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Vacunacin Antirrbica
en Humanos
ndice:
Pg.
I. Introduccin... 2
1. Rabia
1.1 Modo de transmisin
1.2 Perodo de incubacin
1.3 Perodo de Transmisibilidad
1.4 Cuadro Clnico
2. Situacin Epidemiolgica
3. Aspectos legales vigentes
3.1 Respecto a la poblacin objetivo a inmunizar
3.2 Respecto a la inmunizacin y tratamiento
3.3 Respecto a la obligatoriedad de inmunizacin
3.4 Respecto a la vacunacin pre-exposicin
IV. Referencias... 14
V. Anexos.......
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Anexo A: Gua de profilaxis pre-exposicin.
Anexo B: Manejo de heridas.
Anexo C: Manifestaciones clnicas de rabia en animales.
Anexo D: Profilaxis post-exposicin rabia en humanos.
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I. Introduccin:
1. Rabia
Encefalomielitis vrica aguda con una letalidad en la prctica cercana a un 100%, causada por
Rhabdovirus del gnero Lyssavirus, siendo todos los mamferos susceptibles a la enfermedad, pero los
principales responsables del mantenimiento y propagacin de la infeccin en humanos son los
carnvoros y los quirpteros (murcilagos). En los pases en desarrollo el perro sigue siendo el reservorio
principal.
Rara vez contraen la infeccin los animales herbvoros, conejos, ardillas de diversos tipos. En caso de
mordedura por estos animales, la necesidad de vacunacin antirrbica es excepcional y en caso de duda,
debe ser consultada con el Epidemilogo o la enfermera encargada del PNI del Servicio de Salud
respectivo. El anlisis de riesgo ante una mordedura de cualquier animal debe hacerse caso por caso, y
aunque hay algunas reglas generales de prevencin, el manejo de cada caso depender del anlisis
cuidadoso del riesgo representado por diferentes factores y circunstancias presentes en cada situacin
individual.
La va area no representa riesgo de trasmisin en condiciones normales para el pblico en general. Los
reportes existentes de casos de transmisin por aerosol, corresponden a situaciones de alta
concentracin viral, tales como experimentos de laboratorio, que no se presentan en el trabajo rutinario
de diagnstico de rabia o en la vida diaria de la poblacin.
La duracin del perodo de incubacin depende, entre otros factores, de las siguientes condiciones:
sitio de la inoculacin, inervacin del sitio de inoculacin, carga viral inoculada, distancia entre el
cerebro y la zona de la mordedura, y factores inmunolgicos, lo que hace que la poblacin infantil se
encuentre entre las ms expuestas y en mayor desventaja. El perodo de incubacin en el perro es de 10
das a varios meses.
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La enfermedad evoluciona hasta la aparicin de parestesia o parlisis, con espasmo de los msculos de
la deglucin al intentar tragar, lo que provoca miedo al agua (hidrofobia), despus surgen delirios y
convulsiones, y finalmente la muerte.
Sin intervencin mdica la enfermedad suele durar de 2 a 6 das, y a menudo la muerte sobreviene a
consecuencia de parlisis respiratoria. Los mecanismos fisiopatolgicos que ocasionan el desenlace fatal
en la rabia no son conocidos. Con las terapias de cuidado intensivo existentes en la actualidad, se han
observado perodos prolongados de supervivencia ms all de los 15 a 21 das descritos en el pasado,
llegando a 70 a 90 das. Existe un tratamiento experimental, el Protocolo de Milwaukee, que demanda
alto nivel de cuidados intensivos, y costos de manejo significativos, que ha tenido xito limitado en aos
recientes, con sobrevivientes en EEUU, Chile y en Brasil. Una versin adaptada a Brasil es el Protocolo de
Recife.
2. Situacin Epidemiolgica:
En Chile, y gracias a la aplicacin desde 1960 del Programa Nacional de Rabia, se obtiene el control de la
rabia urbana. En 1996, y despus de 25 aos libres de casos humanos, se produce un caso de rabia
humana, que fue producido por un virus de origen murcilago. En el 2013 se produce un caso en
Quilpu posterior a mordida de perro, del cual no se pudo aislar el virus, quedando sin confirmacin
virolgica.
Libre de casos de rabia humana producida por variantes canina desde el ao 1972.
Ausencia de circulacin de la variante viral canina (V1 y V2) a partir del ao 1992. En consecuencia,
no se han registrado casos de rabia humana y animal por esta variante en el pas hasta la fecha.
Deteccin de virus de Rabia silvestre endmica en murcilagos insectvoros desde 1985, en todo el
pas.
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El artculo 23, del decreto 01 del ao 2014 indica: La atencin mdica y el tratamiento antirrbico
requerido por los afectados por mordeduras de animales, sern proporcionados en forma gratuita por
los establecimientos asistenciales del sector pblico.
El artculo 26, del mismo decreto indica: Los establecimientos asistenciales que apliquen vacunacin
antirrbica, sean estos pblicos o privados, debern tomar las medidas tendientes a asegurar que las
personas mordidas a las cuales el mdico tratante prescribi el esquema de vacunacin post exposicin,
completen el tratamiento antirrbico de acuerdo a la norma de vacunacin antirrbica del programa
nacional de Inmunizacin establecido por el Ministerio de Salud. Si un paciente se negare a observarlo,
los establecimientos pblicos debern solicitar el auxilio de la fuerza pblica para obtener el
cumplimiento de ste y los establecimientos privados debern dar cuenta de esta situacin a la
Autoridad Sanitaria respectiva a fin de que esta realice las gestiones tendientes a cumplir con la
vacunacin.
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antirrbico pre exposicin de acuerdo al esquema de vacunacin vigente, segn la norma de vacunacin
antirrbica del programa nacional de inmunizacin establecido por el Ministerio de Salud.
La vacunacin pre-exposicin debe ser financiada por cada persona, empresa o institucin de la que
dependa directamente el trabajador.
Para el caso de funcionarios pblicos de las SEREMI o Servicios de Salud, estas entidades se deben hacer
cargo de la vacunacin pre-exposicin.
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2. Profilaxis post-exposicin:
Profilaxis post-exposicin consiste en:
Los factores que se deben tomar en consideracin para la profilaxis post-exposicin son los siguientes:
Epidemiologa del pas.
Severidad de la exposicin.
Caractersticas clnicas del animal.
Posibilidad de observacin del animal y resultados del laboratorio de rabia del ISP.
Adems de las medidas de manejo de la herida debe administrarse toxoide tetnico de acuerdo a las
normas. Segn disponibilidad puede ser Toxoide diftrico y tetnico o vacuna dTpa (dosis reducida de
antgenos y pertussis acelular). No olvidar que las personas que hayan recibido vacuna contra el ttano
hace 10 aos o ms deben revacunarse .Por otro lado, es necesaria la evaluacin mdica del uso de
antibiticos debido a la presencia de bacterias patgenas en la boca del perro.
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Tabla N1: Esquema recomendado para la prevencin de ttanos segn tipo de herida y antecedentes
de vacunacin.
Personas nacidas antes de 1975 posiblemente no han sido vacunados por lo que deben recibir
vacunacin antitetnica en esquema de tres dosis: 0, 1 y 7 meses.
Personas nacidas despus de 1975 que han sido inmunizadas hasta los 7 aos de edad (primer ao de
educacin bsica), el esquema de vacunacin antitetnica otorga proteccin segura durante 10 aos;
sobre esos aos se debe indicar vacunacin complementaria con 1 dosis de refuerzo de toxoide tetnico
(segn tabla N1).
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Personas expuestas:
Persona mordida, rasguada o lamida en piel lesionada y/o mucosa por un animal sospechoso o
diagnosticado rabioso.
Persona mordida por un animal vagabundo que desaparezca o muera posterior a la mordedura.
Persona mordida por un animal mamfero silvestre.
Persona mordida o que haya estado en contacto con murcilagos (manipulacin a manos desnudas
voluntaria o involuntariamente, haya entrado a lugares cerrados donde viven colonias sin usar
proteccin respiratoria, o presencia de murcilagos en habitacin1)
1
El fundamento est relacionado con que la mordida del murcilago no siempre es perceptible (sobre todo mientras la persona
duerme), por lo que las personas no refieren haber sido mordidas, sin embargo, muchos casos que reportan esta situacin
terminan desarrollando la enfermedad.
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Ejemplo: Si la persona abandon el tratamiento con su 1 dosis colocada, y consulta meses despus
para completarlo, corresponde continuar el tratamiento colocando la 2 dosis inmediatamente; y debe
ser citado a recibir la 3 dosis cuadro das despus; la 4 dosis debe ser recibida siete das despus de la
3 y la 5 dosis catorce das despus de recibida la 4.
Para las personas que han recibido profilaxis pre y post exposicin completa en un plazo mximo de 3
meses antes de la exposicin o la re-exposicin a una mordedura u otro contacto, se debe garantizar un
manejo apropiado de heridas, y la revacunacin puede ser retrasada si el perro o gato mordedor esta
saludable, vacunado y disponible por un perodo de observacin de 10 das.
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Los profesionales que no estn en riesgo continuo de la exposicin, como veterinarios y funcionarios de
salud animal, deben ser sometidos a monitoreo serolgico cada 2 aos. Como la memoria
inmunolgica inducida por la vacuna persiste en la mayora de los casos por aos, una dosis de refuerzo
es recomendada solo si el ttulo de anticuerpos rbicos ha cado por debajo de 0,5 UI/ml. Para mayor
informacin revisar Anexo A.
Estas vacunas se utilizan tanto en la profilaxis pre como post- exposicin. La pronta administracin de
estas vacunas despus de la exposicin combinada con un correcto tratamiento de la herida y la
administracin apropiada de inmunoglobulina, segn corresponda, es eficaz en la prevencin de la
rabia, incluso despus de una exposicin de alto riesgo.
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El sitio de inyeccin intramuscular es el msculo deltoides para los adultos y nios 2 aos; para nios
de <2 aos, se recomienda usar la cara anterolateral del muslo. La vacuna antirrbica no debe ser
administrada en el glteo, ya que se ha observado que los ttulos de anticuerpos neutralizantes son ms
dbiles si la administracin de la vacuna es en esta regin.
a) Paciente con mordedura en rea cubierta o descubierta, lamido en piel lesionada, contaminacin
membrana mucosa con saliva de un animal con una de las siguientes caractersticas:
-Con signos o sntomas compatibles con rabia durante los diez das de observacin (perros o gatos), o al
momento de la agresin.
b) Paciente con mordedura con sangramiento activo en zonas como la cabeza, cuello, cara, manos y
genitales, debido a la rica inervacin de estas reas de animal desconocido, no ubicable y/o vago.
c) Paciente con mordedura, araazo, contacto con piel lesionada, contaminacin membrana mucosa con
saliva de murcilago, o hallazgo de murcilago en habitacin que no permita descartar contacto
durante la noche.
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Inmunoglobulina antirrbica es administrada solo una vez, preferentemente lo antes posible despus de
iniciada la vacunacin post-exposicin o simultneamente, y deben ser administradas, tanto como sea
posible, anatmicamente (pero evitando el posible sndrome compartimental) dentro o alrededor del
sitio o sitios de la herida.
Su indicacin es como mximo hasta 7 das despus de la primera dosis de la vacuna antirrbica,
independientemente de si las dosis de los das 3 y 7 das se recibieron, debido a que ya ha comenzado la
respuesta de anticuerpos a la vacuna y la inmunizacin pasiva ya no es necesaria.
Se debe evitar el uso de la misma jeringa o mezclar la vacuna antirrbica con la inmunoglobulina
antirrbica. Para las heridas severas o mltiples, es posible que se requiera ms volumen del que se
obtiene al calcular la dosis de inmunoglobulina, en este caso, el producto puede ser diluido con solucin
salina normal estril en un volumen suficiente para la infiltracin efectiva de todas las heridas.
Al igual que con todas las vacunas, los beneficiarios deben mantenerse bajo supervisin mdica durante
al menos 15-20 minutos despus de la vacunacin. Una reaccin severa anterior a cualquier
componente de una vacuna (excepto inmunoglobulina contra la rabia) es un contraindicacin para el
uso de la misma vacuna para la profilaxis pre-o post-exposicin, y se debe continuar la vacunacin con
una vacuna alternativa.
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No vacunar.
Ratas, ratones y
SOLO si animal presenta
roedores exticos en
Vacunar solo si el animal presenta signos o sntomas rbicos, o
cautiverio tales
signos neurolgicos compatibles con examen de laboratorio de
como hmster,
rabia o examen de laboratorio de rabia del ISP es positivo
cobayos, etc.
rabia del ISP resulta positivo.
No vacunar.
Animales de abasto SOLO si animal presenta
(bovinos, ovinos, signos o sntomas rbicos, o
Vacunar solo si el animal presenta
cerdos, caballos, examen de laboratorio de
signos neurolgicos compatibles con
conejos y otros) rabia del ISP es positivo
rabia o por laboratorio.
1
La observacin del animal se realizara en un local que seale la Autoridad Sanitaria y bajo su vigilancia. Si las
condiciones de seguridad lo permitieran, dicha observacin podr efectuarse en el propio domicilio del dueo del
animal identificado como mordedor.
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Sntomas rabia en Anexo C.
3
Mordedura con sangramiento activo en zonas como la cabeza, cuello, cara, manos y genitales, debido a la rica
inervacin de estas reas.
4
Paciente con mordedura, araazo, contacto con piel lesionada, contaminacin membrana mucosa con saliva de
murcilago, o presencia de murcilagos en habitacin.
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Solo si animal presenta signos o sntomas rbicos, o examen de laboratorio de rabia del ISP es positivo.
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IV. Referencias:
1- WHO Expert, Consultation on Rabies: second report. (WHO technical report series; no. 982) 2013, pag
37-44, 54-63.
2- Leonor Jofr M., Cecilia Perret P., Katia Abarca V., Vernica Solari G., Roberto Olivares C. y Javier
Lpez Del P., en representacin del Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa.
Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23 (1):
20-34
4- Rupprecht CE et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to
prevent human rabies, recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
Morbidity and Mortality Weekly Report, 2010, 59(RR02):19.
5- Advisory Committee on Immunization Practices, Human Rabies Prevention. United State 2008, pag
18-19.
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Recomendaciones
Categora de riesgo Naturaleza de riesgo Poblaciones tpicas
de pre-exposicin
Continuo Presencia continua de Trabajadores de Esquema primario.
virus, a menudo altas laboratorios de Test de serologa
concentraciones. investigacin de rabia; cada 6 meses;
Exposiciones especficas trabajadores en vacunacin de
que puedan pasar produccin de biolgicos refuerzo si los ttulos
desapercibidas. Mordida, de rabia. de anticuerpos se
no mordida, o exposicin encuentran bajo lo
area. aceptable.*
Frecuente Exposicin usualmente Trabajadores de Esquema primario.
episdica, con fuente laboratorios de Test de serologa
reconocida, pero diagnsticos de rabia, cada 2 aos;
exposicin tambin podra espelelogos, vacunacin de
ser reconocida. veterinarios y asistentes, refuerzo si los ttulos
y trabajadores en control de anticuerpos se
de animal silvestres en encuentran bajo lo
reas donde la rabia es aceptable.*
enzotica. Todas las
personas que
frecuentemente
manipulan murcilagos.
Infrecuente (mayor Exposicin casi siempre Veterinarios y equipo de Vacunacin primaria.
que la poblacin en episdica con fuente control de animal que No se realiza test
general) reconocida. Exposicin a trabajan con animales serolgico ni
mordedura o no terrestres en reas vacunacin de
mordedura. donde la rabia es poco refuerzo.
comn o rara.
Estudiantes de
veterinaria. Viajeros que
visitan reas donde la
rabia es enzotica y
donde el acceso a
cuidados mdicos
adecuados y biolgicos
es limitado.
Raro (poblacin en Exposicin siempre Poblacin en general, Vacunacin no es
general) episdica con fuente incluyendo a las personasnecesaria.
reconocida. Exposicin a
en reas donde la rabia
mordedura o no es epizotica
mordedura.
*El ttulo mnimo especificado por la OMS de 0,5UI/ml de suero, medido por la prueba rpida de
inhibicin del foco fluorescente (RFFIT por la sigla en ingls)
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Anamnesis paciente:
Descartar cofactores de mayor riesgo para desarrollar una infeccin bacteriana como: diabetes mellitus,
estados de inmunocompromiso, alteraciones cutneas de la zona afectada, hipo o asplenias funcionales
o anatmicas, mesenquimopatas e insuficiencia hepticas, entre otras.
Lavado:
Lavado por arrastre mecnico con suero Ringer Lactato, fisiolgico o agua bidestilada, con la tcnica
correcta, las veces que sea necesario.
En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar un lavado con jabn,
recomendndose la clorhexidina jabonosa al 2%, recordando que el lavado se debe efectuar con
movimiento rotatorios y produciendo espuma, lavando abundantemente con suero una vez terminado
el procedimiento. Esta tcnica no debe ser repetida por periodos largos (mximo 3 das).
Curacin:
-Si la herida tiene tejido esfacelado o necrtico, es necesario realizar debridamiento quirrgico, en
pabelln o sala, dejando posteriormente un hidrogel, un debridante enzimtico o una gasa tejida.
Este tipo de herida en general no se sutura, a menos que se ubique en la cara y tenga menos de 8 horas
de evolucin. Las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la mano, con ms de 8 horas de
evolucin, y en pacientes con factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de infectarse, con una
frecuencia que va entre 15 y 20%.
Profilaxis antimicrobiana:
Est indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que requieren
ciruga. El tratamiento antimicrobiano a efectuar estar dirigido a agentes tanto aerobios como
anaerobios estrictos y que incluya P. multocida.
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En los animales se distinguen dos formas de presentacin de la rabia: la rabia furiosa y la paraltica o
muda, segn la sintomatologa neurolgica predominante.
Perros:
Fase Prodrmica: Los perros manifiestan cambios de conducta, se esconden en lugares obscuros o
muestran una agitacin inusitada, dando vueltas intranquilos. La excitabilidad refleja est exaltada,
reaccionando al menor estmulo. Hay prdida del apetito (anorexia), irritacin en la regin de la
mordedura, estimulacin de las vas genitourinarias y un ligero aumento de la temperatura corporal.
Rabia Furiosa: Se caracteriza por una acentuacin notable, despus de 1 a 3 das de enfermedad, de
los sntomas de excitacin y agitacin. El animal se vuelve peligrosamente agresivo, con tendencia a
morder objetos, otros animales y al hombre, incluyendo a su propio dueo. Muchas veces se muerde
a s mismo, infligindose heridas graves. La salivacin es abundante, porque el animal no deglute la
saliva debido a la parlisis de los msculos de la deglucin y hay una alteracin del ladrido por la
parlisis parcial de las cuerdas vocales. El perro rabioso tiene propensin a abandonar su casa y
recorrer grandes distancias, atacando furiosamente a sus congneres u otros animales. En la fase
final de la enfermedad se pueden observar convulsiones generalizadas y luego incoordinacin
muscular y parlisis de los msculos del tronco y de las extremidades.
Rabia muda: Se caracteriza por sntomas predominantemente paralticos, siendo muy corta la fase de
excitacin, la que a veces no se presenta. La parlisis empieza por los msculos de la regin de la
cabeza y cuello, se presenta dificultad en la deglucin y es frecuente que el dueo sospeche que su
perro se ha atragantado con un hueso por lo que trata de socorrerlo, exponindose de tal manera a
la infeccin. Luego sobreviene parlisis de las extremidades, parlisis general y la muerte.
Gatos:
La mayor parte de las veces la enfermedad es de tipo furioso, similar a la que se presenta en perros. A
los 2 a 4 das de haberse presentado los sntomas de excitacin, sobreviene la parlisis del tercio
posterior del cuerpo.
Bovinos:
Los sntomas son generalmente de tipo paraltico, y comienzan a presentarse entre 25 y 150 das o ms.
Los animales afectados se alejan del grupo, algunos presentan pupilas dilatadas y pelo erizado, otros,
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Los signos paralticos suelen presentarse entre el segundo y tercer da despus de iniciarse los sntomas.
La duracin de la enfermedad es de 2 a 5 das, extendindose en ocasiones de 8 a 10 das.
Sobre la base de la sintomatologa no se puede diferenciar la rabia bovina originada por perros o por
murcilagos hematfagos (vampiros). Los datos epidemiolgicos, tales como la presencia de
murcilagos hematfagos, el hallazgo de mordeduras que ocasionan estos quirpteros, la ocurrencia de
mltiples casos, la preponderancia de manifestaciones paralticas y sobre todo, la ausencia de rabia
canina, dan lugar a sospechar de rabia transmitida por vampiros.
La rabia en equinos, ovinos y caprinos es muy similar en su sintomatologa a la de los bovinos. Despus
de un perodo de excitacin de duracin e intensidad variable, se presentan fenmenos paralticos que
dificultan la deglucin y la coordinacin de las extremidades. En los porcinos la enfermedad se inicia con
fenmenos de excitacin muy violenta, con sintomatologa similar a la de los perros. La rabia en ovinos,
caprinos y porcinos no es frecuente.
Animales bovinos, suinos equinos, ovinos, caprinos, as como tambin conejos y camlidos
generalmente presentan rabia paraltica y, salvo excepciones, no son agresivos, por lo que se suele
considerar de menor riesgo de trasmisin de rabia para el hombre.
Animales silvestres:
En Chile, hasta la fecha, se ha identificado el ciclo silvestre representado por los murcilagos
insectvoros, los que en los ltimos aos se han demostrado ser el reservorio ms importante de la
enfermedad en el pas.
Si bien no se conoce con exactitud la sintomatologa de la rabia en los murcilagos, se deben considerar
sospechosos todos aquellos quirpteros que presenten uno o ms de los siguientes sntomas o
conductas: se encuentren volando de da; presenten dificultades para volar; se encuentren dentro de
las habitaciones; se encuentren muertos o moribundos en cualquier lugar que no sea su refugio.
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ANEXO D:
PROFILAXIS POST-EXPOSICIN RABIA EN HUMANOS:
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