DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 est causada por una reaccin autoinmune, en la que el sistema
de defensas del organismo ataca las clulas productoras de insulina del pncreas.
Como resultado, el organismo deja de producir la insulina que necesita. La razn
por la que esto sucede no se acaba de entender. La enfermedad puede afectar a
personas de cualquier edad, pero suele aparecer en nios o jvenes adultos. Las
personas con esta forma de diabetes necesitan inyecciones de insulina a diario con
el fin de controlar sus niveles de glucosa en sangre. Sin insulina, una persona con
diabetes tipo 1 morir.

La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y podran presentarse

sntomas como:

sed anormal y sequedad de boca

miccin frecuente
cansancio extremo/falta de energa
apetito constante
prdida de peso repentina
lentitud en la curacin de heridas
infecciones recurrentes
visin borrosa

Las personas con diabetes tipo 1 pueden llevar una vida normal y saludable
mediante una combinacin de terapia diaria de insulina, estrecha monitorizacin,
dieta sana y ejercicio fsico habitual.

El nmero de personas que desarrollan diabetes tipo 1 aumenta cada ao. Las
razones para que esto suceda siguen sin estar claras, pero podra deberse a los
cambios de los factores de riesgo medioambiental, a circunstancias durante el
desarrollo en el tero, a la alimentacin durante las primeras etapas de la vida o a
infecciones virales.

DIABETES TIPO 2

La diabetes tipo 2 es el tipo ms comn de diabetes. Suele aparecer en adultos,

pero cada vez ms hay ms casos de nios y adolescentes. En la diabetes tipo 2, el
organismo puede producir insulina pero, o bien no es suficiente, o el organismo no
responde a sus efectos, provocando una acumulacin de glucosa en la sangre.

Las personas con diabetes tipo 2 podran pasar mucho tiempo sin saber de su
enfermedad debido a que los sntomas podran tardar aos en aparecer o en
reconocerse, tiempo durante el cual el organismo se va deteriorando debido al
exceso de glucosa en sangre. A muchas personas se les diagnostica tan slo cuando
las complicaciones diabticas se hacen patentes (ver Complicaciones diabticas).

Aunque las razones para desarrollar diabetes tipo 2 an no se conocen, hay varios
factores de riesgo importantes. stos son:

obesidad
mala alimentacin
falta de actividad fsica
edad avanzada
antecedentes familiares de diabetes
origen tnico
nutricin inadecuada durante el embarazo, que afecta al nio en desarrollo

En contraste con las personas con diabetes tipo 1, la mayora de quienes tienen
diabetes tipo 2 no suelen necesitar dosis diarias de insulina para sobrevivir. Sin
embargo, para controlar la afeccin se podra recetar insulina unida a una
medicacin oral, una dieta sana y el aumento de la actividad fsica.

El nmero de personas con diabetes tipo 2 est en rpido aumento en todo el

mundo. Este aumento va asociado al desarrollo econmico, al envejecimiento de la
poblacin, al incremento de la urbanizacin, a los cambios de dieta, a la
disminucin de la actividad fsica y al cambio de otros patrones de estilo de vida. 2

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Se dice que una mujer tiene diabetes mellitus gestacional (DMG) cuando se le
diagnostica diabetes por primera vez durante el embarazo. Cuando una mujer
desarrolla diabetes durante el embarazo, suele presentarse en una etapa avanzada
y surge debido a que el organismo no puede producir ni utilizar la suficiente insulina
necesaria para la gestacin.

Ya que la diabetes gestacional suele desarrollarse en una etapa avanzada de la

gestacin, el beb ya est bien formado, aunque siga creciendo. El riesgo para el
beb es, por lo tanto, menor que los de cuyas madres tienen diabetes tipo 1 o tipo
2 antes del embarazo. Sin embargo, las mujeres con DMG tambin deben controlar
sus niveles de glucemia a fin de minimizar los riesgos para el beb. Esto
normalmente se puede hacer mediante una dieta sana, aunque tambin podra ser
necesario utilizar insulina o medicacin oral.

La diabetes gestacional de la madre suele desaparecer tras el parto. Sin embargo,

las mujeres que han tenido DMG corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes
tipo 2 con el paso del tiempo. Los bebs nacidos de madres con DMG tambin
corren un mayor riesgo de obesidad y de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad
adulta.

ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y ALTERACIN

DE LA GLUCOSA EN AYUNAS

Se dice que las personas con altos niveles de glucemia, que no llegan a ser los de
las personas con diabetes, tienen alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG) o
alteracin de la glucosa en ayunas (AGA). La ATG se define como niveles altos de
glucemia tras las comidas, mientras que la AGA se define como un alto nivel de
glucemia tras un ayuno.

Las personas con ATG corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. No es
sorprendente que la ATG comparta muchas caractersticas con la diabetes tipo 2 y
vaya asociada a la obesidad, la edad avanzada y la incapacidad del organismo de
utilizar la insulina que produce. Sin embargo, no todo el mundo con ATG llega a
desarrollar diabetes tipo 2.

COMPLICACIONES DIABTICAS

Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar una serie de
problemas graves de salud. Unos niveles permanentemente altos de glucemia
pueden causar graves enfermedades, que afectarn al corazn y los vasos
sanguneos, los ojos, los riones y los nervios. Adems, las personas con diabetes
tambin corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones. En casi todos los pases
de ingresos altos, la diabetes es una de las principales causas de enfermedad
cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y amputacin de extremidades
inferiores. Mantener los niveles de glucemia, de tensin arterial y de colesterol
cercanos a lo normal puede ayudar a retrasar o prevenir las complicaciones
diabticas. Las personas con diabetes necesitan hacerse revisiones con regularidad
para detectar posibles complicaciones.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La enfermedad cardiovascular es la causa ms comn de muerte y discapacidad

entre las personas con diabetes. Los tipos de enfermedad cardiovascular que
acompaan a la diabetes son angina de pecho, infarto de miocardio (ataque al
corazn), derrame cerebral, enfermedad arterial perifrica e insuficiencia cardaca
congestiva. En personas con diabetes, la hipertensin, la hipercolesterolemia, la
hiperglucemia y dems factores de riesgo contribuyen a que aumente el riesgo de
complicaciones cardiovasculares.

ENFERMEDAD RENAL

La enfermedad renal (nefropata) es mucho ms frecuente en personas con

diabetes que en quienes no la tienen y la diabetes es una de las principales causas
de enfermedad renal crnica. Esta enfermedad est causada por un deterioro de los
pequeos vasos sanguneos, que puede hacer que los riones sean menos
eficientes, o que lleguen a fallar por completo. Mantener los niveles de glucemia y
tensin arterial dentro de lo normal puede reducir enormemente el riesgo de
nefropata.

ENFERMEDAD OCULAR

La mayora de las personas con diabetes desarrollar alguna forma de enfermedad

ocular (retinopata), que puede daar la vista o causar ceguera. Los niveles
permanentemente altos de glucemia, unidos a la hipertensin y la
hipercolesterolemia, son la principal causa de retinopata. En la retinopata, la red
de vasos sanguneos que riega la retina se puede bloquear y daar, causando una
prdida de visin permanente. La retinopata se puede controlar mediante
revisiones oftalmolgicas regulares y manteniendo los niveles de glucemia cercanos
a lo normal.

LESIONES NERVIOSAS

Cuando la glucemia y la tensin arterial son demasiado altas, la diabetes puede

daar los nervios de todo el organismo (neuropata). El resultado podra ser
problemas de digestin y de continencia urinaria, impotencia y alteracin de
muchas otras funciones, pero las reas afectadas con ms frecuencia son las
extremidades y, especialmente, los pies. Las lesiones nerviosas en estas reas se
llaman neuropata perifrica y pueden generar dolor, hormigueo y prdida de
sensacin. La prdida de sensibilidad es especialmente importante debido a que
puede hacer que las lesiones pasen desapercibidas, provocando graves infecciones,
pie diabtico y amputaciones.

PIE DIABTICO

Las personas con diabetes podran desarrollar una serie de distintos problemas del
pie como resultado de las lesiones de los nervios y los vasos sanguneos. Estos
problemas pueden provocar fcilmente infecciones y lceras que aumentan el
riesgo de una persona de amputacin. Las personas con diabetes corren un riesgo
de amputacin que podra llegar a ser ms de 25 veces mayor que el de una
persona sin diabetes. 3 Sin embargo, mediante un control integral, se podra
prevenir un gran porcentaje de amputaciones de origen diabtico. Incluso cuando
se produce una amputacin, se puede salvar la pierna restante y la vida de la
persona mediante una buena atencin y un buen seguimiento por parte de un
equipo multidisciplinar del pie. 4 Las personas con diabetes deben examinarse los
pies con regularidad.

Complicaciones durante el embarazo

Las mujeres con cualquier tipo de diabetes corren el riesgo de desarrollar durante el
embarazo distintas complicaciones si no monitorizan y controlan estrechamente su
afeccin. Las mujeres con diabetes tipo 1 necesitan ms planificacin y
monitorizacin antes y durante el embarazo a fin de minimizar el riesgo de
complicaciones. La hiperglucemia durante el embarazo puede provocar cambios en
el feto que harn que aumente de peso (macrosomia) y que sobreproduzca
insulina. Esto puede generar problemas durante el parto, lesiones para el nio y la
madre y un descenso brusco de la glucemia (hipoglucemia) en el nio tras el
nacimiento. Los nios que estn expuestos durante un perodo prolongado a la
hiperglucemia en el tero corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el
futuro.

OTRAS COMPLICACIONES

SALUD BUCODENTAL

Aunque tradicionalmente no se ha venido considerando como una complicacin, la

diabetes puede suponer una amenaza para la salud bucodental, por ejemplo,
aumentando el riesgo de gingivitis (inflamacin de las encas) en personas con un
mal control glucmico. La gingivitis, a su vez, es causa principal de prdida de
dientes, y tambin podra aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

APNEA DEL SUEO

Investigaciones recientes demuestran la probabilidad de que exista una relacin

entre la diabetes tipo 2 y la apnea obstructiva del sueo (AOS), la forma ms
frecuente de trastorno respiratorio durante el sueo. Los clculos sugieren que
hasta un 40% de las personas con AOS tiene diabetes, pero la incidencia de nuevos
casos de diabetes en personas con AOS se desconoce. 5 La AOS podra influir sobre
el control glucmico de las personas con diabetes tipo 2.

Cuadro 1.1

INSULINA

La insulina es la hormona que fabrica el pncreas y que posibilita que la glucosa

entre en las clulas del organismo, en donde se convierte en energa necesaria para
la vida diaria.

Las personas con diabetes tipo 1 no pueden sobrevivir sin insulina y necesitan
inyecciones diarias. Las personas con diabetes tipo 2 o gestacional tambin podran
necesitar inyectarse insulina sumada a otro tipo de medicacin.

Frederick Banting y Charles Best descubrieron la insulina en 1921 y dieron vida y

esperanza a las personas con diabetes tipo 1. Se han logrado enormes avances en
la investigacin y el desarrollo, creando insulina humana mediante ingeniera
gentica. Hasta hace poco, la insulina se fabricaba a partir de pncreas de ganado
vacuno y porcino. Sin embargo, en muchas partes del mundo, las personas con
diabetes tipo 1 siguen sin tener acceso a la insulina, por lo que mueren poco tiempo
despus de desarrollar la enfermedad.

Si tiene diabetes, sus niveles de azcar en la sangre son demasiado altos. Con el tiempo, esto
puede daar los nervios o los vasos sanguneos. El dao a los nervios que produce la diabetes
puede hacer que pierda la sensacin en los pies. Es posible que no sienta una cortadura, una
ampolla o una llaga. Las lesiones como stas en el pie pueden causar lceras e infecciones.
Los casos graves pueden inclusive causar una amputacin. El dao en los vasos sanguneos
tambin puede significar que los pies no reciben suficiente sangre y oxgeno. Es ms difcil que
su pie pueda curarse si tiene una llaga o una infeccin.

Usted puede ayudar a evitar los problemas en los pies. Primero, controle los niveles de azcar
en la sangre. Tambin es esencial una buena higiene de los pies.

Revise sus pies todos los das

 Lave sus pies todos los das

Mantenga su piel humectada y suave

Lime los callos y callosidades suavemente

Si puede, mire y sienta sus pies con sus manos. Crtese las uas regularmente. Si no
puede hacerlo, pdale a un doctor especialista en pies (podiatra) que lo haga por usted

Vista medias y zapatos en todo momento

Proteja sus pies del fro y del calor

Mantenga la circulacin sangunea en sus pies

Perspectiva
El pie diabtico es un sndrome que engloba las alteraciones anatmicas y/o funcionales que
ocurren en los pies de las personas con diabetes como consecuencia de su enfermedad metablica.
Representa una causa muy importante de morbi-mortalidad en este grupo de poblacin ya que se
estima que el 15% de los diabticos desarrollar una lesin en sus pies a los largo de su vida1. El
costo en prdida de calidad de vida y de autoestima es difcil de calcular pero muy fcil de
imaginar (Figura 1). Los costos econmicos son enormes. En un estudio prospectivo realizado en
Suecia 2 sobre 223 pacientes con infecciones profundas del pie, el 40% cur sin amputacin, el 35%
mediante una amputacin menor, el 9% tras amputacin mayor y el 16% no cur en el tiempo de
seguimiento o falleci. El costo medio por paciente independientemente de la teraputica utilizada fue
de 27000 dlares americanos (al cambio de la corona sueca en 1997). En otro estudio realizado en
USA 3, el costo de un paciente diabtico ulcerado durante un periodo de 2 aos fue de casi 28000
dlares americanos. En este trabajo, el costo de los pacientes ulcerados durante el ao siguiente al
diagnstico fue 5,4 veces ms que en el grupo control. Conscientes de la importancia de este
problema, representantes de los departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de
pacientes de todos los pases de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes bajo la
tutela de las Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud para Europa y la Federacin
Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En aquella reunin se
fij, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabticos. Existen estudios
procedentes de Alemania 4,5 que son poco alentadores y en los cuales las tasas de amputacin en
diabticos han permanecido invariables. Existen estudios realizados en Espaa6, en el que se
muestra una disminucin en la incidencia de la ulceracin mediante un programa de prevencin.
Aunque, tericamente, si la lcera es la antesala de la amputacin, la disminucin en la incidencia de
lceras llevara aparejada una disminucin en la incidencia de amputaciones, los trabajos realizados
en Europa muestran discordancias a este respecto 7. En nuestro pas tambin tenemos datos 8 que
apuntan hacia una disminucin en el nmero de amputaciones, aunque tambin es cierto que un
estudio muy reciente refleja la importancia de que los registros de amputaciones deben ser
prospectivos ya que con mtodos retrospectivos la incidencia real de amputaciones puede ser
infraestimada 9. An necesitamos en nuestro pas un nmero mayor de estudios prospectivos con
seguimientos a largo plazo para conocer nuestros resultados y poder demostrar a las autoridades
sanitarias la importancia de esta desafiante
complicacin de la diabetes.

Dnde estamos fallando?

Las lesiones en los pies de las personas con diabetes mellitus han sido considerada durante aos
como una patologa desagradecida, recidivante, con mala respuesta a cualquier tratamiento,
inevitable y que acaba con la prdida de la extremidad independientemente de la actitud que se
adopte con el paciente (Figura 2). An persiste esa actitud en muchos profesionales que se ven
obligados a tratar a estos pacientes en cualquier momento evolutivo. Porqu este pesimismo? El
origen de este pensamiento negativo en torno al pie diabtico hay que buscarlo en la mala
concepcin de que cualquier problema que se presente en los pies del diabtico tiene un origen
vascular, y adems, en un problema vascular sin solucin: la obstruccin de los pequeos vasos
como consecuencia de una arteriolosclerosis propiamente diabtica. Este concepto de
microangiopata diabtica obstructiva, derivado de los estudios de Goldenberg y Blumenthal10 hace
45 aos, ha sido refutado posteriormente por numerosos estudios. Por desgracia an sigue siendo
citada a diario cuando aparece una lesin en un paciente con pulsos perifricos o se argumenta como
causa de imposibilidad de revascularizacin.

Otra razn importante de la refractariedad de las lceras diabticas a los tratamientos ha sido no
abordarlas desde un punto de vista fisiopatolgico y centrarse nicamente en el problema local. Este
planteamiento lleva a un continuo cambio de apsitos, pomadas o antispticos sin conseguir ningn
tipo de respuesta teraputica. Esto conduce al desnimo del paciente, del profesional implicado en su
cuidado y al desprestigio del tratamiento local utilizado debido a que no consigue el efecto teraputico
adecuado. El tratamiento local es muy importante, y existen avances teraputicos que nos van a
ayudar a conseguir la cicatrizacin de nuestro paciente, pero no hay que olvidar nunca la la patogenia
de la lesin.

El pie diabtico, debido a su complejidad, es una complicacin de la diabetes que se va a beneficiar

de un abordaje multidisciplinario. Es necesario que exista una buena comunicacin entre todos los
profesionales que tratan al paciente y que todos tengan la misma actitud frente a la enfermedad. En la
prctica, la derivacin a travs de interconsultas a centros de referencia sobrecargados de trabajo y
donde al pie diabtico se entiende como una patologa menor, ofrece ms frustraciones que
soluciones a los equipos de asistencia primaria ya que adems los tratamientos que se pautan son
poco estandarizados, y a veces basados en prcticas que estn bastante alejadas de la evidencia
cientfica. Esto es especialmente cierto cuando hablamos del tratamiento local de las heridas. Las
Unidades de Pie Diabtico, una posible solucin a este desorden, son escasas y poco accesibles
para la mayora de los pacientes. El resultado es que existen muchos retrasos diagnsticos y
teraputicos que tienen como consecuencia una amputacin del paciente. En mi serie personal, sobre
un total de 287 pacientes con infeccin en el pie, en 140 de ellos (48%) se produjo un retraso
diagnstico y por tanto teraputico. Estos 140 pacientes llevaban una media de evolucin del proceso
que motiv su ingreso de 48 dias (DE 63).

Por ltimo, an nos queda bastante por avanzar en la prevencin. Los diabticos pasan por consultas
sin quitarse sus zapatos y calcetines. En una encuesta que realizamos en nuestras Unidad a 116
pacientes consecutivos ingresados por problemas en el pie, solo al 20% de ellos su mdico y/o
enfermera le haba mirado los pies antes de presentar la lesin. Estos pacientes llevaban una media
de evolucin de su enfermedad de 16,7 aos (DE 9,3). Para la prevencin es fundamental la
educacin del paciente, la deteccin de los factores de riesgo y la correccin de estos. Respecto a
esto ltimo, en nuestro pas tambin tenemos dificultades aadidas. Muchos pacientes de alto riesgo,
por ejemplo aquellos que han sufrido lesiones previas, se van a beneficiar de un estudio biomecnico
del pie y el diseo de metodos de descarga ortopodolgicos adecuados para evitar la
reulceracin(Figura 3).

El paciente de la figura 3, al que se le pudo salvar el dedo despus de un proceso osteomieltico,

necesita un sistema, en este caso se ha realizado una silicona, que evite la reulceracin. El
profesional que conoce esta teraputica, el podlogo, no se encuentra incluido en las prestaciones de
nuestro sistema sanitario. La ciruga profilctica, otra herramienta que podemos emplear en el
diabtico con pie insensible y deformidades, est poco estandarizada y carecemos de estudios que
comparen su efectividad y ausencia de complicaciones frente a mtodos conservadores.

Propuesta de abordaje diagnstico/teraputico

Sabemos que en la etiopatogenia del pie diabtico intervienen la polineuropata, la enfermedad

vascular perifrica que conduce a isquemia del pie y la inmunopata que condiciona que el diabtico
con mal control metablico de su enfermedad sea ms propenso a las infecciones y que estas, una
vez establecidas, sean ms virulentas y refractarias al tratamiento.

La neuropata se encuentra implicada en el 80% de las lceras diabticas 11. La neuropata sensorial
hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos y de esta manera el
paciente puede sufrir lesiones sin apreciarlo. La afectacin de los nervios motores origina una atrofia
de la musculatura intrnseca del pie y a un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra
bajo la cabeza de los metatarsianos. Como consecuencia de ello se producen deformidades de los
pies y de los dedos y prominencia de las cabezas metatarsales. Estas deformidades dan lugar a
zonas de elevada presin en las cabezas metatarsales. Inicialmente, se produce una hiperqueratosis
que es la respuesta del organismo al aumento de presin, con posterioridad se producen hemorragias
en el interior de la callosidad (Figura 4) y si la presin contina entonces se produce la lcera
neuroptica (Figura 5).
 figura 4

figura 5

Es necesario que coexista la insensibilidad junto a la elevada presin para que se produzca la lcera
ya que en los pacientes con artritis reumatoide no se producen lceras a pesar de las elevadas
presiones que sufre el pie a causa de sus deformidades. En el pie de Charcot en su fase crnica
tambin se producen deformidades, sobre todo en el medio pie debido a la prdida del arco plantar y
adoptar la planta una forma en mecedora. La neuropata autnoma tiene como consecuencia la
prdida de sudoracin del pie, tornndose la piel seca, agrietada y con una marcada tendencia a la
hiperqueratosis, lo que la hace ms susceptible a la lesin. La enfermedad vascular perifrica, la
obstruccin arterial provocada por la arteriosclerosis que en los diabticos tiene un desarrollo ms
acelerado y agresivo lleva a una disminucin del aporte sanguneo del pie. Esta isquemia va tener 2
consecuencias principalmente. En primer lugar, el pie isqumico es mucho ms susceptible a
lesionarse que el bien vascularizado.

Las lesiones isqumicas tienden a localizarse en las caras laterales y dorsal del pie a diferencia de las
neuropticas que son ms frecuentes en la regin plantar. El mecanismo desencadenante suele ser
un pequeo traumatismo y bastante a menudo el roce con el calzado (Figura 6). En segundo lugar,
las lesiones que se producen en el pie isqumico van a ser ms resistentes a la cicatrizacin y por
tanto en estos pacientes es absolutamente necesaria la
valoracin del cirujano vascular.

La infeccin es un grave evento cuando se inocula en el pie del diabtico y casi el 60% de las
amputaciones de las extremidades inferiores que se practican en diabticos estn precedidas por una
lcera infectada en el pie 12. Cualquier herida en el pie del diabtico, independientemente de su
etiologa, es una puerta de entrada a la infeccin. Podemos apreciar en la figura 7, como una lcera
neuroptica plantar constituye una puerta de entrada a un proceso sptico muy importante, con
celulitis intensa y edema de todo el pie (Figura 8).

figura 7 figura 8

Por tanto ya que conocemos que la infeccin puede complicar cualquier lcera diabtica
comprometiendo la viabilidad de la extremidad, debemos conseguir la cicatrizacin en el menor
tiempo posible controlando la proliferacin bacteriana.

Para llegar a un correcto diagnstico de la lesin que presenta nuestro paciente recomiendo seguir el
algoritmo diagnstico de la figura 9.
La primera maniobra que se debe realizar ante un paciente diabtico con una lesin en el pie es la
palpacin de los pulsos perifricos. Si los pulsos estn presentes, la isquemia queda descartada
como causa de la lesin y su etiologa va a ser neuroptica o traumtica. Si los pulsos estn
ausentes, la isquemia va a tener un papel tanto en la produccin, resistencia al tratamiento,
mantenimiento o empeoramiento de la misma. En estos casos tendriamos lesiones isqumicas puras
o lesiones neuroisqumicas. Las lesiones neuropticas constituyen un 60-70%, las neuroisqumicas
el 15-20% y las isqumicas, otro 15-20%. Por tanto, podemos comprobar que el antiguo concepto que
atribua todas las lceras diabticas a problemas circulatorios es totalmente errneo. La infeccin
puede complicar cualquiera de estas lesiones etiopatognicas primarias dando lugar a lesiones
complicadas. El diagnstico de infeccin va a ser eminentemente clnico y quedara definido por la
presencia de secreccin purulenta o dos o ms signos de inflamacin: tumefaccin, eritema, dolor,
sensibilidad y aumento de temperatura 13.

Una vez que tenemos realizado el diagnstico correcto de la lcera que presenta nuestro paciente,
debemos iniciar el tratamiento. Este debe ser urgentemente iniciado en un centro con experiencia en
el pie diabtico en caso de que nos encontremos ante una infeccin amenazante de la extremidad.
Estas se definen como aquellas profundas, con un rea de celulitis de ms de 2 cms, edema,
linfangitis y que se acompaan frecuentemente de fiebre, leucocitosis e hiperglucemia 14 (Figura 10).
En nuestra experiencia sobre 248 pacientes con pie diabtico sptico, hemos tratado 194 pacientes
con infeccin y clasificados como Wagner 3, 4 5 lo que supone el 78% del total (datos no
publicados). En este grupo de pacientes con infeccin severa, solo el 30% present la temperatura
mayor a 37C. El 42% de estos pacientes present un recuento leucocitario menor a 10.000
clulas/mm3. Por tanto, la ausencia de fiebre o leucocitosis no deben ser considerados como
parmetros de benignidad del proceso. Los pacientes con infeccin grave o amenazante de la
extremidad van a requerir ciruga casi en el 100% de los casos. En los casos de pie diabtico sptico,
tampoco los tratamientos estn estandarizados. Esto es debido en parte a que en la mayora de los
artculos se habla de diabetic foot infections y no todas tienen el mismo comportamiento. Soy
partidario de clasificar las infecciones 15 (Figura 11) ya que dependiendo del tipo as ser su
comportamiento, exigir un manejo distinto y el
pronstico variar.
Los tratamientos antibiticos estn bien
establecidos y existe suficiente bibliografa basada
en la evidencia sobre cuales son los ms
adecuados segn la situacin clnica del paciente.
Sin embargo, la conducta quirrgica vara segn los
centros y esto puede incluso explicar en parte las
distintas tasa regionales de amputacin 16. Por
ejemplo, la osteomielitis que es criterio clsico de
amputacin puede ser manejada mediante un
desbridamiento adecuado, reseccin del hueso
infectado y un tratamiento local adecuado. En
la figura 12 vemos un caso de osteomielitis.

Se realiz un desbridamiento y extirpacin del hueso infectado (Figuras 13 y 14) cuya anatoma
patolgica confirm la osteolisis. Posteriormente se emplearon apsitos con carbn y plata como
tratamiento local (Figura 15) hasta conseguir la cicatrizacin total de la lesin (Figura 16).

figura 13 figura 14

figura 15 figura 16

Tan y col 17 demostraron una disminucin de la tasa de amputaciones por encima del tobillo cuando
las amputaciones menores y desbridamientos eran realizados en las primeras 72 horas de
hospitalizacin. Esta conducta tampoco es aceptada de forma universal, y a veces los pacientes
ingresan en servicios hospitalarios, incluso no quirrgicos, donde adems de ser inadecuadamente
valorados 18 se intenta delimitar la zona de necrosis mediante antibioterapia cuando la nica manera
de delimitar el avance de la infeccin es en quirfano. Mi opinin es que estos pacientes constituyen
una urgencia quirrgica y esa es la conducta que personalmente he adoptado: prcticamente el 100%
de los pacientes que ingresan en mi Unidad con pie sptico son intervenidos en las primeras 12
horas. Como adyuvantes en el manejo del pie diabtico infectado han sido utilizadas terapias como la
oxigenoterpia hiperbrica 19,20 o el factor estimulante de crecimiento de colonias
granulocitarias21,22 aunque no son tratamientos al alcance de todos los centros. En caso de que
coexista isquemia, inicialmente ser controlado el proceso sptico para posteriormente iniciar el
estudio con vistas a aumentar el flujo de la extremidad. Si al realizar el diagnstico del paciente con
lesin no complicada, no presenta pulsos perifricos, el paciente ha de ser enviado al servicio de
ciruga vascular ms prximo. Es fundamental la opinin de estos expertos en el manejo del pie
diabtico con componente isqumico.

El tratamiento de la lcera neuroptica va a estar basado en las cuatro D: Desbridamiento,

Desinfeccin, Descarga y Descartar osteomielitis.

Tpicamente, la lcera neuroptica plantar se

encuentra rodeada de una importante
hiperqueratosis que pone de manifiesto el papel que
juegan las elevadas presiones en su patogenia. En
algunas ocasiones estas hiperqueratosis o
callosidades plantares se encuentran totalmente
cavitadas. Toda esta hiperqueratosis ha de ser
eliminada y dejar la lcera a plano (Figura 17).
Pueden existir esfacelos en el fondo ulceroso y
debemos elegir el mtodo que consideremos ms
idneo para el desbridamiento: quirrgico, autoltico,
enzimtico o combinado. En los ltimos aos ha
existido un inters creciente por el uso de larvas o
terapia Maggot para el desbridamiento de lceras
diabticas 23.

La segunda D es la desinfeccin y ya hemos hablado de los signos de infeccin en cuyo caso, si no

es amenazante de la extremidad puede colocarse antibioterapia y ser vigilado estrechamente de
forma ambulatoria. Otra condicin que nos podemos encontrar es el concepto de colonizacin crtica
que significa que los microorganismos estn interfiriendo con el proceso de cicatrizacin de la herida
pero sin producir signos clnicos de infeccin 24 y existen indicios de que esto tambin ocurre en el
pie diabtico 25. En 284 paciente diabticos con lesiones ulcerosas en los pies que hemos tratado, el
tiempo de evolucin medio de sus lesiones hasta su llegada a nuestra Unidad fue de 118 dias. Con
estos tiempos de padecimiento de la lesin utilizamos medios de descontaminacin de la herida y los
apsitos con plata nos parecen una excelente opcin. El objetivo de estos apsitos es la destruccin
de los microorganismos mediante la exposicin de los mismos a la accin biocida de la plata.

La descarga, la tercera D, es la clave para conseguir la cicatrizacin de las lceras neuropticas

plantares. Para los anglosajones, el gold estndar de la descarga es el yeso de contacto total debido
a que produce una redistribucin de las presiones del pie y adems el cumplimiento del tratamiento
es forzoso porque el paciente no se lo puede retirar. Como contrapartida, la herida no puede ser
inspeccionada regularmente, requiere que sea colocado por alguien con experiencia y adems puede
producir lesiones en un pie neuroptico. Aunque lo hemos utilizado en alguna ocasin utilizamos otras
alternativas como los fieltros (Figura 18) en combinacin con calzado posquirrgico o los zapatos de
medio pie (Figura 19).
 figura 18 figura 19

Por ltimo, en toda lcera plantar debemos descartar la existencia de osteomielitis. Para ello, desde el
punto de vista clnico debemos realizar la exploracin de la herida. La palpacin del hueso mediante
un estilete esteril a travs de la lcera ha mostrado una sensibilidad del 66%, una especificidad del
85% y un valor predictivo positivo del 89% para el diagnstico de osteomielitis 26. La radiografa
simple del pie es obligada. Si la radiografa no muestra cambios sugestivos de osteomielitis y la
exploracin clnica lo sugiere, debemos repetir el estudio a los 7-10 dias ya que la radiografa slo
muestra anormalidades seas relacionadas con la osteomielitis despus de 10-20 dias de que la
infeccin sea se ha inoculado.

Por qu no cicatriza nuestro paciente?

Las lceras isqumicas o neuroisqumicas van a presentar una insuficiencia cicatricial debido a la
falta de aporte sanguneo y por esta razn la valoracin del angilogo es fundamental. Si la lesin es
neuroptica pura y no evoluciona satisfactoriamente hay que reconsiderar las 4 D. Si la descarga
est siendo correctamente realizada y la herida ha sido descontaminada, hay que buscar el origen en
el interior, casi siempre en la afectacin osteoarticular. Han sido descritas en el pie diabtico otras
alteraciones a nivel molecular que podran interferir con la cicatrizacin. Se ha encontrado en la
lceras crnicas en el pie un incremento de la actividad proteoltica e inactivacin de los factores de
crecimiento 27,28. En un reciente estudio 29 se encontr un incremento en la concentracin de
metaloproteinasas de la matriz junto a una disminucin en la concentracin de inhibidores tisulares de
proteinasas cuando se compararon lceras crnicas del pie versus heridas traumticas.

La utilizacin de apsitos bioabsorbibles de

colgeno y celulosa oxidada y regenerada (Figura
20) inhiben este exceso de actividad proteoltica
protegiendo y estimulando la actividad de los
factores de crecimiento endgenos y as podemos
acelerar el proceso de cicatrizacin.

Conclusin

Hoy vamos conociendo cada vez ms los factores que llevan al diabtico a la prdida de la
extremidad. Cada vez son ms numerosos los estudios, foros de debate, cursos y congresos
dedicados a esta complicacin de la diabetes y por ello, hoy ms que nunca, debemos considerar
cada amputacin como un fracaso de nuestro sistema. Es, sin duda, la prevencin la pieza clave que
hay que potenciar, pero si esta falla, solo un abordaje multidisciplinario, cientfico y fundamentado
conseguir evitar la amputacin y la lamentable prdida de calidad de vida de nuestro pacien

Uso de diapasones en diagnstico de pie diabtico

DICIEMBRE 21, 2011 POR SONOPUNTURA.COM DEJA UN COMENTARIO

Epidemiologia de la diabetes Mellitas

Dr. Rodrigo Rovayo Prel

La asociacin Americana de Diabetes recomienda que todos los pacientes con diabetes tipo II sean
evaluados para neuropata en el momento del diagnstico y todos los pacientes con diabetes tipo I sean
evaluados para neuropata a los 5 aos. La evaluacin debe ser repetida anualmente y debe incluir
examen sensitivo de los pies y reflejo Aquileo.

Una o ms de las siguientes funciones sensoriales deben ser evaluadas: punta de alfiler,
temperatura, percepcin de vibracin (usando un diapasn de 128Hz), y la percepcin de peso con un
monofilamento de 1 y 10 gr. El ms sensible es la deteccin del umbral de vibracin.

La combinacin de uno o ms test da una sensibilidad del 87 % en detectar Neuropata.

Otro mtodo sencillo y razonablemente reproducible para identificar a pacientes con neuropata es
la prueba de percepcin vibratoria con diapasn graduado, resultando algo ms complejos los
realizados con biotensimetro, vibrameter o neurotensimetro de mano.

Diapasn graduado: se aplica la base del diapasn sobre la cabeza del primer metatarsal, cuando el
diapasn vibra, los tringulos en el cursor aparecen dobles.

El nmero ms prximo que aparece como punto de interseccin de los lados largos de los dos
tringulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibracin, constituye la medida.

Los pacientes vulnerables a las ulceraciones sern aquellos en los que la lectura fuese menor a 4.

Fuente: http://www.dr.juanbenalcazar.com/docs/Libro%20pie%20diabetico.pdf
Ms info: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2149682?dopt=AbstractPlus&holding=f1000,f1000m,isrctn

Ms informacin: http://www.ulceras.net/monograficos/pieDiabetico02.htm

Fuente de la foto: http://www.piediabetico.net/articulos-evaluacion.html

http://es.scribd.com/doc/32363254/Pie-Diabetico
http://books.google.com/books?id=ee8JW8KVxT0C&pg=PA91
El Uso del Diapasn C64 (Otto) y el Efecto de Niceritrol en la Neuropata Diabtica.

Se investig la utilidad del diapasn C64 en la evaluacin de la sensacin vibratoria en los pacientes con
neuropata diabtica.

Las puntuaciones de la sensacin vibratoria determinada usando el diapasn C64, se correlacion

significativamente con la gravedad de los sntomas subjetivos de entumecimiento, fro, desensibilizacin,
dolor espontneo en las extremidades superiores e inferiores y vrtigo, as como mediciones de la funcin
neurolgica (umbral de la sensacin vibratoria, los coeficientes de variacin de los intervalos RR del
electrocardiograma en reposo, y la velocidad de conduccin nerviosa motora [MNCV] de las extremidades
inferiores, p <0,05 a 0,01).

Posteriormente, se evaluaron los efectos de Niceritrol en la funcin neurolgica en el mismo paciente

mediante el uso del diapasn C64, otras pruebas de la funcin neurolgica, y el cambio en la severidad
de los sntomas subjetivos, antes y despus del tratamiento.

Niceritrol mejor significativamente las medidas de la funcin neurolgica (puntuaciones vibratorio

sensacin, MNCV de las extremidades superiores, y la velocidad de conduccin sensitiva de las
extremidades inferiores, p <0,05 a 0,001), y los sntomas subjetivos (sensacin de entumecimiento, fro,
desensibilizacin, dolor espontneo en las extremidades inferiores, p <0,01 a 0,001).

Nuestros resultados sugieren que el diapasn C64 es una herramienta til y objetiva para evaluar la
gravedad de la neuropata diabtica y que Niceritrol es til para el tratamiento de esta enfermedad.

Test monofilamento Semmes-

Weisntein

La prueba del monofilamento tambin se llama test del monofilamento o Test

del monofilamento de 10 gramos o Monofilamento de Semmes-Weinsteins de
5.07 10 gramos.

El monofilamento est diseado para doblarse con una fuerza de 10 gramos

independientemente de la fuerza del explorador. Hay otros monofilamentos que
se doblan a ms o menos fuerza. Pero el ms usado es el de 10 gramos.
Objetivo:

Detectar alteraciones de la fibras nerviosas. Valoraremos si el paciente tiene la

sensibilidad alterada. Si la prueba sale alterada significa que tiene disminuida la
proteccin frente a objetos agresivos. Es decir, si se roza con el zapato no
tendr la seal protectora que le dice que se tiene que quitar el zapato o
ponerse una proteccin y esto nos llevar a una lcera. El valor predictivo
positivo para neuropata es del 84-100% si un diabtico tiene alterado el test.
No obstante, si el test es normal no se puede descartar neuropata diabtica ya
que el valor predictivo negativo es de 36-93%.

Es la prueba aislada de mayor valor predictivo de lesin y cuenta con una

sensibilidad entre el 66-91% y una especificidad entre el 34-68%.

Indicaciones del monofilamento de Semmes-Weinstein

Cribado de la neuropata

Aunque se aconseja utilizar ms pruebas para el diagnstico de neuropata. La

prueba del monofilamento si que es til para el cribado y valorar los pacientes
en riesgo de ulceracin. Feng et al. Realiz una revisin con ms de 30
estudios donde valor la importancia del test del monofilamento

Valoracin del riesgo de ulceracin

Se debe tener en cuenta que los mejores resultados para deteccin del riesgo
de lceras en los pies diabticos se obtiene con la determinacin del umbral de
sensibilidad vibratoria con el neurotensimetro

Para reducir las tasas de ulceraciones o amputaciones

Dado su alto valor predictivo y su fcil realizacin es un mtodo recomendado

en la mayora de guas de prctica clnica para la diabetes

Tcnica

El paciente se coloca en decbito supino sin calcetines ni zapatos y con los

ojos cerrados.

Antes de iniciar el test en los pies si comprobar que el paciente nota el

monofilamento en partes proximales (ejemplo: brazo).

El monofilamento se debe presionar de forma perpendicular a la piel hasta

que se doble, esperar un segundo y retirar.
El paciente debe sentir la presin e identificar la zona donde se ha
aplicado. Se ir preguntado al paciente si lo nota o no y el lugar.

En los puntos que no hayan sido identificados se les realizar la presin

nuevamente al finalizar la exploracin. Si en esta segunda vez es
identificado el punto se dar como sensible.

Zonas a realizar la prueba

Se aconseja como mnimo 6 puntos por pie. Los puntos a valorar en ambos
pies son:

Planta del pie

Falange distal de primer, tercer y quinto dedo

Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano

Dos en medio del pi a nivel de las bases de tercer y quinto metatarsiano

En el taln

Dorso del pie

En el repliegue entre el 1er y 2 dedo

En la parte media central

A tener en cuenta

Se debe tener en cuenta que hay algunas lesiones que pueden alterar los
resultados del test por lo que se debe tener en cuenta

Evitar las callosidades

Evitar las lesiones cutneas

Para ello, si existe zona sana ms proximal (ms prxima al taln), ser all
donde se realice.

Resultados

La no deteccin de la presin en cualquiera de los puntos indica que el

paciente tiene riesgo de lesiones.
 La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene 97% de
sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la prdida de
sensibilidad.

Sistema de Clasificacin de Wagner y de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico

Clasificacin Wagner de lceras en Pie Diabtico

Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grade 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
Grade 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la
formacin de abscesos.
Grade 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
Grade 4: Gangrena localizada.
Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Sistema de Clasificacin de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico

Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica

Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica
Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada
Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada

Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Grado III-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

La isquemia es una enfermedad en la que se produce una disminucin del flujo de

sangre rica en oxgeno a una parte del organismo. La isquemia cardaca es un
aporte deficiente de sangre y oxgeno al msculo cardaco.

La neuropata es una complicacin crnica en la evolucin de la diabetes. Los sntomas predominantes

son el dolor, la prdida de sensibilidad y las parestesias (hormigueos, acorchamiento,). El dolor es
ms frecuente en brazos, manos, piernas y pies; puede aparecer en reposo y calma (a veces) moviendo
la extremidad afectada.
El pie neuroptico se caracteriza por ser un pie caliente, seco, con vello, uas normales, insensible y con
pulsos al palparlo. Suele haber desaparecido algn reflejo y puede haber atrofia muscular. Tiene tres
formas de presentacin ms frecuentes: la lcera neuroptica (mal perforante plantar), la artropata de
Charcot y el edema neuroptico.
Un factor importante en el desarrollo de lceras en estos pies es la hiperpresin en zonas de apoyo, ms
especficamente en la planta del pie, que, junto con la insensibilidad predominante en este cuadro, puede
producir ante mnimos traumatismos, heridas que se ulceran y se infectan posteriormente. Son factores
predisponentes las deformidades previas (dedos en martillo o garra, pie cavo, callosidades, etc.)
Un tipo especial de neuropata que afecta a los pies es la artropata de Charcot. Generalmente ante una
mnima lesin (golpe, roce, presin) el pie se inflama, est rojo, caliente y doloroso, conduciendo
posteriormente a lceras, alteraciones en el apoyo y deformidades severas, con afectacin de hueso.
El edema neuroptico es una complicacin rarsima, en donde aparece edema (acmulo de lquido fuera
de las clulas) sin causa conocida en casos de neuropatas severas habitualmente.

La necrosis cutnea (NC) consiste en la muerte celular de una porcin del tejido. Cuando hay reas
extensas de muerte tisular debido a la falta de suministro de sangre, y presentan infeccin bacteriana
asociada y descomposicin, se denomina gangrena. Bsicamente, la NC puede estar causada por
agentes exgenos, infecciones o una oclusin vascular. La causa ms frecuente es la oclusin vascular.
Desde el punto de vista clnico la necrosis se presenta como reas violceas o negruzcas que
generalmente terminan cubiertas por una escara. La escara consiste en una necrosis circunscrita del
tejido que se presenta a modo de una placa de color negro, de lmites netos, dura y adherida. El aspecto
clnico de la NC per se no es especfico de ninguna patologa. As pues, para establecer el diagnstico, el
contexto clnico del paciente --con los antecedentes patolgicos, las enfermedades asociadas, otros
sntomas sistmicos o cutneos acompaantes y los datos de laboratorio-- nos conduce a pensar en una
enfermedad concreta en cada caso. Se trata de un proceso grave, puesto que la necrosis, una vez
producida y desarrollada, es irreversible y el mdico debe actuar con rapidez para determinar la causa y
administrar el tratamiento adecuado en la medida de lo posible.