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Ortega-Plancarte Jos Antonio y cols. AN ORL MEX Vol. 50, No. 2, 2005
Resumen
Objetivos. Identificar las indicaciones principales de la traqueostoma en el Hospital Primero de Octubre del ISSSTE; describir
las tcnicas anestsicas y la incisin quirrgica ms utilizadas; identificar las complicaciones relacionadas con traqueostoma.
Todo ello, con el propsito de mejorar el desempeo de dicho procedimiento en el futuro. Material y mtodos. Estudio retrospectivo
de 55 casos de traqueostoma. Criterios de inclusin: pacientes sometidos a traqueostoma por cualquier indicacin, de cualquier
grupo de edad y cualquier sexo, de septiembre de 1999 a septiembre de 2003. Resultados. Principales indicaciones: insuficiencia
respiratoria, manejo de secreciones, intubacin prolongada. Principales patologas de fondo: neurolgica, pulmonar y cardiaca.
Principal tcnica anestsica: anestesia local, anestesia general balanceada. Principal incisin utilizada: en V invertida, realizada
en 52 casos entre los anillos traqueales 2 a 4. Conclusiones. La traqueostoma debe realizarse, siguiendo las indicaciones especficas,
en quirfano o en Unidad de Cuidados Intensivos, de preferencia antes del da 11 de intubacin orotraqueal para evitar complicaciones
relacionadas, utilizando cnulas con globo de baja presin en el postoperatorio inmediato para reducir el riesgo de estenosis
traqueal.
Palabras clave: traqueostoma, insuficiencia respiratoria, anestesia local, anestesia general balanceada, intubacin orotraqueal,
estenosis traqueal.
Abstract
Objectives. To identify the main indications of tracheostomy in Hospital Primero de Octubre of ISSSTE; to describe anesthetic
techniques and surgical incision more used; to identify complications related to tracheostomy. All, in order to improve performance
of this procedure in future. Material and methods. Retrospective study of 55 cases of tracheostomy. Criteria of inclusion: patients
submissive tracheostomy by any indication, of any age group and any sex, of September 1999 to September 2003. Results. Main
indications: respiratory insufficiency, secretion handling, prolonged intubation. Main pathologies of base: neurological, pulmonary
and cardiac. Main anesthetic technique: local anesthesia, balanced general anesthesia. Main used incision: in invested V, made in
52 cases between tracheal rings 2 to 4. Conclusions. Tracheostomy must be made, following specific indications, in operating room
or Unit of Intensive Cares, of preference before day 11 of orotracheal intubation to avoid related complications, using cannulas with
globe of low pressure in immediate postoperative to reduce risk of tracheal stenosis.
Key words: tracheostomy, respiratory insufficiency, local anesthesia, balanced general anesthesia, orotracheal intubation, tracheal
estenosis.
*Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Valentn Gmez Faras, ISSSTE, Zapopan (Jalisco), **Jefe del Servicio
de Otorrinolaringologa, Hospital Primero de Octubre, ISSSTE, Distrito Federal, ***Jefe del Servicio de
Otorrinolaringologa, Hospital Valentn Gmez Faras, ISSSTE, Zapopan (Jalisco).
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por objeto establecer una va area controlable y cuidadosa, pues con 11 das de intubacin se
permeable.2 Probablemente, el trmino traqueotoma fue observa 12% de incidencia de estenosis
empleado por primera vez por Thomas Feyens (1567- laringotraqueal, adems de que aumenta el riesgo
1631); este uso es controvertido e intercambiable con el de lesin por traqueostoma subsecuente. Se
trmino traqueostoma. La traqueotoma, sin embargo, es recomienda que despus de siete das de
ahora una operacin diferente de la descrita por Feyens, y intubacin se evale al paciente; ante cualquier
se refiere al procedimiento mediante el cual se realiza una posibilidad de extubacin antes del da 11, no se
abertura en la trquea para inspeccin o retiro de cuerpos realiza traqueostoma. En cambio, cuando
extraos, o para la reseccin de alguna masa; este no se identifican posibilidades debe considerarse
procedimiento se completa con el cierre traqueal, la conversin a traqueostoma.5
circunstancia en la que radica la diferencia respecto de la Indicaciones. La permeabilidad de la va area
traqueostoma.3 es indispensable para la vida y la preservacin de
la funcin. Cuando se ve comprometida por
Generalidades diferentes procesos patolgicos que, en forma
Intubacin prolongada y traqueostoma. En sbita o paulatina, impiden la respiracin, o ante
relacin con la mayora de los pacientes, existe la imposibilidad de hacer penetrar el aire por las
controversia en cuanto a cul sea el tiempo ptimo vas naturales, se recurre a la traqueostoma como
para la conversin de intubacin endotraqueal a medio para solucionar el problema obstructivo.6, 7
traqueostoma, ya que cada procedimiento cuenta Las principales indicaciones para traqueostoma
con ventajas y desventajas.4 Se ha demostrado se muestran en la tabla 1. Otras indicaciones las
que, despus de horas de intubacin, se hace cuales se han agregado en forma relativamente
evidente el inicio de necrosis por presin en los reciente son: pacientes con obesidad mrbida,
sitios de contacto del tejido con el tubo sndrome de Pickwick y apnea obstructiva del
(principalmente en el sitio del globo) y la sueo,8 y mucopolisacaridosis.9
endolaringe posterior. El dao es progresivo Obstruccin de la va area. La obstruccin de
conforme transcurre el tiempo de intubacin; la va area superior es hoy la indicacin menos
asimismo, cualquier factor que aumente el trauma frecuente para realizar traqueostoma, sobre todo
a los tejidos o que reduzca la resistencia a la de urgencia, dadas las posibilidades de intubacin
infeccin agravar el dao.5 Estudios recientes orotraqueal.10, 11 Algunas de las patologas que
sugieren que las complicaciones de la pueden requerir traqueostoma de urgencia son:
traqueostoma son ms frecuentes y severas que procesos infecciosos larngeos (como epiglotitis
las de la intubacin endotraqueal por 14 a 21 das. en nios y adultos), cncer de la va aerodigestiva
Despus de 10 das de intubacin, no se ha visto superior, cuerpos extraos de trquea o laringe,
diferencia entre las complicaciones de la edema larngeo, subgltico o de cualquier
intubacin y la traqueostoma, pero el porcentaje etiologa, patologas infecciosas de orofaringe que
de infecciones ha sido mayor en los grupos con obstruyan la va area (angina de Ludwig,
traqueostoma. Las lesiones traqueales por difteria). 7, 12, 13 El edema supragltico debe
traqueostoma son ms tardas y severas, por lo
que se recomienda mantener la intubacin Tabla 1. Indicaciones de traqueostoma.
orotraqueal hasta por 4 a 6 semanas.4 De acuerdo
Obstruccin de la va area
con un estudio realizado por Whited, se vio que
Manejo de secreciones
la intubacin por menos de siete das cuenta con Ventilacin mecnica prolongada
baja incidencia de secuelas, las cuales son casi Reduccin del espacio muerto
Apnea obstructiva del sueo
siempre reversibles; el lapso de 7 a 10 das es un
Sndrome de Pickwick
tiempo de transicin que requiere evaluacin
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considerarse siempre como una indicacin para identificaron la tcnica anestsica y la incisin quirrgica
traqueostoma inmediata, al igual que el ms empleadas. Finalmente, se definieron las
traumatismo larngeo con fractura del cartlago complicaciones vinculadas con el procedimiento, para
tiroides. En caso de requerir una traqueostoma mejorar ste en el futuro.
de urgencia, puede necesitarse tambin de
cricotirotoma temporal, procedimiento que debe Material y mtodos
cambiarse a traqueostoma en cuanto sea posible, El estudio fue de tipo retrospectivo.
ya que la cricotirotoma aumenta el riesgo de Se utilizaron los siguientes criterios de inclusin:
provocar una estenosis subgltica. Otras pacientes sometidos a traqueostoma por cualquier
indicaciones para traqueostoma de urgencia indicacin mdica, de cualquier grupo etario y
pueden ser la parlisis bilateral de cuerdas cualquier sexo, tratados en el Servicio de
vocales, o las hemorragias incoercibles de faringe Otorrinolaringologa del Hospital Regional
y base de la lengua que requieran taponamiento.14 Primero de Octubre del ISSSTE durante el
Manejo de secreciones. La indicacin ms periodo comprendido entre septiembre de 1999
comn para traqueostoma es el manejo de y septiembre de 2003.
secreciones.15 La insuficiencia respiratoria por El tamao de la muestra consisti en 55 pacientes;
secreciones puede deberse a numerosas causas, la informacin relativa a ellos se obtuvo de los
por lo general complicadas con factores expedientes disponibles y de las notas quirrgicas.
infecciosos metablicos o mecnicos, como en
la fibrosis qustica en nios que presentan una Resultados
gran cantidad de secreciones. En las distrofias Del total de 55 pacientes, 26 (47.2%) fueron del sexo
musculares, aumenta el espacio muerto masculino y 29 (52.7%) del femenino, con edades que
respiratorio, y la pared torcica no posee fuerza oscilaron entre los 11 y los 83 aos, para un promedio de
para desplazar el aire de modo adecuado. 47 aos de edad. En la tabla 2 se muestra la distribucin
Ventilacin mecnica prolongada. Otra por grupos de sexo y de edad. El mayor nmero de casos
indicacin para traqueostoma es la necesidad de se registr en el grupo de 46 a 60 aos, con predominio
ventilacin con presin positiva durante un lapso del sexo masculino, seguido por el grupo de 61 a 75 aos,
prolongado. Este tipo de ventilacin se requiere con predominio del femenino.
cuando la mecnica respiratoria se encuentra En la serie aqu presentada, la principal indicacin para
alterada por diversas entidades (entre ellas, traqueostoma fue el manejo de secreciones (50.9%),
alteraciones neuroparalticas, intoxicacin por seguido por insuficiencia respiratoria (49%) e intubacin
sustancias, trauma torcico y craneal, ciruga prolongada (38.1%). En 47.2% de casos se observ un solo
cardiaca, neurolgica o neumona. En estos casos, factor como indicacin para traqueostoma, y 52.7% mostr
la traqueostoma es el mejor mtodo para ms de un factor como indicacin para realizar la
ventilacin asistida al eliminar el espacio muerto intervencin. Ello se explica a partir del tipo de individuos
y facilitar la higiene pulmonar, dado que evita que requieren traqueostoma (por lo general, pacientes en
complicaciones larngeas y ofrece posibilidades estado crtico).
de nutricin oral.16, 17 Se efectu 52.7% de los procedimientos con anestesia
local, 40% con anestesia general y dos casos con anestesia
Objetivos endovenosa. En dos casos, no pudo documentarse el tipo
El objetivo principal del presente estudio fue realizar de anestesia utilizado, en uno porque el procedimiento se
un anlisis retrospectivo de las traqueostomas realizadas realiz fuera del hospital y en el otro por carecer de
por el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital expediente.
Regional Primero de Octubre del ISSSTE, con el fin de As pues, de los 55 procedimientos incluidos en la
describir las indicaciones principales. Tambin se muestra, 54 fueron llevados a cabo por el Servicio de
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0 a 15 1 1 2 3.6
16 a 30 4 7 11 20
31 a 45 6 2 8 14.5
46 a 60 9 5 14 25.4
61 a 75 3 10 13 23.6
> 75 3 4 7 12.7
Total: 26 29 55 100.0
Otorrinolaringologa del Hospital Regional Primero de Un individuo se someti en dos ocasiones a traqueostoma
Octubre. La incisin ms frecuente fue en forma de por insuficiencia respiratoria.
V invertida: en 52 casos (94.5%) se realiz entre los En cuanto a la intubacin orotraqueal, el mayor nmero
anillos traqueales 2 a 4, y en tres casos (5.5%) entre los ani- de pacientes permaneci intubado 6 a 10 das (25.4%),
llos traqueales 4 a 6. Estos tres casos correspondieron a un seguido por el grupo de 11 a 15 das (14.5%), que no tuvo
paciente con tetraloga de Fallot y edema larngeo, a otro intubacin previa, por lo que la traqueostoma se realiz
con estenosis subgltica por intubaciones traumticas (el como procedimiento de primera eleccin. Se desconoce el
cual present paro cardiorrespiratorio durante el tiempo en 29% debido a que no se consign en el
procedimiento y neumotrax izquierdo), y al tercero con expediente en qu momento se intub al paciente.
escleroma larngeo. (Tabla 4.)
La cnula de Lanz para traqueostoma fue la ms En el rubro de patologa de fondo, se document
empleada (74.5%), seguida por la Jackson (18.1%) y la patologa neurolgica (49%), pulmonar (18.1%), cardiaca
Hollinger, utilizada en dos casos. La mayor frecuencia en y relacionada con problemas otorrinolaringolgicos
el empleo de cnulas desechables (como la del tipo Lanz) (10.9%), problemas spticos (7.2%) y patologa
se explica por la necesidad de tener globo en la cnula hematolgica (5.4%), como se muestra en la tabla 5. Las
para ventilacin asistida y por la mayor disponibilidad de complicaciones se ilustran en la tabla 6.
este tipo de cnula. De las tres estenosis traqueales, dos fueron recibidas
Los tiempos de permanencia de la traqueostoma se ya con el problema y se desarrollaron fuera del Servicio;
consignan en la tabla 3. El registro predominante se ubic nicamente una fue realizada en ste. Se sabe que la
en 1 a 15 das (30.9% de casos). En el momento de concluir carnitina ayuda a prevenir la estenosis.9 Por su parte,
el estudio, seis pacientes haban permanecido durante 60 la estenosis traqueal y la obliteracin del estoma se han
das sin complicaciones, y hasta el momento se han reportado, incluso, en relacin con traqueostoma dilacional
mantenido en tal estado durante aproximadamente 450 das. percutnea.6, 18 Al final del estudio, se haba decanulado a
Se desconoce el tiempo de permanencia en 27% de los 30.9% de los pacientes, en tanto que 10.9% continuaba
casos debido a que se perdi el control de estos pacientes. con traqueostoma. No se decanul a 36.3% por defuncin,
1 a 15 17 30.9
16 a 30 9 16.3
31 a 45 7 12.7
46 a 60 1 1.8
> 60 6 10.9
Dato desconocido 15 27.2
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1a5 6 10.9
6 a 10 14 25.4
11 a 15 8 14.5
16 a 20 1 1.8
> 21 1 1.8
Nmero de intubados 8 14.5
Dato desconocido 16 29.0
y se desconoce el dato en 21.8%, pues se extravi el control control. Al trmino del estudio, 17 pacientes (30.9%)
de estos ltimos casos. (Tabla 7.) permanecan vivos; de stos, 10 (18.1%) estaban
Ocurrieron 20 defunciones (36.3%) relacionadas ya decanulados. Por su parte, fueron 16 los cultivos
con la patologa de fondo (ninguna con el de secrecin bronquial de los pacientes traqueos-
procedimiento); el dato se desconoce respecto de 18 tomizados; en ocho se aisl ms de un germen
casos (32.7%), pues tambin en este caso se perdi el (Tabla 8).
Neurolgica 27 49.0
Pulmonar 10 18.1
Cardiaca 6 10.9
Otorrinolaringolgica 6 10.9
Sptica 4 7.2
Hematolgica 3 5.4
S 17 30.9
Nmero de casos (an con traqueostoma) 6 10.9
No (por defuncin) 20 36.3
Dato desconocido 12 21.8
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Pseudomonas aeruginosa 6
Especies de Pseudomonas 4
Candida albicans 3
Especies de Enterobacter 2
Staphylococcus aureus 2
Especies de Serratia 1
Streptococcus B hemoltico 1
Escherichia coli 1
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presin debido a que al emplearlas es menor la lesin durante la ciruga, en el postoperatorio inmediato o tardo,
inferida a la mucosa traqueal. Hoy en da, se elaboran a la o como secuelas tardas derivadas del procedimiento. Una
medida cnulas para traqueostoma con ayuda de de las complicaciones probables en forma inmediata o
broncoscopia virtual.21 tarda es el sangrado, el cual puede provenir del estoma o
En el postoperatorio inmediato, es recomendable el empleo de vasos profundos. Se ha reportado una frecuencia de 36%
de cnulas con globo para evitar la aspiracin de secreciones de sangrado del estoma, y de 4% de sangrado arterial
o de sangre. En 74.5% de los casos aqu considerados, se masivo. En otras investigaciones, se ha encontrado hasta
utilizaron cnulas del tipo Lanz con globo de baja presin, 5% de sangrado postoperatorio, proveniente por lo general
dada la necesidad de ventiladores. Como primera opcin, en de las venas yugulares anteriores o del istmo tiroideo.
21.7% se usaron cnulas de plata con endocnula, con la En este estudio, hubo 3.6% de sangrados tempranos, y
ventaja de mantener la cnula limpia y permeable. 1.8% de sangrados tardos, todos provenientes del estoma
En Japn se ha desarrollado un sistema de alarma para y manejados sin mayor problema.10, 11, 22 El sangrado masivo
detectar obstruccin de las cnulas; este dispositivo tardo puede ocurrir por ruptura de la arteria innominada;
funciona por medio de dos electrodos colocados dentro de en 0.5 a 4.5% de los casos, se ha comunicado sangrado
la cnula. Tal mecanismo de deteccin es til en vista de masivo a las 30 horas del procedimiento, o a los siete meses
que la obstruccin es un problema serio, sobre todo en en otras series. Se acepta que la ruptura de la arteria es
nios.18, 22, 23 La frecuencia de obstruccin vara entre 2.7 y secundaria a erosin por alguna parte de la cnula (el sitio
10.9%; algunas causas de obstruccin son humidificacin del globo o la punta), sobre todo cuando se realiza el
inadecuada, administracin de oxgeno y secreciones procedimiento por debajo del quinto anillo traqueal, o
espesas que llevan a la formacin de tapones mucosos. En cuando la cnula posee excesiva movilidad.18, 22, 24
el presente trabajo, este problema ocurri en un caso, y se Puede presentarse neumotrax durante el
le resolvi cambiando la cnula del nmero 6 originalmente procedimiento por dao a las cpulas pleurales. Su
empleada por otra del nmero 8. frecuencia vara en las diversas series; en la presente,
En este estudio, se identific un promedio de 8.8 das de intu- ocurri en 1.8%, y el enfisema subcutneo en 3.6%. Se ha
bacin endotraqueal, y de 29.9 das de permanencia de tra- reportado 0.9 a 5% de neumotrax, y 5% de enfisema
queostoma. Algunos autores no apoyan la realizacin de subcutneo, y en otros estudios una frecuencia de 4% de
traqueostoma para ventilacin por periodos cortos o paro cardiorrespiratorio durante el procedimiento; en este
intermedios (de hasta tres semanas). trabajo, se present en 3.6%.
En la literatura, existen reportes sobre promedio de Otra complicacin es la decanulacin repetida durante
intubacin endotraqueal previo a traqueostoma de 10 das, los primeros cinco das postoperatorios cuando an no
y de 37 das de duracin de traqueostoma. As, se ha se ha formado un trayecto y puede todava formarse una
recomendado la posibilidad de traqueostoma a los 10 das falsa va; 16 en el presente estudio, a un paciente
de intubacin endotraqueal cuando es probable que se neurolgico se le decanul en varias ocasiones, y las
requiera ventilacin asistida o aspiracin de secreciones distintas recanulaciones nunca ofrecieron problemas.
por lapsos largos. La mucosa traqueal sufre cambios ante traqueostoma,
Otros investigadores recomiendan intubacin dadas la prdida de la funcin nasal, la irritacin mecnica
endotraqueal en pacientes que requieran ventilacin por por la cnula y la constante aspiracin. Influyen tambin
menos de siete das, para realizar la traqueostoma al da la irritacin qumica por presencia de secreciones y la
11 si no se ven posibilidades de extubacin.19 En el presente administracin de oxgeno. Se ha documentado afectacin
anlisis, el mayor nmero de casos permaneci intubado 6 de la mucosa traqueobronquial consistente en metaplasma
a 10 das, y con traqueostoma de 1 a 15 das.4 escamosa y prdida de algunos cilios, junto con presencia
La traqueostoma es una intervencin a la que no debe de cilios gigantes. Entre las complicaciones tardas, se ubica
considerrsele como un procedimiento menor, dado que la formacin de granulomas subglticos,18 que en el
no est exenta de complicaciones, las cuales pueden ocurrir presente estudio alcanzaron una proporcin de 1.8%.
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