2013 KarlaLisboaRamos

UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE NUTRIO
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM NUTRIO HUMANA
Anlise do processo de implementao da estratgia de fortificao

obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no
Brasil.
KARLA LISBOA RAMOS
Braslia
Agosto, 2013
KARLA LISBOA RAMOS
Anlise do processo de implementao da estratgia de fortificao

obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no
Brasil.
Tese apresentada ao Programa de Ps-graduao

em Nutrio Humana do Departamento de Nutrio
da Universidade de Braslia como requisito para
obteno do grau de Doutor em Nutrio Humana.
Orientadora: Profa. Dra. Wilma Maria Coelho Arajo

Coorientadora: Profa. Dra. Rita de Cssia Akutsu
Braslia
Agosto, 2013
KARLA LISBOA RAMOS
ANLISE DO PROCESSO DE IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA DE

FORTIFICAO OBRIGATRIA DAS FARINHAS DE TRIGO E DE MILHO
COM FERRO E CIDO FLICO NO BRASIL.
MEMBROS DA BANCA:
__________________________________________
Professora Doutora Wilma Maria Coelho Arajo
(Presidente Universidade de Braslia)
__________________________________________
Professora Doutora Elizabeth Fujimori
(Membro externo Universidade de So Paulo)
__________________________________________
Doutor Willliam Csar Latorre
(Membro externo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria)
__________________________________________
Professora Doutora Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro
(Membro interno Universidade de Braslia)
__________________________________________
Professor Doutor Luiz Antnio Borgo
(Membro interno Universidade de Braslia)
DEDICATRIA
Aos amores da minha vida, meu marido, Rodrigo, e meu filho, Rafael,
que com muita compreenso, e cada um a seu modo, me apoiaram para
realizao desse trabalho.
AGRADECIMENTOS
s queridas orientadora e co-orientadora, Prof Dra Wilma Arajo e

Prof Dra Rita Akutsu, pela orientao dispensada
e por acreditarem na elaborao deste trabalho.
queles que gentilmente aceitaram participar dessa pesquisa, ao meu irmo,
William, por somar conhecimento a este trabalho, aos meus pais, Wilson e
Magaly, e meus sogros, Wilma e Joo Carlos, que sempre me encorajam a
vencer novos desafios.
RESUMO
As deficincias nutricionais provm de vrios fatores, como o acesso restrito ao

alimento, alimentao deficiente sob o aspecto nutricional, consumo inadequado
de alimentos fontes de micronutrientes essenciais entre outros. No Brasil, as
deficincias que persistem como problema de sade pblica so a anemia e a
hipovitaminose A, em crianas e mulheres. Uma das estratgias para reduo
da prevalncia de deficincia de micronutrientes a fortificao de alimentos,
que consiste em acrescentar nutrientes essenciais de maior dficit srico da
populao s matrias-primas, como as farinhas de trigo e milho. No Brasil, as
aes governamentais adotaram estratgias que objetivaram reduzir a
prevalncia de anemia e deficincia de cido flico nos grupos mais vulnerveis
(mulheres e crianas), sendo uma delas a fortificao das farinhas de trigo e de
milho com ferro e cido flico. O acompanhamento, a implementao e o
monitoramento dessa estratgia de responsabilidade da Comisso
Interinstitucional para Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das
Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho e de seus subprodutos
CIIAMAFFTM, composta por representantes do governo, setor produtivo e
controle social. O objetivo deste trabalho foi analisar o processo de implantao
e implementao da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho no
Brasil, por meio da anlise de documentos oficiais e entrevistas com os membros
da CIIAMAFFTM. Verificou-se que o planejamento e a execuo operacional
dessa estratgia se basearam em trs documentos. Esses permitiram identificar
as etapas do processo de planejamento, os fatores tcnico-operacionais que
limitam a implantao e implementao e, associado percepo dos membros
da CIIAMAFFTM, os fatores gerenciais que devem ser aprimorados ou mesmo
planejados. Em anlise final, observou-se que a CIIAMAFFTM um grupo
motivado, com disponibilidade para agir e desempenhar suas funes; porm,
reivindica a convergncia das aes da liderana e dos liderados, a participao
ampla e efetiva do controle social e o planejamento das aes de trabalho de
modo a alcanar resolutividade e, assim, implementar totalmente a estratgia de
fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico.
I
Palavras-chave: fortificao obrigatria, implantao, implementao, ferro e
cido flico, farinha de trigo, farinha de milho e modelo transterico.
II
ABSTRACT
Nutritional deficiencies derive from several factors such as restricted access to

food, deficient diet on nutritionally basis and inadequate consumption of foods
rich in micronutrient. In Brazil, nutritional deficiencies considered as a public
health problem are anemia and hypovitaminosis A in children and women. An
important strategy for reducing the prevalence of micronutrient deficiency is the
fortification of food, which consists of adding large serum deficit nutrients
essential to raw materials, such as wheat flour and corn flour. The Brazilian
government have adopted strategies aimed to reduce the prevalence of anemia
and folic acid deficiency in vulnerable groups (women and children), being one of
them the fortification of both wheat and corn flours with iron and folic acid. Both
the implementation and monitoring of this strategy is under the responsibility of
the Inter-Institutional Commission for Implementation, Supervision and
Monitoring Actions of Wheat and Maize Flour Fortification CIIAMAFFTM,
composed by representatives of the Brazilian government and of the productive
sector, plus the social control sector. The aim of the present study was to analyze
the process of deployment and implementation of compulsory fortification of both
wheat and corn flours in Brazil, through the analysis of official documents and
interviews with members of the CIIAMAFFTM. It was verified that the planning
and operational execution of this strategy is based on three documents. These
documents have identified the stages of the planning process, the technical and
operational factors that limit the deployment and implementation and
management factors that should be improved or even planned associated with
the perception of members of the CIIAMAFFTM. In the final analysis, it was
observed that the Commission is a motivated group disposed to act and perform
their functions, who claims, in the other hand, the convergence of actions by both
the leadership and the led groups. Also, the CIIAMAFFTM claims the broad and
effective participation of the social control sector and desires a strategic work in
order to achieve resolution and thus fully implement the compulsory fortification
strategy for both the wheat and corn flours with iron and folic acid.
III
Keywords: compulsory fortification, deployment, implementation, iron and folic
acid, wheat flour, corn flour and transtheoretical model.
IV
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Contedo do Corpus de Anlise expresso na distribuio (%)

das u.c.e classificadas e quantidade de radicais por classe (1a) e na
distribuio do nmero de palavras analisadas por classe, sem repetio
(1b)............................................................................................................. 42
Figura 2: Classificao Hierrquica Descendente (CHD) do Corpus de
Anlise e os eixos temticos determinantes.............................................. 44
Figura 3: Lista de radicais que determinam a classe 1 - Monitoramento
regulatrio, classe 5 - Impacto da fortificao e classe 3 - Processo
tecnolgico................................................................................................. 45
Figura 4: Lista de radicais que determinam a classe 2- Gesto das aes
de alimentao e nutrio, classe 6 - Promoo da alimentao saudvel,
e classe 4 - Doenas associadas nutrio............................................... 51
Figura 5: Contedo do Corpus de Anlise expresso na distribuio (%)
das u.c.e classificadas e quantidade de radicais por classe (5a) e na
distribuio do nmero de palavras analisadas por classe, sem repetio
(5b)............................................................................................................. 90
Figura 6: Classificao Hierrquica Descendente - CHD do Corpus de
Anlise e os eixos temticos determinantes............................................... 91
Figura 7: Lista de radicais que determinam a classe 1 - Controle e
garantia da qualidade e classe 3 - Inspeo sanitria................................ 94
Figura 8: Lista de radicais que determinam a classe 2 - Advocacy, classe
4 - Responsabilidade e competncia e classe 5 - Qualificao profissional 98
V
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 1

Monitoramento regulatrio com respectivos valores de qui-quadrado... 46
Processo tecnolgico com respectivos valores de qui-quadrado.......... 48
Tabela 3: Fragmentos do texto que compe o corpus da classe 5
Impacto da fortificao com respectivos valores de qui-quadrado........ 50
Promoo da alimentao saudvel, com respectivos valores de qui-
quadrado.................................................................................................. 52
Gesto das aes de alimentao e nutrio com respectivos valores
de qui-quadrado....................................................................................... 54
Doenas associadas nutrio, com respectivos valores de qui-
quadrado.................................................................................................. 56
Controle e garantia da qualidade com respectivos valores qui-
quadrado.................................................................................................. 92
Inspeo sanitria com respectivos valores qui-quadrado.................... 96
Advocacy com respectivos valores qui-
quadrado.................................................................................................. 100
Responsabilidades e competncias com respectivos valores qui-
quadrado.................................................................................................. 103
Qualificao profissional com respectivos valores qui-quadrado........... 104
VI
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Anlise preliminar dos documentos selecionados segundo critrios

estabelecidos por Cellard (2010)...................................................................... 41
VII
ABREVIATURAS
AACD Associao de Assistncia Criana Deficiente

ABIA Associao Brasileira das Indstrias da Alimentao
ABITRIGO Associao Brasileira das Indstrias do Trigo
ABIMILHO Associao Brasileira das Indstrias Moageiras de Milho
ABRAS Associao Brasileira de Supermercados
ALCESTE Analyse Lexicale par Contexte dun Ensemble de Segments de
Texte
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CARICOM Conselho de Ministros da Comunidade do Caribe
CCMSC Caribbean Common Market Standards Council
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CEP/FS Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade
CGAN Coordenao de Geral de Alimentao e Nutrio
CGPAN Coordenao de Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
CHD Classificao Hierrquica Descendente
CIIAMAFFTM Comisso Interinstitucional para Implementao,
Acompanhamento e Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de
Trigo, de Milho e de seus subprodutos
CICIAFFTM Comisso Interinstitucional de Conduo e Implementao das
Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo e de Milho e seus subprodutos
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
DALY Disability-Adjusted Life Year
DTN Defeito do Tubo Neural
EMBRAPA Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria
ENDF Estudo Nacional da Despesa Familiar
FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations
FFR Food Fortification Regulation
FSD Food Supplements Directive
IDEC Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
IDR Ingesto Diria Recomendada
IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco
INAN Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio
VIII
IOM Institute of Medicine
IPT Instituto de Pesquisa Tecnolgica
ITA Instituto de Tecnologia Alimentar
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
LACEN Laboratrio Central de Sade Pblica
PRODIR Produtos Dispensados da Obrigatoriedade de Registro
PNMQSA Programa Nacional de Monitoramento da Qualidade Sanitria de
Alimentos
OPAS Organizao Pan-americana de Sade
PAG Program Assessment Guide
PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
POF Pesquisa de Oramento Familiar
PR-IODO Programa Nacional de Preveno e Controle dos Distrbios por
Deficincia de Iodo
SAS Secretaria de Ateno Sade
SIDA Sndrome da Imuno Deficincia Adquirida
SINASC Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
SNVS Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria
STAN Servio Tcnico da Alimentao Nacional
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
SUS Sistema nico de Sade
UFPEL Universidade Federal de Pelotas
UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia
USAID United States Agency for International Development
WHO World Health Organization
IX
SUMRIO
APRESENTAO 1
1. INTRODUO........................................................................................... 2
2. REVISO BIBLIOGRFICA...................................................................... 5
2.1 Sistema nico de Sade no Brasil....................................................... 5
2.2 Risco Sanitrio e Risco Nutricional...................................................... 7
2.3 A Fortificao de Alimentos.................................................................. 10
2.3.1 Fortificao de Alimentos nas Amricas, Europa e suas bases
estruturantes............................................................................................ 12
2.3.2 Os desafios da implementao da fortificao de
alimentos.................................................................................................. 18
2.4 Modelo transterico e mudanas comportamentais............................. 21
3. OBJETIVOS............................................................................................... 24
3.1 Objetivo geral....................................................................................... 24
3.2 Objetivos especficos............................................................................ 24
4. MTODOS................................................................................................. 25
4.1 Estudo1................................................................................................ 25
Corpus de anlise................................................................................... 26
Procedimento e instrumento de coleta................................................... 26
Tratamento de dados............................................................................. 27
4.2 Estudo2................................................................................................ 28
Corpus de anlise................................................................................... 28
4.3 Estudo3................................................................................................ 29
Corpus de anlise................................................................................... 30
5. RESULTADOS E DISCUSSO................................................................. 33
5.1 Estudo 1: Anlise documental do processo de implementao da
estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com
ferro e cido flico no Brasil........................................................................ 33
X
5.2 Estudo2: Identificao e anlise das etapas implantao e
implementao da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de
trigo e de milho com ferro e cido flico no Brasil ..................................... 67
5.2.1 Etapa 1: Definio e estabelecimento de metas nutricionais
baseadas em informaes documentadas.............................................. 67
5.2.2 Etapa 2: Monitoramento e avaliao.............................................. 72
5.2.3 Etapa 3: Estimativa de custo-efetividade e custo-benefcio da
fortificao de alimentos.......................................................................... 81
5.2.4 Etapa 4: Comunicao, Marketing Social e Advocacy................... 83
5.2.5 Etapa 5: Legislao Nacional de Alimentos................................... 87
5.3 Estudo 3: Anlise da percepo dos membros da Comisso
Interinstitucional para Implementao, Acompanhamento e
Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho
e de seus subprodutos quanto implementao dessa estratgia e
identificao do estgio de mudana comportamental dos membros
desse grupo................................................................................................ 89
5. CONCLUSO............................................................................................ 112
6. REFERNCIAS.......................................................................................... 115
7. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...................... 135
8. TERMO DE AUTORIZAO PARA UTILIZAO DE SOM DE VOZ
PARA FINS DE PESQUISA........................................................................... 137
9. APNDICES............................................................................................... 138
APNDICE A: Lista dos documentos referentes ao Processo de
Implantao e Implementao da Estratgia de Fortificao das
Farinhas de Trigo e de Milho no Brasil, segundo dimenso
temporal........................................................................................................ 138
APNDICE B: Roteiro de Entrevista........................................................... 140
APNDICE C: Formulrio de Identificao do Estgio de Mudana dos
Membros da Comisso Interinstitucional para Implementao,
Acompanhamento e Monitoramento das Aes de Fortificao de
Farinhas de Trigo, de Milho e de seus subprodutos.................................. 143
XI
APNDICE D1: Proposta de Guia de Avaliao de Programas GAP,
adaptado do modelo PROGRAM ASSESSMENT GUIDE PAG
(PELLETIER et al., 2011).............................................................................. 144
APNDICE D2: Fluxo do Processo de Utilizao do Guia de Avaliao
de Programas GAP, adaptado do modelo PROGRAM ASSESSMENT
GUIDE PAG (PELLETIER et al., 2011)....................................................... 146
XII
APRESENTAO
Iniciei a carreira profissional aps a concluso do curso de graduao em

Nutrio na Universidade de Braslia, em 1998. Fiz ps-graduao da
Universidade Estadual de Campinas na rea de Cincia de Alimentos e ao
finalizar o mestrado em 2002, iniciei atividade acadmica como professora
substituta da Faculdade de Agronomia e Medicina da Universidade de Braslia
ministrando disciplinas de Tecnologia de Alimentos e Anlise de Alimentos. No
ano seguinte ingressei na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria na Gerncia
Geral de Alimentos com anlise de registro de alimentos. Em 2005, participei
como docente nos cursos Ps-graduao em Qualidade de Alimentos,
Gastronomia em Sade e Tecnologia de Alimentos do Centro de Excelncia em
Turismo da Universidade de Braslia-UnB, ministrando as disciplina de Qumica
de Alimentos e Rotulagem Nutricional. Nesse mesmo ano, estive como
consultora tcnica no Departamento de Cincia e Tecnologia da Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade
desenvolvendo atividades de anlise, classificao, elaborao de indicadores e
organizao das pesquisas cientficas na rea da sade. Em 2007, trabalhei
Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio do Departamento de Ateno
Bsica do mesmo Ministrio. Nessa rea realizei atividades de coordenao e
avaliao, em mbito nacional, da execuo dos Programas Nacionais de
Suplementao de Ferro e cido Flico, de Suplementao de Vitamina A, do
Programa Nacional para Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de
Iodo - Pr-Iodo; da Estratgia de Fortificao Obrigatria das Farinhas de Trigo
e de Milho com ferro a cido flico; capacitao e educao continuada dos
profissionais de sade envolvidos na implementao desses programas. O
projeto de doutorado teve inspirao na necessidade de contribuir no processo
de implementao da Fortificao Obrigatria das Farinhas de Trigo e de Milho
com ferro a cido flico, alm de compreender a percepo dos membros da
Comisso Interinstitucional para Implementao, Acompanhamento e
Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho quanto
implementao dessa estratgia.
1
1 INTRODUO
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN, homologada em

1999 e atualizada em 2011 pela Portaria n 2.715 (BRASIL, 2011a), integra um
conjunto de polticas de governo voltadas promoo da segurana alimentar e
nutricional e garantia do direito alimentao, bem como firma o compromisso
do Ministrio da Sade na preveno e combate dos males relacionados
escassez alimentar, sobretudo s deficincias nutricionais.
Segundo World Health Organization WHO, as principais deficincias
nutricionais so aquelas relacionadas aos micronutrientes ferro, vitamina A e
iodo. Estima-se que, aproximadamente, dois bilhes de pessoas so anmicas
e, em mais de 50% dos casos, por deficincia de ferro; que 254 milhes de
crianas, na fase pr-escolar, apresentam hipovitaminose A; e que dois bilhes
de indivduos tm ingesto inadequada de iodo (WHO, 2001; WHO, 2006). Em
recente publicao, a WHO estimou que 41% de mulheres e 27% de crianas
em fase pr-escolar sofrem de anemia por deficincia de ferro (WHO, 2009).
A deficincia de cido flico tambm representa preocupao
especialmente nas mulheres em idade frtil, pois est associada ao alto risco de
nascidos vivos com Defeito do Tubo Neural DTN. O Atlas Mundial de Defeitos
Congnitos, publicado em 2003, mostrou prevalncias variveis de Defeito do
Tubo Neural, no perodo 1993-1998, para os pases Frana/Paris (0,077),
Inglaterra/Pas de Gales (0,095), Brasil (1,139), Bulgria (1,152), Venezuela
(1,196) e Mxico (1,525), por mil nascidos vivos (WHO, 2003).
Uma das estratgias conhecidas mundialmente para reduo da
prevalncia de deficincia de micronutrientes a fortificao de alimentos, que
consiste em acrescentar no processo de produo dos alimentos industrializados
ou s matrias-primas, como as farinhas de trigo e milho, os nutrientes
essenciais de maior dficit srico da populao, com a finalidade de melhorar a
qualidade nutricional do produto e promover benefcios sade pblica, sem
oferecer riscos populao (WHO, 2006).
No Brasil, a fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho,
instituda pela Resoluo RDC n 344/2002, dispe sobre os requisitos mnimos
de adio de nutrientes de ferro e cido flico nos alimentos comercializados no
mbito nacional. Estudos de efetividade da fortificao das farinhas de trigo e
2
milho com ferro e cido flico so limitados e estudos realizados no Brasil,
Venezuela, Chile e China demonstram fraca evidncia entre a fortificao de
alimentos com ferro e a reduo da prevalncia da anemia (ASSUNO;
SANTOS, 2007; KLEMM et al., 2009).
No Brasil, para acompanhar a implementao e o monitoramento das
aes de fortificao das farinhas de trigo e de milho com ferro, cido flico e
seus subprodutos, foi instituda uma Comisso Interinstitucional composta por
representantes do governo, setor produtivo e sociedade civil organizada.
Comisso compete propor medidas destinadas a implementar as aes para
fortificao das farinhas de trigo e de milho; acompanhar e monitorar a
fortificao das farinhas de trigo, de milho e de seus subprodutos, bem como
discutir a efetividade das aes adotadas; e estabelecer estratgias de
informao, de comunicao, de educao e de mobilizao social com vistas
reduo da prevalncia de anemia e de DTN (BRASIL, 2009b).
As aes governamentais das ltimas dcadas (assinatura do
Compromisso Social de Combate Anemia e a publicao da Resoluo RDC
n 344, de 13 de dezembro de 2002, e da Portaria n 1.793, de 11 de agosto de
2009) objetivaram, por meio de estratgias de preveno, reduzir a prevalncia
de anemia e a deficincia de cido flico nos grupos mais vulnerveis (mulheres
e crianas), alm de estabelecer responsabilidades e competncias que
permitissem a implantao e a implementao da estratgia de fortificao
obrigatria das farinhas de trigo e de milho. No entanto, estudos nacionais
demonstram pouca efetividade dessa interveno (ASSUNO; SANTOS,
2007; SATO et al., 2008; ASSUNO et al., 2012).
Os programas de interveno se constituem em procedimentos tcnico-
operacionais inseridos em processos institucionais que trazem as questes
comportamentais como um dos fatores determinantes para o alcance dos
resultados esperados. O comportamento depende do interesse e dos objetivos
do indivduo, porm, no caso de um programa de ao pblica, o comportamento
esperado depender dos interesses e objetivos de todas as partes envolvidas
(ROCHA et al., 2011).
A mudana de comportamento do indivduo ou grupo envolve inmeros
fatores. Algumas teorias foram desenvolvidas na tentativa de explicar estes
comportamentos, mas ainda no existe uma que explique de forma completa
3
todos os aspectos envolvidos. Apesar das limitaes, importante que
pesquisadores e profissionais de sade explorem os conceitos das teorias
comportamentais disponveis, para a melhor seleo de estratgias e mtodos
que motivem as mudanas ou estimulem a permanncia de atitude desejveis
(DIGNAN; CARR, 1992; GRIFFITH; MULLAN; PRICE, 1995).
Entre as teorias existentes e aplicveis para o planejamento de
intervenes voltadas para mudanas de comportamento, no campo da
mudana organizacional, o modelo transterico reconhecido como a
abordagem mais influente para a integrao de prticas e teorias de mudana
de comportamento (PROCHASKA, 2001).
Nesse contexto comportamental, estudar a percepo dos atores
envolvidos na implantao e implementao da fortificao obrigatria das
farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico, por meio da identificao do
estgio de mudana, poder auxiliar na identificao dos principais desafios
relatados pela Comisso Interinstitucional para Implementao,
Acompanhamento e Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de
Trigo, de Milho e de seus subprodutos CIIAMAFTM, apontar novos caminhos
para implementao dessa estratgia e direcionar a adoo de estratgias que
possam influenciar positivamente as aes desse grupo de trabalho.
Assim, esta pesquisa tem como objetivo analisar o processo de
implementao da estratgia de fortificao obrigatria, conhecer a percepo
membros da CIIAMAFTM quanto aos desafios da implementao dessa
estratgia e identificar o estgio de mudana comportamental dos membros
dessa Comisso em relao adoo de suas prprias atividades.
4
2 REVISO BIBLIOGRFICA
2.1 SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL
A Constituio Federal, promulgada em 1988, criou o Sistema nico de

Sade SUS (arts. 196 ao 200). A Lei n 8.080/1990 instituiu o Sistema, que
contempla o conjunto das aes e servios de sade sob gesto pblica em todo
o territrio nacional. O texto da Lei supracitada incorporou as demandas do
movimento sanitrio considerando a sade como resultado de polticas
econmicas e sociais; como direito de todos e dever do Estado; organizado pelos
princpios da descentralizao, do atendimento integral e da participao da
comunidade (BRASIL, 2011b).
O campo de atuao do SUS contempla, entre outras aes, a execuo
das aes de vigilncia nutricional, prevista no inciso IV do artigo 6 da Lei n
8.080/90, e definida, juntamente com a vigilncia alimentar, pela Portaria n
2.715/2011, como [...] descrio contnua e na predio de tendncias das condies
de alimentao e nutrio da populao e seus fatores determinantes. Essa mesma
Lei define as aes da vigilncia sanitria no 1 do artigo 6 [...] um conjunto de
aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade [...] e no inciso I [...] o
controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade,
compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo, esse ltimo
sob responsabilidade da rea de vigilncia sanitria [...](BRASIL, 1990).
Desta forma, o controle sanitrio de alimentos e bebidas destinado ao
consumo humano de competncia tanto do setor da Sade quanto da
Agricultura, cabendo ao primeiro o controle sanitrio e o registro dos produtos
alimentcios industrializados, com exceo daqueles de origem animal e o
controle das guas para consumo humano. Quanto s guas minerais, a
competncia compartilhada com o setor de Minas e Energia (BRASIL, 2011c).
No que compete Sade, o Decreto-Lei n986, de 21 de outubro de 1969,
define alimentos como ... toda substncia ou mistura de substncias, no estado
slido, lquido, pastoso ou qualquer outra forma adequada, destinada a fornecer ao
organismo humano os elementos normais sua formao, manuteno e
desenvolvimento.... Assim, objeto de vigilncia devido aos riscos nutricionais
provenientes da deficincia ou carncia de nutrientes, que permeiam todos os
5
ciclos de vida e que podem ser minimizados ou prevenidos com aes de
vigilncia sanitria (BRASIL, 2011c; BRASIL, 1969).
A alimentao e nutrio, reconhecida como um direito social por meio da
Emenda Constitucional n 64/2010, traz uma nova abordagem de atuao na
promoo da alimentao adequada e saudvel e na preveno de agravos
sade. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio PNAN, publicada em
2011, incorpora esse direito e objetiva principalmente promover a melhoria das
condies de alimentao, nutrio e sade da populao brasileira por meio da
promoo de prticas alimentares adequadas e saudveis, da vigilncia
alimentar e nutricional, da preveno e tambm por meio do cuidado integral dos
agravos relacionados alimentao e nutrio (BRASIL, 2011a).
As diretrizes dessa Poltica orientam as linhas de aes com a finalidade
de alcanar seu propsito e contribuir na melhoria da sade da populao
brasileira. As diretrizes contemplam: Organizao da Ateno Nutricional;
Promoo da Alimentao Adequada e Saudvel; Vigilncia Alimentar e
Nutricional; Gesto das Aes de Alimentao e Nutrio; Participao e
Controle Social; Qualificao da Fora de Trabalho; Controle e Regulao dos
Alimentos; Pesquisa, Inovao e Conhecimento em Alimentao e Nutrio e
Cooperao e Articulao para a Segurana Alimentar e Nutricional (BRASIL,
2011a).
Entre as linhas de aes da PNAN destacam-se, para as aes de
monitoramento e avaliao da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho com ferro e cido flico, o controle e a regulao dos alimentos com a
finalidade de ofertar o alimento saudvel e com qualidade biolgica, sanitria,
nutricional e tecnolgica a toda populao. Essa ao enfoca a abordagem
integral de sade e considera o risco nutricional decorrente da transio
nutricional, ampliando a capacidade de o Estado fazer uso dos instrumentos
legais de controle necessrios proteo da sade da populao (BRASIL,
2011a).
Diante desse cenrio, a vigilncia sanitria assume o papel fundamental
de operacionalizao dessa poltica pblica, sendo necessrio o fortalecimento
das aes que se constituem instrumento bsico para a preservao da
qualidade sanitria dos alimentos, com vistas proteo da sade do
6
consumidor, sob a perspectiva do direito humano alimentao e nutrio
adequadas (BRASIL, 2011b).
2.2 RISCO SANITRIO E RISCO NUTRICIONAL
A temtica dos riscos nas cincias sociais vem, desde os anos 80, se
contextualizando nos conflitos sociais. Estudiosos apontam que as sociedades
modernas enfrentam riscos ambientais e tecnolgicos prprios do progresso
constitutivo decorrente dos novos riscos aquecimento global, poluio dos
recursos hdricos, a contaminao dos alimentos que possuem carter global
e ameaam, a longo prazo, a qualidade de vida da populao (AZEVEDO, 2008).
No campo da sade pblica os riscos decorrentes da expanso do
mercado de produtos e servios com tecnologias avanadas ampliam as aes
de vigilncia sanitria, responsvel pelo controle do risco sanitrio (BRASIL,
2011b). As estratgias de preveno de riscos ou danos, proteo e promoo
da sade papel fundamental da vigilncia, e a possibilita atuar, de forma
coletiva, sobre os fatores de risco no intuito de reduzir ou eliminar novas
ocorrncias (LEITE; NAVARRO, 2009).
No Brasil, a vigilncia sanitria, dentro de seu campo de atuao,
estrutura e operacionaliza o SUS com foco na concretizao do direito social
sade, por meio da execuo de sua funo de eliminar ou minimizar o risco
sanitrio envolvido na produo, circulao e no consumo de produtos,
processos e servios. Essa estruturao se baseia na ao normativa e
fiscalizatria sobre os servios prestados, produtos e insumos de interesse para
a sade; na avaliao da necessidade de preveno do risco e na interao
constante com a sociedade (LUCCHESE, 2006).
Atualmente, o conceito de risco se traduz no entendimento e na mediao
da relao do homem com os perigos, visando minimizar os prejuzos e
maximizar os benefcios. Esse risco formulado e avaliado num contexto
poltico, econmico e social com carter multifatorial e multidimensional. No
Brasil, o papel de regulador dos riscos sade exercido pela ANVISA e pelas
Secretarias Estaduais de Sade e percebido como interferncia governamental
no mercado (LEITE; NAVARRO, 2009).
7
O conceito de risco sade definido como a probabilidade de ocorrncia
de efeitos adversos relacionados a objetos submetidos a controle sanitrio, em
perodo definido de observao da populao exposta a determinado fator de
risco, sendo sempre coletivo (COSTA, 2000; ALMEIDA FILHO 1997). Esse
conceito no abrange totalmente a rea de vigilncia sanitria, pois esta tambm
considera a possibilidade de ocorrncia de eventos que podero provocar danos
sade, sem ter a preciso da ocorrncia do evento. Nesse sentido, o conceito
de risco potencial o mais adequado, pois se apresenta como uma possibilidade
de ocorrncia, ou uma expectativa do inesperado, se relacionado com a
possibilidade e no com a probabilidade (COSTA, 2009; LEITE; NAVARRO,
2009).
O modelo de regulao de risco elaborado pela Academia Nacional de
Cincias dos Estados Unidos, publicado em 1983 com o ttulo Risk assessment
in the government: managing the process (NATIONAL RESEARCH COUNCIL,
1983), apresenta as etapas de avaliao de risco, com base tcnico-cientfica, e
de gerenciamento de risco. Nesse modelo, a avaliao de risco utiliza as
evidncias cientficas para definir os efeitos sade por consequncia da
exposio, de indivduos ou populaes, a produtos ou eventos perigosos que
podem causar danos sade, enquanto o gerenciamento de risco utiliza as
informaes geradas pela avaliao, as analisa e implementa a melhor opo
regulatria, considerando questes econmicas, polticas e sociais (LEITE;
NAVARRO, 2009).
A avaliao de risco contempla trs etapas: a identificao da fonte do
dano, baseada em evidncias causais; o estabelecimento da relao dose e
resposta, por meio de estudos epidemiolgicos, toxicolgicos, experimentais, in
vitro; e a caracterizao do risco. De acordo com Academia Nacional de Cincias
dos Estados Unidos, essa etapa constituda por quatro estgios: identificao
dos perigos; avaliao dose x resposta; avaliao de exposies e
caracterizao dos riscos(NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1983).
Com base nessas informaes, inicia-se o processo de gerenciamento de
risco subdividido em trs etapas: estabelecimento das opes regulatrias e
tomada de deciso, com objetivo de minimizar o risco e analisar a viabilidade
poltico-econmica; implantao das aes de controle e comunicao dos
riscos, informando a sociedade sobre os riscos e as respectivas aes de
8
controle; e avaliao das aes de controle, portanto a avaliao de todo o
processo (LEITE; NAVARRO, 2009; BRASIL, 2011b). A Academia Nacional de
Cincias dos Estados Unidos definiu trs estgios para o gerenciamento de
risco: estabelecimento das opes regulatrias; deciso e implementao da
opo de regulao e avaliao da regulao (NATIONAL RESEARCH
COUNCIL, 1983).
No campo de atuao da cincia da Nutrio tambm se discute o risco,
pois a alimentao pode se apresentar como um fator de risco. Os riscos
alimentares mudam em diferentes contextos histricos, a partir de diferentes
formas de construo social. Todos os dias surgem novos estudos questionando
ou contradizendo prticas alimentares que se estabeleceram como saudveis ao
longo do desenvolvimento da Nutrio. As deficincias nutricionais e a fome
persistem em muitos pases, e convivem com as repercusses do consumo
excessivo de certos nutrientes, principalmente de sdio, e calorias desprovidas
de nutrientes de qualidade (AZEVEDO, 2008).
A PNAN e o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria SNVS convergem
na finalidade de promover e proteger a sade da populao na perspectiva do
direito humano alimentao, por meio da normatizao e do controle sanitrio
da produo, comercializao e distribuio de alimentos. As medidas sanitrias
se baseiam na anlise de risco, com a finalidade de monitorar e assegurar
populao a oferta de alimentos seguros e adequados nutricionalmente,
respeitando o direito individual na escolha (BRASIL, 2011a).
A PNAN, publicada em 2011, incorpora o conceito do risco sanitrio com
o objetivo de enfocar a abordagem integral de sade e inclui o risco nutricional,
decorrente do cenrio de transio nutricional, ampliando a capacidade de o
Estado fazer uso dos instrumentos legais de controle necessrios proteo da
sade da populao (BRASIL, 2011a).
Os rgos de controle sanitrio de alimentos ter o dever de realizar as
aes de monitoramento e controle da qualidade dos alimentos sob os aspectos
sanitrios, como o microbiolgico e o toxicolgico, e do seu perfil nutricional,
como teores de macro e micronutrientes, articulando as aes de vigilncia
sanitria com as estratgias de melhoria do perfil nutricional de alimentos
processados, com reduo e controle dos teores de sdio, acar e gordura, e
no monitoramento da adio segura de micronutrientes, principalmente ferro e
9
cido flico, no processo de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho no Brasil(BRASIL, 2011a).
Assim, a regulao de riscos sade amplia o campo de atuao da
vigilncia sanitria proveniente das novas tecnologias, que influenciam e
modificam as relaes sociais e se caracterizam por conterem riscos intrnsecos,
seja por adio de novos riscos ou por conhecimento cientfico insuficiente sobre
a gerao de interaes entre os diferentes tipos de risco (LEITE; NAVARRO,
2009).
2.3 A FORTIFICAO DE ALIMENTOS
As carncias nutricionais difundidas nos pases em desenvolvimento so

classificadas como srios problemas de sade pblica. Essas carncias afetam
diferentes grupos populacionais, sendo os mais vulnerveis as mulheres, as
gestantes e as crianas. Em estgio avanado, algumas deficincias podem ser
clinicamente diagnosticadas; porm, o nvel moderado da deficincia j
apresenta efeitos prejudiciais graves sade humana (ALLEN et al., 2006).
Aes governamentais tentam promover o aumento do fornecimento, do
acesso, do consumo e da utilizao adequada em qualidade, quantidade e
variedade de alimentos para toda a populao. No entanto, abordagens
complementares s aes estruturantes, como estratgias de diversificao da
dieta, de educao nutricional, de fortificao de alimentos e de suplementao
medicamentosa devem ser trabalhadas simultaneamente (BRASIL, 1999b).
A estratgia de fortificao de alimentos contempla a adio de
micronutrientes em alimentos processados, aplicvel quando o acesso e a
disponibilidade de alimentos so limitados e, portanto, no h oferta de
nutrientes em nveis adequados na dieta, associado ao nvel de carncia
nutricional da populao. Apresenta-se como interveno de sade pblica de
custo-efetividade e, em mdio e longo prazos, pode elevar o status de
micronutrientes na populao a custo razovel (ALLEN et al., 2006).
A World Health Organization reconhece trs tipos de fortificao. A
fortificao universal, que consiste na adio de micronutrientes em alimentos
de grande consumo pela maioria da populao, regulada pelo governo; a
fortificao voluntria, ou mercado aberto, de iniciativa da indstria de
10
alimentos com o objetivo final de diversificar a produo; a fortificao
direcionada, que consiste na fortificao de alimentos consumidos por grupos
especficos. H, tambm, uma recente abordagem denominada fortificao
comunitria ou domiciliar, que consiste na adio de suplementos vitamnicos
ou minerais s refeies das crianas minutos antes da ingesto (ALLEN et al.,
2006).
A fortificao universal e obrigatria o modelo de ao para reduo de
carncias nutricionais, principalmente, nos pases que compem as Amricas -
Argentina, Bolvia, Brasil, Canad, Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador,
Guatemala, Mxico, Panam, Paraguai, Peru, Venezuela os quais possuem
programas de fortificao estabelecidos a partir de decises polticas (HURRELL
et al., 2010).
O processo de fortificao deve ser economicamente vivel e os
produtores de alimentos devem ter monitoramento apropriado da qualidade do
produto final. Os produtos considerados como principais veculos so os cereais
(farinha de trigo, arroz, cereais matinais), os produtos lcteos (leite em p e
frmulas infantis) e, em menor proporo, ch, sal, acar, leos e gorduras,
condimentos (molhos e glutamato monossdico). Esses so selecionados por
serem produzidos industrialmente e consumidos em quantidades expressivas
pelos diferentes segmentos da sociedade (USAID, 2008).
Estudos que descrevem a eficcia e, ou, efetividade da fortificao de
alimentos, demonstram resultados positivos da interveno. Assuno e Santos
(2007) sumarizam estudos internacionais de avaliao de impacto na reduo
da anemia e entre esses, o realizado no Chile, em 1990, que testou biscoito de
farinha de trigo fortificada com ferro em escolares de 6 a 12 anos em
comunidades de baixa renda, e observou concentrao de ferritina srica e de
hemoglobina maior no grupo fortificado. Outro, na Venezuela, demonstrou a
reduo da prevalncia da anemia em adolescentes escolares aps dois anos
de consumo de farinhas de trigo e de milho pr-cozido. Estudo realizado na
frica do Sul, em 2006, com 160 crianas, identificou incremento significativo no
status de hemoglobina, ferro srico e de saturao de transferrina aps o
consumo de po preto fortificado com dois tipos de ferro (ferro eletroltico e
bisglicinato ferroso) durante sete meses e meio. Em relao aos estudos
brasileiros, esses mesmos autores revelam que h poucas publicaes sobre a
11
eficcia ou efetividade da fortificao de alimentos (ASSUNO; SANTOS,
2007).
A partir da experincia bem sucedida dos Estados Unidos com a
fortificao de alimentos com cido flico para preveno de DTN, mais de
quarenta pases adotaram essa estratgia como obrigatria (MABERLY;
STANLEY, 2005). Os DTN so ms-formaes de etiologia multifatorial, com
fatores genticos e ambientais envolvidos na sua gnese. No est bem
estabelecida a relao entre a deficincia do cido flico, metabolismo materno
da homocistena e ocorrncia de malformaes desse grupo. Estudos
controlados, em pases com prevalncia aumentada de DTN, mostraram que a
suplementao diettica com folato, pouco antes e durante a fase inicial da
gestao, diminui a ocorrncia desses riscos (HOROVITZ et al., 2005).
Segundo Santos e Pereira (2007), estudos que avaliaram a eficcia da
fortificao com cido flico mostraram que h redues significativas na
prevalncia de DTN com variao de 16% a 78%. No Canad, a fortificao
obrigatria mostrou, em estudo realizado em Ontrio, um dos primeiros
resultados positivos com reduo de incidncia DTN de 16,2 casos/10.000
gestantes (1995) para 8,6 casos/10.000 gestantes (1998) (VENKATESH, 2006).
2.3.1 Fortificao de Alimentos nas Amricas, Europa e suas bases

estruturantes
A fortificao obrigatria de alimentos, com a finalidade de reduzir a

prevalncia de deficincias nutricionais, reconhecida como estratgia que
promove incremento no status nutricional em grupos especficos sem oferecer
risco sade, alm de prevenir ou minimizar a ocorrncia de deficincias de
micronutrientes. Entre os modelos existentes, a fortificao requer conhecer a
real prevalncia dessas deficincias para verificar se a ao proposta alcanar
a populao-alvo: crianas, gestantes e mulheres em idade frtil (ALLEN et al.,
2006).
Na Amrica Latina e Caribe, a fortificao de farinha de trigo
regulamentada por leis e, em alguns locais, estruturada por programas de
fortificao. Os pases utilizam diferentes nutrientes tais como ferro, cido flico,
tiamina, riboflavina, niacina, zinco e clcio, em propores diferenciadas e
12
adequadas s necessidades da populao. Observa-se ampla faixa de adio
de nutrientes como, por exemplo, a de cido flico, entre 0,6 a 3,3mg/kg, e de
ferro, variando entre 16 a 60 mg/kg, e a utilizao de diferentes tipos de
fortificante de ferro tais como o sulfato ferroso, fumarato ferroso e ferro reduzido
eletroltico, esse permitido no Brasil, na Bolvia, na Colmbia e no Equador
(DAVID, 2004).
Na Argentina, o Congresso Nacional sancionou, em 2002, a Lei n 25.630,
que estabeleceu, no art. 3: Farinha de trigo destinada a consumo que se
comercializa no mercado nacional ser adicionada com ferro, cido flico, tiamina,
riboflavina e niacina (DAVID, 2004).
Na Bolvia, o Decreto Supremo n 24.420, de novembro de 1996, instituiu
o Programa Integrado de Preveno e Controle das Anemias Nutricionais, e a
Resoluo Ministerial n 8, de 1997, colocou em vigncia o regulamento tcnico
referente fortificao de farinha de trigo para consumo humano com adio de
ferro e outros nutrientes. No Chile, a fortificao da farinha est regulamentada
pelo Artigo 350 do Decreto n 977, de agosto de 1996. No entanto, em 2000,
esse regulamento sofreu alterao e inseriu no texto a adio obrigatria do
cido flico (BOLVIA, 1996; CHILE, 1996).
A fortificao da farinha de trigo na Colmbia regulamentada pelo
Decreto n 1994, de 28 de outubro de 1996, que estabelece a obrigatoriedade
da fortificao com tiamina, riboflavina, niacina, cido flico e ferro em qualquer
farinha comercializada no territrio nacional, podendo ainda adicionar o clcio
(COLMBIA, 1996).
No Equador, em 1996, foi publicado o Regulamento de Fortificao e
Enriquecimento da Farinha de Trigo para a Preveno das Anemias Nutricionais.
O art. 1 estabelece a obrigatoriedade da fortificao e o enriquecimento com
ferro, cido flico e vitaminas do Complexo B de todas as farinhas de trigo
produzidas localmente, importadas ou doadas, a serem consumidas ou
comercializadas no pas de forma in natura ou como produto elaborado.
Determina os nveis de adio dos nutrientes para toda farinha de trigo,
importada ou produzida no pas (EQUADOR, 1996).
Esse mesmo regulamento estabeleceu, no stimo artigo, que o controle
da fortificao fica a cargo da Direo Geral de Sade do Ministrio de Sade
Pblica e este rgo, por meio de suas unidades, certificar e controlar a
13
qualidade da pr-mescla para garantir que as empresas entreguem s indstrias
produtoras de farinhas um produto que tenha os nveis de micronutrientes de
acordo com a legislao vigente (DAVID, 2004).
No Caribe, regio constituda por Barbados, Belize, Curaao, Granada,
Guiana, Haiti, Jamaica, San Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago,
Cuba, Guadalupe, Porto Rico e Repblica Dominicana, a fortificao das
farinhas est prevista, desde 1992, no documento The Caribbean Community
Standard Specification for Wheat Flour aprovado pelo Conselho de Ministros da
Comunidade do Caribe - CARICOM. O documento descreve no prefcio a
padronizao estabelecida pelo Caribbean Common Market Standards Council
- CCMSC e fixa o nvel de qualidade da farinha de trigo manufaturada e
comercializada na comunidade caribenha (CARICOM, 1992).
Em El Salvador, desde 1967, a fortificao da farinha foi instituda pelo
Decreto n 426, revisado em 1996. A formao da Unio Aduaneira C-4
(Guatemala, Honduras, Nicargua e El Salvador) proporcionou a harmonizao
legal da fortificao das farinhas entre esses pases (EL SALVADOR, 1967;
DAVID, 2004).
No Mxico, a Norma Oficial NOM247SSAI-2008 estabelece a
obrigatoriedade para cereais e seus produtos como farinhas de cereais, smola
ou semolina, alimentos base de cereais, de sementes comestveis, farinhas e
produtos de panificao. Por lei, todas as farinhas devem ser fortificadas com a
frmula fortificadora (MEXICO, 2008).
No Panam, o Decreto n 258, de 1962, estabeleceu, no art. 2, a
fortificao obrigatria e a frmula ou pr-mistura dos micronutrientes foi
padronizada pelo Decreto Executivo do Ministro da Sade n 495, de 1997.
Nesse pas, as farinhas s podem ser importadas ou produzidas de acordo com
decreto executivo (DAVID, 2004).
No Paraguai, a fortificao de alimentos foi instituda pelo Decreto n
20.830, de 1998, que estabeleceu, no art. 1, a obrigatoriedade do
enriquecimento da farinha de trigo industrializada, importada, fracionada e
comercializada no pas com ferro e vitaminas (tiamina, riboflavina, niacina e
cido flico) como medida de controle da carncia desses nutrientes. A
Resoluo S.G. n 272, de junho de 2001, prescreve as disposies do
14
regulamento citado anteriormente e estabelece a concentrao de nutrientes que
deve ser adicionada (DAVID, 2004).
No Peru, a fortificao foi instituda pelo Decreto Supremo 004-96 SA em
agosto de 1996. Essa norma tornou obrigatria a fortificao da farinha de trigo
com ferro; posteriormente, o Comit de Moinhos da Sociedade das Indstrias
solicitou ao governo acrescentar as vitaminas tiamina, riboflavina e niacina
composio (PERU, 1996).
Na Venezuela, a farinha destinada panificao fortificada conforme
disposto no Decreto Oficial n 35.032, de agosto de 1992. O Uruguai no possui
nenhuma legislao relativa fortificao obrigatria da farinha de trigo e os
moinhos no a fazem voluntariamente. O governo admite saber que a populao
uruguaia apresenta quadro de carncia de ferro e cido flico (DAVID, 2004).
Na Amrica do Norte, a fortificao da farinha de trigo ocorreu em 1940,
quando o Committee on Food and Nutrition of the National Research Council
sugeriu a adio de trs vitaminas hidrossolveis e o mineral ferro no produto. O
padro de identidade e qualidade foi proposto em 1941; porm, aps 2 anos a
norma foi alterada e a fortificao foi extendida para produtos de panificao,
massas e arroz. Nos anos de 1970, a Food and Nutrition Board of the National
Research Council organizou alguns workshops para avaliar a adequao da
poltica de fortificao de alimentos, uma vez que ocorreram mudanas
substanciais no abastecimento e consumo de alimentos e as deficincias
nutricionais clssicas desapareceram e outros tipos de deficincias em
micronutrientes se tornaram o foco da ateno (MERTZ, 1997).
Em 1974, a mesma instituio props uma nova poltica de fortificao
para produtos base de gros de cereais e, em 1996, a Food and Drug
Administration estabeleceu a adio obrigatria de cido flico para produtos
base de cereais enriquecidos, incluindo po, crackers, tortilla, massas e arroz,
em um nvel de 1400mg/kg de produto. No mesmo ano, a adio de cido flico
se tornou obrigatria em produtos de gros de cereais, mas somente
implementada em 1998. O programa americano prev atualmente adio de
140g de cido flico por 100g de cereal (CRIDER et al., 2011).
Em 1991, o Centers for Disease Control and Prevention CDC
recomendou que mulheres com histria prvia de gravidez com DTN deveriam
consumir 4000g de cido flico dirio no incio do planejamento da gravidez.
15
Em 1992, o servio de sade pblica dos Estados Unidos recomendou que todas
as mulheres, em idade frtil, deveriam consumir 400g de cido flico dirio. Em
1998, o Institute of Medicine IOM recomendou que as mulheres aptas a
engravidar deveriam consumir 400g de cido flico dirio por meio de alimentos
fortificados ou suplementao, ou ambos, complementando para atingir o
requerimento da dieta normal. Em 2009, o U.S. Preventive Services Task Force
publicou um guia que reforou essa recomendao (CRIDER et al., 2011).
Dados de registros de nascimento nos Estados Unidos indicam reduo
de 19% na prevalncia de DTN e 23% de reduo na prevalncia de espinha
bfida entre nascimentos antes da fortificao obrigatria (HONEIN, et al, 2001).
Estudos, no mesmo pas, com metodologias variadas, encontraram reduo de
19% a 32% na prevalncia de DTN desde a implementao da fortificao
obrigatria em 1998 (CRIDER et al., 2011).
Pases como Estados Unidos, Dinamarca, Sucia e Chile atribuem
tambm a baixa prevalncia de anemia por deficincia de ferro em crianas e
adolescentes do sexo feminino estratgia da fortificao obrigatria de
alimentos infantis e farinha de trigo fortificada com ferro (HURRELL et al.,
2010).
No Canad, em 1998, os cereais foram fortificados com cido flico. O
programa de fortificao estabeleceu 0,15 mg/100g de cereal com o propsito
de reduzir a incidncia de DTN em 22% (SANTOS; PEREIRA, 2007). Na Costa
Rica, no Chile e na frica do Sul, os programas de fortificao obrigatria com
adio de cido flico apresentam nveis desse nutriente em 180g/100g,
220g/100g e 150g/100g, respectivamente (CRIDER et al., 2011).
A Regulao n 178/2002/EC,da Comunidade Europeia, define alimentos
como qualquer substncia ou produto, processado ou parcialmente processado
destinado ao consumo humano. A Diretiva 2002/46/EC, Food Supplements
Directive FSD, define e regulamenta os suplementos alimentares, alm de
estabelecer a comercializao desse tipo de gnero alimentcio, enquanto a
Regulao 1925/2006/EC, Food Fortification Regulation FFR, define os
requisitos para a adio de vitaminas e minerais e/ou outras substncias nos
alimentos. A norma no especifica um produto ou categoria de produto; ela
regula o processo de adio de substncias aos alimentos definindo os tipos de
vitaminas e minerais que podem ser adicionados, algumas restries e
16
requerimentos na adio dos micronutrientes e restries aplicadas a outras
substncias, alm de vitaminas e minerais (SCHWITTERS et al., 2007).
A fortificao das farinhas de trigo e milho com ferro, no Brasil, foi proposta
em 1999 devido necessidade de reduzir a prevalncia de anemia em pr-
escolares e gestantes. Em 2006, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e
Sade PNDS ratificam a alta prevalncia da anemia, j conhecida na dcada
de 1990, e atualizam os dados em 24,4% de prevalncia de anemia em crianas
menores de 24 meses e variao de 17,2% a 21,3% em crianas de 24-59
meses. A prevalncia de anemia em adolescentes do sexo feminino, de 15-19
anos, de 32,7% e, em mulheres de 20 a 49 anos, varia de 25,5% a 31,5%
(BRASIL, 2009a). Segundo a WHO, 47% das crianas menores de cinco anos,
30% de mulheres em idade frtil e 42% de gestantes sofrem de anemia no
mundo (WHO, 2004).
A incluso do cido flico no processo de fortificao das farinhas de trigo
e de milho ocorreu por solicitao da Associao de Assistncia Criana
Deficiente AACD que, durante o perodo da Consulta Pblica n 63/2001,
argumentou sobre a importncia da adio desse nutriente na reduo da
prevalncia de DTN em nascidos vivos, ratificando experincias internacionais
positivas (BRASIL, 2001). Nessa poca existiam poucos estudos de prevalncia
de DTN no Brasil. Dados publicados no Atlas Mundial de Defeitos Congnitos
(2003), coletados no perodo 1993-1998, demonstraram a prevalncia no Brasil
de 0,862/1000 nascidos para anencefalia e de 1,139/1000 nascidos para espinha
bfida, ocupando o 4 lugar na prevalncia dessa doena (WHO, 2003).
2.3.2 Os desafios da implementao da fortificao de alimentos
A fortificao de alimentos com micronutrientes uma estratgia de

sade pblica adotada desde o incio do sculo XX e repetidamente
recomendada, pela Organizao Mundial da Sade como uma abordagem eficaz
para reduzir deficincias nutricionais por micronutrientes. Nos pases em
desenvolvimento, a implementao ocorreu nos ltimos 10 anos alcanando,
inclusive, frica, sia e Oriente Mdio (WIRTH et al., 2012).
17
Segundo Wirth et al. (2012) a sustentabilidade dos programas de
fortificao de alimentos depende de vrios fatores que incluem avaliao
preliminar das deficincia de micronutrientes, elaborao de normas tcnicas e
jurdicas de padronizao da identidade e qualidade do produto; ainda, contratos
pblico para aquisio de equipamentos pelo setor produtivo, implantao de
sistema de garantia e controle de qualidade na indstria, plano de comunicao
e marketing social e avaliao do impacto na sade, questes sempre debatidas
com o setor pblico, organizaes sociais, setor produtivo, universidades e
organismos internacionais (WIRTH et al., 2012).
Os mesmos fatores foram percebidos, ainda em 2004, em uma reunio
regional que discutiu a fortificao das farinhas com ferro, cido flico e vitamina
B12 nas Amricas. O relatrio final pontuou os seguintes desafios: a) falta de
normas claras e especficas para a fortificao de alimentos; b) pouca evidncia
cientfica sobre as prevalncias atuais de deficincias por micronutrientes; c)
necessidade de verificar o impacto do custo para alterar o contedo do
micronutriente na farinha; d) falta de recursos humanos e materiais destinados
inspeo e monitoramento regulatrio no setor pblico; e) falta de coordenao
interinstitucional no nvel federal; f) definio de rol mnimo de indicadores para
monitoramento e avaliao de impacto; e g) falta de planejamento integrado de
comunicao e marketing social como componente do programa de fortificao
de alimentos (PAHO, 2004).
Em 2008, no Peru, o Taller Sudamericano deFortificacin de Harina de
Trigo y Programas Complementarios, realizado com o objetivo de discutir o
monitoramento dos produtos fortificados obrigatoriamente nos pases da
Amrica Latina, identificou nas explanaes dos pases participantes (Argentina,
Bolvia, Brasil, Chile, Equador, Paraguai, Peru e Venezuela) alguns desafios que
impedem a implementao dessa estratgia (OPAS, 2008).
Entre os desafios elencados esto informao ausente ou desatualizada
da prevalncia das deficincias de vitaminas e ou minerais da populao local;
inexistncia de sistema de garantia e controle de qualidade da pr-mistura de
vitaminas e minerais; desatualizao com os avanos cientficos-tecnolgicos,
impedindo o desempenho operacional dos programas de fortificao;
inexistncia de sistema de monitoramento regulatrio dos programas de
fortificao de alimentos; falta de laboratrios de alimentos certificados e
18
metodologa oficial para dosagem de alguns micronutrientes; recursos humanos
e financeiros insuficientes, no nvel nacional, para assegurar sustentabilidade
dos sistemas de inspeo do estado; inexistncia da integrao das aes de
controle e preveno de deficincias nutricionais com as aes de
monitoramento e avaliao (OPAS, 2008).
Estudo realizado por Nyumuah et al. (2012) relatou desafios e lies
aprendidas na implementao da fortificao do sal, da farinha de trigo e do leo
vegetal no perodo de 1996 a 2006. No que diz respeito farinha de trigo, os
autores ressaltam, entre outros itens, a importncia de regulamentar e controlar
o tipo e o contedo adicionado do fortificante no alcance das metas do programa
(NYUMUAH et al., 2012).
Segundo Wirth et al. (2012), em um programa nacional de fortificao,
desafios relacionados legislao, garantia da qualidade e sistemas de controle,
marketing social, acompanhamento e avaliao de impacto devem ser
reavaliados de modo a provocar modificaes que contribuam para a melhoria
da implementao do programa. Algumas modificaes foram observadas na
anlise dos programas de fortificao de Marrocos, Uzbequisto e Vietn,
destacando-se, entre essas, a padronizao por meio da normatizao,
mudana no padro de consumo; utilizao de outros veculos para fortificao
(WIRTH et al., 2012).
As questes desafiadoras que limitam a implementao da estratgia de
fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho foram relatadas por Mora
et al. (2000) e Klemm (2009) que ressaltaram a falta de uma liderana para
coordenar cenrios prioritrios; a comunicao inefetiva entre os atores
envolvidos na estratgia; equipes nacionais sem suporte tcnico (guia ou
diretrizes) e empoderamento; objetivos desalinhos entre os diferentes nveis de
atuao(federal e local); fragilidades nos programas de monitoramento e
avaliao e recurso financeiro limitado para pesquisa.
Ademais, para que a fortificao de alimentos tenha sustentabilidade
necessrio prover infraestrutura mnima para manuteno da capacidade
gerencial e logstica e consequente execuo das atividades diretamente
relacionadas implementao da estratgia de fortificao obrigatria. O
compromisso organizacional dos parceiros em realizar periodicamente
planejamento das aes, treinamento, capacitaes especficas e sensibilizao
19
dos tcnicos ou gestores responsveis no intuito de motiv-los sempre para o
aprimoramento do programa e essencial para manter o tema na agenda de
trabalho (MORA et al.; 2000).
20
2.4 MODELO TRANSTERICO E MUDANAS COMPORTAMENTAIS
O modelo transterico, desenvolvido para o contexto clnico nos anos de

1980, objetivou promover mudanas comportamentais com respaldo
investigativo. Inicialmente, o modelo inquiriu diferentes processos de mudana
envolvidos em iniciativas pessoais e em contextos teraputicos. Os estudos
iniciais avaliavam as relaes sobre o hbito de fumar e a predisposio para
mudanas com respeito a essa prtica, mas rapidamente seu escopo foi
ampliado para comportamentos de sade mental e fsica, incluindo temas como
uso abusivo do lcool, doenas do pnico, delinquncia, distrbios nutricionais,
obesidade, preveno de Sndrome da Imuno Deficincia Adquirida (SIDA),
sedentarismo, entre outros (PROCHASKA; VELICER, 1997).
O modelo usa a dimenso temporal, os estgios de mudana, a
integrao de processos e princpios de mudana de diferentes teorias de
interveno. Segundo Prochaska e Velicer (1997), esse modelo surgiu por meio
da anlise comparativa das principais teorias da psicoterapia e das de mudana
de comportamento.
Tal modelo detalha, em estgios de mudana, o percurso realizado pelo
indivduo que sofre qualquer processo de mudana comportamental, quer seja
impulsionado por ele ou por agentes externos. Ao passar pelos estgios, o
indivduo pensa sobre o problema de comportamento, considera o que fazer e
depois decide ou no agir. Os cinco estgios de mudana so: a) pr-
contemplao sem inteno de modificar e sem conscincia do
comportamento inadequado; b) contemplao identifica o problema de
comportamento e considera a possibilidade de mudana sem ter realmente
iniciado a ao; c) preparao desenvolve planos especficos de ao com
pequenas mudanas de comportamento; d) ao planos de mudana
concretizados; e) manuteno consolidao das mudanas evitando retomar
comportamentos anteriores (OLIVEIRA; DUARTE, 2006; PROCHASKA et al.,
2001). Reis e Nakata (2010) relatam ainda o estgio terminao, momento em
que novos comportamentos tornam-se frequentes e estveis (REIS; NAKATA,
2010).
21
O modelo possui uma segunda dimenso constituda pelos processos de
mudana. Esses processos envolvem tcnicas que permitem aos indivduos uma
real mudana de comportamento e possibilitam compreender como ocorrem as
intenes de mudana. Os processos de mudana fornecem importantes
diretrizes para programas de interveno, uma vez que os processos so como
variveis independentes e que o indivduo precisa aplicar para mover-se e
alcanar o prximo estgio (OLIVEIRA; DUARTE, 2006; PROCHASKA;
VELICER, 1997).
A atuao e a aplicabilidade do modelo transterico esto na integrao
dos estgios e processos de mudana; dessa forma, uma vez identificado o
estgio de mudana do comportamento em que se encontra o sujeito, ser
identificado o processo de mudana mais apropriado para ser utilizado no
indivduo ou no grupo. Assim, sujeitos identificados em diferentes estgios de
mudana so beneficiados por intervenes especficas para o estgio em que
se encontram (MARCUS; SIMKIN, 1994; ADAMS; WHITE, 2003).
Segundo Dias (2009), a partir da classificao do estgio de mudana
comportamental possvel identificar o perfil do indivduo, ou do grupo, e propor
uma interveno eficaz. Para cada estgio, existem objetivos e estratgias
diferentes, quais sejam: no estgio de pr-contemplao, desenvolver ao com
foco na conscientizao e proporcionar pensamentos sobre mudana, riscos e
benefcios provocando a percepo do indivduo sobre os problemas do
comportamento atual; no estgio de contemplao deve-se encorajar o
indivduo, por meio de estratgias como informao, educao em sade,
reduo das barreiras, questionamentos e reflexes (DIAS, 2009).
O estgio de preparao objetiva negociao e, portanto, as estratgias
de apoio devem ser as seguintes: criar autoimagem, compromisso e facilitar
envolvimento de participao social. No estgio de ao pretende-se alcanar o
compromisso, e as estratgias de apoio so: reforos, mobilizar suporte social,
introduo de alternativas de modo a auxiliar o indivduo rumo mudana. E,
finalmente, o estgio de manuteno com o foco na permanncia do indivduo,
ou do grupo, no comportamento alcanado evitando a recada para o
comportamento anterior (DIAS, 2009).
Deve-se levar em considerao a importncia de que nesse processo, nas
trs primeiras fases, trabalha-se a conscientizao do indivduo sobre a
22
necessidade das mudanas. J nos estgios de ao e manuteno, objetiva-se
trabalhar a autoconfiana e o autocontrole do indivduo (ZACCARELLI, 2005).
O modelo transterico reconhecido como a abordagem mais influente
para a integrao de prticas e teorias de mudana de comportamento e tambm
est sendo aplicado no campo da mudana organizacional (PROCHASKA et al.,
2001). Segundo Reis e Nakata (2010), a mobilidade desse modelo estimula a
adoo em diferentes contextos, como as situaes de mudana organizacional
e estruturao, para desenvolver programas que requerem algum tipo de
mudana comportamental.
Assim Reis e Nakata (2010) destacam a importncia de desenvolver
iniciativas que abordem a conscientizao da necessidade de mudana, o
gerenciamento de recompensas e esforos, e a avaliao do ambiente,
considerando que a evoluo das mudanas tambm depende da conscincia
do indivduo quanto imprescindibilidade de mudar e/ou enfrentar. Esses
autores consideram necessrio adotar, nas organizaes, mecanismos que
possibilitem a identificao e o monitoramento contnuo do estgio de mudana
comportamental do grupo ou dos indivduos, no intuito potencializar a gesto dos
processos de trabalho
23
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar tecnicamente o processo de implementao da estratgia de

fortificao de farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico no Brasil.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
- Analisar documentalmente o processo de implementao da estratgia

de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico,
no perodo de 1999 a 2012;
- Caracterizar as etapas de elaborao da estratgia de fortificao

obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico;
- Analisar a percepo dos membros da Comisso Interinstitucional para

Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das Aes de Fortificao
de Farinhas de Trigo, de Milho e de seus subprodutos quanto aos desafios da
implementao dessa estratgia;
- Identificar o estgio de mudana comportamental dos membros da

Comisso em relao adoo de atividades referentes implementao da
fortificao obrigatria de farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico no
Brasil.
24
4. MTODOS
Os desafios de implementao da uma estratgia nacional de fortificao

obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no Brasil, com
o propsito de reduzir e controlar a prevalncia da anemia e Defeitos do Tubo
Neural, so complexos e dependentes de vrios fatores que extrapolam o mbito
de atuao do setor sade.
Diante dessa premissa os resultados desta pesquisa foram agrupados em
trs estudos: estudo 1 Anlise documental do processo de implantao e
implementao da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho com ferro e cido flico no Brasil; estudo 2 Identificao e anlise das
etapas de implantao e implementao da estratgia de fortificao obrigatria
das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no Brasil e estudo 3
Anlise da percepo dos membros da comisso interinstitucional para
implementao, acompanhamento e monitoramento das aes de fortificao de
farinhas de trigo, de milho e de seus subprodutos quanto implementao da
estratgia e identificao do estgio de mudana comportamental dos membros
desse grupo com objetivo de facilitar a anlise e a interpretao dos referidos
dados.
4.1 ESTUDO1
O primeiro estudo se classifica como pesquisa qualitativa, exploratria e

documental. Utilizou a tcnica de classificao dos documentos, segundo May
(2004) e Cellard (2012), e anlise de contedo, segundo Bardin (1977; 2011), de
documentos oficiais e pblicos do Ministrio da Sade e da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria ANVISA, entre o perodo de 1999 a 2012 que tratam do
processo de planejamento, implantao e implementao da estratgia de
fortificao obrigatria (Apndice A). A seleo dos documentos para esse
estudo permitiu reconstruir documentalmente as etapas de implantao e
implementao da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com
ferro e cido flico.
25
CORPUS DE ANLISE
Para realizao desse estudo definiu-se o corpus de anlise a partir da

seleo dos documentos oficiais do Ministrio da Sade e da ANVISA, de acordo
com os seguintes critrios: a) registro do tema fortificao obrigatria de
alimentos, b) aspectos intrnsecos dos documentos segundo o escopo
estratgia de fortificao obrigatria como ao complementar as demais aes
de preveno da anemia ferropriva em pr-escolares e gestantes e dos Defeitos
do Tubo Neural em nascidos vivos (Apndice A - Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio e Compromisso Social no Combate da Anemia por
Carncia de Ferro no Brasil); carter normativo (Apndice A Portarias e
Resolues); registro do processo democrtico participativo de elaborao da
estratgia (Apndice A Consultas Pblicas), e sistematizao do processo de
planejamento da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho
(Apndice A Memrias de reunies). Esses critrios se basearam nas regras
de exaustividade, homogeneidade e pertinncia citadas por Bardin (1977; 2011).
Ao todo foram selecionados quinze documentos oficiais.
PROCEDIMENTO E INSTRUMENTO DE COLETA
O procedimento de coleta do corpus de anlise utilizou, para seleo e

identificao dos documentos oficiais, a pesquisa nos endereos eletrnicos do
Ministrio da Sade e da ANVISA utilizando palavras-chave (fortificao,
alimentos, preveno, deficincia nutricional, ferro, cido flico), o que permitiu
a identificao de seis e cinco documentos, respectivamente. Apenas quatro
documentos foram obtidos no arquivo fsico da Agncia, o que totalizou quinze
documentos oficiais pblicos analisados. Esses documentos abrangem o
perodo de 1999 a 2012 adotado para anlise temporal de implementao e
acompanhamento da estratgia por compreender ser o marco poltico-
institucional das estratgias de preveno e controle de carncias nutricionais
por micronutrientes.
26
TRATAMENTO DOS DADOS
O tratamento dos dados realizou-se em duas etapas: a primeira

compreendeu na classificao dos documentos segundo critrios propostos por
May (2004) e Cellard (2010), tais como tipo de documento (pblico ou privado);
fonte primria ou secundria; ano de publicao, contexto histrico, autor(es),
autenticidade, confiabilidade do texto, conceitos-chave e a lgica interna do
texto. Na segunda etapa, o tratamento dos dados ocorreu segundo o mtodo
desenvolvido por Bardin (1977; 2011), Anlise de Contedo, com suporte do
software Analyse Lexicale par Contexte dun Ensemble de Segments de Texte
ALCESTE, verso 2010, o qual realiza anlise lexical sobre coocorrncias de
palavras em segmentos de texto permitindo identificar relao entre contexto
lingustico e representao coletiva (NASCIMENTO; MENANDRO, 2006).
O ALCESTE verifica a distribuio de vocabulrios em um texto escrito e
nas transcries de texto oral por meio de mtodos estatsticos que realizam a
fragmentao, classificao hierrquica, anlise de correspondncias,
configurando-se em um mtodo de explorao e descrio. Essa tcnica exige
dados dos textos possuam coerncia; textos volumosos e permite trabalhar com
respostas provenientes de perguntas abertas (entrevistas). O programa agrupa
razes semnticas, definindo-as por classes, levando em considerao a funo
da palavra dentro de um dado texto. Assim, possvel quantificar, como inferir
sobre a delimitao das classes, que so definidas em funo da ocorrncia e
da coocorrncia das palavras, alm de sintaxe textual, categorizando-as tal qual
a anlise de contedo. Cada classe possui uma lista de palavras que so
caractersticas formadas a partir do Teste qui-quadrado que revela a fora
associativa entre cada palavra e sua classe. As listas de palavras ou fragmentos
do texto so os resultados a serem interpretados, considerando o domnio do
pesquisador e seu conhecimento do campo conceitual (AZEVEDO et al.,2013).
Nos resultados e discusso optou-se por apresentar os fragmentos de
texto destacados pelo ALCESTE no decorrer do texto e apresent-los
novamente nas tabelas para melhor visualizao dos valores de qui-quadrado.
27
4.2 ESTUDO2
O estudo 2 se classifica como pesquisa qualitativa, descritiva e de

avaliao formativa que analisou as etapas de implantao e implementao da
estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e
cido flico no Brasil segundo modelo proposto por Allen et al. (2006) no
Guidelines on food fortification with micronutrients.
CORPUS DE ANLISE
Documentos oficiais e pblicos do Ministrio da Sade e da Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, entre o perodo de 1999 a 2012 que
tratam do processo de planejamento, implantao e implementao da
estratgia de fortificao obrigatria (Apndice A).
A seleo e a identificao dos documentos oficiais foram realizadas por

meio de pesquisa nos endereos eletrnicos do Ministrio da Sade e da
ANVISA utilizando palavras-chave (fortificao, alimentos, preveno,
deficincia nutricional, ferro, cido flico) e consulta aos rgos para obteno
de documentos em arquivo fsico, o que totalizou quinze documentos oficiais
pblicos analisados. Esses documentos abrangem o perodo de 1999 a 2012
adotado para anlise temporal de implementao e acompanhamento da
estratgia por compreender ser o marco poltico-institucional das estratgias de
preveno e controle de carncias nutricionais por micronutrientes.
TRATAMENTO DOS DADOS
O processo de formulao e implementao da fortificao obrigatria das

farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico foi obtida por meio da
avaliao formativa e descritiva das etapas de elaborao, da estratgia no
Brasil, segundo modelo proposto por Allen et al. (2006) no Guidelines on food
fortification with micronutriente. Esse modelo referncia internacional para
28
planejamento e implementao de programas de fortificao de alimentos com
micronutrientes com objetivo de reduzir as deficincias nutricionais advindas da
ingesto inadequada ou insuficiente de micronutrientes com base em diretrizes
que fornecem informaes sobre os benefcios, as limitaes, a concepo, a
implementao, o acompanhamento, a avaliao, a relao custo-benefcio e a
regulao da estratgia de fortificao de alimentos, voltada prinicpalmente para
pases em desenvolvimento.
O Guia descreve e prope cinco etapas para implantao e
implementao efetiva e sustentvel dos programas de fortificao de alimentos:
a) definio e estabelecimento de metas nutricionais baseadas em informaes
documentadas; b) monitoramento e avaliao; c) estimativa de custo-efetividade
e custo-benefcio da fortificao; d) comunicao, marketing social e advocacy;
e) legislao nacional de alimentos, cada etapa foi analisada com base nos
documentos de registro oficial sobre a implantao e implementao dessa
estratgia no Brasil.
4.3 MTODO 3
O terceiro estudo se classifica como pesquisa fenomenolgica com o

objetivo de descrever a experincia vivida do entrevistado de forma realista e,
assim, alcanar a compreenso do fenmeno (SADALA, 2004). Classifica-se
ainda como qualitativa, exploratria e pesquisa-ao (SEVERINO, 2008). A
percepo dos membros da comisso interinstitucional para implementao,
acompanhamento e monitoramento das aes de fortificao de farinhas de
trigo, de milho foi obtida a partir da anlise de contedo da entrevista individual
que abordou questes sobre os principais desafios e sugestes para viabilizar a
implementao da estratgia.
A identificao do estgio de mudana de comportamento dos membros
da CIIAMAFTM em relao a adoo de atividades referentes implementao
da fortificao obrigatria de farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico no
Brasil foi obtida por meio de preenchimento do formulrio baseado no Modelo
Transterico proposto por Prochaska et al. (1992; 2001).
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Cincias da Sade CEP/FS da Universidade de Braslia, nos termos da
29
Resoluo n196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade,
registro n 127/12.
CORPUS DE ANLISE
Nesse estudo a constituio do corpus de anlise fez-se por meio da

entrevista dos sujeitos da pesquisa e da resposta ao questionrio do estgio de
mudana comportamental segundo Prochaska et al (1992; 2001). Esses eram
servidores dos rgos pblicos e privados, que compunham a Comisso
Interinstitucional, regulamentada pela Portaria n 1.793, de 11 de agosto de
2009, e ocupavam funo de representante da instituio para a qual
trabalhavam, totalizando doze integrantes, com nvel de escolaridade superior
completo, indicados nominalmente pelas instituies por consider-los com
qualificao tcnico-gerencial apropriada para contribuir na implementao da
estratgia de fortificao obrigatria. Diante da especificidade dos sujeitos no
foi adotado nenhum critrio de excluso.
Os sujeitos da pesquisa estavam numericamente assim representados:
(um) Ministrio da Sade, (dois) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; (um)
Vigilncia Sanitria Estadual; (um) Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(CONASS); (um) Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria (EMBRAPA);
(um) Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC); (um) Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS); (um) Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF); (um) Associao Brasileira das Indstrias da Alimentao
(ABIA); (um) Associao Brasileira das Indstrias Moageiras de Milho
(ABIMILHO) e (um) Associao Brasileira das Indstrias do Trigo (ABITRIGO).
A pesquisa obteve recusa da participao nas entrevistas individuais de
duas instituies, justificada por indisponibilidade de agenda e pouca
aproximao com o tema, totalizando, assim, dez sujeitos de pesquisa e
membros da Comisso.
O procedimento de coleta do corpus de anlise foi realizado por meio de

entrevistas gravadas, que ocorreu inicialmente pela aproximao ao sujeito da
30
pesquisa por e-mail, que o convidava a participar da pesquisa e apresentava o
pesquisador, a proposta da pesquisa, a importncia da contribuio do sujeito
para a pesquisa e consulta disponibilidade de participao por meio de carta-
convite. Posteriormente, novo contato foi realizado, momento em que se solicitou
a marcao da entrevista individual em local apropriado. Os participantes
concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido e com o termo
que autorizava a gravao da entrevista para fins de pesquisa.
Os instrumentos foram validados pelas tcnicas de anlise de semntica
e tcnica de juzes, por cinco especialistas no assunto que receberam
previamente os instrumentos elaborados (roteiro de entrevista - Apndice B e
questionrio de estgio de mudana comportamental - Apndice C), fizerem
anlise e contribuies aos documentos de forma a torn-los compreensveis,
objetivos e facilmente aplicados (PASQUALI, 1998).
As variveis constantes no roteiro de entrevista foram elencadas com
base em documentos de referncia para o tema de fortificao de alimentos:
Micronutrient Programs: What Works and What Needs More Work? (KLEMM,
2009) e no documento Fortificacin del azcar con vitamina A en Centro
Amrica: experiencia y lecciones aprendidas. MOST, El Programa de
Micronutrientes de USAID (MORA et al., 2000).
Para a identificao do estgio de mudana comportamental segundo
Modelo Transterico proposto por Prochaska et al. (1992; 2001), ocorreu a
abordagem dos sujeitos de pesquisa aps a realizao da entrevista. Nesse
momento foi apresentado o instrumento de coleta para identificao do estgio
de mudana comportamental dos membros da CIIAMAFTM, composto por dez
afirmativas referentes adoo de atividades que auxiliariam na implementao
da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro
e cido flico com identificao de temporalidade.
TRATAMENTO DE DADOS
Os dados foram obtidos por meio da anlise conjunta de dez entrevistas

individuais, o que formou um nico corpus de anlise, submetidas ao processo
de transcrio com preservao da narrao e o contexto da fala por meio do
software ALCESTE verso 2010. Aps essa preparao, realizou-se a Anlise
31
de Contedo das entrevistas com base no mtodo desenvolvido por Bardin
(1977; 2011), que compreende um conjunto de tcnicas de anlise das
comunicaes, o qual utiliza procedimentos sistemticos e objetivos da
descrio do contedo das mensagens. Esse mtodo contemplou as etapas de
pr-anlise, explorao do material e anlise e interpretao dos resultados com
foco na identificao dos desafios e sugestes para implementao da estratgia
de fortificao obrigatria. A anlise conjunta das entrevistas permitiu analisar a
percepo do grupo, porm falas individuais que ratificavam os temas
destacados na anlise de contedo foram inseridas no texto com identificao
do discurso do sujeito (DS). Nos resultados e discusso optou-se por apresentar
os fragmentos de fala, identificados pelo ALCESTE, no decorrer do texto e
apresent-los novamente nas tabelas para melhor visualizao dos valores de
qui-quadrado.
Na identificao do estgio de mudana comportamental, do grupo que
compe CIIAMAFTM, foram obtidos por meio da anlise do valor mdio das
respostas individuais em questionrio referente prpria atuao na adoo de
atividades frente a implementao da estratgia de fortificao obrigatria das
farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico, em escala de avaliao tipo
Likert de 5 pontos discordo totalmente; discordo ligeiramente; no concordo,
nem discordo; concordo ligeiramente e concordo muito (Apndice C).
Na classificao do estgio de mudana foram definidos intervalos de
valores para cada estgio, sendo a pr-contemplao = 0 a 0,5; contemplao =
0,51 a 1,5; preparao= 1,51 a 2,5; ao = 2,51 a 3,50 e manuteno = 3,51 a
4,0. A identificao do estgio de mudana permitiu classificar o grupo de
trabalho e compreender melhor a relao entre o comportamento autodeclarado
com a percepo do entrevistado, referente atuao da CIIAMAFTM, segundo
Teoria de Dissonncia Cognitiva no contexto organizacional.
32
5. RESULTADOS E DISCUSSA
5.1 ESTUDO 1: ANLISE DOCUMENTAL DO PROCESSO DE

IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA DE FORTIFICAO OBRIGATRIA
DAS FARINHAS DE TRIGO E DE MILHO COM FERRO E CIDO FLICO NO
BRASIL.
Segundo Cellard (2010) o documento escrito constitui fonte de

informao importante para todo pesquisador que aborda temas da cincia
social. Esse autor acrescenta que o documento fundamental para
reconstituio do passado recente, pois permite estabelecer a dimenso de
tempo compreenso do social (CELLARD, 2010).
A anlise documental do processo de implantao e implementao da
estratgia de fortificao obrigatria foi realizada a partir da identificao dos
documentos pblicos referentes ao planejamento dessa estratgia, elaborados
no perodo entre 1999 a 2012. Esses foram identificados e classificados segundo
May (2004) e pelos critrios estabelecidos por Cellard (2010). Ao total, foram
pr-analisados quinze documentos; nenhum documento foi excludo.
Segundo May, a classificao dos documentos segue trs grupos
principais: o primeiro grupo agrega os documentos em primrios, secundrios e
tercirios; o segundo, em documentos pblicos e privados, enquanto o terceiro
agrega em fonte solicitada ou no solicitada (MAY, 2004).
Os documentos coletados neste estudo classificam-se como primrio,
pois todos so materiais escritos ou elaborados por aqueles que testemunharam
de fato os eventos do perodo delimitado de 1999 a 2012. Esses documentos
so atas de reunies, relatrios, consultas pblicas, portarias e resolues
descritas aps as reunies intersetoriais que objetivaram construir a estratgia
de fortificao obrigatria. So todos classificados como documentos pblicos
elaborados e publicados pelo governo federal e, de acordo com a fonte, so
documentos de fonte no solicitada por serem elaborados para uso interno ou
pessoal das instituies envolvidas na elaborao do processo de implantao
e implementao da estratgia, ou seja, tais documentos no foram elaborados
para fim de pesquisa.
33
Segundo critrios estabelecidos por Cellard (2010), a anlise preliminar
do contedo dos documentos constitui a primeira etapa da anlise documental,
esta subdivida em cinco dimenses: o contexto histrico, o(s) autor(es), a
autenticidade e confiabilidade do texto, a natureza do texto, os conceitos-chave
e a lgica interna do texto.
A) 1 Dimenso: O contexto histrico da agenda de micronutrientes
A primeira dimenso, o contexto histrico, consiste em analisar o

contexto social do documento. Destaca-se que para essa dimenso as
conjunturas poltica, econmica, social, cultural que determinam as anlises
acerca dos documentos (CELLARD, 2010). Na anlise preliminar, os quinze
documentos selecionados, que tratam do processo de implantao e
implementao da estratgia de fortificao obrigatria no Brasil, no espao
temporal entre 1999 a 2012, apresentam no contexto histrico a insero do
tema Carncia Nutricional por Deficincia de Micronutrientes na agenda poltica
do campo da alimentao e nutrio. No entanto, importante mencionar o
histrico da insero do tema de carncias nutricionais na agenda de governo
at a incluso da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho.
Em 1942 e 1944, respectivamente, foram criadas as agncias estatais,
Servio Tcnico da Alimentao Nacional STAN e do Instituto de Tecnologia
Alimentar ITA, que apresentavam em seus objetivos a preocupao com o
cenrio epidemiolgico das carncias nutricionais, especificamente com a
deficincia de micronutrientes. Nesse mesmo perodo, se inicia a discusso
sobre a exigncia da iodao do sal de cozinha em reas de bcio endmico e
adio de vitaminas ao arroz (ARRUDA, 2005).
Somente na dcada de 1970, houve grande repercusso sobre a
influncia da nutrio no estado de sade da populao vulnervel, o que
proporcionou a criao do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio INAN,
pela Lei n 5.828, de 30 de novembro de 1972. Esse rgo tinha como funo
apoiar o governo na formulao da PNAN e articular junto aos Ministrios, da
Agricultura, Educao, Trabalho, Previdncia Social e Secretaria e Planejamento
da Presidncia da Repblica, a consolidao de uma poltica para rea de
34
alimentao e nutrio. O INAN teve sob sua gerncia direta o Programa de
Combate s Carncias Especficas, incluindo a preveno e tratamento do bcio
endmico, por meio da fortificao do sal com iodo, hipovitaminose A e anemia
ferropriva, via suplementao medicamentosa (ARRUDA, 2005; LEAO;
CASTRO, 2007; SZARFARC, 2010).
As prioridades do governo na dcada de 1980 tiveram como princpio
desenvolver aes voltadas para o setor econmico, enquanto as aes sociais
seriam de carter complementar. O governo entendia que os problemas de
nutrio e sade pblica estavam relacionados com a privao de alimentos e,
portanto, as principais polticas, na rea de alimentao e nutrio, foram
planejadas seguindo a economia de mercado, assim, aceitava-se a relao entre
acesso a alimentos e disponibilidade de renda da famlia. Desta forma, uma das
aes implantadas foi a da distribuio de alimentos populao mais vulnervel
(LEO; CASTRO, 2007).
Mesmo tendo como foco a distribuio de alimentos, em 1982/83 o
governo implantou o Programa de Ateno Gestante nas unidades bsicas de
sade, que teve por objetivo distribuir suplemento de ferro para todas as
mulheres assistidas nesse programa (SZARFARC, 2010).
A debilidade da importncia dos programas coordenados pelo INAN,
advinda do plano de reforma iniciado no governo Collor de Melo, propiciou a
extino do rgo em 1997 e delegou alguns temas rea tcnica de
alimentao e nutrio situada na Secretaria de Polticas de Sade. A
consolidao do Plano Real (1994) trouxe estabilidade economia brasileira e
possibilitou a gesto de novas polticas pblicas. Em 1998, tcnicos do Ministrio
da Sade iniciaram um processo democrtico de construo de uma nova
poltica para a rea de alimentao e nutrio, que se concretizou na PNAN
aprovada em 1999 (LEO; CASTRO, 2007).
Essa Poltica incluiu o tema de deficincia nutricional por micronutriente
na quinta diretriz e apresentou as aes do Ministrio da Sade na preveno
das carncias nutricionais por deficincia de ferro, vitamina A e iodo (BRASIL,
1999a). Salienta-se que a ao de fortificao de alimentos foi detalhada e
ratificada como uma das estratgias de preveno da anemia ferropriva
descritas no documento intitulado Compromisso Social no Combate da Anemia
por Carncia de Ferro no Brasil. Esse Compromisso foi assinado em 8 de agosto
35
de 1999 por 17 signatrios, entre eles gestores de rgos pblicos da rea da
sade e defesa do consumidor, associaes das indstrias produtoras de trigo e
de milho, institutos de pesquisa, organismos internacionais e sociedade civil
organizada (BRASIL, 1999b).
O Compromisso Social, apresentado no documento de 1999 (BRASIL,
1999a), justifica tecnicamente a adoo de medidas de preveno e controle da
anemia ferropriva com base no perfil epidemiolgico dessa doena em pr-
escolares, prximo a 50%; em adolescentes, 20%; e em gestantes, de 15 a 30%,
atingindo todas as classes de renda. Estimou-se um investimento anual de
aproximadamente US$ 0,06/habitante, o que proporcionaria, segundo esse
documento, a execuo de aes como promoo da alimentao saudvel,
orientao do consumidor para a diversificao de dieta a baixo custo,
distribuio de suplementos medicamentosos na rede de sade e fortificao
parcial das farinhas de trigo e milho produzidas no Brasil (BRASIL, 1999b).
De acordo com esse documento, a anemia ferropriva provavelmente
representava, poca, o problema nutricional mais importante da populao
brasileira. Sendo assim, os gestores pblicos, o setor privado, as organizaes
internacionais e a sociedade civil pactuaram a meta de reduo de 1/3 da anemia
ferropriva em pr-escolares, escolares e gestantes at o ano de 2003 (BRASIL,
1999a).
Em 2001, foi criada a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e
Nutrio CGPAN, do Ministrio da Sade, e algumas aes foram
reformuladas e atualizadas. Entre tais aes, a suplementao medicamentosa
de vitamina A, iniciada em 1983, mas que em 2005 apresentou as novas
diretrizes do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, repactuou as
responsabilidades dos entes federados, definiu o pblico assistido e a
operacionalizao da administrao do suplemento e do sistema de informao
(BRASIL, 2005a). Nesse mesmo ano, a suplementao de ferro iniciada em 1983
foi reestruturada, bem como foi lanado o Programa Nacional de Suplementao
de Ferro, institudo pela Portaria Ministerial n 730, que definiu diretrizes, pblico
assistido, insumo farmacutico, operacionalizao do programa e do sistema de
informao. As mudanas ocorridas proporcionaram maior participao dos
entes federados na gesto dos programas de suplementao, a produo
nacional dos suplementos por laboratrio nacional, o que proporcionou
36
segurana na qualidade e garantia de entrega do insumo farmacutico (LEO;
CASTRO, 2007; BRASIL, 2005b).
Em 2002, a CGPAN instituiu a Comisso Interinstitucional de Conduo
e Implementao das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo e de Milho e
seus subprodutos composta por representantes de instituies pblicas,
privadas, rgo de defesa do consumidor e organizaes internacionais no
governamentais. Nesse mesmo ano, realizou a primeira reunio do grupo com o
objetivo de promover a integrao e a coordenao dos setores envolvidos, alm
de propor medidas destinadas a implantar e implementar a fortificao
obrigatria desses alimentos (BRASIL, 2002c).
Em 2009, a CGPAN, com o propsito de retomar a coordenao do
processo de implementao da fortificao obrigatria, instituiu a Comisso
Interinstitucional para Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das
Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho e de seus subprodutos,
pela Portaria n1.793, e convocou os setores envolvidos para discutir,
principalmente, as questes que impediam o desenvolvimento das atividades de
monitoramento e avaliao (BRASIL, 2009b).
As aes desenvolvidas at o ano de 2011 se pautaram na PNAN
publicada em 1999. A republicao dessa Poltica, em 2011, pela Portaria n
2.715, apresentou linhas de aes como a Organizao da Ateno Nutricional
e o Controle e Regulao dos Alimentos que contemplam e definem, entre outras
aes, as estratgias de preveno das carncias nutricionais por deficincia de
ferro, vitamina A, iodo e cido flico. Nesse momento, houve o reconhecimento
bem definido da ao intersetorial da fortificao obrigatria como uma
estratgia inserida na organizao da ateno nutricional, porm como
atividades contnuas de monitoramento e acompanhamento no contexto do
controle e regulao de alimentos (BRASIL, 2011a).
Em 2012, o Governo Federal inseriu na agenda prioritria voltada
primeira infncia a preveno das carncias nutricionais especficas,
principalmente a anemia e a hipovitaminose A. Assim, lanou a Ao Brasil
Carinhoso, como parte do Plano Brasil sem Misria esse, com amplo objetivo
de combate pobreza absoluta na primeira infncia que apresentou trs eixos
de ao: Assistncia Social, Educao e Sade. Esse ltimo eixo amplia os
programas de sade como o Programa Sade na Escola para creches e pr-
37
escolas, a cobertura do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A e
do Programa Nacional de Suplementao de Ferro (MINISTRIO DA SADE,
2012). Nessa ocasio, a Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio
percebeu a oportunidade poltica e atuou no reposicionamento das aes de
preveno deficincia nutricional na agenda de governo, o que, no entanto,
ficou restrito s aes de suplementao medicamentosa.
B) 2 Dimenso: Autoria
A segunda dimenso proposta por Cellard (2010) a autoria da

elaborao do texto, pois elucidar a identidade do(s) autor(es) auxilia na
avaliao da credibilidade do texto e na interpretao de fatos, bem como a
tomada de deciso do indivduo ou do grupo (CELLARD, 2010).
Nos documentos compreendidos entre os anos de 1999 e 2001 os
autores responsveis pela elaborao e finalizao dos documentos eram
tcnicos que representavam a rea Tcnica de Alimentao e Nutrio da
Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade e a Gerncia de
Produtos Especiais da Gerncia Geral de Alimentos da ANVISA, por serem as
instituies responsveis pela coordenao das atividades prvias
implantao da estratgia de fortificao de alimentos. Houve tambm a
participao da EMBRAPA, responsvel por desenvolver o estudo de viabilidade
tecnolgica para o processo de fortificao das farinhas de trigo, fub e flocos
de milho com ferro. Os autores desses documentos representavam o grupo
tcnico formado pelas instituies envolvidas na implantao e implementao
da estratgia de fortificao de alimentos.
Os documentos elaborados de 2002 at 2011 foram de autoria da
Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, rgo responsvel pela
coordenao da Comisso Interinstitucional para conduo e implementao
das aes de fortificao de farinhas de trigo e de milho e seus subprodutos.
Essa Secretaria foi responsvel por compilar dados e informaes, elaborar o
texto dos documentos, e posteriormente publicar a verso final com o
consentimento de todos os participantes. Documentos especficos, como
resolues, consultas pblicas e memrias de reunio de consolidao das
38
consultas pblicas, ficavam sob a autoria da rea tcnica da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria.
No perodo de 2009 a 2011, os documentos foram elaborados pela
Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio CGAN, coordenador da
segunda Comisso Interinstitucional para Implementao, Acompanhamento e
Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho e de
seus subprodutos. Tais documentos so textos de construo conjunta que
registraram o processo de tomada de deciso e planejamento das atividades,
sempre elaborados e posteriormente compartilhados com os membros da
Comisso para aprovao prvia.
C) 3 e 4 Dimenses: Autenticidade, Confiabilidade e Natureza do texto.
Autenticidade, confiabilidade e natureza do texto compem a terceira e

a quarta dimenses propostas por Cellard (2010), que avalia a qualidade da
informao transmitida por aqueles que foram os autores do documento. Os
relatrios, atas de reunio, portarias e resolues selecionadas para anlise
documental foram elaboradas pelos prprios representantes das instituies,
portanto na presena direta do autor em parceria com os demais setores que
compunham o grupo de trabalho, o que assegura a autenticidade e a
confiabilidade desses documentos.
A natureza do texto a quarta dimenso proposta pelo autor. A
elaborao do texto possui formatos ou estruturas que devem ser seguidas para
atender normas de documentos oficiais, pblicos ou privados, e assim possuem
uma base de natureza jurdica, mdica ou teolgica (CELLARD, 2010). Os
documentos selecionados para essa pesquisa possuem natureza tcnico-
cientfica, especfica ao tema carncia nutricional por deficincia de
micronutrientes com foco na preveno de anemia ferropriva, e jurdica por
apresentar formato, linguagem e efeito jurdico com relao s aes pactuadas
e responsabilidades assumidas descritas textualmente nas portarias, consultas
pblicas e resolues publicadas em dirio oficial do rgo federal responsvel.
39
D) 5 Dimenso: Conceitos-chaves e lgica interna do texto.
Os conceitos-chave e a lgica interna do texto compem a quinta

dimenso proposta por Cellard (2010).Os conceitos-chave observados nos
textos delimitam o tema s questes da deficincia nutricional (anemia ferropriva
e dficit de cido flico); das consequncias sade (mortalidade perinatal,
retardo no crescimento e desenvolvimento cognitivo, problema nutricional grave
e defeito do tubo neural); do modelo de ateno sade (ateno primria,
preveno, controle sanitrio, monitoramento, fiscalizao, proteo sade); e
da ao estratgica de preveno de deficincia nutricional: fortificao
obrigatria, educao nutricional e suplementao.
No que se refere lgica interna do texto, Cellard (2010) ressalta a
importncia dessa anlise com foco nos pontos de argumentao e no
desenvolvimento dos argumentos. Os itens que mais se destacaram foram:
seleo de critrios tecnolgicos de fortificao obrigatria; normas e
regulamentos tcnicos para registro, monitoramento e acompanhamento;
campanhas educativas sobre fortificao de alimentos para populao;
formulao de proposta de um programa nacional de monitoramento.
Cabe mencionar outras caractersticas intrnsecas a esses documentos,
tais como estrutura formal de documentos pblicos, descrio detalhada da
organizao de trabalho e diviso de responsabilidades; finalidade ou mbito de
aplicao; justificativa baseada em evidncia cientfica; requisitos tcnicos
mnimos de adequao norma e previso de penalidades.
A classificao, proposta por Cellard (2010), permite identificar os
documentos que contextualizam historicamente a insero do tema deficincia
por micronutrientes na agenda de governo, permite afirmar a confiabilidade e
autenticidade dos dados registrados durante o perodo de 1999 a 2012, ratifica
a natureza jurdica e tcnica cientfica atribuda ao texto e delimita a estratgia a
sade materno-infantil. Segue sntese da anlise preliminar dos documentos
segundo proposto por Cellard (2010).
40
Quadro 1: Anlise preliminar dos documentos selecionados segundo critrios
estabelecidos por Cellard (2010).
Autenticidade
Conceitos-chaves
Contexto e Natureza
Autores e lgica interna do
histrico confiabilidade do texto
texto
do texto
PNAN Construo Documentos Jurdico e Documentos

(1999 e coletiva com produzidos tcnico- abordam as
2011) representantes pelos prprios cientfico deficincias de ferro
do governo, gestores especfico e cido flico na
Programa setor produtivo, responsveis ao tema populao materno-
Brasil Sem academia e em coordenar a infantil; impacto
Misria sociedade civil. ao em lcus negativo no
(Ao institucional. desenvolvimento
Brasil cognitivo infantil e
Carinhoso morbimortalidade
2012) gestacional.
Proteo sade
por meio da
preveno da
anemia ferropriva e
reduo do risco de
defeito do tubo
neural e
mielomeningocele
em nascidos-vivos.
A segunda etapa da anlise documental compreendeu na anlise do

contedo realizada com os dados (palavras, radicais e fragmentos de textos)
fornecidos pelo ALCESTE associados ao mtodo de anlise de contedo
proposto por Bardin (1977; 2011). O uso do software permitiu extrair significados
lexicais e temticos do texto, que auxiliaram na interpretao global do contedo
dos documentos oficiais referentes estratgia de fortificao obrigatria de
alimentos no Brasil.
O processo de anlise lexical, segundo o ALCESTE, realiza o
agrupamento das razes semnticas, a formao de classes e suas relaes,
sempre considerando a funo da palavra dentro de um determinado texto.
Desta forma, as classes so definidas por meio da ocorrncia, da coocorrncia
e da funo textual das palavras (CAMARGO, 2005). Assim, na descrio da
formao do corpus, nitidamente sero observadas a contribuio de cada
palavra, classe e fragmento do texto que definiro o contedo e as ideias centrais
do texto analisado.
41
A anlise documental realizada a partir dos estudos dos documentos
oficiais referentes temtica da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho apresentaram dados, gerados pelo ALCESTE, que indicaram
aproveitamento de 98,5% do vocabulrio, 1.159 unidades de contexto elementar
(u.c.e.) analisadas - entendidas como uma representao elementar ou um
enunciado mnimo em um discurso , e seis classes formadas, essas construdas
a partir do agrupamento de vrias u.c.e. definidas como fragmentos do texto
de tamanhos iguais e de vocabulrio homogneo (NASCIMENTO; MENANDRO,
2006).
A distribuio das u.c.e por classe demonstrou, na ordem decrescente, a
classe 6 com 29% de representao do corpus total (formada por 263 radicais);
seguido da classe 1 com 21% (195 radicais); e as demais classes 2, 3, 4 e 5
representadas por 17% (158 radicais), 14% (125 radicais), 11% (97 radicais) e
8% (72 radicais), respectivamente. As classes apresentaram de 55 a 85 palavras
sem repetio (Figura 1).
(1a) (1b)
Figura 1: Contedo do Corpus de Anlise expresso na distribuio (%) das u.c.e classificadas e
quantidade de radicais por classe (1a) e na distribuio do nmero de palavras analisadas por
classe, sem repetio (1b).
42
A Classificao Hierrquica Descendente CHD demonstra a interao
entre as classes, a representatividade de cada uma no corpus de anlise e o
agrupamento dos eixos temticos. Na anlise de contedo dos documentos
oficiais a CHD demonstrou a formao de dois eixos temticos, intitulados
Monitoramento e Avaliao, no contexto compreendido como a etapa
operacional da implementao de uma estratgia ou ao de sade pblica,
representada por 43% do corpus, e Alimentao e Nutrio, entendidas como
aes estratgicas que englobam a temtica da fortificao obrigatria de
alimentos, representada por 57% do corpus.
O primeiro eixo formado pelas classes 1 (Monitoramento regulatrio), 5
(Impacto da fortificao) e 3 (Processo tecnolgico) e o segundo eixo
formado pelas classes 2 (Gesto das aes de alimentao e nutrio), 6
(Promoo da alimentao saudvel) e 4 (Doenas associadas nutrio)
esto demonstrados na figura 2.
43
Figura 2: Classificao Hierrquica Descendente CHD do Corpus de Anlise e os eixos
temticos determinantes.
O eixo temtico 1 Monitoramento e Avaliao, agrupou as classes 1,

3 e 5, que apresentaram ideias centrais referentes ao processo operacional de
implantao e implementao da fortificao obrigatria. A classe 1, intitulada
Monitoramento regulatrio, representa 21% do corpus total de anlise e 49%
do corpus do eixo temtico 1, composta por radicais e palavras (far*, amostr*,
trigo, monitoran*, inspec*) que definem fortemente a ao de controle e
acompanhamento da qualidade do produto pelo monitoramento da ao,
conforme apresentado na Figura 3.
44
Figura 3: Lista de radicais que determinam a classe 1 Monitoramento regulatrio, classe 5
Impacto da fortificao e classe 3 Processo tecnolgico.
Destaque para os trs primeiros fragmentos do texto da classe 1,

apresentados pelo ALCESTE, que ratificam o tema central monitoramento. No
entanto, o fragmento de maior valor qui-quadrado (X2 = 42) melhoria da
comunicao interna da Comisso ressaltou a necessidade de melhoria na
troca de informaes dentro do grupo (Tabela 1). Outros fragmentos foram
identificados pelo ALCESTE e encontravam-se no intervalo de valores, mximo
e mnimo, de 35 a 25, respectivamente.
45
Os fragmentos de texto refletem os temas abordados pela CIIAMAFTM,
tais como a tentativa de melhorar a comunicao interna do grupo, por meio do
envio eletrnico de informativos, da organizao do monitoramento regulatrio,
sugerindo utilizar a lista terica de verificao de boas prticas de fabricao
especfica para os moinhos de trigo e de milho. Importante comentar o fragmento
de texto que demonstra a iniciativa, do Estado de Minas Gerais, de execuo de
um plano de monitoramento das farinhas de trigo e de milho pactuado entre
setores regulado e regulador, que considera as limitaes de infraestrutura e de
recursos humanos da vigilncia sanitria estadual (Tabela 1).

Monitoramento regulatrio com os respectivos valores de qui-quadrado.
Fragmentos de texto do corpus* X2
"(criar) (grupo) de e-mail (para) melhorar a (comunicao) da
42
(comisso) (para) (divulgao) de (informes)."
"(grupo) (elaborou) (uma) (lista) (terica) de (verificao) de (boas)

prticas de produo (para) as (empresas) (produtoras) de
39
(farinhas) de (trigo) e utilizou (esse) instrumento como o objetivo
de (validar) as (informaes) coletadas."
"(estado) de (Minas) (Gerais) (possui) um plano estadual de

(monitoramento) (das) (farinhas) de (trigo) e de (milho), (porm)
no (possui) um plano de (amostragem) e sim (uma) pactuao 38
com o (laboratrio) de (anlise) (para) realizar o (monitoramento)
de acordo com sua capacidade (analtica)."
* As palavras entre parnteses apresentam maior frequncia.
Essa classe abordou o tema monitoramento regulatrio a partir do

contedo dos documentos que registraram as memrias, de reunies das
Comisses Interinstitucionais institudas, inicialmente, em 2002 e,
posteriormente, em 2009, dos quais foram destacados os fragmentos do texto
(Apndice A). Esses tratam da discusso de temas relacionados s questes
operacionais do monitoramento da estratgia de fortificao obrigatria de
alimentos, com ideias centrais referentes inspeo e fiscalizao sanitria;
auditoria tcnica; instrumento de Boas Prticas de Fabricao; adoo de roteiro
de inspeo; registro de informaes para monitoramento; plano de
amostragem; metodologia quantitativa, de fcil aplicao, entre outros.
46
A classe 3, denominada Processo tecnolgico, representa 14% do
corpus total de anlise e 32% do corpus do eixo temtico 1 Monitoramento e
Avaliao, formada por palavras como produtos, adio, ferro, composto
e reduzido que detalha aspectos da tecnologia de produo como tema central
(Figura 3).
Nessa classe, foram destacados os trs fragmentos de texto com maior
valor de qui-quadrado. Os fragmentos (tecnologias) (empregadas) na (disperso) e
(homogeneizao) do (mix) de micronutrientes e impacto do (uso) dos diferentes
(compostos) nas (caractersticas) no (produto) (final), (estabilidade) fsico-(qumica) (X2
= 93) representam as caractersticas do produto final sobre aspectos tcnicos de
estabilidade fsico-qumica, disperso e homogeneizao dos micronutrientes
nos alimentos (Tabela 2).
Os aspectos tcnicos se estendem para produtos base de milho
passveis de fortificao, e os tipos de nutrientes de ferro que podem compor o
pr-mix conforme trechos de texto farinha de milho com (ferro) (produtos) passveis
para (enriquecimento): grits, farinha e snack micro-asperso; (flocos) de milho, (fub) e
creme de milho. e (pr-mix) em p, (compostos): (sulfato) (ferroso), sodio-ferro-EDTA,
(ferro) amino (quelato), (ferro) (reduzido). (Tabela 2).
Importante observar a parceria entre as instituies no intuito de estimular
a pesquisa de novas tecnologias, simples e viveis, voltadas s pequenas
indstrias moageiras, conforme destacado no trecho de fala a seguir:
ABIA compromete-se em parceria com a (EMBRAPA) e a

(FINEP), a estimular a (pesquisa) para o desenvolvimento de
(tecnologia) (simples) e vivel para a (micro) e (pequenas)
(indstrias) (moageiras) de milho e trigo que (permita) a (adio)
de (compostos) de (ferro) aos (produtos) por (elas) (produzidos)
(Tabela 2).
Outros fragmentos de texto tambm foram identificados e apresentaram

intervalo de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo, de 77 a 50,
respectivamente.
47
Tabela 2: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 3 Processo
tecnolgico com os respectivos valores de qui-quadrado.
"(tecnologias) (empregadas) na (disperso) e
(homogeneizao) do (mix) de micronutrientes".
"impacto do (uso) dos diferentes (compostos) nas 93
(caractersticas) no (produto) (final), (estabilidade) fsico-
(qumica)".
"farinha de milho com (ferro) (produtos) passveis para
(enriquecimento): grits, farinha e snack micro-asperso;
(flocos) de milho, (fub) e creme de milho. 87
"(pr-mix) em p, (compostos): (sulfato) (ferroso), sdio-ferro-
EDTA, (ferro) amino (quelato), (ferro) (reduzido)".
"ABIA compromete-se em parceria com a (EMBRAPA) e a
(FINEP), a estimular a (pesquisa) para o desenvolvimento de
(tecnologia) (simples) e vivel para a (micro) e (pequenas)
81
(indstrias) (moageiras) de milho e trigo que (permita) a
(adio) de (compostos) de (ferro) aos (produtos) por (elas)
(produzidos)".
Nessa classe foram abordadas as questes tecnolgicas, gerais e

especficas, inerentes ao processo de fortificao de alimentos, constantes no
Compromisso Social para a Reduo da Anemia por Carncia no Brasil (1990),
documento considerado marco histrico de acordo multissetorial para reduo
da anemia por deficincia de ferro em pr-escolares, escolares e gestantes, nas
memrias das reunies das Comisses Interinstitucionais, criadas em 2002 e
2009, e no processo participativo da Consulta Pblica n 51, de 10 de junho de
2002, o que demonstrou o empenho do grupo em discutir o processo tecnolgico
da fortificao obrigatria desde a concepo (Apndice A).
Os documentos apresentam, ainda, discusses referentes s limitaes
do processo tecnolgico como processo de homogeneizao (com uso da rosca
tipo contnua e misturador por batch), a relao tipo de fortificante e custo, a
definio de teores mximos e mnimos no produto final, ao estudo da
estabilidade dos fortificantes e a interferncia organolptica na matriz
alimentcia.
A classe 5 Impacto da fortificao representa 8% do corpus total de
anlise e 19% do corpus do eixo temtico 1 Monitoramento e Avaliao,
48
constituda por palavras relacionadas ao impacto da ao como prevalncia e
reduo nas deficincias identificadas pelas palavras anemia, espinha bfida
e deficincia congnita (Figura 3). Os fragmentos de texto dessa classe
ratificam o tema impacto nas duas expresses de maior valor de qui-quadrado
(X2 = 76 e 70) (Tabela 3). Outros fragmentos de texto, destacados pelo
ALCESTE, constam no intervalo de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo,
de 50 a 23, respectivamente.
Seguem os fragmentos que determinam o tema: [...] (impacto) (da)
(fortificao) das farinhas (na) (prevalncia) de (espinha) (bfida)" e
(estudo) (observou) que havia uma forte indicao (da)

(relao) de queda (da) (prevalncia) de (malformaes)
(congnitas) (com) a adoo (da) (fortificao) (obrigatria)
(com) (cido) (flico)".
Nesses documentos, observou-se que a Comisso Interinstitucional

reconhece as evidncias cientficas que relatam o impacto positivo da fortificao
obrigatria na reduo da prevalncia de DTN e, ainda, ressalta a importncia
da estratgia no fragmento de texto a seguir (Tabela 3):
[...] adio de (cido) (flico) e sua (relao) (com) o (defeito)

(do) (tubo) (neural) a principal ferramenta de (preveno)
(primria) de (malformao) (congnita) que existe no (mundo)".
49
Tabela 3: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 5 Impacto da
fortificao com os respectivos valores de qui-quadrado.
"(impacto) (da) (fortificao) das farinhas (na) (prevalncia)
76
de (espinha) (bfida)"
"(estudo) (observou) que havia uma forte indicao (da)

(relao) de queda (da) (prevalncia) de (malformaes)
70
(congnitas) (com) a adoo (da) (fortificao) (obrigatria)
(com) (cido) (flico)"
"adio de (cido) (flico) e sua (relao) (com) o (defeito)
(do) (tubo) (neural) a principal ferramenta de (preveno)
51
(primria) de (malformao) (congnita) que existe no
(mundo)"
O tema Impacto da fortificao se definiu, a partir do contedo dos

documentos e ideias centrais destacadas pelos fragmentos de texto, entre esses
o impacto positivo na preveno de DTN; a reduo da prevalncia da espinha
bfida; o instrumento da preveno primria; o sistema unificado de
monitoramento e a avaliao de programas. Esse contedo encontra-se nas
memrias de reunies ordinrias da Comisso Interinstitucional, na memria de
reunio de consolidao da Consulta Pblica n 51, de 10 de junho de 2002 e
na Portaria n 1.793, de 11 de agosto de 2009 (Apndice A).
Observou-se, nesses documentos, o respaldo cientfico para a anlise de
impacto de reduo do DTN associada estratgia de fortificao obrigatria,
assim como o respaldo para instituir um sistema de monitoramento e avaliao
voltado s aes de fortificao de alimentos, que permitisse utilizar informaes
disponveis na ateno primria para compor indicadores de avaliao de
impacto dessa ao.
O eixo temtico 2 Alimentao e Nutrio agrupou as classes 6, 2 e
4, que apresentaram a influncia das aes de promoo da alimentao
saudvel como determinante na agenda das deficincias nutricionais e, por
consequncia, na agenda da fortificao obrigatria. Segue o detalhamento das
classes de acordo com a representatividade no corpus de anlise.
50
A classe 6 Promoo da alimentao saudvel representa 29% do
corpus total de anlise e 51% do corpus do eixo temtico 2, composta por
radicais e palavras como nutricion*, aliment*, saud*, promoo, saudvel
(Figura 4).
Figura 4: Lista de radicais que determinam a classe 2 Gesto das aes de alimentao e
nutrio, classe 6 Promoo da alimentao saudvel, e classe 4 Doenas associadas
nutrio.
O tema central, alimentao saudvel, ratificado pelo fragmento de maior

valor qui-quadrado (X2 = 48), entende-se por (alimentao) (adequada) (e)
51
(saudvel) (a) (prtica) (alimentar) (apropriada) (aos) (aspectos) (biolgicos) (e)
socioculturais (dos) (indivduos). (Tabela 4) e apresentou-se associado ao atributo
de valor nutricional e ao conceito de segurana alimentar nos fragmentos de
texto: (vistas) (a) (preservar) (atributos) (relacionados) (ao) (valor) (nutricional) (e)
(critrios) (de) sanidade (dos) (alimentos) e (conceito) (de) (segurana) (alimentar) que
era (limitado) (ao) (abastecimento), na quantidade (apropriada), foi (ampliado),
(incorporando) tambm o (acesso) (universal) (aos) (alimentos) (Tabela 4).
Outros fragmentos de texto, destacados pelo ALCESTE, constam no
intervalo de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo, de 37 a 21,
respectivamente.
Tabela 4: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 6 Promoo

da alimentao saudvel com os respectivos valores de qui-quadrado.
"entende-se por (alimentao) (adequada) (e) (saudvel) (a)
(prtica) (alimentar) (apropriada) (aos) (aspectos) (biolgicos) (e) 48
socioculturais (dos) (indivduos)"
"(vistas) (a) (preservar) (atributos) (relacionados) (ao) (valor)
44
(nutricional) (e) (critrios) (de) sanidade (dos) (alimentos)"
"(conceito) (de) (segurana) (alimentar) que era (limitado) (ao)

(abastecimento), na quantidade (apropriada), foi (ampliado), 41
(incorporando) tambm o (acesso) (universal) (aos) (alimentos)".
Observaram-se na anlise desse corpus ideias centrais que abordam os

temas alimentao adequada e saudvel; respeito diversidade cultural;
ateno nutricional; determinantes e condicionantes da situao alimentar e
nutricional; aumento do acesso aos alimentos saudveis; melhoria do perfil
nutricional dos alimentos e responsabilidade sanitria. Abrange, ainda, questes
estruturantes que viabilizam o acesso alimentao saudvel, alm de
promover, populao, o direito informao e escolha adequada dos
alimentos.
Essa classe expressa o tema Promoo da alimentao saudvel a
partir do contedo dos documentos, Portarias nos 710, de 10 de junho de 1999,
e 2.715, de 17 de novembro de 2011, dos quais foram destacados os fragmentos
52
do texto. As duas Portarias, que instituram a Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio, apresentam um conjunto de polticas pblicas que norteiam as aes
de alimentao e nutrio implantadas pelo SUS com o propsito de melhorar
as condies de alimentao, nutrio e sade da populao brasileira,
utilizando a promoo de prticas alimentares adequadas e saudveis como um
dos meios para o alcance desse objetivo (Apndice A).
A classe 2 Gesto das aes de alimentao e nutrio representa
17% do corpus total de anlise e 30% do corpus do eixo temtico 2 e composta
por palavras que trazem o significado de financiamento, estruturao, e
planejamento das aes de nutrio tais como poltica; estadual, municipal,
nutrio, SUS (Figura 4). Observaram-se claramente estes temas nos
fragmentos de texto do corpus que apresentaram maior valor de qui-quadrado
(X2 = 58) [...] (destinar) (recursos) (estaduais) para compor (o) (financiamento)
(tripartite) das (aes) de alimentao e (nutrio) na (rede) de ateno a (sade) (no)
(mbito) (estadual) e
[...] (prestar) (assessoria) tcnica e (apoio) institucional aos

(municpios) e as (regionais) de (sade) (no) (processo) de
(gesto), (planejamento), (execuo), monitoramento e
(avaliao) de (programas) e (aes) de alimentao e
nutrio). (Tabela 5).
Uma estratgia de apoio tcnico auxiliar na articulao entre as

instituies para realizao de capacitao ou educao permanente dos
profissionais de sade para o uso das ferramentas de planejamento e gesto,
conforme destacado no fragmento de texto:
(apoiar) a (articulao) de (instituies), em (parceria) com as

(secretarias) (estaduais), (municipais) e do (Distrito) (Federal)
de (sade), para (capacitao) e a educao (permanente) dos
(profissionais) de (sade) para a (gesto), (planejamento),
(execuo). (Tabela 5)
53
Importante destacar a responsabilidade dos gestores municipais na
estruturao das aes de alimentao e nutrio por meio do planejamento e
execuo em consonncia com as diretrizes das polticas nacionais e estaduais,
conforme exposto no fragmento de texto: (responsabilidades) do (gestor)
(municipal) (secretaria) (municipal) de (sade) ou (organismos) (correspondentes)
(coordenar) e (executar) (aes) (decorrentes) das (polticas) (nacional) e (estadual).
(Tabela 5).
Outros fragmentos de texto, destacados pelo ALCESTE, que formaram
essa classe constam no intervalo de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo,
de 37 a 21, respectivamente.
Tabela 5: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 2 Gesto das

aes de alimentao e nutrio com os respectivos valores de qui-quadrado.
"(destinar) (recursos) (estaduais) para compor (o) (financiamento)
(tripartite) das (aes) de alimentao e (nutrio) na (rede) de
ateno a (sade) (no) (mbito) (estadual)".
"(prestar) (assessoria) tcnica e (apoio) institucional aos 58
(municpios) e as (regionais) de (sade) (no) (processo) de
(gesto), (planejamento), (execuo), monitoramento e
(avaliao) de (programas) e (aes) de alimentao e nutrio)".
"(responsabilidades) do (gestor) (municipal) (secretaria)
(municipal) de (sade) ou (organismos) (correspondentes)
55
(coordenar) e (executar) (aes) (decorrentes) das (polticas)
(nacional) e (estadual)"
"(apoiar) a (articulao) de (instituies), em (parceria) com as
(secretarias) (estaduais), (municipais) e do (Distrito) (Federal) de
(sade), para (capacitao) e a educao (permanente) dos 52
(profissionais) de (sade) para a (gesto), (planejamento),
(execuo)".
Observa-se, portanto, a relevncia desses documentos na categorizao

das classes do eixo temtico 2 Alimentao e Nutrio, principalmente nas
classes 6 e 2, que foram formadas pelos documentos que representam a base
legal de estruturao, organizao, planejamento e implementao das aes
de alimentao e nutrio no Brasil. A fora desses documentos na anlise de
contedo percebida pela representao quantitativa (46%) no corpus total da
54
anlise documental, o que ratifica a agenda da deficincia nutricional por
micronutriente em duas diretrizes da PNAN a Organizao da Ateno
Nutricional e Controle e Regulao dos Alimentos sendo a fortificao
obrigatria das farinhas de trigo e de milho a estratgia que se estende ao campo
de atuao da vigilncia sanitria (Apndice A).
No que se refere classe 4 Doenas associadas nutrio, essa
representa 11% do corpus total de anlise e 19% do corpus do eixo temtico 2,
formada por palavras que identificam doenas relacionadas nutrio
provenientes do comportamento alimentar individual ou oriundas da alimentao
inadequada em quantidade e qualidade, tais como desnutrio, obesidade,
anemia, doenas, crnicas (Figura 4). Os fragmentos de texto com maior
valor qui-quadrado (X2=100) retratam o cenrio epidemiolgico brasileiro
associado nutrio, e destacam a questo socioeconmica e a faixa etria
conforme descrito nos trechos [...] prevalece (um) (quadro) de morbimortalidade,
dominado pelo binmio (desnutrio)/(infeco), que (afeta), principalmente, (as)
(crianas) (pobres) (nas) (regies) de atraso (econmico) e social e
[...] o grupo predominante do (sobrepeso) e (obesidade),
(diabetes) melito, (doenas) cardiovasculares e algumas
afeces neoplsicas, tendo (como) hospedeiro eletivo o
segmento de (adultos) e pessoas de (idade) (mais) (avanada).
Interessante observar que o corpus analisado pela classe 4 identificou a

coexistncia das doenas crnicas e doenas carenciais, a anemia, e ressalta
as severas consequncias econmicas e sociais desse adoecimento nos demais
fragmentos de texto constantes na tabela 6. Esse cenrio cientificamente
comprovado por estudos nacionais referentes s carncias nutricionais, PNDS
2006, e ao excesso de peso, Pesquisa de Oramento Familiar POF (2008-
2009), que reafirmam a dupla carga de doenas de origem na alimentao
(BRASIL, 2009a; IBGE, 2010; ARAUJO et al., 2013).
Essa classe tambm foi formada por fragmentos que constam no intervalo
de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo, de 83 a 45, respectivamente.
55
Tabela 6: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 4 Doenas
associadas nutrio com os respectivos valores de qui-quadrado.
"prevalece (um) (quadro) de morbimortalidade, dominado pelo
binmio (desnutrio)/ (infeco), que (afeta), principalmente,
(as) (crianas) (pobres) (nas) (regies) de atraso (econmico) e
social"
100
"o grupo predominante do (sobrepeso) e (obesidade), (diabetes)
melito, (doenas) cardiovasculares e algumas afeces
neoplsicas, tendo (como) hospedeiro eletivo o segmento de
(adultos) e pessoas de (idade) (mais) (avanada)".
"populao (adulta), houve (aumento) do (sobrepeso) e da

86
(obesidade) (em) (todas) (as) (faixas) (etrias) e de (renda)".
"anemia (ferropriva) representa (um) (problema) nutricional

importante no (Brasil), com (severas) (consequncias) 85
(econmicas) e sociais."
Observou-se que o corpus de anlise se dividiu em dois eixos temticos

prioritrios intitulados Monitoramento e Avaliao, compreendido a etapa
operacional da implementao (47% do corpus) com foco na implementao das
etapas de monitoramento e avaliao de programas ou estratgias e
Alimentao e Nutrio, agenda de aes estratgicas que contempla a
fortificao obrigatria de alimentos (57% do corpus).
Esses eixos definiram claramente a composio do corpus, porm h um
destaque para as aes estruturantes do campo da alimentao e nutrio a
promoo da alimentao saudvel como determinante na preveno de
doenas relacionadas nutrio e no alcance da melhoria do status nutricional
de micronutrientes.
Entende-se por promoo da alimentao saudvel a socializao do
conhecimento sobre alimentao e a preocupao com a preveno e o cuidado
integral dos agravos relacionados alimentao e nutrio como foco na
preveno das deficincias nutricionais especficas, desnutrio e reduo da
prevalncia do sobrepeso, obesidade e doenas crnicas no transmissveis.
Enfoca no resgate de hbitos e prticas alimentares regionais, valoriza a
produo e oconsumo de alimentos locais de baixo custo e elevado valor
56
nutritivo, sendo portanto determinante na melhoria do status nutricional (BRASIL,
2011a).
Diante dessa anlise tcnica-documental, registro oficial documentado
em memrias de reunio, consultas pblicas, portarias e resolues, observou-
se a possibilidade de conhecer detalhadamente o processo de construo
temporal da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho
no Brasil. Cronologicamente, foram organizados quinze documentos que
referenciaram o processo de elaborao da implantao e implementao da
estratgia alm da participao das instituies envolvidas e especialistas
convidados.
O processo de construo dessa estratgia iniciou com o Compromisso
Social para Reduo da Anemia por Carncia de Ferro no Brasil, de 8 de maio
de 1999, que organizou uma agenda de prioridade para implantao e
implementao de diversas aes referentes ao controle da anemia. Os
signatrios foram convocados a participar da reunio tcnica referente
Fortificao das Farinhas de Trigo e de Milho com Ferro, texto registrado em
memria de reunio no dia 2 de setembro de 1999. Esse documento apresentou
trs sesses de discusso, detalhadas a seguir.
A primeira sesso abordou o tema seleo de critrios tcnicos para a
fortificao e controle de qualidade com particularizao para os tipos de
compostos de ferro, nveis de adio, caractersticas de qualidade do pr-mix e
tecnologia empregada no processamento. A EMBRAPA exps os aspectos
tcnicos do enriquecimento da farinha de trigo e de milho fortificada com ferro
incluindo fluxograma de processamento e pontos de adio do nutriente ou pr-
mix, custos, maquinrios necessrios e exemplos bem sucedidos de pases que
implantaram a estratgia de fortificao de farinhas (MINISTRIO DA SADE,
1999).
Na segunda sesso, foram discutidos os temas normas e regulamentos
tcnicos para registro de produtos e rotulagem, vigentes no Brasil. A
explanao, realizada pelo representante do Ministrio da Sade, nivelou os
conceitos e padres legais existentes para esse tipo de produto e delineou
proposta de portaria, incluindo limites mximos e mnimos de ferro para farinhas
de trigo e de milho prontas para o consumo, a qual foi encaminhada ANVISA
para apreciao (MINISTRIO DA SADE, 1999).
57
A terceira sesso pontuou levantamento de necessidades para o apoio
tcnico indstria e outras aes igualmente importantes para a continuidade
da implantao efetiva da estratgica. Os principais pontos de discusso e
encaminhamentos foram a elaborao da relao completa de fornecedores de
pr-mix de ferro de tipo de compostos disponveis no mercado brasileiro e/ou
importados e preos mdios; a elaborao da relao dos
fornecedores/fabricantes de dosadores e homogeneizadores para a indstria;
levantamento de fontes de financiamento e apoio tcnico para implantao do
processo de fortificao nas indstrias de trigo e de milho (MINISTRIO DA
SADE, 1999).
Outros itens de discusso, que dependiam de posicionamento oficial,
foram encaminhados: a) proposta de nova portaria ANVISA para anlise e
pronunciamento; b) audincia com o Ministro para solicitar iseno de registro
dos produtos enriquecidos com ferro e campanhas publicitrias; c) realizao de
campanhas de comunicao em massa (MINISTRIO DA SADE, 1999).
Para dar continuidade s atividades propostas na primeira reunio
tcnica, a ANVISA publicou a Resoluo RDC n 15, de 21 de fevereiro de
2000, que regulamentou a fortificao voluntria das farinhas de trigo e de milho
com ferro com base nas evidncias cientficas sobre a efetividade da fortificao
com ferro na preveno da anemia ferropriva em crianas em idade pr-escolar
(2 a 6 anos), adolescentes e gestantes. A norma permitia a adio de ferro s
farinhas de trigo e de milho e estabelecia critrios mnimos de adio do nutriente
(30% IDR Ingesta Diria Recomendada (4,2mg/100g) segundo Portaria n 33
de 13 de janeiro de 1998) no produto exposto venda ou para uso industrial
(BRASIL, 2000b) .
Aps 18 meses de vigncia da Resoluo RDC n 15/2000, a ANVISA
publicou, em 6 de agosto de 2001, a Consulta Pblica n 63, intitulada
Regulamento Tcnico para Fortificao de Ferro em Farinhas de Trigo e Milho,
que propunha a obrigatoriedade da adio de ferro:
Art. 1 obrigatria a adio de ferro s farinhas de trigo e de

milho destinadas ao consumo direto ou uso industrial, desde que
100g do produto exposto venda forneam, no mnimo, 30%
(trinta por cento) da Ingesta Diria Recomendada (IDR),
58
conforme estabelecido em Regulamento Tcnico especfico
(BRASIL, 2001, 1p.)
Aps o prazo determinado de 30 dias para o envio das crticas e

sugestes, a instituio responsvel compilou todos os comentrios dos
participantes e elaborou o documento tcnico para discusso com os
representantes do setor produtivo (ABIA, ABIMILHO, ABITRIGO, ABIMA e
algumas empresas), Ministrio da Sade, institutos de pesquisa (EMBRAPA,
Instituto de Pesquisa Tecnolgica IPT), sociedade civil (AACD) e organismo
internacional (OPAS) (BRASIL, 2001).
As principais sugestes da Consulta Pblica n 63/2001 foram: a)
realizao de campanhas educativas populao sobre a fortificao de
alimentos com ferro; b) incluso da farinha de mandioca nova resoluo; c)
reivindicao dos portadores de doenas hematolgicas quanto segurana de
uso das farinhas enriquecidas com ferro; d) excluso de alguns produtos
derivados de milho (farinha de biju ou de milho obtidos por macerao e floco)
devido dificuldade tecnolgica; e) incluso na resoluo dos compostos de
ferro com especificaes, limitaes de uso e valores mnimos de
biodisponibilidade; f) incluso da obrigatoriedade da fortificao s farinhas de
trigo e de milho importadas; g) sugesto de adio do composto cido flico s
farinhas com objetivo de reduzir a prevalncia dos DTN. Nessa reunio, os
presentes decidiram institucionalizar um grupo para tratar de assuntos no
consensuados na Consulta Pblica e demais assuntos pertinentes estratgia
de fortificao de alimentos (ANVISA, 2001).
Nesse mesmo ano, 2001, a EMBRAPA publicou o Manual de
Fortificao de Farinha de Trigo com Ferro e o Manual de Fortificao de Fub
e Flocos de Milho com Ferro, que teve por objetivo capacitar o setor moageiro
de trigo e elaborar um sistema de garantia da qualidade, atendendo a uma
solicitao do Ministrio da Sade. Os manuais continham informaes tcnicas
para implementao e garantia da qualidade de procedimentos de fortificao de
farinhas de trigo, fub e flocos de milho com ferro voltados para as equipes
envolvidas diretamente no processo de fortificao e aos responsveis pelo
controle de qualidade dos moinhos (GERMANI et al., 2001a; 2001b).
59
Em 2002, foi instituda a Comisso Interinstitucional de Conduo e
Implementao das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo e de Milho e seus
subprodutos CICIAFFTM com objetivo de promover a coordenao e a
integrao dos setores envolvidos, alm de propor medidas destinadas a
implementar a fortificao desses alimentos. A Portaria n 14 definiu a seguinte
representao do grupo: um represente da Secretaria de Polticas de Sade do
Ministrio da Sade; da ANVISA; da EMBRAPA; do IDEC; da OPAS; do
UNICEF; da ABIA; da ABIMILHO; e da ABITRIGO (BRASIL, 2002c).
A norma estabeleceu responsabilidades compartilhadas entre a
ANVISA, essa incumbida em elaborar medidas de fiscalizao dos produtos
expostos comercializao, a norma de inspeo s unidades fabris para
verificao do teor de ferro nas farinhas e a adoo de boas prticas de
fabricao no processo produtivo. Ao Ministrio da Sade, por meio da
Secretaria de Polticas de Sade, coube a responsabilidade de articular com os
gestores estaduais e municipais a promoo de aes educativas e produo de
materiais informativos para o esclarecimento da populao quanto importncia
do consumo de produtos fortificados. A CICIAFFTM, enquanto grupo, ficou com
a responsabilidade de organizar as atividades internas e os grupos temticos
para anlise de assuntos especficos (BRASIL, 2002c).
A primeira reunio da CICIAFFTM, realizada em 19 de abril de 2002,
discutiu os seguintes pontos: a) apresentao do processo da Consulta Pblica
n 63/2001 e consolidao das sugestes; b) a formao de grupos de trabalhos
para discutir temas especficos como: compostos de ferro: especificaes,
limitaes de uso e valores mnimos aceitveis de biodisponibilidade; relao de
doenas hematolgicas e alimentos fortificados com ferro e a fortificao de
alimentos com cido flico; c) aes do Ministrio da Sade: apresentao da
proposta de Projeto Nacional de Preveno dos Distrbios por Deficincia de
Micronutrientes: Vitamina A, Ferro e Iodo para capacitar profissionais de sade
da ateno bsica nas aes de preveno dos distrbios provocados pela
carncia de micronutrientes, atividade a ser realizada por meio de materiais
impressos e divulgao em rdio e d) cronograma de atividades (MINISTRIO
DA SADE, 2002).
Esse grupo definiu, poca, os seguintes encaminhamentos: a) realizar
reunio com representantes da Sociedade Brasileira de Hematologia, Sociedade
60
Brasileira de Pediatria, Universidade de So Paulo e OPAS com o intuito de
elaborar nota tcnica esclarecendo, aos portadores de doenas hematolgicas,
a segurana de uso das farinhas fortificadas com ferro; b) incluir o cido flico
como nutriente obrigatrio na fortificao das farinhas de trigo e de milho na
prxima consulta pblica; c) incluir lista dos compostos de ferro no Manual de
Fortificao das Farinhas de Trigo e de Milho com ferro, produzida pela
EMBRAPA e d) plano de trabalho para 2003 (MINISTRIO DA SADE, 2002).
No decorrer do ano de 2002, entre as atividades realizadas foi publicada
a Consulta Pblica n 51, de 10 de junho de 2002, que props o Regulamento
Tcnico para Fortificao com Ferro e cido Flico das Farinhas de Trigo, das
Farinhas de Milho e Derivados de Milho. Essa proposta de norma sanitria
objetivou tornar obrigatria a fortificao desses alimentos, excluindo os
produtos de farinha de biju ou de milho obtida por macerao, floco e farinha
de trigo integral, estipular os limites mnimos de adio de cada nutriente, listar
os tipos de compostos de ferro e definir a rotulagem desses produtos (BRASIL,
2002b).
As principais sugestes Consulta Pblica n 51/2002 foram: a)
comunicar e divulgar a importncia da fortificao de alimentos para a
populao; b) incluir a fortificao de alimentos nos programas sociais; c)
estabelecer sistema de garantia da qualidade da fortificao das farinhas de trigo
e de milho com intuito de monitorar os nveis de adio e biodisponibilidade dos
nutrientes; d) estabelecer critrios de controle e fiscalizao da norma; e) realizar
estudos de ingesto dos nutrientes e determinao srica para verificar o nvel
seguro de adio dos compostos (ANVISA, 2002).
Ainda em 2002, publicou-se a Resoluo RDC n 344, de 13 de
dezembro, que estabeleceu o regulamento tcnico para a fortificao de farinhas
de trigo e farinhas de milho com ferro e cido flico e tornou obrigatria a adio
desses nutrientes. A norma detalha o nvel mnimo de adio de ferro (4,2mg de
Ferro/100g) e cido flico (150g de cido flico/100g) s farinhas de trigo e s
de milho pr-embaladas; farinhas destinadas ao uso industrial, incluindo as de
panificao e as farinhas adicionadas aos produtos de pr-mistura com nutriente
de grau alimentcio e biodisponvel, segundo lista positiva dos compostos
constante nessa Resoluo (BRASIL, 2002a).
61
No relatrio anual da CICIAFFTM consta o plano de trabalho para o ano
de 2003, o qual prev a continuidade da discusso das aes de fortificao de
alimentos com possvel incluso do amido de milho na lista de alimentos
fortificados; acompanhamento da implementao da Resoluo RDC n
344/2002, objeto da Consulta Pblica n 51/2002; elaborao, impresso e
distribuio de materiais com informaes sobre alimentos ricos em ferro e os
fortificados com esse nutriente aos portadores de doenas hematolgicas e
acompanhamento do Projeto Nacional de Preveno dos Distrbios por
Deficincia de Micronutrientes: Vitamina A, Ferro e Iodo (MINISTRIO DA
SADE, 2003).
Nos anos de 2003 e 2004 atividades internas da Comisso foram
realizadas de modo a acompanhar a implementao da Resoluo RDC n
344/2002 em todo o territrio nacional. Em 2005, a ANVISA realizou pesquisa
setorial para identificar laboratrios com capacidade tcnica para determinao
de cido flico. Esses participariam do ensaio de proficincia para avaliao de
laboratrios analticos de alimentos para credenciamento de laboratrios de
referncia para determinao dessa vitamina. Essa atividade no foi concluda
por falta de laboratrios interessados.
Em 2005, a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio
do Ministrio da Sade firmou convnio com a Universidade Federal de Pelotas
para realizar a avaliao de efetividade da fortificao de farinhas de trigo e de
milho sobre a anemia de pr-escolares. Publicado em 2007, esse estudo, de
srie temporal, composto por trs avaliaes, com intervalo de 12 meses, em
crianas de zero a cinco anos de idade na cidade de Pelotas/RS, demonstrou
que a fortificao no foi efetiva em promover aumento nas mdias de
hemoglobina em crianas de zero a 71 meses, aps um e dois anos de consumo.
Isso parcialmente justificado pelo consumo insuficiente de farinhas de trigo e de
milho nas crianas menores de 5 anos e pela baixa biodisponibilidade do ferro
adicionado, devido ao tipo de composto adicionado (ASSUNO et al., 2007b).
Nos anos seguintes (2006, 2007 e 2008) foram publicados estudos
cientficos de avaliao do impacto da fortificao obrigatria, porm registro de
documentos pblicos que demonstrassem o acompanhamento e o
monitoramento da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho com ferro e cido flico no foram publicados nesse perodo.
62
Em 2008, o Ministrio da Sade foi convidado a participar do Taller
Sudamericano de Fortificacin de Harina de Trigo y Programas
Complementarios, realizado pela OPAS, em outubro de 2008, em Lima, Peru. O
evento objetivou revisar e promover melhorias nos programas de fortificao de
farinha de trigo na Amrica do Sul, promover acordos regionais e conciliar
encaminhamentos que contribussem para prevenir as deficincias por
micronutrientes (OPAS, 2008). O encontro propiciou aos rgos governamentais
brasileiros rediscutirem o modelo de monitoramento e avaliao adotados
poca.
Essa participao desencadeou, em 2009, a criao de uma nova
seus subprodutos CIIAMFFTM, por meio da Portaria n 1.793, de 11 de agosto
de 2009. Essa objetivou retomar o trabalho do grupo criado em 2002, e avanar
no acompanhamento e monitoramento da fortificao obrigatria, alm de
estabelecer estratgias de informao, comunicao, educao e de
mobilizao social, com o intuito de alcanar a reduo da prevalncia de anemia
e de DTN (BRASIL, 2009b).
Essa Comisso foi composta por um represente do Ministrio da Sade
(Secretaria de Ateno Sade SAS e Secretaria de Vigilncia em Sade
SVS); da ANVISA; da EMBRAPA; do CONASS; do IDEC; da OPAS; do UNICEF;
ABIA; da ABIMILHO; e da ABITRIGO. As responsabilidades dos membros foram
centradas na gesto do processo de implementao dessa estratgia, sem
desconsiderar a importncia das outras atividades para plena execuo da
fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho.
Em 2009, a CIIAMFFTM teve a primeira reunio ordinria que objetivou
nivelar os conhecimentos com base nas pesquisas brasileiras, publicadas at
aquele momento, que avaliaram o efeito da fortificao das farinhas de trigo e de
milho sobre a anemia em pr-escolares, gestantes e grupos vulnerveis, estudos
referentes a elaborao de instrumento que auxiliassem a implantao das Boas
Prticas de Fabricao da Farinha de Trigo em moinhos brasileiros.
Os temas registrados na memria de reunio foram: a necessidade de
mudana na legislao vigente (retirar os fortificantes de ferro de baixa
biodisponibilidade da lista positiva de compostos e estabelecer limites mdio e
63
superior para a concentrao de ferro e cido flico); a elaborao de roteiro de
Boas Prticas de Fabricao especfico para fortificao das farinhas de trigo e
de milho incluindo diretrizes para Procedimentos Operacionais Padronizados
para as diferentes situaes tecnolgicas e a implementao de um programa
de monitoramento nacional.
Os principais encaminhamentos dessa primeira reunio da CIIAMFFTM
foram: a formulao de proposta do Programa Nacional de Monitoramento de
Fortificao Obrigatria das Farinhas de Trigo e de Milho com Ferro e cido
Flico, sob a responsabilidade de realizao da tarefa o Ministrio da Sade, a
ANVISA e a OPAS; e a solicitao para incluir na agenda regulatria da ANVISA
a reviso da Resoluo RDC n 344 de 13 de dezembro de 2002 (MINISTRIO
DA SADE, 2009).
Em novembro de 2010, foi publicado o relatrio A Segurana Alimentar e
Nutricional e o Direito Humano Alimentao Adequada Indicadores e
Monitoramento, que apresentou indicadores pactuados pela ANVISA, entre
esses o monitoramento da fortificao das farinhas de trigo e de milho com ferro
e cido flico (Indicador 5.6.1). Segundo esse relatrio, o monitoramento desses
produtos realizado pelo Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, no perodo de
2006 a 2008, revelou que 89% das farinhas de trigo e 91% das farinhas de milho
estavam em conformidade com o teor de ferro estabelecido pela Resoluo RDC
n 344/2002. No entanto, somente 31% e 45% das farinhas de trigo e de milho,
respectivamente, apresentaram teor de cido flico em conformidade com a
norma. Esse relatrio concluiu que o principal desafio do monitoramento a
implantao da metodologia analtica nos Laboratrios Centrais em Sade
Pblica (CONSEA, 2010).
Ainda em 2010, a ANVISA publicou o Informe Tcnico n 43 Perfil
nutricional dos alimentos processados, o qual divulgou dados dos teores de
sdio, gordura saturada e trans, acares totais e ferro nas farinhas de trigo e de
milho. No que se refere aos teores de ferro, constatou-se que 87% das amostras
de farinhas de milho fub e floco de milho apresentaram teor de ferro inferior
ao estabelecido na Resoluo RDC n 344/2002. O teor mdio encontrado foi de
2,3mg/100g, o que representa 55% do mnimo exigido pela norma (4,2mg/100g).
A variao dos teores de ferro nesses produtos foi de 0,8mg a 4,3mg/100g do
64
produto. As amostras de farinhas de trigo apresentaram 54% de amostras
insatisfatrias em relao ao teor mnimo (ANVISA, 2010).
Interessante refletir sobre os dados de monitoramento de ferro nas
farinhas de trigo e de milho que, no perodo de 2006 a 2008, apresentaram
adequao em aproximadamente de 90% para os dois produtos. J em 2010, o
mesmo nutriente foi encontrado, no teor adequado norma, em apenas 54% das
amostras de farinha de trigo e 13% das amostras de farinha de milho, sugerindo
falhas, por parte da vigilncia sanitria, no processo de monitoramento e, por
parte do setor produtivo, no controle de qualidade do produto final.
No ano de 2010, a CIIAMFFTM no se reuniu. A segunda reunio dessa
Comisso, realizada em 14 e 15 de dezembro de 2011, teve por objetivo retomar
os trabalhos do grupo, apresentar e discutir a proposta de Programa Nacional de
Monitoramento de Fortificao Obrigatria das Farinhas de Trigo e de Milho com
Ferro e cido Flico.
Os temas discutidos e registrados em memria de reunio foram: o
mapeamento dos setores produtivos das Farinhas de Trigo e de Milho no Brasil;
o uso das formulaes de pr-mix de micronutrientes na fortificao de
alimentos; relatrio sobre o panorama do monitoramento das farinhas no Brasil,
incluindo informaes sobre a capacidade analtica dos LACENS Laboratrios
Centrais de Sade Pblica em realizarem anlises de ferro e cido flico nas
farinhas de trigo e de milho; impacto da fortificao das farinhas na prevalncia
de espinha bfida no Brasil; experincia na Construo de Sistema Unificado de
Monitoramento e Avaliao de Programas para o Controle e a Preveno das
deficincias de Vitaminas e Minerais e apresentao da proposta preliminar do
Programa Nacional de Monitoramento de Fortificao das Farinhas de Trigo e
de Milho no Brasil (MINISTRIO DA SADE, 2011).
Os principais encaminhamentos da segunda reunio foram: instituir, por
meio de portaria, o Programa Nacional de Fortificao das Farinhas de Trigo e
Milho com Ferro e cido Flico; elaborar uma norma legal contendo as Boas
Prticas de Fabricao de Farinhas de Trigo e de Milho Fortificadas com Ferro
e cido Flico e o roteiro de inspeo sanitria para os estabelecimentos
produtores desses produtos; incluir na agenda regulatria da ANVISA a reviso
da Resoluo RDC n 344/2002 (faixa de fortificao; reviso da lista de
fortificantes de ferro e declarao dos compostos na lista de ingredientes);
65
revisar e atualizar os manuais de fortificao das farinhas de trigo e de milho
elaborados pela EMBRAPA; compilar a lista das empresas associadas e dos
sindicatos de farinhas de trigo e de milho, e enviar para a CIIAMFFTM, a
proposta consolidada do documento contendo a estrutura do Programa Nacional
de Fortificao das Farinhas de Trigo e de Milho com Ferro e cido Flico para
anlises e crticas (MINISTRIO DA SADE, 2011).
Em 2012, o Ministrio da Sade, coordenador da CIIAMFFTM, juntamente
com a ANVISA, decidiram no realizar a reunio ordinria por entenderem que
os encaminhamentos e atividades propostas na ltima reunio foram realizados
na totalidade. No entanto, ao final do mesmo ano, a ANVISA publicou a Portaria
n 1.711, de 13 de dezembro de 2012, que instituiu grupo de trabalho com o
propsito de estudar a faixa de fortificao, revisar a lista de compostos de ferro,
a obrigatoriedade de declarar os compostos de ferro na rotulagem e outros
assuntos tcnicos da RDC n. 344, de 13 de dezembro de 2002, esse grupo tem
o prazo de dois anos para concluso do trabalho (BRASIL, 2012).
Conclui-se parcialmente que a anlise documental permitiu identificar o
processo de elaborao da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de
trigo e de milho; a construo temporal da estratgia inserida no contexto
histrico da agenda de micronutrientes, no campo da sade pblica e os temas
prioritrios pertencentes ao contedo tcnico da fortificao de alimentos.
Observou ainda que os dois eixos temticos Alimentao e Nutrio e
Monitoramento e Avaliao destacam aes estruturantes do campo da
alimentao e nutrio fundamentais para a melhoria do status nutricional de
micronutrientes.
A construo temporal do processo da fortificao das farinhas de trigo e
de milho propiciou identificar e posicionar as etapas de implantao e
implementao da estratgia e revelou semelhana entre os principais temas
discutidos na Anlise Documental (Processo tecnolgico, Monitoramento
regulatrio, Impacto da fortificao, Gesto das aes de alimentao e nutrio,
Promoo da alimentao saudvel e Doenas associadas nutrio), porm
destacou que o principal desafio para a implementao da estratgia a etapa
de monitoramento, especificamente o tipo de tecnologia atualmente empregada.
66
5.2 ESTUDO 2: IDENTIFICAO E ANLISE DAS ETAPAS DE
IMPLANTAO E IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA DE FORTIFICAO
OBRIGATRIA DAS FARINHAS DE TRIGO E DE MILHO COM FERRO E
CIDO FLICO NO BRASIL
A anlise das etapas de planejamento da estratgia de fortificao

obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no Brasil foi
realizada com base no modelo proposto por Allen et al. (2006) em Guidelines on
food fortification with micronutrients, documento referncia para o assunto e
recomendado pela Organizao Mundial da Sade. Este modelo prope cinco
etapas para implantao e implementao efetiva e sustentvel dos programas
de fortificao de alimentos: a) definio e estabelecimento de metas nutricionais
baseadas em informaes documentadas; b) monitoramento e avaliao; c)
estimativa de custo-efetividade e custo-benefcio da fortificao; d)
comunicao, marketing social e advocacy; e) legislao nacional de alimentos.
5.2.1 Etapa 1: Definio e estabelecimento de metas nutricionais baseadas em

informaes documentadas
No Brasil, a adoo de trs estratgias para preveno da anemia

ferropriva (promoo da alimentao saudvel, suplementao profiltica na
rede de sade e fortificao de parte da produo brasileira das farinhas de trigo
e milho) se baseou, cientificamente, em estudos epidemiolgicos locais de
prevalncia de anemia ferropriva (pr-escolares e adolescentes cerca de 50% e
20%, respectivamente, de 15% a 30% em gestante), pois at aquele momento o
pas no dispunha de pesquisa de abrangncia nacional. Mesmo sem inqurito
nacional, o Brasil considerou preocupante a prevalncia de deficincia de ferro
em diferentes grupos da populao e se comprometeu a reduzir essa carncia
em 1/3 at o ano 2000 (BRASIL, 1999a). Atualmente, dados epidemiolgicos de
alcance nacional, divulgados pela PNDS/2006, reforam o nvel moderado a
grave de sade pblica para a anemia em crianas e mulheres em idade frtil
(BRASIL, 2009a).
67
O documento que melhor representa o incio do processo de discusso
da implantao da estratgia de fortificao de alimentos a Memria da
Reunio Tcnica sobre a Fortificao de Farinha de Trigo e Milho com Ferro,
realizada em setembro de 1999. Segundo esse documento, um dos temas
discutidos nesta reunio foi a seleo de critrios tcnicos para a fortificao e
controle de qualidade, momento em que foram discutidos os principais critrios
para elaborao da primeira etapa do processo de planejamento, assim como
definio das metas nutricionais com base em evidncias cientficas disponveis.
Observou-se que a indicao da farinha de trigo e de milho como veculo
de fortificao teve como premissa a facilidade do acesso e consumo em grande
escala, poca pautada no consumo mdio per capita de 100g de produtos
farinceos, informao constante em memria de reunio, porm o ENDF j
apresentava o consumo mdio dirio per capita de aproximadamente 98g (IBGE,
1977). Posteriormente, a POF (2002/2003) demonstrou disponibilidade mdia
diria domiciliar de 106,1g per capita para produtos farinceos (IBGE, 2004).
Tratou-se tambm da seleo de outros produtos passveis de fortificao
derivados da farinha de milho como grits, snack, flocos de milho, fub e creme
de milho.
Conforme registrado nesse documento a definio do valor mximo de
ferro a ser adicionado s farinhas, assim como a quantidade necessria para
suprir a deficincia da dieta habitual, se pautou na literatura internacional e na
norma brasileira vigente poca (Portaria SVS n31/1998). Segundo essa
Portaria, o produto fortificado deveria fornecer no mnimo de 30% da Ingesto
Diria de Referncia. Diante disso, ficou estabelecido que a quantidade de ferro
adicionado (42,3mg de ferro/kg de produto) supria a deficincia da dieta habitual
e o valor mximo de 60mg de ferro/kg ou 40% no comprometeria as
caractersticas organolpticas do produto(BRASIL, 1998; MINISTRIO DA
SADE, 1999).
Segundo Allen et al. (2006) o melhor mtodo para estabelecer o nvel
de fortificante a ser adicionado no alimento o mtodo ponto de corte EAR
Estimate Average Requirement, que identifica o consumo inadequado do
micronutriente quando a ingesto est abaixo da EARpara o grupo especfico.
Desta forma, o consumo usual de ingesto associado informao do
68
requerimento nutricional (pela EAR) permite obter o nvel de fortificao para
alcanar a quantidade mnima segura de ingesto do nutriente.
Cabe ressaltar que a variabilidade do consumo do alimento fortificado
nos diferentes grupos da populao deve ser bem estabelecida e no muito
ampla. Esse parmetro permite definir o acesso quantidade adequada do
fortificante tanto para a populao que se encontra no limite inferior de consumo
quanto para aquela que se encontra no nvel superior, sem conferir risco
ingesto deficiente ou excessiva do nutriente (ROSADO et al.,1999).
Considerando a relevncia do risco de ingesto excessiva de ferro e as
definies de valores mximos e mnimos de adio desse nutriente, os
portadores de doenas hematolgicas se manifestaram na Consulta Pblica n
63, de 6 de agosto de 2001, quando expressaram preocupao quanto
segurana de uso das farinhas fortificadas obrigatoriamente com ferro.
Esse tema foi discutido pela Comisso Interinstitucional, criada em
2002, em reunio com especialistas e representantes das Sociedades Brasileira
de Hematologia e Brasileira de Pediatria, da Universidade de So Paulo e da
Organizao Pan-Americana de Sade Pblica, resultando como sugesto
CGPAN/MS a elaborao de material informativo dirigido populao em geral,
e em particular aos portadores de doenas hematolgicas, sobre as quantidades
de ferro presentes nos alimentos fortificados, visando o controle ingesto diria
de ferro na dieta.
Os especialistas recomendaram tambm a realizao de estudos sobre
os efeitos do consumo de alimentos fortificados em portadores de doenas
hematolgicas e consulta Organizao Mundial da Sade e s Sociedades
Mdicas Internacionais de Hematologia sobre tal questionamento (ANVISA,
2001). Aps estudo do tema e consulta aos rgos de sade, nacional e
internacional, a CGPAN publicou nota esclarecedora sobre a segurana do
consumo de alimentos fortificados obrigatoriamente, incluindo informaes aos
indivduos portadores de doenas hematolgicas.
Seguindo a leitura do documento, outro item bastante discutido foi a
elaborao da lista dos compostos de ferro permitidos na fortificao:
compostos: sulfato ferroso, sdio-ferro EDTA, ferro amino quelato e ferro
reduzido. Nos registros constam a justificativa tcnica para seleo dos
diferentes tipos de ferro e o posicionamento de manuteno do composto ferro
69
reduzido, considerando critrios como custo e estudos cientficos pouco
conclusivos sobre a baixa biodisponibilidade desse nutriente (MINISTRIO DA
SADE, 1999).
Segundo Rosado et al. (1999) na seleo do fortificante imprescindvel
considerar se esse biologicamente eficaz, com potencial para ser absorvido e
bioconvertido; tecnologicamente compatvel, alm de no conferir alteraes
fsicas e organolpticas e manter-se estvel durante o prazo de validade do
alimento; e o custo de adio. Para Hurrell et al. (2010) os melhores fortificantes
de ferro para farinha de trigo so EDTA de Ferro e Sdio - NaFeEDTA, sulfato
ferroso, e fumarato ferroso, sempre considerando o consumo (grama/dia) do
alimento veculo.
Estudo recente de reviso sobre o uso da fortificao de alimentos em
farinhas de trigo com ferro demonstrou que, dos 78 pases analisados, apenas 9
apresentaram impacto positivo no status de ferro da populao. Em alguns
casos, observou-se que a mdia per capita de consumo de farinha de trigo e o
nvel de adio de ferro so baixos. Identificou, ainda, que 47 pases no
especificam o tipo de ferro adicionado na regulamentao e que a indstria
moageira utiliza, preferencialmente, o ferro hidrognio reduzido devido ao baixo
custo e boa propriedade organolptica. Os autores no recomendam esse tipo
de ferro para fortificao de alimentos e ressaltam que estudos experimentais j
demonstravam baixa biodisponibilidade desse fortificante (HURRELL et al.,
2010).
Outros pesquisadores reforam esse posicionamento, como Assuno et
al. (2007b) que demonstraram no haver aumento na mdia de hemoglobina de
crianas (zero a 71 meses), por meio da estratgia de fortificao das farinhas
de trigo e de milho, justificado parcialmente pelo consumo insuficiente desses
produtos e pela baixa biodisponibilidade do ferro adicionado. Tal suspeita foi
ratificada por Sadighi et al. (2009) nas pesquisas de fortificao das farinhas com
ferro, realizadas na Guatemala, Brasil, Sri Lanka e Venezuela, que
demonstraram pequeno impacto na reduo da deficincia da anemia ferropriva.
Esses resultados foram atribudos magnitude e complexidade da anemia por
70
deficincia de ferro e baixa biodisponibilidade do fortificante1 utilizado nos
programas de fortificao (SADIGHI et al., 2009; LYNCH, 2011). Para Szarfarc
(2010) possvel perceber grande diferena do sucesso da fortificao
decorrente da escolha do composto de ferro.
Aaron et al. (2012) afirmaram que o uso de formas de ferro elementar de
baixa biodisponibilidade uma das principais razes para ineficincia dos
programas de fortificao e alertam para os custos da pr-mistura de
micronutrientes com despesa entre 70 a 90% do custo total da fortificao.
Situao que muitas vezes propicia a no conformidade do setor regulado aos
programas de fortificao (AARON et al., 2012).
No Oriente Mdio, a fortificao de alimentos parece no ser efetiva, pois
em apenas cinco pases Egito, Ir, Jordnia, Lbano e Sria o programa de
fortificao com ferro se mostra eficaz. Aqueles que no demonstraram
efetividade utilizavam o ferro reduzido ou atomizado, substncias que no
possuem nenhum efeito positivo no nvel srico de ferro (MIRMIRAN, 2012).
Interessante ressaltar que um estudo de meta-anlise, sobre os efeitos da
ingesto de suplementos de ferro em ensaios randomizados, identificou altos
nveis de heterogeneidade no status de biomarcadores e destacou que o tipo de
suplemento de ferro influenciou na resposta de cada biomarcador (CASGRAIN
et al., 2012).
As necessidades de reviso e atualizao da lista de fortificantes de ferro,
definida na Resoluo RDC n344/2002, constam nos encaminhamentos das
reunies ordinrias da Comisso Interinstitucional para implementao,
acompanhamento e monitoramento das aes de fortificao das farinhas de
trigo e de milho realizadas nos anos de 2009 e 2011. Essas sugestes se
basearam nos estudos cientficos nacionais e internacionais mais recentes.
Entre os demais itens discutidos na primeira sesso da reunio
destacaram-se: adoo do modelo de fiscalizao dos alimentos fortificados;
definio de mecanismos de divulgao da estratgia; custo da fortificao
obrigatria, itens que sero detalhados a seguir (MINISTRIO DA SADE,
1999).
1Fortificante- composto qumico, com ou sem variao de biodisponibilidade, que apresenta

finalidade de elevar o contedo do nutriente no alimento por meio da fortificao para atender
deficincia especfica da populao.
71
5.2.2 Etapa 2: Monitoramento e avaliao
A partir da construo temporal do processo de implantao e

implementao da fortificao das farinhas de trigo e de milho, realizado nesta
pesquisa, observou-se, no documento Memria da Reunio Tcnica sobre a
Fortificao de Farinha de Trigo e Milho com Ferro (1999), discusso especfica
do tema normas e regulamentos tcnicos para registro de produtos e
rotulagem. Os principais tpicos discutidos, a poca do planejamento (1999 -
2002), foram a elaborao de nova resoluo com definio dos limites
mnimos e mximos da fortificao, padronizao do controle de qualidade nas
indstrias, escolha do modelo de fiscalizao, e apoio tcnico para implantao
da fortificao nas indstrias moageiras de trigo e de milho (MINISTRIO DA
SADE, 1999).Esses encaminhamentos dizem respeito ao planejamento da
etapa de monitoramento e avaliao, fundamentais no controle e na anlise da
qualidade do processo de fortificao de alimentos, principalmente se esse
processo contempla uma ao de sade pblica. Para o alcance da efetividade
dessa estratgia preciso, desde o incio, planejar as atividades que iro compor
o desempenho operacional e projetar a eficincia da implementao (ALLEN et
al., 2006).
Observou-se que desde o incio de elaborao da estratgia de
fortificao houve preocupao em estabelecer uma faixa de adio de
micronutrientes. No entanto, a definio desses limites ficou restrita ao valor
mnimo de adio do fortificante (BRASIL, 2002a). Atualmente, percebe-se
preocupao, por parte do regulador, quanto oferta de produtos sem o controle
dos nveis mximos de adio dos micronutrientes. Essa situao, associada ao
uso do ferro reduzido, desencadeou encaminhamento oficial ANVISA, de
reviso da Resoluo RDC 344/2002 com objetivo de reavaliar e redefinir os
limites de adio dos fortificantes nas farinhas de trigo e de milho e a lista de
fortificantes de ferro (BRASIL, 2012).
A padronizao do controle de qualidade nas indstrias contou com o
apoio tcnico para implantao da fortificao nas indstrias moageiras de trigo
e de milho, realizado pela EMBRAPA, por meio das capacitaes e elaborao
dos Manuais de Fortificao de Farinha de Trigo, Fub e Flocos de Milho com
Ferro que visavam elaborao um sistema de garantia da qualidade
72
(GERMANI et al., 2001a; 2001b). Atualmente, existe a necessidade de
atualizao desses manuais. Essa solicitao encontra-se registrada nas
memrias de reunies da Comisso Interinstitucional realizadas em 2009 e 2011
(MINISTRIO DA SADE, 2009; MINISTRIO DA SADE, 2011).
Segundo Hurrell et al. (2010) percebe-se, mundialmente, que h interesse
da indstria moageira e do governo em utilizar a fortificao da farinha de trigo
no combate anemia por deficincia de ferro, porm alguns segmentos desse
setor no adotam as diretrizes dos manuais de fortificao, sendo esse apenas
um dos fatores que comprometem a efetividade da ao (FLUOR
FORTIFICATION INICIATIVE, 2004).
Observou-se que os documentos publicados subsequentes Portaria
n 15/2000, Consultas Pblicas nos 63/2001 e 51/2002, da Resoluo RDC n
344/2002 apresentavam a escolha do modelo de fiscalizao das farinhas de
trigo e de milho, e previam apenas o atendimento obrigatrio do regulamento
tcnico especfico, sob pena de se constituir em infrao sanitria o
descumprimento, segundo Lei n 6.437/77. Essa Lei disciplina o processo
administrativo sanitrio e utiliza a anlise fiscal como instrumento de
monitoramento e controle da qualidade do produto ofertado ao consumidor
(Artigo 27):
Art. 27. A apreenso do produto ou substncia constituir na
colheita de amostra representativa do estoque existente, a qual
divide em trs partes, ser tornada inviolvel, para que se
assegurem as caractersticas de conservao e autenticidade,
sendo uma delas entregue ao detentor ou responsvel, a fim de
servir como contraprova, e a duas imediatamente encaminhadas
ao laboratrio oficial, para realizao das anlises
indispensveis (BRASIL, 1977).
Importante mencionar que, no documento Memria de Reunio da

Consolidao da Consulta Pblica n 51/2002, a ANVISA esclarece que o
monitoramento da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho seria
inserido nos programas da Agncia: um referente aos Produtos Dispensados da
Obrigatoriedade de Registro PRODIR e outro o Programa Nacional de
Monitoramento da Qualidade Sanitria de Alimentos PNMQSA. Estabeleceu,
73
ainda, que para essa ao de fortificao no seria necessrio regulamento
tcnico especfico para definir o monitoramento (ANVISA, 2002). Assim, ficou
definido que o monitoramento adotado para esses produtos segue critrios
gerais estabelecidos pelo programa de monitoramento da qualidade sanitria de
alimentos.
Esse modelo de monitoramento difere daquele adotado para o processo
de fortificao obrigatria do sal, institudo como Programa Nacional de
Preveno e Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo Pr-Iodo,
implementado com normas especficas de Boas Prticas de Fabricao em
estabelecimentos beneficiadores de sal, destinado ao consumo humano, de
determinao da faixa de iodao, limites mximo e mnimo, e diretrizes do
Manual Tcnico e Operacional do Pr-Iodo, documentos que norteiam as
atividades de monitoramento e fiscalizao com base nos indicadores de
processo e resultado (BRASIL, 2005c; BRASIL, 2002b; ANVISA, 2000a).
At o momento, o Brasil no instituiu, em documento nico, um Programa
Nacional de Fortificao Obrigatria das Farinhas de Trigo e de Milho com Ferro
e cido Flico a exemplo do Pr-Iodo (MINISTRIO DA SADE, 2005c) ou algo
semelhante proposto no Guidelines on food fortification with micronutrients
(ALLEN et al., 2006).
No rol dos documentos pesquisados observou-se abordagem do tema
monitoramento e acompanhamento da fortificao obrigatria como etapas
importantes na efetividade da ao e que mencionam o gestor federal como
responsvel pela ao. Entre esses a PNAN, 1999 e 2011, que estabelece ao
gestor federal revisar e aperfeioar os regulamentos sanitrios; promover a
inspeo e a fiscalizao sanitria dos alimentos prontos para consumo, de
acordo com o grau de risco, e reforar a capacidade tcnica e analtica da rede
nacional de vigilncia sanitria (BRASIL, 1999b; BRASIL, 2011a).
No Brasil, a responsabilizao da implementao da fortificao
obrigatria compartilhada entre as instituies. No entanto, o documento
Compromisso Social no Combate da Anemia por Carncia de Ferro especifica
as responsabilidades, sendo o estabelecimento de mecanismo de controle e
vigilncia sanitria uma atribuio do Ministrio da Sade, rgo que poca
possua em sua estrutura a Secretaria de Vigilncia Sanitria. Posteriormente, A
responsabilidade foi ratificada pela Portaria n 14/2002, a qualdefiniu:
74
Art. 3- A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria promover
as medidas de fiscalizao dos produtos expostos
comercializao e de inspeo s unidades fabris para
verificao do teor de ferro nas farinhas e a adoo de boas
prticas de fabricao no processo produtivo (BRASIL, 2002c).
Em documento recente Portaria n 1.793, de 11 de agosto de 2009

h tambm a responsabilizao dos gestores federais, e dos demais parceiros,
nas atividades de implementar, acompanhar e monitorar as aes de fortificao
de farinhas de trigo, de milho e seus subprodutos (BRASIL, 2009b). As duas
memrias de reunio dessa Comisso, realizadas em 2009 e 2011, apresentam,
mais uma vez, a preocupao em implementar o monitoramento dessa ao e,
assim, encaminhou as seguintes atividades: formular proposta de um Programa
Nacional de Monitoramento de Fortificao das Farinhas de Trigo e de Milho;
elaborar norma legal contendo Boas Prticas de Fabricao de Farinhas de Trigo
e de Milho Fortificada com Ferro e cido Flico e o roteiro de inspeo sanitria
para os estabelecimentos produtores desses produtos; (MINISTRIO DA
SADE, 2009; MINISTRIO DA SADE, 2011).
Percebe-se que a recomendao de elaborao de norma legal que
estabelea um roteiro de inspeo sanitria para o setor moageiro consta no
estudo realizado por Latorre (2009), que elaborou uma lista de verificao de
procedimentos operacionais voltados especificamente para o processo de
fortificao das farinhas de trigo em onze moinhos do estado de So Paulo.
Segundo Allen et al. (2006), o monitoramento de um programa nacional
apresenta dois eixos principais: o monitoramento regulatrio, que objetiva
garantir alimentos fortificados conforme os padres de qualidade e segurana
definidos no programa, esse subdividido em interno, externo e comercial, e o
monitoramento individual/populacional pautado em informaes de
disponibilidade acesso ao alimento fortificado, de utilizao compra e
consumo, e de cobertura consumo em quantidade e frequncia adequadas
desse alimento.
O outro eixo, monitoramento individual/populacional, avalia se h oferta
de produtos fortificados, a preos acessveis, sob trs aspectos de avaliao: o
75
acesso volume do produto vendido nas lojas de varejo em regies
selecionadas; o consumo nmero ou proporo da populao que compra o
produto fortificado regularmente, e a cobertura proporo da populao ou
membros da populao que consomen em quantidade e frequncia para atender
o programa nutricional (ALLEN et al., 2006).
No Brasil, a Pesquisa de Oramento Familiar apresentou, recentemente
2008/2009, o consumo alimentar individual. No que se refere ao consumo de
micronutrientes, especialmente ferro e cido flico, a prevalncia de
inadequao para as adolescentes foi de 7,4% e 16,1% (10 a 13 anos) e de
24,2% e 34,2% (14 a 18 anos), respectivamente. Para as mulheres (19 a 59
anos) as maiores prevalncias de inadequao de folato foram 54% e 53% nas
Regies Norte e Nordeste, respectivamente. Observou-se inadequao da
ingesto de folato entre as Regies Norte (29%) e Sudeste (10%) para o sexo
feminino na faixa de 10 a 13 anos (IBGE, 2011).
Essa pesquisa apresentou consumo mdio de ferro e cido flico para as
adolescentes, rea urbana, de 11mg e, aproximadamente, 415g/dia (10 a 18
anos) e de 10mg e 383g/dia para mulheres (19 a 59 anos), respectivamente.
As adolescentes e mulheres da rea rural obtiveram valores inferiores aos
supracitados para ferro e cido flico (IBGE, 2011).
O consumo alimentar no Brasil se caracteriza como uma dieta base de
arroz e feijo, porm com quantidade expressiva de alimentos com baixo teor de
nutrientes e de alto valor calrico, industrializados, e ricos em sdio. Entre os
micronutrientes na populao estudada, ferro e cido flico apresentaram menor
porcentagem de prevalncia de inadequao; entretanto, ainda h inadequaes
expressivas que so reforadas pelo baixo consumo de alimentos in natura,
fontes desses micronutrientes, principalmente na alimentao dos adolescentes
(IBGE, 2011).
Segundo Allen et al. (2006), para planejar e reavaliar um programa de
fortificao de alimentos necessrio conhecer a real magnitude da deficincia
do micronutriente na populao. Alm dos dados bioqumicos nutricionais e
clnicos, informaes sobre hbitos alimentares complementam as evidncias
clnica e bioqumica e, ainda, indicam quais so os micronutrientes deficientes
na dieta. Todavia, a melhor informao para o planejamento e avaliao a
distribuio da ingesto usual de micronutrientes especficos.
76
Dados observados por Ferreira e Giugliani (2008) na cidade de Porto
Alegre, estimam, na populao estudada, aumento mdio de consumo de cido
flico em 100g/dia provenientes da fortificao das farinhas de trigo e de milho.
A combinao da ingesto de alimentos ricos em folato e cido flico somaram
consumo mdio de 404,7g/dia de folato/pessoa/dia, alcanando a
recomendao diria de 400g/dia (IOM, 2001).
Diante do consumo de alimentos in natura ricos em ferro e cido flico
associado estratgia da fortificao obrigatria e ao monitoramento regulatrio
adequado desse processo, ser possvel avaliar o impacto da ao e certificar
se o alcance dos objetivos foi alcanado. Existem vrios mtodos de avaliao
de impacto; os mais utilizados, porm, so: a adequao que verifica se houve
alcance da meta proposta para o programa de fortificao; a plausibilidade que
demonstra se a relao da reduo da prevalncia da deficincia est ou no
associada ao programa de fortificao; e a probabilidade que observa
mudanas no estado nutricional dos indivduos antes e aps a fortificao por
meio de estudos de randomizados, duplo cego (ALLEN et al., 2006).
A Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio
da Sade, em 2005, contratou a Universidade Federal de Pelotas UFPEL para
avaliar a efetividade da fortificao de farinhas de trigo e de milho sobre a anemia
em pr-escolares. O estudo de srie temporal, em crianas menores de seis
anos de idade, foi realizado em Pelotas/RS nos anos de 2004, 2005, 2006 e
2008.
Essa pesquisa avaliou o impacto, em longo prazo, da fortificao
obrigatria das farinhas de trigo com ferro nos nveis de hemoglobina. Os
resultados no demonstraram evidncia significativa na reduo da prevalncia
de anemia nos quatro inquritos e, ainda, apresentou constncia na mdia dos
nveis de hemoglobina no grupo avaliado. Causas provveis da ineficincia da
fortificao obrigatria, identificadas pelo autor, foram: a baixa biodisponibidade
diria do fortificante ferro reduzido, calculada em aproximadamente 5%,
considerado ineficaz para promover alterao nos nveis de hemoglobina,
concluso tambm observada por Hurrell et al. (2010); a falta de interesse dos
fabricantes no processo de fortificao, pois 29% de moinhos foram incapazes
de informar o tipo de ferro adicionado farinha; e a possvel ausncia de um
sistema de monitoramento governamental (ASSUNO et al., 2012).
77
Harvey e Dary (2012) destacaram ser importante, para outros pases, a
experincia negativa do Brasil na reduo da prevalncia de anemia com o uso
do composto ferro reduzido na fortificao das farinhas e confirmaram que o
impacto positivo na populao diretamente afetado pela qualidade dos
nutrientes adicionados.
Outros estudos de avaliao de impacto foram publicados por
instituies de ensino e pesquisa, como o da avaliao de gestantes (realizado
no municpio de So Paulo/Brasil em 2006), que no observou diferena
estatstica significante na mdia da hemoglobina antes e depois da implantao
da fortificao obrigatria (SATO et al., 2008). No entanto, estudo realizado em
13 municpios das cinco regies brasileiras constatou prevalncia da anemia
significativamente menor em quatro regies, exceto no Centro-Oeste, nas
gestantes assistidas nos servios pblicos de pr-natal, aps a implementao
da fortificao obrigatria. A reduo foi de 5,3%, na amostra total; porm, nas
regies com prevalncias maiores de anemia, as redues foram mais
acentuadas: 8,7% regio Nordeste e 7,3% Norte (FUJIMORI et al., 2011).
Segundo Stoltzfus (2011) estudos demonstram que a estratgia de
fortificao de alimentos pode ser eficaz. Ainda existe, entretanto, um nmero
limitado de evidncias cientficas que avaliem a efetividade da fortificao da
farinha de trigo com ferro na preveno da anemia. Assim, o autor recomenda
maior investimento em pesquisa nessa rea (STOLTZFUS, 2011).
No que se refere avaliao de impacto para reduo dos DTN, pesquisa
realizada por Pacheco et. al., 2009, no observou reduo na ocorrncia desses
DTN aps a implementao da fortificao obrigatria com cido flico. As
prevalncias globais de DTN entre os perodos pr e ps-fortificao e a
tendncia de reduo do evento ao longo do perodo do estudo, de 2000 a 2006,
tambm no demonstraram diferena significativa (PACHECO et. al., 2009).
No entanto, estudo realizado por Lopez-Camelo et al. (2010) apresentou
dados de impacto da fortificao obrigatria com farinhas de trigo e de milho na
frequncia de anomalias congnitas em trs pases da Amrica do Sul (Chile,
Brasil e Argentina). Esse estudo apontou reduo da frequncia dos DTN
(anencefalia, espinha bfida e cefalocele) associada ao consumo de cido flico
nos alimentos fortificados. Mais tarde, estudo brasileiro observou, a partir dos
dados do SINASC, reduo da prevalncia de espinha bfida associada
78
estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo com cido flico. Os
dados demonstraram que foi possvel evitar, por meio dessa estratgia, 120
casos/ano no Chile; 309 casos/ano na Argentina e 1.239 casos/ano no Brasil.
Esses pesquisadores acreditam que a adio de cido flico e sua relao com
o defeito do tubo neural a principal ferramenta de preveno primria de
malformao congnita (ORIOLI et al., 2011).
Pases como Canad, frica do Sul, Costa Rica, Chile, Argentina e Brasil
relataram reduo dos DTN de 19 a 55% desde o incio da fortificao de
alimentos de cido flico. Observou-se maior declnio em pases que possuam
maior prevalncia de DTN e outras variveis determinantes como o nvel de
folato da populao antes da fortificao, o nmero de pessoas que consomem
alimentos fortificados e a capacidade dos sistemas de vigilncia de defeitos
congnitos em determinar, efetivamente, o declnio na prevalncia de DTN como
resultado da fortificao com cido flico (CRIDER et al., 2011). Blencowe et al.
(2011) identificaram um estudo de meta-anlise que afirma que o reforo
alimentar com cido flico reduz, em mdia, 46% (37 54%), a incidncia de
DTN.
Segundo o CDC (2010) aps a fortificao obrigatria instituda em 1998,
a prevalncia de DTN diminuiu 30 a 40% entre os trs maiores grupos tnicos e
raciais. Outro dado interessante, obtido entre 2005-2007, pela rede de dados
National Birth Defects Prevention Network,destacou as mulheres latino-
americanas com risco significamente maior de gerar bebs com DTN do que as
mulheres brancas no-hispnicas.
Cabe mencionar que estudos referentes ao impacto positivo na reduo
de DTN (BLENCOWE et al., 2011; CRIDER et al., 2011; ORIOLI et al., 2011; YI
et al., 2011; LOPEZ-CAMELO et al., 2010) podem ser aprimorados, pois no
Brasil possvel obter informao sobre a ocorrncia de malformaes e/ou
anomalias congnitas por meio do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
SINASC (BRASIL, 2008). Se preenchido adequadamente, o campo 34 da
Declarao de Nascidos Vivos permite traar a prevalncia de DTN, o que o
torna um indicador eficaz de avaliao de impacto da fortificao obrigatria com
cido flico.
Impactos positivos da reduo de DTN so inegveis segundo as
evidncias cientficas, porm questionamentos quanto ao possvel risco do
79
consumo excessivo do nutriente cido flico pela populao brasileira provocou
novo debate em relao segurana do consumo de produtos fortificados.
Assim, a ANVISA instituiu um grupo de trabalho, por meio da Portaria n
1711/2012, que entre outras questes, ir analisar a segurana da ingesto do
cido flico pelas farinhas de trigo, de milho e seus subprodutos.
Nota-se que a literatura cientfica (CRIDER et al., 2011; HERRMANN;
OBEID, 2011; GIBSON et al., 2011) contempla o assunto, e recente meta-
anlise, realizada por Vollsetet al. (2013), afirmou que a suplementao com
cido flico, em dosagem de 0,5 a 5mg/dia, e um estudo com 40mg/dia, no
confirmaram o aumento do risco de cncer, durante os cinco anos de tratamento,
com uso desse nutriente e acrescentam que a farinha fortificada e outros cereais
so, em mdia, utilizados com nveis menores que a dosagem da
suplementao.
Desse modo, observa-se, no caso brasileiro, que mesmo conhecendo as
evidncias cientficas, a ANVISA solicitou ao grupo de trabalho que realizasse a
anlise dos estudos que correlacionassem a ingesto de cido flico com o
potencial desenvolvimento de alguns tipos de cncer para, ento, avaliar o risco
sanitrio do consumo excessivo de cido flico. Esse trabalho constitui a primeira
etapa do processo de anlise de risco e se justifica pela aplicao do Princpio
da Precauo, que diz respeito aos riscos incertos e, ainda, desconhecidos, no
estgio atual, do conhecimento cientfico (COSTA, 2009).
Segundo Lynch (2011), os programas de fortificao de alimentos bsicos
tm encontrado vrios obstculos, a saber: restries tcnicas que limitam a
quantidade de ferro biodisponvel a ser incorporado na farinha de trigo e de
milho; compostos de maior biodisponibilidade aumentam o custo de produo e
torna a estratgia pouco sustentvel; preocupaes com a ingesto excessiva
do ferro e sobrecarga do nutriente para aqueles que possuem doenas
hematolgicas; legislao com ampla abrangncia de compostos, permitindo
que os fabricantes utilizem fortificantes de ferromenos biodisponveis, alm da
padronizao dos regulamentos de fortificao entre pases e regies voltados
para os produtos importados, limitaes tambm identificadas e comentadas por
Ian Darnton-Hill (1998).
A WHO sugere ao pas que pretende adotar a fortificao obrigatria como
uma ao de sade pblica a previso da etapa de monitoramento e avaliao
80
executada por meio de um sistema de coleta de dados contnuo em pontos-
chave do processo para que os resultados forneam informaes necessrias
para identificao da ineficincia, adoo de medidas corretivas e
redirecionamento do programa caso seja necessrio. A realizao da avaliao
de impacto, que certificar a qualidade da execuo e o alcance dos objetivos
nutricionais, dever ocorrer somente depois de verificada a implementao
satisfatria do programa. Se a implementao parcial, no possvel aferir a
efetividade da fortificao (ALLEN et al., 2006).
5.2.3 Etapa 3: Estimativa de custo-efetividade e custo-benefcio da fortificao

de alimentos.
A fortificao de alimentos apresenta melhor custo-efetividade e custo-

benefcio do que outras intervenes de sade pblica, o que destaca a
fortificao como vanguarda em polticas pblicas voltadas a investimentos do
setor social. A relao vantajosa de custo-efetividade tem ajudado a priorizar a
fortificao como medida preventiva de deficincia nutricional (HORTON, 2006).
A estimativa de custo da interveno no Brasil possui registro em um nico
documento Memria da Reunio Tcnica sobre a Fortificao de Farinha de
Trigo e Milho com Ferro (1999) o qual apresenta custos estimados tais como:
custo mdio de adio do nutriente US$ 0,45/ton; investimento em equipamentos
(duas balanas analticas, um misturador em Y e um dosador) no valor estimado
de US$ 7.000,00; e o custo da anlise laboratorial nos valores de US$ 280,00
por volumetria; US$ 840,00 por plasma ou espectrofotometria, para sessenta
determinaes, e valor mdio da produo de US$ 0,44 /ton (MINISTRIO DA
SADE, 1999).
Estudos recentes estimaram a economia de recursos financeiros aps
investimento na fortificao de alimento com cido flico. Um deles, publicado
em 2008, apresentou uma economia de US$ 300 milhes, ou US$ 100 para cada
US$ 1,00 investido na fortificao. O outro, publicado em 2007, estimou uma
economia de US$ 11,00 por cada US$ 1,00 investido no programa de fortificao
no Chile (CDC, 2010). Para Horton e Ross (2003) as estratgias de preveno
da anemia ferropriva, fortificao de alimentos e suplementao
medicamentosa, possuem baixo investimento, inferior a 0,3% do PIB. Esse custo
81
no aplicado pode ocasionar consequncias irreversveis sobre o
desenvolvimento cognitivo da criana que, no futuro, se traduzir em reprovao
e abandono escolar, acompanhados de baixa capacidade fsica para a atividade
laboral. Ross e Horton (1998) sugerem perda de US$ 4,00 per capita/ano devido
produtividade reduzida do adulto em funo da deficincia de ferro.
Reviso sistemtica realizada por YI et al. (2011) analisou o impacto
econmico da ocorrncia do DTN e o efeito da preveno com uso do cido
flico. Os autores identificaram que os fatores determinantes desse custo so os
dias de internao da infncia fase adulta e o tratamento das co-
morbidades ao longo da vida. O custo mdico direto anual por paciente, nos
Estados Unidos, foi estimado em US$ 51.574,00 (em 2003) para DTN e entre
US$ 11.061,00 (em 1993) at US$ 65.177,00 (em 2003) para espinha bfida. Na
Espanha, os custos mdicos diretos para pacientes com espinha bfida, em
1998, foram de US$ 2.953.138,00 por ano, aproximadamente US$ 2,734,00 por
pessoa/ano. Para os autores, as pesquisas realizadas no campo econmico
justificam a continuao do uso do cido flico para a preveno de DTN,
principalmente em pases com alta prevalncia da doena.
Segundo a WHO, cerca de 800 mil mortes (1,5% do total) no mundo por
ano podem ser atribudas deficincia de ferro. Em termo de perda de vida
saudvel, expressa por Disability-Adjusted Life Year DALY, a anemia por
deficincia de ferro provoca perda de 25 milhes DALY, ou 2,4% do total mundial
(ALLEN et al., 2006).
O registro documental da estratgia de fortificao das farinhas de trigo e
de milho no Brasil apresentou a estimativa de custo de poucas variveis custo
mdio do fortificante, investimento em equipamentos, custo de infraestrutura
laboratorial que no permitiram poca estabelecer o custo unitrio da
interveno. Tambm no h meno de custo para pesquisa de impacto, o
marketing social, do controle e garantia da qualidade realizado pelos produtores
e das atividades de monitoramento e avaliao realizadas pelo governo. Assim,
com os dados incompletos, no possvel estimar o recursos financeiros de
investimento para a estratgia de fortificao e tampouco planejar os custos a
partir de recursos financeiros limitados.
Observa-se, portanto, a importncia de se conhecer e obter dados
nacionais de custo-benefcio da estratgia de fortificao obrigatria para
82
planejar e auxiliar na sensibilizao dos tomadores de deciso quanto insero
sustentvel do tema na agenda de governo.
5.2.4 Etapa 4: Comunicao, Marketing Social e Advocacy
O alcance do sucesso de um programa de fortificao de alimentos

necessita de investimento em atividades de comunicao que possam promover
a conscientizao da populao quanto aos benefcios da interveno. Espera-
se alcanar por intermdio da comunicao e da informao mudanas no
comportamento do indivduo ou da coletividade, comprometimento poltico dos
governos, do setor regulado, das representaes sociais e das demais
instituies envolvidas (GRIFFITHS, 2003; ALLEN et al., 2006).
No Brasil, o primeiro documento que mencionou a importncia da
estratgia de comunicao e educao para a estratgia de fortificao das
farinhas de trigo e de milho foi Memria da Reunio Tcnica sobre a Fortificao
de Farinha de Trigo e Milho com Ferro (1999). Na terceira parte desse
documento h registros de encaminhamentos, tais como a necessidade da
divulgao dos avanos alcanados na implementao do compromisso social
e a elaborao de campanhas de comunicao em massa sobre a importncia
da estratgia de fortificao das farinhas de trigo e de milho com ferro
(MINISTRIO DA SADE, 1999).
No documento Compromisso Social para Reduo da Anemia por
Carncia de Ferro no Brasil tambm consta o compromisso do Ministrio da
Sade e dos Conselhos Nacionais de Secretrios de Sade e dos Secretrios
Municipais de Sade na implantao e implementao de estratgia de
comunicao social, com foco, entre outras aes, na alimentao saudvel e
diversificao da dieta. Segundo esse documento, as iniciativas de comunicao
social teriam o apoio de instituies como UNICEF, OPAS e Food and Agriculture
Organization of the United Nations FAO (BRASIL, 1999a).
No momento da Consulta Pblica n 63/2001, a sociedade civil
participante sugeriu a elaborao de campanhas de esclarecimento populao
quanto fortificao de ferro nas farinhas de trigo e de milho. Diante dessa
demanda, o grupo gestor da estratgia de fortificao concordou com a
necessidade de realizar aes de comunicao, orientao e educao
83
nutricional para a populao prevendo, ainda, estratgias para o aumento do
consumo de produtos fortificados. Para esse tpico, o Ministrio da Sade
props realizar contato com o Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP
para viabilizar estudo de palatabilidade e preferncia de compra de farinhas
fortificadas com ferro (MINISTRIO DA SADE, 2002). No foi possvel verificar
a realizao de tal estudo, pois no h registro oficial desse processo.
O Ministrio da Sade apresentou, na I Reunio Ordinria da Comisso
Interinstitucional, em 2002, o Projeto Nacional de Preveno dos Distrbios por
Deficincia de Micronutrientes Vitamina A, Ferro e Iodo, que previa a
capacitao dos profissionais de sade da ateno bsica sobre as aes de
preveno dessas deficincias, elaborao de mensagens de rdio e materiais
de orientao para os agentes comunitrios de sade e para a populao
(MINISTRIO DA SADE, 2002).
As normas que instituram as Comisses Interinstitucionais, Portarias
nos 14/2002 e 1.793/2009, atribuem a esses grupos estabelecer estratgias de
informao, de comunicao, de educao e de mobilizao social com vistas
reduo da prevalncia de anemia e dos defeitos do tubo neural e especificam
responsabilidades dos parceiros, com destaque para o Ministrio da Sade na
promoo de aes educativas, elaborao de materiais informativos e
estratgia de divulgao da fortificao s Secretarias de Sade dos Estados e
Municpios. Alm dessas atividades, as Comisses possuem a funo de
advocacy, defendendo a estratgia de interveno de forma impactante, nos
programas ou polticas, em qualquer nvel de organizao local, nacional ou
internacional sempre ressaltando o impacto positivo da implementao total da
fortificao obrigatria no Brasil (BRASIL, 2002c; BRASIL, 2009b; SHARMA,
1999).
Em documento recente de 2011, Memria da II Reunio Ordinria da
Monitoramento das Aes de Fortificao de Farinhas de Trigo, Milho e de seus
subprodutos, o grupo mais uma vez reconheceu a importncia da comunicao,
interna e externa, e props direcionar as informaes segundo grupos-alvo das
mensagens. A PNAN, 2011, estabelece na diretriz Controle e Regulao dos
Alimentos que a comunicao e os canais de interao com os consumidores
devem ser ampliados, para que as medidas de controle e regulao sejam
84
compreendidas e assim utilizadas por toda a populao (BRASIL, 2011a;
MINISTRIO DA SADE, 2011).
Observou-se a recorrncia dos assuntos Comunicao, Marketing Social
e Advocacy em documentos que firmavam compromissos e responsabilidades
dos parceiros envolvidos na estratgia da fortificao das farinhas. No se
observou documentalmente a elaborao de qualquer atividade de comunicao
e divulgao em massa que esclarecesse a importncia da fortificao de
alimentos na melhoria do status nutricional, a no ser a produo de materiais
de capacitao tcnica para profissionais do setor regulado manuais de
fortificao elaborados pela EMBRAPA.
As estratgias de comunicao devem ser cuidadosamente trabalhadas
e implementadas de modo a assegurar seu sucesso no mbito da sade pblica.
Para tal, isso necessrio investimento. Fiedler e Macdonald (2009) analisaram
o custo do marketing social para implementao da fortificao de alimentos por
meio da viabilidade, o custo e a rentabilidade de fortificante (nos veculos farinha
de trigo, farinha de milho, leo vegetal e acar) de 48 pases. Nesse estudo
estimaram, para todos os veculos, o custo de US$ 150.000,00/ ano nos
primeiros trs anos. Para os anos seguintes, porm, necessrio incluir as
mensagens em programas de sade ou nutrio j implementados (FIEDLER;
MACDONALD, 2009).
As mensagens direcionadas ao pblico especfico devem ser pautadas
em estratgicas bsicas, como a educao, transmitindo conhecimento com
texto objetivo e linguagem de fcil entendimento; as leis ou normas legais, com
finalidade de alcanar o bem comum; o marketing social, influenciando as
escolhas do indivduo e promovendo mudanas de comportamento, tendo como
exemplo as aes pblicas de preveno da Sndrome da Imuno Deficincia
Adquirida SIDA, e o advocacy definida como diferentes estratgias que
objetivam influenciar a tomada de deciso dos gestores (ALLEN et al., 2006).
A comunicao de alcance limitado fragiliza a implementao da
estratgia e inviabiliza a insero do tema na agenda de governo. Segundo
Griffiths (2003) a comunicao deve ser sempre atualizada e direcionada para
que se mantenha na agenda dos gestores e do setor produtivo, alm de
orientativa e educacional para os consumidores. Allen et al. (2006) acrescentam,
ainda, que as informaes aos lderes governamentais devem abordar as
85
circunstncias econmicas com foco na relao de reduo de custo e melhoria
da sade. Para o setor produtivo, as mensagens devem abordar a melhoria da
imagem pblica e da qualidade do produto, participao e expanso no mercado,
e fidelidade do consumidor marca. Quanto aos consumidores, as estratgias
de comunicao devem se focar na educao, conscientizao e aceitao.
Para Fiedler e Macdonald, 2009, o custo analisado por DALY uma importante
ferramenta de advocacy para alocao de recursos nas discusses no mbito
dos Ministrios da Sade e do Planejamento.
5.2.5 Etapa 5: Legislao Nacional de Alimentos
Estabelecer uma norma para alimentos fortificados contribui

substancialmente para implementar essa estratgia de sade pblica, pois
constam o detalhamento dos parmetros de composio com valores mximos
e mnimos, denominao do produto, rotulagem nutricional, publicidade, clains,
lista de fortificantes e aditivos alimentares, itens que disciplinam o
monitoramento e a fiscalizao realizados pelo setor pblico (ALLEN et al.,
2006).
No Brasil, a obrigatoriedade da fortificao das farinhas de trigo e de
milho com ferro e cido flico regulamentada pela Resoluo RDC n 344, de
13 de dezembro de 2002. A elaborao e a publicao dessa norma partiram de
um longo processo de discusso com incio em 1999. Desse ano at 2002 foram
publicadas e submetidas ao processo de consulta pblica as seguintes normas
ou propostas: Resoluo RDC n 15, de 21 de fevereiro de 2000; Consulta
Pblica n 63, de 6 de agosto de 2001, e Consulta Pblica n 51, de 10 de junho
de 2002. Somente aps a consolidao das sugestes e definies tcnicas
publicou-se a Resoluo vigente.
O regulamento tcnico atual segue a estrutura padro das normas de
alimentos e, portanto, apresenta as seguintes informaes: a) Alcance: detalha
o objetivo da norma (exemplo: tornar obrigatria a fortificao das farinhas de
trigo e das farinhas de milho com ferro e cido flico) e o mbito de aplicao
(lista produtos que no se enquadram no regulamento); b) Definies dos
86
produtos: define os produtos tecnicamente; c) Referncias: lista de normas
transversais que abordam o tema; d) Princpios gerais: estabelecem limitaes
tcnicas, valores mnimos de adio dos micronutrientes por 100g do produto,
responsabilidade ao produtor quanto estabilidade e a biodisponibilidade dos
compostos adicionados dentro do prazo de validade; lista os fortificantes
permitidos; e) Rotulagem: define a designao do produto no painel principal, na
rotulagem nutricional, na lista de ingredientes e outros itens especficos de
normas gerais e f) Aditivos: declara a permisso do uso segundo legislao
especfica (BRASIL, 2002a).
Segundo OPAS (2008), representantes dos pases da Amrica Latina e
Caribe afirmaram, em Taller Sudamericano deFortificacin de Harina de Trigo y
Programas Complementarios, dificuldades na execuo de programas e aes
de fortificao de alimentos devido, entre outros tpicos, inexistncia de
normas que abordem os parmetros de produo com vistas a determinar o
controle de qualidade da pr-mistrura de fortificantes e das farinhas fortificadas
(OPAS, 2008). Para Hurrell et al. (2010) parece ser pouco provvel alcanar
resultado significativo de impacto de um programa ou estratgia de fortificao
de alimentos sem que haja lei nacional que estabelea os parmetros de
qualidade, alm da indicao dos compostos de ferro de melhor
biodisponibilidade. Fiedler e Macdonald (2009) destacam o ambiente legal como
um dos fatores que podem viabilizar ou retardar o processo de implementao
da fortificao obrigatria de alimentos.
Segundo a WHO, somente depois de verificada a implementao
satisfatria das etapas da fortificao obrigatria o momento de realizar
qualquer tipo de avaliao de impacto (ALLEN et al., 2006). Assim, a efetividade
da estratgia de fortificao obrigatria no Brasil deve ser avaliada com cautela,
pois a partir da avaliao descritiva e formativa observou-se que requisitos
fundamentais previstos no modelo da OMS no foram totalmente institudos ou
finalizados a exemplo dos itens constantes na etapa 1 que precisam ser definidos
ou revistos como a faixa de adio dos micronutrientes com definio de valores
mnimos e mximos; permisso de uso de fortificante com baixa disponibilidade;
na etapa 2, instituio de um programa nacional de monitoramento e avaliao
da efetividade da fortificao; na etapa 3, a realizao da estimativa do custo-
efetividade e custo-benefcio; na etapa 4, a definio de aes estratgicas de
87
comunicao e advocacy; e na etapa 5, a reviso da norma de forma a
contemplar a estruturao do modelo de monitoramento e avaliao do controle
de qualidade dos produtos fortificados obrigatoriamente e ofertados ao
consumidor.
88
5.3 ESTUDO 3: ANLISE DA PERCEPO DOS MEMBROS DA COMISSO
INTERINSTITUCIONAL PARA IMPLEMENTAO, ACOMPANHAMENTO E
MONITORAMENTO DAS AES DE FORTIFICAO DE FARINHAS DE
TRIGO, DE MILHO E DE SEUS SUBPRODUTOS QUANTO
IMPLEMENTAO DESSA ESTRATGIA E IDENTIFICAO DO ESTGIO
DE MUDANA COMPORTAMENTAL DOS MEMBROS DESSE GRUPO.
A percepo dos sujeitos, que compem a Comisso Interinstitucional

para Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das Aes de
Fortificao de Farinhas de Trigo, de Milho, quanto implementao da
estratgia de fortificao obrigatria de alimentos foi obtida por meio da Anlise
do Contedo das entrevistas individuais, utilizando os dados (radicais, palavras
e fragmentos de fala) gerados pelo software ALCESTE, verso 2010, associada
ao mtodo proposto por Bardin (1977; 2011) identificando trechos de falas dos
entrevistados.
Os resultados indicam que o contedo do corpus teve aproveitamento de
98,5% do vocabulrio, 833 u.c.e. analisadas e formao de cinco classes, o que
demonstra vocabulrio homogneo e fragmentos do texto de tamanhos
uniformes. A distribuio das u.c.e por classe demonstrou, em ordem
decrescente, a classe 1 com 41% de representao do corpus (formada por 139
radicais); seguida da classe 2 com 22% (79 radicais); e as demais classes 3, 4
e 5 representadas por 13% (48 radicais), 12% (44 radicais) e 12% (44 radicais),
respectivamente (Figura 5a). As classes apresentaram de 57 a 107 palavras sem
repetio (Figura 5b).
89
(5a) (5b)
Figura 5: Contedo do Corpus de Anlise expresso na distribuio (%) das u.c.e classificadas e
quantidade de radicais por classe (5a) e na distribuio do nmero de palavras analisadas por
classe, sem repetio (5b).
Os resultados apresentados segundo a Classificao Hierrquica

Descendente demonstram a interao entre as classes, a representatividade de
cada uma no corpus de anlise e o agrupamento em dois eixos temticos: eixo
1 Monitoramento regulatrio, que enfoca o monitoramento interno (controle
e garantia da qualidade do produto na indstria) e externo (inspeo sanitria no
estabelecimento) da fortificao obrigatria, representada por 54% do corpus
total e o eixo 2 Compromisso integrado, que aborda a responsabilidade
partilhada na implementao da estratgia de fortificao obrigatria de
alimentos, representada por 46% do corpus total. O primeiro eixo foi formado
pelas classes 1 (Controle e garantia da qualidade) e 3 (Inspeo sanitria),
enquanto o segundo eixo foi formado pelas classes 2 (Advocacy), 4
(Responsabilidades e competncias) e 5 (Qualificao profissional),
representados na Figura 6.
90
Figura 6: Classificao Hierrquica Descendente - CHD do Corpus de Anlise e os eixos
temticos determinantes.
O eixo temtico 1Monitoramento regulatrio agrupou as classes 1 e

3, que apresentaram ideias centrais referentes ao monitoramento baseado nos
padres de controle e garantia da qualidade e nas normas legais estabelecidas
para inspeo e fiscalizao da fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho.
A classe 1 Controle e garantia da qualidade representa 41% do
corpus total de anlise e 76% do corpus do eixo temtico 1; composta por
palavras, radicais (empresa, trigo, milho, moinho, vitamin*) (Figura 7), e os trs
primeiros fragmentos de fala, destacados pelo ALCESTE, expressaram a
importncia do controle de qualidade do produto final, com foco no procedimento
operacional de adio do micronutriente e na homogeneidade dos ingredientes
no sistema de produo com fluxo de dosadores adequados para fortificao de
alimentos com micronutrientes.
91
Essa classe apresentou fragmento de fala com intervalo de valores de
qui-quadrado, mximo e mnimo, de 24 a 18 (Tabela 7). Destaque para os
fragmentos de maior valor qui-quadrado (X2= 24) que representam o tema: tudo
(comea) (a), se (voc) (tiver) a exatido na dosagem do (micronutriente) (no) (macro)
(nutriente) e acertibilidade da (adio) (te) d garantia que (l) na (frente) ao (voc)
(pegar) uma (embalagem) (ou) (incio), (meio) e (fim), (voc) vai (ter) realmente a
disperso dos (ingredientes) corretamente (no) (produto) (final) (Tabela 7).
No fragmento de fala (micronutriente) tem ser visto de (forma) diferente de
(macro) (nutriente), o entrevistado enfoca a necessidade constante de
treinamento e capacitao dos funcionrios do setor produtivo nessa etapa do
processo de produo (Tabela 7). Essa classe apresentou fragmentos com valor
de qui-quadrado (X2 = 16).
Tabela 7: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 1 Controle e

garantia da qualidade com os respectivos valores de qui-quadrado.
Fragmentos de fala do corpus* X2
"tudo (comea) (a), se (voc) (tiver) a exatido na dosagem do
(micronutriente) (no) (macro) (nutriente)"
"acertibilidade da (adio) (te) d garantia que (l) na (frente) 24
ao (voc) (pegar) uma (embalagem) (ou) (incio), (meio) e (fim),
(voc) vai (ter) realmente a disperso dos (ingredientes)
corretamente (no) (produto) (final)"
"(vocs) concertam a (forma) de (adicionar) ferro antes de
(pensar) em (adicionar) uma (vitamina), porque (vocs) tm que 22
(usar) (dosadores) que ns indicamos".
"(micronutriente) tem ser visto de (forma) diferente de (macro)
18
(nutriente)".
Outros trechos de falas identificados no contedo das entrevistas

apontam alguns desafios da implementao da fortificao obrigatria DS1 [...]
Primeiro treinamento, segundo dosagem e o terceiro, rosca no mistura, a rosca
empurra. Os desafios treinamento e dosagem esto contemplados nos
fragmentos de falas, porm a expresso [...] rosca no mistura, a rosca empurra.,
detalha o tipo de tecnologia empregada e a necessidade da adequao ou
modernizao da etapa de adio e homogeneizao dos micronutrientes com
92
foco na obteno de produtos fortificados com teores padronizados desses
compostos.
Preocupao ratificada no fragmento de fala, identificado pelo
ALCESTE, (vocs) consertam a (forma) de (adicionar) ferro antes de (pensar) em
(adicionar) uma (vitamina), porque (vocs) tem que (usar) (dosadores) que ns
indicamos (Tabela 7) e, ainda, trecho de fala, identificado no contedo da
entrevista, sugere no ampliar a fortificao com outros micronutrientes antes de
adequar as falhas de produo DS2 Mas o que eu acho, assim, a gente no
poderia pensar em adicionar vitaminas, antes de resolver o telhado de vidro.
As declaraes sugerem a necessidade de ajustes no processo de
produo atual antes mesmo de iniciar qualquer discusso sobre adio de
outros micronutrientes nas farinhas de trigo e de milho. Na percepo de alguns
entrevistados, preciso, novamente, sensibilizar os profissionais da indstria do
trigo e do milho, e por meio da inspeo sanitria, orient-los e monitor-los
sobre a adequada adio dos micronutrientes. O processo de implantao de
Programa Pr-Iodo foi citado, na fala de um dos sujeitos, como um modelo a ser
seguido:
DS3 [...] o Pr-iodo a gente chegou atuar muito junto aos

estabelecimentos [...] a gente fazia inspeo nas fbricas [...]
contato muito prximo, a gente chegava conversava com o dono
da indstria [...]. Da fizemos muito monitoramento no comrcio,
as vigilncias agiram muito. Ento eu acho que foi um trabalho
que teve resultado... uma sugesto acredito pra que possa
trabalhar dentro estratgia da fortificao.
A classe 3 Inspeo sanitria representa 13% do corpus total de

anlise e 24% do corpus do eixo temtico 1; formada por palavras e radicais
como gente, analis*, mand*, inspec*, dificuldad* (Figura 7). Nessa classe, os trs
primeiros fragmentos de fala, destacados pelo ALCESTE, identificaram os
temas relativos anlise qumica dos compostos e atuao da vigilncia
sanitria no monitoramento da estratgia da fortificao obrigatria das farinhas
de trigo e de milho.
93
Figura 7: Lista de radicais que determinam a classe 1 Controle e garantia da qualidade e classe
3 Inspeo sanitria.
Apontado como um dos fatores que limita o monitoramento adequado da

fortificao obrigatria, a anlise laboratorial obteve destaque, valor qui-
quadrado (X2 = 42), no fragmento de fala [...] vejo com (muita) (dificuldade) e
94
(problema) (anlise) desses (compostos) nos produtos., que apontou a dificuldade
em realizar a anlise laboratorial, principalmente do micronutriente cido flico,
devido indefinio de metodologias oficiais ou falta de laboratrios
capacitados para realizar as anlises (Tabela 8). Nessa classe constam outros
fragmentos de fala que apresentaram intervalo de valor de qui-quadrado,
mximo e mnimo, de 21 a 13, respectivamente.
Situao que, em 2005, a ANVISA tentou solucionar por meio da
convocao de laboratrios de anlises de alimentos para ensaio de proficincia
em metodologia analtica para cido flico, porm no houve laboratrio
interessado em participar (conforme relato detalhado no tpico 4.1.1 deste
estudo). As anlises laboratoriais so determinantes para o monitoramento
interno, externo e comercial; esse ltimo imprescindvel para a ANVISA, pois a
aplicao da Resoluo RDC n344 de 2002 s ter incio com a colheita de
amostra para anlise fiscal.
Em outro trecho de fala identificado no contedo das entrevistas, h o
relato da dificuldade em realizar a anlise laboratorial dos compostos, de ferro e
cido flico, pelas metodologias atuais, destacando a importncia de se
adotarem testes rpidos de anlise semiquantitativa ou qualitativa como uma
pr-avaliao do processo:
DS4 [...] ainda bem que tem o famoso teste da mancha, [...] um
norte pra quem t dentro, no dia a dia, porque voc no pode
fazer uma anlise que passa quatro, seis horas ou que vai uma
amostra pra So Paulo, [...] quando vem com uma semana,
quinze dias [...], aquele lote j foi, tudo j passou.
95
Tabela 8: Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 3 Inspeo
sanitria, com os respectivos valores de qui-quadrado.
"vejo com (muita) (dificuldade) e (problema) (anlise) desses
42
(compostos) nos produtos."
"(a) (gente) (t) sem transporte, (aqui) (s) (tm) dois e (tm)
muitas (inspees) (pra) (fazer), (ento)...(a) (gente) (percebe) 25
que h essa (limitao), (entendeu)?"
"...E se (for) uma (anlise) (complicada), (ento) (a) grande

(dificuldade) essa (porque) (o) cido flico e muito (difcil) de
(analisar), (o) (ferro) (tambm) apesar-de-todo mundo achar 24
(mais) (simples), (mas) e (mais) (simples) (pros) (laboratrios),
(mas) (assim), (pra) (gente) (tambm) (difcil)".
A vigilncia sanitria, por meio da inspeo sanitria, est fortemente

representada pelo fragmento de fala, identificado pelo ALCESTE: [...] (a)
(gente) (t) sem transporte, (aqui) (s) (tm) dois e (tm) muitas (inspees) (pra)
(fazer), (ento)...(a) (gente) (percebe) que h essa (limitao), (entendeu)? (Tabela 8)
e tambm nos trechos das falas identificados na explorao do contedo das
entrevistas: DS5 [...] hoje [...] a gente ouve muita reclamao das vigilncias sanitrias
que no tm tcnico pra ir coletar a amostra, no tm saco pra coletar a amostra, o
laboratrio no faz [...] determinada anlise e
DS6 A inspeo segue a mesma linha das amostras n [...],

porque a vigilncia sanitria fala pra gente, eu no tenho tcnico
pra colocar em todas as indstrias de todos os moinhos, ento
elas acabam fazendo a inspeo, conforme a programao
delas.
Segundo Lucchese (2006), embora existam vigilncias estaduais que

possuam organizao e recursos financeiros, a maioria dos Estados possui
graves problemas de infraestrutura e recursos humanos: insuficincia, baixa
qualificao e salrios e falta de plano de carreira. Somam-se a esse cenrio a
gesto tradicional e os interesses polticos, que impedem o adequado
desempenho das funes do Estado dentro do Sistema Nacional de Vigilncia
96
Sanitria. Observa-se, assim, clara limitao na pactuao de qualquer plano ou
ao de monitoramento de uma estratgia ou programa de sade pblica.
Esse cenrio permite que o setor regulado declare que h falta de
credibilidade na estratgia da fortificao obrigatria, por parte dos gestores,
situao demonstrada pela atuao pouco expressiva da vigilncia sanitria,
conforme trecho de fala identificado no contedo das entrevistas:
DS7 O outro problema [...] Porque se j tivesse assim uma

fiscalizao, ou um acompanhamento melhor, n? De alguns
rgos com anlise e tudo [...], muita gente j teria organizado
at seu processo, pra n? A [...] como isso no acontece, assim,
no h importncia l dentro da empresa.
O eixo temtico 2Compromisso integrado, agrupou as classes 2, 4 e

5, que apresentaram ideias centrais referentes ao compromisso e envolvimento
aos tomadores de deciso na defesa da implementao integral da estratgia de
fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho.
A classe 2,intitulada Advocacy, representa 22% do corpus total de
anlise e 48% do corpus do eixo temtico 2; formada por palavras, radicais
(evidncia, comunic*, ao, decis*, demand*, politic*) (Figura 8) e os trs
primeiros fragmentos de fala, destacados pelo ALCESTE, expressaram a
necessidade de priorizao poltica para a etapa de monitoramento utilizando,
para isso, a divulgao e a comunicao do impacto positivo na reduo da
incidncia dos DTN aos gestores tomadores de deciso e setores organizados
da sociedade (Tabela 9). Outros fragmentos de fala, constantes no texto,
apresentaram intervalo de valor de qui-quadrado, mximo e mnimo, de 24 a 14,
respectivamente.
97
Figura 8: Lista de radicais que determinam a classe 2 Advocacy, classe 4 Responsabilidade
e competncia e classe 5 Qualificao profissional.
A comunicao apareceu como sugesto de ao a ser efetivamente

realizada pela Comisso Interinstitucional, e de seus membros, por
considerarem a fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho uma
estratgia bem sucedida na reduo de DTN. Destaque que consta no fragmento
de fala (X2 = 34) que se segue:
98
(uma) (estratgia) bem sucedida, n? (acho) (que) tem a
(algumas) (evidncias), principalmente no (caso) (do) (cido)
(flico), demonstrando. (A) (reduo) da incidncia de
(defeitos) de (tubo) (neural), em (funo) da (fortificao) (das)
farinhas...(precisa) ser mais (comunicado), mais (divulgado)
(Tabela 9).
Observaram-se trechos de fala, identificados no contedo das entrevistas,

que ressaltaram a comunicao como um direito de acesso informao sobre
aes de sade pblica por proporcionarem impactos positivos e benefcios
futuros sade da populao (DS8) e a comunicao como uma ao de
Advocacy de simples execuo, com potencial disseminao interna, entre os
membros da Comisso Interinstitucional, e externa, para grupos organizados da
sociedade civil (DS9).
DS8 Acho que um direito da populao saber [...] que h uma

medida de sade pblica que vem sendo implementada h 10
anos e vem garantindo o direito sade da populao brasileira.
[...] acho que as pessoas tm direito a essa comunicao, tm o
direito de saber que tem uma ao pblica que t garantindo o
seu direito em sade.
DS9 Acho que essa questo da comunicao ela precisa ser

aprimorada, acho que no mbito dessa Comisso
Interinstitucional [...] se faz necessrio desenvolver um plano
de comunicao [...] pactuado [...] com a sociedade civil.
Acrescentam-se a necessidade de ampliar a comunicao e a

preocupao do reposicionamento poltico-programtico da estratgia de
fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho na agenda das instituies
envolvidas na implementao, identificada no fragmento de fala hoje o (grande)
gargalo (talvez) seja justamente a (priorizao) (poltica) e para que a gente (consiga)
de (fato) (implantar) e o (monitoramento) como (uma) (etapa) (Tabela 9) e nos trechos
de fala dos sujeitos identificados no contedo das entrevistas:
99
DS10 [...] ns conseguimos reposicionar ... do ponto de vista
poltico-programtico e a isso impacta a execues das aes
a agenda de micronutrientes, no que diz respeito
suplementao, mas ainda no conseguimos fazer em relao
fortificao, n? e
DS10 O desafio seria a prioridade poltica do tema. Isso

demanda das reas tcnicas envolvidas uma grande capacidade
de comunicar a estratgia da fortificao num contexto maior de
necessidades de sade da populao, n? E que envolva os
tomadores de decises em alto nvel, n? Do SUS, n?
Venkatesh e Mannar (2006) e Stoltzfus (2011) constataram que o tema

Carncias Nutricionais no integra a agenda de governo, mesmo sabendo que
as intervenes para preveno e controle dessas deficincias so de baixo
custo e de grande impacto na sade materno-infantil. Assim, os autores
acreditam que esse desafio depende de aes estratgicas de Advocacy que
extrapolem o setor sade. Para Klemm et al. (2009), o Advocacy, realizado por
uma liderana global, e a comunicao eficaz entre os atores so fatores
fundamentais na implementao dos programas de micronutrientes de grandes
propores, como a fortificao em massa ou universal.
Tabela 9 Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 2 Advocacy

com os respectivos valores de qui-quadrado.
Fragmentos de falado corpus* X2
" (uma) (estratgia) bem sucedida, n? (acho) (que) tem a
(algumas) (evidncias), principalmente no (caso) (do) (cido)
(flico), demonstrando. (A) (reduo) da incidncia de (defeitos) de 34
(tubo) (neural), em (funo) da (fortificao) (das)
farinhas...(precisa) ser mais (comunicado), mais (divulgado)."
"hoje o (grande) gargalo (talvez) seja justamente a (priorizao)
(poltica) e para que a gente (consiga) de (fato) (implantar) e o 28
(monitoramento) como (uma) (etapa)."
"voce v claramente como (uma) (poltica) pblica foi construda em

(funo) de (uma) (demanda), da (participao) (social). Ento... 25
(importante) reforar a (participao) (social)".
100
Um dos fragmentos de fala destacados pelo ALCESTE diz respeito
importncia da participao social na elaborao de uma poltica pblica ou uma
estratgia de sade pblica como de fato ocorreu com a formulao da estratgia
da fortificao obrigatria por meio da participao da Associao de Assistncia
Criana Deficiente voc v claramente como (uma) (poltica) pblica foi construda
em (funo) de (uma) (demanda), da (participao) (social). Ento... (importante)
reforar a (participao) (social) (Tabela 9).
Em funo da influncia positiva da participao social e a importncia da
divulgao da estratgia, um dos sujeitos da pesquisa expe o seguinte
posicionamento:
DS11 ... importante reforar a participao social [...] o IDEC

ele t representando, mas talvez precise ser melhor difundida a
comunicao. Que o pblico tenha acesso. E outras sociedades
organizadas tambm pudessem ter acesso a essa informao.
Observou-se que o contedo da classe 2 aponta a necessidade da ao

de Advocacy como prtica de defesa de interesses de um grupo de pessoas,
que objetiva mudar uma situao inadequada ou o cenrio poltico em prol de
uma estratgia de sade pblica. Essa ao no pode ser realizada
isoladamente. Segundo Johnson (2009) importante trabalhar de forma
colaborativa e conceber coalizes multissetoriais que permitam assumir papis
relevantes. Para Sharma, 1999, as aes que propiciam essa mudana
envolvem a capacidade de sensibilizar gestores, formuladores de polticas e
tomadores de decises, de criar propostas de reformulao de polticas,
legislao e oramentos, e de criar processos transparentes de tomada de
deciso.
A classe 4 Responsabilidades e competncias representa 12% do
corpus total de anlise e 26% do corpus do eixo temtico 2, formada por
palavras, radicais (ministrio, comiss*, surg*, assum*, implement*) (Figura 8) e
fragmentos que identificam o comprometimento das instituies signatrias do
Compromisso Social de Combate da Anemia por Carncia de Ferro no Brasil e
as responsabilidades que lhes cabiam, e cabem, no processo de implementao
101
da fortificao obrigatria (Tabela 10), observado tambm no trecho de fala
retirado do contedo das entrevistas, que se segue:
DS12 "[...] faa a sua prpria misso institucional e as

responsabilidades que se encontra inclusive no compromisso
social, n? [...] quando as instituies assumem na plenitude sua
misso, e tudo isso, claro que a, o ambiente, esse espao
legtimo da Comisso, ele vai fluir melhor, n?
Esse trecho de fala indicou a necessidade de maior envolvimento e

compromisso das instituies envolvidas. Fiedler e Macdonald (2009) e Vellozo
e Fisberg (2010) destacam alguns fatores contextuais que podem viabilizar ou
retardar o processo de implementao entre esses a natureza da parceria entre
o setor pblico e o privado; o envolvimento e capacidade do setor privado; a
infraestrutura, a capacidade institucional e o compromisso do governo em iniciar
a implementao do programa.
Os fragmentos de fala que se seguem demonstram o compromisso e as
responsabilidades assumidas pelas instituies e a certeza da viabilidade da
implantao da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de
milho: os (compromissos) assumidos na (poca). A gente tinha cincia que (era) o
(Ministrio) (da) (Agricultura), o (Ministrio) (da) (Sade), (cada um) tinha o seu (papel)
e a gente (acreditava) que (seria) (possvel) e (havia) um (pacto) para a
(implementao) dessa estratgia nosso (papel) (foi) (atuar). (Tabela 10).
Importante mencionar que o trecho de fala com maior valor qui-quadrado
(X2 = 65) (Tabela 10) se refere participao social no processo de formulao
da estratgia de fortificao das farinhas de trigo e de milho, por meio da AACD,
que argumentou e sugeriu, na Consulta Pblica n 63/2001, a adio do cido
flico na reduo da prevalncia de DTN, demonstrando forte expresso do tema
no corpus de anlise. Esse episdio demonstrou ser possvel e realizvel, a
participao da sociedade civil na discusso e na formulao da agenda de
sade pblica no processo de elaborao de normas ou leis, que envolvem
interesses de grupos da sociedade. Outros fragmentos de fala apresentaram
intervalo de valor de qui-quadrado mximo e mnimo de 42 a 18,
respectivamente.
102
Responsabilidades e competncias com os respectivos valores de qui-
quadrado.
"(surgiu) na (Comisso) (foi) uma (proposta) (da) AACD de
(colocar) o cido flico, ento assim no veio de uma (proposta) do 65
(Ministrio) (da) (Sade)."
"os (compromissos) assumidos...na (poca). A gente tinha cincia
que (era) o (Ministrio) (da) (Agricultura), o (Ministrio) (da)
52
(Sade), (cada um) tinha o seu (papel) e a gente (acreditava) que
(seria) (possvel)."
"(havia) um (pacto) para a (implementao) dessa estratgia nosso

44
(papel) (foi) (atuar)."
A classe 5 Qualificao profissional representa 12% do corpus total

de anlise e 26% do corpus do eixo temtico 2, formada por palavras, radicais
(sanitar*, vigilncia, mestrado, nutrio, alimentos, coorden*) (Figura 8) e
fragmentos que identificam multidisciplinariedade das profisses, nvel de
qualificao profissional (Tabela 11) e experincia profissional. Outros
fragmentos de fala apresentaram intervalo de valor de qui-quadrado mximo e
mnimo de 78 a 24, respectivamente.
Informao ratificada por meio dos dados sociodemogrficos,
autodeclarados pelos participantes do estudo, com representao de 70% do
sexo feminino e 30% do sexo masculino; com formao de 40% dos membros
na rea da sade; 30% em reas afins; e 30% em outras reas; 100% ps-
graduados assim subdivididos: 40% especialistas, 40% mestres, 10% doutores
e 10% ps-doutores; 70% dos membros relatam possuir 10 anos ou mais de
tempo de servio e, de acordo com a ocupao, 60% so servidores da
administrao pblica, 30% servidores da iniciativa privada e 10% servidores de
organizao no governamental.
Observou-se, portanto, que a qualificao profissional autoreferenciada
demonstra a capacidade tcnica do grupo em planejar e executar um programa
nacional de monitoramento e avaliao da fortificao obrigatria das farinhas
de trigo e milho, no sendo, portanto, considerado causa da implementao
103
parcial dessa estratgia no Brasil. Segundo Klemm et al., 2009, a falta de
capacitao e orientao da equipe nacional um dos fatores que afetam a
implementao de programas de micronutrientes.
Interessante observar trecho de fala, retirado do contedo das entrevistas,
DS13: se essa Comisso, ali pessoas experts no assunto, no resolver o tema, no
tem no Brasil quem resolva que ratifica a percepo de qualificao profissional
dos membros da Comisso Interinstitucional por uma de seus membros.
Tabela 11 Fragmentos do texto que compem o corpus da classe 5

Qualificao profissional com os respectivos valores de qui-quadrado.
"graduado (em) farmcia (e) bioqumica (de) (alimentos)
...(especializaes) (em) (marketing),...(em) (vigilncia) 98
(sanitria),...(em) direito (sanitrio) (pela) (USP)."
"(mestrado) (em) (cincia) (e) (tecnologia) (de) (alimentos),

94
...(especializao) (em) (vigilncia) (sanitria)."
"(nutricionista), especialidade (em) sade pblica, (mestrado)

91
(em) (nutrio) (humana)..."
O eixo temtico 1 Monitoramento regulatrio revela a percepo dos

entrevistados quanto s etapas operacionais do processo de implementao da
estratgia de fortificao obrigatria considerada, ainda, um dos principais
desafios para o alcance das metas de melhoria do status nutricional de
micronutrientes e a reduo das deficincias de ferro e cido flico na populao
mais vulnervel. A percepo dos entrevistados destacou e revelou que o
controle e garantia da qualidade e a inspeo sanitria so etapas estruturais
para o adequado monitoramento e acompanhamento da qualidade do produto
final. Percepo tambm reconhecida por Latorre (2005) que indica a
uniformizao das tecnologias de fortificao para garantir a qualidade do
produto final e rigorosa fiscalizao dos processos industriais.
Outros desafios, to importantes quanto os citados, se agrupam no eixo
temtico 2 Compromisso integrado. Esse apresentou a percepo dos
sujeitos da pesquisa quanto necessidade de utilizar estratgias de Advocacy
104
para despertar o interesse dos gestores e da sociedade civil na implementao
plena da estratgia de fortificao obrigatria, seja por meio da divulgao e
informao sobre o impacto social e econmico das deficincias de ferro e cido
flico, pela maior participao das representaes sociais, dispondo de assento
como membro na Comisso Interinstitucional e pela repactuao das
responsabilidades e competncias das instituies envolvidas por meio da
realizao de Termo de compromisso ou Acordo de Cooperao Tcnica, a
exemplo daquele realizado entre o Ministrio da Sade e ABIA que props
implementar aes que fomentem estilos de vida saudveis, com reduo dos
teores de acares livres, sdio, gordura saturada e cidos graxos trans em
alimentos processados (BRASIL, 2007), e do acordo com a Associao
Brasileira de Supermercados ABRAS, desde 2011, para a reduo do consumo
de sdio (BRASIL, 2011d).
Segundo Latorre e Colli (2008) necessrio esclarecer melhor os
objetivos da estratgia da fortificao para corrigir a rejeio causada,
inicialmente, pela comunicao ineficiente entre o setor regulador e regulado,
alm de incluir campanhas de informao nos meios de comunicao social.
Observou-se que os fatores que so determinantes para a implementao
da estratgia de fortificao obrigatria foram destacados nas falas dos
entrevistados e no diferem daqueles encontrados no estudo de Klemm et al.
(2009). Esses autores identificaram que fatores como a comunicao inefetiva
entre as instituies envolvidas, a frgil estrutura dos programas de
monitoramento e avaliao, a limitao de recursos financeiros para realizao
de pesquisas e a liderana pouco efetiva na coordenao das aes e na criao
de cenrios prioritrios impedem a implementao total dos programas de
micronutrientes.
Conclui-se parcialmente que a partir da explorao do material, anlise e
interpretao do contedo das entrevistas, segundo Bardin (1977; 2011),
observou-se que trs temas so apontados como os maiores desafios para a
implementao da estratgia de fortificao obrigatria: o Monitoramento, que
compreende no processo tecnolgico, anlise laboratorial, inspeo e
fiscalizao; o Advocacy, em prol dessa estratgia e a Comunicao.
105
Considerando que as estruturas organizaes possuem caractersticas e
funes prprias entende-se que os integrantes das instituies carreguem suas
experincias e formao dentro de um contexto organizacional. O modelo
transterico, em uso no campo organizacional, pretende desenvolver programas
que requerem algum tipo de mudana de comportamento do indivduo na
organizao (PROCHASKA et al., 2001). Assim esta pesquisa realizou a
identificao do estgio de mudana dos integrantes da CIIAMAFTM por meio
da autodeclarao do desempenho das aes referentes implementao da
estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e
cido flico.
A autodeclarao foi classificada de acordo com o estgio de mudana
comportamental, proposto no Modelo Transterrico (PROCHASKA et al., 1992),
e definida com intervalos de valores (pr-contemplao = 0 a 0,5; contemplao
= 0,51 a 1,5; preparao = 1,51 a 2,5; ao = 2,51 a 3,50 e manuteno = 3,51
a 4,0).A partir dessa classificao, observou-se que o grupo com valor mdio de
2,66 se enquadra no estgio de ao, comportamento que, segundo Prochaska
et al. (1992; 2001), sinaliza pr-atividade com foco no alcance do compromisso,
nos ltimos seis meses. No entanto, valores mnimo e mximo das respostas
constataram um intervalo de valores de 1,5 a 3,3 indicando que alguns sujeitos
encontram-se no estgio de preparao, a partir da autoidentificao, situao
em que o indivduo pretende alterar seu comportamento em um futuro prximo.
Trechos de fala, retirados do contedo das entrevistas, demonstram a
percepo2 dos entrevistados sobre a atuao da Comisso Interinstitucional
Fortificao de Farinhas de Trigo e Milho:
DS1 [...] a Comisso para a implementao das aes de

fortificao, ela precisaria ter um pouco mais de mando, vamos
assim dizer, ela precisaria ter uma voz ativa mais forte, mais
firme, ... pra fazer as coisas acontecerem mesmo, ou seja,
como o prprio nome diz para implementar essas aes...;
2
Percepo definida como processo no qual o indivduo organiza e interpreta suas impresses e influencia seu ambiente
(ROBBINS, 2005).
106
DS2 [...] acho que falta definir o que exatamente o vai fazer,
n!... Definio de papel, de que ns vamos fazer, pra que
caminho ns vamos, qual vai ser outro passo agora; e
DS3 [...] senti assim que a coisa no t parada, acho tambm

que t um pouco assim procurando os caminhos, n?.
Diante dos resultados, observou-se que o grupo, apesar de se

autodeclarar motivado para ao, faz crticas ao processo de trabalho da
CIIAMAFTM e culpabiliza o grupo pela pouca eficincia na execuo das
atividades, alm de destacar a necessidade de estabelecer mudanas na
conduo desse processo por meio da identificao de objetivos especficos
para cada etapa da implementao da fortificao obrigatria; replanejamento
das atividades e elaborao de um plano de trabalho com definio de prazos e
metas.
Observa-se que estratgia de plano de trabalho condizente com o
estgio de ao e pode ser utilizada para realinhar objetivos e aes de forma a
alcanar os melhores resultados, sendo, til para promover o avano do
indivduo em estgio de preparao para ao e assim melhorar a o
gerenciamento do processo de trabalho (REIS; NAKATA, 2010; MANN et al.,
2013).
De fato entre as Teorias Contemporneas sobre Motivao, a Teoria do
Planejamento do Trabalho apresenta evidncias significativas da influncia do
trabalho organizado no aumento ou na reduo da motivao, com base nos
elementos: variedade de habilidades, identificao com a tarefa; significncia da
tarefa; autonomia e retorno da informao sobre a eficcia do desempenho do
executor (ROBBINS, 2005). Assim, quanto mais organizado for o trabalho, com
definies claras dos objetivos, metas alcanveis e prazos estabelecidos
melhor ser o desempenho da equipe na realizao das atividades.
Contrariamente as crticas dos processos de trabalho e a percepo dos
prprios membros da Comisso, quanto a pouca eficincia do grupo na
execuo das aes, observou-se que esse grupo se autodeclara em estado de
ao, ou seja motivado, na classificao do estgio de mudana comportamental
segundo o Modelo Transterico.
107
Acrescenta-se esse resultado, o perfil conflitante e dissonante do grupo
estudado em relao s caractersticas atribudas ele mesmo por meio da
Portaria n 1.793, de agosto de 2009, que estabeleceu, entre outras funes, o
de desempenhar trabalho coletivo por meio da responsabilidade individual e
mtua com no foco na coordenao de projetos, aconselhamento e tomada de
decises (BRASIL, 2009; ROBBINS, 2005).
Para compreender esse posicionamento conflitante importante entender
o comportamento do indivduo ou do grupo de pessoas no contexto
organizacional. Segundo Robbins (2005), nas organizaes, as atitudes afetam
o comportamento no trabalho e compreender essa relao fundamental para
identificar aes que possam mudar o comportamento adotado (ROBBINS,
2005).A atitude entendida como pr-disposio comportamental estado em
que a pessoa se predispe a uma resposta, favorvel ou desfavorvel, quanto
ao objeto, pessoa ou ideia sendo o comportamento aes ou intenes de agir
(NEIVA; MAURO, 2011).
A dissonncia ou a consonncia entre a atitude e o comportamento a
base do modelo terico formulado por Leon Festinger, (1954), denominado
Teoria da Dissonncia Cognitiva. Assim, a busca do indivduo pela consistncia
entre suas atitudes e comportamentos. O indivduo busca um estado de
coerncia consigo mesmo, e, para isso, procura reduzir a dissonncia ou
inconsistncia dos seus atos, almejando o estado de estabilidade (FESTINGER,
1975; ROBBINS, 2005).
Para alcanar essa estabilidade, o indivduo tenta reconsiderar as atitudes
divergentes e alinhar as atitudes e o comportamento de maneira que, ambos,
paream racionais e coerentes com base em explicaes ou racionalizaes
(FESTINGER, 1975). Essa Teoria pode explicar a forte evidncia da dicotomia
do estado motivado do grupo e a culpabilidade, atribuda por eles mesmos ao
grupo, pela pouca eficincia na execuo das atividades para implementao da
estratgia de fortificao obrigatria.
Segundo Festinger (1975), se existe dissonncia entre dois elementos,
essa pode ser eliminada se um dos elementos sofre mudana. Desta forma,
possvel reduzir a dissonncia cognitiva e, assim, provocar a mudana de atitude
por meios de processos de comunicao e influncia social. O apoio social, como
meio para reduo da dissonncia do grupo, utiliza processos de influncia e
108
comunicao, que objetiva a mudana de opinio (FESTINGER, 1975; KEEF,
1988).
Interessante observar que o controle social, como forma de apoio, foi
mencionado, na fala de um dos sujeitos, como meio para reduzir a dissonncia
cognitiva no grupo e, portanto, promover os desdobramentos das aes, no
trecho de fala que se segue:
DS4[...] talvez falte mais esse elemento de controle social, na

comisso, n? Que talvez se tivesse o elemento controle social
a gente no teria o problema que hoje [...] que o no
desdobramento muito das aes, n?.
A Teoria da Dissonncia Cognitiva, associadas a outras, compe as

Teorias de Processo que fundamentam o conceito de motivao no campo
organizacional (PREZ-RAMOS, 1990). Essas Teorias explicam e identificam
fatores determinantes que contribuem na mudana de comportamento e, por
consequncia, a realizao das atividades. Um dos fatores auxiliam na mudana
de comportamento a liderana, definida como capacidade de influenciar um
grupo a alcanar metas pr-estabelecidas (ROBBINS, 2005).
Na anlise do contedo das entrevistas foram identificadas trechos de
falas que reconhecem a presena de um lder na CIIAMAFTM. Entre as falas,
destacou-se o trecho que se segue: DS5 [....] acho que tem uma liderana muito
grande do Ministrio da Sade, n?...E, eu vejo assim, uma dificuldade dos integrantes
em assumirem na rotina suas responsabilidades e a fica muito...difcil.
Mesmo que a origem dessa liderana seja formal, os sujeitos da pesquisa
reconhecem o Ministrio da Sade como lder da CIIAMAFTM. Alguns
salientaram, porm, a dificuldade dos integrantes desse grupo em executarem
as atividades e assumirem as prprias responsabilidades, o que reflete uma
liderana com dificuldade de inspirar os liderados o que desencadeia pouco
empenho desses indivduos. Segundo Maximiano (2006) a existncia de uma
tarefa ou atividade une o lder aos liderados; sem essa definio clara no h
liderana, apenas a figura representativa no grupo, aquele de apenas coordena
o desenvolvimentos de atividades. Assim, entende-se que por meio de um plano
109
de trabalho definido, com objetivo comum entre os membros do grupo existir a
presena de lder e liderados.
A liderana um complexo processo que objetiva conduzir as aes ou
influenciar o comportamento dos indivduos por meio da realizao das metas
intermediada pela coordenao dos liderados. No entanto, a liderana no
apenas uma habilidade pessoal, mas um processo interpessoal que depende de
fatores como as caractersticas do lder, a motivao dos liderados, as
caractersticas da tarefa ou atividade e a conjuntura social, econmica e poltica
(MAXIMIANO, 2006).
Cabe ressaltar que analise comportamental do grupo acena para fatores
estruturantes e, portanto, determinantes para o avano na implementao da
fortificao obrigatria como a gesto do processo de trabalho e a presena do
lder, no entanto outros fatores foram abordados como o compromisso integrado
das instituies envolvidas, redefinio de responsabilidades e competncias; a
comunicao interna CIIAMAFTM e comunicao externa populao;
ampliao da participao da sociedade civil.
Segundo Mora et al. (2000) e Klemm (2009) fatores que envolvem
compromisso organizacional dos parceiros em realizar periodicamente
planejamento das aes, treinamento, capacitaes especficas e sensibilizao
dos tcnicos ou gestores responsveis so determinantes para a
sustentabilidade da fortificao obrigatria.
No intuito de melhorar e aperfeioar a conduo dos trabalhos para
milho com ferro e cido flico no Brasil sugere-se aes estratgicas tais como
gesto dos processos de trabalho o mtodo de planejamento Guia de Avaliao
de Programas GAP, adaptado do modelo Program Assessment
Guidedesenvolvido por Pelletier et al (2011), pode ser uma ferramenta eficaz na
construo coletiva de reorganizao do trabalho da CIIAMAFTM.
O mtodo adaptado se assemelha ao original pois objetiva auxiliar na
tomada de deciso com foco nas questes de planejamento, implementao e
melhoria das intervenes nutricionais, porm se difere no nmero de etapas
que foram condensadas para seis passos, os quais permitem identificar os
problemas; definir objetivos; mapear o sistema; planejar e delegar; monitorar e
avaliar; e replanejar. O produto final desse planejamento a elaborao de um
110
plano de aopara fortalecimento doprograma, a formulao de uma lista com
pontos crticos do sistema de monitoramento eavaliao, a definio de
pesquisas estratgicas e, finalmente, um plano estratgico para supervisionare
gerarapoiopara o plano deao proposto na oficina (HARVEY; DARY 2012;
PELLETIER et al., 2011).
Omtodo original, Program Assessment Guide PAG, foivalidado em
eventos realizados na Bolvia e no Quirguisto e utiliza nove etapas de anlise e
planejamento, no entanto o mtodo adaptado no foi validado e portanto
considera-se essa uma das limitaes dessa pesquisa.
Outra sugesto se refere ao trabalho com o grupo da reduo da
dissonncia cognitiva por meio do aprimoramento os processos de comunicao
e influncia social ampliando a participao de entidades representativas da
sociedade civil que influenciaram nas atitudes e comportamentos dos membros
da CIIAMAFTM.
E finalmente, a mudana do tipo de liderana atual, centrada apenas em
no lder formal, para a liderana dispersa que dever trabalhar no
desenvolvimento da capacidade dos membros da Comisso, desenvolvendo a
confiana e delegando tarefas a outro lder. Assim o lder formal ocupara apenas
da funo de facilitador do grupo (AZEVEDO, 2002).
Em anlise restrita da percepo dos entrevistados quanto a atuao da
CIIAMAFTM, observou-se que esse grupo apresenta-se em estgio de
motivao, com disponibilidade para agir e desempenhar suas funes, porm
reivindica a convergncia das aes da liderana e dos liderados para um
objetivo nico, a participao ampla e efetiva de entidades representantes da
sociedade civil e a gesto dos processos de trabalho de modo a alcanar
resolutividade e, assim, implementar totalmente a estratgia de fortificao
obrigatria das farinhas de trigo e de milho no Brasil.
111
5. CONSIDERAES FINAIS
As cincias da alimentao e nutrio e da vigilncia sanitria confluem

na responsabilidade em promover e proteger a sade da populao na
perspectiva do direito humano alimentao e do controle sanitrio da produo,
comercializao e distribuio de alimentos. Essa agenda une a Poltica
Nacional de Alimentao e Nutrio ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria,
sendo esse capaz de operacionalizar as aes de monitoramento e avaliao do
controle da qualidade dos alimentos sob os aspectos sanitrios e do perfil
nutricional, com o acompanhamento do processo de produo de alimentos
fortificados obrigatoriamente.
Aps analisar o processo de construo da fortificao obrigatria das
farinhas de trigo e de milho no Brasil, verificou-se que o planejamento e a
execuo operacional dessa estratgia se basearam em trs documentos
Compromisso Social no Combate da Anemia por Carncia de Ferro no Brasil
(1999), Memria da Reunio Tcnica sobre a Fortificao de Farinha de Trigo
e Milho com Ferro (1999) e Resoluo RDC n 344, 13 de dezembro de 2002
sem desconsiderar marco histrico-poltico ratificado na Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio, publicada em 1999 e atualizada em 2011, que inseriu o
tema fortificao de alimentos como estratgia de preveno de deficincias
nutricionais.
No entanto, fatores tcnico-operacionais que limitam o processo de
implantao e implementao fortificante de baixa biodisponibilidade, o ferro
reduzido; definio apenas do valor mnimo de adio do fortificante; indefinio
da metodologia analtica para determinao do cido flico; tecnologia de
produo que compromete a padronizao e homogeneizao do micronutriente
no produto final; falta de um programa nacional de monitoramento e avalio que
contemple as diretrizes, estabelecimento das Boas Prticas de Fabricao para
fortificao das farinhas de trigo e de milho, definio de indicadores de processo
e resultado ainda devem ser trabalhados ou completamente executados
conforme solicitaes recorrentes constantes nos encaminhamentos das
memrias de reunies da Comisso Interinstitucional.
112
Quanto aos fatores gerenciais, esses devem ser aprimorados ou at
mesmo planejados elaborao de plano de trabalho ou plano de ao com
definio de prazos e metas (Planejamento); identificao de potenciais lderes
pertencentes Comisso Interinstuticional para desempenho de atividades
especficas (Liderana dispersa); repactuao de responsabilidades e
competncias entre as instituies envolvidas (Termo de Compromisso ou
Acordo de Cooperao Tcnica); formulao de estratgias eficientes, de
comunicao eficiente; voltada para os gestores e a populao; ampliao da
participao social e de outros parceiros estratgicos (Plano de comunicao).
A subdiviso em dois fatores tcnico-operacional e gerencial permitiu
visualizar e identificar mtodos ou tcnicas apropriados para reviso ou
atualizao do planejamento. Diante disso, sugere-se Comisso
Interinstitucional utilizar o mtodo Program Assessment Guideadaptado
(Apndices D1 e D2), como um guia de avaliao de programa, partindo do
diagnstico situacional realizado nessa pesquisa. No produto final dessa
avaliao recomenda-se fortemente incluir no Plano de Ao duas atividades: a
repactuao do documento Compromisso Social no Combate da Anemia por
Carncia de Ferro no Brasil, com insero da DTN, com objetivo de reposicionar
a agenda de deficincias por micronutrientes, e a identificao de novos
parceiros para desempenhar o Advocacy por meio de uma ampla estratgia de
comunicao que contemple os diversos setores envolvidos e a populao.
A impossibilidade de realizar intervenes objetivando mudanas
comportamentais, no grupo pesquisado, com avano no estgio de mudana de
ao para manuteno, assim como a validao do modelo GAP para as
questes de planejamento e avaliao da implementao da fortificao
obrigatria das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico, constituem
as limitaes deste estudo.
De maneira geral, observa-se que os programas e polticas pblicas
governamentais no conseguem implementar completamente as aes por
diversos motivos que impedem verificar ou visualizar as mudanas do status
nutricional da populao. Assim, a avaliao ou a anlise crtica dos processos
de elaborao e execuo devem ser realizados a partir de conhecimentos
cientficos disponveis, que iro auxiliar na elaborao de novos programas ou
concluso dos realizados.
113
Diante das consideraes expostas, principalmente pelos sujeitos de
pesquisa, percebe-se a necessidade de propor um novo gerenciamento do
processo de trabalho da Comisso; de fortalecer ou repactuar as
responsabilidades e competncias de cada instituio envolvida no processo de
milho, alm de promover ou ampliar a participao de outras instituies,
principalmente, as que representam a sociedade civil. Dessa forma, acredita-se
que juntamente com as demais aes de preveno de deficincias nutricionais,
a fortificao obrigatria de alimentos possa proporcionar melhoria das
condies de nutrio e sade da populao brasileira reduzindo a prevalncia
das deficincias nutricionais.
114
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134
7 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: Anlise do processo de implementao da estratgia de

fortificao das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no
Brasil.
Pesquisador responsvel: Karla Lisboa Ramos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a),
O Senhor est convidado a participar da pesquisa intitulada Anlise do

processo de implementao da estratgia de fortificao das farinhas de trigo e
de milho com ferro e cido flico no Brasil, de minha autoria.
Esta pesquisa, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Cincias da Sade (CEP/FS) da Universidade de Braslia UnB, nos termos
da Resoluo n 196 (10/10/1996) do Conselho Nacional de Sade, objetiva
analisar o processo de implementao da estratgia de fortificao obrigatria
das farinhas de trigo e de milho com ferro e cido flico no Brasil.
O mtodo consiste na identificao das caractersticas sciodemogrficas
dos entrevistados, na percepo dos obstculos ou desafios na implementao
da estratgia de fortificao obrigatria das farinhas de trigo e de milho e na
classificao do estgio de mudana dos membros da Comisso
Interinstitucional em relao ao tema. A coleta de dados ocorrer por meio de
formulrio com mltipla escolha e entrevista gravada em udio para propiciar o
registro fidedigno de todas as respostas.
Esclareo e confirmo o compromisso de preservar o seu anonimato
quanto s informaes concedidas durante as atividades, inclusive quanto a
anlise dos resultados que constaro na tese. Os resultados da pesquisa sero
divulgados na Universidade de Braslia, podendo ser publicados posteriormente
em revistas cientficas temticas. Fica assegurada a liberdade de opo quanto
ao ingresso ou desistncia, a qualquer tempo, em participar do estudo, no
ocorrendo prejuzo em caso de desistncia.
135
Ressalto que a metodologia adotada para a pesquisa no ir requerer o
ressarcimento de despesas, bem como de indenizao, diante de eventuais
danos decorrentes da participao do entrevistado.
Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Cincias da Sade da Universidade de Braslia. As dvidas com relao
assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos
atravs do telefone: (61) 3107-1947.
Como pesquisadora responsvel pelo projeto, me coloco disposio
para esclarecimentos adicionais, mesmo aps a finalizao da atividade.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o
pesquisador responsvel e a outra com o sujeito da pesquisa.
Eu, abaixo assinado, li e compreendi as informaes acima, no tendo

dvida a respeito. Aceito participar voluntariamente neste estudo.
Nome do participante por extenso:
Assinatura do participante:
Pesquisadora responsvel: Karla Lisboa Ramos
Assinatura:
Contato da pesquisadora: Endereo: SQN 206 bloco D apt. 306. Asa Norte,
Braslia/DF. Cep: 70844-040, Telefone (61) 81241892.
136
8 TERMO DE AUTORIZAO PARA UTILIZAO DE SOM DE VOZ PARA
FINS DE PESQUISA
Eu,_______________________________________________________,
autorizo a utilizao do som da minha voz, na qualidade de
participante/entrevistado(a) no projeto de pesquisa intitulado Anlise do
processo de implementao da estratgia de fortificao das farinhas de trigo e
de milho com ferro e cido flico no Brasil, sob responsabilidade de Karla Lisboa
Ramos vinculado(a) ao Programa de Ps-Graduao em Nutrio Humana da
Universidade de Braslia.
O som da minha voz pode ser utilizado apenas para anlise do contedo
por parte da equipe de pesquisa, apresentaes em conferncias profissionais
e/ou acadmicas.
Tenho cincia de que no haver divulgao do som da minha voz por
quaisquer meios de comunicao, sejam eles televiso, rdio ou internet, exceto
nas atividades vinculadas ao ensino e a pesquisa explicitada acima. Tenho
cincia tambm de que a guarda e demais procedimentos de segurana, com
relao a esse material, so responsabilidade da pesquisadora responsvel.
Deste modo, declaro que autorizo, livre e espontaneamente, o uso do som
da minha voz para fins de pesquisa, nos termos acima descritos.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o(a)
pesquisador(a) responsvel pela pesquisa e a outra com o(a) participante.
____________________________
Assinatura do (a) participante
_____________________________
Assinatura do (a) pesquisador (a)
Braslia, ___ de __________de _________.
137
9. APNDICES
APNDICE A - LISTA DOS DOCUMENTOS REFERENTES AO PROCESSO

DE IMPLANTAO E IMPLEMENTAO DA ESTRATGIA DE
FORTIFICAO DAS FARINHAS DE TRIGO E DE MILHO NO BRASIL,
SEGUNDO DIMENSO TEMPORAL.
Dimenso temporal
Lista de documentos
1999 2000 2001 2002 2009 2011
1 Poltica Nacional de
Alimentao e Nutrio.
X
(Portaria n 710, de 10 de junho
de 1999)
2 Compromisso Social no X
Combate da Anemia por Carncia
de Ferro no Brasil
3 Memria da Reunio Tcnica X
sobre a Fortificao de Farinha de
Trigo e Milho com Ferro
4 Resoluo RDC n 15, de 21 X
de fevereiro de 2000
5 Consulta Pblica n 63, de 6 X
de agosto de 2001
6 Memria da reunio de X
consolidao da Consulta Pblica
n 63, de agosto de 2001.
7 Portaria n 14, de 3 de janeiro X
de 2002
8 Consulta Pblica n 51, de 10 X
de junho de 2002
9 Memria da reunio de X
consolidao da Consulta Pblica
n 51, de 10 de junho de 2002
10 Resoluo RDC n 344, 13 X
de dezembro de 2002
11 Memria da 1 reunio da X
Comisso Interinstitucional de
conduo e implementao das
aes de fortificao de farinhas
de trigo e de milho e seus
subprodutos. Instituda Portaria n
14, de 3 de janeiro de 2002
12 Portaria n1.793, de 11 de X
agosto de 2009
138
13 Memria da I Reunio da X
Comisso Interinstitucional para
Implementao,
Acompanhamento e
Monitoramento das Aes de
Fortificao de Farinhas de Trigo,
de Milho e de seus subprodutos.
Instituda pela Portaria n1.793,
de 11 de agosto de 2009.
14 Memria da II Reunio da X
Comisso Interinstitucional para
Implementao,
Acompanhamento e
Monitoramento das Aes de
Fortificao de Farinhas de Trigo,
de Milho e de seus subprodutos.
Instituda pela Portaria n1.793,
de 11 de agosto de 2009.
15 Poltica Nacional de X
Alimentao e Nutrio
(Portaria n 2.715, de 17 de
novembro de 2011)
139
APNDICE B ROTEIRO DE ENTREVISTA
1. Agradecimento: o entrevistador dever agradecer a disponibilidade do

entrevistado e inform-lo da importncia da sua contribuio para a pesquisa.
2. Apresentao:
- Pesquisador: nome, profisso e apresentao do tema da pesquisa
(carncias nutricionais que comprometem a sade materno-infantil).
- Entrevistado: nome, formao profissional, tempo de servio e cargo que
ocupa atualmente.
- Objetivo geral da pesquisa:

Analisar o planejamento do processo de implementao da fortificao
obrigatria das farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico no Brasil.
- Objetivo da entrevista:
Obter a percepo do entrevistado, como membro da Comisso, no que
se refere ao processo de implementao da estratgia de fortificao
obrigatria da farinha de trigo e de milho.
3. Cenrio da entrevista:
Ambiente favorvel a realizao da entrevista, de preferncia em local
com pouca influncia da instituio que o entrevistado representa.
4. Sujeitos da pesquisa:
Servidores dos rgos pblicos e privados envolvidos na implementao,

acompanhamento, monitoramento e avaliao das aes de fortificao de
farinhas de trigo, de milho e de seus subprodutos que compem a Comisso
Interinstitucional regulamentada pela Portaria n1.793 de 11 de agosto de 2009.
5. Processo de Coleta:
140
A entrevista individual ser aplicada aos servidores ou funcionrios do
Ministrio da Sade: a) Secretaria de Ateno Sade - SAS; da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA e Vigilncias Sanitrias Estaduais
(que monitoram a fortificao obrigatria); do Conselho Nacional de Secretrios
de Sade - CONASS; da Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria -
EMBRAPA; do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC; da
Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS; do Fundo das Naes Unidas
para a Infncia - UNICEF; da Associao Brasileira das Indstrias da
Alimentao - ABIA; da Associao Brasileira das Indstrias Moageiras de Milho
ABIMILHO; e da Associao Brasileira das Indstrias do Trigo - ABITRIGO e
especialistas convidados das universidades que participam ou participaram do
processo de construo da fortificao das farinhas.
6. Autorizao de gravao em udio:
- Solicitar autorizao do entrevistado para gravao da entrevista

- Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
- Reforar sigilo no tratamento dos dados e divulgao da informao
7. Temas ou perguntas norteadoras da entrevista:
Segundo literatura internacional, a estratgia de fortificao obrigatria das

farinhas de trigo e de milho pode interferir na prevalncia de anemia e na reduo
dos defeitos do tubo neural. Diante dessa afirmao:
1- Como sua instituio atua no processo de implementao dessa estratgia de

fortificao obrigatria? D exemplos.
2- Qual o conhecimento que voc tem sobre a relao entre a fortificao

obrigatria desses produtos e a prevalncia da anemia e dos defeitos do tubo
neural? Comente.
141
3- De acordo com sua experincia, qual o maior desafio para implementar essa
estratgia no Brasil?
4- Na sua percepo, esse desafio est contemplado no planejamento contnuo

da estratgia? Como? De que maneira?
5- Na sua opinio, o que deve ser feito para tornar mais vivel a implementao
dessa estratgia de fortificao das farinhas de trigo e milho no Brasil?
6- Como voc percebe a atuao da Comisso Interinstitucional para

Implementao, Acompanhamento e Monitoramento das Aes de Fortificao
de Farinhas de Trigo e Milho?
7- Quais so suas expectativas em relao a essa estratgia?
8. Finalizao
- Tempo previsto para entrevista ser de 60 minutos

- Encerrar com uma ltima colocao abordada da seguinte maneira:
a) antes de encerrar a entrevista deixar aberto para colocaes ou sugestes,
b) deixar em aberto a possibilidade de contato posterior para esclarecer
eventuais dvidas sobre o que foi dito pelo entrevistado.
142
APNDICE C FORMULRIO DE IDENTIFICAO DO ESTGIO DE MUDANA DOS MEMBROS DA COMISSO INTERINSTITUCIONAL
PARA IMPLEMENTAO, ACOMPANHAMENTO E MONITORAMENTO DAS AES DE FORTIFICAO DE FARINHAS DE TRIGO, DE
MILHO E DE SEUS SUBPRODUTOS
143
APNDICE D1 PROPOSTA DE GUIA DE AVALIAO DE PROGRAMAS GAP, ADAPTADO DO MODELO PROGRAM
ASSESSMENT GUIDE PAG (PELLETIER ET AL., 2011).
ETAPAS SUB-ETAPAS* PROPSITO
1. Identificao 1. Identificao dos Identificar o problema nutricional e as possveis solues. No caso de reavaliao, identificar
dos problemas problemas e os fatores que impedem o alcance dos objetivos e propor solues para cada deles. Sugere-
proposta de se que utilize as evidncias cientficas disponveis, faa um diagnstico situacional para
solues melhor visualizao. Nesse momento, oportuno propor iniciativas ou estratgias para
inserir o tema na agenda da sade.
Identificar os grupos mais vulnerveis, as necessidades especficas, estratgias e recursos
necessrios para atingi-los efetivamente. Essa etapa permite visualizar o alcance da
estratgia nos grupos mais vulnerveis e incentiva os participantes a pensar quais ajustes
ou estratgias especiais sero desenvolvidas.
2. Objetivos 2. Objetivos Visualizar o que se deseja e estabelecer um objetivo comum no grupo. E importante que os
interessados cheguem a um objetivo comum e estabeleam um foco claro de ao e
resultados que orientem o programa. Nesse momento poder propor alinhamento com
outros programas.
3. Mapear o 4. Mapear o sistema Mapear os sistemas (os processos) envolvidos para obteno de um produto fortificado
sistema adequadamente, especificar a rede de relacionamento das instituies envolvidas e a
participao da sociedade. Por meio do mapeamento e possvel criar uma imagem concreta
do sistema e assim revelar uma primeira rodada de questionamentos e fazer uma anlise
crtica de partes desse sistema.
4. Planejar e 5. Pessoas, funes Identificar pessoas, funes e responsabilidades de cada integrante do sistema incluindo
delegar e responsabilidades aqueles que podem ativar ou inibir qualquer integrante no cumprimento de suas
responsabilidades. Essa identificao ajuda na percepo de todo o sistema e contribui para
melhor comunicao.
6. Reforando o Identificar as necessidades de cada indivduo para que consiga realizar, com sucesso, suas
programa funes, responsabilidades e atividades. Alm disso, verificar mudanas nos processos que
possam atender as necessidades desses integrantes. Para isso, devem utilizar a ferramenta
denominada Meeting Five Needs, que permite analisar o que cada indivduo precisa para
alcanar suas necessidades. Descrio dessa ferramenta por PELLETIER et al. (2011)
144
4. Planejar e 7. Plano de ao Especificar pessoas, organizaes, recursos, apoio, prazos e metas para a realizao de
delegar atividades utilizando modelos de planejamento sempre com detalhamento das funes e
responsabilidades dos envolvidos.
5. Monitoramento 8. Monitoramento e Identificar os pontos crticos de controle ou vulnerveis do processo de fortificao que
e avaliao avaliao devem ser includos no sistema de monitoramento e avaliao, no intuito de detectar e
corrigir problemas em tempo hbil. Nessa etapa deve-se identificar os indicadores de
processo e resultado. Isso permitir aos participantes especificar os pontos fracos do
processo que merecem mais ateno.
6. Replanejar 9. Organizao, Certificar que os objetivos, planos e metas elaborados nessa oficina tornem-se uma
liderana e realidade. Para isso ser necessria a criao de uma rede de indivduos e organizaes
planejamento com compromisso e capacidade de orientar e apoiar a implementao do plano de ao
elaborado nessa oficina.
*Etapas do modelo PAG (Pelletier et al., 2011).
145
APNDICE D2 FLUXO DO PROCESSO DE UTILIZAO DO GUIA DE AVALIAO DE PROGRAMAS GAP, ADAPTADO DO MODELO
PROGRAM ASSESSMENT GUIDE PAG (PELLETIER ET AL., 2011).
146

2013 KarlaLisboaRamos

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3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

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- Caracterizar as etapas de elaborao da estratgia de fortificao

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