PANCREATITIS

Inflamacin del pncreas.

La pancreatitis se clasifica en aguda y crnica. La pancreatitis aguda designa a una inflamacin

aguda que remite tanto en el aspecto clnico como en el histolgico. La pancreatitis crnica se
caracteriza por alteraciones histolgicas que persisten aun cuando se haya eliminado la causa.
Los cambios histolgicos en la pancreatitis crnica son irreversibles y tienden a progresar,
produciendo una grave prdida de la funcin pancretica exocrina y endocrina y un deterioro de
la estructura pancretica. No obstante, la posible discordancia entre los componentes clnico e
histolgico puede complicar la clasificacin; por ejemplo, la pancreatitis alcohlica puede
presentarse inicialmente en una forma clnicamente aguda, pero ya crnica desde el punto de
vista histolgico.

PANCREATITIS AGUDA

Etiologa y patogenia

Las enfermedades del tracto biliar y el alcoholismo explican 80% de los ingresos hospitalarios
por pancreatitis aguda. El 20% restante se atribuye a frmacos (p. ej., azatioprina,
sulfasalazina, furosemida, cido valproico), uso de estrgenos asociado con la hiperlipidemia,
infeccin (p. ej., parotiditis), hipertrigliceridemia, pancreatografa retrgrada endoscpica,
anomalas estructurales del conducto pancretico (p. ej., estenosis, cncer, pncreas divisum),
anomalas estructurales del coldoco y la regin ampollar (p. ej., quiste del coldoco, estenosis
del esfnter de Oddi), ciruga (en especial del estmago y el tracto biliar y despus de injerto de
derivacin de una arteria coronaria), vasculopata (especialmente hipertensin grave),
traumatismo contuso o penetrante, hiperparatiroidismo e hipercalcemia, trasplante renal,
pancreatitis hereditaria o causas inciertas.

En las enfermedades del tracto biliar, los ataques de pancreatitis son causados por la
imPactacin temporal de un clculo biliar en el esfnter de Oddi antes de su paso hacia el
duodeno. El mecanismo patognico exacto no est claro; datos recientes sealan que la
obstruccin del conducto pancretico en ausencia de reflujo biliar puede producir pancreatitis,
indicando que sta la desencadena el aumento de la presin en el conducto.

Una ingesta de alcohol >100 g/d durante varios aos puede ser la causa de que la protena de
las enzimas pancreticas precipite en el interior de los conductillos pancreticos delgados. Con
el tiempo, los tapones proteicos se acumulan induciendo nuevas anomalas histolgicas.
Despus de 3 a 5 aos se produce el primer episodio de pancreatitis, presumiblemente por una
activacin prematura de las enzimas pancreticas.

El edema o la necrosis y la hemorragia son los cambios patolgicos macroscpicos

destacados. La necrosis tisular es causada por la activacin de varias enzimas pancreticas,
como la tripsina y la fosfolipasa A2. La hemorragia es causada por la amplia activacin de
enzimas como la elastasa pancretica, que disuelve las fibras elsticas de los vasos
sanguneos. En la pancreatitis edematosa la inflamacin suele estar confinada en el pncreas,
y la tasa de mortalidad es <5%. En la pancreatitis con necrosis intensa y hemorragia, la
inflamacin no se limita al pncreas y la tasa de mortalidad es 10 a 50%.

El exudado pancretico, que contiene toxinas y enzimas pancreticas activadas, difunde hacia
el peritoneo y a veces a la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura qumica y
aumentando la permeabilidad de los vasos sanguneos. Esto causa la extravasacin de
grandes cantidades de lquido rico en protenas desde la circulacin sistmica hacia terceros
esPacios, con produccin de hipovolemia y shock. Al penetrar en la circulacin sistmica,
estas enzimas y toxinas activadas aumentan la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y
pueden reducir el tono vascular perifrico, intensificando con ello la hipotensin. Las enzimas
activadas circulantes pueden daar el tejido directamente (p. ej., se cree que la fosfolipasa A2
lesiona la membrana alveolar de los pulmones).

Sntomas y signos

En la pancreatitis, las enzimas pancreticas activan el complemento y la cascada inflamatoria,

produciendo citocinas por ese mecanismo. Los Pacientes presentan generalmente fiebre y un
recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difcil determinar si la infeccin es la causa o
ha aparecido en el curso de la pancreatitis.

Casi todos los Pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente
a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en
la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por
clculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohlica. El dolor es
intenso y suele precisar grandes dosis de narcticos por va parenteral. El dolor es constante y
terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios das.
Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un
movimiento enrgico y la respiracin profunda pueden acentuarlo. Casi todos los Pacientes
padecen nuseas y vmitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas.

El Paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y est sudando. La frecuencia del
pulso suele ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones son superficiales y rpidas. La PA
puede estar pasajeramente alta o baja, con hipotensin postural importante. La temperatura
puede ser normal o incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a
38,3 oC en pocas horas. Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el punto de
semicoma. A veces existe ictericia escleral. La exploracin de los pulmones revela una
excursin diafragmtica limitada y signos de atelectasia.

Alrededor del 20% de los Pacientes experimentan distensin de la parte superior del abdomen
causada por la distensin gstrica o por una masa inflamatoria pancretica grande que
desplaza el estmago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis
pancretica). El dolor a la palPacin del abdomen est siempre presente y suele ser intenso en
la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a
moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional
que todo el abdomen presente irritacin peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla
rgida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploracin rectal no suele descubrir
dolor a la presin y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas.

Complicaciones

La muerte durante los primeros das de la pancreatitis aguda suele ser causada por
inestabilidad cardiovascular (con shock refractario e insuficiencia renal) o por insuficiencia
respiratoria (con hipoxemia y a veces sndrome de distrs respiratorio del adulto) y a veces por
insuficiencia cardaca (secundaria a un factor depresor del miocardio no identificado). Se cree
que las enzimas y toxinas circulantes representan un papel importante en la muerte temprana.

Despus de la primera semana, la muerte suele estar causada por la infeccin pancretica o un
seudoquiste pancretico.

La infeccin pancretica del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser causada por
microorganismos gramnegativos. Debe sospecharse la infeccin si el Paciente mantiene un
aspecto de intoxicacin generalizada con temperatura elevada y recuento de leucocitos
elevado, o si se presenta un empeoramiento tras un perodo inicial de estabilizacin. El
diagnstico se apoya en los hemocultivos positivos y especialmente con la presencia de
burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal. La aspiracin percutnea de exudado
pancretico guiada mediante TC abdominal puede revelar los microorganismos en la tincin
con Gram o el cultivo, lo cual suele llevar a un desbridamiento quirrgico inmediato. Sin un
desbridamiento quirrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de mortalidad
suele ser del 100%.

Un seudoquiste pancretico es una coleccin de lquido pancretico rico en enzimas y

residuos tisulares procedente de las reas de necrosis o de un conducto obstruido ms
delgado. No est rodeado por una verdadera cpsula. La muerte se produce por infeccin
secundaria, hemorragia o rotura.

Diagnstico

La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de cualquier

abdomen agudo. El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforacin de una
lcera gstrica o duodenal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal con estrangulacin,
embarazo ectpico, aneurisma disecante, clico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared
inferior y hematoma de los msculos abdominales o del bazo.

Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnstico de pancreatitis aguda, pero

pueden apoyar la impresin clnica. Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas
aumentan el primer da de pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas
enzimas pueden seguir siendo normales si la destruccin del tejido acinoso durante los
episodios previos impide la liberacin de cantidades de enzimas suficientes para elevar los
niveles sricos. La amilasa srica puede seguir siendo normal si hay una hipertrigliceridemia
coexistente (la cual puede contener un inhibidor circulante que tiene que diluirse antes de que
se pueda detectar una elevacin de la amilasa srica). Tanto la amilasa como la lipasa sricas
pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la insuficiencia renal y en trastornos
abdominales que exigen un tratamiento quirrgico urgente (p. ej., lcera perforada, oclusin
vascular mesentrica, obstruccin intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento
de la amilasa srica son la disfuncin de la glndula salivar, la macroamilasemia y los tumores
que secretan amilasa.

El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener sensibilidad o especificidad

suficientes para confirmar un diagnstico de pancreatitis. Se emplea generalmente para
diagnosticar una macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la
macroamilasemia, la amilasa ligada a las inmunoglobulinas sricas eleva falsamente el nivel de
amilasa srica. El fraccionamiento de la amilasa srica total en isoamilasa de tipo pancretico
(tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es actualmente posible en casi todos los laboratorios
comerciales. El tipo p aumenta el primer da de pancreatitis y, junto con la amilasa srica,
permanece elevado ms tiempo que la amilasa srica total. Sin embargo, el tipo p tambin
aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos abdominales graves en los cuales el
aclaramiento de amilasa est alterado.

El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las prdidas de lquido en
el tercer esPacio pueden aumentar el Hto a cifras tan elevadas como 50 a 55%, que indican
inflamacin grave. Puede producirse hiperglucemia. La concentracin srica de Ca puede
disminuir ya el primer da debido a la formacin de jabones de Ca secundaria al exceso de
generacin de cidos grasos libres, especialmente por la accin de la lipasa pancretica. La
bilirrubina srica aumenta en un 15 a 25% de los Pacientes porque el edema pancretico
comprime el coldoco.

Las radiografas simples del abdomen en posicin supina y erecta pueden revelar clculos
en los conductos pancreticos (prueba de inflamacin previa y por tanto de pancreatitis
crnica), clculos biliares calcificados o leo localizado en el cuadrante superior izquierdo o en
el centro del abdomen (un asa centinela de intestino delgado, dilatacin del colon transverso
o leo duodenal). La radiografa del trax puede revelar atelectasia o un derrame pleural
(generalmente en el lado derecho o bilateral, pero en raras ocasiones confinado al esPacio
pleural derecho). Debe realizarse una ecografa; puede detectar clculos biliares o dilatacin
del coldoco, indicando obstruccin biliar. Puede visualizarse el edema del pncreas, pero el
gas superpuesto oscurece frecuentemente el pncreas. La TC suele ofrecer una visualizacin
mejor del pncreas (a no ser que el Paciente est muy delgado). La TC se recomienda en la
pancreatitis grave o si aparece una complicacin (p. ej., hipotensin o leucocitosis progresiva y
elevacin de la temperatura). Aunque >80% de los Pacientes con pancreatitis por un clculo
biliar expulsan el clculo espontneamente, la CPRE con esfinterotoma y extirPacin del
clculo est indicada en los Pacientes que no mejoran a lo largo de las primeras 24 h de
hospitalizacin. Los Pacientes que mejoran espontneamente son sometidos por lo general a
colecistectoma laparoscpica programada. La colangiografa programada en esos Pacientes
sigue en discusin. Sin embargo, la incorporacin de la colangiografa con RMN puede
convertir la obtencin de imgenes del rbol biliar en no invasiva y sencilla.

Pronstico

Los 11 signos pronsticos de Ranson ayudan a estimar el pronstico de la pancreatitis

aguda. Cinco signos pueden documentarse al ingreso: edad >55 aos, glucosa srica >200
mg/dl (>11,1 mol/l), LDH srica >350 UI/l, AST >250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El
resto se determina 48 h despus del ingreso: disminucin del Hto >10%, aumento del BUN >5
mg/dl (>1,8 mmol urea/l), Ca srico <8 mg/dl (<2 mol/l), PaO2 <60 mm Hg, dficit de bases >4
mEq/l y secuestro estimado de lquidos >6 litros. La mortalidad aumenta con el nmero de
signos positivos: si son positivos menos de tres signos, la tasa de mortalidad es <5%; si son
positivos tres o cuatro, es de 15 a 20%.

La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de mortalidad 10 a 50%.
Este diagnstico lo sugiere un descenso progresivo del Hto, presencia de lquido hemorrgico
en la ascitis, reduccin del Ca srico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de
Cullen (que indican extravasacin de exudado hemorrgico a los flancos o a la regin
umbilical, respectivamente).

Si la TC muestra slo un edema pancretico leve, el pronstico es excelente; un pncreas muy

tumefacto denota un pronstico ms grave, especialmente cuando son evidentes la
extravasacin de lquido (p. ej., en los esPacios retroperitoneales y en la transcavidad de los
epiplones) o la necrosis pancretica. La adicin de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la
necrosis pancretica debido a que la prdida de la integridad de la microcirculacin reduce la
perfusin del parnquima; en consecuencia la lesin no se intensifica con el contraste. Sin
embargo, si el pncreas tumefacto est edematoso, pero su microcirculacin est conservada,
existe una intensificacin uniforme del parnquima.

La necrosis pancretica se asocia con aumento de la patologa, la mortalidad y la posibilidad de

infeccin. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse con precaucin si existe un deterioro
renal. Adems, los datos experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante
el comienzo de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y reas de perfusin baja (es decir,
isquemia). Por tanto, la TC intensificada con contraste debe llevarse a cabo slo despus que
el Paciente haya sido suficientemente hidratado.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al Paciente en estado

de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamacin aguda (es decir, desaparicin
de la sensibilidad a la presin o el dolor abdominal, normalizacin de la amilasa srica, retorno
del hambre y el bienestar) y a infundir lquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la
hipotensin. La colocacin de una sonda nasogstrica y la eliminacin del lquido y el aire son
tiles si persisten las nuseas y los vmitos o existe leo.

La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas
veces el primer da de hospitalizacin por cualquiera de las siguientes seales de peligro:
hipotensin, oliguria, hipoxemia o hemoconcentracin (es decir, Hto >50%, que indica prdidas
graves en el tercer esPacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos
horaria; el registro exacto de flujo metablico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial
segn sea necesario; la lnea de presin venosa central o las determinaciones con catter de
Swan-Ganz cada 6 h; la valoracin del pH gstrico cada 6 h con neutralizacin de cido; Hto,
glucosa y electrlitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematolgico y de plaquetas, parmetros de la
coagulacin, protenas totales con albmina, BUN, creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa
diariamente.

El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogstrica controla
los vmitos y el leo intestinal. Se administran bloqueadores H2 por va parenteral. Los
esfuerzos adicionales para reducir la secrecin pancretica con frmacos (p. ej.,
anticolinrgicos, glucagn, somatostatina) no tienen un beneficio probado.

Es esencial la reanimacin con lquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de lquido de reposicin

con los electrlitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La
suficiencia de la reposicin de lquidos y la funcin cardaca deben medirse al menos mediante
una lnea de presin venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un
catter de Swan-Ganz.

Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxgeno humidificado
mediante mscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria
ventilacin asistida. Si la hipoxemia persiste y la presin de enclavamiento en la arteria
pulmonar sigue siendo normal, es probable que est desarrollndose un sndrome de distrs
respiratorio del adulto (v. cap. 67) y pueda necesitarse ventilacin asistida con presin
teleespiratoria positiva.

El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h segn
necesidades en los Pacientes con funcin renal normal (la morfina causa contraccin del
esfnter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa srica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9
mol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaucin mediante
insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata.
Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solucin al 10%) en
cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de lquido de reposicin a lo largo de 4 a 6 h. Si hay
hipomagnesemia coexistente, la reposicin de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla
de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h diluida como antes en el
lquido de reposicin. Si existe insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg srico
y administrar con precaucin el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg normales, los niveles
de Ca srico deberan volver tambin a la normalidad.

La insuficiencia cardaca debe tratarse mediante la correccin adecuada del estado de la

volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de lquido de reposicin si
existe azoemia prerrenal. Tambin puede ser necesaria la dilisis (generalmente peritoneal).

El empleo de antibiticos ha sido motivo de discusin. Sin embargo, hay actualmente pruebas
de que la profilaxis antibitica con imipenem puede prevenir la infeccin de una necrosis
pancretica estril, aunque la mortalidad no se modifica. Los antibiticos deben emplearse para
tratar infecciones especficas (p. ej., sepsis biliar, infeccin pulmonar, ITU). Si se sospecha una
infeccin del pncreas debe realizarse aspiracin con aguja guiada por TC. Si la tincin de
Gram o el cultivo son positivos para bacterias, deben administrarse antibiticos y se debe llevar
a cabo un desbridamiento quirrgico. El lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreticas
activadas y toxinas sigue en discusin; a pesar de la existencia de informes de mejora al
menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no est confirmada.

Las necesidades nutricionales del Paciente tienen que ser satisfechas suficientemente. Un
Paciente gravemente enfermo no debe ser alimentado durante 2 a 3 sem (a menudo 4 a 6
sem). Por consiguiente, la NPT debe iniciarse en los primeros das (v. Soporte nutricional, cap.
1).

La intervencin quirrgica durante los primeros das est justificada en casos de traumatismo
contuso o penetrante grave. Otras indicaciones para la ciruga son la sepsis biliar incontrolada y
la imposibilidad de distinguir una pancreatitis aguda de una urgencia quirrgica. El valor de la
ciruga durante los primeros das para controlar un curso de empeoramiento progresivo sigue
sin estar claro, aunque existen comunicaciones de notable mejora tras el desbridamiento
pancretico.

Hace tiempo se crea que un seudoquiste pancretico que persista durante >4 a 6 sem, era >5
cm de dimetro y causaba sntomas abdominales (especialmente dolor) necesitaba una
descompresin quirrgica. Sin embargo, seudoquistes 12 cm se han controlado de manera
expectante. Un seudoquiste en rpida expansin, si est infectado secundariamente o se
asocia con hemorragia o rotura inminente, exige drenaje. Que ste se lleve a cabo por va
percutnea, quirrgica o endoscpica depende de la localizacin del seudoquiste y de la
experiencia del centro hospitalario.

PANCREATITIS CRNICA

Etiologa y patogenia

En Estados Unidos, la pancreatitis crnica se produce con mayor frecuencia por alcoholismo y
causas idiopticas. En forma similar a la pancreatitis aguda se ha implicado a la microlitiasis en
algunos casos de pancreatitis crnica. Causas infrecuentes son pancreatitis hereditaria,
hiperparatiroidismo y obstruccin del conducto pancretico principal causada por estenosis,
clculos o cncer. Excepcionalmente, una pancreatitis aguda grave causa una estenosis del
conducto pancretico suficiente como para dificultar el drenaje y producir una pancreatitis
crnica. En India, Indonesia y Nigeria se presenta pancreatitis calcificada idioptica en nios y
adultos jvenes.

Sntomas y signos

Los sntomas y signos pueden ser idnticos a los de la pancreatitis aguda. Aunque a veces no
hay dolor, el dolor epigstrico intenso puede durar muchas horas o varios das. Las causas
posibles son inflamacin aguda no identificada por las pruebas habituales, distensin de los
conductos pancreticos causada por estenosis o clculos, un seudoquiste, inflamacin
perineural u obstruccin del duodeno o el coldoco causada por fibrosis de la cabeza del
pncreas. El dolor abdominal puede ceder cuando las clulas acinosas que secretan las
enzimas pancreticas digestivas son destruidas progresivamente. Cuando las secreciones de
lipasa y proteasa se reducen a <10% de lo normal, el Paciente desarrolla esteatorrea,
eliminando deposiciones grasas o incluso gotitas oleosas, y creatorrea. La destruccin de
clulas de los islotes reduce la secrecin de insulina y origina intolerancia a la glucosa.

Diagnstico

Las pruebas de laboratorio, incluidas las de amilasa y lipasa, suelen ser normales,
probablemente debido a una desaparicin significativa de la funcin pancretica. En general,
los marcadores de la inflamacin (p. ej., el recuento de leucocitos) estn tambin elevados
mnimamente.

Las anomalas estructurales pueden visualizarse mediante una radiografa simple del abdomen
(que muestra la calcificacin pancretica, sealada por los clculos intraductales), ecografa o
TC abdominal (que muestran las anomalas de tamao y consistencia del pncreas, un
seudoquiste pancretico o conductos pancreticos dilatados) y la CPRE (que muestra las
anomalas del conducto pancretico principal y sus ramas secundarias). No obstante, estos
estudios de imagen pueden ser normales en los primeros aos de la enfermedad.

Las pruebas de funcin pancretica valoran las funciones exocrina y endocrina. Existe diabetes
mellitus si el nivel de glucosa srica posprandial a las 2 h es >200 mg/dl (>11,1 mol/l) o si dos
niveles de glucosa srica en ayunas son >120 mg/dl (6,66 mol/l).

La prueba ms sensible de la funcin pancretica exocrina, la prueba de la secretina, no est

disponible en la mayora de los hospitales. Consiste en colocar una sonda en el duodeno y
recoger las secreciones pancreticas estimuladas por la secretina i.v. sola o con colecistocinina
o bien con cerulena. El contenido duodenal se recoge para determinar el volumen, la
concentracin de HCO3 y la concentracin de las enzimas. La recogida de un volumen normal
(>2 ml/kg) y bajo en HCO3 (<80 mEq/l) sugiere pancreatitis crnica; un volumen bajo (<2 ml/kg),
un HCO3 normal (>80 mEq/l) y unos niveles de enzimas normales sugieren obstruccin del
conducto pancretico, tal vez secundaria a un tumor, y debe suscitar una CPRE.

Una prueba de 72 h para detectar grasa en las heces no es sensible para la disfuncin
pancretica exocrina, porque la esteatorrea no se presenta hasta que la produccin de lipasa
es <10% de la normal. Otras pruebas, ms sensibles, son la determinacin de tripsingeno
srico, de quimotripsina fecal y de cido p-aminobenzoico urinario (prueba de la bentiromida).

Tratamiento

Una recidiva de la pancreatitis crnica puede necesitar un tratamiento similar al de la

pancreatitis aguda. El Paciente tiene que renunciar al alcohol. A veces, los lquidos i.v. y el
ayuno han resultado ser beneficiosos. Medidas dietticas de resultado dudoso son las comidas
pequeas bajas en grasas y protenas (para reducir la secrecin de enzimas pancreticas) y un
bloqueador H2 o los anticidos (para reducir la liberacin de secretina estimulada por cido,
aumentando el flujo de jugo pancretico). Con demasiada frecuencia, estas medidas no alivian
el dolor, y se necesitan cantidades crecientes de narcticos, con riesgo de adiccin. El
tratamiento mdico del dolor pancretico crnico suele ser insatisfactorio.

Ha habido un inters reciente en el empleo de enzimas pancreticas potentes para tratar el

dolor crnico, porque las enzimas administradas en grandes cantidades inhiben la liberacin de
colecistocinina de la mucosa duodenal, reduciendo de ese modo la secrecin de enzimas
pancreticas. La dosis recomendada de enzimas pancreticas es de 30.000 U de lipasa (p. ej.,
6 tabletas de pancreolipasa) con cada comida. El uso de extractos pancreticos para mejorar el
dolor pancretico crnico parece tener ms xito en la pancreatitis idioptica leve que en la
pancreatitis alcohlica. Dado que el duodeno exige enzimas a altas dosis, los preparados de
liberacin prolongada no son eficaces para aliviar el dolor. La octretida, un anlogo de la
somatostatina de accin prolongada, se ha estudiado tambin para calmar al pncreas. Sin
embargo, el alivio del dolor parece mnimo.

Un seudoquiste pancretico, que puede causar dolor crnico, puede ser descomprimido hacia
una estructura contigua a la cual est adherido fuertemente (p. ej., el estmago) o hacia un asa
no funcionante a la cual no est adherido el yeyuno (mediante una cistoyeyunostoma en Y de
Roux). Si el dolor es refractario al tratamiento y el conducto pancretico principal est dilatado
(dimetro >8 mm), una pancreaticoyeyunostoma lateral alivia el dolor en aproximadamente un
70 a 80% de los Pacientes. Si el conducto no est dilatado puede entrar en consideracin una
reseccin, por ejemplo, una pancreatectoma distal (en caso de extensin de la enfermedad a
la cola del pncreas) o una operacin de Whipple (en caso de extensin de la enfermedad a la
cabeza del pncreas). Estos abordajes operatorios pueden aliviar el dolor en un 60 a 80% de
los Pacientes y deben reservarse para los que no tienen dilatado el conducto que han dejado
de consumir alcohol y para los que pueden controlar la diabetes, la cual puede intensificarse
por la reseccin pancretica.

Por lo general se han abandonado las resecciones amplias del pncreas (p. ej., 95% del
rgano en la pancreatectoma distal subtotal). Como alternativa a la ciruga, la denervacin
percutnea del plexo celaco con alcohol o con una combinacin de lidocana y corticosteroides
puede proporcionar un alivio transitorio del dolor.

La esteatorrea puede mejorarse, pero rara vez abolirse, con 4 a 6 tabletas de extractos
pancreticos potentes (cada tableta o cpsula contiene 5.000 U de lipasa) con las comidas.
Aunque los extractos pancreticos de liberacin no sostenida pueden potenciarse con
bloqueadores H2 para reducir la acidez intragstrica y proteger con ello a las enzimas que se
desnaturalizan en un medio cido, los preparados de liberacin sostenida (una a tres cpsulas
con las comidas) suelen ser eficaces por s solos. Las respuestas clnicas favorables son:
aumento de peso, menos deposiciones diarias, supresin del filtrado de gotitas aceitosas y
mejora del bienestar general. La respuesta clnica puede medirse comparando las pruebas de
grasa en heces antes y despus del tratamiento con enzimas. Si la esteatorrea es
especialmente intensa y rebelde a esas medidas, pueden suministrarse triglicridos de cadena
media como fuente de grasa (son absorbidos sin el concurso de las enzimas pancreticas),
reduciendo proporcionalmente la grasa de la dieta. A veces se requieren suplementos con
vitaminas liposolubles (A, D, K).

Los frmacos hipoglucemiantes orales ayudan rara vez a tratar la diabetes mellitus causada por
una pancreatitis crnica. La insulina debe administrarse con precaucin, porque la deficiencia
coexistente de la secrecin de glucagn por las clulas a significa que los efectos
hipoglucemiantes de la insulina no son antagonizados y puede producirse hipoglucemia
prolongada. La cetoacidosis diabtica se presenta raras veces en la pancreatitis crnica. En la
mayora de los Pacientes los niveles de glucosa srica de 200 a 250 mg son aceptables y no
necesitan tratamiento; es mejor mantener al Paciente en un intervalo de hiperglucemia ligera
que correr el riesgo de una hipoglucemia causada por una administracin excesiva, bien
intencionada, de insulina.

Los Pacientes con pancreatitis crnica tienen un aumento de riesgo de cncer pancretico. El
empeoramiento de los sntomas, especialmente con la aparicin de estenosis del conducto
pancretico, debe suscitar una exploracin en busca de signos malignos. Esto puede incluir el
cepillado de la estenosis para el anlisis citolgico o la determinacin de marcadores sricos
(p. ej., CA 19-9, antgeno carcinoembrionario).