Unidad Administrativa Especial de Gestin Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social - UGPP

Repblica de Colombia

FORMULARIO NICO DE SOLICITUDES PR

Distribucin gratuita prohibida su
Espacio para el sticker

TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO 1 PENSION DE VEJEZ Y/O JUBILACION 4 PENSIN GRACI
A A A A M M D D 2 PENSIN INVALIDEZ 5 SUSTITUCION P
3 PENSIN DE SOBREVIVIENTES 6 PAGO NICO HE
I. INFORMACIN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITUL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

TIPO. FECHA
CC CE TI PA No.DOCUMENTO
DOC NACIMI
DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO
No. TEL. FIJO TEL.CELULAR 1
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE O PETICIONARIO CUAN
TIPO DE SOLICITANTE 1 APODERADO 2 REPRESENTANTE LEGAL 3 CURADO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

TIPO. DOC CC CE TI PA No.DOCUMENTO No.TAR

DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAME
No. TEL. FIJO TEL.CELULAR 1
CORREO(S) ELECTRONICO(S)
III. INFORMACIN DE LOS BENEFICIARIOS
tem

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

1
DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. FIJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

2 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. F
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

3 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. F
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

4 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
 CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. F
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

5 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. F
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOM

6 TIPO CC CE TI No.DOCUMENTO PARENTESCO

DOC. PA RC NU DIR. CORRESPONDENCIA
CIUDAD DEPARTAMENTO TEL. F
IV. AUTORIZACIN DE ENVO DE INFORMACIN A TRAV
AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL E INFORMACIN GENERAL DE LA ENTIDAD A TR
CORREO ELECTRNICO

TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIN A TRAVS DE MEN

EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGAR DEL ENVO DE INFORMACIN INSTITUCIONAL RELEVANTE AS
CUAQUIER MEDIO ELECTRNICO, POR LO CUAL SE HAR RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES. LA INFORMACIN LE SER REMITIDA A LOS NMER

Firma del Solicitante No. De documento de identidad

SOLICITUDES PRESTACIONALES
tuita prohibida su venta
No. 000001
DE SOLICITUD
PENSIN GRACIA 7 INDEMN.SUSTIT.VEJEZ 10 RELIQUIDACIN
SUSTITUCION PROVISIONAL 8 INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ 11 AUXI. FUNERARIO
PAGO NICO HEREDEROS 9 INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES
SANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA
A A A A M M D D SOLTERO CASADO
NACIMIENTO ESTADO
SEPARADO UNION LIBRE
CIVIL
VIUDO DIVORCIADO
TEL.CELULAR2

CIONARIO CUANDO ES DIFERENTE AL CAUSANTE

CURADOR, GUARDADOR O TUTOR 4 BENEFICIARIO 5 AUTORIZADO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL A A A A M M D D
DEPARTAMENTO
TEL.CELULAR2

BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
TEL. FIJO TEL.CELULAR2
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
TEL. FIJO TEL.CELULAR2
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
TEL. FIJO TEL.CELULAR2
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
 TEL. FIJO TEL.CELULAR2
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
TEL. FIJO TEL.CELULAR2
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FEC.NACIMIENTO A A A A M M D D INVALIDO % INVAL

TEL.CELULAR1
TEL. FIJO TEL.CELULAR2
MACIN A TRAVS DE MEDIOS ELECTRNICOS
AL DE LA ENTIDAD A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O Mensajes de texto SMS Correo electrnico
SI NO SI NO
RAVS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRNICOS
MACIN INSTITUCIONAL RELEVANTE AS COMO LA RELACIONADA CON ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA EXPRESA RECIBIR INFORMACIN A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO O
CIN LE SER REMITIDA A LOS NMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO.