Vous êtes sur la page 1sur 4

Surat Pernyataan Persetujuan

Pemeriksaan Pengobatan

Yang bertanda tangan di bawah ini,

I. Saya , siswa / murid


Nama
: ...............................................................
Umur
: ................................................................
Kelas
: ................................................................
Alamat
: ................................................................
...........................................................
........
II. DAN
Nama
: ..................................................................
Umur
: ...................................................................
Alamat
: ...................................................................
.............................................................
.........
Mempunyai hubungan sebagai ORANG TUA / WALI dari
siswa /murid ,telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan
dan pengobatan yang akan dilaksanakan terhadapa siswa/murid
dengan akibat sampingan yang mungkin akan terjadi, memberikan
wewenang kepada dokter gigi untuk melaksanakan tindakan,
pemeriksaan dan /atau pemberian obat/bahan medic lain yang
diberikan untuk dapat dilakukan tindakan medic tersebut.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan
kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut
diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat penuh dengan rasa
tanggung jawab.
Pernyataan Pelaksana yang menyatakan
dokter gigi Orang tua
siswa/murid

( ..................................)
( ....................................... )
coret bila tidak sesuai

DATA-DATA UNTUK ORANG TUA


NAMA ANAK
: ............................................................
KELAS
: ............................................................
NAMA AYAH/WALI
: .............................................................
UMUR
: .............................................................
ALAMAT
: .............................................................
NAMA IBU/WALI
: .............................................................
ALAMAT
: .............................................................

LINGKARI SESUAI DENGAN KEADAAN ORANG TUA/WALI SISWA.


1. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH: 6. TEMPAT TINGGAL/HUNIAN
Paska sarjana RUMAH :
YA TIDAK Sewa/kontrak rumah YA
Sarjana YA TIDAK
TIDAK Sewa/kontrak 1 kamar YA
Sekolah Menengah Atas YA TIDAK
TIDAK Rumah sendiri YA
Sekolah menengah pertama YA TIDAK
TIDAK Rumah beton/semen YA
Sekolah dasar YA TIDAK
TIDAK Rumah kayu YA
TIDAK
2. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU: Rumah semi permanen YA
Paska sarjana TIDAK
YA TIDAK
Sarjana YA 7. LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
TIDAK Perumahan YA
Sekolah Menengah Atas YA TIDAK
TIDAK Sawah / perkebunan YA
Sekolah menengah pertama YA TIDAK
TIDAK Kawasan industri YA
Sekolah dasar YA TIDAK
TIDAK Rawa-Rawa YA
TIDAK
3. PEKERJAAN AYAH
P NS ( Pegawai Negeri Spil) YA
TIDAK
SWASTA YA
TIDAK
USAHA SENDIRI YA
TIDAK

4. PEKERJAAN IBU
P NS ( Pegawai Negeri Spil) YA
TIDAK
SWASTA YA
TIDAK
USAHA SENDIRI YA
TIDAK
IBU RUMAH TANGGA YA
TIDAK

5. SUMBER AIR MINUM


PDAM YA
TIDAK
SUMUR POMPA DARI TANAH YA
TIDAK
TAMPUNGAN AIR HUJAN YA
TIDAK

Yang membuat orang tua


siswa

(.......................................)