculo endoplasmtico.

3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico


liso

La conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en


agua o polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con
cido glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por accin
de la enzima UDP- glucuronil transferasa. En baja proporcin se forma
sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina
conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no
difundir a travs de las membranas celulares. Bajo condiciones
fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra
conjugada.

La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los


primeros das de vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su
actividad son los niveles sricos de bilirrubina. Puede ser estimulada por
tratamiento farmacolgico con fenobarbital. Existen defectos congnitos
en la captacin y conjugacin de la bilirrubina de los cuales el ms

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frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome
de Crigler-Najjar I y II.

4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin


enteroheptica.

La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es


sacada activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la
vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias
intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces
como estercobilingeno. La bilirrubina conjugada que llega al duodeno
es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulacin
enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el
circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al
rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal.

En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en


los primeros das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La
bilirrubina es desconjugada por medio de la enzima -glucoronidasa de
la pared intestinal. El producto final de esta desconjugacin es
bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la
albmina. Es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el
hgado, para su nueva captacin y conjugacin. A medida que se
desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de los
urobilingenos fecales.

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS


BILIARES - HIPERBILIRRUBINEMIA

La bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl.


Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe
hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando
alcanza una cierta concentracin difunde a los tejidos. Este signo se
denomina ICTERICIA y se evidencia por la coloracin amarilla en piel y
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mucosas, manifestacin clnica muy comn. La hiperbilirrubinemia
puede deberse a una produccin excesiva de este pigmento o a una
deficiencia en su excrecin y se observa en numerosas enfermedades,
que van desde la hepatitis viral hasta cncer de pncreas.

La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de


2 mg/dl. Para que un recin nacido est ictrico la bilirrubina debe ser
mayor de 7 mg/dl. Ms del 50% de todos los recin nacidos y un
porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms del 5% de
los recin nacidos a trmino normales presentan valores de bilirrubina
mayores de 13 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede deberse a la
produccin excesiva de bilirrubina que el hgado normal puede excretar
o puede resultar de la insuficiencia del hgado daado para excretar la
bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de
conductos excretorios del hgado, tambin causar hiperbilirrubinemia.

EXAMEN DE BILIRRUBINA EN SANGRE

Es un examen que mide el nivel de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina


es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un lquido
producido por el hgado.

PARA QU SE REALIZA ESTE ESTUDIO

El estudio de la bilirrubina se realiza en el contexto de otras pruebas


hepticas (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina) y se utiliza para evaluar
problemas o alteraciones del hgado y vas biliares.

En los pacientes con ictericia se mide la bilirrubina total la directa y la


indirecta. Cuando la fraccin conjugada o directa est elevada, ms de un
50% de la bilirrubina total, es que hay un problema en la va biliar por
clculos, inflamacin o tumores.

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Cuando la bilirrubina directa o conjugada es menor del 20%, la
hipebilirubinemia es del tipo indirecto o no conjugada y puede ser debido
a hepatitis a un aumento de destruccin de hemates (hemlisis).

TCNICA DE REALIZACIN

Es necesario estar en ayunas al menos 4 horas antes de la determinacin.

Hay medicamentos que alteran los resultados y elevan la bilirrubina como


son: Alopurinol, esteroides, antibiticos, antimalricos, azatioprina,
clopropamida, colinrgicos, codeina, diurticos, metrotexate, metildopa,
morfina, anticonceptivos orales, fenotiazinas, rifampicina, salicilatos,
sulfonamidas y la teofilina.

En cambio pueden disminuir su nivel en sangre los barbitricos, la cafena


y la penicilina.

Hay factores que interfieren en la medicin de bilirrubina, la sangre


hemolizada, el contenido en grasas y la luz pueden alterar su anlisis
correcto.

Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clnica,


hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente.

Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en


general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La
persona encargada de tomar la muestra utilizar guantes sanitarios,
una aguja (con una jeringa o tubo de extraccin) .

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Le pondr un tortor (cinta de goma-ltex) en el brazo para que las
venas retengan ms sangre y aparezcan ms visibles y accesibles.
Limpiar la zona del pinchazo con un antisptico y mediante una
palpacin localizar la vena apropiada y acceder a ella con la aguja.
Le soltarn el tortor.
Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizar una
aspiracin (mediante la jeringa o mediante la aplicacin de un tubo
con vaco).
Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una
torunda de algodn o similar para favorecer la coagulacin y se le
indicar que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un
esparadrapo durante unas horas.

La sangre extrada se traslada al laboratorio de anlisis en un tubo


especial para bioqumica, que contiene un producto anticoagulante.
En general no suelen ser necesarios ms de 10 mililitros de sangre
para una batera estndar de parmetros bioqumicos.

La bilirrubina tambin se puede medir con un examen de orina. Se


necesita una muestra de sangre. No se debe comer ni beber nada durante
al menos cuatro horas antes del examen. Su proveedor de atencin
mdica puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que
afecte el examen.Muchos frmacos pueden cambiar el nivel de bilirrubina
en la sangre. Asegrese de que su proveedor de atencin mdica sepa
qu medicamentos est tomando usted.

Un nivel alto de bilirrubina en la sangre puede provocar ictericia. Esta es


una coloracin amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos.
La ictericia es la razn ms comn para examinar el nivel de bilirrubina.
Probablemente se pida este examen si:

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El proveedor de atencin mdica est preocupado por una ictericia
en el recin nacido (la mayora de los recin nacidos tiene algo de
ictericia)
La ictericia se presenta en los bebs ms grandes, los nios y los
adultos.

Resultados normales

Es normal tener algo de bilirrubina en la sangre. Un nivel normal es:

Bilirrubina directa (tambin llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL.


Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre


diferentes laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o
pueden evaluar diferentes muestras. Hable con su proveedor de atencin
mdica acerca del significado de los resultados especficos de su examen.

Significado de los resultados anormales

En los recin nacidos, el nivel de bilirrubina son ms altos durante los


primeros das de vida. El proveedor de atencin mdica de su hijo debe
considerar lo siguiente al decidir si el nivel de bilirrubina de su beb est
demasiado alto:

- Qu tan rpido se ha estado elevando el nivel.


- Si el beb naci prematuro.
- La edad del beb.

La ictericia tambin puede ocurrir cuando se descomponen ms glbulos


rojos de lo normal. Esto puede ser causado por:

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- Un trastorno en la sangre llamado eritroblastosis fetal
- Un trastorno en los glbulos rojos llamado anemia hemoltica
- Una reaccin a una transfusin en la cual los glbulos rojos que se
recibieron en una transfusin son destruidos por el sistema
inmunitario de la persona

Los siguientes problemas del hgado tambin pueden causar ictericia o un


nivel de bilirrubina alto:

- Cicatrizacin del hgado (cirrosis)


- Hgado hinchado e inflamado (hepatitis)
- Otras enfermedades hepticas
- Trastorno en el cual la bilirrubina no se procesa normalmente en el
hgado (enfermedad de Gilbert)

Los siguientes problemas con la vescula biliar o las vas biliares pueden
causar niveles de bilirrubina ms altos:

Estrechamiento anormal del conducto biliar comn (estenosis biliar)


Cncer del pncreas o de la vescula biliar.
Clculos biliares

TIPOS DE ICTERICIAS:
El aumento de la bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro mecanismos:
sobreproduccin
disminucin de captacin heptica
disminucin en la conjugacin
disminucin en la excrecin de la bilis (intra o extraheptica).

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Esto ha ayudado a clasificar las ictericias en:
Pre-hepticas o Hemolticas
Hepticas o Hepotocelulares
Post-hepticas u Obstructivas o colestticas

ICTERICIA PRE-HEPTICA
La hemlisis es la causa ms comn del exceso de bilirrubina indirecta.
Tambin si existe dificultad en la captacin de la bilirrubina plasmtica
por el hgado, se producir una hiperbilirrubinemia a expensas de la
bilirrubina no conjugada. Existe un aumento de la produccin de
bilirrubina por una destruccin excesiva de los eritrocitos. Predomina la
bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de funcin heptica
son normales. En estos casos existe un aumento de la bilirrubina en
sangre, a expensas de su forma no conjugada y no existe coluria
(coloracin en orina). Hay coloracin oscura de las heces fecales por
acmulo de estercobilingeno (hipercolia).

Las causas ms frecuentes de ictericia pre-heptica son:


1) hemlisis por reaccin transfusional.
2) desrdenes hereditarios de glbulos rojos: incluyen los siguientes
fenmenos:
a. anemia de clulas falciformes (ms frecuente en la raza negra).
b. talasemia.
c. esferocitosis: fragilidad de la pared del glbulo rojo por
deficiencias enzimticas.
3) desrdenes hemolticos adquiridos: como en el paludismo, la
enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad de los Rh
madre-hijo.
4) enfermedades hemolticas del Sistema Reticuloendotelial.
5) anemia hemoltica autoinmune.

ICTERICIA FISIOLGICA NEONATAL:


Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemlisis acelerada y de un
sistema heptico inmaduro para la captacin, conjugacin y secrecin
de la bilirrubina. Debido a que est elevada la bilirrubina no conjugada,

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esta puede penetrar la barrera hemoenceflica. Esto puede resultar en
un quernctero (encefalopata txica hiperbilirrubinmica).

Enfermedades que pueden producir ictericia


- Anemia de clulas falciformes
La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los
glbulos rojos. Se caracteriza por la presencia de una
hemoglobina de estructura anmala, que precipita en el glbulo
rojo, disminuyendo la vida media del eritrocito.
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH)
Esta deficiencia tiene carcter congnito. En la mayor parte de los
casos se requiere la presencia de un agente desencadenante para
que la hemlisis se presente. La deficiencia de G6PDH produce
carencia del NADPH necesario para mantener el estado redox en
el eritrocito.

ICTERICIA HEPTICA
Este tipo de ictericia puede deberse a fallas en la captacin, conjugacin
o excrecin de bilirrubina por el hgado. A este tipo de ictericias se las
denomina tambin mixtas ya que pueden cursar con incremento de la
bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas, dependiendo de
la alteracin primaria.

Las causas de la ictericia heptica son:


1) Disminucin de la captacin de bilirrubina por el hgado (poco
frecuentes, son desordenes genticos)
2) Disminucin de la conjugacin de bilirrubina (deficiencia de
glucuroniltransferasa)
3) Dao hepatocelular (muy frecuentes):
hepatitis
cirrosis
cncer del hgado

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4) Sndrome de Crigler-Najjar: Se caracteriza por ictericia congnita
grave debida a la ausencia hereditaria de actividad de bilirrubina
UDP-glucuroniltransferasa en el hgado.
5) Enfermedad de Gilbert: Parece haber un trastorno en la depuracin
heptica de la bilirrubina, posiblemente por un defecto en su absorcin
por las clulas parenquimatosas del hgado. Sin embargo, tambin la
bilirrubina UDP glucuroniltransferasa tiene actividad reducida en el
hgado de estos enfermos.
6) Sndrome de Dubin-Johnson (ictericia idioptica crnica): Se
presenta en la niez o durante la edad adulta. Es provocada
aparentemente por un defecto en la secrecin heptica de la bilirrubina
conjugada en la bilis.

ICTERICIA POST-HEPTICA
Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al
duodeno. Se diagnostica por va lores de bilirrubina directa mayores de 2
mg/dl o por una bilirrubina directa mayor del 15% de la bilirrubina total.
Es siempre patolgica. Se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno.
No hay coloracin en materia fecal (acolia), hay coloracin excesiva en
orina (coluria).

1) Las causas de la ictericia post-heptica son:


2) Desrdenes estructurales del tracto biliar.
3) Colelitiasis (clculos en la vescula): el clculo obstruye el paso de la
bilis.
4) Atresia congnita de las vas biliares extrahepticas.

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5) Obstruccin biliar por tumores: principalmente causados tumores en
la cabeza de pncreas y en la ampolla de Vater. Generalmente los
pacientes con ictericia obstructiva (post-heptica) tienen una
coloracin amarillo-verdosa. Adems hay prurito debido a que la
bilirrubina se fija en la grasa de los tejidos.
6) Obstruccin del rbol biliar: Resulta del bloqueo de los conductos
hepticos o del coldoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al
interior de los hepatocitos como lo hace en forma habitual, pero no se
excreta. Como consecuencia de esto, la bilirrubina conjugada es
absorbida al interior de las venas hepticas y de los vasos linfticos.

BILIRRUBINA DIRECTA

Sinonimia: bilirrubina conjugada.

La bilirrubina directa es la bilirrubina conjugada por el hgado,


principalmente con el cido glucurnico y en pequeos porcentajes con
glucosa, xilosa, protenas y sulfatos obteniendo as solubilidad en agua.
Los adultos normales tienen muy bajos niveles de bilirrubina conjugada,
usualmente menor a 0,1 mg/dl.

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La bilirrubina directa est aumentada cuando existe una obstruccin del
rbol biliar intraheptico o extraheptico (colangitis, colelitiasis,
colecistitis, tumores de vas hepticas, tumores de cabeza de pncreas,
pelotn de scaris, adherencias), en el dao hepatocelular (sobre todo
en el perodo tardo del proceso patolgico), en la colestasis, en el
sndrome de Dubin Johnson (regurgitacin al plasma de la bilirrubina por
defecto de excrecin del hepatocito a los canalculos biliares), en el
sndrome de Rotor (parecido al sndrome de Dubin Johnson). Tambin
est aumentada en la ictericia hepatocelular o parenquimatosa. Es
decir, en las enfermedades que cursan con insuficiencia heptica:
hepatitis vrica o txica, cirrosis heptica (brotes icteroascticos),
necrosis heptica aguda, tumores de hgado, abscesos.

Utilidad clnica:

Evaluacin de ictericias.
Diagnstico: de enfermedad hepatobiliar. Elevados niveles de
bilirrubina directa es evidencia de enfermedad hepatobiliar.
Evaluar en enfermedades biliares y hepticas, incrementados
niveles ocurren en enfermedad biliar con lesiones intra y
extraheptica.

Variables preanalticas:

Aumentado: Aumento fisiolgico en el recin nacido y durante la


permanencia en grandes alturas.
Disminuido: Luz (menos sensible que la indirecta).

Variable por enfermedad:

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Aumentado: Ictericia debido a dao hepatolenticular (recin nacido),
hepatitis viral, leptospirosis, cncer de pncreas, degeneracin
hepatolenticular, obstruccin del rbol biliar extraheptico, dao
hepatocelular especialmente tardo en el proceso de enfermedad
colestasis, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome del Rotor, amiloidosis,
anemia hemoltica adquirida (autoinmune), necrosis aguda y subaguda
del hgado, cirrosis alcohlica de Laennec, cirrosis heptica, cirrosis
biliar, hepatitis txica, pancreatitis aguda, quiste pancretico y
pseudoquiste, enfermedad hemoltica del recin nacido. En la
congestin heptica por insuficiencia del corazn derecho, y en cuadros
de sepsis.

Variable por drogas:

Aumentado: Por drogas que causen colestasis; por agentes


hepatotxicos (ter, cloroformo, sulfamidas, etc.)

BILIRRUBINA INDIRECTA

Sinonimia: bilirrubina no conjugada

La bilirrubina conjugada reacciona directamente con el cido sulfanlico


diazotado, produciento un azopigmento de color rojo violceo. La
bilirrubina no conjugada necesita del previo agregado de un
desarrollador o acelerador de la reaccin como etanol, metanol,
benzoato de sodio-cafen.De ah su nombre ya que se la mide

indirectamente previo el agregado de un desarrollador que rompe los


puentes de hidrgeno intracatenarios, permitiendo que la molcula de
bilirrubina pueda reaccionar con el cido sulfanlico diazotado.

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Significado clnico: La bilirrubina indirecta es bilirrubina unida a
albmina, no conjugada por el hgado, e insoluble en solventes acuosos.
La bilirrubina indirecta aumenta por dficit de conjugacin como en la
enfermedad de Gilbert y en la de Crigler Najjar (actividad disminuida de
bilirrubin UDP glucuronil-transferasa heptica). Est aumentada en la
ictericia fisiolgica del recin nacido. Tambin aumenta en crisis
hemolticas, es decir, en las enfermedades sanguneas que cursan con
una destruccin exagerada de hemates, an sin llegar a dar, por lo
ocasional de las crisis hemolticas, una franca ictericia clnica.
Tales son: hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda,
ictericia neonatal, policitemia y transfusin con sangre incompatible
(accidente transfusional).

Utilidad clnica
Evaluacin de ictericias.

Variables preanalticas:

Normalmente los valores de bilirrubina indirecta son ms altos en los


hombres que en las mujeres.

Variables por enfermedad:

Aumentado: En paludismo, septicemias y la reabsorcin de sangre por


hemorragia
ictrica (infartos, etc.). Se trata de hiperbilirrubinemias discretas.
Hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda, ictericia neonatal,
policitemia y transfusin con sangre incompatible (accidente
transfusional)

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1.
Explique la formacin de la bilirrubina.

Esta biomolcula se forma cuando los eritrocitos desaparecen


del aparato circulatorio, por su extrema fragilidad, cuando han
alcanzado la plenitud de su vida (aproximadamente 120 das).
Su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada
es fagocitada por los macrfagos tisulares del organismo, sobre
todo los macrfagos del bazo, el hgado y la mdula sea.

En esta degradacin de la hemoglobina, se separan, por un lado, la


molcula de globina y, por otro, el grupo hemo.

La hemooxigenasa degrada el grupo hemo en los macrfagos,


abriendo el anillo tetrapirrlico para dar origen a una molcula
lineal de 4 anillos pirrlicos llamada biliverdina, adems
de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y CO (monxido de carbono).
La biliverdina es luego reducida por la enzima biliverdina reductasa
para dar bilirrubina. Durante las horas o los das siguientes los
macrfagos liberan el hierro de la hemoglobina que ser
transportado por la transferrina hasta la mdula sea (para formar
nuevos hemates), o almacenado en el hgado y otros tejidos en
forma de ferritina para situaciones de necesidad.

Los macrfagos de los tejidos transforman la porfirina de la


hemoglobina en bilirrubina que viaja unida a la albmina srica
(protena transportadora) por el torrente sanguneo al hgado,
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donde se separan, y la bilirrubina se secreta por la bilis (por eso el
color amarillo-verdoso de la bilis) y se degrada.

2. En qu casos se produce una elevacin de la bilirrubina


total, tanto a expensas de la bilirrubina directa como de la
indirecta.

La hiperbilirrubinemia es el aumento del nivel de bilirrubina en


la sangre (valores normales de 0,3 a 1 mg/dL); la bilirrubina se
acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de
fibras elsticas (paladar, conjuntiva). Si es mayor de 2 a 2,5 mg/dL,
se observa una coloracin amarillenta de la piel y mucosa, un
fenmeno conocido como ictericia.

Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta

- Anemia hemoltica.
- Sndrome de Gilbert.
- Sndrome de Crigler-Najjar.

Hiperbilirrubinemia conjugada o directa

Habitualmente la hiperbilirrubinemia de predominio directo es


causada por enfermedades hepticas en las que hay insuficiente
capacidad de excretar la bilirrubina. Esta dificultad puede
localizarse en el hgado o en la va biliar (ictericia obstructiva).

Dentro de las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia directa


se encuentran:

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- Hepatitis aguda: Una hepatitis aguda viral o de otra causa
puede producir elevaciones de bilirrubina por dao en los
hepatocitos.
- Obstruccin biliar: cualquier factor que obstruya la va biliar
puede asociarse a hiperbilirrubinemia directa. En estos casos
se eleva tambin las fosfatasas alcalinas y la gama glutamil
transpeptidasa.
- Cirrosis heptica: En la cirrosis heptica avanzada se observa
una elevacin de la bilirrubina de predominio directo.
- Colestasia: Algunas enfermedades hepticas de predominio
colestsico son la cirrosis biliar primaria, la colangitis
esclerosante primaria y la hepatotoxicidad por ciertos
frmacos.
- Sndrome de Dubin-Johnson, menos frecuente.
- Sndrome de Rotor, menos frecuente.

3. Como se forma el urobilingeno y qu importancia tiene?

El urobilingeno es un metabolito incoloro con estructura de tetra


pirrol cuya frmula molecular es C33H44N4O6. Se produce en
el intestino de los vertebrados por accin de las bacterias de la flora
anaerobia sobre la bilirrubina, procedente de las excreciones
biliares en el tracto digestivo.

En pacientes sanos, aproximadamente la mitad del urobilingeno es


eliminado por va renal, considerndose normales las cantidades
que oscilan entre 1 y 4 miligramos cada 24 horas. El resto del
urobilingeno es reabsorbido por el sistema vascular portal y luego
pasa al hgado, donde es procesado por
los hepatocitos y excretado de nuevo en la bilis.

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Cuando existen enfermedades hepticas o hematolgicas, en las
que hay una mayor produccin de bilirrubina, el sistema de
transporte heptico se ve desbordado y una parte del urobilingeno
en exceso es eliminado por va renal. En la orina, el urobilingeno
es transformado en urobilina, su variante oxidada, que presenta un
color amarillento caracterstico. El exceso de urobilingeno en
las heces es transformado en estercobilina, un pigmento de
color marrn.

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4. Qu es la ictericia y como se evala.
La ictericia hace que la piel y las partes blancas de los ojos se
pongan amarillas. El exceso de bilirrubina causa la ictericia. La
bilirrubina es una sustancia qumica color amarillo que contiene la
hemoglobina, sustancia que transporta el oxgeno en los glbulos
rojos. A medida que los glbulos rojos se degradan, el cuerpo
desarrolla nuevas clulas para sustituirlos. Las clulas degradadas
se procesan en el hgado. Si el hgado no puede manejar las clulas
sanguneas a medida que se degradan, se acumula bilirrubina en el
organismo y la piel puede verse amarilla.

Dentro de los exmenes prenatales se debe incluir el grupo y Rh de


la madre y prueba para anticuerpos isoinmunes inusuales. Ya
despus del nacimiento, si la madre no tiene exmenes de grupo y
Rh o si este ltimo es Rh negativo, se recomienda tomar al beb
grupo y Rh, Coombs directo, bilirrubinas, hematocrito y
reticulocitos.

En un recin nacido que presenta ictericia en las primeras 24 horas


de vida se recomienda determinar niveles sricos de bilirrubinas. La
ictericia puede ser detectada al presionar la piel con un dedo,
revelando as el color subyacente de la piel y tejido subcutneo;
debe realizarse en un lugar con buena iluminacin. La ictericia se
observa primero en la cara y luego progresa en forma caudal hacia
el tronco y extremidades, de esta forma se puede cuantificar el
grado de ictericia, adems un ictermetro o medidor transcutneo
de ictericia puede ser til.

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Se debe evaluar al recin nacido que desarrolla signos anormales
como dificultad para la alimentacin, cambios de comportamiento,
apnea o distermia. Se debe dar seguimiento a todo recin nacido
que es dado de alta del hospital antes de las 48 horas de vida, dos
a tres das despus del alta.

5. Cules son los mtodos conocidos para el dosaje de


bilirrubina.
- Anlisis de sangre: Bilirrubina.
- Bilirrubina en orina.
- Bilirrubina en sangre.
- Biopsia de hgado.
- Colangiografa transheptica percutnea.
- Examen de isoenzimas de la fosfatasa alcalina.

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Calibrado Muestra
r
Rx1 800 ul 800 ul
Calibra 100 ul __
dor
DOSAJE DE
Muestra __ 100 ul
BILIRRUBINA
Rx2 200 ul 200 ul

Bilirrubina
directa o total

Mezclar e incubar 5 min a 37* C

Leer a 550 nm, llevar a 0 con agua

R2 de total y
directa

Mezclar e incubar 5 min a 37* C


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Leer a 550 nm, llevar a 0 con agua
BILIRRUBINA DIRECTA

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BILIRRUBINA TOTAL

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CALCULO PARA TOTAL Y DIRECTA

( A2 - A1 ) muestra

( A2 - A1 ) calibrador

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UROBILINOGENO EN ORINA

2 ml de orina

Procedimient 0.5 ml de Reactivo de


o:
Ehrlich

MEZCLAR

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NEGATIVO

CONCLUSIONES

El alumno reconoci los diferentes tipos de anlisis que utilizo


evaluar los niveles de bilirrubina total, bilirrubina directa,
adems de ello identificar la presencia de Urobilingeno en
orina.

As mismo aprendi sobre los mtodos para la cuantificacin de


valores normales en bilirrubina total, bilirrubina directa.

El alumno fue capaz de aplicar la frmula para conocer sobre


los valores obtenidos en una muestra de bilirrubina total,
directa.

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BIBLIOGRAFIA

o http://www.tuotromedico.com/temas/bilirrubina.htm
o https://www.google.com.pe/?
gfe_rd=cr&ei=st4xWOukKOSw8wfy5YmICg#q=bilirrubina
o https://www.google.com.pe/search?
q=CATABOLISMO+DEL+HEMO&espv=2&biw=1366&bih=662&source=l
nms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiI9PDr8LfQAhWNdSYKHVA5AOgQ_
AUIBigB#tbm=isch&q=metabolismo+de+la+bilirrubina&imgrc=XRanFD
adkLVdKM%3A
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o https://quimicoclinico.wordpress.com/2008/01/16/bilirrubina-directa-
indirecta-tgpfalggtfa/
o http://www.albertosanagustin.com/2013/05/fisiologia-de-la-
bilirrubina.html
o http://espanol.babycenter.com/a900328/ictericia
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o http://kidshealth.org/es/parents/jaundice-esp.html

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